Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Иммунитет, гемостаз, перекисное окисление липидов и лейкоцитарно-эритроцитарно-тромбоцитарные взаимоотношения при диффузном токсическом зобе

На правах рукописи

ГВОЗДЕВА Ольга Викторовна

ИММУНИТЕТ, ГЕМОСТАЗ, ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ И ЛЕЙКОЦИТАРНО-ЭРИТРОЦИТАРНО-ТРОМБОЦИТАРНЫЕ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ПРИ ДИФФУЗНОМ ТОКСИЧЕСКОМ ЗОБЕ

14 00.16 - Патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ 003445746

диссертации на соискание ученой степени-кандидата медицинских наук

0 4АВГ2Ш8

Чита - 2008

003445746

Работа выполнена в ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава", ГУЗ "Областная клиническая больница", город Чита

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор

Кузник Борис Ильич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Степанов Александр Валентинович

кандидат медицинских наук Алексеев Сергей Анатольевич

Ведущая организация: ФГУ "Российский НИИ гематологии и трансфузио-логии Федерального агенства по Здравоохранению и Социальному развитию", г Санкт-Петербург

вуУ часов на заседании диссертационнс , , , >

"Читинская государственная медицинская академия Росздрава" (672000, г Чита, Горького 39а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Читинская государственная медицинская академия Росздрава"

^1ита диссертации состоится

Автореферат разослан

2008 г

V

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 118 01 кандидат медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) или болезнь Грейвса, наиболее распространенное заболевание щитовидной железы. Около 1% населения страдают или страдали этим заболеванием (Балаболкин М И , 1997; Браверман Л И , 2000, Дедов И И, 2000, Дедов И И и соавт, 2002, Фадеев В В , 2002)

Важную роль в патогенезе ДТЗ играет нарушение клеточного и гуморального иммунитета. Рядом исследователей (Глазанова Т.В и соавт, 2004, Велданова М В , 2005, Кадричева С Г и соавт, 2006, Белоусова С В и соавт, 2007, Дрометр ДА. и соавт, 2007, Amacker О et al, 2001, Volpe R, 2001, Fillatreau S et al, 2002, Maloy К J et al, 2003) обнаружено, что при ДТЗ снижается абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, несущих маркеры CD3+, CD4+ и незначительно CD8+, что свидетельствует о преимущественном поражении Т-клеточного звена иммунитета Кроме того, при ДТЗ выявляется увеличение уровня CD16+ (Жигжитова ЕБ 1999, 2002) J1 Н Бубнова и Т В Глазанова [2003] показали, что при ДТЗ наблюдается выраженный дефицит CD3+ и CD4+ с одновременным повышением количества пре-апоптических клеток (CD95+) Аутореактивные лимфоциты инфильтрируют паренхиму щитовидной железы, распознавая ряд антигенов, которые представляются антиген-презентирующим клеткам (АПК) Развивается антигенспеци-фичная стимуляция В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция стимулирующих щитовидную железу антител и происходит повышенный синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также наступает пролиферация тиреоцитов (Богатырёва 3 И и соавт, 2008)

Известно, что при ДТЗ наблюдаются выраженные сдвиги в агрегации тромбоцитов, свертывании крови и фибринолизе Между тем, если одни авторы (Киричук В Ф, 1975, Ковалев А П 1990) считают, что при ДТЗ наступает первичная гипокоагуляция, то другие (Бышевский А Ш и соавт, 1999,2006, Сул-карнаева Г А, 2007) придерживаются прямо противоположного взгляда

За последние годы в клиническую практику с успехом внедрен тест лим-фоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), характеризующий одновременно состояние иммунитета и гемостаза (Витковский Ю А и соавт, 1999 - 2007, Солпов А В 2002 - 2005, Кузник Б И и соавт, 2006, 2007) Более того, установлено, что с тромбоцитами и лейкоцитами способны взаимодействовать эритроциты (Бурячковская Л И и соавт, 2004, Бельченко Д И и соавт, 2005, 2007, Бурячковская Л И, 2007), образуя лейкоцитарно-эритроцитарные (ЛЭА) и эритроцитарно-тромбоцитарные агрегаты (ЭТА). При появлении таких агрегатов наступает разрушение эритроцитов с высвобождением прокоагулянтов в плазму (Кузник Б.И, 2007) Однако до последних дней эти показатели при

диффузном токсическом зобе не изучались Вместе с тем, исследование ЛТА, ЛЭА и ЭТА при диффузном токсическом зобе могло бы пролить свет не только на механизм патологических сдвигов в клеточном иммунитете, но и объяснить те изменения, которые наступают при токсическом зобе в сосудисто-тромбодитарном и коа1уляционном гемостазе

Не подлежит сомнению, что системы иммунитета, гемостаза и перекис-ного окисления липидов тесно связаны друг с другом (Кузник Б И и соавт, 1999- 2006, Бышевский А Ш и соавт, 1986 - 2006, Хышиктуев Б С , 2004) Однако до сих пор отсутствуют работы, в которых бы процессы ПОЛ и антирадикальной защиты изучались при ДТЗ одновременно в плазме, тромбоцитах и эритроцитах К сожалению, все существующие на сегодняшний день методы терапии не лишены существенных недостатков и нередко приводят к серьезным осложнениям До сих пор при лечении ДТЗ мало использованы методы терапии, направленные на устранения дефектов в иммунитете, системе гемостаза, а также процессов ПОЛ Вместе с тем известно, что применение тималина, обладающего выраженным иммуномодулирующим действием, значительно улучшает результаты терапии ДТЗ (Жигжитова Е Б, 2002) По мнению большинства авторов (Петров PB и соавт, 1997, Ярилин А А , 1999, Морозов В Г и соавт, 2000, Малинин В.В , 2001, Хаитов РМ, 2001, 2005, 2006), иммуномодулирующие препараты должны дополнять традиционную терапию при заболеваниях, сопровождающихся выраженными сдвигами в клеточном и гуморальном иммунитете Приоритетными целями при этом служит восстановление до нормы соотношения CD4+/CD8+, а также нормализация системы гемостаза Наибольшая эффективность от применения иммуномо-дуляторов ожидается при вторичных иммунодефицитах и при аутоиммунных процессах (Young Е Т, Steel N R, Talor G G et al 1998), к которым относится диффузный токсический зоб

Вместе с тем, у нас есть все основания предполагать, что хороший терапевтический эффект при ДТЗ может быть достигнут при использовании ди-пептида вилона (Lys-Glu), обладающего иммуномодулирующим и мощным репаративным действием Об этом говорят многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения многих авторов (Сизоненко В А и соавт, 1999, Чиркунов А В , 2000, Хавинсон В X и соавт, 2000,2003,2005, Морозов В Г и соавт, 2000, Кузник Б И и соавт, 2001, 2004,2006, 2007, Ключерева H H , 2005), применявших вилон при самых различных заболеваниях При этом отмечалась нормализация гормонального фона, иммунитета, гемостаза и процессов ПОЛ, как известно, значительно нарушенных при ДТЗ. Однако вилон при диффузном токсическом зобе до сих пор не применялся

Цель работы: исследование иммунитета, гемостаза, процессов ПОЛ и

межклеточных взаимоотношений у больных диффузным токсическим зобом и патогенетическое обоснование использования вилона при указанном заболевании

При этом нами решались следующие задачи 1. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета, сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, эритроцитарно-тромбоци-тарных и лейкоцитарно-эритроцитарных отношений, а также процессов пе-рекисного окисления липидов в эритроцитах, тромбоцитах и плазме у больных диффузным токсическим зобом.

2 Выяснить, какую роль играет взаимодействие лимфоцитов и тромбоцитов в патогенезе диффузного токсического зоба

3 Изучить патогенетические механизмы терапевтического действия тимо-миметика вилона при диффузном токсическом зобе

Научная новизна. Впервые показано, что у подавляющего большинства больных диффузным токсическим зобом в стадии манифестации клинических проявлений наблюдается напряжение иммунитета, что проявляется повышением числа В-лимфоцитов (СО 19+С022+СВ72+), а также возрастанием соотношения СБ4+/С08+. Вместе с тем, у части больных наблюдается депрессия иммунитета, сопровождающаяся снижением числа лимфоцитов, несущих маркеры С04+, СЭ8+, СБ16+ (Т-зависимых и Т-независимых Ж-лим-фоцитов), СЮЗ+НЬА-1Ж+ При диффузном токсическом зобе наблюдается усиление агрегационной активности тромбоцитов и развитие в горичной гипо-коагуляции, обусловленной усилением постоянного внутрисосудистого свертывания крови

Впервые показано, что у большинства больных диффузным токсическим зобом имеется резкое снижение ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии) и ЛТИ (лимфоцитарно-тромбоцитарного индекса) В то же время сдвиги лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии протекают в две фазы Снижение ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии) при диффузном токсическом зобе является неблагоприятным признаком и отмечается у наиболее тяжелых больных

Впервые показано, что у больных диффузным токсическим зобом значительно возрастает число лейкоцитов, образующих агрегаты с эритроци га-ми и количество эритроцитов, способных присоединять тромбоциты

Выяснено, что традиционная (стандартная) терапия не оказывает существенного влияния на иммунитет, агрегационную активность тромбоцитов, свертывающую систему крови и процессы перекисного окисления липидов, тогда как применение наряду со стандартной терапией вилона в большинстве случаев значительно улучшает или нормализует изучаемые показатели

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные вносят определенный вклад в понимание патогенеза диффузного токсического зоба Для оценки состояния иммунологической реактивности больного рекомендуется определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии наряду с исследованием иммунитета

Рекомендуется применение при диффузном токсическом зобе тимоми-метика дипептида вилона (10 мкг 1 раз в сутки, внутримышечно на протяжении 8-10 дней), что приводит к улучшению состояния клеточного и гуморального иммунитета, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртываемости крови и процессов ПОЛ, и значительно улучшает результаты терапии

Внедрения в практику Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной и патологической физиологии, фармакологии, госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии, а также в работу эндокринологического отделения Читинской областной клинической больницы

Положения, выносимые на защиту:

1 У больных диффузным токсическим зобом в стадии манифестации клинических проявлений наблюдается активация клеточного иммунитета, увеличивается число клеток, несущих маркеры СБ 19+, а также возрастает соотношение СХ)4+/С08+ В то же время по исходным показателям больные делятся на 2 группы большая сопровождается усилением, а меньшая депрессией клеточного иммунитета Применение стандартной терапии при усилении иммуноагрессии сопровождается снижением числа клеток С04+, а также Т-зависимых и Т-независимых (СБ 16+) лимфоцитов, но не нормализует соотношение С04+/С08+, тогда как при использовании вилона отмечается значительное улучшение или нормализация показателей клеточного иммунитета

2 При диффузном токсическом зобе у подавляющего большинства больных наблюдается спонтанная агрегация тромбоцитов и усиление способности кровяных пластинок образовывать конгломераты при использовании АДФ, коллагена, адреналина и ристомицина Одновременно развивается вторичная гипокоагуляция, сопровождаемая уменьшением концентрации антитромбина III, увеличением растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и Э-димера, что свидетельствует о значительном усилении постоянного внутрисосудистого свёртывания крови Применение стандартной терапии не сказывается существенным образом на состоянии сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, в то время как назначение вилона в значительной мере понижает интенсивность внутрисосудистого свертывания крови

3 У подавляющего большинства больных ДТЗ наблюдается снижение теста ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии) и ЛТИ (лимфоцитарно-тром-бодитарного индекса) Одновременно у таких больных резко повышается количество лейкоцитов, способных присоединять эритроциты и эритроцитов, взаимодействующих с тромбоцитами Снижение показателя ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии) при исходно повышенном уровне, и увеличение - при исходно низком является надёжным маркером улучшения состояния больных Стандартная терапия не оказывает воздействия на ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию), при использовании же ви-лона отмечается тенденция к нормализации теста.

При диффузном токсическом зобе наблюдается усиление процессов пе-рекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты одновременно в эритроцитах, тромбоцитах и плазме Применение вилона способствует позитивным изменениям уровня перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты

4 Использование вилона значительно улучшает результаты терапии, приводит к более быстрому достижению эутиреоза

Апробация работы. Результаты исследования неоднократно докладывались на заседаниях кафедры нормальной физиологии Читинской государственной медицинской академии, Читинского отделения Всероссийского физиологического общества имени академика И П Павлова, ассоциации врачей-эндокринологов Читинской области, на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, терапии ФПК иППС, и сотрудников Областной клинической больницы, на Российской научной конференции "Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии (Курск, 2006), на XIII Международном конгрессе по реабилитации и иммуно-реабилитации (Дубай, 2008)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 журнальная статья в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ

Структура диссертации. Работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, двух глав собственных данных, обсуждения, выводов, списка цитируемых источников литературы, включающего 265 наименований (199 отечественных и 66 зарубежных авторов) Работа иллюстрирована 27 таблицами и 5 рисунками

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В настоящей работе представлены результаты обследования 77 больных, находившихся на лечении в период с 2002 по 2007 год в эндокринологическом отделении Областной клинической больницы города Читы В исследование включались больные с манифестной и осложненной формой диффузного токсического зоба, в возрасте 18-5 5лет Исключались больные с тяжелой сопутствующей патологией, острыми воспалительными заболеваниями и хроническими в стадии обострения

В соответствии с рекомендациями Эндокринологического научного центра РАМН 1998 года (Герасимов ГА, Петунина Н А, 1999), больным выставлялся диагноз диффузного токсического зоба Также определялась клиническая форма заболевания У большинства больных была диагностирована манифестная форма тиреотоксикоза (90,9%), лишь 9,1% пациентов имели осложненную форму заболевания (нарушение ритма сердца, формирование хронической сердечной недостаточности) У 72,7% больных диагноз был выставлен впервые, 27,3 % пациентов обратились с рецидивом заболевания, и им проводилась предоперационная подготовка или купирование симптомов тиреотоксикоза для осуществления в дальнейшем лечения радиоактивным йодом

Все больные были разделены на две группы в первой группе было 43 человека - им проводилось традиционная тиреостатическая терапия (мерка-золил 30-40 мг/сут, (3-блокаторы, седативные препараты) Вторая группа состояла из 34 больных, у которых терапия дополнялось вилоном в дозе 10 мкг/сут в течение 8-10 дней в/м Группу контроля составила 92 практически здоровых человека, у них определяли те же показатели, что и у больных Всем больным проводилось клиническое обследование, включающее общий осмотр, проведение ультразвукового исследования щитовидной железы, электрокардиографию, а также исследование гормонального фона при поступлении в стационар и при достигнутом эутиреозе (на 8-10 день от начала лечения), а также коагулограмма, агрегатограмма, определение параметров лим-фоцитарно-тромбоцитарной, эритроцитарно-тромбоцитарной и лейкоцитарно-эритроцитарной адгезии В специальной серии исследований определяли интенсивность процессов перекисного окисления липидов и антирадикапьной защиты в плазме, тромбоцитах и эритроцитах

Определение показателей клеточного и гуморального иммунитета. Основные показатели иммунограммы изучались с определением в двух-параметрическом анализе поверхностных маркеров лейкоцитов СОЗ+, С04+, С08+, СБ 16+, СБ56+, СО 19+, НЬА-ОЯ+ Концентрация иммуноглобулинов

классов A, M, G определялась методом турбидиметрии с применением поли-клональных антииммуноглобутановых антител

Оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Агрегацию тромбоцитов определяли на агрегометре "Биола", предварительно откалибровав прибор на каждую исследуемую плазму Использовали спонтанную агрегацию, а также с использованием индукторов - АДФ, адреналина, ристомицина и коллагена Реакцию высвобождения оценивали по уровню Р3 и Р4 в плазме после завершения АДФ-агрегации (Балуда В П. и др, 1980).

Исследование свертывающей системы крови. Изучение коагуляци-онного гемостаза проводилось при помощи исследования свертываемости крови, содержания продуктов взаимодействия тромбин-фибриноген (ВТФ), определяли число тромбоцитов, активированное время рекальцификации (АВР), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протром-биновое ( с вычислением МНО) итромбиновое время, содержание антитромбина III (А-Ш) и протеина С, фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и D-димера (Баркаган 3 С , Момот А П, 2001)

Методы определения лимфоцитарно-тромбоцитарной, лейкоци-тарно-эритрощпарной и эритроцитарно-тромбоцитарной адгезии. Определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, относящейся к функциональным тестам оценки иммунокомпетенных клеток, проводили по методу, предложенному Ю А Витковским и др (1999) Лейкоцитарно-эритроцитарная (ЛЭА), а также эритроцитарно-тромбоцитарная (ЭТА) адгезия исследовалась по способу Д И Бельченко и др (2005)

Изучение перекисного окисления лиаидов и антиоксидантной защиты проводилось в тромбоцитах, эритроцитах и сыворотке крови путем определения концентрации диеновых коньюгат, ТБК - позитивных продуктов, скорости каталазной реакции, а также показателя, характеризующего общую антиокислительную активность (АОА) Для исследования использовали плазму, взвесь эритроцитов и тромбоцитов (Ушкалова В H и др , 1987, Андреева ЛИ идр, 1988)

Исследование гормонального спектра. Определение уровня тиреот-ропного гормона гипофиза (ТТГ) и основных гормонов щитовидной железы (ТЗ, Т4 и их свободных фракций), а также антител к тиреоидной пероксидазе осуществлялось в радиоизотопной лаборатории Областной клинической больницы методом радиоиммунного анализа (набор рио-ТЗ-ПГ и рио-Т4-ПГ)

Статистическая обработка полученных данных. Проводилась методом вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений при помощи электронных таблиц EXCEL 97 для Windows (Microsoft, USA) и программы BIOSTAT (Гланц С , 1999) Также вычислен

показатель достоверности различий (р). Статистически достоверными считали различия при р<0,05

Результаты представлены как М (среднее значение) ± (стандартное отклонение), М (среднее значение)* т (среднее статистическое отклонение)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Как показывают наши исследования, у больных ДТЗ снижено абсолютное число лимфоцитов, а также относительное количество клеток, несущих маркёры СБЗ+, С08+ (на 16,5%, р<0,05 по сравнению с группой контроля) Одновременно у них снижалось относительное содержание Т-независимых, Т-зависимых ТЖ-клеток и активных Т-лимфоцитов Вместе с тем, у таких больных было повышено соотношение С04+/С08+ (на 21%, р<0,05), что характерно для заболеваний, сопровождающихся иммуноагрессией Кроме того, у этой категории больных значительно возрастало как абсолютное, так и относительное содержание В-лимфоцитов (на 63,4% относительное содержание, р<0,01, на 68,6% абсолютное количество, р<0,05) и уменьшалось соотношение Т/В (СВЗ+/СБ19+) лимфоцитов Уровень 1§М у обследуемых больных снижался, тогда как концентрация ^А и не претерпевала существенных изменений

В процессе анализа полученных результатов мы обратили внимание т чрезвычайный разброс у больных средних отклонений В связи со сказанным все данные иммунограммы мы решили разделить на две подгруппы 1 - показатели выше нормы, 2 - показатели ниже нормы Полученные данные свидетельствуют о том, что изменения иммунограммы у больных ДТЗ носят не однотипный характер В связи со сказанным нами было выдвинуто предположение, что изменения в иммунограмме у больных ДТЗ протекают в две фазы вначале наступает усиление иммунитета, а в дальнейшем его депрессия

Одной из задач наших исследований явилось изучение состояния сосу-дисто-тромбоцитарного гемостаза у больных ДТЗ Статистическая обработка показателей позволяет сделать вывод, что у больных ДТЗ резко повышена спонтанная агрегация тромбоцитов (увеличение среднего радиуса агрегатов на 28,5%, р<0,05 с ускорением скорости агрегации на 65%, р<0,01 по сравнению с группой контроля, увеличение светопропускающей способности в 5,4 раза, р=0,001 с ускорением скорости агрегации в 3,93 раза, р<0,01) и значительно увеличена способность тромбоцитов к образованию агрегатов при внесении в качестве индукторов АДФ, коллагена, адреналина и ристомицина Следует обратить особое внимание на то, что у больных значительно увеличена агрегация кровяных пластинок на ристомицин (средний радиус агрегатов увеличивался на 38,8%, р=0,001, светопропускаюЩая способность в 2,8 раза,

р=0,001) Последнее позволяет предположить, что у пациентов с ДТЗ увеличена концентрация фактора фон Виллебранда (у\УР)

У больных ДТЗ отмечается удлинение активированного времени рекаль-цификации (АВР) на 10% (р<0,05) и АЧТВ на 22,6% (р<0,05) по сравнению с группой контроля Вместе с тем, у таких больных укорочено тромбиновое время на 20,1% (р<0,05) по сравнению со здоровыми, снижена активность А-III - на 15,3% (р<0,05), увеличена концентрация фибриногена - на 20,9% (р<0,05), ПДФ - на 21,8% (р<0,05), РФМК - на 26,8% (р<0,05), Б-димера - на 38,1% (р<0,05), а также активность факторов Р3 на 9,3% (р<0,05) и Р4 на 15,6% (р<0,05) Не вызывает сомнений, что выявленная гипокоагуляция (удлинение АВР и АЧТВ) у больных ДТЗ носит вторичный характер и обусловлена усилением постоянного внутрисосудистого свертывания крови Об этом, в частности, свидетельствует относительная тромбоцитопения, увеличение концентрации ПДФ, РФМК и Б-димера

Следующей нашей задачей явилось исследование процессов перекисно-го окисления липидов в тромбоцитах здоровых людей и больных ДТЗ Проведенные исследования показали, что у таких больных в тромбоцитах усилены процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ) Об этом свидетельствует увеличение в кровяных пластинках больных уровня диеновых коньюгат (ДК) на 13,3% по сравнению с группой контроля (р<0,05) и продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-продуктов) на 32,8% (р<0,05) В то же время длительность периода индукции (ПИ) оказалась укороченной на 12,8% (р<0,05), а скорость окисления (СО) повышенной на 10% (р<0,05)

Аналогичные результаты получены при изучении процессов ПОЛ в эритроцитах и плазме Так, содержание продуктов перекисного окисления липидов у больных оказалось повышенным в плазме на 53,9% (р=0,001) по сравнению с группой контроля, в эритроцитах на 13,4% (р<0,05), а уровень ферментов естественной антиоксидантной защиты организма (каталаза эритроцитов, антиоксидантная активность плазмы крови) имел тенденцию к снижению В следующей серии исследований мы изучили, как изменяется лимфоци-тарно-тромбоцитарная адгезия у больных с ДТЗ Нами установлено, что при ДТЗ наблюдается значительное снижение абсолютного (на 68,7% р=0,001 по сравнению с группой контроля) и относительного (на 63,9% р<0,05) числа ЛТА и лимфоцитарно-тромбоцитарного индекса (ЛТИ) на 48,1% (р<0,05) Оказалось, что чем тяжелее протекает заболевание, тем меньшее число лимфоцитов способно присоединять к себе тромбоциты

У здоровых людей практически не встречается образование агрегатов эритроцитов с тромбоцитами В то же время у больных ДТЗ можно было обнаружить соединение эритроцитов с одним, двумя и даже тремя тромбоцита-

ми Число лейкоцитов, образующих агрегаты с эритроцитами, у здоровых людей не велико и в сумме немногим больше 1% В то же время у больных количество таких агрегатов возрастает в 5,3 раза (р<0,05) Среди лейкоцитов преимущественно взаимодействуют с эритроцитами нейтрофилы, далее следуют моноциты, хотя встречаются лимфоциты и эозинофилы Не подлежит сомнению, что увеличение таких агрегатов является явно неблагоприятным фактором, способствующим нарушению реологических свойств крови,

Одной из задач наших исследований явилось изучение действия вилона на показатели клеточного и ^морального иммунитета у больных ДТЗ Мы установили, что стандартная терапия ДТЗ не приводит к существенным сдвигам в исследуемых показателях клеточного и гуморального иммунитета Вместе с тем, при использовании вилона увеличилось число ПК-клеток, нормализовалось количество лимфоцитов и соотношение С04+/С08+, что свидетельствует об уменьшении интенсивности аутоиммунных реакций В то же время при использовании лишь стандартной терапии соотношение СЭ4+/СС8+ возрастало и превышало данный коэффициент у здоровых людей (здоровые 1,9+0,8, больные 2,4+0,8, р <0,05)

В процессе анализа полученных результатов мы обратили внимание на чрезвычайный разброс средних отклонений показателей иммунитета у больных, особенно в группе, применявшей вилон В связи со сказанным все данные иммунограммы мы решили разделить на две подгруппы (исследуемые показатели выше или ниже нормы) и при этом оценить, как на них влияет предпринимаемая нами терапия (табл 1) Вместе с тем, результаты лечения при использовании традиционной терапии изолированно или совместно с вилоном оказались не однотипными Применение традиционной терапии, как и вилона, привело к улучшению показателей, характеризующих клеточный и гуморальный иммунитет В то же время между стандартной терапией и терапией с использованием вилона имеются существенные отличия Особенно важно отметить, что при использовании вилона нормализовались коэффициенты СВ4+/СЭ8+ и СОЗ+/СГЛ9+ при их повышенных исходных значениях Полученные данные, бесспорно, свидетельствуют о том, что применение вилона значительно уменьшило (а возможно, ликвидировало) повышенную иммуно-агрессию, осуществляемую ЦТЛ и ЫК-клетками

Наши наблюдения показали, что стандартная терапия не оказывает воздействия на агрегацию тромбоцитов Если же применялся вилон, то радиус агрегатов или не изменялся или значительно снижался, хотя и не достигал нормы Стандартная терапия не оказала существенного влияния и на светопро-пускающую способность агрегатов из кровяных пластинок Если же наряду со стандартной терапией использовался вилон, то исследуемые показатели

а лица

Влияние применяемой терапии на состояние клеточного и гуморального иммунитета в зависимости от

исходного уровня показателей (М+БВ)

Изучаемые показатели Здоровые, п=22 Повышенные показатели, п=34 Пониженные показатели, п=33

До лечения Традиционная терапия Вилон До лечения Традиционная терапия Вилон

Лейкоциты 59221730 7965+762* 7730+2017 698711412** 545,9+866,0* 6921,4+1417** 6484,011485**

Лимфоциты, % абс /мкл 35,1 ±7,6 2255±533 44,719,5* 29571439* 35,8+15,4** 2886,51748 41,119,2 21531840** 27,3+3,8* 1610,51407* 32,7+6,3 21601602** 32,017,9 2237+921**

СЮЗ+, % абс /мкл 79,1 ±4 16621370 83,2+3,2 2269,11387,2* 78,315,9 1848,311050** 79,614,8 217611005 70,315,6* 12381264,8* 69,717,1 1404,71568,1 69,217,5 1418,91343,2

СЕ4+, % абс /мкл 49,2±6,3 973+288 54,715,0* 1426,41200* 48.517,4** 9911427** 47,917,6** 12611481 42,914,1* 714,81140,3* 44,115,7 977,81332** 46,615,9** 867,91358,1**

С03+С06+, % абс/мкл 27,3±5,0 561,2±161 29,711,7 921,51124* 25,5+8,0** 863,31310,1 25,619,8** 826,31384 22,215,2* 360,9185,9* 21,714,9 439,91141,9** 23,912,3 487,61223,1**

Е>4+/С1Э6+ 1,9+0,8 2,710,7* 2,4Ю,7 1,910,3** 1,5Ю,2* 2,0+0,6** 1,8Ю,4**

СХ>3+СЮ1 6+СТ556+, % абс /мкл 4,2±1,6 88,5±46,4 7,714,9* 186,8153,8* 6,312,3 67,0138,5** 4,312,9** 115,1182,5** 2,311,4* 36,6119,3* 2,311,3 43,8124,0 3,011,6 49,3+22,8**

СОЗ-СЕ>16+ СВ56+, % абс /мкл 9,3±2,0 211+70,6 13,311,4* 320,21134 10,912,4** 232190,6** 15,015,8** 338,71144 6,4+2,7* 122,1141,4* 6,312,9 164,6181,6** 7,1+4,3 155,9168,8**

0)3-019+, % абс /мкл 9,3±4,6 2111112,9 16,8+6,1* 428,91140,1* 16,417,6 407,81163,0 12,114,6** 354,61182,7 6,011,6* 137,8132,6* 12,614,4** 2381192** 13,1+6,3** 2871127,3**

Т-кл/В-кл (СОЗ+/Ш19+) 9,112,0 16,617,2* 16,713,4 8,9+3,0** 5,512,2* 6,812,4 6,812,5

СТ>3+ША-Щ % абс /мкл 4,3+2,8 93,7163,6 4,911,1 208175,0* 1,8Ю,8** 101+63,2** 1,ЗЮ,8* 27,2119,8* 1,811,0** 33,9115,8 1,8+1,2** 32,9119,6

г/л 2,110,5 3,010,4* 1,910,3** 2,810,5 1,4Ю,3* 1,410,2 1,7+0,2**

г/л 1,610,5 - - - 1,010,4* 1,110,2 0,8+0,4

г/л 12,7+2,2 15,5+3,4* 15,113,6 15,014,9 9,711,6* ! 1,911,2** 1412,9**

Примечание: * достоверность различий между здоровыми и больными, ** достоверность различий между больными до лечения и после терапии без применения или с применением вилона

нормализовались или проявляли тенденцию к ее уменьшению (действие адреналина) Полученные данные позволяют сделать заключение, что применение вилона способствует нормализации агрегирующей активности тромбоцитов

У больных с ДТЗ удлинено АЧТВ, снижено содержание А-Ш, тромбоцитов, но повышен уровень маркеров внутрисосудистого образования тромбина и фибрина - РФМК и О-димера и увеличено содержание фибриногена При стандартной терапии имеется лишь слабая тенденция к нормализации свертывания крови, тогда как при применении вилона нормализуется содержание естественных антикоагулянтов (А-Ш), уменьшается концентрация РФМК (на 21,3%, р<0,01) и О-димера (на 37,2%, р<0,01), что свидетельствует об уменьшении интенсивности постоянного свертывания крови

Следующей целью нашей работы являлось выяснение, как влияет терапия ДТЗ на систему ПОЛ и антиокислительную активность крови (табл 2)

Таблица 2

Влияние применяемой терапии на процессы перекисного окисления липидов и антиокислительную способность в плазме и эритроцитах у больных диффузным токсическим зобом (М+ББ)

Показатель Контроль (здоровые), п=22 Больные ДТЗ до лечения, п=40 Традиционная терапия, п=20 После лечения с добавлением вилона, п=20

ТБКс, мкмоль/мг липидов 1,93±0,4 2,96±0,96* 2,515±0,79*** 1,85±0,13*** р1-2<0,05

АОА, % 12,42±1,62 10,65±1,39* 12,06±1,3*** 12,12±0,47***

Катапаза эр нмоль/с*мг белка 13,13±2,74 11,13±1,63*** 11,22±1,62 12,15±0,47

ТБК эр, мкмоль/мл 63,2±4,14 71,7±4,23*** 63,89±6,81*** 69,49±1,38*

Примечание:* р<0,05, ***р=0,001

Нами установлено, что повышенный уровень ТБК-позитивных продуктов в сыворотке крови и эритроцитах больных под воздействием применяемой терапии снижается, причем более значительно в группе с применением вилона Показатели антиокислительной способности в процессе терапии повышаются Одной из задач наших исследований явилось изучение у больных ДТЗ сдвигов со стороны лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии под воздействием традиционной терапии и с добавлением вилона (табл 3)

Таблица3

Влияние применяемой терапии на состояние лимфоцитарно-тромбоцитариой адгезии у больных диффузным токсическим зобом (М+ББ)

Исследуемые показатели Контроль (здоровые), пе=15 Больные до лечения, п=40 Традиционная терапия, п=15 С добавлением вилона, п=25

ЛТА % 14,11±1,1 5,7+4,2* 4,4+3,5 7,6+4,3

Лимфоциты, мкл 2348+77 2084+492* 1848,3+407,8 2277,0+706,9

ЛТА,/мкл 331,»±21,2 103,7+48,6* 82,7+33,8 167,3+117,9**

ЛТИ 5,4±0,5 2,8+1,3* 1,7+1,0** 2,9+1,2

Число тромбоцитов в ЛТА, /мкл 1792,8+22,6 283,05+88,3* 207,3+103,2 514,6+383,9**

ЛТА,% (Тх) 32,2±3,3 11,35+3,5* 11,6+4,1 15,6+3,1**

Абсолютное содержание С04+, мкл 1028+93 894,6+313,3* 712,6+232,9 1144,1+435,1**

ЛТА % (Ж+Т-Ж) 26,5+1,6 10,1+2,8* 11, 3+2,7 12,4-3,2**

Абсолютное содержание С04+ и СО!6 + 1255,6+123,4 1070+351,5* 897,3+331,6 1342,7+514,7**

Примечание: * - достоверность различий (р<0,05) между здоровыми и больными до лечения, ** - достоверность различий между больными до и после лечения

Как видно из представленных данных, абсолютное и относительное число JITA при ДТЗ оказалась значительно сниженным Одновременно при этом уменьшилась и индекс ЛТИ Более чем в 2,5 раза уменьшается процент ЛТА по отношению к лимфоцитам, обладающих наиболее выраженной способностью присоединять к себе тромбоциты Под влиянием стандартной терапии каких-либо существенных изменений в тесте ЛТА не происходит Если же к стандартной терапии присоединяется вилон, то наблюдается нормализация абсолютного количества лимфоцитов, увеличивается абсолютное число ЛТА, а также повышение количества клеток, несущих маркеры CD4+, а также CD4+ и CD 16+ (в сумме) и ЛТА по отношению к CD4+ и CD4+ и CD16+ (в сумме) Прослеживается тенденция к увеличению относительного числа ЛТА при лечении вилоном

В последней серии исследований мы решили сравнить клинические результаты терапии с использованием и без использования вилона Изначально повышенный уровень ТЗ и Т4 при поступлении больных в стационар в процессе терапии вилоном возвращался к норме У больных, леченных традиционным методам, к норме показатели гормонов щитовидной железы, как правило, не возвращались Содержание ТТГ при терапии как вилоном, так и с ис-

пользованием лишь традиционных методов лечения не изменялось, что, безусловно, связано со слишком коротким сроком наблюдения. Также оставались стабильно высокими в процессе применяемой терапии АТ к тиреоидной пероксидазе В то же время при добавлении к традиционной терапии вилона значительно снижались сроки достижения эутиреоза В среднем достижение эутиреоза в группе традиционного лечения происходило за 8,9 дней, а в группе комплексной терапии с добавлением вилона - за 6,8 дней (сокращение на 23,5%)

Не вызывает сомнений, что достигнутый положительный результат при добавлении к традиционной терапии вилона больным ДТЗ в первую очередь связан с его нормализующим действием на состояние клеточного и гуморального иммунитета

ВЫВОДЫ

1 У подавляющего большинства больных диффузным токсическим зобом в стадии манифестации клинических проявлений наблюдается напряжение иммунитета, что проявляется повышением числа В-лимфоцитов (СВ19+СВ22+СВ72+), а также возрастанием соотношения С04+ДЛ)8+ Вместе с тем, у части больных наблюдается депрессия иммунитета, сопровождающаяся падением числа лимфоцитов, несущих маркеры СБ4+, С 08+, СШ6+(Т-зависимыхиТ-независимыхКК-лимфоцитов), СВЗ+НЬА-ВЛ+ В случае усиления иммуноагрессии содержание клеток, несущих маркёр СБ4+, понижалось как при использовании стандартной терапии, так и вилона, тогда как число клеток СОЗ+СВ16+, СВЗ-019+, а также соотношение СВ4+/СВ8 + и СБЗ+/СБ19+ проявляло тенденцию к нормализации, или приходило к норме только в случае применения комплексной терапии с использованием вилона При депрессии иммунитета тенденция к нормализации проявлялась при обоих видах терапии

2 У больных диффузным токсическим зобом усиливается спонтанная агрегация тромбоцитов, а также возрастает способность тромбоцитов образовывать агрегаты при действии АДФ, коллагена, адреналина и ристомицина Под влиянием стандартной терапии агрегационная активность тромбоцитов в большинстве случаев не меняется Если же применяется вилон, то способность тромбоцитов к агрегации под действием ристомицина, АДФ, коллагена уменьшается, а при действии адреналина проявляет тенденцию к уменьшению У больных диффузным токсическим зобом наблюдается резкое увеличение числа лейкоцитов, способных образовывать агрегаты с эритроцитами, и эритроцитов с тромбоцитами, что отрицательно отражается на состоянии микроциркуляции

3 При диффузном токсическом зобе отмечается вторичная гипокоагуляция, обусловленная потреблением тромбоцитов и плазменных факторов свертывания крови Одновременно отмечается увеличение активности тром-боцитарных факторов Р3 и Р , уменьшение уровня А-Ш, тенденция к снижению протеина С, повышение концентрации фибриногена, растворимых фиб-ринмономерных комплексов (РФМК) и Б-димера, что свидетельствует об усилении постоянного внутрисосудистого свертывания крови Применение стандартной терапии не ликвидирует коагуляционные сдвиги, тогда как использование вилона сопровождается значительным уменьшением интенсивности гемокоагуляции

4 При декомпенсированном диффузном токсическом зобе лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия в подавляющем большинстве случаев снижается и лишь у отдельных больных возрастает Стандартная терапия не сопровождается сдвигами в лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА), в то время как при использовании вилона в комплексной терапии в отношении ЛТА наблюдается модулирующий эффект при низком исходном числе ЛТА их содержание к концу курса лечения растет, а при высоком - снижается

5 У больных диффузным токсическим зобом в плазме, тромбоцитах и эритроцитах усиливаются процессы перекисного окисления липидов и снижается общий антиоксидантный потенциал Под воздействием стандартной медикаментозной терапии и с применением вилона уровень ТБК-позитив-ных продуктов в плазме и эритроцитах снижается, а показатели антиокислительной способности повышаются, однако эти изменения в группе с билоном более выражены

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется больным с диффузным токсическим зобом при наличии выраженных изменений со стороны клеточного и гуморального иммунитета включение в комплексную терапию вилона в дозе 10 мкг в/м на протяжении 8 - 10 дней

С целью более объективной оценки состояния клеточного иммунитета при ДТЗ, а также прогноза заболевания следует определять тест ЛТА

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лимфоцитарно-тромбоцитарная адгезия как объективный показатель состояния иммунитета и гемостаза / Ю А Витковский, А В. Солпов, И Г Богданов, О В Гвоздева, Б И Кузник // Вестник гематологии - 2007 - Т 3, № 2 -С 70

2. Влияние биорегулирующей терапии на состояние иммунитета и гемостаза при заболеваниях сопровождающихся вторичными иммунодефицитами и хроническим ДВС-синдромом /ИД Лиханов, Ю А Витковский, О В Гвоздева, Н Н Ключерева, Б И Кузник // XX съезд физиологического общества имени И П Павлова Тезисы докладов - Москва, 2007 - С 308-309

3 Гвоздева О В Опыт клинического применения тимомиметика вилона в лечении диффузного токсического зоба / О.В Гвоздева, Б И Кузник // Даль-невост мед журнал -2007 -№2 - С 123-125

4 Состояние процессов липопероксидации у больных с синдромом тиреотоксикоза / О В Серебрякова, В И Просяник, М Ю Захарова, О В Гвоздева, С В Харинцева // Медико-биологические аспекты мультифакториаль-ной патологии материалы научной конференции с международным участием -Курск, 2006 - С 365-366

5 Гвоздева О В Влияние вилона на состояние иммунитета, гемостаза и уровень тиреоидных гормонов при диффузном токсическом зобе / О В Гвоздева // XIII Международный конгресс по реабилитации и иммунореабили-тации Тезисы докладов Дубай, 2008 - Аллергология и иммунология -2008 - Т9 -С 133

6 Состояние иммунитета, гемостаза, процессов ПОЛ и лимфоцитарно-тром-боцитарной адгезии при диффузном токсическом зобе / Б И Кузник, А Ш -Бышевский, Ю А Витковский., С Л Галян, О В Гвоздева, А Ю Рудзиевич, А В Солпов, Е М Шаповалова // Тромбоз, гемостаз и реология - 2008. - № 2 - С 13-19

7. Иммунитет, гемостаз и лейкоцитарно-эритроцитарно-тромбоцитарные взаимодействия / Б И Кузник, Ю А Витковский, О В Гвоздева, Л Р Колес-ниченко, М Ю Захарова, Н Н Ключерева, И Д Лиханов, И Ф Малкова, ОС Роднина,АВ Солпов//Российский иммунологический журнал -2008 - Т2 (II), №2-3 - С 179

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИИ

А-Ш - атжромбин III

АОА ' - антиокислительная активность

AT к ТПО - антитела к тиреоидной пероксидазе

ЖГВ - активированное частичное тромбопластиновое время

Ig - иммуноглобулины

ИЛ - ингерлейкин

ЛТА - лимфоцитарно-тромбоцитарные агрегаты

ЛТИ - лимфоцитарно- тромбоцитарный индекс

ЛЭА -лейкоцитарно-эритроцитарные агрегаты

MHO - международное нормализованное отношение

NK - натуральные киллеры ,

П ДФ - продукты деградации фибрина

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ПИ - период индукции *

РФМК - растворимые фибринмономерные комплексы

СО - скорость окисления

ТБК - тиобарбитуровая кислота : м -

TIT - тиреотропный гормон 7

сТ4, сТ3 - свободная фракция тироксши, трийодтиронина

ЭТА - эритроцитарно-тромбоцитарные агрегаты

Лицензия ИД №03077 от 23 10 00 Подписано в печать 20 05 08 Бумага офсетная Формат 60 х 84 1/16 Уел печ.л-1,0 Тираж 100 Заказ № 992008

Отпечатано в информационно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул Горького, 39а

13

Актуальность проблемы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) или болезнь Грейвса, наиболее распространенное заболевание щитовидной железы. Около 1% населения страдают или страдали этим заболеванием [Балаболкин М.И., 1997; Браверман Л.И., 2000; Дедов И.И., 2000; Дедов И.И. и соавт., 2002; Фадеев В.В., 2002].

Важную роль в патогенезе ДТЗ играет нарушение клеточного и гуморального иммунитета. Рядом исследователей [Глазанова Т.В. и соавт., 2004; Велданова М.В., 2005; Кадричева С.Г. и соавт., 2006; Белоусова C.B. и соавт., 2007; Дрометр Д.А. и соавт., 2007; Annacker О. et al., 2001; Volpe R., 2001; Fillatreau S. et al., 2002; Maloy K.J. et al., 2003] обнаружено, что при ДТЗ снижается абсолютное и относительное содержание лимфоцитов, несущих маркеры CD3+, CD4+ и незначительно CD8+, что свидетельствует о преимущественном поражении Т-клеточного звена иммунитета. Кроме того, при ДТЗ выявляется увеличение уровня CD 16+ [Жигжитова Е.Б. 1999, 2002]. JI.H. Бубнова и Т.В. Глазанова [2003] показали, что при ДТЗ наблюдается выраженный дефицит CD3+ и CD4+ с одновременным повышением количества пре-апоптических клеток (CD95+). Аутореактивные лимфоциты инфильтрируют паренхиму щитовидной железы, распознавая ряд антигенов, которые представляются антиген-презентирующим клеткам (АПК). Развивается анти-генспецифичная стимуляция В-лимфоцитов, в результате чего начинается продукция стимулирующих щитовидную железу антител и происходит повышенный синтез и высвобождение тиреоидных гормонов, а также наступает пролиферация тиреоцитов [Богатырёва З.И. и соавт., 2008].

Известно, что при ДТЗ наблюдаются выраженные сдвиги в агрегации тромбоцитов, свертывании крови и фибринолизе. Между тем, если одни авторы [Киричук В.Ф., 1975; Ковалев А.П. 1990] считают, что при ДТЗ наступает первичная гипокоагуляция, то другие [Бышевский А.Ш. и соавт., 1999,

2006; Сулкарнаева Г.А., 2007] придерживаются прямо противоположного взгляда.

За последние годы в клиническую практику с успехом внедрён тест лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (JITA), характеризующий одновременно состояние иммунитета и гемостаза [Витковский Ю.А. и соавт., 1999 -2007; Солпов A.B. 2002 - 2005; Кузник Б.И и соавт., 2006, 2007]. Более того, установлено, что с тромбоцитами и лейкоцитами способны взаимодействовать эритроциты [Бурячковская Л.И. и соавт., 2004; Бельченко Д.И. и соавт., 2005, 2007; Бурячковская Л.И., 2007], образуя лейкоцитарно-эритроцитарные (ЛЭА) и эритроцитарно-тромбоцитарные агрегаты (ЭТА). При появлении таких агрегатов наступает разрушение эритроцитов с высвобождением прокоа-гулянтов в плазму [Кузник Б.И., 2007]. Однако до последних дней эти показатели при диффузном токсическом зобе не изучались. Вместе с тем, исследование ЛТА, ЛЭА и ЭТА при диффузном токсическом зобе могло бы пролить свет не только на механизм патологических сдвигов в клеточном иммунитете, но и объяснить те изменения, которые наступают при токсическом зобе в сосудисто-тромбоцитарном и коагуляционном гемостазе.

Не подлежит сомнению, что системы иммунитета, гемостаза и перекис-ного окисления липидов тесно связаны друг с другом [Кузник Б.И. и соавт., 1999- 2006; Бышевский А.Ш. и соавт., 1986 - 2006; Хышиктуев Б.С., 2004]. Однако до сих пор отсутствуют работы, в которых бы процессы ПОЛ и антирадикальной защиты изучались при ДТЗ одновременно в плазме, тромбоцитах и эритроцитах. К сожалению, все существующие на сегодняшний день методы терапии не лишены существенных недостатков и нередко приводят к серьёзным осложнениям. До сих пор при лечении ДТЗ мало использованы методы терапии, направленные на устранения дефектов в иммунитете, системе гемостаза, а также процессов ПОЛ. Вместе с тем известно, что применение тималина, обладающего выраженным иммуномодулирующим действием, значительно улучшает результаты терапии ДТЗ [Жигжитова Е.Б., 2002]. По мнению большинства авторов [Петров Р.В. и соавт., 1997; Ярилин

A.A., 1999; Морозов В.Г. и соавт., 2000; Малинин В.В., 2001; Хаитов P.M., 2001, 2005, 2006], иммуномодулирующие препараты должны дополнять традиционную терапию при заболеваниях, сопровождающихся выраженными сдвигами в клеточном и гуморальном иммунитете. Приоритетными целями при этом служит восстановление до нормы соотношения CD4+/CD8+, а также нормализация системы гемостаза. Наибольшая эффективность от применения иммуномодуляторов ожидается при вторичных иммунодефицитах и при аутоиммунных процессах [Young Е.Т., Steel N.R., Talor G.G. et al. 1998], к которым относится диффузный токсический зоб.

Вместе с тем, у нас есть все основания предполагать, что хороший терапевтический эффект при ДТЗ может быть достигнут при использовании дипептида вилона (Lys-Glu), обладающего иммуномодулирующим и мощным репаративным действием. Об этом говорят многочисленные экспериментальные и клинические наблюдения многих авторов [Сизоненко

B.А. и соавт., 1999; Чиркунов A.B., 2000; Хавинсон В.Х. и соавт., 2000, 2003, 2005; Морозов В.Г. и соавт., 2000; Кузник Б.И. и соавт., 2001, 2004, 2006, 2007; Ключерева H.H., 2005], применявших вилон при самых различных заболеваниях. При этом отмечалась нормализация гормонального фона, иммунитета, гемостаза и процессов ПОЛ, как известно, -значительно нарушенных при ДТЗ. Однако вилон при диффузном токсическом зобе до сих пор не применялся.

Цель работы: исследование иммунитета, гемостаза, процессов ПОЛ и межклеточных взаимоотношений у больных диффузным токсическим зобом и патогенетическое обоснование использования вилона при указанном заболевании.

При этом нами решались следующие задачи:

1. Изучить состояние клеточного и гуморального иммунитета, сосуди-сто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, эритроцитарно-тромбоцитарных и лейкоцитарно-эритроцитарных отношений, а также процессов перекисного окисления липидов в эритроцитах, тромбоцитах и цессов перекисного окисления липидов в эритроцитах, тромбоцитах и плазме у больных диффузным токсическим зобом.

2. Выяснить, какую роль играет взаимодействие лимфоцитов и тромбоцитов в патогенезе диффузного токсического зоба.

3. Изучить патогенетические механизмы терапевтического действия ти-момиметика вилона при диффузном токсическом зобе.

Научная новизна. Впервые показано, что у подавляющего большинства больных диффузным токсическим зобом в стадии манифестации клинических проявлений наблюдается напряжение иммунитета, что проявляется повышением числа В-лимфоцитов (СВ19+СВ22+СБ72+), а также возрастанием соотношения СБ4+/СВ8+. Вместе с тем, у части больных наблюдается депрессия иммунитета, сопровождающаяся снижением числа лимфоцитов, несущих маркеры СБ4+, СБ8+, СБ 16+ (Т-зависимых и Т-независимых ЫК-лимфоцитов), СВЗ+НЬА-БК+. При диффузном токсическом зобе наблюдается усиление агрегационной активности тромбоцитов и развитие вторичной гипокоагуляции, обусловленной усилением постоянного внутрисосудистого свёртывания крови.

Впервые показано, что у большинства больных диффузным токсическим зобом имеется резкое снижение ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии) и ЛТИ (лимфоцитарно-тромбоцитарного индекса). В то же время сдвиги лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии протекают в две фазы. Снижение ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии) при диффузном токсическом зобе является неблагоприятным признаком и отмечается у наиболее тяжелых больных.

Впервые показано, что у больных диффузным токсическим зобом значительно возрастает число лейкоцитов, образующих агрегаты с эритроцитами и количество эритроцитов, способных присоединять тромбоциты.

Выяснено, что традиционная (стандартная) терапия не оказывает существенного влияния на иммунитет, агрегационную активность тромбоцитов, свёртывающую систему крови и процессы перекисного окисления липидов, тогда как применение наряду со стандартной терапией вилона в большинстве случаев значительно улучшает или нормализует изучаемые показатели.

Теоретическая и практическая значимость. Полученные данные вносят определённый вклад в понимание патогенеза диффузного токсического зоба. Для оценки состояния иммунологической реактивности больного рекомендуется определение лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии наряду с исследованием иммунитета.

Рекомендуется применение при диффузном токсическом зобе тимомиме-тика дипептида вилона (10 мкг 1 раз в сутки, внутримышечно на протяжении 8—10 дней), что приводит к улучшению состояния клеточного и гуморального иммунитета, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, свёртываемости крови и процессов ПОЛ, и значительно улучшает результаты терапии.

Внедрения в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс на кафедрах нормальной и патологической физиологии, фармакологии, госпитальной терапии Читинской государственной медицинской академии, а также в работу эндокринологического отделения Читинской областной клинической больницы.

Положения, выносимые на защиту.

1. У больных диффузным токсическим зобом в стадии манифестации клинических проявлений наблюдается активация клеточного иммунитета, увеличивается число клеток, несущих маркёры С019+, а также возрастает соотношение С04+/С08+. В то же время по исходным показателям больные делятся на 2 группы: большая сопровождается усилением, а меньшая депрессией клеточного иммунитета. Применение стандартной терапии при усилении иммуноагрессии сопровождается снижением числа клеток СТ)4+, а также Т-зависимых и Т-независимых (СБ 16+) лимфоцитов, но не нормализует соотношение СВ4+/СЭ8+, тогда как при использовании вилона отмечается значительное улучшение или нормализация показателей клеточного иммунитета.

2. При диффузном токсическом зобе у подавляющего большинства больных наблюдается спонтанная агрегация тромбоцитов и усиление способности кровяных пластинок образовывать конгломераты при использовании АДФ, коллагена, адреналина и ристомицина. Одновременно развивается вторичная гипокоагуляция, сопровождаемая уменьшением концентрации антитромбина III, увеличением растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и Б-димера, что свидетельствует о значительном усилении постоянного внутрисосудистого свёртывания крови. Применение стандартной терапии не сказывается существенным образом на состоянии сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза, в то время как назначение вилона в значительной мере понижает интенсивность внутрисосудистого свёртывания крови.

3. У подавляющего большинства больных ДТЗ наблюдается снижение теста ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии) и ЛТИ (лимфоцитарно-тромбоцитарного индекса). Одновременно у таких больных резко повышается количество лейкоцитов, способных присоединять эритроциты и эритроцитов, взаимодействующих с тромбоцитами. Снижение показателя ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии) при исходно повышенном уровне, и увеличение - при исходно низком является надёжным маркёром улучшения состояния больных. Стандартная терапия не оказывает воздействия на ЛТА (лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию), при использовании же вилона отмечается тенденция к нормализации теста.

При диффузном токсическом зобе наблюдается усиление процессов пе-рекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты одновременно в эритроцитах, тромбоцитах и плазме. Применение вилона способствует позитивным изменениям уровня перекисного окисления липидов и антирадикальной защиты.

4. Использование вилона значительно улучшает результаты терапии, приводит к более быстрому достижению эутиреоза.

Апробация работы. Результаты исследования неоднократно докладывались на заседаниях кафедры нормальной физиологии Читинской государственной медицинской академии, Читинского отделения Всероссийского физиологического общества имени академика И.П.Павлова, ассоциации врачей-эндокринологов Читинской области; на совместном заседании кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, терапии ФПК и ППС, и сотрудников Областной клинической больницы, на Российской научной конференции «Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии (Курск, 2006), на XIII Международном конгрессе по реабилитации и иммунореабилитации (Дубай, 2008).

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ВЫВОДЫ

1. У подавляющего большинства больных диффузным токсическим зобом в стадии манифестации клинических проявлений наблюдается напряжение иммунитета, что проявляется повышением числа В-лимфоцитов {СТ)\9+СТ)22+СТ>12+), а также возрастанием соотношения С04+/С08+. Вместе с тем, у части больных наблюдается депрессия иммунитета, сопровождающаяся падением числа лимфоцитов, несущих маркеры CD4+, СЭ8+, СБ 16+ (Т-зависимых и Т-независимых "МК-лимфоцитов), СОЗ+НЬА-ОК+. В случае усиления иммуноагрессии содержание клеток, несущих маркёр СЭ4+, понижалось как при использовании стандартной терапии, так и вилона, тогда как число клеток С03+С016+, С03-С016+, СОЗ-Б19+, а также соотношение СВ4+/СБ8+ и С03+/С019+ проявляло тенденцию к нормализации, или приходило к норме только в случае применения комплексной терапии с использованием вилона. При депрессии иммунитета тенденция к нормализации проявлялась при обоих видах терапии.

2. У больных диффузным токсическим зобом усиливается спонтанная агрегация тромбоцитов, а также возрастает способность тромбоцитов образовывать агрегаты при действии АДФ, коллагена, адреналина и рис-томицина. Под влиянием стандартной терапии агрегационная активность тромбоцитов в большинстве случаев не меняется. Если же применяется вилон, то способность тромбоцитов к агрегации под действием ристоми-цина, АДФ, коллагена уменьшается, а при действии адреналина проявляет тенденцию к уменьшению. У больных диффузным токсическим зобом наблюдается резкое увеличение числа лейкоцитов, способных образовывать агрегаты с эритроцитами, и эритроцитов с тромбоцитами, что отрицательно отражается на состоянии микроциркуляции.

3. При диффузном токсическом зобе отмечается вторичная гипокоа-гуляция, обусловленная потреблением тромбоцитов и плазменных факторов свёртывания крови. Одновременно отмечается увеличение активности тромбоцитарных факторов Р3 и Р4, уменьшение уровня A-III, тенденция к снижению протеина С, повышение концентрации фибриногена, растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК) и D-димера, что свидетельствует об усилении постоянного внутрисосудистого свёртывания крови. Применение стандартной терапии не ликвидирует коагуляци-онные сдвиги, тогда как использование вилона сопровождается значительным уменьшением интенсивности гемокоагуляции.

4. При декомпенсированном диффузном токсическом зобе лимфоци-тарно-тромбоцитарная адгезия в подавляющем большинстве случаев снижается и лишь у отдельных больных возрастает. Стандартная терапия не сопровождается сдвигами в лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (JITA), в то время как при использовании вилона в комплексной терапии в отношении JITA наблюдается модулирующий эффект: при низком исходном числе JITA их содержание к концу курса лечения растёт, а при высоком - снижается.

5. У больных диффузным токсическим зобом в плазме, тромбоцитах и эритроцитах усиливаются процессы перекисного окисления липидов и снижается общий антиоксидантный потенциал. Под воздействием стандартной медикаментозной терапии и с применением вилона уровень ТБК-позитивных продуктов в плазме и эритроцитах снижается, а показатели антиокислительной способности повышаются, однако эти изменения в группе с вилоном более выражены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендуется больным с диффузным токсическим зобом при наличии выраженных изменений со стороны клеточного и гуморального иммунитета включение в комплексную терапию вилона в дозе 10 мкг в/м на протяжении 8-10 дней.

С целью более объективной оценки состояния клеточного иммунитета при ДТЗ, а также прогноза заболевания следует определять тест ЛТА.