Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Иммунный гомеостаз слизистой оболочки полости рта и его значение для выбора и конструирования зубных протезов

На правах рукописи

Первое Юрий Юрьевич

ИММУННЫЙ ГОМЕОСТАЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ВЫБОРА И КОНСТРУИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14.01.14 — стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 СЕН 2013

Казань 2013

005533172

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Гветадзе Рамаз Шалвович доктор медицинских наук, профессор Рева Галина Витальевна

Официальные оппоненты: Трезубое Владимир Николаевич, заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии

Арутюнов Сергей Дарчоевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И.Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПКС

Салеева Гульшат Тауфиковна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой ортопедической стоматологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится « 24 » октября 2013 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49б

Автореферат разослан « / » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор (1-<^^Ситдикова Ирина Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Более чем у 70% населения России в возрасте 20-60 лет имеется нарушение целостности зубных рядов, и потребность в ортопедическом стоматологическом лечении по-прежнему остается высокой (В.Д. Вагнер, 2004; А.В. Алимский, 2005; Я.Н. Гарус, 2005; В.В.Трезубов, 2012). Число неудачных исходов протезирования вследствие высокой чувствительности и идиосинкразии к ряду протетических материалов достаточно велико (Ко-сенко Л.Г., 2012). Зачастую и после протезирования воспалительные заболевания — гингивит и пародонтит - представляют собой серьезную медико-социальную проблему (В.Н.Трезубов, О.Н.Аль-Хадж, 1999, 2001; A.M. Хама-деева, 2000; А.И. Грудянов, 2006; D.S. Shepard, 2008; L.P. Malezhik et al., 2012; P. Felice et al., 2012).

Слизистая оболочка полости рта подвергается высокой антигенной нагрузке. В первую очередь вредным влияниям подвергаются кератиноциты, и от их функциональной лабильности зависит уровень резистентности организма к повреждаемым агентам. Тем не менее, в настоящее время практически отсутствуют данные об изменениях клеточного состава эпителиальных пластов слизистой оболочки протезного ложа и иммунного контроля за этим процессом в условиях протезирования (Y. Kimura et al., 2012).

Барьерная роль слизистой оболочки реализуется и через механизмы местного иммунитета, поэтому изучение межклеточных взаимодействий и пула имму-нокомпетентных клеток, ассоциированного со слизистой оболочкой полости рта, имеет особую актуальность для практической стоматологии (A. Bose et al., 2012; X. Wu et al., 2012).

Регуляция процессов репарации является одной из сложнейших проблем современной биологии и медицины. Известно, что на клеточное деление воздействуют множество факторов, важнейшим из которых является местный иммунный гомеостаз (M. Zhu, Y.X. Fu, 2011; Е. Moens, M. Veldhoen, 2012). Однако, системные данные о влиянии иммуноцитов слизистой оболочки десны на пролиферацию эпителиальных клеток в условиях стоматологического протезирования в доступной литературе практически отсутствуют (Q. Sun et al., 2012). Между тем, решение этого вопроса может стать основой совершенствования патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения осложнений протезирования (С.С. Тимошин и др., 2012; Y. Zhang et al., 2008).

Нарушения локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки рта, проявляющиеся гингивитами, стоматитами и аллергической патологией, остаются одной из наиболее сложных проблем при протезировании зубов. Нередко трудности диагностики указанных заболеваний, тяжесть их течения с частыми неблагоприятными исходами и сложность лечения являются источником конфликтных ситуаций, возникающих в стоматологических медицинских организациях. В распоряжении врачей стоматологов-ортопедов нет достаточного количества эффективных методов распознавания и лечения иммунопатологических состояний. Известные способы диагностики аллергических реакций на материалы и конструкции зубных протезов характеризуются низкой достоверно-

стью, что затрудняет выбор патогенетической терапии и путей профилактики (Л.В. Дубова и др., 2012; Z. Lin et al., 2011).

Анализ литературных данных показывает, что вопрос структуры и функционирования системы «протез-десна» также остается открытым. Решение этого аспекта проблемы тесно связан с оценкой полноценности и эффективности протезирования, его морфологической и функциональной тождественности нормальному дентино-эпителиальному барьеру (S. Groeger et al., 2011; P. Ye et al., 2011).

Таким образом, изучение всех составляющих иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта чрезвычайно важно для понимания его механизмов, планирования лечебных мероприятий и реабилитации стоматологических больных при использовании как традиционных, так и новых методов протезирования, включая дентальную имплантацию.

Цель исследования:

повышение качества и эффективности ортопедического стоматологического лечения путём оптимизации диагностического ресурса, врачебной тактики, профилактики и устранения осложнений терапии.

Задачи исследования:

1) разработать современные методы оценки локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа;

2) изучить параметры иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, характеризующие ее состояние у стоматологических больных в норме, до начала ортопедического лечения;

3) выявить закономерности изменения локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при взаимодействии с материалами и различными типами несъёмных протезов, включающих имплантационные замещающие конструкции;

4) изучить локальный иммунный гомеостаз слизистой оболочки протезного ложа и основные закономерности его изменения при взаимодействии с материалами и конструкциями частичных и полных съемных протезов;

5) изучить особенности изменения параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при взаимодействии с дентальными имплан-

татами различных производителей;

6) разработать алгоритмы выбора и конструирования зубных протезов с учетом локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа;

7) разработать практические рекомендации и предложения по оптимизации диагностического ресурса, врачебной тактики, предупреждения и устранения осложнений протезирования полости рта.

Научная новизна

На основании данных клинико-морфологических исследований впервые сформирована модель, характеризующая нормальное (физиологичное) состоя-

ние локального иммунного гомеостаза протезного ложа у стоматологических пациентов различных возрастных групп, и проведен анализ пролиферативной активности структур слизистой оболочки протезного ложа в зависимости от изменений местного иммунного гомеостаза при протезировании. Впервые при пользовании протезами различного химического состава и конструкций получена сравнительная иммуногистохимическая характеристика слизистой оболочки протезного ложа и пролиферативной активности его структур. Изучены барьерные свойства слизистой оболочки протезного ложа в разные сроки после ортопедического лечения, рассмотрены вопросы пролиферативной активности структур слизистой оболочки в зависимости от изменения локального иммунного гомеостаза после протезирования. Впервые у стоматологических больных проведенный корреляционный анализ соответствия данных выявил тесную связь неинвазивных методов изучения состояния эпителиального барьера слизистой оболочки протезного ложа десны и результатов исследования био-псийного материала.

Впервые проведена оценка влияния ортопедических конструкций из различных стоматологических материалов на морфологический субстрат, обеспечивающий поддержание иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа. Установлена значимость цитологического и иммуногистохимического обследования иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при планировании ортопедического лечения стоматологических пациентов.

Доказано значение показателей содержания макрофагов, тучных и дендритных клеток, а также интраэпителиальных лимфоцитов в клинической реакции пользовании ортопедическими стоматологическими конструкциями. Впервые показана роль иммунокомпетентных и тучных клеток слизистой оболочки рта как важного прогностического критерия развития аллергического протезного стоматита.

Разработаны и предложены алгоритмы выбора ортопедических конструкций, позволяющие исключить возникновение клинических проявлений непереносимости стоматологических материалов и обосновывающие эффективность применения дентальной имплантации при различных состояниях локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа.

Доказана клиническая эффективность использования разработанных алгоритмов при выборе ортопедических конструкций на основе обследования состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа стоматологических больных.

Впервые предложена врачебная тактика ведения стоматологических больных, позволяющая предупредить и устранить возникновение клинических проявлений непереносимости стоматологических материалов при зубном протезировании.

Теоретическая и практическая значимость

Значимость работы обусловлена тем, что разработанные методы исследования оценки состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа позволяют оптимизировать врачебную тактику, а также значи-

тельно повысить прогнозирование и качество стоматологической помощи, и являются основой дифференцированного подхода при выборе ортопедических конструкций из различных стоматологических материалов. Данные, содержащиеся в ней, могут служить концептуальной основой при разработке патогенетической терапии патологии тканей пародонта. Результаты изучения особенностей локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, особенностей и характера пролиферативной активности структур в зоне протезного ложа теоретически обосновывают критерии выбора материалов и конструкций, используемых в ортопедической стоматологии, и направлены на дальнейшее совершенствование оказания ортопедической помощи населению.

Материалы диссертационной работы явились основой для разработки дополнений в алгоритмы обследования стоматологических больных, нуждающихся в ортопедическом лечении, что реально способствовало повышению качества оказываемой ортопедической помощи и эффективности работы врача стоматолога-ортопеда. Разработаны рекомендации для оптимального и эффективного протезирования пациентов различных возрастных групп, внедрены в практическое здравоохранение в работе государственных и частных стоматологических поликлиник Приморского края и г. Владивостока: ГАУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника», КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника», стоматологическая поликлиника ФГУ «ДВОМЦ ФМБА России», КГБУЗ «Владивостокская стоматологическая поликлиника №1», стоматологическая клиника ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет», стоматологическая клиника ООО «А.С.Б.», стоматологическая клиника ООО «Три-дент», г. Владивосток. Теоретические положения и результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет».

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние локального иммунного гомеостаза обусловлено возрастными факторами, определяется количественным составом клеточных элементов в структурах слизистой оболочки протезного ложа и характеризуется увеличением числа активированных макрофагов, тучных клеток, клеток Лангерганса, интра-эпителиальных лимфоцитов, достигающего максимальных значений во второй возрастной группе с последующим значительным снижением количества имму-

нокомпетентных клеток.

2. Локальный иммунный гомеостаз слизистой оболочки коррелирует с регенераторным потенциалом эпителиальных дифферонов. Корреляционная зависимость между индексом пролиферации и количественным составом иммуноком-петентных клеток слизистой оболочки протезного ложа имеет место во всех возрастных группах. При этом у пациентов, пользующихся зубными протезами, состояние локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа зависит от свойств и состава материала и вида ортопедической конструкции.

3. Состояние локального иммунного гомеостаза является основным фактором, определяющим реакцию слизистой оболочки протезного ложа при ее непосредственном контакте с материалами различных ортопедических конструкций.

4. Создание концепции оптимального диагностического ресурса, повышающего качество зубного протезирования.

Личный вклад автора

Автором осуществлялось планирование работы и проведение исследований по всем разделам диссертации. Проведен анализ обзора зарубежной и отечественной литературы, выдвинута рабочая гипотеза, сформулированы цель и задачи исследования. Определены этапы и методы исследования. Лично автором выполнялись все этапы проведения диссертационного исследования, включая забор материала, проведение клинических, иммуногистохимических, цитологических исследований и анализ полученных данных. Проведено изучение распространенности заболеваний пародонта, методов диагностики, включая симптомы непереносимости при протезировании стоматологических больных. Проведено клинико-морфологическое обследование и комплексное лечение 192 пациентов. На основании полученных результатов исследований дополнены протоколы обследования стоматологических больных, разработаны и внедрены алгоритмы выбора ортопедических конструкций и материалов. Проведение клинических и морфологических исследований осуществлялось в ортопедическом отделении Краевой стоматологической поликлиники (г. Владивосток), стоматологическом отделении медицинского объединения Тихоокеанского ГМУ, кафедрах патологической анатомии, гистологии и эмбриологии Тихоокеанского ГМУ, лаборатории патоморфологии Медицинского университета Ниигаты (Япония), лаборатории нанотоксикологии Инженерной Школы Дальневосточного Федерального Университета.

Автор выражает глубокую признательность и благодарность профессору Т. Ямамото за предоставленную возможность выполнения исследования в лаборатории иммунной гистохимиии Международного Медицинского Научно-Образовательного Центра (Ниигата, Япония).

Внедрение в практику

По результатам исследования обоснована необходимость комплексной диагностики локального иммунного статуса у стоматологических пациентов. Разработан алгоритм, включающий предварительную оценку состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа с помощью фазовоконтра-стной микроскопии, данные которой являются основанием для проведения дальнейших иммуногистохимических исследований. Полученные данные позволили обосновать и внедрить в практическую деятельность алгоритмы обследования и лечения стоматологических больных, основанные на данных мониторинга иммунного гомеостаза слизистой оболочки десны, а также модифицированный метод выбора оптимальных вариантов протезирования стоматологических больных. Результаты исследования могут использоваться в преподава-

НИИ вопросов ортопедической стоматологии на II-V курсах медицинских вузов, а также на циклах повышения квалификации по ортопедической и терапевтической стоматологии.

Апробация материалов диссертации:

Основные положения и результаты диссертационного исследования были доложены: на VIII конгрессе Международной ассоциации морфологов (г. Орел, 2006); III Российской конференции по иммунотерапии (г. Москва, 2007); II Международной конференции «Фундаментальные исследования в биологии и медицине» (г. Бечичи, Черногория, 2007); Международной конференции «Актуальные вопросы цитологии, гистологии, организации живого» в честь 155-летия Догеля (г. Томск, 2007); Международной конференции «Современные проблемы науки и образования» (г. Коста-Браво, Испания, 2007); Международной конференции «Современные медицинские технологии» (Сицилия, Италия, 2007); IV Международной конференции «Диагностика, терапия, реабилитация и профилактика» (г. Пулу, Хорватия, 2007); Международной конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы биологии и медицины» (г. Сусс, Тунис, 2007); Международных конференциях стран АТР (г. Владивосток, 2008, 2009); Международной конференции Current life-threatening infections medical countermeasures medical exchenge and networkes (г. Токио, Япония, 2010); научно-практической конференции «Социальные аспекты современной Российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения» (г. Тверь, 2011); Международном конгрессе по современным наукоемким технологиям (Майорка, Испания, 2011); Международном конгрессе «Фундаментальные и прикладные исследования» (Рим, Италия, 2011 ); XVII Международном конгрессе по реабилитации в медицине и им-мун'ореабилитации (г. Нью-Йорк, США, 2012); Международной конференции «Микроциркуляция в клинической практике» (г. Москва, 2012); совместном заседании предметно-проблемной комиссии по стоматологии Казанского государственного медицинского университета (г. Казань, 2012); Международном конгрессе Evromedica «Advanced methods of diagnosis, treatment and prophylactics European Scientific Society» (г.Ганновер, Германия, 2013).

Публикации по теме работы

По теме диссертации опубликовано 34 работы в отечественной и зарубежной печати, включая 20 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 337 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 70 рисунками. Указатель литературы содержит 418 работ, включающих 167 отечественных и 251 иностранных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы

Обследованы 192 человека (133 мужчины и 59 женщин) в возрасте от 20 до 85 лет. Все пациенты были условно разделены на группы:

1) согласно возрастной классификации периодизации Г. Крайга: ранняя взрослость — 20-39 лет, средняя взрослость - 40-59 лет, поздняя взрослость - 60 лет и более;

2) по характеристике протезов (табл. 1);

Таблица 1

Характеристика ортопедических конструкций

Возраст, лет Виды ортопедических конструкций, абс. кол-во

Цельнолитые1 Металлокера-мические2 С ак ъемные риловые Контроль

И Б И Б И1 Ч4 П4

20-39 6 7 7 6 6 10 8 12

40-59 6 6 6 8 6 16 8 12

60 и более 6 6 6 6 7 22 8 12

1 Мостовидные, хромоникелевый сплав.

2 С каркасами из содержащего золото сплава.

3 И - имплантационные, Б — банальные.

4 Ч - частичные, П — полные.

3) по локализации и характеру дефектов зубных рядов в соответствии с классификацией Е.И. Гаврилова (табл. 2);

Таблица 2

Распределение пациентов по классификации зубных рядов с дефектами

Возраст, лет Количество наблюдений по классам, абс.

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й 7-й

20-39 8 5 9 8 3 5 4

40-59 9 7 13 11 1 9 5

60 и более 5 17 6 17 4 13 7

4) по характеру и степени атрофии беззубых челюстей в соответствии с классификациями Келлера и Шредера (табл. 3);

Таблица 3

Распределение пациентов по характеру и степени атрофии беззубых челюстей

Возраст, лет Количество наблюдений по типам, абс.

по Келлеру по Шредеру

1-й 2-й 3-й 4-й 1-й 2-й 3-й

20-39 4 0 0 0 3 1 0

40-59 1 0 2 1 1 2 1

60 и более 0 1 2 1 0 2 2

5) при планировании дентальной имплантации в соответствии с классификацией М.З. Миргазизова (табл. 4);

Таблица 4

Распределение пациентов по видам дентальной имплантации

Возраст, лет Кол-во наблюдений по классам (М.З. Миргазизов, 2003)1, абс.

1-й 2-й 3-й 4-й 5-й 6-й

20-39 2 2 4 3 2 3

40-59 4 4 4 14 11 13

60 и более 1 3 2 1 3 2

Т1—2.

где Q - качество кости (1-4); V - объем кости (1- 4); Т- топографические особенности зоны имплантации (1-4).

1 - нормальные параметры (благоприятные условия);

2 - незначительные отклонения, требующие учета без вмешательств);

6) контрольная группа - 36 практически здоровых людей 20-85 лет, которым проводилась предимплантационная подготовка полости рта.

Использовались имплантаты трех систем: «Симпламир» (Россия), Astra Tech (Швеция), Alfa-Bio (Израиль). Мостовидные несъемные конструкции (ме-таллокерамические на основе золотосодержащего и хромоникелевого сплавов и цельнолитые хромоникелевые) устанавливались как с опорой на естественные зубы, так и на дентальные имплантаты. Критерии исключения: •возраст меньше 20 и более 85 лет, •расстройства психики, •эндокринные заболевания, •онкологические заболевания, •системные заболевания в стадии декомпенсации, •хронические заболевания слизистой оболочки полости рта. Все пациенты обследованы согласно протоколу с заполнением медицинской карты стоматологического больного формы № 043/у.

При клиническом осмотре использовали индекс гигиены полости рта Сил-нес-Лое, индекс подвижности зубов Миллера, индекс кровоточивости десен Мюллемана с целью определения степени выраженности воспалительных явлений в пародонте. Регистрировали наличие очагов гиперемии, отечности протезного ложа. Для оценки состояния тканей пародонта использовались пробу Шиллера-Писарева. Весь спектр клинических обследований слизистой оболочки протезного ложа проводился в динамике - в процессе использования пациентами ортопедических конструкций, различных по виду и химическому составу используемых материалов.

Для морфологического исследования при удалении зубов или их корней, имплантации и микрохирургических пародонтологических операциях иссека-

лись фрагменты слизистой оболочки десны объемом 1 мм3. Забор материала производился через 3, б и 12 месяцев после наложения ортопедической конструкции, всего изучено 2879 биопсий.

Основным методом морфологического исследования явилось иммуногисто-химическое фенотипирование на основе кластеров дифференцировки (Cluster of Differentiation - CD) предшественников дендритных клеток (CD11+/CD303+), клеток Лангерганса (CD68+), интерстициальных макрофагов (CD163+), тучных клеток (CD204+), Т-лимфоцитов (CD4+/CD8+). Интенсивность пролиферативных процессов в эпителиальной пластинке оценивалась по митотическому индексу посредством маркера Ki-67: количество митозов на 100 клеток. Иммуноморфо-логическое исследование проводили в лаборатории патоморфологии университета г. Ниигата (Япония).

Кроме того, при анализе биопсий использовались рутинные методики (окраски гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, по Браше и альциановым синим), серебрение - для определения активности ядрышкового организатора рибосом, фазовоконтрастная и электронная микроскопия. В дополнение к биопсийному анализировался и цитологический материал — мазки-отпечатки слизистой оболочки протезного ложа.

Изучение гистологических срезов и мазков-отпечатков осуществлялось с помощью микроскопа Olympus ВХ52 с оригинальным программным обеспечением для морфометрии.

Статистическая обработка полученных данных, проверка статистической значимости различий между группами по параметрам распределения и сравнение групп выборок проведено с применением методов вариационной статистики, параметрических и непараметрических методов корреляционного анализа.

На основе описательной статистики вычислены средние значения и средне-квадратические отклонения, проведен статистический анализ соответствия распределения показателей иммунного гомеостаза и результатов цитологического исследования в исследуемых группах нормальному закону распределения путем статистического тестирования гипотезы о распределении с заданным уровнем значимости 0,05 по значению критерия Шапиро-Уилка по каждой из возрастных подгрупп.

Проверка статистической значимости различий между исследуемыми группами для нормально распределенных данных по показателям иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа проводилась как с использованием доверительных интервалов для разности средних, так и с помощью параметрического метода t-критерия Стьюдента при уровне статистической значимости 0,05.

Для анализа взаимосвязи нормально распределенных данных по показателям иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа двух групп выборок применялся метод корреляционного анализа Пирсона, для признаков, не являющихся нормально распределенными, при исследовании корреляции использовались непараметрические методы корреляции.

Результаты исследования и их обсуждение:

На основании результатов морфологического исследования биоптатов слизистой оболочки протезного ложа пациентов контрольной группы была составлена модель, характеризующая нормальное состояние локального иммунного гомеостазау практически здоровых людей (табл. 5).

Таблица 5

Показатели иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа в норме

Возраст, лет Кол-во клеток в поле зрения (М±т) МИ

С0163+ соп+/зоз+ СЭ68+ С0204+ С04+/8+

20-39 1,б0±0,50 1,00±0,06 1,20±0,43 1,60±0,20 1,00±0,15 5,51±0,17

40-59 1,80±0,07 1,20±0,16 1,40±0,04 1,70±0,09 1,30±0,04 5,79±0,20

60 и более 1,50±0,30 0,90±0,01 0,70±0,15 1,40±0,03 0,80±0,02 5,18±0,18

Данные таблиц были преобразованы в диаграммы, соотносящие количественные показатели к единице площади (рис. 1)

Параметры ИГ Параметры ИГ Параметры ИГ

в группе20-39лет в группе 40-59лет в группе старше 60

С0163 ИИПредш.ДК СЭ68 СЭ204 £Ж\ЛП Ю 67

Рис № 1. Показатели иммунного гомеостаза (ИГ) слизистой оболочки рта в норме

У пациентов с катаральной формой хронического гингивита средней степени тяжести, развившегося после протезирования, зарегистрировано значительное увеличение количества активированных макрофагов (на 37,5%), тучных клеток (на 23,7%), клеток Лангерганса (на 36%) и лимфицитов (на 63,6%). При этом уменьшалось или оставалось неизменным содержание предшественников дендритных клеток. На фоне данных изменений значительно (на 37,5%) увеличивался митотический индекс (табл.6).

Таблица б

Показатели иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при катаральном гингивите средней степени тяжести

Возраст, лет Кол-во клеток в поле зрения (М±т) МИ

С0163+ СГ)1 Г/303' С068+ СЭ204+ СЭ4+/8+

20-39 2,20±0,04 0,90±0,02 1,30±0,04 1,90±0,20 1,80±0,20 6,60±0,12

40-59 2,80±0,25 1,30±0,04 3,40±0,30 2,20±0,06 2,20±0,11 9,10±0,15

60 и более 2,00±0,11 0,70±0,16 0,80±0,17 1,70±0,04 1,40±0,08 6,30±0,08

Различия данных с контролем являются статистически значимыми (р<0,05).

20-39лет 40-59 лет старше 60 лет

С0163 ШЛ Предш. ДК С068 С0204 И Л ■■ Кн67 Рис № 2 Параметры иммунного гомеостаза в различных возрастных группах при катаральном гингивите средней степени тяжести

В биоптатах слизистой оболочки протезного ложа у пациентов, ортопедическая реабилитация которых осуществлялась изготовлением металлокерамиче-ских протезов на основе золотосодержащего каркаса, через 6 месяцев определялось лишь незначительное повышение (на 13%) митотической активности эпите-лиоцитов. Через 6 месяцев пользования металлокерамическими протезами с каркасом на основе хромоникелевого сплава в слизистой оболочки протезного ложа увеличивалось количество активированных макрофагов (на 16,6%), клеток Лан-герганса (на 42,8%), тучных клеток (на 11,7%) и лимфоцитов (на 19,2%). На этом фоне отмечалось более значительное, чем в предыдущей группе, увеличение ми-тотического индекса (на 28%). Аналогичные, но более выраженные изменения в области протезного ложа наблюдались через 6 месяцев при пользовании цельнолитыми мостовидными протезами из хромоникелевого сплава: на 36,8% увеличивался индекс митоза, количество активированных макрофагов, клеток Лангер-ганса, тучных клеток и лимфоцитов возрастало на 25, 89,4, 17,6 и 42,3% соответственно (табл. 7).

Через 12 месяцев после окклюзионной реабилитации среди лиц, пользовавшихся металлокерамическими протезами на золотосодержащих и хромонике-левых каркасах, практически отсутствовала динамика параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа. Отмечено лишь снижение пролиферативной активности кератиноцитов эпителиальной пластинки до контрольных величин. При пользовании цельнолитыми мостовидными протезами из хромоникелевых сплавов через 12 месяцев индекс пролиферации эпителио-

цитов снижался на 22,2%. До нормальных значений уменьшалось количество активированных макрофагов и лимфоцитов, но возрастало содержание клеток Лангерганса (на 35% относительно 6 месяцев и на 157% относительно контроля) и тучных клеток (на 95% относительно 6 месяцев и на 129% относительно контроля). Таким образом, при нормализации уровней клеток С0163+ и Т-лимфоцитов (СЭ4+/С08+) зарегистрировано значительное увеличение пула СОб8+ и С0204+ - практически в 2,5 раза по сравнению с нормой (табл. 7).

Проба Шиллера-Писарева у пациентов с мостовидными и цельнолитыми хромоникелевыми конструкциями была слабоположительной, что свидетельствовало о хроническом гингивите легкой степени тяжести.

При использовании для окклюзионной реабилитации дентальных имплан-татов, по результатам статистического анализа, проведенного с помощью построения доверительных интервалов для разности средних значений в показателях иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа между групп пациентов с разными конструкциями, установлено, что статистически значимые различия между группами по анализируемым признакам отсутствуют (табл. 7)

Таблица 7

Показатели иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа в облас-

ти протезн Ol и лижа чсрс.5 и и iz. iviwwim-D iiujiujuuui...« .........-........г Кол-во клеток в поле зрения (М±ш) Митоти-

Протезы1 CD163+ CD1T/30 3+ CD68+ CD204+ CD4+/8+ ческии индекс

Через б месяцев

МЗ ОнЗ 1,70±0,50* 1,Ю±0,06* 1,40±0,43 1,80±0,20 1,40±0,15 6,50±0,17

ОнИ 1,90±0,07 1,00±0,16 1,80±0,04* 1,70±0,09 1,60±0,04* 6,70±0,20*

MX ОнЗ 2,00±0,30* 0,90±0,01 2,00±0,15* 1,90±0,03 1,60±0,02* 7,18±0,18

ОнИ 2,20±0,50* 1,00±0,06* 2,02±0,43 1,90±0,20 1,50±0,15 7,51±0,17

ЦХ ОнЗ 2,20±0,12* 0,60±0,Ю 2,60±0,30* 2,10±0,06 1,80±0,02 7,60±0,20*

ОнИ 2,30±0,30* 0,70±0,01 2,70±0,15* 1,90±0,03 1,90±0,02* 7,80±0,18

Через 12 месяцев

МЗ ОнЗ 1,70±0,50* 1,10±0,06* 1,40±0,43 1,90±0,20 1,10±0,15 5,90±0,17

ОнИ 1,90±0,07 1,00±0,16 1,80±0,04* 1,90±0,09 1,30±0,04* 6Д0±0,20

MX ОнЗ 2,00±0,30* 0,90±0,01 2,00±0,15* 1,90±0,03 1,60±0,02* 5,80±0,18

ОнИ 2,20±0,50* 1,00±0,06* 2,20±0,43 1,90±0,20 1,50±0,15 5,90±0,17

ЦХ ОнЗ 1,80±0,12* 0,60±0,Ю 3,60±0,02 3,90±0,01 1,30±0,04 6,00±0,20*

ОнИ 2,00±0,30* 0,70±0,01 3,70±0Д5* 3,90±0,03 1,40±0,02 6,30±0,18

* Различия данных с контролем являются статистически значимыми (р<0,01).

1МЗ - металлокерамические на золотосодержащем сплаве, МХ - металлокерамиче-ские на хромоникелевом сплаве, ЦХ - цельнолитые на хромоникелевом сплаве; ОнЗ -с опорой на зубы, ОнИ - с опорой на имплантаты.

Таким образом, несъемные ортопедические конструкции оказывали влияние на субстрат, обеспечивающий локальный иммунный гомеостаз слизистой оболочки протезного ложа, причем это влияние зависело от химических компонентов, входящих в состав сплава, из которого был изготовлен каркас протеза.

На основании результатов иммунногистохимических исследований была составлена модель, характеризующая изменения состояния иммунного гомео-стаза слизистой оболочки протезного ложа через 3, 6 и 12 месяцев пользования частичными и полными съемными протезами у пациентов различного возраста (табл. 8).

Практически у всех пациентов, начинавших пользоваться зубными протезами, диагностированы гингивит и пародонтит легкой и средней степени тяжести: гиперемия, отечность и воспалительные явления отмечены в 92,3%, положительная проба Шиллера-Писарева - в 94,8% случаев. В биоптатах слизистой оболочки протезного ложа, взятых через 3 месяца пользования протезами, было отмечено увеличение количества активированных макрофагов, тучных клеток и клеток Лангерганса. Уменьшалось или оставалось неизменным содержание предшественников дендритных клеток, в составе клеточных коопераций увеличивалась доля лимфоцитов. Эти изменения сопровождались значительным (на 46,7%) повышением пролиферативной активности эпителия. Также у пациентов через 6 месяцев отмечалось снижение количества активированных макрофагов и Т-лимфоцитов. При этом увеличивалось число тучных клеток и снижалась мито-тическая активность эпителиального пласта. Через 12 месяцев в слизистой оболочке протезного ложа зарегистрировано дальнейшее снижение числа представителей макрофагального пула и лимфоцитов. Митотический индекс в эпителии снижался, не достигая, однако, нормальных величин (табл. 8).

Таблица 8

Показатели иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа через 3, 6 и 12 месяцев ношения съемных протезов

Срок, мес. Возраст, лет Кол-во клеток в поле зрения, абс. Митотический индекс

С0163+ СЭ11+/303+ СР68+ С0204+ С04+/8+

3 20-39 2,40±0,50 0,90±0,06 3,50±0,03 2,80±0,20 2,60±0,15 8,16±0,17

40-59 2,60±0,07 1,00±0,16 4,10±0,04 3,10±0,09 3,00±0,04 8,60±0,20

60 и более 1,90±0,30 0,80±0,01 2,20±0,15 2,30±0,03 2,10±0,02 7,18±0,18

6 20-39 2,00±0,50 1,10±0,06 3,70±0,03 2,41±0,20 1,90±0,15 7,15±0,17

40-59 2,10±0,07 1,33±0,16 4,30±0,04 2,90±0,09 2,20±0,04 7,59±0,20

60 и более 1,75±0,30 0,80±0,03 2,50±0,15 2,00±0,03 1,70±0,02 6,80±0,18

12 20-39 1,90±0,50 1,10±0,06 2,90±0,43 2,20±0,20 1,80±0,15 5,90±0Д7

40-59 2,00±0,07 1,20±0,16 3,50±0,04 2,70±0,09 2,10±0,04 6,21±0,20

60 и более 1,65±0,30 1,00±0,01 2,10±0,15 1,30±0,03 1,40±0,02 5,40±0,18

Различия данных с контролем являются статистически значимыми (р<0,05)

20-39 лет

20-39 лет

Змее

40-59 лет 6 мес

40-59 лет 12 мес

Старше бОлет

Старше 60 лет

20-39 лет 40-59лет Старше 60 лет

Я С016Э ш Предш. ДК С068 С0204 ЯК ИЛ И® К1-67

Рис № 3. Изменения параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, индекса пролиферации в зависимости от сроков пользования съемными протезами в различных возрастных группах

Проведенный однофакторный корреляционный анализ с использованием двусторонних тестов по методу Пирсона выявил прямую сильную корреляционную связь между митотическим индексом эпителия слизистой оболочки протезного ложа и количеством макрофагов (г=0,8), обратную слабую корреляцию с возрастом пациентов (г= -0,3), и прямую сильную корреляционную зависимость — с количеством клеток Лангерганса и тучных клеток (г=0,7)..

У 16 пациентов, пользовавшихся съемными конструкциями из акрилатов, диагностирован аллергический протезный стоматит. До начала протезирования у них было отмечено значительное увеличение в слизистой оболочки протезного ложа содержания клеток Лангерганса и тучных клеток. При этом количество макрофагов и лимфоцитов соответствовало показателям контрольной группы. Данные изменения субстрата иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа сопровождались незначительными колебаниями митотического индекса (табл. 9).

Таблица 9

Показатели иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа до

протезирования

Возраст, лет Кол-во клеток в поле зрения, абс. Митотический индекс

CD163+ CD68+ CD204+ CD4+/CD8+

20-39 1,60±0,50 3,40±0,10 4,10±0,04 1,00±0,15 5,61±0,17

40-59 1,80±0,07 4,20±0,02 4,80±0,01 1,30±0,04 6,00±0,20

60 и более 1,50±0,30 2,60±0,04 3,60±0,07 0,80±0,02 5,48±0,18

Различия данных с контролем являются статистически значимыми (р<0,05)

CD163 ИИПредш.ДК CD68 CD204 ИИЛ fil Ki-67

Рис № 4. Параметры иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа у пациентов с симптомами непереносимости стоматологических материалов до начала протезирования(

При появлении клинических симптомов аллергического протезного стоматита (через 2 недели) наблюдалось снижение количества тучных клеток и клеток Лангерганса практически до контрольных показателей при значительном увеличении числа Т-лимфоцитов (табл. 10).

Таблица 10

Показатели иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа через 2 недели пользования акриловыми конструкциями

Возраст, лет Кол-во клеток в поле зрения, абс. Митотиче ский индекс

CD163+ CD68+ CD204+ CD4+/CD8 +

20-39 2,30±0,40 1,43±0,09 1,40±0,07 2,60±0,07 8,00±0,25

40-59 1,90±0,10 1,52±0,03 1,61 ±0,02 3,24±0,05 8,31±0,15

60 и более 1,85±0,31 1,20±0,07 1,34±0,12 2,20±0,11 7,00±0,02

Различия данных с контролем являются статистически значимыми (р<0,05)

При цитологическом исследовании мазков-отпечатков слизистой оболочки протезного ложа у пациентов контрольной группы не идентифицировались эпи-телиоциты, контаминированные микроорганизмами, соотношение ядерных и безъядерных клеток эпителиального пласта составляло 6:4. Ядерно-цитоплазматическое отношение в этих клетках варьировало в пределах от 0,41 до 0,63 в зависимости от возрастной группы.

В мазках-отпечатках пациентов с различными стоматологическими ортопедическими конструкциями определялись клетки крови, что могло свидетельствовать об увеличении проницаемости эпителиальной пластинки в области протезного ложа. Присутствовали клетки, контаминированные микроорганизмами, ядерно-цитоплазматическое отношение сдвигалось в сторону ядра (на 21-28%). Увеличивалось число безъядерных эпителиоцитов (3:7), что свидетельствовало об усилении выраженности дистрофических процессов в поверхностных слоях эпителиальной пластинки (табл. 11).

Таблгща 11

Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков

Труп па1 Возраст, лет Кол-во клеток в поле зрения, абс. ЯЦО2

Лейкоциты Микроорганизмы Эпителиоциты

ядерные Безъядерны е

Контроль 20-39 0,95±0,05 0 60,00±1,47 40,00±1,14 0,41±0,08

40-59 0,97±0,07 0 62,00±1,72 38,00±1,34 0,50±0,05

60 и более 1,10±0,11 0 57,00±1,51 38,00±1,23 0,63±0,12

1-я 20-39 2,95±0,06 3,10±0,21 43,00±1,47 75,00±1,14 0,61±0,04

40-59 4,71±0,09 1,30±0,17 36,00±1,72 67,00±1,34 0,71±0,12

60 и более 9,07±0,13 4,20±0,32 34,00±1,51 72,00±1,23 0,78±0,06

2-я 20-39 3,96±0,08 3,10±0,68 47,00±1,15 78,00±1,41 0,41 ±0,02

40-59 5,22±0,03 3,50±1,12 38,00±1,62 71,00±1,20 0,52±0,11

60 и более 8,82±0,15 8,20±0,91 37,00±1,54 69,00±1,23 0,64±0,08

3-я 20-39 2,91±0,05 0,30±0,09 42,00±1,47 53,00±1,14 0,56±0,13

40-59 4,90±0,07 0,90±0,02 38,00±1,72 59,00±1,34 0,61±0,21

60 и более 3,04±0,11 1,80±0,07 34,00±1,51 71,00±1,23 0,72*0,19

Критерий достоверности при уровне значимости р<0,05

1 1-я группа - 30 пациентов с протезным гингивитом средней степени тяжести, 2-я группа - 41 пациент с гингивитом и пародонтитом легкий и средней степени тяжести на фоне пользования съемными протезами, 3-я группа - 16 пациентов с аллергическим стоматитом, пользовавшихся акриловыми съемными протезами.

2 Ядерно-цитоплазматическое отношение.

70 60 50 40 30 20 1

■ Лейкоциты

20-39 40-59 60 и более

Рис № 5. Параметры цитологических показателей у пациентов контрольной группы до начала протезирования.

■ Лейкоциты

■ Микроорганизмы Ядерные

И Безъядерные ИЯЦО

20-39 40-59 60 и более

■ Микроорганизмы Ядерные

■ Безъядерные

■ ЯЦО

70

50

30

Рис № 6. Параметры цитологических показателей у пациентов с симптомами аллергического стоматита.

Данные однофакторного корреляционного анализа линейной связи, проведенного для каждой пары признаков, позволяют говорить о статистически значимом коэффициенте корреляции(г=0,8), что означает, что выявлена достоверная сильная прямая корреляционная зависимость между изменениями локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа и параметрами цитологических показателей, полученными методом фазово-контрастной микроскопии. Наличие одного или нескольких из перечисленных в табл. 11 признаков в мазках-отпечатках при дальнейшем исследовании биоптатов в 98% случаев сопровождалось изменениями показателей иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа в области протезного ложа.

По механизму возникновения протезные стоматиты представляют собой аллергическую реакцию замедленного типа, клинически проявляющуюся контактным воспалением. Основная причина этих стоматитов - повышенная чувствительность к органическим и неорганическим компонентам, структурно входящих в состав исходных стоматологических материалов, используемых для изготовления базисов съемных зубных протезов. Данные вещества (компонен-

ты) являются неполными антигенами-гаптенами, однако, при взаимодействии с белками тканей протезного ложа они приобретают полноценные антигенные свойства. По собственным и литературным данным, аллергический стоматит составляет не менее 1/3 от всех протезных стоматопатий.

Макрофаги, тучные и дендритные клетки, а также интраэпителиальные лимфоциты, достаточно мобильно реагируют на введение ортопедических конструкций в полость рта. Особо выражена эта реакция при пользовании съемными протезами на основе акриловых пластмасс. По нашему мнению, именно избыток иммунокомпетентных и тучных клеток в оболочки протезного ложа может служить важным прогностическим критерием аллергического протезного стоматита.

Все вышеперечисленное обосновывает использование фазовоконтрастной микроскопии как метода экспресс-диагностики нарушений состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки в области протезного ложа. Более детальную и точную оценку здесь дает иммуногистохимическое исследование биоптата.

Анализ полученных данных позволяет предложить дополнения к стандартному алгоритму обследования пациентов в клинике ортопедической стоматологии. Так, стандартное обследование дополняется экспресс-диагностикой состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа на основе исследования мазков-отпечатков с применением метода фазово-контрастной микроскопии. При обнаружении цитологических признаков иммунного воспаления следует проводить биопсию слизистой оболочки десны с иммуногисто-химическим исследованием параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, и на основе полученных данных планировать тактику протезирования с корректировкой подбора вида ортопедической конструкции (схема №1)

По результатам иммуногистохимического исследования биоптатов сформированы три модели состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, которые стали основой для практических рекомендаций по выбору вида ортопедического пособия и конструкции протеза:

модель «А»: состояние иммунного гомеостаза слизистой оболочки десны в области протезного ложа, предрасполагающее к развитию симптомов непереносимости при взаимодействии с рядом стоматологических материалов; модель «Б»: «нормальное» состояние иммунного гомеостаза слизистой оболочки десны в области протезного ложа;

модель «В»: состояние иммунного гомеостаза слизистой оболочки десны в области протезного ложа, возникающее при гингивите легкой и средней степени тяжести (табл. 8).

К выбору ортопедических конструкций при модели «А» состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа следует подходить особенно тщательно. Именно эта группа пациентов крайне чувствительна к воздействию компонентов конструкционных материалов. С большой долей вероятности (96%), окклюзионная реабилитация хромоникелевыми мостовидными (цельнолитыми, металлокерамическими) протезами, приведет к возникновению реакции на ме-

талл, выражающуюся появлением неприятных субъективных ощущений (вкус металла или кислоты в полости рта, соли, горечи, жжение языка, сухость). В данной ситуации категорически противопоказаны полные съемные или частичные пластиночные съемные протезы на основе акриловых пластмасс.

Эмбегр

ксжсгврукщА»

Схема №1. Алгоритм выбора материалов и ортопедических конструкций с учетом состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа.

Выводы:

1. Морфологический субстрат иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта зависит от возраста пациента. В возрасте 20-39 лет происходит увеличение числа активированных макрофагов, тучных клеток, клеток Лангерганса, ин-траэпителиальных лимфоцитов, достигающего максимальных значений в возрасте 40-59 лет, увеличиваясь на 12,5%, 16,7%, 6,2% и 30% соответственно; в возрасте 60 лет и старше количество иммунокомпетентных клеток значительно уменьшается соответственно на 16,7%, 50%, 17,7% и 38,5% относительно максимальных показателей. Скорость регенерации эпителия слизистой оболочки полости рта зависит от количественного состава клеточных элементов, обеспечивающих локальный иммунный гомеостаз и имеет максимальное значение во второй возрастной группе(5,79±0,02).

2. Возникновение клинических симптомов воспаления слизистой оболочки полости рта сопровождается изменениями количественного соотношения клеточных элементов: увеличением СШ6Ъ+ клеток на 55%, СЭ68+ клеток на 142%, С0204+ на 29,4%, СЭ4+/8+ на 69,2%, обеспечивающих локальный иммунный

гомеостаз, и значительным повышением митотической активности кератино-цитов с 5,8 до 9,1 во второй возрастной группе (р<0,05).

3. Зубные и челюстные протезы оказывают влияние на субстрат, обеспечивающий иммунный гомеостаз слизистой оболочки полости рта, что связанно с химическим составом протетических материалов и типом протезов. Наиболее выраженные изменения в области протезного ложа имеются при пользовании цельнолитыми мостовидными протезами из хромоникелевого сплава: на 36,8% увеличивался индекс митоза, количество активированных макрофагов, клеток Лангерганса, тучных клеток и лимфоцитов возрастало на 25, 89,4, 17,6 и 42,3% соответственно.

4. При пользовании съемными пластиночными протезами в течение первых 6 месяцев в воспалительном инфильтрате в области протезного ложа увеличивается содержание тучных до 2,9 (на 70,5%), дендритных клеток до 4,3 (на 207,2% ) и тканевых макрофагов до 2,1 (на 16,7%), в течение последующих 6 месяцев их количество прогрессивно снижается на 7%, 18,7% и 4,8% соответственно (Р<0,05).

5. Имеется статистически значимая прямая сильная корреляционная зависимость (г=0,8; р<0,01) между частотой возникновения протетического аллергического стоматита и количественной характеристикой субстрата, обеспечивающего иммунный гомеостаз слизистой оболочки в области протезного ложа. Количество клеток Лангерганса и тучных клеток в биоптатах составляло 4,20±0,02 и 4,80±0,01 соответственно, что превышает нормальные показатели в 3,0 и 2,8 раза.

6. Использование дентальных имплантатов при протезировании, вне зависимости от производителя, не приводит к статистически значимым изменениям параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта (р<0,01), что может служить основой для патогенетического лечения и оптимизации результатов функциональной реабилитации.

7. Изменения параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта лежат в основе изменений цитологических показателей поверхностных слоев эпителия (г=0,8; р<0,05) что является важным диагностическим критерием, определяющем выбор плана ортопедического стоматологического лечения пациентов.

8. Изменения параметров локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта при наличии съемных протезов являются статистически высокозначимыми (р<0,01), относительно статистически незначимых (р>0,05) изменений при наличии несъемных протезов, что служит основанием для использования метода дентальной имплантации, как метода выбора.

9. Предложенная врачебная тактика позволяет предупреждать и устранять осложнения протезирования полости рта, связанные с непереносимостью протетического материала, уточнять план лечения, способствовать повышению эффективности ортопедического стоматологического лечения.

Практические рекомендации:

1. При составлении плана ортопедического стоматологического лечения показана экспресс-диагностика состояния локального иммунного гомеостаза методом фазово-контрастной микроскопии мазков-отпечатков слизистой оболочки полости рта.

2. При наличии цитологических признаков нарушения локального иммунного гомеостаза следует использовать расширенный алгоритм обследования с биопсией слизистой оболочки полости рта и иммуногистохимическим фенотипи-рованием клеточных элементов для оценки индивидуального риска осложнений ортопедического лечения.

3. У пациентов группы риска развития аллергического протетического стоматита (модель «А») ортопедическая реабилитация должна осуществляться несъемными металлокерамическими протезами с каркасами из золотосодержащих сплавов. Использование протезов из акриловых пластмасс противопоказано.

4. У пациентов с нормальными параметрами состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта в области протезного ложа (модель «Б») возможно применение самого широкого спектра стоматологических материалов и конструкций, в том числе и акриловых съемных протезов, однако, при выборе несъемного вида протезирования предпочтительны конструкции с каркасами из золотосодержащих сплавов, а при обширной или полной потере зубов - имплантационные несъёмные протезы.

5. Пациентам, имеющим изменения параметров локального иммунного гомеостаза, клинически соответствующих гингивиту легкой и средней степени тяжести показана предварительная терапевтическая и хирургическая подготовка для ликвидации клинических проявлений воспалительного процесса, после чего возможно применение различных протетических материалов и протезов.

6. При различной клинической картине (в том числе - при обширной или полной потере зубов) и различных состояниях иммунного гомеостаза полости рта предпочтительны несъёмные имплантационные замещающие конструкции, служащие основой для полноценной функциональной реабилитации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Первое, Ю.Ю. Апоптоз и его роль в репаративной регенерации эпителиального пласта / Ю.Ю. Первов, И.В. Рева, C.B. Игнатьев // Морфология. - 2006. -Т. 129, №4.-С. 125.

2. Первов, Ю.Ю. Роль иммунных реакций в барьерных свойствах эпителиального пласта. / Ю.Ю. Первов, И.В. Рева, C.B. Игнатьев // Морфология. - 2006. -Т. 129, №4.-С. 125.

3. Рева, И.В. Апоптоз в репаративной и физиологической регенерации эпителиальных клеток / И.В. Рева, Ю.Ю. Первов, C.B. Игнатьев // Аллергология и иммунология. — 2006. — Т.130, № 5. — С. 74.

4. Первов, Ю.Ю. Особенности иммунного гомеостаза эпителиального пласта / Ю.Ю. Первов, И.В. Рева, C.B. Игнатьев //Морфология. - 2006. - Т. 130, №

5.-С. 75.

5. Рева, И.В. Иммунофагоцитарная защита эпителиального пласта / И.В. Рева, O.A. Сингур, Ю.Ю. Первов [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2006. - Т. 7, № 3. - С. 263.

6. Первов, Ю.Ю. NO-ергические механизмы регуляции апоптоза и проли-феративной активности эпителиальных клеток / Ю.Ю. Первов, В.Н. Болотная, И.В. Рева, О.А.Сингур // Научный вестник. - 2006. -№ 2. - С. 85.

7. Первов, Ю.Ю. Влияние местного иммунного гомеостаза на барьерные свойства эпителиального пласта / Ю.Ю. Первов, В.Н. Болотная, И.В. Рева, O.A. Сингур // Научный вестник. - 2006. - № 2. - С. 86.

8. Первов, Ю.Ю. Зависимость барьерных свойств эпителиального пласта от иммунного гомеостаза / Ю.Ю. Первов, И.В Рева, О.А.Сингур, C.B. Игнатьев // Современные проблемы науки и образования. - 2007. - № 6. С. 66-68.

9. Первов, Ю.Ю. Особенности реакции элементов слизистой оболочки полости рта при протезировании больных сахарным диабетом / Ю.Ю. Первов, K.M. Попова, C.B. Игнатьев C.B., В.Н. Болотная // Фундаментальные исследования. — 2007. — № 9. — С. 54-55.

10. Первов, Ю.Ю. Влияние NOS активности на регенераторный потенциал покровных эпителиоцитов / Ю.Ю. Первов // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины : Тез. докл. VIII Тихоокеанской науч.-практ. конф. - Владивосток, 2007. С. 31-32.

11. Первов, Ю.Ю. Апоптоз в репаративной и физиологической регенерации эпителиальных клеток / Ю.Ю. Первов, K.M. Попова, C.B. Игнатьев C.B., В.Н. Болотная // Фундаментальные исследования. — 2007. — № 9. — С. 55.

12. Первов, Ю.Ю. NO-ергические механизмы апоптоза покровных эпи-елиоцитов / Ю.Ю. Первов, И.В. Рева, И.В. Метелкина [и др.] // Фундаментальные исследования. — 2007. - № 9. — С. 55.

13. Рева, И.В. NO-ергический механизм в апоптозе эпителиоцитов при микробной контаминации в барьерных тканях / И.В.Рева, K.P. Гурбанов, О.А Сингур, Ю.Ю. Первов [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2007. -№10.-С. 122.

14. Рева, И.В. Активность ЯОР и пролиферативный статус эпителиоци-тов эпидермиса и слизистых оболочек / И.В.Рева, O.A. Сингур, К.Р.Гурбанов. Ю.Ю. Первов, C.B. Игнатьев [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2007. - № 10. С. 122-123.

15. Первов, Ю.Ю. Цитологические показатели как критерии оценки состояния тканей пародонта у протезирующихся больных с сахарным диабетом / Ю.Ю. Первов, K.M. Попова, C.B. Игнатьев C.B., В.Н. Болотная // Фундаментальные исследования. - 2007. -№11. -С. 68-69.

16. Первов, Ю.Ю. Репаративные процессы в слизистой оболочке десны у больных сахарным диабетом / Ю.Ю. Первов, K.M. Попова, C.B. Игнатьев C.B., В.Н. Болотная // Фундаментальные исследования. - 2007. - № 11. - С. 67-68.

17. Рева, И.В. Иммунологический мониторинг барьерных свойств кера-тиноцитов / И.В. Рева, O.A. Сннгур, Ю.Ю. Первов [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2007. — № 11. - С. 88-89.

18. Рева, И.В. Особенности иммуногистохимического определения регенераторного потенциала эпителиальных дифферонов / И.В. Рева, Ю.Ю. Первов, O.A. Сингур [и др.] // Современные наукоемкие технологии. - 2007. - № 12. -С. 80-81.

19. Гурбанов, K.P. Характеристика морфологических изменений слизистои оболочки десны в области протезного ложа у больных сахарным диабетом / К.Р.Гурбанов, И.В. Метелкина, O.A. Сингур, Ю.Ю. Первов [и др.] // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 1. - С. 92-93.

20. Первов, Ю.Ю. Иммунный гомеостаз слизистой оболочки десны в области протезного ложа / Ю.Ю. Первов //Социальные аспекты современной российской стоматологии: опыт, проблемы, пути решения : Мат. науч.-практ. конф. Центрального федерального округа РФ. - Тверь, 2011. - С. 147.

21. Рева, Г.В.. Морфологическая характеристика тканей пародонта у больных с сахарным диабетом / Г.В.Рева, Ю.Ю. Первов, Е.Ю. Русакова [и др.] // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. -№ 10. С. 89.

22. Первов, Ю.Ю. Результаты иммуномоделирующего лечения стоматологических больных с СД патологией на основе иммуногистохимического анализа локального иммунного гомеостаза / Ю.Ю. Первов, И.В. Рева, C.B. Игнатьев [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2011. -№ 11. - С. 90-98.

23. Рева, Г.В. Роль тучных клеток в системе местного иммунофагаци-тарного звена пародонта у детей / Г.В. Рева, Е.Ю. Русакова, В.Е. Толмачев, Ю.Ю. Первов [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 5. - С. 105-109.

24. Первов, Ю.Ю. Возрастные изменения иммунного гомеостаза слизистой оболочки десны в области протезного ложа / Ю.Ю. Первов // Казанский медицинский журнал. - 2011. - Т. 92, № 4. - С. 553-557.

25. Первов, Ю.Ю. Влияние съемных акриловых зубных протезов на иммунный гомеостаз слизистой оболочки полости рта в зависимости от при-

меняемых материалов и конструкций / Ю.Ю. Первое // Казанский медицинский журнал. - 2012. - № 2. - С. 227-230.

26. Первов, Ю.Ю. Иммунный гомеостаз слизистой оболочки десны в прогнозировании исходов протезирования у больных сахарным диабетом / Ю.Ю. Первов, И.В. Рева, Е.Ю. Русакова, Г.В. Рева // Аллергология и иммунология. - 2012. - Т. 13, № 1. - С. 95-96.

27. Первов, Ю.Ю. Особенности состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта, в области протезного ложа, обусловливающие возникновение аллергического протезного стоматита / Ю.Ю. Первов // Институт стоматологии. - 2012. - № 3. - С. 41—43.

28. Рева, Г.В. Особенности микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости рта человека в онтогенезе. Г.В. Рева, Ю.Ю. Первов, И.В. Рева [и др.] // Ж. Ангиология и сосудистая хирургия.- 2012, т.18,- с.26.

29. Игнатьев, C.B.. Состояние иммунного гомеостаза слизистой оболочки в зависимости от материалов ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты /C.B. Игнатьев, Ю.Ю. Первов, Р.Ш. Гветадзе [и др.] // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 18-20.

30. Рева, Г.В.. Опыт проведения дентальной имплантации у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне контроля местного иммунного гомеостаза. / Г.В. Рева, В.Е. Толмачев, Ю.Ю. Первов [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5.(ч. 1) - С. 129-134.

31. Первов, Ю.Ю. Характеристика иммунного гомеостаза слизистой оболочки в зависимости от материалов ортопедических конструкций, опирающихся на дентальные имплантаты. Ю.Ю. Первов, М.З. Миргазизов, C.B. Игнатьев, B.C. Бочаров [и др.] // Стоматология для всех . - 2013. - № 3. -С. 29-31.

32. Первов, Ю.Ю. Экспресс-диагностика состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта / Ю.Ю. Первов // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. - № 1. - С. 14—17.

33. Pervov, Yu. Immunology barrier in epithelial layer with microbial contamination / Yu. Pervov // European journal of natural history. Medical an biological sciences. - 2007. - No. l.-P. 63.

34. Tolmachev, V.E.. Characeristics of the immune homeostasis of human oral mucosa in the age aspect / V.E. Tolmachev. Yu.Yu. Pervov.,., G.V. Reva et al. // Moderne Aspekte der Prophylaxe, behandlung und Rehabillitation.-Internationaler Kongrss Fashmesse Euro - medica-Hannover.- 2013.-p.214-215.

Первов Юрий Юрьевич

ИММУННЫЙ ГОМЕОСТАЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ВЫБОРА И КОНСТРУИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 3.09.2013 Формат 60x84/16 Усл. печ. л. 1,56 Уч-изд. 1,45 Тираж 150 экз. Заказ 490 Отпечатано в дирекции публикационной деятельности ДВФУ 690990, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 10