Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Иммунокорригирующая терапия при раке пищевода на хирургическом этапе лечения

'М и О, ЗД .

к

КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКШ ИНСТИТУТ ОНКОЛОГИИ И РАДИОЛОГИИ

На правах рукописи УДК 616.329-006.+615.37

Н У Р М А Н О В Судтанбек Рахимгалиевпч

ШОТОКОРРИГИРУЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ РАКЕ ГЩЕВОДА НА ХИРУРГИЧЕСКОМ ЭТАПЕ ЛЕЧЕНШ

14.00.14 - онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Алма-Ата, 1992 г.

Работа выполнена в Казахском НИИ онкологии и радиологии

Научные руководители: - доктор медицинских наук, профессор

А.А.Бейсебаев - доктор медицинских наук, профессор С.А.Баиыева

Официальна оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Н.И."22иД0Б - доктор медицинских наук, профессор Н.В.Роиектаев

Ведуцее учреадение - Московский научно-исследовательский институт онкологии ии. П.А. Герцена

Защита состоится "__"_______-____ 1992 г. в______ часог на

заседании специализированного совета К. 079.01.01. при Казахском научно-исследовательском институте онкологии и радиологии по адресу: 480072.г. Алма-Ата. пр. Абая 91. С диссертацией нояно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан ",___"__________ 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор /!. ,1 .йафраиский

•Iii I J

....рУ.чиу^ТЦальность проблемы. Несмотря на совершенствование методов хирургической техники и противоопухолевой химио-лучевой терапии, эффективность лечения рака пищевода остается низкой, пятилетняя выаиваемость в средней составляет 3 - 24%. (С.Б.Балауханов с со-авт., 1986; В.И.Чиссов с соавт., 1983, 199i; H.A. Ааигалиев с со-авт.. 1388' Я.Н.Йбгчахманов, 1991: А.Е.Тулеуов, 1991 и др.). По -леоперационные ослоанения и летальность составляют 31.ЪУ. - 34,17. и 8,7 - 43,3% соответственно (А.С.Мамонтов, 1983, 1988; Л.Г.Харитонов, 1984; Г.М.Цусупанбеков с соавт., 1987; H.H.Давида с соавт., 1j87, 1990; E.Parkes, 1983; H.flkijana et al., 1984; T.Hotojina et al., .1985; G.Lozarus et al., l°8ü; P.Shahion et al., 1986; Й.Pannella et al., 1989).

Относительная неэффек лвность лечебных мероприятий у онкологических болышх может бить связана с развитием вторичного иммунодефицита, усугубляющегося воздействиеи антибластомной терапии и хирургическим вмешательством (ft.Pout, 1990),

Известна и то, что имиунодепоессия ведет к снижении общей сопргтивлй.;мости организма и преяде всеп к инфекционным процессам, гнойным ослояненияц iJ.Youn et al., 1987). Эффективность современной иммунотерапии опухолей сравнительно невысока. Поиск новых путей и средств иммуномодулируюцей терапии в онкологии является актуальной задачей (З.Г.Кадагидзе, й.Ш.Барышников, 1990).

Данные о иымуномодулирующем действии излучения гелий-неонового лазера при облучении вилочковой яелезы у онкологических больных отсутствуют.

Цельв настоящего исследования является оптимизация иммунологической реактивности при раке пищевода и снияенив послеоперацион-

них осложнений п. хирургическом этапе лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности 7- и В-систеи кииунитета и горыонос надпочечников б зависимости от стадии процесса, методов лечения.

2. Разработать иымуно-горыональние подходи к снижению ча-тоти послеоперационных ослоанений и летальности.

3. Оценить эффективность комплексной нинунокорригирувней терапии. вкличавщей декарис и другие биологически активные препараты.

4. Разработать новый способ имнунокорригируэцей терапии - лазерное облучение области вилочковой щелези и изучить эффективность этого спода на хирургическом этапе лечения рака пищевода.

Научная новизна и практическая значимость полеченных, результатов. Впервые разработан и внедрен в клинику способ коррекции иммунологической реактивности больных раком пицевода путем облучения зоны проекции тимуса. Дано научное обоснование и клиническое подтверждение метода (полоаительное речение ВНИНГПЗ Н 4902777),

Получен иамдноиодулирдвций эффект в результате прииьнения комплексного медикаментозного метода, вклачанщего иымунотропнце и биологически активные препараты.

Впервые выявлено сниаение эффективности тормозящего влиять; дексаиетазона на надпочечники у болышх ракои шщсиодо. Разработан дополнительный способ прогнозирования осложненного течения ближайшего послеоперационного периода по показателя« дексаметазонового теста.

Установлена обратная корреляционная зависимость невду уровней кортизола в крови и состояние« иммунологической реактивности. Оп-

ределены значения показателей 1д& и 1вА, при которых моино щ. л'но-

тировать ь'е^лерабельность опухолевого процесса (1вА .> 2,3 г/л, I ¿ 0,0 г/л).

Отмечено достоверное улучшение ближайших результатов ..ирурги-ческого.лечения больных раком гшцевода в результате предоперационной иммунокорригируищей терапии, лазерным облучением зоны проекции тимуса.

Апробация работы. Материалы диссертации доложена и обсуждены ка П съезде онкологов, радиологов и рентгенологов Казахстана (Ал-на-'^та, 1383); яоилейной конференции поезяценной оО-летив Казахского НИИ онкологии и радиологии (Алма-Ата, 1990); Республиканском симпозиуме по прогрессу в лечении злокачественных новообразований 1 Чимкент, 1991); [¡«отделенческой кон$еренчли отделений торакальной ш гохиргтпи, иммунологии, рентгенологии и эндоскопии, клинической радиологии, анестезиологии и реанимации, патоморфологии и географической патологии опухолей, цитологии, общей окохирургии, опухолей головы и иеи. онкогинекологш: Каз.НИИ ОиР (04.03.1392 г.).

. Публикации. По теме диссерт ции опубликовано ? работ (в том числе : 3 - в республиканской печати. 3 - в центральной и 1 - в международной). Рплучено 4 свиде зльства рационализаторских пред-локений и положительное репение по заявке на изобретение.

Структура я объем диссертации. Работа содерапт страниц машинописного текста. рисунков, таблиц. Структура диссертации обусловлена цел! 1 и задачами исследования. Работа состоит т введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литератуы, вкличавщего отечественных и иностранных 1.ст.0чни1.0в,

- 6 -

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДИКИ Клиническое исследование 125 больных ракок шщевода проводилось обычными обцепринятнми методами. Тяиепть течения болезни оценивали по данным тщательно собранного анамнеза, объективного осмотра больных (пальпация, аускультация, перкуссия). Выясняли наличие клинических проявлений раковой интоксикации: лейкопения, три!.' боцитопения . анемия, гипопротеинемия. Особо обращали внимание на дефицит массы тела.

Исследовали функцию внеанего дыхания (дцхателышй и минутный объемы, легочная вентиляция и ее резерв) и деятельность сердца (на электрокардиограмме, учитывались нарупения ритма, возбудимости, проводимости и трофики миокарда, напряжение и гипертрофия правых отделов сердца).

Каждому больному проводились лабораторные иследованка, вклш-апщие общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови. Клини-ко-лабораторные обследования имели цель не только подтверждение наличия проявления раковой интоксикации, но и выявление тех. или иных сопутствугщих заьилеваний.

Рентгенологические исследования включали: полипозиционное рентгенологическое исследование пищевода и обзорнуш рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях. В первом случае исследование позволяло изучить локализации опухоли согласно сегментарного деления пищевода-по ВговЬагЪ,протяженность и характер по-равения стенки пищевода, наличие и характер изъязвления опухоли, форму роста опухоли (Б.Е.Патерсон и соавт.. 1973). Во второй слу-

чае исследование позволяло г:кличить легочную патологии.

Эзофагоскопия является одним из наиболее информативных инструментальных нетояов исследования. Лиагностическая эзофагогастрос-иопия производилась всвн богънцм с цольга визуальной оцвнки остэя-ния шщезода и зелудка, взятия материала для гистологического и цитологического исследования. Во. время ззофагогастраскоп,«« выясняли форму тоста опухоли, характер поранения стенки пищевода и кар-дии, характер опухоли и возможное ее изъязвление, наличие внутрис-теночннх метастазов.

При подозрении на в элечение в опухолевый процесс трахеи или главных бронхов больниц выполняли трахеобронхоскопив при помощи фнбробронхоскопа производства фирмы "011шриз-ВГ-В2". Таких больных оказалось 12, из них 3 больным трахеиоронхоскопия произведена фиб-робронхоскопом интраоперационно.

Всем больным производились радиоизотопное или ультразвуковое

исследования печена для лсключения ее метастатического пора^гния,

1

а у 38 из 125 больных применены оба метода диагностики. У 17 больных проверено ультразвуковое '«сследованио подаелудочной зелезы.

При наличии показаний к оперативному лечении рака пицевода д/м окончательного реиення вопроса об объеме и варианте операции,

несмотря на результаты исследования, объективно подтверадавщих

>

злокачественность процесса, б-:льгюе зна'-эние придавали интраопера-ционной диагностике (ревизионная лапаротомия). Проводили макроскопическое изу ,енне (осмотр, пальпация) состояния внутрибрпшшх лим-фатичегких узлов с определением их локализации, разменов, плотности, отношения к окружающий органам.

Кандому „ольному «а 1-2 сутки после операции проводилось рен-

тге. алогическое исследование органов грудной полости в прямой проекции. Стыки, как правило, делали в сидячем полоаении больного. При осмотре рентгенограмм обращали внимание на состояние плевральных гшлиогей, ^¡и-Ший г»йи;> « средостсниа.

Таким образом, применяемые методы обследования били направлены на уточнение и оценку местных (локализация. Форма роста опухоли, стадия заболевания) и общих (преклонный возраст больного, сопутствующие заболевания, низкие функциональные резервы) критериев болезни. Проводились исследования по определению иммунологической реактивности и гормонального фона при раке пицевода.

Иммунологический статус оценивали 3-I раза по определении количества и функциональной активности Т-лимфоцитоз (И.ЗоийаЬ еЬ а1 ., 1972); В-лимфоцитов С С.Вхепко еЬ а1., 1972); Т-хелперов -Тфр, Т-супрессоров - Тфч (А.?1юге е1 а1., 1973); Тфга - (Е-розет-кообразующие лимфоциты в нагрузочном тесте с ФГА), "нулевых" - О (Т.И.Гришина, 1380), Определилось также количество иммуноглобулинов А, Параллельно с иммунологическими исследованиями у обследованных больных проводилось изучение гормональных показателей. Реакция коры надпочечников оценивалась по количественному содержании и особенностям! выделения кортизола. Его концентрации в сыворотке крови определяли радиоиммунолйгяческим методом.

Статистическая обработка полученных результатов проведена методом вариационной статистики с использованием ^критерия Стьяден-та.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящей работе изучены результаты обследования и лечения

125 больных раком пицевода. Лечение возиояно било у 107 185,62) больных, 12 (9,5Х) были выписаны для симптоматической терапии в связи с запущенностью процесса, отказались от лг-ения 6. Хирургическое и комбинированное лечение предпринято 93 больным, самостоятельная химио-лучевая терапия в связи с невозмояностьп выполнить радикал: нун операции проводилась И пациентам.

В возрасте от 30 до 39 лет было 3 больных, от 40 до 49-29, от 50 до 59 - 09, от 50 и старые - 24. Наибольшее число больных было в возрасте : 50 до 59 лет. Лиц муяского пола 1 ло 104, женского 21 (соотношение мукчин и генщин составило 5:1).

Клинические проявления боле лы были типичны для рака пицевода (табл. 1).

Таблица 1

Основные клинические симптомы и изменения лабораторных показателей у больных раком пицевода

клинические показатели

Кол-во больных Пбс. 7.

Затруднение проходимости пищи по пищеводу

Полное отсутствие прохоядекия пици

Б ..ли и момент прохоадения пици по пищеводу

Боли, несвязанные с приемом пищи

Общая слабость

Саливация

Регурги 1ция

Дефицит массы тела, в 7.

11" 95,2

13 10,4 19 15,2

9 7.2

110 88,0

14 11,2 11 3,8

< > 15 Диспротеннемия Гипопротеинения

> < 5 6 - 10 Г - 15

18 14.4

7 5,6

4 3,2

2 1.6

28 22,4

17 13,6

Чаще всего больные жаловались на затруднение прохождения пищи по пищеводу П5.5Х). У 11 (8,82) больных давногть дисфагии превышала

1 год. Дисфагия в основном преобладала у больных с циркулярным по-раяениен стенки пищевода. Из 43 больных этой группы у 16 была III и 1U степени. Эти болыше одновременно указывали на боли при приеме пищи. Постояннил болевой синдром отмечен у 7,2у. больных.

Саливация, регургитация были редкими признаками в симптоматике исследованных больных. Зти симптомы чаще наблюдал" у *ольчнх с поранением иаддиафрагкального и абдоминального сегментов и при полном отсутствии прохоздения пищи по "ищеводу. Зти показатели совпадают с данными Б.В.Петровского (1950), Р.И.Казанского (1373), Й.Й.Русаноьа (1974), Ю.Е.Березова ( 1979).

Общая слабость беспокоила почти всех больных. На похудение каловались 91 172.8JO больной. Однако дефицит массы тела возникал только у 31 (24,8%) больного, йналогичнне данные приводятся Л.Ф.Черноусовыы с соавт. ( 1950), l'.P.Babbio et al., (1979), которые считают, что снигениз касса- тела и дисфагкя является показанием к знтеральному питании. Мы не выявили пропорциональной зависимости повышения дефицита ма^сц тела с нарастанием степени дисфагии с

и возрастом больных.

Диспротенеыия, гипопротеиемия, такге как и дисфагия» йвляются патогномоничными для рака пищевода и являются результатом воздействия на организм самого бластоматозкого процесса.

Проведенные нами исследования показали ванность тщательного изученья клиник», рака пищевода. Внимания заслуаивает факт обнару-нениз сравнительно тяаелого течения болезни при циркулярном поранении стенки пищевода опухольи.

Комплексное обследование больных позволило изучить свя<*ь характера поранения окруаности стенки пищевода, протяаенности, глу-

бины инвазии, формы опухоли и степени ее дифференцировки со стадией заболевания (табл. 2 5.

Таблица 2

Показатели рака пищевода и стадия заболевания

Р.\.к пицево-,а Стадия опухоли II III I и

Протязениость рака Т1 1 о

Т2 9 ? -

i-j _ fii

Т4 - 3 13

' луоина инвазии PI - - -

Р2 0 п -

РЗ 4 65 Fi

Р4 - 18 10

Данные таблици 2 обрацант внимание на то, что циркулярное по-райвние органов соответствуют опухоли более 3 см. Основной контингент больных бил с поражением бронхиального и ретроперикардиально-го сегментов, с протякен'ктьв опухоли более 5 см и циркулярным поранением стенки п невода. С увеличением протязенности опухоли уменьшается процент больных с P-j увеличивается проце-т больных с

P«.

Больных с I стадией болезни не было. II стадия заболеван-i установлена у 12, III - у 35, IU - у 18 больных. Однако у 11 (8,32) больных клинически диагностированная стадия заболевания не совпадала с данными интраоперационного обследования: у 9 из них определен рак средней трети пищевода III стадии, а оказалсг рак IV стадии. U 2 больны* был поставлен диагноз - рак нижней трети пищевода II стадии, а на операции установлена III стадия. У 19 (20,42) оольннх операции завершены эксплоративной топакотоыией и лапарато-

мией. Все это позволяет подчеркнуть, что данные рентгенологического, эндоскопического обследования, учет анамнеза заболевания и результатов лабораторных исследований не всегда позволяют достоверно судить о стадии ракового процесса. Основная масса больных имела плоскоклетпчный рак, он встретился у 93 (74,-./О больных, аденокар-цинома составила 25,6У..

Характер выполненных операций состоял в следующем: у 11 больных резекция и пластика носила этапный характер (I этап - экстирпация пищевода правосторонним торакотомным доступом, II этап - отсроченная эзофагогастропластика изоперистальтическим стеблем из больше кривизны иелудка, III этап - отсроченный ззофагогастроа-настоыоз на шее). Одномоментная резекция и пластика пищевода выполнена у 30 (32,42) из 93 больных. Резекция пищевода правосторонним торакотомным доступом и отсроченным анастомозом на ыее произведена В вольным, а с одномоментным анастомозом - 5. У 9 больных искуственный пищевод на иеи проведен подкозно, у 4 - в задней средостении в лоне удаленного пищевода. Экстирпация пищевода д^афраг-мально-шайныы доступом с одномоментной ззофагогастропластикой выполнена 17 больным. Из "их у 1 больного использован внеполостной вид проведения трансплантата и у 1Б - внутриполостной. 12 больнчм эзофагогастропластика произведена изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка , а 5 - целым велудкои. В настоящее время в подобных этих операциях при наложении анастомоза стали применять инвагинэционнке швы.

(23,62) больных оперированы по Горлоку и Льюису, до освоения и Енедрения в клинику вьшеуказанних опера тивних методов,

У 70'/. больных ракоы пищевода до лечения оказалось достоверно

- 1-5 -

снижено аоспитное и относительное содержание Т-клеток.В периферической крпви отмечена лейкопения и дефигчт обцей популяции лит'оо-иднь... клеток. После хирургического лечения уровень Т-лимфоиитов оставался снизеинкн, а в ряд- случаев прпцолжал падать. Эти результате согласуются с литерап'оныин данными об икмунодепрессивнон ,-рПствив оперативного меийтельстса Broker. Е.Hacher. 1934; Л.Hatkins. M.Salo. 1386 ).

Уровень тотальных Т-клеток после воздействия фитогемагглвти-ííHK.j такэе заметно подавлен. Это сьидетельствует о снижении способности Т-линфоцитое к стимуляции рецепторного аппарата под влиянием митогена и о падении их функциональной активности. Иная направленность характерна для динамики количественного показателя Б-клеток. Первоначально снияешши уровень этой популяции после операции нормализуется, lia фоне снижения Т- и В-лиифоцитов наблюдается существенное повш ише содержания. так называемых, нулевих клеток, не икекчих и- ¡бранных маркеров Т- и В-клеток. К с ян о предположить. что увеличение численности О-популяции связано с вибро-с.-.м и- лимфоузлов и костного мозга налодифференцировашшх ликфоци-T08-npW5CTB<ïHHl!ii0B .

У больных раком ппцевода супественно подавлена популяция 7-хеяперов. Эти клетки, ооеспечизал адекватнуп активацию или суп-ресси' клеточного и гуморального иммунитета, выполняет функции им-мунорегуляторнн:». лимфоцитов. 3 процессе и после лечения уровень Т кслпероБ остается спиаенгшм, ¡огда как сидсркшшс Т сунрсссории варьирует незначительно и в целом сохраняется в пределах контрольных значе! 'й. Изменение количественных показателей одной субпопу-

ляции клеток, обладающих имиунорагуляторными функциями, мокрт существенно повлиять на уровень их кооперативного взаимодействия.

В связи с этим, целесообразным представилось изучение характера изменения соотновения Т-супрессоров и Т-хелперов, Эти данные были проанализированы в зависимости от осло: ¡енного (преимущественно ■ нойного характера) и благоприятного послеоперационного периода. В группе больных с гладким послеоперационным течением отмечен нормальный уровень Т-хелперов и соответственно, не изменяется соотношение регьляторных клеток. И наоборот, на фоне послеоперационных ослоанений выявляется дефицит Т-хелперов, и показатель соотношения становится низе контрольного коэффициента.

В зависимости от течения послеоперационного периода изучен-также динамика показателей других популяций иммунокомпетентнык клеток. Полученные данные позволяют отметить, что среди больных с гладким течением послеоперационного периода при поступлении око. о 482 имели нарушенный иммунитет - снинение численности и функциональной активности Т-лимфоцитов. Тогда как для больных ("Ч*) с неблагоприятным послеоперационным течением характерна более дефектная структура иммунитета - у них выявлен существенный дефицит всех основных субпопуляций иммунокомпетентных клеток, за исключением Т-супрессоров. После хирургического лечения на фоне хороших клинических данных отмечена половительная динамика тестируемых показателей, которые к концу лечения приближаются к контрольным. И наоборот, у больных с осложненным течением иммунитет по-преанену остае ;я нарушенным, это свидетельствует о прогностическом смысле полученных данных.

Уровень Iей при первичном поступлении в клини..у достоверно

псзыиен (2,6 ± и,1 г/л) по сравнения с содерванием эт.,х белков у здоровых (2,0 ± и,8 г/л). Уровень 1ка и 1дМ суцестр-нно не меняется. Некоторые авторы, исследу; концентрации 1дй. IIдМ ц больных рлком пищевода, на наали отличий средних показателей их содержания по сравнении со здоровыми. По нашим данный у 23 больных, у которых процесс в пицеводе оказался неоперабельным, уровень 1дй С,¡л равен или бользе 2,3 г/л. а IдБ бил равен или больэе 20,0 г/л. Это позволяет сделать предположение о возмозности прогнозирования неоперабельноети рака тшевода при внпеикаэанных значениях 1дй и 5 Дале был" изучено влияние хиоургического и сочетания хирургического и имму;окорр тирующег"! лечения на содераанке кортиз^ла и некоторых других гормонов. Оказалось, что медикаментозная иммуно-к эрекция и радикальная операция нормализушт уровень ..ортизола.

При аналиг • чммуногормональных соотнопений ч. больных удалось обнартаить, что ивеличенче уровня кортизола способствует подавлении иымунореактивности и иеаду ними существует обратная корреляционная связь.

У 3? больных раком пищевода и 10 здоровых лиц для оценки чувствительности гипоталамо-гипофизарной системы к ингибируащему влиянии глвкокортигоиаов бал проведен двксаметазоновыйта тест (В.И.Лильм-ч г полвт.,

В- таблице 3 приведены значения содернания кортизола, процент подавления уровня гормона в результате проведения дексаметазоновой пробы, а такяе процент дексаметазон-резистентн»х лиц. Проби подтвердила, чтп у Зольных раком пищевода имеет место нарушение функции коры надпочечников. В -онтрольной группе у здоровых

- 1п -

количество дексакетазон резидентных лиц. т.е. лиц эндокринная система которых, не реагирует на указанную дозу дек^аметазоьа ,

Таблица 3

Результаты дексаыетазонового теста у больных ¿¿ком пицевода при благоприятном и ослокненном послеоперационном периоде

Обследуемые Число [ Кортизол в нмоль/л | 7. по 1 У. декса-

группы лиц 1 до"приема""" ¡"после'прие'ма] Дийле- нетазон-

1 дексамета- 1 дексаметазо- | ник . резистент-

! зона | на 1 ! ны;< лиц

Гладкое пос-

леоперацион-

ное течение 19 453,8 ± 21,1 99.1±18,1 -?8,4 9.5

Осло; :енное

послеопера-

ционное те-

чение 18 501,1 ±35,9 263,9i53.fi -47,4 50,0

ЗДСфОБц.; 1С 323,52+14,6 1 •65,0 10,0

Примечание: Различия яостг.цр;;ни па• сравнении - контролем (Р

составила 1 ОХ, среди больны;-' - 502. У всех больных с отрицательной дексаметазоновой пробой послеоперационный период протекал с ослок-.1е..ияыи. Эти данные позволяют рекомендовать дексаметазоновнй тест для прогнозирования возмояних послеоперационных ослоян*ний.

Для повышения иммунологической реактивности ди начала хирургического лечения больным проводили нммуномодулирукщув те;апию следующими методами.

Медикаментозная имыунокоррекция (I группа - 57 больных; по схеме предложенной готрудникаии ¿аг'чратории иммунологии и торакальной оныхирургии (табл. 4).

ная иммунокоррекция (II группа - 68 больны;;) ежедневно с течении 7 дней облучали область в к 'очковой нелезы гели..-неоновым

- It -

леером с мощностью дозы ПО мВт.

Таблица 4

Схема имиунсорригирунвей терапии

Название ! Лоза [Способ и порядок введения Г Примечание препарата \ j • \

асваиизол Рсч os 3 роза и день в тсчс- Параллельно

(декарис) 50 мг нииЗ-х суток. .1осле 4-х суток общий анализ

перерыва повторить курс. крови

йевит по 1 ампуле Внутримышечно (р'ч os: i раз (капсуле) в ;, нь, в течении 2-х недель Новокаин по 4,0 ил Внутрничиечно через день в Предваритель-

0,25Х р-ра течении месяца но ставится

Гидроли- по 400 ил Внутривенно 1 раз в недели проба на чув-заты ствительность

Реланиум по 0,003 г Реч os-2 ».аза в день, постоянно

Ретоболия по I,0мл Внутримывечно t пз в недели 5'/. р-ра

ПанангиН по 1 дра- г'еч os-3 раза в день, в тече-

яе нии месяца

Платифи- по 1,0 ил Подкожно - 1 раз в ",ень пос-лип 1% р-оа тоянно

Результаты и„мунокорригируа,,гй т.^апии при раке пищевода

на хирургический этапе лечения Объем оперативных вмешагэль.гв и методы имыунокоррекции, проведенные нашим больным играяенм в таблице 5. Виды выполненных операций в сравниваемых группах в основном идентична Исключениями били перэциг экстирпации пищевода с одномоментной пластикой ие-лудком диафрагиально-иейннн доступом, произведенные ооличым после облучения, тимуса

Осложнения после операций ипблиг.ались т- 27 из 93 прооперированных больных, что составляет 29,4%. Характер ослоннений: несостоятельность анастомоза (11), кровотечение (2), хилоторакс ('). иедиастинит (4), пневмония г 5), острая сердечно-сосудистая недос-

таточность (1), нагноение послеоперационной рани (2). Нанбо^ьпес число ослоЕнений составила несостоятельность пивеводн -гелудочны;:

Таблица 5

Объем и вида операции выполненных двум группам больи*,.

1Кол-во I____Из_ких_

|больных Гцедикамён-у лазерная ' ' тозиая нии.! иии.кор-

Операшк

I коррекция I рекция

Резекция пищевода ■'оракотоытш дос-

тупом с одномоментной зэофагогастро-

пластиной 13 2 11

из них, трансплантат проведен Г>

подкоякл

ъ заднем средостении -1

Экстирпация пии°вод.. днафрагиаяько-

иейнии доступом с одномоментной ззо- 17

фагогаст,)Опластикой 17

из них, подкозно !

в задней средостении 1ё

Операция Горлока 14 13 1

Операция {¡ьркг* J . 8 7 1

Огграция доиромыслова-Торека И 2 9

Гастростоиия И 9 2

Эксплоративная торакотоыия 7 3 4

Зксплоративная лапаротомия 6 6

Зсего 93 43 50

аь.дстоиозов 140). Многие хирурги считают данное г-лоннание наиболее тязелыц при операциях на •ицеводе, поск чьку большинство выполняют в^триплеврадьнуа ¡.зофагогастропдастику. ¡з ? больных с подобным объемом операции и ослоанениями мы такие ле смогли справиться. Среди техпических приемов внеполостно /шцеводно-велудочный анастомоз имрет несомнен- «е преимущества, так I чк И'.ключлрт фатальность в случае его несостоят; .ьности, Мы к ¡блюдали это ослок-нение у ч больных и не имели ле.ального исхода.

Кровотечение такяе относится к грозным ослокнениян. Несмотря на массивна?: консервативную тер~тш и своеврсленнуа тактику повторите внесотелистзл в обоих случаях исход бнл летальным.

Среди гьоЯких осложнения следующим по частоте бнл медиасти-нит. Недиас-шшт без клиники несостоятельност-- анастомоза такие имеет злокачественное течекле. Он трудно поддается терапии. Промывание через ранее вставленные дрена*» и дреназ>., поставленные повторно у 3-х из 4-х больных не дали зеваемого результата. Предоперационная лучевая терапия не приводила к закономерном-; увеличении частот« осложнений вышеуказанного характера.

В сроки от.б до 23 дней после'операции умерло 13 больных, что составляет Приведенные данные о частоте и ..арактере послео-

перационных ослознений показывают, насколько актуальны вопросы, связанные со снижением и полный исклпчеьиен этих ослознений.

Исследовдни? иммунитета и некоторых пока^зтодрй горм;. лдльногс Сока организма при раке пищевода на хирургическом этапе лечения показало следующее.

Медикаментозная иннунокорригируюцая терапия достаточно эффективно оптимизировала иммунологическую реактивность, оказывала нормализирующее влияние на содернаниз кортизола в крови. Зто влияние коррелировало с характером течения послеоперационного периода. Эффективность к?;рекции иммунитета была более выразена у больных, с благоприятным послеоперационным течениен.

Лазерное облучение тимуса вызывает существенное (более чем в

2 раза) повышение общего уровня Т-лиифоцитов и Т-хелперов, т.е.

!

значения приблигавтея к нормальным. Количество В-клеток нормализуется. Отмечена полоиительная динамика з содеряании Т-с;прес-

Табл. ца 6

Влияни? "оэррного облуи?ния ол-?сти т!,и1;гл ця пок.'эзт.лк иммунологической реактивности больнС "раком пищевода

Зтапн «Кол-во ¡Показатели икиунолог'л-тесклй актиркости 1о.бсолэткие значений)

лечйн.;я ¡больк.х1, Т акт. \ Т обц. ; В «• ; 0 ; Т тф.р. ■ Т тф.ч. ; Аь.о РОИ

До курса лазерной тера- -:ИИ 50 103.5+ 7.6 190.5+ 8,9 76,4+7.4- 383.0+14,3 108.7±:1.3 84,4+3.5 66, .1+4, .9

После курса ллз°рноР терапии 50 257,3+21.7 399.9+17,4 <4,0+7,0 538,8x22,4 224,5+12,0 110,8+4.6 92, ,3+6, ,1

Донор. 30 2Э4.2±Э.Б 519.1+26,0 96,1+4,7 247,3+ 1.5 184,7+9,9 356,7+8,5 145, ,4+7, ,9

:< - различие меьду одноименными показателями до и после .лазерной терапии достоверны по Ь-критерию Стьюдента

с^оов (табл. б).

Больные, п.. лучивши медикане.. гознуп иммукок^ррекциа, были разделены на две группы в зависимости от характера течения послеоперационного периода (табл. 7).

1. Группа больных с гладким течением послеоперационнного периода. У 75'/. больных этой группы икмуновосстановительная терапия г. ;влл.э значительное поокзгенне слдег^анкя Т-клеток. При этом доля п-ток с низким числом cev птероэ существенно не изменялась

. а содернание Т-линфоцитов с высокой плотностью достоверно (Р < 0,05) увеличилось. 3.502 больных имела место нормализация уровн1? почти всех изуче;- -их г'бполуляц'-ш клеток. Особенно наглядным явилось почти двухкратное повышение "оличества Т-хелперов. 0тме"ено с :;:н5Ш15 пропорции О-клеток. Если иммунотерапия не пр водилась, то иммунологические показатели были близки к своим значениям при пос-туплокии в КЛИНИКУ.

2. Группа больных с осложненным течением послеоперационного

\

периода. 3 этой группе бо.-ьных выявлено достоверное снижение содер-яаниа Т-, В- и Т-хеяпзров и супрессоров. Нимуномодулирувщая терапия оказалась неэффективной. Популяция Г-лимфоцитов осталась на низкон уровне. Дп?з В-ликфоцнтов и ФГЙ-стимулированных Т-л>мфоци-тов такзе рще более сш.аается.

йнзлиз непосредственных результатов лечения больных раком пищевода показал, Ч7 9 при лазерной иннунокоррекции число послеоперационных ослозненай равно 20,07., при медикаментозной имнунокорргч-ции составляет ЗЧ;5Х. т.е. при облучении лазером зоны проекции ти-

I

муса послеоперационный период протекаt существенно лучше. Объясне-

Таблица 7

Влияние медикаментозного иммунокорригирушщего лечения на показатели клеточного иммунитета в зависимости от особенностей течения послеоперационного периода

Показатели [ При * После Т Пас,.^ ок"!!;«-!-! Контроль

в У. ! поступлении! иммунотерапии! ния лечения ' (доноры)

О_______.__1_____________1_____________X____________----------

52.4+5.6

65.3+1,4 12.2±0.98 77,4+1,7 Г. 8+0.89 <¡6,1+3,6 12.8+1.3

Принечение: В числителе показатели иммунитета больных с гладким послеоперационным течением.

В знамен..:еле иммунологические показатели больных с осложненным течением послеоперационного периода, х - Различия достоверны-по сраьленив с контролен (Р < 0,05)

я - Ра тичия достоверны по сравнению со значениями до лечения (Р ч 0,05),

Т-к.15тки 35 52 .4+3.1 52,4+5.6

46 39 ,6±6,7 35"?+4Ге

В-кл"ток 11 ,1+3,0 , 1+2,8 10,0+3,2

10 ,8+2,0 5 »6+1,2 12,6+3~5

Тфга-клг-ки 44, ,142.6 84 .0+1,3 53,2+2.1

< ^ ,8+4.3 50 ,0+9,8 43,1+5,2

0 клетки и о , «-> — и. , V 1 Г 1 о 1 + 1 12,С^С,5

34 24 .3+5,8 20,4+6,1

Тфч-клетки 23, .8+5.4 49 .0+1,4 45.0+1,2

29, ,0+4,5 29 ,9+14,3 30,2+8,3

Тфр-клетки 16 .5+1.7 14, ,5+1,2 15,0+3,6

17, ,5+1,7 14, ,2+4,1 15,3+6,0

ние этгго факта ни связываем к со структурой выполненных операций, преобладанием этапных операций в гпуппе лазерной имиунокоррекции, в основном ее способности усиления антиинфекционного иммунитета. Сравнительно низкий проц' .чт послеоперационных осложнений в группе больных, получавших лазерное облучение области вилочковой яелезы позволяет отметить эффективность метода. Характер динамики иммунных показателей происходил на более высоком уровне, чем у больных, получавших медикаментознув коррекцию. Все э_о полсяительно сказывалось на общем состоянии и самочувствии пациентов, числе дней пребывания чх на койке (количество послеоперационных койко-дней составило 26,3+0,83 вместо 35,1+0,5 .фи операциях после предварительной медикаментозной имиунокоррекции).

Изучай ле-зльность при применяемых хирургических вмешательствах установлено, что при облучении зоны проекчии тимуса вольных раком пищевода леталокость составила 6,02, а в групп больных получавших -ямунокоррекцип с аедикаметознньл препаратами - 23,35!.

Учет этих фактороз в тесной свя->ч с процессами восстановления нарупенного гомеостаза вооруяапт г'ирига дополнительными возмои-ностяии для обоснования выоора объема п яияа операции и прогчози-рояания послеопе; ационного периода.

ВПВ0Д1!

!. Комплекс методов, вклвчавщих исследование Т- и 8-систем иммунитета, определение гормонов надпочечников с постановкой кагру-зочН'го дексаметазонового теста с данными обцеклини .еского обследования монет обеспечить необходимой информацией и способствовать ¡...¡бору рациональной лечебной тактики больных раком пицевол*.

2. Облучение гелий неоновым лазером зоны проекции тимуса м з'нвает нормализация иммунологической реактивности " всех больных: содер«анир Т-. В--. 0-, Тсма - лимфоцитов, коэффициента отноыения регуляторных лимфоцитов. а такке уровня имк^наглобуликов С, й, ¡¡,

л. Комплексна медикаменте~кая шшротерсчшя, жчвчэел.зя де-карис и другие биологически активные земства, оказывает оптимизирующее влияние на иммунитет у больных и эти изменения коррелируют ь благоприятным 'ечениен послеоперационного периода.

4. Устанлилен" прямая корреляционная связь ¡«ежду повышенным уровнем и 1й6 (1дС у, 2,3 г/л, 1дС ^ 20,Сг'л) и неоперабельным процессом в пищеводе.

5. Отрицательная дексанетазсновая проба мовет являться прогнозом болея тянрлогп кл1щи>тг'<"<Яу «чекия заболеваний ч близаййбго

„ -р о-- о пг"леоп(>,'.ц;.:опнот периода.

6. Сочетание резекции и ластики пккевода с предопер"даонной лазерной иммунокоррекцией позволило достичь удовлетворительных результатов в бликайшем послеоперационном периоде у больны;:. <.нил1ть частоту гнойных осложнений на 13.5И и лет.тч.носТь на

I П ч

II | Ь/. (

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для прогнозирования клинического течение рака пищевода" осложненной.. послеоперационного периода рекомендуется определение содержания иммуноглобулинов Е и А и постановка цексаиатозонового нагпузочного тегта.

2. Лазерная имиунокоррекция ппоста в исполнении, легко переносится больными и ноле быть осуществлена I л*йом г ационаре хирургического профиля, оснащенным гелий-неоновыми лазерными установками. При отсутствии лазерных установок рекомендуется разработанная Нами медикаментозная ним .нотерапия.

3. Для улучшения результатов иммьнокоррекции длительность кур-

с облучения ге„|Ий-неоновим лазером зоны проекции тимуса должна бить ке менее 7 саксов. Пеане яазеной имиунокоррекции проводится ежедневно мощностью 20 мЗт, продолжительность каядо.о сеанса 5 ни-нутн.

*.. Одномоментная резекция и пластика пищевода изоперистальти-ческим стебелен из больаой кривизны желудка с подкояным или внут-ригрудиннш! 'проведением трансплантата и внеполостннм формированием пи^рвпянл-врццдочкогл анастпмола л аее максимально исключает фатальность з случае его несостоятельности.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАГ'НХ СТЯТЕП ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Послеоперационные п, мнения и их профилактика при радикальных операциях по поводу рака грудного отдела пищевода и кар-дии. - 3 кн.: Материал« II Республиканского съезда онкологов, рентген! ;огов и радиологов Казахстана. .¡лма-Ата, 19BP с. 148-143. (В соавт. с К.Т.Калиевым, Я.А.АмангалйеРЧМ).

2. Антиоксидаити г усилении эффекта иммунотерапии рака п-:ае-рода. - В кн.: Тезисы докл. III Всесоюзной конференции "Биоантиок-сидант". М., 159, Т. 2. .... 17-18. (В павт. с A.A.L'.йсебаевнм. С.А.Баиыевой, Г т Иалгасбаевой, Б.К.Кайдаровнм, II И.Мироненко).

3. Зависимость метастаз-сования рака пищевода в печень сп дс-кализ.ции и стадии заболевания По дан..им ультразвукового и радио-зотопного исследования. - 3 кн.: Тезисы докл. Зсесоюзного симпозиума "Эхография в онколог'"-»!". Л^нингро;.. 19Г\ с. 11. (В соавт. с А.Й.БейсРбаевнм, В.Й.Филяпрнко. i'-.К.Кайдэровим. И.Т.Тавединовим).

-• 4. Хирургия легких, средостения и пищевода. - В кн.: Онкология и р-:,ди"гол:;.', та;;:. - 30 л*т. 'Алма-пта. 1990, с. 17! 174. (В соавт. с Й.А.Бейсебаевнм, Б.к.к.зйдароонн и др.).

5. !!имун> югме. кие аспекты хирургического и комбинированного лечения ра"з пкцееода. - 5 кн.: Прогресс в лечении злокачественных новообразований. Материалы симпозиума, Чимкент, 1991, с. 141-143. (В соавт..с З.Н.лбдрохманован.|

6. Наш опит or юмоментних резекций и ззофагогастропласгкки при раке грудного отдела пищевода. - В кн.: Тезисы докладе Всероссийской научно-практической конференции "кктуальнне проблем«

лечения рака пищевода и нелддка". Казань, 1991, 42-44, (В со-авт. с А.А.Бейсебаевны, Б.К.Кайдаровым).

7. The aathena.ical cri<Tia inmunity function in cancer patients. - Europear Fed. of 1ишипо1. Societies, 10th lleeting Edinburg. 1990.p. 1011-1013. (Kith co-authorsa P.M.Lapteva. \T. Zhalgasbaeva, ft.P. Hazaut linova, Zh.S.B-jadilova, F.G.In).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛ0ВЕН»;Я Медиастинальное зеркало. К 392 от 04.10.88.г. (Совм. с Б.К.Кайдаровым, Ф.Г.Ан, ¡З.КЛыаровим).

2. Кацтерний пинцет. N 395 от 0В.03.89г. (Совм. с Б.К.Клйдя-|Ш1ШИ, ¡Р.Г.Ак).

3. Спссоб иммунокоррнпфушцей терапш- онкологических больных. И 409 от 14.03.90i . (Совм. с К.В.Иариповнм, П.Я.Гаусс).

4. Сг )Соб лазерной иммуностинуляции экспериментальных яивот-ных 1 человека. М 410 от 14.г3.90г. (Сочи, с Р.Н.Лаптевой, С.А.Баншевой).

„ :>№TLЛ/КиЕ' СВИДЕТЕЛЬСТВО

"Способ лечения рака пищевода" Положительное реаение на авторское свидетельство. Н 4902777 (Совм. с А.А.Бейсебаевым, С.А.Ба-ишевой, Р.М.Лаптевой, Б.К.Кайдарпвым, Ф.Г.Ан).

QHvftU^wij-