Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунные и воспалительные протеины в оценке эффективности иммуносупрессии

На правах рукописи

Г Го ОД

АРТЕМЬЕВА Ольга Владимировна:

- 1 кля т

ИММУННЫЕ И ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОТЕИНЫ В ОЦЕНКЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОСУПРЕССИИ

14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1999

Работа выполнена в Российском научно-исследовательском институте геронтологии Минздрава России.

Научный руководитель: доктор медицинских наук

В.Ф.Семенков.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Л.В.Ковальчук, доктор биологических наук, профессор Л.В.Козлов.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

имени И.М.Сеченова Минздрава России.

Защита состоится «_»_1999г. в _ часов на заседании

диссертационного совета К 084.18.02 при Московском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии имени Г.Н. Габричевского Госкомитета санэпиднадзора РФ по адресу: 125212, Москва, ул. Адмирала Макарова, 10.

Автореферат разослан « ^ »СММ^р*?! 1999г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Л.И. Новикова.

рьъъ г ,о

Актуальность темы. В настоящее время иммуносупрессивная терапия находит широкое применение при лечении аутоиммунных, аллергических заболеваний, опухолевых процессов и пересадке органов и тканей. Иммуносупреесивным действием наряду с глкжокортикоидами обладают цитостатики, ионизирующее излучение, антшшмфоцитарные и антитимоцитарные глобулины, моноклональные антитела (Насонов E.JI. и др., 1994; Guttman R.D., Flemming С., 1997; Nashan В. и др., 1997; Kilian К. и др., 1998; Yoshimura N. и др., 1998). В клинической медицине успешно применяются также иммуносупрессанты циклоспоринового ряда (Fidelus R.K., 1986; Воробьев A.A. и др., 1990; Пивник A.B. и др., 1992; Сигидин Я.А., 1997; Goral S., Helderman J.H., 1997; Vella J.P., Sayegh M.H., 1997.).

Препараты иммуносупрессивной направленности изменяют функции иммунокомпетентных клеток, причем действие определенных иммуносупрессантов реализуется на уровне генов клеток, ответственных за синтез белков. Иммунокомпетентные клетки продуцируют провоспалительные цитокины: интерлейкин-1, интерлейкин-6 (ИЛ-б), фактор некроза опухоли а (ФНО-а), иммунный интерферон, активирующие синтез белков острой фазы воспаления (БОФ) гепатоцитами, т. е. данные цитокины выступают в роли медиаторов или посредников между иммунитетом и воспалением (Pannitteri G. и др., 1997). ИЛ-6 является основным цитокином стимулирующим синтез БОФ в печени в присутствии физиологических концентраций глюкокортикоидов (Baumann Н., Gauldie J., 1994; CastellJ.V. и др., 1989; Gauldie J. и др., 1989).

Воспалительные протеины (гаптоглобин, а2-макроглобулин, а!-ингибитор протеаз, трансферрин, церулоплазмин, С-реактивный белок) обладают транспортной функцией, являются ингибиторами протеаз, участвуют в процессе свертывания крови и иммуноретуляции (Алешкин В.А. и др., 1988; Кетлинский С.А. и др., 1992). Уровень их продукции варьирует в значительной степени и имеет важное значение для оценки активности патологического процесса. Определение соотношения иммунных и воспалительных факторов у пациентов с различной патологией важно для прогноза течения, исхода заболевания и оценки индивидуальной чувствительности к проводимому лечению (Адамян А.И. и др., 1997; Трубников Г.А., Уклистая Т.А., 1997; Абакумов М.М. и др., 1998; Горин B.C.

и др., 1998; Тарасов Н.И. и др., 1998; Alexandrakis М. и др., 1997; Eriksson S. и др., 1997; Kosmas E.N. и др., 1997.).

Анализ литературных данных показывает недостаточное исследование соотношения иммунитета и воспаления при различных типах клинической иммуносупрессии. В связи с многочисленными осложнениями иммуносупрессивной терапии представляется актуальным проследить индивидуальную чувствительность к проводимой терапии через соотношение иммунных и воспалительных факторов при различных типах иммуносупрессии.

Цель настоящего исследования: изучить соотношение концентраций иммунных, воспалительных протеинов, провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли-а и ингерлейкина-6 при некоторых иммунопатологических состояниях для оценки эффективности иммуносупрессивной терапии.

Задачи исследования:

1) сопоставить уровни иммунных и воспалительных протеинов при лечении циклоспорином А (ЦсА) или антитимоцитарным глобулином (АТГ) с клиническим течением и исходом заболевания у больных апластической анемией;

2) провести оценку уровней иммунных и воспалительных протеинов в условиях комбинированной иммуносупрессии у реципиентов аллогенной почки с острым кризом отторжения и стабильной функцией аллотрансплантата;

3) определить концентрации иммунных и воспалительных протеинов на фоне терапии с применением системных глюкокортикоидов (СГК) и ингаляционных глюкокортикоидов (ИГК) у больных бронхиальной астмой.

Научная новизна работы.

В результате проведенных исследований:

- установлено, что показателем клинико-гематологической компенсации у больных с апластической анемией при лечении АТГ может служить статистически значимое снижение уровня ИЛ-6, повышение уровня IgG и наличие статистически достоверной положительной корреляционной связи между ИЛ-6 и С-реактивным белком через 1 месяц после окончания курса АТГ;

- выявлено, что показателем отсутствия эффекта от терапии АТГ является повышение концентраций гаптоглобина, церулоплазмина, al-ингибитора протеаз,

С-реактивного белка и снижение уровней трансферрина, ^О, ^А через 3 месяца после окончания курса АТГ;

- показано, что повышение уровней провоспалительных цитокннов ИЛ-6 и ФНО-а, С-реактивного белка, а1-ингибитора протеаз и снижение концентрации трансферрина являются критериями острого отторжения аллогенной почки и свидетельствуют о малой эффективности применяемой иммуносупрессии;

- установлено, что стабильная функция трансплантата у реципиентов аллогенной почки на фоне комбинированной иммуносупрессивной терапии сочетается с нормальным уровнем трансферрина в сыворотке крови;

- показано, что воспалительные изменения наиболее выражены в группе больных бронхиальной астмой без использования глюкокортикоидов. У больных бронхиальной астмой на фоне СГК, в отличие ИГК, наблюдается повышение концентрации С-реактивного белка и тенденция к снижению уровня

- определено, что у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, получивших дозы облучения до 1 бэра, наблюдалось повышение уровня без достоверных изменений концентраций воспалительных факторов. По мере увеличения дозы облучения до 20 бэр и выше отмечалось снижение 1§М и повышение уровней гаптоглобина, церулоплазмина, <х1-ингибитора протеаз.

Практическая значимость работы.

Показатели концентраций иммунных и воспалительных протеинов могут быть использованы в качестве критериев эффективности иммуносупрессии.

При хорошем эффекте от лечения АТГ у больных апластической анемией в первые дни после окончания курса лечения происходит повышение концентраций ИЛ-6, гаптоглобина, церулоплазмина, С-реактивного белка и снижение уровня трансферрина. При отсутствия эффекта от лечения не наблюдается изменений концентраций белков острой фазы и регистрируется снижение уровня ^О в те же сроки после окончания курса лечения.

Клинико-гематологическая компенсация у больных апластической анемией при монотерапии ЦсА сопровождается снижением уровней ИЛ-6, гаптоглобина, церулоплазмина, а 1-ингибитора протеаз, С-реактивного белка, трансферрина, С4-компонента комплемента, а2-макроглобулина и не приводит к супрессии синтеза иммуноглобулинов.

Малая эффективность комбинированной иммуносупрессивной терапии и развитие острого криза отторжения аллогенной почки сочетается с повышением уровня al-ингибитора протеаз и снижением концентрации трансферрина.

У больных бронхиальной астмой ИГК, в отличие от СГК, не оказывают супрессируюхцего влияния на синтез иммуноглобулинов и не вызывают повышение концентрации С-реактивного белка.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Критерием эффективности иммуносупрессии является отсутствие преобладания воспаления над иммунитетом, что определяется соотношением концентраций иммунных, воспалительных протеинов и провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-a в сыворотке крови.

2) Монотерапия АТГ или ЦсА у больных апластической анемией по-разному воздействует на иммунные и воспалительные протеины: АТГ вызывает существенные колебания иммунноглобулинов, белков острой фазы и провоспалительных цитокинов уже в первые дни после окончания курса лечения, а ЦсА приводит к незначительным изменениям этих параметров через 3 месяца лечения.

3) В условиях комбинированной иммуносупрессии глкжокортикоидами, азатиоприном, ЦсА, АТГ у реципиентов аллогенной почки регистрируется повышение уровней белков острой фазы воспаления и провоспалительных цитокинов, что может свидетельствовать об участии воспалительных факторов в хроническом отторжении трансплантированной почки.

Внедрение в практику. Основные положения работы внедрены и используются в работе лаборатории возрастной гематологии и терапевтического отделения РНИИ геронтологии МЗ РФ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на: конференции молодых физиологов и биохимиков России «Биохимические и биофизические механизмы физиологических функций», Санкт-Петербург, 1995; 2-ом Международном симпозиуме «Механизмы действия сверхмалых доз», Москва, 1995; III Всероссийском съезде гематологов и трансфузиологов «Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии», Санкт-Петербург, 1996;

первом Российском конгрессе по патофизиологии «Патофизиология органов и систем. Типовые патологические процессы», Москва, 1996; 4-ом Международном симпозиуме по клинической иммунологии, Амстердам, 1997; 13-ой европейской иммунологической конференции, Амстердам, 1997; 3-ей Международной конференции по иовым тенденциям клинической и экспериментальной иммуносупрессии, Женева, 1998.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация содержит 9 таблиц и 15 рисунков. Библиография включает 92 отечественные и 95 зарубежных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

Объектом исследования в настоящей работе послужила сыворотка 17 больных апластической анемией (АА), 39 пациентов с бронхиальной астмой (БА), 44 реципиентов аллогенной почки и 61 ликвидатора аварии на Чернобыльской АЭС (табл. 1.). Больные АА были разделены на 2 группы. Первую группу составили 8 пациентов, получавших лечение АТГ в суточной дозе 15-20 мг/кг массы тела внутривенно капельно в течение 5 дней. АТГ (Антилимфолин Кз) представляет собой иммуноглобулиновую фракцию белков сыворотки коз, иммунизированных тимоцитами вилочковой железы человека. Исследование проводилось до начала лечения и после окончания курса АТГ (па 3-й, 10-й день и через 1, 3 и 6 месяцев). Вторую группу составили 9 больных, получавших ЦсА в суточной дозе 5 мг/кг массы тела. Исследование проводилось до начала лечения, а также через 1, 3 и 6 месяцев лечения.

Таблица 1

Характеристика обследованных групп больных.

Группа Деление внутрн группы Общее число обследованных Пол Возраст (годы) Средний возраст (М±ш)

М Ж

Больные апластичес-кой анемией на фоне лечения АТГ 8 3 5 от 16 до 35 23.4 ±2.5

на фоне лечения ЦсА 9 - 9 от 15 до 57 37.1 ±6.7

Реципиенты аллогенной почки со стабильной функцией аллотранеплантата 23 16 7 от 29 до 61 45.7 ±2.4

с кризом отторжения 21 10 11 от 20 до 49 34.1 ±2.3

Больные бронхиальной астмой без глюкокортикоидной терапии 16 2 14 от 34 до 68 47.2 ±2.2

на фоне ИГК 7 - 7 от 46 до 57 51 ±1.5 |

на фоне СГК 16 4 12 от 43 до 67 48.7 ±1.5

Ликвидаторы аварии с полученной дозой облучения от 0.24 до 1 бэра 9 9 - от 34 до 64 47.2 +3.5

с полученной дозой облучения от 1 до 10 бэр 30 30 - от 28 до 59 40.9 ±1.7

на ЧАЭС с полученной дозой облучения от 10 до 20 бэр 12 12 - от 35 до 66 47.8 ±2.7

с полученной дозой облучения свыше 20 бэр 10 10 - от 35 до 60 51 ±2.5

Первую группу реципиентов аллогеннохг почки составили 23 человека со стабильной функцией аллотранеплантата, которые были обследованы однократно в сроки от 1 месяца до 5 лет после аллотрансплантации. Вторую группу - 21 реципиент с острым кризом отторжения, которые были обследованы на момент возникновения острого криза отторжения аллотранеплантата в сроки от 1-й недели до б месяцев после пересадки аллогенной почки. Иммуносупрессивная терапия включала ЦсА в дозе от 2 до 5 мг/кг массы тела в сутки, мегилпреднизолон в дозе 250-500 мг в день внутривенно в течение 3-5-ти дней после трансплантации, пероральный преднизолон по 30 мг в сутки 3 недели с последующим постепенным снижением дозы, азатиоприн в дозе 2-3 мг/кг массы тела в день, АТГ внутривенно в дозе 2-5 мг/кг через день в

течение 2-х недель с целью профилактики развития и купирования стероидорезистентных кризов отторжения почечных трансплантатов.

16 человек с бронхиальной астмой лечились без применения глюкокортикоидов (ГК), 7 больных БА получали ИГК, 16 - СГК. В качестве ИГК применяли беклометазона дипропионат (бекотид) и ингакорт в дозе 1000-1600 мг в сутки. В качестве СГК использовали преднизолон в дозе 10-25 мг в сутки.

Ликвидаторы аварии на ЧАЭС были разделены на четыре группы в соответствии с полученной дозой облучения. Первую группу с дозой облучения от 0.24 до 1 бэра составили 9 человек, вторую группу с дозой облучения от 1 до 10 бэр - 30 человек, третью группу с дозой облучения от 10 до 20 бэр - 12 человек и четвертую группу с дозой облучения свыше 20 бзр - 10 человек.

Группу сравнения составили 20 практически здоровых спортсменов, в возрасте от 25 до 36 лет, из них 15 мужчин и 5 женщин.

Клиническое обследование, наблюдение и лечение больных апластической анемией осуществлялось в лаборатории возрастной гематологии РНИИ геронтологии МЗ РФ (зав. к.м.н. Р.Н. Шишина), реципиентов аллогенной почки -в отделении хронического гемодиализа и трансплантации почки МОНИКИ им. Владимирского (зав. д.м.н., проф. A.B. Ватазин, лечащий врач к.м.н. Д.В.Перлин), больных бронхиальной астмой - в отделении терапии НИИ геронтологии МЗ РФ (зав. Н.В. Журавлева) и в кардиопульмонологическом отделении МОНИКИ им. Владимирского (рук. отделения акад. РАМН, проф. Н.Р. Палеев, лечащий врач О.Н.Сливец), ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС - в институте иммунологии МЗ РФ в сотрудничестве с д.м.н. И.В.Орадовской.

Количественное определение иммунных и воспалительных протеинов: IgM, IgG, IgA, СЗ и С4-компонентов комплемента (СЗ и С4), а2-макроглобулина (МГ), al-ингибитора протеаз (ИП), гаптоглобина (ГГ), церулоплазмина (ЦП), трансферрина (ТФ), С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови проводили на иммунохимическом анализаторе ICS II ("Beckman", США). Для работы использовали комплект реактивов фирмы "Beckman".

Концентрации провоспалительных цитокинов интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли а в сыворотке крови исследовали иммуноферментным методом с использованием реактивов фирмы "Sanofi Pasteur".

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критерия I Стьюдента (достоверными считали различия при р<0.05) и параметрического коэффициента корреляции (г).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Иммунные и воспалительные протеины у больных апластнческой анемией при монотерапии антнтимоцитарньш глобулином или циклоспорином А.

Больные АА были разделены на 2 группы в соответствии с эффектом от лечения: первую группу (I) составили пациенты, достигшие к 3-му месяцу после окончания курса АТГ полной или частичной клинико-гематологической компенсации; вторую группу (II) - больные без эффекта от лечения и летальным исходом через 3-6 месяцев после окончания курса лечения (табл. 2).

В результате проведенных исследований нами показано, что у больных АА при положительном эффекте от терапии АТГ в первые дни после окончания курса лечения наблюдался выраженный подъем концентраций ГГ, ИП, СРБ, а в последующие сроки регистрировалось увеличение уровней ЦП, СЗ, С4 и снижение уровня ТФ по сравнению с нормой и данными до начала лечения. Через 3 месяца концентрации БОФ восстанавливались до нормы, что по срокам соответствовало наступлению клинико-гематологической компенсации. У больных АА при отсутствии эффекта от лечения мы наблюдали отсроченное повышение концентраций ГГ, ЦП, ИП, СРБ, СЗ и С4 с достижением максимальных цифр через 1 -3 месяца, уровень ТФ значительно снижался через 3 месяца. У больных АА обеих групп мы регистрировали повышение концентрации ^М через 1 месяц, а IgA - через 10 дней после окончания курса АТГ, При этом через 3 месяца в группе II концентрация ^А значительно снижалась по сравнению с контрольной группой. Уровень у обследованных I группы увеличивался и достигал нормальных значений к 3-му месяцу, тогда как во Н-ой группе снижался к тому же сроку.

Таблица 2

Средние показатели концентраций иммунных и воспалительных протеинов у больных апластической анемией на фоне

лечения А ТГ (М±т).

Группа -____Г1оказатель IgM IgG IgA сз С4 гг ТФ ЦП ип СРБ

до начала 1.56 8.68 1.65 1.18 0.23 1.02 2.36 0.33 1.60 6.52

лечения ±0.32 ±1.12* ±0.29 +0.09 ±0.01 ±0.26 ±0.3 ±0.03 ±0.11 ±1.0*

Больные I 1.93 9.09 1.81 1.1 0.22 1.81 1.92 0.33 1.85 37.7

3-й день ±0.6 +0.86* ±0.09 +0.05 +0.03 ±0.44* +0.16** ±0.01* ±0.14 ±20.7

после АТГ 2.33 6.99 1.77 1.1 0.24 1.26 1.78 0.39 1.97 10.1

+0.84 ±0.99* ±0.68 ±0.19 ±0.01 ±0.33 +0.38 +0.04 ±0.14 +6.5

апласти- 2.04 10.47 2.07 1.3 0.26 1.67 1.91 0.37 1.7 30.8

10-й день +0.48 +0.87 +0.19 +0.12 +0.03 ±0.53 ±0.12** ±0.04 ±0.11 ±9.9*

после АТГ 2.24 7.66 1.93 1.3 0.28 1.82 1.92 0.52 2.45 18.33

±0.81 ±1* ±0.39 +0.25 +0.09 ±0.69 +0.06** ±0.11 ±0.56 ±8.5

ческой 2.27 10.5 2.1 1.51 0.33 1.15 1.8 0.38 1.55 19.3

1 месяц +0.48 +0.51 ±0.33 +0.23 ±0.08 ±0.28 ±0.12** +0.04 ±0.13 ±8.05

после АТГ 3.11 8.51 1.66 1.44 0.35 2.61 1.85 0.43 2.32 25.7

±0.55 ±0.6* ±0.2 ±0.15 ±0.09 +1.1 ±0.18* ±0.004** ±0.39 ±17.6

анемией 2.06 12.3 2.00 1.2 0.22 0.74 2.29 0.31 1.74 3.54

3 месяца +0.13* ±1.08 +0.26 ±0.05 ±0.02 ±0.11 ±0.29 ±0.03 ±0.05 ±0.34

после АТГ 2.57 6.99 1.48 1.35 0.33 3.29 1.36 0.47 3.11 100

±0.11* ±1.54* ±0.08* ±0.008* ±0.07 +0.85* +0.04*** ±0.02** ±0.39* ±17.9**

(п=8) 6 месяцев I 1.93 12.0 2.01 1.4 0.26 0.74 2.23 0.34 1.72 9.52

после АТГ ±0.5 ±0.95 ±0.23 ±0.18 ±0.03 +0.3 ±0.18** ±0.07 +0.18 +4.2

Контрольная группа 1.43± 11.8 2.10 1.19 0.22 0.64 2.92 0.28 1.58 3.79

(п=20) 0.13 +0.58 ±0.15 ±0.04 ±0.01 ±0.075 ±0.09 ±0.01 +0.05 +0.37 !

Примечания:* -р<0.05; ** -р<0.01; *** -р<0.001 - по сравнению с показателями контрольной группы.

У больных АА, достигших клинико-гематологической компенсации в результате лечения АТГ, мы наблюдали значительный подъем уровня ИЛ-6 на 3-й день после окончания курса лечения с последующим снижением его концентрации к 10-му дню и нормализацией данного показателя через 1 месяц после окончания курса АТГ. Мы регистрировали незначительное повышение уровня ФНО-а через 3 дня после окончания курса с последующим снижением через 10 дней и через 1 месяц после окончания курса (рис.1).

У больных АА, достигших клинико-гематологической компенсации в результате лечения АТГ, на 3-й сутки после окончания курса был зарегистрирован подъем концентраций ИЛ-6 и СРБ с последующим снижением их уровня до нормальных значений к 30-му и 90-му дню соответственно. При этом нами была выявлена положительная корреляционная связь (г=1, р<0.01) между ИЛ-6 и СРБ через 1 месяц после окончания терапии АТГ (рис.2).

з —

10

Дни после окончания курса АТГ

ФНО-

альфа

Рис. 1.

Динамика изменения концентраций ИЛ-6 и ФНО-алъфа у больных атастической анемией на фоне лечения антитшюцитарньш глобулином.

Концентрация

Рис.2.

Динамика изменения концентрации С-реактивного белка и ИЛ-бу больных атастической анемией, достигших клинико-гематологической компенсации на фоне лечения антитимоцитарныч глобулином.

Таким образом, при хорошем эффекте от лечения АТГ на 3-й день происходит стимуляция как воспалительной, так и иммунной реакций со снижением в последующие сроки уровня воспалительных факторов и преобладанием иммунитета над воспалением к 3-му месяцу после окончания курса АТГ. При отсутствии эффекта от лечения АТГ происходит снижение уровня

и компенсаторное увеличение факторов воспаления, т. е. преобладание воспаления над иммунитетом.

В группе больных АА до начала лечения ЦсА наблюдалось повышение концентраций БОФ (ГГ, ЦП, ИП, СРБ, СЗ, С4) и снижение уровня ТФ и МГ (табл.3). К 3-м месяцам лечения циклоспорином А все больные достигли клинико-ге.матологической компенсации. При этом мы отмечали тенденцию к снижению концентраций БОФ и МГ.

Таблица 3

Средние показатели концентраций иммунных и воспалительных протеинов у больных атастической анемией на фоне лечения циклоспорином А (М±т).

Группа Больные апластпческой анемией (п=9) 1

после 1 после 3 после 5 Контрольная

N. до начала месяца месяцев месяцев группа

N. лечения лечения леченая лечения (п=20)

Показатель\ ЦсА ЦсА ЦсА

1§М 1.64 1.8 1.68 2.16 1.43

±0.16 +0.19 ±0.19 +0.4 ±0.13

10.5 11.4 10.6 11.3 11.8

±0.7 ±1.00 +0.6 ±1.00 +0.58

1§А 2.1 2.1 1.66 1.92 2.10

±0.24 ±0.24 ±0.26 ±0.75 ±0.15

СЗ 1.31 1.26 1.28 1.27 1.19

±0.07 +0.08 ±0.18 +0.06 ±0.04

С4 0.30 0.27 0.25 0.37 0.22

±0.03* +0.03 ±0.05 ±0.095 +0.01

ГГ 1.1 0.27 0.23 0.9 0.64

±0.36 ±0.11* ±0.13* +0.5 ±0.075

ТФ 2.53 2.56 2.27 2.22 2.92

±0.16 +0.17 +0.13** +0.14** +0.09

ЦП 0.35 0.32 0.30 0.41 0.28

+0.02** ±0.02 ±0.03 ±0.015*** +0.01

ИП 1.77 1.69 1.44 1.57 1.58

±0.07 +0.08 ±0.06 ±0.25 ±0.05

МГ 1.65 1.59 1.46 1.34 2.2

+0.05*** +0.07*** +0.09*** ±0.085*** ±0.075

СРБ 6.36 5.24 4.32 8.62 3.79

+0.9* ±0.67 +0.54 +0.49*** ±0.37

Примечания:*-р<0.05; **~р<0.01; ***-р<0.001 - по сравнению с показателями контрольной группы.

Уровень провоспалительного цитокина ИЛ-6 до начала лечения ЦсА превышал нормальный уровень. Через 1 и 3 месяца лечения ЦсА мы регистрировали снижение концентрации ИЛ-б.

Таким образом, монотерапия ЦсА привела к клинико-гематологической компенсации у всех больных АА. При этом к 3-му месяцу лечения происходило угнетение продукции ИЛ-6, БОФ (ГГ, ЦП, ИП, СРБ, ТФ, С4-компонента комплемента), МГ без супрессии синтеза иммуноглобулинов.

Влияние комбинированной терапии циклоспорином А, глюкокортикоидами, цнтостатиками и антитимоцитарным глобулином на концентрации нммунных и воспалительных протеинов у реципиентов аллогенной почки.

У реципиентов аллогенной почки как при стабильной функции почечного аллотрансплантата, так и при остром кризе отторжения нами было выявлено развитие острофазовой реакции с увеличением синтеза ГГ и СРБ. Уровень СРБ был повышен до 11.6 ± 2.6 мг/л при кризе отторжения и до 5.44 + 0.68 мг/л при стабильной функции аллотрансплантата по сравнению с нормой (3.79+0.37 мг/л) (р<0.01). Концентрация СРБ у реципиентов аллогенной почки с кризом отторжения была достоверно выше, чем у реципиентов со стабильной функцией аллотрансплантата (рис.3).

1 - контрольная группа

2 - реципиенты со стабильной

функцией аллотрансплантата

3 - реципиенты с кризом

отторжения

Рис. 3.

Сывороточные концентрации С-реактивного белка у реципиентов аллогенной почки.

Уровень ТФ у реципиентов аллогенной ночки со стабильной функцией аллотрансплантата практически не отличался от контрольной группы. Криз отторжения сопровождался статистически значимым снижением концентрации ТФ по сравнению с контролем и по сравнению с I группой (р<0.01) (рис.4).

2 - реципиенты со стабильной

функцией аллотрансплантата

3 - реципиенты с кризом отторжения

Рис. 4.

Сывороточные концентрации трапсферрина у реципиентов аллогенной почки.

Уровень ИП был повышен у реципиентов аллогенной почки с кризом отторжения (р<0.05)(рис.5). Концентрация ^О, и СЗ была снижена у обследованных из обеих групп, однако при кризе отторжения снижение наблюдалось в большей степени. Уровень МГ был ниже контрольных значений у всех обследованных реципиентов.

1 - контрольная группа

2 - реципиенты со стабильной

функцией аллотрансплантата 3 - реципиенты с кризом отторжения

Рис. 5.

Сывороточные концентрации альфа]-ингибитора протеаз у реципиентов аллогенной почки.

Уровни провоспалительных цитокинов ИЛ-6 и ФНО-а были повышены у обследованных из обеих групп по сравнению с нормальным уровнем, однако у реципиентов с кризом отторжения в большей степени, лем у реципиентов со стабильной функцией аллотрансплантата (рис.6).

1 - стабильная функция аллотрансплантата

2 - криз отторжения

Рис. 6.

Сывороточные концентрации ЛЛ-б и ФНО-алъфа у реципиентов аллогенной почки.

Таким образом, комбинированная иммуносупрессия (ГК, азатиоприн, АТГ, ЦсА) воздействует как на факторы иммунитета, так и на факторы воспаления, однако на факторы иммунитета в большей степени. В результате равновесие между иммунными и воспалительными факторами смещается в сторону воспаления. Так, снижение концентрации IgG у реципиентов аллогенной почки со стабильной функцией аллотрансплантата приводит к компенсаторному увеличению факторов воспаления - ГГ и СРБ. Дальнейшее снижение уровня IgG ведет к большему смещению равновесия в сторону воспаления и развитию острого криза отторжения с повышением уровней провоспалителышх цитокинов и БОФ - ГГ, ИП, СРБ. Таким образом, о развитии криза отторжения свидетельствует повышение уровня ИП и снижение концентрации ТФ.

Влияние терапии глюкокортикоидами на уровни иммунных и воспалительных протеинов у больных бронхиальной астмой.

Обследованные были разделены на 3 группы в зависимости от вида терапии: I группу составили больные БА, не получающие ГК; II группу - больные БА на фоне ИГК; III группу - больные БА на фоне СГК (табл.4). У больных БА всех групп наблюдалось повышение концентраций ГГ, ЦП и С4. Уровень МГ был снижен у обследованных всех групп.

Повышение концентраций воспалительных протеинов у больных БА всех групп может быть связано с преобладанием воспаления над иммунитетом и участием воспалительных факторов в патогенезе заболевания. Воспалительные изменения были наиболее выражены в группе больных БА, лечившихся без использования ГК. В этой группе наряду с повышением концентраций ГГ и ЦП мы регистрировали повышение уровня IgA и ИП. У больных БА на фоне СГК наблюдалось повышение концентрации СРБ и тенденция к снижению уровня IgG, причем уровень IgG был достоверно ниже, чем у обследованных I группы. ИГК у больных БА не супрессировади продукцию IgM, IgG, IgA и не вызывали значительного изменения уровня СРБ.

Таблица 4

Средние показатели концентраций иммунных и воспалительных протеинов у больных бронхиальной астмой (М±пг).

Показатель

Группа "" IgM IgG IgA сз С4 гг ТФ ЦП ип мг СРВ

Больные без ГК (п=16) 1.82 + 0.24 12.1 + 0.59 2.86 ± 0.26 1.34 ± 0.1 0.27 ± 0.02 1.16 ± 0.12 3.12 + 0.19 0.34 ± 0.02 1.81 ± 0.08 1.44 ± 0.06 4.96 ± 0.74

бронхи- * * *** * * ***

на фоне 1.49 12.6 2.13 1.44 0.28 1.16 2.73 0.36 1.75 1.35 4.61

ИГК + + + ± ± ± + ± + ± +

(п=7) 0.14 0.87 0.23 0.1 0.016 0.14 0.13 0.022 0.1 0.09 0.6

альной * ** ** ** ***

на фоне 1.40 10.4 2.47 1.30 0.27 0.98 2.87 0.32 1.65 1.45 5.21

астмой СГК + + + + + + + + + + ±

(п=16) 0.13 0.54 0.16 0.09 0.024 * 0.08 ** 0.13 0.016 * 0.07 0.1 *** 0.49 *

1.43 11.8 2.10 1.19 0.22 0.64 2.92 0.28 1.58 2.2 3.79

Контрольная группа ± ± + ± ± ± ± + ± ± ±

(п= =20) 0.13 0.58 0.15 0.04 0.01 0.075 0.09 0.01 0.05 0.075 0.37

Примечания:

*-р<0.05; ** - р<0.01; *** -р<0.001 - по сравнению с показателями контрольной группы; в скобках указано количество обследованных лиц.

Иммунные н воспалительные протеины у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС.

В связи с тем, что имеются данные о снижении количества Т-лимфоцитов с дисбалансом их субпопуляционного состава у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС (Петров Р.В., Орадовская И.В., 1991), нами была предпринята попытка оценить наличие возможной иммуносупрессии у ликвидаторов, получивших различные дозы облучения, по соотношению иммунных и воспалительных протеинов. В зависимости от поглощенной дозы облучения обследованные были разделены на группы (см. табл.1). Отклонения средних показателей концентраций иммунных и воспалительных протеинов от нормальных значений в процентах у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС представлены на рис. 7.

В 1-ой группе мы регистрировали лишь тенденцию к повышению уровня БОФ, тогда как в группах II, III, IV это повышение было статистически значимым, причем достоверность возрастала с увеличением дозы облучения. Это можно рассматривать как стимуляцию синтеза БОФ в печени под действием малых доз облучения, при этом наблюдается усиление синтеза БОФ по мере увеличения дозы облучения.

Мы регистрировали статистически достоверное повышение концентрации IgG у обследованных I группы с последующим ее снижением по мере увеличения дозы облучения. Концентрация IgM имела тенденцию к повышению у обследованных I группы и была снижена у обследованных II-IV-ой групп. Концентрация IgA была увеличена у всех обследованных.

Таким образом, у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС, получивших дозы облучения до 1 бэра, наблюдалось повышение уровня IgG и тенденция к увеличению ГГ, ЦП, ИП. По мере увеличения дозы облучения происходило снижение уровня иммунных и повышение воспалительных факторов. При дозах облучения свыше 20 бэр отмечалось снижение IgM и повышение ГГ, ЦП, ИП и С4.

1НА

СЗ

1еР

С4

МГ / Тф

ИП ЦП

Доза облучения до 1 бэра (п=9)

№

ГГ 1яМ

С4

ГГ

МГ ' Тф

ИП ЦП

Доза облучения от 1,1 до 10 бэр (п=30)

МГ

1йМ

ИП ЦП

Доза облучения от 10,1 до 20 бэр (п= 12) Доза облучения свыше 20 бэр (п= 10)

Рис. 7

Отклонения средних показателей шшунных и воспалительных протеинов у ликвидаторов аварии на Чернобьпьской АЭС от нормальных значений (в %)

ВЫВОДЫ

1. У больных апластической анемией при положительном эффекте от терапии антитимоцигарным глобулином в ранние сроки после окончания курса лечения наблюдается выраженный подъем концентраций интерлейкина-6, гапгоглобина, а1-ингибитора протеаз, С-реактивного белка с последующим их снижением и приближением к норме к 3-му месяцу. Сниженный до начала лечения уровень достигает нормы к этому же сроку.

2. У больных апластической анемией при отсутствии эффекта от терапии антитимоцитарным глобулином в ранние сроки после окончания курса лечения не регистрируется достоверных изменений белков острой фазы воспаления. Через 3 месяца после окончания курса лечения наблюдается максимальный подъем концентраций гаптоглобина, церулоллазмина, а!-ингибитора протеаз, С-реактивного белка и снижение уровня ^О, и трансферрина.

3. У больных апластической анемией клинико-гематологическая компенсация при монотерапии циклоспорином А сопровождается снижением уровней интерлейкина-6, гаптоглобина, церулоплазмина, а1-ингибитора протеаз, С-реактивного белка, трансферрина, С4-компонента комплемента, а2-макроглобулина и не приводит к супрессии синтеза иммуноглобулинов.

4. У реципиентов аллогенной почки комбинированная иммуносупрессия приводит к повышению концентраций интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а, гаптоглобина, С-реактивного белка на фоне снижения уровня [цС, СЗ-компонента комплемента и а2-макроглобулина. Более значимое снижение СЗ-компонепта комплемента и увеличение концентрации С-реактивного белка у реципиентов с кризом отторжения сопровождается повышением уровня а 1-ингибитора протеаз и уменьшением концентрации трансферрина.

5. У больных бронхиальной астмой применение системных глюкокортикоидов вызывает повышение концентраций С-реактивного белка, гаптоглобина, церулоплазмина и С4-компонента комплемента. Ингаляционные глюкокортикоиды не оказывают супрессирующего влияния на синтез и не вызывают значительного изменения уровня С-реактивного белка.

6. У ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС дозы облучения до 1 бэра оказывали стимулирующее действие на синтез и не вызывали достоверных

изменений концентраций факторов воспаления в сыворотке крови. Увеличение дозы облучения до 20 бэр и выше приводило к снижению концентрации ^М и повышению уровней гаптоглобина, церулоплазмина, а1-ингибитора протеаз, С4-компонента комплемента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для оценки эффективности иммуносупрессивной терапии необходимо анализировать показатели иммунного ответа и воспалительной реакции.

Критериями положительного эффекта терапии АТГ и благоприятного прогноза заболевания у больных апластической анемией можно считать повышение концентраций гаптоглобина, церулоплазмина, С-реактивного белка и снижение уровня трансферрина в первые дни после окончания курса АТГ и повышение уровня ^О в последующие сроки. Отсутствие эффекта от лечения АТГ сопровождается снижением уровня в ранние сроки после окончания курса лечения без изменения концентраций белков острой фазы воспаления.

Для подтверждения острого криза отторжения аллогенной почки можно использовать изменения показателей белков острой фазы воспаления: повышение уровня а1-ингибитора протеаз и снижение концентрации трансферрина.

В лечении больных бронхиальной астмой следует отдавать предпочтение ингаляционным глгококортикоидам, так как, в отличие от системных, ингаляционные глюкокортикоиды не оказывают супрессирующего влияния на синтез иммуноглобулинов и не вызывают повышение концентрации С-реактивного белка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Артемьева О.В. Влияние малых доз ионизирующего излучения на иммуновоспалительную реактивность // Тез. докл. конференции молодых физиологов и биохимиков России, С.-Петербург, 1995.- С.15.

2. Семенков В.Ф., Когновицкая А.И., Артемьева О.В., Серова Л.Д., Шабалин В.Н. Иммуновоспалительная реактивность организма и интерфероногенез при действии малых доз облучения // Тез. докл. 2-го Международного симпозиума "Механизмы действия сверхмалых доз", Москва, 1995,- С.63-64.

3. Семенков В.Ф., Когновицкая А.И., Котова О.М., Артемьева О.В., Серова Л.Д. Перспективы применения функциональных тсстов иммунологического мониторинга в трансплантационной иммунологии // Тез. докл. конференции "Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация", Москва, 1995.-С. 112-113.

4. Семенков В.Ф., Артемьева О.В., Юрина Т.М., Серова Л.Д. Отторжение аллотрансплантата - иммунитет или воспаление? // Тез. докл. первого российского конгресса по патофизиологии, Москва, 1996,-С. 159.

5. Юрина Т.М., Артемьева О.В., Шишина Р.Н., Шабалин В.Н. Факторы иммунитета и воспаления в оценке эффективности иммуносупрессивной терапии апластической анемии // Тез. докл. III Всероссийского сьезда гематологов и трансфузиологов, С.-Петербург, 1996,- С. 45.

6. Semenkov V.F., Perlin D.Y., Artemjeva O.V., Golubeva V.L., Serova L.D. Study of possible role of inflammatory factors in rejection of allogeneic kidney // Abstracts of the fourth International symposium on clinical immunology, Amsterdam, 1997.-P. 117.

7. Semenkov Y.F., Shishina R.N., Artemjeva O.V., Golubeva V.L., Serova L.D. Relathionship between proinflammatory cytokines and acute phase proteins in immunosuppressive patients II Abstracts of the 13th European immunology meeting, Amsterdam, 1997,- P. 416-417.

8. Semenkov V.F., Chirkin V.V., Perlin D.V., Artemjeva O.V., Serova L.D. Different proliferation sensitivity of peripheral blood lymphocyte subpopulations to

immunosuppressive therapy in renal allotransplant recipients // Russian journal of immunology.- 1997. Vol.2, №3-4,-P. 217-219.

9. Semenkov V.F., Artemjeva O.V., Shishina R.N., Golubeva V.L., Serova L.D. Influence clinical immunosuppression on proinflammatory cytokines and acute phase proteins // Abstracts of the 3rd International conference on new trends in clinical and experimental immunosuppression, Geneva, 1998,- P. 20.

10. Semenkov V.F., Artemjeva O.V., Shishina R.N., Golubeva V.L., Serova L.D. Influence of clinical immunosuppression on proinflammatory cytokines and acute phase proteins//Transplantation proceedings.-1998,- Vol. 30.- P. 4195.