Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунокоррекция в гнойной хирургии
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.36
Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунокоррекция в гнойной хирургии
«5
91
ЛШНИСТЕРСТВО^ДРАВООХРЛНЕНИЯ СССР ИНСТИТУТ ИЛШУНОЛОГИИ
УДК 617-089.108.1-0.6 :616.9.-092
иммунокоррекция
в гнойной хирургии
14.00.36 — аллергология и иммунология 14.00.27 — хирургия
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
На правах рукописи
АЛИХАНОВ
Халлар Абдумуслимович
Москва 1991
Работа выполнена во 2-м Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте имени Н. И. Ппро-гова.
Н а у ч н ы е консультант ы: академик Р. В. Петров,
заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских паук, профессор В. И. Юхтип.
О ([) и ц и а л ьн ы е оппонент ы:
член-корреспондент Академии естественных наук РСФСР, доктор медицинских наук, профессор А. А. Ярилин, доктор медицинских наук, профессор Э. В. Луцевич, доктор медицинских паук, профессор 10. И. Зимин.
Ведущее учреждение — Институт клинической иммунологии СО АМН СССР, Новосибирск.
Защита диссертации состоится « . . . » . . . . 1992 года в «... » часов на заседании специализированного совета Д 074.09.01 при Институте иммунологии Минздрава СССР по адресу: Москва, 1 15478, Каширское шоссе, д. 24, корп. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.
Автореферат разослан « . . . ».....1991 г.
Ученый секретарь специализированного совета доктор биологических наук
А. В. Колобов
! ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Лечение гнойно/1 хирургической инфекции
проблема, имеющая многовековую историю. Несмотря на значительные успеем
хи, достигнутые хирургией, количество больных с острыми и хроническими гнойно-воспалительными процессами не уменьшается; по-прежнему остается высоким процент летальных исходов при этих заболеваниях. Одновременно с этим отмечается довольно высокая частота гнойно-воспалительных осложнений и после "чистых" хирургических вмешательств. При этом наблюдается значительное увеличение сроков лечения таких больных и высокая летальность, которая достигает 40 и более процентов и которая не имеет тенденции к снижению /Шалимов С.А. о соавт., 1985; Allen j. et al.,
1981/.
Столь высокая смертность среди таких больных обусловлена нарастанием в последние годы количества высокопатогенной грамотрицательной. микрофлоры, вызывающей развитие большого числа тяжелых гнойных осложнений; появлением цткрофлоры с высокой устойчивостью ко многим видам антибиотиков и развитием антибиотикорезистентных штаммов, увеличением
числа больных пожилого и старческого возраста; а также учащением слу-* »
чае» генерализации гнойно-инфекционного процесса в результате, нарушения иммунологического реагирования.
В настоящее время в борьбе с гнойной хирургической инфекцией придается важное значение повышению защитных сил организма путем введения
иммуностимулирующих препаратов. Данные о терапевтической ценности кал>
дого из достаточно многочисленных, используемых с этой целью препаратов, о показаниях к их применению, схемах лечения, степени их эффективности и развитии осложнений зачастую не только не однозначнь,, но и противоречивы /Арион В.Я, и др., 1984; Лопухин Ю.М. и др., 1984; Брискин B.C. и др., 1988; Ершов В.Ю., 1989; Редькин А.П., 1989/. В отечественной и зарубежной литературе отсутствуют комплексные, основанные на
- г -
большом статистически достоверном клиническом материале, исследования влияния различных препаратов на иммунную систему. Отсутствуют работы, касающиеся клинико-иммунологических параллелей у больных гнойно-воспалительными заболеваниями, с учетом конкретных особенностей воспалительного процесса /его локализации и распространенности, тяаести состояния больных, их возраста, длительности заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и др./, а также выраженности имеющихся количественных и качественных нарушений со стороны иммунной системы с оценкой субпопуляции иммунокомлетентных клеток.
Актуальность проблемы и практическая.значимость оценки состояния иммунологической реактивности организма для решения вопросов рационального применения иммуностимулирующих препаратов в комплексном лечении больных определили цель и задачи настоящего исследования.
Целью настоящей работы явилась оценка иммунного статуса больных гнойной хирургической инфекцией и сепсисом и патогенетическое обоснование иммунокоррекции, а также сравнительная оценка иммунокорритирующей активности современных иммуномодуляторов /левамизола, диуцифона и тактивина/ и разработка показаний к их применение в комплексном лечении больных.
Поставленная цель определил? следующие задачи' исследования-:
I. Изучить количественное и функциональные характеристики иммунной сис; л.сы больных гнойной хирургической инфекцией: количество и пролиферативную активность Т- и В-лимфоцитов, количественное'соотло; шение субпопуляций Т-лимфоцитов /Т-хелперов и Т-супрессоров/, функциональную способность Конканавалин-А-индуцированных Т-сулрессоров, уровень иммуноглобулинов и компонентов комплемента /СЗ и С4/,. коли- . чественные характеристики и функциональную активность нейтрофильного ..•;.. пула лейкоцитов и их роль в развитии и исходе гнойно-воспалительных заболеваний. . .'.'..'.'•'. .
2. Сопоставить данные клинического и иммунологического обследования больных и провести их анализ в зависимости от локализации, распространенности гнойного процесса, тяжести состояния больных, их возраста и сопутствующих заболеваний. о
3. Изучить действие ищунотропных препаратов на показатели иммунной системы в зависимости от степени выраженности нарушения иммунной системы и установить их нлинический и иммунотерапевтический эффект.
4. На основании сопоставления результатов клинического и лабораторного обследования хирургических больных с острой и хронической гнойной инфекцией изучить причины развития опасных осложнений и обосновать способы их прогнозирования, про(|вдактики и лечения.
5. Выяснить механизм лечебного воздействия каждого из применяемых препаратов' в'Условиях гнойного воспаления.
6. Определить наиболее значимые иммунологические показатели при различных формах гнойной инфекции на основании данных тестов, получивших распространение в клинической практике.
Научная новиЬна. Впервые на основании обследования большого количества больных с использованием современных иммунологических методов установлен характер иммунных нарушений при гнойной хирургической инфекции с разной локализацией и распространенностью пропесса в' зависимости от тяжести состояния больных, их возраста и наличия сопутствующих заболеваний. В результате анализа этих данных разработа'-- иммунологические критерии тяжести клинического состояния больных и обосноЕ -на необходимость дифференцированного назначения иммунокорригир: лщей терапии.
Впервые использованы для.тпфгнокоррекции у больных гнойной хирургической инфекцией препараты - тактивин, диуцифон и пироксикам.Установлено, что они оказывают разнонаправленные действия, имеют различные точки приложения и разную силу воздействия на иммунную систему, "ста-
новлено; что в зависимости от степени поражения ищунной системы необходимо использование различных имцуномодуляторов. Пироксикам снижает количество Т-супрессоров, тактивны повшает количество Т-хелперов. Наибольшую'иммунокорригирувдую активность в зависимости от уровня поражения иммунной системы проявляет тактивин, менее активны диуцифон и левамизол и т.д.
Впервые выявлено новое свойство иммуномодуляторов, заключающееся в том, что тактивин обладает свойством повышать концентрацию антибиотиков в очаге воспаления.
Применение таких иммунотропных препаратов, как левамизол, диуцифон, тактивин и пироксикам повышает терапевтический эффект при комплексной терапии хирургических больных с гнойно-септической инфекцией.
Разработаны наиболее рациональные схемы совместного применения изучаемых препаратов в каждой конкретной ситуации.
Практическая ценность. Определены иммунологические критерии тяжести состояния больных с гнойной хирургической инфекцией и сепсисом и показана клиническая и патогенетическая целесообразность применения препаратов, обладающих иммунокорригирующим действием - левамизола, диуцифона, тактивина и пироксикама. Разработаны показания и схемы применения иммунокорригирующих пре. аратов, а таюке представлены рекомендации по использованию их в юмплексном лечении больных с гнойно-септическими заболеваниями и их осложнениями. '
Применение иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении больных приводит к значительному сокращению числа осложнений, продолжительности пребывания больных в стационаре и снижению процента летальности, что убедительно доказывает эффективность разработанного и проводимого наш комплексного лечения. Написаны методические рекомендации для врачей хирургов гнойных отделений.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Установлено наличие нарушений в иммунной системе у больных с гнойной хирургической инфекцией и зависимость степени их выраженности от тяжести общего состояния больных, локализации и распространенности знойного процесса, возраста больных и наличия сопутствующих заболеваний.
2. Определена целесообразность применения иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении гнойно-септических заболеваний.
3. Проведена сравнительная оценка эффективности и изучен механизм действия иммунокорригирующих препаратов - левамизола, диуцифона, тактивина и пироксикама в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции.
4. Разработан метод повышения концентрации антибиотиков в очаге воспаления, имеющий существенное значение в гнойной хирургии.
Внедрение в практику. По материалам диссертации изданы методические рекомендации на тему: "Диагностика иммунной недостаточности и Иммунокорригирующая терапия при хирургическом лечении больных с хроническим остеомиелитом с применением дренаяно-промывной системы и первичного шва". ,
Получено авторское свидетельство на изобретение № 1517966 на тему: "Способ лечения хронического остеомиелита".в соавт. с В.И.Юхтиным и Р.В.Петровым.
Разработанные методы иммунологического анализа внедрены в практику обследования больных хирургических отделений 4 ГКБ г.Моск™4.
Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии педиатрического факультета 2 МОЛГШ имени Н.И.Пиро-гова.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:
I/ заседании хирургического общества г.Москвы и Московской обла-
- б -
сти в 1983 г. и ее поликлинической секции 12 раз в 1982-1991 гг.;
2/ Всесоюзной конференции "Сорбционные методы детоксикации и иммунокоррекции в хирургии" - Ташкент, 1984 г.;
3/'Всесоюзной конференции "Профилактика, диагностика и речение аутоиммунных заболеваний и вторичных иммунодефицитов", г.Новосибирск', 1985г.;
4/ Конференции НИИХФМ, - М. , 1985 г.';
5/ 7 пленуме Всероссийского общества хирургов, г.Омск',' 1986 г. ;
6/ Всесоюзном симпозиуме "Иммунодефицита, Аллергия" с международным участием, г.Москва, £986 г.';
7/ юбилейной научно-практической конференции, посвященной 225-летию 4 ГКБ в сентябре 1988 г.;
8/ юбилейной научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогоьа в декабре 1988 г.;
9/ совместной конференции кафедр общей хирургии педиатрического факультета, иммунологии МВФ и отдела иммунологии МЛК 2 МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова в мае 1990 г.;
. 10/ на ХП съезде хирургов Дагестана в октябре 1990 г.;
II/ на заседании ученого совета № 4 Института иммунологии Минздрава СССР в апреле 1991 г.
Публикации. По материалам диссертации опубликована 31 научная работа, сделано I изобретение и изданы методические рекомендации.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы "Общая характеристика больных, материалы и методы исследования", пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 391 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 ри-
сунками и 71 таблицей. Список литературы содержит 249 отечественных и 220 зарубеяных работ.
Место выполнения работы. Работа выполнена во 2-ом Московском ордена Ленина Государственном медицинском институте им. Н.И.Пирогова,
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I. Клиническая характеристика обследованных больных
За последние 10 лет в клинике общей хирургии педиатрического факультета 2 М0ЛГМИ им. Н.И.Пирогова изучение иммунного статуса проведено у 522 больных с различной острой и хронической гнойной хирургической инфекцией и сепсисом. Из 522 обследованных больных мужчин было 236, женщин - 286 в возрасте от 16 до 86 лет.
По локализации процесса все больные распределены на 4 группы:
I группа - острые гнойные заболевания мягких тканей /мастит, карбункул, флегмона и паралроктит/ - 206 чел.
П группа - остеомиелит в стадии секвестрами и свищей - 156 чел.
Ш группа - перитонит - 102 чел.
I
1У группа - сепсис с различной локализацией первичного очага -58 человек.
По тяяести состояния все больные распределены на 3 гру-ш: с удовлетворительным состоянием - 74 человека, с состоянием средней тяжести - 266 человек, с тяжелым и крайне тяжелым состоянием - ¿82 человека.
Тяжесть состояния больного оценивалась по температуре тпла, количеству лейкоцитов крови, лейкоцитарной формуле Шиллинга, лейкоцитар- • ному индексу интоксикации /ЛИИ/, наличии и тялести сопутствующих забо-
леваний, В групцу с удовлетворительным состоянием отнесены больные с температурой тела до 3?,6°С, количеством лейкоцитов до I0QQQ в I мкл крови, с ЛИИ до 3. В группу с состоянием средней тяжести вошли больные с' температурой тела от 37,'б°С до 88°С, с количеством лейкоцитов от 10000 до 13000 в I мкл крови и ЛИИ от 3 до б. В группу с тяжелым и крайне тяжелым состоянием отнесены больные с температурой свыше Зб°С, с количеством лейкоцитов свыше 13000 в I шел крови и ЛИИ свыше Б.
Все больным проводилось комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, антибактериальную, противовоспалительную и де-зинтоксикационную терапию. Операция заключалась в раскрытии гнойного очага, некрэктомии, дренировании с последующим промыванием гнойной полости растворами антисептиков. В большинстве случаев операцию заканчивали наложением первичных швов с подведением дренажных полихлорвиниловых трубок для промывания растворами антисептиков, Из 522 посевов гнойного отделяемого у 316 больных' обнаружен стафилококк /60,5%/, гемолитический стрептококк у I больного /0,2*/, кишечная палочка - в 64 случаях /12,3%/, палочки протея у I больногоч/0,2%/ и различные
v
микробные ассоциации - у 54 больных /10,3%/. Роста микрофлоры не получено в 78 случаях /14,9Ж/.
В зависимости от распространенности гнойного процесса выделены две группы больных: с ограниченным гнойным процессом - 180 больных
/34,5%/ и с распространенным гнойным воспалением с инфильтратом более р
60-70 см, вовлечением в процесс лимфатической системы и значительным отеком окружающих тканей - 342 человека /65,Ъ%/.
В комплексном лечении больных применяли айтистафилококковый гаммаглобулин,' гипериммунную плазцу, антистафилококковую плазму. У 176 пациентов стимуляция иммунной системы осуществлялась путем введения одного из иммунокорректоров - левамизола, тактивина или диу-
йфона. Все больные перед получением иммуномодуляторов протестированы а чувствительность к ним in vitro с лимфоцитами периферической крови.
Таблица I
и
Распределение больных по локализации гнойного процесса и видам используемых иммуномодуляторов
Вид if/n препарата К-во больных Локализация гнойного процесса .....
хирургическая инфекция мягких тканей остеомиелит перитонит сепсис
!
i левамизол 92 30 30 20 12
3 тактивин 58 16 16 16 10
3 диуцифон 26 .6 ...... ........ 6 ..... .......6....... ■ 8 • ■
Итого • 176 52 52 42 30
Как видно из таблицы, комплексная терапия с включением иммуно-корригирующих препаратов проведена 52 больным с гнойной хирургической 1Шфекцией мягких тканей, 52 больным с остеомиелитом, 42 больным с перитонитом, 30 больным с сепсисом. 346 больных лечились современными (етодами, но без включения в комплексную терапию иммунотропных препаратов, Данная группа больных является по отношению к группе, получав-пей имцунокорригирующую терапию контрольной. Пациенты обеих групп быля примерно одинаковы по возрасту, тяаести исходного состояния, давности гнойного процесса, его локализации, распространенности, что позволило судить о достоинствах того или иного комплекса лечения.
П. Методы исследования
Наряду с традиционными клинико-лабораторными методами обследования больных наш использовались современные методы исследования иммунного статуса.
Чистые суспензии нейтрофилов и лимфоцитов выделяли центрифугированием крови в двустепенчатом градиенте плотности фиколла-уротраста.
Функциональную активность нейтрофилов оценивали путем подсчета' количества клеток, несущих рецепторы к Ро-фрагменту ^о и 3 компоненту комплемента в тестах ЕА и ЕАС розеткообразования /ЕА- и ЕАС-РОН/. Фагоцитарную активность нейтрофилов изучали по фагоцитарному числу и фагоцитарному индексу в микротесте на покровном стекле. Объектом фагоцитоза служил ЕА комплекс /Чередеев А.Н. с соавт., 1981/,
Характеристику Т-звена именной системы проводили с помощью методов розеткообразования с эритроцитами барана /Е-РОК/ по Допйа! с соавт., 1972; реакции бласттрансформации лимфоцитов /РБТЛ/ на ФГА и Кон-А /Чередеев А.Н. с соавт., 1976/, изучения функции Кон-А индуцированных супрессоров /Ои^оп, 1973/, определения количества Т-клеток-хелперов индукторов и Т-супрессоров цитотоксических лимфоцитов как по кс-рецепторам к з^й/т^/ и 1ем /ту/ по мепаеэ с соавт., 1975/, так и по наличию маркеров СД4 и СД8, определяемых моноклональными антителами, а также по интерлейкин-2-продуцирующей функции Т-лимфоцитов методом двойной бласттрансформации /Ковальчук Л. 13. 9 соавт., 1986/.
В-звено иммунной системы оценивали методами определения количества лимфоцитов с иммуноглобулпновыми рецепторами иммунофлюоресцент-ным методом; по наличию маркеров СД21, выявляемых моноклональными антит1лами; ЕАС-розеткообразования по Яопаа1 в модификации Мепаез, 1973, определения концентрации 1ел, по Мапс1п1 еь а1.,
/1965/ реакции бласттрансформации лимфоцитов на митоген лаконоса /МЛ/. Одновременно методом радиальной иммунодиф$узии с использованием моноспецифических антисывороток определяли уровни третьего и четвертого компонентов комплемента /Мапс1п1 еь а1., 1965/.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
I. Состояние ищунной системы у больных с острой и хронической гнойной инфекцией и сепсисом
Нами проведено клинико-иммунологическое обследование 522 больных с гнойной хирургической инфекцией. При этом обнаружено /таблица 2, 3, 4/, что у больных с данной патологией наблюдаются существенные нарушения в иммунной системе, выражающиеся в уменьшении количества Т-лимфоцитов, Т-хелперов в 1,5-2 раза, нарушении пролиферативного ответа Т-лимфоцитов, угнетении интерлейкин-2-продуцирующей способности лимфоцитов в 2-6 раз, повышении активности Кон-А-индуцированных супрессоров & 1,4 раза, снижении абсолютного количества В-лимфоцитов в 1,2 раза, ослаблении ответа в реакции бласттрансформации на МЛ в 1,5-3 раза, изменении концентрации иммуноглобулинов в разных группах как в сторону повышения, так и понижения. Одновременно с этим у обследованных наш больных с гнойной хирургической инфекцией и сепсисом оказалось повышенным число ЕА-РОН и ЕАС-РОН.
Как видно из таблиц 2, 3, 4 наиболее значительные нарушения показателей иммунной системы наблюдаются при сепсисе. При перитоните и остеомиелите имеют место менее выраженные изменения, а фи гнойных процессах мягких тканей обнаруживаются отклонения еще меньшей степени, Эти данные свидетельствуют о наличии корреляции между ю..~унологи-ческими показателями и локализацией гнойного процесса.
Для анализа показателей иммунного статуса в зависимости от Тяжести состояния мы разделили наших больных на 3 группы: с удовлетворительным состоянием, с состоянием средней тяжести и тяжелым остоя-ниём. При этом нами установлено, что тлеется соответствие между степенью снижения количества Т-лимфоцитов,Т-хелперов,подавлением ответа
Таблица 2
Характеристика нейтрофилов периферической крови больных .с гнойной хирургической инфекцией /М + т/_
.Локализация К-во К-во нейтро- К-во нейтрофилов, К-во нейтройилов, ■ • Фагоцитоз ЕА-комплекса
:нэ.':ного лейко- филов в I ыкл несущих рецепторы несущих рецёпто- -
псоцесса цитов крови к Рс-фрагыенту ры к СЗ /ЕАС-РОН/ фагоцитарный Фагоцитарное
/ЕА-РОН/....... ..........................индекс число
% абс. % абс/ ' • ■%..... • абс. ■
Острые гной- 11924х 74,3х 8859х 88,1х 7804х 39,4х 3492х 58,1х 1,2х
ные' процессы ютких тканей /п=20б/ +822 +3,1 +488 ±2,1 +336 +2,8 +223 ±3,1 +0,12
•
Остеомиелит 11484х •76,9х 883ГХ 87,7х 7745х 38,9х 3435х 57,8х 1.1х
в стадии секвестрации /п=15б/ +683 +2,1 +324 ±1.5 ±2?4 +2,2 ■ +172 +2,6 +0,07
Перитонит 15112х 80,9х 12225х 88,6х" 10831х 42,1х 5148х 65,4х 1,31х
/п=102/ +784 +2,3 +382 ±м +254 ±2,2 +191 +5,7 +0,02
Сепсис с раз- 15586х 86,3х 13451х 90,0х 12105х 44',3х 5959х 66,7х 1,34х
личной локализацией первичного очага /п=58/ +1280 +3,4 +559 +2,4 +355 +3,7 • +354 +3,8 +0,25
Здоровые до- 6454 58,0 3448 75,3 3765 25,1 912 37,2 0,57
норы /п=Ю0/ +387 +1,8 +192 +1,2 +174 +1,3 . . . +47 +1,9 +0,04
г' достоверность оазличий меяду этой группой и здоровыми донорами.
Таблица 3
Характеристика Т-лимфоцитов периферической ярови .больных с гнойной хирургической инфекцией /М +ш/
Локализация
гнойного
процесса'
Т-лимфоциты Т-хелперы Т-супрессоры Т /Т РБТЛ /индекс стимуляции/ Кон-А суп-
/индукторы/ /цитотоксиче-ские/
на 5ГА
на Кон-А
рессоры /индекс
% абс. % ■ абс.- ■ • *..... : абс." • 5 ькг 40 гост 5 мкг 40 мкг супрессии/
51,4х 6123* 28* 176х 24х ' 146 1,2 22х 29х 11,4х 18,7х 61х
±3,1 +78 . +1,2 +42 +1,2 +34 +0,1 +2,4 +2,6 +2,1 +2,3 +5,1
48, 3х 527х 26х 148х 26х 137х 1,08 18,4х 26,5х 9,7х 16,3х 64,7х
+2,4 +48 +34 +0,9 +26 +0,11 +1,8 ±2,1 +1,6 +1,9 +3,5
46,1х 488х 22х 124х. 29х 163к 0,76 46х 22х 8х 12,8х 67х
+2,9 +74 +0,9 +31 +1;о +31 +0,09 ±М +2,3 +1.4 +2,1 +3,7
33,6х- 304х 16* 64к 38х 124х 0,51 12х 18х 5х 8х 72х
+3,2 +86 +1,2 +21 ±1.2 ±32 +0,12 ±1,2 +2,4 +1,2 +1,7 +?С9
61,6 1112 42,4 468 15,2 172 2,7 65 67 24 38 47
+1,8 +37 +0,9 . +28 . ±0,8 . ±22 . . +0,08 +2,1 +2,2 ±1',6 +2,1 . ±3,4
Острые гнойные процессы мяг- • ких тканей /п=206/
Остеомиелит /в стадии секвестрации и свищей/ /п=156/
Перитонит /п=102/
Сепсис с различной локализацией первичного очага /п=58/
Здоровые доноры
■ч достоверность различия меэду этой группой и здоровыми донорами
>
Таблица 4
Характеристика В-лимфоцитов периферической крови и компонентов комплемента больных с гнойной
хирургической инфекцией /М .+ ш/ .........
Локализация В-лимфоциты....... • • z Q х м 1А РБТЛ сз с4
гнойного процесса --АБП „Г щг мя/
EAG-P0K _ с ig-рецептораш /г/л/ на щ /г/л/
% абС. ■% " НбС.----: :----.............
Острые гнойные ftpo- +15,2* 188 5 15,7 197 ■ 9^5 1,44х" 2,07 14х О^б1 "о^З
«ессы^ИШХ тканей "°'8 ±21 +1-7 ±32 +0,9 +0,11 +0,11 +2,3 +0,05 +0,02
остеомиелит в стадии 14,8х . 176х 16,i 196 9,1 Г,38 2,08 16* 0,61х 0,29
секвестрации и свищей ±П ±1>1 ±26 +0,9 ±0,09 +0',15 +1,8 +0,05 +0,04
Перитонит 15,4х 172х 16,6 102х 8,3 1,49х 2,1 12х 0,57х 0,31
/п=102/ +0,6 +16 +1,0 ,+23 +0,8 +0,1 +0,11 +1,8 +0,04 +0,03
Сепсис с различной 14,4 163 18 198 7,4 Г,14 2,09 7х 0,51х 0,3
^гНчХ/пШ/514" ±Т>2 ±27 i2'3 i51 +1,5 +0,14 +0,12 +1,9 +0,07 +0,03
Здоровые доноры 12,1 212 12,8 224 II,'6 1,20 2,14 28 0,94 0,3
/n=í00/ +0,3 . +11 . +0,8 +18 .......+0,7.. +0,0.4 . +0,09 +1,8 +0,01 +0,02
х Достоверность различия меаду этой группой и здоровыми донорами.
i
на $ГА и МЛ, интерлейкин-2-продуцирующей способностью Т-лимфоцитов и тяжестью состояния больных.
Кроме того усиление функции супрессоров находится в прямой зависимости от тяжести состояния больных. На показатели иммунитета влияют также распространенность гнойно-воспалительного процесса. Наиболее значительное угнетение РБТЛ на ФГА, снижение числа Т-лимфоцитов и Т-хелперов и уровня СЗ выявлены у больных с диффузными гнойными процессами. Менее выраженные нарушения показателей иммунологической реактивности установлены'у больных с ограниченными местными явлениями. Кроме того мы обнаружили, что иммунологическая реактивность у больных гнойной хирургической инфекций! зависит от возраста. С возрастом происходит ослабление функции многих звеньев иммунной системы.
По данным наших исследований, у больных старше 60 лет имелась тенденция к большему подавлению РБТЛ на 5ГА, отмечался более низкий уровень igA по сравнению с больными моложе 20 лет. Концентрация igM у больных моложе 60 лет превышала его уровень в старшей возрастной группе, У больных'старше 60 лет выявлены меньшие величины СЗ, чем у более молодых больных.
Таким образом, следует отметить, что у больных гнойной хирургической инфекцией с возрастом 'происходит ослабление имм; оглобулино-продуцирующей /IgA и IgM/ способности, имеется тенденция к угнетению бластообразугацей функции и снижение в крови уровня СЗ. Эти изменения обуславливают слабую защищенность пожилых больных в борьбе с инфекцией, что приводит к тяжвлоцу течению заболевания. Поэтому в ' комплекс лечебных мероприятий у пожилых больных с гнойно-воспалительными процессами необходимо включать препараты igA, igG и исто пики СЗ.
Известно, что показатели нейтрофилов здоровых лиц молодого возраста отличаются от показателей людей пожилого возраста /А.Н.Чере-
деев с соавт., 1981/. Однако как следует из анализа наших данных при изучении хирактеристики нейтрофилов у больных с гнойно-воспалительными процессами старше 60 лет оказалось, что относительное число ЕА-РОН и фагоцитарные числа бьиш вше, чем у больных моложе 60, у которых эти показатели находились на верхней границе нормы.' Учитывая, что у больных о гнойной хирургической инфекцией пожилого возраста происходит уменьшение количества Т-лимфоцитов, снижается субпопуляция Т-хелперов, способность Т-лимфоцитов трансформироваться в бласт-ные формы под действием ФГА, можно предположить, что более высокие показатели активности нейтрофилов у пожилых больных по сравнению с более молодыми могут служить компенсаторным механизмом в связи с неполноценным реагированием их имцунокомпетентных клеточ.
Наличие различных сопутствующих заболеваний у больных гнойной хирургической инфекцией отрицательно влияет на развитие гнойного процесса и иммунологическую реактивность организма. Проведенный анализ показал, что у больных с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы /гипертоническая болезнь,..хроническая ишемическая болезнь сердца, ревматические пороки, недостаточность кровообращения/ развитие гнойных процессов сопровождается более значительным В-лим-фоцитоэом, нежели у соматически не отягощенных больных. В то же время у больных без сопутствующих заболеваний развитие гнойного воспаления сопровождается выраженным повышением концентрации IgM. Объяснить эти факты можно, по-видимомуi глубоким нарушением обменно-окис-лительных процессов в организме, недостаток которых приводит к неспособности развивать достаточно сильный иыцунный ответ в виде повышения igM и иммуноглобулинов других классов, несмотря на вовлечение избыточного количества В-кяеток. Общеизвестно патологическое влияние сахарного диабета на иммунологический фон организма больного. Наш
данные свидетельствуют, что у больных, страдающих сахарным диабетом, определяется большее угнетение РБТЛ на ФГА и МЛ, а также интерлейкин--2-продуцирующей функции Т-гЛимфоцитов, чем у лиц, не отягощенных сахарным диабетом. Кроме того, у больных сахарным диабетом имеет место снижение величин ^а и повышение 1ем по сравнению с нормой и показателями в других группах больных гнойно-воспалительными процессами. Интерес к этим данным возрастает, если учесть, что антитела к инсулину относятся к классу 1еА. У больных сахарным диабетом связывание инсулина з^А-антителами молет сопровождаться декомпенсацией основного процесса с явлениями ацидоза в тканях и развитием гипоксии. Последнее, вероятно, нарушает бласттрансформационнуго активность лимфоцитов/ Уменьшение защиты Т-лимфоцитами и создает предпосылки для поступления в кровоток новых микробных агентов. Реакции иммунитета при этом протекают пр типу первичного ответа с повышением и дефицита 1еа, создавая беззащитность больного против инфекции. Таким образом, у больных гнойно-воспалителькши заболеваниями и сопутствующим сахарным диабетом определяются существенные изменения со стороны иммунитета. Эти изменения исходят из тесной функциональной взаимосвязи между элементами шмуиокомпетентноЯ, и эндокринной систем. При лечении этих больных необходимо иметь в виду важность корг"тсции диабета и выявленных иммунопатологических проявлений.
Я. Динамика клинино-ишунологичеоких показателей у больных о гнойной хирургической инфекцией мягких тканей в зависимости от проводимой имцунокоррекции
Иммунный статус изучен у 206 больных с гнойно-воспалите ьными процессами мягких тканей. 30-ти больным в комплексное лечение включен иммуностимулятор левамизол, 16-ти - тактивин и 6 - диуцифон.
525 больных помимо иммуностимуляторов получали пироксикам по 200 мг 2 раза в день в течение 7 дней. В зависимости от тяжести состояния все больные разделены на 3 группы /удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое состояние/.
Такое разделение нами осуществлено на основании неоднозначности действия иммуностимуляторов у больных с различной степенью тяжести гнойно-воспалительных процессов.
У больных с удовлетворительным состоянием основные количественные и функциональные характеристики клеток иммунной системы изменялись в одинаковой степени как при общепринятых способах лечения, так и при назначении левамизола. Одновременно с этим наблюдалась сходная динамика клинического состояния больных /скорость заживления раны, температура тела, СОЭ, лейкоцитоз, ЛИИ/. После проведенного комплексного лечения у больных нормализовались основные показатели иммунной системы и клинического состояния. В дальнейшем больные в удовлетворительном состоянии направлялись на амбулаторное лечение.
У больных с гнойной хирургической инфекцией мягких тканей с состоянием средней тяжести при проведении традиционного комплексного лечения без иммуностимуляторов не нормализовались количественные и функциональные характеристики-члеток иммунной системы. Для нормализации иммунных показателе" потребовалось использование иммуномодуля-торов. Назначение левамизола приводило к снижению повышенного числа ЕА-РОН и ЕАС-РОН, а также к усилению фагоцитоза ЕА комплекса. Однако при включении в арсенал лечебных средств тачтивина более значительно, чем при применении левамизола уменьшается как общее число нейтрофи-лов, так и количество ЕА-РОН и ЕАС-РОН,' а также нормализуются показатели фагоцитоза.
У больных, получивших в комплексном лечении левамизол, отмечена более выраженная благоприятная динамика числа лимфоцитов, Т-клеток и
их субпопуляций, В-лимфоцитов и иммуноглобулинов о И М, чем при обычной терапии. Однако наибольшее увеличение числа Т-хелперов, повышение их реактивности на митогены и увеличение уровня иммуноглобулинов вызывало лишь лечение тактивином.■ и
У больных со среднетяжелым течением гнойно-воспалительных процессов мягких тканей иммунотерапия левамизолом и тактивином, дополняя обычное лечение, вызывает повышение реакции лимфоцитов на МЛ, а также более значительную актирацию синтеза и поступления в кровоток СЗ. Все это вместе взятое способствует более эффективной защите организма от возбудителей гнойной инфекции, что не достигается при традиционных способах лечения.
Аналогичная динамика клинических показателей наблюдалась у болышх, которые принимали иммуностимуляторы. У них в более ранние сроки заживали раны, быстрее нормализовались СОЭ, лейкоцитоз, температура тела. Койко-день сокращался на 2-3 дня при назначении левами-зола и на 5-6 дней при приеме тактивина. Поэтому больным со средней тяжести гнойной хирургической инфекции показано применение в комплексном лечении иммуностимуляторов, и, особенно, тактивина. У больных с тяжелым состоянием при обычном комплексном лечении и при применении левамизола удается только незначительно уменьшить числ^ ЕА РОН и ЕАС-РОН. Одновременно это лечение вызывает увеличение числа лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов, а также незначительное улучпк- ие их функции и увеличение уровня иммуноглобулинов. Более эффективно возрастали эти показатели у больных, получавших ;щуцифон:, и, особелно, тактивин, •
Следует отметить, что при гнойной инфекции с тяжелым состоянием не происходит какого-либо дополнительного по сравнению с обычным лечением повышения количества Т- и В-лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, а также усиление пролиферации Т- и В-клеток на митогены под
влиянием левамизола. Такая же закономерность установлена и в отношении 3 компонента комплемента и фагоцитарного эвена иммунитета. Поэтому больным с тяжелым состоянием для иммунокоррекции нецелесообразно назначение левамизола. Этот препарат показан только больным со средней тяжестью заболевания. Лишь применение тактивина и диуцифона при тяжелом состоянии, улучшает как показатели иммунитета, так и клиническое течение патологического процесса,
Благоприятная динамика иммунологических показателей у больных с гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, получавших в комплексном лечении иммуностимуляторы, коррелировали с улучшением общеклинических данных. В этих группах больных на 2-Б день быстрее снижалась
интоксикация и выраженность воспалительных процессов в послеопера-» •
ционной ране, заметно улучшалось общее состояние. На положительную динамику указывает такае более быстрое снижение температуры тела, нормализация количества лейкоцитов, СОЭ,' индекса интоксикации. Кроме того, в этой группе больных по сравнению с аналогичной группой, находившейся на традиционном лечении без иммунокоррекции, происходило сокращение срока стационарного лечения в среднем на 3-4 дня при применении левамизола, на 4-5 дней при использовании диуцифона, на 5-6 дней при введении-тактивина^ Таким образом, проведение иммунокоррекции позволяет улучшить результаты комплексного лечения больных с оспой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей, сокращает сроки их пребывания в стационаре и снижает летальность, что свидетельствует о необходимости проведения у данной категории больных иммунокоррекции.
3. Динамика клинико-иммунологических показателей у больных остеомиелитом б зависимости от проводимой иммунокоррекщш
Нами проведено в динамике клинико-ию.пжоЛогическое обследование 156 больных остеомиелитом. Из них 30 больным комплексное лечение дополнялось иммунокорригирущей терапией - левамизолом, 16 больным -тактивином, 6 больным - диуцифоном, а 52 больных кроме иммуностимуляторов принимали пироксикам по 200 мг 2 раза в день в течение 7 суток, Остальные 104 больных» которым не проводилась иммунокоррекция составили группу сравнения.'Больные обеих групп в зависимости от тяжести состояния подразделены на 3 подгруппы /с удовлетворительным состоянием, состоянием средней тяжести и с тяжелым состоянием/.
У больных с удовлетворительным состоянием каждый из использованных иммунотропных препаратов способствовал нормализации как показателей клеточных и гуморальных звеньев иммунитета, так и клинического состояния больных. Существенной разницы между динамикой количественных и функциональных характеристик клеток иммунной системы и клинического статуса при обычном лечении и при терапии с включением иммуностимуляторов не установлено. Общепринятое лечение без применения
I
иммуномодуляторов в состоянии привести к улучшению состояния и выздоровлению больных, т.е.им нет необходимости дополнять комплексное традиционное лечение назначение« имцунотропных препаратов.
У больных остеомиелитои, поступивших в стационар в состоянии средней тяжести, обычное лечение приводило к незначительной положительной динамике количественных и функциональны^ параметров иммунной системы, и только при назначении иммунотерапии реакция на лечение со стороны фагоцитарного звена иммунитета была более заметно^, особенно при использовании тактивина. Кроме того', у больных, у которых в комплексном лечении использовались иммунотропные.препараты по
сравнению с контрольной группой, не получавшей иммунотерапии, наблюдалось значительное увеличение количества лимфоцитов, Т- и В-лимфоци-тов, Т-хелперов, усиление их пролиферативной активности под действием митогенов, а также повышение уровня иммуноглобулина 1е<з и СЗ. Если к концу лечения в контрольной группе больных абсолютное число лимфоцитов и Т-клеток составляло 1464+120, 776+69. в I мкл, соответственно, то в группе больных, получавших левамизол их количество увеличилось до 1663+137 и 964+77 в I мкл, а при инъекции тактивина лимфоцитов стало 1840+129 в I мкл, а Т-клеток 1122+67 в I мкл /при норме лимфоцитов 1728+121 в I мкл и Т-клеток 1122+37 в I мкл/. При обычных средствах лечения число Т-хелперов увеличивалось о 170+31 до 232+37 в I мкл. При применении левамизола их количество достигало 327+38, а при использовании тактивина - 416+40, ПролифератИвная активность Т-лимфо-цитов /индекс стимуляции/ под действием митогена ФГА усилилась при традиционном лечении с 29+2,2 до 42+2,4; при назначении левамизола до 59+2,5; а при использовании тактивина достигала 63+2,4 /при норме 65+2,1/, После традиционного лечения пролиферативный ответ В-лимфо-цитов /индекс стимуляции/ на ыитоген лаконоса составил 20+2,0; при применении левамизола он усилился до 27+2,1, а тактивина до 30+2,0 /при норме 28+1,8/. Уровни иммуноглобулина о и СЗ поднялись после обычного лечения до 13,4+0,8 г/л и 0,81+0,04 г/л, после использования Л1 замизола до 14,0+1,1 г/л и 0,87+0,022 г/л, а тактивина - до 14,3+1,0 г/л и 0,9+0,02 г/л. Одновременно с изменением иммунологических показателей в группе больных с применением иммуностимуляторов происходило в более ранние сроки заживление раны, уменьшение интоксикации и ликвидация воспалительного процесса, что приводило к сокращению койко-дня при включении в лечение левамизола на 4-5 дней, а ' тактивина на 8-10 дней.
Таким образом, проводимая комплексная терапия остеомиелита у больных с состоянием средней тяжести способствует улучшению большинства параметров Т- и В-лимфоцитов, фагоцитарного звена иммунитета и клинических показателей только при допол.Чзнии лечения иммунокоррек-цией левашэолом и тантивином. Следовательно, для активации ослабленного иммунитета и улучшения результатов лечения данной категории больных показано применение левамизола и тактивина.
У больных остеомиелитом, поступивших в стационар в тяжелом состоянии число ЕА и ЕАС-РОН в процессе традиционного лечения подвергается изменению в лучшую сторону только у части больных. При включении в лечебный комплекс иммуномодуляторов регистрируется существенное изменение их количества и кроме того этот процесс наблюдается у большой части больных. У больных остеомиелитом количество лимфоцитов, Т-лимфоцитов и Т-хелперов меняется в процессе комплексного общепринятого лечения. Однако значительная динамика этих показателей зафиксирована у лиц, получавших диуцифон и тактивин. Примерно такой же закономерности1 подчинялись и функциональные показатели Т-лимфоцитов больных. У части больных при традиционной комплексной терапии без применения иммуностимуляторов ц даже при назначении левамизола не удавалось достоверно изменить в лучшую сторону кадг-ч из изученных показателей. Между тем курс диуцифона или тактивина помогал существенно улучшить количественные и функциональные характер.-¡тики лимфоцитов крови этих больных.
При этом из изученных показателей наиболее чувствительно Игаги-ровал на улучшение состояния больных уровень бласттрансформации лимфоцитов. Величина этого функционального показателя возрастав- наиболее существенно при лечении тактивином и диуцифоном. У больных этой группы как при традиционном способе лечения, так и при дополнении его левамизолом и диуцифоном на неблюдалось существенного изме-
нения большинства изученных показателей в системе иммунитета и уровне СЗ. Однако при назначении тактивина динамика этих показателей была значительной. Под влиянием препарата у тяжело больных отмечалось выраженное увеличение в крови абсолютного количества В-клеток', усиление продукции з^о, возрастание более чем в 2 раза РВТЛ на МЛ,' а также концентрации СЗ.
Благоприятная динамика иммунологических показателей у больных остеомиелитом, получавших в комплексном лечении иммуностимуляторы -диуцифон или тактивйн - коррелировала с улучшением общеклинических данных. У больных на 4-10 дней быстрее уменьшались интоксикация и выраженность воспалительных процессов в послеоперационной ране, заметно улучшалось общее состояние. На положительную динамику указывает также более быстрое снижение температуры тела, нормализация количества лейкоцитов, индекса интоксикации. Кроме того в этой группе больных по сравнению с аналогичной группой, находящейся на традиционном лечении без иммунокоррекции, происходило сокращение срока стационарного лечения в среднем на 4-:7 дней при использовании диуцифона и на 8-12 дней при введении тактивина. \
• Таким образом, у больных остебмиелитом с тяжелым состоянием наиболее активно подвергались '-эгуляции функции нейтрофилов, Т- и В-лимфоцитов, а также бо.гте благоприятно происходило течение клинических показателей при лечении диуцифоном или тактивином. Поэтому для иммунокоррекции и улучшения результатов лечения данных больных следует отдавать предпочтение именно этим препаратам.
Применение тактивина для повышения концентрации антибиотиков
в очаге воопаления при лечении больных хроническим остеомиелите
Способ лечения хронического остеомиелита с помощью оперативной метода /секвестрэктомия с дренированием очага воспаления/ в сочетай:
с антибиотикотерапией /Гринев М.В., 1977; Стручков В.И. с соавт.,' 1984/ не позволяет при обычных путях введения антибиотика создать его бактерицидные концентрации в пораженной кости.
Нами разработан способ лечения хронического .остеомиелита, при котором больному за 2-3 часа до внутримышечной инъекции антибиотика вводили подкожно тактивин в дозе I мл. Это приводило к говышению концентрации антибиотика в очаге воспаления и эффективному воздействию на микрофлору, вызвавшую воспаление, что сокращало сроки лечения больных и сникало частоту рецидивов.
Нами впервые выявлено, что тактивин, одновременно обладает неизвестным ранее свойством значительно увеличивать концентрацию антибактериальных препаратов непосрздственно в очаге воспаления при
*
хроническом остеомиелите.
Эффект тактивина изучен на»,я путем измерения концентрации 'антибиотиков в очаге воспаления у больных с хроническим остеомиелитом. Результаты сравнительного изучения различных способов лечения - предложенного нами и общепринятого представлены в таблице 5.
Таблица 5
Концентрация линкомицина в очаге воспаления при различных методах комплексного лечения больных хроническим остеомиелитом
Традиционный Предложенный метод лечения наш способ ....................•• • • ■ лечения •
Концентрация антибиотика /мкг/мл/
через I час ниже 3 выше 20
через 3 часа ниже 3 выше 20
Количество антибиотика, необходимое для лечения I больного /г/ 28 21,'б
Рецидивы /%/ 12 4
Сроки лечения в стационаре /койко-день/ 37........ 29 ' .
Измерение проводилось в пределах разрешающей способности прибора доя определения концентрации антибиотиков - от 3 до 20 мкг в I мл
В таблице 6 представлены сравнительные данные о концентрации ан «
тибио" ша в очаге воспаления при различном его способе введения
у
Уместно, парентерально и в сочетании с тактивином/.
Таблица 6
Концентрация антибиотика в очаге воспаления при различном способе введения ...
I —-
Местное Парентераль- Антибиотик введение ное введение + анти- антибиотика тактивин ■ • • биотика •
Концентрация антибиотика /мкг/мл/ /линкомицина/ в очаге воспаления через I час
после его инъекции 10 ниже 3 выше 20
Концентрация антибиотика Злинкомицина/ в очаге воспаления через 3 часа после
инъекции ниже 3 ниже 3 выше 20
Для проверки эффективности предлагаемого способа лечения были отобраны больные, страдающие гематогенной формой хронического остеомиелита, .одинаковые по возрасту, поЛу, форме заболевания: 18 женщин и 57 мужчин в возрасте 21-57 лет.
Всем больным произведена операция - радикальная секвестрэкто7 мия с наложением дренажно-промывной системы, после чего назначался антибиотик ли^чомицин в виде внутримышечных инъекций в дозе 0,9 г 2 раза в день. Для лечения использовался только антибиотик, к которо му чувствительна микрофлора больного и тропный к той ткани, которая ¡сражена гнойным процессом, в частности, линкомнцин, тропный к ¡•остной ткани.
Применение I мл тактивина подкожно у больных 1-й группы за 2-3
аса до введения антибиотика приводило к накоплению лкшомицина в таге воспаления в концентрации 20 мкг/мл. Это оказалось значительно ЗЬфективней, чем у больных, которым проводилось традиционное лечение эперация + только антибиотик/ /табл. 5/.
У больных 1-й группы, т.е. получавших тактивин в сочетании с ан-ябиотиками, срок лечения сократился на 3-4 койко-дня. В течение от до 6 лет наблюдения у данной группы больных рецидив болезни отмечен 4% случаев.
У больных 2-й группы, которым проводилось традиционное лечение эперация + антибиотики/ рецидив заболевания имел Место у 12% боль-ах.
Для доказательства того, что тактивин обладает неизвестным оа-зе свойством повышать концентрацию антибиотиков в очаге воспаления а базе МЛК проведены эксперименты на животных. У 30 кроликов вызы-ался экспериментальный остеошелит по методу Москвина В.И. с моди-лкацией. Через 3-10 дней после нанесения травмы тупым предметом в Зласти голени в большеберцовуп кость кролика инокулировалась взвесь ультуры золотистого стафилококка /250 млн. микробных тел/. На 20-30 знь воспроизводился остеомиелит у 17 кроликов, подтвердившийся рент-знологически. Из них у 5 кроликов лечение остеошелита проводилось радиционным способом /операция + антибиотики/. У 5 кроликов лечение существлялось только тактивином, а остальных § кроликов лечили по редлагаемому способу. Заживление остеомиелита /прекращение гное-гделения, закрытие свища/ с восстановлением костной структуры при радиционном методе лечения наступало на 18 - 23 день, по предлагае-эму нами способу - на 14-16 день; в группе кроликов,' получавших .тол* ■ о тактивин, 2 кролика погибли от сепсиса, у 3-х животных на 25-й дл.; е отмечено заживления остеомиелитического процесса^
Следует отметить, что лечебный эффект при лечении по предложенному способу был следствием синергичного действия тактивина .и антибиотиков, которое приводило после проведенной радикальной операции -• f
секве~трэктомии и наложения дренажно-промывной системы к подавлению • оставшейся патогенной флоры за счет высокой концентрации антибиотика в очаге воспаления.
Таким образом, предлагаемый способ лечения с предварительным введением тактивина создает условия для повышения концентрации антибиотиков в очаге воспаления при остеомиелите, что сокращает сроки лечения и снижает процент рецидива и обеспечивает благоприятные ре. зультаты лечения. У наблюдаемых больных в течение от 4 до 6 лет рецидив заболевания отмечен в 4% случаев, по сравнению о традиционным методом лечения, где рецидивы имели место у 12% больных. Поскольку остеомиелит вызываемся преимущественно золотистым стафилококком, ми нимальная подавляющая доза антибиотика, для которого по сравнению с другими микробами- Очень высока, предлагаемый способ лечения, благод ря значительному повышению концентрации антибиотиков в очаге воспаления, оказывается весьма эффективным.
На данный способ лечения хроническрго остеомиелита получено as торское свидетельство № I5I7966 и опубликованы методические 'рекоме* дации.
4. Динамика клинико-иммунологических показателей больных перитонитом в зависимости от проводимой иммунокоррекции
Нами изучен иммунный статус у 102 больных перитонитом в возра< от 18 до 7*5 лет. Из них мужчин было 40 и женщин 62. Всем больным п]
одилось комплексное лечение, включавшее операцию, антибактериаль-ую, противовоспалительную и дезинтокситоционную терапдо. Оперативное мешательство заключалось в устранении источника перитонита, тща- • ельной санации брюшной полости и проведении адекватного дренирова-ия. В послеоперационном периоде все больные получали интенсивную ерапию. При этом в комплексное лечение 20 больным перитонитом вклю-:ен иммуностимулятор левамизсш по 50 мг в день'в течение 2-3 дней, 6 больных получали инъекции тактивина по 0,5 ил поднолно в течение :-3 дней, а б больным комплексное лечение сочетали с инъекциями диу-[ифона по 200 иг один раз в сутки внутримышечно в тёчение 2-3 дней. ¡2 больных получали помимо иммуностимуляторов пироксикам по 200 мг I раза в день в течение 7 дней.
Все больные перитонитом,- учитывая клинические данные', выраяен-шсть интоксикации, температурную реакцию, картину белой крови и СОЭ, эыли разделены на 2 группы: с состоянием средней тяжести /65 чело-зек/ и с тяжелым состоянием /37 чзлавея/.
У больных перитонитом средней тяжести традиционные методы лече-ят не всегда позволяют восстановить основные звенья иммунной системы. Только включение в кошлексноэ лечение иммуностимуляторов способствует нормализации показателей как фагоцитарного звена, так и Т- и В-систем иммунитета. Под влиянием левак-иола абсолютное число лим- . фоцитов и Т-лимфоцитов увеличивалось до 1645+149 и &37+63 в I ш. При применении тактивина отмечается более выраженный подъем уровня лимфоцитов и Т-лимфоцитов, достигающих 1865+127 и 1119+51 в I мкл. В группе, больных, которые личились без применения средств иммуностимулирующей терапии /контрольная группа/ абсолютное количество лимфоцитов и Т-лимфоцитов в процессе комплексного.лечения повышалась только до 1432+132 и 730+47 в I ми /при норме 1728+121 и 1112+37 в I мкл/. л
Абсолютное число Т-хелперов у этих больных до лечения было сни-(но более чеы в два раза и составляло 165+32 /при норме 418+28 в
1 мкл/. После применения левамизола их количество повышалось до 309+31 *
при применении тактивина число Т-хелперов возросло до 408+35. Следовательно активность тактивина в отношении увеличения Т-хелперов оказалось выше. У больных перитонитом с состоянием средней тяжести до лечения наблюдалось снижение в 2-2,5 раза как пролиферативной активности лимфоцитов так и их интерлейкин-у-продуцирующей способности /индекс стимуляции в РБТЛ был равен 25+2,3 при норме 67+2,2/. Индекс стимуляции в РБТЛ на оптимальную дозу ФГА при включении в комплекс лечения больных левамизола возрос до 53+2,5, а тактивина до 62+2,3.
У больных перитонитом средней тяжести абсолютное количество В-лимфоцитов было снижено до 176+16 /при норме 212+1I в I мкл/. Применение в комплексном лечении левамизола привело к повышению их количества до 193+23 в I. гкл, а при использовании тактивина до 246+25 в I мкл. У больных контрольной группы без иммунотерапии абсолютное количество В-лимфоцитов оставалось на относительно низком уровне и составляло 183+15 в I мкл./при норме 212+11 в I мкл/. В группе больных без применения иммуностимуляторов произошло лишь некоторое повышение концентрации•и СЗ. Использование левамизола привело к нарастанию количества 1ва до 13,0+1,2 г/л и СЗ до 0,82+0,02 г/л, а при ышочеНии в терапию тактивина отмечено значительное позышение уровня до 13,4+1,1 г/л и СЗ до 0,86+0,018 г/л.
У больных юритонитом средней тяжести до лечения уровень РБТЛ /индекс стимуляции/ на митоген лаконоса был снижен до 15+1,4 /при норме 28+1,8/. В отличие от больных, не получавших иммуностимуляторы, у которых РБТЛ после лечения существенно не изменилось, включение в
>мплексное лечение леваыизола повысило РБТЛ на МЛ до 23+2,1, а прошение тактивина до 27+2,0,
Одновременно с улучшением иммунологических показателей .в группе шьных перитонитом средней тяжести, получавших иммунотропные препа-1ты в более ранние сроки нормализовались СОЭ, лейкоцитоз, ЛИИ и тем-;ратура, происходило сокращение сроков лечения больных при примене-ш левамизола на 4-5 дней, а тактивина на 6-9 дней.
Таким образом, использование иммунотропных препаратов левамизо-1 и тактивина у больных перитонитом средней тяжести наряду тг повы-знием показателей иммунитета приводит к ускорению,заявления раны ■ сокращению срока лечения.
У больных перитонитом с тяжелым состоянием к концу комплексного эчения показатели активности нейтрофилов не отличались существенно г таковых в группе больных, не получавших иммуностимуляторы, Диуци-эн и, в большей степени, тактивин оказывали свое положительное ействие на динамику показателей активности нейтрофилов. Динамика имфоцитов и Т-лимфоцитов в зависимости от применяемых стимуляторов ущественно отличалась. Если левамизол на оказывал какого-либо влия-ия на эти показатели /без стимуляторов число лимфоцитов было 265+145 в I мкл, а Т-лимфоцитов 501+49' в I мкл', а при получении ле-амизола их количество составляло соответственно 1234+151 в I шел и 18+63 в I мкл/, то при применении тактивина происходило резкое уве-ичение числа лимфоцитов до 1668+116 в I мкл И Т-лимфоцитов до 01+57 в I мкл. При использовании диуцифона наблюдалось незначи-ельное увеличение лимфоцитов до 1283+15 в I мкл, а Т-лимфоцитов до |30+54 в I скл,
У больных, у которых не применялись иммуностимуляторы, тате як и у получавших левамизол количество Т-хелперов повышалось в оди-
паковой степени /в 1,1 раза/. Применение диуцифона увеличивало количество Т-хелперов в 1,3 раза, а тактивина в 1,7 раза.
Установлено резкое снижение пролиферативной и интерлейкин-2-проду! '.рующей способности лихфцитов у больных перитонитом с тяжелым •состоянием. У больных с использованием левамизола, и в группе больных,, которым не проводилась иммунокорригирукццая терапия, наблюдалась аналогичная динамика этих показателей. Лечение дауцифоном и тактиви-ном способствовало значительному нарастанию РБТЛ на ФГА и интерлейм -2-продуцирующей способности лимфоцитов.
Включение левамизола в комплексное лечение больных перитонитом , с тяжелым состоянием не привело к изменению абсолютного количества В-лимфоцитов. Также как и у больных контрольной группы, где их числс равнялось 171+14 в I мкл. Лечение больных с включением тактивина coi ровождалось резким нарастанием абсолютного количества В-лимфоцитов, до 230±22 в I мкл.■' '
При исследовании динамики уровня трех основных классов иммуноглобулинов и СЗ у тяжелых больных с перитонитом к концу лечения установлено некоторое повышение уровня igo и СЗ без выраженной динами ки уровня igM и igA. При включении в комплексную терапию левамизола диуцифона наблюдается умеренное повышение igo и СЗ, а содержание ig и igA оставалось без особых изменений, При использовании в комплекс ном лечении тяжелых больных перитонитом тактивина происходило выроненное повышение igG и СЗ при отсутствии существенной динамики igM
IgA.
Одновременно с повышением уровня шатунного реагирования при щ: менении тактивина наблюдалось улучшение клинического состояния бол£ них, укорочение продолжительности лечения на Б-7 дней и уменьшение процента летальности с 18 до 103!.
Таким образом, лечение больных перитонитом с тяжелым состоянием тактивином вместе с пироксикамом приводит к улучшению результатов комплексного лечения, что выражается в сокращении койкэ-дня, и сни-
9
жении летальности.
5. Динамика клинико-иммунологических показателей у больных сепсисом в зависимости от проводимой Иммунокоррекции,
Нами изучен иммунный статус у 58 больных с хирургическим сепсисом. Из них мужчин было 22, женщин 36. Наряду с хирургическим лече- . нием первичного очага всем больным в отделении реанимации проводилась интенсивная антибактериальная, дезинтоксикационнаяи противовоспалительная терапия. Из 58 больных сепсисом; 12 получали дополнительно левамизол, 10 человек - тактивин, а 8 человек - диуцифон, остальные 28 человек составили группу сравнения. При изучегаш динамики количества ЕА-РОН, ЕАС-РОН, фагоцитарного вдела и фагоцитарного индекса установили, что проводимая у больных, сепсисом комплексная терапия с включением диуцифона и тактиЕина привела :с улучшению отихпокаэате-лей. Включение в комплексную терагаю лепа."гзола не дало сиидаегай терапевтический эффект /динамика показателей фагоцитарного звена иммунитета была такой .-.е, как и у больных, не получавших иммуностимуляторы/. Проведение комплексной терапии у больных с сепсисом привело к увеличению количества лимфоцитов и Т-лимфоцитов в контрольной группе до 1498+131 в I мкл и 674+44 в I мкл. Включение левамизола повысило содержание лимфоцитов и Т-лимфоцитов до 1554+148 в I мкл и 714+52 в I мкл; применение диуцифона до 1721+136 в I мкл и 860+50,00 в I мкл, а использование тактивина до 1937+134 в I мкл и 1065+48 в I мкл. Как видно из представленных данных левамизол не оказывал какого-либо действенного влияния на лимфоциты и Т-лимфоциты,■
в то время как диуцифон и, особенно, тактивин вызывали существенное повышение этих показателей. Абсолютное и относительное количество *1-хелперов у больных сепсисом до лечения резко снижено и составляло I8+1,п % и 70+12 в I мкл соответственно /при норме 39,9+0,9 % и
V
•418+27 в I мкл/. При включении в комплексное лечение больных сепсисо левамизола происходило нарастание относительного и абсолютного количества Т-хелперов, но оно происходило в том же теше, как и у больных, у которых иммуностимуляторы не применялись, достигая соответственно до 20+1,2 % и 142+24 в I мкл, и 21+1,1 %', 141+21 в I мкл. При включении диуцифона эти показатели повысились до 25+1,1 % и 215+22 , в I ыкл. При лечении тактивином относительное и абсолютное количество Т-хелперов врзросло до 33+0,9 % и 315+34 в I мкл /при норме 39,4+0,9 % и 418+28 в I мкл/.
У больных сепсисом до лечения отмечалось резко выраженное снижение РБТЛ на ФГА /в 4-4,5 раза/ /индекс стимуляции был равен 16+2,0 при норме 67+2,2/«и интерлейкин-2-продуцирующей способности лимфоцитов в 3-4 раза /индекс стимуляции равен 8,5+1,9 при норме 26,4+1,8/, При включении в комплекс лечения больных с сепсисом левамизола проис ходило повышение РБТЛ на ФГА до 33+2,4. Без лечения иммуностимуляторами пролиферативный ответ на ФГА составил 33+2,1. При применении диуцифома отмечалось повышение индекса стимуляции РБТЛ до 44+2,3. А использование тактивина привело к значительному нарастанию этих Показателей, которые составили 56+2,3 /при норме 67+2,2/. Абсолютное количество В- .имфоцитов и уровень 03 больных были резко снижены и достигали 161+10 и 0,54+0,03 /при норме 212+П и 0,94+0,01/.
При использовании в качестве иммуностимулятора диуцифона происходило повышение абсолютного числа Б-клеток и уровня СЗ', соответственно, до 239+21 в I мкл и 0,8+0,08, а тактивина рр 263+19 в I мкл г. 0,84+0,09.. Что касается больных, получавших левамизол, а также тез
ациентов, которым не давали иммуностимуляторы, то у них происходило ззначительное увеличение количества В-лимфоцитов и уровня СЗ, с'оот-етственно до 226+16 в I мкл и 217+12 в I мкл; 0,73+0,09 и 0,74+0,03/.
Значительное влияние оказывали иммуностимуляторы дмуцифон и активин на продукцию lgо. У вольных сепсисом до лечение уровень iga ыл очень низким и составлял 7,3+1,1 г/л. После традиционного лечения ез применения иммуностимуляторов его концентрация повышалась, до 1,8+0,7 г/л, а после использования'левамизола до 12,1+0,8 г/л, т.е. остоверной разницы не отмечалось. После назначения диуцифона и, собенно, тактивина уровень igo поднялся до 14,4 г/Я и 16,б г/л, оответственно. Не наблюдалось существенной динамики уровней igM и gA. Изучение РБТЛ на МЛ у болыых сепсисом выявило резкое' снижение ндекса стимуляции до 9+1,3 /при норме 28+1,8/. Под влиянием диуцифо-:а и тактивина повышались эти показатели до 19,1+1,9 и 24+2,0,' соот-1етственно. Лечение сепсиса без применения иммуностимуляторов сопро-юждалось по мере выздоровления больных повышением индекса стимуля-(ии РБТЛ на МЛ только до 15+1,6. Включение левамизола в лечение !ольных не оказывало ожидаемого активирующего влияния на РБТЛ, индекс стимуляции которой повысился лнягь до 14+1,8 /при норме 28+1,8/. )д!ювременно с возрастанием показателей ишунной системы у больных ¡епсисом в процессе комплексного лечения, с применением иммуностицу-ытрров дауцифонз и тактивина наблюдалось улучшение общего состояния кшыздх, в более ранние сроки происходило заживление ран, сокращался сой&о-день при применелга дцудафона на 7-8 дней, а тактивина. на 1012 дней. Тагам образом, использование иммуностимуляторов диуцифона и гаютяша у большое о сепсист является весьма целесообразным. .
Далее наш йияа ярошшизирошиа динамика показателей ишунноп реактивности в группах больных сепсисом с детальным исходом, которым
проводилась комплексная терапия с использованием иммуностимуляторов и без них. В обеих группах больных как с применением анализируемых нами иммунотропных препаратов, так и без них, несмотря на проводимую инте! :ивную терапию не происходило повышения показателей иммунной .системы, за исключением изменения функции Т-супрессоров. Одновременно с этим отмечалось резкое ухудшение общего состояния, снижалось число лейкоцитов, уровень белка в крови. В результате интоксикации развивалась острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая приводила больных к смерти. Отсутствие изменений иммунологических показателей в .сторону их нормализации, несмотря на применение данных иммунотропных препаратов, прогностически неблагоприятно. Естественно что адаптационные возможности организма больных сепсисом не безграничны. В результате выраженной интоксикации и многочисленных нарушений со стороны различных систем и органов наступало прогрессирующее истощение всех защитных механизмов и 'смерть больных. По-видимому, у больных с тяжелым.течением септического процесса целесообразно применение других иммунотропных препаратов, в частности, иммуноглобулинов, которые действуют не только на иммунную системы, но и против патогенного возбудителя.
ВЫВОДУ
I. Наиболее существенными иммунологическими критериями оценки тяжести состпния больных с гнойной хирургической инфекцией являются уменьшение абсолютного количества лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хел-перов, угнетение пролиферативного ответа на Т-митогены, ослабление интерлейкин-2-продуцирукщей способности лимфоцитов, увеличение относительного количества и усиление активности Т-супрессоров, уменьшен* количества В-лимфоцитов, снижение уровня третьего компонента компле-, ^нта.
Наиболее выраженное снижение этих показателей наблюдалось у больных с распространенными гнойно-воспалительными процессами и сбу-сисом.
2. Развитие гнойной хирургической инфекции сопровождается активацией фагоцитарной функции нейтрофилов, которая у больных выражается в повышении содержания циркулирующих в крови,нейтрофилов, увеличении относительного и абсолютного количества нейтрофилов, несущих рецепторы и Fc-фрагменту Ige и третьему компоненту комплемента и увеличении фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа при фагоцитозе ЕА-комплексаг
3. Нарушение функции Т- и B-звеньев иммунитета у больных с гнойной хирургической инфекцией зависит от локализации гнойно-воспалительного процесса, его распространенности, тяжести состояния больного, возраста и наличия сопутствующих заболеваний.
4. Уровень igA, igM, igo, М и А при гнойной хирургической инфекции у больных с удовлетворительным состоянием и состоянием средней тяжести практически не отличается от показателен у здоровых лиц. У больных с тяжелым состоянием наблюдается дисишуноглобулинемил, выражающаяся в повышении уровней igM и снижении IgA, Igo и выраженная гиногаммаглобулинемия у больных сепсисом с летальным исходом.
5. Коррекция нарушения иммунной системы у больных с гнойной хирургической инфекцией отмечена под влиянием препаратов Т-лимфотроп-ного действия таких как тактивин, левамизол, диуцифон, которые значительно повышают эффективность комплексного лечения. При этом происходит сокращение срока стационарного лечения, в среднем на 3-4 дпл при применении левамизола, на 5-6 дней при использовании диуцифона
и на 6-8 дней при введении тактивина,.
6. Улучшение результатов комплексного лечения больных с гнойнс хирургической инфекцией при применении иммуностимулирующих препаратов до и после операции сопровождается восстановлением показателей клеточного звена иммунитета и неспецифических факторов защиты. При этом в случаях коррекции иммунологических показателей, результаты . чещш более благоприятные, летальные исхода отсутствуют. У 24% бол] ных сепсисом, с крайне тяжелым состоянием, без коррекции иммунолог] ческих показателей, несмотря на интенсивную терапию, наблюдаются н благоприятные результаты с летальным исходом.
7. Наибольшая иммунокорригирующая активность при гнойной хиру гической инфекции, особенно при сепсисе нами отмечена при применен препарата тактивина, который, как нами установлено впервые, облада ценным свойством повышать концентрацию антибиотиков в очаге воспал
Ш1Я.
8. Применение'комбинации иммунных препаратов, влияющих на раз личные звенья именной системы /тактивина, способствующего увеличе ним количества Т-хелперов и пироксикама, вызывающего уменьшение ко личества Т-супрессоров/ дает более благоприятный клинический эффек что позволяет рекомендовать применение разработанной нами комбинат) иммунных препаратов в комплексном лечении гнойно-воспалительных за левани.' .
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
При гнойной хирургической инфекции и сепсисе для установление уровня и степени иммунологического дефекта необходимо исследование иммунного статуса больных со среднетяжелым и тяжелым состоянием.
Отклонение иммунологических показателей при гнойной хирургич* • •кой инфекция коррелирует со степенью тяжести состояния больных. ;
¡¡уели иммунитета слунат критерием тяжести состояния больных,
ффективности проводимого-лечения и прогноза заболевания.
В практике гнойной хирургии для обнаружения дефекта в иммунной истеме на первом этапе следует определить абсолютное и относительное одержание лимфоцитов, Т- и В-лимфоцитов, концентрацию сывороточных ммуноглобулинов G, М, А, а также проводить подсчет количества нейт-офилов в I мкл крови. Для углубленного анализа иммунологического татуса рекомендуются тесты для определения количества субпопуляций -лимфоцитов /Т-хелперов, Т-супрессоров и др./; реакция бласттранс-ормации лимфоцитов на различные митогены /ФГА, Кон-А, ЭЛ/; опреде-ение активности Кон-А-индуцированных супрессоров,^изучение интер-ейкин-2-продуцирущей функцш! Т-лимфоцитов, подсчет количества ейтрофилов, несущих Fo- и СЗ-рецепторы.
Для назначения иммунокорригирующей терапии при гнойной хирурги-:еской инфекции рекомендуется предварительное тестирование ишлуномо-(улирующих препаратов с лимфоцитами больных in vitro.
На основании полученных данных-с учетом уровня и степени иммуно-(ефицита следует осуществлять иммунокоррекцгао, которая особенно по-:азана при тяжелой форме гнойной хирургической инфекции и сепсисе с )аспространенными процессами и выраженной интоксикацией.
Нами апробированы и оптимизированы схемы применения клинически ;оступных игшуномодуляторов на основании показателей и иммунного ¡татуса конкретного больного в зависимости от стадии заболевания.
Для нормализации различных звеньев имменной системы у больных з гнойно-воспалительными процессами необходимо проводить избирательней и комбинированный курс иммунотерапии разной продолжительности, юходя из уровня и степени дефицита иммунной системы. Такой метод течения позволяет повысить эффективность комплексной терапии, сократить сроки пребывания больных в стационаре, предупредить рецидивы н
снизить послеоперационную летальность. Поскольку наибольшей имцуно-.::;ррш'ирующей активностью из исследованных иммуностимуляторов обладает тактивин, то его применение целесообразно при выраженной имцун-ной недостаточности у тяжелых больных.
Список научных трудов, опубликованных по теме диссертационной
работы
1.'Иммунологическая реактивность больных при перитоните аппендикулярного происхождения в соавт. с Б.А.Зубковым и др. //Экстреннш хирургия органов брюшной полости. - М,, 1977. - С.118-121,
2. Динамика иммунологических показателей у больных с перитонитом при лечении левамизолом в соавт. с А.Н.Чередеевым и др. // Имцуш логическая реактивность в патологии. - Киев-Винница, 1979. - С. 314. .
3. Количественные параметры Т- и В-лимфоцитов при некоторых послеродовых гнойно-воспалительных заболеваниях в соавт. с К.Кудай-бергеновым и др. // Вопросы охраны материнства и детства. - 1980 9. - С.61-64.
4. Состояние иммунитета у больных с некоторыми острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в соавт, с Б.Зубко-вым и др. // Имцунодефицитные состояния и методы их коррекции., 1981. - С.34-40,
Ь. Рецепторы нейтрофилов периферической крови человека при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в соавт. с А.З.Цховребовой и др. //Актуальные вопросы иммунологии. - Алма-Ата, 1981. - С. 7.
0. Рецепторы и фагоцитарная активность нейтрофилов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости в соавт. с I'.!'..Петровым и др. //Иммунология. - 1982. - 4. - С.63-66.
7. Пролиферативная активность Т-лимфоцитов при послеродовых гнойно-воспалительных заболеваниях в соавт. с К.К.Кудайбергеновым и др. //Акушерство и гинекология. - 1982. - 9. - С. 15-18.
8. Коррекция нарушений иммунитета у больных с Острой эмрургической инфекцией в соавт. с А.П.Жегулевцевой и др. // Сорбционные методы детоксинации и иммунокоррекции в медицине. - Харькон, - 1982. -С.271.
9. Количественные и функциональные показатели иммунной систему у больных с острыми гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей в соавт. с В.И.Юхтиным и др. //Хирургия,' - 1983, - 9. -С.150-151. .
0. Состояние иммунитета при острой гнойной хирургической инфекции с применением иммуностимуляторов в комплексном лечении больных в соавт. с В.И.Юхтиным и др. /I Хирургия. - 1984. - 6. - С. 136137.
1. Состояние иммунологической реактивности у больных острым гнойным парапронтитом при комплексном лечении с иммунокоррепцией левамп-золом в соавт. с В.И.Юхтиным и др. //Хирургия. 1 1984. - 9. -€.153-154.
.2, Показатели иммунитета при острых гнойных процессах в коке и подкожной клетчатке в соавт. с В.И.Юхтиным и др. // Вопросы патогенетической терапии. - И., 1984, - С.ПО-Ш.
[3. Имыунокоррекция показателей клеточного и гуморального иммунитета у больных с острой гнойной хирургической инфекцией в соавт. с В.И.Юхтиным и др. // Сорбщонныв методы детоксинации и иммунокоррекции в хирургии. - Ташкент, 1984. - С.226-227.
14. Применение иммуностимуляторов для иммунокоррекции в комплексном лечении больных с острой гнойной хирургической инфекцией в соанч с В.И.Юхтиным и др. Профилактика и лечение аутоимцуншх пабол
ваний и вторичных иммунодефицитов. - Новосибирск. - 1985. -С. 53-54.
.15. Нарушение иммунорегуляторной функции лимфоцитов у больных с г, .шной хирургической инфекцией мягких тканей и костей в соавт
у
с А.Н.Чередеевым и др. //Хирургия. - 1985. - 12. - С. 148-149. •
16. Состояние иммунной системы и иммунокорригирующая терапия в ко(, лексном лечении больных с остеомиелитом в соавт. с К.Б.Тупичие и др. //Хирургия. - 1986. - 5. - С. 153-154.
17. Иммунокорригирующая терапия в комплексном лечении больных перу тонитом в соавт. с В.И.Юхтиным и до. //Перитонит. - Омск, 198( С.31-32.
18. Вторичный иммунодефицит с нарушением иммунорегуллторного звенг при гнойной хирургической инфекции в соавт. с Э.Г.Скрябиной и др. // Иммунодефицит. Аллергия. Тезисы докладов Всесоюзного С1 позиума с международным участием.'- М. - 1986. - С.85.
19. Иммунная система у больных с гнойной хирургической инфекцией I соавт. с В.И.Юхтиным и др. //Хирургия. - 1987. - 9 . - С.151-:
20. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений с применением ю мунокоррекции при операциях по поводу рака толстой кишки в со; с В.И.Юхтиным и др. // Хирургия. - 1987. - 12. - С.153-153.
21. Имч, нокорригирующая терапия левамизолом в комплексном лечении больных острым гнойным парапроктитом в соавт. с А.М.Кочетковьс и др. //Актуальные проблемы в медицине. - М. - 1988. - С.8-П
22. Состояние иммунного статуса и иммунокорригирующая терапия в к лексном лечении больных перитонитом в соавт. с П.Ориайфо и др Актуальные проблемы в медицине. - М., 1988. - С.19-23.
23. Клинико-иммунологические аспекты и пути улучшения хирургическ лечения острых гнойных заболеваний у больного пожилого и стар ского возраста в соавт. с А.М.Кочетковым //Экстренная абдомин
ная и гнойная хирургия в гериатрии. - М.,' 1988. - C.I2I-I29.
, Сравнительная оценка эффективности различных ишунокорректорое при гнойной хирургической инфекции у гериатрических больных в соавт. с Т.В.Никоновой //Экстренная абдоминальная л гнойная хирургия в гериатрии. - М., 1988. - С.150-157.
. Диагностическое значение тестов с Т-активином in vitro для оцени; ■■ степени нарушения Т-системы иммунитета при,гнойной хирургической . инфекции в соавт. с Э.Г.Скрябиной и др. //Механизмы иммунорегу-ляции и иммунная биотехнология. - М., 1989. - С.50-55. *
. Состояние иммунной системы при гнойной хирургической инфекции у больных с сахарным диабетом с иммунокоррекцией в комплексном лечении в соавт. с В.И.Юхтинкм и др. /'Хирургические заболевания и сахарный диабет. - М., 1989. - ¿70-72.
. Состояние иммунной системы и иычунокоррекция в комплексном лечении больных гнойным перитонитом в соавт. с В.И.Юхтиныы и др. // Актуальные вопросы абдоминальной хирургии. - Л., 1989. - С.143-144.
. Нарушение ннтерлеГщин-2-продуцнрующеп способности лимфоцитов и ее коррекция у больных с гнойной хирургической инфекцией с сочетанием сахарным диабетом в соавт: с В.В.Потемкиным и др. // 1-й Всесоюзный иммунологический съезд. - Сочи, 15-17 ноября, 1989. Тез. секц. и стенд, сообщ. Т I. - М., 1989. - С.162.
. Клинико-ишунологические аспекты и пути улучшения хирургического лечения гнойных заболеваний мягких тканей и костей в соавт. с В.И.Юхтиным и да. //Хирургия. - 1990. - 3. - С.156-157.
. Диагностические возможности тестов с тактивином для определен:;:: степени Т-имцунодефицита у больных с тяжелой хирургической инфекцией в соавт. с В.И.Юхтиным и др. //Хирургия, 1990. - 7. -- С.167-168,
о1. Клинико-иммунологические показатели у больных остеошелитом в процессе комплексного лечения с применением тактивина в соавт. с К.Б.Тупчиевым и др. // Тезисы докладов ХП съезда хирургов Даг птана. - Махачкала, 1990. - С.183-184.
V ' '
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
I. Диагностика иммунной недостаточности и иммунокорригирующая терапия при хирургическом лечении больных хроническим остеомиелито о применением дренажно-промывной системы и первичного шва. М., МЗ РСФСР, 1991, 16 стр. /в соавт. с В.И.Юхтиным и др./.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
I. Способ лечения хронического остеомиелита. Авторское свиде тельство № 1517966 /в соавт. с В.И.Йхтиным и Р.В.Петровым/.