Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Иммунохимический мониторинг больных после трансплантации костного мозга

российский научио-1к следовательский институт гематологии и трапсфу зиолоп1и

-РГ6^—од---

11а пр.шач рукописи

уваров михаил анатольевич

иммунохимичес кии мониторинг ьольных после трансплантации костного мозга

(14.00.29- Гематология и переливание крови)

автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург, 1997

Работа выполнена в научно-исследовательском институте онкологии им.Проф Н.Н. Петрова и Санкт-Петербургском клиническом центре передовых медицинских технологий . Научные руководители: Доктор медицинских наук , профессор Б.В. Афанасьев Доктор медицинских наук , профессор В.Б. Окулов

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук , профессор М.Н. Блинов Доктор медицинских наук , член-корреспондент РАЕН Л.Г. Румянцев Ведущая организация: Поешю-мсдицинская академия

часов на заседании

'!;шп11а состоится СсА'р:^^ 1997 года в ^

специализированного совета ДОЯ). 19.01 Российского НИИ гематлогии н 1рансфузиологии (г.Санкт-Петербург, ул.2-я Советская, 16 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского ПИИ гематологии и трансфузиологии.

Авюреферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета

В С. Быков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Трансплантация Костного Мозга (ТКМ) представляет собой признанный и все шире внедряемый в клиническую практик)' метод лечения более 60 врожденных и приобретенных заболеваний у взрослых и детей. Среди них -различные формы иммунодефицитов, апластических анемий, лейкозов, лимфом, некоторые солидные опухоли. (Thomas Е,1985; Barlogie В,1984; Parkman R,1986; Ferrara J, 1993; Zander A, 1994; Афанасьев Б, 1994; Савченко В, 1995; Румянцев А, 1995; Kolb H-J, 1996).

В зависимости от степени генетического родства между донором костного мозга и реципиентом различают аутологичную, сингенную и аллогенную ТКМ. Чем больше выражены генетические различия, тем меньше шансов на приживление и нормальное функционирование стволовых гемопоэтических и иммунокомпетентных клеток донора, тем выше вероятность развития инфекционных осложнений и основного осложнения аллогенной ТКМ -реакции трансплантата против хозяина (РТПХ). Данная реакция заключается в атаке иммунокомпетентных клеток донора на генетически неродственные ткани реципиента, находящегося вследствие химио- и лучевой терапии при подготовке к ТКМ в глубокой иммунодепрессии. Наряду с инфекционными осложнениями, РТПХ является основной причиной смерти больных после ТКМ. Вместе с тем наличие РТПХ, ассоциированной с реакцией "трансплантат против лейкоза" является благоприятной в клиническом плане для реципиента.

Многочисленные клинические и экспериментальные данные подтверждают возрастание риска рецидивов при отсутствии в посттрансплантационном периоде РТПХ. Очевидно, что объективный контроль за тяжестью и течением РТПХ является чрезвычайно актуальной научно-практической задачей. Органами-мишенями при РТПХ являются ,в основном, кожа, печень, кишечник. В клинической практике степень тяжести процесса определяют по степени вовлечения в РТПХ кожных покровов (визуально и морфологически), печени (чаше всего по уровню билирубина в сыворотке крови, или, реже морфологически), кишечника (по выраженности диарейного синдрома, или морфологически). Очевидно, что, с одной стороны клинические и биохимические данные могут быть недостаточно объективными в силу индивидуальности проявлений, а с другой, - морфологические исследования, являясь инвазивными, в период цитопении могут быть опасными у данной категории больных.

В последние годы в практическую медицину внедряется определение так называемых иммунохимических маркеров патологических процессов-продуктов деятельности органов и тканей, появляющихся в повышенных концентрациях в кровотоке при различных заболеваниях. Бета 2 микроглогбулин (р2М) -легкая цепь НЬА- антигенов 1 класса на поверхности ядросодержащих клеток, "слущивается" с клеточной мембраны в кровоток и может быть определен в сыворотке крови. Возможность мониторинга РТПХ путем исследования динамики уровня Р2М основана на

данных о том, что существует связь между СБ 8+ экспрессией на Т-клетках, играющих ключевую роль в развитии острой РТПХ, и рестрикцией (вследствие действия иммуносупрессивной терапии ) активности молекул 1 класса НЬА, т.е. изменением показателя концентрации (52М (ТЬогеЬу 1984, Когт^оИ, 1993).

Результаты исследования раково-эмбрионального антигена (РЭА) в сыворотке крови подтверждают данные о наличии зависимости уровня РЭА в кровотоке от степени повреждения энтероцитов и интенсивности последующей пролиферации интестинального эпителия ( Меёо(Г 1984, Сатепш 1993). Очевидно, что такая ситуация- гибель энтероцитов и последующая репарация эпителия кишечника- может быть результатом как токсического эффекта режима кондиционирования, так и собственно проявлением острой РТПХ. Исследования концентраций в кровотоке РЭА и Р2М -попытка поиска новых неинвазивных методов диагностики и контроля острой РТПХ с целью улучшения результатов лечения больных с онкогематологическими заболеваниями, подвергнутых ТКМ. Цель работы;

Разработка метода иммунохимической диагностики и мониторинга острой РТПХ после ТКМ и определение корреляции между клиническим течением острой РТПХ, традиционными методами ее контроля и предлагаемым иммунохимическим мониторингом.

Задачи исследования:

- оценка клинической значимости определения Р2М у больных после ТКМ;

- оценка клинической значимости определения РЭА у больных после ТКМ;

- изучение корреляционной связи клинических проявлений РТПХ, ее течения и исследуемых иммунохимических показателей;

- оценка качества проводимой иммуносупрессивной терапии больных после ТКМ путем иммунохимического мониторинга - определения Р2М и РЭА в динамике лечения больных.

Научная новизна:

- впервые установлена зависимость между клиническими, биохимическими (показатели активности АпАТ и АсАТ, концентрации билирубина, креатинина сыворотки крови) и иммунохимическими показателями (РЭА, р2М)у больных в момент проведения режима кондиционирования и после алло- и ауго-ТКМ; на основании этого - заключение об эффективности исследования и использования иммунохимических показателей (РЭА, р2М) как прямых или косвенных маркеров РТПХ.

- впервые установлена корреляция между увеличением концентрацией РЭА и временем приживления трансплантированного костного мозга (КМ). Практическая ценность:

-улучшение диагностики за счет возможного прогнозирования времени начала и степени тяжести РТПХ с последующей адекватной и своевременной корректировкой терапевтических мероприятий;

-выявление дополнительного критерия приживления трансплантата КМ по динамике нарастания уровня РЭА в сыворотке крови, Внедрение в практику:

Методика иммунохимического мониторинга больных после ТКМ внедрен в практику работы отделения гематологической реанимации и ТКМ КЦПМТ, отделения ТКМ НИИ Онкологии им. Проф. H.H. Петрова. Апробация диссертации:

Материалы, вошедшие в диссертационную работу, доложены в качестве стендовых докладов на ежегодном международном симпозиуме по экспериментальной гематологии в Дюссельдорфе, в 1995г., на Всероссийской конференции по детской гематологии « От науки к практике» в г. Санкт-Петербурге, 1995г. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав и выводов. Основной материал изложен на 100 страницах и иллюстрирован 12 таблицами, 2 рисунками и 20 графиками. Библиография включает 199 источников, среди них 10 ссылок на отечественные и 189 на иностранные работы. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Объект и методы исследования.

В исследование вошли тридцать четыре пациента с онкогемагологическими заболеваниями, находящиеся на лечении в отделении гематологической

реанимации и трансплантации костного мозга клинического центра передовых медицинских технологий в г. Санкт-Петербурге в период с 1992 по 1995 годы. Распределение больных по диагнозам представлено в таблице характеристики больных (Табл.1).

Возрастная медиана составляла 20 лет. На момент выполнения ТКМ все больные находились в состоянии ремиссии. Двадцать пациентов с аллоТКМ составили группу 1,14 пациентов с аутоТКМ рассматривались как контрольная группа 2.

Все больные, подвергшиеся аллоТКМ, были совместимы с родственными донорами костного мозга по антигенам системы HLA первого и второго классов.

Режимы кондиционирования (РК) соответствовали стандартным протоколам и включали в себя мелфалан (MLP), бусульфан (BU), VP-16, циклофосфан (CY), белустин (CCNU), антилимфоцитарный глобулин (ATG) в рекомендуемых дозах. Профилактику РТПХ проводили с применением циклоспорина А и метотрексата по стандартной схеме (Santos et al. 1986, Zander A. et al. 1987). Степень тяжести РТПХ оценивали согласно общепринятым критериям (Табл.2,3) (Kirck, Thomas, et al., 1986).

Одновременно исследовали биохимические показатели концентраций креатинина, мочевины, билирубина, аланин- и аспартат-аминотрансфераз в сыворотке крови.

Таблица 1. Характеристика больных.

ДИАГНОЗ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ РЕЖИМ КОНДИЦИОНИРОВАНИЯ

онлл 9 Ви + Су + VP-16: Ви + Су

олл 5 Ви +■ Су; BEAM

хмл 4 Ви + Су; Ви + Cv + VP-I6

НЕЙРОБЛАСТОМА 2 Melphalan + VP-16 + Carboplaun. Ви+Су

мдс 1 Ви +Су-

АА (Тижели форма) 2 Су + ATG

ЛИМФОГРАНУЛЕМАТОЗ 3 CBV

НЕХОДЖКИНСКАЯ ЛИМФОМА 2 CBV-1V

МНОЖЕСТВЕННАЯ МИЕЛОМА 5 Melphalan: Melphalan, двойной импульс

Таблица 2. Классификация острой РТПХ по стадиям

Стадия КОЖА ПЕЧЕНЬ' КИШЕЧНИК

+ пхтнясто-палулезная сыт 25% поаерхносгктела билирубин 34.2-51.3 ммоль/л днарех с потерей ЖИДКОСТИ >0.5 л/лень

++ штисто-шпулока! ста 25-50% поверхности тела билирубин 51.3-102.6 мнолк/я дкаре» с потерей ЖИДКОСТИ >1.0л/дею>

+++ геиералтомяил» эрпртаерши бнлнрубян 102.6-256.5 югаль/л диареи с потерей жидкости >1.5 л/деиь

++++ бшлрубия >256 шгаа/л клиника пареза кишечника с выраженный болевым синдромом

• Кониеятранн» бнлирубхна » плате грога ш ворые 2-18 мишо/л

Таблица 3. Классификация острой РТПХ по клинической степени тяжести

Кмюиеим степень тяжсстя ооярежаетк кожи поарсжлетк печени повреждение органов ■ятестаиалыюго тракт*

I + НЛН-Н- О О

II ОГ+Д0+-Н- + +

III ++ШШ-Ш- + ИЛИ+++ ++ЯЛЯ+++

IV ОТ++ЛО++++ ог-н-до 'in от -и- Д О М ' 1

Контроль приживления КМ осуществляли путем цитологического анализа

периферической крови и еженедельного исследования аспирата костного мозга.

Уровень концентраций РЭА и Р2М в сыворотке крови больных определяли радиоиммунным методом с использованием стандартных коммерческих наборов (РИО-РЭА-125 1-М, РИО-БЕТА-2-МИКРО-125 I) (Опытное производство ИБОХ АН, Белорусь). Определение уровней РЭА и Р2М проводили в дни начала кондиционирования, ТКМ (Д- 0) и далее каждые семь дней до момента выписки больного из отделения ТКМ. Определение Р2М в пробах сывороток крови проводили с использованием калибровочной кривой для каждого исследуемого образца сыворотки крови. Фактор разведения учитывался с таким расчетом, что рабочий участок калибровочной кривой являлся участок от 2,5 до 100 мкг/л, а участок кривой в интервале 100-300 мкг/л имел бы только прогностическую ценность. Значения концентрации Р2М соответствующие фоновым значениям приняты как равные от 0 доЗ,5 мкг/л. Аналогично, с использованием калибровочной кривой, определялся уровень РЭА. Рабочий участок калибровочной кривой- от 2.5 до 120 мкг/л. Фоновые значения соответствовали концентрациям РЭА менее 5 мкг/л. При клинической проверке использования наборов для определения

концентрации РЭА и р2М, содержание РЭА в сыворотке крови здоровых

доноров ( п=19 ) костного мозга и компонентов крови колебалось от 0 до 5

мкг/л, а содержание Р2М соответствовало 0,5 - 3,5 мкг/л.

Статистическую достоверность результатов определяли с использованием

методов Стьюдента, парного непараметрического критерия знаков и парного

непараметрического критерия Вилкоксона.

Результаты

У всех 34 пациентов после ТКМ развивалась панцитопения с лейкопенией 4-°й степени (< 0,2 х 109/л). Медиана времени восстановления количества нейтрофилов до 0,5х 109/л составила 28 дней в обеих группах (от 14 до 36 дней). Ни у одного из пациентов в исследуемых группах не были использованы гемопозтические колониестимулирующие факторы. Не было получено достоверных данных о различиях во времени восстановления количества нейтрофилов и тромбоцитов периферической крови у больных с алло- и аутоТКМ (Табл.4).

Основными в посттрансплантационном периоде, как и ожидалось, были инфекционные осложнения (как бактериального так и грибкового генеза), а также проявления геморрагического синдрома различной степени интенсивности и вовлечения органов и тканей.

В группе больных после аллоТКМ у 18 из 19 пациентов развилась острая РТПХ с кожными проявлениями, у 11 пациентов - с вовлечением в процесс печени, и у 6 - кишечника. В группе больных с ауто- (включая два случая сингенной ТКМ) проявлений острой РТПХ не было. (Табл.5).

При сравнении концентрации р2М в сроки Д-7 и Д+7 оказалось, что у больных с исходно повышенным уровнем (прежде всего у больных с множественной миеломой и лимфопролиферативными заболеваниями) этого показателя отмечалось его снижение по окончании кондиционирования (Рис. 1).

Таблица 4. Инфекционные и геморрагические проявления у больных после ТКМ.

Пакненг Диагионолна мочентТКМ (FAB) Кондиционирование Длительность периода нейтронемнм NC<i:jtlo' Иифскиконные иоражскння Длительность периода громбоцитонешш Tr<2Sil(l' Наличие гсморрагна1сско|-ос1111.1ро%1а

Л Г1 АллоТКМ ОЛЛ. L1 4 Рем. But Су 25 дней Местные проявления 32 дня Кожно-гсморрагнчесхий синаром

В.А. АгтоТКМ ОЛЛ. L2. ргс-В 2рем. Bu+CY+VPI6 12 О Пневмония 17 Кожчо-геморрагический синдром

М Ю. АллоТКМ ОкЛЛ. biAL. 2 Рем BU+CY+VP16 27 Септицемия 19 Генсролилованная форма. ДВС

К.Е.АглоТКМ ОнЛЛ. biAL.l Реи BU+CY+VPI6 29 - 13 .

Я Н. АллоТКМ ОкЛЛ. М22 Рем BU+CY+VPI6 21 О.Пнсвмония 25 Кожногеморра гичсскнй с-м с поражением слилиетых рта

Б.Е. АллоТКМ ОнЛЛ. М2 I Рем Bu+Cy 19 Гепатит В 27 ■

СО Алю ТКМ ОнЛЛ. М4 2 Рем Bu+CY+VP16 14 Септицемия 34 Кожиотсморрагический синдром, диапсдежыс кровоиллкяиия в склеры

Р Ю. Алло ТКМ МДС(ЯАЕВ-Т) Bu+Cv 17 Местные проявления % ■

Ф С. АгтоТКМ ХМЛ,Хроническая фала Bu+Cy 12 Септицемия 35 Генерализованная форма. ДВС

К П. АгтоТКМ ХМЛ.Хроническая фала Bu+Cy 28 Местные проявления 11 -

Т А. АгтоТКМ ААТяжслая форма Cv+Atgam 8 - 7

Е. Е. АллоТКМ Нейро-бластома IV2 Рем Bu+Cv 17 О. Пневмония 31 Кожно-геморрагичесхий синдром

К. В. АллоТКМ ОнЛЛ. М22 Рем Bu+CY+VPI6 21 Септицемия 26 Генералилованная форма. ДВС

Г.Ф АгтоТКМ ХМЛ.Хроиическая фала Bu+CY 9 Септицемия 9 Генерализованная форма. ДВС

Ф.Г. АгтоТКМ ХМЛ.Хроиическая фала BU+CY+VP16 29 - 30 -

Б Г. АгтоТКМ ХМЛ.Хроиинески фала Bu+CY+VP16 IS О.Пневмоиия 25 Кожно-геморрагический синдром

ВА.АугоТКМ ЛГР. II А, Нодулярный склерол. Рем. CBV-IV 21 О. Пневмония 32 Кожно-геморратический синдром

У М. АутоТКМ М.М. 11. Агрессивная форма Мслфалан 17 - 23 Кожно-гсморрагичсский синдром

Б В. АутоТКМ ОнЛЛ. М5.2 Рем Bu+CY+VPIG 27 О.Писвмония 22 Кожногсморрагнчсский сннаром-с поражением слизистых рта

Б М. АутоТКМ ЛГР. ША.Рем CBV 13 ■ 17 Кожно-гсморрагичсский синдром

Т В. АутоТКМ НеХЛ.1У.| Рем CBV-IV 14 О.Пневмония. О. Гасгроэнтсроко лит 16 Кожногсморрагнчсский синдром с поражением слизистых рта

Н Л. АутоТКМ М.М. II. Агрессивная форма Мслфалан (двойной импульс) 11 Местные проявления 15 -

В.И АутоТКМ М М. Агрессивная форма Мслфалан 15 . 38 Кожно-гсморрагичсский синдром

О И АутоТКМ ОиЛЛ. М5.1 Рем. Bu+CY+VPlf) 36 О.Пневмония 2.1 Кожногеморрагичсский синдром с поражением слизистых рта. ЖКТ

К С. АутоТКМ М.М. 11. Агрессивная форма Мелфалан 27 29 Кожиогеморрагичсскнйсиндром

С Т. АутоТКМ Синоа. Саркома IV. Рем Мслфалан +CY 14 - 13 -

Л С. АутоТКМ ЛГР. III А.Рем CBV 21 - 25 Кожногеморрагичсский синдром

К. А. АутоТКМ Нейро-бластома IV. Рем Мслфалан+\Ф16+ Карбоплатин 24 О.Пневмония 31 Кожногсморрагнчсский синдром с поражением слизистых рта

В.Д. АутоТКМ НеХЛ. III А.1. Рем. CBV 19 Септицемия 27 Кожногсморрагнчсский синдром с поражением слизистых рта

Б Ю.Сингеи.ТКМ ОнЛЛ. М4.1(8:21) 1 Рем Bu+CY+VPlö 16 Местные проявления 19 -

К АСингснТКМ ОиЛЛ. М2. Рем CBV 18 - 19 Кожногеморрагичсский синдром с поражением слизистых рта

Ф Р. АллоТКМ ОЛЛ. L2. Т-. 3 Рем BU+CY+VP16 11 Сетмцеыия 11 Генерализованная форма. ДВС

КГ. АллоТКМ ААЛажелая форма еу 19 Местные проявления 34 -

П. А. АллоТКМ ОнЛЛ, М51 Рем Bu+CY+VP1G 17 О.Пневмоння 22 Кожногсморрагнчсский синдром с поражением слизистых рта

M B. АллоТКМ ОнЛЛ, М42 Рем Bu+CY+VPlö 13 Септицемия 13 Генерализованная форма. ДВС

Таблица 5. Острая РТПХ у больных, подверженных Ллло-ТКМ

Паимеш Днагн»} на мочетп ткм Режим (чОНЛИЦИОМН- роваиия Профи, юкгнка РТПХ Степень выраженное in о-РТПХ Исход Причина смерти

ЛП ОЛЛ. 4 Рем. Bu+Cv MTX+CsA 0-1. кожа.печень Полная ремиссия

В А ОЛЛ. 1 Рем BU+CY+VP16 MTX+CsA 1-11. кожа.печень. ЦНС? Летальный Инфекционные осложнения. (ЦМВ?). Геморраг. с-м

МЮ. ОнЛЛ 2 Рем Bu+CY+VP16 MTX+CsA 11-Ш, кожа.печень Рецидив

К.Е ОнЛЛ 1 Рем Bu+CY+VP16 MTX+CsA 0-1. кожные покровы Полная ремиссия

ЯН ОнЛЛ 2 Рем. Bu+CY+VP16 CsA+Urbason 11-Ш, кожа, печень Рецидив Геморрагический с-м. инфекция иа фоне рецидива осн. таболев.

БЕ ОнЛЛ 1 Рем Bu+Cv CsA+Urbason 0-1. кожные покровы Полная ремиссия

СО ОнЛЛ 2 Рем Bu+CY+VP16 CsA+Urbason II1-IV кожа.печень. кишечник Полная ремиссия

РЮ. МДС (RAEB-T) Bu+Cv CsA+Urbason 11-Ш. кожа.печень Полная ремиссия

ФС. ХМЛ Хрон фата Bu+C\ MTX+CsA I1I-IV. кожа,псчень. кишечник Летальный исход О РПIX. Геморрагический с-м

КП. ХМЛ Хрон фата. Bu+Cv MTX+CsA 0-1 кожные покровы Рецидив Не нтвсстно

ТА АА. Тяжелая форма Cv+Algam MTX+CsA 0 Полная ремиссия

Е Е. Мсйро-бластома IV 2 Рем Bu+Cy MTX+CsA 0-1 кожные покровы Рецидив Геморрагический с-м. инфекция на фоне рецидива осн. таболев.

К А ОнЛЛ 2 Рем Bu+CY+VPI6 MTX+CsA IV. кожа.печень. кишечник. Летальный исход О.РТТ1Х. Геморрагический с-м. Поражение ЦНС

Г.Ф. ХМЛ. Хрон. фата Bu+CY MTX+CsA 0-1. кожные покровы Летальный исход Геморрагический с-м .Сепсис, бет данных та приживление КМ

ФГ. ХМЛ. Хрон. фата Bu+CY+VP16 MTX+CsA [I. кожа.печень. кишечник Полная ремиссия

БГ. ХМЛ. Хрон. фата BU+CY+VP16 MTX+CsA I-I1. кожа.печень Рецидив Не итвестио

ФР. ОЛЛ 3 Рем BU+CY+VP16 MTX+CsA IV. кожа.печень, кишечник Летальный О.РТПХ. ВОБ.геморрагичсский с-м

КГ. АА. Тяжелая форма Cv MTX+ CsA 1, кожные покровы Полная ремиссия

П.А. ОнЛЛ 1 Рем BU+CY+VPI6 MTX+CsA II. кожа, кишечник Полная ремиссия

М.В. ОнЛЛ 2 Рем Bu+CY+VPlö MTX+ CsA IV. кожа.печснь. кишечник Летальный исход о.РТПХ.Сспсис.Геморрагичсский с-м

Проводилось сравнение уровня Р2М с таковым в группе здоровых доноров костного мозга. Повышение уровня РЭА в группах 1 и 2 наблюдалось у 67% больных до получения морфологического подтверждения приживления КМ по данным цитологического анализа миелограмм (Табл.6).

Увеличение концентрации РЭА не коррелировало со сроками первых клинических проявлений поражения слизистых оболочек полости рта- как проявлений афтозного стоматита. Абсолютные значения концентрации РЭА также не соответствовали степени токсического поражения слизистых при мукозитах вследствие режима кондиционирования.

У больных после аллоТКМ отмечалось достоверное повышение концентрации Р2М в крови ещё до первых клинических проявлений РТПХ (Рис.2). При вовлечении в острую РТПХ кишечника определялось повышение уровня РЭА, причем это соответствовало первым проявлениям интестинальной симптоматики. Анализировались результаты исследований у каждого больного в день клинических проявлений интестинальной формы острой РТПХ, и за неделю до того (Рис.3).

При сравнении уровня Р2М в периоды максимальных проявлений острой РТПХ и через 7 дней после проведения интенсивной иммуносупрессивной терапии (увеличение доз метипреда до 10-20 мг/кг/сут.), установлена достоверная

Рисунок

1.

Уровень (!2М у больных с исхоано повышенной концентрацией до и после ТКМ.

рзм

7

I

5

4

3

2

1

II

демь-7 день+7

Таблица б. Уровень РЭА в сыворотке крови больных до и после аутологичной и

аллогенной ТКМ.

День -7 0 + 7 + 14 + 21 + 28 + 35

РЭА (нг/мл) 8.6 ± 1.07 5.4 ±0.71 60 + 0.94 11.8 + 1.91 18.6 ± 1.79 23.3 ± 1.96 16.8 ± 1.65

р = 0.02

Рисунок 2. Уровень р2 мнкроглобулнна у больных с вллогепиой ТКМ до (I) н после (II) появления клинических признаков РТПХ.

Рисунок 3. Уровень РЭА у больных до (1) и после (II) появления первых клинических признаков РТПХ с поражением кишечника.

I К

корреляция между изменением концентрации р2М и клиническим ответом на повышение доз метилпреднизолона и циклоспорина А (МП и ЦсА) (Рис.4). Вслед за интенсификацией иммуносупрессивной терапии у больных с интестинальными проявлениями острой РТПХ выявлено достоверное снижение уровня РЭА (Рис.5).

Нами не выявлено корреляции между абсолютными значениями Р2М, РЭА и степенью тяжести острой РТПХ. В случаях, когда отсутствовал эффект от проводимой иммуносупрессивной терапии и клинические проявления острой РТПХ усиливались, отмечалось дальнейшее повышение уровня р2М (Рис.6). Заключение

Задачей данного исследования являлось определение возможности иммунохимического мониторинга острой РТПХ с использованием таких маркеров как р2М и РЭА. Результаты показали, что по динамике изменения уровня указанных маркеров в сыворотке крови можно косвенно оценивать как адекватность режима кондиционирования (р2М), так и процесс приживления костного мозга (РЭА).

В тех случаях, когда уровень Р2М был изначально повышен (при множественной миеломе, лимфогранулематозе, неходжкинской лимфоме, остром лимфобластном лейкозе), его снижение после ТКМ, возможно, свидетельствует о положительном терапевтическом эффекте режима кондиционирования.

Рисунок 4. Уровни 02 микроглобулина до (I) и после (II) интенсификации иммуносупрессивпой терапии

Рисунок 5. Уровень РЭА у больных с интестнналыюй формой РТПХ до (I) и после (11) усиления иммуносупресснвной терапии.

РЭД

(иг*мл)

п=$ Р<0,1

ДНИ

I

II

Рисунок 6. Уровни р2 микроглобулина до (1) и после (II) усиления иммуносупресснвной терапии при отсутствии клинического эффекта.

Повышение уровня РЭА в сроки, соответствующие началу приживления КМ, независимо от последующего вовлечения в острую РТПХ кишечника, предполагает возможность с одной стороны дополнительного контроля за приживлением трансплантата, а с другой-, учитывая активную пролиферацию энтероцитов, позволяет косвенно определить момент формирования первичного защитного барьера - как начало восстановления кишечника как органа, обладающего иммунными функциями ( Lenarsky 1993).

После ТКМ отмечено повышение уровня РЭА, в основном синтезируемого активно пролиферируюшими энтероцитами. В то же время, РЭА может рассматриваться как продукт взаимодействия энтероцитов с интраэпителиальными лимфоцитами, локализованными в криптах между эпителиальными клетками кишечника. С этой точки зрения логично предположить повышение концентрации РЭА , как результат усиления процессов метаболизма эпителиальных клеток кишечника после заселения крипт интраэпителиальными лимфоцитами. В то же время интестинальные интраэпителикальные лимфоциты обладают в функциональном отношении рядом сходств с лимфоцитами периферической крови, инфильтрирующих в некоторых случаях опухолевые образования (Ebert et al.1989, Taunk et al.,1992, Roberts et al.,1993). Если же изменение концентрации РЭА рассматривать и как показатель пролиферации лимфоидной ткани, тогда повышение РЭА может рассматриваться с позиции репарации функций кишечника как иммунного органа.

Повышение уровня РЭА при вовлечении кишечника в острую РТПХ опять же можно объяснить с позиции активной пролиферативной способности энтероцитов и их взаимодействия с уникальной лимфоидной популяцией интраэпителиальных лимфоцитов, обладающей способностью экспрессировать CD3 u CD8 антигены (Mösle 1990, Takeuchi 1993), и доказанной лимфоцито-опосредованной спонтанной цитотоксичностью (Goodman 1989, Miuazava 1993). Достоверное повышение уровня 02М у больных с аллоТКМ до первых клинических проявлений РТПХ позволяет согласиться с предположением о запуске острой РТПХ как процесса , опосредованного преимущественно CD8+ Т-лимфоцитами (Pereault 1990). Более того, даже при несовместимости исключительно по минорным антигенам ,повышенная концентрация ß2M в сыворотке крови отражает роль иммунной системы , в частности CD8+ Т-лимфоцитов как пускового механизма острой РТПХ (Rammensee 1986). В дальнейшем, когда высвобожденные на начальных этапах острой РТПХ цитокины запускают весь сложный макрофагозависимый каскад иммунных реакций, вплоть до развернутой клиники острой РТПХ трудно ориентироваться только на динамику изменений концентрации ß2M - как показателя CD8+ -опосредуемых иммунных реакций.

Иммуносупрессивные препараты, в частности ЦсА, ингибируют дифференцировку Т-клеток на ранних стадиях и блокируют их активацию посредством своеобразного "ареста" лимфоцитов на стадии их дозревания в CD4+ u CD8 + субпопуляции (Duraj 1990, Sander 1991). Этим можно было бы

объяснить снижение уровня Р2М у пациентов с адекватным ответом на иммуносупрессивную терапию острой РТПХ. При этом отсутствие достоверных данных о корреляции между снижением уровня 02М и адекватностью ответа на иммуносупрессивную терапию при трансплантации почки не противоречит подобной ситуации при острой РТПХ: Р2М экскретируется почками, и при проявлениях почечной недостаточности будет определяться в повышенных концентрациях, независимо от наличия или отсутствия признаков иммунологического конфликта.

В ситуации со снижением уровня РЭА у больных с вовлечением кишечника в острую РТПХ не совсем ясно, является ли это снижение ответом на терапию РТПХ или же следствием развивающегося апоптоза как энтероцитов, так и лимфоидных клеток с иммунологическими маркерами лимфокин-ассоциированных киллеров, как было показано в экспериментальных моделях (Буёога 1993, ТзигиЫ 1994). Тем более, что при дальнейшем наблюдении за больными с кишечной формой РТПХ данных за наличие корреляции между степенью усиления иммуносупрессивной терапии, выраженностью интестинальных проявлений острой РТПХ и изменением уровня РЭА не получено. Выводы

1. Одним из характерных осложнений аллогенной ТКМ является острая РТПХ, развитие которой наблюдалось у 18 из 19 пациентов (94,7%). При этом тяжелая форма (111-1V ст.) острой РТПХ диагностировалась у 5 из 18 больных

(27,7%), II степень диагностировалась у 7 из 18 больных (38,8%), I степень диагностировалась у 8 пациентов (44,4%). Вовлечение в процесс острой РТПХ кожи наблюдалось в 94,7% случаев, печени -в 57,8% ; органов ЖКТ- в 31,5 %.

2 Определение уровня РЭА и Р2М в сыворотке крови больных , подвергнутых аллогенной и аутологичной ТКМ, перед началом режима кондиционирования, в день трансплантации и затем каждые 7 дней может служить дополнительным диагностическим критерием в пострансплантационном периоде.

3. Изменения концентрации РЭА и Р2М в сыворотке крови больных в посттрансплантационном периоде имеет колебательный характер . При этом динамика изменений уровня данных маркеров у каждого больного индивидуальна н является более информативной по сравнению с абсолютными значениями их концентрации.

4. Развитие острой РТПХ в раннем посттрансплантационном периоде характеризуется повышением концентрации РЭА и р2М по сравнению с исходным уровнем , причем степень повышения носит индивидуальный характер.

5. Достоверное повышение уровня РЭА в сыворотке крови у больных с острой РТПХ указывает на развитие кишечной формы вторичной болезни и предшествует манифестации интестинальной симптоматики , тогда как изменение концентрации Р2М не коррелирует с формой острой РТПХ.

6 Определение уровня РЭА и у больных с острой РТПХ после аллогенной ТКМ способствует оценке эффективности иммуносупрессивной терапии .

В частности, оценка изменения уровня РЭА, указывающая на эффективное (или неэффективное) действие иммуносупрессоров, характерна для больных с интестинальной симптоматикой РТПХ. Изменения же уровня Р2М , указывающие на эффективности или неэффективность) иммуносупрессивной терапии при прогрессе острой РТПХ не коррелировали с формой РТПХ.

7 Изменения уровня в сыворотке крови больных, подвергшихся аутологичной и аллогенной ТКМ, в день -7 и день +7 способствует оценке эффективности проведенного режима кондиционирования . В частности у больных с исходно повышенным уровнем р2М.

8 Относительное повышение уровня РЭА является дополнительным диагностическим признаком приживления трансплантата костного мозга, на 3-5 суток предшествуя морфологическим признакам.

Список работ опубликованных по теме диссертации: 1. Волкова О.Я., Уваров М.А., Фрегатова Л.М., Платонова Г Г., Афанасьев Б.В. Влияние АВО-несовместимости на возникновение острой реакции «трансплантат против хозяина» после аллогенной трансплантации костного мозга. Тезисы доклада Российской конференции по детской гематологии. Санкт-Петербург, 1995.

2. Уваров M., Окулов В., Афанасьев Б., Кареткина Е. Иммунохнмический мониторинг после аллогенной трансплантации костного мозга. Тер Архив, №7,1996

3.0.Volkova, L.Fregatova, M.Uvarov, B.Afanasiev. Les particularités de la therapie hemotransfusiene cbes les malades sumis a l'alogreffes de la moelle oseuse. 1er Congress de la S.F.T.S., 1994, Angers 4. Uvarov M., Okulov V., AfanasievB., Karetkina E. Changes of plasma level of beta 2 microglobulin in patients after BMT. Experimental Hematology, Vol.23, №8, 1995

5.0.Volkova, L.Fregatova, M.Uvarov, G.Platonova, B.Afanasiev. Immunohematological complications, engraftment and acute GvHD following ABO mismatched allogenic BMT. Experimental Hematology, Vol.23, №8,1995 6. Uvarov M.,Okulov V., Afanasiev В., Karetkina E., Carcinoembrionic antigen (CEA) in blood serum of patient with bone marrow transplantation. NATOASI Series, vol.H94, Gene Technology, Edited by A.Zander, W.Ostertag, B.Afanasiev, F. Grosveld., Springer- Verlag Berlin Heidelberg, 1996