Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Иммунный гомеостаз слизистой оболочки полости рта и его значение для выбора и конструирования зубных протезов

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования « Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

08201351828 »»'Ч'^гу—

ПЕРВОВ Юрий Юрьевич

ИММУННЫЙ ГОМЕОСТАЗ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И ЕГО ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ВЫБОРА И КОНСТРУИРОВАНИЯ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ

14.00.14 — стоматология

Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты: д.м.н., профессор Р.Ш. Гветадзе д.м.н., профессор Г.В. Рева

Владивосток 2013

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ........................................................................................................4

ГЛАВА 1. ДАННЫЕ ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................14

1.1. Клетки Лангерганса в системе иммунного гомеостаза эпителиальных пластинок слизистых оболочек.............................................14

1.2. Роль кератиноцитов и их пролиферативной активности в иммунных реакциях..........................................................................................26

1.3. Причины микробной контаминации эпителиальной пластинки слизистой оболочки...........................................................................................32

1.4. Механизмы миграции лейкоцитарного пула в эпителиальную пластинку СОПР................................................................................................35

1.5. Клинические проявления непереносимости зубных протезов........44

1.5.1. Аллергологическое действие зубных протезов................................52

1.5.2. Современные методы лечения непереносимости зубных протезов .......................................................................................................................................56

1.5. Состояние иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта у стоматологических больных в разные сроки после протезирования.60 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ..........................64

2.1. Клинический контингент и методы обследования...........................64

2.2. Клинические методы исследования...................................................68

2.3. Морфологические методы исследования..........................................69

2.4. Разработка модели состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта.....................................................................72

2.5. Метод статистической обработки цифровых результатов..............75

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ............76

3.1. Результаты исследования иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта и его состояния у ортопедических стоматологических больных до начала лечения............................................76

3.2. Результаты исследования иммунного гомеостаза слизистой оболочки, вступающей во взаимодействие с материалами и, конструкциями частичных съемных и полных съемных протезов..............81

3.3. Результаты исследования иммунного гомеостаза слизистой оболочки, вступающей во взаимодействие с материалами и конструкциями несъемных протезов, включая имплантационные.........................................94

3.4. Результаты цитологического исследования мазков-отпечатков слизистой оболочки протезного ложа...........................................................105

3.5. Разработка дифференцированного алгоритма выбора материалов и ортопедических конструкций с учётом состояния иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа...........................................................112

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ ДАННЫХ..........................115

ВЫВОДЫ:......................................................................................................152

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:.....................................................154

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...........................................................................155

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:....................................156

СПИСОК ИЛЛЮСТРАТИВНОГО МАТЕРИАЛА...................................194

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Более чем у 70% населения России в возрасте 20-60 лет имеется нарушение целостности зубных рядов - и потребность в ортопедическом стоматологическом лечении по-прежнему остается высокой (В.Д. Вагнер, 2004; А.В. Алимский, 2005; Я.Н. Гарус, 2005; В.В.Трезубов, 2012). Число неудачных исходов протезирования вследствие высокой чувствительности и идиосинкразии к ряду протетических материалов достаточно велико (Косенко Л.Г., 2012). Зачастую и после протезирования воспалительные заболевания - гингивит и пародонтит - представляют собой серьезную медико-социальную проблему (В.Н.Трезубов, О.Н.Аль-Хадж, 1999, 2001; A.M. Хамадеева, 2000; А.И. Грудянов, 2006; D.S. Shepard, 2008; L.P. Malezhik et al., 2012; P. Felice et al., 2012).

Слизистая оболочка полости рта подвергается высокой антигенной нагрузке. В первую очередь вредным влияниям подвергаются кератиноциты, и от их функциональной лабильности зависит уровень резистентности организма к повреждаемым агентам. Тем не менее, в настоящее время практически отсутствуют данные об изменениях клеточного состава эпителиальных пластов слизистой оболочки протезного ложа и иммунного контроля за этим процессом в условиях протезирования (Y. Kimura et al., 2012).

Барьерная роль слизистой оболочки реализуется и через механизмы местного иммунитета, поэтому изучение межклеточных взаимодействий и пула иммунокомпетентных клеток, ассоциированного со слизистой оболочкой полости рта, имеет особую актуальность для практической стоматологии (A. Bose et al., 2012; X. Wu et al., 2012).

Регуляция процессов репарации является одной из сложнейших проблем современной биологии и медицины. Известно, что на клеточное деление воздействуют множество факторов, важнейшим из которых является местный иммунный гомеостаз (М. Zhu, Y.X. Fu, 2011; Е. Moens, М. Veldhoen, 2012).

Однако, системные данные о влиянии иммуноцитов слизистой оболочки десны на пролиферацию эпителиальных клеток в условиях стоматологического протезирования в доступной литературе практически отсутствуют (Q. Sun et al., 2012). Между тем, решение этого вопроса может стать основой совершенствования патогенетически обоснованных методов профилактики и лечения осложнений протезирования (С.С. Тимошин и др., 2012; Y. Zhang et al., 2008).

Нарушения локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки рта, проявляющиеся гингивитами, стоматитами и аллергической патологией, остаются одной из наиболее сложных проблем при протезировании зубов. Нередко трудности диагностики указанных заболеваний, тяжесть их течения с частыми неблагоприятными исходами и сложность лечения являются источником конфликтных ситуаций, возникающих в стоматологических медицинских организациях. В распоряжении врачей стоматологов-ортопедов нет достаточного количества эффективных методов распознавания и лечения иммунопатологических состояний. Известные способы диагностики аллергических реакций на материалы и конструкции зубных протезов характеризуются низкой достоверностью, что затрудняет выбор патогенетической терапии и путей профилактики (JI.B. Дубова и др., 2012; Z. Lin et al., 2011).

Анализ литературных данных показывает, что вопрос структуры и функционирования системы «протез-десна» также остается открытым. Решение этого аспекта проблемы тесно связан с оценкой полноценности и эффективности протезирования, его морфологической и функциональной тождественности нормальному дентино-эпителиальному барьеру (S. Groeger et al., 2011; P. Ye et al., 2011).

Таким образом, изучение всех составляющих иммунного гомеостаза слизистой оболочки полости рта чрезвычайно важно для понимания его механизмов, планирования лечебных мероприятий и реабилитации стоматологических больных при использовании как традиционных, так и новых методов протезирования, включая дентальную имплантацию.

Цель исследования:

повышение качества и эффективности ортопедического стоматологического лечения путём оптимизации диагностического ресурса, врачебной тактики, профилактики и устранения осложнений терапии.

Задачи исследования:

1) разработать современные методы оценки локального иммунного го-меостаза слизистой оболочки протезного ложа;

2) изучить параметры иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, характеризующие ее состояние у стоматологических больных в норме, до начала ортопедического лечения;

3) выявить закономерности изменения локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при взаимодействии с материалами и различными типами несъёмных протезов, включающих им-плантационные замещающие конструкции;

4) изучить локальный иммунный гомеостаз слизистой оболочки протезного ложа и основные закономерности его изменения при взаимодействии с материалами и конструкциями частичных и полных съемных зубных протезов;

5) изучить особенности изменения параметров иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при взаимодействии с дентальными имплантатами различных производителей;

6) разработать алгоритмы выбора и конструирования зубных протезов с учетом локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа;

7) разработать практические рекомендации и предложения по оптимизации диагностического ресурса, врачебной тактики, предупреждения и устранения осложнений протезирования полости рта.

Научная новизна

На основании данных клинико-морфологических исследований впервые сформирована модель, характеризующая нормальное (физиологичное) состояние локального иммунного гомеостаза протезного ложа у стоматологических пациентов различных возрастных групп, и проведен анализ проли-феративной активности структур слизистой оболочки протезного ложа в зависимости от изменений местного иммунного гомеостаза протезирования.

Впервые при пользовании протезами различного химического состава и конструкций получена сравнительная иммуногистохимическая характеристика слизистой оболочки протезного ложа и пролиферативной активности его структур. Изучены барьерные свойства слизистой оболочки протезного ложа в разные сроки после ортопедического лечения, рассмотрены вопросы пролиферативной активности структур слизистой оболочки в зависимости от изменения локального иммунного гомеостаза после протезирования.

Впервые у стоматологических больных проведенный корреляционный анализ соответствия данных выявил тесную связь неинвазивных методов изучения состояния эпителиального барьера слизистой оболочки протезного ложа десны и результатов исследования биопсийного материала.

Впервые проведена оценка влияния ортопедических конструкций из различных стоматологических материалов на морфологический субстрат обеспечивающий поддержание иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа. Установлена значимость цитологического и иммуногистохи-мического обследования иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа при планировании ортопедического лечения стоматологических пациентов.

Доказана значимость показателей содержания макрофагов, тучных и дендритных клеткок, а также интраэпителиальных лимфоцитов в клинической реакции пользовании ортопедическими стоматологическими конструкциями. Впервые показана роль иммунокомпетентных и тучных клеток слизи-

7

стой оболочки полости рта как важного прогностического критерия развития аллергического протезного стоматита.

Разработаны и предложены алгоритмы выбора ортопедических конструкций, позволяющие исключить возникновение клинических проявлений непереносимости стоматологических материалов и обосновывающие эффективность применения дентальной имплантации при различных состояниях локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа.

Доказана клиническая эффективность использования разработанных алгоритмов при выборе ортопедических конструкций на основе обследования состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа стоматологических больных.

Соискателем впервые предложена врачебная тактика ведения стоматологических больных, позволяющая предупредить и устранить возникновение клинических проявлений непереносимости стоматологических материалов при зубном протезировании.

Теоретическая и практическая значимость

Значимость работы обусловлена тем, что разработанные методы исследования оценки состояния локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа позволяют оптимизировать врачебную тактику, а также значительно повысить прогнозирование и качество стоматологической помощи, и являются основой дифференцированного подхода при выборе ортопедических конструкций из различных стоматологических материалов. Данные содержащиеся в ней могут служить концептуальной основой при разработке патогенетической терапии патологии тканей пародонта. Результаты изучения особенностей локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, особенностей и характера пролиферативной активности структур в зоне протезного ложа теоретически обосновывают критерии выбора материалов и конструкций, используемых в ортопедической

стоматологии и направлены на дальнейшее совершенствование оказания ортопедической помощи населению.

Материалы диссертационной работы явились основой для разработки дополнений в алгоритмы обследования стоматологических больных, нуждающихся в ортопедическом лечении, что реально способствовало повышению качества оказываемой ортопедической помощи и эффективности работы врача стоматолога-ортопеда. Разработаны рекомендации для оптимального и эффективного протезирования пациентов различных возрастных групп, внедрены в практическое здравоохранение в работе государственных и частных стоматологических поликлиник Приморского края и г.Владивостока: ГАУЗ «Краевая стоматологическая поликлиника», КГБУЗ «Дальнереченская стоматологическая поликлиника», стоматологическая поликлиника ФГУ «ДВОНЦ ФМБА России», КГБУЗ «Владивостокская стоматологическая поликлиника №1», стоматологическая клиника ГБОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет», стоматологическая клиника ООО «А.С.Б.», стоматологическая клиника ООО «Тридент» г.Владивосток. Теоретические положения и результаты работы используются в учебном процессе на кафедре ортопедической стоматологии ГБОУ ВПО «Тихоокеанский государственный медицинский университет».

Положения, выносимые на защиту:

1. Состояние локального иммунного гомеостаза обусловлено возрастными факторами, определяется количественным составом клеточных элементов в структурах слизистой оболочки протезного ложа и характеризуется увеличением числа активированных макрофагов, тучных клеток, клеток Лангерганса, интраэпителиальных лимфоцитов, достигающего максимальных значений во второй возрастной группе с последующим значительным снижением количества имму-нокомпетентных клеток.

2. Локальный иммунный гомеостаз слизистых оболочек коррелирует с регенераторным потенциалом эпителиальных дифферонов. Корреляционная зависимость между индексом пролиферации и количественным составом иммунокомпетентных клеток слизистой оболочки протезного ложа имеет место во всех возрастных группах. У пациентов, пользующихся зубными протезами, состояние локального иммунного гомеостаза слизистой оболочки протезного ложа, зависит от свойств и состава материала и вида ортопедической конструкции.

3. У пациентов, пользующихся зубными протезами, состояние локального ИГ СОПР, зависит от свойств и состава материала и вида ортопедической конструкции

4. Основным фактором, определяющим реакцию слизистой оболочки полости рта при ее непосредственном контакте с материалами различных ортопедических конструкций, является состояние локального иммунного гомеостаза.

Личный вклад автора

Автором осуществлялось планирование работы и проведение исследований по всем разделам диссертации. Проведен анализ обзора зарубежной и отечественной литературы, выдвинута рабочая гипотеза, сформулированы цель и задачи исследования. Определены этапы и методы исследования. Лично автором выполнялись все этапы проведения диссертационного исследования, включая забор материала, проведение клинических, иммуногисто-химических, цитологических исследований и анализ полученных данных. Проведено изучения распространенности заболеваний пародонта, методов диагностики, включая симптомы непереносимости при протезировании стоматологических больных. Проведено клинико-морфологическое обследование и комплексное лечение 192 пациентов. На основании полученных результатов исследований дополнены протоколы обследования стоматологиче-

ских больных, разработаны и внедрены алгоритмы выбора ортопедических конструкций и материалов. Проведение клинических и морфологических исследований осуществлялось в ортопедическом отделении Краевой стоматологической поликлиники (г. Владивосток), стоматологическом отделении медицинского объединения Тихоокеанского ГМУ, кафедрах патологической анатомии, гистологии и эмбриологии Тихоокеанского ГМУ, лаборатории па-томорфологии Медицинского университета Ниигаты (Япония), лаборатории нанотоксикологии Инженерной Школы Дальневосточного Федерального Университета.

Автор выражает глуб�