Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Иммуномодулирующее действие стоматологических материалов

На правах рукописи УДК: 616.314-74

ДУБОВА ЛЮБОВЬ ВАЛЕРЬЕВНА

иммуномодулирующее действие стоматологических материалов

14.01.14 - «Стоматология»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

2 5 НОЯ 2010

Москва-2010

004614680

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Заслуженный деятель науки РФ, Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор

Лебеденко Игорь Юльевич

Воложин Александр Ильич

Марков Борис Павлович

Доктор медицинских наук, профессор

Караков Карен Григорьевич

Доктор медицинских наук, профессор

Жолудев Сергей Егорович

Ведущая организация:

ФГУ "Центральный научно-исследовательс институт стоматологии и челюстно-лицево хирургии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помог

Защита состоится « 2010 г. в

Л.

часов на заседании

диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: г. Москва, ул. Долгоруковская д.4; Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, Москва, ул. Вучетича д. 10.

Автореферат разослан

Я£ /О 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ЮА Гиоева

Введение

В последние годы биосовместимость стоматологических материалов стала серьезной проблемой, поскольку она напрямую связана с качеством стоматологической помощи населению. Не в меньшей степени биосовместимость связана и с состоянием общесоматического здоровья стоматологических больных (Лебеденко И.Ю., 2007; Арутюнов С.Д. с соавт., 2008;). Резкое увеличение в последние десятилетия хронических заболеваний, нарушений иммунной системы, эндокринопатии и увеличение в масштабах планеты доли лиц пожилого и старческого возраста делают проблему диагностики и профилактики непереносимости стоматологических материалов крайне актуальной (Гожая Л.Д., 2005; Караков К.Г., 2006; Жолудев С.Е., 2005; Трезубов В.Н., 2008;Цимбалистов A.B., 2006; Воложин А.И. с соавт., 2006; Schmalz О., Garhammer Р., 2002;).

Стоматологические материалы, помещённые в полость рта, могут выделяться в окружающую среду в неизменённом виде, а также в виде их дериватов из места их аппликации в процессе лечения или долговременного нахождения (Van Dooren Е., 2000), что может вызывать нежелательные побочные явления вследствие их прямого токсического действия на клетки слизистой оболочки полости рта или десны, включая тучные клетки или базофилы находящиеся в этих тканях. При этом возможно неспецифическое высвобождение из клеток различных медиаторов, в том числе гистамина, который оказывает воздействие на иммунную систему посредством модуляции отдельных её звеньев, усиливая или ослабляя иммунный ответ на различные инфекционные или неинфекционные антигены (аллергены). Установлено, что гистамин влияет на созревание иммунокомпетентных клеток, регулирует функциональную активность антигенспецифических Thl- и ТЬ2-клеток, а также изотипспецифический антительный ответ (Максимовский Ю.М., 2004; Лебедев К.А.. 2005; Марков Б.П..2006; Арутюнов A.C. с соавт., 2006; Ибрагимов Т.И., 2007; Митронин A.B. с соавт., 2008; Jutel М. et al., 2001; Banwell М.Е. et al., 2003).

Во всем мире постоянно растет число аллергических заболеваний и осложнений, и они занимают важное место в структуре инфекционной и

неинфекционной патологии (Щербаков А.С. 2006; DeWeck A.L., 200О Источником сенсибилизации чаще всего бывают пыльцевые, бытовы эпидермальные, пищевые аллергены и гаптены. В качестве гаптенов могу выступать различные химические вещества, в том числе и применяемые стоматологии материалы, которые, соединяясь, как правило, с белковы носителем, выступают в роли адъюванта, становятся иммуногенными (Зайченк О.В., 2003; Сох J.C., Coulter A.R., 1997) и могут вызывать аллергические реакци (Воложин А.И. с соавт., 2004;Ряховский А.Н.,2005; Муляр А.Г.,2007; Рабинов* С.А..2007;Трезубов B.H.,2008;Bauer A., Wollina U., 1998). Это особенно важн для пациентов, страдающих атопической аллергией, поскольку появлени гаптенов может вызывать обострение существующего аллергическог заболевания (Nakamura М. et al., 1999; Yoshida S. et al., 1999).

Одним из важных этапов изучения биосовместимости стоматологически материалов (сплавов металлов, акриловых пластмасс, используемых в ортопедической стоматологии, реставрационных материалов светового отверждения, паст для пломбирования каналов корней зубов) на фоне атопической аллергии, является экспериментальная оценка их модулирующего действия на иммунную систему, в частности, их острого аллергического (IgE-опосредованного) и цитотоксического (IgG- опосредованного) ответа на модельный аллерген на фоне сенсибилизации.

В настоящее время тестирование, которое позволяет анализировать различные клеточные функции, такие, как пролиферация, секреция, фагоцитоз, хемотаксис, хемокинез, клеточная адгезия и др. имеет решающее значение для определения биосовместимости различных стоматологических материалов (Михеева М.С., 2005). Однако, для in vitro тестов используются моноклеточные культуры, поэтому полученные результаты не могут напрямую экстраполироваться на живой организм (Воложин А.И. с соавт., 2004;0лесова В.Н.,2006;Абакаров С.И.,2007.). В ряде исследований показано, что выявленная in vitro аллергенность материалов не проявлялась при исследовании in vivo (Rosengren A. et al., 2005). Клеточные аллергические тесты, а именно прямая

микроскопическая оценка дегрануляции базофилов по окраске щелочными красителями или определение концентрации освобождённого гистамина из базофилов крови после стимуляции имеют ряд известных ограничений, препятствующих их широкому распространению (Babakhin A.A. et al., 2000).

На сегодняшний день для специфической диагностики гиперчувствительности немедленного типа IgE опосредованной реакции используют кожные тесты, определение специфических IgE антител и провокационные тесты in vivo (Понякина И.Д. с соавт., 2004). Однако, несмотря на большой прогресс, специалисты сталкиваются с проблемой неясных результатов кожных тестов и определения IgE антител независимыми методами, а достоверными являются только дорогостоящие и опасные провокационные тесты (Лебедев К. А., Саган Л.Г., 2002). В настоящее время широкое распространение получает метод выявления реакции В-лимфоцитов на различные аллергены, которая в острой фазе сопровождается активным выбросом в кровь Ig Е и на более поздних стадиях развития аллергической реакции Ig G, в настоящее время получает широкое распространение (Wachholz Р.А., et al., 2003). Анализ специальной литературы убедительно показывает, что изучение иммуномодулирующего действия стоматологических материалов является весьма актуальным новым научным направлением современного биоматериаловедения. Однако, к настоящему времени этот эффект изучен явно недостаточно для разработки научно обоснованных рекомендаций по врачебной тактике стоматологического лечения и реабилитации пациентов с учетом индивидуальных особенностей их иммунной системы.

Дель исследования: Изучить иммуномодулирующее и цитотоксическое действие различных групп стоматологических материалов, применяемых в ортопедической, хирургической и терапевтической стоматологии на фоне модельной аллергии, вызванной у лабораторных животных. На основании полученных результатов разработать врачебную тактику стоматологической реабилитации и профилактики развития непереносимости средств, используемых

в лечении тканей и органов полости рта у пациентов с отягощенн аллергологаческим анамнезом. Задачи исследования:

1. Оценить на экспериментальной модели атопической аллергии у лабораторн

животных, вызываемой стандартным аллергеном овальбумин иммуномодулирующее действие сплавов металлов и базиы стоматологических акриловых пластмасс, применяемых в ортопедическ лечении.

2. Исследовать в эксперименте реакцию организма лабораторных животных

пасты, используемые для пломбирования корневых каналов зубов, условиях сенсибилизации по атопическому типу.

3. Выяснить характер иммунного ответа на овальбумин в присутств

различных стоматологических реставрационных материалов экспериментальной модели атопической аллергии.

4. Определить морфологические изменения в окружающих тканях пос

подкожной имплантации различных групп стоматологических материал (паст для пломбирования каналов корней зубов, реставрационнь материалов, сплавов металлов и базисных стоматологических акриловь пластмасс) лабораторным животным, сенсибилизированных овальбумино

5. Изучить гистаминвысвобождающую активность базисных акрилов

пластмасс, сплавов металлов, паст для пломбирования каналов корней зуб и реставрационных материалов с помощью стекловолоконного метода использованием образцов крови здоровых доноров и больных атопическо аллергией.

6. Исследовать целесообразность использования в клинической практике метод

определения в сыворотке крови пациентов специфических Е и 1£ выявляющих аллергические реакции на отдельные компоненты, входящие состав стоматологических материалов и местноанестезирующие препараты.

7. Изучить у больных с атопической аллергией действие стоматологических

материалов на ткани полости рта по активности ферментов: щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, по содержанию иммуноглобулинов А, О, М в смешанной слюне.

8. Сформулировать предложения по профилактике неблагоприятного действия

стоматологических материалов на организм пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом. Научная новизна

Впервые в эксперименте в условиях краткосрочной и длительной сенсибилизации лабораторных животных изучено иммуномодулирующее действие различных групп стоматологических материалов. Показано, у лабораторных животных, сенсибилизированных овальбумином, имплантированные под кожу образцы из нержавеющей стали повышают антителообразование ^Е и а образцы из сплавов на основе кобальта, на основе золота, на основе палладия, напротив, понижают их образование. Из 14 изученных стоматологических материалов лишь образцы реставрационного материала светового отверждения «Филтек» вызывали острый аллергический ответ на фоне сенсибилизации, но без цитотоксического эффекта. Полученные данные подтверждены гистологическими исследованиями.

Впервые на фоне экспериментальной атопической бронхиальной астмы изучена биосовместимость образцов акриловых базисных пластмасс, полученных двумя принципиально различными методами полимеризации: на водяной бане и СВЧ-методом. Установлено, что образцы всех изученных пластмасс при подкожной имплантации не вызывали существенного антителообразования. '

Изучение гистаминолиберирующей активности 4 групп стоматологических материалов позволило установить выраженное высвобождение гистамина из базофилов крови как у больных с атопической аллергией, так и у практически здоровых лиц только для образцов базисной пластмассы «Этакрил» (при

термополимеризации в воде), корневой пасты «Форедент» и реставрационног материала «Филтек Ъ 250» .

Научно обоснован и реализован на практике для индивидуально скрининговой оценки влияния стоматологических материалов метод определен! в плазме крови специфических антител 1§Е и к ионам металлов, акрилату местноанестезирующим средствам. Выявлена наибольшая реакция ] лимфоцитов у пациентов с атопической аллергией на ионы палладия, мед платины, акрилат, прокаин и бупивакаин.

Дана комплексная характеристика биосовместимости стоматологическт материалов по показателям экспериментальных гистологических иммунологических исследований; клинико-лабораторных исследовани гистаминовысвобождающей активности, кожных проб и реакции В-лимфоцито (образование антител 1§Е и ^в) к ионам металлов, акрилату местноанестезирующим средствам у пациентов с атопической аллергией. Практическая значимость работы

На основании эпидемиологических и клинических исследований установле спектр оказания стоматологической помощи пациентам с атопической аллергией Для диагностики возможной непереносимости стоматологическ: материалов у больных с атопической аллергией в клиническую практи внедрены скрининговые тесты: патч-тест, стекловолоконный метод оцен: гистаминолиберации из базофилов крови, определение методом твердофазног иммуноферментного анализа наличия специфических иммуноглобулинов Е и С плазме крови на определенные гаптены (акрилат, ионы металлов местноанестезирующие препараты).

Предложена тактика врача-стоматолога при обследовании пациентов атопической аллергией для оптимального выбора корневых паст реставрационных материалов, акриловых базисных пластмасс, сплавов металло для зубных протезов при оказании стоматологической помощи.

Охарактеризована и выделена группа стоматологических материалов, не обладающих гистаминолиберирующей активностью, которые можно рекомендовать для лечения пациентов с атопической аллергией. Положения, выносимые на защиту:

. Комплексные экспериментальные и клинико-лабораторные исследования убедительно свидетельствуют об отсутствии иммуноинертных стоматологических материалов в группах изученных базисных акриловых пластмасс, стоматологических сплавов металлов, корневых паст и композитных реставрационных материалов светового отверждения. . Ряд материалов и препаратов, используемых в стоматологической практике (ионы металлов и акрилат) вызывают выраженную острую аллергическую реакцию, опосредованную повышением уровня ^Е антител в крови. Другие группы материалов и препаратов оказывают менее выраженное действие и могут быть применены у больных с атопической аллергией с учётом данных анамнеза и определения специфических IgE и в крови для исключения индивидуальной непереносимости. . Реакция на имплантацию лабораторным животным, сенсибилизированным овальбумином, образцов 4-х групп стоматологических материалов зависит от длительности иммунизации. . Наиболее высокий уровень высвобождения гистамина из базофилов крови здоровых лиц и пациентов с атопической аллергией наблюдается после инкубации с образцами корневой пасты «Форедент». Стоматологические материалы для пломбирования корневых каналов зубов «Цинкоксидэвгенол» и «Сеалит Регуляр», палладиевый сплав «Суперпал» и золото-платиновый сплав «Супер КМ» для металлокерамики не оказывают раздражающего действия на эти клетки крови.

5. После ортопедического лечения в период адаптации пациентов с атопической аллергией к съёмным и бюгельным зубным протезам в слюне происходит увеличение иммуноглобулинов А, О и М, повышение активности трансаминаз,

щелочной фосфатазы, а на этапе адаптации к металлокерамически конструкциям выраженная иммуноферментная реакция отсутствует. Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрен в практику ортопедического отделения стоматологического комплекса МГМС" Теоретические положения используются в учебном процессе кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры патологическо физиологии стоматологического факультета, кафедры биохимии МГМСУ. Личный вклад

Автор лично сформулировала рабочую гипотезу, научно обосновала выбо 4-х групп стоматологических материалов для комплексного изучен] биосовместимости с использованием экспериментальных и клинико лабораторных методов. Автором лично проведены экспериментальны исследования на животных, которым были имплантированы специальн изготовленные образцы 14-ти стоматологических материалов: акриловь пластмасс, полимеризованных на водяной бане и СВЧ-методом, сплаво металлов, корневых паст и реставрационных материалов. Выполнен выкопировка данных из учетной и отчетной документации, проведен статистическая обработка и анализ полученных результатов по оказан! стоматологической помощи больным с атопической аллергией. Автор личн обследовала и провела ортопедическое лечение 104-х пациентов с атопическо аллергией с использованием разработанного авторского алгоритм индивидуального подбора стоматологического материала местноанестезирующего препарата. Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на: VII Всероссийском научном форуме с международным участием. IV Городско конференции Московской Ассоциации Стоматологов (Москва, 2005); Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2006» (Алмать 2006); Всероссийской конференции по ортопедической стоматологии (Pocci Самара, 2006); Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука

практика» (Москва, 2006); II международной конференции «Платиновые металлы в современной индустрии, водородной энергетике и сферах жизнеобеспечения будущего» (Берлин, 2006); VI международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана-2007» (Алматы, 2007); Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения з.д.н., проф. В.Ю. Курляндского (Тель-Авив, 2008); Международном конгрессе «Сиань-ПМ-2008» Platinum metals in modern industry, hydrogen energy and life maintenance in the future XI'AN - PM'08 (Сиань, 2008); XIX Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии». (Москва 2008); на совместном заседании кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры стоматологии общей практики i и подготовки зубных техников ФПДО, кафедры ортопедической стоматологии ФПДО, лаборатории материаловедения НИМСИ, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета, кафедры патологической физиологии лечебного факультета, кафедры биохимии МГМСУ (Москва, 2010). Публикации

По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 25 печатных работ, в том числе 14 публикаций - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объём и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 233 страницах машинописного текста.

Диссертация состоит из введения, глав, включающих обзор литературы, материалы и методы, результатов собственных исследований, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 331 источник, из них 183 отечественных и 148 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 36 таблицами и 50 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований Экспериментальная часть работы проведена на кафедре патологической физиологии стоматологического факультета МГМСУ (зав. каф. до 2009 года, з.д.н. РФ., д.м.н., профессор А.И. Воложин) и ГБУ ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России (зав. лаб., д.б.н., A.A. Бабахин). В экспериментах оценивали иммуномодулирующий и цитотоксический эффект 4 различных групп стоматологических материалов. Опыты проводили на мышах-самцах линии (СВА х C57BL/6)F1, массой 23-25 г. в возрасте от 8 до 12 недель. Всего было задействовано 1275 животных, которых содержали в соответственно оборудованном виварии с достаточным освещением и вентиляцией в специальных клетках, закрывающихся металлической сеткой.

Все экспериментальные животные были разделены на 5 серий опытов. На мышах 4-х серий изучалось иммуномодулирующее действие имплантированных под кожу стоматологических материалов (СМ) на фоне только внутрибрюшинного введения овальбумина (ОА).

Животным первой серии были имплантированы образцы отечественных стоматологических сплавов металлов «Нержавеющая сталь» (НС), кобальто-хромовый сплав «Бюгодент», золото-платиновый сплав «Супер-КМ» и палладиевый сплав «Суперпал». Животным второй серии были имплантированы образцы акриловых пластмасс «Этакрил», «Фторакс»(Украина), «Стомакрил»(Россия), полимеризованные на водяной бане (ВБ) и СВЧ-методом. Животным третьей серии проводилась подкожная имплантация реставрационных стоматологических материалов (РСМ) светового отверждения: «Призмафил Плюс»(Россия), «Филтек Z-250»(CIIIA), «Геркулайт XRV»(CIIIA). Животным четвертой серии имплантировали образцы корневых паст: «Эндометазон», «Цинкоксидэвгенол», «Форедент», «Сеалит Регуляр». У мышей пятой серии вызывали экспериментальную бронхиальную астму (БА) путём внутрибрюшинного и интраназального введения ОА, У животных этой серии

изучали сенсибилизирующее действие базисных акриловых пластмасс, полученных разными способами полимеризации.

Контрольные группы во всех сериях были представлены животными, которых иммунизировали только ОА без имплантации СМ, а в 5-ой серии эксперимента была вторая контрольная группа, представленная интактными животными.

Атоническую аллергическую реакцию у экспериментальных животных вызывали путём сенсибилизации овальбумином. Препарат разводили в растворе Хэнкса, в дозе 10 мкг на мышь и внутрибрюшинно вводили в объеме 500 мкл. Однократным введением ОА вызывали первичный иммунный ответ (первичная иммунизация); через две недели повторяли введение ОА (вторичная иммунизация); на 5 неделе эксперимента проводили третичную иммунизацию. Образцы СМ имплантировали за неделю, одновременно и через неделю после первичной иммунизации. Через 2 недели после первичной иммунизации, через 1 неделю и через 3 недели после вторичной и третичной иммунизации под гексеналовым наркозом (0,1 мл 1% раствора на 10 г веса животного) у животных из ретроорбитального синуса забирали по 150 мкл венозной крови. Далее животных выводили из опыта с соблюдением правил эвтаназии, согласно Хельсинской декларации о гуманном отношении к животным. Полученные пуловые сыворотки хранили на холоду при -30°С. Определение анти-ОА антител (анти-^Е и анти-^С) в пуловых сыворотках мышей осуществляли методом твердофазного иммуноферментного анализа в нашей модификации.

У мышей 5-й серии моделировали краткосрочную Е-зависимую бронхиальную астму по следующей методике: мышей иммунизировали 7 раз через день внутрибрюшинно ОА в дозе 0,5 мкг/г. Через 4 недели после последней внутрибрюшинной инъекции ОА мышам ежедневно проводили интраназальные аппликации раствора ОА объёмом 50 мкл в концентрации 10 мг/мл в течение 8 дней. Все животные этой серии были разделены на 5 групп. Мышам 1-ой и 3-ей групп через 2 недели после последней иммунизирующей инъекции ОА подкожно имплантировали диски, изготовленные из акриловой пластмассы весом 500 мг, в

одном случае - полимеризованной на водяной бане (ВБ) (1-ая группа), а в друго - СВЧ методом (3-я группа). Мыши 2-ой группы были ложно оперирован; Мышей 4-ой группы (контроль сенсибилизации) иммунизировали по схеме 1-о и 3-ей групп, а интраназальные аппликации проводили физраствором (0,9° NaCl). Контролем служили интактные животные 5-ой группы, которые н подвергались никаким манипуляциям. Через 48 часов после последне интраназальной аппликации OA животных выводили из эксперимента. У мыше всех групп осуществляли забор бронхоальвеолярного лаважа и крови и ретроорбитального синуса.

Методика подготовки стоматологических материалов и методы г имплантации животным. Образцы сплавов металлов «Бюгодент», «Суперпал» «Супер КМ» размером 5x1 мм изготавливали методом центробежног вакуумного литья, а образцы из «НС» вырезали из гильзы алмазным диском. Полученные образцы металлов шлифовали и полировали. Для изготовлен! образцов из пластмассы, восковые шаблоны помещали в кюветы с гипсом, при высокой температуре выплавляли воск и заменяли на пластмассу «Этакрил», «Фторакс» или «Стомакршг». Часть образцов полимеризовали на водяной бане, а другую часть СВЧ-методом. Образцы реставрационных материалов светового отверждения «Призмафил Плюс», «Филтек Z-250 Universal Restorative Syringe», «Геркулайт XRV General Kit» помещали в клише из силикона размером 5x1 мм и полимеризовали в течение 40 секунд световым излучением. Для получения образцов корневых паст «Эндометазон», «Цинкоксидэвгенол», «Форедент», «Сеалит Регуляр» вначале соединяли компоненты в пропорциях согласно инструкции производителя. Далее образцы вносили в круглые планшеты с плейтами из пластика до полного застывания. Все полученные образцы имплантировали под гексеналовьгм наркозом под кожу в область спины.

Для гистологического исследования мышей выводили из опыта под гексеналовым наркозом через 1 месяц после имплантации. Вырезанный участок кожи вместе с имплантатом и подкожной клетчаткой, фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение недели, проводили через спирты восходящей

плотности и заливали в парафин. Готовили срезы толщиной 7-8 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. В световом микроскопе в препаратах оценивали состояние капсулы, ее клеточный состав, сосуды и межклеточные структуры. Для дифференцировки клеток бронхоальвеолярного лаважа ( БАЛЖ) готовили мазки на предметных стёклах, фиксировали их в метаноле, окрашивали по Романовскому-Гимза и подсчитывали процентное соотношение клеток.

Клиническая и лабораторная часть работы проведена во взрослой поликлинике Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ. Было проведено лабораторное обследование 340 пациентов обоего пола в возрасте от 17 до 83 лет, из которых 250 пациентов имели в анамнезе атопическую аллергию (АА) и 90 пациентов без АА.

В соответствии с методикой и рекомендациями ВОЗ по репрезентативности выборки за период 2004-2009 гг. проведено стоматологическое эпидемиологическое обследование амбулаторных карт 250 пациентов с АА [(66 пациентов с бронхиальной астмой (БА), 80 пациентов с атопическим дерматитом (АД) и 104 человека с аллергическим ринитом (АР)], обратившихся за стоматологической помощью во взрослую поликлинику Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ, которое предусматривало изучение показателей стоматологического статуса среди всех возрастно-половых групп взрослых пациентов.

Из общего числа обследованных пациентов с АА 104 человека дали согласие на ортопедическое лечение. Из них с БА - 20 человек, с АД - 31 человек, и с АР -52 человека. Контрольную группу (п=104) составили пациенты без АА, (ортопедическое лечение пациентов проводилось на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ (зав. каф., з.д.н. РФ, д.м.н., проф. И.Ю. Лебеденко) и в ортопедическом отделении стоматологической поликлиники № 5 г. Москвы. У пациентов до начала лечения исследовали состояние имеющихся зубов и зубных рядов, определяли степень подвижности зубов, проводили рентгенологическое обследование (внутриротовая прицельная рентгенография и ортопантомография), оценивали интенсивность кариеса по индексу КПУ,

гигиену полости рта по индексу OHS-I, пародонтальный статус по индексам S и РМА в модификации Parma (1960). Все участники исследования на основани показаний к протезированию были рандомизированы в четыре группь Пациентам 1-ой группы было проведено ортопедическое лечение с применение съёмных пластиночных протезов (СП), 2-ой группы - металлокерамическим мостовидными протезами и одиночными коронками (МК), 3-ей группы бюгельными протезами (БП). Для изготовления съёмных протезов пациент! были использованы акриловые пластмассы «Фторакс» и «Этакрил> полимеризованные СВЧ-методом. Каркасы металлокерамических зубнь протезов изготавливались из сплавов «Суперпал», «Супер КМ», «Бюгодент». Д каркасов бюгельных протезов использовали сплав «Бюгодент» и акрилову пластмассу «Фторакс» и «Этакрил», полимеризованные СВЧ-методом.

Адаптационную способность тканей полости рта после проведённо] лечения оценивали на основании анализа жалоб, результатов осмотра, даннь индексов, биохимических показателей смешанной слюны. Сбор смешанно слюны проводили путём оплёвывания в стеклянную пробирку в течение 5 минч до препарирования зубов и снятия анатомических оттисков, затем через 1 неделю, 1 и 6 месяцев после ортопедического лечения. Полученные образцы слюны центрифугировали и в супернатанте на спектрофотометре «StatFax 1904 plus» определяли активность аспартатаминотрансферазы (ACT), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы (ЩФ) в МЕ/л, содержание иммуноглобулинов (Ig) A, G и M в мг/дл. Также определяли объём выделяемой слюны (мл), скорость секреции слюны (мл/мин) и рН слюны.

Пациентам с АА и пациентам контрольной группы для выявления индивидуальной гиперчувствительности к СМ проводили диагностику in vivo и in vitro, включающую накожный патч-тест, метод высвобождения гистамина из базофилов крови, метод определения в сыворотке крови и смешанной слюне IgE-и IgG-специфических антител на следующие аллергены: на местноанестезирующие препараты - артикаин, лидокаин, прокаин, бензокаин,

мепивакаин, бупивакаин, прилокаин, тетракаин, эпинефрин; на ионы металлов -никель, хром, ртуть, медь, золото, платина, кобальт, палладий и на акрилат.

У 95 человек в возрасте от 19 до 54 лет были проведены кожные аппликационные пробы на сплавы металлов и акриловые пластмассы. Обследуемые были разделены на 2 группы. Первая группа была представлена здоровыми волонтёрами (п=30), у пациентов второй группы (п=65) был диагностирован атопический дерматит (АД). Для проведения кожных проб использовались пластыри с камерами-ячейками Finn Chamber (Финляндия). В ячейки помещались образцы сплавов металлов «НС», «Бюгодент», «Суперпал», «Супер КМ», изготовленные в виде пластин (толщиной 1 мм, диаметром 5 мм) и пластины из акриловых пластмасс «Этакрил», «Фторакс» и «Стомакрил», полимеризованные на водяной бане или СВЧ-методом. В ячейку пластыря укладывался образец и наклеивался на кожную поверхность верхней части спины на 48 часов. Результаты оценивали следующим образом: «-» - отрицательная реакция; «±» - сомнительная реакция (эритема, отёка нет); «+» - слабая реакция (эритема, инфильтрат); «++» - выраженная реакция (эритема, папулы или везикулы).

У 125 пациентов с атопической аллергией (АА), из которых 44 человека имели в анамнезе заболевание бронхиальной астмой и 81 человек- аллергический ринит, а также у 30 здоровых волонтёров определяли высвобождение гистамина из базофилов крови под действием СМ. Для исследования забирали 30 мкл капиллярной крови в пробирку с гепарином и центрифугировали. Образцы акриловых пластмасс «Этакрил», «Фторакс» и «Стомакрил», полимеризованные на водяной бане или СВЧ-методом были измельчены до порошкообразного состояния, а образцы сплавов металлов «НС», «Бюгодент», «Суперпал», «Супер КМ» до мелкой стружки, полученной твердосплавной фрезой. Полученные образцы в количестве 125 мг помещали в стерильные полипропиленовые пробирки и заливали 1 мл стерильного PIPES-буфера (Piperazine-N,N'-bis[2-ethanesulfonic acid]; Tris[hydroxymethyl]aminomethane) («Sigms»). Взвесь периодически перемешивали на магнитной мешалке в течение 48 часов при 37°С

и центрифугировали при 1250 об/мин в течение 15 минут. Затем в ячейки планшета заливали 25 мкл плазмы крови и добавляли по 25 мкл «супернатантов» исследуемых образцов, положительного и отрицательного контролей или только PIPES-буфера. Далее с использованием коммерческих наборов методом твердофазного иммуноферментного анализа на спектрофлюориметре «Multiscan» (Финляндия) в образце определяли содержание гистамина (нг/мл).

Исследования на определение специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови и смешанной слюне проводили в лабораторных условиях компании «Дитрикс Медикал» г. Москва (главный врач Л.И. Станкевич). У пациентов для исследования проводили забор 5 мл венозной крови и 2 мл смешанной слюны в стерильные стеклянные пробирки. Полученные образцы центрифугировали, и на спектрофотометре «Anthos 2020» методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием нитроцеллюлозных аллергодисков с иммобилизованными аллергенами по методу компании Dr.Fooke (EAST Specific IgE IgG Enzyme-Allergo-Sorbent-Test) в сыворотке крови и супернатанте слюны определяли специфические IgE и IgG антитела на артикаин, лидокаин, прокаин, бензокаин, мепивакаин, бупивакаин, прилокаин, тетракаин, эпинефрин, ионы никеля, хрома, ртути, меди, золота, платины, кобальта, палладия, на акрилат.

Статистическая обработка данных проведена с использованием программы Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica 6.0. Данные представлены как среднее и стандартное отклонение для нормального распределения и как медиана и интерквартильный размах для распределения, отличного от нормального. Значимость различий для количественных переменных между группами оценивалась по критерию Вилкоксона и Манна-Уитни. Статистически значимыми считались различия при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Экспериментальные исследования В данной работе была предпринята попытка в опытах на мышах доказать влияние наиболее часто используемых в практике врача-стоматолога материалов на окружающие ткани и иммунный ответ на фоне изменённого

аллергологического статуса. Ранее было показано, что динамика иммунного ответа у мышей при сенсибилизации сходна с таковой у человека, а использование большого числа линейных мышей позволяет получить статистически достоверные данные. К тому же подобного рода эксперименты позволяют после их завершения изучить у сенсибилизированных животных патоморфологическую картину тканей вокруг имплантируемого материала.

Согласно полученным данным введение ОА в организм мышей линии (СВА х С57 ВЬ/6)Р1 приводило к развитию аллергической реакции, о чём свидетельствует рост уровня ^Е и антител в плазме крови. Содержание этих белков зависело от числа проведённых иммунизаций (рис.1). Как известно, уровень анти-ОА ^Е в ответ на иммунизацию отражает аллергическую реактивность, а уровень анти-ОА преимущественно защитную реакцию иммунной системы против чужеродного белка. Определение количества этих белков после имплантации СМ до иммунизации, во время иммунизации и после иммунизации позволяет оценивать иммуносупрессивный или иммуностимулирующий эффект имплантированных образцов. Хотя данную модель только условно можно считать адекватной реальной стоматологической практике, но тестирование стоматологических материалов при помещении их в полость рта, в полной мере себя не оправдало (Лебедев К.А. с соавт., 2009).

Рис. 1. Изменение количества антн-ОА ^Е и в разные сроки

нммуннзацни овальбумнном. Условные обозначения: 1 - 2 нед. после первичной иммунизации; 2-1 нед. после вторичной иммунизации; 3-3 нед. после вторичной иммунизации; 4-1 нед. после третичной иммунизации; 5-3 нед. после третичной иммунизации.

Животным первой серии проводилась имплантация сплавов металлов, применяемых для ортопедического лечения. Данные об антителообразовании у сенсибилизированных ОА мышей в ответ на имплантацию сплавов «НС», «Бюгодент», «Суперпал» и «Супер КМ» представлены на рис.2 и 3. Имплантация образцов всех исследуемых сплавов металлов в процессе первичной иммунизации ОА вызывала подавление образования анти-ОА 1§Е. Сходные изменения наблюдались и на поздних сроках вторичной и третичной иммунизации при имплантации сплавов за 1 неделю до начала иммунизации, одновременно и через неделю после иммунизации ОА. Наиболее выраженное иммуносупрессивное действие оказывали образцы сплавов «НС» и «Суперпал».

В то же время, имплантированные одновременно и через неделю после иммунизации ОА образцы сплава «НС» на ранних сроках вторичной и третичной иммунизации усиливали образование анти-ОА 1§Е, тогда как имплантация образцов сплава «Супер КМ» и «Суперпал» через 3 недели после вторичной и через 3 недели после третичной иммунизации ОА приводила к уменьшению количества анти-ОА ^Е. Относительно анти-ОА образования в ответ на имплантацию образцов сплавов металлов выявлялась несколько иная картина.

Так, через 2 недели после первичной иммунизации, когда сплавы были имплантированы за 1 неделю и через 1 неделю после иммунизации содержание анти-ОА повышалось, и наибольшее увеличение наблюдалось при

имплантации сплавов «НС» и «Бюгодент». Подобное увеличение анти-ОА определялось через 1 неделю после третичной иммунизации. В случае имплантации сплавов одновременно с иммунизацией ОА наибольшее увеличение анти-ОА имелось только на «НС» в разные сроки третичной иммунизации. Имплантация сплавов «Супер КМ» и «Суперпал» либо приводила к падению количества анти-ОА либо не вызывала существенных изменений в развитии защитных реакций против чужеродного компонента. Таким образом, эксперименты по модуляции иммунного ответа показали, что испытанные образцы сплавов металлов, используемых в ортопедической стоматологии, вызывают разный иммунный ответ.

Сроки забора крови

Рис.2. Анти-ОА 1§Е ответ в крови мышей с имплантацией образцов сплавов металлов: А - за неделю до иммунизации; Б - одновременно с иммунизацией; В - через неделю после иммунизации. Условные обозначения: 1-2 нед.после первичной иммунизации; 2 - 1 нед.после вторичной иммунизации; 3-3 нед.после вторичной иммунизации; 4 - 1 нед.после третичной иммунизации; 5-3 нед.после третичной иммунизации; К - НС; И - Бюгодент; В - Супер КМ; О - Суперпал; ■ - контроль ОА.

А

Сроки забора крови

Рис.3. Анти-ОА ответ в крови мышей с имплантацией образцов сплавов металлов: А - за неделю до иммунизации; Б - одновременно с иммунизацией; В - через неделю после иммунизации. Условные обозначения1 - 2 нед.после первичной иммунизации; 2 - 1 нед.после вторичной иммунизации; 3-3 нед.после вторичной иммунизации; 4 - 1 нед.после третичной иммунизации; 5-3 нед.после третичной иммунизации; В - НС; И - Бюгодент; В - Супер КМ; а - Суперпал; ■ - контроль ОА.

Так, образцы сплавов «Бюгодент», «Супер-КМ» и «Суперпал» снижают анти-ОА ^Е и анти-ОА антителообразование, а образцы «НС», наоборот, усиливают, то есть нахождение сплава «НС» в полости рта, вероятно, может способствовать сенсибилизации к другим аллергенам.

По нашим данным, подкожная имплантация образцов реставрационных СМ (рис. 4) за неделю до иммунизации выявила подавление анти-ОА и анти-ОА антителообразование в случае вторичной и третичной иммунизации. Наиболее выраженным иммуносупрессивным действием обладали образцы реставрационного СМ «Призмафил». При подкожной имплантации этих же образцов реставрационного СМ через неделю после иммунизации на этих сроках эксперимента происходило увеличение анти- ОА ^Е ответа на материал «Филтек», а иммуносупрессивное действие образцов реставрационного СМ «Призмафил» не определялось. Имплантация образцов «Призмафил», «Геркулайт» и «Филтек» за 1 неделю до иммунизации ОА приводила к заметному угнетению анти-ОА ответа по сравнению с контролем (иммунизация только ОА на всех сроках наблюдения).

В то же время имплантация образцов этих реставрационных СМ после | иммунизации ОА несколько усиливала анти-ОА антителообразование по | сравнению с контролем, особенно на фоне третичной иммунизации и наибольшим действием обладали образцы реставрационного СМ «Геркулайт». Таким образом, введение мышам реставрационных стоматологических материалов после стандартной иммунизации ОА слабее изменяет величину анти-1§0-ответа по сравнению с ^Е-ответом к аллергену. Как показали наши исследования иммуномодулирующий эффект паст для пломбирования корневых каналов в значительной степени зависит от времени их имплантации под кожу (рис.5 и 6). Заметное торможение ^Е-антителообразования отмечалось при имплантации под кожу животным всех 3-х материалов до начала иммунизации ОА, и наиболее выраженным иммуносупрессивным действием обладали образцы корневой пасты «Эндометазон» при её имплантации одновременно с иммунизацией ОА и на поздних сроках третичной иммунизации.

IgE

за 1 неделю до иммунизации OA

1

£ X 0,8

о

S 0,6

о.

i 0,4

Ё о 0,2

0

----------------- ——— ~——

j! ill Ш

Сроки забора крови

Сроки забора крови

ML

через 1 неделю после иммунизации OA

JgG

g 0,4

I 0.2

I

ш

iiii ттшш

Сроки забора крови

2 3 4

Сроки забора крови

Рис.4. Анти-ОА IgE и IgG ответ в крови мышей с имплантацией образцов РСМ. Условные обозначения: 1-2 нед. после первичной иммунизации; 2 — 1 нед. после вторичной иммунизации; 3 — 3 нед.после вторичной иммунизации; 4 — 1 нед.после третичной иммунизации; 5-3 нед. после третичной иммунизации; В - Призмафил; И - Филтек; ЕЗ - Геркулайт; ■ - контроль OA

Сроки забора крови

В

Сроки забора крови

Сроки забора крови

Рис.5. Анти-ОА ^Е ответ в крови мышей с имплантацией образцов паст для пломбировки корней зубов: А - за неделю до иммунизации; Б -одновременно с иммунизацией; В - через неделю после иммунизации. Условн ые обозначения: 1-2 нед. после первичной иммунизации; 2 - 1 нед.после вторичной иммунизации; 3-3 нед.после вторичной иммунизации; 4 - 1 нед.после третичной иммунизации; 5-3 нед.после третичной иммунизации; Ы - Эндометазон; И - Цинкоксидэвгенол; Ш - Сеалит Регуляр; ■ - контроль ОА

А

4 - ... ■

»¿Л ^Миш шт

1 2 3 4 5

Сроки забора крови

1 2 3 4 5

Сроки забора крови

Рис.6. Анти-ОА ответ в крови мышей с имплантацией образцов паст для пломбировки корней зубов: А - за неделю до иммунизации; Б -одновременно с иммунизацией; В - через неделю после иммунизации. Условные обозначения: 1-2 нед.после первичной иммунизации; 2 - 1 нед.после вторичной иммунизации; 3-3 нед. после вторичной иммунизации; 4 - 1 нед.после третичной иммунизации; 5-3 нед. после третичной иммунизации; К - Эндометазон; И - Цинкоксидэвгенол; Ш - Сеалит Регуляр; ■ - контроль ОА

Антителообразующий эффект образцов СМ «Эндометазон», «Цинкоксидэвгенол» и «Сеалит Регуляр» в случае их имплантации под кожу мышам через 1 неделю после первичной иммунизации полностью отсутствовал. Образцы корневых паст «Эндометазон», имплантированные до или одновременно с началом иммунизации ОА также вызывали подавление 1дО-антителообразования. На фоне уже развившейся сенсибилизации организма ОА иммуномодулирующее действие всех образцов корневых паст не проявлялось. Таким образом, экстраполируя полученные экспериментальные данные на клинику, можно сделать заключение о том, что следует внимательнее подходить к выбору корневых паст, которые могут подавлять как так и 1^0-антителообразование к антигену, индуцируя возможный иммунодефицит.

В группе животных, которым вызывали экспериментальную бронхиальную астму (ЭБА), путём внутрибрюшинного введения и интраназальных аппликаций ОА количество анти-ОА 1{>Е антител в сыворотке крови возрастало в 10-16 раз по сравнению с контролем. Имплантация под кожу образцов «Этакрил»-ВБ приводила к некоторому увеличению анти-ОА ^Е антител по сравнению с животными, у которых вызывали только ЭБА. Менее выраженное подобное действие оказывали имплантированные образцы базисной пластмассы «Этакрил»-СВЧ.

Проведённое макроскопическое и микроскопическое исследование животных на фоне сенсибилизации ОА и имплантации под кожу образцов базисных акриловых пластмасс «Фторакс»-ВБ, «Фторакс»-СВЧ и «Стомакрил»-ВБ, «Стомакрил»-СВЧ, «Этакрил»-ВБ, «Этакрил»-СВЧ показало, что все имплантированные акриловые пластмассы, за исключением «Этакрил»-ВБ, были окружены плотной, минимально выраженной соединительнотканной капсулой без инфильтратов и признаков воспаления. При имплантации сплавов металлов «Бюгодент», «Суперпал» и «Супер КМ» животным с модельной аллергией наблюдалось торможение капсулообразования с небольшим числом полибластов и инфильтрата из микро- и макрофагов в

периимплантационной зоне, которое было наиболее выражено при имплантации образцов сплава «НС».

Вокруг имплантированных образцов реставрационного СМ «Призмафил» развивалась воспалительная реакция в прилежащих тканях и торможение процессов капсулообразования, а при имплантации образцов реставрационных СМ «Филтек» и «Геркулайт» имелось выраженное образование капсулы вокруг зоны имплантатов с наличием незначительного хронического воспаления.

Мы установили ярко выраженную токсичность СМ «Форедент». Его имплантация приводила к гибели 50% мышей уже на 3-5 сутки. Корневые пасты «Цинкоксидэвгенол», «Сеалит Регуляр» вызывали слабо выраженную воспалительную реакцию, в то время как при имплантации образцов СМ «Эндометазон» воспалительная реакция полностью отсутствовала.

Результаты клинических исследований Изучение амбулаторных карт больных с атопической аллергией за период 2005 - 2009 годы выявило, что за стоматологической помощью в Центр стоматологии и челюстно-лицевой хирургии МГМСУ обратились 170 женщин и 80 мужчин. Средний возраст всех обследованных составил 46,3±17,8 и варьировал от 16 до 83 лет. По данным анамнеза, 100% пациентов с АА, обратившиеся за стоматологической помощью (65% женщин и 35% мужчин) имели осложнённый аллергостатус, проявлявшийся в большей степени на медикаменты (42%). Анализ карт показал, что в лечении кариеса нуждалось 33,3% от всех обратившихся. Помощь в лечении воспаления пульпы и периодонта получили 23,6% пациентов, в лечении заболеваний слизистой оболочки полости рта - 26,7% и пародонта - 16,7% пациентов с АА. Обращаемость в хирургическое отделение у пациентов с АА в большинстве случаев была связана с неотложной хирургической помощью, а именно: удалением зубов по причине оперкулита, периостита, хронического периодонтита и нагноения кист челюстей (34,9%). Нуждаемость пациентов с АА в ортопедическом лечении составила 100%, из которых 58,4% человек имели зубные протезы, но нуждались в дополнительном или повторном

протезировании, а 41,6% ранее не протезировались. На основании проведённого эпидемиологического и клинического обследования пациентов с АА был предложен алгоритм диагностики, который позволяет достоверно оценить состояние пациентов с осложнённым аллергостатусом и предложить стоматологическое лечение с учетом индивидуальной переносимости СМ.

Результаты исследований in vitro и in vivo реакции пациентов с атопической аллергией на стоматологические материалы

Исследование гистамииолиберации. Результаты показали, что инкубация образцов сплавов металлов «НС», «Бюгодент», «Суперпал», «Супер КМ» с кровью пациентов без аллергии и страдающих атопической аллергией не приводила к достоверным изменениям в освобождении гистамина в обеих группах. Данные представлены в таблице 1. Вместе с тем, инкубация супернатантов базисных акриловых пластмасс с клетками крови здоровых доноров приводила к гистамииолиберации, сходной с таковой при инкубации с кровью атопических больных. Высокий уровень высвобождения гистамина давали образцы пластмассы «Этакрил»-ВБ. Образцы «Фторакс»-СВЧ давал слабую гистаминолиберацию, тогда как «Этакрил»-СВЧ и «Стомакрил»-СВЧ не вызывали высвобождение гистамина.

Изучение гистамииолиберации из базофилов крови больных АА под воздействием РСМ показало значительное высвобождение гистамина только в случае инкубации «супернатантов», полученных из образца «Филтек».

При анализе результатов высвобождения гистамина из базофилов плазмы крови под воздействием супернатантов паст для пломбировки каналов корней зубов выявлено, что высокой уровень гистамииолиберации как у больных с АА, так и здоровых доноров продемонстрировал образец корневой пасты «Форедент», а наиболее низкий уровень образец пасты «Эндометазон». Во всех остальных случаях высвобождение гистамина из базофилов крови было на уровне значений контроля (инкубация с PIPES-буфером).

Таблица 1

Высвобождение гистамина (нг/мл) из базофилов крови пациентов

после её инкубации с различными стоматологическими материалами ___(М±т)_

Образцы СМ Группы пациентов

Атопическая аллергия Здоровые доноры

п=125 Р п=30 Р

«НС» 1,6±0,39 >0,1 р'>0,5 1,9±0,25 >0,1

«Бюгодент» 2,0±0,32 >0,1 р'>0,1 2,1±0,15 >0,1

«Супер КМ» 2,4±0,23 >0,05 р'>0,05 3,1±0,40 >0,05

«Суперпал» 2,6±0,50 >0,05 р'>0,1 2,5±0,77 >0,1

PIPES (контроль) 1,60±0,41 1,92±0,47

«Этакрил»-ВБ 52,0±0,81 <0,001 р'>0,5 49,8±0,6б <0,001

«Этакрил»-СВЧ 3,2±1,51 >0,1 p'>o,i 2,9±0,81 >0,1

«Фторакс»-ВБ 2,2±1,04 >0,1 р'>0,1 2,2±0,47 >0,1

«Фторакс»-СВЧ 11,2±0,43 <0,001 р'<0,05 9,2±0,58 <0,001

«Стомакрил»-ВБ 1,7±0,91 >0,1 р'>0,1 1,5±0,57 >0,1

«Стомакрил»-СВЧ 2,7±1,13 >0,1 р'>0,1 2,4±0,73 >0,1

PIPES (контроль) 2,32±0,45 1,98±0Д2

«Фнлтек» 16,5±1,30 <0,001 р'>0,1 17,1±1,25 <0,001

«Призмафил» 6,1±1,33 >0,1 р'>0,1 5,5±0,95 >0,1

«Геркулайт» 4,3±1,20 >0,5 р'>0,1 4,1±0,55 >0,1

PIPES (контроль) 3,70±0,50 3,75±0,45

«Эндометазон» 12,9±1,88 <0,001 р'>0,1 11,9±1,99 <0,001

«Цинкоксидэвгенол» 2,8±0,38 >0,1 р'>0,5 2,6±0,49 >0,1

«Форедент» 39,5±6,27 <0,001 р'>0,05 35,9±7,15 <0,001

«Сеалит регуляр» 4,0±1,28 >0,1 Р >0,5 4,6±0,91 >0,1

PIPES (контроль) 3,4±0,42 3,1±0,40

Примечание: р - по сравнению с контролем (инкубация только с Р1РЕ8-буфером); р' - между здоровыми пациентами и с атонической аллергией..

Исследование специфических IgE и IgG антител. Мы изучали реакцию В-лимфоцитов на местноанестезирующие препараты, ионы металлов и акрилат. Всего было исследовано 3695 образцов сыворотки крови на наличие специфических IgE и IgG антител у пациентов обоего пола (1346 образцов крови у мужчин и 2349 образцов крови у женщин). Было проведено 2052 теста на определение специфических IgE антител и 1643 теста на определение специфических IgG антител в сыворотке крови.

Для изучения частоты выявления специфических IgE и IgG антител на ионы металлов в плазме крови и в смешанной слюне пациентов (in vitro) было исследовано 1670 образцов сыворотки крови, из них 615 образцов у мужчин и 1055 образцов у женщин. Наибольшее число тестов по исследованию специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови пациентов было проведено на ионы никеля, хрома и кобальта ( табл.3). Из 1670 исследованных образцов положительные результаты были получены в 113 случаях, что составило 6,77%. Наибольшее число положительных тестов выявлено в 52 образцах на ионы палладия (29%), а наименьшее на ионы хрома и никеля. При этом острофазный ответ (IgE) на ионы металлов практически не отличается от показателей положительных тестов на цитотоксичность (IgG) (6,81% и 6,72% соответственно). Установлено, что острофазный ответ в большей степени проявлялся на ионы никеля, хрома, ртути, золота и меди, а цитотоксический ответ характерен был только для ионов платины и палладия.

Число положительных тестов в образцах крови женщин и мужчин отличаются. Так, у женщин содержание специфических IgE и IgG антител к металлам составило 6,44% от числа всех исследованных образцов женщин и 4,07% от общего числа исследований. Специфические IgE антитела в образцах крови женщин в 19,6% случаев тестировались положительно на ионы палладия, наполовину меньше на ионы меди (7,81%) и ртути (7,55%), а на ионы хрома, никеля, золота, платины, кобальта колебались в пределах от 2,47% до 4,92% случаев.

Таблица 2

Исследование специфических ^Е и ^С антител в образцах сыворотки крови пациентов на ионы металлов

(п=1670)

Кобальт

Ионы металлов

Палладий

Всего образцов

Золото

Платина

Число положительных тестов п

Всего

Медь

т

В 22 образцах крови женщин (40%) были выявлены специфические IgG антитела к ионам палладия, в 5 образцах (8,62%) к ионам платины, в 3-х образцах (5,66%) к ионам ртути. К ионам никеля IgG антитела отсутствовали, а к ионам кобальта, золота, меди и хрома встречались в единичных случаях.

Положительные тесты в образцах сыворотки крови мужчин на специфические IgE и IgG антитела к ионам металлам определены в 45 тестах (7,32%). В образцах сыворотки крови мужчин специфические IgE антитела выявлены в 17,9% случаев на ионы меди, в 14,3% - на ионы палладия, в 8,33% -на ионы платины и несколько меньше выявлялся положительный ответ на ионы никеля, золота, кобальта, а на ионы хрома отсутствовал. Специфические IgG антитела были выявлены на ионы палладия(42,4%) в 14 образцах крови мужчин, а в остальных случаях имелись единичные положительные результаты. Таким образом, частота выявлений специфических IgE и IgG антител на ионы металлов составила 4,05 случая на 1000 тестов, больше в образцах сыворотки крови женщин (68 положительных тестов против 45 у мужчин).

Специфические IgE и IgG антитела на акрилат были определены in vitro в 163 образцах сыворотки крови (100 у женщин и 63 у мужчин). Более подробный анализ показал, что специфические IgE антитела на акрилат выявлены в 14,5% образцов сыворотки крови женщин и в 12,8% образцов мужчин, а специфические IgG антитела в 2,63% случаев у женщин и в 4,17% случаев у мужчин.

В смешанной слюне нашими методами специфические IgE и IgG антитела на ионы металлов и акрилат не были выявлены.

Проведение 1862 тестов на IgE и IgG антитела в крови на местноанестезирующие препараты дало положительные результаты в 55 случаях (в 48 случаях на IgE антитела и в 7 случаях на IgG антитела), что составило 2,95% от общего числа исследований (табл. 4).

Таблица 3

Исследование специфических и ^С антител в образцах сыворотки крови пациентов на местноанестезирующие препараты (п=1862)

Наибольшее число положительных тестов на местноанестезирующие препараты в образцах крови обследованных пациентов выявлялось на бупивакаин (4,27%), прокаин (4,08%), лидокаин (3,97%). Наименьшая частота аллергических реакций выявлена на тетракаин (1,29%) и эпинефрин (1,59%). Следует отметить, что для всех местноанестезирующих средств был характерен острофазный ответ (IgE).

Таким образом, согласно полученным данным специфические IgE и IgG антитела на местноанестезирующие препараты обнаружены в 1,58 случаев на 1000 тестов и их число было больше у женщин (2,31%) по сравнению с мужчинами (0,64%).

Кожные пробы. Проведенное тестирование у пациентов без АА на все исследуемые образцы сплавов металлов и базисных акриловых пластмасс показало отрицательные результаты, а у пациентов с АА положительные кожные реакции имелись на образцы СМ «НС» (27,7%), «Бюгодент» (10,8%), «Этакрил»-ВБ (9,2%), «Фторакс»-ВБ (9,2%) и «Стомакрил»-ВБ (3,1%). Наибольшая частота положительных кожных реакций была выявлена у женщин с АА (26,1%) против 12,3% у мужчин с АА.

Влияние ортопедического лечения из различных стоматологических материалов на ткани полости рта больных с атопической аллергией

После проведённого ортопедического лечения пациентов с АА съемными

протезами (СП) через 1 неделю выявлено достоверное повышение в слюне (р<0,01) активности обеих трансаминаз, причём эти значения были достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов без АА.

В эти сроки у пациентов с металлокерамическими протезами (МКП) и бюгельными протезами(БП) наблюдалось достоверное повышение (р<0,05) активности ACT и AJIT в смешанной слюне, которая к 6-му месяцу уже не отличалась от исходных значений. Через 1 месяц в группах со СП после протезирования активность трансаминаз в слюне пациентов с АА оставалась высокой (р<0,01; р<0,05) и сохранялась к 6-му месяцу адаптации.

Таблица 4

Показатели смешанной слюны пациентов в период адаптации к съёмным протезам (М±ш)

Группы Пациенты без АА Пациенты с АЛ

сроки иссл. до лечения 1 неделя 1 месяц 6 месяцев до лечения 1 неделя 1 месяц 6 месяцев

ACT (МЕ/л) 20Д+6Д8 72,4 ±5,50** 58,5+8,61** 42,9± 7,21* 28,6+4,22 81,3 ±9,22** 48,2±4,36** 38,7± 5,31*

АЛТ (МЕ/л) 27,7+3,13 42,3± 4,62 * 31,1+5,59 21,5+ 3,62 31,4±2,81 52,8+ 5,15** 44,4+3,19* 41,2 ± 5,24*

ЩФ (МЕ/л) 24,2±4,15 35,8±5,67* 34,1±3,88* 33,2±3,81* 30,2±5,07 44,3±3,11* 46,7±4,45* 47,5±12,1**

IgA (мг/дл) 267±34,1 654±74,3** 421±47,8* 341±31,0* 424±56,3 450±65,3 430±72,1 457±96,7

IgG (мг/дл) 0,32±0,05 0,67±0,07** 0,56±0,03** 0,37±0,07 6,52±0,16 8,00±1,32* 10,2±2,02* 4,88±1,45*

IgM (мг/дл) 215±34,4 299±24,7* 267±5б,1* 234±67,2* 288±67,8 303±77,2 310±45,1 386±36,8**

Достоверность различий по сравнению с показателями до протезирования: * - р < 0,05; ** - р < 0,01

Таблица 5

Показатели смешанной слюны пациентов в период адаптации к металлокерамическим протезам (М±т)

Группы Пациенты без АА Пациенты с АА

сроки иссл. до лечения 1 неделя 1 месяц 6 месяцев до лечения 1 неделя 1 месяц 6 месяцев

ACT (МЕ/л) 21,8±8,79 31,0± 13,5 34,3+6,39* 17,1+3,05 27,1±6,13 43,5+ 8,57* 37,1+5,32 26,5± 4,04

АЛТ (МЕ/л) 21,8±5,50 32,8 + 4,13* 24,6+6,79 19,1 + 1,86 31,7+3,41 32,2 ± 2,55 30,5+4,31 31,3 + 0,18

ЩФ (МЕ/л) 21,0±2,98 25,8±4,90 23,6±1,04 19,5±2,54 28,3±3,44 38,7±3,21* 30,4±2,87 26,8±2,00

IgA (мг/дл) 258±25,3 251±31,4* 226±34,3* 241±46,2 398±47,5 367±67,4 440±89,0* 402±20,8

IgG (мг/дл) 0,24±0,0б 0,37±0,01 0,36±0,02 0,27±0,01 5,89±0,45 6,01±0,56 6,20±1,00 5,88±0,25

IgM (мг/дл) 207±28,8 216±17,7 198±66,4 204±27,9 306±76,2 345±87,4* 324±67,7 316±38,0

Примечание: Достоверность различий по сравнению с показателями до протезирования: * - р < 0,05; ** - р < 0,01

Таблица 6

Показатели смешанной слюны пациентов в период адаптации к бюгельным протезам (М±т)

Группы Пациенты без АА Пациенты с АА

сроки иссл. до лечения 1 неделя 1 месяц 6 месяцев до лечения 1 неделя 1 месяц 6 месяцев

ACT (МЕ/л) 22,2+2,56 29,2+1,03 29,2+1,03 19,9+0,92 27,4+6,56 39,6+ 3,45 29,8+11,2 39,1+3,65

АЛТ (МЕ/л) 27,1+2,73 27,1 + 1,93 26,2+2,72 17,8+2,90 32,8+3,32 47,1 + 1,93* 40,8+4,11 38,5+6,09

ЩФ (МЕ/л) 20,8±6,78 23,4±3,54 26,3±3,65 23,7±3,76 27,9±3,04 31,4±2,65 36,1±8,54* 31,7±6,54

IgA (мг/дл) 261±47,4 304±36,8 323±87,3 260±65,1 406±89,3 390±90,1 456+78,0 420±112

IgG (мг/дл) 0,30±0,01 0,37±0,02 0,36±0,04 0,27±0,02 5,55±0Д2 5,80±0,35 5,26±0,66 4,76±0,47*

IgM (мг/дл) 209±26,3 237±69,9* 227±14,5* 214±13,8 271±55,2 315+44,8* 321±26,9* 341±36,7**

Достоверность различий по сравнению с показателями до протезирования: * - р < 0,05; ** - р < 0,01

Исследование активности ЩФ, показало, что у пациентов в группе сравнения до протезирования её активность в смешанной слюне была ниже, чем у пациентов с АА. У пациентов без АА, через 1 неделю после использования СП активность ЩФ в слюне достоверно повышалась, и это увеличение сохранялось до 6 месяца. При использовании БП и МКП активность фермента в смешанной слюне практически не отличалась от исходных значений на всех сроках исследований. У пациентов с АА со СП на протяжении всего периода исследования в смешанной слюне наблюдалось достоверное повышение активности ЩФ (р<0,01; р<0,05), которое сохранялось до 6-ого месяца, причём эти значения были выше, чем у пациентов группы сравнения.

При использовании БП и МКП пациентами АА активность этого фермента в смешанной слюне практически не претерпевала существенных изменений. Таким образом, при использовании СП в смешанной слюне имеются существенные сдвиги в активности ACT, АЛТ и ЩФ, причём у пациентов с АА эти показатели были значительно выше.

Содержание IgA в смешанной слюне здоровых пациентов после протезирования СП через 1 неделю достоверно увеличивалось (р<0,001) и эта тенденция сохранялась до б месяца исследования (р<0,05) (рис.7). Достоверное увеличение (р<0,05) количества IgA в смешанной слюне пациентов этой группы наблюдалось также через 1 неделю и 1 месяц после пользования МКП и БП. Исследование содержания IgM в смешанной слюне пациентов без АА до начала протезирования было ниже, чем у пациентов с АА. Адаптация к СП у здоровых лиц происходила с достоверным увеличением содержания IgM (р<0,05) в смешанной слюне через 1 и 6 месяцев, в то время как при адаптации к МКП достоверные отличия в изменении количества Ig М в слюне не были выявлены. При пользовании БП наблюдалось повышение содержания Ig М во все сроки адаптации (р<0,01).

У пациентов с АА содержание Ig А в смешанной слюне было исходно выше, чем у пациентов без АА. Использование СП из акриловых пластмасс в данной группе вызвало существенную реакцию со стороны клеток

неспецифической иммунной защиты. Повышение содержания ^ А у пациентов с АА на фоне использования СП через 1 неделю было достоверным по отношению к показателям исходного уровня (р<0,001). К 6 месяцу адаптации эти отличия исчезали. Пользование МКП и БП пациентами с АА в течение 1 месяца сопровождалось достоверным увеличением содержания ^ А в слюне (р<0,05). В дальнейшем происходило снижение содержания ^ А в слюне до исходного уровня. Адаптация к СП и БП у этой группы пациентов протекала на фоне достоверного повышения содержания в смешанной слюне ^ М (р<0,05; р<0,01) во все сроки обследования. При пользовании МКП пациентами с АА через 1 неделю после протезирования наблюдалось достоверное увеличение в смешанной слюне ^ М (р<0,05), которое в дальнейшем снижалось до исходных значений.

Исследование количества Гцв в слюне в период адаптации выявило, что у здоровых лиц в ответ на использование СП происходило повышение содержания (р<0,001) в смешанной слюне, а на длительных сроках адаптации (до 6-ти месяцев) количество снижалось до исходных значений. У пациентов с АА наблюдалось достоверное увеличение содержания в слюне во все сроки обследования (р<0,05; р<0,001). При пользовании БП имелось достоверное снижение содержания к 6-му месяцу в обеих группах пациентов. Присутствие МКП в полости рта не оказывало влияния на уровень в смешанной слюне, как у здоровых лиц, так и у пациентов с АА.

выводы

1. Комплексные экспериментальные исследования свидетельствуют об отсутствии иммуноинертных стоматологических материалов в группах изученных базисных акриловых пластмасс, стоматологических сплавов металлов, корневых паст, композитных реставрационных материалов.

2. Наиболее выраженной гистаминолиберирующей активностью обладают образцы из акриловой пластмассы «Этакрил», полученные термополимеризацией в воде, в отличие от как образцов, полученных СВЧ-методом.

3. Реакция на имплантацию образцов стоматологических сплавов металлов: никель-хромовой нержавеющей стали, кобальто-хромового сплава «Бюгодент», палладиевого сплава«Суперпал», золото-платинового сплава «Супер КМ» зависит от длительности иммунизации, так как образование

увеличивается через неделю после первичной, вторичной и третичной иммунизации овальбумином экспериментальных животных, а через три недели после третичной иммунизации иммуномодулирующее действие прекращается.

4. На фоне атопической аллергии подкожная имплантация лабораторным животным образцов сплавов «Суперпал» и «Супер КМ» подавляет образование на модельный аллерген - овальбумин, в то время как образцы из нержавеющей стали усиливают его образование.

5. Корневые пасты обладают различным иммуномодулирующим действием. Имплантация образцов корневых паст «Цинкоксидэвгенол», «Эндометазон», «Сеалит Регуляр» на всех сроках иммунизации не подавляет выработку и на аллерген. Имплантация образцов пасты «Форедент» под кожу лабораторным животных привела к гибели 45% особей, что свидетельствует о ярко выраженной токсичности исследованного материала.

6. Наиболее высокий уровень высвобождения гистамина из базофююв крови здоровых лиц и пациентов с атопической аллергией наблюдается после их

инкубации с образцами корневой пасты «Форедент». Стоматологические материалы «Цинкоксидэвгенол», «Сеалит Регуляр», сплавы «Суперпал» и «Супер КМ» не оказывают подобного действия на эти клетки крови.

7. Исследование содержания специфических 1|>Е и в плазме крови пациентов показало, что наибольшее число положительных тестов выявлено на ионы палладия (29%), акрилат (9,82%), и местноанестезирующие препараты бупивакаин (4,27%), прокаин (4,08%), лидокаин (3,97%), при этом доминирует острофазный 1{>Е ответ. В смешанной слюне здоровых лиц и пациентов с атопической аллергией специфические ^Е и антитела на изученные аллергены не определяются.

8. В группе пациентов с аллергическим дерматитом наиболее часто в роли гаптенов выступают образцы из нержавеющей стали (27,7%) из сплава «Бюгодент» (10,7%), а также образцы из акриловых пластмасс, полимеризованных на водяной бане - «Этакрил» (9,2%) и «Фторакс» (9,2%).

9. У больных с атопической аллергией в 1,5 раза снижена старость образования смешанной слюны, имеется сдвиг рН в кислую сторону, увеличено содержание иммуноглобулина А и (3, активность трансаминаз, щелочной фосфатазы.

10. После стоматологического ортопедического лечения пациентов с атопической аллергией в ранний период адаптации наибольшая реакция выявлена на съёмные и бюгельные протезы, которая выражалась в повышении в слюне активности обеих трансаминаз, щелочной фосфатазы и содержания иммуноглобулинов А, в и М. В более поздние сроки адаптации повышение активности ферментов смешанной слюны сохранялось только на съёмные пластиночные протезы. На металлокерамические конструкции достоверная реакция отсутствовала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для профилактики возможного неблагоприятного влияния стоматологического лечения на организм пациентов группы риска, особенно страдающих атопической аллергией, целесообразно использовать наиболее биосовместимые, низко аллергенные материалы и оптимальные технологии, научно обоснованные в проведенных исследованиях. В тяжелых случаях необходимо проводить индивидуальный подбор стоматологических материалов, а при невозможности - использовать оптимальные материалы и технологии, определённые по результатам проведённых исследований.

Метод определения высвобождения гистамина из базофилов крови рекомендуем применять при предварительной оценке стоматологических материалов, используемых в стоматологической практике, а также для индивидуального подбора стоматологических материалов. Для исследования аллергологического статуса пациентов на стоматологические материалы (ионы металлов, акрилат и местноанестезирующие препараты) целесообразно использовать метод определения в плазме крови специфических ^Е и антител.

Для прогнозирования развития аллергической реакции у пациентов, имеющих зубные протезы, рекомендуется определение в плазме крови специфических антител. Для выявления первичной реакции на аллергены (отсутствие контакта с материалом или препаратом) следует определять в плазме крови специфические антитела. Пациентам с атопической аллергией в ходе подбора материала для стоматологической ортопедической реабилитации не следует изготавливать зубные протезы из акриловой пластмассы «Этакрил», полимеризованной на водяной бане, использовать для обтюрации каналов корней зубов пасту «Форедент». Следует особенно тщательно обосновывать применение у этих пациентов протезов из сплавов на основе палладия. При выборе конструкционного материала целесообразно

отдавать предпочтение цельнолитым, металлокерамическим и безметалловым зубным протезам.

5. Экспериментально-клиническими исследованиями обоснован высокий эффект новых диагностических тест-систем in vitro - метод оценки высвобождения гистамина из базофилов крови и определение специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови, позволяющих выявить аллергические реакции на отдельные компоненты стоматологических материалов.

список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дубова Л.В., Киткина Т.Б. «Изменение биохимических и иммунологических параметров в динамике приспособления пациентов к несъемным зубным протезам»// Собрание научных работ «Новое в теории и практике стоматологии».-Ставрополь, 2003. - С. 397-401.

2. Воложин А.И., Бабахин А.А., Дубова JI.B., Сорокин Д.А., Виноградова О.Д., Дюбуске Л.М. Возможные механизмы действия на иммунную систему сплавов металлов и акриловых пластмасс, используемых в стоматологии. //Дальневосточный медицинский журнал (приложение). -2004.-№ 1.-С. 160-162.

3. Дубова JI.B., Сорокин Д.А., Бабахин А.А. Гистамин-высвобождающая активность сплавов металлов, используемых в ортопедической стоматологии. /ЯП Российский Конгресс по патофизиологии с международным участием «Дизрегуляционная патология органов и систем». - 2004. - С.112-113.

4. Воложин А.И., Бабахин А.А., Дубова JI.B., Сорокин Д.А., Дюбуске JI.M. Иммунотропное действие сплавов, используемых в стоматологии.// Материалы XII и XIII Всероссийских научно-практических конференций и труды IX съезда Стоматологической Ассоциации России.-М., -2004. - С. 533-535.

5. Воложин А.И., Бабахин А.А, Дубова Л.В., Сорокин Д.А. Аллергия к металлам, используемым для зубного протезирования, и методы ее диагностики. //«Стоматология». - 2004. - №5. - С. 57-61.

6. Воложин А.И., Бабахин А.А., Дубова JI.B., Сорокин Д.А., Виноградова О.Д., Дюбуске Л.М. Возможные механизмы действия на иммунную систему сплавов металлов и акриловых пластмасс, используемых в стоматологии.//Дальневосточный медицинский журнал. Регионарная научно-практическая конференция «Экология и здоровье человека на Севере» (приложение №1). - 2004. - С. 160-162.

7. Воложин А.И., Денисов А.Б., Лебеденко И.Ю., Дубова Л.В., Диева С.В., Киткина Т.Б., Михайлов А.Н. Адаптационные реакции зубочелюстной системы пациентов при протезировании (биохимические и иммунологические аспекты). //Российский стоматологический журнал. -М.,- 2004. - №1. - С.4-9.

8. Дубова Л.В. Действие некоторых стоматологических сплавов на иммунную систему в эксперименте.//Материалы III Международной научно-практической конференции «Болезни цивилизации в аспекте учения В.И.Вернадского», Москва 11-12 октября 2005, РУДН. -М., - 2005. -С.190-192

9. Дубова Л.В., Деев М.С., Обезьянина Е.В. Отдалённые результаты ортопедического лечения бюгельными протезами из кобальто-хромового сплава//Российский стоматологический журнал. -М., -2005.-№4.-С. 31-32

10. Дубова Л.В., Лебеденко И.Ю., Парунов В.А., Перегудов А.Б., Степанова Г.С., Тагильцев Д.И. Физико-механические и эксплуатационные свойства нового отечественного золотого сплава для бюгельных съёмных зубных протезов «Супер-ЛБ»//Российский стоматологический журнал. -М., - 2005. - №2. - С. 14-17

11. Дубова Л.В., Киткина Т.Б. Выделение гистамина из базофилов крови -метод оценки адаптации пациентов к зубным протезам из акриловых пластмасс и сплавов металлов.// Сборник трудов III Всероссийской научно-практической конференции «Образование, наука и практика в стоматологии» по тематике «Пародонтология». Дентал-Ревю, Москва, 7-10 февраля 2006 г. -М., - 2006. - С. 62-63

12. Дубова Л. В., Воложин А. И., Бабахин А. А. Биосовместимость стоматологических материалов — оценка безопасности по способности к гнстаминолиберации // Стоматология. -М.,- 2006. - № 4. - С.4-8

13. Лебеденко И.Ю., Деев М.С., Дубова Л.В., Парунов В.А. Палладий и его сплавы. Биологическое действие. Российский стоматологический журнал. -М.,-2006. № 5. - С. 38-43

14. Дубова Л.В., Деев М.С., Парунов В.А., Лебеденко НЛО. Изучение физико-механических свойств образцов новых сплавов на основе палладия для бюгельных зубных протезов//Российский стоматологический журнал. -М.,- 2006. - №5. - С. 6-7.

15. Дубова Л.В. Использование современного стекловолоконного метода определения гистамина для индивидуального тестирования акриловых пластмасс. Научно-практический журнал «Dentist Казахстан».-Алматы,-2007,- №2 (6). -С.115-116.

16. Воложин А.И., Бабахин АЛ., Казарина Л.Н., Дубова Л.В., Гущина О.О., Бабахина Ю.А. Иммуномодулирующая активность стоматологических материалов, применяемых для пломбирования каналов корней зубов. //Стоматология. -М., - 2007. - Том 86, №2. -С.12-16.

17. Дубова JI.B., Воложин А.И., Лебеденко И.Ю. Непереносимость металлических зубных протезов. //Актуальные вопросы стоматологии. Тезисы докладов научно-практической конференции, посвященной 100-летию В.Ю. Курляндского. -М., - 2008. - С.73-77.

18. Дубова Л.В., Денисов А.Б., Лебеденко И.Ю. Функция слюноотделения как показатель адаптации к зубным протезам.// Материалы XIX и XX Всероссийских научно-практических конференций. -М., - 2008. - С. 190193.

19. А.А.Бабахин., А.И.Воложин., Л.В.Дубовд., И.ЮЛебеденко., Ю.А.Бабахина.,А. А.Журавлева.^Л.М.Дюбуске.

Гистаминвысвобо/Вдающая активность стоматологических материалов как показатель их биосовместимости.// Стоматологпя.-М.,-2008.-Том 87,№1.-С.8-17.

20. Бабахин A.A., Воложин А.И., Журавлева A.A., Казарина Л.Н., Бабахина Ю.А., Дубова Л.В., Дюбуске Л.М.,. Гистаминвысвобождающая и иммуномоделирующая активность реставрационных стоматологических материалов // Стоматология. -2008. - №4. - С.4-10.

21. Дубова Л.В., Воложин А.И., Лебеденко И.Ю. Профилактика непереносимости к сплавам металлов. // «Цветные металлы».- 2009. -№3.-С. 39-41

22. Дубова Л.В., Воложин А.И., Лебеденко И.Ю., Отырба Р.Д. Определение биосовместимости стоматологических материалов, применяемых в ортопедической стоматологии. //Материалы XXI и XXII Всероссийских научно - практических конференций. - 2009, - С. 373-377

23. Дубова Л.В., Лебеденко И.Ю., Быкова М.В., Бабахин A.A. Исследование влияния стоматологических материалов на гистаминолнберацию базофилов крови in укго//Эндодонтия Today. -М.,- 2010. - № 2 С.-22-25.

24. Дубова Л.В., Лебеденко И.Ю., Бабахина Ю.А.,Стеценко О.Н., Борзова Н.В., Воронкова Л.Н., Бабахин A.A. Влияние образцов зубных протезов из акриловой пластмассы, на проявление краткосрочной IgE - зависимой бронхиальной астмы в эксперименте.//Российский стоматологический журнал. -М.,-2010. - №4. - С. 12-22.

25. Дубова Л.В. Нуждаемость пациентов с бронхиальной астмой в стоматологической помощи. //Российский стоматологический журнал. -М.,- 2010. - №5. - С. 23-30.

Заказ №467. Объем 2 п.л. Тираж 200 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

В последние годы биосовместимость стоматологических материалов стала серьезной проблемой, поскольку она напрямую связана с качеством стоматологической помощи населению. Не в меньшей степени биосовместимость связана и с состоянием общесоматического здоровья стоматологических больных [74, 5]. Резкое увеличение в последние десятилетия хронических заболеваний, нарушений иммунной системы, эндокринопатии и увеличение в масштабах планеты доли лиц пожилого и старческого возраста делают проблему диагностики и профилактики непереносимости стоматологических материалов крайне актуальной [23,22,51,35,156,181,17,289].

Стоматологические материалы, помещённые в полость рта, могут выделяться в окружающую среду в неизменённом виде, а также в виде их дериватов из места их аппликации в процессе лечения или долговременного нахождения [307], что может вызывать нежелательные побочные явления вследствие их прямого токсического действия на клетки слизистой оболочки полости рта или десны, включая тучные клетки или базофилы находящиеся в этих тканях. При этом возможно неспецифическое высвобождение из клеток различных медиаторов, в том числе гистамина, который оказывает воздействие на иммунную систему посредством модуляции отдельных её звеньев, усиливая или ослабляя иммунный ответ на различные инфекционные или неинфекционные антигены (аллергены). Установлено, что гистамин влияет на созревание иммунокомпетентных клеток, регулирует функциональную активность антигенспецифических Thl- и ТЬ2-клеток, а также изотипспецифический антительный ответ [5, 43, 68, 69, 81, 90, 189, 243].

Во всем мире постоянно растет число аллергических заболеваний и осложнений, и они занимают важное место в структуре инфекционной и неинфекционной патологии [180, 212]. Источником сенсибилизации чаще всего бывают пыльцевые, бытовые, эпидермальные, пищевые аллергены и гаптены. В качестве гаптенов могут выступать различные химические вещества, в том числе и применяемые в стоматологии материалы, которые, соединяясь, как правило, с белковым г носителем, выступают в роли адъюванта, становятся иммуногенными [36, 209]'и могут вызывать аллергические реакции [17,138,104,134,155,193]. Это особенно важно для пациентов, страдающих атопической аллергией, поскольку появление гаптенов может вызывать обострение существующего аллергического заболевания [269, 329].

Одним из важных этапов изучения биосовместимости стоматологических материалов (сплавов металлов, акриловых пластмасс, используемых в ортопедической стоматологии, реставрационных материалов светового отверждения, паст для пломбирования каналов корней зубов) на фоне атопической аллергии, является экспериментальная оценка их модулирующего действия на иммунную систему, в частности, их острого аллергического (IgE-опосредованного) и цитотоксического (IgG-опосредованного) ответа на модельный аллерген на фоне сенсибилизации.

В настоящее время тестирование, которое позволяет анализировать различные клеточные функции, такие, как пролиферация, секреция, фагоцитоз, хемотаксис, хемокинез, клеточная адгезия и др. имеет решающее значение для определения биосовместимости различных стоматологических материалов [97]. Однако, для in vitro тестов используются моноклеточные культуры, поэтому полученные результаты не могут напрямую экстраполироваться на живой организм [17]. В ряде исследований показано, что выявленная in vitro аллергенность материалов не проявлялась при исследовании in vivo [281]. Клеточные аллергические тесты, а именно прямая микроскопическая оценка дегрануляции базофилов по окраске щелочными красителями или определение концентрации освобождённого гистамина из базофилов крови после стимуляции имеют ряд известных ограничений, препятствующих их широкому распространению [187].

На сегодняшний день для специфической диагностики гиперчувствительности немедленного типа IgE опосредованной реакции используют кожные тесты, определение специфических IgE антител и провокационные тесты in vivo [126]. Однако, несмотря на большой прогресс, специалисты сталкиваются с проблемой неясных результатов кожных- тестов и определения ^Е антител независимыми методами, а достоверными являются только дорогостоящие и опасные провокационные тесты [69]. В настоящее время широкое распространение получает метод выявления реакции В-лимфоцитов на различные аллергены, которая в острой фазе сопровождается активным выбросом в кровь Е и на более поздних стадиях развития аллергической реакции в, в настоящее время получает широкое распространение [309]. Анализ специальной литературы убедительно показывает, что изучение иммуномодулирующего действия стоматологических материалов является весьма актуальным новым научным направлением современного биоматериаловедения. Однако, к настоящему времени этот эффект изучен явно недостаточно для разработки научно обоснованных рекомендаций по врачебной тактике стоматологического лечения и реабилитации пациентов с учетом индивидуальных особенностей их иммунной системы.

Цель исследования: Изучить иммуномодулирующее и цитотоксическое действие различных групп стоматологических материалов, применяемых в ортопедической, хирургической и терапевтической стоматологии на фоне модельной аллергии, вызванной у лабораторных животных. На основании полученных результатов разработать врачебную тактику стоматологической реабилитации и профилактики развития непереносимости средств, используемых в лечении тканей и органов полости рта у пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом. Задачи исследования:

1. Оценить на экспериментальной модели атопической аллергии у лабораторных животных, вызываемой стандартным аллергеном овальбумином, иммуномодулирующее действие сплавов металлов и базисных стоматологических акриловых пластмасс, применяемых в ортопедическом лечении.

2. Исследовать в эксперименте реакцию организма лабораторных животных на пасты, используемые для пломбирования корневых каналов зубов, в условиях сенсибилизации по атопическому типу.

3. Выяснить характер иммунного ответа на овальбумин в присутствии различных стоматологических реставрационных материалов на экспериментальной модели атопической аллергии.

4. Определить морфологические изменения в окружающих тканях после подкожной имплантации различных групп стоматологических материалов (паст для пломбирования каналов корней зубов, реставрационных материалов, сплавов металлов и базисных стоматологических акриловых пластмасс) лабораторным животным, сенсибилизированных овальбумином.

5. Изучить гистаминвысвобождающую активность базисных акриловых пластмасс, сплавов металлов, паст для пломбирования каналов корней зубов и реставрационных материалов с помощью стекловолоконного метода с использованием образцов крови здоровых доноров и больных атопической аллергией.

6. Исследовать целесообразность использования в клинической практике метода определения в сыворотке крови пациентов специфических 1§ Е и О, выявляющих аллергические реакции на отдельные компоненты, входящие в состав стоматологических материалов и местноанестезирующие препараты.

7. Изучить у больных с атопической аллергией действие стоматологических материалов на ткани полости рта по активности ферментов: щелочной фосфатазы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, по содержанию иммуноглобулинов А, О, М в смешанной слюне.

8. Сформулировать предложения по профилактике неблагоприятного действия стоматологических материалов на организм пациентов с отягощенным аллергологическим анамнезом.

Научная новизна

Впервые в эксперименте в условиях краткосрочной и длительной сенсибилизации лабораторных животных изучено иммуномодулирующее действие различных групп стоматологических материалов. Показано, у лабораторных животных, сенсибилизированных овальбумином, имплантированные под кожу образцы из нержавеющей стали повышают антителообразование 1§Е и 1§С, а образцы из сплавов на основе кобальта, на основе золота, на основе палладия, напротив, понижают их образование. Из 14 изученных стоматологических материалов лишь образцы реставрационного материала светового отверждения «Филтек» вызывали острый аллергический ответ на фоне сенсибилизации, но без цитотоксического эффекта. Полученные данные подтверждены гистологическими исследованиями.

Впервые на фоне экспериментальной атопической бронхиальной астмы изучена биосовместимость образцов акриловых базисных пластмасс, полученных двумя принципиально различными методами полимеризации: на водяной бане и СВЧ-методом. Установлено, что образцы всех изученных пластмасс при подкожной имплантации не вызывали существенного антителообразования.

Изучение гистаминолиберирующей активности 4 групп стоматологических материалов позволило установить выраженное высвобождение гистамина из базофилов крови как у больных с атопической аллергией, так и у практически здоровых лиц только для образцов базисной пластмассы «Этакрил» (при термополимеризации в воде), корневой пасты «Форедент» и реставрационного материала «Филтек Ъ 250» .

Научно обоснован и реализован на практике для индивидуальной скрининговой оценки влияния стоматологических материалов метод определения в плазме крови специфических антител и к ионам металлов, акрилату и местноанестезирующим средствам. Выявлена наибольшая реакция В-лимфоцитов у пациентов с атопической аллергией на ионы палладия, меди, платины, акрилат, прокаин и бупивакаин.

Дана комплексная характеристика биосовместимости стоматологических материалов по показателям экспериментальных гистологических и иммунологических исследований; клинико-лабораторных исследований гистаминовысвобождающей активности, кожных проб и реакции В-лимфоцитов (образование антител 1§Е и 1§0) к ионам металлов, акрилату и местноанестезирующим средствам у пациентов с атопической аллергией. Практическая значимость работы

На основании эпидемиологических и клинических исследований установлен спектр оказания стоматологической помощи пациентам с атопической аллергией.

Для диагностики возможной непереносимости стоматологических материалов у больных с атопической аллергией в клиническую практику внедрены скрининговые тесты: патч-тест, стекловолоконный метод оценки гистаминолиберации из базофилов крови, определение методом твердофазного иммуноферментного анализа наличия специфических иммуноглобулинов Е и в в плазме крови на определенные гаптены (акрилат, ионы металлов, местноанестезирующие препараты).

Предложена тактика врача-стоматолога при обследовании пациентов с атопической аллергией для оптимального выбора корневых паст, реставрационных материалов, акриловых базисных пластмасс, сплавов металлов для зубных протезов при оказании стоматологической помощи.

Охарактеризована и выделена группа стоматологических материалов, не обладающих гистаминолиберирующей активностью, которые можно рекомендовать для лечения пациентов с атопической аллергией. Положения, выносимые на защиту;

1. Комплексные экспериментальные и клинико-лабораторные исследования убедительно свидетельствуют об отсутствии иммуноинертных стоматологических материалов в группах изученных базисных акриловых пластмасс, стоматологических сплавов металлов, корневых паст и композитных реставрационных материалов светового отверждения.

2. Ряд материалов и препаратов, используемых в стоматологической практике (ионы металлов и акрилат) вызывают выраженную острую аллергическую реакцию, опосредованную повышением уровня 1§Е антител в крови. Другие группы материалов и препаратов оказывают менее выраженное действие и могут быть применены у больных с атопической аллергией с учётом данных анамнеза и определения специфических ^Е и в крови для исключения индивидуальной непереносимости.

3. Реакция на имплантацию лабораторным животным, сенсибилизированным овальбумином, образцов 4-х групп стоматологических материалов зависит от длительности иммунизации.

4. Наиболее высокий уровень высвобождения гистамина из базофилов крови здоровых лиц и пациентов с атопической аллергией наблюдается после инкубации с образцами корневой пасты «Форедент». Стоматологические материалы для пломбирования корневых каналов зубов «Цинкоксидэвгенол» и «Сеалит Регуляр», палладиевый сплав «Суперпал» и золото-платиновый сплав «Супер КМ» для металлокерамики не оказывают раздражающего действия на эти клетки крови.

5. После ортопедического лечения в период адаптации пациентов с атопической аллергией к съёмным и бюгельным зубным протезам в слюне происходит увеличение иммуноглобулинов А, в и М, повышение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы, а на этапе адаптации к металлокерамическим конструкциям выраженная иммуноферментная реакция отсутствует.

Внедрение результатов исследования

Разработанные в диссертации методики и полученные результаты внедрены в практику ортопедического отделения стоматологического комплекса МГМСУ. Теоретические положения используются в учебном процессе кафедры госпитальной ортопедической стоматологии, кафедры патологической физиологии стоматологического факультета, кафедры биохимии МГМСУ.

Личный вклад

Автор лично сформулировала рабочую гипотезу, научно обосновала выбор 4-х групп стоматологических материалов для комплексного изучения биосовместимости с использованием экспериментальных и клинико-лабораторных методов. Автором лично проведены экспериментальные исследования на животных, которым были имплантированы специально изготовленные образцы 14-ти стоматологических материалов: акриловых пластмасс, полимеризованных на водяной бане и СВЧ-методом, сплавов металлов, корневых паст и реставрационных материалов. Выполнена выкопировка данных из учетной и отчетной документации, проведена статистическая обработка и анализ полученных результатов по оказанию стоматологической помощи больным с атопической аллергией. Автор лично обследовала и провела ортопедическое лечение 104-х пациентов с атопической аллергией с использованием разработанного авторского алгоритма индивидуального подбора стоматологического материала и местноанестезирующего препарата. Апробация работы

Результаты диссертационной работы доложены, обсуждены и одобрены на:

VII Всероссийском научном форуме с международным участием. IV Городской конференции Московской Ассоциации Стоматологов (Москва, 2005);

V Международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана - 2006» (Алматы, 2006);

Всероссийской конференции по ортопедической стоматологии (Россия, Самара, 2006);

Российском медицинском форуме «Фундаментальная наука и практика» (Москва, 2006);

II международной конференции «Платиновые металлы в современной индустрии, водородной энергетике и сферах жизнеобеспечения будущего» (Берлин, 2006);

VI международном научном конгрессе «Стоматология Казахстана-2007» (Алматы, 2007)

Научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения з.д.н., проф. В.Ю. Курляндского (Тель-Авив, 2008);

Международном конгрессе «Сиань-ПМ-2008» Platinum metals-, in modern industry, hydrogen energy and life maintenance in the future XT AN-- PM'08 (Сиань, 2008);

XIX Всероссийской конференции «Актуальные проблемы стоматологии». (Москва 2008);

На совместном заседании кафедр госпитальной ортопедической стоматологии, стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО, ортопедической стоматологии ФПДО, лаборатории материаловедения НИМСИ, патологической физиологии стоматологического факультета, патологической физиологии лечебного факультета, биохимии МГМСУ (Москва, 2010).

Публикации

По материалам диссертации в центральной печати опубликовано 25 печатных работы, в том числе 14 публикаций - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России. Объём и структура диссертации

выводы

1. Комплексные экспериментальные исследования свидетельствуют об отсутствии иммуноинертных стоматологических материалов в группах изученных базисных акриловых пластмасс, стоматологических сплавов металлов, корневых паст, композитных реставрационных материалов.

2. Наиболее выраженной гистаминолиберирующей активностью обладают образцы из акриловой пластмассы «Этакрил», полученные термополимеризацией в воде, в отличие от как образцов, полученных СВЧ-методом.

3. Реакция на имплантацию образцов стоматологических сплавов металлов: никель-хромовой нержавеющей стали, кобальто-хромового сплава «Бюгодент», палладиевого сплава«Суперпал», золото-платинового сплава «Супер КМ» зависит от длительности иммунизации, так как образование увеличивается через неделю после первичной, вторичной и третичной иммунизации овальбумином экспериментальных животных, а через три недели после третичной иммунизации иммуномодулирующее действие прекращается.

4. На фоне атопической аллергии подкожная имплантация лабораторным животным образцов сплавов «Суперпал» и «Супер КМ» подавляет образование ^О на модельный аллерген - овальбумин, в то время как образцы из нержавеющей стали усиливают его образование.

5. Корневые пасты обладают различным иммуномодулирующим действием. Имплантация образцов корневых паст «Цинкоксидэвгенол», «Эндометазон», «Сеалит Регуляр» на всех сроках иммунизации не подавляет выработку и на аллерген. Имплантация образцов пасты «Форедент;» под кожу лабораторным животных привела к гибели 45% особей, что свидетельствует о ярко выраженной токсичности исследованного материала.

6. Наиболее высокий уровень высвобождения гистамина из базофилов крови здоровых лиц и пациентов с4 атопической аллергией наблюдается после их инкубации с образцами корневой пасты «Форедент». Стоматологические материалы «Цинкоксидэвгенол», «Сеалит Регуляр», сплавы «Суперпал» и «Супер КМ» не оказывают подобного действия на эти клетки крови.

7. Исследование содержания специфических 1§Е и в плазме крови пациентов показало, что наибольшее число положительных тестов выявлено на ионы палладия (29%), акрилат (9,82%), и местноанестезирующие препараты бупивакаин (4,27%), прокаин (4,08%), лидокаин (3,97%), при этом доминирует острофазный ^Е ответ. В смешанной слюне здоровых лиц и пациентов с атопической аллергией специфические 1§Е и антитела на изученные аллергены не определяются.

8. В группе пациентов с аллергическим дерматитом наиболее часто в роли гаптенов выступают образцы из нержавеющей стали (27,7%) из сплава «Бюгодент» (10,7%>), а также образцы из акриловых пластмасс, полимеризованных на водяной бане - «Этакрил» (9,2%) и «Фторакс» (9,2%).

9. У больных с атопической аллергией в 1,5 раза снижена скорость образования смешанной слюны, имеется сдвиг рН в кислую сторону, увеличено содержание иммуноглобулина А и О, активность трансаминаз, щелочной фосфатазы.

10. После стоматологического ортопедического лечения пациентов с атопической аллергией в ранний период адаптации наибольшая реакция выявлена на съёмные и бюгельные протезы, которая выражалась в повышении в слюне активности обеих трансаминаз, щелочной фосфатазы и содержания иммуноглобулинов А, О и М. В более поздние сроки адаптации повышение активности ферментов смешанной слюны сохранялось только на съёмные пластиночные протезы. На металлокерамические конструкции достоверная реакция отсутствовала.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для профилактики возможного неблагоприятного влияния стоматологического лечения на организм пациентов группы риска, особенно страдающих атопической аллергией, целесообразно использовать наиболее биосовместимые, низко аллергенные материалы и оптимальные технологии, научно обоснованные в проведенных исследованиях. В тяжелых случаях необходимо проводить индивидуальный подбор стоматологических материалов, а при невозможности ~ использовать оптимальные материалы и технологии, определённые по результатам проведённых исследований. Метод определения высвобождения гистамина из базофилов крови рекомендуем применять при предварительной оценке стоматологических материалов, используемых в стоматологической практике, а также для индивидуального подбора стоматологических материалов. Для исследования аллергологического статуса пациентов на стоматологические материалы (ионы металлов, акрилат и местноанестезирующие препараты) целесообразно использовать метод определения в плазме крови специфических ^Е и антител.

Для прогнозирования развития аллергической реакции у пациентов, имеющих зубные протезы, рекомендуется определение в плазме крови специфических антител. Для выявления первичной реакции на аллергены (отсутствие контакта с материалом или препаратом) следует определять в плазме крови специфические ^Е антитела.

Пациентам с атопической аллергией в ходе подбора материала для стоматологической ортопедической реабилитации не следует изготавливать зубные протезы из акриловой пластмассы «Этакрил», полимеризованной на водяной бане, использовать для обтурации каналов корней зубов пасту «Форедент». Следует особенно тщательно обосновывать применение у этих пациентов протезов из сплавов на основе палладия. При выборе конструкционного материала целесообразно отдавать предпочтение цельнолитым, металлокерамическим и безметалловым зубным протезам.

5. Экспериментально-клиническими исследованиями обоснован высокий эффект новых диагностических тест-систем in vitro - метод оценки высвобождения гистамина из базофилов крови и определение специфических IgE и IgG антител в сыворотке крови, позволяющих выявить аллергические реакции на отдельные компоненты стоматологических материалов.