Автореферат и диссертация по медицине (14.01.21) на тему:Клинико-патогенетическая характеристика и факторы прогноза в развитии и течении хронического лимфолейкоза

л

На правах рукописи

005049686

БАКИРОВ БУЛАТ АХАТОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

14.01.21 — гематология и переливание крови

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 / ФЕ В 2013

Санкт-Петербург — 2013

005049686

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Анатолий Константинович Голенков Официальные оппоненты: Лидия Григорьевна Ковалева, доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение Гематологический научный центр Минздравсоцразвития России, главный научный сотрудник;

Игорь Андреевич Лнсуков, доктор медицинских наук, профессор, Институт детской гематологии и трансплантологии им. P.M. Горбачевой Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заместитель директора по научной работе; Сергей Васильевич Грицаев, доктор медицинских наук, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства», главный научный сотрудник клинического отделения «Гематология».

Ведущая организация — Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «_»_2013 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.074.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский научно-исследовательский инститйт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства» (191024, г. Санкт-Петербург, ул. 2-я Советская, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии Федерального медико-биологического агентства».

Автореферат разослан «_»_2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Глазанова Татьяна Валентиновна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Хронический лимфолейкоз (XJIJI) — наиболее распространённое заболевание кроветворной системы в странах Европы и Северной Америки. В этих странах на его долю приходится 30% от всех лейкозов (Волкова М.А., 1998). Заболеваемость составляет 4,2 на 100 тыс. населения (Howlader N. et al., 2011).

Распространенность хронического лимфолейкоза снижается с Запада на Восток; у лиц европеоидной расы она составляет 4,3 случаев заболевания на 100 000 человек, тогда как у мужчин азиатского происхождения она составляет 0,7 случаев на 100 000 человек. Ежегодно в США регистрируется до 8500 новых случаев этого заболевания, аналогичное количество отмечается также в Европейском Союзе (ЕС). Средний возраст пациентов на момент диагностики данного заболевания составляет 72 года (Miller M.D. et al., 1992).

В связи с этим одной из приоритетных задач организации гематологической помощи является анализ эпидемиологической ситуации в конкретных регионах проживания, выяснение факторов риска возникновения заболевания и прогнозирование заболеваемости (Цыб А.Ф. с соавт., 2004; Писарева Л.Ф. с со-авт., 2006; Волкова М.А., 2007; Troussard X. et al., 2009; Bhayat F. et al., 2009).

Индивидуальные особенности патогенеза и течения хронического лимфолейкоза могут быть обусловлены полиморфизмом генов канцерогенеза, поскольку из литературы известно, что отдельные гены определяют патогенез различных онкозаболеваний и выступают в качестве факторов риска, связанных с неблагоприятным действием факторов внешней среды (Домнинский Д.А., 2011; Dewald G.W. et al, 2007).

Подробно исследована цитогенетика при хроническом лимфолейкозе (Stilgenbauer S. et al., 2004; Chiorazzi N. et al., 2005; Захарова А.И. 2008). Однако, данные об отдельных полиморфизмах патогенетически значимых генов, их влиянии на выживаемость и клиническое течение хронического лимфолейкоза немногочисленны и носят противоречивый характер. В этой связи выявление прогностических факторов в дебюте заболевания позволило бы оптимизировать

лечение и улучшить выживаемость больных ХЛЛ. Таким образом, изучение эпидемиологической ситуации в Республике Башкортостан, факторов ангиоге-неза, полиморфных вариантов генов канцерогенеза и. ангиогенеза с последующей оценкой риска развития заболевания, особенностей клинического течения, ответа на проводимую терапию и выживаемость больных хроническим лимфо-лейкозом является важной научно-практической проблемой.

Цель исследования. Выявить и оценить факторы, влияющие на развитие, клинические особенности, выживаемость и прогноз при хроническом лимфо-лейкозе.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику показателей заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан за 1999-2009 годы. Определить прогнозируемые показатели заболеваемости хроническим лимфолейкозом до 2019 года.

2. Оценить клиническую характеристику, эффективность химиотерапии, выживаемость и содержание факторов ангиогенеза — факторов роста эндотелия сосудов УЕСР и фибробластов ЬРОР у больных хроническим лимфолейкозом.

3. Провести анализ полиморфных вариантов генов ангиогенеза УБОР, ЬРвР и определить их значение в оценке рисков возникновения, особенностей клинического течения и ответа на проводимую терапию при хроническом лимфолейкозе.

4. Изучить клинические ассоциации молекулярно-генетических изменений генов факторов канцерогенеза N(^01, МОМ2, ВАХ, ТОТа у больных хроническим лимфолейкозом.

5. Дать клиническую и молекулярно-генетическую характеристику «тлеющей» формы хронического лимфолейкоза.

6. Разработать алгоритм прогноза рисков развития, особенностей клинического течния и эффективности терапии при хроническом лимфолейкозе.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Распространенность хронического лимфолейкоза в Республике Башкортостан за 1999-2009 годы возросла при неизменившихся показателях забо-

леваемости. Уровень заболеваемости жителей городов выше, чем у жителей села. Выявлена неравномерность заболеваемости хроническим лимфолейкозом на территории Республики Башкортостан.

2. Сывороточные концентрации факторов ангиогенеза УЕОР и Ы:ОР являются маркерами особенностей клинического течения и ответа на проводимую терапию.

3. Эффективность химиотерапии и выживаемость больных хроническим лимфолейкозом ассоциируется с полиморфными вариантами генов канцерогенеза МОМ2, В АХ, N(301.

4. Полиморфные варианты генов ангиогенеза УЕОГ и Ы?СР являются прогностическими маркерами повышенного риска развития хронического лим-фолейкоза, клинического течения и ответа на проводимую терапию при хроническом лимфолейкозе.

Научная новизна. Впервые проведены сравнительные исследования по изучению заболеваемости, распространенности, смертности и выживаемости при хроническом лимфолейкозе в Республике Башкортостан за 1990-2009 годы. Отмечены более высокие показатели заболеваемости жителей городов, чем сельских, при преобладании темпов роста у жителей села. Выявлена неравномерность заболеваемости хроническим лимфолейкозом по муниципальным районам Республики Башкортостан. Установлено увеличение распространенности ХЛЛ в 4,4 раза, при этом среди городских жителей статистически значимо выше, чем среди сельских жителей, также выше среди мужчин по сравнению с женщинами. Проведено прогнозирование заболеваемости ХЛЛ по 2019 год.

У больных хроническим лимфолейкозом Республики Башкортостан при использовании схемы РСЯ по сравнению со схемой РС выявлено увеличение частоты полных ремиссий с 35,4 до 60%; 50% беспрогрессивного дожития с 25 до 77 месяцев; снижение количества летальных исходов с 23,5 до 13,3% и увеличение общей выживаемости.

Впервые установлена зависимость показателей выживаемости при хроническом лимфолейкозе от сывороточного уровня факторов ангиогенеза — фак-

\

тора роста эндотелия сосудов УЕвР и роста фибробластов ЬРОР (патент Российской Федерации на изобретение № 2400753).

На основе впервые созданной коллекции ДНК больных хроническим лимфолейкозом проведен молекулярно-генетический анализ генов факторов канцерогенеза N<301, МОМ2, В АХ, ТТЧР-и и ангиогенеза УЕОР, ЬРОР. На основании результатов проведенных исследований впервые выявлены генотипы 609*СТ локуса 6090Т гена канцерогенеза N(201 (011=0,31; 95% С1 0,31-0,93), генотип -248* ОА полиморфного локуса -2480>А гена ВАХ, аллель -921 *Т полиморфного локуса -921 ОТ гена ангиогенеза роста фибробластов ЬРОР, генотип вй локуса -3080>А гена фактора некроза опухолей альфа (ОЯ=2,26; 95%, С1=1,33-3,86), при которых возрастает вероятность развития заболевания и формируются особенности клинического течения. Установлено, что генотип 309*00 полиморфного локуса 309Т>0 гена МОМ2 ассоциирован с агрессивной формой хронического лимфолейкоза и худшей выживаемостью. Генотип ТТ и ТО, а генотип 309*ТТ полиморфного локуса 309Т>0 гена МОМ2 и генотип -248*Ой полиморфного локуса -2480>А гена ВАХ являются прогностическими маркерами развития «тлеющей» формы ХЛЛ. Впервые показано, что генотип СС полиморфного локуса 9360Т гена факторов роста эндотелия сосудов УЕОР ассоциирован с лучшим ответом на проводимую терапию как по схеме РС, так и РСК.

Впервые показано, что генотип СО полиморфного локуса -3080>А про-моторной области гена фактора некроза опухолей альфа (х2=5,0; р=0,26), генотип СТ и аллель Т полиморфного локуса 9360Т гена фактора роста эндотелия сосудов УЕОР являютя факторами риска развития резистентности к проводимой терапии (^2=4,71; р=0,03 по схеме РС и х2=4,62; р=0,032 по схеме РСЯ).

На основании полученных результатов исследования предложен алгоритм прогноза рисков развития, особенностей клинического течения и эффективности проводимой терапии при хроническом лимфолейкозе.

Практическая значимость. Анализ показателей заболеваемости, распространенности, смертности, а также данные прогноза заболеваемости позво-

ляют оценить ситуацию по распространению хронического лимфолейкоза в Республике Башкортостан и дают возможность практическому здравоохранению проводить рациональное планирование и оказание специализированной гематологической помощи. Полученные данные могут быть использованы при разработке долгосрочных целевых программ.

Результаты молекулярно-генетического анализа генов факторов канцерогенеза (N(201, МБМ2, ВАХ, ,ТЫР-а) и ангиогенеза (УЕОР, Ы-ОР) позволяют прогнозировать повышенный риск развития и особенности клинического течения хронического лимфолейкоза. Полученные данные свидетельствуют о возможности использования определения концентрации в сыворотке крови фактора роста эндотелия сосудов УЕСР и основного фактора роста фибробластов ЬРЄР в качестве этапа при прогнозировании клинических особенностей и выживаемости при хроническом лимфолейкозе. Использование разработанного алгоритма прогноза рисков развития, клинического течения, эффективности терапии ХЛЛ позволяет повысить эффективность формирования групп больных с различными формами заболевания, индивидуализировать подход к проводимой терапии, и прогнозировать выживаемость больных.

Апробация материалов диссертации. Положения диссертационной работы были представлены на Международных конгрессах Американской ассоциации гематологов: 2008 год - Сан-Франциско (США), 2009 год - Новый Орлеан (США), а также на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний» (Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Охрана здоровья населения промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы» (Екатеринбург, 2009), 10-й Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, 2009), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийской научно-практической конфе-

ренции «Нефть и здоровье» (Уфа, 2009), VI съезде Российского общества медицинских генетиков (Ростов-на-Дону, 2010), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010), Юбилейной конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, 2010), Международной конференции «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии» (Ереван, 2010), Научно-практической конференции, «Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Башкортостан» (Уфа, 2012), Первой всероссийской научной конференции молодых ученых-медиков «Инновационные технологии в медицине XXI века» (Москва, 2012) .

Внедрение результатов исследования в практику. Основные положения диссертационной работы использованы при разработке Ведомственной целевой программы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан «Усовершенствование и оказание специализированной медицинской помощи (2009-2011 годы)» и Республиканской долгосрочной целевой программы «Развитие гематологической службы и внедрение трансплантации костного мозга больным с заболеваниями системы крови и кроветворных органов и аутоиммунными заболеваниями на 2012-2017 годы».

Результаты иммунологических, молекулярно-генетических исследований и анализа данных клинической оценки эффективности лечения больных хроническим лимфолейкозом используются для прогнозирования течения заболевания в гематологическом центре г. Уфы, в работе гематологического центра ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» и Министерства здравоохранения Республики Башкортостан.

Алгоритм прогнозирования течения хронического лимфолейкоза внедрен в работу гематологических отделений лечебно-профилактических учреждений г. Самара, г. Саратов, г. Астрахань, г. Ростов-на-Дону.

Материалы настоящего исследования внедрены в педагогический процесс на кафедрах госпитальной терапии № 1, терапии и клинической фармакологии

Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, издано учебное пособие «Хронический лимфолей-коз», рекомендованное УМО по медицинскому и фармацевтическому образованию для ВУЗов Российской федерации (Уфа, 2010).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 16 статей в журналах, рецензируемых ВАК РФ, получено 2 патента на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 258 страницах машинописного текста, иллюстрирована 60 таблицами, 59 рисунками. Состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций списка литературы. Список литературы включает 416 источников, в том числе 325 зарубежных.

Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии № 1 (зав. кафедрой д.м.н., проф. Муталова Э.Г.) в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор д.м.н., проф. Павлов В.Н.), в гематологических отделениях ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (главный врач Нагаев Р.Я.), МБУЗ «Городская клиническая больница № 13» городского округа г.. Уфа (главный врач Сабиров P.M.).

Личный вклад автора. Автором лично выполнены планирование и проведение исследований по всем разделам диссертационной работы. Проведен анализ литературы, выполнены исследования по изучению эпидемиологических показателей хронического лимфолейкоза, анализ полиморфных локусов генов TNFA, MDM2, NQOl, В АХ, VEGF, bFGF методом ПЦР, статистическая обработка и анализ полученных результатов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы н методы исследования. На основе изучения 663 случаев заболевания хроническим лимфолейкозом (С91.1) на всей территории Республики Башкортостан дана оценка эпидемиологической ситуации за 1990-2009 годы (заболеваемость, выживаемость и смертность).

9

Углубленное клиническое, иммунологическое, молекулярно-генетичес-кое исследование проведено 154 больным хроническим лимфолейкозом, выделенным методом случайного отбора. Пациенты наблюдались в гематологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (главный врач Нагаев Р.Я.).

Диагноз устанавливался на основании комплекса обследований: клинического, морфологического исследования крови и костного мозга, биохимического анализа крови, оценки! иммунного статуса с иммунофенотипированием лимфоцитов на проточном цитофлюориметре FACSCalibur (Becton Dickinson, США) с использованием моноклональных антител. Применялись инструментальные методы исследования: ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, забрю-шинного пространства, почек и малого таза, эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография органов грудной клетки и компьютерная томография (KT) органов средостения, брюшной полости и таза. Для подтверждения диагноза также применялась биопсия лимфатического узла с последующим цитологическим и иммуноги-стохимическим исследованием1 Количественное определение in vitro основного фактора роста фибробластов (bFGF) и фактора роста сосудистого эндотелия человека (VEGF) методом ИФА (ELISA) в сыворотке крови человека осуществлялось в иммунологической лаборатории (зав. лаб. Масягутова JI.M.) ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека». Материалом для исследования служили образцы сыворотки крови человека, замороженные при -70°С.

Молекулярно-генетические исследования проводились в лаборатории отдела экологической генетики (зав. лабораторией, д.м.н., профессор Викторова Т.В.) Института биохимии и генетики (директор, д.б.н., профессор, академик АН РБ Вахитов В.А.) Уфимского научного центра РАН*. Материалом для ис-

' Выражаю искреннюю признательность коллективу гематологического отделения, клинико-иагностической лаборатории, отделениям функциональной диагностики и ультразвуковой диагностики ГБУЗ «РКБ им. Г.Г. Куватова» и лаборатории отдела экологической генетики Института биохимии и генетики Уфимского научного центра РАН за помощь в обследовании больных.

следования служили образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови больных. Анализ полиморфных локусов генов факторов канцерогенеза (NQOl, MDM2, В АХ, TNF-a) и ангиогенеза (VEGF, bFGF) проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК (ПЦР) на термо-циклере «Терцик» фирмы «ДНК-Технология» в автоматическом режиме, с использованием локусспецифических олигонуклеотидных праймеров и соответствующих рестриктаз. Контрольную группу составили 162 здоровых человека, сопоставимых по полу, возрасту и национальности с основной группой. Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики с определением средней величины М, ее средней ошибки т. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Стыодента (t). Различие между сравниваемыми показателями считалось статистически значимым при р<0,05. Для выяснения зависимости между показателями применялся корреляционный анализ Пирсона с определением достоверности. Для оценки динамики заболеваемости, распространенности и смертности использованы показатели динамического ряда, регрессионный анализ с вычислением коэффициента корреляции. Прогноз заболеваемости до 2019 года проводился на основе анализа одномерного временного ряда, прогнозный интервал рассчитывался при доверительной вероятности 95%. Адекватность построенной линейной модели временного ряда оценивалась с использованием свойств независимой остаточной компоненты (критерий Дарбина-Уотсона), случайности и соответствия нормальному закону распределения. Точность модели оценивалась на основе использования средней относительной ошибки аппроксимации.

Анализ таблиц сопряженности двух качественных признаков 2x2 рассчитывали с использованием критерия %2 без поправки Йетса на непрерывность, коэффициента ассоциации Юла Qr.

Математическую обработку результатов исследования проводили на IBM Pentium III с использованием статистических программ: STATISTICA v.6.0, BIOSIS-2, BIOSTAT (Primer of Вiostatistics version 4.03), «The EH software program» (Rockefeller University; NewYork, NY), а также в программах Microsoft Excel и Microsoft Access.

Результаты исследования и их обсуждение. Изучена заболеваемость ХЛЛ в Республике Башкортостан за 1990-2009 годы. За период с 1990 по 2009 год было зарегистрировано 663 случая заболевания ХЛЛ среди взрослого населения Республики Башкортостан. Из них в городах проживали 495 (74,7%), в сельской местности - 168 (25,3%) человек, мужчин было 370 (55,8%), женщин - 293 (44,2%). В структуре лейкозов ХЛЛ занимает второе ранговое место, составляя 20,3%.

С целью нивелирования влияния возраста на показатель заболеваемости исследован стандартизованный (Европейский) показатель заболеваемости ХЛЛ за период с 1990 по 2009 годы. Наибольший показатель заболеваемости наблюдался в 2006 г. и составил 1,72 (стандартизованный показатель - 1,44) на 100 тыс. взрослого населения (зарегистрировано всего 58 новых случаев заболевания). Наименьший показатель (0,33 и 0,32 соответственно) зарегистрирован в 2003 г., когда было выявлено 11 случаев впервые заболевших. Средний уровень заболеваемости за 1990-2009 гг. составил 1,04±0,077 (для стандартизованного показателя - 0,84±0,062) на 100 тыс. населения. Среднегодовой показатель за 1990-1999 гг. (обычный показатель - 1,03±0,096, стандартизованный -0,83±0,076) и за 2000-2009 гг. (1,04±0,126 и 0,85±0,103) статистически значимо не отличались (соответственно, р=0,951 и р=0,937 соответственно).

Регрессионный анализ установил отсутствие статистически значимой динамики заболеваемости ХЛЛ за исследуемый период (для обычного показателя г=0,1438, р=0,545, для стандартизованного - г=0,1467, р=0,537). Однако зарегистрирована тенденция к росту показателя в 2000-2009 гг. (г=0,4072, р=0,243 и г=0,3913, р=0,263 соответственно).

Учитывая противоречивость литературных данных о заболеваемости, представляло значительный интерес сравнение заболеваемости ХЛЛ среди городских и сельских жителей за 1990-2009 гг. (табл. 1). Среди городских жителей максимального значения заболеваемость достигла в 2006 году — 2,05 и минимального - 0,32 в 2003 году. Заболеваемость сельских жителей колебалась от 0,18 в 1996 и 1997 годах до 1,21 в 2006 году. В 1990-2009 гг. показатель заболеваемости ХЛЛ был статистически значимо выше среди городских жителей

(1,21±0,092), чем сельских (0,71±0,076, р=0,000004). Однако темпы роста заболеваемости сельских жителей (г=0,6457, р=0,002) оказались выше, чем городских (г=-0,0813, р=0,733).

Таблшіа I

Средние уровни заболеваемости ХЛЛ жителей городов и сел Республики Башкортостан за 1990-1999 и 2000-2009 годы

Годы Заболеваемость на 100 тыс. жителей

городских сельских

1990-1999 1,30±0,108 0,53±0,084, р=0,000001

2000-2009 1,13±0,151 0,89±0,101, р,=0,0189

р2=0,4960 р3=0,0281

статистически значимы при р<0,05; различия между городскими и сельскими жителями за 2000-2009 гг. - при р1<0,05; различия между городскими жителями за 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. - при р2<0,05; различия между сельскими жителями за 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. - при р3<0,05; М - среднее значение; ш - ошибка среднего.

Проведенное исследование выявило неравномерность в распределении показателя заболеваемости ХЛЛ среди взрослого населения на территории Республики Башкортостан. Наиболее высоким уровнем заболеваемости на 100 тыс. населения отличались города: Октябрьский (2,07), Стерлитамак (1,57), Кумер-тау (1,54), Белорецк (1,48); наиболее низким: Баймак (0), Агидель (0), Давлека-ново (0), Межгорье (0), Нефтекамск (0,08).

Среди сельских жителей наиболее высокий уровень заболеваемости на 100 тыс. населения зарегистрирован в Стерлибашевском (1,36), Белебеевском (1,06), Чекмагушевском (1,06), Караидельском (1,06), Шаранском (1,02) районах. В 7 районах (Архангельском, Бирском, Бурзянском, Ишимбайском, Кал-тасинском, Миякинском, Хайбуллинском) не было зарегистрировано больных ХЛЛ. Неравномерность в распределении ХЛЛ на территории Республики Башкортостан, возможно, связана с особенностями расположения крупных про-

мышленных предприятий и различным уровнем химизации, а также нельзя исключить разный уровень квалификации в сборе эпидемиологических данных.

Анализ заболеваемости ХЛЛ с учетом половой принадлежности обследованных выявил более высокие значения среди мужчин (обычный показатель — 1,22±0,090, стандартизованный показатель — 1,29±0,102), чем среди женщин (0,82±0,088 и 0,62±0,060; р=0,0002 и р=0 соответственно). Такие различия были характерны как в 1990-1999, так и в 2000-2009 гг. (табл. 2).

Таблица 2

Средние уровни заболеваемости XJIJI среди мужчин и женщин в Республике

Башкортостан за 1990-1999 и 2000-2009 годы

Годы Заболеваемость на 100 тыс. жителей

мужчин женщин

1990-1999 1,17±0,109 0,76±0,116; р=0,0136

2000-2009 1,26±0,149 р2=0,6758 0,87±0,137; р,=0,0104 р3=0,5945

Примечание. Различия между мужчинами и женщинами за 1990-1999 гг. статистически значимы при р<0,05; различия между мужчинами и женщинами за 20002009 гг. — при р1<0,05; различия между мужчинами за 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. -при р2<0,05; различия между женщинами за 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. - при рз<0,05; М — среднее значение; гп — ошибка среднего.

Регрессионный анализ свидетельствует о незначительном росте заболеваемости ХЛЛ среди мужчин (г=0,1993, р=0,400 для обычного показателя заболеваемости, г=0,1561, р=0,511 для стандартизованного (Европейского) показателя) и женщин (г=0,2972, р=0,203 и г=0,0324, р=0,892 соответственно).

Выявлено, что наибольшая разница в показателях заболеваемости среди мужчин и женщин характерна для лиц трудоспособного возраста (3,2 раза), по сравнению с лицами старше трудоспособного возраста (2,1 раза).

Таким образом, при анализе заболеваемости ХЛЛ по возрасту выявлено, что наибольший показатель зарегистрирован в возрастной группе 80-84 года

(8,05 на 100 тыс. населения). Выявлен рост заболеваемости в возрасте 45-74 и 85 лет и старше и снижение показателя в возрасте 75-84 лет в 2000-2009 гг.

Рис. 1. Анализ заболеваемости ХЛЛ по возрасту (на 100 тыс. населения) за 1990-1999 и 2000-2009 гг.

Одним из важных показателей, используемых в медицинской статистике, является показатель распространенности. За исследованный период выявлен рост показателя распространенности ХЛЛ с 1,53 в 1990 году до 6,71 на 100 тыс. населения в 2009 году (средний показатель-3,84±0,408, темп роста-438,6%).

Выявлен значительно более высокий темп роста распространенности ХЛЛ по сравнению с заболеваемостью. Распространенность ХЛЛ среди городских жителей (4,87±0,517) оказалась статистически значимо выше, чем среди сельских (2,05±0,257) (р=0). Такие различия характерны как для 1990-1999, так и для 2000-2009 гг. (табл. 3).

Отмечен значительный темп роста распространенности ХЛЛ как среди городского (434,2%; г=0,8595, р=0), так и среди сельского населения (529,5%; г=0,8541, р=0).

Распространенность ХЛЛ среди мужчин (4,48±0,501) была статистически значимо выше, чем среди женщин (3,16±0,375; р=0) за весь изучаемый период (табл. 4).

Таблица З

Средние уровни распространенности ХЛЛ среди жителей городов и сел Республики Башкортостан за 1990-1999 и 2000-2009 годы

Годы Распространенность на 100 тыс. жителей

городских сельских

1990-1999 3,07±0,424 1,18±0,186; р=0,000037

2000-2009 6,67±0,478 р2=0,00025 2,91±0,279; р,=0 рз=0,000725

статистически значимы при р<0,05; различия между городскими и сельскими жителями за 2000-2009 гг. - при р,<0,05; различия между городскими жителями за 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. - при р2<0,05; различия между сельскими жителями за 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. - при р3<0,05; М — среднее значение; ш — ошибка среднего.

Таблица 4

Средние уровни распространенности ХЛЛ среди мужчин и женщин В Республике Башкортостан за 1990-1999 и 2000-2009 годы

Годы Заболеваемость на 100 тыс. жителей

мужчин женщин

1990-1999 2,74±0,388 1,78±0,260; р=0,000119

2000-2009 6,21±0,490 4,54±0,321; р,=0,000014

р2=0,000216 р3=0,000078

Примечание. Различия между мужчинами и женщинами за 1990-1999 гг. статистически значимы при р<0,05; различия между мужчинами и женщинами за 20002009 гг. - при р,<0,05; различия между мужчинами за 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. -при р2<0,05; различия между женщинами за 1990-1999 гг. и 2000-2009 гг. - при р3<0,05; М - среднее значение; т — ошибка среднего.

Таким образом, за период с 1990 по 2009 гг. отмечается отсутствие статистически значимой динамики заболеваемости и значительный рост распространенности ХЛЛ среди населения Республики Башкортостан, что связано с улуч-

16

шением выживаемости, вследствие применения более интенсивных и адекватных программ лечения. Показатели заболеваемости и распространенности ХЛЛ были статистически значимо выше среди городских жителей, чем сельских. Однако темпы роста заболеваемости сельских жителей оказались выше, чем городских, при этом темпы роста распространенности среди городских и сельских жителей оказались одинаковыми.

Выявлена неравномерность в распределении ХЛЛ на территории Республики Башкортостан, что, возможно, связано с особенностями расположения крупных промышленных предприятий и уровнем химизации в различных городах и районах.

Анализ заболеваемости и распространенности ХЛЛ по полу выявил более высокие значения среди мужчин, чем среди женщин (р<0,001). Выявлено, что наибольшая разница в показателях заболеваемости среди мужчин и женщин характерна для лиц трудоспособного возраста (3,2 раза) по сравнению с лицами старше трудоспособного возраста (2,1 раза). Регрессионный анализ свидетельствует о незначительном росте заболеваемости ХЛЛ среди мужчин и женщин. Установлен значительный рост распространенности ХЛЛ как среди мужчин, так и среди женщин.

В возникновении онкологических заболеваний определенную роль играют факторы внешней среды. В связи с тем, что заболеваемость хроническим лимфолейкозом оказалась неравномерной в различных административных районах Республики Башкортостан, нами проведено сопоставление показателей заболеваемости и экогеохимической ситуации.

Исследования позволили выявить статистически значимую корреляцию между динамикой выбросов летучих органических соединений (г=0,91; р<0,05), оксида углерода (г=0,77; р<0,05) и диоксида азота (г=0,78; р<0,05) в атмосферу и динамикой заболеваемости ХЛЛ в Республике Башкортостан. В то же время, значимой корреляции между динамикой суммарных выбросов в атмосферу за 2004-2008 годы и динамикой заболеваемости ХЛЛ за аналогичный период времени не найдено. По-видимому, это связано с тем, что ответная реакция орга-

низма на токсическое воздействие вредных соединений имеет отсроченный эффект по времени.

На основе анализа одномерного временного ряда за период с 1990 по 2009 гг. нами были рассчитаны прогностические стандартизованные показатели заболеваемости ХЛЛ на 10 лет: дальнейшее увеличение распространенности до 0,92 и смертности до 0,80 на 100000 взрослого населения Республики Башкортостан в 2019 году (табл. 5).

Таблица 5

Прогноз стандартизованных показателей заболеваемости, распространенности

и смертности ХЛЛ в Республике Башкортостан на 2019 г.

Годы На 100 тыс. населения

заболеваемость распространенность смертность

2010 0,91±0,66 6,63±2,21 0,66±0,34

2011 0,92±0,67 6,90±2,24 0,68±0,34

2012 0,93±0,68 7,16±2,27 0,69±0,35

2013 0,93±0,69 7,43±2,30 0,71±0,35

2014 0,94±0,70 7,69±2,34 0,72±0,36

2015 0,95±0,70 7,96±2,38 0,74±0,36

2016 0,95±0,72 8,23±2,42 0,75±0,37

2017 0,96±0,73 8,49±2,46 0,77±0,38

2018 0,97±0,75 8,76±2,50 0,79±0,38

2019 0,97±0,76 9,02±2,55 0,80±0,39

Установлено снижение смертности в 1990—1999 гг. (г=0,-4981, р=0,143, для стандартизованного — г=-0,3971, р=0,256) и статистически значимый рост показателя в 2000-2009 гг. (г=0,8400, р=0,002, для стандартизованного -г=0,8758, р=0,001).

За исследованный двадцатилетний период (1990-2009 гг.) в Республике Башкортостан от хронического лимфолейкоза умерло 411 человек, из них мужчин - 249 (60,6%), женщин — 162 (39,4%). В структуре смертности от лейкозов

18

ХЛЛ составил 17,1%. Смертность за исследуемый промежуток времени колебалась от 0,32 (стандартизованный показатель - 0,24) в 1997 году до 0,98 (0,80) в 2007 году. Средний уровень смертности от ХЛЛ за 20 лет составил 0,64±0,042 (для стандартизованного показателя — 0,50±0,038) на 100 тыс. населения. Регрессионный анализ продемонстрировал умеренный рост смертности от ХЛЛ (коэффициент корреляции для обычного показателя г=0,3983, р=0,082, для стандартизованного — г=0,5380, р=0,014).

Нами также проведен сравнительный анализ показателей смертности от ХЛЛ среди городских и сельских жителей за 1990-2009 гг. Показатели смертности от ХЛЛ в 1990-2009 гг. статистически значимо выше среди городских (0,75±0,053), чем среди сельских жителей (0,45±0,067, р=0,0020) за счет периода 1990-1999 гг., когда эта разница была наибольшей. Однако в 2000-2009 гг. показатели смертности среди городских и сельских жителей статистически значимо не отличались, что связано с более высоким темпом роста смертности среди жителей села. Регрессионный анализ продемонстрировал отсутствие динамики смертности среди городских (г=-0,0574, р=0,810) и статистически значимый рост показателя среди сельских жителей (г=0,8005, р=0).

Одним из показателей эффективности диагностики и лечения больных является выживаемость. Определена выживаемость по Каплан-Майеру (1958) всех пациентов из Республики Башкортостан, которым был выставлен диагноз хронического лимфолейкоза в течение 1990—1999 (п=315) и 2000—2009 гг. (п=348). Установлено, что за исследуемый 20-летний период 25% больных ХЛЛ погибало в течение 14 месяцев, показатель 50% дожития составил 36 месяцев. Сравнительный анализ выживаемости по десятилетиям продемонстрировал положительную динамику показателя (в 1990-1999 гг. 25% больных погибало в течение 5 месяцев, 50% больных проживали 21 месяц с момента постановки диагноза, в 2000-2009 гг. - 22 месяца и 41 месяц соответственно).

Проведен сравнительный анализ выживаемости больных ХЛЛ в зависимости от места проживания. Медиана выживаемости жителей села статистически значимо хуже, чем жителей города (р=0,0034). 25% городских жителей по-

гибало в течение 13 месяцев, 25% сельских жителей - 17 месяцев с момента установления диагноза. Однако показатель 50% дожития городских жителей составил - 37 месяцев, а для сельских жителей - 30 месяцев. В 2000-2009 гг. отмечается увеличение разницы в показателях выживаемости городских и сельских жителей. Таким образом, место проживания может являться одним из фактором прогнозирования выживаемости при ХЛЛ: у сельских жителей выживаемость хуже, чем у городских. Такие низкие показатели выживаемости сельских жителей могут быть связаны с более поздним началом оказания специализированной медицинской помощи.

В настоящий момент принятие решения о начале терапии ХЛЛ, как и выбор терапевтических агентов, является сложной задачей и основаны на комплексном анализе факторов прогноза и общего состояния здоровья пациента.

Для осуществления поставленных задач в исследование методом случайного выбора включено 154 больных В-клеточным вариантом хроническим лимфолейкозом (В-ХЛЛ). Стадия А по Бинет установлена у 23 (18,5%), стадия В - 75 (60,5%), стадия С - 26 (21%) больных хроническим лимфолейкозом. Согласно классификации Воробьева А.И. (1985), больные были разделены на две группы - с доброкачественной (68 пациентов) и агрессивной формой (56 пациентов) заболевания. В группу доброкачественной формы вошли больные с медленным нарастанием количества лимфоцитов и лейкоцитов, незначительным увеличением лимфоузлов и прогрессирующая (классическая) форма ХЛЛ.

В группу с агрессивной формой ХЛЛ вошли больные с прогрессирующим развитием заболевания (быстрое нарастание лимфоузлов и селезенки, диффузный или диффузно-интерстициальный рост опухоли в костном мозге), опухолевой трансформацией клеток (наличие больших плотных конгломератов лимфоузлов, диффузный рост опухоли в костном мозге) и абдоминальной формой (отличающейся наличием конгломератов лимфоузлов в брюшной полости и диффузной пролиферацией в трепанате), а также опухолевая, спленомегали-ческая и костномозговая формы (по классификации А.И. Воробьева, 1985). Кроме того, выделена группа из 30 больных с «тлеющей» формой хронического лимфолейкоза.

Лечение больных хроническим лимфолейкозом проводили в зависимости от формы и течения заболевания. В комплекс лечения входили флударабин, циклофосфан, ритуксимаб и их комбинации.

При анализе основных гематологических показателей больных ХЛЛ в зависимости от формы заболевания выявлены достоверное снижение показателей эритроцитов, гемоглобина в группе с агрессивной формой заболевания и лейкоцитоз с абсолютным лимфоцитозом в обеих группах, по сравнению с контрольной группой.

В миелограмме больных ХЛЛ в обеих группах отмечалось увеличение содержания лимфоцитов более 30%. Обследование иммунного статуса больных показало, что как при доброкачественной, так и агрессивной формах заболевания выявлен дисбаланс Т-лимфоцитов: снижение количества Т-хелперов (С04+-клеток), увеличение доли Т-супрессоров (СБ8+клеток) и увеличение содержания лимфоцитов с В-клеточными маркерами (С022+, Ш.А-1Ж-клеток). Иммунная недостаточность характеризовалась также дефектом гуморального звена с явлениями пангипоиммуноглобулинемии. Степень указанных нарушений была более выраженной у больных с агрессивной формой ХЛЛ по сравнению с доброкачественной формой заболевания.

Нами оценена сравнительная эффективность проводимой терапии 96 больных хроническим лимфолейкозом по режимам РС и РСЯ. Исследование показало, что в группе больных, которым проводилось лечение по программе РС, полная ремиссия была достигнута у 18 (35,4%) из 51, частичная ремиссия -24 (47%), рефрактерными оказались 9 (17,6%) пациентов, от различных осложнений умерли 12 (23,8%) больных. Общий ответ составил 82,4%. В группах больных, леченных по программе РСЯ достигнута полная ремиссия у 27 (60%) из 45, частичная ремиссия -15 (33,3%), рефрактерными оказались к проводимой терапии 3 (6,7%) пациентов, от различных осложнений умерли 6 (13,3%) больных. Общий ответ получен у 44 (99,3%) больных.

Особый интерес представляло изучение беспрогрессивной выживаемости больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от режима химиотерапии.

Анализ кривых беспрогрессивной выживаемости (БПВ) по Каплан-Майеру выявил статистически значимые различия. При времени наблюдения, равной 25 мес., в группе ИС зарегистрировано 38 (74,5%) неблагоприятных событий, а в группе РСЯ - 12 (26,7%). Медиана БПВ в группе РС составила 21 мес., а в группе РС11 - не достигнута: через 23 мес. наблюдения вероятность неблагоприятного события составляла 21% (р=0,007, лонг-ранк тест). При указанных сроках наблюдения в группе БС умерли 12 (23,5%) больных, в группе РСЯ -6 (13,3%). Также различались показатели общей выживаемости в зависимости от схемы лечения. Общая выживаемость при использовании схемы РС с добавлением ритуксимаба была статистически значимо лучше (р=0,02), чем при БС. При лечении больных по схеме БС медиана выживаемости составила 50 месяцев, в то время как при режиме РСЛ достигнута не была, и 90% больных прожили более 80 месяцев.

В нашем исследовании добавление ритуксимаба к РС привело к улучшению всех показателей эффективности терапии, причем это не сопровождалось увеличением токсичности. Результаты проведенного анализа показали, что добавление ритуксимаба к схеме РС ведет к увеличению общего ответа с 82,4 до 99,3%, а также к увеличению частоты полных ремиссий с 35,4 до 60%. Медиана БПВ у больных, получавших РСЯ, не достигнута. Это свидетельствует о значительном и длительно сохраняющемся преимуществе у больных, получавших этот режим. В группе больных с режимом БС было не только меньше ПР, но и существенно больше больных с резистентностью к терапии.

Одним из важных прогностических факторов является время удвоения лимфоцитов (ВУЛ). У большинства больных ХЛЛ в стадии А и В время удвоения лимфоцитов существенно больше 12 месяцев, а в стадии С — менее 12 месяцев. Оценена общая выживаемость 96 больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от времени удвоения лимфоцитов периферической крови. В группе больных со временем удвоения лимфоцитов более 12 месяцев медиана общей выживаемости составила 275 мес., тогда как при ВУЛ менее одного года медиана общей выживаемости составила 90 мес. (р=0,001).

Проведена оценка выживаемости больных в зависимости от стадии заболевания по Бинет при диагностике заболевания: выше в группах пациентов со стадиями А (298 мес.) и В (156 мес.) по сравнению со стадией С (85 мес.).

Определялась общая выживаемость пациентов в зависимости от формы заболевания. Выживаемость при доброкачественной и агрессивной формах ХЛЛ достоверно отличается (р =0,04743). Худший прогноз имеют больные с агрессивной формой. В группе больных с агрессивной формой хронического лимфолейкоза медиана общей выживаемости составила 96 мес., а самый продолжительный срок жизни составил 185 мес. При этом 10% пациентов погибли в течение первого года болезни. В группе больных с доброкачественной формой заболевания медиана общей выживаемости составила 312 месяцев, что более чем в три раза превышает аналогичный показатель при агрессивной форме, а в течение первого года болезни не было погибших пациентов. Оценена выживаемость больных в зависимости от времени до начала терапии с момента установления диагноза. Анализ показал, что выживаемость больных в зависимости от времени до начала терапии достоверно отличалась (р=0,047). Оказалось, что худшие показатели выживаемости имеют больные хроническим лимфолейко-зом, у которых время до начала лечения составило менее 12 месяцев.

Для хронического лимфолейкоза характерно нарушение процесса кроветворения, в регуляции которого принимают участие множество факторов. Особенно важными являются фактор роста эндотелия сосудов УЕОР и основный фактор роста фибробластов - 2 ЬРОР. УЕОР специфически действует на эндо-телиальные клетки и ангиогенез, рост и пролиферацию эндотелиоцитов, подавляя их апоптоз. Кроме того, УБвР регулирует процессы кроветворения, управляя выживанием стволовых кроветворных клеток. Белок ЬРвР представляет собой фактор широкого спектра действия, обладающий митогенной, ангиогенной и нейротрофической активностью.

В сыворотке крови 78 больных хроническим лимфолейкозом определено содержание фактора роста эндотелия сосудов .УЕОР и фактора роста фибробластов ЬРОР. В качестве контроля обследована группа практически здоровых доноров, подобранных в соответствии с возрастом и полом исследуемых больных.

23

Концентрация сывороточного УЕвР в группе контроля составила 48,62±2,23 пг/мл, при доброкачественной форме заболевания уровень УЕвР повышался почти в два раза и составил 72,67±12,3 (р<0,001). При агрессивной форме концентрация УЕвР в 4 раза превышала уровень контроля и составила 185,66 ± 33,5 пг/мл (р<0,001). Проведенное изучение показателей выживаемости больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от количественного содержания УЕОБ в сыворотке крови показало, что у пациентов с уровнем УЕОБ 185,66±33,5 пг/мл и выше медиана времени БПВ составляла 33 месяца, при уровне УЕвР 72,67±12,3 пг/мл медиана выживаемости БПВ достигала 53 месяцев (р=0,042) (рис. 2).

Время (нес.)

Рис. 2. Беспрогрессивная выживаемость больных ХЛЛ в зависимости от уровня УЕСБ

Медианы общей выживаемости в группах пациентов с уровнем УЕвР более 185,66±33,5 и 72,67±12,3 пг/мл достоверно отличались, составляя 45 и 67 месяцев, соответственно (р < 0,001).

Наиболее высокий уровень ЬБОР был обнаружен в группе больных с агрессивной формой заболевания — 35,84±2,02 pg/ml (р<0,001) , в группе больных с доброкачественной формой заболевания показатели содержания ЬРОБ в сы-

24

воротке находятся примерно на том же уровне - 34,06±2,59 рй/т1 (р<0,001). Но в контрольной группе обследуемых содержание ЬРОР были статистически значимо меньше- 11,17±0,35 р^гп1 (р<0,001). Таким образом, у больных хроническим лимфолейкозом показатели ЬРОР были статистически значимо выше, чем в контрольной группе (11,17±0,35 пг/мл, р<0,001).

Был проведен анализ беспрогрессивной и общей выживаемости больных в зависимости от содержания факторов ангиогенеза. Для более полной характеристики течения болезни в нашем исследовании проводили оценку общей выживаемости от момента постановки диагноза. Медиана БПВ во всей группе больных составляла 26 месяцев, медиана общей выживаемости составила 52 месяца. Проведенный анализ БПВ у пациентов в зависимости от количественного содержания ЬРвР не показал достоверных отличий, медиана БПВ у пациентов с уровнем ЬРОР 35,84±2,02 пг/мл составляла 34 месяца, у пациентов с уровнем ЬРСР 34,06±2,59 пг/мл - 38 месяцев (р = 0,83). Медианы общей выживаемости у пациентов с уровнем ЬРСР 35,84±2,02 и 34,06±2,59 пг/мл достоверно не отличались, составляя, соответственно, 44 и 47 месяцев (р=0,07).

Таким образом, исследование факторов ангиогенеза позволяет прогнозировать течение хронического лимфолейкоза. Превышение концентрации УЕОР более 185,66±33,5 пг/мл ассоциировалось со снижением беспрогрессивной выживаемости до 33 месяцев и общей выживаемости до 45 месяцев, а при уровне УЕОР ниже 185,66±33,3 пг/мл, медиана БПВ составила 53 мес., общей выживаемости 67 месяцев (р<0,05). Уровень фактора роста фибробластов ЬРСР больных ХЛЛ был статистически значимо выше, чем в группе контроля (р<0,001).

Не вызывает сомнения, что генетические изменения играют ведущую роль при онкологических заболеваниях. К числу ведущих причин развития ХЛЛ, как и любого онкологического процесса, относятся нарушения апоптоза (фактор некроза опухолей альфа ТОТ-а), главный регулятор белка р53 (МБМ2), проапоптотический белок (ВАХ) и контроля клеточной пролиферации (фактор роста эндотелия сосудов УЕОР), основной фактор роста фибробластов (ЬРОР).

В осуществлении механизмов апоптоза принимают участие цитокины, в частности, фактор некроза опухолей альфа (ТЫР-а). Действие ТЫР-а на опу-

25

холевые клетки обусловлено нарушением функционирования митохондрий: его контакт со специфическими рецепторами приводит к развитию окислительного процесса, вызывает нарушения мембран клеток и ДНК и, как следствие, заканчивается их гибелью.

Белок р53 — транскрипционный фактор, который регулирует клеточный цикл и является супрессором образования злокачественной трансформации клеток. В нормальных условиях, наряду с белком р53, в клетке экспрессируется главный регулятор супрессора опухолей р53 — белок 1уГОМ2. Показано, что повышенная экспрессия белка МВМ2 является важным фактором прогрессии опухолей.

В регуляции процессов апоптоза важную роль играют также белки семейств Вс1-2, кодирующие продукцию ВАХ. В его составе имеется участок, с которым может связываться белок р53 и вызывать, таким образом, активацию гена. Ген ВАХ кодирует проапоптотический белок, который способствует выбросу из митохондрий цитохрома С, а снижение экспрессии гена ВАХ может привести к нарушению процессов апоптоза и развитию опухолевого процесса.

Для определения роли генетических факторов в развитии и течении хронического лимфолейкоза нами изучены полиморфизмы двух групп генов — генов канцерогенеза и ангиогенеза, а также проведен анализ ассоциаций генетических полиморфизмов с особенностями клинического течения, чувствительностью к терапии и выживаемости больных хроническим лимфолейкозом.

Сравнительный анализ распределения частот генотипов и аллелей локуса 6090Т гена детоксикации ксенобиотиков N001 выявил статистически значимые различия между больными ХЛЛ и здоровыми жителями Республики Башкортостан (табл. 6). У больных хроническим лимфолейкозом гетерозиготный генотип 609*СТ встречался статистически значимо чаще (х2=4,42, р=0,036). В группе здоровых индивидов достоверно повышена встречаемость гомозиготного генотипа 609* СС (75,00% против 61,49%, ^=5,22; р=0,023). Таким образом, гетерозиготный генотип 609* СТ является маркером повышенного риска развития ХЛЛ (ОЯ=1,88, 95% С1 1,12-3,15).

Статистически значимые различия наблюдались по распределению частот аллелей локуса 609С>Т гена N001. Было показано что в группе больных

26

' /

ХЛЛ увеличена частота аллеля 609*Т (х2=4,73; р=0,030; СЖ=1,67; 95% С1 1,07— 2,59) и снижена частота аллеля 609*С (х2=4,732; р=0,03; ОК=0,601; 95% С1 0,387-0,934).

Таблица 6

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного

локуса 609С>Т гена N(^01 у больных ХЛЛ

Гено- Больные ХЛЛ Контрольная

типы (п= 124) группа (п=161) х2 Р ОЯ С1 95%

абс. % абс. %

СС 99 61,49 93 75,00 5,22 0,023 0,71 0,23-2,18

СТ 53 32,92 26 20,97 4,42 0,036 1,88 1,12-3,15

ТТ 9 5,59 5 4,03 0,11 0,744 1,54 0,31-2,93

С 251 77,95 212 85,48 4,73 0,030 .0,60 0,39-0,93

т 71 22,05 36 14,52 4,73 0,030 1,67 1,07-2,59

Проведен анализ частот полиморфного локуса 609С>Т гена N(^01 в группе больных, у которых наблюдалось прогрессирование заболевания после проведенного курса лечения и без прогрессирования заболевания. При прогрес-сировании заболевания аллель 609*Т встречался достоверно чаще (х2=9,261; р=0,003), аллель 609*С был более характерен для больных без прогрессирования заболевания. При наличии аллеля 609*Т риск прогрессирования заболевания был повышен практически в 5 раз (СЖ=4,762; 95% С1 1,791-12,666), в то время как аллель 609* С - уменьшал риск прогрессирования (х2=9,261; р=0,003; СЖ=0,211; 95% С1 0,079-0,56, соответственно).

При изучении распределения частот локуса 309Т>0 гена МИМ2 общей выборки больных ХЛЛ и группы здоровых индивидов статистически значимых различий не обнаружено. Частота генотипа 309*ТТ среди здоровых индивидов составила 38,14%, в то время как в группе больных ХЛЛ - только 28,46% (х2=2,13, р=0,145). Напротив, в группе больных ХЛЛ наблюдалось увеличение частот генотипов 309*ТО и 309*00, хотя оно и не достигало уровня статисти-

чески значимых результатов: так частота генотипа 309*ТО в группе больных составила 53,66%, а в группе контроля - 50,00% (х2=0,19, р=0,661). Частота генотипа 309*00 также была больше в группе больных ХЛЛ (17,89%), по сравнению с группой контроля (11,86%) (х2=1,28, р=0,259). В распределении частот аллелей полиморфного локуса 309Т>0 гена МПМ2 наблюдалась похожая тенденция, так аллель 309*Т чаще встречалась в группе контроля (63,14%), чем в группе больных ХЛЛ (55,28%) (х2=2,76, р=0,097).

Проведен анализ связи полиморфного локуса 309Т>0 гена МЭМ2 с клиническими особенностями ХЛЛ. Генотип 309*ТО встречался статистически чаще при доброкачественной форме (64,71%, чем при агрессивной (40,0%) форме {-¿=6,5, р=0,012). Таким образом, генотип 309ТС можно считать фактором риска развития доброкачесгвеной формы хронического лимфолейкоза (011=0,36; 95% С1 0,18-0,76). Генотип 309*00 встречался статистически достоверно чаще при агрессивной форме (27,27%), чем при доброкачественной (10,29%) форме (х2=4,87; р=0,028; ОЯ=3,268; 95% С1 1,224-8,724).

При сопоставлении различных клинических данных с полиморфизмом локуса 309Т>0 гена МОМ2, была обнаружена ассоциация генотипа 309*00 с увеличением размеров печени. Среди пациентов хроническим лимфолейкозом при генотипе вй полиморфного локуса 3091>0 гена МОМ2 статистически значимо чаще наблюдалось увеличение печени (27,45%), чем ее нормальные размеры (11,11%); (^=4,37, р=0,037, 011=3,03, С1=1,16-7,89). Проведен анализ выживаемости больных хроническим лимфолейкозом в зависимости от генотипа полиморфного локуса 309Т>0 гена МОМ2 (рис. 3). Показатели выживаемости были статистически значимо хуже в группе пациентов с генотипом йО, чем с генотипами ТТ и ТО (р=0,047). Медиана выживаемости при генотипе ОО -36 мес., в то время как при ТТ — 37 мес. Однако, оставшиеся пациенты с генотипом ОО прожили около 75 мес., в то время как с генотипом ТТ — более 125 мес., а ТО - более 250 месяцев. Таким образом, генотип йй является прогностически неблагоприятным маркером течения ХЛЛ.

Нами проведен анализ полиморфного локуса -2480>А гена ВАХ в группе больных ХЛЛ и здоровых индивидов. Генотип -248*ОА чаще встречался

28

в группе больных ХЛЛ (37,96%), по сравнению с группой контроля (21,10%), (X =6,63, р=0,011). Также показано, что аллель -248*А чаще встречался в группе больных ХЛЛ - 34,72%, против 21,56%'в группе контроля (^=8,662; р=0,004), что указывает на повышенный риск развития заболевания (СЖ=1,94; 95% С1 1,26-2,97). Гомозиготный генотип -248* Св достоверно чаще встречался в контрольной группе (67,89%), тогда как в группе больных ХЛЛ частота его составила 46,30% (х2=9,47, р=0,003). Данный генотип является фактором относительной устойчивости к развитию заболевания (<Ж=0,41, 95%С1 0,23-0,70).

Рис. 3. Выживаемость больных ХЛЛ в зависимости от генотипа полиморфного локуса 309Т>0 гена МПМ2

На основе проведенного исследования можно предположить, что аллель -248*А полиморфного локуса -2480А гена ВАХ приводит к снижению экспрессии этого гена, что способствует противоапоптотическому действию ВСЬ-2, в результате чего нарушается контроль за пролиферацией лимфоцитов.

Изучение частот генотипов полиморфного локуса)-308С> А фактора некроза опухолей альфа позволило выявить важные закономерности. У больных ХЛЛ

29

генотип йй встречался статистически значимо чаще по сравнению с группой контроля (80,65 и 64,80% соответственно, х2=8,50; р=0,005) (табл. 7).

Соответственно, частота аллеля б полиморфного локуса -308С>А гена ТОТ-а в группе больных ХЛЛ достоверно больше, чем в группе контроля (89,92 и 81,12%, х2=8,33; р=0,005). Генотип О Л встречался реже среди больных ХЛЛ (18,55%), чем в контрольной группе (х2=6,94; р=0,009).

Существенные различия наблюдались по частотам аллеля А: в контрольной группе (18,88%) и в группе больных ХЛЛ 10,88% (х2=8,33; р=0,005).

Таблица 7

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса -3080>А гена Т№'-а у больных ХЛЛ

Генотипы Больные ХЛЛ (п=124) Контрольная группа (п=196) х2 Р ОЯ С1 95%

абс. % абс. %

во 100 80,65 127 64,80 8,50 0,005 2,26 1,33-3,86

вА 23 18,55 64 32,65 6,94 0,009 0,47 0,27-0,81

АА 1 0,81 5 2,55 0,49 0,486 0,31 0,04-2,70

в 223 89,92 318 81,12 8,33 0,005 2,08 1,28-3,37

А 25 10,08 74 18,88 8,33 0,005 0,48 0,30-0,78

При проведении статистического анализа ассоциаций между исследованными полиморфными локусами и положительным ответом на проводимую терапию была обнаружена ассоциация по полиморфному локусу -3080>А гена ЮТА и химиотерапией по схеме РС и ГСП (рис. 4).

Так, отсутствие у больных генотипа -308*АА было достоверно ассоциировано с положительным ответом на терапию но схемам РС и РСЯ (х2=5,01; р=0,020; х2=4,47; р=0,035). Медиана выживаемости в группе больных ХЛЛ с генотипом ОА составила 24 мес., вв — 32 мес.

При анализе кривых выживаемости в зависимости от генотипа полиморфного локуса -308(}>А гена ТИРА обнаружены достоверные различия при

парном сравнении генотипов -308*00 и -308*СА (р=0,020), что говорит о более неблагоприятном прогнозе течения ХЛЛ при генотипе -308*00.

100.00 200.00

Время (мес).

Рис. 4. Выживаемость больных ХЛЛ в зависимости от генотипа полиморфного локуса -3080>А гена Т№А

Таким образом, в результате исследования полиморфного локуса -3080>А гена ТЫР-а показано, что маркерами риска развития ХЛЛ являются генотип ОС (ОЯ=2,26; 95% СІ 1,33-3,86) и аллель О (011=2,08; 95% СІ 1,28-3,37) полиморфного локуса -3080А гена ТОТ-а. Напротив, маркерами устойчивости являются генотип ОА (011=0,47, 95% СІ 0,27-0,81) и аллель А (011=0,481; 95% СІ 0,30-0,78).

Изучено клиническое значение ассоциаций полиморфизмов генов ангио-генеза у больных хроническим лимфолейкозом (табл. 8).

Исследование локуса -921 С>Т гена фактора роста фибробластов (ЬГОР) показало, что при ХЛЛ аллель -921 *Т встречался статистически значительно чаще (34,68%), чем в контрольной группе (25,25%, х2=4,24, р=0,04).

Частота аллеля -921 *Т была повышена в группе больных без гиперплазии лимфоузлов (42,11 против 22,92%, %2=8,74; р=0,004; 01<=0,41; 95%; СІ 0,23-0,73).

Таблица 8

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса -921 ОТ гена ЬРОР у больных ХЛЛ

Генотипы Больные ХЛЛ (п=124) Контрольная группа (п=101) х2 Р оя СІ—95%

абс. % абс. %

СС 51 41,13 57 56,44 4,63 0,032 0,54 0,32-0,92

СТ 60 48,39 37 36,63 2,67 0,102 1,62 0,95-2,77

ТТ 13 10,48 7 6,93 0,48 0,487 1,57 0,60-4,11

с 162 65,32 151 74,75 4,24 0,040 0,64 0,42-0,96

т 86 34,68 51 25,25 4,24 0,040 1,57 1,04-2,37

Генотип СС в группе больных ХЛЛ статистически значимо встречался реже (41,13), чем в контрольной группе (56,44%, х2=4,63, р=0,032). Частота генотипа -921*СС полиморфного локуса -9210Т гена ЬРОР была выше в группе больных с гиперплазией лимфоузлов - 74,42%, чем в группе больных без данного осложнения (х2=8,45; р=0,005; 011=3,23; 95% СІ 1,52-6,86). Частота аллеля -921*С в группе больных с гиперплазией лимфоузлов также была выше (77,08 против 57,89%, х2=8,74; р=0,004; ОЯ=2,45; 95% СІ 1,38-4,35).

Медиана выживаемости больных с генотипами СС, СТ, ТТ полиморфизма -921 ОТ гена ЬРвР практически не отличалась. Таким образом аллель -921 *Т приводила к повышению риска развития ХЛЛ в 1,5 раза, а аллель -921*С и генотип 921*СС являлись протективными факторами (011=0,54, 95% СІ 0,32-0,92).

Изучены клинические ассоциации полиморфного локуса 936С>Т гена фактора роста эндотелия сосудов (УЕОР). Аллель Т локуса 936С>Т встречалась в 5 раз чаще у больных ХЛЛ, однако различия не были статистически значимыми (соответственно 2,36 и 0,43%; х2=1,81, р=0,179).

Проведен анализ ассоциаций между положительным ответом на проводимую терапию и генотипами по полиморфному локусу 9360Т гена УЕСТ. Пациенты с генотипом СС статистически значимо чаще отвечали на проводи-

мую терапию режимом РС. Так, наличие у больных генотипа 936*СС и аллеля 936*С было достоверно ассоциировано с положительным ответом на терапию по схеме РС (х2=4,71; р=0,030; х2=4,62; р=0,032, соответственно). Пациенты с генотипом 936*СС и аллелью 936*С также лучше отвечали на схему РСК (х2= 15,71; р=0,001; у?=29,32; р=0,001), чем с другими генотипами. Пациенты с генотипами СТ (х2=4,71; р=0,030) и аллелью Т (х2=4,62; р=0,032) статистически значимо чаще не отвечали на лечение по схеме РС, а с аллелем Т - не отвечали на лечение по схеме РСЯ (х2=29,32; р=0,001).

Проведен анализ выживаемости больных ХЛЛ в зависимости от генотипа полиморфного локуса 936С>Т гена фактора роста эндотелия сосудов УЕОР. Медиана выживаемости в группе больных с генотипом СС составила 34 мес., СТ - 33 мес., а Т - 32 мес. При использовании логрангового критерия, который отражает вероятность летального исхода от времени, статистически значимых различий не выявлено.

Известно, что хронический лимфолейкоз характеризуется многообразием клинических форм.

У некоторых больных хронический лимфолейкоз может длительное время протекать без прогрессии. Такой вариант В-ХЛЛ называется «тлеющим» (по аналогии с «тлеющей» миеломой). Критерии диагностики «тлеющего» хронического лимфолейкоза предложены профессором Е.МогПэегга! в 1993 году: это стадия по Вше1 - «А», тип инфильтрации в костном мозге - не диффузный, время удвоения лимфоцитов больше 12 месяцев, уровень гемоглобина больше или равен 130 г/л. Если пациент удовлетворяет всем перечисленным признакам, то ожидаемая продолжительность жизни составляет около 20 лет. Согласно этим критериям, в группу с «тлеющим» течением хронического лимфолейкоза включено 30 больных в возрасте от 65 до 85 лет (средний возраст 68,23±0,41). В момент диагностики больные предъявляли жалобы на слабость, потливость, незначительное увеличение лимфатических узлов, без увеличения печени и селезенки. Длительность наблюдения у 21 (70%) пациента с момента установления заболевания составила более пяти лет. В анализах крови больных наблю-

дался лейкоцитоз (18,7±1,4х109/л) и абсолютный лимфоцитоз (76,5±5,5%). Количество тромбоцитов было в пределах нормы и составило 228,2±1,3х109/л, содержание гемоглобина -127,0±5,8 г/л.

С целью выявления клинико-генетических особенностей «тлеющей» формы хронического лимфолейкоза проведено исследование полиморфных локусов генов канцерогенеза МОМ2, В АХ, ЮТ-а, N<301. При сравнении частот генотипов и аллелей полиморфного локуса 309Т>0 гена МЭМ2 больных «тлеющей» формой хронического лимфолейкоза и группой контроля статистически значимых различий не выявлено. Установлена тенденция к увеличению частоты гена ТТ и уменьшению генотипа ТО среди больных с «тлеющей» формой хронического лимфолейкоза. При сравнительном анализе «тлеющей» и других форм хронического лимфолейкоза мы выявили, что частота генотипа ТТ полиморфного локуса 309Т>0 гена МОМ2 при «тлеющей» ХЛЛ составила 56,67%, а при других формах 36,91% (%2=4,915, р=0,027). При других формах хронического лимфолейкоза преобладали генотипы ТО (55,32%) и йй (12,77%), но различия не достигали уровня статистической значимости (%2=2,463; р=0,117 и х2=0,345; р=0,557, соответственно). Таким образом, выявлено, что генотип 309*ТТ полиморфного локуса -309Т>С гена М0М2 и аллель 309*Т ассоциированы с «тлеющей» формой ХЛЛ (х2=4,019, р=0,045; 11=2,036; 95% С1 1,06-3,912).

Проведен анализ ассоциаций полиморфного локуса -2480>А гена ВАХ в группе с «тлеющей» формой ХЛЛ (табл. 9).

Сравнение больных «тлеющей» формой ХЛЛ с другой группой выявило статистически достоверные различия в распределении частот генотипов. Гомозиготный генотип -248* вв достоверно чаще встречался в группе больных с «тлеющей» формой ХЛЛ (73,33%), тогда как в другой группе частота его составила 45,74% (х2=5,878, р=0,016, 011=2,45, 95%С1 1,41-4,26). Наличие гетерозиготного генотипа -248* йА было чаще связано с другими формами ХЛЛ, но уровня статистически значимых различий достигнуто не было. Также показано, что аллель -248*0 чаще встречалась в группе больных с «тлеющей» формой ХЛЛ (85,00%), против 67,55% (х2=6,000; р=0,015) и являлась фактором, говорящем о «тлеющей» форме (ОЯ=2,722; 95% С1 1,258-5,889).

34

Таблица 9

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса -2480>А гена ВАХ у больных «тлеющей» и другими формами ХЛЛ

Генотипы «Тлеющая» форма (п=30) Другие формы ХЛЛ (п=94) х2 Р ОЯ С1 95%

абс. % абс. %

во 22 73,33 43 45,74 5,878 0,016 3,262 1,319-8,066

вА 7 23,33 41 43,62 3,135 0,077 0,394 0,154-1,008

АА 1 3,33 10 10,64 0,734 0,392 0,290 0,036-2,366

в 51 85,00 127 67,55 6,000 0,015 2,722 1,258-5,889

А 9 15,00 61 32,45 6,000 0,015 0,368 0,17-0,796

При изучении распределения частот генотипов локуса -3080>А гена ТЫР-а различий не выявлено. Высокая частота гомозиготного генотипа -308*00 полиморфного локуса -3080А гена 'ПЧР-и обнаружена как в группе больных с «тлеющей» формой ХЛЛ (80,00%), так и в контроле (64,80%). Исследование частот генотипов и аллелей полиморфного локуса -3080>А гена 'ПЧР-и в группе больных «тлеющей» формой ХЛЛ и с другими формами не обнаружило достоверной разницы. В обеих группах доли генотипов -308*00 и -308*СА были практически равными: 80,00%, 20,00% и 80,85%, 18,09%. Гомозиготный генотип -308*АА встречался сравнительно редко: 0,00 и 1,06%.

Распределение генотипов локуса 609С>Т гена N001 в контрольной группе в сравнении с «тлеющей» формой ХЛЛ выявило лишь тенденцию к повышению частоты генотипа 609*СС в группе больных с «тлеющим» ХЛЛ - 83,33% (72,34% в контроле). Сопоставление выборок больных «тлеющей» формой ХЛЛ с другими формами заболевания на гетерогенность в отношении распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса 6090Т гена N001 статистически значимых различий не выявило.

Нами изучены ассоциации «тлеющей» формы хронического лимфолейко-за и полиморфизма локуса 9360Т гена УЕОР. Суммарная оценка встречаемо-

сти аллеля 936*Т показала, что по сравнению с контролем их частота была достоверно выше в группе больных с «тлеющей» формой XJIJI (7,50%, против 0,43% в контроле) (х2=7,39; р=0,007). В присутствии данного аллеля риск развития «тлеющей» формы XJIJI повышен практически в 7,5 раз (OR=7,39; 95% CI 1,90-184,90). Сравнительный анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса 936С>Т гена VEGF достоверных различий между больными с «тлеющей» формой XJIJI и другими формами не выявил.

В обеих группах преобладал аллель 936*С (92,50 и 97,67% соответственно) и генотип 936*СС (90,00 и 97,67% соответственно). Можно отметить, что частота генотипов СС в группе больных с «тлеющей» формой хронического лимфолейкоза была несколько ниже, чем в группе контроля (36,67 и 56,44%, соответственно).

Показатели выживаемости пациентов с «тлеющей» формой хронического лимфолейкоза по сравнению с другими формами заболевания свидетельствуют о том, что больные с другими формами XJIJI погибали раньше (57 мес.), чем в группе с «тлеющей» формой (108 мес.) заболевания (р=0,004). Общая выживаемость больных с «тлеющей» формой XJIJI превышала 200 мес., тогда при как других формах не достигала 100 месяцев. Таким образом, при «тлеющей» форме выживаемость была значительно лучше, чем при других формах хронического лимфолейкоза.

Согласно нашим данным, больные с «тлеющей» формой XJIJI — это пациенты в возрасте от 65 до 85 лет (средний возраст 68,23±0,41), с незначительным увеличением лимфоузлов (до 1-2 см), преимущественно без гепатосленомега-лии, в анализах крови лейкоцитоз от 15 до 25x109/л, лимфоцитоз от 55 до 85% (средний уровень лимфоцитов 76,33±3,12%) при нормальных показателях эритроцитов, гемоглобина и тромбоцитов. При иммунофенотипировании у всех больных установлен В фенотип (CD19+, CD22, HLA-DR). Факторами риска «тлеющей» формы XJIJI были генотип 309*ТТ полиморфного локуса 309T>G гена MDM2 и генотип -248*GG полиморфного локуса -248G>A гена ВАХ. Для «тлеющей» формы XJIJI характерны лучшие показатели выживаемости, чем для других форм заболевания.

На основании полученных результатов исследования нами разработан алгоритм прогноза рисков развития, особенностей клинического течения и эффективности проводимой терапии больных хроническим лимфолейкозом (рис. 5).

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан за 1990-2009 годы составила 1,04±0,077 на 100 тыс. взрослого населения, среди городского населения выше, чем среди сельского (1,21 ±0,092 и 0,71±0,076 на 100 тыс. населения соответственно, р<0,001), с преобладанием темпа роста показателей у жителей села. Анализ динамики заболеваемости и распространенности хроническим лимфолейкозом позволяет прогнозировать дальнейший рост показателя заболеваемости до 0,97±0,7 и распространенности до 9,02±2,55 на 100 тыс. взрослого населения в Республике Башкортостан на 2019 год.

2. Распространенность хронического лимфолейкоза в Республике Башкортостан за 1999-2009 годы возросла в 4,4 раза: с 1,53 до 6,71 на 100 тыс. взрослого населения. Показатель распространенности ХЛЛ среди городских жителей выше, чем сельских (4,87±0,517 и 2,05±0,257 на 100 тыс. взрослого населения, р<0,001) и у мужчин, чем у женщин (соответственно 4,48±0,501 и 3,16±0,375 на 100 тыс. взрослого населения, р<0,001). Смертность от хронического лимфолейкоза за исследуемый период составляет 0,64±0,042 на 100 тыс. взрослого населения, с преобладанием у городских жителей и мужчин.

3. У больных хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан за 1990-2009 годы выявлено увеличение частоты полных ремиссий с 35,4 до 60%, 50% беспрогрессивного дожития с 25 до 77 месяцев, снижение количества летальных исходов с 23,5 до 13,3% и увеличение общей выживаемости при использовании схемы FCR по сравнению со схемой FC.

4. У больных хроническим лимфолейкозом при уровне фактора роста эндотелия сосудов VEGF в сыворотке крови от 72,67±12,3 пг/мл до 185,66±33,5 пг/мл установлено увеличение медианы общей выживаемости до 67 месяцев, чем при значении 185,66±33,5 пг/мл и более (45 месяцев, р<0,004).

Результаты генотипирования генов канцерогенеза

Концентрация УБОР в сыворотки крови (пг/мл)

Результаты генотипирования генов ангиогенеза

-высокий риск (011=3-3,99) Г? - средний риск (011=2-2,99) | [ низкий риск (011=1-1,99)

Риск развития ХЛЛ

Доброкачественная форма ХЛЛ

Агрессивная форма ХЛЛ

«Тлеющая» форма ХЛЛ

Резистентность к проводимой терапии

72,67-185,66

609* СТ гена N001

-248* йА гена ВАХ

309*00 гена МГОМ2

-248*00 гена ВАХ

309*ТТ гена М0М2

-308*00 гена ТКТ-а

936* СТ гена УЕвР

936*Т гена УБОР

-921*Т гена ЬРОБ

Рис. 5. Алгоритм прогнозирования рисков развития, клинического течения и эффективности терапии при хроническом лимфолейкозе

5. Маркерами повышенного риска развития хронического лимфолейкоза являются генотип 609*СТ локуса 6090Т гена канцерогенеза ЫдО 1 (СЖ-0,31; 95% СІ 0,31-0,93), генотип -248*ОА полиморфного локуса -2480А гена ВАХ, генотип Ой локуса -3080>А гена фактора некроза опухолей альфа (<Ж=2,26; 95%, С1=1,33-3,86), аллель -921*Т полиморфного локуса -9210Т гена ангио-генеза роста фибробластов ЬРОР.

6. У пациентов с генотипом 309*00 полиморфного локуса 309Т>0 гена МОМ2 статистически значимо чаще встречается агрессивная форма хронического лимфолейкоза и худшая выживаемость, чем с генотипами 309* ТТ и 309*ТО (р=0,047).

7. Генотип СС полиморфного локуса 936С>Т гена фактора роста эндотелия сосудов УЕСР ассоциирован с лучшим ответом на проводимую терапию по схемам РС и РСК. Генотип СЮ полиморфного локуса -3080А промоторной области гена фактора некроза опухолей альфа (ТОТа) и генотип СТ и аллель Т полиморфного локуса 936С>Т гена фактора роста эндотелия сосудов УЕОР явились факторами риска развития резистентности к проводимой терапии.

8. Установлено, что генотип 309*ТТ полиморфного локуса 309Т>0 гена МОМ2 и генотип -248*СО полиморфного локуса -2480>А гена ВАХ у больных хроническим лимфолейкозом являются прогностическими маркерами развития «тлеющей» формы заболевания.

9. На основании исследования сывороточной концентрации фактора роста эндотелия сосудов УЕОР; молекулярно-генетического анализа генов канцерогенеза N001, ВАХ, МОМ2, ИМИ-ц , а так же генов ангиогенеза УЕОР и ЬРОР разработан алгоритм прогноза рисков развития, клинического течения и ответа на терапию при хроническом лимфолейкозе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оказании специализированной гематологической помощи больным хроническим лимфолейкозом необходимо учитывать показатели заболеваемости, а так же различия распространенности в муниципальных районах

Республики Башкортостан. Долгосрочное планирование медицинской помощи этому контингенту больных должно основываться на показателях прогнозируемой заболеваемости.

2. С целью прогнозирования течения хронического лимфолейкоза рекомендуется определение в сыворотке крови концентрации фактора роста эндотелия сосудов VEGF и основного фактора роста фибробластов bFGF.

3. Для своевременной диагностики и прогноза развития агрессивной формы хронического лимфолейкоза рекомендуется молекулярно-генетическое исследование полиморфного локуса 3091>G онкогена MDM2.

4. Для прогнозирования развития заболевания, особенностей клинического течения и ответа на проводимую терапию рекомендуется использовать предложенный алгоритм.

Список трудов опубликованных по теме диссертации

1. Бакиров Б.А. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма генов ин-терлейкина-6, факторов некроза опухолей а и b и глутатион-8-трансферазы Ml у больных хроническим лимфолейкозом / Б.А. Бакиров, О.В. Гринчук, Э.В. Якупова, А.Б. Бакиров, Э.К. Хуснутдинова, Т.В. Викторова // Гематология и трансфузиоло-гия. — 2005. — № 1. — С. 18-22.

2. Бакиров Б.А. Новые подходы в лечении хронического лимфолейкоза / Б.А. Бакиров, А.Б. Бакиров // Медицинский вестник Башкортостана. — 2007. — Т. 2, №5.-С. 54-59.

3. Bakirov В. Elevated serum level of Vascular Endothelial Grouth Factor and Basic Fibroblast Growth Factor correlates with stage of chronic lymphocytic leukemia and resistance to treatment / B. Bakirov, A. Sgibneva, A. Bakirov // Blood. - 2008. - Vol. 112: ASH Annual Meeting Abstracts. — Abstr. 4172.

4. Bakirov B. TNF-alfa and MDM2 polymorphysm in pathogenesis of chronic lymphocytic leukemia / B. Bakirov, A. Warshavsky, A. Sgibneva, D. Karimov // Blood. - 2009. - Vol. 114: ASH Annual Meeting Abstracts. - Abstr. 4390.

5. Бакиров Б.А. Заболеваемость и распространенность хронического лимфолейкоза и множественной миеломы в Республике Башкортостан / Б.А. Бакиров,

А.Б. Бакиров, Д.Х. Калимуллина, К.И. Нигматуллина, P.P. Булатова // Нефть и здоровье: сборник научных трудов всероссийской научно-практической конференции, 27 мая 2009 г. / под ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко. - Уфа, 2009. - С. 273-276.

6. Бакиров Б.А. Риск возникновения лимфопролиферативных заболеваний в условиях современного техногенеза / Б.А. Бакиров, А.Б. Бакиров, О.В. Гончарова, О.Н. Липатов, Л.К. Закирова // Нефть и здоровье: сборник научных трудов всероссийской научно-практической конференции, 27 мая 2009 г. / под ред. акад. РАМН Г.Г. Онищенко. - Уфа, 2009. - С. 129-133.

7. Бакиров Б.А. Иммунный статус у пациентов с хроническим лимфолейкозом (В-ХЛЛ) до лечения и на фоне проводимой терапии / Б.А. Бакиров, A.A. Сгибнева, А.Б. Бакиров // Российский иммунологический журнал. - 2008. - Т. 2 (11), № 2-3. - С. 314.

8. Бакиров Б.А. Уровень сосудистого эндотелиального фактора роста и основного фактора роста фибробластов в качестве прогностического фактора у пациентов с хроническим лимфолейкозом / Б.А. Бакиров, A.A. Сгибнева, А.Б. Бакиров // Высокотехнологичные методы диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний: тезисы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием по разделу «Гематология», 20-21 сентября 2007 г., Санкт-Петербург. — СПб., 2007.-С. 266.

9. Бакиров Б.А. Молскулярно-генетическис основы ангиогенеза у пациентов с хроническим лимфолейкозом / Б.А. Бакиров, A.A. Сгибнева, A.B. Варшавский, Д.О. Каримов, K.P. Хабибуллина, Т.В. Викторова, А.Б. Бакиров // Охрана здоровья населеній промышленных регионов: стратегия развития, инновационные подходы и перспективы: материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, 28-30 октября 2009 г., Екатеринбург. - Екатеринбург, 2009. - С. 17-20.

10. Бакиров Б.А. Роль полиморфных вариантов гена TNF-alfa и MDM2 в патогенезе хронического лимфолейкоза / Б.А. Бакиров, A.A. Сгибнева, A.B. Варшавский, Д.О. Каримов, K.P. Хабибуллина, Т.В. Викторова, А.Б. Бакиров // Актуальные проблемы современной науки: труды 10-й Международной конференции молодых ученых и студентов, 25 сентября 2009 г., Самара. - Самара, 2009. - С. 5-7.

11. Бакиров Б.А. Распространенность и прогностическое значение молекуляр-но-генетических маркеров при множественной миеломе и хроническом лимфолейко-

зе: монография / Б.А. Бакиров, Д.Х. Калимуллина, А.Б. Бакиров, Т.В. Викторова. — Уфа: «Мир печати», 2009. - 104 с.

12. Бакиров Б.А. Гигиеническая оценка заболеваемости хроническим лимфо-лейкозом в Республике Башкортостан / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский, А.Б. Бакиров // Медицина труда и промышленная экология. — 2009. 11. — С. 27—30.

13. Варшавский A.B. Эпидемиологическая оценка и прогноз заболеваемости хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан / A.B. Варшавский, Б.А. Бакиров // Вестник гематологии. — 2010. — Т. IV, № 2: Актуальные вопросы диагностики и лечения опухолевых заболеваний крови и лимфатической ткани: Всероссийская научно-практическая конференция, 19-20 апреля 2010 г., Санкт-Петербург. — С. 12-13.

14. Бакиров Б.А. Молекулярно-генетические аспекты влияния генов TNFA, MDM2, NQ01 и VEGF на формирование хронического лимфолейкоза / Б Л. Бакиров, ДО. Каримов, Т.В. Викторова // Медицинская генетика. — 2010. — Спецвыпуск: VI съезд Российского общества медицинских генетиков, 14—18 мая 2010 г., Ростов-на-Дону. — С. 17.

15. Бакиров Б.А. Полиморфизм генов TNF А, ВАХ, MDM2, NQOl hVEGF у больных неходжкинскими лимфомами // Б.А. Бакиров, ДО. Каримов, Т.В. Викторова // Медицинская генетика. — 2010. — Спецвыпуск: VI съезд Российского общества медицинских генетиков, 14—18 мая 2010 г., Ростов-на-Дону. — С. 81.

16. Бакиров Б.А. Клинико-патогенетическая характеристика и факторы прогноза течения хронического лимфолейкоза / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский, ДО. Каримов // Бюллетень Федерального Центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова. — 2010. — № 2: Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием. - С. 18-19.

17. Бакиров Б.А. Исследование полиморфизма генов TNFA, MDM2 uNQOl у работников нефтехимических предприятий Республики Башкортостан / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов // Казанский медицинский журнал. -2010. - Т. 91, № 4. — С. 515-517.

18. Бакиров Б.А. Влияние вредных производств на показатели заболеваемости хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский, А.Б. Бакиров, Д.О. Каримов, Т.В. Викторова // Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда: сборник научных трудов Всероссийской науч-

но-практической конференции с международным участием, 22-23 сентября 2010 г., Уфа. - Уфа, 2010. - С. 262-267.

19. Бакиров Б.А. Влияние производственной среды на заболеваемость хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский, А.Б. Бакиров // Российский биотерапевтический журнал. - 2010. - Т. 9, № 2. - С. 25-28.

20. Бакиров Б.А. Поиск генетических маркеров прогнозирования и развития хронического лимфолейкоза / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов, Т.В. Викторова // Креативная хирургия и онкология.-2010.-№4.-С. 68-70.

21. Бакиров Б.А. Динамика заболеваемости гемобластозами в Республике Башкортостан (1999-2008) / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский // Медицинский вестник Башкортостана. - 2010.-Т. 5, № З.-С. 12-15.

22. Бакиров Б.А. Роль гена белка р53, онкогенов и генов цитокинов в процессах онкогенеза при хроническом лимфолейкозе / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов //Медицинский вестник Башкортостана. -2010. -Т. 5, № З.-С. 114-118.

23. Бакиров Б.А. Особенности эпидемиологии хронического лимфолейкоза в Республике Башкортостан в 1999-2008 гг. / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Юбилейная конференция молодых ученых. - СПб.: МАПО, 2010. - С. 137-139.

24. Бакиров Б.А. Роль вредных производств в прогнозе заболеваемости хроническим лимфолейкозом в Республике Башкортостан / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский // Вестник молодых ученых Республики Башкортостан. - 2010. - № 1. - С. 28-33.

25. Бакиров Б.А. Особенности эпидемиологии хронических лейкозов в Республике Башкортостан (1999-2008) / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский // Кровь. -2010. — Спецвыпуск: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: материалы Международной конференции, Ереван; Степанакерт. - С. 50-51.

26. Бакиров Б.А. Полиморфизм генов главного регулятора-супрессора опухолей р53 и фактора роста эндотелия сосудов у больных хроническим лимфолейкозом и не-ходжкинсикими лимфомами / Б.А. Бакиров, ДО. Каримов // Кровь. - 2010. - Спецвыпуск: Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: материалы Международной конференции, Ереван; Степанакерт. - С. 52-54.

27. Бакиров Б.А. Хронический лимфолейкоз: учебное пособие для врачей и интернов терапевтов, клинических ординаторов-терапевтов и гематологов, врачей

\

курсантов-терапевтов и гематологов последипломного образования, рекомендовано учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для системы послевузовского и дополнительного профессионального образования врачей / Б.А. Бакиров, Д.Х. Калимул-лина, А.Б. Бакиров. - Уфа, 2010.-68 с.

28. Бакиров Б.А. Полиморфизм гена основного фактора роста фибробластов у больных хроническим лимфолейкозом / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов, Т.В. Викторова, С.С. Бессмельцев // Фундаментальные исследования.-2011.-№ 7.-С. 15-17.

29. Бакиров Б.А. Результаты терапии и факторы риска у больных хроническим лимфолейкозом: ретроспективный анализ 124 случаев / Б.А. Бакиров // Креативная хирургия и онкология.— 2011. —№ 1. —С. 32-36.

30. Бакиров Б.А. Динамика заболеваемости гемобластозами в Республике Башкортостан [Электронный ресурс] / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский, С.С. Бессмельцев // Medline.ru. Биомедицинский журнал. — 2011. - Т. 12, июнь. - С. 511-521. URL: http://wvvvv.medline.ru/public/art/loml2/art43.htrnl

31. Бакиров Б.А. Эпидемиология гемобластозов в Республике Башкортостан: монография / Б.А. Бакиров, A.B. Варшавский, А.Б. Бакиров. - Уфа, 2011. - 138 с.

32. Бакиров Б.А. Полиморфизм генов регуляторов апоптоза и факторов роста у больных хроническим лимфолейкозом / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов, Т.В. Викторова //Медицинская наука и образование Урала.-2011. - Т. 12, № 3-1. - С. 55-57.

33. Бакиров Б.А. Анализ полиморфных вариантов протоонкогенов, генов апоптоза и факторов роста у больных с неходжкинскими лимфомами / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов, О.В. Гончарова//Казанский медицинский журнал.-2011.-Т. 92, № 6.-С. 799-804.

34. Бакиров Б.А. Прогностическое значение факторов роста эндотелия сосудов (VEGF) и основного фактора роста фибробластов (bFGF) в течении хронического лим-фолейкоза / Б.А. Бакиров // Цнтокины и воспаление. - 2011. - Т. 10, № 3. - С. 88-90.

35. Бакиров Б.А. Полиморфизм генов регуляторов апоптоза и факторов роста у больных хроническим лимфолейкозом / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов, Т.В. Викторова // Саратовский научно-медицинскнм журнал. — 2011. — Т. 7, № 4. - С. 827-831.

36. Бакиров Б.А. Полиморфизм генов фактора некроза опухолей а, главного регулятора-супрессора опухолей р53 иНАДФ(Н) хинон оксидоредуктазы у больных хроническим лимфолейкозом / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов, Т.В. Викторова // Цито-кины и воспаление. — 2011. — Т. 10, № 4. — С. 27—30.

37. Бакиров Б.А. Заболеваемость и распространенность хронического лимфолей-коза среди взрослого населения Республики Башкортостан / Б.А. Бакиров, Л.Ф. Латыпо-ва//Креативная хирургия и онкология. —2012.-№ 1.-С. 17-22.

38. Бакиров Б.А. Ассоциация полиморфных вариантов генов Р53 связывающего белка и фактора роста эндотелия сосудов с риском развития хронического лимфо-лейкоза / Б.А. Бакиров, Д.О. Каримов, А.Б. Бакиров, Г.Ф. Мухамадиева, Т.В. Викторова // Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения Республики Башкортостан: материалы научно-практической конференции, посвященной 90-летию со дня образования Государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации. - Уфа, 2012. - С. 280-285.

39. Bakirov В.А. Polymorphism of apoptosis regulatory and growth factor genes in patient with chronic lymphocytic leukemia / B.A. Bakirov, D.O. Karimov, T.V. Viktoro-va// Rus. Open Med. J.-2012.-№ 1:0101.-P. 1-4.

40. Бакиров Б.А. Особенности заболеваемости хроническим лимфолейкозом на территориях с развитым неблагоприятным производством /Б.А. Бакиров, P.A. Сулейма-нов, А.Б. Бакиров // Здоровье населения и среда обитания. -2012. -№ 11. - С. 17-19.

Патенты на изобретения

1. Способ прогнозирования развития и течения хронического лимфолейкоза: пат. 2248574 Рос. Федерация / Бакиров Б.А., Бакиров А.Б., Викторова Т.В., Гринчук О.В. -№ 2003123171; заявл. 22.07.2003; опубл. 20.03.05, Бюл. № 8.

2. Способ прогнозирования течения хронического лимфолейкоза: пат. 2400753 Рос. Федерация / Бакиров Б.А., Бакиров А.Б., Сгибнева A.A., Масягутова Л.М. -№ 2009115266; заявл. 21.04.2009.; опубл. 27.09.2010, Бюл. № 27.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БПВ — беспрогрессивная выживаемость

ВУЛ - время удвоения лимфоцитов

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА — иммуноферментный анализ

KT — компьютерная томография

ПЦР - полимеразно цепная реакция

РБ - Республика Башкортостан

США - Соединенные Штаты Америки

ХЛЛ — хронический лимфолейкоз

ВАХ - проапоптотический геи

bFGF - основной фактор роста фибробластов

CD - кластер дифференцировки

MDM2 - главный регулятор супрессора опухолей р53

NQ01 - НАД(Ф)Н-хинон оксиредуктаза 1

TNF - фактор некроза опухоли

TNFa - фактор некроза опухоли альфа

VEGF - фактор роста сосудистого эндотелия

БАКИРОВ БУЛАТ АХАТОВИЧ

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА В РАЗВИТИИ И ТЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ЛИМФОЛЕЙКОЗА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293; тел.: (347) 250-81-20; тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 24.12.2012 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,05. Тираж 100. Заказ № 760.