Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Иммунологическая характеристика больных с хроническими гнойными инфекциями кожи и эффектив-ность методов иммунокоррекции при данной патологии

004601003

На правах рукописи Титова Елена Викторовна

Иммунологическая характеристика больных с хроническими гнойными инфекциями кожи и эффективность методов иммунокоррекции при данной патологии

14.03.09- Клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 АПР 20^

Москва - 2010 год

004601003

Работа выполнена на кафедре аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Молотилов Борис Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Гервазиева Валентина Борисовна

Ведущее учреждение: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита диссертации состоится «_»_ 2010 г., в 10.00 часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.046.02 при Федеральном государственном учреждении науки «Московский научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, по адресу. 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, Д.Ю.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Д 208.046.02

кандидат медицинских наук Л.И. Новикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Тенденция к повышению уровня бактериальных заболеваний кожи в последнее время отмечена рядом авторов (ВЛ.Труфакин, Л.А.Трунова, 1994; Б.В.Пинегин, 1995; Р.М.Хаитов, Т.И.Долгих, 2000; D.L.Stulberg, M.A.Penrod, R.A.Blatny,2002). В ряде случаев острые гнойные кожные инфекции принимают хроническое течение, характеризующееся частыми рецидивами, длительными вялотекущими обострениями, торпидностью к классическим схемам лечения, которые включают использование антибактериальных препаратов, как местного, так и системного действия.

Достижения клинической иммунологии позволяют на современном этапе более детально и углубленно изучить патогенетические основы многих болезней человека, в том числе и хронических гнойных воспалительных заболеваний (ХГВЗ) кожных покровов. Было доказано, что нарушения и сбои в работе иммунной системы, могут быть причиной хронизации процесса или усугублять течение гнойных заболеваний (Л.Н.Савицкая, 1987; A.B. Караулов, 2002, НХСегдикова, 2002; Н.М.Калинина, 2003; Я.И.Тельнюк, 2003; R.U.Sidwell, М.А. Ibrahim, C.B.Bmiker, 2002). При этом иммунологические изменения могут возникать как в результате врождённых дефектов, так и в течение жизни человека спонтанно. При хронических гнойных процессах чаще всего выявляются нарушения в фагоцитарном и гуморальных звеньях иммунитета. В связи с этим, при ХГВЗ кожи целесообразным представляется использование препаратов, оказывающих коррегирующее действие на иммунную систему, с целью устранения её дисбаланса.

В последнее время появились работы отечественных и зарубежных авторов по изучению феномена повышенной продукции антител класса Е при инфекционных процессах любой этиологии. До этого времени сведения о IgE-антителах относились, в основном, к противогельминтному иммунитету и

атопической конституции с доминирующим Th-2 ответом. Большое число наблюдений связывают наличие IgE-антител и повышение уровня общего IgE с тяжестью инфекционного процесса (Г.Ф.Железникова, Л.И. Васякина, 2000; М.А. Мокроносова, Е.В. Смольникова, 2006; De Martino М., Rossi М., Azzari С, 1999; Oedri F., Asaduzzaman M., Wenneras С, 2000; Bacher С., Geyaelt P., P. Cauwenberge, 2003; Birnecrant M.J., 2003). Механизмы повышения поликлонального IgE при инфекционных процессах любой локализации остаются до конца не изученными, в отличие от повышения данного иммуноглобулина при аллергопатологии и/или паразитарной инвазии.

Понимание механизмов патогенеза хронических вялотекущих гнойных процессов делает более эффективным поиск новых подходов к лечению данной патологии, улучшая его результативность.

В настоящее время существует много работ, посвященных комбинированной терапии гнойных кожных процессов, включающей в себя приём антибактериальных, иммунотропных препаратов по определённым схемам. Появление на фармакологическом рынке новых препаратов, обладающих иммунотропной активностью, с одной стороны, и рост иммунодефицитных состояний, с другой, приводят к необходимости углубленного изучения воздействия этих препаратов на различные звенья иммуногенеза с целью последующего целенаправленного и дифференцированного включения их в комплексную терапию.

Одним из таких препаратов является «Рузам», представляющий собой бесцветную прозрачную жидкость - вытяжку из термофильного штамма золотистого стафилококка (регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.95г.). Препарат «Рузам» был выбран нами в связи с тем, что при микробиологическом обследовании больных с ХГВЗ кожи в подавляющем большинстве случаев (73,9%) из очагов инфекции была выделена культура S. aureus.

Цель исследования.

Оценить характер иммунных нарушений у больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и влияние препарата «Рузам» на иммунный статус больных и эффективность проводимой комплексной терапии.

Задачи исследования.

1. Сформировать группы больных ХГВЗ кожи с оценкой сопутствующей патологии и учетом спектра микробной колонизации из гнойно-воспалительных очагов.

2. Дать оценку некоторых показателей клеточного, гуморального и фагоцитарных звеньев иммунной системы, уровня цитокинов (1Ь-4, уЮТ) в сыворотке крови у больных ХГВЗ кожи в динамике кожного воспалительного процесса.

3. Оценить клиническую эффективность препарата «Рузам» и его влияние на иммунологические параметры у больных с ХГВЗ кожи при повышенном содержании общего 1§Е.

4. Оценить клиническую эффективность препарата «Рузам» и его влияние на иммунологические параметры у больных с ХГВЗ кожи при нормальных значениях общего ^Е. А также провести сравнительную оценку эффективности терапии ХГВЗ кожи с использованием препарата «Рузам» и без его применения.

5. Провести сравнительную оценку эффективности терапии ХГВЗ кожи с использованием препарата «Рузам» в зависимости от характера микробной колонизации в очаге воспаления.

Научная новизна.

В работе впервые продемонстрирована зависимость тяжести патологического процесса, частоты, длительности обострений гнойно-воспалительных заболеваний кожи от высоких показателей общего ^Е.

Проанализирована эффективность препарата «Рузам» в комплексной терапии больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи с низкими и высокими показателями общего 1§Е, и впервые установлено, что использование данного препарата более эффективно у пациентов с высокими значениями общего 1§Е.

Разработан алгоритм лечения больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи с измененным уровнем поликлонального ^Е и с учетом спектра микробных ассоциаций патологических очагов.

Практическая значимость исследования.

С целью оптимизации лечения больным с ХГВЗ кожи рекомендовано проводить обследование иммунного статуса с определением общего 1§Е и анализ характера микробной колонизации в очаге воспаления.

Больным с ХГВЗ кожи при наличии повышенного уровня сывороточного 1§Е в качестве иммуномодулирующей терапии может быть рекомендован препарат «Рузам» по схеме: 0,2 мл внутримышечно, один раз в неделю, курсом до 10 недель. Препарат может назначаться как в период ремиссии процесса, так и в период обострения.

Положения, выносимые на защиту.

1. Наиболее часто у пациентов с ХГВЗ кожи выявлялись изменения в фагоцитарном и гуморальном звене иммунитета, особенно в период обострения процесса. При обследовании больных с ХГВЗ кожи в 100% случаев выявляется сопутствующая патология, которая в подавляющем большинстве представлена заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

2. У 30% больных с ХГВЗ кожи выявлено повышение общего в сыворотке крови, данный фактор не связан у них с наличием паразитарной инвазии или

наличием аллергического процесса, протекающего с участием IgE. Повышение уровня общего IgE сопровождается неблагоприятным течением гнойно-воспалительных процессов кожи. 3. Включение в комплексную терапию больных с ХГВЗ кожи препарата «Рузам» позволяет значительно повысить эффективность лечения больных и способствует снижению общего IgE у большинства пациентов, оказывая при этом положительное влияние на активацию фагоцитарного звена иммунитета и модуляцию иммунорегуляторной функции В- и Т-лимфоцитов.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику клинических отделений ГУЗ «Тамбовский областной кожно-венерологический диспансер» и используются в учебном процессе на кафедре аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы.

Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедр аллергологии и иммунологии, хирургии, педиатрии, инфекционных болезней, поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 07.10.2009. Основные результаты работы доложены на V конференции иммунологов Урала «Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии» (Оренбург, 2006г.), на XIII межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных» (Пенза, 2007 г), на заседаниях кафедры аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2007 г., 2008 г.), на заседаниях обществ дерматовенерологов Тамбовской области (25.02.2009,27.05.2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает 19 рисунков и 26 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 213 источников, в том числе - 133 отечественных и 80 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Материалом для данного исследования послужили данные обследования пациентов хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи, которые проходили амбулаторное и стационарное лечение в течение 2005 -2008 гг. на базе ГУЗ «Тамбовская областная больница» (главный врач А.Б. Лутцев), в отделении гнойно-септической хирургии (заведующий отделением Ю.А. Кобзев), и на базе ГУЗ «Тамбовский областной кожно-венерологический диспансер» (главный врач И.Н Летунова).

В ходе выполнения работы за 2005-2008 годы было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 161 пациента с хроническими гнойными инфекциями кожи. С диагнозом хронический рецидивирующий фурункулёз обследовано 144 (89,4%) пациента. 17 (10,6%)

человек обследовались с другой хронической гнойно - воспалительной инфекцией кожи (конглобатные, абсцедирующие угри, сикоз, хроническая язвенная пиодермия с поражением кожи голеней). Обследовано женщин - 89 человек, мужчин - 72 человека. Возраст больных варьировал в широком диапазоне от 17 до 65 лет. Средний возраст больных, находящихся под наблюдением, составил 32,4 ± 10,5 года (табл.1).

Таблица 1

Распределение больных ХГВЗ кожи по полу и возрасту

Пол Возраст, лет

17-20 20-40 40-65

Женщины 9 66 14

п = 89 10,1% 74,2% 15,7%

Мужчины п = 72 20 27,8% 46 63,9% 6 8,3%

Всего: п = 161 29 18,0% 112 69,6% 20 12,4%

Лабораторное обследование включало анализ крови с определением лейкоформулы, эритроцитов и тромбоцитов, уровень глюкозы крови, общий анализ мочи. При биохимическом исследовании крови определяли содержание холестерина, билирубина, мочевины и креатинина, АсАТ, АлАТ. Лабораторное обследование проводилось на базе клинико-диагностической лаборатории ГУЗ «Тамбовская областная больница» (заведующая КДЛ врач E.H. Семенова).

Для микробиологического исследования содержимое папул, пустул высевали на питательные среды с целью типирования возбудителя и определения спектра чувствительности к антибактериальным препаратам. Исследования проводились на базе бактериологической лаборатории ГУЗ «Тамбовская областная больница» и на базе бактериологической лаборатории ГУЗ «Тамбовский областной кожно-венерологический диспансер».

Содержание иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии по Manchini (1964г.). Были использованы моноспецифические антисыворотки против Ig А, М, G и стандартная сыворотка

9

человека с известной концентрацией Ig производства НИИЭМ (г. Нижний Новгород).

Количественное определение общего IgE (МЕ/мл) в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем «Хема - Медиа» (г. Москва).

Функциональную активность нейтрофилов оценивали с помощью спонтанного и стимулированного НСТ-теста по реакции восстановления нитросинего тетразолия, позволяющей in vitro оценить реактивность нейтрофилов. В качестве стимулятора использовали стандартную клеточную вакцину S.marcesens, приготовленную в лаборатории иммунохимии Казанского НИИЭМ (по Виксман М.Е. и соавт., 1979г.).

Определение наличия антител классов G и М к антигенам описторхов, токсокар, эхинококков, трихинелл, лямблий в сыворотке крови проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием тест-систем ООО «Вектор Бест» (г. Новосибирск).

НСТ-тест, определение уровня иммуноглобулинов, общего IgE, исследование сыворотки крови на антитела к гельминтам проводились на базе иммунологической лаборатории ГУЗ «Тамбовская областная больница» (заведующая иммунологической лабораторией - врач Н.Е. Белова).

В работе применялись и другие методы иммунологических исследований, которые выполнялись на базе ЦНИЛ ГОУДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (заведующий ЦНИЛ - доктор медицинских наук, профессор Б.А. Молотилов). Они включали в себя:

• исследование субпопуляционного состава лимфоцитов способом идентификации дифференцировочных антигенов (CD) с помощью соответствующих МкАт «Сорбент» (г.Москва) методом ИФА;

• определение показателей цитокинового профиля (1Ь4, уЮТ) в сыворотке

крови методом твердофазного ИФА, с использованием тест-наборов

ООО «Цитокин» (г.Санкт-Петербург).

Контрольную группу составили 25 практически здоровых доноров (без аллергопатологии, иммунодефицитных состояний), сопоставимых по полу и возрасту.

В качестве иммуномодулирующего препарата использовался «Рузам» (ОАО «Брынцалов», Россия) регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.1995г. Препарат «Рузам» вводили по 0,2 мл подкожно 1 раз в неделю, на курс 10 инъекций.

Иммуномодулирующий препарат «Рузам» применяли у больных хроническими рецидивирующими заболеваниями кожи, как в стадии ремиссии, так и в стадии обострения, в комплексе с базисной терапией. В стадии обострения больные получали иммуномодулирующую терапию, системную антибактериальную терапию, местную терапию топическими антибактериальными препаратами, антисептиками, а также терапию, направленную на -коррекцию сопутствующей патологии. В стадии ремиссии больные получали иммуномодулирующую терапию и терапию, направленную на коррекцию сопутствующей патологии.

Результаты исследования обработаны и сравнены статистически с использованием ^критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,05.

При корреляционном анализе использован корреляционный критерий г Пирсона для количественных величин. При изучении малых выборок, не являющихся нормально распределенными, использован также непараметрический метод - критерий Вилкоксона.

Дисперсии количественных признаков, не имеющих приближенно нормального распределения, описывали медианой и интерквартильным размахом (25-й и 75-й процентили).

Вариационный анализ полученных результатов проводился с применением пакета прикладных программ «Excel» фирмы Microsoft, «Statistic 6». Способ классификации пациентов разработан с помощью линейного дискриминантного анализа в соответствии с методикой Фишера. В таблицах указано среднее арифметическое значение соответствующего параметра и его средняя ошибка (М±т).

Результаты исследований и их обсуждение.

У пациентов в стадии обострения ХГВЗ кожи проводилось бактериологическое исследование отделяемого из пустул или из фурункулов, с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам для определения тактики дальнейшего лечения. По результатам исследования можно сделать выводы, что в подавляющем проценте случаев у больных с ХГВЗ высеваются грамположительные кокки: S. aureus (73,9%, 119 человек), S. epidermidis (11,2%, 18 человек), у одного пациента (0,6%) - Str. pyogenes и однократно - Ps. aeruginosa (0,6%), в 13,7% случаев (22 человека) в отделяемом материале высевалась смешанная (S. aureus, S. epidermidis, Str. pyogenes) флора. Обращает на себя внимание достоверно более низкие показатели выявляемое™ грамположительных кокков (64,7% -11 человек) и более высокие показатели идентификации смешанного инфицирования (35,3% - 6 человек) у больных, не страдающих хроническим рецидивирующим фурункулёзом (абсцедирующие, конглобатные угри, сикоз, глубокая пиодермия) (р<0,05). Антибиотикорезистентных форм кокков выявлено не было (рис.1).

Рисунок 1. Результаты бактериологического исследования посевов из пустул пациентов с ХГВЗ кожи.

Пациенты, находящиеся на лечении с диагнозом «Хронические гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов», были распределены по степени тяжести (табл.2) в соответствии с классификацией, данной Савицкой Л.Н. в 1987 г.

Таблица 2

Распределение больных ХГВЗ кожи по степени тяжести

Количество Степени тяжести, кол-во чел. (%)

больных тяжёлая средняя лёгкая

Женщины 23 49 17

п=89 (25,8%) (55,1%) (19,1%)

Мужчины 25 33 14

п=72 (34,7%) (45,8%) (19,5%)

Всего: 48 82 31

п=161 (29,8%) (50,9%) (19,3%)

Обследованные нами больные имели в 80,7% случаев (130 человек) тяжёлое и среднетяжелое течение ХГВЗ кожи.

Из 103 пациентов, находившихся в стадии обострения и умеренных клинических проявлений ХГВЗ, в 29,1% случаев (у 30 человек) отмечались симптомы интоксикации (головная боль, снижение работоспособности, вялость).

Клинически течение хронических гнойно-воспалительных заболеваний кожи характеризовалось частыми обострениями, длительным периодом

формирования некротического стержня и вялым рубцеванием (при тяжёлой и средней тяжести течения), что является важным критерием наличия иммунодефицитного состояния.

При проведении общеклинического обследования у больных в 100% случаев выявлялась сопутствующая патология, в подавляющем большинстве представленная заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта (151 человек, 93,8%).

Всем больным до начала лечения было проведено иммунологическое обследование, включающее в себя определение параметров клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета.

В стадии ремиссии заболевания находилось под наблюдением 58 (36,0%) человек. Нарушений в иммунном статусе выявлено не было у 18 (31,0%) пациентов. Изолированные нарушения в иммунной системе зафиксированы у 32 (55,2%) пациентов. У 8 (13,8%) изменения в иммунной системе имели сочетанный характер.

Изменения в гуморальном звене иммунитета зафиксированы у 3 (5,2%) человек. Они представлены дисиммуноглобулинемией (снижение и повышение 1§М) (р>0,05). Глубокие нарушения гуморального иммунитета (резкое снижение уровня иммуноглобулинов и/или снижение абсолютного количества В-лимфоцитов) зафиксированы не были. Изменения в Т-клеточном звене зафиксированы у 8 (13,8%) пациентов (табл.3).

Характеристика гуморального и клеточного звена иммунитета у больных ХГВЗ кожи в ремиссию патологического процесса

Показатели ХГВЗ, п = 58 Контроль, п = 25

Лейкоциты \109/л 7,61 ± 0,82 6,01 ± 0,35

Лимфоциты \ 109/л 28,52 ± 0,97 29,86 ± 1,25

СБЗ+ - лимфоциты\% 51,34± 1,14* 43,75 ± 1,68

СБ4+ - лимфоциты\% 28,25 ±1,31 34,50 ±1,22

СЭ8+ - лимфоциты\% 30,10 ±1,31 20,14 ± 0,75

СБ4/СВ8 1,55 ±0,07* 1,72 ±0,06

СБ 19+ - лимфоциты\% 11,45 ±0,75* 19,63 ± 0,85

^А \ г/л 1,54 ±0,05 1,85 ±0,08

^ \ г/л 8,16 ±1,16 8,04 ± 0,75

^М \ г/л 0,92 ± 0,06 0,78 ±1,21

Примечание: * - статистически значимое различие с контролем, р<0,05

Нарушения в фагоцитарном звене иммунитета характеризовались изменением фагоцитарной активности нейтрофилов у 21 (36,2%) пациента (р<0,05).

Повышение показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста зафиксировано у 3 (14,3%) человек, снижение показателей спонтанного НСТ у 18 (85,7%) человек.

Сочетанные изменения встречались у 8 (13,8%) пациентов и распределялись следующим образом:

• нарушения гуморального и фагоцитарного звеньев встречались у 2 (3,4%) пациентов;

• гуморального и клеточного - у 1 (1,7%);

• гуморального, фагоцитарного и клеточного у 5 (8,6%) человек (рис.2).

комбинированные

14%

фаг. 36%

норма

31%

Рисунок 2. Распределение пациентов с изменениями иммунной системы в стадии ремиссии.

В фазе клинических проявлений заболевания было обследовано 103 (64,0%) пациента с ХГВЗ кожи. Из них 94 (91,3%) обследованы в стадии обострения процесса и 9 (8,7%) - в период умеренных клинических проявлений.

У 3 (2,9%) пациентов изменений в иммунном статусе выявлено не было. Из 100 (97,1%) больных изолированные нарушения выявлены у 93 (90,3%) пациентов. Изолированные изменения показателей гуморального иммунитета выявлены у 27 (26,2%). В подавляющем большинстве случаев это снижение уровня 19 (70,4%) человек (р<0,05).

Нарушения в клеточном звене иммунитета наблюдалось у 15 (14,6%) пациентов (табл.4).

Характеристика гуморального и клеточного звена иммунитета у больных ХГВЗ кожи в период обострения патологического процесса

Показатели ХГВЗ, п = 103 Контроль, п = 25

Лейкоциты \109/л 8,16 ±0,07 6,01 ± 0,35

Лимфоциты \109/л 31,26 ± 1,11 29,86 ± 1,25

СБЗ+ - лимфоциты\% 68,43 ± 1,12* 43,75 ±1,68

СЭ4+ - лимфоциты\% 28,32 ±1,25 34,50 ± 1,22

С08+ - лимфоциты\% 29,52 ± 0,86 20,14 ±0,75

С04/С08 1,48 ±0,10 1,72 ± 0,06

СЭ19+-лимфоциты\% 17,09 ± 0,44 19,63 ± 0,85

^А \ г/л 1,25 ±0,01 1,85 ±0,08

ДО \ г/л 6,12 ±1,24* 8,04 ± 0,75

^М \ г/л 0,84 ± 0,05 0,78 ±1,21

Примечание: * - статистически значимое различие с контролем, р<0,05

Нарушения фагоцитарного звена иммунитета нами зафиксировано у 51 (49,5%) пациента.

Сочетанные изменения встречались у 7 (6,8%) пациентов и распределялись следующим образом:

• нарушения как гуморального, так и фагоцитарного звеньев иммунитета У 4 (3,9%);

• гуморального и Т-клеточного звеньев иммунитета у 2 (1,9%) пациентов;

• сочетанные изменения клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета отмечены у 1 (1,0%) пациента (рис.3).

Рисунок 3. Распределение пациентов с изменениями иммунной системы в стадии обострения патологического процесса.

В работе проведен анализ содержания общего ^Е у больных ХГВЗ кожи. После проведенного клинико-иммунологического обследования больных были выделены две условные группы сравнения. Первая - 109 человек (67,7%) состояла из пациентов с наличием ХГВЗ кожи и нормальными показателями уровня поликлонального ^Е. Вторая - 52 человека (32,3%), с выявленным высоким уровнем ^Е. Определялся разброс показателей уровня общего 1§Е в период обострения и в ремиссию патологического процесса. Проведен анализ зависимости уровня ^Е от тяжести течения гнойно-воспалительного заболевания, длительности ремиссии, склонности к рецидивам. Все пациенты, которые составили вторую группу (высокие значения общего ^Е) были обследованы на предмет наличия паразитарной и/или глистной инвазии. Проводилось трехкратное исследование кала на яйца глистов и лямблий, а также определение антител к антигенам паразитов (токсокары, трихинеллы, эхинококка, описторха, лямблий). Однократно выявлялись антитела к лямблиям (без каких-либо клинических проявлений паразитарной инвазии и выявления данных паразитов в кале и дуоденальном содержимом), однократно - «серая зона» к токсокарам, также без клиники токсокароза. Данные пациенты были исключены нами из исследования.

Наличие в анамнезе заболеваний, протекающих с заведомо высокими значениями общего ^Е, даже в период ремиссии (бронхо-легочный аспергиллез, атопический дерматит), наличие аллергических заболеваний в стадии обострения, наличие аллергических заболеваний в ремиссию,

протекающих по «реагиновому» типу (бронхиальная астма, поллиноз, острая крапивница, анафилактический шок) также служило критерием для исключения из нашего обследования. В то же время мы сочли возможным оставить пациентов, которые имели в анамнезе аллергические заболевания, протекающие не по «реагиновому» типу (контактно-аллергический дерматит, ирритантный контактный дерматит, хроническая рецидивирующая крапивница, лекарственные экзантемы).

Разброс показателей уровня ^Е в первой группе был от 17 МЕ/мл до 98 МЕ/мл. Во второй группе - от 140 МЕ/мл до 420 МЕ/мл в ремиссию основного заболевания (у 15 пациентов) и от 130 МЕ/мл до 600 МЕ/мл в период клинических проявлений ХГВЗ кожи (у 37 человек).

Ретроспективный анализ тяжести патологического процесса, частоты, длительности обострений гнойно-воспалительных процессов в коже показал, что в группе больных с высоким содержанием 1§Е тяжёлые и среднетяжёлые случаи заболеваний встречались у 44 (84,6%) человек. В группе больных с нормальными значениями 1§Е тяжёлые и среднетяжёлые формы зафиксированы у 86 (78,9%) пациентов и у 23 (21,1%) пациентов - лёгкое течение (р>0,05). Из 30 пациентов с наличием симптомов эндогенной интоксикации 21 (70%) имели повышенный уровень общего ^Е. Нормальные величины данного иммуноглобулина и наличие интоксикационного симптома - в 30% случаев (9 человек).

Часто-рецидивирующее течение заболевания или 8-10 обострений в год было у 56 человек (А, рис.4). Из них 38 (67,9%) пациента входили в условную группу с достоверно высокими величинами 1§Е и 18 (32,1%) пациента имели значения общего ^Е в пределах установленной нормы (р<0,05). Длительно-рецидивирующее (14 - 21 день) или непрерывно-рецидивирующее течение зафиксировано у 32 пациентов (Б, рис.4). Из них у 22 (68,8%) человек значения общего 1§Е были выше нормальных величин (р<0,05) (рис.4).

Согласно полученным результатам, нами были сделаны выводы, что высокий уровень сывороточного является своеобразным маркером частого рецидивирования и длительного течения хронических гнойно-воспалительных заболеваний кожи.

Рисунок 4. Динамика обострений в течение года у больных ХГВЗ кожи в зависимости от уровня общего IgE.

Проводился сравнительный анализ показателей спонтанного и индуцированного НСТ-теста в группах больных с низкими и высокими значениями общего IgE. При этом достоверных изменений показателей в данных коррелятивных группах не выявлено.

Повышенная антигенемия при обострении инфекционного процесса, на наш взгляд, закономерно ведет к повышенному уровню поликлонального IgE. По-видимому, при активации суперантигенами S. aureus В-лимфоциты посредством связывания с низкоаффинным VH-фрагментом рецептора способны приводить к последующему синтезу иммуноглобулинов класса Е. При этом, чем выше бактериемия (при обострении инфекционного заболевания), тем интенсивнее клональная экспансия В-лимфоцитов, с последующей их пролиферацией и синтезом IgE. Также можно предположить, что при тяжелых инфекциях, развивающихся у индивидуумов с повышенной чувствительностью к возбудителю, в регуляцию IgE-ответа включаются

стрессорные нейрогормональные факторы. По-видимому, уровень сывороточного ^Е является маркером генетически обусловленной иммунной реактивности, который отражает вероятный баланс ТЫЛЫ в ответе на антигены различных возбудителей.

Наряду с выявлением этиологических факторов повышения уровня ^Е, в работе был проведен анализ уровня цитокинов, ответственных за синтез этого иммуноглобулина. Как известно, для переключения синтеза иммуноглобулинов на изотип 1§Е необходима секреция Т-лимфоцитами 1Ь-4, ингибирующим действием обладает В связи с этим проведена оценка уровня 1Ь-4 и у1ПЧ в сыворотке крови больных с ХГВЗ кожи, различающихся по уровню ^Е.

Анализ уровня сывороточного 1Ь-4 показал, что его значения, как в первой, так и во второй группе были выше значений в группе контроля (соответственно р=0,002 и р<0,02), что отражает участие этого цитокина в воспалительном процессе. Значения 1Ь-4 в первой группе были несколько выше значений его для второй группы, однако различия были статистически недостоверными. Вместе с тем в обеих группах больных не выявлено корреляции уровня сывороточного 1Ь-4 с уровнем общего ^Е.

Анализ уровня сывороточного у1РК показал отсутствие статистически достоверных различий показателей как в группах больных с различным уровнем ^Е, так и в сравнении показателей с группой контроля. Отмечен большой разброс значений сывороточного уШЫ во всех группах, включая группу контроля. Также как и при анализе уровня 1Ь-4, не выявлено коррелятивных связей с уровнем ^Е (табл.5).

Показатели цитокинового профиля у больных ХГВЗ кожи.

Цитокины, пг/мл Контрольная группа (п=25) Больные с повышенным уровнем сывороточного 1вЕ (п=52) Больные с нормальными значениями сывороточного № (п=109)

Интерлейкин-4 (1Ь-4) 1,13±0,5 10,5±2,4* 7,0±1,7**

уИнтерферон (у1Ш) 15,5±8,5 21,2±7,65 24,6±13,1

Примечание: * - достоверно по сравнению с контролем, р=0,002 ** - достоверно по сравнению с контролем, р<0,02

Отсутствие корреляций между уровнями сывороточного 1§Е и такими цитокинами, как 1Ь-4 и уШЫ, вероятнее всего обусловлено межклеточным характером действия данных цитокинов и различной кинетикой синтеза указанных субстанций. Исходя из этого, нами был сделан вывод о том, что определение уровня цитокинов в сыворотке крови не имеет диагностического значения для выявления механизмов повышения ^Е при ХГВЗ кожи.

Оценка эффективности препарата «Рузам» в лечении больных с ХГВЗ кожи.

Для оценки эффективности терапии препаратом «Рузам» были выделены следующие группы пациентов:

1-а группа — 44 человека с низкими значениями ^Е, в качестве иммунотропной терапии получавшие препарат «Рузам» по схеме: 0,2 мл внутримышечно, один раз в неделю, курсом в 10 недель.

1-6 группа - 65 человек. Уровень 1§Е менее 100 МЕ/мл. Пациенты, получавшие только «традиционное» лечение без иммунорегулятора.

2-а группа - 37 человек с высоким уровнем общего ^Е. В качестве иммунотропной терапии получавшие препарат «Рузам» по схеме: 0,2 мл внутримышечно, один раз в неделю, курсом в 10 недель.

2-6 группа - 15 человек. Уровень ^Е выше нормы. Базисная антибактериальная терапия, общеукрепляющее лечение без назначения иммунокоррегирующих средств (рис.5).

Рисунок 5. Распределение пациентов по группам в зависимости от проведения иммунокоррегирующей терапии.

Все больные, находящиеся в стадии обострения гнойно-воспалительного процесса кожных покровов, получали местную терапию в виде антисептических растворов, антибактериальных присыпок, мазевых повязок. Системная антибактериальная терапия назначалась при наличии выраженных явлений интоксикации, при множественных элементах и большой площади поражения, а также при расположении гнойно-некротических очагов в области головы и шеи. Выбор препаратов определялся по результатам бактериологического исследования отделяемого из пустул, с целью идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибактериальным препаратам. Предпочтение отдавалось препаратам широкого спектра антибактериального действия (потенцированные клавуланатом пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды),

23

либо - комбинации антибактериальных средств в стандартных дозировках. Всем пациентам проводилась коррекция выявленной сопутствующей патологии. Лечение пациентов проводилось совместно с врачами -дерматологами Тамбовского областного кожно-венерологического диспансера и с хирургами гнойно-септического отделения Тамбовской областной больницы.

Критериями оценки эффективности лечения явилась динамика клинических, лабораторных и иммунологических показателей. Клинический эффект от проведённой терапии оценивался в соответствии с 4-х бальной шкалой:

Отличный эффект характеризовался быстрым и полным регрессом гнойно-воспалительных очагов, отсутствием рецидивов более 1,5 лет.

Хороший эффект - быстрая регрессия имеющихся гнойно-воспалительных очагов, уменьшение цикла развития последующих элементов, удлинение сроков ремиссии ХГВЗ до 1,5 лет.

Удовлетворительный эффект - быстрая регрессия имеющихся очагов и уменьшение цикла развития последующих элементов, удлинение сроков ремиссии по сравнению с исходной.

Отсутствие эффекта - регрессия имеющихся и цикл развития последующих элементов изменился незначительно. Рецидивы заболевания продолжались с прежней частотой.

После проведения курса иммунокоррегирующего лечения ретроспективно (через 6 месяцев), наряду с оценкой клинико-иммунологических параметров, исследовался уровень поликлонального ГцЕ.

Пациенты, получавшие «Рузам», составили две группы: 44 (27,3%) человека с нормальными значениями 1§Е и 37 (22,3%) пациентов с высокими значениями данного иммуноглобулина. Всего под наблюдением был 81 человек. Часть пациентов (34 человека) одновременно получала системную антибактериальную терапию. Остальные 47 пациентов получали местное

лечение антибактериальными препаратами (мазь «Бактробан», 10% «Левомиколь» и/или антисептические растворы). Пациенты, получавшие иммунокоррекцию препаратом «Рузам», находились как в период обострения патологического процесса, так и в ремиссию заболевания.

Нами была проведена сравнительная оценка эффективности терапии препаратом «Рузам», сроков ремиссии после лечения в группах пациентов с высокими значениями общего в стадиях ремиссии и обострения ХГВЗ кожи. Также проводилась сравнительная оценка ретроспективного снижения уровня сывороточного ^Е. Было отмечено, что длительность ремиссии патологического процесса была достоверно выше при проведении иммунокоррегирующей терапии препаратом «Рузам» в период отсутствия клинических симптомов заболевания, чем в период обострения (193 ± 29 дней и 160 ± 30 дней, соответственно). В ремиссию положительный эффект от лечения нами был зафиксирован у 26 (89,7%) пациентов («отличный» в 6,9%, «хороший» в 72,4% и «удовлетворительный» в 10,3% случаев). При обострении патологического процесса в группе больных, получавших иммунокоррегирующую терапию препаратом «Рузам», положительные результаты зафиксированы у 7 (87,5%) пациентов. В целом положительные результаты («отличные», «хорошие» и «удовлетворительные») достигнуты у 33 (89,2%). У пациентов, получавших препарат «Рузам» и имевших нормальные показатели уровня общего ^Е в сыворотке крови, сроки ремиссии заболевания после лечения были достоверно меньшими (141 ± 13 дней) и сопоставимы со сроками ремиссии в группах больных, получавших только «традиционную» терапию (138 ± 11 дней). В этой группе пациентов «хорошие» и «отличные» результаты были получены в 77,3% случаев. Т.е. эффективность терапии препаратом «Рузам» в группе пациентов с нормальными значениями общего 1§Е ниже, чем у пациентов с высокими значениями поликлонального ^Е в сыворотке крови. Эффективность терапии препаратом «Рузам» в группе пациентов с нормальными значениями общего 1§Е (44 человека) была

сопоставима с группой больных, получающих только «традиционное» лечение - 77,3% «хороших» и «удовлетворительных» результатов после терапии препаратом «Рузам» и 70,8% «хороших» и «удовлетворительных» результатов после общепринятой терапии ХГВЗ кожи.

При анализе эффективности терапии больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи с использованием препарата «Рузам» и без его применения получены следующие данные: положительные результаты достигнуты в 82,7% случаев при использовании иммунокоррекции (п = 81) и в 71,2% случаев без применения иммуномодулирующих препаратов (п = 80). Отсутствие эффекта терапии пациентов с ХГВЗ кожи зафиксировано у 14 (17,3%) пациентов, получавших в качестве иммуномодулирующего лечения препарат «Рузам» и у 23 (28,8%) пациентов, не получавших иммуномодулирующей терапии (табл.6).

Таблица 6

Сравнительная оценка эффективности проведенной терапии в группах больных с ХГВЗ кожи

Оценка эффективности лечения Группа больных с высоким № получая «Рузам» Группа больных с норм. № Группа больных с высок. ^Е, получавшая только Группа больных с норм. ^Е, получавшая только

получая «Рузам» «традиционное» лечение «традиционное» лечение

«Отличный» 3 чел. (8,1%) 0 0 0

«Хороший» 26 чел. (70,3%) 9 чел. (20,5%) 9 чел. (60,0%) 24 чел. (36,9%)

«Удовлетворительный» 4 чел. (10,8%) 25 чел. (56,8%) 2 чел. (13,3%) 22 чел. (33,8%)

«Отсутствие эффекта» 4 чел. (10,8%) Ючел. (22,7%). 4чел. (26,7%) 19чел. (29,2%)

Всего: 37 чел. 44 чел. 15 чел. 65 чел.

При сопоставлении полученных результатов терапии препаратом «Рузам» и спектра возбудителей ХГВЗ кожи (по результатам исследования бактериологического содержимого гнойно-некротических элементов) выявлено, что сроки ремиссии у пациентов в группе с выделением моноштамма S.aureus составили 214,2 ± 23,4 дней. А сроки формирования гнойно-некротических элементов в данной группе составили 9,1 ± 1,5 дней. Полученные результаты требуют дальнейшего анализа и изучения при условии наличия репрезентативной выборки.

Ретроспективный анализ уровня IgE после проведенного лечения показал его достоверное снижение только в группах пациентов, получавших в качестве иммунокоррегирующего препарата «Рузам» (у 18 (62,1%) человек в ремиссию и у 6 (75,0%) человек при обострении). Незначительное снижение уровня общего IgE у больных, получавших «традиционное» лечение (10 (12,5%) пациентов), объяснимо сроками обследования (тенденция к снижению уровня данного иммуноглобулина в период отсутствия клинических симптомов или минимальных проявлений заболеваний), т.к. динамика IgE исследовалась через 6 месяцев после лечения и, как правило, в период отсутствия выраженных клинических проявлений (рис.6).

Время, тес. Время, мес.

Рисунок 6. Динамика снижения сывороточного ^Е у больных с ХГВЗ кожи после лечения препаратом «Рузам» в период ремиссии (А) и обострения заболевания (Б).

Кроме уровня общего ^Е, ретроспективно (через 6 месяцев) после проведенного иммунокоррегирующего лечения, проводилось исследование некоторых показателей иммунной системы. Исследования некоторых показателей гуморального и клеточного звеньев иммунитета выявили статистически достоверную активацию клеточного звена иммунитета, характеризующуюся увеличением относительного количества С04+, С08+ лимфоцитов, ИРИ (р<0,05) в ремиссию патологического процесса. Кроме некоторой активации клеточного иммунитета мы выявили также активацию гуморального иммунитета (увеличение продукции ^М, повышение

содержания СО 19+ лимфоцитов) в период выраженных и умеренных клинических проявлений ХГВЗ кожи (р<0.05) (табл.7,8).

Таблица 7

Динамика некоторых иммунологических показателей у больных ХГВЗ кожи в стадию ремиссии до и после лечения препаратом «Рузам»

Показатели До лечения, п = 29 После лечения, п = 29 Контроль, п = 25

Лейкоциты \109/л 7,62 ±0,52 8,67 ± 0,54 6,01 ± 0,35

Лимфоциты \109/л 29,51 ±2,05 29,01 ± 1,8 29,86 ±1,25

СЭЗ+ -лимфоциты\% 43,63 ±2,22 46,01 ± 1,73 43,75 ± 1,68

С04+ -лимфоциты\% 33,62 ±1,97 46,04 ±2,55* 34,50 ±1,22

СЭ8+ -лимфоциты\% 24,53 ±0,97 30,81 ±1,81* 20,14 ± 0,75

С04/С08 1,61 ±0,01 2,21 ± 0,04* 1,72 ±0,06

СЭ19+лимфоциты\% 17,63 ± 0,82 18,32 ±0,75 19,63 ± 0,85

^А \ г/л 1,43 ± 0,07 1,12 ±0,03 1,85 ±0,08

ДО \ г/л 10,43 ±0,12 12,71 ±0,18 8,04 ±0,75

^М \ г/л 1,15 ±0,11 1,32 ±0,12 0,78 ±1,21

Примечания: * - статистически значимое различие между группами пациентов до и после лечения р<0,05

Таблица 8

Динамика некоторых иммунологических показателей у больных ХГВЗ кожи в стадию обострения до и после лечения препаратом «Рузам»

Показатели До лечения, п = 8 После лечения, п = 8 Контроль, п = 25

Лейкоциты \109/л 6,67 ±0,54 7,81 ±0,09 6,01 ± 0,35

Лимфоциты \10% 29,01 ± 1,18 28,23 ± 1,17 29,86 ±1,25

СОЗ+ -лимфоциты\% 34,12 ±2,01* 46,01 ± 1,73 43,75 ± 1,68

С04+ -лимфоциты\% 30,13 ±2,91 36,04 ±2,55* 34,50 ± 1,22

СБ8+ -лимфоциты\% 26,21 ±3,12* 30,81 ±1,81* 20,14 ± 0,75

С04/С08 1,47 ±0,04* 1,32 ±0,02 1,72 ±0,06

СО 19+лимфоциты\% 18,42 ±0,75 22,21 ± 1,60* 19,63 ±0,85

1{>А \ г/л 1,18 ±0,03 1,72 ±0,03 1,85 ±0,08

ДО \ г/л 13,73 ±0,18* 15,32 ±1,16* 8,04 ± 0,75

^М \ г/л 2,32 ±0,12* 2,64 ±0,13* 0,78 ± 1,21

Примечания: * - статистически значимое различие между группами пациентов до и после лечения р<0,05

Применение препарата «Рузам» у больных ХГВЗ кожи вызвало повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов. Достоверно увеличились показатели индуцированного НСТ-теста (56,5 ± 1,7 в стадию ремиссии после лечения и 55,2 ± 1,6 в стадию обострения), которые приближались к показателям здоровых доноров (58,5 ± 9,6) (р<0,05). Данная ситуация позволила нам сделать вывод, что в основе патогенетического действия препарата «Рузам» лежит модуляция иммунорегуляторной функции В-лимфоцитов, частично - Т-лимфоцитов и нормализация функционирования фагоцитарного звена иммунитета.

Таким образом, «Рузам» зарекомендовал себя как эффективный и хорошо переносимый иммуномодулирующий препарат, благоприятно влияющий на клиническое течение заболевания, длительность ремиссии и иммунологические показатели у пациентов ХГВЗ кожи, что позволяет рекомендовать применение этого препарата в комплексной терапии данной патологии.

Выводы.

1. У больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи в 100% случаев выявляется сопутствующая патология с преобладанием заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта (93,8%). У большинства пациентов (73,9%) спектр микробной колонизации в гнойно-воспалительных очагах представлен S. aureus.

2. В период обострения процесса у больных с ХГВЗ кожи преобладают нарушения в фагоцитарном (как снижение показателей спонтанного НСТ-теста (47,1%), так и увеличение индекса стимуляции (41,2%)) и гуморальном (снижение уровня сывороточного IgG (70,4%)) звеньях иммунитета. В ремиссию патологического процесса преобладали изменения клеточного (повышение абсолютного количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов) и фагоцитарного (снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (47,1%) и увеличение индекса стимуляции (41,2%)) звеньев иммунной системы. Уровень сывороточного IL-4 отражает участие его в воспалительном процессе, без выявления корреляции с уровнем общего IgE. Анализ уровня сывороточного 7IFN показал отсутствие статистически достоверных различий показателей как в группах больных с различным уровнем IgE, так и в сравнении показателей с группой контроля.

3. В 30% случаев у больных с ХГВЗ кожи наблюдается повышение общего IgE в сыворотке крови: в период обострения процесса от 130 до 600 МЕ/мл и в период ремиссии от 140 до 420 МЕ/мл. Повышенный уровень IgE сопровождается неблагоприятным течением гнойно-воспалительного процесса, склонного к частым и длительным рецидивам.

4. Включение в комплексное лечение больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи препарата «Рузам»

30

позволяет значительно повысить эффективность лечения, что находит отражение в сроках регрессии патологического процесса и в сроках ремиссии заболевания. Иммунокоррегирующее действие препарата «Рузам» направлено на активацию фагоцитарного звена иммунитета и модуляцию иммунорегуляторной функции В- и Т-лимфоцитов. Клиническая эффективность препарата «Рузам» в группе больных с высоким уровнем общего ^Е составила с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов 83,8%.

5. В группе больных с нормальным уровнем общего при использовании препарата «Рузам» положительный результат достигнут в 77,3% случаев. Эффективность терапии больных ХГВЗ кожи была выше в группах пациентов, получавших в качестве иммунокоррекции препарат «Рузам» (82,7% положительных результатов), чем у пациентов без использования препарата «Рузам» (71,2% положительных результатов).

6. Наибольшая эффективность терапии ХГВЗ кожи с использованием иммунокоррекции препаратом «Рузам» была зафиксирована в группе пациентов с выявленным инфицированием монокультурой Э.аигеиз (сроки ремиссии составили 214,2 ± 23,4 дней).

Практические рекомендации.

1. Для определения тактики лечения больных с ХГВЗ кожи необходимо проводить у них обследование иммунного статуса с определением общего IgE и анализ характера микробной колонизации в очаге воспаления.

2. При повышенном уровне сывороточного IgE и выделении монокультуры S. aureus из очага инфекции в качестве иммуномодулирующей терапии больным с ХГВЗ кожи может быть рекомендован препарат «Рузам» по схеме: 0,2 мл внутримышечно, один раз в неделю, курсом в 10 недель. Препарат может назначаться как в период ремиссии процесса, так и в период обострения.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Титова Е.В., Дружинина Т.А, Молотилов Б.А., Левашова O.A. Некоторые особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний у больных с повышенным уровнем сывороточного IgE. // «Вестник Уральской академической науки» - №3 - 1 (14), 2006, с.55-57.

2. Титова Е.В., Дружинина Т.А, Молотилов Б.А. Особенности иммунной системы больных хроническими рецидивирующими пиодермиями и влияние на нее иммунокоррегирующей терапии препаратом Рузам. // Материалы XIII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» -2007, с.350-351.

3. Титова Е.В., Дружинина Т.А, Молотилов Б.А., Левашова O.A. Некоторые особенности течения гнойно-воспалительных заболеваний у больных с повышенным уровнем сывороточного IgE. // «Вестник хирургии», г. Санкт-Петербург, №4,2007, с34-36.

4. Титова Е.В., Дружинина Т.А, Молотилов Б.А. Иммунокоррегирующая терапия препаратом «Рузам» больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи при высоком уровне сывороточного иммуноглобулина Е // Материалы VI конференции иммунологов Урала «Актуальные проблемы фундаментальной и клинической иммунологии и аллергологии» - Ижевск, 28-31 октября 2007, с.127-128.

5. Титова Е.В., Дружинина Т.А, Молотилов Б.А., Ивачев A.C. Оценка уровня иммуноглобулина Е у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями и его влияния на течение инфекционного процесса. // «Вестник хирургии» - Том 167 - №6,2008, с.40-43.

Список сокращений.

СБ - кластер дифференцировки

- иммуноглобулин НСТ - тест с нитросиним тетразолием

А,М,С,Е - иммуноглобулины классов А,М,0,Е МкАТ - моноклональные антитела ЖКТ - желудочно-кишечный тракт 1Ь-4 - интерлейкин четвертый уЮТ - интерферон гамма ИРИ - иммунорегуляторный индекс ИФА - иммуноферментный анализ

ХГВЗ - хронические гнойно-воспалительные заболевания кожи

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

АлАТ - аланинаминотрансфераза

КДЛ - клинико-диагностическая лаборатория

ГУЗ - государственное учреждение здравоохранения

ЦНИЛ - центральная научно-исследовательская лаборатория

ГОУ ДПО - государственное образовательное учреждение дополнительного

профессионального образования

ВАК - высшая аттестационная комиссия

НИИЭМ - научно-исследовательский институт эпидемиологии и микробиологии

Подписано в печать: 30.03.10

Объем: 1,5 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 256 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, пр-т Вернадского, 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

Актуальность проблемы

Тенденция к повышению уровня бактериальных заболеваний кожи в последнее время отмечена рядом авторов (В.А.Труфакин, Л.А.Трунова, 1994; Б.В.Пинегин, 1995; Р.М.Хаитов, Т.И.Долгих, 2000; D.L.Stulberg, M.A.Penrod, R.A.Blatny,2002). В ряде случаев острые гнойные кожные инфекции принимают хроническое течение, характеризующееся частыми рецидивами, длительными вялотекущими обострениями, торпидностью к классическим схемам лечения, которые включают использование антибактериальных препаратов, как местного, так и системного действия. Хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи болеют в основном пациенты трудоспособного возраста, обладающие высокой степенью социальной активности.

Достижения клинической иммунологии позволяют на современном этапе более детально и углубленно изучить патогенетические основы многих болезней человека, в том числе и хронических гнойных заболевания кожных покровов (ХГВЗ). Было доказано, что нарушения и сбои в работе иммунной системы, могут быть причиной хронизации процесса или усугублять течение гнойных заболеваний (Л.Н.Савицкая, 1987; А.В. Караулов, 2002; Н.Х.Сетдикова, 2002; Н.М.Калинина, 2003; Я.И.Тельнюк, 2003; R.U.Sidwell, М.А. Ibrahim, C.B.Bmiker, 2002). При этом иммунологические изменения могут возникать как в результате врождённых дефектов, так и в течение жизни человека спонтанно. При хронических гнойных процессах чаще всего выявляются нарушения в фагоцитарном и гуморальном звеньях иммунитета. В связи с этим, при ХГВЗ кожи целесообразным представляется использование препаратов, оказывающих корригирующее действие на иммунную систему, с целью устранения её дисбаланса.

В последнее время появились работы отечественных и зарубежных авторов по изучению феномена повышенной продукции антител класса Е при инфекционных процессах любой этиологии. До этого времени сведения о IgE-антителах относились, в основном, к противогельминтному иммунитету и атопической конституции с доминирующим Th-2 ответом. Большое число наблюдений связывают наличие IgE-антител и повышения уровня общего IgE с тяжестью инфекционного процесса (Г.Ф.Железникова, Л.И. Васякина, 2000; М.А. Мокроносова, Е.В. Смольникова, 2006; De Martino М., Rossi М., Azzari С, 1999; Oedri F., Asaduzzaman M., Wenneras С, 2000; Bacher С., Geyaelt P., P. Cauwenberge, 2003). Механизмы повышения поликлонального IgE при инфекционных процессах любой локализации остаются до конца не изученными, в отличие от повышения данного иммуноглобулина при аллер-гопатологии и/или паразитарной инвазии.

Понимание механизмов патогенеза хронических вялотекущих гнойных • процессов делает более эффективным поиск новых подходов к лечению данной патологии, улучшая его результативность.

В настоящее время существует много работ, посвященных комбинированной терапии гнойных кожных процессов, включающей в себя приём антибактериальных, иммунотропных препаратов по определённым схемам. По- ! явление на фармакологическом рынке новых препаратов, обладающих имму-нотропной активностью, с одной стороны, и рост иммунодефицитных состояний, с другой, приводят к необходимости углубленного изучения воздействия этих препаратов на различные звенья иммуногенеза с целью последующего целенаправленного и дифференцированного включения их в комплексную терапию.

Одним из таких препаратов является «Рузам», представляющий собой бесцветную прозрачную жидкость — вытяжку из термофильного штамма золотистого стафилококка (регистрационное удостоверение № 95/277/5 от 04.10.95г.). Препарат «Рузам» был выбран нами в связи с тем, что при микробиологическом обследовании больных с ХГВЗ кожи в подавляющем большинстве случаев (73,9%) из очагов инфекции была выделена культура S. aureus.

Цель настоящего исследования

Оценить характер иммунных нарушений у больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи и влияние препарата «Рузам» на иммунный статус больных и эффективность проводимой комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Сформировать группы больных ХГВЗ кожи с оценкой сопутствующей патологии и учетом спектра микробной колонизации из гнойно-воспалительных очагов.

2. Дать оценку некоторых показателей клеточного, гуморального и фагоцитарных звеньев иммунной системы, уровня цитокинов (IL-4, ylNF) в сыворотке крови у больных ХГВЗ кожи в динамике кожного воспалительного процесса.

3. Оценить клиническую эффективность препарата «Рузам» и его влияние на иммунологические параметры у больных с ХГВЗ кожи при повышенном содержании общего IgE.

4. Оценить клиническую эффективность препарата «Рузам» и его влияние на иммунологические параметры у больных с ХГВЗ кожи при нормальных значениях общего IgE. А также провести сравнительную оценку эффективности терапии ХГВЗ кожи с использованием препарата «Рузам» и без его применения.

5. Провести сравнительную оценку эффективности терапии ХГВЗ кожи с использованием препарата «Рузам» в зависимости от характера микробной колонизации в очаге воспаления.

Научная новизна

В работе впервые продемонстрирована зависимость тяжести патологического процесса, частоты, длительности обострений гнойно-воспалительных заболеваний кожи от высоких показателей общего IgE.

Проанализирована эффективность препарата «Рузам» в комплексной терапии больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи с низкими и высокими показателями общего IgE, и впервые установлено, что использование данного препарата более эффективно у пациентов с высокими значениями общего IgE.

Разработан алгоритм лечения больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи с измененным уровнем поликлональ-ного IgE и с учетом спектра микробных ассоциаций патологических очагов.

Практическая значимость исследования

С целью оптимизации лечения больным с ХГВЗ; кожи рекомендовано проводить обследование иммунного статуса с определением общего IgE и анализ характера микробной колонизации в очаге воспаления.

Больным с ХГВЗ кожи при наличии повышенного уровня сывороточного IgE в качестве иммуномодулирующей терапии может быть рекомендован препарат «Рузам» по схеме: 0,2 мл внутримышечно, один раз в неделю, курсом до 10 недель. Препарат может назначаться как в период ремиссии процесса, так и в период обострения.

Положения, выносимые на защиту

1. Наиболее часто у пациентов с ХГВЗ кожи выявлялись изменения в фагоцитарном и гуморальном звене иммунитета, особенно в период обострения процесса. При обследовании больных с ХГВЗ кожи в 100% случаев выявляется сопутствующая патология, которая в подавляющем большинстве представлена заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта.

2. У 30% больных с ХГВЗ кожи выявлено повышение общего IgE в сыворотке крови, данный фактор не связан у них с наличием паразитарной инвазии или наличием аллергического процесса, протекающего с участием IgE. Повышение уровня общего IgE сопровождается неблагоприятным течением гнойно-воспалительных процессов кожи.

3. Включение в комплексную терапию больных с ХГВЗ кожи препарата «Рузам» позволяет значительно повысить эффективность лечения больных и способствует снижению общего IgE у большинства пациентов, оказывая при этом положительное влияние на активацию фагоцитарного звена иммунитета и модуляцию иммунорегуляторной функции В- и Т-лимфоцитов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ из них одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на межкафедральной конференции сотрудников кафедр аллергологии и иммунологии, хирургии, педиатрии, инфекционных болезней, поликлинической педиатрии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 07.10.2009. Основные результаты работы доложены на V конференции иммунологов Урала "Актуальные вопросы фундаментальной и клинической аллергологии и иммунологии,, (Оренбург, 2006г.), на XIII межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы диагностики, лечения и реабилитации больных,, (Пенза, 2007г.), на заседаниях кафедры аллергологии и иммунологии ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2007г., 2008г.), на заседаниях обществ дерматовенерологов Тамбовской области (25.02.2009, 27.05.2009).

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает 19 рисунков и 26 таблиц. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, состоящего из 213 источника, в том числе - 133 отечественных и 80 иностранных авторов.

Выводы

1. У больных с хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи в 100% случаев выявляется сопутствующая патология с преобладанием заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта (93,8%). У большинства пациентов (73,9%) спектр микробной колонизации в гнойно-воспалительных очагах представлен S. aureus.

2. В период обострения процесса у больных с ХГВЗ кожи преобладают нарушения в фагоцитарном (как снижение показателей спонтанного НСТ-теста (47,1%), так и увеличение индекса стимуляции (41,2%)) и гуморальном (снижение уровня сывороточного IgG (70,4%)) звеньях иммунитета. В ремиссию патологического процесса преобладали изменения клеточного (повышение абсолютного количества CD3+ и CD4+ лимфоцитов) и фагоцитарного (снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (47,1%) и увеличение индекса стимуляции (41,2%)) звеньев иммунной системы. Уровень сывороточного IL-4 отражает участие его в воспалительном процессе, без выявления корреляции с уровнем общего IgE. Анализ уровня сывороточного ylFN показал отсутствие статистически достоверных различий показателей как в группах больных с различным уровнем IgE, так и в сравнении показателей с группой контроля.

3. В 30% случаев у больных с ХГВЗ кожи наблюдается повышение общего IgE в сыворотке крови: в период обострения процесса от 130 до 600 МЕ/мл и в период ремиссии от 140 до 420 МЕ/мл. Повышенный уровень IgE сопровождается неблагоприятным течением гнойно-воспалительного процесса, склонного к частым и длительным рецидивам.

4. Включение в комплексное лечение больных хроническими гнойно-воспалительными заболеваниями кожи препарата «Рузам» позволяет значительно повысить эффективность лечения, что находит отражение в сроках регрессии патологического процесса и в сроках ремиссии заболевания. Иммунокоррегирующее действие препарата «Рузам» направлено на активацию фагоцитарного звена иммунитета и модуляцию иммунорегуляторной функции В- и Т-лимфоцитов. Клиническая эффективность препарата «Рузам» в группе больных с высоким уровнем общего IgE составила с учетом отличных, хороших и удовлетворительных результатов 83,8%.

5. В группе больных с нормальным уровнем общего IgE при использовании препарата «Рузам» положительный результат достигнут в 77,3% случаев. Эффективность терапии больных ХГВЗ кожи была выше в группах пациентов, получавших в качестве иммунокоррекции препарат «Рузам» (82,7% положительных результатов), чем у пациентов без использования препарата «Рузам» (71,2% положительных результатов).

6. Наибольшая эффективность терапии ХГВЗ кожи с использованием иммунокоррекции препаратом «Рузам» была зафиксирована в группе пациентов с выявленным инфицированием монокультурой S.aureus (сроки ремиссии составили 214,2 ± 23,4 дней).

Практические рекомендации

1. Для определения тактики лечения больных с ХГВЗ кожи необходимо проводить у них обследование иммунного статуса с определением общего IgE и анализ характера микробной колонизации в очаге воспаления.

2. При повышенном уровне сывороточного IgE и выделении монокультуры S. aureus из очага инфекции в качестве иммуномодулирующей терапии больным с ХГВЗ кожи может быть рекомендован препарат «Рузам» по схеме: 0,2 мл внутримышечно, один раз в неделю, курсом в 10 недель. Препарат может назначаться как в период ремиссии процесса, так и в период обострения.