Автореферат и диссертация по медицине (14.03.02) на тему:Патоморфологический анализ и патогенетические особенности хронического уретропростатита, вызванного инфекцией, передающейся половым путем

11-4

322

На правах рукописи

Клепикова Ирина Ивановна

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКОГО УРЕТРОПРОСТАТИТА, ВЫЗВАННОГО ИНФЕКЦИЕЙ, ПЕРЕДАЮЩЕЙСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ

14.03.02 - патологическая анатомия 14.03.03 — патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2011

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии Сибирского отделения РАМН (Новосибирск) и в ГОУ ВПО Алтайском государственном медицинском университете Минздравсоцразвития РФ (Барнаул).

Научные руководители:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Непомнящих Лев Моисеевич

Неймарк Александр Израилевич

Любарский Михаил Семенович Семенов Дмитрий Евгеньевич

Ведущая организация:

Научный центр клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН (Новосибирск).

Защита диссертации состоится «_» _2011 г.

в _ час. на заседании диссертационного совета Д 001.037.01

в НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (630117, Новосибирск, ул. Тимакова, 2).

Автореферат диссертации разослан «_»_2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.037.01 доктор биологических наук,

профессор Молодых Ольга Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на существующие современные методы диагностики лечения и профилактики хронического уретропростатита на фоне урогенитальной инфекции, количество больных с данной патологией не снижается, происходит повсеместный и неуклонный рост заболеваемости среди мужского населения работоспособного и репродуктивного возраста (от 18 до 50 лет). Число неудовлетворительных результатов после лечения также не снижается, что ухудшает показатели качества жизни пациентов. Парадоксальным является тот факт, что иногда даже на фоне комбинированного лечения, в большинстве случаев уцается нормализовать функционально-лабораторные показатели со стороны предстательной железы, но нередко остаются те или иные жалобы.

В общей популяции частота хронического простатита 5 - 8% (Shoskes D.A., Moody J.A., 1999). IIo статистике хронический простатит составляет 35% от всех заболеваний урологического тракта мужчин в возрасте от 20 до 50 лет; с возрастом частота его встречаемости увеличивается и может достигать 73% (Мазо Е.Б., Попов С.В., 2004). Около 80% случаев возникновения хронического простатита обусловлено инфекционной флорой (Тикгинский O.JL, 2004), около половины приходится на долю инфекций, передающихся половым путем, таких как Ur. urealyticum, М. genitalium и Ch. trachomatis (Молочков В.А., Ильин И.И., 2004). Чаще всего хронический простатит возникает как осложнение уретрита, когда микроорганизмы из задней части уретры могут легко проникать в предстательную железу (Тикгинский О.Л., Калинина С.Н., 1994).

В настоящее время вопрос об этиологической роли Ur. urealyticum, М. genitalium и Ch. trachomatis в развитии хронического уретропростатита остается дискуссионным (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002). Одни авторы считают, что данная специфическая флора является причиной возникновения хронического уретропростатита (Ильин И.И., Молочков В.А., 2004), другие говорят о спорной роли данной микрофлоры в возникновении хронического уретропростатита (Мазо Е.Б., 2004). В клинической практике чаще всего встречается наличие микст-инфекции. Изучение роли Ur.urealyticum, M.genitalium и Ch.trachomatis в развитии хронического уретропростатита остается актуальной, так как они могут вызывать изменения в репродуктивной системе мужчин, чаще всего обусловливая астенозооспермию (Аляев Ю.Г., 2005) и нарушение микроциркуляции в ткани предстательной железы.

В настоящее время остается много вопросов о морфологических изменениях в предстательной железе на фоне урогенитальной инфекции: каковы характер и выраженность повреждений железистого эпителия и гладкомышечной стромы, возможно ли распространение инфектов в концевые отделы простатических желез, есть ли связь между нарушениями микроциркуляции и патоморфологической картиной в предстательной

железе. Изучение особенностей патоморфогенеза хронического уретропростатита, вызванного инфекциями, передающимися половым путем, необходимо для разработки наиболее оптимальных и эффективных методов лечения данной патологии.

Цель исследования - изучить патоморфологические и патогенетические особенности хронического уретропростатита на фоне инфекций, передающихся половым путем.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности морфогенеза хронического уретропростатита, вызванного инфекциями, передающимися половым путем.

2. Изучить характер внутриклеточной реорганизации основных клеточных популяций предстательной железы при хроническом уретропрос-татите на фоне инфекций, передающихся половым путем.

3. Изучить с помощью ПЦР-анализа распространенность инфекций, передающихся половым путем, в простатическом секрете при хроническом уретропростатите.

4. Изучить характер нарушений микроциркуляции в предстательной железе у больных хроническим уретропростатитом на фоне инфекций, передающихся половым путем.

5. Оценить эффективность и безопасность комбинированного лечения хронического уретропростатита на фоне инфекций, передающихся половым путем, с использованием физиотерапевтических методов воздействия (низкоинтенсивного лазерного излучения и вибро-магнитного воздействия).

Научная новизна. Впервые на основании комплексного патоморфо-логического и патофизиологического исследования установлены особенности струюурно-функциональной реорганизации предстательной железы при хроническом уретропростатите, вызванном инфекцией, передающейся половым путем. На основании ПЦР-исследований в секрете предстательной железы при хроническом уретропростатите выявлено наличие микст-инфекции, передающейся половым путем (СЬ/Ь-асЬота^э, М.§епка1шт, иг.игеа1уйсит и С.уа§таНз в различных процентных соотношениях).

Впервые показано, что патоморфогенез хронического уретропростатита, вызванного инфекциями, передающимися половым путем, характеризуется выраженными дистрофическими изменениями секреторных эпителиоцитов простатических желез, преимущественно умеренной перигландулярной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией, значительными дистрофически-атрофическими и гипертрофическими изменениями гладкомышечных клеток и выраженным заместительным фиброзом во всех слоях предстательной железы.

Впервые изучены особенности внутриклеточной реорганизации секреторных эпителиоцитов главных, промежуточных и периуретральных простатических желез при хроническом уретропростатите, вызванном инфекциями, передающимися половым путем. Представлены ультраструктурные эквиваленты персистенции в концевых отделах простатических

желез микроорганизмов семейства Mycoplasmataceae (микоплазмы и уреаллазмы). Установлена способность микоплазм и уреаплазм нарушать межклеточные контакты и проникать вглубь эпителиального пласта. Показано, что усиление аутофагоцитоза в секреторных эпителиоцитах сопровождается значительной внутриклеточной реорганизацией гладко-мышечных клеток (деструкция ультраструкпур, очаговый и диффузный лизис миофиламентов).

Впервые с использованием метода лазерной допплеровской флоу-метрии установлен характер нарушения микроциркуляции в сосудах предстательной железы при хроническом уретропростатите на фоне инфекций, передающихся половым путем (снижение среднего потока крови и среднего квадратичного отклонения). Впервые проведен сравнительный анализ эффективности разных методов лечения хронического уретропрос-татита. Доказано повышение эффективности консервативной терапии в комбинации с лазеротерапией и вибро-магнитотерапией у больных с хроническим уретропростатитом на фоне урогенитальной инфекции (Ch. trachomatis, M.genitalium, Ur.urealyticum, ¿.vaginalis). Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение обладает противовоспалительным, антиоксидантным, иммуностимулирующим, десенсибилизирующим эффектами, оказывает стимулирующее влияние на репаративные процессы, улучшает микроциркуляцию, что приводит к уменьшению отека ткани. Вибро-магнитотерапия обладает сосудорасширяющим (улучшение микроциркуляции), лимфодренирующим, катаболическим эффектами, способствует ослаблению миогеиного и нейрогенного тонуса.

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о характере поражения основных клеточных популяций предстательной железы при хроническом уретропростатите, вызванном инфекцией, передающейся половым путем. Показано, что использование метода трансректальной пункционной биопсии предстательной железы позволяет выявить урогенитальную инфекцию (грам-положительную палочковидную кокковую микрофлору и микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae) в ткани предстательной железы.

Выявлены характерные нарушения микроциркуляции у больных с хроническим уретропростатитом на фоне урогенитальной инфекции. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, при хроническом уретропростатите происходит изменение показателей базального кровотока предстательной железы. Этот подход целесообразно использовать при оценке эффективности лечения хронического уретропростатита.

Предложенное комбинирование методов лечения позволяет повысить эффективность лечения хронического уретропростатита на фоне инфекций, передающихся половым путем, что проявляется в исчезновении клинической симптоматики и инфекционно-воспалительного процесса после проведенного лечения и нормализации микроциркуляции предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. При хроническом уретропростатите, вызванном инфекцией, передающейся половым путем, значительным дистрофическим и деструктивным изменениям подвергается как железистый (паренхиматозный), так гладко-мышечный (стромальный) компартменты предстательной железы.

2. Использование метода пункционной мультифокальной тонкоигольной биопсии предстательной железы и ПЦР-анализа позволяет выявлять Ch. trachomatis, М. hominis, Ur. urealyticum, G. vaginalis в предстательной железе и устанавливать их роль в развитии хронического уретропростаггита.

3. При хроническом уретропростатите на фоне инфекций, передающихся половым путем, развиваются нарушения микроциркуляции предстательной железы.

4. Сочетанное применение лазеротерапии и вибро-магнитотерапии позволяет повысить эффективность лечения больных с хроническим уретропростатитом на фоне инфекций, передающихся половым путем.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании Алтайского Краевого общества урологов (Барнаул, 2009); городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь Барнаула» (Барнаул, 2009); П1 Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); кафедральном заседании урологов (Барнаул, 2009, 2010), межлабораторной научной конференции в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2011).

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в урологическом отделении Городской больницы № 11 г. Барнаула, Алтайской краевой клинической больницы, Железнодорожной больницы г. Барнаула.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ, из них 3 - в рецензируемых журналах по списку ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики материала и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 140 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 7 таблицами и 50 рисунками. Список используемой литературы включает 180 источников, из них 105 отечественных и 75 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Проведено обследование 60 мужчин в возрасте от 20 до 50 лет; которым при дообследовании был установлен диагноз хронический уретропростатит на фоне инфекций, передающихся половым путем; длительность заболевания составила от 3

мес до 5 лет. У всех пациентов была исключена тяжелая сопутствующая органная и урологическая патология. Все пациенты проходили амбулаторное лечение на базе Краевого гидрологического центра № 1, Городской больницы №11. Традиционная терапия включала в себя антибактериальную, как правило, препаратами группы макролидов (вильпрафен, клацид, фромелид), простатотропную (простакор внутримышечно), иммуностимулирующую (циклоферон, генферон), ферментативную (вобэнзим, флогэнзим).

Общеклинические и лабораторные показатели. Всем пациентам выполнены лабораторные исследования: микроскопическое исследование секрета предстательной железы, исследование отделяемого из уретры бактериологическим методом и методом ПЦР, пальцевое ректальное исследование предстательной железы, трансрекгальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы, трансректальная мульти-фокальная пункционная биопсия предстательной железы.

Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) - метод неин-вазивной оценки микроциркуляции предстательной железы. В отличие от ультразвуковых методов диагностики позволяет оценить кровоток в ткани толщиной слоя около 1 мм. Исследование проводили на аппарате «ЛАКК-02» лазерный анализатор кровотока, с определением среднего потока крови (пф. ед.), коэффициента вариации (%), среднего квадратичного отклонения (пф. ед.), показателя шунтирования (у. е.).

Группы пациентов в зависимости от вида проведенной терапии. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от протокола лечения. У всех больных выявлены клинико-лабораторные нарушения: больные предъявляли жалобы характерные для хронического уретропростатита, по данным микроскопического исследования секрета предстательной железы (увеличение количества лейкоцитов и уменьшение количества лецитино-вых зерен) и ТРУЗИ (увеличение объема предстательной железы за счет отека стромы и наличие единичных или множественных петрификатов) выявлялись признаки воспалительного процесса в предстательной железе. С помощью бактериологического и ПЦР методов в отделяемом из уретры выявлено наличие микст-инфекции, передающейся половым путем, в различном процентном соотношении. При исследовании базального кровотока предстательной железы методом ЛДФ выявлено уменьшение среднего потока крови и среднего квадратичного отклонения, что свидетельствует о нарушении процессов микроциркуляции в предстательной железе.

1-я группа (п=15)-традиционная терапия: антибактериальная, противовоспалительная, иммуностимулирующая, ферментативная;

2-я группа (п=15) - кроме традиционной терапии в лечение была включена вибро-магнитотерапия;

3-я группа (п=15) - совместно с традиционной терапией проводилась Не-Ые-лазерная терапия;

4-я группа (п=15) - сочетанное воздействие традиционной, Не-Ые-лазерной и вибро-магнитотерапии.

Методы морфологического исследования. Морфологическое исследование образцов предстательной железы проводили с помощью методов световой и электронной микроскопии. По диагностическим показаниям производили пистолетную мультифокальную трансректальную биопсию предстательной железы под контролем УЗИ у 16 больных (средний возраст 40,7±2,3 лет) с уретропростатитом, вызванным инфекциями, передающимися половым путем. Образцы предстательной железы (размерами 0,5 - 1,0 см) фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заключали в парафин. Срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по ван Гизону, по Граму.

Для получения полутонких и ультратонких срезов небольшие фрагменты биоптатов предстательной железы размерами 1 мм3 фиксировали в 4% параформальдегиде, постфиксировали в 1% четырехокиси осмия и затем после дегидратации заливали в смесь эпона и аралдига. Полутонкие и ультратонкие срезы получали на ультратомах LKB П1 и Leica ULTRACUT EM UC7 (Leica, Германия). Полутонкие срезы окрашивали азуром II, ультратонкие - контрастировали уранилацетатом и цитратом свинца.

Парафиновые и полутонкие срезы исследовали в универсальном исследовательском микроскопе Leica DM 4000В, фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Leica DFC320 и компьютерной программы Leica QWinV3. Ультратонкие срезы анализировали в электронном микроскопе JEM 1400 (Jeol, Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ. Фотографирование осуществляли с помощью цифровой камеры Veleta и программного обеспечения iTEM (Olympus, Япония, Германия).

Статистическая обработка данных. Результаты исследования обрабатывали на компьютере IBM PC при помощи пакетов программ Microsoft Excel 2007 и Statistica 6.0, StatSoft Inc. 1984 - 2001 г. в соответствии с общепринятыми правилами. Определяли среднее арифметическое значение, стандартную ошибку, стандартное отклонение и дисперсию выборки. Статистическую значимость различий исследуемых выборочных данных с нормальным распределением устанавливали при помощи критерия Стьюдента (t), различия считались значимыми при р<0,05. В других случаях для определения статистической значимости различий использовали непараметрические критерии: U-тест Манна-Уитни, Вилкоксона. При сравнении качественных показателей использовали Q-критерий Кохрана, различия считали значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика клинико-лабораторных показателей и системы микроциркуляции у больных хроническим уретропростатитом на фоне инфекций, передающихся половым путем. До лечения все пациенты предъявляли жалобы на ноющие тупые боли в области промежности и/или внизу живота, носящие постоянный или периодичес-

Таблица 1. Клинические проявления хронического уретропростатита, вызванного инфекцией, передающейся половым путем

Симптомы 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Боли различной локализации 3 (20%) 2 (13,3%) 3 (20%) 2 (20%)

Нарушение акта мочеиспускания 3 (20%) 3 (20%) 4 (26,7%) 4 (26,7%)

Нарушение половой функции - - -

Сочетание симптомов 9 (60%) 10 (66,7%) 8 (53,3%) 9 (60%)

Таблица 2. Количество лейкоцитов и лецитиновых зерен в секрете предстательной железы при хроническом уретропростатите, вызванном инфекцией, передающейся половым путем

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Количество лейкоцитов 49,2± 1,3 47,4±1,1 47,9±1,4 42,9±1,3

Количество лецитиновых зерен Умеренное количество Умеренное количество Умеренное количество Умеренное количество

кий характер, рези или жжение в уретре во время акта мочеиспускания, учащенное мочеиспускание. Нарушение половой функции, которое проявлялось в снижении либидо и/или возникновении болей внизу живота после эякуляции. Все симптомы были разделены на четыре категории: боли, нарушение акта мочеиспускания, нарушение половой функции, сочетание симптомов (табл. 1). До лечения в 1-й группе у 9 пациентов (60%) наблюдалось сочетание симптомов, 3 пациента (20%) предъявляли жалобы на нарушение акта мочеиспускания, сопровождающегося резями и жжением, у троих пациентов (20%) отмечались боли внизу живота.

При исследовании секрета предстательной железы были исследованы два параметра: количество лейкоцитов в секрете предстательной железы (показатель наличия воспалительного процесса в предстательной железе) и количество лецитиновых зерен (показатель функциональной активности предстательной железы) (табл. 2). Высокое содержание лейкоцитов в секрете предстательной железы до лечения свидетельствовало о выраженном воспалительном процессе, а умеренное количество лецитиновых зерен - о снижении функциональной активности железы.

При определении наличия возбудителя инфекций, передающихся половым путем, в урогенитальном тракте методом ПЦР мазка из уретры до лечения в 100% случаев определялись данные возбудители в различном процентном соотношении, чаще всего определялось наличие уреаплаз-менной и хламидийной инфекции (табл. 3). При бактериологическом исследовании мазка из уретры до лечения у всех пациентов определялся значительный рост данной микрофлоры, концентрация микробных клеток составила более 104 КОЕ.

Таблица 3. Виды возбудителей инфекций, передающихся половым путем, у пациентов с хроническим уретропростатитом до лечения

Возбудители 1-я группа (n=15) 2-я группа (n=15) 3-я группа (п-15) 4-я группа (п=15)

M.genitalium U.urealyticum G.vaginalis 8 пациентов (53,3%) 7 пациентов (46,7%)

С.Trachomatis U.urealyticum G.vaginalis 4 пациента (26,7%)

M.genitalium U.urealyticum C.Trachomatis 5 пациентов (33,3%)

C.Trachomatis U.urealyticum 4 пациента (26,7%) 6 пациентов (40%) 2 пациента (13,3%)

U.urealyticum G.vaginalis 3 пациента (20%) 6 пациентов (40%)

U.urealyticum M.genitalium 5 пациентов (33,3%) 6 пациентов (40%)

M.genitalium G.vaginalis 4 пациента (26,7%)

Таблица 4. Показатели базального кровотока у пациентов с хроническим уретропростатитом до лечения (М±т)

Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа 4-я группа

Средний поток крови, пф.ед. 18,8±2,6 20,3±0,8 22,6±0,6 21,7±0,6

Коэффициент вариации, % 37,4±4,9 38,4±0,7 33,9±0,9 36,4±1,2

Среднее квадратичное отклонение, пф.ед. 6,7±0,9 5,06±0,3 4,5±0,5 4,3±0,5

Показатель шунтирования, у.е. 1,1±0,02 1,24±0,04 1,06±0,03 1,08±0,04

При трансректальном ультразвуковом исследовании предстательной железы у пациентов во всех группах отмечалось незначительное увеличение объема предстательной железы, что связано с отеком стромы предстательной железы. Выявлены диффузно-неоднородные изменения структуры предстательной железы с единичными или множественными петрификатами, которые расцениваются как признаки воспалительного процесса.

Состояние микроциркуляции в предстательной железе до лечения у больных во всех группах оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии, исследуя показатели М (средний поток крови, пф.ед.), Ку (коэффициент вариации, %), СКО (среднее квадратичное отклонение, пф.ед.), ПШ (показатель шунтирования, у.е.) (табл. 4).

У пациентов до лечения во всех группах показатели микроциркуляции были уменьшены, что было связано с наличием воспалительного процесса.

Патоморфология уретропростатита, вызванного инфекцией, передающейся половым путем. В полученных с помощью пистолетной мультифокальной трансректальной биопсии образцах предстательной железы присутствовали фрагменты периферической, промежуточной, центральной и фибромускульной зон. В двух биоптатах присутствовали также небольшие фрагменты слизистой оболочки прямой кишки, уретры и семенников. У всех пациентов с помощью ПЦР-анализа были выявлены сочетания инфекционных агентов, поражающих половые пути. Сочетание М.§етЫшт и G.vaginalis встречалось в 25%, и.ш-са1уЦсит и G.vaginalis - в 25%, М^епкаНит, и.игеа1у11сит и G.vaginalis - 37,5%, СЛгасЬота^, М^етЫшт и 0.уа£таПз- в 12,5% случаев. Выраженность патоморфоло-гических изменений предстательной железы зависела не столько от вида и сочетания микроорганизмов, инфицирующих мочеполовую систему, сколько от частоты и продолжительности инфицирования. В 25% случаев на поверхности секреторных эпителиоцитов в концевых отделах главных простатических желез выявлялась палочковидная и кокковая микрофлора (по данным исследования полутонких срезов).

Во всех биоптатах, взятых из периферических зон предстательных желез, присутствовали концевые отделы главных простатических желез, просветы которых характеризовались умеренной складчатостью. Концевые отделы главных простатических желез в большинстве случаев были выстланы двурядным цилиндрическим или призматическим эпителием. В просветах концевых отделов иногда присутствовали спущенные эпителиальные клетки, мелковезикулярные образования, в том числе с секреторными гранулами, а также простатические конкременты (конкреции, «камни»). Простатические конкременты чаще всего имели слоистое строение и полностью обтурировали просветы желез. В таких отделах всегда происходило уплощение эпителиального пласта, а в эпителиоци-тах отсутствовали секреторные гранулы. Подобные изменения концевых отделов простатических желез свидетельствуют о нарушениях эвакуации простатического секрета.

Главные секреторные клетки, выстилавшие концевые отделы простатических желез, содержали в апикальной части большое количество секреторных гранул. Отличительной особенностью их строения было присутствие в цитоплазме большого количества крупных вторичных лизосом (аутофагосом) с включениями липофусцина. Эти образования хорошо визуализировались не только на полутонких срезах, но также и на парафиновых, особенно при окраске по ван Гизону. Во многих эпите-лиоцитах наблюдались также крупные липидные включения.

Строма периферической зоны предстательной железы была представлена разрозненными гладкомышечными клетками и их небольшими

пучками. Во всех исследованных биоптатах отмечались выраженные дистрофические изменения гладкомышечных клеток (разрежение и вакуолизация цитоплазмы, липидные включения), их значительная фенотипическая гетерогенность (присутствие как атрофированных, так и гипертрофированных клеток) и редукция. Эти изменения сопровождались развитием значительного перигландулярного фиброза. Вокруг некоторых концевых отделов главных желез сохранялись лишь единичные гладкомышечные клетки, а вся строма была образована коллагеновыми волокнами.

Подобные дистрофические изменения гладкомышечных клеток и выраженный фиброз выявлялись в промежуточной и фибромускульной зонах предстательной железы. В промежуточной зоне отмечались атрофия и редукция гладкомышечных клеток вокруг концевых отделов желез и компенсаторная гипертрофия сохранившихся гладкомышечных клеток, образующих переплетающиеся пучки. В фибромускульной зоне фиброз был наиболее значительным: наблюдался межпучковый и межволоконный фиброз, в некоторых участках коллагеновые волокна образовывали протяженные «поля», в которых встречались единичные атрофированные гладкомышечные клетки. В большинстве случаев наблюдались выраженные дистрофические изменения гладкомышечных клеток, присутствие в мышечных пучках одновременно гипертрофированных и атрофированных клеток.

Воспалительноклеточная инфильтрация наблюдалась в 50% случаев, по распространенности была преимущественно перигландулярной, по составу - лимфоцитарно-плазмоцитарной с примесью нейтрофилов и эозинофилов, по выраженности - преимущественно скудной. Только у одного больного выявлена значительная диффузная лимфоплазмоцитарная инфильтрация перигландулярных зон и частично - фибромускульного слоя. Следует отметить, что в центральных зонах мононуклеарная инфильтрация была более выраженной, чем в периферических.

Перигландулярные кровеносные сосуды были полнокровными, в них отмечалось стояние лейкоцитов. В остальных зонах предстательной железы отмечалось неравномерное полнокровие сосудов, умеренный периваскулярный отек.

Исследование с помощью окраски по Граму микрофлоры, колонизирующей эпителий в концевых отделах простатических желез разных структурно-функциональных зон предстательной железы, позволило установить наличие грам-положительных палочковидных и кокковых микроорганизмов на поверхности секреторных эпителиоцитов центральных желез только в единичных случаях. Вероятно, большая часть микроорганизмов могла быть удалена с поверхности эпителия в результате гистологической обработки, сохранялись лишь небольшие колонии. Провести дифференциацию микроорганизмов по парафиновым срезам не представлялось возможным.

Наиболее информативным в этом аспекте оказалось исследование полутонких срезов, окрашенных азуром II, которое позволило выявить

в 25% случаев палочковидную и кокковую микрофлору на поверхности главных секреторных клеток и в остатках секрета, сохранившегося в просветах желез. При этом микроорганизмы часто колонизировали слущенные эпителиоциты. Следует отметить, что на полутонких срезах обильная микрофлора выявлялась и в просветах концевых отделов главных (периферических) простатических желез.

По данным электронно-микроскопического анализа, апикальные зоны главных простатических клеток содержали большое количество полиморфных вакуолеобразных и лакунообразных структур, в которых находились хлопьевидное вещество и гетерогенные включения (электронно-плотные везикулярные образования, мембранные структуры) - ультраструктурный эквивалент секреторных гранул. Эти структуры очень часто сливались, образуя большие электронно-прозрачные конгломераты. Апикальная плазмалемма главных секреторных клеток образовывала немногочисленные короткие микроворсинки. От апикальных зон некоторых клеток отпочковывались большие фрагменты цитоплазмы, которые встречались в просветах концевых отделов - визуализация процесса апокриновой секреции. В некоторых клетках отмечалось также нарушение целостности апикальной плазмалеммы.

Под секреторными гранулами располагались многочисленные везикулы и профили агранулярной и гранулярной цитоплазматической сети, единичные мелкие митохондрии. Матрикс митохондрий был электронно-плотным, кристы немногочисленными. В апикальной зоне располагался также, как правило, хорошо развитый комплекс Гольджи с неравномерно расширенными диктиосомами.

В базальных зонах главных секреторных клеток находились крупные ядра, которые содержали преимущественно эухроматин; небольшое количество гетерохроматина располагалось маргинально. Ядрышки (1 - 2) были небольшими, петлистыми. Вокруг ядер локализовались многочисленные небольшие митохондрии. В цитоплазме различалось большое количество гранул гликогена. В базальных зонах секреторных эпителиоцитов формировались огромные вторичные лизосомы с осмиофильными включениями и осмиофильные миелиноподобные структуры.

На поверхности некоторых секреторных эпителиоцитов выявлялись микроорганизмы семейства Мусор 1аБша1асеае - полиморфные глобулы разной величины, окруженные плазматической мембраной и содержавшие мелкодисперсную хлопьевидную субстанцию, иногда немногочисленные электронно-плотные гранулы (размерами с рибосомы) и парные вакуоли разных размеров. Эти микроорганизмы были выявлены у пациентов, в простатическом секрете которых с помощью ПЦР-диагностики были обнаружены микоплазмы и уреаплазмы. Следует отметить, что разные микроорганизмы семейства Мусор1азша1асеае не различаются при исследовании в электронном микроскопе, поэтому мы регистрировали их без

дифференциации на роды. В исследованных нами образцах предстательной железы микроорганизмы семейства Мусор1азша1асеае располагались не только на поверхности секреторных эпителиоцитов и контактировали с ними, но также проникали вдоль латеральных мембран до базальной мембраны эпителиального пласта, где находились между двумя соседними клетками. Эти данные свидетельствуют о том, что микоплазмы и уреаплазмы могут проникать ретроградно по системе протоков в главные простатические железы и персистировать там, контактировать с секреторными эпителиоцитами и проникать вглубь эпителиального пласта, нарушая его целостность и способствуя деструкции.

Секреторные эпителиоциты промежуточных и центральных (пери-уретральных) желез имели сходное с главными простатическими клетками строение, но у них апикальные зоны были меньших размеров. В этих зонах также располагалось большое количество полиморфных вакуолеобраз-ных и лакунообразных структур (секреторных гранул) с гетерогенными электронно-плотными везикулярными образованиями (включениями) и мембранными структурами. Между секреторными гранулами часто встречались осмиофильные липидные включения, расширенные профили гранулярной цитоплазматической сети, мелкие митохондрии. Митохондрии часто подвергались миелиноподобной трансформации, разные стадии этого процесса регистрировались во многих эпителиоцитах.

Апикальная плазмалемма этих клеток также формировала небольшие микроворсинки. В секреторных эпителиоцитах центральных желез часто наблюдалось слияние секреторных гранул с образованием больших конгломератов. В базальных зонах часто встречались липидные включения больших размеров и огромные аутофагосомы с включениями липофусцина. Вокруг ядер располагались многочисленные мелкие митохондрии и расширенные профили гранулярной цитоплазматической сети. В цитоплазме также различались многочисленные гранулы гликогена. В ряде случаев отмечалось выделение аутофагосом через апикальную плазмалемму в просвет концевых отделов.

Формирование в секреторных эпителиоцитах главных и центральных простатических желез огромных аутофагосом и их скоплений можно отнести к особенностям внутриклеточной реорганизации этих клеток при хроническом уретропростатите, вызванном инфекциями, передающимися половым путем. Процессы аутофагии начинались вокруг секреторных гранул, расположенных в срединных и базальных зонах секреторных эпителиоцитов. По периферии секреторных гранул образовывались электронно-плотные (осмиофильные) отложения, которые постепенно заполняли весь объем гранул, которые впоследствии сливались. В некоторых клетках отмечалось продвижение аутофагических конгломератов к апикальной поверхности и их выделение. Возможно, усиление аутофагоцигоза эпителиоцитов связано с инвазией микроорганизмами, нарушением синтеза и выведения продуктов секреции.

Значительные ультраструктурные изменения отмечались в гладкомы-шечных клетках, образующих строму предстательной железы во всех ее структурно-функциональных отделах. Во многих лейомиоцитах наблюдался выраженный диффузный или очаговый лизис миофиламентов, очаговая деградация органелл преимущественно в околоядерной зоне с формированием осмиофильных миелиноподобных структур. Часто наблюдалось расширение профилей гранулярной цитоплазматической сети, особенно в субсарколеммальных зонах. В целом отмечался выраженный полиморфизм гладкомышечных клеток, в их популяции присутствовали атрофированные и гипертрофированные формы, небольшие новообразованные клетки с небольшим количеством миофиламентов, хорошо развитой гранулярной цитоплазматической сетью, многочисленными митохондриями в околоядерной зоне и выраженной микропиноцитозной активностью.

Подобные значительные повреждения гладкомышечного каркаса предстательной железы описаны и при других патологических процессах - хроническом бактериальном простатите, доброкачественной гиперплазии простаты, вибрационной простатопатии (Ананьев В.А. и др., 2008; Лихачев А.Г., 2010). Стереотипный характер повреждения и внутриклеточной реорганизации гладкомышечных клеток при разных патогенных воздействиях свидетельствует об общих молекулярных механизмах деструкции ультраструктур и вовлечении лейомиоцитов в патологические процессы. Гладкомышечные клетки представляют собой строму для железистого эпителия простатических желез и оказывают влияние через паракринные механизмы регуляции на процессы пролиферации, дифференцировки и апоптоза эпителиоцитов, а также морфогенез железистых структур (Cunha G.R. et al., 1996, 2004; Wong Y.C, Тага N.N., 2002; Leimgruber С. et al. 2011). Эпителиально-стромальные взаимодействия играют ключевую роль в реализации гормональной и цитокиновой регуляции морфогенетичес-ких процессов в норме и при неопластических трансформациях. В этом аспекте не только изменения фенотипа (атрофия, гипертрофия) и повреждения гладкомышечных клеток могут способствовать видоизменению паракринной регуляции пролиферации и дифференцировки железистых эпителиоцитов, но и взаимно - повреждение, гибель и элиминация эпителиоцитов могут способствовать нарушениям процессов пролиферации и дифференцировки гладкомышечных клеток.

Оценка эффективности лечения во всех группах, сравнительная характеристика. Сравнительная оценка традиционной, вибро-магнито-терапии, He-Ne-лазерной терапии, а также сочетания всех видов лечения у пациентов с хроническим уретропростатитом на фоне инфекций, передающихся половым путем, дала следующие результаты.

Пациенты 1-й группы получали традиционную (стандартную) базовую терапию, которая включала в себя антибактериальные, ферментативные препараты, простатотропную и иммуностимулирующую терапию. После лечения у пациентов 1-й группы отмечалась слабоположительная дина-

мика клинико-лабораторных показателей, происходили незначительные изменения показателей системы микроциркуляции предстательной железы. У 10 пациентов из 15 (66,7%) отмечалось сохранение клинической симптоматики после проведенной терапии. По данным исследования секрета предстательной железы, после лечения существенного изменения количества лейкоцитов не происходило (до лечения - 49,2±1,3, после лечения - 30,8±1,1), что свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса в предстательной железе. По результатам ПЦР-диагностики И бактериологического посева мазка из уретры, рецидив инфекционного процесса отмечался у 9 пациентов из 15 (60%). Ультразвуковое исследование предстательной железы подтверждало наличие признаков перенесенного воспаления.

При исследовании показателей микроциркуляции предстательной железы выявлено незначительное увеличение среднего потока крови и снижение среднего квадратичного отклонения, уменьшение которого свидетельствует об отсутствии улучшения или ухудшении микроциркуляции. Увеличение показателя шунтирования после лечения было незначимым и свидетельствовало об отсутствии открытия артериоло-венулярных шунтов. В связи с чем пациенты данной группы нуждались в продолжении проведения дальнейшего лечения.

У пациентов 2-й группы, получавших кроме традиционной терапии еще и вибро-магнитотерапию, отмечалось улучшение состояния по сравнению с пациентами 1-й группы. В то же время у 7 пациентов из 15 (46,7%) сохранялась клиническая симптоматика. По данным исследования секрета предстательной железы, сохранялись признаки воспалительного процесса: количество лейкоцитов до лечения — 47,4±1,1, после лечения — 20,9±1,5. Рецидив инфекционного процесса, по данным ПЦР и бактериологического исследования мазка из уретры, определялся у 6 пациентов из 15 (40%). При ультразвуковом исследовании предстательной железы выявлены признаки перенесенного воспалительного процесса (диффузно неоднородное изменение структуры ткани предстательной железы, многочисленные пет-рификаты), но отмечалось уменьшение объема предстательной железы: до лечения - 32,2±1,2 см3, после - 23,0±1,6 см3, что связано с уменьшением отека стромы предстательной железы.

При оценке показателей микроциркуляции у пациентов 2-й группы сравнительно с пациентами 1-й группы, по данным ЛДФ, произошло увеличение базального кровотока предстательной железы, изменения показателя шунтирования были статистически незначимыми. Это свидетельствует об увеличении кровотока в предстательной железе не за счет открытия артериоло-венулярных шунтов, а предположительно за счет ослабления нейрогенного и миогенного тонуса после вибрационного и магнитного воздействия на область промежности.

У пациентов 3-й группы, получавших традиционную терапию в сочетании с Не-Ые-лазерной терапией, отмечена также положительная динамика

8 7

сочетание клинических симптомов

6

— □ — нарушение мочеиспускания --Д-- нарушение половой функции —х— боли

5 4 3 2 1 О

—-х-^--

ч. ____

-Л-1-£х-1---0-г-^а-

1 фуппа 2 фуппа 3 фуппа 4 фуппа Рис. 1. Сохранение клинической симптоматики у пациентов четырех групп.

в изменениях исследуемых показателей по сравнению с пациентами 1-й группы, но при сравнении с пациентами 2-й группы данные изменения были незначительными и статистически недостоверными. У 6 пациентов 3-й группы из 15 (40%) отмечалось после лечения сохранение клинической симптоматики. По данным исследования секрета предстательной железы, признаки воспалительного процесса снижались (количество лейкоцитов до лечения - 47,9±1,4, после лечения - 23,7±1,1). Рецидив инфекций, передающихся половым путем, был выявлен у 5 пациентов (46,6%). Данные ультразвукового исследования отражали перенесенное воспаление и уменьшение объема предстательной железы (до лечения -31,0±0,6 см3, после-24,0±1,2 см3). При оценке показателей базального кровотока предстательной железы методом ЛДФ у пациентов 3-й группы выявлено статистически значимое улучшение микроциркуляции предстательной железы по сравнению с пациентами 1-й группы, при сравнении с пациентами 2-й группы значимых изменений не установлено.

Для улучшения клинико-лабораторных показателей и состояния микроциркуляции предстательной железы, предотвращения возникновения рецидива пациентам 4-й группы было проведано лечение в виде сочетания традиционной, вибро-магнитотерапии и Ьк-Ые-лазерной терапии. У пациентов 4-й группы после лечения отмеченачюложительная клинико-лабораторная динамика и улучшение микроциркуляции предстательной железы.

При сравнении клинико-лабораторных показателей и данных о системе микроциркуляции предстательной железы, полученных путем ЛДФ, установлено, что сохранение клинической симптоматики отмечалось у пациентов всех групп в той или иной степени (рис. 1). Наиболее выраженные клинические проявления сохранялись у пациентов 1-й группы, у которых отмечались все симптомы: нарушение мочеиспускания, болевой синдром различной степени выраженности и сочетание данных симптомов. У па-

О -I-1--—I-.-

1 группа 2 фуппа 3 группа 4 группа

Рис. 2. Изменение количества лейкоцитов у пациентов четырех групп.

циентов трех других групп наблюдалась более значимая положительная динамика. Наибольший положительный эффект отмечен у пациентов 4-й группы. Это позволяет сделать вывод о том, что быстрая нормализация клинических проявлений связана с сочетанным применением традиционной терапии и нескольких факторов физиотерапевтического воздействия, которые потенцируют эффекты друг друга.

Сохранение наиболее выраженного воспалительного процесса в предстательной железе установлено у пациентов 1-й группы, о чем свидетельствовал высокий уровень содержания лейкоцитов в секрете простаты после лечения - 30,8±1,1 (рис. 2). У пациентов 2-й и 3-й групп отмечалась положительная динамика по количеству содержания лейкоцитов в секрете предстательной железы: во 2-й группе-20,9±1,5; в 3-й группе —23,7± 1,1. Наиболее значимый результат был получен у пациентов 4-й группы, у них уровень лейкоцитов в секрете предстательной железы был в пределах нормы (нормальное содержание лейкоцитов в предстательной железе до 10 в поле зрения).

Анализ результатов ПЦР-диагностики и бактериологического исследования мазка из уретры свидетельствует о том, что рецидив инфекционного процесса отсутствовал лишь у пациентов 4-й группы (рис. 3). В других группах количество рецидивов, по данным ПЦР и результатам бактериологического посева, было идентичным, но пациенты с концентрацией микробных клеток менее 104 мк/мл не нуждались в повторном курсе консервативной терапии, в отличие от пациентов с концентрацией микробных клеток более 104 мк/мл.

При сравнительном анализе данных ультразвукового исследования предстательной железы у пациентов всех групп после лечения отмечалось уменьшение средних показателей объема предстательной железы дб нормы: 1-я группа-27,4± 1,5 см3,2-я группа - 23,0± 1,6 см3,3-я группа -24,0±1,2 см3; 4-я группа-19,1±0,8 см3. Наиболее значимое уменьшение объема предстательной железы выявлено у пациентов 4-й группы. При

10 -|

9 -

8 -

7 -

6 -

5 -

4 -

3 -2

1 -

0 -

ПЦР

бак, посев более 104 мк/мл

-—1-1-Г--^Н-

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа

Рис. 3. Рецидив инфекционного процесса у пациентов четырех групп.

исследовании эхографического рисунка предстательной железы выявлялись признаки перенесенного воспалительного процесса: диффузно неоднородное изменение структуры предстательной железы и наличие единичных или многочисленных петрификатов.

У пациентов 1-й группы не происходило улучшения показателей микроциркуляции, о чем свидетельствовало незначительное увеличение среднего потока крови (19,2±0,6 пф. ед.) и снижение среднего квадратичного отклонения (4,5±0,3 пф. ед.), которое отражало отсутствие улучшения или ухудшение микроциркуляции (рис. 4). Увеличение показателя шунтирования после лечения было незначимым (1,2±0,01) и указывало на отсутствие открытия артериоло-венулярных шунтов. У пациентов 2-й группы произошло статистически значимое, по данным ЛДФ, увеличение показателей базального кровотока предстательной железы: средний поток крови - 31,3±0,7 пф. ед; среднее квадратичное отклонение - 9,8 пф. ед. Изменение показателя шунтирования было статистически незначимым - 1,1±0,05 у.е., т.е. прирост кровотока не был связан с открытием артериоло-венулярных шунтов, но, возможно, с ослаблением нейрогенного и миогенного тонуса после вибрационного и магнитного воздействия на область промежности, реализуемого на аппарате «АВИМ 1».

У пациентов 3-й группы, в лечении которых использовалось сочетание традиционной и Не-Ие-лазерной терапии, при анализе данных по исследуемым критериям были получены результаты, аналогичные таковым у пациентов 2-й группы: возникновение рецидивов по клинико-лабораторным показателям в менее чем половине .случаев и улучшение показателей микроциркуляции предстательной железы: средний поток крови - 30,8±0,8 пф. ед.; среднее квадратичное отклонение - 12,4±0,7 пф. ед.; ПШ- 1,2±0,04 у.е. У пациентов 4-й группы произошло наиболее значимое улучшение показателей базального кровотока предстательной железы, приближенное к уровню контрольной группы.

-^г-йг

-■л—"

—•=><' ^^^ ■

-о-— Ср. поток крови,

пф.ед. — о - Коэффициент вариации, % —л-- Ср. квадратичное отклонение, пф.ед. —х— Показатель

шунтирования, у.е

контроль 1 группа 2 группа 3 группа 4 группа Рис. 4. Показатели базалыгаго кровотока предстательной железы.

На основании вышеизложенного можно сделать заключение, что только у пациентов 4-й группы отмечается выраженная положительная динамика: нормализация клинико-лабораторных показателей, отсутствие рецидива инфекционного процесса, улучшение показателей базального кровотока предстательной железы, по данным ЛДФ. Данные результаты достигнуты при использовании сочетанного воздействия традиционной терапии и нескольких видов физиотерапевтических методов лечения: локального и общего.

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-лабораторных исследований и ПЦР-анализа, хронический уретропростатит развивается в результате персистенции микст-инфекций, передающихся половым путем. К основным возбудителям относятся Ur.urealyt.icum, СЬ.й-асЬотаЙБ, М^епкаНит, и 0.уа§шаНз, которые выявляются в секрете предстательной железы в различных процентных соотношениях. Наиболее распространенными возбудителями являются иг.игеа1у1лсит и СЬ^гасЬотаиз. В 25% случаев в концевых отделах главных простатических желез присутствует грам-положитель-ная палочковидная и кокковая микрофлора (по данным гистологического исследования полутонких срезов).

2. Патоморфогенез хронического уретропростатита, вызванного инфекциями, передающимися половым путем, характеризуется выраженными дистрофическими изменениями секреторных эпителиоцитов главных, промежуточных и периуретральных простатических желез, преимущественно умеренной перигландулярной лимфоцитарно-плазмоци-тарной инфильтрацией, значительными дистрофически-атрофическими и гипертрофическими изменениями гладкомьппечных клеток и выраженным заместительным фиброзом во всех слоях предстательной железы.

3. Внутриклеточная реорганизация секреторных эпителиоцитов главных, промежуточных и периуретральных простатических желез при

хроническом уретропростатите, вызванном инфекциями, передающимися половым путем, обусловлена усилением аутофагических процессов в результате персистенции микроорганизмов семейства Мусор1азта1асеае (микоплазмы и уреаплазмы) в концевых отделах простатических желез и инвазии в эпителиальный пласт. Для внутриклеточной реорганизации гладкомышечных клеток характерны очаговая деструкция ультраструктур, преимущественно в околоядерной зоне, и литические изменения миофи-ламентов (очаговые и диффузные).

4. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, при хроническом уретропростатите, вызванном инфекциями, передающимися половым путем, происходит уменьшение перфузии предстательной железы. Нарушения микроциркуляции предстательной железы проявляются в снижении показателей базального кровотока, среднего потока крови и среднего квадратичного отклонения.

5. Использование в терапии хронического уретропростатита на фоне инфекций, передающихся половым путем, только традиционного метода лечения (базовая терапия) не приводит к положительному эффекту, о чем свидетельствует сохранение клинической симптоматики и признаков инфекционно-воспалительного процесса в 50% и более случаев, что способствует продлению сроков антибактериальной терапии.

6. При использовании сочетанного воздействия традиционной и вибро-магнитотерапии или традиционной и Не-Ые-лазерной терапии отмечается слабоположительной эффект, сохраняются клинико-лабораторные показатели воспалительного процесса, но улучшаются показатели базального кровотока предстательной железы (увеличение среднего потока крови и среднего квадратичного отклонения).

7. Сочетанное применение традиционной, вибро-магнитотерапии и Не-Ые лазерной терапии вызывает наиболее выраженный положительный клинический эффект, нормализацию клинико-лабораторных показателей и улучшение микроциркуляции предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с клинически установленным хроническим уретро-простатитом помимо стандартных методов обследования должны быть обследованы на наличие инфекций, передающихся половым путем, и пролечены.

2. Для оценки базального кровотока в микроциркуляторном русле целесообразно проведение лазерной допплеровской флоуметрии предстательной железы.

3. Методом выбора в лечении больных с хроническим уретропрос-татитом на фоне инфекций, передающихся половым путем, следует считать сочетание традиционной, вибро-магнитотерапии и Не-Ые лазерной терапии.

4. Необходимо использовать метод мультифокальной трансректальной тонкоигольной биопсии простаты с целью подтверждения этиологической роли инфекций, передающихся половым путем, в развитии хронического уретропростатита.

1. Клепикова И.И., Неймарк А.И., Непомнящих Л.М., Абдуллаев Н.А. Патоморфология хронического простатита на фоне инфекций, передаваемых половым путем // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: 4-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - Новосибирск, 2009. - С. 103 -104.

2. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Клепикова И.И., Валиев А.З., Твердох-леб С.А., Райгородский Ю.М. Эффективность вибротермомагнитного воздействия на промежность с помощью аппарата АВИМ-1 в лечении хронического абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли // Урология. - 2009. - № 4. - С. 40 - 44.

3. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Клепикова И.И. Применение лазеротерапии в комплексном лечении хронического простатита на фоне ИППП // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы.—Нижний Новгород, 2009. - С.517 - 518.

4. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Клепикова И.И. Применение лазеротерапии в комплексном лечении хронического простатита на фоне инфекции, передающейся половым путем // Актуальные вопросы урологии: 1-я урологическая конференция. - М., 2009. - С. 199 - 200.

5. Клепикова И.И. Применение лазеротерапии в комплексном лечении хронического абактериального простатита на фоне инфекции, передающейся половым путем // III Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - СПб, 2009. -С. 291 -292.

6. Неймарк А.И., Клепикова И.И., Алиев Р.Т. Лазеротерапия в комплексном лечении хронического уретропростатита на фоне ИППП // Лазерная медицина. - 2010. - Т. 14, № 2. - С.15 -18.

7. Неймарк А.И., Клепикова И.И., Алиев Р.Т., Кондратьева Ю.С. Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения у больных с хроническим уретропростатитом на фоне ИППП // Урология. -2011.-№2.-С. 48-52.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Соискатель

И.И.Клепикова

Подписано в печать 15.04.2011. Формат 60x84/16. Гарнитура Тайме. Бумага Zoom plus. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 58. Отпечатано в типографии ОАО "НИИ систем" Новосибирск-58, ул. Русская, 39. т. 333-37-39

2010202031

Актуальность темы. Несмотря на существующие современные методы диагностики лечения и профилактики хронического уретропростатита на фоне урогенитальной инфекции, количество больных с данной патологией не снижается, происходит повсеместный и неуклонный рост заболеваемости среди мужского населения работоспособного и репродуктивного возраста (от 18 до 50 лет). Число неудовлетворительных результатов после лечения также не снижается, что ухудшает показатели качества жизни пациентов. Парадоксальным является тот факт, что иногда даже на фоне комбинированного лечения, в большинстве случаев удается нормализовать функционально-лабораторные показатели со стороны предстательной железы, но нередко остаются те или иные жалобы.

В общей популяции частота хронического простатита 5 - 8%. (Shoskes DA, Moody JA, 1999). По статистике хронический простатит составляет 35% от всех заболеваний урологического тракта мужчин в возрасте от 20 до 50 лет; с возрастом частота его встречаемости увеличивается и может достигать 73%.(Мазо Е.Б., Попов С.В., 2004). Около 80% случаев возникновения хронического простатита обусловлено инфекционной микрофлорой (Тиктинский

O.JL, 2004), около половины приходится на долю инфекции, передающейся половым путем, таких как Ur. urealyticum, М. genitalium и Ch. trachomatis (Молочков В.А., Ильин И.И., 2004). Чаще всего хронический простатит возникает как осложнение уретрита, когда микроорганизмы из задней части уретры могут легко проникать в предстательную железу (Тиктинский O.JL, Калинина С.Н., 1994).

В настоящее время вопрос об этиологической роли Ur. urealyticum, М. genitalium и Ch. trachomatis в развитии хронического уретропростатита остается дискуссионным (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002). Одни авторы считают, что данная специфическая микрофлора является причиной возникновения хронического уретропростатита (Ильин И.И., Молочков В.А., 2004), другие говорят о спорной роли данной микрофлоры в возникновении хронического уретропростатита (Мазо Е.Б., 2004). В клинической практике чаще всего встречается наличие микст-инфекции. Изучение роли Ur.urealyticum, M.genitalium и Ch.trachomatis в развитии хронического уретропростатита остается актуальной, так как они могут вызывать изменения в репродуктивной системе мужчин, чаще всего обусловливая астенозооспермию (Аляев Ю.Г., 2005) и нарушение микроциркуляции в ткани предстательной железы.

В настоящее время остается много вопросов о морфологических изменения в предстательной железе на фоне урогенитальной инфекции: каковы характер и выраженность повреждений железистого эпителия и гладкомы-шечной стромы, возможно ли распространение инфектов в концевые отделы простатических желез, есть ли связь между нарушениями микроциркуляции и патоморфологической картиной в предстательной железе. Изучение особенностей патоморфогенеза хронического уретропростатита, вызванного инфекциями, передающимися половым путем, необходимо для разработки наиболее оптимальных и эффективных методов лечения данной патологии.

Цель исследования — изучить патоморфологические и патогенетические особенности хронического уретропростатита на фоне инфекций, передающихся половым путем.

Задачи исследования.

1. Изучить особенности морфогенеза хронического уретропростатита, вызванного инфекциями, передающимися половым путем.

2. Изучить характер внутриклеточной реорганизации основных клеточных популяций предстательной железы при хроническом уретропростатите на фоне инфекций, передающихся половым путем

3. Изучить с помощью ПЦР-анализа распространенность инфекций, передающихся половым путем, в простатическом секрете при хроническом уретропростатите.

4. Изучить характер нарушений микроциркуляции в предстательной железе у больных хроническим уретропростатитом на фоне инфекций, переV дающихся половым путем.

5. Оценить эффективность и безопасность комбинированного лечения хронического уретропростатита на фоне инфекций, передающихся половым путем, с использованием физиотерапевтических методов воздействия (низкоинтенсивного лазерного излучения и вибро-магнитного воздействия).

Научная новизна. Впервые на основании комплексного патоморфоло-гического и патофизиологического исследования установлены особенности структурно-функциональной реорганизации предстательной железы при хроническом уретропростатите, вызванном инфекцией, передающейся половым путем. На основании ПЦР-исследований в секрете предстательной железы при хроническом уретропростатите выявлено наличие микст-инфекции, передающейся половым путем (Ch.trachomatis, M.genitalium, Ur.urealyticum и G.vaginalis в различных процентных соотношениях).

Впервые показано, что патоморфогенез хронического уретропростати-та, вызванного инфекциями, передающимися половым путем, характеризуется выраженными дистрофическими изменениями секреторных эпителиоци-тов простатических желез, преимущественно умеренной перигландулярной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией, значительными дистрофи-чески-атрофическими и гипертрофическими изменениями гладкомышечных клеток и выраженным заместительным фиброзом во всех слоях предстательной железы.

Впервые изучены особенности внутриклеточной реорганизации секреторных эпителиоцитов главных, промежуточных и периуретральных простатических желез при хроническом уретропростатите, вызванном инфекциями, передающимися половым путем. Представлены ультраструктурные эквиваленты персистенции в концевых отделах простатических желез микроорганизмов семейства Mycoplasmataceae (микоплазмы и уреаплазмы). Установлена способность микоплазм и уреаплазм нарушать межклеточные контакты и проникать вглубь эпителиального пласта. Показано, что усиление аутофаго-цитоза в секреторных эпителиоцитах сопровождается значительной внутриклеточной реорганизацией гладкомышечных клеток (деструкция ультраструктур, очаговый и диффузный лизис миофиламентов).

Впервые с использованием метода лазерной допплеровской флоумет-рии установлен характер нарушения микроциркуляции в сосудах предстательной железы при хроническом уретропростатите на фоне инфекций, передающихся половым путем (снижение среднего потока крови и среднего квадратичного отклонения). Впервые проведен сравнительный анализ эффективности разных методов лечения хронического уретропростатита. Доказано повышение эффективности консервативной терапии в комбинации с лазеротерапией и вибро-магнитотерапией у больных с хроническим уретропро-статитом на фоне урогенитальной инфекции (Ch.trachomatis, M.genitalium, Ur.urealyticum, G.vaginalis). Установлено, что низкоинтенсивное лазерное излучение обладает противовоспалительным, антиоксидантным, иммуностимулирующим, десенсибилизирующим эффектами, оказывает стимулирующее влияние на репаративные процессы, улучшает микроциркуляцию, что приводит к уменьшению отека ткани. Вибро-магнитотерапия обладает сосудорасширяющим (улучшение микроциркуляции), лимфодренирующим, катаболи-ческим эффектами, способствует ослаблению миогенного и нейрогенного тонуса.

Теоретическая и практическая значимость. Получены новые знания о характере поражения основных клеточных популяций предстательной железы при хроническом уретропростатите, вызванном инфекцией, передающейся половым путем. Показано, что использование метода трансректальной пункционной биопсии предстательной железы позволяет выявить урогени-тальную инфекцию (грам-положительную палочковидную кокковую микрофлору и микроорганизмы семейства Mycoplasmataceae) в ткани предстательной железы.

Выявлены характерные нарушения микроциркуляции у больных с хроническим уретропростатитом на фоне урогенитальной инфекции. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, при хроническом уретропростатите происходит изменение показателей базального кровотока предстательной железы. Это целесообразно использовать при оценке эффективности лечения хронического уретропростатита.

Предложенное комбинирование методов лечения позволяет повысить эффективность лечения хронического уретропростатита на фоне инфекций, передающихся половым путем, что проявляется в исчезновении клинической симптоматики и инфекционно-воспалительного процесса после проведенного лечения и нормализации микроциркуляции предстательной железы.

Основные положения, выносимые на защиту.

1.При хроническом уретропростатите, вызванном инфекцией, передающейся половым путем, значительным дистрофическим и деструктивным изменениям подвергается как железистый (паренхиматозный), так гладко-мышечный (стромальный) компартменты предстательной железы.

2. Использование метода пункционной, мультифокальной, тонкоигольной биопсии предстательной железы и ПЦР-анализа позволяет выявлять Ch. trachomatis, М. hominis, Ur. urealyticum, G. vaginalis в предстательной железе г и устанавливать их роль в развитии хронического уретропростатита.

3. При хроническом уретропростатите на фоне инфекций, передающихся половым путем, развиваются нарушения микроциркуляции предстательной железы.

4. Сочетанное применение лазеротерапии и вибро-магнитотерапии позволяет повысить эффективность лечения больных с хроническим уретро-простатитом на фоне инфекций, передающихся половым путем.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: заседании Алтайского Краевого общества урологов (Барнаул, 2009); городской научно-практической конференции молодых ученых «Молодежь Барнаула» (Барнаул, 2009); III Международном молодежном медицинском конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009» (Санкт-Петербург, 2009); кафедральном заседании урологов (Барнаул, 2009, 2010), межлабораторной научной конференции в Научно-исследовательском институте региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2011).

Внедрение в практику результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику и используются в урологическом отделении Городской больницы № 11 г. Барнаула, Алтайской краевой клинической больницы, Железнодорожной больницы г. Барнаула.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 7 работ, из них 3 - в рецензируемых журналах по списку ВАК.

1. Клепикова И.И., Неймарк А.И., Непомнящих JI.M., Абдуллаев H.A. Патоморфология хронического простатита на фоне инфекций, передаваемых половым путем // Фундаментальные аспекты компенсаторно-приспособительных процессов: 4-я Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. — Новосибирск, 2009. — С. 103 — 104.

2. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Клепикова И.И., Валиев А.З., Твердохлеб С.А., Райгородский Ю.М. Эффективность вибротермомагнитного воздействия на промежность с помощью аппарата АВИМ-1 в лечении хронического абактериального простатита/синдрома хронической тазовой боли // Урология. - 2009. - № 4. - С. 40 - 44.

3. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Клепикова И.И. Применение лазеротерапии в комплексном лечении хронического простатита на фоне ИППП // Пленум правления Российского общества урологов: Материалы. — Нижний Новгород, 2009. - С.517 - 518.

4. Неймарк А.И., Алиев Р.Т., Клепикова И.И. Применение лазеротерапии в комплексном лечении хронического простатита на фоне инфекции, передающейся половым путем // Актуальные вопросы урологии: 1-я урологическая конференция. - М., 2009. - С. 199 - 200.

5. Клепикова И.И. Применение лазеротерапии в комплексном лечении хронического абактериального простатита на фоне инфекции, передающейся половым путем // III Международный молодежный медицинский конгресс «Санкт-Петербургские научные чтения - 2009». - СПб, 2009. - С. 291 - 292.

6. Неймарк А.И., Клепикова И.И., Алиев Р.Т. Лазеротерапия в комплексном лечении хронического уретропростатита на фоне ИППП // Лазерная медицина. - 2010. - Т. 14, № 2. - С.15 -18.

7. Неймарк А.И., Клепикова И.И., Алиев Р.Т\, Кондратьева Ю.С. Эффективность применения физиотерапевтических методов лечения у больных с хроническим уретропростатитом на фоне ИППП // Урология. — 2011. — № 2.-С. 48-52.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. По данным клинико-лабораторных исследований и ПЦР-анализа, хронический уретропростатит развивается, в результате персистенции микст-инфекций, передающихся половым путем. К основным возбудителям относятся Ur.urealyticum, Ch.trachomatis, M.genitalium, и G.vaginalis, которые выявляются в секрете предстательной железы в различных процентных соотношениях. Наиболее распространенными возбудителями являются Ur. urealyticum и Ch.trachomatis. В 25% случаев в концевых отделах главных простатических желез присутствует грам-положительная палочковидная и кокковая микрофлора (по данным гистологического исследования полутонких срезов).

2. Патоморфогенез хронического уретропростатита, вызванного инфекциями, передающимися половым путем, характеризуется выраженными дистрофическими изменениями секреторных эпителиоцитов главных, промежуточных и периуретральных простатических желез, преимущественно умеренной перигландулярной лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрацией, значительными дистрофически-атрофическими и гипертрофическими изменениями гладкомышечных клеток и выраженным заместительным фиброзом во всех слоях предстательной железы.

3. Внутриклеточная реорганизация секреторных эпителиоцитов главных, промежуточных и периуретральных простатических желез при хроническом уретропростатите, вызванном инфекциями, передающимися половым путем, обусловлена усилением аутофагических процессов в результате персистенции микроорганизмов семейства Mycoplasmataceae (микоплазмы и уреаплазмы) в концевых отделах простатических желез и инвазии в эпителиальный пласт. Для внутриклеточной реорганизации гладкомышечных клеток характерны очаговая деструкция ультраструктур, преимущественно в околоядерной зоне, и литические изменения миофиламентов (очаговые и диффузные).

4. По данным лазерной допплеровской флоуметрии, при хроническом уретропростатите вызванном инфекциями, передающимися половым путем, происходит уменьшение перфузии предстательной железы. Нарушения микроциркуляции предстательной железы проявляются в снижении показателей базального кровотока, среднего потока крови и среднего квадратичного отклонения.

I 5. Использование в терапии хронического уретропростатита на фоне инфекций, передающихся половым путем, только традиционного метода лечения (базовая терапия) не приводит к положительному эффекту, о чем свидетельствует сохранение клинической симптоматики и признаков инфекци-онно-воспалительного процесса в 50% и более случаев, что способствует продлению сроков антибактериальной терапии

6. При использовании сочетанного воздействия традиционной и вибро-магнитотерапии или традиционной и Не-№-лазерной терапии отмечается слабоположительной эффект, сохраняются клинико-лабораторные показатели воспалительного процесса, но улучшаются показатели базального кровотока предстательной железы (увеличение среднего потока крови и среднего квадратичного отклонения).

7. Сочетанное применение традиционной, вибро-магнитотерапии и Не-N6 лазерной терапии вызывает наиболее выраженный положительный клинический эффект, нормализацию клинико-лабораторных показателей и улучшение микроциркуляции предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные с клинически установленным хроническим уретропростати-том помимо стандартных методов обследования должны быть обследованы на наличие инфекций, передающихся половым путем, и пролечены.

2. Для оценки базального кровотока в микроциркуляторном русле целесообразно проведение лазерной допплеровской флоуметрии предстательной железы.

3. Методом выбора в лечении больных с хроническим уретропростати-том на фоне инфекций, передающихся половым путем, следует считать сочетание традиционной, вибро-магнитотерапии и Не-Ые лазерной терапии.

4. Необходимо использовать метод мультифокальной трансректальной тонкоигольной биопсии простаты с целью подтверждения этиологической роли инфекций, передающихся половым путем, в развитии хронического уретропростатита.