Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунологические и клинико-диагностические особенности инфекций, передающихся преимущественно половым путем у детей до трех лет в пенитенциарной системе

ГОУ ВПО «КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»

003056241 На правах рукопис

3

Савосина Ольга Григорьевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ У ДЕТЕЙ ДО ТРЕХ ЛЕТ В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЕ

14.00.36 - аллергология и иммунология 14.00.11 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2007

003056241

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО КГМУ Росздрава).

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Ханферян Роман Авакович

доктор медицинских наук, заслуженный работник здравоохранения Кубани Сивак Валерий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ригер Николай Александрович

доктор медицинских наук, профессор Баткаев Эдуард Алексеевич

Ведущая организация:

Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится «¿¿^»¿иг^ЛлЛ- 2007 г. в часов на заседании диссертационного советаК208.038.02 при ГОУ ВПО КГМУ Росздрава по адресу: 350063, г. Краснодар, ул. Седина, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО КГМУ Росздрава.

Автореферат разослан ^¿f/^T 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета К 208. 038.02, профессор 'Куценко И.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования.

Известно, что в Российской Федерации сложилась напряженная демографическая ситуация. Превышение уровня смертности над рождаемостью требует проведения действенных мероприятий для устранения причин, одной из которых являются ИППП (инфекции, передаваемые преимущественно половым путем), обуславливающие нарушение и снижение репродуктивного здоровья населения [Ю.С. Бутов,2005; A.A. Халдин и соавт.,2005; В.В. Чеботарев,2006; В.И. Кулагин и соавт.,2006].

Правительство Российской Федерации в постановлении за № 715 от 1 декабря 2004г. в перечень социально значимых заболеваний, представляющих опасность для окружающих, включило инфекции, передающиеся преимущественно половым путем.

Как указывают A.A. Халдин [2005], Л.И. Тихонова, JI.E. Мелехина [2006] инфекции, передаваемые половым путем, остаются одной из важнейших социальных и медицинских проблем, как во всем мире, так и в России.

По данным Всемирной организации здравоохранения цитомегаловирусная и герпетическая инфекции отнесены к числу инфекций, которые являются определяющими, так как вызывают инвалидизацию в 27,8% случаев и приводят к летальности в 5,1% случаев. Н.Д. Ющук и соавт.[2005] считают, что указанные вирусные инфекции занимают второе место у детей как причины смерти и этим определяется их государственная значимость.

Установлено, что при персистенции вируса ЦМВ спектр патологического воздействия весьма широк, зависит от продолжительности действия повреждающего фактора, и влечет за собой бессимптомное или малосимптомное поражения органов и систем, прежде всего центральной нервной системы.

Снижение заболеваемости половой сферы зависит от выявления и санации потенциальных источников, в том числе в резервуарах, коими являются учреждения пенитенциарной системы [Л.Д. Кунцевич и соавт., 2003; В.В. Тертышникова, 2006].

По данным М.А. Захарова [2004] заболеваемость урогенитальной сферы гантингентов в учреждениях исправительной системы ГУФСИН в 8-30 раз превышает средний уровень по Российской Федерации.

В исправительных колониях (ИК) на июль 2006г. содержалось 795500 заключенных. На сегодняшний день в пенитенциарной системе РФ существует 11 Домов ребенка, с лимитом наполнения 571 место, для детей до трехлетнего возраста, чьи матери отбывают срок наказания.

Изучению ШII111 у детей в возрасте от новорожденного до 3-х лет, находящихся в Доме ребенка при Ж мы не встретили ни одной работы, что и побудило нас восполнить указанный пробел.

Цель нашего исследования - изучение особенностей эпидемиологии, клиники и диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем, показателей клеточного и гуморального' иммунитета у детей, родившихся в местах изоляции их матерей от общества и оценка эффективности проводимой им комплексной терапии.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить состояние здоровья у матерей и родившихся у них детей в условиях пенитенциарной системы.

2. С помощью современных лабораторных методов исследования (ПЦР и ИФА) выявить наличие ИППП у детей в Доме ребенка ИК.

3. Изучить показатели клеточного и гуморального звена иммунитета у детей л обосновать проведение иммунокоррегирующей терапии ИППП.

4. С учетом полученных данных разработать и внедрить в практику медицинских учреждений ГУФСИН алгоритм диагностики, комплексной

терапии и профилактики детей, больных ИППП, направленный на предупреждение внутриутробного инфицирования. Научная новизна

Впервые установлен уровень заболеваемости детей Дома ребенка ИК-3, который составил 70,6% по микст и 29,4% - моно инфекциям, передающимся преимущественно половым путем, включая: уреа и микоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, кандидоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1,2 типов, гепатиты В и С.

Впервые изучено состояние основных субпопуляций Т-клеточного звена и уровень провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИФН-у), а также содержание иммуноглобулинов (A, G, М) в сыворотке крови у детей с выявленными инфекциями.

Впервые детям Дома ребенка проведена ультразвуковая эхоэнцефалография, для исключения поражения головного мозга.

Впервые в специфической терапии ИППП у детей ИК-3 применен отечественный иммуномодулирующий препарат ликопид. Практическая значимость работы

Выявлено, что наиболее достоверным и показательным методом определения инфицированности у детей до трехлетнего возраста является ИФА диагностика.

Установлено, что заражение ИППП в пенитенциарной системе происходит в подавляющем числе случаев трансплацентарно, что обуславливает необходимость раннего выявления таких заболеваний, как цитомегаловирус, сифилис, гепатиты, наиболее часто приводящих к инвалидизации.

Показано взаимообразное влияние иммунологического статуса и ИППП на возникновение и течение инфекционного процесса у детей до трех лет в условиях пенитенциарной системы.

Доказана взаимосвязь достижения положительного эффекта от применяемой специфической терапии у инфицированных детей в комплексе с назначением им иммунокоррегирующего препарата (ликопид).

Предложен путь профилактики инфекций, передающихся преимущественно половым путем. Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику Учреждения ИК-3, Дом ребенка (п. Двубратский, Усть-Лабинского района).

Кроме того, материалы диссертации используются при чтении лекций на факультетах последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, Ростовского государственного медицинского университета, в Кубанском государственном медицинском университете и его Адыгейском филиале в г. Майкопе. Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья детей, чьи матери находятся в изоляции от общества обусловлено как имеющимися ИППП у матерей, так и воздействием на организм детей приобретенных инфекций.

2. Дети Дома ребенка ИК-3 инфицируются ИППП в подавляющем случае трансплацентарно. По результатам проведенных исследований ПНР и ИФА методами, у большинства го них имеется ассоциация инфекций. Полученные данные свидетельствуют, что наиболее показательным методом выявления заболеваемости является ИФА диагностика.

3. Изучение иммунологического статуса детей Дома ребенка является отправным моментом назначения и проведения наиболее эффективной комплексной терапии, а также контроля полноценности лечения. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезнен», Москва, 2005; II Южно-Российской научно-практической конференции с

международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», г. Майкоп, 2006; VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, г. Москва, 2006г.; VI Всероссийской научйо-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», г. Москва, 2006г.; IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии», г. Екатеринбург, 2006г; V Всероссийской конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей», г. Санкт-Петербург, 2006. Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 в журналах утвержденных ВАК РФ. Объем работы

Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2 глав собственных исследований и наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы включает 239 отечественных и 70 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для реализации цели и поставленных задач нами проведена оценка состояния здоровья 788 пациентов. Под динамическим наблюдением с 2002 по 2006г. находилось 109 детей и их матерей. Возраст детей варьировал от новорожденности до 3-х лет. Обследование детей и их матерей проводилось по общепринятым клинико-лабораторным схемам. Выбор других методик основан на цели и задачах исследования. В порядке определения достоверности полученных результатов и дифференциальной диагностики заболеваний, передающихся преимущественно половым путем, а также гепатитов В, С и состояния иммунного статуса нами были обследованы 206 детей до трехлетнего возраста. Всего выполнено 12296 исследований. Статистическую обработку

полученных данных проводили на PC Intel Pentium 4, в среде Windows 95, с использованием программы MS Excel 97.

При комплексной оценке состояния здоровья детей, (приказ № 621 МЗ РФ от 30.12.2003г.) рожденных в Доме ребенка установлено, что практически здоровых детей (1 группа здоровья) в условиях пенитенциарной системы нет. Группу риска (2 группа здоровья), часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, составили все 100% родившиеся дети; У детей, с выявленными ИГШП лабораторными методами, отмечалось отсутствие патогномонической симптоматики.

С целью установления причин усугубляющих состояние здоровья детей Дома ребенка ИК-3 мы проанализировали акушерско-гинекологический статус их матерей. Среди факторов, имеющихся у матерей, которые обуславливают внутриутробное инфицирование, немалое значение имеют трихомониаз — у 100%, дисбиоз половых путей выявленный у 92,7%, уреаплазмоз - у 75,2%, микоплазмоз - у 58,7%, хламидиоз - у 54,1%, цитомегаловирусная инфекция у - 62,4%, сифилис у 32,1%, гепатиты В и С - у 22,9% беременных.

Особое внимание было сосредоточено на 35 беременных женщинах, которые имели в анамнезе сифилис, и рожденных ими детей. До наступления родов кровь негативировалась у 21 (60%) женщин, а у 14 (40%) сохранились положительные серологические реакции. Необходимо отметить, что угроза прерывания беременности имелась у 12(34,3%), преждевременные роды - у 3 (.8,6%), токсикоз первой и второй половины - у 26(74,3%), находящихся в положении женщин.

Женщины (60%), которые имели в анамнезе сифилис и получавшие лечение по схеме Минздрава вступали в роды с отрицательными показателями по комплексу серологических реакций (КСР). Дети, рожденные от этих женщин, также имели отрицательные результаты при обследовании крови на сифилис трепонемными и нетрепонемными тестами. Следует отметить, что у всех женщин проводилась обследование плаценты на обнаружение признаков

вовлечения ее в патологический процесс. Макроскопические и микроскопические изменения в плаценте обнаружены не были.

При изучении состояния здоровья детей, рожденных от серопозитивных матерей необходимо констатировать, что у всех детей (100%) имелось перинатальное поражение ЦНС. Полученные нами результаты показали, что наибольшие серологические изменения крови, спинномозговой жидкости, а также наличие органического поражения ЦНС имели место у детей, матери которых или не получали лечение по поводу сифилиса во время беременности, или оно было неполноценным.

Нами были обследованы все 109 наблюдаемых детей методом ПЦР для выявления следующих геномов: ureaplasma urealyticum, chlamydia trachomatis, mycoplasma hominis, trichomonas vaginalis, Candida albicans, cytomegalovirus, herpes simplex virus 1, 2; virus hepatita B, virus hepatita С. Материалом обследования служили: венозная кровь, соскоб со слизистой задней стенки глотки, моча.

При исследовании материала положительные результаты были получены у 85 (78%), отрицательные - у 24 (22%), а микст-инфекции обнаружены у 20 детей, что составляет (18,3%) случаев (таблица I).

Таблица 1

Моно инфекции, выявленные у детей Дома ребенка методом ПЦР

ДНК-микроорганизма Абсолютное число % от общего числа

Ureaplasma ürealyticum 5 4,6

Mycoplasma hominis 3 2,8

Trichomonas vaginalis 1 0,9

Candida albicans 7 6,4

Herpes simplex 1,2 типа 2 1,8

Chlamydia trachomatis 4 3,7

Cytomegalovirus 44 40,4

Virus hepatita В 7 6,4

Virus hepatita С 12 11

Итого 85 78

Основная доля выявляемое™ среди инфекций приходится на цитомегаловярусную инфекцию 40,4% (44 ребенка).

С целью достоверности полученных результатов и установления фазы инфекционного процесса все 109 детей обследованы иммуноферментным методом (ИФА) на твердофазном носителе для обнаружения специфических иммуноглобулинов М) и О) выявленных инфекций. Материалом в постановке ИФЛ служила сыворотка, полученная из" венозной крови детей. В результате постановки ИФА зафиксировано 416 положительные проб у 109 детей. Методом ИФА были выявлены микст-инфекции у 77 (70,6%) детей, а у 32 (29,4%) имела место моно инфекция (ЦМВ).

Для установления сер окон вер си и 1»0 всем детям с позитивными результатами по ИФА через 2-3 недели проводилось повторное исследование сыворотки кропи, В 267 сыворотках из 416 удалось выявить двукратное нарастание титра ^О, что, безусловно, свидетельствует о наличии вируса в организме детей. В остальных случаях (149 проб), наличие расценивалось нами как транс плаце «тарная передача материнских иммуноглобулинов (рисунок 1.)

□ количество положительных 1д О с двукратным нарастай ион титров в динамике

□ количество сыворотокположительными 'о О при первичном обследовании

1 - уреаплазма уреаяьгшкум; 2 - чламндня трахоматне; 3 - микогшазма хоынннс; 4 - трикомомада 5

- к&вдкща одьбшпшс; 6 - герпес простого агфуса 1.2 типа; 7 - интймсгаловнрус.

Рис. I Количеств спи ые показатели позитивных сывороток с 1« С и двукратным нарастанием тиров.

При изучении видов патологии у воспитанников Дома ребенка, обусловленных указанными ИППП, обращает на себя внимание весьма значительное число перинатального поражения ЦНС, которое имело место у 90 детей (82,6%). Перинатальная энцефалопатия у детей Дома ребенка ИК-3 проявлялась различными синдромами. Судорожный синдром наблюдался у 33 (36,7%), синдром внутричерепной гипертензии установлен у 17 (18,9%), синдром двигательных расстройств - у 49 (54,4%), гипертензионно-гидроцефальный синдром выявлен у 3 (3,3%), синдром пирамидальной недостаточности - у 8 (8,9%) детей. У значительной части пациентов - у 31 (34,4%) ребенка регистрировалась комбинация синдромов.

Наибольшее количество ДНК возбудителя ЦМВ (29 проб) было выявлено при обследовании мочи, а при выявлении ДНК из соскобов задней стенки глотки получено 15 положительных проб. При обнаружении ДНК возбудителя ЦМВ методом ПЦР и противоцитомегаловирусных Гцв среднего титра методом ИФА у всех 44 (40,4%) детей регистрировалось перинатальное поражение ЦНС. Задержка психического, психомоторного и речевого развития наблюдалась у 9 (20,5%) детей. По данным клинического анализа крови у 8 (18,2%) детей выявлена анемия легкой и средней степени тяжести. У 2(4,5%) детей наблюдалась врожденная пневмония. В результате проведенной эхографии у 12 (27,2%) из 44 детей установлены признаки внутричерепной гипертензии.

В ходе обследования нами была установлена высокая инфицированность вирусными гепатитами, которая имела место у 19 из 109 (17,4%) детей из Дома ребенка ИК-3. Помимо ПЦР в диагностике гепатитов большое значение уделяется маркерам иммуноферментного анализа, с помощью которого определяют специфические антитела. Из множества маркеров гепатита В (ИВбАв, аНВс^О, аНВс1§М, аНВБА§, HBeAg) HBsAg выявлен у 7 детей, то есть, в 100% случаев. Основной маркер гепатита С - аНСУ выявлен так же в 100% (12 детей).

Полученные нами данные обследования у детей - положительные результаты ДНК HBV и HBsAg свидетельствуют о хроническом течении гепатита В. Обнаружение анти HCV Ig G позволяет, с большей долей вероятности, считать детей инфицированными вирусом гепатита С. Не обнаружение aHCV Ig М указывает, что активность инфекционного процесса отсутствует.

Для сравнительной характеристики частоты выявления ИППП у детей Дома ребенка ИК-3 была сформирована контрольная группа (КГ) из 110 детей, которые наблюдались в нашей клинике. Обследование проводилось методом ПЦР. У детей в КГ количество выявленных инфекций составляет 32,7%, что значительно меньше, чем у детей в основной группе (60,6%) случаев. Цитомегаловирусная инфекция в контрольной группе (КГ) была диагностирована у 17,3% (19) детей, в то время как в основной группе (ОГ), она составила 40,4% (44) случаев. Обследование детей из КГ на гепатиты проводилось методом ПЦР. В контрольной группе ДНК гепатита В выявлена -у 8 (7,3%), РНК гепатита С - у 12 (10,9%) детей. Количество выявленных гепатитов В и С в основной и контрольной группе оказалось практически равным.

Исследование показателей клеточного звена иммунной системы у 32 детей с моно инфекцией (ЦМВ инфекция) и у 44 — с микст-инфекцией (вирусно-вирусной, вирусно-бактериальной и бактериально-бактериальной) показало наличие у них значительных отклонений от нормальных величин.

Для определения достоверности полученных показателей иммунного статуса у детей Дома ребенка были созданы две контрольные группы: контроль-1 (К-1) состоял из 44 практически здоровых детей, проживающих «в домашних» условиях и в контроль-2 (К-2) входили 52 детей до трех лет, воспитывающиеся з Детском доме г. Краснодара. В группе детей, проживающих в условиях Детского дома (контроль-2) имели место достоверные отличия от практически ¡доровых детей, рожденных вне зоны (контроль-1). В частности выявлено

достоверное снижение С04(+)-позитивных лимфоцитов. Наряду с увеличением относительного содержания цитоксических лимфоцитов наблюдалось достоверное увеличение СБ 16- и С095-позитивных лимфоцитов (таблица 2).

Таблица 2

Итоги изучения клеточного иммунитета у детей с ЦМВ инфекцией и смешанной инфекцией, рожденных в условиях пенитенциарной системы(М±м,р)____

Группа Контроль-1 Контроль-2 ЦМВ-инфекция Смешанная инфекция

СОЗ 63,10±0,40 69,35±0,35* 50,55±0,55* 57,14±0,55*

СЕМ 47,90±0,50 42,55±0.48* 43,0510,45* 36,351:0,48'

сэа 27,80*0,50 30,40±0,45* 21,54*0,64* 31,00±0,40*

С04\С08 1,80±0,05 1,37±0,04* 1,96±0,05' 1,15±0,06»

С019 17,10*1,21 16,23±1,55 10.40±1,06* 19,58±1,01'

СЭ16 24,00*0,70 28,75±1,55' 31,5(^2.00' 30,78±3.85»

С095 18.70± 1,70 20.55±0.88* 28Д5±4,12* 27,80*0,98*

С025 29,60±1.10 28, Ю± 1,28 20.45±1,12' 27.11±1,15

Примечание • - достоверность отличий от контроля-! (практически здоровые лети)

В группе детей с ЦМВ инфекцией установлен глубокий дефицит Т-клеточного звена иммунитета за счет резкого снижения Т-лимфоцитов, экспрессируюших СБ8-антигены. Отмечено возрастание ИРИ относительно контроля-1 и контроля-2. Наряду с этим наблюдалось достоверное уменьшение В-лимфоцитов (С019-позитивные лимфоциты), несущих рецепторы к интерлейкину-2 (С025+), а также возрастание проапоптических СП95-позитивных лимфоцитов, отражающих процессы активации клеток.

В группе детей, имеющих в анамнезе смешанную инфекцию (СИ), имело место менее выраженное, чем при ЦМВ инфекции, но достоверное снижение общих Т-лимфоцитов (СОЗ+), в то время как количество С08(+)-лимфоцитов достоверно превышало контрольный уровень (контроль-1) и соответствовало таковому у детей второй контрольной группы. Кроме того, данную группу

отличает более выраженное, чем при ЦМВ инфекции снижение числа Т-хелперов, что сказывается на уменьшение данного параметра в [,3 раза относительно практически здоровых детей (контроль-1). Отличительной особенностью смешанной инфекции у детей пенитенциарной системы следует считать также более высокий, чем в контроле-1 уровень содержания С019(+}-В-лимфоцитов, тогда как количество С016- и СБ95-экспрессирующих лимфоцитов не отличалось от такового при ЦМВ инфекция. Процентное содержание СШ5(+)-лимфоцитон имело тенденцию к снижению относительно практически здоровых детей (р>0,5).

Оценка гуморального иммунитета детей исследуемых групп представлена на рисунке 2. Она показала, что во второй контрольной группе (К-2) детей имело место достоверное увеличение концентрации сывороточного ^А (1,25=0,04 против 1,05±0,05 в контроле-1), ^М (1,1 (>±0,04 против 0,90±0,Й2 в контроле -1) и тенденция к увеличению (9,12±0,95 против 8,01±1.01 в контроле), что может свидетельствовать о напряженности в гуморальном звене иммунной системы детей в условиях Детского дома.

Рнс_2 Изменение иммуноглобулинов основных классов у детей с вирусной иифекцней (ЦМВ и микст- пвфекинн), рожденных я условиях лени ген пиарной системы.

Между тем у дегей с ЦМВ инфекцией отмечался иной характер изменений -выявлено достоверное угнетение продукции ^А (0,85±0.03) и '1ЦМ (0,74±0,06)

против таковой в контроле-1 (1,05±0,05 и 0,90±0,02, соответственно), наряду с достоверным возрастанием уровня содержания (10,95±1,08 против

8,01±1,01 в контроле-1). Во второй группе (микст-инфекции) отмечался выраженный селективный дефицит 1{>А (0,60±0,05), тогда как содержание 1§М и имело лишь тенденцию к увеличению относительно контроля-1.

Данные исследования содержания провоспалительных цитокинов (ФНОа и ИФН-у) у детей наблюдаемых групп выявили их существенные изменения относительно практически здоровых детей (таблица №3).

Если у детей Детского дома лишь намечалась тенденция к возрастанию концентрации ФНОа и ИФН-у в сыворотке крови, то характерной особенностью ЦМВ инфекции явилось достоверное снижение ФНОа (в 1,4 раза) и, особенно, ИФН-у (в 2,6 раза) относительно возрастных контрольных значений. При этом у детей со смешанной инфекцией имело место достоверное снижение лишь ИФН-у (в 1,3 раза) с сохранением содержания ФНОа на уровне такового у практически здоровых детей 1-й контрольной группы.

Таблица 3

Содержание сывороточных цитокинов у детей с ЦМВ и микст-

инфекцией, рожденных в условиях пенитенциарной системы (М±м,р)

группа ФНОа (пг\мл) ИФН-у (МЕ\мл)

Контроль-1 8,5 0± 1,26 8,40±2.10

Контроль-2 9,18±1,23 9,45±2.00

ЦМВ-ияфекция б,24±0.56* 3.25±0,&5*

Смешанная инфекция 8.86±0,65 6.10±0.54*

Примечание *- достоверность отлнчиП от контроля-1 (р<0,01)

Оценка функциональной активности клеток врожденного иммунитета -нейтрофильных гранулоцитов (НГ) продемонстрировала наличие выраженной недостаточности показателей их фагоцитарной и микробицидной функции (рисунок 3).

РлсЗ Изменения показателей спонтанного и стимулированного 1ЧВТ-теста у детей с ЦМВ и смешаяпой инфекцией, рожденных в условия пенитенциарной системы в % от К-1 я К-2

У детей пенитенциарной системы (смешанные инфекции), дефекты фагоцитарной функции имеют наклонность к увеличению поглотительной способности клеток, о чем свидетельствует достоверное увеличение фагоцитарного числа (ФЧ) и фагоцитарного индекса (ФИ).

Между тем при ЦМВ инфекции имели место депрессивные изменения в показателях всех этапов фагоцитарного акта в виде снижения числа активных фагоцитов (%ФАН), их поглотительной способности (ФЧ, ФИ) и переваривающей активности (процент переваривания - %П и индекс переваривания - ИП). Следует отметить, что в наибольшей степени депрессия была по отношению к числу клеток способных к фагоцитозу и к показателям завершенности фагоцитарного акта (переваривание бактериального антигена).

При смешанной инфекции у детей наблюдался сходный характер изменений с той лишь разницей, что показатели переваривающей способности были снижены в большей мере. Наблюдаемые дефекты фагоцитарной функции нентрофилов при вирусной инфекции сопровождались соответствующей недостаточностью кислород-зависимой биоцидности клеток, оцениваемой с помощью показателей спонтанного и стимулированного ИВТ-теста (среднего цитохимического индекса - СЦИ, процента формазан-позитивных клеток -

%ФПК и коэффициента мобилизации - КМ). Исследованиями показано, что у детей из К-2, в спонтанных условиях достоверно увеличивается величина СЦИ (0,46±0,06 против 0,31 ±0,03 в контроле-1), тогда как %ФПК имеет незначительную тенденцию к уменьшению (р>0,4). Дополнительная антигенная нагрузка in vitro позволила выявить скрытые дефекты активности НАДФН-оксидаз в виде достоверного снижения %ФПК в стимулированном тесте (7,50±1,53 против 10,08±1,22 в контроле-1) и соответствующего уменьшения коэффициента мобилизации (1,39±0,07 против 1,58±0,04 в контроле-1).

В то же время при ЦМВ инфекции у детей наблюдалось достоверное возрастание показателей спонтанного NBT-теста в 1,6 раза (СЦИ) и 1,5 раз (%ФПК) относительно контроля-1, а в условиях нагрузки антигеном in vitro обнаруживалась выраженная депрессия микробоцидной системы, свидетельством чего явилась резкая депрессия величины КМ (0,73±0Д против 1,58±0,04 в контроле-1).

Таким образом, анализ состояния иммунного статуса у детей с ЦМВ и смешанной инфекциями свидетельствует о значительном дисбалансе показателей с преимущественным депрессивным характером изменений, что обуславливает целесообразность включения в комплекс традиционных методов терапии элементов иммунокоррекции.

Для выявления эффективности применяемого препарата ликопид в комплексном лечении 76 детей (32 - с ЦМВ инфекцией и 44 - с микст-инфекциями) были разбиты на 4 группы. В каждую вошло по 19 пациентов: I группа представлена детьми с ЦМВ инфекцией, у которой применялась КТТ -комплексная традиционная терапия (ЦМВ+КТТ), во 2 группу входили дети, у которых помимо КТТ применялся ликопид (ЦМВ+КТТ+ЛИК), 3 группу составили дети со смешанной инфекцией и КТТ (СИ+КТТ), 4 группа - в лечение добавлялся ликопид (СИ+КТТ+ЛИК). КТТ (комплексная традиционная терапия) включала: интерферон (назально) ежедневно, 6 раз в сутки, циклоферон в инъекциях по предлагаемой схеме производителем, препарат

витаминной группы (Мульти-табс по 1 таблетке в сутки, в течение 1 месяца). Прием ликопида (сублингвально) осуществлялся по следующей схеме: в течение 10 дней по 1мг ежедневно, перерыв 2 недели, затем в той же дозировке еще 10 дней. Курсовая дозировка ликопида составила 20 мг.

Сравнительная оценка иммунологических эффектов комплексной традиционной этиотропной терапии и ее сочетания с иммуномодулятором ликопид позволила выявить значительные преимущества последней. Так у детей с ЦМВИ полностью нормализовать состояние клеточного иммунитета с явными эффектами иммуномодуляции в виде восстановления сниженных показателей (СЭЗ+, СБ8+, СБ4+, СВ19+, СБ25+) и уменьшения высоких значений в острый период заболевания (СЭ16+, СЭ95+, ИРИ). В группе детей со смешанной инфекцией относительно исходного уровня наблюдалось достоверное увеличение Т-хелперов (СБ4+) и снижение клеток, несущих рецептор апоптоза (С095).

При сравнительной оценке влияния КТТ и ее сочетания с ликопидом на показатели гуморального звена иммунитета детей с вирусной инфекцией был выявлен сходный характер изменений, суть которого состояла в тенденции к восстановлению ряда показателей с помощью КТТ и полной нормализации таковых при использовании ликопида. Проведение изолированной КТТ в группах детей с вирусной инфекцией не позволил нам выявить достоверных позитивных изменений, а в ряде случаев имело место даже усугубление имеющихся функциональных дефектов.

Между тем при использовании в комплексном лечении ликопида отмечалась нормализация как количества активно фагоцитирующих клеток, так и их способность к поглощению бактериального антигена и его переваривания. При этом одной из возможных причин восстановления параметров завершенности фагоцитарного акта является уменьшение объема поглощаемого бактериального антигена.

Влияние КТТ на состояние оксидазной микробиидной системы нейтрофильных гранулоцитов детей обеих групп заключалось в достоверном увеличении величин СЦТ в спонтанном и стимулированном NBT-тесте и в снижении содержания формазан-позитивных клеток. Введение ликопида в базисную этиотропную терапию позволило выявить его иммуномодулирующий эффект. При этом величина СЦИ в спонтанном и стимулированном NBT-тесте достоверно превышала таковые у практически здоровых детей (р<0,01).

Анализ полученных данных в целом позволяет считать целесообразным включение в комплексную терапию детей с ЦМВ инфекцией, а также с микст-инфекциями иммуномодулятора ликопид.

Выводы

1. Состояние здоровья детей Дома ребенка обуславливалось наличием у 100% матерей факторов, определяющих группу высокого риска по внутриутробному инфицированию. У 56 матерей (51,3%) имелось не менее двух факторов. Бактериальный вагиноз у матерей имел место у 92,7%, трихомоноз - у 100%, уреаплазмоз - у 75,2%, микоплазмоз у - 58,7%, урогенитальный хламидиоз - у 54,1%, герпесцитомегаловирусная инфекция - у 62,4%, сифилис - у 32,1%, гепатиты В и С - у 22,9%. У всех беременных женщин ИППП протекали в латентной форме, у рожденных ими детей отсутствовала патогномоничная симптоматика. Практически здоровых детей, рожденных матерями в условиях изоляции от общества не было.

2. Дети в Доме ребенка ИК-3 по данным ПЦР инфицированы в 78% (85 из 109) случаев. Микст-инфекции выявлены у 20 детей (18,3%). По результатам ИФА смешанные инфекции имели место у 77 (70,6%) случаев, моно инфекция регистрировалась у 32 (29,4%) детей.

Наши исследования показали, что наиболее диагностически значимым при обследовании на ИППП детей до трех лет, находящихся в условиях изоляции их матерей от общества, является ИФА метод.

Заражение ИППП у детей Дома ребенка ИК-3 происходило преимущественно трансплацентарно. Об этом свидетельствует тот факт, что у 12 детей из 14, появившихся на свет с помощью кесарева сечения, выявлены моно и микст-инфекции. Внутриутробное заражение ИППП подтверждается результатами исследования ИФА. В результате постановки ИФА зарегистрированы 416 положительных проб. При динамическом обследовании детей в 267 сыворотках выявлено двукратное нарастание титра IgG, что расценивалось нами, как внутриутробное инфицирование детей. Наличие в сыворотках (149) IgG, но без нарастания титра в динамике, трактовались как транзисторная передача материнских тел.

На трансплацентарное заражение указывают также изменения со стороны ЦНС. Перинатальное поражение ЦНС выявлено у 90 детей,-что составило 82,6%, внутриутробная гипотрофия была у 26,6% случаев. ПЭП выражалась двигательными расстройствами у 54,4%, судорожным синдромом - у 36,7%, внутричерепной гипертензией - у 18,9%, пирамидальной недостаточностью - у 8,9%, пшертензионно-гидроцефальным синдромом - у 3,3% детей. У 31 ребенка (34,4%) регистрировалась комбинация синдромов.

Заболеваемость детей инфекциями, передающимися преимущественно половым путем в условиях пенитенциарной системы в 1,85 раза выше, чем у их сверстников, рожденных у социально благополучных матерей.

3. Анализ состояния иммунного статуса у детей с цитомегаловирусной и смешанной инфекцией свидетельствует о значительном дисбалансе показателей с преимущественным депрессивным характером изменений. В сравнении с контрольной группой практически здоровых детей, у пациентов с ЦМВ инфекцией отмечено резкое снижение Т-лимфоцитов экспрессирующих CD8-антигены, возрастание иммунорегуляторного индекса (ИРИ), достоверное уменьшение В-лимфоцитов (CD19, CD25+), угнетение продукции IgA и IgM, с достоверным возрастанием уровня IgG, достоверное снижение ФНОа (в 1,4 раза), ИФН-у (в 2,6 раза).

У детей со смешанной инфекцией менее выраженное, чем при ЦМВИ, но достоверное снижение общих Т-лимфоцитов (CD3+), снижение числа Т-хелперов в 1,3 раза, снижение ИРИ, снижение содержания В-лимфоцитов (CD19+), селективный дефицит IgA, достоверное снижение ИФН-у (в 1,3 раза) с сохранением содержания ФНО-а. Снижение числа активных фагоцитов (% ФПК), их поглатительной способности (ФЧ; ФИ) и переваривающей активности (%П; ИП) характерно как для детей с ЦМВИ, так и со смешанной инфекцией у них.

4. Назначение иммунокоррегирующего препарата (ликопид) при лечении детей с выявленными как моно, так и микст-инфекциями способствует достижению более благоприятных результатов по сравнению с применением только комплексной традиционной терапии. Включение ликопида в комплексную традиционную терапию позволило полностью нормализовать состояние клеточного иммунитета, в виде восстановления сниженных показателей (CD3+, CD8+,CD4+,CD19+,CD25+) и уменьшить высокие значения (CD16+,CD95+, ИРИ), стабилизировать уровень сывороточных цитокинов в пределах нормы и количество как активно фагоцитирующих клеток, так и их способность к поглощению бактериального антигена и его переваривания. Выявился иммуномодулирующий эффект ликопида с восстановлением адекватности реагирования на нагрузку антигеном in vitro. При этом величина среднего цитохимического индекса в спонтанном и стимулированном NBT-тесте достоверно превышала таковые у практически здоровых детей (р<0,01).

На основании полученных данных динамического обследования детей до трехлетнего возраста Дома ребенка ИК-3 определен, предложен и подтвержден путь профилактики инфекций, передаваемых преимущественно половым путем и уменьшения количества больных детей, находящихся в условиях пенитенциарной системы.

Практические рекомендации

1. Общепринятые методы диагностики, в условиях изоляции от общества, целесообразно дополнить исследованием ИППП методом ПЦР и ИФА, что способствует более полной и точной диагностике инфицированности у детей до трехлетнего возраста, проведению полноценной терапии и снижению последствий воздействия на их организм и предотвращению грозных осложнений, в том числе летальных исходов.

2. При санации ИППП у детей, находящихся в пенитенциарной системе следует учитывать наличие сопутствующей патологии у них и их матерей, которая вызывает отягощение течения и клинических проявлений заболеваний, время инфицированности матерей и проведенное им лечение и состояние иммунного статуса у них.

3. В условиях Дома ребенка исправительной колонии при лечении ИППП необходимо дополнить стандартные схемы применением иммуномодуляторов, что способствует достижению нормализации отклонений клеточного и гуморального иммунитета у детей, находящихся в условиях пенитенциарной системы, повышает эффективность терапии и позволяет достичь более полноценной элиминации микроорганизмов.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Савосина О.Г., Сивак В.В., Петибская Е.А., Сивак В.П., Емельянова Н.Н. Выявление инфекций передающихся половым путем, у детей методом полимеразной цепной реакцией // Тез. науч. работ «Генодиагностика инфекционных болезней».- Сосновка, Новосибирская область. Россия, 2005. -С. 281-283

2. Тертышникова В.В., Савосина О.Г. Выявляемость гепатитов В,С у женщин-заключенных в условиях пенитенциарной системы методом ПЦР // Естествознание и гуманизм. - Томск, 2005.- Т.2, № 4. - С. 53

3. Сивак В.В., Савосина О.Г., Петибская Е.А. Заболеваемость женщин и детей пенитенциарной системы // Естествознание и гуманизм. - Томск, 2006. - Т.З, № 1,2.- С. 54

4. Савосина О.Г., Сивак В.В. Выявляемость гепатитов В. С у детей Дома ребенка в ИК-3 ГУФСИН Краснодарского края // Материалы II Южно-Рос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Майкоп, 2006. - С. 93-95.

5. Савосина О.Г., Сивак В.В. ВИЧ-инфекция и некоторые вирусные инфекции у беременных женщин в условиях пенитенциарной системы Краснодарского края // Аллерг. и иммунология,- 2006.- Т.7, № 3. - С. 406-407.

6. Савосина О.Г. Результаты изучения эффективности борьбы с сифилисом у беременных женщин в условиях пенитенциарной системы Краснодарского края // Аллерг. и иммунология.- 2006.- Т.7; № 3. - С. 387- 388.

7. Савосина О.Г. Итоги изучения ИППП у беременных женщин в пенитенциарной системе и родившихся у них детей // Тез. VI науч.-практ. конф. - Москва, 2006. - С. 271-272

8. Сивак В.В., Тертышникова В.В., Петибская Е.А., Савосина О.Г. Инфекции, передаваемые половым путем у ВИЧ-инфицированных женщин в условиях ИТК // Материалы IX Всерос. конф. дерматол.- Екатеринбург, 2006,- С. 30.

9. Савосина О.Г. Цитомегаловирусная инфекция у детей Дома ребенка ИК-3 ГУФСИН // Тез. V Всерос. конф. - Санкт-Петербург, 2006. -С.59.

10. Савосина О.Г., Петибская Е.А., Сивак В.П. Исследование резистентности у больных пенитенциарной системы // Тез. V Всерос. конф.- Санкт-Петербург, 2006.- С. 58.

11. Савосина О.Г. Эпидемиология сифилитической инфекции у детей до 3-х лет в пенитенциарной системе // Тез. V Всерос. конф. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 57.

12.Савосина О.Г. Эпидемиологическая ситуация по врожденному сифилису у детей раннего возраста Северо-Кавказского региона в Доме ребенка исправительной колонии (ИК) // Кубанский научный медицинский вестник. -2006.-№5-6. - С. 150-153.

13. Савосина О.Г. Обусловленность и результаты диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем у детей раннего возраста Северо-Кавказского региона в Доме ребенка ИК-3 // Кубанский научный медицинский вестник.- 2006. - №5-6.- С. 148-150.

14. Сивак В.В., Савосина О.Г. Оценка гуморального иммунитета у детей раннего возраста Северо-Кавказского региона в Доме ребенка ИК-3 с цитомегаловирусной и смешанной вирусной инфекцией // Детские инфекции. Матер. V Рос. конгр. детск. инфекц. -М., 2006. - С. 157.

15. Савосина О.Г. Влияние -ликопида на иммунологические показатели у детей раннего возраста Северо-Кавказского региона с ЦМВИ в Доме ребенка ИК-3 // Детские инфекции. Матер. V Рос. конгр. детск. инфекц.- М., 2006. - С. 142-143.

16. Савосина О.Г. Особенности клеточного звена иммунного статуса у детей раннего возраста с ЦМВ и смешанной вирусной инфекцией, рожденных в условиях пенитенциарной системы Северо-Кавказского региона // Детские инфекции. Матер. V Рос. конгр. детск. инфекц.-М., 2006. - С.143.

Савосина Ольга Григорьевна

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАЮЩИХСЯ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ПОЛОВЫМ ПУТЕМ У ДЕТЕЙ ДО ТРЕХ ЛЕТ В ПЕНИТЕНЦИАРНОЙ СИСТЕМЕ

Сдано в набор 14.03.2007 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура «Times New

Roman».

Печать на ризографе. Объем 1,5 п.л. Заказ 86. Тираж 100.

Отпечатано в государственном учреждении по эксплуатации и содержанию административных зданий администрации Краснодарского края (участок типографии). 350014, г. Краснодар, ул. Красная, 35.

Известно, что в Российской Федерации сложилась напряженная демографическая ситуация.

Общая продолжительность жизни в стране на 16,4 лет меньше чем в Японии, на 14,3 - чем в Канаде [М. Ю. Зурабов, 2006г.].

Как указывает министр здравоохранения и социального развития РФ нужны срочные мероприятия прямого действия для исправления создавшегося положения, в том числе значительное усиление профилактической составляющей, развитие специализированной службы (включая и педиатрическую), а также высокотехнологичных методов диагностики и лечения.

Превышение уровня смертности над рождаемостью требует проведения действенных мероприятий для устранения причины нарушения репродуктивного здоровья населения.

Инфекции, передающиеся преимущественно половым путем (ИППП) являются одной из главных составляющих, вызывающих снижение репродуктивных возможностей общества [И.Г. Шакуров и соавт., 2003; Ю.С. Бутов, 2005; А.А. Халдин и соавт., 2005; В.В. Чеботарев, 2006; В.И. Кулагин и соавт., 2006].

Последнее десятилетие ознаменовалось резким подъемом заболеваемости ИППП [Ю.К.Скрипкин., А.А. Кубанова, М.В. Яцуха, 1999; А.А. Кубанова, O.K. Лосева, 2000; В.И. Кисина и соавт., 2002; В.П. Адаскевич, 2004; M.Adler, A. Meheust, 2000; A. Nicoll, F. Hamers, 2002; A. Matzelli et al., 2003; К. Fenton, С. Lowndes, 2004].

Правительство Российской Федерации в постановлении за №715 от 1 декабря 2004г. в перечень социально значимых заболеваний представляющих опасность для окружающих включило инфекции, передающиеся преимущественно половым путем.

Однако даже официальные источники государственных учреждений уделяют недостаточное внимание состоянию ИППП у детей.

В сборнике, подготовленном специалистами Министерства здравоохранения и социального развития медицинской помощи Российской Федерации, Государственным Учреждением ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения Министерства здравоохранения и социального развития РФ, ГУ ЦНИИКВИ Министерства здравоохранения и социального развития РФ: Ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений, заболеваемость за 2002-2003 годы (статистические материалы за 2002-2003г.) изданные в 2005г, раздел ИППП у детей отсутствует.

Старший координатор программы «Здоровье населения России» А.В. Бобрик [2002] в статье «Контроль инфекций передаваемых половым путем в новых эпидемиологических условиях» указывает, что детально разработана методология работы со всеми группами риска, требуется реальная координация смежных специалистов, но не называет учреждения Главного управления Федеральной службы исполнения наказаний (ГУФСИН).

Эффективность борьбы с ИППП в первую очередь зависит от выявления и санации их потенциальных источников, в том числе в резервуарах, коими являются учреждения пенитенциарной системы [В.А. Сыресин и соавт.,2000; B.JL Сажин, 2001; Н.К. Никулин и соавт., 2002; И.Л. Шливко, 2002; Л.Д. Кунцевич и соавт., 2003; В.В. Сивак, 2004; В.В. Тертышникова, 2006].

М.А. Захарова [2004] констатирует крайне высокую заболеваемость контингентов учреждений исправительной системы, которая в следственных изоляторах в 8-30 раз превышает средний уровень ее вне ГУФСИН.

И хотя в ИК (исправительная колония) содержалось на июль 2006г. 795500 заключенных исследованию ИППП у них посвящены весьма немногочисленные работы.

Изучению ИППП у детей в возрасте от новорожденного до 3-х лет, находящихся в Доме ребенка при ИК мы не встретили ни одной работы, что и побудило нас восполнить указанный пробел.

Цель нашего исследования - изучение особенностей эпидемиологии, клиники и диагностики инфекций, передающихся преимущественно половым путем, показателей клеточного и гуморального иммунитета у детей, родившихся в местах изоляции их матерей от общества и оценка эффективности проводимой им комплексной терапии.

Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Оценить состояние здоровья у матерей и родившихся у них детей в условиях пенитенциарной системы.

2. С помощью современных лабораторных методов исследования (ПЦР и ИФА) выявить наличие ИППП у детей в Доме ребенка ИК.

3. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у детей и обосновать проведение иммунокоррегирующей терапии ИППП.

4. С учетом полученных данных разработать и внедрить в практику медицинских учреждений ГУФСИН алгоритм диагностики, комплексной терапии и профилактики детей, больных ИППП, направленный на предупреждение внутриутробного инфицирования.

Научная новизна

Впервые определен уровень заболеваемости у детей Дома ребенка ИЕС-3, который составил 70,6% по микст и 29,4% - моно инфекциям, передающимся преимущественно половым путем, включая: уреа и микоплазмоз, хламидиоз, трихомониаз, кандидоз, цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1,2 типов, гепатиты В и С.

Впервые изучено состояние основных субпопуляций Т-клеточного звена и уровень сывороточных провоспалительных цитокинов, а также содержание иммуноглобулинов (A,G,M) в сыворотке крови у детей с выявленными инфекциями.

Впервые детям Дома ребенка проведена ультразвуковая эхоэнцефалография, для исключения поражения головного мозга.

Впервые в специфической терапии ИППП у детей ИК-3 применен отечественный иммуномодулирующий препарат ликопид. Практическая значимость работы

Выявлено, что наиболее достоверным и показательным методом инфицированности у детей до трехлетнего возраста является ИФА диагностика, предложены и опробованы методики более полного и точного обследования детей на ИППП.

Установлено, что заражение ИППП в пенитенциарной системе происходит в подавляющем числе случаев трансплацентарно, что обуславливает необходимость раннего выявления таких заболеваний, как цитомегаловирус, сифилис, гепатиты, наиболее часто приводящих к инвалидизации и нарушению впоследствии репродуктивной способности.

Показано взаимообразное влияние иммунологического статуса и ИППП на возникновение и течение инфекционного процесса у детей до трех лет в условиях пенитенциарной системы.

Доказана взаимосвязь достижения положительного эффекта от применяемой специфической терапии у инфицированных детей в комплексе с назначением им иммунокоррегирующего препарата (ликопид).

Предложен путь профилактики инфекций, передающихся преимущественно половым путем. Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику Учреждения ИК-3, Дом ребенка (п. Двубратский, Усть-Лабинского района).

Кроме того, материалы диссертации используются при чтении лекций на факультетах последипломного образования Ставропольской государственной медицинской академии, Ростовского государственного медицинского университета, в Кубанском государственном медицинском университете и его Адыгейском филиале в г. Майкопе. Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Состояние здоровья детей, находящихся в условиях пенитенциарной системы обусловлено как имеющимися ИППП у их матерей, так и воздействием на организм детей приобретенных инфекций.

2. Дети Дома ребенка ИК-3 инфицируются ИППП в подавляющем случае транспацентарно. По результатам проведенных исследований ПЦР и ИФА методами, у большинства из них имеется ассоциация инфекций. Полученные данные свидетельствуют, что наиболее показательным методом выявления заболеваемости является ИФА диагностика

3. Изучение иммунологического статуса детей Дома ребенка является отправным моментом назначения и проведения наиболее эффективной комплексной терапии, а также контроля полноценности лечения. Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных болезней», Москва, 2005; II Южно-Российской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России», г. Майкоп, 2006; VI съезде аллергологов и иммунологов СНГ, г. Москва, 2006г.; VI Всероссийской научно-практической конференции «Социально значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия, профилактика», г. Москва, 2006г.; IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии», г. Екатеринбург, 2006г; V Всероссийской конференции «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей», г. Санкт-Петербург, 2006. Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, в том числе 4 в изданиях, утвержденных ВАК РФ. Объем работы

Диссертация изложена на 133 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 2 глав собственных исследований и наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций. Она иллюстрирована 21 таблицами и 6 рисунками. Указатель литературы включает 239 отечественных работ и 70 зарубежных авторов.

Выводы

1. Состояние здоровья детей Дома ребенка обуславливалось наличием у 100% матерей факторов, определяющих группу высокого риска по внутриутробному инфицированию. У 56 матерей (51,3%) имелось не менее двух факторов. Бактериальный вагиноз у матерей имел место у 92,7%, трихомоноз - у 100%, уреаплазмоз - у 75,2%, микоплазмоз у - 58,7%, урогенитальный хламидиоз - у 54,1%, герпесцитомегаловирусная инфекция - у 62,4%, сифилис - у 32,1%, гепатиты В и С - у 22,9%. У всех беременных женщин ИППП протекали в латентной форме, у рожденных ими детей отсутствовала патогномоничная симптоматика.

Практически здоровых детей (1 группа здоровья), рожденных матерями в условиях изоляции от общества не было.

2. Дети в Доме ребенка ИК-3 по данным ПЦР инфицированы в 78% (85 из 109)' случаев. Микст-инфекции выявлены у 20 детей (18,3%). По результатам ИФА смешанные инфекции имели место у 77 (70,6%) случаев, моно инфекция-регистрировалась у 32 (29,4%) детей. .

Наши исследования показали, что наиболее диагностически значимым при обследовании на ИППП детей до трех лет, находящихся в условиях изоляции j их матерей от общества, является ИФА метод.

Заражение ИППП у детей Дома ребенка ИК-3 происходило преимущественно трансплацентарно. Об этом свидетельствует тот факт, что у 12 детей из 14, появившихся на свет с помощью кесарева сечения, выявлены моно,и микст-инфекции. Внутриутробное заражение ИППП подтверждается результатами исследования ИФА. В результате постановки ИФА зарегистрированы 416 положительных проб. При динамическом обследовании детей в 267 сыворотках выявлено двукратное нарастание титра IgG, что расценивалось нами, как внутриутробное инфицирование детей. Наличие в сыворотках (149) IgG, но без нарастания титра в динамике, трактовались как транзиторная передача материнских тел.

На трансплацентарное заражение указывают также изменения со стороны ЦНС. Перинатальное поражение ЦНС выявлено у 90 детей, что составило 82,6%, внутриутробная гипотрофия была у 26,6% случаев. ПЭП выражалась двигательными расстройствами у 54,4%, судорожным синдромом - у 36,7%, внутричерепной гипертензией - у 18,9%, пирамидальной недостаточностью — у 8,9%, гипертензионно-гидроцефальным синдромом - у 3,3% детей. У 31 ребенка (34,4%) регистрировалась комбинация синдромов.

Заболеваемость детей инфекциями, передающимися преимущественно половым путем в условиях пенитенциарной системы в 1,85 раза выше, чем у их сверстников, рожденных у социально благополучных матерей.

3. Анализ состояния иммунного статуса у детей с цитомегаловирусной и смешанной инфекцией свидетельствует о значительном дисбалансе показателей с преимущественным депрессивным характером изменений. В сравнении с контрольной группой практически здоровых детей, у пациентов с ЦМВ инфекцией отмечено резкое снижение Т-лимфоцитов экспрессирующих СБ8-антигены, возрастание иммунорегуляторного индекса (ИРИ), достоверное уменьшение В-лимфоцитов (CD19, CD25+), угнетение продукции IgA и IgM, с достоверным возрастанием уровня IgG, достоверное снижение ФНОа (в 1,4 раза), ИФН-у (в 2,6 раза).

У детей со смешанной инфекцией менее выраженное, чем при ЦМВИ, но достоверное снижение общих Т-лимфоцитов (CD3+), снижение числа Т-хелперов в 1,3 раза, снижение ИРИ, снижение содержания В-лимфоцитов (CD 19+), селективный дефицит IgA, достоверное снижение ИФН-у (в 1,3 раза) с сохранением содержания ФНО-а. Снижение числа активных фагоцитов (% ФПК), их поглатительной способности (ФЧ; ФИ) и переваривающей активности (%П; ИП) характерно как для детей с ЦМВИ, так и со смешанной инфекцией у них.

4. Назначение иммунокоррегирующего препарата (ликопид) при лечении детей с выявленными как моно, так и микст-инфекциями, способствует достижению более благоприятных результатов по сравнению с применением только комплексной традиционной терапии. Включение ликопида в комплексную традиционную терапию позволило полностью нормализовать состояние клеточного иммунитета, в виде восстановления сниженных показателей (CD3+, CD8+,CD4+,CD19+,CD25+) и уменьшить высокие значения (CD16+,CD95+, ИРИ), стабилизировать уровень сывороточных цитокинов в пределах нормы и количество как активно фагоцитирующих клеток, так и их способность к поглощению бактериального антигена и его переваривания. Выявился иммуномодулирующий эффект ликопида с восстановлением адекватности реагирования на нагрузку антигеном in vitro. При этом величина среднего цитохимического индекса в спонтанном и стимулированном NBT-тесте достоверно превышала таковые у практически здоровых детей (р<0,01).

На основании полученных данных динамического обследования детей до трехлетнего возраста Дома ребенка ИК-3 определен, предложен и подтвержден путь профилактики инфекций, передаваемых преимущественно половым путем и уменьшения количества больных детей, находящихся в условиях пенитенциарной системы.

Практические рекомендации

1. Общепринятые методы диагностики, в условиях изоляции от общества, целесообразно дополнить исследованием ИППП методом ПЦР и ИФА, что способствует более полной и точной диагностике инфицированности у детей до трехлетнего возраста, проведению полноценной терапии и снижению последствий воздействия на их организм и предотвращению грозных осложнений, в том числе летальных исходов.

2. При санации ИППП у детей находящихся в пенитенциарной системе следует учитывать наличие сопутствующей патологии у них и их матерей, которая вызывает отягощение течения и клинических проявлений заболевания, время инфицированности матерей и проведенное им лечение и состояние иммунного статуса у них.

3. В условиях Дома ребенка исправительной колонии при лечении ИППП необходимо дополнить стандартные схемы применением иммуномодуляторов, что способствует достижению нормализации отклонений клеточного и гуморального иммунитета у детей находящихся в условиях пенитенциарной системы, повышает эффективность терапии и позволяет достичь более полноценной элиминации микроорганизмов.