Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Иммунологическая характеристика морфологических вариантов В-клеточного хронического лимфолейкоза

На правах рукописи

Шибинская Анна Владимировна

004600652

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ В-КЛЕТОЧНОГО ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

14.01.12-Онкология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

8 АП Р 2010

Москва-2010

004600652

Работа выполнена в лаборатории иммунологии гемопоэза (руководитель - доктор медицинских наук, профессор H.H. Тупицын) НИИ клинической онкологии Учреждения Российской академии медицинских наук Российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина РАМН (директор - академик РАН и РАМН М.И. Давыдов).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.А. Френкель

доктор медицинских наук, профессор З.Г. Кадагпдзе доктор медицинских наук, профессор С.А. Луговская

Ведущее учрезвдение: ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «^5» _2010 г. в «//^Гчасов

на заседании диссертационного совета Д.001.017.01 при Российском онкологическом научном центре имени H.H. Блохина РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского онкологического научного центра имени H.H. Блохина Автореферат разослан «//» 2010 г.

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

ш^1

Шишкин Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Актуальность работы

B-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (B-XJIJI) относится к новообразованиям из зрелых B-клеток (ВОЗ, 2008).

Морфологические и иммунофенотипические данные позволяют считать B-XJIJ1 неоднородным заболеванием, имеющим множество форм с различной клинической картиной, длительностью болезни и ответом на терапию. Поэтому важно на этапе диагностики правильно оценить прогноз заболевания. Морфологический метод исследования всегда является первым шагом в диагностике B-XJIJI, он прост и доступен любой лаборатории.

На основании цитологических признаков клеток лимфоидного ряда в ФАБ-классификации (Bennet J.M., 1989) выделяются два морфологических варианта B-XJIJI: типичный, представленный однообразными небольшими лимфоцитами, и смешанно-клеточный, в котором субстрат опухоли неоднороден и состоит из клеток с различными морфологическими признаками: типичных и атипичных лимфоцитов, пролимфоцитов. В большом числе исследований было показано, что в случаях смешанно-клеточного варианта В-ХЛЛ клиническое состояние, восприимчивость к терапии и продолжительность жизни пациентов имеют значимо худшие характеристики по сравнению с типичным вариантом заболевания.

Современная диагностика B-XJIJI основана на совместном использовании морфологического и иммунологического методов исследования. С помощью иммунологического метода определен иммунофенотип лейкемического клона B-XJIJI: CD 19+CD5+CD23+CD20 -/+CD21+. На опухолевых лимфоцитах при В-XJIJI вариабельно представлен антиген CD38, являющийся независимым фактором, негативно влияющим на прогноз B-XJIJI (Луговская С.А., Почтарь М.Е., Тупицын H.H., 2005).

Вопросы корреляции морфологических и иммунофенотипических показателей при B-XJIJI остаются до настоящего времени спорными. Недостаточно

изученной остается проблема морфологической характеристики лейкемическ популяции с наличием и отсутствием экспрессии маркера С038, а также антигенов СБ20 и СБ21. Интересным для изучения является также вопр взаимозависимости морфологических, иммунофенотипических показател опухолевого пула и данных остаточного кроветворения: уровня гемоглобш числа эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, имеющих прогностическое 31 чение для больных В-ХЛЛ.

Недостаточно исследованными являются особенности морфологии и и мунофенотипа опухолевого пула у пациентов В-ХЛЛ разного возраста. С у1 том современной активной терапии характеристика биологических особен! стей лейкемического клона и состояния нормального гемопоэза у больных р ного возраста представляет несомненный интерес.

Таким образом, накопленная на сегодняшней день информац по биологической разнородности В-ХЛЛ делает необходимым детальный а лиз иммунофенотипа лейкемической популяции и состояния кроветворен при различных морфологических вариантах заболевания.

Цель исследования

Определить закономерные особенности иммунологических параметро показателей кроветворения больных разными морфологическими варианта В-ХЛЛ.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать морфологические особенности лейкемичес лимфоидных клеток на основании подсчёта лимфоцитограмм костного моз Установить критерии выделения морфологических вариантов В-ХЛЛ.

2. Оценить иммунный профиль В-лейкемических лимфоидных э ментов и провести сравнительный анализ иммунофенотипических характе стик лимфоидных клеток при разных морфологических вариантах В-ХЛЛ.

3. Исследовать состояние кроветворения по данным периферичес крови и аспирата костного мозга у больных разными морфологическими ва антами В-ХЛЛ.

4. Проанализировать частоту разных морфологических вариантов В-ХЛЛ, особенности иммунофенотипа лейкемической популяции и показатели кроветворения больных в разных возрастных группах.

Научная и практическая ценность

Впервые дана детальная характеристика морфологических особенностей лейкемических лимфоцитов при В-ХЛЛ с подсчётом лимфоцитограмм костного мозга. Установлены морфологические критерии выделения вариантов В-ХЛЛ: типичного и смешанно-клеточного с двумя подвариантами - хроническим лимфолейкозом/пролимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ/ПЛ) и атипичным.

Показано, что в большинстве случаев при мониторинге заболевания вариант В-ХЛЛ остается стабильным и лишь в отдельных случаях определяется его изменение, причём наиболее частым является переход типичного морфологического варианта в атипичный подвариант.

Выявлены различия иммунофенотипа лейкемических популяций при разных морфологических вариантах В-ХЛЛ. У больных типичным вариантом уровень экспрессии антигена CD5 и прогностически неблагоприятного маркера CD38 достоверно ниже, чем при атипичном подварианте заболевания. Для опухолевого клона при ХЛЛ/ПЛ характерна высокая частота случаев выраженной экспрессии антигена CD20 и отсутствие С038-позитивных наблюдений. При типичном варианте, в отличие от атипичного, угнетение эритроидного и Т-лимфоидного ростков коррелирует с величиной лейкемического пула в крови.

Подтверждена необходимость комплексного морфоиммунологического исследования костного мозга у больных В-ХЛЛ.

Полученные результаты могут быть использованы в последующих исследованиях прогностической ценности определения морфологических вариантов В-ХЛЛ.

Внедрение в практику

Определение морфологических вариантов В-ХЛЛ рекомендуется для практического применения. Материалы диссертации были представлены на V съезде онкологов и радиологов СНГ (май 2008 г., Ташкент), XIV Международ-

ной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (окт. 2009 г., Москва).

Положения, выносимые на защиту

1. Морфологические варианты B-XJIJI достоверно различаются по имму-нофенотипическим особенностям. При типичном варианте B-XJIJI по сравнению с атипичным подвариантом определяется значимо более низкий уровень экспрессии антигена CD5 и прогностически неблагоприятного маркера CD38. При типичном варианте число СБ38-позитивных случаев значимо ниже, чем при атипичном B-XJIJI. Для XJIJI/ПЛ, по сравнению с остальными вариантами, характерна высокая частота наблюдений с выраженной экспрессией маркера CD20 и отсутствие С038-позитивных случаев.

2. Количество миелокариоцитов, лимфоидных клеток и относительное содержание Т-лимфоцитов в костном мозге больных разными морфологическими вариантами В-ХЛЛ существенно не различается. Частота случаев анемии, тромбоцитопении, нейтропении и число пациентов в стадии С по Binet близка в группах больных разными морфологическими вариантами В-ХЛЛ.

3. При типичном варианте В-ХЛЛ содержание лейкемических клеток в периферической крови коррелирует с частотой случаев анемии. Величина лим-фоцитоза в периферической крови связана со снижением количества эритроцитов, уровня гемоглобина. Имеется прямая зависимость между числом лимфоидных клеток в крови и костном мозге. Величина лимфоидного пула в крови коррелирует со степенью угнетения Т-лимфоидного ростка в костном мозге.

4. При атипичном варианте отсутствует зависимость между величиной лимфоцитоза в крови и частотой анемии, снижением количества эритроцитов, уровня гемоглобина. Число лейкемических клеток крови коррелирует с их содержанием в костном мозге. Не установлена зависимость числа лимфоидных клеток в периферической крови и показателей содержания CD7-, CD4-, CD8-фракций Т-лимфоцитов в костном мозге.

5. У больных трёх возрастных групп (<50 лет, от 51 до 69 лет и 70 лет и старше) разные морфологические варианты В-ХЛЛ встречаются с одинаковой

частотой. Уровень экспрессии прогностически неблагоприятного маркера CD38 и частота С038-позитивных случаев одинаковы у пациентов разного возраста. Состояние нормального кроветворения не имеет значимых различий в разных возрастных группах.

Апробация работы

Диссертация апробирована на совместной научной конференции с участием лаборатории иммунологии гемопоэза, лаборатории клинической иммунологии опухолей, лаборатории клинико-диагностической, отделения химиотерапии гемобластозов, патологоанатомического отделения НИИ КО РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН, состоявшейся 5 февраля 2010 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты, обсуждение и выводы. Список литературы представлен 12 отечественными и 195 зарубежными источниками. Работа иллюстрирована 9 рисунками и 46 таблицами. Диссертация подготовлена на базе лаборатории иммунологии гемопоэза (руководитель д.м.н., профессор H.H. Тупицын) и отделения химиотерапии гемобластозов (заведующий отделением д.м.н., профессор Д.Ш. Османов) РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (директор академик РАН и РАМН М.И. Давыдов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика больных

В исследование были включены 155 первичных пациентов В-ХЛЛ, наблюдавшихся в отделении гематологии РОНЦ с 2004 по 2007 год (заведующий отделением д.м.н., профессор Д.Ш. Османов). Диагноз В-ХЛЛ устанавливался на основании классификации ВОЗ 2001 г.

Средний возраст пациентов составлял 59 лет и не отличался у больных разного пола (89 мужчин и 66 женщин, соотношение - 1,35).

Морфологическое и иммунофенотипическое исследование аспиратов костного мозга у всех 155 пациентов было проведено в лаборатории иммунологии гемопоэза (руководитель д.м.н., профессор Тупицын H.H.).

Взятие аспирата костного мозга (в объеме 0,5-1 мл.) проводилось в пробирки Vakutainer с сухим ЭДТА. В полученном материале было подсчитано число миелокариоцитов, он использовался для приготовления мазков костного мозга и исследования иммунофенотипа лимфоидных клеток.

У всех пациентов проводился подсчёт лимфоцитограмм тремя независимыми экспертами по 100 клеток каждым. В соответствии с ФАБ-классификацией были выделены три типа лимфоидных клеток:

1. Типичные лимфоциты. К ним были отнесены клетки округлой формы, небольшого размера (менее 2 эритроцитов). Форма ядер в большинстве клеток была округлой, но также встречались клетки с ядрами в виде почки или с выемкой. Хроматин ядер имел плотную, глыбчатую структуру. Цитоплазма клеток была скудной, слабо базофильной, отсутствовали включения. Отмечалось высокое ядерно-цитоплазматическое отношение. Этот тип клеток характеризовался мономорфностью морфологических признаков (рис. 1).

Рис. 1. Костный мозг при типичном варианте В-ХЛЛ, хЮОО. Типичные лимфоциты

2. Пролимфоциты характеризовались четкими цитологическими признаками. Это были клетки округлой формы, крупного размера (более 2 эритроцитов). Ядра Имели правильные очертания, структура хроматина была разреженной. Характерной особенностью этих клеток явилось наличие нуклеол. Базофи-лия цитоплазмы, как правило, была слабой, включения отсутствовали. Ядерно-цитоплазматическое отношение было умеренным. Крупный размер и наличие нуклеол в ядре явились специфическими признаками для выделения этого типа клеток (рис. 2).

Рис. 2. Костный мозг при варианте ХЛЛ/ПЛ, хЮОО.

Пролимфоциты

3. Атипичные лимфоциты. Среди них встречались лимфоидные элементы разных размеров, от малых до больших плеоморфных. Очертания ядер характеризовались разнообразием. В большинстве случаев встречались клетки с округлой или складчатой формой ядер. В отдельных наблюдениях (по двое больных) определялись единичные лимфоциты (3-5%) с расщепленной формой ядер или клетки с ядрами в форме розеток. Структура хроматина была во всех случаях плотной, отсутствовали нуклеолы. Цитоплазма выявлялась в небольшом или умеренном количестве. Как правило, ее окраска была слабо базофильной. В единичных наблюдениях отмечалась выраженная базофилия цитоплазмы

(4 случая) или умеренная вакуолизация части лимфоцитов (в 3 случаях). Ядер-но-цитоплазматическое отношение колебалось от высокого до умеренного. Таким образом, атипичные лимфоциты характеризовались значительной вариабельностью морфологических признаков (рис. 3, а, б, в).

Рис. 3. Костный мозг при атипичном варианте В-ХЛЛ, х 1000. Атипичные лимфоциты: а - с базофильной цитоплазмой, б - большого размера с разреженной структурой хроматина, в - с расщепленными ядрами

Вариант B-XJIJI определялся в соответствии с критериями ФАБ-классификации:

1. Вариант с типичной морфологией: большую часть клеток составляли типичные лимфоциты, количество пролимфоцитов и (или) атипичных лимфоцитов было не более 10%.

2. Смешанно-клеточный вариант включал 2 подварианта:

1) ХЛЛ/ПЛ - количество пролимфоцитов варьировало от 11 до 54%, остальные клетки в лимфоцитограмме были представлены типичными и (или) атипичными лимфоцитами.

2) Атипичный подвариант - число атипичных лимфоцитов составляло более 10%, остальные клетки в лимфоцитограмме были представлены типичными лимфоцитами и пролимфоцитами, причём число последних составляло 10% и менее.

Исследование иммунофенотипа лимфоцитов костного мозга проводилось всем пациентам на проточном цитофлуориметре FACScan (Becton Dickinson, США) методом прямой иммунофлуоресценции с использованием тройной метки для анализа коэкспрессии трех антигенов на мембране одной клетки. Была использована панель из 11 моноклональных антител (МкАТ) к антигенам CD45, CD 19, CD5, CD23, CD20, CD21, CD38, CD3, CD7, CD4, CD8.

Экспрессия маркера учитывалась в случае обнаружения его на 20% клеток и более. Выраженная экспрессия устанавливалась при обнаружении антигена на более чем половине клеток.

Экспрессия В-линейноассоциированных антигенов оценивалась в гейте С019-позитивных клеток. Иммунофенотип лейкемического клона В-ХЛЛ характеризуется экспрессией антигенов CD5+ и CD23+ в популяции CD 19-позитивных лимфоидных клеток (рис. 4). Количество клеток костного мозга, экспрессирующих маркеры, определялось в процентах и в абсолютном количестве (хЮ9/л).

Рис. 4. Характеристика иммунофенотипа лейкемической популяции В-ХЛЛ методом проточной цитометрии: а ~ гейт зрелых лимфоцитов Ш, б - изотипический контроль в гейте зрелых лимфоцитов, в - экспрессия антигенов СО 19 и СБ 5 в гейте зрелых лимфоцитов, г - экспрессия антигенов СБ 19 и СБ23 в гейте зрелых

лимфоцитов

Был проведен анализ содержания Т-лимфоцитов в аспирате костного мозга, при этом оценивалось относительное содержание CD3-, CD7-, CD4- и CD8-фракций Т-клеток.

У большинства пациентов был проведён анализ данных периферической крови: содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с подсчётом гемограммы.

Было рассчитано абсолютное количество нейтрофилов и лимфоидных клеток в периферической крови. Анемия определялась у мужчин с содержанием гемоглобина менее 130 г/л и у женщин - менее 120 г/л. Тромбоцитопения устанавливалась у пациентов при числе тромбоцитов менее 150х109/л и тром-боцитоз - у больных с количеством кровяных пластинок более 400x10%. Лейкоцитоз определялся при числе лейкоцитов 9х 109/л и более, а выраженный лейкоцитоз - в случаях с содержанием этих клеток 50 хю9/л и более. Нейтропения устанавливалась при числе нейтрофильных гранулоцитов менее 2,0х 109/л, а нейтрофилёз - соответственно, более 8*10%.

В соответствии с классификацией Binet больные были разделены на две группы: в первую вошли исследуемые с уровнем НЬ>100г/л и Тг>100хЮ9/л, а ко второй были отнесены пациенты с содержанием НЬ<100г/л и (или) Тг<100х Ю9/л. Больные первой группы имели стадии А и В, а второй - стадию С по Binet.

Количество миелокариоцитов оценивали при подсчёте на гематологическом анализаторе Micros 60 (норма 41,6-195 клетокхЮ9/л).

Обработка статистических данных

Обработка статистических данных выполнялась в системе SPSS, версия 13. Выборки проверялись с использованием теста Колмогорова-Смирнова на принадлежность к нормальным совокупностям. Если эта гипотеза подтверждалась с заданным уровнем значимости, то при сравнении двух выборок применялся тест Стьюдента, а при сравнении более двух выборок - дисперсионный анализ. Иначе использовались непараметрические тесты: при двух выборках -Манна-Уитни, при большем числе выборок - Краскела-Уоллеса. Связь между

двумя дискретными величинами, в зависимости от их типа, устанавливалась

2

точным тестом Фишера или тестом X по Пирсону. Количественная оценка связи между двумя случайными величинами определялась с использованием коэффициентов корреляции по Пирсону или Спирману в зависимости от нормальности распределения величин и их типа.

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

Было обследовано 155 пациентов. Типичный вариант был определен у 83 больных. Подвариант ХЛЛ/ПЛ был установлен в 7 случаях. К атипичному В-ХЛЛ отнесены 65 наблюдений (рис. 5).

83 7 65

больных больных больных

И Типичные лимфоциты

G Пролимфоциты

| Атипичные

Типичный Подвариант Атипичный лимфоциты

вариант ХЛЛ/ПЛ подвариант

Рис. 5. Показатели лимфоцитограмм при разных вариантах В-ХЛЛ

Разброс содержания лимфоидных клеток разных типов в лимфоцито-граммах был значительным, что в отдельных случаях (11,6%) затрудняло определение морфологического варианта В-ХЛЛ. Наиболее часто трудности диагностики возникали при дифференцировке типичного варианта и атипичного подва-1 рианта В-ХЛЛ. К ним относились наблюдения, в которых число атипичных^ лимфоцитов было пограничным, около 15%. Во всех случаях лимфоцитограммы

пациентов были пересчитаны и установлен окончательный вариант В-ХЛЛ.

100%

/Ш I Ж

/

41.е Щ 67,6

/ 92,; g!; 33,6 —3—

л 1,94 ш — —

А ЕКЛ

Исследование морфологических особенностей лимфоидных элементов в динамике было проведено у 45 больных В-ХЛЛ. Интервал между исследованиями колебался от 7 до 47 месяцев. Полученные результаты свидетельствуют о том, что морфологическая характеристика лимфоидного клона в костном мозге в большинстве случаев - у 39 пациентов осталась неизменной. В отдельных наблюдениях, у 6 пациентов, морфологический вариант заболевания изменился, при этом наиболее часто наблюдался переход типичного варианта в атипичный подвариант В-ХЛЛ.

Сравнительный анализ показателей иммунофенотипа лимфоидных клеток при типичном варианте и подвариантах ХЛЛ/ПЛ и атипичном позволил установить достоверные различия в этих случаях (табл. 1).

Таблица 1. Сравнение экспрессии различных антигенов у больных типичным вариантом, атипичным подвариантом и подвариантом ХЛЛ/ПЛ

Маркер Число позитивных клеток, %, М±т

Типичный вариант, 83 случая Атипичный подвариант, 63 случая Подвариант ХЛЛ/ПЛ, 7 случаев

CD19+CD5+ 87,5±1,8 92,3±1,7 92,6±2,3

CD19+CD23+ 75,7±2,0 79,3±2,4 76,5±7,2

CD19+CD21+ 55,3±4,4 64,4±3,9 60,7±29,5

CD19+CD38+ 42,8±3,8 53,8±3,2 0,0

CD20+ 49,9±2,9 54,6±3,1 54,2±7,0

Как видно, у пациентов с типичным В-ХЛЛ, по сравнению с больными атипичным подвариантом, доля СБ19+С05+- и СБ38+-опухолевых клеток в аспирате была значимо ниже (р=0,029 и р=0,027, соответственно).

Различия иммунофенотипической характеристики лейкемической популяции при разных вариантах В-ХЛЛ были обнаружены и при сравнении частоты случаев экспрессии отдельных антигенов (табл. 2).

Таблица 2. Сравнение частоты СБ20-, С021- и С038-позитивных случаев при разных вариантах В-ХЛЛ

Маркер Число позитивных случаев (%)

Типичный вариант В-ХЛЛ Подвариант ХЛЛ/ПЛ Атипичный подвариант В-ХЛЛ

СБ19+СВ21 + 28 (82,4) 2(100) 26 (86,7)

С019+СБ38+ 17(21,0) 0(0,0) 24 (37,5)

СЭ20+ 48 (62,3) 6(85,7) 39 (63,9)

Так, среди больных типичным В-ХЛЛ значимо реже наблюдались С038-позитивные случаи (р=0,041), а также случаи с выраженной экспрессией (>50%) этого антигена (р=0,0001).

Для ХЛЛ/ПЛ оказалась характерной высокая частота случаев с выраженной экспрессией антигена СБ20 на лейкемических клетках и отсутствие С038-позитивных наблюдений.

Для определения адекватности использованных морфологических критериев группы больных типичным и атипичным вариантами В-ХЛЛ были разделены на основную и промежуточную подгруппы. Промежуточные подгруппы разных морфологических вариантов имели близкий состав лимфоцитограмм: содержание типичных лимфоцитов при типичном варианте варьировало от 84 до 90%, а при атипичном - от 75 до 88%.

При сравнении иммунофенотипа лимфоидных клеток пациентов основной и промежуточной подгрупп, относящихся к одному варианту, было обнаружено, что исследуемые показатели значимо не различались. Таким образом, лейкемические популяции, отнесенные к одному варианту В-ХЛЛ, независимо от различий в составе лимфоцитограмм имели сходный фенотип.

Следовательно, выделение морфологических вариантов В-ХЛЛ является самостоятельным объективным диагностическим методом.

Было проведено сравнение гематологических показателей при типичном варианте и атипичном подварианте В-ХЛЛ (табл. 3). Подвариант ХЛЛ/ПЛ статистической обработке не подвергался ввиду малого числа наблюдений.

Таблица 3. Сравнение показателей крови и костного мозга в среднем по группам при разных вариантах В-ХЛЛ

Показатели Варианты В-ХЛЛ Р

Типичный, М±т Атипичный, М±т

Гемоглобин, г/л 126,3 ±2,8 130±2,8 >0,05

Тромбоциты, хю9/л 185,0±11,0 182,5±12,2 >0,05

Нейтрофилы, % 15,2±1,7 17,5±2,6 >0,05

Нейтрофилы, х109/л 4,96±0,6 7,2±1,63 >0,05

Лимфоидные клетки в костном мозге, % 60,2±2,6 65,8±2,6 >0,05

В-лимфоциты CD 19+, % 89,8±1,5 91,2±2,1 >0,05

CD3, % 16,2±1,4 13,9±1,4 >0,05

CD7, % 15,2±1,4 12,8±1,0 >0,05

CD4, % 8,1±0,6 7,3±0,5 >0,05

CD8, % 8,9±0,9 8,3±0,6 >0,05

Как видно, ни один из анализируемых показателей не отличался существенно у больных типичным вариантом и атипичным подвариантом В-ХЛЛ.

Была проанализирована частота случаев анемии, тромбоцитопении, ней-тропении, стадии С по Вте£ и снижения числа Т-лимфоцитов в костном мозге при разных морфологических вариантах В-ХЛЛ (табл. 4).

Таблица 4. Сравнение частоты отдельных изменений показателей периферической крови и костного мозга при разных вариантах В-ХЛЛ

Показатели Частота случаев (%) Р

Типичный вариант В-ХЛЛ Атипичный подвариант В-ХЛЛ

Анемия 21(39,6) 12(33,3) >0,05

Тромбоцитопения 20(37,7) 14(38,9) >0,05

Нейтропения 8(15,1) 4(11,1) >0,05

Стадия С по Binet 8(15,1) 3(8,3) >0,05

CD3 (<21%) 63(76,8) 53(85,5) >0,05

CD7 (<17%) 53(67,9) 46(78,0) >0,05

CD4 (<21%) 68(87,2) 59(95,2) >0,05

CD8 (<21%) 58(74,4) 47(74,6) >0,05

Как видно из данных табл. 4, частота этих состояний значимо не различалась у больных разными морфологическими вариантами В-ХЛЛ.

Известно, что при В-ХЛЛ важное прогностическое значение имеет количество циркулирующих опухолевых лимфоцитов. В связи с этим был проведен сравнительный анализ особенностей гемопоэза у больных В-ХЛЛ в зависимости от медианы абсолютного содержания лимфоидных клеток в периферической крови, которая составила 24,35x10% клеток. Необходимо отметить, что у пациентов с типичным вариантом и атипичным подвариантом медианы содержания лимфоидных клеток в периферической крови имели близкое значение (23,6x109/л и 24,8х 109/л, соответственно).

В случаях, относящихся как к типичному, так и атипичному морфологическим вариантам В-ХЛЛ, была показана прямая взаимосвязь числа лимфоидных клеток в крови и в костном мозге (р=0,0001 и р=0,022, соответственно).

У больных типичным морфологическим вариантом В-ХЛЛ с различным числом лимфоидных клеток в крови были проанализированы показатели периферической крови (табл. 5).

Таблица 5. Сравнение показателей периферической крови больных типичным вариантом В-ХЛЛ с различным содержанием лимфоидных клеток

в крови

Содержание лимфоидных клеток в периферической крови

Показатели <24,35x10%, 28 больных >24,35x10%, 25 больных Р

М±т М±т

Эритроциты, х1012/л 4,4±0,1 3,9±0,1 0,004

Гемоглобин, г/л 133,9±3,1 117,8±4,3 0,003

Тромбоциты, хю% 181,1±10,1 190,6±20,7 >0,05

Как видно, у больных типичным вариантом В-ХЛЛ величина лейкемиче-ского клона негативно влияла на показатели, характеризующие состояние эрит-роидного ростка гемопоэза. Необходимо отметить, что среди пациентов с содержанием лимфоидных клеток в крови > 24,35х 10% значимо чаще встречалась анемия (р=0,006).

Было проведено исследование содержания Т-лимфоцитов в костном мозге больных с различным уровнем лимфоцитоза (табл. 6).

Таблица 6. Содержание Т-лимфоцитов в аспиратах костного мозга у больных типичным вариантом В-ХЛЛ в зависимости от числа лимфоидных

клеток в крови

Содержание Т-лимфоцитов в аспирате костного мозга, % Содержание лимфоидных клеток в периферической крови Р

<24,35x10%, >24,35x10%,

М±т М±т

CD3 20,7±2,8 9,2±1,4 0,0001

CD7 18,2±2,5 9,2±1,1 0,001

CD4 9,5±1,25 5,6±0,7 0,019

CD8 10,8±1,98 5,2±0,9 0,01

Как видно из таблицы, высокое число лимфоцитов в крови было связано со снижением количества Т-лимфоцитов в костном мозге. Эти результаты были подтверждены и при сравнительном анализе числа случаев содержания Т-лимфоцитов ниже нормы (табл. 7).

Таблица 7. Сравнение частоты случаев снижения процентного количества Т-лимфоцитов в костном мозге в зависимости от числа лимфоидных клеток в крови при типичном варианте В-ХЛЛ

Содержание Т-лимфоцитов в костном мозге ниже нормы Число случаев (%) Р

< 24;35*10% >24,35x10%

CD3 (<21 %) 18(66,7) 23 (92,0) 0,04

CD7 (<17%) 13 (52,0) 24 (96,0) 0,001

CD4 (<14%) 19 (76,0) 23 (95,8) >0,05

CD8 (<11%) 16(64) 23 (96) 0,011

Как видно, при типичном варианте В-ХЛЛ увеличение лимфоидного клона в периферической крови больше медианы коррелировало с угнетением Т-

лимфоидного ростка как по средним показателям, так и по частоте случаев снижения числа Т-лимфоцитов ниже нормы.

Противоположные результаты были получены в группе больных атипичным подвариантом В-ХЛЛ. У этих пациентов также был проведен анализ показателей периферической крови (табл. 8).

Таблица 8. Сравнение показателей периферической крови больных атипичным подвариантом В-ХЛЛ с различным содержанием лимфоидных

клеток в крови

Показатели Содержание лимфоидных клеток в периферической крови Р

<24,35 х107л 18 больных >24,35 хЮ7л 18 больных

М±т М±т

Эритроциты, 1012/л 4,5±0,1 4,1±0,2 >0,05

Гемоглобин, г/л 134,9±3,6 125,2±4,2 >0,05

Тромбоциты, 109/л 176,9±18,0 188,0±17,0 >0,05

Из таблицы видно, что у больных атипичным подвариантом В-ХЛЛ вели-

чина лимфоцитоза не оказывала влияния на исследуемые показатели.

Было изучено содержание Т-лимфоцитов в костном мозге пациентов с различным числом лимфоцитов в периферической крови (табл. 9).

Таблица 9. Содержание Т-лимфоцитов в аспиратах костного мозга больных атипичным морфологическим подвариантом В-ХЛЛ в зависимости от количества лимфоидных клеток в крови

Содержание Т-лимфоцитов в аспирате костного мозга, % Содержание лимфоидных клеток в периферической крови Р

<24,35хЮ9/л, > 24,35х 109/л,

М±ш М±ш

CD3 14,13±1,9 10,3±1,0 >0,05

CD7 12,0±2,0 10,9±1,2 >0,05

CD4 7,2±0,9 6,1±0,6 >0,05

CD8 8,0±1,5 6,7±0,9 >0,05

Из данных таблицы видно, что величина опухолевого пула в крови у больных атипичным подвариантом В-ХЛЛ не оказывала влияния на количество

Т-лимфоцитов. Аналогичные результаты были получены и при анализе случаев содержания Т-лимфоцитов в костном мозге ниже нормы - частота их среди больных атипичным подвариантом не зависела от величины лимфоцитоза.

Полученные данные свидетельствуют о различии биологических свойств опухолевых клеток при разных морфологических вариантах В-ХЛЛ.

Все пациенты были разделены на три возрастные группы. В I группу вошли 32 пациента (21,3%) в возрасте 35-50 лет. II группу составили 89 человек (59,3%), чей возраст варьировал от 51 до 69 лет. В III группе были проанализи-

Значимость различий частоты 35-50 лет 51-69 лет 70 лет и вариантов р>0,05

старше

Рис. 6. Распределение пациентов разного возраста в зависимости от морфологического варианта В-ХЛЛ

рованы данные 29 (19,4%) пациентов 70-86 лет. Не было обнаружено значимых

различий в соотношении числа мужчин и женщин в указанных возрастных

группах.

Был проведен анализ распределения пациентов разного возраста в зависимости от морфологического варианта В-ХЛЛ (рис. 6). Как видно из представленных данных, частота вариантов В-ХЛЛ в разных возрастных группах пациентов была близкой.

Во всех возрастных группах были проанализированы показатели периферической крови в среднем по группам у больных В-ХЛЛ разного возраста (табл.10).

32 89 29

больных больных больных

^Типичный вариант

□ Подвариант ХЛЛ/ПЛ

ä Атипичный подвариант

Таблица 10. Показатели периферической крови в разных возрастных группах

Показатели М+ш Р

I II III * Р ** Р *** Р

Гемоглобин, г/л 126,4±4,9 128,2±2,7 124,9±4,7 >0,05 >0,05 >0,05

Тромбоциты, *109/л 200,4±20,7 Ж,0±П,2 177,9±14,3 >0,05 >0,05 >0,05

Лейкоциты, х109/л 45,7±7,5 55,9±8,2 48,4±15,3 >0,05 >0,05 >0,05

Нейтрофилы, % 17,2±2,6 16,4±2,2 13,1±1,3 >0,05 >0,05 >0,05

Лимфоидные клетки, % 79,9±3,0 80,3±2,4 83,0±1,4 >0,05 >0,05 >0,05

Лимфоидные клетки, х109/л 38,6±7,4 48,6±8,2 40,2±12,5 >0,05 >0,05 >0,05

значимость различий р при сравнении показателей больных в I и II группах, ** - в I и III группах, *** - во II и III группах.

Из данных таблицы видно, что значимых различий обнаружено не было. Был проведен сравнительный анализ частоты показателей цитопении, стадии С по Вте1 и лейкоцитоза у больных в различных возрастных группах (табл. 11).

Таблица 11. Частота показателей цитопении, стадии С по Вте1 и лейкоцитоза в разных возрастных группах

Показатели Число больных в разных возрастных группах (%) Р

I II III * Р Р *** Р

Анемия 8(42,1) 19(35,2) 7(43,8) >0,05 >0,05 >0,05

Нейтропения 1(5,3) 9(16,7) 2(12,5) >0,05 >0,05 >0,05

Тромбоцитопения 6(31,6) 21(38,9) 6(37,5) >0,05 >0,05 >0,05

Стадия С по Binet 3(15,8) 6(11,1) 3(18,8) >0,05 >0,05 >0,05

Лейкоцитоз >50x10% 5(26,3) 18(33,3) 3(18,8) >0,05 >0,05 >0,05

значимость различий р при сравнении показателей больных в I и II группах, **- в I и III группах, *** - во II и III группах.

Как видно из представленных данных частота исследуемых состояний существенно не различалась в зависимости от возраста пациентов.

Сравнение количества миелокариоцитов и доли лимфоидных клеток в костном мозге позволило выявить некоторые различия у пациентов разных возрастных групп (табл. 12).

Таблица 12. Сравнительная характеристика показателей миелограмм в разных возрастных группах

Показатели М+т Р

I II III * Р р" *** Р

Мнелокариоциты, хЮ9/л 120,8±14,1 128,5+9,7 180,9±28,8 >0,05 0,025 0,015

Лимфоидные клетки,% 53,9±4,3 64,3±2,4 67,8±4,1 0,037 0,022 >0,05

значимость различий р при сравнении показателей больных в I и II группах, ** - в I и III группах, *** - во II и III группах.

В костном мозге больных 70 лет и старше (III группа) установлена значимо более высокая клеточность по сравнению с пациентами двух остальных групп. Увеличение числа миелокариоцитов было обусловлено большей долей лимфоидных клеток по сравнению с I группой. В I группе определялось более низкое, по сравнению с остальными группами, число лимфоидных клеток в костном мозге.

Таким образом, степень лейкемической инфильтрации костного мозга была наименьшей в группе пациентов 50 лет и младше. Для больных старше 70 лет была характерна высокая клеточность костного мозга с максимальным содержанием лейкемических лимфоидных элементов.

У пациентов разных возрастных групп было проведено исследование им-мунофенотипа лейкемического клона (табл. 13).

Таблица 13. Сравнительная характеристика иммунофенотипа клеток лейкемического клона в разных возрастных группах

Маркер М+т, % Р

I II III * Р Р Р

CD 19+5+ 84,3±3,3 90,2±1,6 92,7+2,3 0,024 0,012 >0,05

CD19+23+ 72,8±3,4 77,5+2,0 79,5+3,4 >0,05 >0,05 >0,05

CD19+CD38+ 17,0±3,9 17,7+2,3 19,5+3,8 >0,05 >0,05 >0,05

CD19+CD21+ 37,0±9,4 52,5+4,3 55,9+8,7 >0,05 >0,05 >0,05

CD20+ 29,2+3,9 38,6+3,0 40,5+4,6 >0,05 >0,05 >0,05

значимость различий р при сравнении показателей больных в I и II группах, - в I и III группах, - во II и III группах.

Показатели содержания СШ9+С05+лейкемических элементов были достоверно ниже в I группе пациентов по сравнению с данными II и III групп. Эти данные коррелируют с меньшим числом лимфоидных клеток костного мозга у больных I группы. Количество лейкемических лимфоидных клеток, экспресси-рующих другие антигены существенно не различалось.

Сравнительный анализ частоты позитивных случаев экспрессии маркеров CD38, CD20 и CD21 был проведен у пациентов различного возраста (табл. 14).

Таблица 14. Сравнительная характеристика частоты позитивных случаев в разных возрастных группах

Маркер, >20% Частота случаев, % Р

I II III * Р ** Р *** Р

CD38+ 25,8 26,4 31,0 >0,05 >0,05 >0,05

CD20+ 58,6 64,7 70,4 >0,05 >0,05 >0,05

CD21+ 70,0 89,2 81,3 >0,05 >0,05 >0,05

значимость различий р при сравнении показателей больных в I и I группах, ** - в I и III группах, *** - во II и III группах.

Как видно, не было выявлено значимых различий частоты CD38-, CD20 и CD21-позитивных случаев. Количество наблюдений с выраженной (боле 50% позитивных клеток) экспрессией анализируемых антигенов также не раз личалось в изучаемых группах.

Было проведено сопоставление среднего содержания Т-лимфоцитов в ко стном мозге больных разных возрастных групп (табл. 15).

Таблица 15. Сравнительная характеристика фракции Т-лимфоцитов в разных возрастных группах

Маркер М±ш, % Р

I II III * Р «* Р *** Р

CD3 17,9±2,1 14,6±1,3 16,4±3,2 >0,05 >0,05 >0,05

CD7 16,0±2,3 13,5±1,0 11,9±1,8 >0,05 >0,05 >0,05

CD4 8,8±1,0 7,3±0,5 7,0±0,9 >0,05 >0,05 >0,05

CD8 9,1±1,3 8,0±0,8 8,5±1,1 >0,05 >0,05 >0,05

значимость различий р при сравнении показателей больных в I и I группах, ** — в I и III группах, *** - во II и III группах.

Как видно, количество Т-лимфоцитов в костном мозге было близким у больных, отнесенных к разным возрастным группам.

Также не было обнаружено значимых различий частоты случаев снижения числа Т-лимфоцитов ниже нормы у больных разного возраста.

Проведенный анализ кроветворения больных В-ХЛЛ разных возрастных групп позволяет заключить, что распределение морфологических вариантов заболевания было сходным во всех возрастных группах. Показатели периферической крови, глубина и частота цитопений периферической крови были близки. В костном мозге у молодых лиц 35-50 лет клеточность костного мозга, число лейкемических лимфоцитов и величина лейкемического С019+С05+-клона были значимо меньше по сравнению с пациентами других возрастных групп. Степень и частота экспрессии прогностически неблагоприятного антигена СБ38 были выражены одинаково у больных разного возраста. Сужение Т-лимфоидного ростка в костном мозге у больных в зависимости от возраста значимо не различалось.

ВЫВОДЫ

1. Установлены морфологические критерии выделения типов лейкемических лимфоидных клеток в костном мозге больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом (В-ХЛЛ). На основании подсчёта лимфоцитограмм костного мозга охарактеризованы морфологические варианты заболевания: типичный вариант (53,5% случаев) и смешанно-клеточный вариант В-ХЛЛ с двумя подвари-антами - хроническим лимфолейкозом/пролимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ/ПЛ) (4,5%) и атипичным (42%).

2. Показано, что морфологические варианты В-ХЛЛ оставались неизменными у большинства больных за период наблюдения от 7 до 47 месяцев. В отдельных случаях (13,0%) определялось изменение варианта заболевания, причём наиболее часто наблюдался переход типичного морфологического варианта в атипичный подвариант.

3. Лейкемические популяции при разных морфологических вариантах В-ХЛЛ имели особенности иммунофенотипа. При атипичном подварианте В-ХЛЛ по сравнению с типичным вариантом отмечалось значимое увеличение экспрессии прогностически неблагоприятного антигена CD38 (53,8±3,2 против 42,3±3,8, р=0,027). При атипичном подварианте число СБ38-позитивных случаев (37,5%) было достоверно выше (р=0,041), чем при типичном В-ХЛЛ (21,0%) и ХЛЛ/ПЛ (0,0%). Для хронического лимфолейкоза/пролимфоцитарного лейкоза (ХЛЛ/ПЛ), по сравнению с остальными вариантами, была характерна высокая частота наблюдений с выраженной экспрессией (>50%) маркера CD20 и отсутствие С038-позитивных случаев.

4. Показатели костномозгового кроветворения и относительного содержания Т-лимфоцитов больных разными морфологическими вариантами В-ХЛЛ существенно не различались. Частота анемии, тромбоцитопении, нейтропении и число случаев стадии С по Binet также были близки.

5. При типичном морфологическом варианте В-ХЛЛ лимфоцитоз в периферической крови коррелировал с частотой анемии. Установлена достоверная корреляция величины лимфоцитоза со снижением количества эритроцитов (р=0,004) и уровня гемоглобина (р=0,003). Показана прямая взаимосвязь числа лимфоидных клеток в крови и костном мозге. Выявлена достоверная зависимость между величиной лимфоцитоза в крови и степенью угнетения Т-лимфоидного ростка в костном мозге.

6. При атипичном подварианте не определялась зависимость между величиной лимфоцитоза в крови и частотой анемии. Число лейкемических клеток крови коррелировало с их содержанием в костном мозге. Отсутствовала связь лимфоцитоза крови с большинством показателей Т-лимфоидного ряда. Различия в степени угнетения кроветворения (эритроидного ростка и Т-лимфоидного ряда) свидетельствуют о разных биологических особенностях лейкемических клеток при типичном варианте и атипичном подварианте В-ХЛЛ.

7. В разных возрастных группах (I - <50 лет, II - от 51 до 69 лет и III - 70 лет и старше) частота морфологических вариантов В-ХЛЛ существенно не раз-

личалась. Степень экспрессии прогностически неблагоприятного антигена CD38 и число С038-позитивных случаев были одинаковы среди пациентов разного возраста. Состояние гемопоэза не зависело от возраста больных.

По материалам диссертации опубликованы следующие работы:

1. Френкель М.А., Шибинская A.B., Купрышина H.A., Тупицын H.H. Морфоиммунологические варианты B-XJIJI // Материалы V съезда онкологов и радиологов СНГ. - Ташкент, 14-16 мая 2008 г. - С. 86.

2. Шибинская A.B., Френкель М.А., Купрышина H.A., Гривцова Л.Ю., Тупицын H.H. Морфоиммунологическая характеристика B-клеточного хронического лимфолейкоза: возрастной аспект. // Клиническая геронтология. - 2009. -Т.15. -№3. - С. 10-15.

3. Шибинская A.B., Френкель М.А., Купрышина H.A., Тупицын H.H. Им-мунофенотипическая характеристика морфологических вариантов В-хрониче-ского лимфолейкоза. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2009. - Т.20. -№3,- С. 82-91.

4. Купрышина H.A., Гривцова Л.Ю., Шибинская A.B., Тупицын H.H. Современные критерии диагностики и мониторинга В-ХЛЛ у больных пожилого возраста // Тез. докл. XIV Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни», - Москва, 1-2 окт. 2009г. - С. 24.

Подписано в печать ц. оз. ю Формат 60X84/16 Бумага офисная «SvetoCopy». Тираж 100 экз. Заказ №220 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24

В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (B-XJIJI) относится к новообразованиям из зрелых В-клеток (ВОЗ, 2008) [136].

Морфологические и иммунофенотипические данные позволяют считать B-XJTJI неоднородным заболеванием, имеющим множество форм с различной клинической картиной, длительностью болезни и ответом на терапию [3,4].

Современная диагностика В-ХЛЛ основана на совместном использовании морфологического и иммунологического методов исследования. На основании цитологических признаков клеток лимфоидного ряда в ФАБ-классификации (Bennet J.M., 1989) выделяются два морфологических варианта B-XJIJI: типичный, представленный однообразными небольшими лимфоцитами, и смешанно-клеточный, в котором субстрат опухоли неоднороден и состоит из лимфоидных клеток с различными морфологическими признаками [21].

С помощью иммунологического метода установлен иммунофенотип лей-кемического клона В-ХЛЛ: CD 19+, CD5+, CD23+, CD20-/+ и CD21+. На опухолевых лимфоцитах при B-XJIJI вариабельно представлен антиген CD38, являющийся независимым фактором, негативно влияющим на прогноз B-XJIJI (Луговская С.А., Почтарь М.Е., Тупицын Н.Н., 2005) [7].

Выявлена гетерогенность клеток субстрата опухоли при В-ХЛЛ в зависимости от мутационного статуса IgVh генов.

Вопросы корреляции морфологических показателей и иммунофенотипи-ческих признаков при различных вариантах В-ХЛЛ остаются до настоящего времени спорными. Недостаточно изученной остается проблема характеристики клеток при разных иммунофенотипических типах лимфоцитов: с наличием и отсутствием антигена CD38, с разным уровнем и степенью экспрессии В-антигенов: CD20, CD21. Интересным для изучения является также вопрос взаимозависимости морфологических, иммунофенотипических показателей опухолевого пула и данных остаточного гемопоэза: уровня гемоглобина, числа эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, имеющих прогностическое значение для больных В-ХЛЛ (классификация Binet).

Недостаточно исследованными являются особенности морфологии и им-мунофенотипа лейкемических клеток у больных В-ХЛЛ разного возраста. С учётом современной активной терапии характеристика биологических особенностей лейкемического клона у больных разного возраста представляет несомненный интерес.

Таким образом, накопленная на сегодняшней день информация по биологической разнородности В-ХЛЛ делает необходимым детальный анализ морфоиммунологических характеристик лейкемической популяции при В-ХЛЛ для установления варианта заболевания.

Цель исследования

Определить закономерные особенности иммунологических параметров и показателей кроветворения больных разными морфологическими вариантами В-ХЛЛ.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать морфологические особенности лейкемических лим-фоидных клеток на основании подсчёта лимфоцитограмм. Установить критерии выделения морфологических вариантов В-ХЛЛ.

2. Оценить иммунный профиль В-лейкемических лимфоидных элементов при разных морфологических вариантах В-ХЛЛ и провести сравнительный анализ иммунофенотипических характеристик лимфоидных клеток при разных морфологических вариантах В-ХЛЛ.

3. Провести корреляционный анализ морфологических и иммунофеноти-пических показателей при разных морфологических вариантах B-XJIJT.

4. Исследовать состояние кроветворения по данным периферической крови и аспирата костного мозга у больных разными вариантами B-XJTJI.

5. Проанализировать частоту разных морфологических вариантов B-XJIJI, особенности иммунофенотипа лейкемической популяции и показатели кроветворения больных в разных возрастных группах.

Научная новизна

Впервые дана детальная характеристика морфологических особенностей лейкемических лимфоцитов при B-XJIJ1 с подсчётом лимфоцитограмм костного мозга. Установлены морфологические критерии выделения вариантов B-XJIJI: типичного и смешанно-клеточного с двумя подвариантами - хроническим лимфолейкозом/пролимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ/ПЛ) и атипичным. Показано, что в большинстве случаев при мониторинге заболевания вариант В-ХЛЛ остается стабильным и лишь в отдельных наблюдениях определяется его изменение, причём наиболее частым является переход типичного морфологического варианта в атипичный подвариант.

Выявлены различия в биологических особенностях лейкемических клеток при разных вариантах В-ХЛЛ. При атипичном подварианте экспрессия антигена CD5 и прогностически неблагоприятного маркера CD38 определялись достоверно чаще, чем в остальных случаях. Для лимфоидных клеток при ХЛЛ/ПЛ характерным признаком явилась высокая частота случаев выраженной экспрессии антигена CD20. При типичном варианте, в отличие от атипичного, угнетение эритроидного и Т-лимфоидного ростков в костном мозге было взаимосвязано с величиной лейкемического пула в крови.

Практическая значимость

Подтверждена необходимость комплексного морфоиммунологического исследования костного мозга у больных В-ХЛЛ. Использован метод подсчёта лимфоцитограмм и отработаны критерии выделения типичного и смешанно-клеточного вариантов с атипичным и ХЛЛ/ПЛ подвариантами заболевания.

Установлено, что экспрессия прогностически неблагоприятного антигена CD38 определяется достоверно чаще при атипичном варианте. В мониторинге пациентов при рецидиве заболевания может использоваться определение варианта В-ХЛЛ и уровня экспрессии антигена CD38.

выводы

1. Установлены морфологические критерии выделения типов лейкемических лимфоидных клеток в костном мозге больных В-клеточным хроническим лимфолейкозом (B-XJIJI). На основании подсчёта лимфоцито-грамм костного мозга охарактеризованы морфологические варианты заболевания: типичный вариант (53,5% случаев) и смешанно-клеточный вариант В-ХЛЛ с двумя подвариантами - хроническим лимфолейко-зом/пролимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ/ПЛ) (4,5%) и атипичным (42%).

2. Показано, что морфологические варианты В-ХЛЛ оставались неизменными у большинства больных за период наблюдения от 7 до 47 месяцев. В отдельных случаях (13,0%) определялось изменение варианта заболевания, причём наиболее часто наблюдался переход типичного морфологического варианта в атипичный подвариант.

3. Лейкемические популяции при разных морфологических вариантах В-ХЛЛ имели особенности иммунофенотипа. При атипичном подварианте В-ХЛЛ. по сравнению с типичным вариантом отмечалось значимое увеличение экспрессии прогностически неблагоприятного антигена CD38 (53,8±3,2 против 42,3±3,8, р=0,027). При атипичном подварианте число С038-позитивных случаев (37,5%) было достоверно выше (р=0,041) чем при типичном В-ХЛЛ (21,0%) и ХЛЛ/ПЛ (0,0%). Для ХЛЛ/ПЛ, по сравнению с остальными вариантами, была характерна высокая частота наблюдений с выраженной экспрессией маркера CD20.

4. Показатели костномозгового кроветворения и относительного содержания Т-лимфоцитов больных разными морфологическими вариантами В-ХЛЛ существенно не различались. Частота анемии, тромбоцитопении, нейтропении и число случаев стадии С по Binet также были близки.

5. При типичном морфологическом варианте В-ХЛЛ лимфоцитоз в периферической крови коррелировал с частотой анемии. Установлена достоверная корреляция величины лимфоцитоза со снижением количества эритроцитов (р=0,004), уровня гемоглобина (р=0,003), процентного содержания нейтрофилов (р=0,0001). Показана прямая взаимосвязь числа лимфоидных клеток в крови и костном мозге. Выявлена достоверная зависимость между величиной лимфоцитоза в крови и степенью угнетения Т-лимфоидного ростка в костном мозге.

6. При атипичном подварианте не определялась зависимость между величиной лимфоцитоза в крови и частотой анемии. Число лейкемических клеток крови коррелировало с их содержанием в костном мозге. Отсутствовала связь лимфоцитоза крови с большинством показателей Т-лимфоидного ряда.

7. Различия в степени угнетения кроветворения (эритроидного ростка и Т-лимфоидного ряда) свидетельствуют о разных биологических особенностях лейкемических клеток при типичном варианте и атипичном подварианте В-ХЛЛ.

8. В разных возрастных группах (I - <50 лет, II - от 51 до 69 лет и III - 70 лет и старше) частота морфологических вариантов В-ХЛЛ существенно не различалась. Степень экспрессии прогностически неблагоприятного антигена CD38 и число СВ38-позитивных случаев были одинаковы среди пациентов разного возраста. Состояние гемопоэза не имело достоверных различий в разных возрастных группах больных.