Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Иммуногематологические отклонения у часто болеющих детей с лейкопенией и методы их коррекции

На правах рукописи

ГЛИМШИНА ГУЗЕЛЬ ИЛЬДУСОВНА

ИММУНОГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОТКЛОНЕНИЯ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ЛЕЙКОПЕНИЕЙ И МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,

Латыпова Лилия Фуатовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Булычева Татьяна Ивановна

доктор медицинских наук, профессор

Ахмадеева Эльза Набиахметовна

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский

клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится 1 июля 2004 года в 13.00 на заседании диссертационного совета К. 208. 006. 01 в ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан 31 мая 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета Рахматуллина И.Р.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Воздействие неблагоприятных экологических и медико-социальных факторов ведет к истощению защитных сил организма и повышенной заболеваемости детей (Вельтищев Ю.Е., 1991; Радциг Е.Ю., 2003). Число часто болеющих детей (ЧБД) колеблется от 15 до 75% и на их долю приходится более 60% болезней детского возраста (Баранов А.А. и др., 1986; Коровина Н.А. и др., 2001; Гаращенко Т.И. и др., 2002). Повторные ОРВИ ведут к поражению многих органов и систем, снижению защитных сил организма, нарушению роста и развития детей (Тузанкина И.А. и др., 1999; Алексеев Н.А., 2002).

Установлено, что у половины ЧБД диагностируются лейкопении, причем число их не имеет тенденции к снижению (Дидоренко А.О., 1976, 1982; Куса-кина О.Е., 2000; Латыпова Л.Ф., 2000). Ассоциированность многолетних «ге-моцитопений» с повышенным риском их лейкемизации свидетельствует о целесообразности и актуальности изучения ранних форм гематологических расстройств у детей (Владимирская Е.Б. и др., 1985; Ража А. и др., 1999; Кулагина А.Д. и др., 2003; Tunceг et э1, 1995).

Лейкопении у детей могут быть синдромом или самостоятельным заболеванием (Дидоренко А.О., 1976; Кусакина О£., 2000; Латыпова Л.Ф., 2000). Наиболее распространены среди них первичные, иммунные, врожденные или генетически детерминированные формы (Долгина Е.Н. и др., 1997; Финогенова НЛ. и др., 1999). Проблемы приобретенных лейкопений на сегодняшний день мало изучены и нередко противоречивы. Оценка значимости иммунологических нарушений в становлении вторичных лейкопений у часто болеющих детей позволит предупредить их дальнейшую неблагоприятную трансформацию.

Иммунологические аспекты респираторной патологии у ЧБД освещены в литературе многими авторами (Гатиятуллин Р.Ф., 2000; Вавилова В.П., 2003; Давлетбаева Г.А., 2004). Однако они не касаются проблем иммуногематологи-ческих отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

В последние годы внимание исследователей привлекает изучение роли ци-токинов в качестве индукторов или ингибиторов апоптоза при различных заболеваниях (Потапнев М.П., 1995; Варюшина Е.А. и др., 2000; Владимирская Е.Б., 2002). Л.В. Ковальчук, А.Н. Чередеевым

999) тж<иани. чш усиленная РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ !

1С. НАЦИОНАЛЬНАЯ] БИБЛИОТЕКА С.Петсрв ОЭ ТОО'

бель иммунных клеток определяет развитие апоптотического иммунодефицита. Однако исследования роли цитокино-апоптотической регуляции в развитии вторичных лейкопений у ЧБД не проводились.

Вышесказанное определяет актуальность комплексной оценки состояния кроветворной и иммунной систем, роли цитокино-апоптотической регуляции в развитии иммуногематологических отклонений у ЧБД с лейкопенией, что позволит улучшить диагностику, предотвратить неблагоприятный исход ранних гематологических расстройств, сократить частоту эпизодов и осложнений респираторных заболеваний, снизить заболеваемость и смертность детей. Цель. Разработка методов диагностики и коррекции иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

Задачи. 1. Изучить роль медико-социальных факторов в развитии иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

2. Оценить состояние клеточного (Т- и В-лимфоциты, их популяции и субпопуляции), гуморального (иммуноглобулины А, М, G) и неспецифического (фагоцитарная активность лейкоцитов, НСТ-тест) звеньев иммунитета у часто болеющих детей с лейкопенией.

3. Исследовать содержание цитокина ^^ и маркера апоптоза лейкоцитов CD 95 и оценить их значимость в развитии иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

4. На основании полученных данных обосновать методы коррекции иммуноге-матологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

Научная новизна. У часто болеющих детей с лейкопенией впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья, кроветворной и иммунной систем. Выявлены факторы риска, клинико-гематологические и иммунологические маркеры развития иммуногематологических отклонений у ЧБД с лейкопенией. Определена роль фактора апоптоза лейкоцитов CD 95 и цитокина ^^ в становлении гематологических расстройств у ЧБД с лейкопенией. Выделен контингент ЧБД с высокой степенью риска развития лейкопений и их осложнений.

Научно-практическая значимость. Результаты исследования позволяют проводить своевременную диагностику и коррекцию нарушений в системе кроветворения и иммунитета при лейкопении у часто болеющих детей. Разработан-

ные методы мониторинга лейкопении у часто болеющих детей дают возможность прогнозировать характер их течения и неблагоприятный исход, сократить частоту респираторных заболеваний и их осложнений, снизить заболеваемость и смертность детей. Все это открывает перспективы для новых научных изысканий в изучении иммуногематологических отклонений у ЧБД.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Значимость медико-социальных факторов в развитии иммуногематологиче-ских отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

2. Состояние иммуногематологических показателей у часто болеющих детей с лейкопенией.

3. Показатели апоптоза лейкоцитов и цитокина ^^ и оценка их значимости в развитии иммуногематологических расстройств у часто болеющих детей с лейкопенией.

4 Коррекция иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы использованы в программе лекционных, практических и семинарских занятий института последипломного образования Башкирского государственного медицинского института. Результаты работы послужили основой для составления учебного пособия «Иммуномодулирующая терапия в комплексе реабилитационных мероприятий часто и длительно болеющих детей» (Уфа, 2004) Разработанные методы диагностики и коррекции иммуногематологических отклонений у ЧБД с лейкопенией внедрены в работу педиатрических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, дневных стационаров детских поликлиник № 4 и № 8 г. Уфы. По результатам исследования оформлено 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на клинических конференциях в больнице скорой медицинской помощи г. Уфы, детских поликлиниках № 4 и № 8 г. Уфы, Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука- 2003» (Уфа, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Моек-

ва, 2003), I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004). В завершенном виде результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр педиатрического профиля БГМУ и проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, 1 учебное пособие, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 таблицами, 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 217 источников, из них 163 отечественных и 54 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнялась в 2001-2004 годы. Под наблюдением находились 188 детей в возрасте от 3 до 14 лет. Основную группу составили 116 ЧБД с лейкопенией, первую контрольную группу - 37 ЧБД с количеством лейкоцитов, соответствующим возрастной норме, вторую контрольную группу - 36 практически здоровых детей. В основной группе было 52 (44,83%) мальчика и 64 (55,17%) девочки; среди них 43 (37,07%) ребенка - в возрасте от 3 до 6 лет (младшая возрастная группа), 40 (34,48%) детей от 7 до 11 лет (средняя возрастная группа) и 33 (28,44%) ребенка от 12 до 14 лет (старшая возрастная группа). В контрольной группе - 16 (43,34%) девочек и 21 (56,76%) мальчик; среди них 21 (56,76%) ребенок младшей возрастной группы, 12 (32,43%) - средней и 4 (10,81%) детей старшей возрастной группы. Среди здоровых было 19 (52,78%) мальчиков и 17 (47,22%) девочек, из них 21 (56,75%) ребенок младшего, 11 (30,55%) - среднего и 4 (11,11%) детей старшего возраста. Все пациенты проживали в городе Уфе.

Для определения контингента часто болеющих детей использованы критерии, предложенные В.Ю. Альбицким, А.А. Барановым (1986). К ЧБД отнесены дети в возрасте до 5 лет, имеющие 5 и более эпизодов ОРЗ в год, дети в возрасте старше 5 лет, имеющие 4 и более эпизодов ОРЗ в год.

Критерием лейкопении явилось содержание лейкоцитов ниже 5,9#109/л (Ко-зинец Г.И., 1998; Алексеев НА., 2002). По степени тяжести выделены следующие группы детей: с легкой степенью лейкопении (число лейкоцитов 5,0 -5,9-109/л) - 29 (25%) детей, из них 11 (9,48%) мальчиков и 18 (15,52%) девочек; со средней степенью (4,0 - 4,9109/л) - 46 (39,66%) детей, из них 21 (18,1%) мальчик и 25 (21,55%) девочек; с тяжелой (число лейкоцитов в периферической крови - 3,9'109/л и меньше) - 41 (3534%) ребенок, из них 20 (17,24%) мальчиков и 21 (18,1%) девочка. Среди детей младшей возрастной группы выявлено 15(12,93%) больных с легкой степенью лейкопении,- 16 (13,79%) - со средней, 12 (10,34%) - с тяжелой степенью. В средней возрастной группе обнаружено 10 (8,62%) больных с легкой степенью лейкопении, 18 (15,52%) - со средней, 12 (10,34%) - с тяжелой степенью. Среди детей старшей возрастной группы выявлены 4 (3,45%) больных с легкой степенью лейкопении, 12 (10,34%) - со средней, 17 (14,66%) - с тяжелой степенью.

Средняя длительность лейкопении у детей составила 4,64±0,24 года. Причем более продолжительными оказались лейкопении у девочек, нежели у мальчиков (г=±0,80; р<0,05). В младшей возрастной группе длительность лейкопении составила 3,05±0,91 лет, в средней - 4,95±0,33 лет, в старшей - 6,13±0,54 лет. У детей" с тяжелой степенью лейкопении ее продолжительность составила 5,00±0,46 лет, при средней степени тяжести - 4,57±0,35 лет, при легкой -4,24±0,45 года.

Исследования периферической крови и костномозгового кроветворения проводились по общепринятой методике.

Концентрация сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определялась методом простой радиальной иммунодиффузии в агаровом теле по G. Mancini и др. (1965) с использованием стандартных моноспецифических сывороток против иммуноглобулинов человека. Популяции и субпопуляции лимфоцитов определялись методом тотальных розеток (Jondal M. et э1., 1972). Функциональная активность нейтрофилов оценена по показателю фагоцитоза частиц латекса с подсчетом фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (Шишкин В.Л. и др., 1987). Уровень ЦИК определен методом преципитации с 3,5% с раствором по-лиэтиленгликоля (Шишкин В.Л. и др., 1987). Комплементарная активность сы-

воротки крови подсчитана по 50% гемолизу эритроцитов барана в единицах СИ so (Меньшиков В.В., 1987). Тест с нитросиним тетразолием (НСТ-тест) восстановление нейтрофилами тетразолия был основан на пиноцитозе (Нагоев Б.С., 1983). Идентификация популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки проведена в реакции непрерывной иммунофлуоресценции с использованием моноклональных антител (Пинчук В.Г. и др., 1990). Определялись CD 3 — маркер зрелых лимфоцитов, CD 4 - маркер хелперов, CD 8 — маркер цитотоксических лимфоцитов, CD 16 - маркер естественных киллеров, CD 22 - маркер В-лимфоцитов, HLA-DR - поверхностный антиген стволовой клетки, CD 95 — маркер апоптоза лейкоцитов.

Количественное содержание цитокина IL-ip в сыворотке крови определялось твердофазным иммуноферментным методом с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента.

Статистическая обработка выполнена на персональном компьютере "Pentium" с помощью статистических программ «Statistika» (версия 6) с определением средних величин (М), ошибок средней арифметической (т) и критерия Стьюдента (t) для оценки достоверности (р) различия при парных изменениях показателя. При корреляционном анализе учтены связи с коэффициентом (г) 0,7 и выше. Результаты представлены в виде М±т, достоверным считалось различие признаков при р<0,05. Определялась достоверность между показателями ЧБД с лейкопенией и детей из контрольной группы (р1), здоровыми детьми (р2), после лечения (р3). Сравнение частот бинарного признака в двух несвязанных группах проводилось анализом таблиц 2x2 с помощью оригинальной компьютерной программы. При этом определялось отношение шансов (ОШ). Показатели считались достоверными при доверительном интервале (ДИ) больше или меньше единицы (Реброва О.Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованием установлена значимость медико-социальных факторов в развитии лейкопении у часто болеющих детей. Так, среди детей с лейкопенией было 37 (31,89 %) молодых родителей, в контроле — 10 (27,03%), у здоровых — 4 (11,11%). Профессиональные вредности у родителей обнаружены в 77 (66,38%)

наблюдениях против 16 (43,24%) в контроле и 11 (30,55%) - у здоровых детей. Хроническая патология у родителей, в том числе иммуно- и гемопатология, диагностирована в 98 (84,48%) наблюдениях, в контроле - у 18 (48,65%) и у 15 (41,66%) здоровых. Выявлено, что отношение шансов развития лейкопении при возрасте родителей моложе 20 лет (ОШ=3,75; ДИ= 1,15-13,52), длительном неблагоприятном влиянии производственных вредностей на состояние здоровья родителей (в контроле ОШ=2,59; ДИ= 1,14-5,92; у здоровых детей ОШ=4,49; ДИ= 1,87-10,92) и наличии у них хронической патологии (в контроле ОШ=5,47; ДИ=2,36-14,16; у здоровых детей ОШ=7,62; ДИ=3,08-19,15) было статистически значимо выше у ЧБД с лейкопенией, чем у детей контрольных групп.

Более трети ЧБД с лейкопенией - 36 (31,03%) проживали в неблагоприятных бытовых условиях, что в 1,5 раза было больше, чем в контроле. Такие дети в 1,5 раза чаще и длительнее болели различными заболеваниями (г - +0,7; р<0,05).

Установлено, что ЧБД с лейкопенией рождались в основном от 3 и более по счету беременности, 2 и более родов, а патология беременности и родов встречалась у их матерей в 1,5—3 раза чаще. В основной группе в 2,2 раза чаще выявлялся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (70,68% против 24,33% в контроле и 13,88% у здоровых). Отношение шансов развития лейкопении при отягощенном акушерско-гинекологическом анамнезе матери (в контроле ОШ=5,46; ДИ=2,07-14,94; у здоровых детей ОШ=14,02; ДИ=3,8-61,0), патологии беременности (0Ш=4,95-6,27; ДИ=1,33-21,71) было статистически значимо выше у ЧБД с лейкопенией, чем у детей из контрольных групп

У 42 (36,21%) детей установлена патология периода новорожденности, что в 2,6 раза чаще, чем в контроле. Отношение шансов развития лейкопении при патологии неонатального периода было статистически значимо выше у ЧБД с лейкопенией, чем у детей контрольных групп (ОШ=3,52; ДИ=1,18-11,2).

Лишь 39,65% детей с лейкопенией находились на естественном вскармливании. Из них только 20,69% детей вскармливались грудным молоком в течение года. Отношение шансов развития лейкопении при искусственном вскармливании было статистически значимо выше в группе ЧБД с лейкопенией, чем у детей контрольных групп (ОШ=7,47; ДИ=2,32-26,7). Отношение шансов развития лейкопении при длительном естественном вскармливании было статистически

значимо ниже (в контроле ОШ=0,19; ДИ=0,07-0,48; у здоровых ОШ=0,06; ДИ=0,012-0,26).

Исследованием установлено, что с рождения часто болели 38,79% детей с лейкопенией. В контрольной группе частые ОРВИ регистрировались преимущественно в возрасте старше 3 лет и были связаны в основном с посещением детских дошкольных учреждений (г = +0,7; р<0,05). Усилению частоты ОРВИ у ЧБД с лейкопенией способствовало раннее начало посещения детских коллективов: 543% ЧБД с лейкопенией посещали ДДУ до 3 лет, что было на 11,06% больше, чем в контроле.

Склонность к затяжному течению (более 10 дней) диагностирована у 68 (58,62%) пациентов против 14 (37,83%) в контроле. ЧБД с лейкопенией в 1,2 раза чаще болели ОРВИ, в 1,6 раза больше имели осложнений. Более частые ОРВИ и их затяжное течение наблюдались преимущественно при тяжелой степени лейкопении и у детей средней и старшей возрастных групп (г=+0,7; р<0,05). Отношение шансов развития лейкопении при затяжном (ОШ=2,34; ДИ=1,02-5,34) и осложненном (ОШ от 3,66 до 156,05; ДИ= 1,32-864,25) течении ОРВИ было значимо выше у ЧБД с лейкопенией.

Исследованием выявлено, что ЧБД с лейкопенией более часто употребляли лекарственные препараты Среди них наибольшей популярностью пользовались антибиотики (38,79%) и сульфаниламида: (33,62%). Отношение шансов развития лейкопении при этом было выше у ЧБД с лейкопенией, чем в контроле (ОШ=5,83; ДИ=1,25-37,32).

У детей с лейкопенией в 1,4 раза чаще диагностировались заболевания ЛОР-органов и болезни нервной системы, в 1,3 раза - сердечно-сосудистые, пищеварительные и аллергические болезни, в 1,2 раза - патология мочеполовой системы, в 1,7 раза - пороки развития. Различные фоновые отклонения диагностировались почти у половины детей основной группы и лишь у 1/3 детей в контроле. В среднем на одного ребенка с лейкопенией приходилось 10,76+0,39 болезней, что в 13 раза больше, чем в контроле и в 3,8 раза - чем у здоровых детей. Это свидетельствует о высокой распространенности патологии среди этой категории больных. Показатель общей заболеваемости детей был тесно связан с нарушениями в состоянии систем защиты организма

Объективно у ЧБД с лейкопенией выявлялись бледность, сухость и шелушение кожных покровов, периорбитальный цианоз. У части детей обнаружены ломкость и сухость волос, расслоение ногтей. У большинства из них зарегистрированы нарушение осанки, обложенность языка, увеличение лимфатических узлов, печени и миндалин, болезненность при пальпации живота, шум в сердце, неустойчивый стул. Выраженность клинических процессов имели прямую зависимость от глубины и продолжительности лейкопении (г = + 0,75, р<0,05).

При анализе периферической крови выявлено уменьшение числа лейкоцитов до 4,60±0,06-109/л (табл. 1). Обнаружено снижение абсолютного содержания нейтрофилов (2,56±0,06-109/л, р'<0,001, р2<0,001) за счет палочкоядерных (0,09±0,01-]09/л, р2<0,01) и сегментоядерных (2,47±0,06-109/л, р'<0,001, р2<0,001) лейкоцитов; лимфоцитов (1,69±0,04-10'/л, р'<0,001, р2<0,001), моноцитов (0,25±0,01-109/л, р'>0,05, рЪ-0,05), эозинофилов (0,10±0,01-109/л, р'>0,05, рЬ-0,05). Содержание относительного числа нейтрофилов отличалось снижением до 55,7±1,23% (р'<0,05; р2<0,001), за счет уменьшения содержания сегмен-тоядерных лейкоцитов до 53,7± 1,04% (р'<0,001; р2<0,001). Относительное содержание лимфоцитов и моноцитов составляло 36,73±0,92% (р'>0,05; р2<0,01) и 5,41±0,31% (р'<0,001; р2<0,001) соответственно.

Выявлено снижение абсолютного содержания лейкоцитов в крови в зависимости от степени тяжести лейкопении с 5,36±0,06- 109/л (р2<0,001) - при легкой степени лейкопении до 4,42±0,05 (р2<0,001) - при средней и 3,67±0,08- 109/л (р2<0,001) - при тяжелой. Обнаружено снижение абсолютного уровня нейтрофилов с 3,04±0,11-109/л (р2<0,001) - при легкой степени до 2,45±0,09109/л (р2<0,001) - при средней и до 2,02±0,09-109/л (р2<0,001) - при тяжелой степени лейкопении- за счет уменьшения сегментоядерных нейтрофилов до 2,94±0,08-109/л (р2<0,001) - при легкой степени, до 2,3б±0,08-109/л (р2<0,001) -при средней и до 1,94±0,08-109/л (р2<0,001) - при тяжелой степени. Относительное содержание нейтрофилов уменьшалось соответственно степени тяжести» лейкопении (при легкой степени - 5б,76±1,97%, р2<0,05; средней - 55,39±2,17%, р2<0,01; и тяжелой - 55,06±2,39%, р2<0,01) за счет сегментоядерных лейкоцитов (при легкой степени - 54,84±1,59%, рг<0,01; средней - 53,31±1,76%, р2<0,01; тяжелой - 52,93±2,03%, р2<0,001).

Таблица 1

Показатели периферической крови у ЧБД с лейкопенией.

Показатели Лейкопения, n=116,M±m Контроль, n=37, М±т, р1 Здоровые дети, п=3б, М±ш, р2

Эритроциты, -10'7л 4,05±0,03 4,07±0,05* 4,31±р,р6

Гемоглобин, г/л 129,73±1,04 131,97+1,36* 133.8611.10

СОЭ, мм/час 7,3б±0,41 7,24±0,51 * 7±0,51*

Лейкоциты, • 10 у/л 4,60±0,0б Zfi4±p,17 7.80Ю.2

Эозинофилы, • 10 у/л 0,10±0,01 0,12±0,009* 0,12±0,017*

Палочкоядерные, • 109/л 0,09±0,008 0,11 ±0,008* 0.14±0.02

Сегментоядерные, • 10ч/л 2,47±0,05б 4.50±0.09

Нейтрофилы,-109/л 2,56±0,056 4.60±0.10' 4.87±0.12

Лимфоциты,-109/л 1,69±0,04 2.64i0.12 2.52±0.07

Моноциты,-10у/л 0Д5±Д,01 0,28±0,02* 0,27±0,03*

ПРИМЕЧАНИЕ: р' — показатели по отношению х ЧБД из контроля; р2 - по отношению к здоровым детям; *р>0,05; **р<0,05; р<0.01: р<0.001

Абсолютное содержание лимфоцитов и моноцитов было снижено до 1,91±0,08-109/л (р2<0,001) и 0,27±0,04-109/л (рЬ>0,05) соответственно - при легкой, до 1,62±0,06*109/л (р2<0,001) и 0,21±0,02-109/л (р2<0,001) - при средней, до 1,42±0,06-109/л (р2<0,001) и 0,21 ±0,02-109/л (р2<0,001)- при тяжелой степени лейкопении.

Число лейкоцитов положительно коррелировало с числом' лимфоцитов. (г=+0,95;р<0,05), Т-лимфоцитов (г=+0,92;р<0,05), комплементарной активностью (г=+0,83;р<0,05), что свидетельствовало о зависимости иммуно-гематологических отклонений.

У часто болеющих детей с лейкопенией выявлена нестабильность костномозгового кроветворения. Костный мозг у них характеризовался нормальным содержанием ядерных элементов и сохранностью мегакариоцитарного ростка. Отмечено усиление пролиферативной способности промиелоцитов (3,94±0,34%, у здоровых 2,6±0,2%, р<0,01) и миелоцитов (10,37±1,16%, у здоровых 8,6±0,6%, р>0,05), задержка созревания зрелых гранулоцитов (12,33±0,64%, у здоровых 16,4±0,61%, р<0,001). Эритроидный росток был умеренно сужен (0,36±0,04%, у здоровых 0,5±0,08%, р>0,05) за счет снижения созревания полихроматофкльных (13,83±1,26%, у здоровых 17,2±0,71%, р<0,05) и оксифильных нормобластов (0,98±0,21%, у здоровых 2,7±0,37%, р<0,001).

Исследованием обнаружено снижение показателей гуморального иммунитета у ЧБД с лейкопенией: ^ М до 1,11±0,04 г/л (в контроле - 1,24±0,12 г/л, р'>0,05; у здоровых - 1,42±0,07 г/л, р2<0,001), ^ А до 1,14±0,12 г/л (в контроле -1,17±0,06 г/л, р'>0,05; у здоровых -1,97±0,36 г/л, р2<0,01), ^ в до 9,02±0,55 г/л (в контроле - 9,09±0,27 г/л, р'>0,05; у здоровых - 11,43±0,58, р2<0,001). Выявлено увеличение содержания ЦИК до 40,96±1,61 (в контроле - 34,63±3,60, р'>0,05; у здоровых - 31,94±2,44, р2<0,01). Установлено снижение показателей гуморального иммунитета в зависимости от степени тяжести лейкопении: ^Мс 1,19±0,07 г/л (р2<0,05) - при легкой степени до 1,10±0,05 г/л (р2<0,001) - при средней и до 1,07±0,0б г/л (р2<0,001) - при тяжелой лейкопении. Показатели ^ А и в были снижены с 1,18±0,16 г/л (рг<0,05) и 9,81±0,50 г/л (р2<0,05) соответственно - при легкой степени до 1,15±0,11г/л (р2<0,05) и 8,76*0,54 г/л (р2<0,001) - при средней; до 1,13±0,06 г/л (р2<0,05) и 8,69*0,39 г/л (р2<0,001) -при тяжелой степени лейкопении.

Отмечено увеличение ЦИК с 37,50±1,99 (р2>0,05) - при легкой степени лейкопении до 41,52±3,45 (р2<0,05) - при средней и до 44,23±3,01 (р2<0,01) - при тяжелой лейкопении.

Исследованием установлено снижение показателей клеточного иммунитета у ЧБД с лейкопенией (табл. 2). Отмечено уменьшение абсолютного содержания лимфоцитов до 1,78±0,04-109/л (р'<0,001; р2<0,001), абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов до 2,54±0,03-10'/л (р'<0,001; р2<0,001) и 58,98±0,69% (р'>0,05; р2<0,001) соответственно. При лейкопении отмечалось

уменьшение относительного до 5,23±0,14% (р'<0,05; р2<0,01) и абсолютного до 0,22±0,00б-10% (р'<0,001; рг<0,001) числа В-лимфоцитов.

Данные иммунофенотипирования лимфоцитов характеризовались снижением зрелых Т-лимфоцитов (СБ 3), Т-хелперов (СБ 4), цитотоксических Т-лимфоцитов (СБ 8), маркера естественных киллеров (СБ 16), маркеров поздней активации (НЬЛ-БЯ) и В-лимфоцитов (СБ 22) по сравнению с показателями детей контрольных групп (табл. 2).

Таблица 2

Состояние клеточного иммунитета у ЧБД с лейкопенией

Показатели Лейкопения, n=116,M±m Контроль, n=37, M±m, p' Здоровые дети, n=36, М±ш, pJ

Лейкоциты, 10 "/л 4,3±0,09- 7.95±0.37

Лимфоциты, % 41,33±0,85 37,39±1,92* 37,17±1,99**

Лимфоциты, 10 "/л 1,78±0,04 2.82±0.14 2.96±0.16

Т-лимфоциты (Е-РОК)% 58,98±0,69 59,56±1,17* 65.07±0.8

Т-лимфоциты(Е-Р(Ж)10а/л 2,54±0,03 4.49±0.09 5,17±0.07

Т-активные лимфоциты (Еа-РОК) % 20,75±0,54 21,09±0,36* 25.38±0.92

В-лимфоциты(ЕмРОК)% 5,23±0,14 6^1±0,4** 6.24±0,34

В-лимфоциты (Ем-РОК) 107л 0,22±0,006 ШШШ

CD3 62,6±0,72 65,6±1,03** 66,0±0,59

CD 4 30,8±0,37 33.57±0.60 34.67±0.87

CD 8 19,7±0,75 20,2±0,13» 21,4±03**

CD4/CD8 1,56 1,66 1,62

CD 16 4,58±0,36 6.58±0.15

CD 22 6,5±0,44 8.67±0.38 10.5±0.45

HLA-DR 25,22±0,74 29.33±1.3 32.67±0.44

ПРИМЕЧАНИЕ: р1 - показатели по отношению к ЧБД из контроля; р2 -по отношению к здоровым детям; *р>0,05; **р<0,05; р<0,01 ; р<0.001

Установлена зависимость показателей клеточного иммунитета от степени тяжести лейкопении. Так, обнаружено снижение абсолютного числа лимфоцитов: при легкой - 2,19±0,07-109/л (р2<0,001); средней - 1,85±0,08-109/л (р2<0,001) и тяжелой лейкопении - 1,54±0,05-109/л (р2<0,001) за счет уменьшения абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфоцитов. Численность Т- и В-лимфоцитов составляла: 59,00±1,22% (р2<0,001) и 0,29±0,01-109/л (р2<0,001) -при легкой; 58,92±1,60% (р2<0,001) и 0,23±0,01-109/л (р2<0,001) - при средней; 58,86±0,96% (р2<0,001) и 0,18±0,008 10'/л (р2<0,001) - при тяжелой степени лейкопении соответственно. Число лейкоцитов имело положительную корреляционную связь с числом лимфоцитов (г=+0,95; р<0,05), Т-лимфоцитов (г=+0,92; р<0,05), комплементарной активностью (г=+0,83; р<0,05).

Исследование неспецифической реактивности у ЧБД с лейкопенией (табл. 3) выявило снижение фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа до 49,б4±1,01% (р2<0,05) и до 4,5б±0,10 (р'<0,05; р2<0,001) соответственно. Показатель НСТ-теста спонтанного составил 10,98±0,19 (р'<0,05; р2<0,01); НСТ-тест стимулированного - 29,78±0,42% (р'<0,001; р2<0,001). Индекс стимуляции при лейкопении был снижен до 1,99±0,05 (р'.<0,01; р2<0,001).

Таблица 3

Состояние неспецифической защиты у ЧБД с лейкопенией.

Показатели Лейкопения п=116, М±т Контроль, п=37, М±ш, Р1 Здоровые дети, п=3б, М±ш, р2

Фагоцитарный индекс, % 49,64±1,01 52,76±2,10* 55,55*2,29**

Фагоцитарное число 4,56±0,Ю 5,31±0,31** 5.9(Ш).2б

НСТ - тест спонтанный, % 10,98±0,19 12,00±0,38** 13.08±0.62

НСТ - тест стимулированный,% 29,78±0,42

НСТ-тест (индекс стимуляции) 1,99*0,05 2.29±0.08 2.70±0.11

Комплементарная активность 69,36±1,50 64,84±3,17* 60.57±2.07

ПРИМЕЧАНИЕ: р1 - показатели по отношению к ЧБД из контрольной группы; р2 -по отношению к здоровым детям;*р>0,05; **р<0,05; р<0.01: р<0.001

При исследовании показателей неспецифической зашиты организма выявлена зависимость их от степени тяжести лейкопении. Так, при легкой степени лейкопении фагоцитарные индекс и число имели значение 51,46±1,6б% (рЬ-0,05) и 4,84±0,17 (р2<0,001); средней - 49,45±1,55% (р2<0,05) и 4,54+0,17 (р2<0,05); тяжелой - 48,66±1,98% (р2<0,05) и 4,41±0,16 (р2<0,001) соответственно. Показатели НСТ - теста спонтанного и стимулированного имели значение 11,11±0,45% (рг<0,05) и 30,42±0,51% (р2<0,001) - при легкой, 11,0010,35% (р2<0,01) и 29,57±1,12% (р2<0,001) - средней, 10,90±0,26% (р2<0,01) и 29,35+0,69% (р2<0,001) - при тяжелой степени лейкопении соответственно. Индекс стимуляции уменьшался с 2,01±0,09 (р2<0,001) - при легкой, до 2,07±0,11 (р2<0,001) - при средней, и до 1,94+0,08 (р2<0,001)~ при тяжелой степени тяжести.

Комплементарная активность крови была усилена до 69,36±1,50 (р2<0,01), причем установлено увеличение показателя с 6б,58±1,70 (р2<0,05) - при легкой до 69,51±2,85 (р2<0,05) - при средней и до 73,48±3,21 (р2<0,001) - при тяжелой степени лейкопении.

Корреляционный анализ подтверждает зависимость иммунологических и гематологических расстройств, определяющих повышенную заболеваемость детей, глубину и продолжительность лейкопений (г= +0,80; р<0,05).

Исследованием выявлено повышение содержания цитокина 1Ь-1{5 у ЧБД с лейкопенией до 27,74+1,68 пкг/мл (в контроле - 23,35±2,06 пкг/мл, р'>0,05 и 19,68±1,96 пкг/мл, р2<0,01 у здоровых детей). Увеличение концентрации 1Ь-1р сопровождалось углублением лейкопении при легкой степени до 25,09±2,11 пкг/мл (рЬ>0,05); при средней степени до 28,40±2,61 пкг/мл (р2<0,05) и до 30,02±3,23 пкг/мл (р2<0,001) при тяжелой степени.

Корреляционным анализом обнаружено, что увеличение показателя 11,-1р более заметно у детей старших возрастных групп (г = +0,81; р<0,05), причем более у девочек, чем у мальчиков (г = +0,86; р<0,05). Повышение уровня 1Ь-ф сопровождалось увеличением числа юных и палочкоядерных лейкоцитов (г = +0,86; р<0,05) и лимфоцитов (г = +0,99; р<0,05); снижением числа зрелых сег-ментоядерных нейтрофилов (г = -0,86; р<0,05), Т-лимфоцитов (г = -1,0; р<0,05).

Установлено, что увеличение концентрации цитокина 1Ь-1р у ЧБД с лейкопенией сопровождается усилением тяжести болезни, что свидетельствует о его проапоптотической функции (от г = +0,86 до г = -1,0; р<0,05). Углубление лейкопении характеризуется наиболее высокими показателями 1Ь-1р и подгвер-

ждает его неблагоприятное влияние на состояние кроветворения и периферической крови (от г = +0,86 до г = -1,0; р<0,05).

Таким образом, исследованием установлено, что 1Ь-1)3 оказывает супрессивное влияние на состояние кроветворной и иммунной систем, что позволяет использовать критерии указанного показателя с целью диагностики вторичных гематологических отклонений у ЧБД.

Показатель апоптоза CD 95 в крови у ЧБД с лейкопенией был увеличен до 49,42±0,96% (в контроле - 43,10±1,70%, р'<0,001 и 39,09±2,06%, рг<0,001 у здоровых детей). CD 95 при тяжелой степени лейкопении был равен 51,95±2,16% (р2<0,001), при средней - 48,88±1,56% (р2<0,001), при легкой 48,44±1,43% <0,001).

Корреляционным анализом выявлена положительная связь CD 95 с числом лимфоцитов (г = +0,95); р<0,05), моноцитов (г = -0,76; р<0,05). Отрицательная связь установлена между показателем CD 95 и числом лейкоцитов (г = -1,00; р<0,05), Т-лимфоцитов (г = -0,98; р<0,05). Увеличение CD 95 в крови сопровождалось ухудшением показателей периферической крови, снижением /числа лейкоцитов, усилением тяжести и длительности лейкопении (г =+0,9; р<0,05).

Корреляционная связь между показателями 1Ь-1Р и CD 95 (г = -0,03; р>0,05) не установлена, что свидетельствует о независимом влиянии каждого из них на состояние периферической крови и кроветворение. Вместе с тем, обнаружена зависимость глубины лейкопении от цитокиновой и апоптотической активности (от г= +0,86 до Г = + 0,9; р>0,05).

Увеличение концентрации цитокина 1Ь-1р, сопровождающееся снижением числа лейкоцитов, их популяций и субпопуляций, показателей гуморального и клеточного иммунитета, факторов неспецифической защиты и усилением тяжести лейкопении, свидетельствует об его супрессивном влиянии на состояние кроветворной и иммунной систем. Апоптотический механизм иммуносупрес-сии в патогенезе лейкопений у ЧБД приводит к снижению функций систем защиты организма, обуславливает их склонность к частым и затяжным ОРВИ. Показатель апоптоза при этом может служить критерием тяжести иммуногема-тологической недостаточности.

В результате исследования разработана комплексная поэтапная терапия им-муногематологических отклонений у ЧБД с лейкопенией, предусматривающая этиотропную и патогенетическую терапию. Лечение было направлено на санацию очагов инфекции, восстановление функций органов и систем. При этом

использовались энтеросорбенты, препараты с метаболической активностью и иммуномодуляторы (активированный уголь, рибоксин, эссенциале, веторон Е, метилурацил, полиоксидоний) в средних возрастных дозах. Лечение проводилось поэтапно, в течение 1,5-3 месяцев.

В результате лечения установлено исчезновение жалоб и улучшение самочувствия детей, снижение кратности ОРВИ до 3-4 раз в год, уменьшение числа обострений хронических заболеваний.

В результате лечения у ЧБД с лейкопенией обнаружено улучшение показателей периферической крови. Число лейкоцитов увеличилось с 4,60±0,06-109/л до 6,69±0,2-109/л (р3<0,001). В динамике установлено увеличение абсолютного содержания нейтрофилов с 2,56±0,06-109/л до 4,31±0,07-109/л (р3<0,001), палоч-коядерных с 0,09±0,008-109/л до 0,11±0,01-109/л (р3>0,05), сегментоядерных с 2,47±0,06-10'/л до 4,19±0,0б-109/л (р3<0,001) лейкоцитов; лимфоцитов - с 1,69±0,04 109/л до 1,97±0,006-109/л (р3<0,001) и моноцитов - с 0,25±0,01-109/л до 0,29±0,02107л (р3>0,05).

Отмечено увеличение содержания иммуноглобулинов; О - с 9,02±0,55 г/л до 10,55±0,84 г/л (р3>0,05); А - с 1,17±0,0б г/л до 1,58±0,23 г/л (р3<0,05); ^ М - с 1,11 ±0,04 г/л до 1,28±0,06 г/л (р3<0,05). Показатель ЦИК снизился с 40,96±1,61 до 33,69±3,26 (р3<0,05).

Улучшение показателей клеточного иммунитета характеризовалось ростом абсолютного содержания» лимфоцитов с 1,78±0,04-109/л до 2,7б±0,05-109/л (р3<0,001), Т-лимфоцитов с 2,54±0,03-109/л до 4,31 ±0,05-10% (р3<0,001) и В-лимфоцитов с 0,22±0,006-109/л до 0,40±0,02-109/л (р3<0,001).

Идентификация лимфоцитов по кластерам дифференцировки выявила положительную динамику показателей: СО 3 - с 62,б±0,72 до 64,1±0,38 (р3<0,01), СЭ 4 - с 30,8±0,37 до 32,33±0,25 (р3<0,001), СЭ 8 - с 19,7±0,75 до 21,2±1,1б (р3<0,01), СО 16 - с 4,58±0,36 до 6±0,65 (р3<0,01), СО 22 - с 6,5±0,44 до 9,25±0,68 (р3<0,01), НЬА -ОЯ-с 25Д2±0,74 до 29,67±0,93 (р3<0,01).

В результате проведенного лечения отмечен рост уровня фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа с 49,64±1,01% до 53,08±1,88% (р3<0,05) и с 4,56±0,10 до 5,48±0,24 (р3<0,001) соответственно. Показатели НСТ-теста спонтанного и стимулированного после лечения имели тенденцию к увеличению с 10,98±0,19% до 11,55±0,34% (р3>0,05) и с 29,78±0,42% до 32,36±0,62% (р'<0,001) соответственно. При этом обнаружено снижение комплементарной активности с 69,3б±1,50 до 60,95±4,95 (р3<0,001).

Установлено уменьшение содержания CD 95 у ЧБД с лейкопенией после лечения с 49,42±0,96% до 42,96±1,75% (р3<0,01) и уровня с 27,74±1,68

пкг/мл до 19,99±0,06 пкг/мл (р3 <0,001).

Результаты исследования, свидетельствующие об улучшении клинико-лабораторных данных, восстановлении иммуногематологических показателей, снижении заболеваемости детей, подтверждают эффективность разработанных лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1. Установлена значимость медико-социальных факторов в развитии иммуногематологических отклонений у ЧБД с лейкопенией, определяющих сроки формирования, тяжесть, характер течения и исход болезни. Наиболее значимыми среди них оказались состояние здоровья родителей и условия их производства (ОШ от 2,59 до 7,62); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (ОШ от 5,46 до 14,02); патология беременности и родов (ОШ от 4,95 до 6,27); отклонения в состоянии здоровья ребенка в раннем возрасте (ОШ=3,52); частая заболеваемость детей респираторной патологией, рецидивирующие и хронические заболевания органов и систем (ОШ от 2,34 до 156,0); алиментарные нарушения (ОШ=7,47); частое и бесконтрольное употребление медикаментов (ОШ= 5,83).

2. У ЧБД с лейкопенией обнаружена недостаточность клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты, проявляющиеся снижением показателей Т- и В- лимфоцитов, их популяций и субпопуляций, концентрации иммуноглобулинов А, М, G, НСТ-теста спонтанного и стимулированного, фагоцитарного индекса и числа, обуславливающие стойкость и глубину лейкопении, частоту и тяжесть респираторных инфекций.

3. У ЧБД с лейкопенией установлено повышение уровня цитокина и апоптоза лейкоцитов CD 95, наибольшие показатели которых сопровождались более тяжелыми, затяжными и рецидивирующими расстройствами в системах кроветворения и иммунитета.

4. На основании полученных данных разработана комплексная терапия ЧБД с лейкопенией, предусматривающая санацию очагов инфекции, энтеральную сорбцию, восстановление функций органов и систем, метаболическую терапию и иммуномодуляцию).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рост лейкопенических состояний среди ЧБД определяет необходимость диспансерного наблюдения за лицами, относящимися к группе риска по развитию иммуногематологических отклонений и их осложнений. К группе риска по развитию гематологических расстройств следует отнести детей с отягощенной наследственностью; страдающих частыми ОРВИ с раннего возраста и хроническими заболеваниями с частыми обострениями; алиментарными расстройствами; часто употребляющих лекарственные препараты.

2. Диспансеризация ЧБД, относящимся к группе риска по развитию лейкопении, должна предусматривать своевременное клинико-иммунологическое обследование с определением показателей периферической крови и иммунитета, фактора апоптоза СБ 95 и цитокина 1Ь - 1 р.

3. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий ЧБД с лейкопенией целесообразно включать этиотропные и патогенетические методы лечения (режим, полноценное питание, санацию очагов инфекции, восстановление функций органов и систем, метаболическую и иммуномодулирующую терапию).

4. С целью повышения эффективности восстановительного лечения ЧБД с лейкопенией рекомендуется проведение комплексной поэтапной реабилитации в условиях детских лечебно-профилактических учреждений (дневные стационары, отделения реабилитации детских дошкольных учреждений, детские санатории и санатории-профилактории), что позволит улучшить прогноз иммуно-гематологических расстройств, сократить частоту ОРВИ и их осложнений, предотвратить развитие хронической патологии, снизить заболеваемость и смертность детей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садыков Ф.Г. Гематологическая характеристика заболеваний пищеварительного тракта у детей / Ф.Г. Садыков, Л.Ф. Латыпова, Г.И. Глимшина // «Физиологические науки клинической гастроэнтерологии»: Матер. Всерос. науч.-практич. конференции с междунар. участием. - Краснодар, 2001. - С. 77.

2. Латыпова Л.Ф. Коррекция гематологических и иммунологических расстройств в реабилитации детей с синдромом вегето-сосудистой дистонии / Л.Ф. Латыпова, Ф.Г. Садыков, Г.И. Глимшина // Профилактика и своевременное лечение - залог успеха в кардиологии: Матер. V межрегион, кардиологического форума. - Н. Новгород, 2001. - С. 76.

3. Латыпова Л.Ф. Состояние здоровья часто болеющих детей с гематологическими расстройствами / Л.Ф. Латыпова, Г.И. Глимшина, Ф.Г. Садыков // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Матер. I Всерос. конгресса. - М., 2001. - С. 78.

4. Латыпова Л.Ф. Социально-гигиенические аспекты формирования депрессий кроветворения у детей промышленного города / Л.Ф. Латыпова, Ф.Г. Садыков, Г.И. Глимшина // Матер, докладов Рос. науч.-практич. конференции. — Уфа, 2001 .-С. 257-260.

5. Клиника, диагностика и лечение ЖДА у часто болеющих детей промышленного города / Л.Ф. Латыпова, Ф.Г. Садыков, Г.И. Глимшина, СТ. Трубицына // «Роль стационарзамещающих технологий в охране здоровья детей и подростков»: Матер, науч.-практич. конференции, посвящ. 70-летию БГМУ. - Уфа, 2002.-С. 108-111.

6. Состояние здоровья часто болеющих детей экологически напряженного региона / Л.Ф. Латыпова, Ф.Г. Садыков, Г.И. Глимшина, Л.Г. Фазлыева // Матер. I Всерос. науч.-практич. конференции. - Пермь, 2002. - С. 39.

7. Значимость аллергопатологии в этиопатогенезе заболеваний респираторного тракта у детей / Л.Ф. Латыпова, ФГ. Садыков, И.В. Казакова, П.Г. Шалимов, Г.И. Глимшина // Тезисы II Всерос. конгресса по детской аллергологии. -М., 2003.-С. 114.

8. Латыпова Л.Ф. Изучение роли интерлейкина - 1р и апоптоза в развитии ранних форм гемодепрессий у часто болеющих детей / Л.Ф. Латыпова, Г.И. Глимшина, Ф.Г. Садыков // Физиология и патология иммунной системы. -

'2003.-Т. 5, №2.-С. 306.

9. Латыпова Л.Ф. Клинико-анамнестические особенности часто болеющих детей с гематологическими расстройствами / Л.Ф. Латыпова, Г.И. Глимшина// «Медицинская наука - 2003»: Матер. Республ. конференции молодых ученых Республики • Башкортостан, посвящ. Году спорта и здорового образа жизни, Дню медицинского работника. - Уфа, 2003. - С. 57-58.

10. Латыпова Л.Ф. Методы коррекции вторичной иммунной недостаточности у часто болеющих детей с лейкопенией / Л.Ф. Латыпова, Г.И. Глимшина, Ф.Г. Садыков // Вопросы современной педиатрии. - 2003. - Т. 2, прил. № 2. - С. 56.

11. Латыпова Л.Ф. Роль фактора апоптоза лейкоцитов в прогнозировании рецидивирующих инфекций у детей с лейкопенией / Л.Ф. Латыпова, Г.И. Глимшина, Ф.Г. Садыков // «Проблемы развития и охраны здоровья детей подросткового возраста»: Матер, межрегион, науч.-практич. конференции. - Уфа, 2003. -С. 115-118.

12. Становление иммунологической реактивности у ЧБД с лейкопенией / Л.Ф. Латыпова, Ф.Г. Садыков, Г.И. Глимшина, Л.Г. Фазлыева // «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии»: Матер. II Рос. конгресса. - М., 2003. - С. 507.

13. Латыпова Л.Ф. Изучение роли интерлейкина ip и апоптоза в патогенезе гемодепрессий у детей / Л.Ф. Латыпова, Г.И. Глимшина, Ф.Г. Садыков // Физиология и патология иммунной системы. - 2004. - Т. 6, № 1. - С. 97-98.

14. Л.Ф. Латыпова, Ф.Г. Садыков, Г.И. Глимшина. Иммуномодулирующая терапия в комплексе реабилитационных мероприятий часто и длительно болеющих детей /Учебно-методическое пособие/. - Уфа, 2004. -100 с.

Глимшина Гузель Ильдусовна Иммуногематологические отклонения у часто болеющих детей с лейкопенией и методы их коррекции

14.00.29 - гематология и переливание крови 14.00.09 - педиатрия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА-2004

Подписано в печать 23.05.04 г. Формат 60x84/16. Бумага белая 80 г/м Отпечатано на ризографе. Усл.печ. 1,5 л. Тираж 100 экз. Заказ № 451

ПД№ 7-0159 от 25.05.01г. Отпечатано в ООО «Виртуал» с готового оригинал-макета 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 14/16. Тел. 51-04-27, тел./факс 51-11-71.

»12789

Актуальность исследования

Воздействие неблагоприятных экологических и медико-социальных факторов ведет к истощению защитных сил организма и повышенной заболеваемости детей, способствуя формированию среди них контингента часто болеющих (Вельтищев Ю.Е., 1991; Земсков A.M. и др., 1998; Понякина И.Д. и др., 2002; Латыпова Л.Ф., 2004). По данным разных авторов от 15 до 75% детей различных регионов РФ страдают частой респираторной патологией (Коровина Н.А. и др., 2001; Серебров О., 2003; Радциг Е.Ю., I

2003). На долю их приходится более 60% болезней детского возраста.

Частые ОРВИ ведут к ухудшению состояния здоровья, развитию полиорганной и иммунной недостаточности, нарушению роста и развития детей (Алексеев Н.А., 2002; Тузанкина И.А. и др., 1999). В связи с этим, своевременная диагностика и лечение отклонений в состоянии здоровья часто болеющих детей (ЧБД) является актуальной проблемой современной педиатрической службы.

По данным ряда исследователей частота лейкопений в детской популяции резко возрастает (Дидоренко А.О., 1976; Кусакина О.Е., 2000; Латыпова Л.Ф., f

2000). Проблема приобретает особую актуальность в связи с тенденцией к увеличению показателей общей и онкологической заболеваемости детей (Государственные доклады о состоянии здоровья населения РФ в 1993, 1994, 1997, 1998 гг.). Причем ведущее место среди онкологической заболеваемости занимают гемобластозы, обуславливающие около половины случаев смертности детского населения (Ременник Л.В. и др., 1999).

Нарушения гемопоэза в раннем детском возрасте вызывают особую тревогу. Это связано с тем, что многолетние «гемоцитопении» имеют склонность к лейкемизации и могут трансформироваться в I миелодиспластические синдромы или опухоли, острые лейкозы и другие злокачественные болезни системы крови (Владимирская Е.Б., Торубарова Н.А., 1985; Гоасген Ж., 1995; Ража А. и др., 1999; Зумбос Н., 1999) Однако исследования, посвященые изучению вопросов диагностики и I лечения вторичных лейкопений у детей скудны и противоречивы (Дидоренко А.О., 1976; Алексеев Н.А., 2002; Финогенова Н.А. и др., 1996, 1998, 1999; Латыпова Л.Ф., 2000). По результатам исследований О.Е. Кусаки ной (2000) лейкопении встречаются почти у половины ЧБД. Многие из них могут быть синдромом или самостоятельным заболеванием (Дидоренко А.О., 1976; Кусакина О.Е., 2000; Латыпова Л.Ф., 2000). Чаще всего лейкопении обусловлены нейтропенией, среди которых выделяют первичные, иммунные, врожденные или генетически детерминированные и вторичные, приобретенные формы (Долгина Е.Н. и др., 1997; Финогенова Н.А. и др., I

1999).

Исследованию состояния иммунитета у часто болеющих детей посвящены многочисленные исследования (Гатиятуллин Р.Ф., 2000; Вавилова В.П., 2003; Давлетбаева Г.А., 2004). Но они не касаются механизмов развития лейкопений у них. Поэтому представляется перспективным изучение роли иммунологических факторов в развитии начальных проявлений гемодепрессий у ЧБД.

Оценка роли цитокинов и программированной клеточной гибели в развитии патологических процессов в организме проводилось многим^ исследователями (Симбирцев А.С., 1998; Колесникова Н.В. и др., 1999; Солнцева О.С. и др., 2000; Черешнев В.А., Гусев Е.Ю., 2001; Царегородцева Т.М. и др., 2003; Шебашова Н.В. и др., 2003), но большинство их них охватывает экспериментальные исследования в области онкогематологических заболеваний (Барышников А.Ю. и др., 1998; Розанова О.Е. и др., 2002; Тугуз А.Р.и др., 2003). Работы в этом направлении у детей единичны и не касаются проблем вторичных лейкопений (Колесникова И.В. и др., 1999; Намазова Л.С. и др., 2000; Талаев В.Ю., 2000; Иллек Я.Ю. и др., 2003). Исследование роли апоптоза и IL-ip в становлении ранних форм гематологических расстройств у ЧБД позволит прогнозировать характер течения и исход нарушений в системе кроветворения и иммунитета, предотвратить их тяжелую и необратимую миелодиспластическую трансформацию. Перспективность подобных исследований в детской практике предусматривает сокращение частоты и рецидивов ОРВИ у детей.

Учитывая высокий удельный вес часто болеющих детей и лейкопений среди них, а также значимость иммуногематологических расстройств в развитии повторных респираторных инфекций, изучение этой проблемы представляется своевременным и актуальным. Исследования в этом направлении позволят разработать критерии диагностики ранних иммуногематологических изменений, предотвратить их рецидивирование и хронизацию, сократить частоту и улучшить прогноз респираторных инфекций, снизить заболеваемость и смертность детей.

Цель. Разработка методов диагностики и коррекции иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

Задачи. 1. Изучить роль медико-социальных факторов в развитии иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

2. Оценить состояние кроветворения, периферической крови, клеточного (Ти В-лимфоциты, их популяции и субпопуляции), гуморального (иммуноглобулины А, М, G) и неспецифического (фагоцитарная активность лейкоцитов, НСТ-тест) звеньев иммунитета у часто болеющих детей с лейкопенией.

3. Исследовать содержание цитокина 1L-1/3 и маркера апоптоза лейкоцитов CD 95 и оценить их значимость в развитии иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

4. На основании полученных данных обосновать методы коррекции иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

Научная новизна. У часто болеющих детей с лейкопенией впервые проведена комплексная оценка состояния здоровья, кроветворной и иммунной систем. Выявлены факторы риска, клинико-гематологические и иммунологические маркеры развития вторичных лейкопений у частб болеющих детей. Определена роль фактора апоптоза лейкоцитов CD 95 и цитокина IL-ip в становлении гематологических расстройств у ЧБД с лейкопенией. Выделен контингент ЧБД с высокой степенью риска развития лейкопений и их осложнений.

Научно-практическая значимость. Результаты исследования позволяют проводить своевременную диагностику и коррекцию иммуногематологических нарушений у часто болеющих детей с I лейкопенией. Разработанные методы мониторинга лейкопении у часто болеющих детей дают возможность прогнозировать характер их течения и неблагоприятный исход, сократить частоту респираторных заболеваний и их осложнений, снизить заболеваемость и смертность детей. Все это открывает перспективы для новых научных изысканий в изучении иммуногематологических отклонений у ЧБД.

Основные положения, выносимые на защиту. г

I. Значимость медико-социальных факторов в развитии иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

2. Состояние кроветворения и иммунитета у часто болеющих детей с лейкопенией.

3. Оценка значимости показателей апоптоза лейкоцитов и цитокина IL-1/3 в развитии иммуногематологических расстройств у часто болеющих детей с лейкопенией.

4. Коррекция иммуногематологических отклонений у часто болеющих детей с лейкопенией.

Внедрение результатов исследования. Основные положения работы использованы в программе лекционных, практических и семинарских занятий института последипломного образования Башкирского государственного медицинского института. Результаты работы послужили основой для составления пособия «Иммуномодулирующая терапия в комплексе реабилитационных мероприятий часто и длительно болеющих детей» (Уфа, 2004). Разработанные методы диагностики и коррекции иммуногематологических отклонений у ЧБД с лейкопенией внедрены в работу педиатрических отделений больницы скорой медицинской помощи г. Уфы, дневных стационаров детских поликлиник № 4 и № 8 г. Уфы. По результатам исследования оформлено 2 рационализаторских предложения.

Апробация работы. Результаты исследования доложены на клинических конференциях в больнице скорой медицинской помощи г. Уфы, детских поликлиниках № 4 и № 8 г. Уфы, Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан «Медицинская наука - 2003» (Уфа, 2003), II Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003), I Всероссийской конференции по иммунотерапии (Сочи, 2003), Научно-практической конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, 2003), IX Конгрессе педиатров России (Москва, 2004). В завершенном виде результаты работы доложены на межкафедральном совещании кафедр педиатрического профиля БГМУ и проблемной комиссии «Возрастные особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2004).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ, I учебное пособие, получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 19 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы из 217 источников, из них 163 отечественных и 54 иностранных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Установлена значимость медико-социальных факторов в развитии иммуногематологических отклонений у ЧБД с лейкопенией, определяющих сроки формирования, тяжесть, характер течения и исход болезни. Наиболее значимыми среди них оказались состояние здоровья родителей и условия их производства (ОШ от 2,59 до 7,62); отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (ОШ от 5,46 до 14,02); патология беременности и родов (ОШ от 4,95 до 6,27); отклонения в состоянии здоровья ребенка в раннем возрасте (0111=3,52); частая заболеваемость детей респираторной патологией, рецидивирующие и хронические заболевания органов и систем (ОШ от 2,34 до 156,0); алиментарные нарушения (0111=7,47); частое и бесконтрольное употребление медикаментов (ОШ= 5,83).

2. У ЧБД с лейкопенией обнаружена недостаточность клеточного и гуморального иммунитета, неспецифических факторов защиты, проявляющиеся снижением показателей Т- и В- лимфоцитов, их популяций и субпопуляций, концентрации иммуноглобулинов А, М, G, НСТ-теста спонтанного и стимулированного, фагоцитарного индекса и числа, обуславливающие стойкость и глубину лейкопении, частоту и тяжесть респираторных инфекций.

3. У ЧБД с лейкопенией установлено повышение уровня цитокина IL-1/3 и апоптоза лейкоцитов CD 95, более интенсивные изменения которых сопровождались наиболее тяжелыми, затяжными и рецидивирующими иммуногематологическими расстройствами.

4. На основании полученных данных разработана комплексная терапия ЧБД с лейкопенией, предусматривающая санацию очагов инфекции, энтеральную сорбцию, восстановление функций органов и систем, метаболическую терапию и иммуномодуляцию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рост лейкопенических состояний среди ЧБД определяет необходимость диспансерного наблюдения гематологом и педиатром за лицами, . относящимися к группе риска по развитию иммуногематологических отклонений и их осложнений. К группе риска по развитию гематологических расстройств следует отнести детей с отягощенной наследственностью; страдающих частыми ОРВИ с раннего возраста и хроническими заболеваниями с частыми обострениями; алиментарными расстройствами; часто употребляющих лекарственные препараты.

2. Диспансеризация ЧБД, относящихся к группе риска по развитию лейкопении, должна осуществляться гематологом и педиатром, предусматривать своевременное клинико-иммунологическое обследование с определением показателей костномозгового кроветворения, периферической крови и иммунитета, фактора апоптоза CD 95 и цитокина IL - 1 (3.

3. В комплекс лечебно-профилактических мероприятий ЧБД с лейкопенией целесообразно включать этиотропные и патогенетические методы лечения (режим, полноценное питание, санацию хронических очагов инфекции, восстановление функций органов и систем, метаболическую и иммуномодулирующую терапию, оздоровительные и закаливающие процедуры).

4. С целью повышения эффективности восстановительного лечения ЧБД с лейкопенией рекомендуется проведение комплексной поэтапной реабилитации в условиях детских лечебно-профилактических учреждений (дневные стационары, отделения реабилитации детских дошкольных учреждений, детские санатории и санатории-профилактории), что позволит улучшить прогноз иммуногематологических расстройств, сократить частоту ОРВИ и их осложнений, предотвратить развитие хронической патологии, снизить заболеваемость и смертность детей.