Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунные механизмы осложнений в системе органов дыхания после аортокоронарного шунтирования при ишемической болезни сердца

На правах рукописи

ТУРМОВА ЕКАТЕРИНА ПАВЛОВНА

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОСЛОЖНЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗЬЮ СЕРДЦА

14.00.36. - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор - Маркелова Елена Владимировна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Потапов Владимир Николаевич кандидат медицинских наук, доцент Шаркова Валентина Александровна

Ведущая организация: НИИ Клинической иммунологии Сибирского отделения РАМН, г. Новосибирск.

Защита состоится « имМЛ 2005 г. в^

часов.

на заседании диссертационного совета Д 208.007.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу:

690002 г. Владивосток, ГСП, проспект Острякова 2 (главный корпус).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Владивостокского государственного медицинского университета Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» по тому же адресу (корпус 3).

Автореферат разослан « » 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент: //Диго Р.Н./

-te- 11?ЖО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания продолжают занимать лидирующее место в структуре смертности населения индустриально развитых стран мира. При этом, более чем в 90% случаев, смерть от сердечно сосудистых заболеваний обусловлена ишемической болезнью сердца (Хрипун A.B., 2004).

Наряду с медикаментозным лечением, стало широко использоваться хирургическое лечение ИБС. Эта область медицины является одной из наиболее дорогих и высокоспецифичных. Эффективность операций аортокоронарного шунтирования не вызывает сомнения. По данным S. Yusuf с соавт. (2000) установлено, что летальность в течение 5 лет у больных, перенесших АКШ, в 1,5 раза ниже, чем у пациентов с медикаментозной терапией. Однако, несмотря на прогресс в разработке новых операционных технологий, проблема бактериальной инфекции в кардиохирургии на сегодняшний день остается актуальной.

Уровень послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений колеблется от 4,5 до 14,2%, при этом характер и частота их в клиниках разных регионов варьирует (Шмерко Н.П., 1996; Останин A.A., 1999; Богомолова Н.С., 2000, Волков А.М., 2002, Luciani G.B., 2001; Bourbon A., et al., 2004; Gessler P., 2005).

Частота легочных осложнений воспалительного характера, таких как пневмония и плеврит составляет от 1,1% до 7,6% в различных кардиохирургических центрах (Быкова, Т.В., 2003; Межебовский В.Р., 2003; Luciani G.B., 2001; Grunenfelder J., 2004; Lairoann J., 2004). Течение гнойных осложнений у больных кардиохирургического профиля обычно тяжелое, так как в инфекционный процесс нередко вовлекаются обширные пространства и полости - перикард, средостение, плевральная полость, что может привести к генерализации инфекции вплоть до сепсиса и летального исхода. Летальность при этом составляет от 5,5 до 80% (Asimakopoulos G., 2001; Sablotzki А., 2001; Kuduvalli, М., 2002; Shaima М., 2003; Sbrana S„ 2004).

Любая хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему и может вызвать развитие иммунодефицита. Иммунодепрессивным эффектом обладают анестезия, искусственная вентиляция легких, операционная рана, кровопотеря, переливание аллогенной крови (Казаков С.П. с соавт., 2004; Конелец A.M. с соавт., 2005; Чечеткин A.B. с соавт., 2005; Larmann J. et al., 2004). Показано, что под их влиянием происходит угнетение фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, что служит основой развития инфекционных осложнений, в том числе, бронхолегочной системы (Пине-гин Б.В. с соавт., 1999; Богомолова Н.С., 2000; Pintar Т. et al., 2003; Rubens F.D. et al., 2004). При проведении кардиохирургических операций^^.Иольл.шiмт.м ш,царственного

j i библиотека ная|

кровообращения (ИК) происходят значительные отклонения в состоянии центральной гемодинамики, нарушение скоординированной работы нервной, эндокринной и иммунной систем организма (Онищенко H.A., 2002; Звягин А.А, 2002, Хлопина И.А., 2005; Gol M.K. et al., 2003). При этом нельзя не отметить вариабельность значений, характеризующих те или иные параметры иммунитета и недостаточную изученность изменений в системе ци-токинов у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) до и после операции аортоко-ронарного шунтирования (AKIII).

Отсутствие целостного и четкого представления о характере иммунодепрессии, о вариантах функционирования иммунной системы и последовательности их возможной трансформации существенно затрудняет прогнозирование течения послеоперационного i периода и обоснование целесообразности назначения и выбора иммунокоррегирующей терапии. L

Цель работы.

Снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после аортокоронарного шунтирования и дать клинико-иммунологическое обоснование применению рекомби-нантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных. Задачи:

1. Установить характер нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета у пациентов с ИБС до и после операции АКШ и проанализировать взаимосвязь выявленных изменений с особенностями течения послеоперационного периода.

2. Определить содержание цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12р70 и ИЛ-12 р40) в сыворотке крови пациентов с ишемической болезнью сердца и охарактеризовать особенности нарушений в цитокиновом статусе в зависимости от наличия инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

3. Изучить интенсивность спонтанной и индуцированной (ФГА и КонА) продукции f цитокинов клетками крови in vitro у больных с инфекционно-воспалительными легочными осложнениями после проведения аортокоронарного шунтирования.

i

4. Определить уровень метаболитов оксида азота в сыворотке крови, конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) и моче у пациентов с ИБС до и после проведения аортокоронарного шунтирования и установить их роль в патогенезе послеоперационных легочных воспалительных осложнений.

5. На основе клинико-иммунологических сопоставлений обосновать применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных после оперативной реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследований.

- Впервые изучена структура осложнений инфекционно-воспалительного характера после аортокоронарного шунтирования в Приморском крае.

В результате комплексной оценки состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов до и после АКШ расширены представления о звеньях патогенеза иммунодефицитного состояния у пациентов с ИБС и его усугубления после оперативного вмешательства.

- Впервые проведено мониторирование сывороточного содержания цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12р70 ИЛ-12р40) у пациентов с тяжелой степенью атеросклероза коронарных артерий перед и после АКШ, что расширило представление о функционировании цитокиновой сети и позволило судить о механизмах усугубления иммунодефицита под воздействием операционной травмы. Установлена сопряженность высокого уровня 1Ь-2 в сыворотке крови с гладким течением послеоперационного периода.

Выявленное значительное снижение спонтанной и активированной ФГА и КонА продукции клетками крови ГЬ-2 на 5 сутки послеоперационного периода свидетельствует о том, что сывороточное содержание 1Ь-2 не является отражением функционально-достаточного количества этого цитокина. При развитии послеоперационных легочных осложнений зафиксировано: увеличение спонтанной продукции 1Ь-10 и 11,-8, снижение индекса активации (ИА) хемокина с КонА, снижение продукции и ИА 1Ь-10 с ФГА, низкий ИА 1Ь-12-р70 и 1Ь12-р40 с ФГА, что свидетельствует о более выраженном истощении резервных возможностей иммунокомпетентных клеток продуцировать цитокины и глубоких нарушениях их клональной активации. На основе мониторинга и анализа взаимосвязей сывороточного содержания цитокинов с их продукцией клетками крови на 5 сутки послеоперационного периода уточнены особенности нарушений цитокинового статуса при развитии инфекционно-воспалительных осложнений на фоне операции АКШ.

Впервые проведено динамическое определение стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, моче и КВВ, разработаны иммуно-биохимические критерии прогноза течения послеоперационного периода у пациентов с ИБС.

- Впервые показано, что у пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями применение рекомбинантного 1Ь-2 (ронколейкина) способствует ограничению чрезмерного увеличения уровня 1Ь-8 в 1 сутки после АКШ и снижению уровня 1Ь-12р40 на 5 сутки, а у пациентов с гладким течением послеоперационного периода - повышению показателя соотношения 1Ь-12р70/1И2р40 к 10 суткам послеоперационного периода, преимущественно за счет снижения уровня 1Ь-12р40.

Практическая значимость работы:

У пациентов с ИБС перед операцией АКШ выявлен комбинированный тип нарушений иммунной системы, проявляющийся увеличением абсолютного количества лимфоцитов, В-клеток, Т-цитотоксических, лимфоцитов с рецепторами к IL-2 и клеток с готовностью к апоптозу, при одновременном снижении продукции иммуноглобулинов G и М, повышении концентрации ЦИК и уменьшении их размеров, что требует назначения имму-нокорригирующей терапии в целях профилактики усугубления ИДС после операции.

Определение уровня стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ до и в динамике после АКШ является дополнительным диагностическим и прогностическим критерием развития осложнений инфекционно-воспалительного характера у пациентов с ИБС.

На основе иммунологического мониторинга обоснована целесообразность назначения рекомбинантного IL-2 (pIL-2) у больных после АКШ. При терапии pIL-2 происходило восстановление работы гуморального звена иммунной системы (увеличение уровней IgG и IgA в 1 сутки; снижение IgM на 10 сутки после АКШ, что указывает как на возможное связывание их в ЦИК, так и на процесс переключения синтеза иммуноглобулинов). Назначение ронколейкина способствовало ограничению дисфункций в цитокиновом статусе: препятствовало значительному повышению IL-8 в 1 сутки после операции АКШ; снижению уровня IL-12p40 в 5 сутки - у пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями, и в 5 сутки и 10 сутки у пациентов с гладким течением послеоперационного периода, при повышении у последних показателя соотношения IL-12p70/TL-12р40 к 10 суткам послеоперационного периода.

Зафиксировано модулирующее влияние рекомбинантного цитокина на содержание основных иммунокомпетентных клеток в зависимости от характера течения послеоперационного периода: у пациентов без осложнений, регистрировалось уменьшение напряженности клеточного звена иммунной системы, не достигающее, однако, показателей здоровых, тогда как у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями влияние ронколейкина носило более выраженный стимулирующий характер на клеточных иммунитет: регистрировалась тенденция к увеличению абсолютного уровня всех иммунокомпетентных клеток (CD4+, CD8+, CD22+) и маркеров их активации (CD25+, CD95*).

Иммунорегулирующее действие рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкина) способствовало сокращению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений на 28% и периода пребывания в стационаре больных с воспалительными осложнениями после АКШ на 3,8±0,2 суток.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации для врачей: пульмонологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов «Использование иммуно-биохимических маркеров для прогноза инфекционно-воспалительных осложнений после АКШ». Апробация работы.

Материалы диссертации представлены и доложены на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней.

Международных: международной 62 итоговой научно-практической конференции им. Н.И. Пирогова (Томск, 2003); X Российско-Японском Международном симпозиуме медицинского обмена (Якутск, 2003); XI Российско-Японском международном симпозиуме Медицинского обмена (Ниигата, 2004); V Международном конгрессе молодых ученых «Наука о человеке» (Томск, 2004); П Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); II Международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (о. Крит, 2004); III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2005); Европейском респираторном конгрессе (Копенгаген, 2005); Китайско-Российской Интернациональной конференции по фармакологии (Харбин, 2005).

Российских: X и XI Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); ГО-й Всероссийской университетской научно-практической конференции (Тула, 2003); X юбилейной конференции с международным участием (Тюмень 2003); Всероссийском форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005).

Региональных: VI конференции ГУНИИКИ СО РАМН (Новосибирск, 2003); IV, У-й иУ1-й Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003, 2004, 2005).

Публикации.

По материалам исследований опубликовано 22 печатные работы. За 1 автором опубликовано 11 работ. Получен патент на изобретение «Способ лечения больных с брон-холегочной патологией» №2205659 от 10.06.2003. Авторы: Маркелова Е.В., Гущина Я.С., Просекова Е.В., Суровенко Т.Н., Корявченкова И.В., Турмова Е.П.

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 195 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 82 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (134 отечественных и 129 иностранных источников).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов с ИБС перед операцией АКШ выявлено напряжение в клеточном и дисбаланс в гуморальном звеньях иммунитета, что требует назначения иммунокор-ригирующей терапии в целях профилактики усугубления ИДС после операции. ;

2. Неблагоприятное течение послеоперационного периода коррелирует с высоким уровнем 11,-8, низким коэффициентом соотношением ПЛ2-р70/11Л2-р40 в сыворот- 1 ке крови перед операцией АКШ и сопряжено с усугублением этих нарушений и нарастанием уровня 1Ь-10 в сыворотке крови в 1 сутки после операции.

3. Высокий уровень стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ у больных ИБС перед АКШ является прогностическим критерием развития послеоперационных воспалительных осложнений. Развитие послеоперационной пневмонии сопряжено с высоким уровнем метаболитов N0 в КВВ в 1 сутки после проведения операции аортокоронарного шунтирования.

4. Введение рекомбинантного интерлейкина-2 больным после выполнения АКШ оказывает иммуномодулирующий эффект, способствует сокращению частоты развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений на 28% и периода пребывания их в стационаре на 3,8±0,2 суток.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Материалы и методы. '

Для выполнения поставленных задач было проведено динамическое наблюдение и обследование 80 пациентов с ИБС до и после аортокоронарного шунтирования, находив- | шихся на лечении в Краевом кардиохирургическом отделении Приморской краевой клинической больницы № 1 г. Владивостока, за период с 2002 - 2005 годы (главный врач - Ге-рец А.Г, руководитель отделения - к.м.н. Андреев Д.Б.). Контрольную группу составили 50 здоровых доноров Краевой станции переливания крови (главный врач - Вакулен-ко А.Г.).

Все больные были распределены по полу, среди них преобладали мужчины 72 чел (90%), женщины составляли 10% (8 чел.). Зафиксировано, что течение послеоперационно-

го периода было гладким у 40 (50%) больных, а у других 40 (50%) больных оно осложнилось развитием воспалительных процессов различного характера. Причем, преобладали воспалительные процессы в лёгких (35%), из них экссудативный плеврит составлял 18,75%, пневмония - 16,25%. Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 5 (6,25%) больных, медиастинит, перикардит и остеомаляция грудины составляли по (2,5%). Причем сочетанная патология зафиксирована у 6 больных, что составляло 15 % от общего числа осложнений. Сепсис зарегистрирован у 1 (1,25%) пациента, он закончился летальным исходом. Ещё один летальный исход был вызван острой тромбоэмболией легочной артерии на 28 сутки послеоперационного периода у больного с сочетанной воспалительной патологией. Общая летальность составила 2,5%.

Для проведения иммунологических методов материалами исследования служили цельная кровь, сыворотка венозной крови, моча и конденсат вьщыхаемого воздуха (КВВ). Исследования проводились в динамике: перед операцией и на 1, 5, 15 сутки после АКШ. Основные направления анализа суммированы и представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Направления, методы и объём исследований.__

Направление исследования Методы исследования Объём работ

Клинические исследования Анкетирование пациентов. Клинические наблюдения за больными. 130 чел. 80 чел

Оценка гуморального звена иммунитета Определение содержания Ig классов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле по G Mancini с со-авт. (1965). Определение содержания ЦИК в сыворотке крови методом осаждения в полиэтиленгликоле (ММ 6000) по Ю.А. Граневич, А.Н. Алферову (1981) Определение размера ЦИК по осаждению их в 3% и 4% ПЭГ (ММ 6000) методом П.В. Стручкова с соавт. (1985) 130 чел. / 1100 проб 130 чел. / 370 проб 130 чел. / 370 проб

Оценка клеточного звена ИС Оценка уровня (CD3+, CD22+, CD4+, CD8+, CD25+, CD95*) по A.A. Тотоляну с соавт. (1999). 110чел./ 1080 проб

Исследования цитокинового статуса. Определение содержания цитокинов: IL-2, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-12p40 в сыворотке крови, и надосадке куль-туральной взвеси клеток периферической крови (в нагрузочных тестах) - методом сендвич варианта ИФА с использованием реактивов «R&D Diagnostics Inc.», USA. 110 чел./ 1750 проб

Характеристика показателей окислительного метаболизма Определение стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, моче и КВВ спектрофотометрическим методом с использованием реактива Грейса 130 чел. / 1100 проб

Статистическая обработка материала. Математическая обработка полученных показателей проводилась методами описательной, вариационной статистики с использованием критериев: Стьюдента, Ман-на-Уитни , х 2 > Фишера и коэффициента линейной корреляции - на персональном компьютере с использованием программы «Statistica 6» и «Biostat» Все показатели

Оценка иммунного статуса у пациентов с ИБС до и после АКШ При иммунофенотипировании клеточного состава крови методом моноклональных антител у больных до АКШ нами выявлено снижение относительного содержания CD3+-лимфоцитов на 9,0% (р<0,05), при увеличении относительного уровня CD8+ в 1,2 раза (р<0,05), значительное увеличение абсолютного и относительного содержания: CD22+ - в 1,9 раз, CD25+ - в 3,6 раз, С095+-клеток в 1,8 раз, (при р<0,001) и отношения CD25+/CD95+ - в 1,5 раза (р<0,05) по сравнению с аналогичными показателями практически здоровых доноров, что отражает напряжение отдельных звеньев иммунной системы у пациентов с ИБС и предопределяет развитие у них иммунодефицитного состояния (Табл.2).

Таблица 2.

Содержание основных иммунокомиетентных клеток у больных ИБС перед выполнением АКШ в зависимости от характера течения послеоперационного периода ________(ретроспективный анализ)__

Показатели М±т Больные ИБС перед АКШ Здоровые доноры (и—50)

С последующим гладким течением п/о периода (п=40) С воспалительными осложнениями в п/о периоде (п=40)

% Абс. (109кл/л) % Абс. (Ю'кл/л) % Абс. (Ю'кл/л)

Лейкоциты 8,0310,76* 6,86±0,43 6,45±0,03

Лимфо--циты 29,89± 3,19 2,22± 0,23 24,05± 1,96 1,63± 0,15» 30,9± 1,20 1,9 9± 0,19

CD3+ 59,93± 3,64 1Д4± 0,12 67,08± 3,12 1,08± 0,11 66,9± 2,41 1,37± 0,10

CD4+ 32,81± 2,27 0,76± 0,12 37,85± 3,41 0,62± 0,06* 38,90± 1,52 0,85 ± 0,09

CD8* 31,00± 2,84 0,69± 0,08 38,04± 3,84* 0,61± 0,08 28,00± 2,00 0,65 ± 0,08

CD4+/CD8+ 1,18 ±0,02 1,05« ±0,09 1,4±0,20

CD22* 27,00± 3,79*** 0,50± 0,08* 36,40± 3,18*** 0,57± 0,07** 13,4±0,50 0,30±0,03

CD25+ 27,00± 3,22*** 0,57± 0,09*** 35,60± 1,07***» 0,58 ± 0,10*** 9,0±0,2 0,15±0,06

CD95* 31Д5± 3,80*** 0,60± 0,07*** 35,00± 3,42*** 0,56± 0,08*** 12,5± 1,0 0,ЗОЮ,02

CD257CD95* 0,95±0,05** 1,06 ±0,07*** 0,72±0,08

Примечание: *- здесь и далее - различие статистически достоверно по сравнению с контролем (р<0,05); ** -(р<0,01). • - различие статистически достоверно по сравнению с группой 2. (р<0,05).

При этом у пациентов с последующим развитием послеоперационных осложнений, несмотря на более высокое содержание С025+ - клеток с низкоаффинным рецептором к 1Ь-2 - стимулятору клеточного иммунитета (р<0,05), абсолютное количество лимфоцитов, Т-клеток, Т-хелперов и иммунорегуляторный индекс (ИРИ) были ниже, чем в группе с по-

следующим гладким течением (Табл.2). Это указывает на превалирование супрессорной активности и наличие более глубокого дисбаланса в составе иммунокомпетентных клеток в данной группе больных.

Согласно данным последних исследований (Ярилин A.A., 2005; Gardner L.M. 2004; Baiandina A.et al. 2005), существуют анергичные CD4+ Т-клетки, включающие субпопуляцию естественных супрессорных клеток, с фенотипом CD4+CD25+ (Tr-клетки) и индуци-бельных супрессорных Т-клеток (Tri), продуцирующих интерлейкин-10, способных вызывать развитие иммунной недостаточности. В нашем исследовании мы не проводили фе-нотипирование этих клеток, поэтому не можем исключить того, что высокое содержание CD25+ отражает пролиферацию регуляторных супрессоров (CD4+/CD25+Fox3+ - Тг клеток) у пациентов с ИБС.

К 10 суткам после операции в группе пациентов с гладким течением послеоперационного периода регистрировалась тенденция к нормализации состава иммунокомпетентных клеток, однако содержание CD22+, CD25+ и CD95+ - клеток оставалось достоверно выше уровня здоровых (Табл. 3).

Таблица 3

Состояние иммунного статуса у больных после проведения АКШ (10 сутки) в зависимости от характера течения послеоперационного периода

Пока--затели М±ш Больные ИБС на 10 сутки после АКШ Здоровые доноры (п=50)

С гладким течением (п=40) С воспалительными осложнениями (п=40)

% Абс. (10®кл/л) % Абс. (Ю'кл/л) % Абс. (109кл/л)

Лейкоциты 9,61±0,64** 11,38±0,9***!!! 6,45±0,03

Лимфо циты 23,90± 2,51* 2,10± 0,17 16,41± 1,82***« 1,93± 0,22 30,69± 1,20 1,99± 0,19

CD3* 59,00± 4,46 1,11± 0,10 61,12± 4,64 1,10± 0,13 66,9± 2,41 1,37+ 0,10

CD4+ 34,12± 3,75 0,67± 0,07 32,85± 3,42 0,57± 0,07* 38,90± 1,52 0,85 ± 0,09

CD8* 29,42± 5,87 0,64± 0,12 31,54± 4,34 0,55± 0,08 28,00± 2,00 0,65 ± 0,08

CD4+/CD8+ 1,19 ±0,07 1,13 ±0,08 1,4±0,20

CD22* 25,55± 4,34** 0,48+ 0,06** 37,44± 5,05*** 0,73± 0,11***« 13,4± 0,50 0,30± 0,03

CD25* 27,33± 3,71** 0,53± 0,08 ** 47,00± 4,31 ***••! 0,79± 0,11***« 9,0± 0,2 0,15± 0,06

CD95* 23,10± 2,88**! 0,50± 0,10 45,57± 4,62***«! 0,75± 0.02***«»! 12,5± 1,0 0,30± 0,02

CD25VCD95* 1,11 ±0,23 1,16±0Д0* 0,72±0,08

Примечание: * - здесь и далее - различие статистически достоверно по сравнению с контролем (р<0,05); ** -(р<0,01). • - различие статистически достоверно по сравнению с группой 2. (р<0,05). ! - различие статистически достоверном между до и послеоперационными значениями (р<0,05).

Тогда как у больных с послеоперационными воспалительными осложнениями зафиксирован более выраженный лейкоцитоз, но относительное количество лимфоцитов было в полтора раза ниже, чем у пациентов без осложнений (р<0,05). Достоверное снижение абсолютного уровня С04+-клеток (в 1,4 раза ниже, чем у здоровых) регистрировалось только в этой группе больных. Абсолютный уровень В-клеток стал в 1,5 раза выше (р<0,05), уровень С025+ возрос в 1,4 раза (р<0,05), а СВ95+-клеток увеличился в 1,5 раза по сравнению с группой пациентов без осложнений (р<0,001). При этом только в группе пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями уровень соотношении С025+/С095+ был достоверно выше, чем у здоровых доноров (р<0,05) (Табл. 3).

По заключению А.Н. Казимирского с соавт. (2003), активированные В-лимфоциты ' являются источником РаэЦ необходимого для процесса активационного апоптоза. Это позволяет предположить, что интенсивная В-клеточная активация, регистрируемая в ходе £ развития воспаления, представляет собой не только фактор адаптивного иммунитета, но и необходимое условие для торможения ответной иммунологической реакции.

Преобладание СБ25+-клеток и более выраженное снижение Т-хелперов у больных с развитием послеоперационных инфекционно воспалительных осложнений (ПОИВО), при одновременном дефиците продукции 1Ь-2 клетками крови, вероятно, свидетельствуют о недостатке этого цитокина для полноценной стимуляции пролиферации Т-клеток и осуществления антиапоптотической функции, что проявляется в увеличении готовности клеток к апоптозу.

Перед АКШ в общей группе пациентов с ИБС регистрировалось снижение уровней ДО (р<0,001) и ^М (р<0,05) (Табл.4).

Таблица 4

Уровень иммуноглобулинов основных классов у больных с ИБС до и в динамике после АКШ в зависимости от характера течения послеоперационного периода

Характер п/о периода 18 До операции М±т (г/л) Уровень ^ в динамике послеоперационного периода М±т (г/л)

1 сутки 5 сутки 10 сутки

Пациенты без осложнений ДО 9,29±0,34 *** 8,64±0,34«*» р5<0,05 8,78±0,27**» 10,52±0,72

0,99±0,15 1,01 ±0,22 1,3б±0,26 1,30±0,19

1§А 1,73±0,30 1,56±0,43 1,87±0,32 3,22±0,65 р!<0,05;р4<0,05

Пациенты с осложнениями ДО 8,87+0,33 9,55±0,30* р3<0,05 9,06±0,37 10,23±0,54 Р1<0,05; р,<0,05

0,95±0,21 р>0,05 0,64±0,12*»» р5<0,05 1,17±0,21 1,70±0,24* Р1<0,05 р4<0,05

2,48±0,39 р>0,05 1,89±0,51 1,89+0,2 9 2,21 ±0,40

Примечание к таблице 4: **- разница со здоровыми <0,05 ; *** - <0,001; р- разница в показателях Tg между двумя группами до операции; pi-разница между уровнем Ig до операции и динамикой послеоперационного периода; р2-разница между 1 и 5 сутками п/о периода; р3-разница между 5 и 10 сутками п/о периода; р4-разница между 1 и 10 сутками п/о периода; р5 - разница в показателях Ig между двумя группами в динамике послеоперационного периода.

После операции у пациентов без осложнений регистрировалось более выраженное снижение Ig G в 1 сутки (р<0,001), в отличие от пациентов с ПОИВО, у которых в этот период был снижен IgM (р<0,001), при достоверной разнице в показателях между двумя группами (р<0,05). К 10 суткам уровень Ig основных классов у пациентов с гладким течением послеоперационного периода приближался к нормальным значениям, с тенденцией к повышению IgA, тогда как у пациентов с ПОИВО отмечалось увеличение IgM (р<0,05) (Табл.4).

В группе пациентов с гладким течением послеоперационного периода зафиксирована обратная корреляционная связь средней силы между содержанием иммуноглобулинов и концентрацией ЦИК, как перед операцией (IgG и концентрацией ЦИК (г= -0,69; р<0,05) и IgM и концентрацией ЦИК (г= -0,70; р<0,05)), так и в 5 сутки после операции (г= -0,40 при р<0,05 между IgM и ЦИК). Это, вероятно, может свидетельствовать об образовании ЦИК с их участием и активной элиминации ЦИК фагоцитами.

До операции у этой группы пациентов нами установлено наличие обратной сильной корреляционной связи уровня IgG (г=—0,88; р<0,05) и обратной средней корреляционной связи уровня IgA (г= -0,41; р<0,05) с мелкими размерами ЦИК, это говорит о том, что мелкие размеры комплексов не обусловлены включением в них соответствующих Ig. В 10 сутки после операции зарегистрировано наличие прямой сильной корреляционной связи между IgA и размерами ЦИК (г= 0,91; р<0,05), что обуславливает преобладание в крупных комплексах Ig этого класса. У пациентов с осложнениями в послеоперационном периоде установлена обратная корелляционная зависимость между IgM и концентрацией ЦИК (г= -0,59; р<0,05), как до операции, так и в 5 и 10 сутки после операции (г= -0,49; р<0,05; г=-0,55; р<0,05), что также указывает на отсутствие нарушений образования ЦИК и элиминации их фагоцитарными клетками. Однако, в этой группе зарегистрировано наличие прямой корреляционной связи между уровнем иммуноглобулинов IgM и уменьшением размеров ЦИК. Так до операции в отношении IgM она носила средний, а в 5 сутки сильный прямой характер (г=0,44, при р<0,05; и г=0,92, при р<0,05 соответственно), что, вероятно, отражает нахождение пентамера - IgM в ЦИК в мономерной форме. В 10 сутки в этой группе зафиксирована средняя прямая связь между IgG и мелкими размерами (г=0,48 р<0,05). Связывание иммуноглобулинов основных классов (Ig М и IgG) в ЦИК мелкого

размера может свидетельствовать на затруднение их уничтожение фагоцитами, что потен-циирует персистенцию антигенов и может пролонгировать воспалительный процесс в организме.

Установлена сопряженность неблагоприятного прогноза, развития послеоперационных воспалительных осложнений и летального исхода с высокой концентрацией ЦИК (у пациентов с ПОИВО до операции - х2 =12,71- превышает х2& при уровне значимости р<0,001, при 1 степени свободы и на 10 сутки послеоперационного периода - %2= 3,89 -превышает х^ при уровне значимости р<0,05, при 1 степени свободы) и их мелкими размерами у пациентов с ИБС перед и на 10 сутки после АКШ (Табл.5).

При распределении пациентов на группы в зависимости от характера осложнений установлено: что при пневмонии, по сравнению с другими воспалительными осложнениями, содержание ЦИК было максимальным в 1 и 5 сутки послеоперационного периода (169,30±15,37 усл. ед. и 224,25+49,23 усл. ед, р<0,001), а при плевритах в 5 и 10 сутки содержание ЦИК было ниже, чем в других исследуемых группах (102,75126,92 усл. ед. и 45,76+15,15 усл. ед.). Причем, у последних в 1 сутки после операции преобладали средние ИК (1,13±0,33), тогда как при других воспалительных осложнениях в этот период циркулировали комплексы крупного размера.

Оценка цитокинового статуса у пациентов с ИБС до и после АКШ.

При исследовании содержания цитокинов перед АКШ нами установлено: увеличение уровня 1Ь-2 в 2,6 раза, 11,-8 - более чем в 5 раз, тенденция к увеличению уровня 1Ь-10 в сыворотке крови по сравнению с группой здоровых доноров (Табл.6). Было зафиксировано также значительное снижение уровня 1Ь-12р70 и соотношения 1Ъ-12р70/1И2р40 в сыворотке крови (в 3,4 и в 2,8 раз, соответственно), при практически нормальном уровне 1Ь-12р40 (Табл.6).

Выявленные нарушения цитокинового профиля преобладали у пациентов с ИБС, у которых в последующем развились воспалительные осложнения. В группе пациентов с ПОИВО уровень 11,-8 достоверно превышал показатели здоровых и пациентов без осложнений в динамике послеоперационного периода, причем в 1 сутки регистрировалось его увеличение в 30 раз (р<0,001). В этой группе больных установлено, также, достоверное увеличение уровня 1Ъ-10 в сыворотке крови в 1 сутки после операции (в 4,8 раз выше, чем у пациентов без осложнений (р<0,01) и в 11 раз выше, чем у здоровых доноров (р<0,001), с сохранением тенденции к повышению в дальнейшей динамике послеоперационного периода.

Связь размеров ЦИК и клинического исхода пациентов с ИБС при анализе показателей до проведения АКШ и на 10 су-

Группы больных ИБС Частота встречаемости у больных до операции Статистические показатели сопряженности признаков Частота встречаемости у больных операции на 10 сутки после операции Статистические показатели сопряженности признаков

Крупные (28) Мелкие, средние (52) К Крупные (46) Мелкие, средние (34) х2 Р

Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%) Абс. (%)

Выжившие п=77 27 96 50 96 0,025 - 46 99 31 91 0,015 -

Умершие п=3 1 3 2 3 0,31 3,01* 0 0 3 8 1,89« 5,19*

С осложнениями 17 44 23 44 0,36 - 15 34 25 73 3,00. -

Без осложнений 22 78 18 34 3,60« - 30 65 10 26 3,48« -

Примечание:* - Критерий Р превышает при уровне значимости р=1; «Критерий х - при уровне значимости р<0,10, при! степени свободы

Содержание цнтокинов 1Ь-2,1Ь-8,1Ь-10,1Ь-12р70,1Ь-12р40 в сыворотке крови у пациентов с ИБС до

Таблица 6

Группы обследуемых Уровни интерлейкинов (М±т)

1Ь-2 1Ь-8 1И0 1Ь-12р70 П.-12р40 Показатели 1Ь-12р70/ 1Ь-12р40

Здоровые люди (п=50) 0,81±0,34 13,14±1,44 14,14±0,82 7,44±0,72 57,58±10,95 0,14±0,03

К/х пациенты (п=80) 2,11±0,40* 67,33±9,84*** 27,96±7,31 2,16±0,92*** 53,55±8,31 0,05±0,01 **

Пациенты без осложнений 2,26±0,25** 41,54±8,4** 19,03±5,66 4,86±2,82 65,06121,22 0,0810,01

Пациенты с осложнениями 2,34±0,53 * 93,1114,26"*»« 26,0315,81* 1,45±0,61*** 45,38±6,02 0,0310,01*** •••

Примечание: *- достоверность различий (р) с группами здоровых (р<0,05); **- (р<0,01); ***- (р<0,001 )••• - достоверность различий между и (р<0,001).

Уровень П,-12р40 в группе пациентов с ПОИВО был выше, чем у пациентов с гладким течением на протяжении всего послеоперационного периода, при статистической достоверности различий в 5 сутки послеоперационного периода. При этом, у последних зафиксированы более низкие показатели соотношения 1Ь-12р70/1Ь-12р40 как до операции, так и после АКШ (Табл. 7).

Таблица 7

Показатели интерлейкинов в сыворотке крови больных ИБС до и в динамике после проведения АКШ, в зависимости от характера течения послеоперационного периода

Характер течения п/о периода П, Уровень И, (пг/мл) до операции (М±т) Уровень П, (М±т), пг/мл в динамике послеоперационного периода

1 сутки 5 сутки 10 сутки

Без ос-ложне ний (п=40) 1Ь-2 2,26±0,25 1,95±0,25 1,93±0,33 1,43±0,13

П,-8 41,54±8,49 36,97±7,91 17,25±7,73 12,43±4,09

11,-10 19,03+5,66 32,09±6,64 29,15±9,48 25,34±5,28

Е,-12р70 4,86±2,82 7,80±2,57 5,18±1,23 4,64±1,65

П,-12р40 65,06±21,22 66,59±9,52 35,31±11,34 84,50±27,17

Ц,-12р70/ П,-12р40 0,08±0,01 0,18±0,05 0,14±0,03 0,06±0,02

С осложнениями (п=40) 1Ь-2 2,34±0,53 3,80±1,07 2,20±0,55 1,95±0,39

Пу-8 93,11±4,26 р<0,001 398,39±75,16 Р1<0,001 114,02±28,27 Р1^0,002 38,88±6,91 Р1<0,005

И-10 26,03±5,81 155,56±43,87 р,<0,01 37,60±5,18 33,9514,69

1Ь-12р70 1,45±0,61 3,89±0,86 9,90±2,49 7,56±2,74

И,-12р40 45,38±6,02 124,61±28,30 86,23±15,07 Р1<0,02 151,67±39,81

1Ь-12р70/ ПЬ-12р40 0,03±0,01 р<0,001 0,05±0,02 Р1<0,05 0,07±0,02 Р1<0,05 0,04±0,02

Примечание: р - разница в показателях 11,-2 между двумя группами до операции; р1 -разница в показателях 11,-2 между двумя группами в динамике послеоперационного периода.

Нами установлена сопряженность послеоперационных воспалительных осложнений с высокими сывороточными показателями 1Ь-8 (более 65 пг/мл, х2 = 8,44 - превышает Х^, при уровне значимости р=0,01, при 1 степени свободы), 11,-10 (более 50 пг/мл, х2 = 4,67 - превышает х^ при уровне значимости р=0,02 , при 1 степени свободы), а также с низким уровнем соотношения 1Ь-12р70/1Ь-12р40 (ниже 0,08, х2 = 6,04 - превышает х^, при уровне значимости р=0,05 , при 1 степени свободы) в 1 сутки после АКШ.

У пациентов с пневмонией регистрировались наиболее высокие уровни IL-8 (393,52+99,98 пг/мл, р<0,001), IL-10 (173,54+42,23 пг/мл, р<0,001) и IL-12p40 (158,19+40,43 пг/мл, р<0,05) в 1 сутки послеоперационного периода.

Методом дисперсного анализа установлена сопряженность высокого сывороточного уровня IL-2 в 1 сутки после AKU1 с гладким течением послеоперационного периода (х2 = 4,31 - превышает x2St при уровне значимости р=0,03 , при 1 степени свободы), что опровергает данные O.A. Миролюбовой, с соавт. (2001), о том, что высокое содержание этого цитокина до и после операции на сердце ассоциируется с развитием осложнений, обусловленных активацией клеточно-опосредованной цитотоксичности (Табл. 8).

Таблица 8

Взаимосвязь уровня 1Ь-2 в сыворотке крови в 1 сутки после АКШ с развитием послеоперационных воспалительных осложнений

Характер течения послеоперационного периода Частота встречаемости (количество больных с уровнем IL-2) Статистические показатели сопряженности признаков

Снижен п=28 Повышен п=52

Абс. % Абс. %

Без осложнений (п=40) 6 21,42 % 34 63,38% 4,31«

С осложнениями (п=40) 22 78,57% 18 34,61% 3,60

Примечание: • Критерий %2 ~ превышает х2^ при уровне значимости р=0,03, при 1 степени свободы

С помощью изучения корреляционных связей подтверждена способность IL-2 к увеличению содержания абсолютного уровня Т-хелперов (г=0,41, р<0,05) и снижению готовности клеток к апоптозу (снижению абс. уровня CD95+ клеток - г = - 0,47, р<0,05), установлена тенденция стимулирующей активности IL12-p70 в отношении относительного содержания CD4+ клеток (г=0,45, р>0,05) и CD8+ клеток (г=0,46, р>0,05), и депрессорная функция IL12-p40 в отношении последних (г= - 0,40, р<0,05 и г= - 0,75, р<0,05, соответственно).

У пациентов на 5 сутки после АКШ установлено снижение спонтанной и активированной продукции IL-2, снижение индексов активации (ИА) IL-10 с ФГА и КонА и IL-12р40 с КонА при повышении спонтанной и активированной продукции IL-8, и спонтанной продукции IL-12p40.

У больных с легочными инфекционио-воспалительными осложнениями изменения выражены в большей степени, чем у пациентов без осложнений, и усугубляются достоверным увеличением спонтанной продукции 111-10 (статистическая достоверность различий со здоровыми р<0,05) и П.-8 (достоверность различий между группами р<0,05), а также снижением ИА хемокина с КонА (достоверность различий между группами и здоровыми р<0,05), снижением продукции и ИА 1Ь-10 с ФГА (достоверность различий между группами р<0,05), более низким ИА 1Ь-12-р70 и 11Л2-р40 с ФГА (достоверность различий р<0,05, по сравнению со здоровыми), что свидетельствует о более выраженном истощении резервных возможностей их иммунокомпетентных клеток.

Мониторинг содержания метаболитов оксида азота в сыворотке крови, моче и конденсате выдыхаемого воздуха (КВВ) у пациентов с ИБС до и после АКШ.

Зафиксировано увеличение содержания метаболитов N0 в сыворотке крови (на 65,8%) и в моче (на 21,8%) у пациентов до операции АКШ. Причем выявленные изменения регистрировались только у пациентов с последующими осложнениями, у которых также отмечалось достоверное увеличение показателей N0 в КВВ, тогда как у пациентов с гладким течением послеоперационного периода данные показатели были в пределах нормы (Табл. 9).

Таблица 9

Содержание стабильных метаболитов N0 у здоровых людей и пациентов с ИБС перед проведением АКШ

Биологический материал Здоровые доноры (п= 50) Уровень метаболитов N0 больных с ИБС перед АКШ, М±т, (мкм/л)

Общая группа больных (п=80) Пациенты без осложнений (п=40) Пациенты с осложнениями (п=40)

Сыворотка крови 5,12±0,34 8,49±0,79 *** 5,57±0,3б

Моча 4,17+0,28 5,08±0,19** 4,92±0,17 5,31±0,41»

КВВ 3,47±0,32 3,25±0,40 2,83±0,48 4,86±0,33** •••

Примечание: *- достоверность различий (р) с группами здоровых (р<0,05); **- (р<0,01); ***_ (р<0,001); ••• - достоверность различий между группами (р<0,001).

В качестве неблагоприятного прогностического критерия установлена взаимосвязь воспалительных осложнений и уровня метаболитов N0 превышающего 5,5 мкм/л в сыворотке крови кардиохирургических пациентов до операции (Табл. 10).

Взаимосвязь воспалительных осложнений и уровня метаболитов N0 в сыворотке крови пациентов с ИБС перед проведением АКШ

Характер течения Частота встречаемости высокого и низкого уровня N0 у пациентов с ИБС перед АКШ Статистические показатели сопряженности признаков

Уровень N0 ( > 5,5 мкм/л) п=53 Уровень N0 (< 5,5 мкм/л) п=27

Абс. % Абс. %

Без осложнений (п=40) 14 26,4 26 96,29 9,331 р=0,002

С осложнениями (п=40) 39 73,58 1 3,70 12,86 р=0,001»

Примечание: • Критерий х2 - превышает %2 при уровне значимости р=0,001 при 1 степени свободы.

Нами зафиксирована также сопряженность наличия послеоперационной пневмонии и уровня метаболитов N0 в КВВ >5,5 мкм/л в 1 сутки и на 10 сутки после АКШ (Критерий х2 ~ 3,07- превышает х2 при уровне значимости - р=0,08, при 1 степени свободы в 1 сутки, критерий х2 = 2,66 - превышает х2 при уровне значимости р=0,10, при 1 степени свободы в 10 сутки послеоперационного периода).

Уровень метаболитов N0 в КВВ при пневмониях был выше, чем при других осложнениях на протяжении всего послеоперационного периода (Рис.1).

1 сутки 5 сутки 10 сутки

□А !В НС ШО 1Е

Примечание к рис. 1: А - контрольная группа; В - пневмония; С - плеврит; Б - нагноение послеоперационной раны; Е - медиастинит, перикардит.

Рис. 1. Показатели N0 в КВВ у кардиохирургических больных в зависимости от характера осложнений в послеоперационном периоде

При применении в комплексной терапии после операции - рекомбинантного 1Ь-2 (р1Ь-2) было установлено сокращение частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений после АКШ с 56% до 28%. У пациентов с послеоперационными инфекцион-но-воспалительными осложнениями при терапии р1Ь-2 период пребывания в стационаре сокращался на 3,8+0,2 суток. В отличие от пациентов без применения ронколейкина, в этой группе пациентов уровень ^О в 1 сутки повышался (10,31±0,41 г/л, против 8,69±0,38 г/л), увеличивалось содержание ^А (3,16±0,44, против 1,89±0,21 г/л в 5 сутки, и 4,01+0,39 г/л, против 2,13±0,38 г/л в 10 сутки, соответственно), при этом уровень последних стал достоверно выше, чем у здоровых доноров. У пациентов с ПОИВО отмечалось снижение 1§М, при статистической достоверности различий с пациентами без цитокино-терапии на 10 сутки (р<0,05), что указывает как на возможное связывание их в ЦИК, так и на процесс переключения синтеза иммуноглобулинов.

При цитокинотерапии уровень 11,-8 у пациентов с ПОИВО в 1 сутки после АКШ был достоверно ниже, чем у пациентов без его применения (в 2,6 раз). Зарегистрировано, что при введении р1Ь-2 - уровень соотношения 1Ь-12р70/1Ь-12р40 был выше, чем при стандартном лечении (без цитокинотерапии), преимущественно за счет снижения уровня 1Ь-12р40, как в группе с гладким течением послеоперационного периода (при статистической достоверности различий в 5 и 10 сутки после АКШ (р<0,05)), так и в группе с ПОИВО (при статистической достоверности различий в 5 сутки после АКШ (р<0,05)).

Прослеживалось модулирующее влияние р1Ь-2 на содержание основных иммуно-компетентных клеток. У пациентов без осложнений к 10 суткам послеоперационного периода при применении ронколейкина отмечалось достоверное повышение абсолютного уровня лимфоцитов в 1,65 раз (р<0,05), увеличение иммунорегуляторного индекса на 18,7% (р<0,05). Установлена также тенденция к увеличению абсолютного уровня Т-хелперов. При этом регистрировалось уменьшение С022+, С025*. С095+ клеток, не достигающее, однако, показателей здоровых. У пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями при использовании рекомбинантного цитокина также происходило достоверное повышение абсолютного уровня лимфоцитов (в 1,5 раза). Однако, в этой группе влияние ронколейкина носило более выраженный стимулирующий характер на клеточный иммунитет, регистрировалась тенденция к увеличению абсолютного уровня всех иммуно-компетентных клеток по сравнению с пациентами без применения цитокинотерапии (Табл.11).

По нашему мнению именно эти механизмы лежат в основе клинической эффективности рекомбинантного 1Ь-2.

Содержание основных иммунокомпетентиых клеток крови у больных на 10 сутки после АКШ в зависимости от течения послеоперационного периода и __схемы терапии_

Пока--затели М±т Без осложнений С осложнениями

Рн+ Рн- Рн+ Рн-

Абс. кл/мкл % Абс. кл/мкл % Абс. кл/мкл % Абс. кл/мкл

Лимфо- -ЦИ1Ы 27,40± 1,64 2,45± 0,08«* 22,00± 4,78 1,48± 0,32 26,83± 1,26 2,00± 0,15« 20,33± 2,40«** 1,34± 0,14»*

CD3* 64,33± 2,81 1,18± 0,10 58,66± 4,27 1,09± 0,16 61,5± 2,08 1,12 ± 0,17 54,00± 1,88 1,05 ± 0,15

CD4+ 37,50± 3,13 0,69± 0,08 37,66± 3,31 0,64 ± 0,03* 33,47± 2,87 0,5 9± 0,06* 30,33± 1,55*** 0,48 ±0,05***

CD8* 24,25± 2,45» 0,59± 0,05 38,00± 3,26** 0,63± 0,13 32,71± 3,55 0,53± 0,10 28,00± 2,46 0,36 ±0,02***

CD4V CD8* 1,27 ±0,09« 1,07±0,08 1,11 ±0,24 1,22 ±0,04

CD22* 22,20± 2,53**« 0,47 ± 0,05*" 34,00 ±1,56*** 0,54± 0,03*** 33,55± 3,93*** 0,66 ± 0,12*** 28,33± 3,87** 0,48 ±0,02***

CD25+ 2б,33± 1,39*** ••• 0,49± 0,02***» 37,50± 134*** 0,63± 0,05*** 36,87± 4,22*** 0,72± 0,12*** 39,33± 2,17*** 0,68± 0,01***

CD95* 17,25± 0,74*** ••• 0,41± 0,02** •« 39,0± 0,70*** 0,67 ±0,02*** 37,44± 6,05*** 0,69± 0,14*** 30,0± 2,94*** 0,64± 0,06***

CD2S7C D95+ 1,20 ±0,17* 0,95±0,05* 1,13±0,18* 1,16 ±0,20*

Примечание: • - Различие статистически достоверно по сравнению с подгруппой 2 (р<0,05); •• - (р<0,01); ••• - (р<0,001). *- Различие статистически достоверно по сравнению со здоровыми донорами (р<0,05); - ** (р<0,01); *** - (р<0,001).

Выводы:

1. У пациентов с последующим гладким течением послеоперационного периода до операции АКШ выявлено напряжение иммунной системы (увеличение абсолютного количества лимфоцитов, Т-цитотоксических, CD25+ и CD95+ клеток), увеличение содержания В-лимфоцитов, при недостатке иммуноглобулинов G и уменьшении размеров ЦИК. Снижение напряженности работы иммунной системы происходит к 10 суткам послеоперационного периода.

2. В группе больных с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями выявлен комбинированный тип нарушений иммунной системы, как до, так и после АКШ, проявляющийся расстройством количественного состава клеток иммунной системы, их функциональной активности и характеризующийся усугублением дисбаланса в послеоперационном периоде.

3. Выявлена дисрегуляция в цитокиновом статусе больных как до, так и после операции АКШ, более выраженная у пациентов с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями. Повышение в сыворотке крови перед операцией уровня 1Ь-8, снижение ПЛ2-р70, отношения 1Ы2-р70/ПЛ2-р40 и чрезмерное нарастание секреции 11,-8,11,-10 и 1Ь12-р40, при дефиците 1Ы2-р70 в 1 сутки после операции - служат признаками неблагоприятного прогноза. Для пациентов с пневмонией характерен наиболее высокий уровень 11,-8,11,-10 и П,-12р40 в 1 сутки послеоперационного периода.

4. Установлено снижение спонтанной и активированной продукции 11.-2, снижение индексов активации 1Ь-10 с ФГА и КонА и 1Ь-12р40 с КонА, при повышении спонтанной и активированной продукции 11,-8 и спонтанной продукции 1Ь-12р40 клетками крови больных на 5 сутки после АКШ. У пациентов с легочными осложнениями изменения выражены в большей степени и усугубляются увеличением спонтанной продукции ГЬ-Ю и П,-8, снижением митоген-активированной их продукции, более низким индексом активации 11,-12 с ФГА, что свидетельствует о существенном истощении резервных возможностей их иммунокомпетентных клеток.

5. Высокий уровень стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ у больных ИБС перед АКШ является прогностическим критерием развития послеоперационных воспалительных осложнений. Развитие послеоперационной пневмонии сопряжено с высоким уровнем метаболитов N0 в КВВ в 1 сутки после операции.

6. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 способствует сокращению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных после проведения АКШ на 28% и периода пребывания их в стационаре на 3,8+0,2 суток.

7. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных ИБС после проведения операции АКШ способствует восстановлению гомеостаза иммунной системы, что проявляется в снижении напряженности её клеточного звена, увеличении величины иммунорегуляторного индекса, повышении показателя соотношения П,-12р70/П,-12р40 в сыворотке крови к 10 суткам послеоперационного периода.

8. Применение иммунокорригирующей терапии р1Ь-2 в комплексном лечении больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями после АКШ способствует: увеличению количества иммунокомпетентных клеток; повышению в сыворотке крови в 1 сутки и ^А в 5 и 10 сутки; препятствует значительному увеличению 11,-8 в 1 сутки и 1Ь-12р40 в 5 сутки после операции.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение:

1. Дисбаланс в составе и функционировании иммунокомпетентных клеток, проявляющийся увеличением абсолютного количества лимфоцитов, В-клеток, Т-цитотоксических, клеток с рецепторами к IL-2 и CD-95+ клеток, при одновременном снижении продукции иммуноглобулинов G и М, повышении концентрации ЦИК и уменьшении их размеров делает необходимым мониторинг иммунного статуса у пациентов с ИБС после АКШ.

2. Высокая концентрация и мелкие размеры ЦИК у пациентов с ИБС перед и на 10 сутки после АКШ сопряжены с неблагоприятным прогнозом и развитием послеоперационных осложнений воспалительного характера.

3. Показатели цитокинового статуса могут быть использованы в клинике для мониторинга состояния больного и оценки эффективности проводимой терапии. Повышение в сыворотке крови перед операцией уровней IL-8, IL-10, снижение IL12-p70, отношения IL12-p70/IL12-p40 и чрезмерное нарастание секреции IL-8, IL-10 и IL12-p40, при снижении IL12-p70 и IL12-p70/IL12-p40 в 1 сутки после операции -является прогностически неблагоприятным.

4. Обосновано применение и разработана схема введения препарата - ронколейкина в комплексной терапии кардиохирургических больных. Рекомендуется вводить рон-колейкин двукратно: по 500000 МЕ. внутривенно капельно в 400 мл. физ. раствора с добавлением альбумина в течение 4 часов в 1-е сутки после операции, и по 500000 МЕ. подкожно на 3-е сутки после операции. Курсовая доза препарата составляет 1000000 МЕ.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Турмова, Е.П. Оценка изменений в системе цитокинов у хирургических больных / Е.П. Турмова, Е.А. Чагина, В.В. Волков // Фундаментальные исследования в медицине. - 2004.

- № 2. - С. 158.

2. Турмова, Е.П. Особенности частоты и структуры осложнений после аорто-коронарного шунтирования в Приморском крае / Е.П. Турмова, A.A. Силаев, В.В. Волков // Материалы XI Российско-Японского международного симпозиума Медицинского обмена, Ниигата. -2004.-С. 459.

3. Турмова, Е.П., Прогностическое значение интерлейкина 12р40 (ИЛ-12р40) в развитии послеоперационных осложнений / Е.П. Турмова, A.A. Силаев, Е.А Чагина, В.В. Вожов // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 182-183.

4. Турмова, Е.П Влияние рекомбинантного интерлейкина-2 на динамику показателей оксида азота в сыворотке крови кардиохирургических больных с бронхолегочной патологией / Е.П. Турмова, A.A. Силаев, Е.А Чагина, В.В. Волков // Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство», М. - 2004. - С. 370.

5. Турмова, Е.П. Определение уровня оксида азота в различных биологических субстратах у хирургических больных / Е.П. Турмова, Е.А. Чагина, Н.В. Журавлева // Материалы V Международного конгресса молодых ученых «Наука о человеке», Томск. - 2004. - С. 193195.

6. Турмова, Е.П. Роль нарушений в системе цитокинов в развитии послеоперационных повреждений легких у кардиохирургических больных / Е.П. Турмова, A.A. Силаев, В.В. Волков, Е.В. Маркелова // Успехи современного естествознания. - 2004. - № 10. - С. 131.

7. Турмова, Е.П. Влияние тинростима на состояние перекисного окисления липидов и ан-тиоксидантной системы у кардиохирургических больных / Е.П. Турмова, A.A. Силаев, В.В. Волков // Материалы IV-й Всероссийской университетской научно-практической конференции, Тула-2005. - С. 161-162.

8. Турмова, Е.П. Изменения в системе цитокинов у пациентов с тяжелой степенью атеро-склеротического поражения коронарного русла перед проведением операции аортокоро-нарного шунтирования / Е.П. Турмова, A.A. Силаев, В.В. Волков, Е.В. Маркелова, Д.Б. Андреев // Успехи современного естествознания. - 2005. - № 4. - С. 73-75

9. Турмова, Е.П. Особенности иммунного статуса у кардиохирургических больных с осложненным и неосложненным течением послеоперационного периода / Е.П. Турмова, A.A. Силаев, В.В. Волков, Е.В. Маркелова // Успехи современного естествознания. - 2005.

- № 4. - С. 71-73.

10. Турмова, Е.П. Определение уровня оксида азота в конденсате выдыхаемой влаги у кардиохирургических пациентов с легочными воспалительными осложнениями / Е.П. Турмова, Е.А. Чагина Н.В., A.B. Костюшко, Н.В. Журавлева // Медицинская иммунология. - 2005. - Т. 7, № 2-3. - С.248.

11. Турмова, Е.П. Изменение гуморального иммунитета у кардиохирургических больных с послеоперационными легочными осложнениями / Е.П. Турмова, Е.А. Чагина Н.В., A.B. Костюшко, A.A. Силаев, В.В. Волков // Аллергология и иммунология. - 2005. - Т. 6, № 2. -С. 243.

12. Turmova, Е.Р. Rating of efficiency of «Roncoleykin» - (recombinant interleykin-2) at the patient after cardiopulmonary bypass (CB) / E.P. Turmova, A.A. Silaev, V.V. Volkov // Materials of China -Russia Conference on Pharmacology, Harbin. - 2005. - P. 40.

13. Turmova, E.P. Prognostic meaning of interleykin-8 (IL-8) and interleykin-10 (IL-10) during the development of postoperative pneumonias / E.P. Turmova, A.V. Kostyushko, E.V. Markelova // Europ. Respirât. J. - поданы в печать.

14. Вахрушев, H.A. Взаимосвязь уровня циркулирующих иммунных комплексов с содержанием IL-2, IL-8 и IL-10 сыворотке крови кардиохирургических больных / H.A. Вахрушев, Е.П. Турмова, A.A. Силаев, В.В. Волков // Материалы VI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток. - 2005. - С. 26-27.

15. Вавилова, И И. Роль цитокинового дисбаланса в течении пневмонии / И.И. Вавилова, Е.П. Турмова, Е.А. Чагина, Н.М. Лупач, В.В. Волков // Материалы V-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток. - 2004. - С. 30.

16. Костюшко, A.B. Нарушение цитокиновой регуляции как обоснование иммунотропной терапии внебольничных пневмоний / A.B. Костюшко, H.H. Кондрашова, Е.В. Маркелова, A.A. Вострикова, Е.П.Турмова, Д.В. Каневская // Материалы X Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», Москва. - 2003. - С. 222.

17. Лазанович, В.А. Прогностическое значение интерлейкина - 8 (ИЛ-8) в развитии послеоперационных осложнений / В.А. Лазанович, Е.А., Е.П. Турмова, Чагина, И.В. Чикаловец // Физиология и патология иммунной системы. - 2004. - Т 6. - № 1. - С. 119.

18. Лупач, Н.М. Роль нарушений в системе иммунитета при течении внебольничных пневмоний / Н.М. Лупач, Е.П. Турмова, В.В. Волков // Материалам Международной 62 итоговой научно-практической конференции им. Н.И. Пирогова, Томск. - 2003. - С. 283284.

19. Лупач, Н.М. Роль иммунных нарушений в течении пневмоний / Н.М. Лупач, Е.П. Турмова, В.В. Волков // Тезисы докладов IV Т/О научно- практическая конференция студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной профилактической и клинической медицины», Владивосток. - 2003. - С. 91-92.

20. Лупач, Н.М. Фагоцитарно-цитокиновые взаимосвязи у больных с нозокомиальными пневмониями / Н.М. Лупач, Е.П. Турмова, Е.А. Чагина, A.B. Зайцев, A.A. Цывкина // Ма-териалоы V-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток. - 2004. - С. 61.

21. Маркелова, Е.В. Оксид азота как биомаркер степени воспаления при бактериальных инфекциях / Е.В. Маркелова, Е.П. Турмова, Е.А. Чагина Н.В. Журавлева // Тезисы докладов X Российско-Японского Международного Симпозиума Мед. Обмена, Якутск. - 2003. -С. 130-131.

22. Хильченко, С.Р. Оценка влияния новых пектинов некоторых морских беспозвоночных на выработку интерлейкина-2 клетками крови человека in vitro / С.P. Хильченко, Е.П. Турмова, A.A. Силаев, В.В. Волков // Материалы VI-й Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием, Владивосток. - 2005. - С. 39-40.

Список сокращений

АКШ- аортокоронарное шунтирование ИА - индекс активации клеток ИБС - ишемическая болезнь сердца ИДС - иммунодефицитное состояние ИК - искусственное кровообращение ИРИ - иммунорегуляторный индекс КВВ - конденсат выдыхаемого воздуха КонА - конканавалин А

ПОИВО -послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения

ПЭГ- полиэтиленгликоль

р1Ь-2 - рекомбинантный интерлейкин-2

ФГА - фитогемагглютинин

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы

1Ь - интерлейкин

N0 - оксид азота

ТУРМОВА ЕКАТЕРИНА ПАВЛОВНА

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ОСЛОЖНЕНИЙ В СИСТЕМЕ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ПОСЛЕ АОРТОКОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.36. - Аллергология и иммунология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 30.09.05 Формат 60x84/16

Уч. изд. л. 1,2 Усл. печ. л. 1,5 Тираж 100 экз. Заказ № 756

Отпечатано в ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50 а.

!

¡

i

1

I

I

s

РНБ Русский фонд

2006-4 15549

Актуальность исследования.

Несмотря на прогресс в разработке новых операционных технологий и адекватной антибиотикотерапии, проблема бактериальной инфекции в кардиохирургии на сегодняшний день остается актуальной. Эта область медицины одна из наиболее дорогих и высокоспецифичных.

Уровень послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после операций на сердце колеблется от 4,5 до 14,2%, при этом характер и частота их в клиниках разных регионов варьирует [15, 74, 131]. Частота легочных осложнений воспалительного характера, таких как пневмония и плеврит составляет от 1,1%-7,6% в различных кардиохирургических центрах [5,7,15,60,106]. Течение гнойных осложнений у больных кардиохирургическо-го профиля обычно тяжелое, так как в инфекционный процесс нередко вовлекаются обширные пространства и полости: перикард, средостение, плевральная полость, что может привести к генерализации инфекции вплоть до сепсиса и летального исхода. Летальность при этом составляет от 5,5 до 80% [138,205,244].

Многими отечественными и зарубежными учеными установлено, что любая хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему и вызывает развитие иммунодефицита, главным проявлением которого являются инфекционные осложнения [10,12,135,149,156]. Имму-нодепрессивным эффектом обладают анестезия, искусственная вентиляция легких, операционная рана, кровопотеря, переливание аллогенной крови [3,10,12,24,32,143,207,226,246]. Под их влиянием происходит угнетение фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета, что является основой развития инфекционных осложнений, в том числе - бронхолегочной системы [5,80,239,246].

При проведении кардиохирургических операций происходят также значительные отклонения в состоянии центральной гемодинамики, нарушения скоординированной работы нервной, эндокринной и иммунной систем организма [27,227,167,181,190,211,251,256]. Доказано частое возникновение тревожно-депрессивных состояний у кардиохирургических больных, что существенно истощает резервные возможности организма [49].

При этом нельзя не отметить вариабельность значений, характеризующих те или иные параметры иммунитета и недостаточную изученность влияния изменений в системе цитокинов в развитии нарушений в системе иммунитета. Кроме того, регистрируемые изменения в иммунной системе больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями диагностируются, как правило, описательно, без расшифровки их патогенетической сущности. Между тем, отсутствие целостного и четкого представления о характере иммунодепрессии, о вариантах функционирования иммунной системы и последовательности их возможной трансформации существенно затрудняет прогнозирование течения послеоперационного периода и обоснование целесообразности назначения и выбора иммунокоррегирующей терапии. Цель работы.

Снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений после аортокоро-нарного шунтирования и дать клинико-иммунологическое обоснование применению рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных.

Задачи:

JL Установить характер нарушений в гуморальном и клеточном звеньях иммунитета у пациентов с ИБС до и после операции АКШ и проанализировать взаимосвязь выявленных изменений с особенностями течения послеоперационного периода.

2. Определить содержание цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12р70 и ИЛ-12р40) в сыворотке крови пациентов с ИБС и охарактеризовать особенности нарушений в цитокиновом статусе у больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

3. Изучить интенсивность спонтанной и индуцированной (ФГА и КонА) продукции цитокинов клетками крови in vitro у больных с инфекцион-но-воспалительными легочными осложнениями после проведения АКШ.

4. Определить уровень метаболитов оксида азота в сыворотке крови, КВВ и моче у пациентов с ИБС до и после проведения аортокоронарного шунтирования и установить их роль в патогенезе послеоперационных воспалительных осложнений органов дыхания.

5. На основе клинико-иммунологических сопоставлений обосновать применение рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении больных после оперативной реваскуляризации миокарда.

Научная новизна исследований.

- Впервые изучена структура осложнений инфекционно-воспалительного характера после аортокоронарного шунтирования в Приморском крае.

В результате комплексной оценки состояния клеточного и гуморального звеньев иммунитета у пациентов до и после АКШ расширены представления о звеньях патогенеза иммунодефицитного состояния у пациентов с ИБС и его усугубления после оперативного вмешательства.

- Впервые проведено мониторирование сывороточного содержания цитокинов (ИЛ-2, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12р70 ИЛ-12р40) у пациентов с тяжелой степенью атеросклероза коронарных артерий перед и после АКШ, что расширило представление о функционировании цитокиновой сети и позволило судить о механизмах усугубления иммунодефицита под воздействием операционной травмы. Установлена сопряженность высокого уровня IL-2 в сыворотке крови с гладким течением послеоперационного периода.

Выявленное значительное снижение спонтанной и активированной ФГА и КонА продукции клетками крови IL-2 на 5 сутки послеоперационного периода свидетельствует о том, что сывороточное содержание IL-2 не является отражением функционально-достаточного количества этого цитокина. При развитии послеоперационных легочных осложнений зафиксировано: увеличение спонтанной продукции IL-10 и IL-8, снижение индекса активации (ИА) хемокина с Кон А, снижение продукции и ИА IL-10 с ФГА, низкий ИА IL-12-р70 и IL12-p40 с ФГА, что свидетельствует о более выраженном истощении резервных возможностей иммунокомпетентных клеток продуцировать цито-кины и глубоких нарушениях их клональной активации. На основе мониторинга и анализа взаимосвязей сывороточного содержания цитокинов с их продукцией клетками крови на 5 сутки послеоперационного периода уточнены особенности нарушений цитокинового статуса при развитии инфекционно-воспалительных осложнений на фоне операции АКШ.

Впервые проведено динамическое определение стабильных метаболитов оксида азота в сыворотке крови, моче и КВВ, разработаны иммуно-биохимические критерии прогноза течения послеоперационного периода у пациентов с ИБС.

- Впервые показано, что у пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями применение рекомбинантного IL-2 (ронколейкина) способствует ограничению чрезмерного увеличения уровня IL-8 в 1 сутки после АКШ и снижению уровня IL-12p40 на 5 сутки, а у пациентов с гладким течением послеоперационного периода - повышению показателя соотношения IL-12p70/IL-12p40 к 10 суткам послеоперационного периода, преимущественно за счет снижения уровня IL-12p40. Практическая значимость работы:

У пациентов с ИБС перед операцией АКШ выявлен комбинированный тип нарушений иммунной системы, проявляющийся увеличением абсолютного количества лимфоцитов, В-клеток, Т-цитотоксических, лимфоцитов с рецепторами к IL-2 и клеток с готовностью к апоптозу, при одновременном снижении продукции иммуноглобулинов G и М, повышении концентрации ЦИК и уменьшении их размеров, что требует назначения иммунокорриги-рующей терапии в целях профилактики усугубления ИДС после операции.

Определение уровня стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ до и в динамике после АКШ является дополнительным диагностическим и прогностическим критерием развития осложнений инфекционно-воспалительного характера у пациентов с ИБС.

На основе иммунологического мониторинга обоснована целесообразность назначения рекомбинантного IL-2 (pIL-2) у больных после АКШ. При терапии pIL-2 происходило восстановление работы гуморального звена иммунной системы (увеличение уровней IgG и IgA в 1 сутки; снижение IgM на 10 сутки после АКШ, что указывает как на возможное связывание их в ЦИК, так и на процесс переключения синтеза иммуноглобулинов). Назначение рон-колейкина способствовало ограничению дисфункций в цитокиновом статусе: препятствовало значительному повышению IL-8 в 1 сутки после операции АКШ; снижению уровня IL-12p40 в 5 сутки - у пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями, и в 5 сутки и 10 сутки у пациентов с гладким течением послеоперационного периода, при повышении у последних показателя соотношения IL-12p70/ IL-12p40 к 10 суткам послеоперационного периода.

Зафиксировано модулирующее влияние рекомбинантного цитокина на содержание основных иммунокомпетентных клеток в зависимости от характера течения послеоперационного периода: у пациентов без осложнений, регистрировалось уменьшение напряженности клеточного звена иммунной системы, не достигающее, однако, показателей здоровых, тогда как у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями влияние ронколейкина носило более выраженный стимулирующий характер на клеточных иммунитет: регистрировалась тенденция к увеличению абсолютного уровня всех иммунокомпетентных клеток (CD4+, CD8+, CD22+) и маркеров их активации (CD25+, CD95+).

Иммунорегулирующее действие рекомбинантного интерлейкина-2 (ронколейкина) способствовало сокращению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений на 28% и периода пребывания в стационаре больных с воспалительными осложнениями после АКШ на 3,8±0,2 суток.

Разработаны и внедрены в практическое здравоохранение методические рекомендации для врачей: пульмонологов, анестезиологов-реаниматологов, хирургов «Использование иммуно-биохимических маркеров для прогноза ин-фекционно-воспалительных осложнений после АКШ».

Апробация материалов диссертации проведена на различных научных форумах международного, российского, регионального уровней.

Международных: международной 62 итоговой научно-практической конференции им. Н.И. Пирогова (Томск, 2003); X Российско-Японском Международном симпозиуме медицинского обмена (Якутск, 2003); XI Российско-Японском международном симпозиуме Медицинского обмена (Ниигата, 2004); V Международном конгрессе молодых ученых «Наука о человеке» (Томск, 2004); II Всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); II Международной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (о. Крит, 2004); III Всемирном конгрессе по клинической патологии и реабилитации в медицине (Таиланд, 2005); Европейском респираторном конгрессе (Копенгаген, 2005); Китайско-Российской Интернациональной конференции по фармакологии (Харбин, 2005).

Российских: X и XI Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2003, 2004); Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003); III-й Всероссийской университетской научно-практической конференции (Тула, 2003); X юбилейной конференции с международным участием (Тюмень 2003); Всероссийском форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2005).

Региональных: VI конференции ГУНИИКИ СО РАМН (Новосибирск, 2003); IV, V—й hVI-й Тихоокеанских научно-практических конференциях студентов и молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины» (Владивосток, 2003, 2004, 2005). Объем и структура диссертации.

Материал диссертации изложен на 195 страницах машинописного текста, проиллюстрирован 82 таблицами и 12 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, общих выводов, рекомендаций практическому здравоохранению, указателя литературы (134 отечественных и 128 иностранных источников). Основные положения, выносимые на защиту:

Заключение

Любая хирургическая операция, это стрессовое воздействие, которое сопровождается дисбалансом в работе нервной, эндокринной и иммунной системах организма. По данным разных авторов частота воспалительных осложнений у пациентов после операций на сердце колеблется от 4,5 до 14,2%, при этом характер и частота их в клиниках разных регионов варьирует [15,74,131]. Наиболее легким послеоперационным осложнением (и простым в диагностике) является нагноение послеоперационной раны. Оно регистрируется чаще всего (1,4%-10,8%) [15,108]. Однако послеоперационные повреждения легких, такие как пневмония и плеврит занимают высокий удельный вес в частоте осложнений (1,1%-7,6%) в различных центрах сердечно-сосудистой хирургии, что, несомненно, имеет особо важное медицинское и экономическое значение [5,7,10,11,15,23,30,36,43,50,205,237].

Под влиянием операционной травмы, происходит усугубление иммунных нарушений, регистрируемых у пациентов с ИБС. При этом, медленное восстановление иммунологических показателей до прежнего уровня часто обуславливает неспособность организма противостоять инфекционным агентам и является причиной большого числа гнойно-септических осложнений после операций на сердце [40,186]. Изучение иммунных механизмов патогенеза представляется наиболее актуальным в целях прогнозирования течения послеоперационного периода и коррекции выявленных нарушений.

Нами было проведено наблюдение за 80 пациентами с ИБС, до и после аортокоронарного шунтирования, находящихся на лечении в Краевом кар-диохирургическом центре Приморской краевой клинической больницы за период 2002 - 2005 год. Контрольную группу составили 50 здоровых доноров Краевой станции переливания крови.

Все больные были распределены по полу, из них преобладали мужчины 72 чел (90%), женщины составляли 10% (8 чел.). Зафиксировано, что течение послеоперационного периода было гладким у 40 (50%) больных, а у других 40 (50%) больных оно осложнилось развитием воспалительных процессов различного характера. Причем, преобладали воспалительные процессы в лёгких 35%, из них экссудативный плеврит составлял (18,7%), пневмония (16,2%). Нагноение послеоперационной раны отмечалось у 5 (6,2%) больных, медиа-стинит, перикардит и остеомаляция грудины составляли по (2,5%). Причем сочетанная патология зафиксирована у 6 больных, что составляло 15 % от общего числа осложнений. Сепсис зарегистрирован у 1 (1,2%) пациента, он закончился летальным исходом. Ещё один летальный исход был вызван острой тромбоэмболией легочной артерии на 28 сутки послеоперационного периода у больного с сочетанной воспалительной патологией. Общая летальность составила 2,5%. В группе с гладким послеоперационным периодом летальных случаев не было.

Мы зафиксировали, что преобладающее количество осложнений наблюдалось у лиц прооперированных в условиях искусственного кровообращения 31,2% (25 чел), при АКШ Off Pump они составили 18,7% (15 чел).

При иммунофенотипировании клеточного состава методом монокло-нальных антител у больных до АКШ нами выявлено снижение относительного содержания СБЗ-лимфоцитов на 9,0%, при увеличении относительного уровня CD8 в 1,2 раза. Установлено значительное увеличение абсолютного и относительного содержания: В-лимфоцитов (CD22+) - (в 1,9 раза и в 2,3 раз соответственно), абсолютного уровня клеток с рецептором к IL-2 (CD25+) - (в 3,6), CD95+ клеток (в 1,8 раз) и отношения CD25+/CD95+ - в 1,5 раза, по сравнению с показателями практически здоровых доноров, что отражает напряжение отдельных звеньев иммунной системы у пациентов с ИБС и предопределяет у них развитие ИДС.

При распределении пациентов по возрасту до операции мы не выявили достоверной разницы в составе иммунокомпетентных клеток. В старшей возрастной группе (60 и> лет), по сравнению с другими группами зарегистрировано более выраженное снижение абсолютного уровня CD3+ клеток (ниже, чем у здоровых в 1,4 раза). У более молодых людей (35-39 лет) зафиксировано самое низкое абсолютное содержание CD95+ клеток (в пределах нормы), при более высоком уровне соотношения CD25+/CD95+ (выше уровня здоровых в 1,7).

При оценке гуморального иммунитета у пациентов с ИБС до операции АКШ выявлено достоверное снижение уровня IgG в 1,2 раза (на 16,8%) и Ig Mb 1,23 раза (на 19,3%), причем у женщин преимущественно был снижен IgG, а у мужчин как IgG, так и IgM. Не установлено достоверных различий в уровне иммуноглобулинов до операции в зависимости от возраста.

Известно, что образование иммунных комплексов - это связывание и уничтожение различных антигенов: бактерий, вирусов, опухолевых клеток и др. В организме существует регуляция между образованием иммунных комплексов и их элиминацией фагоцитами, при участии активированной ЦИК системы комплемента по классическому пути [134]. Однако при чрезмерном образовании иммунных комплексов, в случае неэффективности фагоцитарной системы, своевременного уничтожения их не происходит. Это приводит к возникновению патологических процессов, связанных с непосредственным действием ЦИК на организм, при непосредственном участии иммунокомпе-тентных клеток и их продуктов - цитокинов. В условиях нормального функционирования иммунной системы, в организме преобладают крупные ЦИК (68%), доля средних составляет (28% -30%), и мелкие занимают (4-5%) [90,134]. Крупные иммунные комплексы, формируются, в основном, в зоне равнозначного соотношения антигенов с антителами. Они обладают способностью активировать комплемент по классическому пути, прикрепляясь к рецепторам для комплемента на мембранах эритроцитов, и уничтожаются мо-ноцитарно-макрофагальной системой [34,120]. В случае избыточного накопления мелких ЦИК, не происходит достаточного уничтожения их фагоцитарными клетками. Это приводит к их отложению ЦИК под эндотелием сосудов, в виде депозитов, что способствует нарушению микроциркуляции и нормального функционирования органов и тканей [120,123]. Патологический процесс, связанный с отложением мелких иммунных комплексов в сосудистой стенке, связан в основном с активацией системы комплемента, повышением проницаемости капилляров, образованием анафилотоксинов, активацией хемотаксиса нейтрофилов, агрегацией тромбоцитов, активацией системы свертывания крови, нарушением строения и функции мембран клеток эндотелия и выходом при этом биологически активных веществ. Формируется типичный воспалительный процесс, при участии различных воспалительных медиаторов, в том числе и цитокинов [34,90,171].

У пациентов перед проведением АКШ нами выявлено увеличение концентрации ЦИК по сравнению со здоровыми донорами в 1,4 раз, что подтверждает литературные данные [91]. В сыворотке крови пациентов перед АКШ циркулировали мелкие иммунные комплексы. У пациентов в возрасте 45-49 лет концентрация ЦИК перед операцией АКШ была ниже, чем в других возрастных группах. Снижение концентрации иммуноглобулинов, при одновременном увеличении концентрации ЦИК, может свидетельствовать о связывании иммуноглобулинов в ЦИК у кардиохирургических пациентов. Преобладание мелких размеров ЦИК, является неблагоприятным фактом, свидетельствующем о нарушении полноценного захвата и элиминации ЦИК фагоцитами, и приводящим к потенциированию и пролонгированию воспалительного процесса в сосудистом русле у пациентов с ИБС перед АКШ.

Значению цитокинов в развитии патологических процессов посвящены многочисленные исследования; доказана их исключительно важная роль не только при иммунопатологических состояниях, но и в формировании любого воспалительного процесса. Исследованиями, проведенными ранее, обнаружены изменения содержания провоспалительных цитокинов в крови больных с различными формами ИБС. Содержание IL-2 в крови связано в первую очередь с антигенной стимуляцией ТН-1; IL-2 - ключевой фактор развития специфического иммунного ответа, запускающего пролиферацию, и дифферен-цировку Т-, В-лимфоцитов и цитотоксических клеток. Основными продуцентами IL-8 являются сосудистый эндотелий и моноциты/макрофаги. IL-8-мощный хемоаттрактант для нейтрофилов. У больных ИБС модифицированные липопротеиды с антигенными свойствами могут вызывать патологические иммунные реакции, стимулирующие продукцию IL-2 и IL-8. По данным В.И. Мазурова с соавт. (1999), в крови пациентов с ИБС, стабильной стенокардией обнаруживаются высокие концентрации IL-2 и IL-8, однако при ухудшении коронарного кровотока, прогрессировании стенокардии и инфаркте миокарда отмечается снижение их продукции. При анализе уровней цитокинов в зависимости от возраста больных ИБС, авторы не выявили каких-либо закономерностей [58]. А.Т. Тепляков с соавт. (2004), отмечают увеличение уровней IL-2 и IL-8 при утяжелении хронической сердечной недостаточности, депрессии сократительной способности левого желудочка, повышении уровня аутоиммунных ЦИК, низкой физической толерантности к физической нагрузке и ремоделировании сердца [91].

При исследовании содержания IL-2, IL-8, IL-10, IL-12p70, IL-12p40 в сыворотке крови у пациентов непосредственно перед АКШ нами установлено увеличение уровня IL-2 до операции в 2,6 раза, уровень IL-8 превышал показатели здоровых более чем в 5 раз. У пациентов в группе от 45 до 49 лет зарегистрированы более низкие значения IL-8, чем в других возрастных группах. Зафиксирована тенденция к увеличению уровня IL-10 в сыворотке крови по сравнению с группой здоровых доноров. Уровень IL-10 перед операцией был выше у пациентов старшей возрастной группы - 60 и > лет и превышал уровень здоровых доноров в 4,2 раза. Это, вероятно, может свидетельствовать о регуляторном действии этого противовоспалительного цитокина в отношении повышенного содержания провоспалительных интерлейкинов. Практическое отсутствие литературных данных по исследованию содержания IL-12p70 и IL-12р40 в сыворотке крови у пациентов с ИБС, сделало проведенное нами исследование новым в этой области. Установлено значительное снижение уровня IL-12p70 и соотношения IL-12p70/IL-12p40 в сыворотке крови (в 3,4 и в 2,8 раз, соответственно), при практически нормальном уровне IL-12p40. У пациентов в старших возрастных группах (50-59 лет и 60 и > лет) регистрировались более низкие значения IL-12p70 и отношения IL-12p70/ IL-12p40, а в группе более молодого возраста (35-44 года) зафиксирован высокий уровень

IL-12p40, практически равный показателям группы 60 и > лет, однако отношение 1Ь-12р70ЯЬ-12р40 в этой группе значительно превышало показатели сравниваемой группы старшего возраста из-за более высокого уровня IL-12р70. Как известно IL-12 является ключевым цитокином для усиления кле-точно-опосредованного иммунного ответа и инициации эффективной проти-воинфекционной защиты, против вирусов, бактерий, грибов и простейших. Протективные эффекты IL-12 при инфекциях опосредованы IFN-y - зависимыми механизмами: усиленной продукцией N0 и Т-клеточной инфильтрацией, усилением экспрессии адгезионных молекул, продукцией хемокинов, стимуляцией цитотоксической активности NK и ЦТЛ. Его естественными антагонистами являются IL-10 и IL-12p40 [119]. Нами установлена обратная сильная корреляционная связь между сывороточным уровнем IL-12p70 и IL-10 (0,81, при р<0,01), что подтверждает антагонистическое действие IL-10 в отношении 12р70, описанное ранее в литературных источниках [119,122].

У пациентов до операции АКШ зафиксировано увеличение содержания метаболитов N0 в сыворотке крови (на 65,8%) и в моче (на 21,8%). В группе пациентов 50-59 лет регистрировалось более высокое содержание метаболитов NO в сыворотке крови (в 1,7 раз выше уровня здоровых). Увеличение сывороточной концентрации NO, вероятно свидетельствует о его компенсаторном, регулирующем влиянии на сосудистый тонус (антигипертензивный эффект), торможении пролиферации клеток сосудистой стенки, ингибировании активации, агрегации и адгезии тромбоцитов у пациентов с ИБС [8,14,17,20,21,39,57].

При анализе корреляционной зависимости между уровнем интерлейки-нов (IL-2, IL-10, IL-12p70, IL-12p40) и содержанием Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток до АКШ зафиксирована прямая средняя корреляционная между уровнем IL-2 и абсолютным и относительным содержанием CD4+ клеток (г=0,41 при (р<0,05) и г=0,78 при (р<0,05) соответственно), это объясняет тот факт, что IL-2 является основным ростовым фактором Т-лимфоцитов, обеспечивает их клональную экспансию при ответе на распозна

147 вание антигена TCR. Это характеризует IL-2, как стимулятор клеточного иммунного ответа. Выявлена обратная средняя корреляционная связь между IL-2 и абсолютным и относительным уровнем CD25+ клеток (г=-0,43 и г=-0,44, при (р<0,05) соответственно)), что может свидетельствовать о взаимодействии цитокина с собственными рецепторами, представленными на мембранах Т-клеток, мононуклеаров и NK-клеток [41,45,91,123]. Зарегистрирована обратная средняя корреляционная связь между сывороточным уровнем IL-2 и содержанием CD95+ клеток (г=-0,47 при р<0,05), и тенденция прямой средней корреляционной связи между IL-2 и уровнем отношения CD25+/CD95+ клеток (г=0,44, и при р>0,05). Это подтверждает, что активационно-индуцированная гибель клеток, ассоциируемая с повышенной экспрессией Fas-антигена и про-тектируется провоспалительными цитокинами (IL-2;IL-l;IFN-y), среди которых наибольшей антиапоптотической активностью обладает IL-2 [1,85]. Установлена прямая корреляционная связь средней силы между IL-10 и абсолютным уровнем Т-хелперов (г=0,59 при (р<0,05) и обратная корреляционная связь между IL-10 и относительным уровнем Т-цитотоксических клеток (г=-0,46 при (р<0,05)). В нашем исследовании не подтвердились литературные данные о том, что IL-10 уменьшает пролиферацию зрелых Т-лимфоцитов и их участие в активации макрофагов, а также, усиливает пролиферацию, дифференцировку, цитотоксичность CD8+ клеток и NK клеток [69]. Вероятно при росте концентрации этого цитокина наблюдается противоположный эффект. За последние годы выяснилось, что существуют анергичные CD4+ Т-клетки, включающие субпопуляцию естественных супрессорных клеток, с фенотипом CD4+CD25+ и индуцибельных супрессорных Т-клеток (Trl), продуцирующих интерлейкин-10, способных вызывать развитие иммунной недостаточности. Видимо, именно этот факт объясняет наличие прямой корреляционной связи между CD4+ клетками и IL-10 [144,197, 247].

Зафиксировано наличие обратной корреляционной связи средней силы между уровнем IL-12p40 и относительным содержанием CD4+ и CD8+ клеток г=-0,40 и i- -0,75 соответственно при (р<0,05)). Зарегистрирована тенденция прямой средней корреляционной связи между IL-12p70 и относительным содержанием CD4+ и CD8+ клеток (г=0,45 и г=0,46 соответственно, при р>0,05). Это, вероятно, является подтверждением того, что биологической активностью, способностью индуцировать пролиферацию, дифференцировку Т-лимфоцитов, усиление их цитотоксической активности и продукцию цитокинов, обладает только IL-12p70, a IL-12p40 является естественным его антагонистом, особенно в случае его димеризации в гомодимер (р402), который способен связываться с рецептором IL-12 с той же афинностью, что и сам цито-кин, но при этом не проявлять биологической активности [119].

После кардиохирургической операции, особенно с использованием ИК, нарушаются клеточные, гуморальные и неспецифические факторы системы защиты организма, что является следствием дисбаланса в сложных пара и ау-токринных взаимоотношениях цитокинов и приводит к нарушению иммуно-регуляции. Как правило, максимальная иммунодепрессия, практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на второй день после проведенной операции и, в зависимости от характера этой операции и исходного состояния больного, её длительность колеблется от 7 до 28 дней. [5,6,10,12, 28,40,50,80,84,97,106,113,114].

При оценке содержания основных иммунокомпетентных клеток у пациентов на 10 сутки после АКШ нами выявлено снижение относительного уровня общего количества лимфоцитов в 1,4 раза (на 32,6%), по сравнению с уровнем до операции. Относительный уровень Т-лимфоцитов стал ниже уровня здоровых в 1,5 раза, а абсолютный и относительный уровень Т-хелперов (в 1,5 и в 1,2 раза, соответственно), что подтверждает литературные данные [12,40,64,113,131]. Содержание CD22+, CD25+, CD95+ снижалось, но оставалось значительно выше показателей здоровых (абс. уровень CD22+ превышал показатели здоровых в 2,00 раза, CD25+ клеток в 3,5 раза, a CD95+ в 1,7 раза).

После операции (в 1 сутки) не происходило статистически значимых изменений уровня Ig по сравнению с их содержанием до операции. В динамике

149 послеоперационного периода отмечено увеличение содержания иммуноглобулинов от 1 к 10 суткам, при этом содержание IgM и IgA к 10 суткам было выше контрольного уровня (в 1,2 раза и в 1,4 раза соответственно). В послеоперационном периоде, по сравнению с показателями до операции, наблюдалось увеличение концентрации ЦИК с 1 по 10 сутки, с максимумом в 5 сутки послеоперационного периода. Выявлено увеличение размеров ЦИК после операции. В 1 сутки, по сравнению с показателями до операции, в крови пациентов циркулировали комплексы крупных размеров, на 5 сутки преобладали средние, а к 10 суткам отмечалась нормализация их размера. Наши данные подтверждают результаты других исследователей. Активацию гуморального иммунитета после кардиохирургической операции, выражавшуюся в повышении уровня В-лимфоцитов, увеличении IgG, а, также содержания ЦИК выявили в своих исследованиях Н.П. Шмерко (1996), JI.M. Клячкин (1999) и Е.В. Горбачева с соавт. (2003). A.M. Караськов с соавт. (2002) не зафиксировали количественных изменений В-клеток после операции на сердце у больных, при этом антителопродуцирующая активность этих клеток была как повышенной, так и сниженной, с тенденцией к повышению со 2-х суток после операции [83,131,132].

Мониторинг интерлейкина-2 после операции не обнаружил достоверных отличий от его уровня до операции (М±ш), были установлены случаи как высокого, так и низкого содержания цитокина. Регистрировалась тенденция к повышению его содержания в 1 сутки после АКШ, при постепенном снижении к 10 суткам. Выявленная динамика не нашла подтверждения литературных данных, в которых показано, что непосредственно после операции на сердце, происходит снижение в сыворотке крови уровня IL-2 [40,51,93, 173,222]. При мониторинге уровня IL-8 обнаружено существенное его увеличение после операции с максимумом значений в 1 сутки (более чем в 4,5 раза по сравнению с уровнем до операции), с последующим снижением к 10 суткам, не достигающим, однако, нормальных показателей (в 2 раза ниже, чем до операции, но в 2,5 раза выше уровня здоровых доноров). Повышение содержания IL-8 в сыворотке крови непосредственно после операции отмечали в своих исследованиях и другие авторы [22,23,122]. После операции зафиксировано увеличение сывороточного уровня IL-10, с максимальными значениями в 1 сутки (в 3,2 раза выше, чем до операции и в 6,30 раз выше, чем у здоровых) и постепенным их уменьшением к 10 суткам послеоперационного периода, однако не достигающим нормальных значений (в 2,14 раз выше, чем у здоровых), что согласуется с данными литературы [22,40,186]. Зарегистрировано увеличение уровня IL-12 в сыворотке крови после АКШ, по сравнению с его уровнем до операции. Наиболее высокий уровень IL-12p70 наблюдался в 1 сутки после операции (в 2,3 раза выше уровня до операции, и практически равный уровню здоровых доноров), с постепенным снижением к 10 суткам послеоперационного периода (в 1,40 раз ниже уровня здоровых). Более высокие показатели IL-12p40 по сравнению с уровнем до операции регистрировались в 1 сутки (повышался более чем в 1,8 раз по сравнению уровнем до операции) и 10 сутки после операции, при некотором снижении значений в 5 сутки (р>0,05). Зарегистрировано повышение отношения IL-12p70/IL-12p40 после АКШ, более выраженное в 5 сутки (выше, чем до операции в 1,8 раз). Это вероятно свидетельствует об активации моноцитарноЛмакрофагального звена провоспалительными цитокинами, выработка которых повышается в ответ на мощный раздражитель, которыми является операционная травма и гипоксия.

При оценке спонтанной и индуцированной способности клеток крови in vitro продуцировать и секретировать цитокины на 5 сутки после АКШ, зафиксировано снижение спонтанной (в 4,7 раза) и активированной ФГА и КонА (в 3,6 и в 5,5 раз, соответственно) продукции клетками крови IL-2, что подтверждает данные современной литературы [40,37,51,130,173]. W.Faist, С. Schinkel, S. Zimmer (1996), доказали, что под влиянием хирургической операции происходит такая активация моноцитарно-макрофагального звена иммунной системы, которая проявляется в усилении клетками этой системы про-стагландина Е2 (ИГЕ) — мощного иммуносупрессивного агента. Он подавляет пролиферативную активность Т-лимфоцитов и синтез ими ряда цитокинов и, прежде всего IL-2 [173]. Под влиянием глюкокортикоидов, вырабатываемых в большом количестве при операционном стрессе, также ингибируется продукция лимфоцитами IL-2, т.к. блокируется синтез IL-2-м РНК [51]. Еще одной причиной снижения уровня IL-2 является появление в сыворотке крови растворимого рецептора для IL-2 (IL -2R), который является одним из сильных ингибиторов IL-2 в 1 сутки после операции с нарастанием его уровня к 3-м суткам. Степень и продолжительность уменьшения IL-2 в сыворотке крови послеоперационных больных зависит от длительности операции, размеров операционной раны и переливания аллогенной крови [40]. При этом КонА обладал меньшей стимулирующей активностью, чем ФГА (1,71±0,36, против 2,88±0,45, при р<0,01), что, вероятно, может свидетельствовать о присутствии в крови пациентов Т-клеток памяти, на которые не действует КонА [31]. Установлено повышение спонтанной (в 1,6 раз) и активированной ФГА и КонА (в 1,5 и 1,3 раза соответственно) продукции клетками крови IL-8 на 5 сутки после АКШ по сравнению со здоровыми донорами. При этом не было установлено достоверных различий в спонтанной и индуцированной продукции IL-8, при тенденции к снижению индексов стимуляции клеток митогенами. Зарегистрировано снижение индексов активации клеток к продукции IL-10 с ФГА (в 3,8 раза) и КонА (в 1,9 раза), однако, отсутствовали статистически достоверные различия в эффективности работы митогенов (р>0,05). Выявлено увеличение спонтанной (в 3,5 раза) продукции IL-12p40 при одновременном снижении индексов активации клеток с ФГА (в 3,1 раза) и КонА (в 2,9 раза). При этом, в отношении активации продукции IL-12p40, более выраженную индукционную способность проявил КонА, по сравнению с ФГА. Снижение активированной продукции и индексов активации IL-2; IL-10; IL-12p70; IL-12p40 указывает на истощение резервных возможностей клеток иммунной системы на 5 сутки послеоперационного периода и, в случае дополнительной антигенной стимуляции, может способствовать развитию инфекционно-воспалительных осложнений. Этот факт служит доказательством того, что больным в послеоперационном периоде должна назначаться заместительная цитокинотерапия, в целях профилактики воспалительных осложнений.

При мониторинге N0 в послеоперационном периоде наблюдалось повышение содержания метаболитов NO от 1 к 10 суткам во всех биологических субстратах (сыворотке, моче и КВВ). После операции в 1 сутки в КВВ регистрировалось достоверное увеличение уровня метаболитов N0 (в 2 раза), а в сыворотке крови и в моче регистрировалась тенденция к снижению их содержания. При этом, в сыворотке крови, различия между уровнем N0 в 1 и 10 сутки послеоперационного периода носили достоверный характер (в 10 сутки уровень метаболитов N0 превышал их уровень в 1 сутки на 25%). Повышение NO после операции, вероятно может быть обусловлено стимулирующим действием TNF-a, IL-lp, IFN-y, IL-12;, IL-2, на индуцибельную NO синтетазу -(iNOS) через транскрипцию гена и поддерживать этот синтез в течении нескольких часов, увеличивая выработку оксида азота - (NO) [39,187]. Зарегистрирована тенденция повышения спонтанной и ФГА- активированной продукции клетками крови NO в 5 сутки послеоперационного периода, при снижении индексов активации клеток с исследуемыми митогенами, причем снижение индекса активации клеток с КонА было достоверно значимым по сравнению с группой здоровых доноров (в 2 раза ниже), что также указывает на истощение резервных возможностей клеток-продуцентов NO.

При распределении пациентов в зависимости от наличия осложнений в послеоперационном периоде установлено:

1) Перед АКШ у пациентов с гладким течением послеоперационного периода регистрировалось значительное повышение абсолютного содержания CD22+ (в 1,7), CD25+ (в 3,8), CD95+ клеток (в 2 раза) и отношения CD25+/CD95+ (в 1,3 раза) по сравнению с показателями здоровых доноров, что характеризует активацию иммунной системы, при одновременной готовности клеток к апоптозу. Наблюдалось снижение уровня IgG на 13,3%, что говорит о снижении функциональных возможностей В-лимфоцитов. Содержание ЦИК практически не отличалось от контрольного уровня, и характеризовалось преобладанием комплексов мелкого размера. Установлено наличие обратной сильной корреляционной связи между IgG и размерами комплексов и обратной средней корреляционной связи между IgA и размерами ЦИК до операции, что указывает на то что размер комплексов определяли именно иммуноглобулины IgG и IgA, молекулярная масса которых меньше, чем у пентамера — IgM (из литературных данных она составляет 15000 для IgG и 160000 для сывороточного IgA, против 950000 у пентамера IgM). В 1 и 5 сутки после операции не было установлено достоверных различий в содержании иммуноглобулинов основных классов по сравнению с уровнем до операции, однако к 10 суткам их уровень приближался к нормальным значениям, при увеличении уровня IgA (был выше в 1,8 раз, чем до операции, и в 2,1 раза, чем в 1 сутки после операции). Отмечалось увеличение концентрации и размеров ЦИК после операции, при этом максимальная концентрация и наиболее крупные размеры комплексов регистрировались в 5 сутки послеоперационного периода. К 10 суткам послеоперационного периода наблюдалась нормализация концентрации ЦИК, при этом между размерами ЦИК в динамике послеоперационного периода достоверных отличий зарегистрировано не было. Зафиксирована тенденция обратной корреляционной связи средней силы между концентрацией ЦИК и: содержанием иммуноглобулинов IgG, IgM в 1 сутки, IgM в 5 сутки и IgG и Ig А в 10 сутки послеоперационного периода, что указывает на то, что при увеличении концентрации ЦИК уменьшение содержания вышеперечисленных иммуноглобулинов, происходит за счет образования иммунных комплексов. Регистрировалось наличие прямой сильной корреляционной связи между IgA и размерами ЦИК к 10 суткам послеоперационного периода.

На 10 сутки после АКШ наблюдалось снижение относительного содержания лимфоцитов по сравнению с контрольным уровнем на 22,1%, что подтверждает влияние операционной травмы на клеточное звено иммунитета. Практически не изменялось содержание CD22+ клеток и CD25+ клеток. Регистрировалось снижение относительного уровня CD95+ клеток на 26,1% по сравнению с уровнем до операции, однако, несмотря на это, он превышал показатели контроля в 1,8 раз, что свидетельствует о постепенной нормализации состояния иммунной системы.

Регистрировалось снижение IL-8 после операции, по сравнению с его уровнем до операции, с нормализацией уровня хемокина к 10 суткам послеоперационного периода. Методом дисперсного анализа установлена сопряженность высокого сывороточного уровня IL-2 в 1 сутки после АКШ с благоприятным течением послеоперационного периода, что опровергает литературные данные, о том, что высокое содержание этого цитокина до и после операции на сердце ассоциируется с развитием осложнений, обусловленных активацией клеточно-опосредованной цитотоксичности [93]. Мы считаем, напротив, увеличение уровня IL-2 препятствует выраженному снижению Т-клеток под воздействием операции и уходу клеток в апоптоз. При этом нами выявлено снижение спонтанной и активированной ФГА и КонА продукции IL-2 (в 5,29; 4,03; 4,76 раз соответственно, однако индекс активации митогенами существенно не изменялся). Установлено также повышение спонтанной и активированной продукции клетками крови IL-8 (в 1,29; 1,42; и 1,43 раза, соответственно).

Зафиксирована средняя прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-8 и его спонтанной, ФГА-активированной, и КонА-активированной продукцией (г=0,46 р<0,05; г=0,51 р<0,05; г=0,69 р<0,05), и между IL-12p40 в сыворотке крови и его КонА индуцированной продукции (г=0,59 р<0,05).

2) У пациентов с послеоперационными воспалительными осложнениями, перед операцией регистрировалось уменьшение абсолютного числа лимфоцитов в 1,4 раза по сравнению с пациентами с гладким течением. Абсолютный уровень CD4+ клеток был ниже, чем у пациентов без осложнений и ниже уровня здоровых в 1,2 раза, тогда как относительное содержание CD8+ было, напротив, было повышено в 1,4 раза. Регистрировалось снижение ИРИ по сравнению с группой с гладким течением послеоперационного периода на 11,1 %. Наблюдалась активация иммунной системы, выраженная в повышении абсолютного содержания CD22+ (в 1,9) CD25+ (в 3,8 раза) и CD95+ (в 1,8) - клеток, без достоверных различий с пациентами без осложнений. При этом относительный уровень CD25- клеток был выше, чем у пациентов без осложнений (на 24,1%), наблюдалось более выраженное увеличение отношения CD25 /CD95 (в 1,4 раза, по сравнению с показателями здоровых доноров). Это отражает наличие более глубокого дисбаланса в составе иммунокомпе-тентных клеток в этой группе больных. Несмотря на высокие функциональные показатели (увеличено количество рецепторов к IL-2), абсолютное количество Т-клеток, а также Т-хелперов, ИРИ были снижены.

Уровень IL-8 до операции был в 2,24 раза выше, чем в группе с последующим гладким течением послеоперационного периода. Этот факт нашел подтверждение в работах других авторов, где повышение IL-8, расценивается в качестве прогностического маркера развития осложнений [91]. Нами установлено, что уровень IL-12p70 и показатель отношения IL-12p70/IL-12p40 в этой группе пациентов до операции, существенно ниже уровня здоровых (в 5,3 раза и в 4,6 раз, соответственно). Перед АКШ в этой группе больных уровень оксида азота в сыворотке крови и КВВ был значительно выше, чем у пациентов с последующим гладким течением послеоперационного периода (в 2 и в 1,7 раза), и людей контрольной группы (в 2,2 и в 1,4 раза, соответственно).

В качестве прогностического критерия установлена взаимосвязь воспалительных осложнений и уровня метаболитов NO превышающего 5,5 мкм/л в сыворотке крови кардиохирургических пациентов до операции. Повышенная концентрация N0 оказывает выраженное провоспалительное действие, увеличивает тканевой кровоток, экссудацию плазмы, усиливает пролиферацию ТН-2 лимфоцитов, и, по-видимому, за счет этих эффектов может вовлекать в ин-фекционно-воспалительный процесс дополнительное число клеток- эффекторов, которые в свою очередь начинают высвобождать в зону поражения ва-зоконстрикторы и цитокины [39,57,63,187]. При этом, пероксинитрит, образованный при связи избытка NO с супероксиданионом, может обусловить токсическое повреждение легочного эпителия, стимулируя апоптоз и некроз клеток, и повысить его чувствительность к другим ирритантам. Свое действие пероксинитрит реализует за счет инициации перекисного окисления липидов (ПОЛ) в мембранах и липопротеинах [39,62].

Послеоперационный мониторинг уровня ЦИК в этой группе больных позволил установить более выраженное увеличение их содержания, чем у больных с гладким течением послеоперационного периода, с максимальным уровнем в 5 (выше в 2,1 раза) и в 10 сутки послеоперационного периода (в 3,7 раз выше, чем у больных без осложнений и в 3,2 раза выше, чем у здоровых). В 1 сутки послеоперационного периода преобладали крупные ЦИК, а в 5 и 10 сутки зарегистрировано значительное преобладание иммунных комплексов среднего и мелкого размеров после операции, в отличие от пациентов без осложнений. Установлена обратная корелляционная зависимость между IgM и концентрацией ЦИК, как до операции, так и в 1 и 5 сутки послеоперационного периода, что позволяет объяснить уход иммуноглобулинов этого класса в ЦИК. Зафиксировано наличие прямой корреляционной связи между уровнем иммуноглобулинов IgM и размерами ЦИК до операции и в 5 сутки после операции, и между IgG и размерами ЦИК в 10 сутки послеоперационного периода. Факт связи IgM с мелкими размерами ЦИК, вероятно объясняет нахождение IgM в ЦИК в мономерной форме (в которой молекулярная масса IgM равна 190000, в отличие от пентамерной формы IgM, молекулярная масса которой - 950000). Установлена достоверная связь неблагоприятного прогноза -наличия осложнений и летального исхода с высокой концентрацией ЦИК, особенно мелкого размера как до, так и на 10 сутки после операции.

В составе иммунокомпетентных клеток после операции (на 10 сутки) регистрировался лейкоцитоз (уровень лейкоцитов был выше их уровня до операции в 1,6 раза), снижался относительный уровень лимфоцитов в 1, 4 раза, при этом он был в полтора раза ниже, чем у пациентов без осложнений в 1,8 раз ниже уровня здоровых. Продолжалось снижение абсолютного уровня CD4+ клеток (в 1,4 раза ниже, чем у здоровых и имел тенденцию к снижению по сравнению с пациентами без осложнений). Нарастал уровень В-клеток (их абсолютное количество увеличивалось в 2,4 раза), при этом он стал в 1,5 раза выше, чем в группе с гладким течением). По заключению А.Н. Казимирского с соавт. (2003) активированные В-лимфоциты являются источником FasL, необходимого для процесса активационного апоптоза [37]. Это позволяет предположить, что интенсивная В-клеточная активация, регистрируемая в ходе развития воспаления, представляет собой не только фактор адаптивного иммунитета, но и необходимое условие для торможения ответной иммунологической реакции. Нами зарегистрировано увеличение содержания CD25+ клеток (по сравнению с группой пациентов без осложнений их абсолютный уровень стал выше - в 1,4 раза и превышал уровень здоровых в 5,2 раза). Продолжалось увеличение абсолютного содержания CD95+ клеток (в 1,3 раза), при этом их абсолютный уровень был выше, чем в группе пациентов без осложнений в 1,5 раза. Не было зафиксировано достоверных различий в отношении CD25 /CD95 , ни в динамике, ни по сравнению с пациентами с гладким течением. Наблюдалась тенденция к увеличению уровня IL-2 по сравнению с уровнем до операции и с показателями пациентов с гладким течением, с максимальным увеличением содержания цитокина в сыворотке крови в 1 сутки послеоперационного периода. Это отражает компенсаторную реакцию клеточного иммунитета. Однако, судя по преобладанию CD25+ клеток и более выраженному снижению Т-хелперов у этой группы больных, при одновременном дефиците клеточной продукции IL-2, можно предположить недостаток этого цитокина для полноценной стимуляции пролиферации Т-клеток и осуществления антиапоптотической функции, что проявляется в увеличении готовности клеток к апоптозу (увеличение CD95+ клеток). Таким образом, выявленные изменения в составе иммунокомпетентных клеток представляют собой смешанный тип нарушения иммунного статуса, имеющий наибольшую выраженность у пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями. Нами также зарегистрированы изменения цитокинового статуса в этой группе пациентов после операции.

Установлено достоверное увеличение уровня IL-10 в сыворотке крови прооперированных в 1 сутки после операции (в 4,8 раз выше, чем у пациентов без осложнений и в 11 раз выше, чем у здоровых доноров), с сохранением тенденции к повышению в дальнейшей динамике послеоперационного периода. Как известно, IL-10 ингибирует клеточный иммунный ответ, стимулируя в то же время пролиферацию В-лимфоцитов. Известно, что IL-10 может выступать в роли проапоптотического цитокина. [85]. Активация продукции IL-10 и смещение баланса в сторону ТН2 могут быть обусловлены действием эндотоксина; выбросом катехоламинов и глюкокортикоидов, как ответной реакцией на стресс, индуцированный травмой, хирургическим вмешательством или бактериальной агрессией [80,107,123,161,218]. Доказана стимуляция продукции IL-10 иммунными комплексами, что может влиять на баланс ТН1/ТН2 ответа [120]. Увеличение концентрации этого цитокина в патогенезе послеоперационных осложнений доказана многими авторами [59,102,195]. Это позволяет нам заключить, что значительное повышение концентрации этого цитокина в 1 сутки после операции, может являться маркером развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Отмечалось повышение IL-8 после операции у пациентов с осложнениями, с максимумом в 1 сутки (был выше, чем у пациентов с гладким течением в 10,7 раз и в 30 раз выше, чем у здоровых доноров), в 5 сутки его уровень превышал показатели группы пациентов без осложнений в 6,6 раз, а 10 сутки в 3,1 раз, оставаясь при этом выше показателей здоровых в 2,9 раза. Этот факт подтверждает литературные данные о значительном повышении уровня этого хемокина при гнойных инфекциях, и позволяет отнести увеличение уровня IL-8 в 1 сутки после АКШ к прогностическим маркерам развития воспалительных осложнений в послеоперационном периоде [101,195, 231,242, 262]. Уровень IL-12p70 - не имел достоверных отличий от группы больных без осложнений в динамике послеоперационного периода, при этом наблюдалось увеличение его естественного антагониста - IL-12p40 (был выше, чем у пациентов без осложнений на протяжении всего послеоперационного периода, с достоверностью различий в 5 сутки в 2,4 раза). При этом отношение IL-12p70/IL-12p40 было ниже, чем в группе без осложнений в динамике послеоперационного периода с достоверностью различий в 1 сутки (в 3,6 раз ниже) и 5 сутки послеоперационного периода (в 1,5 раза ниже). Повышение IL-12p40 может привести к его димеризации, антагонистическому конкурированию за одноименные рецепторы на мембранах клеток-мишеней, что, вероятно, может привести к блоку выполняемых функций IL-12 (судя по снижению отношения IL-12p70/IL-12p40). Это подтверждает заключение других исследователей о том, что снижение IL-12 коррелирует с повышенной частотой послеоперационных септических осложнений [119,136,192].

Нами установлена сопряженность послеоперационных воспалительных осложнений с высокими сывороточными показателями IL-8 (более 65 пг/мл, X2 = 8,44 - превышает x2St при уровне значимости р=0,01 , при 1 степени свободы)), IL-10 (более 50 пг/мл,%' = 4,67 - превышает х St при уровне значимости р=0,02 , при 1 степени свободы), а также с низким уровнем соотношения IL-12p70/IL-12p40 (ниже 0,08, yj = 6,04 - превышает x2St при уровне значимости р=0,05 , при 1 степени свободы) в 1 сутки после АКШ.

Важные данные получены в группе пациентов с легочными осложнениями при оценке спонтанной и индуцированной продукции цитокинов клетками крови на 5 сутки после АКШ. У них, также как и у больных без осложнений, продукция клетками IL-2 была резко снижена, однако, регистрировалось тенденция к повышению спонтанной и снижению активированной продукции цитокина, при более выраженном снижении индексов активации клеток митогенами.

Отмечалось более выраженное повышение спонтанной продукции IL-8 (на 19,30%), при снижении его активированной ФГА (на 36,8 %) и КонА (на 38,7%) продукции и индексов активации клеток митогенами (22,7% с КонА и тенденции к снижению ИА с ФГА), по сравнению с показателями пациентов с гладким течением послеоперационного периода. Выявлено достоверное увеличение спонтанной продукции IL-10, более выраженное снижение активированной ФГА (в 2,2 раз ниже, чем у пациентов с гладким течением), индексов активации клеток к продукции IL-10 с ФГА (в 5,8 раз ниже, чем у здоровых и в 1,9 раз ниже, чем у пациентов с гладким течением) и КонА (в 2,3 раза ниже, чем у здоровых) Зафиксирована тенденция к повышению спонтанной продукции IL-12 (обеих его субъединиц), при достоверном более выраженном снижении индексов активации клеток с ФГА к продукции IL-12p70 (в 2,2 раза, по сравнению со здоровыми) и IL-12p40 (в 8,7, по сравнению со здоровыми).

Установлена прямая корреляционная связь средней силы между сывороточным уровнем IL-2 и IL-10 и его спонтанной продукции клетками крови (г=0,48, р<0,05; г=0,53, р<0,05); сильная прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-8 и спонтанной его продукцией клетками крови (г=0,94, р<0,05 соответственно), средняя прямая корреляционная связь между сывороточным содержанием IL-12p40 и его КонА-активированной продукцией (г=0,65, р<0,05), средняя обратная корреляционная связь между: сывороточным содержанием IL-2 и его КонА-активированной продукцией (г=-0,67, р<0,05), а, также между содержанием IL-8 и IL-10 в сыворотке крови и их ФГА-активированной продукцией (г=-0,41, р<0,05, г=-0,48, р<0,05). Вышеперечисленные изменения характеризуют истощение резервных возможностей клеток крови продуцировать цитокины в случае дополнительной стимуляции.

В 1 сутки после операции у пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями значения метаболитов оксида азота в экспирате были выше на 32,78%, чем у пациентов с гладким послеоперационным периодом, что также может являться маркером неблагоприятного течения послеоперационного периода. Регистрировалась тенденция к повышению метаболитов N0 в сыворотке крови и экспирате в динамике послеоперационного периода. В клеточном тесте отмечалось повышение спонтанной (в 1,62), тенденция к наибольшему снижению активированной продукции NO и индексов активации клеток ФГА и КонА в клеточном тесте, по сравнению с группой пациентов с гладким течением послеоперационного периода.

Таким образом, следует заключить, что у кардиохирургических пациентов с прогнозируемыми последующими осложнениями уже перед операцией АКШ регистрируются более глубокие нарушения состава и функциональных параметров иммунокомпетентных клеток, которые усугубляются под воздействием операционной травмы.

При распределении пациентов на группы в зависимости от характера осложнений установлено, что при пневмонии, по сравнению с другими воспалительными осложнениями в 1 сутки послеоперационного периода регистрировались более высокие уровни всех иммуноглобулинов, содержание ЦИК было максимальным в 1 и 5 сутки послеоперационного периода. Уровень метаболитов NO в КВВ был выше, чем у больных с другими осложнениями на протяжении всего послеоперационного периода. Зафиксирована сопряженность развития послеоперационной пневмонии и уровня метаболитов NO и КВВ>5,5 мкм/л в 1 сутки после АКШ Выявлено, что при пневмонии и группе осложнений, таких как медиастинит и перикардит, показатели IL-10 в 1 сутки были более высокими. При плеврите, в отличие от других воспалительных осложнений, не происходило снижения содержания Ig к 5 суткам, наоборот, отмечалось постепенное нарастание IgG и IgM от 1 к 10 суткам. Происходило более выраженное снижение концентрации ЦИК к 10 суткам послеоперационного периода, а в 1 сутки послеоперационного периода при этой патологии преобладали средние ЦИК, тогда, как при других осложнениях выявлена циркуляция в этот период комплексов крупного размера.

Нами не выявлено достоверного снижения общего количества лимфоцитов числа Т-хелперов, В-лимфоцитов, нарастания уровня CD95+ клеток при АКШ с ИК в отличие от операции Off Pump, регистрируемое другими авторами в своих исследованиях [23,43,64,77]. В нашем исследовании отличительными особенностями влияния метода проведения операции являлось: при проведении АКШ с ИК в отличие от АКШ Off pump - на 10 сутки после операции, регистрировались: более выраженный лейкоцитоз (на 18,5%), уровень IgA в 1 и 5 сутки был ниже, чем у больных в группе АКШ Off Pump на 42,3% и 57,3%, регистрировалась тенденция снижения IgM на протяжении всего послеоперационного периода. Это можно объяснить развитием гипопротеине-мии после АКШ с ИК, которая является результатом денатурации и снижения синтеза белка в печени, гемодилюции [23,43,108], а также связыванием иммуноглобулинов в ЦИК. В 1 сутки после операции межгрупповым критерием отличия группы АКШ с применением ИК, от группы с операциией АКШ Off Pump, являлось достоверное превалирование числа случаев высокой концентрации и мелкого размера ЦИК.

При применении в комплексной терапии после операции ронколейкина было установлено сокращение частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений после АКШ с 56% до 28%. У пациентов с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями при терапии ронколейкином период пребывания в стационаре снижался не 3,8±0,2 суток. При цитокинотерапии у больных с послеоперационными осложнениями уровень IgG в 1 сутки был выше (на 18,6%), а в 5 и 10 сутки увеличивалось содержание IgA на (67,2% и 88,3%, соответственно). При этом содержание IgM в динамике после операции, наоборот, снижалось, по сравнению с пациентами без применения цитокина, при достоверной разнице на 10 сутки (снижался на 41,4%), что указывает как на возможное связывание его в ЦИК, так и на процесс переключения синтеза иммуноглобулинов. Выявленные изменения содержания иммуноглобулинов свидетельствуют о повышении функциональных возможностей В-клеточного звена иммунитета при терапии ронколейкином. При цитокинотерапии уровень IL-8 у пациентов с осложнениями в 1 сутки после АКШ был достоверно ниже, чем у пациентов без его применения (в 2,6 раз), наблюдалось достоверное снижение IL-12p40 в 5 сутки (на 84,6%), с тенденцией к дальнейшему снижению его уровня к 10 суткам. Регистрировалось повышение отношения IL-12p70/IL-12p40 в 5 и 10 сутки после операции, по сравнению с пациентами без введения ронколейкина. Прослеживалось модулирующее влияние рекомбинантного цитокина на содержание основных иммунокомпетентных клеток. У пациентов без осложнений, к 10 суткам послеоперациоиного периода при применении ронколейкина, отмечалось достоверное повышение абсолютного уровня лимфоцитов (в 1,65 раз), увеличение иммунорегуляторного индекса на 18,7%, наблюдалась тенденция к увеличению абсолютного уровня Т-хелперов. При этом регистрировалось уменьшение напряженности и клеточного звена иммунной системы, не достигающее, однако, показателей здоровых. Наблюдалось снижение абсолютного содержания CD25+ клеток (в 1,2), CD95+ клеток (в 1,6) и относительного уровня CD8+ (в 1,5 раза) и CD22+ клеток (в 1,5 раза), по сравнению с пациентами без использования ронколейкина. У пациентов с инфекционно-воспалительными осложнениями при использовании рекомбинантного цитокина также происходило достоверное повышение абсолютного уровня лимфоцитов (в 1,5 раза). Однако, в этой группе влияние ронколейкина носило более выраженный стимулирующий характер на клеточных иммунитет, регистрировалась тенденция к увеличению абсолютного уровня всех иммунокомпетентных клеток (CD4+, CD8+, CD22+, CD25+, CD95+) по сравнению с пациентами без применения ци-токинотерапии.

Таким образом, анализ полученных нами результатов позволил установить, что цитокинотерапия ронколейкином обеспечивает благоприятную динамику не только клинических данных, но и иммунологических показателей. Иммунорегулирующее действие ронколейкина обеспечивает сбалансирование клеточно-опосредованного иммунитета у больных после АКШ. Именно эти механизмы лежат в основе клинической эффективности рекомбинантного цитокина. Выводы:

1. У пациентов с последующим гладким течением послеоперационного периода до операции АКШ выявлено напряжение иммунной системы (увеличение абсолютного количества лимфоцитов, Т-цитотоксических, CD25+ и CD95+ клеток), увеличение содержания В-лимфоцитов, при недостатке иммуноглобулинов G и уменыпении размеров ЦИК. Снижение напряженности работы иммунной системы происходит к 10 суткам послеоперационного периода.

2. В группе больных с послеоперационными гнойно-септическими осложнениями выявлен комбинированный тип нарушений иммунной системы, как до, так и после АКШ, проявляющийся расстройством количественного состава клеток иммунной системы, их функциональной активности и характеризующийся усугублением дисбаланса в послеоперационном периоде.

3. Выявлена дисрегуляция в цитокиновом статусе больных как до, так и после операции АКШ, более выраженная у пациентов с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями. Повышение в сыворотке крови перед операцией уровня IL-8, снижение IL12-p70, отношения IL12-p70/IL12-p40 и чрезмерное нарастание секреции IL-8, IL-10 и IL12-p40, при дефиците IL12-p70 в 1 сутки после операции -служат признаками неблагоприятного прогноза. Для пациентов с пневмонией характерен наиболее высокий уровень IL-8, IL-10 и IL-12p40 в 1 сутки послеоперационного периода.

4. Установлено снижение спонтанной и активированной продукции IL-2, снижение индексов активации IL-10 с ФГА и КонА и IL-12p40 с КонА, при повышении спонтанной и активированной продукции IL-8 и спонтанной продукции IL-12p40 клетками крови больных на 5 сутки после АКШ. У пациентов с легочными осложнениями изменения выражены в большей степени и усугубляются увеличением спонтанной продукции IL-10 и IL-8, снижением митоген-активированной их продукции, более низким индексом активации IL-12 с ФГА, что свидетельствует о существенном истощении резервных возможностей их иммунокомпетент-ных клеток.

5. Высокий уровень стабильных метаболитов N0 в сыворотке крови и КВВ у больных ИБС перед АКШ является прогностическим критерием развития послеоперационных воспалительных осложнений. Развитие послеоперационной пневмонии сопряжено с высоким уровнем метаболитов N0 в КВВ в 1 сутки после операции.

6. Применение рекомбинантного интерлейкина-2 способствует сокращению частоты развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных после проведения АКШ на 28% и периода пребывания их в стационаре на 3,8±0,2 суток.

7. Использование рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексной терапии больных ИБС после проведения операции АКШ способствует восстановлению гомеостаза иммунной системы, что проявляется в снижении напряженности её клеточного звена, увеличении величины имму-норегуляторного индекса, повышении показателя соотношения IL-12p70/IL-12p40 в сыворотке крови к 10 суткам послеоперационного периода.

8. Применение иммунокорригирующей терапии pIL-2 в комплексном лечении больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями после АКШ способствует: увеличению количества иммунокомпетентных клеток; повышению в сыворотке крови IgG в 1 сутки и IgA в 5 и 10 сутки; препятствует значительному увеличению IL-8 в 1 сутки и IL-12p40 в 5 сутки после операции.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практическое здравоохранение:

1. Дисбаланс в составе и функционировании иммунокомпетентных клеток, проявляющийся увеличением абсолютного количества лимфоцитов, В-клеток, Т-цитотоксических, клеток с рецепторами к IL-2 и CD-95+ клеток, при одновременном снижении продукции иммуноглобулинов G и М, повышении концентрации ЦИК и уменьшении их размеров делает необходимым мониторинг иммунного статуса у пациентов с ИБС после АКШ.

2. Высокая концентрация и мелкие размеры ЦИК у пациентов с ИБС перед и на 10 сутки после АКШ сопряжены с неблагоприятным прогнозом и развитием послеоперационных осложнений воспалительного характера.

3. Показатели цитокинового статуса могут быть использованы в клинике для мониторинга состояния больного и оценки эффективности проводимой терапии. Повышение в сыворотке крови перед операцией уровней IL-8, IL-10, снижение IL12-p70, отношения IL12-p70/IL12-p40 и чрезмерное нарастание секреции IL-8, IL-10 и IL12-p40, при снижении IL12-p70 и IL12-p70/IL12-p40 в 1 сутки после операции - является прогностически неблагоприятным.

4. Обосновано применение и разработана схема введения препарата -ронколейкина в комплексной терапии кардиохирургических больных. Рекомендуется вводить ронколейкин двукратно: по 500000 ME. внутривенно капельно в 400 мл. физ. раствора с добавлением альбумина в течение 4 часов в 1-е сутки после операции, и по 500000 ME. подкожно на 3-е сутки после операции. Курсовая доза препарата составляет 1000000 ME.