Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Иммуномодулирующее действие низкоэнергетических лазеров при тонзилярнои патологии

■ .од

/2 ДЕК

На правах рукописи

ТАУКЕЛЕВА Сауле Айдаратовна

Иммуномодулирующее действие низкоэнергетических лазеров при тонзиллярной патологии

14.00.04 - Болезни уха, горла и носа АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей при Казахском Государственном медицинском университете им. С.Д. Асфендиярова г. Алматы.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Баймаканова С.Ш. доктор медицинских наук, профессор Цой И.Г.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Козлов Н.Я. доктор медицинских наук, профессор Плужников Н.С. доктор медицинских наук, профессор Назаров П.Г.

Ведущая организация: Российская медицинская академия

постдипломного образования

Защита состоится 27 ноября 1997 года в 14.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 084.50.01 при Санкт-Петербургском научно-исследовательском институте уха, горла, носа и речи.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского научно-исследовательского института уха,горла, носа и речи (198013, Санкт-Петербург, ул.Бронницкая, 9).

Автореферат разослан "27-" октября 1997 года.

Ученый Секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Г.С. Мальцева

Актуальность проблемы. Хронический тонзиллит - одно из наиболее распространенных заболеваний, которым по данным разных авторов страдают от 5,97 % до 31,14 % всего населения (Б.С.Преображенский, Г.Н.Попова, 1970; И.Б.Солдатов, 1975; В.А.Попа,1984; Ю.Б.Лященко, 1992; V. Ricci etal., 1997; V.M. Biluch, 1989; T. Tabata et al., 1990), в основном это люди молодого трудоспособного возраста. Так, на больных до 30 лет приходится до 75 % случаев ( В.А.Попа, 1984). На этом фоне тяжесть, разнообразие и частота соматических заболеваний, сопряженных с течением хронического тонзиллита,резко повышают общую заболеваемость населения, как среди взрослого, так и детского населения.

Между тем, ряд ключевых моментов в отношении патогенеза хронического тонзиллита, а отсюда и тактики лечения, остаются до конца не ясными. К последним можно отнести вопрос о целесообразности удаления небных миндалин, проблемы эффективности методов консервативной терапии, профилактики токсических осложнений, соматических метатонзиллярных заболеваний и т. д.. Остается актуальной задача разработки принципиально новых способов консервативной терапии хронического тонзиллита на основе фундаментальных открытий в области иммунологии, биофизики и современных медицинских технологий. Главной целью консервативной терапии является максимальная санация миндалин, профилактика как возможных обострений, так и перехода процесса в декомпенсированную форму, требующую оперативного вмешательства - удаления небных миндалин.

На сегодняшний день в отоларингологии проявляется большой интерес к возможностям лазерной терапии,как в лечении хронического тонзиллита, так и других форм патологии. Не смотря на 25-ти летнюю историю использования гелий-неонового лазера (ГНЛ) ( Б.В.Еланцев, 1970; С.Е.Тайбогаров, 1979), постоянно возникают новые аспекты проблемы, что связано с научно-техническим прогрессом, появлением лазерных аппаратов нового поколения, обладающих самыми разными спектрами излучения от ультракороткого до инфракрасного, с множеством новых характеристик, таких как технические параметры воздействия, биофизические механизмы влияния на объект и т.д.

В свою очередь, технические достижения привели к ряду проблем. В первую очередь это - отставание в области экспериментальных исследований в изучении механизмов влияния монохроматических электромагнитных колебаний в зависимости от спектра и дозы лазерного излучения, чем обусловлен эмперизм в использовании методик лечения низкоэнергетическим лазерным излучением (НЭЛИ), на что указывают

почти все авторы, занимающиеся лазерной проблематикой (A.A. Прохончуков, 1986; В.Е. Илларионов, 1992; В.М. Инюшин, 1970, 1994, М.С.Плужников, А.И.Лопотко, 1991,1996;Н. Borgeois, 1985; L. Goldman, 1987; С.Н. Glitten, 1987).

Клиницисты в своей повседневной практике нередко сталкиваются с явлением обострения течения хронического тонзиллита на фоне консервативной терапии с использованием гелий-неонового лазерного облучения. По видимому, в основе острой воспалительной реакции лежит активация микрофлоры миндалин и черезмерно стимулирующий эффект лазерного излучения иммунных факторов местной защиты (A.Haegstrom, 1987; R.G. Matshke, 1987; K.Uppal, 1989).

Последнее свидетельствует о необходимости экспериментального обоснования оптимальных режимов лазерного облучения миндалин при хроническом тонзиллите, с применением комплексной лабораторной оценки эффектов в отношений факторов местного иммунитета, неспецифической резистентности и микрофлоры.

Цели и задачи исследования. На основе комплексной оценки местного и общего иммуномоделирующего эффекта различных спектров и доз энергетической экспозиции низкоэнергетического лазерного излучения обосновать эффективность лазерной терапии при хроническом тонзиллите.

1. Оценить состояние иммунитета и факторов неспецифической защиты в крови и лимфоидной ткани небных миндалин при хроническом тонзиллите.

2. Исследовать показатели клеточного и гуморального иммунитета в крови и лимфоидной ткани небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом под влиянием НЭЛИ разных спектров и доз энергетической экспозиции.

3. Выявить закономерности влияния лазерного излучения на функциональные показатели системы иммунитета и лимфоидной ткани небных миндалин в зависимости от спектра и дозы энергетической экспозиции.

4. Изучить состояние факторов неспецифической защиты и характер их изменений под влиянием лазерного излучения синего, красного и инфракрасного спектров в зависимости от дозы энергетической экспозиции in vitro.

5. На основании результатов экспериментальных исследований выявить наиболее оптимальные режимы облучения для НЭЛИ

X - 0,42 мкм, Х- 0,63 мкм и X - 0,92 мкм, обеспечивающие

иммуномоделирующее действие.

6. Провести сравнительную оценку клинико-иммунологической эффективности разработанных методик лазерной терапии трех спекгров излучения.

7. Разработать и обосновать методики лазерной терапии хронического тонзиллита конпенсированой формы для НЭЛИ синего, красного и инфракрасного спектров.

8. Установить характер влияния трех спектров лазерного излучения на количественные показатели поверхностной и глубокой микрофлоры небных миндалин у больных хроническим тонзиллитом.

Научная новизна и теоретическая значимость работы. В работе впервые проведен сравнительный анализ влияния НЭЛИ трех спектров (X - 0,42 мкм, X - 0,63 мкм и /. - 0,92 мкм) в зависимости от дозы энергетической экспозиции (Н) на иммунокомпетентные клетки крови и лимфоидной ткани небных миндалин больных хроническим тонзиллитом.

Впервые установлен характер количественных изменений иммунокомпетентных клеток в лимфоидной ткани небных миндалин и их функциональных характеристик под воздействием НЭЛИ, как разных спектров, так и доз энергетической экспозиции. Последнее отмечалось в стимуляции бластной трансформации Т- и В- лимфоцитов и активации их маркировочных рецепторов.

На основании результатов экспериментальных исследований разработаны оптимальные режимы воздействия для НЭЛИ трех разных спектров, обеспечивающие местное иммуностимулирующее действие, опосредованное активацией функции Т- и В- лимфоцитов ткани небных миндалин при хроническом тонзиллите.

Руководствуясь полученными результатами влияния лазерного излучения на функциональные возможности иммунокомпетентных клеток крови и лимфоидной ткани миндалин, установлены повреждающие режимы воздействия, угнетающие функциональную активность Т- и В -лимфоцитов, их жизнеспособность и экспрессию общепринятых маркировочных рецепторов (Е- и ЕМ-Я).

Впервые для лечения хронического тонзиллита компенсированной формы предложены малые иммуностимулирующие дозы энергетической экспозиции, а не противовоспалительные и ингибирующие, как это предлагалось до сих пор.

Обоснован подсчет энергетической экспозиции лазерного излучения на сеанс воздействия по новой технологии из расчета на единицу объема

лимфоидной ткани, а не площади воздействия, что обеспечивает более объективный подбор дозировки НЭЛИ.

Практическая ценность. На основании проведенных экспериментальных исследований расчитаны наиболее оптимальные дозы энергетической экспозиции, обеспечивающие максимальный иммуномодулирующий эффект при лечении хронического тонзиллита, для терапевтических лазеров синего, красного и инфракрасного спектров излучения.

Разработан собственный способ подсчета дозы энергетической экспозиции на основании учета объема лимфоидной ткани, подлежащей лазерному облучению. Методика проста, не требует дополнительного оборудования и может быть использована любым практикующим врачом, занимающимся лазерной терапией. Для удобства подсчета дозы энергетической экспозиции составлена таблица, позволяющая избежать подсчета Н при лечении хронического тонзиллита для гелий - кадмиевого (синего), гелий - неонового (красного) и полупроводникового (инфракрасного) лазеров, как наиболее часто используемых на практике.

Разработана методика консервативной терапии хронического тонзиллита с комплексным использованием лазерного излучения в синем, красном и инфракрасном спектре излучения, с соответствующими дозами и способами воздействия.

Результаты предложенных методов лечения апробированы на клинической группе больных, их эффективность доказана на основании исследования обсемененности микрофлорой зевной поверхности миндалин и глубоких отделов лакун, что в свою очередь может быть использовано в широкой лечебной практике в качестве метода контроля эффективности консервативной терапии хронического тонзиллита.

Основные положения выносимые на защиту.

1. В лимфоидной ткани небных миндалин при хроническом тонзиллите декомпенсирОванной формы в два раза преобладает ЕМ -РОК, по сравнению с Е-РОК, в последней увеличено представительство Етфр-РОК. Заметно страдают функциональные возможности лимфоцитов миндалин, что проявляется в угнетении бластной трансформации и уменьшении маркировочных рецепторов.

2. НЭЛИ трех спекторов с Х- 0,42 мкм, X - 0,63 мкм и X - 0,92 мкм обладает иммуномодулирующим действием и оказывает влияние как на

иммунокомпетентные клетки крови, так и на лимфоидную ткань миндалин больных хроническим тонзиллитом. Эффект которого зависит не только от спектра лазерного излучения, но и от дозы энергетической экспозиции не равнозначной для каждого типа излучения.

3. Иммуномодулирующий эффект НЭЛИ проявляется не столько в стимуляции количественных показателей местного и общего иммунитета, сколько в активации их функциональных возможностей, что проявляется стимуляцией бластной трансформации Т- и В- лимфоцитов, усилении жизнестойкости и секреторной функции, увеличении количества маркировочных рецепторов, а также положительном влиянии на резервные возможности неспецефической резистентности.

4. Оптимальными режимам! воздействия на иммунокомпетентные клетки миндалин, обеспечивающие иммуномодулирующий эффект являются: для ГКЛ - 45 мДж/смЗ, для ГНЛ - 90 мДж/смЗ и для ИК-Л-120 мДж/смЗ.

5. При облучении небных миндалин лазерным светом предпочтительно проводить контактные методики воздействия, дозу энергетической экспозиции вычислять на единицу обьема лимфоидной ткани миндалин, а не площади облученной поверхности. Количество точек воздействия должно быть обусловлено глубиной проникновения используемого спектра излучения.

6. Разработанная методика консервативной терапии хронического тонзиллита обеспечивает санацию микрофлоры миндалин как на поверхности, так и в глубине лакун, не вызывая обострения течения хронического тонзиллита.

Материалы диссертации апробированны. На научно-практической конференции "Лазеры в практической медицине" г. Фрунзе, 1992; на научно-практической конференции "Лазеры в медицине" Кыргызстан, 1993; научно-практической конференции "Новое в лазерной медицине" г.Бишкек, 1995; научной конференции "Актуальные вопросы труда и проф.патологии" г. Шымкент, 1995; научно-практической конференции "Диагностика и лечение челюстнолицевой и других смежных областей" г. Алматы, 1997;

Диссертация апробирована на заседаниях республиканского общества оториноларингологов, кафедр ЛОР болезней КазГИУВ и КазГМУ, проблемной комиссии и заседании ученого совета ИУВ Каз ГМУ им.С.Д. Асфендиярова.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 234 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов. Работа иллюстрирована 14 рисунками, содержит 25 таблиц. Указатель литературы включает 131 отечетвенных и 77 работ иностранных авторов.

По материалам диссертации опубликовано: 30 научных работ, из них одна монография - "Паратонзиллит", одно учебное пособие -"Применение низкоэнергетических лазеров в ЛОР практике", две методические рекомендации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы экспериментальных исследований. Материалом экспериментальных исследований служила периферическая венозная кровь больных хроническим тонзиллитом (ХТ) и небные миндалины (НМ), удаленные во время плановых тонзиллэктомий.

Аппаратурой являлись терапевтические лазерные установки с низкоэнергетическими параметрами воздействия, аттестованные, серийного производства, ГКЛ ( X - 0,42 мкм) синий спектр излучения, ГНЛ ( X - 0,63 мкм) "Галамед", ИК-Л ( X - 0,92 мкм) "Гелиос".

Подчет парметров лазерного воздействия проводился по собственной технологии, отличающейся от традиционной, тем что за единицу воздействия взят обьем облученной ткани (1 смЗ), а не площадь поверхности (1 см2), как это было принято до сих пор, что, на наш взгляд, более физиологично и позволяет сравнивать результаты инвитрового облучения крови и лимфоидной ткани НМ, как в исследованиях, так и в клинике. Объем крови определялся стандартно в мл или смЗ (10 мл в одной пробирке), а объем миндалины по среднестатистическим значениям длины и ширины.

По Л.А.Зарицкому (1934), цитируется по М.Р.Сапину (1987), в возрасте от 21 до 30 лет длина миндалины в среднем составляет 15-28 мм, ширина - 12 - 17 мм и глубина - 11-15 мм, руководствуясь этими параметрами нами вычислен обьем миндалин, который составил от 1980 ммЗ или 2,0 смЗ до 7140 ммЗ или 7.1 смЗ. В дальнейшем по общепринятым клиническим понятиям размеры миндалин подразделялись на малые (2-3 смЗ ), средние (4-5 смЗ) и большие (6-7 смЗ) миндалина.

Дозы лазерной терапии определялись по формулам: Н = г * Е; = I * Р; Б = Р / V; Н = V/ / V, где Н - энергетическая экспозиция лазерного излучения Дж/смЗ или мДж/смЗ; Е - облученность (мВт/смЗ); Р - мощность излучения (мВт); W - энергия излучения (Дж или мДж); I - время воздействия, экспозиция (сек); V - объем облученной ткани (смЗ).

Промежуточные формулы определения Е и W опускаются, для удобства и упрощения подсчета энергетической экспозиции получается единый показатель энергетической экспозиции - Н в мДж/смЗ.

Облучение ткани НМ и крови больных ХТ проводилось только контактным путем при помощи погружения световода в пробирку (1,0 -2,0 см.) и плотного касания к ткани НМ. Эти условия практически исключают эффект отражения лазерного излучения. Материалом исследования служила периферическая кровь 31-го больного ХТ и ткань НМ 48 больных, поступивших в отделение на плановую тонзиллэктомию.

Кровь брали стерильно в пробирки с антикоагулянтом. От 19-и больных было забрано 7 проб крови (70 мл), которые в дальнейшем подвергались инвитровому облучению гелий-неоновым (ГНЛ) лазером с X - 0,63 мкм, в красном спектре излучения, либо гелий-кадмиевым лазером с X - 0,42 мкм, в синем спектре излучения, по 10 мл в каждой пробе. Одна пробирка оставалась интактной и служила в качестве контроля. На выходе световода мощность каждого лазера составляла 15 мВт. Время облучения составило 30, 60, и 90 сек, при таком режиме облучения Н в 1-ой пробирке составила - 45 Дж/смЗ, во И-90 Дж/смЗ, и в III - 135 Дж/смЗ.

У остальных (12) больных брали только 4 пробы крови по 10 мл и подвергали их ИК - лазерному облучению с А. - 0,92 мкм с мощностью на высоте импульса 10 мВт в частотном режиме излучения 600 Гц ("Гелиос"). Облучение крови проводилось путем погружения насадки световода в пробирку с кровью. Время воздействия в каждой пробирке увеличено и составило 45, 90 сек или 1,5, и 2 мин, что сделано с целью уравнивания Н с предыдущими опытами. Энергетическая экспозиция в I пробирке составила - 45 мДж/смЗ, во второй - 90 мДж/смЗ и в третьей - 120 мДж/смЗ. Таким образом, были взяты две группы больных ХТ, по 12 и 19 человек, т.к. одномоментно у одного и того же больного не было возможности для взятия такого большого количества крови.

Помимо больных ХТ общий иммунный статус исследовался у больных

паратонзиллярным абсцессом в стадии абсцедирования и период ранней реконвалесценции. Всего обследовано 66 человека, которым исследование крови проводилось дважды: в момент поступления в отделение (до вскрытия паратонзиллярного абсцесса) и в день выписки (на фоне клинического выздоровления и стихания воспалительных явлений в зеве).

В каждой пробе проводились следующие иммунологические исследования:

- общее количество лейкоцитов - определялось пробирочным методом по Н.Н. Николаеву (Е.А. Кост, 1975); общее количество лимфоцитов расчитывалось путем подсчета лейкоцитарной формулы в плазме крови и пересчета абсолютного количества;

- содержание в периферической крови основных субпопуляций лимфоцитов определяли общепринятыми методами комбинированного розеткообразования (Mendes et al., 1972, Т.И. Гришина, Ст. Мюллер, 1978, А.Н. Чередеев, 1976).

- регуляторные субпопуляции Т-лимфоцитов дифференцировали в реакции теофиллин - зависимого Е-розеткообразования (Lima-tibul et al., 1978).

- оценку функциональной активности Т- и В- лимфоцитов проводили в модифицированном Н.И.Брауде, И.Л. Гольдеман (1967) реакции бласттрансформации (Nowell, 1966) на митогены ФГА и ЛПС.

- в качестве функционального показателя Т-хелперов дополнительно к реакции бластной трансформации мононуклеаров изучалась секреция интерлейкина-2 (ИЛ-2) в ответ на поликлональную стимуляцию ФГА-Р (10 мг/мл).

- состояние неспецифической резистентности проверялось по фагоцитарной активности нейтрофилов в НСТ - тесте, основанном на восстановлении нитросинего тетразолия. Использовали традиционный метод (В.Н. Park с соавт., 1968), в модификации М.Г. Шубича, В.Г. Медниковой (1978).

- повреждающее действие лазерного излучения оценивалось в тесте на жизнеспособность лимфоцитов с помощью трипанового синего;

- фагоцитарную активность лейкоцитов периферической крови оценивали по способности поглощать инертные частицы меламино-фармальдегидных латексов;

Помимо крови, материалом исследования служили НМ, удаленные у больных XT. При этом одна миндалина оставалась интактной, т.е. не подвергалась лазерному облучению, а другая дважды облучалась (один раз

за день до операции, второй - после удаления). Всего проопери-рованно 48 человек, из них у 16 миндалины подвергнуты гелий-кадмиевому облучению с X - 0,42 мкм, т.е. в синем спектре излучения, 14 - гелий-неоновому X - 0,63 мкм, красный спектр и 18 - инфракрасному лазерному излучению. Доза облучения на единицу объема лимфоидной ткани была обусловлена результатом 1-го этапа исследований, когда после предварительной обработки данных были вычислены оптимальные режимы воздействия, обеспечивающие максимальный иммуностимулирующий эффект, для каждого из изучаемых спектров.

Воздействие проводилось только контактным способом с плотно прижатым концом световода от 1 до 7 точек облучения, что зависало от массы миндалины, которая определялась по вышеуказанной методике, и глубины проникновения лазерного излучения в соответствии физическими свойствами спектра и энергии кванта. Эти особенности продиктовали необходимость отхода от стандартной методики воздействия, в каждом конкретном случае требовали коррекции энергетической облученности в соответствии с выявленными оптимальными режимами иммуномодулирующего действия на единицу объема лимфоидной ткани.

В лабораторных условиях обе миндалины (одна являлась кошролем) подвергались разволокнению, измельчению в ступке и протиранию через нейлоновую сетку. Затем суспензию подвергали центрифугиррованию в градиенте плотности фиколл-верографина (с удельной плотностью 1,077 г/смЗ). Клетки из интерфазы после 2-кратного отмывания центрифугированием в забуферном (pH - 7,2) физиологическим растворе (1500 об/мин, 15 мин) и разводили средой № 199 до концентрации 2*106 мл. Учитывая, что свежеприготовленная взвесь отличается весьма активным гликолизом, ее инкубировали в течении суток при 37 градусах (Н.Р.Линг, 1971). Дальнейшие тесты проводились аналогично исследованию крови (описано выше).

Для клинического подтверждения эффективности лазерной терапии и соответствия вычисленных доз Н иммуномодулирующему действию, нами была взята третья группа больных (52 человека) с диагнозом ХТ компенсированная форма, подлежащих консервативному лечению с использованием лазерной терапии.

Для оценки эффективности лечения проводилось исследование обсемененности поверхности миндалин и глубоких отделов лакун по методу H.H. Клемпарской, Г.А. Шальневой (1966) в собственной модификации, в частности, разработан способ количественного измерения флоры из глубоких отделов лакун. Тест проводился дважды

(до начала курса лечения и после его окончания).

Все данные, полученные в результате иммунологического обследования, подвергались статистической обработке по методике И.А. Ойвин (I960). Различия между двумя средними арифметическими считали достоверными, если Р < 0.05, т.е. когда степень вероятности была больше 95%.

Математический подсчет проводился на индивидуальном компьютере "IBM" на языке "DOS" по стандартной программе.

Таблица 1

Методы экспериментальных исследований и их количество

№ Наименование теста В крови больных XT В лимфоидной ткани небных миндалин н крови б-х паратон

реконве-жщишии

кгяпроль ГКЛ гнл контроль ИК-Л Всего ГКЛ ГНЛ ИК-Л Всего ровация

1 Общее количество лейкоцитов 19 57 57 12 36 181 - - - - 66 66

2 Количество лимфоцитов 19 57 57 12 36 181 32 28 36 96 66 66

3 Количество ЕМ-РОК и Е-РОК 19 57 57 12 36 181 32 28 36 96 66 66

4 Определение сусттопуляций Т-лимфоцитов - Етфр-РОК и Етфч-РОК 19 57 57 12 36 181 32 28 36 96 66 66

5 Регуллторный индекс 19 57 57 12 36 181 32 28 36 96 66 66

6 Реакция бластгранформации на митоген ФГА и лпс 19 57 57 12 36 181 32 28 36 96 - -

7 Функциональная активность ЕМ-РОК. и Е-РОК 19 57 57 12 36 181 32 28 36 96

8 Концентрация интерлейкина (ИЛ-2) 19 57 57 12 36 181 ■

9 Тест на жизнеспособность лимфоцитов с трепановым-синим 19 57 57 12 36 181

10 НСТ спонтанный 19 57 57 12 36 181 - - - - 66 66

И НСТ стимулированный зимоэаном 19 57 57 12 36 181 - - - - 66 66

12 Фагоцитарный индекс 19 '57 57 12 36 181

13 Фагоцитарное число 19 57 57 12 36 181 - - - - - -

14 Флора поверхности нм 84 56 68 208 - -

15 Флора глубоких отделов НМ 84 56 68 208 - -

Клиническая характеристика материала. При лабораторных исследованиях в обеих группах больных (1-31 и II-48 человек) включались пациенты одной возрастной группы от 22 до 35 лет, однородные по своим физиологическим параметрам согласно принятым VII Международным симпозиумом по возрастной физиологии (г.Москва, 1965). В работе использована классификация "тонзиллитов И.Б.Солдатова (1975) принятая VII Всесоюзным съездом отоларингологов.

Из 31 больных первой группы, женщины составили 17 (54.8%), мужчин 14 (45.1 %), из них с частыми рецидивирующими ангинами (от 1 раз в год и более, до 6) было 22 (70.9 %) человека, 14 (63.6 %) страдали соматическими заболеваниями, сопряженными с ХТ: токсический миокардит - 2, тонзилло-кардиальный синдром - 2, ревматизм - 6, полиартрит - 3, гломерулонефрит -1, остальные - 8 (36.4 %) соматическими заболеваниями тонзиллогенной природы не страдали. 9 (29.1 %) пациентов, не страдавших частыми ангинами, отмечали рецидивирующие ангины в детском и юношеском возрасте (7 - 77.7 %), из них у 4 отмечались рецидивирующие паратонзиллиты, по поводу чего им была рекомендована плановая тонзиллэктомия, 2 пациента утверждали, что ангинами никогда не болели, хотя и отмечали частые ОРВИ, симптомы фарингита, плановая тонзиллэктомия одному рекомендована врачом терапевтом, с целью санации, т.к. больной страдал полиартритом, и второму профпатологом

- для устройства на работу.

Для сравнения иммунного статуса в материалы диссертации включены данные обследования 66 больных паратонзиллитом в стадии абсцедирования. Все пациенты госпитализированы в отделение по экстренным показаниям. Количество мужчин и женщин было приблизительно одинаковым (31 - 46,9 % мужчин 35 - 53,1 % женщин), возраст от 14 до 46 лет, основную массу пациентов составили лица от 22 до 35 лет (52 - 78,8 %). Из 66 больных у 56 (84,8 %) был выявлен ХТ, основным критерием для постановки такого диагноза являлся анамнез (частота ангин, рецидивы паратонзиллита, сроки заболевания и т.д.). С рецидивами паратонзиллита наблюдалось 8 (12,1 %) пациентов. Из 10 больных (15,1 %) - не страдавших ХТ при тщательном сборе анализа у 8 -12,1 % отмечались частые ангины в детстве, и только 2 (3 %) не отметили какой-либо патологии со стороны миндалин.

На втором этапе исследований лазерному воздействию подвергалась лимфоидная ткань одной НМ. Всего прооперировано 48 больных. Количество женщин и мужчин было приблизительно одинаковым: женщин

- 22 (45.8 %), мужчин - 26 (52.2 %), основную массу пациентов составляли

лица до 30 лет (40 человек - 83.3%). Все прооперированные больные страдали ХТ, декомпенсированной формой и оперировались вне обострения. При этом с рецидивирующими ангинами (от 1 до 5 раз в год) было 35 (72.9%), из них 25 (71.4 %) страдали соматическими заболеваниями, сопряженными, с ХТ: ревматизм - 10, тонзиллокардиальный синдром - 8, токсический миокардит - 3, полиартрит - 2, пиелонефрит -2. Из 35 больных - 5 (14.3 %) страдали рецидивирующими паратонзшшитами, 13 (27.1 %) рецидивирующими ангинами не страдали, из них в детском и юношеском возрасте ангины отмечались у 10 (76.9 %). Только 3 больных (23.1 %) утверждали, что ангинами никогда не болели, но при этом страдали 2-е ревматизмом и 1 почечной патологией.

В этой группе больных лазерному облучению подвергались НМ, 16 пациентов - гелий-кадмиевому облучению в синем спектре с X - 0.42 мкм, 14 - гелий-неоновому, красный спектр к - 0.63 мкм, 18 - инфракрасному X - 0.92 мкм, невидимый спектр излучения. Энергетическая экспозиция в обоих сеансах облучения одной из миндалин была одинаковой, кроме 8 (16.7 %) случаев, из которых 2 (4.2 %) на втором сеансе после удаления миндалин Н пришлось уменьшить, у 6 (12.5 %) - увеличить до оптимальных режимов воздействия из расчета на 1 смЗ.

В соответствии с результатами первого этапа исследований Н иммунокорригирующему действию для ГКЛ (синий спектр, X - 0.42 мкм) соответствовал 45 мДж/смЗ, для ГНЛ (красный спектр, X - 0.63 мкм) -90 мДж/смЗ и для ИК-лазера (инфракрасный, X - 0.92 мкм) - 120 мДж/ смЗ. Для стандартизации всех методик и возможности сравнения результатов, расчет энергетической экспозиции взят на единицу объема лимфоидной ткани миндалин - смЗ, регуляция необходимой величины энергетической экспозиции осуществлялась изменением времени воздействия (I), что требовало корректировки в каждом конкретном случае, при строго определенной величине Н для каждого типа лазерного излучения.

Для клинического подтверждения результатов экспериментальных исследований нами взята группа больных 52 человека с ХТ компенсированной формой. Всем им проведен курс консервативной терапии с лазерным облучением НМ.

В методику лечения входило обязательное предварительное промывание лакун и смазывание миндалин раствором Люголя, после чего начинали сеанс лазерной терапии строго по методикам, описанным выше, в соответствии с энергетической экспозицией для каждого типа лазерного излучения из расчета на 1 смЗ и в соответствующем режиме

работы.

Из 21 больных, подвергнутых ГКЛ облучению, миндалины малого размера отмечались у 8 (38,1%), среднего у 10 (47,6%) и большие - только у 3 (14,3%). Соответственно при Н в 45 мДж/смЗ, ((экспозиция) излучения на одну миндалину в первой группе составила от 10 до 12 сек, I во второй группе соответствовала от 12 до 15 сек, и в третьей - от 18 до 24 сек.

Экспозиция вычислялась по формуле:

Н* V Р

Средняя величина времени воздействия составила 19,8 7+ 01,4 сек количество точек воздействия - от 3 до 7.

Из 14 больных, подвергнутых, воздействию ГНЛ, у 4 (28,6%) были маленькие миндалины, у 7 (50%) средние и у 3 (21,48%) большие. В соответствии с массой миндалиновой ткани и Н равной 90 мДж/см 53 0, I в первой группе больных составила 12-18 сек, во второй - 24-30 сек и в тертьей - 36-42 сек, со средней арифметической 23,7 ± 2,8. Количество точек воздействия от 2-х - при малых миндалинах, до 4-5 - при больших.

Из 17 больных, подвергнутых лечению инфракрасным лазером, у 4 (23,5%) наблюдались маленькие миндалины, у 6 (35,2%) - средние и большие - у 7 (41,2%). При Н = 120 мДж/смЗ и выходной мощности излучения на высоте импульса 10 мВт, I в первой группе равнялась 18 -36 сек, во второй 48 - 60 сек и в третьей 72 - 84 сек, со средней арифметической 47.05 ± 4.12. При контактном способе воздействия через насадку-световод 1 -2 точки на одну миндалину.

Что касается количества сеансов на один курс лечения, то оно составило от 6 до 8 процедур, а количество промываний лакун от 3 до 8, этот показатель не был стабильным, так как у одних больных санация миндалин наступала раньше, у других позже. Основным критерием оценки клинического улучшения служила санация лакун, т.е. отсутствие патологического содержимого (казеозные пробки, жидкий гной, слизь и т.д.), купирование процессов воспаления (гиперемия, отечность дужек, застойная гиперемия зева, нормализация размеров миндалин и т.д.) для полного выздоровления курс лазерной терапии продлевался на три сеанса, после последнего промывания лакун.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ

В результате проведенных лабораторно-иммунологических исследований получен комплекс результатов. Во-первых, это общий неспецифический иммунологический статус больных хр тон, паратонзиллитом и изменения иммунокомпетентных клеток тонзилл. Все эти исследования проводились с целью изучения исходного состояния иммунитета больных тонзиллярной патологией и служили контролем лазерного воздействия, что позволило в сравнении оценивать его иммуномодулирующее действие, выявить допустимые и наиболее оптимальные режимы излучения.

При исследовании иммунного статуса больных ХТ выявлены сдвиги, как в системе клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета. В целом, они характеризовались отсутствием изменений со стороны общей лейкоцитарной реакции (6,49 7± 00,89 тыс/ммЗ, Р > 0,05), умеренной лимфопенией в пределах допустимой нижней границы нормы (18,95+ 0,06 %, Р < 0,05), снижением количества Е-РОК, с достоверным различием в процентном выражении с уровнем здоровых лиц (43,4 ± 2,84 %, Р < 0,05 и 0,550 ± 0,07 тыс/ммЗ>), отсутствием изменений со стороны ЕМ-РОК (18,7 ± 2,6 %, Р > 0,05 и 0,228 ± 0,03 тыс/ммЗ, Р > 0,05), сохранением баланса в системе хелперно-супрессорных лимфоцитов (регуляторный индекс - 3,2 ± 0,5), но снижением, как в процентном, так и в абсолютном выражении, Етфр-РОК и Етфч-РОК (соответственно: 31,79 ± 2,5 %, Р < 0,05 и 0,175 ±0,04 тыс/ммЗ, Р < 0,01; 9,86 ± 1,08 %, Р < 0,01 и 0,055 ± 0,030 тыс/ммЗ, Р < 0,05).

Общий иммунный статус больных ХТ декомпенсированной формы по уровню основных субпопуляций лимфоцитов характеризовался выраженной не стабильностью значений, что проявилось в разбросе индивидуальных показателей, особенно в системе теофиллин-чувствительных и резистентных Т-лимфоцитов.

При исследовании функциональной активности отдельных субпопуляций лимфоцитов выявлено снижение значений в реакции БТЛ на неспецифический митоген ФГА (54,24 ± 1,9 %, Р < 0,05) и ЛПС (58,35 ± 3,18 %, Р < 0,05), рецепторная активность Т-лимфоцитов была изменена в сторону увеличения молодых форм с 1,2 и 3 рецепторами, а В-лимфоцитарная активность характеризовалась быстрым нарастанием зрелых форм, секретирующая способность Т-лимфоцитов была снижена по среднестатистическим показателям, но без достоверного различия с нормой (ИЛ - 2 - 0.26 ± 0,04 %), в отличии от показателей жизнестойкости

лейкоцитов (73,15 ± 2,87 %, Р < 0,05). Приведенные данные свидетельствуют о функциональной недостаточности, как гуморального, так и клеточного звеньев общей системы иммунитета, возможно, в следствии перегрузки постоянным антигенным раздражителем, что в свою очередь может свидетельствовать о декомпенсации.

Общая неспецифическая резистивность также отличается рядом отклонений от нормы, что проявилось в повышении фагоцитарной активности микрофагоцитов крови (фагоцитарный индекс - 82,35 ± 2,87%, Р > 0,05 и фагоцитарное число - 8,98 ± 1,42, Р > 0,05), хотя и без достоверного различия по сравнению с нормой, перенапряжением кислород-зависимого метаболизма (НСТ спонтанный - 24 ± 00,02 %, Р < 0,01 и стимулированный 33 ± 0,11 %, Р > 0,05).

При оценке общего иммунного статуса больных ХТ декомпенсированной формой сделан вывод о ее угнетении и не только в функциональном отношении, ни и количественном, в основном за счет дефицита Т-лимфоцитарной популяции. Некоторая активация и функциональная перегруженность системы микрофагоцитов крови свидетельствует о наличии длительного и постоянного антигенного раздражителя. В целом, общая система иммунитета характеризовалась, как крайне нестабильная, подверженная гетерогенным изменениям. Все выявленные изменения расценены нами, как проявления вторичного иммунодефицитного состояния, развившегося вследствие постоянного генетически чужеродного раздражителя в виде условнопатогенной флоры, вегитирующей в НМ в повышенном количестве ХТ. Выявленная функциональная недостаточность, вплоть до угнетения, видимо, обусловлена не только длительностью процесса, но и частыми периода™ обострений.

У больных паратонзиллитом в стадии абсцедирования (п-66) произошли более наглядные изменения, которые характеризовались выраженным лейкоцитозом (11.79 ±0.75 тыс/ммЗ, Р<0.01), протекающем на фоне относительной лимфопении, последняя, в свою очередь, выражалась в уменьшении процентного содержания (18.1 ± 2.1 %, Р<0.05) и увеличении абсолютного показателя (2.12 ± 0.15 тыс/ммЗ, Р<0.001). Соответственно относительной лимфопении проявился дисбаланс в содержании Т и В-лимфоцитов. Так, уровень Е-РОК был явно сниженным у большинства больных и по среднестатистическим значениям составил 37.3 + 4.4 %, Р<0.01 в процентном выражении и почти в два раза меньше нормативных значений был представлен в абсолютных цифрах (0.755 ± 0.39 тыс/ммЗ, Р<0.001). Уровень ЕМ-РОК, наоборот,

превышал нормативный уровень как в процентном (35.1 ±2.3 %, Р<0.01), так и в абсолютном выражении (0.785 ± 0.37 тыс/ммЗ, Р<0.001).

При сравнении хелперно/супрессорной фракции лимфоцитов отмечено параллельное уменьшение как Ттфр-РОК (26.7 ± 2.6 %, Р<0.001 и 0.207 + 0.15 тыс/ммЗ, РС0.01), так и Ттфч-РОК (10.8 ± 1.5 %, Р<0.01 и 0.078 ± 0.03 тыс/ммЗ, Р<0.001), т.е. на фоне резкого уменьшения количества Т-лимфоцитов, в целом, равнозначно снизились значения хелперов и супрессоров.

В отношении состояния неспецифической резистентности в крови больных паратонзиллярным абсцессом выявлена активация фагоцитарной активности микрофагоцитов крови на фоне угнетения компенсаторных возможностей их кислород-зависимого метаболизма. Такое заключение сделано на основании полученных результатов, когда в НСТ-спонтанном тесте на антигенной раздражитель и абсцедирование в паратонзиллярной клетчатке увеличилось количество активных клеток до 0.21 ± 0.02, Р< 0.001, то в стимулированном зимозаном варианте НСТ-теста статистически достоверного различия с нормативными значениями не получено.

В результате проведенного лечения уже к периоду ранней реконвалесценции выявлено статически достоверное уменьшение значений спонтанного НСТ-теста (0,14 ± 0,03, Р1<0,01) и нормализация стимулированного варианта. Эта достаточно благоприятная динамика показателя, становится не вполне очевидной при сравнении среднестатических значений аналогичных тестов в статусе больных XT, где значения НСТ спонтанного и стимулированного тестов почти соответствуют уровню больных паратонзиллитом. Соответтвенно, постоянный антигенный раздражитель вегетирующий в миндалинах при XT удерживает фагоцитарную активность нейтрофилов на высоком уровне, и абсцедирование в паратонзиллярной клетчатке не вызывает повышения активности неспецифической резистентности.

В лимфоидной ткани НМ при XT декомпенсированной формы выявленные отклонения характеризовались преобладанием ЕМ-РОК, по сравнению с Е-РОК, соотношение этих популяций лимфоцитов выражалось как 2:1, что в корне отличается от показателей крови. На этом фоне количество В- (39,22 ± 2,4%) и Т-лимфоцитов (20,35 + 2,1 %) было сниженным. В системе теофиллин-чувствительных лимфоцитов выявлен более выраженный дисбаланс. Так, отношение Етфр-РОК к Етфч-РОК составило 7,5 ± 0,9, тогда как в неизмененой лимфоидной ткани соответствует 5,06 (по данным Plum J.P. et al, 1984). В коли-

чественном отношении обе популяции были снижены, особенно за счет Етфч-РОК (8,7 ±0,4% и 56,3 ± 04,8 сот/ммЗ).

Чисто по физиологическим причинам сравнивать количественные показатели иммунной системы крови и лимфоидной ткани миндалин, видимо, не целесообразно. Так как известно, что общая система иммунитета действует не зависимо от местной, это два взаимосвязанных, но и самостоятельных звена защиты (В.В.Петров, 1981; А.Е.Вершигора, 1990). Тем не менее, при анализе характера отклонений при ХТ декомпенсированной формы прослеживаются четкие аналогии и отклонения от статуса здоровых, между изменениями в общей системе иммунитета и лимфоидной ткани миндалин. Как в одном, так и в другом случаях в большей степени подвергается изменениям Т-клеточная система иммунитета, и, в частности, хелпсрно-супрессорные субпопуляции, т.е. прослеживаются идентичные связи. В свою очередь, это наводит на мысль об едином факторе и механизме развития иммунодефицитного состояния при ХТ декомпенсированной формы в общей системе иммунитета и местной - со стороны НМ.

При облучении крови больных ХТ лазером трех спектров - синего (X - 0,42 мкм), красного (X - 0,63 мкм) и инфракрасного (X - 0,92 мкм) в разной энергетической экспозиции (от 45 мДж/смЗ до 135 мДж/смЗ), произошли следующие изменения. Со стороны количественных характеристик клеточных элементов крови выраженных изменений не последовало (лейкоцитоз, Е-РОК, ЕМ-РОК). В системе теофиллин чувствительных лимфоцитов проявилось незначительные увеличения показателя Етфр-РОК под действием минимальных доз ГКЛ (35,8 ± 1,3%, Р < 0,05), средних доз ГНЛ (36,7 + 2,0%, Р < 0,05) и максимальных ИК-Л (36,21 7± 01,5 %, Р < 0,05). Етфр-РОК оказались чувствительными к максимальной Н при облучении крови ГКЛ, средним и малым для ГНЛ и максимально повысились при облучении крови ИК-Л в максимальной Н (14,41 ± 1,2%, Р < 0,05), предыдущие два показателя Етфч-РОК были достоверно повышены только в относительном выражении, без изменения в абсолютном.

Основным итогом этого этапа исследований явилось то, что ни в одной из проб, даже при облучении наиболее жесткими (из исследованных нами) лучами синего спектра с максимальной дозировкой энергитеческой экспозиции в 135 мДж/смЗ, не уменьшилось количество форменных элементов крови, что свидетельствует об отсутствии повреждающего или токсического действия лазерного излучения для всех трех спектров в выбранных нами режимах Н.

Наиболее значимые изменения после облучения зева лазерами выявлены нами при исследовании функциональных тестов и факторов неспецифической защиты в крови больных ХТ. Так, реакция БТЛ на неспецифические митогены ФГА и ЛПС активизировалась почти во всех пробах, но статически достоверно это проявилось только при средних и максимальных энергетических нагрузках для ГКЛ, и для ГНЛ, только в отношении бластной трансформации Т-лимфоцитов, с наибольшим эффектом под влиянием ИК-Л в средних и максимальных дозах Н.

При исследовании рецепции Т-лимфоцитов под воздействием лазерного облучения установлено достаточно выраженное активизирующее влияние, что проявилось в увеличении количества низкоавидных Е-РОК с 1,2 и 3 эритроцитами, в большей степени это явление отмечалось под действием минимальных доз ГКЛ (25,21 ± 2,5%, Р < 0,05), средних доз ГНЛ (26,31 + 1,9%, Р < 0,01) и максимальных - для ИК-Л (27,51 ± 1,4%, Р

< 0,01). При воздействии лазером на В-лимфоцитарную рецепцию в большей степени активизировались зрелые клетки с 4 - 5 эритроцитами, и опять по аналогии с предыдущим тестом это в большей степени имело место в случаях малых и средних доз ГКЛ, средних и больших - для ГНЛ, и максимальных - для ИК-Л.

Секретирующая функция Т-лимфоцитов под влиянием лазерного облучения также усиливалась, что выразилось в увеличении количества выработки медиатора клеточного иммунитета интерлейкина - 2, последнее статистически достоверно отмечалось только под влиянием средней дозировки ГКЛ (0,32 ± 0,04%, Р < 0,05), максимальной - ГНЛ (0,32 ± 1,1%, Р < 0,05), и средней и максимальной - ИК-Л (0,32 ±0,07%, Р

< 0,05 и 0,33 ± 0,05 %, Р < 0,05). Как видно из приведенных результатов, наибольшим диапазоном воздействия в отношении лимфокин-секретируюшей функции Т-лимфоцитов обладал инфракрасный спектр лазерного излучения.

В отношении жизнестойкости лимфоцитов лазерное излучение не проявило усиливающего влияния ни в одной из проб, т.е. таким действием не обладал ни один из исследуемых спектров.

Таким образом, при инвитровом облучении крови больных ХТ декомпенсированной формы проявилось комплексное иммуностимулирующее действие, которое выразилось в большем влиянии на функциональную активность иммунокомпетентных клеток, чем на их количественные характеристики. При кажущемся разнобое в действии каждого из исследованных спектров, можно выявить определенные закономерности. Так, для ГКЛ наиболее эффективными дозами в плане

иммуностимулирующего действия оказались маленькие дозировки энергетической экспозиции Н - 45 мДж/смЗ, для ГНЛ - средние Н (90мДж/ смЗ) и для ИК-Л - 120 мДж/смЗ. При этом наибольшим диапазоном воздействия обладал ИК-Л, т.е. большие параметры Н обладали сходным воздействием, для ГНЛ эти параметры были уже, а ГКЛ оказывал наибольший иммуностимулирующий эффект только при самых низких дозах Н.

При исследовании факторов общей неспецифической защиты в крови больных ХТ декомпенсированной формы по показателям фагоцитарной активности и фагоцитарному числу микрофагоцитов крови стимулирующий эффект проявился в снижении показателей, изначально превышающих норму, достигая нормативных значений с достоверной разностью с исходным уровнем только в случае облучения крови ГНЛ в максимальных дозировках (74,72 ± 1,49%, Р < 0,05) и ИК-Л - при средних (78,31 ± 1,57 %, Р < 0,05) и максимальных значениях Н (76,52 ± 1,64 %, Р < 0,05).

Более чувствительны к лазерному облучению оказались обменные процессы в нсйтрофилах крови, в частности, кислород-зависимый метаболизм, который оценивался в реакции востановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест). При этом лазерное излучение снизило изначально увеличенные показатели НСТ-спонтанного теста (статус ХТ) и нормализовало в сторону уменьшения стимулированный вариант (зимозаном) НСТ-теста. В большей степени такому влиянию были подвергнуты нейтрофилы, облученные ГНЛ (спонт. 27 ± 0,02 %, Р < 0,05 и стим, 32 ± 0,01%, Р < 0,05), в меньшей - ГКЛ (28 ± 0,01%, Р < 0,05 и 26 ± 0,02%, Р< 0,05) и ИК-Л (28 ± 0,02%, Р < 0,05 и 33 + 0,02%, Р > 0,05). Достаточно не свойственные для показателей НСТ-теста результаты расценены нами как проявление стимулирующего влияния лазерного облучения всех трех спектров на кислород зависимую бактерицидность микрофагоцитов крови до максимальных величин, но как полное истощение резервных возможностей метаболизма, что отразилось в уменьшении НСТ-стимулированного варианта. Причем это выразилось не только в зависимости от Н, но и в большей мере от спектра лазерного излучения, т.е. от длины волны электромагнитных колебаний и в конечном счете от энергии кванта. Так, инфракрасное излучение с наибольшей длиной волны и соответственно наименьшей энергией кванта (1,24 эВ) оказало влияние на резервные возможности клетки в большей степени, чем на спонтанные кислород зависимые

процессы. Тогда как ГНЛ в большей степени активизировал спонтанные реакции и истощал резервные возможности, аналогично действовал и ГКЛ.

Таким образом, фотоакцепторы нейтрофилов по разному реагировали на энергетическую стимуляцию разных длин волн, как за счет внутриклеточных обменных процессов, так и через активацию мембранных, поверхностных структур клеток, обеспечивающих фагоцитарную реакцию.

Как уже указывалось выше, в результате 1-го этапа экспериментальных исследований выявлены наиболее оптимальные дозы энергетической экспозиции (Н), обеспечивающие максимальный иммуностимулирующий эффект для каждого спектра излучения (ГКЛ -45 мДж/смЗ, ГНЛ - 90 мДж/смЗ и ИК-Л - 120 мДж/смЗ). Из расчета этих режимов одна из миндалин у плановых больных , поступивших в отделение на тонзиллэктомию с декомпенсированной формой ХТ, дважды подвергалась лазерному воздействию.

Исследования лимфоидной ткани после удаления НМ показали, что в результате лазерного излучения наиболее эффективным в плане повышения количественного содержания иммунокомпетентных клеток оказался ИК-Л. Только под влиянием инфракрасного излучения статически достоверно увеличилось количество ЕМ-РОК (44,85 ± 2,5%, Р < 0,05 и 1,37 ± 0,3 тыс/ммЗ, Р < 0,05), как в процентном, так и в абсолютном выражении, а Е-РОК - только в абсолютных цифрах (0,658 0,28 тыс/ммЗ, Р < 0,05). Лазерное облучение двух других спектров ГКЛ и ГНЛ не привело к статистически достоверному увеличению количества основных популяций лимфоцитов ткани НМ.

В отношении теофиллин-чувствительных фракций Т-лимфоцитов лазерное излучение проявилось как более эффективное средство, так, как под влиянием двух спектров излучения статистически достоверно увеличилось количество Етфр-РОК (ГКЛ - 574 ± 35 сот/ммЗ, Р < 0,05, ИК-Л - 488 ± 23 сот/ммЗ, Р < 0,05). Облучение ГНЛ также приводило к определенному увеличению этой фракции Е-РОК, но без статистически достоверных различий.

Аналогичная ситуация проявилась и в отношении Етфч-РОК, когда ГКЛ и ИК-Л статистически достоверно увеличили количественные характеристики этой фракции Т-лимфоцитов. При этом регуляторный индекс снизился, но не достиг нормативных значений ни в одной из проб.

Иммунокомпетентные клетки лимфоидной ткани миндалины оказались довольно чувствительными к лазерному излучению, что

проявилось в увеличении их количественных характеристик, которые, однако, не достигли нормативных значений здоровой лимфоидной ткани миндалин, свойственной этой возрастной группе. Видимо, это объясняется всего двухкратным сеансом облучения, что, конечно, недостаточно для нормализации количественных характеристик лимфо-идных клеток НМ, но вполне достаточно в качестве экспериментальных результатов, показавших, во-первых, наличие иммуностимулирующего влияния лазерного излучения на иммуннокомпетентную ткань, во-вторых, подтвердивших правильность выбора Н (энергетической экспозиции) для каждого из взятых спектров излучения.

Помимо этого, выявлена достаточно выраженная неоднозначность иммуностимулирующего влияния каждого из спектров излучения, что обусловлено в конечном счете разностью энергетики фотона электромагнитных колебаний монохромной волны.

Нами изучалось влияние лазерного излучения на функциональные показатели иммунокомпстентных клеток. Исследования показали, что лазерное излучение всех трех спектров достаточно выраженно может стимулировать бластную трансформацию, как Т-, так и В- лимфоцитов. В реакции БТЛ с неспецифическим митогеном ФГА все три спектра излучения привели к активации трансформации Т-лимфоцитов, со статистически достоверной разностью по сравнению с исходным уровнем (ГО - 49,7 ± 2,31%, Р < 0,05; ГНЛ - 56,6 ± 2,1 %, Р < 0,05 и ИК-Л - 54,9 ± 3,2 %, Р < 0,05). Аналогичная ситуация проявилась и в РБТЛ с неспецифическим В-митогеном ЛПС. Исходно низкие показатели РБТЛ в лимфоидной ткани НМ при ХТ декомпенсированной формы не достигли нормативных значений, что, по-видимому, также объясняется, малым числом (2) сеансов облучения лимфоидной ткани.

При исследовании влияния лазерного излучения на рецепцию лимфоцитов НМ, выявлено определенное стимулирующее влияние, причем проявилась разность действия для каждого из спектров излучения на определенный тип Т- и В- лимфоцитов. Так, ГЮ1 в большей степени повлиял на Т-лимфоциты, несущие на своей поверхности 3-4 эритроцита, ИК - лазер - на самые малоавидные формы с 1, 2 и 3 эритроцитами, а ГНЛ - на клетки с 2 - 3 эритроцитами. В отношении рецепции В-лимфоцитов отмечалось почти аналогичная ситуация при облучении миндалин ГКЛ и ГНЛ. Инфракрасное излучение оказывало эффект на рецепцию почти всех клеток, за исключением самых низкоавидных имеющих на поверхности только один эритроцит, количество других клеток (с 2, 3, 4, 5 и 6 эритроцитами) - достоверно

увеличилось.

Таким образом, лазерное излучение всех трех спектров оказывает стимулирующее влияние на функциональную активность лимфоцитов НМ, увеличивая их властную трансформацию и рецепторную активность. Причем, как видно из последних тестов, имеется выраженная зависимость иммуномодулирующего действия от спектра лазерного излучения. По нашим данным, некоторым преимущественным влиянием обладает лазер с инфракрасным спектром излучения.

Для проведения клинической части исследований разработана соответствующая методика лазерной терапии ХТ в качестве метода консервативного лечения. Исходя из собственного клинического опыта лечения ЛОР патологии лазерным светом, считаем, что оно должно быть комплексным. Изолированное использование лазера, как правило, бывает недостаточным, требует длительного применения и не всегда эффективно, что само по себе дискредитирует метод. Поэтому для лечения ХТ необходимо предварительно промывать лакуны обычным теплым раствором фурацилина (1 : 1000) по общепринятой методике, с целью восстановления дренажной функции. После чего, рекомендуем смазать миндалины раствором Люголя, обычным способом. Последний прием преследует двоякую цель: не только оказание санирующего, вяжущего, противовоспалительного действия, но и для усиления поглощения лазерного излучения, т.к. известно, что окрашенная или же пигментированная поверхность на 6 - 8 % усиливает поглощение лазерной энергии (В.С. Улащик, 1983, В.Е. Илларионов, 1990). Только после проведения всех предварительных мероприятий можно приступать к облучению НМ лазером.

При лазерном воздействии любым спектром излучения руководствовались следующими методологическими приемами:

1. Воздействие проводили обязательно контактным способом, так как использование лабильной или рассеянной методики облучения не позволяет учесть отраженную энергию и всякий подсчет ППН становится крайне приблизительным и не соответствующим реальным величинам энергетической экспозиции.

2. Количество точек воздействия на каждую из миндалин следует подбирать с учетом глубины проникновения используемого спектра излучения (ГКЛ - 1 - 1,5 мм; ГНЛ - 20 - 30 мм; ИК-Л - 7 см. на высоте импульса) и величины НМ с тем, чтобы воздействие проводилась по всему объему лимфоидной ткани и самое главное - захватывало все лакуны, ветвящиеся в толще тонзилл.

3. Расчет Н (энергетической экспозиции) проводить, исходя из единицы объема лимфоидной ткани, т.е. на 1 смЗ, а не на площадь облучаемой поверхности, что совершенно не целесообразно при лечении ХТ, так как реальная поверхность НМ состоит не из зевной поверхности, а из всей площади эпителиальной поверхности лакун.

4. Экспозиция (I) воздействия на одну миндалину или точку воздействия рассчитывается из заданной величины Н, чем и регулируется объем энергетического воздействия.

Учитывая основные принципы рекомендованной методики консервативной терапии ХТ, а также выявленные параметры Н для каждого из изучаемых спектров лазерного излучения, позволили нам составить таблицу (№ 2), которая дает возможность избежать подсчета параметров лазерного воздействия в каждом конкретном случае, не прибегая к индивидуальным расчетам для каждого больного, что не только значительно упростит работу врача, но и позволит самостоятельно выполнять процедуры среднему мед.персоналу.

Таблица 2.

Сводная таблица параметров воздействия лазерного излучения на одну миндалину

№ п/п Тип лазерной установки Параметры воздействия НМ НМ НМ

малые 2-3 смЗ средние 4-5 смЗ большие 6-7 смЗ

1 Гелий кадмиевый лазер (ГКЛ) Я. - 0,42 мкм 11 мДж на одну НМ 90 - 120 180 - 225 270 - 315

Р на выходе 15 мВт Н на 1 смЗ 45 мДж 1 сек на одну НМ 6-8 12- 15 18-21

(синий) п количество точек воздействия 2-3 4-5 6-7

1 сек на одну точку 2-3 3 3

2 Гелий неоновый лазер (ГНЛ) X - 0,63 мкм Р на выходе 15 мВт Н на 1 смЗ 90 мДж Н мДж на одну НМ 180 - 270 360 - 450 540 - 630

1 сек на одну НМ 12-18 24-30 36-42

(красный) п количество точек воздействия 2 3 4

1 сек на одну точку 6-9 S - 10 9 - 10,5

3 Полупроводниковый лазер ТИК-Л) X - (Г, 92 мкм Р на выходе 10 мВт Н мДж на одну НМ 240 - 360 480 - 600 720 - 840

I сек на одну НМ. 24-36 48-60 72-84

Н на 1 смЗ 120 мДж (инфракрасный) п количество точек воздействия 1 1 2

1 сек на одну точку 24-36 48-60 36-42

Для оценки эффективности проведенной терапии исследовалась количественная обсемененность поверхности миндалин и глубоких отделов лакун, как показатель состояния всех звеньев местного иммунитета. Для чего в качестве контроля исследована поверхностная и глубокая флора миндалин у практически здоровых лиц (14 человек), никогда ангинами не болевших. Обсемененность на зевной поверхности миндалин составила 5,8 ± 1,2 колоний на 1 мм2, в глубоких отделах лакун -8,1± 1,5. Обычно ХТ сопровождается повышенной обсемененностью, иногда в десятки раз превышающей норму (ВАПопа, 1995). По результатам наших исследований до начала лечения обсемененность с поверхности миндалин в среднем в пять раз превышала нормативные значения (25,37 ± 3,8 колоний на 1 мм2), в глубоких отделах лакун была повышена в 4 -4,5 раза по сравнению с нормой (37,25 ± 4,8).

Соотношение между показателями глубокой и поверхностнойфлоры (Коэффициент различия) в норме равнялся 1,4. При подсчете такого же показателя у больных ХТ компенсированной формой он равнялся этим же цифрам во всех трех группах больных (I - 1,4± 0,9; II -1,38 ± 0,3; III - 1,36± 0,2). Таким образом, обсемененность, как на поверхности, так и в глубине лакун при ХТ увеличивалась достаточно равномерно.

В первой групе больных, подвергнутых облучению синим спектром излучения (ГКЛ, X - 0,42 мкм), произошла самая показательная санация миндалин, т.к. количество поверхностной флоры снизилась до 8,25 ± 2,3 (Р < 0,01) колоний на 1 мм2 и глубокой - до 10,21± 2,9 (Р < 0,05), при этом, К различия упал ниже нормативного уровня (1,2 + 00,5), что свидетельствует о лучшей санации миндалины на поверхности.

При облучении ГНЛ обсемененность миндалин также уменьшилась, как на поверхности, так и в глубоких отделах, но в меньшей степени по сравнению с ГКЛ (16,21 ± 2,8, Р > 0,05 и 19,35 ± 3,7, Р < 0,05). В случаях воздействия ИК - лазером поверхностная флора санировалась лучше (12,33 ± 2,5, Р < 0,05), чем глубокая (20,21 ± 3,1).

Приведенные данные свидетельствуют о достаточно высокой эффективности лазерного излучения в отношении санации повышенной обсемененности условно патогенной флорой НМ при ХТ. Бактерио-статическое действие низкоэнергетических лазеров терапевтического действия, как правило, вторично, опосредованное стимуляцией местных и общих механизмов защиты облучаемого биообъекта, будь то рана, ожоговая поверхность, поврежденная слизистая или кожа (В.Н.Кошелев, 1980, 1992; Л.И.Герасимова, 1993; В.Е.Илларионов, 1992; J.Keptesz, 1982; P.Greguss, 1984; L.Goldman, 1987).

Из всех использованных нами лазеров наибольшим бакте-риостатическим действием обладает ГКЛ, что обусловлено длиной волны синего спектра излучения (X - 0,42 мкм) и энергией кванта (2,95 эВ.), присущей данному монохроматическому излучению электромагнитной природы. Синий спектр лазерного излучения в низкоэнергетическом режиме также не обладает прямым бактериоцидным действием на микрофлору окружающей среды, но в отличии от ГНЛ и ИК-Л может оказывать прямое бакгериостатичеекое влияние, выражающееся в задержке роста бактерий (А.Б.Рубин, 1987; Л.А.Климова, 1986; В.Н.Кошелев, 1992; О.В.Дюмин, 1993; Д.Кер1е82, 1982; С.Уооп, 1986; 11.Рга1е51, 1986; Б.РаззагеНа, 1985).

Следовательно, более выраженный санирующий эффект ГКЛ обусловлен двумя факторами: прямым бактериостатическим действием на микро-флору миндалин и стимуляцией механизмов защиты лимфоидной ткани, что проявилось в меньшей обсемененности, как поверхностной, так и глубокой микрофлоры НМ при лечении ХТ. Тем не менее, нет необходимости преувеличивать значение бактериостатического действия ГКЛ, так как даже полная санация поверхностной флоры НМ при ХТ не имеет большого патогенетического значения, учитывая ее ничтожно малую величину по сравнению со всей эпителиальной поверхностью лакун.

ГНЛ обладает, хотя и небольшой, но достаточной глубиной проникновения, одномоментно влияя, как на поверхностную, так и на глубокую флору миндалин,параллельно оказывая действие на иммуннокомпетентные клетки, стимулируя их функцию путем энергетической "подпитки" фотоакцепторов. При полном облучении всей НМ, учитывая малую глубину проникновения ГКЛ, эффект достигается увеличением точек или полей воздействия, что отраженно в наших рекомендациях.

Таким образом, экспериментальные и клинические исследования показали что низкоэнергетическое лазерное излучение обладает достаточно выраженным иммуностимулирующим влиянием на иммуно-компетентные клетки лимфоидной ткани миндалин. Причем действие лазера зависит не только от энергетической экспозиции, но и от длины волны, т.е. спектра лазерного излучения, что в свою очередь требует индивидуальной методики воздействия для каждого из типов лазерного воздействия, в первую очередь это касается энергетической экспозиции.

ВЫВОДЫ

1. Общий иммунный статус больных хроническим тонзиллитом декомленсированной формы характеризуется выраженной лабильностью, изменениями в системе клеточного звена иммунитета, количественными сдвигами и Т-хелперно-супрессорной субпопуляции лимфоцитов, активацией фагоцитоза и напряжением кислород зависимого метаболизма микрофагоцитов крови.

2. Изменения в лимфоидной ткани небных миндалин при хроническом тонзиллите декомленсированной формы свидетельствуют о напряжении местного иммунитета, что проявляется в количественном снижении, как В -, так и Т - лимфоцитов в одинаковых пропорциях, дисбалансе регуляторного индекса, угнетением бластной трансформации лимфоцитов и их рецепторной активности.

3. НЭЛИ в условиях эксперимента в синем, красном и инфракрасном спектрах при достаточно большом диапазоне терапевтических доз энергетической экспозиции (от 45 мДж/смЗ до 135 мДж/смЗ) не оказывает повреждающего действия на форменные элементы крови и иммуно-компетентные клетки лимфоидной ткани небных миндалин.

4. В условиях эксперимента НЭЛИ в использованных режимах воздействия не вызывает заметного сдвига в количественном составе иммунокомпетентных клеток периферической крови и лимфоидной ткани миндалин, при этом заметно стимулирует их функциональные возможности - бластную трансформацию, рецепторную и лимфокин-секре-тирующую активность, жизнеспособность.

5. Иммунокорригирующее действие лазерного излучения в терапевтических режимах воздействия зависит, как от спектра излучения, так и от дозы энергетической экспозиции, в частности, чем короче длина волны, тем меньшая доза энергии излучения оказывает стимулирующее влияние и наоборот.

6. Энергетическая экспозиция в диапазоне 45 мДж/смЗ для гелий-кадмиевого лазера (синий спектр излучения) с X - 0,42 мкм, 90 мДж/

смЗ - для гелий-неонового лазера (красный спектр) сХ- 0,63 мкм и 120 мДж/смЗ - для ИК- Л (инфракрасный спектр) с X - 0,92 мкм являются наиболее оптимальными дозами для этих спектров, оказывающими иммуностимулирующее воздействие на лимфоидную ткань тонзилл.

7. Использование НЭЛИ синего, красного и инфракрасного спектров при комплексном лечении ХТ компенсированной формы обеспечивает выраженный клинический эффект.

8. Эффективность терапии при хроническом тонзиллите компенсированной формы могут обеспечить малые дозы энергетической экспозиции, не вызывая обострения, при условии облучения всей массы лимфоидной ткани миндалин, санируя миндалины.

9. Количественные характеристики обссмененности микрофлорой зевной поверхности миндалин и глубоких отделов лакунинтегрально отражает состояние специфических и неспецифических механизмов защиты лимфоэпителиального барьера миндалин, и могут служить объективным критерием оценки эффективности лазерной терапии.

Практические рекомендации:

1. Для эффективного использования НЭЛИ в качестве метода консервативной терапии ХТ и исключения возможных обострений, необходимо комплесное лечение, т.е. облучение миндалин проводить после традиционных пособий - промывание лакун и смазывание миндалин раствором Люголя.

2. НЭЛИ синего (X - 0,42 мкм), красного (X - 0,63 мкм) и инфракрасного ИК-Л (X - 0,92 мкм) спектрах излучения могут быть использованы для лечения ХТ компенсированной формы.

3. Высокий положительный клинический эффект обеспечат следующие методологические пособия - воздействия НЭЛИ контактным способом, индивидуальный расчет Н с учетом объема облучаемой мивдалины и спектра используемого лазера, последнее определяет глубину проникновения в ткани тонзилл, а значит и количество полей облучения.

4. Оптимальными дозами энергетической экспозиции, обеспечива-ющими стимуляцию местных факторов специфической

защиты, без активации микрофлоры миндалин, являются: для ГКЛ - 45 мДж/смЗ, для ГНЛ - 90 мДж/смЗ и ИК-Л - 120 мДж/смЗ.

5. Заданную величину Н необходимо рассчитовать исходя из единицы обьема лимфойдной ткани миндалины, а не площади облучаемой поверхности (Н = Р*Т/У). При постоянной величине мощности излучения лазерной установки (Р), необходимую величину Н можно регулировать временем экспозиции (I), по формуле I = Н*У/Р.

6. Рекомендуемые нами дозы Н достаточно малы, и время экспозиции на одну точку воздействия может составить от 2-3 сек до 1 мин, что в свою очередь определяется типом используемого лазера.

7. Во избежания постоянных расчетов для каждого конкретного случая предлагаем использовать таблицу, позволяющую определить как время экспозиции на каждую точку, так и количество полей воздействия для любого спектра лазерного излучения.

8. Количественное исследование поверхностной и глубокой микрофлоры миндалин - легко выполнимый, объективный метод, который может служить критерием оценки эффективности проведенного курса консервативной терапии.

ДИНАМИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ТЕСТОВ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ РЕАИСТЕНТНОСГИ ПРИ XT И ПОД ВОЗДЕЙСТВИЕМ НЭЛИ IN VITRO

ГКТЛ с ФГА

%

■■«■■ исходные значения

---ГКЛ 45 мДж/смЗ

-ГНЛ 90 !^Цж/смЗ

- - ИК-Л 120 мДж/смЗ Рис.1

ДИНАМИКА ИЗМЕНЕНИЙ ЛИМФОЦИТОВ И ИХ ОСНОВНЫХ СУБПОПУЛЯЦИЙ В ЛИМФОИДНОЙ ТКАНИ МИНДАЛИН ПРИ хт ПОД ВЛИЯНИЕМ НЭЛИ ТРЕХСПЕКТРОВ

Лимфоциты

Регуяяторпый индекс

X / '

/

1

Птфч-РОК*/,

-65

-60

Е-РОК

50

60

Етфр-РОК %

<Ь

•ъ

МЕ-РОК %

I исходные значения

гкл ■ гнл ' ик-л

Рис.2

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Практическое значение определения лейкоцитарного индекса интоксикации у больных тонзиллярной патологией // Материалы к зональной научно-практической конференции/ Москва НИИ уха, горла и носа: Тез.док.-1987.-т.1.- С.156-158 (соавт. Ибраева Р.Б.).

2. Лечение больных паратонзиллярным абцессом//3дравоохранение Казахстана,- 1989.- N 2.- С.44-48 (соавт. Фомичев Ю.В.).

3. Иммунологические показатели при хроническом тонзиллите и их изменениям после тонзиллэктомии // Клинико - лабораторные методы исследования: Сб.тр./ Каз.ГИУВ.- Алма-Ата,- 1988.- С.170-172.

4. Иммунологическая эффективность тонзиллэктомии при паратон-зиллярных абцессах // Аллергология и клиническая иммунология: Сб.тр./ Каз.НИИ эпидемиалогии и микробиологии,- Алма-Ата,- 1988.-С.97-99 (соавт. Цой И.Г.).

5. Экономическое обоснование операции абцесс тонзиллэктомии // Здравоохранение Казахстана.- N 3.- С.21-25 (соавт. Баймаканова С.Ш.).

6. Клиноко-иммунологические аспекты эффективности абцесс тонзиллэктомии // Вопросы клинической и экспериментальной патологии / Научно-практическая конференция; Усть-Каменогорск: Тез.док. - 1992.-С.267-271 (соавт.Кудайбергенова С.Ф.).

7. Некоторые показатели иммунитета у тонзиллэктомированных больных // Проблемы ЛОР патологии в эксперименте и клинике / Научно-практическая конференция;Иркутск: Тез.док.-1993.- С.195-198 (соавт.Ибраева Р.Б.,Есеналиева Р.Н.).

8. Комбинированная лазерная терапия паратонзиллярных синуитов //Лазеры в медицине / Международный научно-практический семинар; Кыргызстан: Тез.док.-1993,- С.53-55 (соавт.Срожаева Л.В.).

9. Возможности гелий неонового излучения при заживлении мас-тоидальных полостей // Лазеры в медицине / Международный научно-практический семинар;Кыргызстан: Тез.док.-1993.-С.51-53

10.Гелий-неоновое излучение при эксудативных отитах// Лазерыв практической медицине / Материалы школы-семинара; Кыргызстан: Тез. ДОК.-1992.-С.30-33 (соавт. Баймаканова С.Ш., Строжаева Л.В.).

11.Методологические особенности сочетанного использования гелий-неонового и гелий кадмиевого излучения после санирующих радикальных операций//Лазеры в практической медицине/Материалы школы-семинара; Кыргызстан: Тез.док.-1992.-С. 30-33 (соавт. Строжаева Л.В.).

12.Варианты исползования терапевта эффективности абцесс тонзиллэктомии//Новое в лазерной медицине: Сб.тр./Медико-технического лазерного центра "Биомедлазер"; Бишкек.-1995.- С.35-38 (соавт.Баймаканова С.Ш.).

13.Иммуномодулирующие действие гелий-неонового лазера в экс-перименте//Новое в лазерной медицине: Сб.тр./Медико-технического лазерного центра "Биомедлазер"; Бишкек,-1995.- С.45-48.

14.Низкоэнергетическая лазерная терапия в комплексном лечении хронического тонзиллита//Новое в лазерной медицине:Сб.тр. /Медико-технического лазерного центра "Биомедлазер";Бишкек.- 1995.- С.38-41 (соавт.Идрисова О.М.).

15.Прогностическая значимость некоторых иммунологических тес-тов в выборе метода лечения хронического тонзиллита//Актуальные вопросы гигиены труда и проф.патологии:Сб.тр./Шымкентский ГМУ.-1995.- С.72-75 (соавт.Баймаканова С.Ш., Ибраева Р.Б.).

16.Изучение механизмов иммуномодулирующего действия ГНЛ у больных хроническим тонзиллитом//Актуальные вопросы гигиены труда и проф.патологии:Сб.тр./Шымкентский ГМУ.-1995.- С.272 - 276 (соавт. Нукутов А.Т.).

17.Комбинированная внутриполостная лазерная терапия синуитов / /Актуальные вопросы гигиены труда и проф.патологии: Сб.тр./ Шымкентский ГМУ.-1995.- С.277-279.

18.Динамика заболеваемости паратонзиллитами//Хирургия Казахстана.- 1996.- N 1-2.-С.37-40 (соавт. Нукутов А.Т.).

19.Иммуномодулирующее влияние лазерного излучения лимфоиднуюткань миндалин//Новое в оториноларингологии/Материалы международного симпозиума;Санкг-Петербург:Тез.док.-19977.-С.58-61

20.Новая методика лазерной терапии хронического тонзиллита// Новости оториноларингологии и лого патологии,-1997.-N 2(10).-С.72-73 (соавт. Ибраева Р.Б.).

21.Иммуномодулирующее влияние лазерного излучения разных аспектров на кровь больных хроническим тонзиллитом // Новости оториноларингологии и логопатологии.-1997.^ 2(10).- С.71-72 (соавт. Есеналиева Р.Н.).

22.Содержание основных субпопуляций лимфоцитов в лимфоидной ткани миндалин при хроническом тонзиллите//Диагностика и лечение челюстно-лицевой и других смежных областей: Сб.тр./ИУВ КазГМУ им.С.Д.Асфендиярова; Алматы.-1997.-С.188-190 (соавт.Баймаканова С.Ш., Ибраева Р.Б., Есеналиева Р.Н.).

23.Санация небных миндалин при лазерной терапии в зависимости от спектра излучения//Диагностика и лечение челюстнолицевой и других смежных областей: Сб.тр./ ИУВ КазГМУ им.С.Д.Асфендиярова; Алматы,-1997.-С.190-192.

24.0бсеменность микрофлорой небных миндалин при хроничсеком тонзиллите//Диагностика и лечение челюстнолицевой и других смежных областей: Сб.тр./ ИУВ КазГМУ им.С.Д.Асфендиярова; Алматы.-1997.-С. 193-195.

25.Влияние лазерного излучения на иммунокомпетенные клетки крови больных хроническим тонзиллитом// Диагностика и лечение челюстнолицевой и других смежных областей: Сб.тр./ ИУВ

КазГМУ им.С.Д.Асфендиярова; Алматы.-1997.-С.185-187 (соавт. Баймаканова С.Ш., Ибраева Р.Б., Есеналиева Р.Н.).

26.0собенности использования лазерной терапии при лечении хронического тонзиллита//Здравоохранение Казахстана.- 1997.- N10.-C.15-17.

27.Способы вскрытия паратонзиллярных абцессов: Методические рекомендации,- Алматы.-1996.- 22 С. (соавт.Нукутов А.Т.).

28.Абцесстонзиллэктомия: Методические рекомендации.-Алматы.-1996. - С.21 (соавт.Нукутов А.Т.).

29.Применение низкоэнергетических лазеров в ЛОР патологии: Учебное пособие.-Алматы.-1997.~ 56 С.

ЗО.Паратонзиллит.-Алматы.-Издательство "Кпап".-1997,-160 С.