Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Иммуномодулирующая терапия в комплексе санаторно-курортного-лечения хронического бактериального простатита и хронического урогенитального хламидиоза

На правах рукописи

ТРЕТЬЯКОВ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСЕ САНАТОРНО-КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО БАКТЕРИАЛЬНОГО ПРОСТАТИТА И ХРОНИЧЕСКОГО УРОГЕНИТАЛЬНОГО ХЛАМИДИОЗА

14.03.11 - Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия 14.01.23-Урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003493191

Пятигорск - 2010

003493191

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Пятигорский государственный научно-

исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор A.A. Камалов доктор медицинских наук А.Ф. Бабякин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Д.И. Топурия

доктор медицинских наук, профессор П.И. Чумаков

Ведущая организация: ФГУ ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Ростов-на-Дону)

Защита диссертации состоится « 2010 г. в ^ ч.

на заседании Диссертационного совета

Д 208.015.01 при ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» (357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Пятигорский

ГНИИК ФМБА России»

(357501, г. Пятигорск, пр. Кирова, д.30).

Автореферат разослан « №'» 2010 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, / ^

кандидат медицинских наук__E.H. Чалая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронический простатит (ХП) занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. В России этим заболеванием страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста (Л.К. Глазкова, Н.М. Герасимова, 1996; А.Н. Калашникова, 2009; И.В. Карпухин, 2007; О Л, Тиктинский, 2001), у 7-36% больных он осложнен везикулитом, эпидидимитом, расстройствами мочеиспускания, репродуктивной и половой функций. Проблема диагностики и лечения ХП, как бактериального, так и абактериального, остаётся нерешённой до сих пор, несмотря на многовековую историю его изучения (К.В. Лядов, Л.В. Федотова, В.В. Финогенов, 2009; J.N. Krieger, 2004; G.H. Miller, 1996).

Помимо изменения образа жизни и устранения факторов риска необходимо одновременное использование нескольких лекарственных препаратов и методов, воздействующих на различные звенья патогенеза и имеющих целью добиться элиминации инфекционного агента, нормализации кровообращения в органах малого таза, адекватного дренажа простатических ацинусов, особенно в периферических зонах, нормализации уровня основных гормонов и иммунных реакций (A.A. Хрянин, О.В. Решетников, H.A. Кривенчук, 1998; С.Ю. Юрьев, С.А. Кротов, И.Н. Егоричева, 2007; J.N. Krieger, 2003).

Известно, что заболеваниям предстательной железы и урогенитального тракта, как правило, предшествуют иммунодефицитные состояния (Г.Н. Дранник, 1990; A.A. Ли, Н.Б. Корчажкина, Е.В. Поливанова, 2007; С.П. Серегин, С.Г. Шестаков, С.Д. Долженков, A.B. Новиков, 2001; К. Ozato, P. Tailor, T. Kubota, 2007). Они развиваются у жителей крупных городов в связи с ухудшением экологической обстановки, обострением социальных проблем. Иммунодефицитные состояния, называемые "болезнями дезадаптации" (В.В. Юшков, В.Х. Хавинсон, 1993; A.A. Ярилин, 1999; W.W. Hochreiter, 2003) возникают как ответная реакция организма на любое стрессорное воздействие симпатоадреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем.

В связи с эти назначение при лечении ХП средств, укрепляющих иммунную защиту, особенно актуально, так как во многих случаях воспалительный процесс в предстательной железе вызывается длительно персистирующей в мочеполовых путях инфекцией, также негативно воздействующей на местный и общий иммунитет (H.A. Лопаткин, И.И. Деревянно, 1997; Е.Б. Мазо, А.Б. Степенский, С.И. Гамидов, 2001; О.Л. Тиктинский, 2001; A.J. Schaeffer, 2002). Известно, что хламидийная и уреаплазменная инфекция обусловливает выраженные изменения иммунологической реактивности (G.N. Drannik, 1986; T.S. Quirn, 1996; К.Е. Тоошеу, R.S. Barnes, 1990).

Лечение так называемых «атипичных» инфекций, передающихся половым путём (ИППП), до сих пор представляет определённые трудности. И, в первую очередь, это касается хронического урогенитального хламидиоза, распространенность которого обусловлена как особенностями возбудителя, так и социальными факторами: демографическими, социально-экономическими, поведенческими и др. (М.С. Аскаров, 2009; Л.К. Глазкова, Н.М. Герасимова, 1996; А.Б. Степенский, C.B. Попов, М.Л. Муфагед, 2003; R.O. Roberts, S.J. Jacobsen, 2000; Z. Fan, H. Zhong, 2004).

Данная диссертационная работа посвящена вопросам изучения клинико-иммунологических аспектов хронического бактериального простатита на фоне

3 \у'

проведения иммуномодулирующей терапии и научного обоснования применения иммунных препаратов в комплексном санаторно-курортном лечении данного заболевания. Применение природных лечебных факторов курортов Кавказских Минеральных Вод по данным ученых Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России продемонстрировало свою высокую эффективность при данной патологии, включая гормономодулирующее и иммуноактивирующее действие (М.И. Гринзайд, Ю.М. Гринзайд, 1994; И.В. Карпухин, А.Д. Бобков, С.Н. Казанцев, 2006; Т.В. Коротеева, Н.В. Ефименко, М.П. Товбушенко и др., 2006; P.J. Benson, C.S. Smith, 1992). Это дает основание полагать, что сочетание с иммуномодулирующей терапией еще более повысит эффективность лечения ХП на санаторно-курортном этапе.

Цель исследования:

Оценить эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе восстановительного лечения хронического бактериального простатита и урогенотального хламидиоза на санаторно-курортном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-иммунологические показатели у пациентов с хроническим инфекционным простатитом и урогенитальным хламидиозом.

2. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с применением курортных факторов и иммуномодулирующей терапии на выраженность клинической симптоматики и ведущих показателей патологического процесса при хроническом простатите и урогенитальном хламидиозе.

3. Изучить эффективность применения различных вариантов иммуномодулирующей терапии: препарата интерферона-альфа (генферон) и индуктора интерферонов (лавомакс) при хроническом бактериальном простатите и хроническом урогенитальном хламидиозе в комплексе с питьевыми маломинерализованными минеральными водами и углекисломинеральными ваннами.

4. Оценить влияние различных вариантов иммуномодулирующей терапии на иммунный статус больных хроническим бактериальным простатитом и урогенитальным хламидиозом.

5. Изучить отдаленные результаты санаторно-курортного лечения с применением различных вариантов иммуномодулирующей терапии при хроническом бактериальном простатите и урогенитальном хламидиозе.

Научная новизна работы. Впервые изучена эффективность применения различных вариантов иммуномодулирующей терапии (генферона и лавомакса) в комплексном санаторно-курортном лечении больных хроническим бактериальным простатитом и урогентальным хламидиозом и определены некоторые механизмы их действия при данной патологии.

Доказано взаимопотенцирующее позитивное действие питьевой минеральной воды «Новотерская», углекисломинеральных ванн, антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов на клинический, иммунологический статус, функциональное состояние предстательной железы.

Показано, что применение генферона и лавомакса оказывает интерферон-индуцирующее и выраженное иммуномодулирующее действие на клеточное и

гуморальное звенья иммунитета: увеличивается число В-клеток (С020+), естественных киллеров (СО 16+), хелперов-индукторов (С04+), цитотоксических лимфоцитов (С08+);. на фоне комбинированной терапии возрастают уровни индуцированной продукции ИФН-а, ИФН-Р и ИФН-у.

Теоретическая значимость. Впервые раскрыты механизмы саногенетического действия лечебных физических факторов в сочетании с лекарственными препаратами (генферон или лавомакс) при хроническом бактериальном простатите и хроническом урогешгглльном хламидиозе.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений методика применения иммуномодулирующей терапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных хроническим бактериальным простатитом и хроническим урогенитальным хламвдиозом, которая позволит повысить эффективность их лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное курортное лечение хронического бактериального простатита и хронического урогенитального хламидиоза с применением питьевой маломинерализованной минеральной воды «Новсггерская», углекислых минеральных ванн в сочетании с ципрофлоксацином является эффективным методом реабилитации данной категории больных и способствует регрессии болевого синдрома, снижению выраженности воспалительного процесса в предстательной железе, что проявляется в улучшении оценки пациентом своего состояния по шкале №Н-СР81.

2. Дополнительное включение в комплексную курортную терапию хронического бактериального простатита и урогенитального хламидиоза иммуномодуляторов (генферона или лавомакса) оказывает выраженное иммуномодулирующее действие на клеточное и гуморальное звенья иммунитета и повышает общую эффективность восстановительного лечения.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

Материалы работы доложены на форуме «Кавказская здравница» 2009-2010 гг. (г. Кисловодск), 5 конгрессе «Мужское здоровье» (г. Кисловодск, 2009 г.) и Всероссийском форуме «Здравница-2008» (Москва, 18-19 мая 2008 года).

По материалам диссертации опубликованы 10 статей, из них 1 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику урологического отделения Железноводской клиники - филиала ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России», санаториях «Минеральные воды» (г. Минеральные Воды), «30 лег Победы» (г. Железноводск).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 203 источника (119 отечественных и 84 иностранных), иллюстрирована 46 таблицами и 32 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Данная работа выполнена в ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России» на базе ФГУП Санаторий «Минеральные Воды» (г. Минеральные Воды) в 2006-2009 г.г.

В исследование было включено 40 мужчин с клинической картиной хронического бактериального простатита и 60 - с хроническим урогенитальным хламидиозом. Возраст пациентов колебался от 18 до 55 лет (средний возраст составил 35,4±9,2 года).

Большую часть (46%) составили больные, у которых урогенитальная патология наблюдалась от 6 мес. до 3-х лет, у 36% - в течение 4-10 лет и у 18% больных продолжительность болезни была более 10 лет.

У 40 пациентов диагностирован хронический бактериальный простатит различной этиологии, подтверждённый лабораторно, у 60 пациентов - хронический урогенитальный хламидиоз.

Пациенты, имевшие такие инфекции, как сифилис, гонорея, трихомониаз, ВИЧ-инфекция, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес с манифестными проявлениями в исследование не включались.

Методы исследования

Обследование пациентов проводилось по единому плану и состояло из следующих методов:

Клинический метод включал выяснение жалоб пациента, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, осмотр пациента.

Андрологический и урологический осмотр пациентов проводился в соответствии с рекомендациями O.JI. Тиктинского и соавт. (1990, 1999): оценивалось физическое развитие, пропорциональность телосложения, дефицит или избыточность веса, распределение подкожной жировой клетчатки, характер оволосения. При обследовании половых органов обращали пристальное внимание на правильность их строения, состояние мошонки (размеры, пигментация, складчатость), размеры яичек (орхометрия) и их консистенцию, состояние придатков яичек, состояние семявыносящих протоков, вен семенного канатика; проводилось пальпаторное исследование простаты и семенных пузырьков по классической методике.

Для оценки симптомов хронического простатита использовалась шкала NIH-CPSI (National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index). Данный опросник, являющийся в настоящее время оценочным стандартом, включает девять вопросов, касающихся всех аспектов проявления простатита: болевого синдрома, нарушения мочеиспускания и влияния на качество жизни. Высокая достоверность шкапы NIH-CPSI была подтверждена в ходе эпидемиологических и клинических исследований и успешно используется в настоящее время в Российской Федерации.

Ретроспективный анамнез заболевания, приведшего к хроническому простатиту включал подробное уточнение появления и прогрессирования заболевания. Выяснялся возраст появления первых признаков болезни, длительность, применявшиеся методы диагностики и лечения.

Клинико-лабораторные исследования. Для проведения ПЦР-диагностики, бактериологических, а также иммунологических исследований использованы тест-системы, зарегистрированные в МЗ и CP РФ и/или получившие сертификаты производства Государственного научно-исследовательского института стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А.Тарасевича. Забор материала для проведения исследований производился в одно и то же время суток (утром - в 8-9 часов).

Методы лечения

Лечение на курорте проводилось комплексно и включало санаторно-курортный режим, диетическое питание, лечебную физкультуру, внутреннее применение питьевой минеральной воды, минеральные ванны в сочетании с медикаментозной терапией.

Для питьевого бальнеолечения нами использовалась минеральная вода Новотерская - гидрокарбонатно-сульфатная кальциево-натриевая с повышенным содержанием кремния, малой минерализации (4,9 г/л) по традиционной методике: 33,5 мл/кг массы тела, теплая, 3 раза в день за 30-40 минут до еды.

Углекислые минеральные ванны (УМВ) назначались при температуре воды 36-37°С, продолжительностью 15 минут, ежедневно, на курс лечения 10 процедур.

Все пациенты на фоне курортной терапии получали противовоспалительный антибактериальный препарат - ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней.

С целью оптимизации восстановительного лечения данной категории больных дополнительно была применена иммуномодулирующая медикаментозная терапия (генферон 1 000 000 ME или лавомакс125 мг).

Исследование было проведено в 2 этапа.

1. Обследование пациентов, получавших Интерферон человеческий рекомбинантный а2 в форме ректальных суппозиториев - Генферон (п=40).

До лечения был проведен опрос и клинический осмотр, выяснение сопутствующей терапии. Симптомы хронического простатита оценивались по шкале NIH-CPSI. Были проведены клинические анализы крови и мочи, ПЦР-диагностика вируса простого герпеса I и II типов (ВПГ1+2), цитомегаловируса (ЦМВ) и Chlamidia trachomatis в соскобе эпителия уретры. Было осуществлено бактериологическое исследование секрета предстательной железы или трех порций мочи (в случае, если не был получен секрет), микроскопическое исследование секрета предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование. Был взят образец венозной крови для иммунологического анализа, включающего определение уровня интерферонов альфа и гамма, фагоцитарной активности, уровня иммуноглобулинов IgA, G и М. В конце курса лечения проведено повторное обследование.

Пациентам назначалось санаторно-курортное лечение с применением питьевой маломинерализованной минеральной воды «Новотерская» (табл. 1).

Таблица 1.

Схема формирования подгрупп 1JIK_

Двойное слепое рандомизированное исследование

Подгруппа 1а (п=20) Подгруппа 16 (п=20)

Питьевая МВ «Новотерская» УМВ Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней Генферон по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней ректально Питьевая MB «Новотерская» УМВ Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней

2. Обследование пациентов, получавших низкомолекулярный синтетический индуктор а-, р- и ^-интерферонов Лавомакс (п=60).

Схема обследования была такой же, как и в 1 группе с дополнительным назначением иммунограммы (фракций комплемента СЭ 3, 4, 8, 16, 20). После лечения проведено повторное обследование.

Пациентам назначалось лечение согласно 2 комплексу (табл. 2).

Таблица 2.

Схема формирования подгрупп 2 ЛК_

Двойное слепое рандомизированное исследование

Подгруппа 2а (п=30) Подгруппа 26 (п=30)

Питьевая МВ «Новотерская» УМВ Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней Лавомакс 125 мг в сут- 2 дня, затем по 125 мг 1 раз в двое суток в течение 18 дней Питьевая МВ «Новотерская» УМВ Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней

Критерии оценки эффективности лечения:

• выраженный эффект: уменьшение субъективной симптоматики (по шкале МН-СР8[) на 50% и более; объективно - уменьшение количества лейкоцитов в СПЖ на 50% и более, отсутствие патогенной/условно-патогенной флоры в СПЖ; лабораторно: нормализация уровня ИФНа и ИФНу, уровня иммуноглобулинов, фагоцитарной активности;

• хороший эффект: уменьшение субъективной симптоматики (по шкале МН-СР81) на 25-49%; объективно - уменьшение количества лейкоцитов в СПЖ на 25-49%, уменьшение концентрации патогенной/условно-патогенной флоры в СПЖ; лабораторно: нормализация уровня ИФНа и ИФНу, уровня иммуноглобулинов, фагоцитарной активности;

• удовлетворительный эффект: уменьшение субъективной симптоматики (по шкале МН-СРБ1) менее чем на 25%; объективно - уменьшение количества лейкоцитов в СПЖ менее чем на 25%, уменьшение концентрации патогенной/условно-патогенной флоры в СПЖ; лабораторно: нормализация уровня ИФНа и ИФНу, уровня иммуноглобулинов, фагоцитарной активности;

• неудовлетворительный эффект: отсутствие динамики и/или ухудшение субъективной и объективной симптоматики, и/шш ухудшение лабораторных данных.

Изучение отдаленных результатов лечения проводилось через 10-12 месяцев путем анкетирования, при повторном обращении больных в ФГУ НИИ урологии (г. Москва). При повторном обращении больные обследовались по той же схеме, как и до курортного лечения. Результаты обследования сопоставлялись с таковыми при первичном поступлении, что позволяло оценить роль курортного лечения в общем комплексе мероприятий по реабилитации больных хроническим бактериальным простатитом.

Методы статистической обработки

Показатели эффективности и безопасности, получаемые в ходе лечения, проанализированы методом описательной статистики. Статистический анализ выполнен с помощью программного пакета 8Ш15Йса 6.0. Для сравнения результатов применяли параметрические и непараметрические критерии, различие считалось статистически значимым при р<0,05.

Оценка эффективности препарата выражалась количеством (%) пациентов, у которых достигнут выраженный, хороший и удовлетворительный эффект. Сравнение эффективности лечения в группах проведено с использованием критерия Хи-квадрат.

Двухфаюгорный дисперсионный анализ (АЫОУА) статистический метод выполнялся для исследования причинной связи между переменной зависимой и одной или несколькими независимыми переменными (факторами).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинико-иммунологические аспекты хронического бактериального простатита на фоне комплексного курортного лечения в сочетании с иммуномодулирующей терапий интерфероном человеческим рекомбинантным а2-генфероном.

В данную группу вошли пациенты в возрасте от 20 до 54 лет (средний возраст 38,8±9,05 лет). Подавляющему большинству исследуемых (17 человек -42,5%) было на момент начала исследования от 40 до 49 лет, что говорит о социальной значимости данной проблемы.

Течение заболевания оценено как «клинические проявления» у 39 (65%) больных, как «субклинические проявления» у 21 (35%) больного. Дискомфорт в повседневной жизни оценен больными как слабый в 30 (50%) случаях, умеренный -21 (35%), отсутствовал у 9 больных (15%). Предшествующей терапии не было ни у одного из больных.

При бактериологическом исследовании секрета предстательной железы выявлены следующие патогенные микроорганизмы, представленные на диаграмме 1.

Диаграмма 1.

Результаты бактериологического исследования секрета предстательной железы при применении 1 Л К до лечения

И Е. coli □ St epidermidis □ Enterococcus faecalis Б St. aureus

ö St. haemolyticus в St. haemolyticus о St. saprophyticus a Enterococcus Q St warnen a Enterobacter safeazateii QSeiratiaodorifera

При микроскопическом исследовании СПЖ были получены следующие данные: лейкоциты - 29,38±17,04, липоидные тельца - 0,28±0,45, макрофаги-1,2±0,б1.

Данные ТРУЗИ. При трансректальном ультразвуковом исследовании были получены следующие результаты: объем простаты составил 22,285+5,41 мл, поперечные размеры семенных пузырьков: правый - 11,31+2,63 мм, левый -11,25±2,85 мм.

Оценка выраженности симптомов хронического простатита по шкале МН-СРвЬ Суммарный балл по шкале ТЯ1Н-СР51 оценивался до и после лечения (табл. 3). Для выявления различий между группами использовался парный ^критерий.

Таблица 3.

Сравнение суммарного балла в подгруппах 1а и 16 на различных визитах

Подруппа Среднее значение Стандартное отклонение ^критерий Р

1 а до лечения 25,65 6,24

1а после лечения 13,55 7,61

16 до лечения 26,25 3,19 -,33045 0,744678

16 после лечения 18,20 3,91 -2,17898 0,042126

Как видно из данной таблицы, при заполнении анкеты до лечения различий между подгруппами не было, непосредственно после лечения отмечались статистически значимые различия. В подгруппе 1а суммарный балл по шкале ЫШ-СРБ! был достоверно ниже, чем в подгруппе 16 при уровне р<0,05000.

Для выявления различия внутри подгрупп до и после лечения применялся дисперсионный анализ повторных изменений (табл. 4).

Таблица 4.

Дисперсионный анализ повторных изменений суммарного балла

выраженности симптомов ХП по шкале МН-СРБ! в подгруппах 1а и 16

Подруппа Среднее значение Стандартное отклонение Стандартная ошибка среднего Р

1а до лечения 25.65 6.235 1.394 0.0001

1а после лечения 13.55 7.612 1.702

16 до лечения 26.25 3.193 0.7141 0.0001

16 после лечения 18.2 3.915 0.8754

Для обеих подгрупп были выявлены статистически значимые различия, т.е. в ходе лечения уровень выраженности симптомов хронического бактериального простатита снизился в обеих подгруппах. В подгруппе 16 меньше разброс значений, но это может быть обусловлено невысокой численностью группы. При этом в подгруппе 1а снижение выраженности симптомов хронического бактериального простатита прогрессировало быстрее, нежели в подгруппе стандартной терапии (16).

Бактериологическое исследование секрета предстательной железы.

При анализе данных бактериологического исследования произошло уменьшение количества определяемых микроорганизмов после лечения. Так, до лечения у большинства пациентов были выделены Е, coli и St. Haemolyticus, после проведенного лечения патогенные микроорганизмы были выявлены в подгруппе lay 6 пациентов, в подгруппе 16 - у 7; только у 6 пациентов наблюдалась персистенция или суперинфекция. У большинства больных отмечалась эрадикация патогенного микроорганизма, что является хорошим показателем эффективности проведенного лечения.

Микроскопическое исследование секрета предстательной железы. При

сравнении данных отмечено статистически значимое различие между визитами: количество лейкоцитов в обеих подгруппах уменьшилось, что подтверждается значениями t- и F-критериев, в обоих случаях (р<0,05). Статистически значимых различий между группами не отмечено.

Уменьшение количества лейкоцитов говорит о снижении активности воспалительного процесса (диагр. 2), но по абсолютному значению лейкоцитов оценка недостаточно адекватна, поэтому пациенты были разделены по подгруппам в зависимости от кол ичества лейкоцитов в секрете простаты и оценена динамика в этих подгруппах.

После лечения в секрете предстательной железы у 50% пациентов основной подгруппы отмечено снижение количества лейкоцитов до 10 и менее в поле зрения, при этом в контрольной группе этот результат был достигнут только у 15%.

Следовательно, в подгруппе 1а уменьшение воспалительного процесса более выражено, чем в группе сравнения.

Диаграмма 2.

Динамика количества лейкоцитов в секрете простаты в подгруппах 1а (п=20)

и 16 (п=20)

Количество лейкоцитов юо% в секрете простаты

Примечание. Статистически достоверное различие (р<0,05) между экспериментальной и контрольной группами, критерий Манна-Уитни; *. Статистически достоверное различие (р<0,05) по сравнению с состоянием до лечения, критерий Уипкоксона.

Липоидные тельца. Аналогичные результаты получены при анализе количества липоидных телец. При сравнении данных отмечено статистически значимое различие между визитами: количество липоидных телец в обеих группах увеличилось, что подтверждается значениями 1- и Р-критериев, в обоих случаях р<0,05. Увеличение количества липоидных телец свидетельствует о благоприятной тенденции восстановления нормальной секреторной функции предстательной железы.

Макрофаги. В подгруппе 1а среднее значение макрофагов в анализе, взятом во время второго визита, увеличилось (табл. 5). При проверке достоверности этого результата получены следующие данные. При сравнении двух подгрупп с использованием 1-критерия получены статистически значимые результаты: I-критерий = 2,773; р=0,0086. При сравнении данных пациентов подгруппы 1а до и после лечения с использованием парного ^критерия также получены статистические значимые различия: ^критерий -3,00750; р=0,004653.

Таким образом, количество макрофагов в подгруппе 1а увеличилось, данный эффект может быть трактован как проявление активности фагоцитарных клеток и благоприятная тенденция усиления иммунной защиты организма.

Таблица 5.

До лечения После лечения

Подгруппа 1а 1,15 ±0,67 1,80 ±0,70

Подгруппа 16 1,25 ±0,55 1,30 ±0,47

Трансректальное ультразвуковое исследование проводилось в начале и конце курса курортного лечения. Измерялись объем простаты и поперечные размеры семенных пузырьков (табл. 6). При анализе данных по объему предстательной железы в обеих подгруппах не выявлено статистически значимой динамики.

Таблица 6.

Динамика объема простаты у пациентов подгрупп 1а и 16_

До лечения (см3) После лечения (см3)

среднее значение станд. откл среднее значение станд. откл

1а 20,67 5,15 19,44 4,81

16 23,9 5,3 21,76 3,23

Определение уровней ИФНа и ИФНу в начале и конце курса лечения.

ИФНа Норма ИФНа - 152,9±17 МЕ. В двух изучаемых подгруппах после лечения получены следующие данные: 1-критерий равен 10,49646, р<0,01, Р-критерий =1,567724, р=0,335468. Таким образом, данные статистически значимо различаются, что может свидетельствовать о значительном улучшении иммунологических показателей, особенно ярко выраженное в подгруппе 1а.

ИФНу. Аналогичные результаты получены для ИФНу. Норма ИФНу -123±11,5 МЕ. В двух группах после лечения получены следующие данные: I-критерий равен 15,0534, р<0,01, Р-критерий =1,242347, р=0,640989. Данные статистически значимо различаются, что также свидетельствовует о значительном улучшении иммунологических показателей, особенно ярко выраженное в подгруппе 1а. Кроме того, при анализе данных выяснилось, что 12

средний уровень ИФНу в подгруппе 16 был изначально несколько выше (различие статистически значимо - ^критерий =-3,0587, р=0,004061, Р-критерий = 1,924377, р=0,162738). Но даже, несмотря на это изначальное различие, после лечения в подгруппе 1а результаты значительно превосходили контрольную группу.

Функциональную активность нейтрофилов определяли по реакции восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-спонтанный, НСТ-стимулированный тест) до и после лечения раздельно. НСТ-тест норма: 10-30%.

Для описания результатов использовались средние значения и стандартные отклонения. Норма - 9,8±0,9 %.

Таблица 7.

До лечения (%) После лечения (%)

Подгруппа 1а 6,94 ± 0,59 13,03 ±0,88

Подгруппа 16 6,9 ± 0,67 6,8 ± 0,545

После лечения в подгруппе 1а уровень функциональной активности нейтрофилов значительно повысился. По сравнению с исходным уровень в подгруппе 1а изменился в среднем на 5% (^-критерий =-25,7652, р<0,001, Р-критерий =2,252145, р=0,084795), при сравнении с результатом в подгруппе 16 различие также статистически достоверно (1-критерий =27,0600, р<0,001, Р-критерий =2,702574, р=0,035965). Статистически значимых изменений по данному параметру в подгруппе 1бво время лечения не отмечено.

В подгруппе, леченной интерфероном а2, произошло значительно усиление функциональной активности нейтрофилов. При этом до лечения по данным теста была отмечена декомпенсация функции фагоцитарных клеток, а также невозможность формирования адекватного ответа на микробные антигены.

Аналогичные результаты получены при анализе параметров НСТ-стимулированного теста (норма - 25,2±2,1%).

Таблица 8.

Динамика результатов НСТ-стимулированного теста (в %) у пациентов

подгрупп 1а и 16

До лечения (%) После лечения (%)

Подгруппа 1а 19,305 ±0,86 32,295 ±2,63

Подгруппа 16 19,305 ±0,98 15,2 ±1,19

Как свидетельствуют представленные данные, после лечения в подгруппе 1а уровень функциональной активности нейтрофилов значительно повысился. По сравнению с исходным уровнем в подгруппе 1а уровень изменился в среднем на 13 % ^-критерий = -21,0015, р < 0,001, Р-критерий = 9,436771, р = 0,000009), при сравнении с результатом в подгруппе 16 различие также статистически достоверно (1-критерий = 26,5005, р < 0,001, Р-критерий = 4,926893, р = 0,001065). В подгруппе 16 во время лечения статистически значимых изменений отмечено по данному параметру не было.

Определение уровня в^А (норма - 44,9±6,8 пг/мл).

В обеих подгруппах после лечения уровень секреторного ^А значительно повысился, причем в подгруппе 1а - в 2 раза, в подгруппе 16 - в 1,5.

При определении статистической значимости данных различий были получены следующие данные (табл. 9) до и после лечения.

Таблица 9.

До лечения (пг/мл) После лечения (пг/мл)

Подгруппа 1а 25,2 ±2,8 40,5 ± 4,5

Подгруппа 16 25,2 ± 2,5 33,0 ±3,0

Таким образом, после лечения уровень секреторного изменился статистически значимо в обеих подгруппах, причем в подгруппе 1а значительно больше, чем в группе сравнения.

Определение уровней сывороточных ^А, определяли также до

и после курортного лечения (табл. 10). До лечения у всех больных уровни иммуноглобулинов были значительно повышены.

1еА. (норма - 1,9±0,08 г/л). Представленные данные свидетельствуют, что в обеих подгруппах после лечения уровень сывороточного 1§А понизился. При этом следует отметить, что изначальный уровень 1§А был несколько ниже в подгруппе 1а (р=0,037490), после лечения различие между подгруппами значительно возросло (р<0,01). Таким образом, после проведенного лечения уровень 1§А снизился в обеих подруппах, причем больше в первой, что говорит о выраженном положительном влиянии интерферонотерапии на показатели гуморального иммунитета.

1еО, (норма - 11,5±0,5 г/л). Статистически значимых различий между исходными уровнями сывороточного не выявлено. После проведенного лечения хронического бактериального простатита уровень 1ц О снизился в обеих подгруппах, причем больше в подгруппе 1а, что говорит о выраженном действии интерферонотерапии на показатели гуморального иммунитета.

1еМ. (норма - 1,15±0,06 г/л). В обеих группах после лечения уровень сывороточного ^М понизился. При этом следует отметить, что после лечения хронического бактериального простатита уровень 1«М снизился в обеих подгруппах, причем больше в подгруппе 1а, что может говорить об уменьшении степени выраженности воспалительного процесса.

Таблица 10.

До лечения (г/л) После лечения (г/л)

Подгруппа 1а 4,800 ± 0,73 2,175 ±0,26

Подгруппа 16 5,300 ± 0,74 2,700 ± 0,097

До лечения (г/л) После лечения (г/л)

Подгруппа 1а 16,48 ±1,29 12,80 ± 0,43

Подгруппа 16 16,00 ±1,29 14,40 ±0,72

18М До лечения (г/л) После лечения (г/л)

Подгруппа 1а 1,640± 0,13 1,365 ±0,17

Подгруппа 16 1,680 ±0,16 1,580 ±0,12

Оценка общей эффективности терапии. Анализ совокупных данных (диагр. 3) позволяет сделать вывод о том, что выраженный и хороший эффект

отмечался в экспериментальной группе в 75% случаев, что больше аналогичного показателя в контрольной группе (60%).

количество

100% ао% 60% 40% 20% 0%

Оценка полной эффективности

□ Неудовлетворительный эффект

□ Удовлетворительный эффект ■ Хороший эффект

I □ Выраженный эффект

Основная группа Контрольная группа

Таким образом, комплексное курортное лечение хронического бактериального простатита с применением ципрофлоксацина в сочетании с иммуномодуллятором генфероном оказывает благоприятное влияние на клинико-иммунологический статус данной категории больных и способствует регрессии болевого синдрома, снижению выраженности воспалительного процесса в предстательной железе.

Клинико-иммунологические аспекты хронического урогенитального хламидиоза на фоне комплексного курортного лечения в сочетании с иммуномодулирующей терапией синтетическим индуктором альфа-, бета- и гамма-интерферонев - лавомаксом.

В исследовании приняли участие больные в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 32,0+9,3 года).

В подгруппе 2а 19 пациентов (63,3%) имели клинические проявления урогенитального хламидиоза, остальные 11 (36,7%) - субклинические. В контрольной подгруппе (26) эти показатели составили 20 (66,7%) и 10 (33,3%) человек, соответственно.

Результаты анкетирования пациентов по шкале МН-СР81.

Приведенные в таблице 11 данные свидетельствуют о достоверном уменьшении выраженности симптомов хронического простатита в обеих подгруппах после курса лечения.

Таблица 11.

Динамика средних значений суммарного балла по шкале ГУ1Н-СР81

2а 26

До лечения П/лечения Через 10 дней п/леч. До лечения П/лечения Через 10 дней п/леч.

4т- 1ах 0-21 0-17 0-11 0-22 0-13 0-9

4 ± о 11,67±4,57 4,47±3,86 2,17±2,34 10,60±6,19 4,93±3,59 2,30±2,00

0,000 0,000 0,000 0,000

* - недостоверные изменения.

Анализ динамики значений болевого синдрома анкеты Ы1Н-СР51 (Средние значения суммарного балла) с использованием факторного анализа АЫОУА также свидетельствует о достоверном снижении значений в обеих подгруппах, однако значимой разницы между подгруппами не обнаружено.

В подгруппе пациентов, получавших Лавомакс, этот балл уменьшился с 6,10 в начале курортного лечения до 0,30 - в конце. В контрольной подгруппе (26) эти показатели составили 5,27 и 0,33, соответственно.

Таблица 12.

Динамика средних значений выраженности болевого синдрома по шкале

МН-СР81

2а 26

До П/лечения Через 10 дней До П/лечения Через 10 дней

лечения п/леч. лечения п/леч.

Мт-тах 0-12 0-9 0-5 0-13 0-8 0-4

М± о 6,10±2,70 1,30±2,25 0,30±1,15 5,27±3,76 1,90±2,71 0,33±1,06

Р 0,000 0,000 0,000 0,000

* - недостоверные изменения.

Количество пациентов с субъективной оценкой от 0 до 6 баллов (оценивающих своё самочувствие хорошо и удовлетворительно) возросло в подгруппе 2а с 22 (73,3%) в начале лечения до 30 (100%) в конце лечения (табл. 13). Сопоставимые изменения выявлены и в контрольной подгруппе 26 - с 21 (70%) до 30 (100%) соответственно. И, наоборот, число пациентов, оценивающих своё состояние неудовлетворительно (7-12 баллов) уменьшилось с 8 (26,67%) в подгруппе 2а и 9 (30%) в подгруппе 26 до 0 в обеих подгруппах.

Таблица 13.

Динамика оценки пациентом своего состояния по шкале МН-СРБ!

Количество пациентов

Количест 2а 26

во баллов До После Через 10 дней До П/лечения Через 10 дней

лечения лечения п/леч. лечения п/леч.

0-6 22 (73,3%) 29 (96,7%) 30(100%) 21 (70%) 30(100%) 30(100%)

7-12 8 (26,7%) 1 (3,3%) 0 9 (30%) 0 0

Это подтверждается и данными динамики средних значений суммарного балла. Так, в подгруппе пациентов, получавших иммунотерапию, эта оценка уменьшилась с 5,27 на визите 0 до 1,87 к концу исследования. В контрольной подгруппе 26 эти показатели составили 4,93 и 1,97, соответственно.

Микроскопическое исследование секрета предстательной железы. Как видно из данных таблицы 14, в обеих подгруппах выраженность воспалительного процесса снижалась на фоне проводимой терапии. При этом в подруппе 2а, получавшей Лавомакс и антибактериальные препараты на фоне курортной терапии, количество пациентов, у которых лейкоциты в секрете простаты отсутствовали, к

концу лечения увеличилось с 1 (3,33%) до 13 (43,33%), т.е., на 40% и сохранилось таковым через 10 дней после лечения.

Таблица 14.

Частота улучшения показателей секрета простаты по уровню лейкоцитов в _ зависимости от применяемого лечебного комплекса_

Количеств о пейкоцито в Количество пациентов

2а 26

До лечения П/лечения Через 10 дней п/леч. До лечения П/лечения Через 10 дней п/леч.

0 1 (3,3%) 13 (43,3%) 13 (43,3%) 4(13,3%) 14 (46,7%) 15 (50%)

1 -10 23 (76,7%) 17 (56,7%) 17(56,7%) 15 (50%) 16 (53,3%) 15(50%)

Более 10 6 (20%) 0 0 11 (36,7%) 0 0

Среди пациентов подгруппы 26, получавших одни антибактериальные препараты, этот показатель также увеличился, однако более умеренно (с 4 (13,3%) до 14 (46,7%), а к концу лечения до 15 (50%) человек. Количество пациентов с числом лейкоцитов более 10 к середине курса уменьшилось с 6 (20%) в подгруппе 2а и 11 (36,7%) в контрольной подгруппе 26 до 0 в обеих подгруппах.

Средние значения количества лейкоцитов в секрете простаты достоверно уменьшились к концу лечения в обеих подгруппах: с 4,07±3,33 до 0,93±1,01 в подгруппе 2а и с 4,73±3,82 до 0,73±0,83 в контрольной подгруппе 26. В обеих подгруппах происходило достоверное снижение числа лейкоцитов в секрете простаты (ANOVA, р<0,001). Разницы в динамике между группами не обнаружено.

Наличие (отсутствие) Chlamydia trachomatis в соскобе слизистой уретры являлось одним из основных показателей эффективности терапии. У большинства пациентов обеих подгрупп была достигнута элиминация Chlamydia trachomatis. В подгруппе 26 в середине курса лечения возбудитель выявлен у 12 пациентов (40%). К концу лечения этот показатель остался прежним, т.е. эффективность антибактериальной терапии составила 60%. В подгруппе 2а, пациенты которой в дополнение к антибактериальным препаратам получали Лавомакс, к середине курса возбудитель выявлен у 7 (23,3%) пациентов, в конце- у 3 (10%).

Важным лабораторным признаком течения урогенитального хламвдиоза являются титры специфических антител к Chlamydia trachomatis. При хроническом течении заболевания, а также реинфекции (реактивации) иммунный ответ характеризуется высокими титрами (постоянными или быстро нарастающими) антител классов G и А, и практически полным отсутствием антител класса М. В исследование включались пациенты именно с такой картиной иммунного ответа, дающей основание говорить о хроническом урогенигальном хламидиозе. И поэтому в процессе обследования пациентов мы имели дело с иммуноглобулинами только двух классов - А и G.

Количество пациентов с тиграми IgA 1024 и 512 фактически снизилось в обеих подгруппах. Вместе с тем в группе контроля (26) отмечалось значимо более достоверное снижение тигра IgG к хламидиям при сравнении с группой, получавшей иммунотерапию.

Показатели ингерферонового статуса также являются одними из основных лабораторных признаков хронического хламидиоза. На фоне терапии Лавомаксом уровни индуцированной продукции ИФН-а, -Р и -у увеличивались к концу лечения с тенденцией к нормализации, причём в 8 случаях из 9 эти изменения статистически достоверны (табл. 15). Так, среднее значение содержание ИНФ-а возросло с 4,64*10 /л на 0 визите до 12,36* 109/л к 4 визигу. Увеличилась и способность клеток крови к индуцированной продукции ИФ! 1-у. Для него эти значения составили 8,82*10% - 16,90*10% соответственно. Причём, положительные изменения уровней ИНФ сохранялись спустя некоторое время после окончания приёма препарата. В подгруппе 26 эти изменения также имеют место, однако они менее выражены и более чем в половине случаев (5 из 9) статистически недостоверны (р>0,05).

Таблица 15.

2а 26

До лечения П/лечения Через 10 дней п/леч. До печения П/лечени я Через 10 дней п/леч.

Минимальное и максимальные значения (п*109/л) а 0,1-9,68 3,04-19,45 3,2-26,88 0,12-9,49 2,3215,22 2,3-11,73

Р 0,001-22,1 0,001-34,7 0,001-21,84 0,0014,74 0,001-4,4 0,0014,94

У 0,01-17 0,75-48,37 5,13-39,08 3,0215,02 3,2-18,97 2,3815,12

Среднее арифметическое со стандартным отклонением (п*109/л) а 4,64± 1,81 11,15±4,3 2 12,36±5,43 4,71±1,88 7,14±3,68 6,13±2,65

ß 1,84±4,10 5,01±7,21 4,60±5,07 0,86±1,19 1,31±1,37 1Д6±1,40

У 8,82±3,21 18,48±10, 4 16,90±7,78 7,71 ±2,72 9,88±4,27 7,59±3,31

Р а 0,000 0,000 0,002 0,012

ß 0,001 0,000 0,047 0,158*

У 0,000 0,000 0,011 0,873*

* - недостоверные изменения.

Полученные данные согласуются с результатами изменения показателей иммунного статуса. Число СОЗ+ клеток у пациентов, получавших иммунотерапию, значительно нарастало по сравнению с подгруппой контроля. Отмечено крайне умеренное повышение содержания С04+ клеток при применении иммунотерапии Лавомаксом в сравнении с подгруппой контроля. Иммунотерапия Лавомаксом также приводит к нарастанию числа С016+,С08+ и С020+ клеток.

Рост количества ИФН-а сопровождался ростом числа В-клеток (СШ0+) и натуральных киллеров (СО 16+). В-клетки увеличились с 4,64*10% на 0 визите до 356,93*109/л к 4 визиту. Содержание ЫК-клеток (естественных киллеров) возросло с 286,07*10% до 418,63*10% соответственно, что говорит о нарастании неспецифической резистентности организма. Так, после курса терапии у пациентов подгруппы 2а отмечалось увеличение содержания СЭ4+ с 872,53*10% перед исследованием до 1064,8*10%. В отличие от других фракций комплемента

содержание цитотоксических лимфоцитов, (С08+), в среднем увеличилось незначительно: с 411,77* 109/л изначально до 489,73* 109/л к концу исследования.

В подгруппе 26 также зафиксированы изменения показателей иммунного статуса, но менее выраженные и в 14 случаях из 15 статистически недостоверные. Например, Т-хелперы (С04+) увеличились с 919,83*109/л до 944,87*Ю7л, а цитотоксические лимфоциты - с 423* 109/л до 455*10%. Такие же маловыраженные улучшения зафиксированы для естественных киллеров и В-лимфоцитов.

При анализе оценки эффективности терапии выявлено, что количество пациентов со значительным и незначительным улучшением состояния изменилось в подгруппе 2а с 29 (96,7%) в начале терапии до 28 (93,3%) в конце её и 26 (86,7%) через 10 дней. В подгруппе 26 эти показатели составили 30 (100%), 27 (90%) и 25 (83,3%) человек соответственно. По оценке пациентов их количество со значительным и незначительным улучшением состояния уменьшилось в подгруппе 2а с 29 (96,67%) в начале лечения до 27 (90%) в конце его и 26 (86,7%) через 10 дней после окончания. В подгруппе 26 эти показатели составили 30 (100%), 29 (96,7%) и 25 (83,3%) человек соответственно.

Отдаленные результаты восстановительного лечения больных хроническим бактериальным простатитом и урогенитальным хламидиозом изучены нами у 40 из 100 человек (40%) путем анкетирования и диспансерного наблюдения, в среднем, через 6-12 месяцев. При этом учитывая однонаправленный равноценный эффект иммуномодулирующей терапии мы сочли возможным провести сравнительный анализ 2 Ж:

- 1 ЛК - 10 больных хроническим бактериальным простатитом и 10 - с хроническим урогенитальным хламидиозом, получавшие в санатории «Минеральные воды» на фоне комплексной курортной и антибактериальной терапии иммуномодуляторы (Генферон или Лавомакс);

- 2 ЛК - по 10 человек с указанной патологией, получавшие в санатории только питьевую маломинерализованную МВ, углексиломинеральные ванны и антибактериальный препарат ципрофлоксацин.

Хорошее самочувствие после курса санаторно-курортного лечения в течение 9-12 месяцев сохранялось у 13 пациентов (65%), получавших лечение по 1 Ж, тогда как у пациентов 2-ой группы только в 30% случаев.

Продолжительность достигнутого на курорте терапевтического эффекта в течение 6-9 месяцев сохранялась у 12 из 20 больных 2-ой группы (60%) и у 7 из 20 больных (35,0%) 1-ой. У 2 (10) больных, получавших лечение по 2 ЛК, ремиссия наблюдалась в течение 3-6 месяцев. Данные результаты свидетельствуют о более высокой эффективности комплексной бальнеопитьевой, антибактериальной и иммуномодулирующей терапии (табл. 16).

Таблица 16.

Продолжительность ремиссии после проведенного санаторно-курортного

Группы больных Ремиссия 3-6 мес. абс. (%) Ремиссия 6-9 мес. абс, (%) Ремиссия 9-12 мес. абс. (%)

1 ЛК (п=20) - - 7 35,0 13 65,0

2 ЛК (п=20) 2 10,0 12 60,0 6 30,0

Всего(п=40) 2 5,0 19 47,5 19 47,5

При анализе частоты обострений и трудопотерь из 40 человек за 12 месяцев до комплексного курортного лечения освобождением от работы пользовалось 13 человек (32,5%) с общим числом дней нетрудоспособности 226 в течение года.

В послекурортном периоде больничным листом в связи с обострением хронического простатита пользовалось 6 человек (15%) с количеством дней нетрудоспособности 94,5 в течение года. Таким образом, число больных, находившихся на больничном листе после санаторно-курортного лечения, уменьшилось в 2,2 раза, а количество дней временной нетрудоспособности уменьшилось в 2,4 раза.

В обеих группах в 1,5-3,5 раза уменьшилось число больных, пользовавшихся больничным листом. Повышение трудоспособности более заметно в 1-ой группе, где число дней нетрудоспособности снизилось в 5,0 раз (во 2-ой группе - в 1,5). Почти вдвое уменьшилось и число больных, пользовавшихся больничным листом по поводу сопутствующих и интеркуррентных заболеваний. Эти данные свидетельствуют о длительном сохранении достигнутого клинического эффекта и повышении трудоспособности больных при применении комплексной курортной, антибактериальной и иммуномодулирующей терапии.

Важным показателем оценки эффективности проведенного санаторно-курортного лечения, является необходимость проведения в посткурортном периоде, медикаментозного лечения: в 1-ой группе количество таких больных снизилось в 4,5 раза, тогда как во 2-ой группе больных лишь в 2 раза, что подтверждает эффективность 1 лечебного комплекса при лечении больных хроническим простатитом.

При анализе влияния различных лечебных комплексов, нами было выявлено, что положительные сдвиги отчетливо проявились у больных первой группы, где большинство симптомов хронического простатита через год после лечения встречались в 2-3 раза реже, что подтверждается при анализе данных результатов анкетирования пациентов по шкале МН-СР81 (табл. 17). Процент улучшения в группе больных, получавших лечение по 1 ЛК (с дополнительным применением иммуномодуляторов) составил 85 против 55 при применении только курортной и антибактериальной терапии (р1.2<0,05).

Таблица 17.

Динамика суммарного балла по шкале МН-СР31_

Количество пациентов (п = 40)

Количест- 1 ЛК (п = 20) 2 ЛК (п = 20)

во баллов До Через 6-12 мес. % До Через 6-12 мес. %

лечения п/леч. улучшения лечения п/леч. улучшения

0-5 1 (0,5%) 17 (85%) 2 (10%) 11(55%)

6-10 4 (20%) 3 (15%) 85 4 (20%) 6 (30%) 55

11-21 15 (75%) 0 14 (70%) 3 (15%)

С такой же достоверностью уменьшилась выраженность болевого синдрома по шкалс_1М1Н-СР81 (табл. 18): процент улучшения во 2 группе больных составил 90 против 70 при применении 2 ЛК (рЬ2<0,05).

Таблица 18.

Дннамнка выраженности болевого синдрома по шкале МИ-СРБ!_

Количество пациентов

Количест 1 ЛК п = 20 2 ЛК п = 20

во баллов До Через 6-12 мес. % До Через 6-12 мес. %

лечения п/леч. улучшения лечения п/леч. улучшения

0-5 б (30%) 18(90%) 8 (40%) 14 (70%)

6-10 13 (65%) 2(10%) 90 10 (50%) 6 (30%) 70

11-21 1 (0,5%) 0 2(10%) 1 (0,5%)

Проведенная пациентами оценка своего состояния по шкале N111-СРБ1 подтвердила преимущество комплексной курортной терапии с включением иммуномодуляторов (табл. 19). Так, количество пациентов, оценивающих своё самочувствие как хорошее возросло при применении 1 ЛК с 12 до 18 (90%) против незначительного роста при применении 2 ЛК (70%).

Таблица 19.

Динамика оценки пациентом своего состояния по шкале МП-СР81

Количество пациентов

Количест во баллов 1 ЛК (п = 20) 2 ЛК (п = 20)

Цо лечения Через 6-12 мес. п/леч. % улучш. До печения Через 6-12 мес. п/леч. % улучш.

0-6 12 (60%) 18(90%) 90 13 (65%) 14 (70%) 70

7 -12 8 (40%) ¡2 (10%) 7 (35%) 6 (30%)

Таким образом, в составе комплексной курортной терапии хронического бактериального простатита и хронического урогенитального хламидиоза применение питьевых минеральных вод, углекисломинеральных ванн, антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов вполне обосновано. При их применении снижается выраженность клинических симптомов хронического инфекционного простатита, уменьшается выраженность воспалительных явлений в предстательной железе, что проявляется в нормализации клинико-биохимических, бактериологических и иммунологических показателей.

ВЫВОДЫ

1. У 80% пациентов с хроническим инфекционным простатитом различной этиологии наряду с характерной клинико-морфологической картиной имеются патологические изменения иммунологических показателей, свидетельствующие о депрессии иммунной системы (снижение уровней ИФНа и ИФНу, 51§А, функциональной активности нейтрофилов, повышение концентраций IgA.IgG.IgM).

2. Комплексное курортное лечение хронического бактериального простатита и урогенитального хламидиоза с применением питьевой маломинерализованной минеральной воды «Новотерская», углекислых минеральных ванн в сочетании с антибактериальным препаратом ципрофлоксацин является эффективным методом реабилитации данной категории больных и способствует регрессии болевого синдрома, снижению выраженности воспалительного процесса в

предстательной железе, что проявляется в улучшении оценки пациентом своего состояния по шкале NIH-CPSI в 2,4 раза.

3. Включение в комплексную терапию хронического бактериального простатита препарата интерферона альфа-2 (генферон) демонстрирует хорошую переносимость и сочетаемость с внутренним приемом минеральных вод, оказывает позитивное влияние на выраженность клинических симптомов, что проявляется положительной динамикой показателей шкалы NIH-CPSI: снижением суммарного балла, болевого синдрома, улучшением оценки пациентом своего состояния в 2,9 раза, возрастанием уровней ИФН-а в 1,3 раза, ИФН-у - в 1,6 раза, функциональной активности нейтрофилов - в 2 раза, достоверной положительной динамикой иммуноглобулинов А, М, G.

4. Применение индуктора интерферонов (лавомакса) при хроническом урогенитальном хламидиозе приводит к элиминации инфекционного агента, что подтверждается данными мазка из уретры на наличие Chlamydia trachomatis методом ПЦР и динамикой титра специфических антител к хламидиям (IgA и G) в сыворотке крови (90%), а также оказывает более выраженное иммуномодулирующее действие на клеточное и гуморальное звенья иммунитета: увеличивается число В-клеток (CD20+) в 1,5 раза, естественных киллеров (CD16+) в 1,5 раза, хелперов-индукторов (CD4+) в 1,2 раза, цитотоксических лимфоцитов (CD8+) в 1,2 раза, а также ИФН-а - в 2,6 раза, ИФН-ß - в 2,5 раза и ИФН-у - в 1,9 раза. При этом их положительные изменения сохраняются спустя 6-12 месяцев после окончания курса лечения.

5. Анализ отдаленных результатов подтверждает, что применение курортных лечебных факторов в сочетании с антибактериальной и иммуномодулирующей терапией в восстановительном лечении больных хроническим бактериальным простатитом и урогенигальным хламидиозом позволяет существенно улучшить их клинико-иммунологический статус, увеличить длительность и стабильность послекурортной ремиссии более чем в 3 раза, сократить общее число дней временной нетрудоспособности в 5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Включение в стандартный курс лечения хронического инфекционного простатита препаратов интерферона и интерфероногенов приводит к более выраженному положительному клиническому эффекту. При этом регрессия воспалительного процесса достигается раньше и сохраняется дольше, нежели без иммунной терапии. Это позволяет уменьшить продолжительность курса лечения и, соответственно, расход лекарственных препаратов, а также улучшить показатели излечиваемости данного заболевания у социально активных пациентов.

Для пациентов с хроническим бактериальным простатитом:

- щадяще-тренирующий двигательный режим;

- диетическое питание;

- внутренний прием питьевой углекислой гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды малой минерализации «Новотерская» в количестве 3-3,5мл/кг массы тела, за 30 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;

- углекислые минеральные ванны, на курс лечения 10 ванн, через день, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут;

- Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней;

- Генферон ректальные суппозитории по 1 ООО ООО МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Для пациентов с хроническим урогенитальным хламидиозом:

- щадяще-тренирующий двигательный режим;

- диетическое питание;

- внутренний прием питьевой углекислой гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды малой минерализации «Новотерская» в количестве 3-3,5мл/кг массы тела, за 30 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;

- углекислые минеральные ванны, на курс лечения 10 ванн, через день, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут;

- Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней;

- Лавомакс по 125 мг в сут - 2 дня, затем по 125 мг 1 раз в двое суток в течение 18 дней.

Интенсивность двигательной, питьевой и бальнеологической и медикаментозной нагрузок дозируется индивидуально с учетом особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, общего состояния организма.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Агаев, АЛ. Влияние системной криотерапии на параметры эякулята у мужчин с хроническими воспалительными заболеваниями органов репродуктивного тракта / A.A. Агаев, Н.Г. Истошин, A.A. Камалов, A.A. Третьяков //Актуальные вопросы урологии: Сборник научно-практических работ. - Пятигорск, 2007. - С. 3-5

2. Рязанцев, Н.И. К вопросу комплексной терапии эректильной дисфункции в климактерическом периоде / Н.И. Рязанцев, A.A. Третьяков, В.В. Рубин, Ф.А. Морозов // Актуальные вопросы урологии: Сборник научно-практических работ. - Пятигорск, 2007. -С. 17-21

3. Рязанцев, Н.И. Электролазерное магнитное воздействие на организм в комплексном лечешги больных хроническим простатитом / Н.И. Рязанцев, Ф.А. Морозов, A.A. Третьяков, В.В. Рубин // Актуальные вопросы урологии: Сборник научно-практических работ. - Пятигорск, 2007. - С. 50-52

4. Хорошко, Е.В. Опыт применения а-адреноблокаторов в профилактике никтурии у больных аденомой предстательной железы в сочетании с хроническим простатитом в условиях курортного лечения / Е.В. Хорошко, A.A. Третьяков // Актуальные вопросы урологии: Сборник научно-практических работ. - Пятигорск, 2007. -С. 61-63

5. Хорошко, Е.В. Применение КВЧ-терапии у больных аденомой предстательной железы, осложненной хроническим простатитом в курортном лечении / Е.В. Хорошко, A.A. Третьяков // Актуальные вопросы урологии: Сборник научно-практических работ. - Пятигорск, 2007. - С. 65-70

6. Рязанцев, Н.И. Санаторно-курортное лечение бальных хроническим простатитом на фоне доброкачественной гиперплизии предстательной железы / Н.И. Рязанцев, A.A. Третьяков // Актуальные вопросы урологии: Сборник научно-практических работ. - Пятигорск, 2007. - С. 80-84

7. Камалов, A.A. Роль иммуномодулирующей терапии в лечении хронического бактериального простатита / A.A. Камалов, Е.А. Ефремов, A.A. Третьяков, С.Д. Дорофеев, Д.А. Охоботов, Я.И. Мельник, Д.А. Бедретдинова // Мужское здоровье: IV конгресс - Москва, 2008. - С.119-120.

8. Камалов, A.A. Клинико-иммунологические аспекты хронического бактериального простатита на фоне проведения иммуномодулирующей терапии / A.A. Камалов, Е.А. Ефремов, С.Д. Дорофеев, A.A. Третьяков, Д.А. Охоботов, Я.И. Мельник, Д.А. Бедретдинова // Мужское здоровье: 5-й конгресс - Кисловодск, 2009.-С. 174-184

9. Камалов, A.A. Клинико-иммунологическое обоснование интерферонотерапии при хроническом бактериальном простатите /A.A. Камалов, Е.А. Ефремов, С.Д. Дорофеев, A.A. Третьяков, Д.А. Охоботов, Я.И. Мельник, Д.А. Бедретдинова // Урология. 2010. - № 1. — С. 34-38.

10. Третьяков, A.A. Иммуномодуляторы в комплексе санаторно-курортного лечения воспалительных заболеваний предстательной железы / A.A. Третьяков // Здравоохранение Северного Кавказа: Матер. Мед. конгресса. -Кисловодск, 2010. - С. 174-175.

Список сокращений

АОА - антиоксидантная активность

ДГПЖ - доброкачественная гиперплазия предстательной железы

ИРИ - иммунорегуляторный индекс

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФН -интерферон

MB - минеральная вода

HCT - нитро-синий тетразолий

НЯ - неблагоприятные явления

ПЖ - предстательная железа

ПОЛ - перекисно-радикальное окисление липидов

ПСА - простато-специфический антиген

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СИАМ - стерильный индивидуальный антигенный материал

СПЖ - секрет предстательной железы

СХТБ - синдром хронической тазовой боли

ТРУ ЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование

УГСИ - урогенитальные смешанные инфекции

У MB - углекисломинеральные ванны

ХБП - хронический бактериальный простатит

ХП - хронический простатит

NIH-CPSI - шкала выраженности симптомов хронического простатита

Подписано в печать 04.03.2010. Формат 60*84 V.l(,. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ.л.1,5. Тираж 100 экз. Заказ 57.

ГОУ ВПО «Пятигорский государственный лингвистический университет» 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9 Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ

Хронический простатит (ХП) занимает первое место по распространённости среди воспалительных заболеваний мужской половой сферы и одно из первых мест среди мужских заболеваний в целом. В России этим заболеванием страдает до 35% мужчин трудоспособного возраста [20, 38, 48, 71, 102, 120], у 7-36% больных он осложнен везикулитом, эпидидимитом, расстройствами мочеиспускания, репродуктивной и половой функций. Проблема диагностики и лечения ХП, как бактериального, так и абактериального, остаётся нерешённой до сих пор, несмотря на многовековую историю его изучения [154, 166].

Помимо изменения образа жизни и устранения факторов риска необходимо одновременное использование нескольких лекарственных препаратов и методов, воздействующих на различные звенья патогенеза и имеющих целью добиться элиминации инфекционного агента, нормализации кровообращения в органах малого таза, адекватного дренажа простатических ацинусов, особенно в периферических зонах, нормализации уровня основных гормонов и иммунных реакций [31, 109, 115, 155, 195].

Известно, что заболеваниям предстательной железы и урогенитального тракта, как правило, предшествуют иммунодефицитные состояния [29, 62, 65, 98]. Они развиваются у жителей крупных городов в связи с ухудшением экологической обстановки, обострением социальных проблем. Иммунодефицитные состояния, называемые "болезнями дезадаптации" [116, 118] возникают как ответная реакция организма на любое стрессорное воздействие симпато-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной систем.

В связи с эти назначение при лечении ХП средств, укрепляющих иммунную защиту, особенно актуально, так как во многих случаях воспалительный процесс в предстательной железе вызывается длительно персистирующей в мочеполовых путях инфекцией, также негативно воздействующей на местный и общий иммунитет [68, 73, 102, 116, 192]. Известно, что хламидийная и уреаплазменная инфекция обусловливает выраженные изменения иммунологической реактивности [111, 143, 182, 198].

Лечение так называемых «атипичных» инфекций, передающихся половым путём (ИППП), до сих пор представляет определённые трудности. И в первую очередь это касается хронического урогенитального хламидиоза, распространенность которого обусловлена как особенностями возбудителя, так и социальными факторами: демографическими, социально-экономическими, поведенческими и др. [8, 22, 72, 143].

Данная диссертационная работа посвящена вопросам изучения клинико-иммунологических аспектов хронического бактериального простатита на фоне проведения иммуномодулирующей терапии и научного обоснования применения иммунных препаратов в комплексном санаторно-курортном лечении данного заболевания. Применение природных лечебных факторов курортов Кавказских Минеральных Вод (питьевых минеральных вод, углекисломине-ральных ванн) по данным ученых Пятигорского государственного НИИ курортологии ФМБА России продемонстрировало свою высокую эффективность при данной патологии, включая гормономодулирующее и иммуноакти-вирующее действие [9, 27, 36, 50, 57, 130]. Это дает основание полагать, что сочетание с иммуномодулирующей терапией еще более повысит эффективность лечения ХП на санаторно-курортном этапе.

Цель исследования:

Оценить эффективность иммуномодулирующей терапии в комплексе восстановительного лечения хронического бактериального простатита и урогенитального хламидиоза на санаторно-курортном этапе.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-иммунологические показатели у пациентов с хроническим инфекционным простатитом и урогенитальным хламидиозом.

2. Изучить влияние комплексного восстановительного лечения с применением курортных факторов и иммуномодулирующей терапии на выраженность клинической симптоматики и ведущих показателей патологического процесса при хроническом простатите и урогенитальном хламидиозе.

3. Изучить эффективность применения различных вариантов иммуно-модулирующей терапии: препарата интерферона-альфа (генферон) и индуктора интерферонов (лавомакс) при хроническом бактериальном простатите и хроническом урогенитальном хламидиозе в комплексе с питьевыми маломинерализованными минеральными водами и углекисломинеральными ваннами.

4. Оценить влияние различных вариантов иммуномодулирующей терапии на иммунный статус больных хроническим бактериальным простатитом и урогенитальным хламидиозом.

5. Изучить отдаленные результаты санаторно-курортного лечения с применением различных вариантов иммуномодулирующей терапии при хроническом бактериальном простатите и урогенитальном хламидиозе.

Научная новизна работы. Впервые изучена эффективность применения различных вариантов иммуномодулирующей терапии (генферона и лаво-макса) в комплексном санаторно-курортном лечении больных хроническим бактериальным простатитом и урогентальным хламидиозом и определены некоторые механизмы их действия при данной патологии.

Доказано взаимопотенцирующее позитивное действие питьевой минеральной воды «Новотерская», углекисломинеральных ванн, антибактериальных и иммуномодулирующих препаратов на клинический, иммунологический статус, функциональное состояние предстательной железы.

Показано, что применение генферона и лавомакса оказывает интерфе-рон-индуцирующее и выраженное иммуномодулирующее действие на клеточное и гуморальное звенья иммунитета: увеличивается число В-клеток (ТЮ20+), естественных киллеров (СБ 16+), хелперов-индукторов (СБ4+), ци-тотоксических лимфоцитов (С08+);. на фоне комбинированной терапии возрастают уровни индуцированной продукции ИФН-а, ИФН-(3 и ИФН-у.

Теоретическая значимость. Впервые раскрыты механизмы саногенети-ческого действия лечебных физических факторов в сочетании с лекарственными препаратами (генферон или лавомакс) при хроническом бактериальном простатите и хроническом урогенитальном хламидиозе.

Практическая значимость. Разработана и внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений методика применения иммуномодулирующей терапии в комплексном санаторно-курортном лечении больных хроническим бактериальным простатитом и хроническим урогенитальным хламидиозом, которая позволит повысить эффективность их лечения.

Данная методика может применяться в урологических отделениях лечебно-профилактических учреждений, поликлиниках, санаторно-курортных учреждениях, центрах восстановительной медицины.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексное курортное лечение хронического бактериального простатита и хронического урогенитального хламидиоза с применением питьевой маломинерализованной минеральной воды «Новотерская», углекислых минеральных ванн в сочетании с ципрофлоксацином является эффективным методом реабилитации данной категории больных и способствует регрессии болевого синдрома, снижению выраженности воспалительного процесса в предстательной железе, что проявляется в улучшении оценки пациентом своего состояния по шкале МН-СР81.

2. Дополнительное включение в комплексную курортную терапию хронического бактериального простатита и урогенитального хламидиоза имму-номодуляторов (генферона или лавомакса) оказывает выраженное иммуномо-дулирующее действие на клеточное и гуморальное звенья иммунитета и повышает общую эффективность восстановительного лечения.

Апробация работы и внедрение результатов исследования:

Материалы работы доложены на Международном форуме «Кавказская здравница-2009» (г. Кисловодск), 5 конгрессе «Мужское здоровье» (г. Кисловодск, 2009 г.) и Всероссийском форуме «Здравница-2008» (Москва, 18-19 мая 2008 года).

По материалам диссертации опубликованы 10 статей, из них 1 - в журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Внедрение в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику урологического отделения Железноводской клиники - филиала ФГУ «Пятигорский ГНИИК ФМБА России», санаториях «Минеральные воды» (г. Минеральные Воды), «30 лет Победы» (г. Железноводск).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, списка литературы, содержащего 203 источника (119 отечественных и 84 иностранных), иллюстрирована 46 таблицами и 32 диаграммами.

выводы

1. У 80% пациентов с хроническим инфекционным простатитом, поступающих на санаторно-курортное лечение, наряду с характерной клини-ко-морфологической картиной имеются патологические изменения иммунологических показателей, свидетельствующие о депрессии иммунной системы (снижение уровней ИФНа и ИФНу, slgA, функциональной активности ней-трофилов, повышение концентраций IgA, IgG, IgM).

2. Комплексное курортное лечение хронического бактериального простатита с применением питьевой маломинерализованной минеральной воды «Новотерская», углекислых минеральных ванн в сочетании с антибактериальным препаратом ципрофлоксацин является эффективным методом реабилитации данной категории больных и способствует регрессии болевого синдрома, снижению выраженности воспалительного процесса в предстательной железе, что проявляется в улучшении оценки пациентом своего состояния по шкале NIH-CPSI в 2,4 раза.

3. Включение в комплексную терапию хронического простатита как препарата интерферона альфа-2, так и индуктора альфа-, бета- и гамма-интерферонов демонстрирует их хорошую переносимость и сочетаемость с внутренним приемом минеральных вод и приводят к более эффективной элиминации инфекционного агента (как бактериального, так и хламидийного), что подтверждается данными мазка из уретры на наличие Chlamydia trachomatis методом ПЦР и динамикой титра специфических антител к хламидиям (IgA и G) в сыворотке крови (90%), а также оказывает позитивное влияние на выраженность клинических симптомов хронического инфекционного простатита, что проявляется положительной динамикой показателей шкалы NIH-CPSI: снижением суммарного балла, болевого синдрома, улучшением оценки пациентом своего состояния в 2,9 раза (pi2<0,05).

4. Применение интерферона альфа-2 и индуктора интерферонов оказывают интерферон-индуцирующее и выраженное иммуномодулируюгцее действие на клеточное и гуморальное звенья иммунитета: увеличивается число B-клеток (CD20+) в 1,5 раза (pi.2<0,05), естественных киллеров (CD16+) в

108

1,5 раза (р!.2<0,05), хелперов-индукторов (СБ4+) в 1,2 раза (р1-2<0,05), а также содержание цитотоксических лимфоцитов (СЭ8+) в 1,2 раза (р!2<0,05). На фоне терапии этими препаратами возрастают уровни индуцированной продукции ИФН-а (в 2,6 раза; рЬ2<0,05), ИФН-р (в 2,5 раза; р12<0,05) и ИФН-у (в 1,9 раза; р1.2<0,05) с тенденцией к нормализации, причём их положительные изменения сохраняются спустя 6-12 месяцев после окончания курса лечения.

5. Анализ отдаленных результатов подтверждает, что применение курортных лечебных факторов в сочетании с антибактериальной и иммуномо-дулирующей терапией в восстановительном лечении больных хроническим инфекционным простатитом позволяет существенно улучшить функциональное состояние предстательной железы, добиться высоких показателей медицинской реабилитации: длительность и стабильность послекурортной ремиссии увеличилась более чем в 3 раза, общее число выявленной нетрудоспособности по сравнению с докурортным периодом сократилось в 5 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Включение в стандартный курс лечения хронического инфекционного простатита препаратов интерферона и интерфероногенов приводит к более выраженному положительному клиническому эффекту. При этом регрессия воспалительного процесса достигается раньше и сохраняется дольше, нежели без иммунной терапии. Это позволяет уменьшить продолжительность курса лечения и, соответственно, расход лекарственных препаратов, а также улучшить показатели излечиваемости данного заболевания у социально активных пациентов.

Для пациентов с хроническим бактериальным простатитом разработана следующая методика:

- щадяще-тренирующий двигательный режим;

- диетическое питание (диета № 5);

- внутренний прием питьевой углекислой гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды малой минерализации «Новотерская» в количестве 3-3,5мл/кг массы тела, за 30 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;

- углекислые минеральные ванны, на курс лечения 10 ванн, через день, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут;

- ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней;

- Генферон ректальные суппозитории по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней.

Для пациентов с хроническим урогенитальным хламидиозом разработана следующая методика:

- щадяще-тренирующий двигательный режим;

- диетическое питание (диета № 5);

- внутренний прием питьевой углекислой гидрокарбонатно-натриевой минеральной воды малой минерализации «Новотерская» в количестве 3-3,5мл/кг массы тела, за 30 минут до еды, 3 раза в день, в теплом виде;

- углекислые минеральные ванны, на курс лечения 10 ванн, через день, температура воды в ванне 37°С, экспозиция 10-15 минут;

- ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней;

- Лавомакс по 125 мг в сут - 2 дня, затем по 125 мг 1 раз в двое суток в течение 18 дней.

Интенсивность двигательной, питьевой и бальнеологической и медикаментозной нагрузок дозировалась индивидуально с учетом особенностей течения основного и сопутствующего заболеваний, общего состояния организма.