Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Иксодовый клещевой боррелиоз и описторхоз: клинико-лабораторные особенности микстпатологии

На правах руко]

I I

СТЕПАНОВА КСЕНИЯ БОРИСОВНА

ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ И ОПИСТОРХОЗ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКСТПАТОЛОГИИ

(14.00.10 - инфекционные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении науки «Тюменский научно-исследовательский институт краевой инфекционной патологии» Федеральной службы по надзору в сфере зашиты прав потребителей и благополучия человека

Научный руководитель Член-корреспондент РАЕН, доктор биологических наук, профессор Коренберг Эдуард Исаевич

Официальные оппоненты.

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна Доктор медицинских наук, профессор Малое Валерий Анатольевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы народов» Федерального агентства по образованию.

диссертационного совета Д 208 114 01 в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Федеральной службы по надзору в сфере захциты прав потребителей и благополучия человека (111123, г Москва, ул Новогиреевская, д. ЗА)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИЭ» Роспотребнадзора

Защита состоится

г в «

/о

» часов на заседании

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А В Горелов

¿июе-У

УоШ

з ✓Ч. 'S

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В регионах Урала и Западной Сибири наибольшее значение в инфекционной патологии среди зоонозов имеют описторхоз и инфекции, передающиеся клещами, в частности иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) В Тюменской области показатели заболеваемости ИКБ в 1997-2002 гг. варьировала в пределах - от 6.5 до 14.9 на 100 тыс. населения, в то время как по Российской Федерации в целом она составила 4.5-5 9. На долю Тюменской области приходится до 45-50% заболеваний описторхозом от их общего числа по России. Показатели заболеваемости описторхозом в этом регионе колебались в аналогичный период от 242 4 до 448 7 на 100 тыс населения и в среднем были более, чем в 12 раз выше, чем в России (29.0).

Нозоареалы инфекций, передающихся клещами, и описторхоза, на значительном их протяжении совпадают, что создает предпосылки для возникновения микстзаболеваний среди населения. Этому способствует высокая зараженность рыб метацеркариями описторхисов, а клещей - боррелиями и вирусом клещевого энцефалита. Во всех крупных реках и их притоках распространены рыбы семейства Cyprmidae (Diplodus, Phoxinus phoxinus, Rutilus ruhtus, Leuctscus idus, Abramis brama), уровень зараженность которых метацеркариями описторхисов колеблется от 6,6 до 100% (Скаредное Н.И, Филатов В.Г, Фаттахов РГ и др, 1984, Фаттахов Р.Г, 2002; Беляева М И., 2002). Среди способов приготовления рыбы, наряду с термическими наиболее распространены посол и вяление, те. такие способы ее приготовления, которые не препятствуют заражению человека описторхозом.

Зараженность таежных клещей (Ixodes persulcatus) боррелиями на юге Тюменской области составляет в различных районах сгт 10 до 70 % (Колчанова J1 П , 1996, 2001). Скринингово-серологические исследования показали, что в среднем в области 47,9 ± 0.2% лиц, инвазированных описторхисами, одновременно имеют антитела к возбудителям ИКБ (Степанова Т Ф, 2002).

Известно, что описторхозная инвазия отягощает и осложняет течение инфекционных заболеваний и формирует тяжелые формы микстпатологии (Яблоков Д.Д, 1979; Белозеров Е С., Шувалова Е П , 1981; Лепехин AB. и др , 1984, 1992, 2001; Портнягина Л К., 1986; Стрелис А К и др, 1998).

Особенности клинической картины «клещевых инфекций» на фоне описторхоза изучены очень фрагментарно (Лепехин А В и др, 2001; Жукова Н Г и др. 2001, 2002, Жукова Н Г, 2003 и др.)

Выявление частоты описторхозно-боррелиозных микстзаболеваний, разнообразия их форм и клинических особенностей с целью совершенствования лечебно-профилактической тактики.

Задачи исследования

- определить частоту распространения микстпатологии' ИКБ и описторхоз в регионах Западной Сибири;

- выявить разнообразие форм микстзаболеваний и описать их клинико-эпидемиологические особенности,

- проанализировать взаимосвязь особенностей клинических форм микстпатологии и показателей иммунологической реактивности организма;

- оценить влияние антибактериальной терапии на иммунный статус организма при моно-

Цель исследования

и микстпатологии.

Научная новизна

Впервые на примере Тюменской области проведено комплексное клинико-иммукологическое исследование в сочетанных очагах иксодовых клещевых боррелиозов и описторхоза Выявлена высокая частота распространения микстзаболеваний опнсгорхозно-боррелиозной этиологии Впервые установлено многообразие сочетаний микстпатологин в зависимости от этиологического фактора, стадии инфекционного процесса и клинической формы. Впервые определена встречаемость эритемной и безэритемной форм и хронической стадией ИКБ при микстпатологин и выявлены особенности их распространения в различных возрастных группах.

Обоснована взаимосвязь природных предпосылок и эпидемиологических факторов как критериев риска формирования описторхозно-боррелиоэной патологии Выявлено, что в острой и хронической стадии ИКБ формируются глубокие и полиморфные нарушения иммунного статуса в сравнении со здоровыми лицами Впервые доказано, что при микстпатологин чаще, чем при моноинфекции ИКБ, регистрируется синдромы интоксикации, поражения гепатобилиарной системы, глубокие нарушения иммунного статуса Выявлено, что более глубокие изменения иммунологического статуса в резидуальный период после антибактериального лечения характерны для больных ИКБ с микегпатологией.

Практическая значимость

Результаты комплексных исследований позволяют оценить риск формирования микстпатологин ИКБ - описторхоз в различных природно-климатических зонах Западной Сибири Установленные клинические особенности микстпатологин позволяют улучшить их диагностику и проводить адекватную антибактериальную терапию В практику здравоохранения рекомендована система лечебно-профилактических мероприятий

Внедрение в практику

Результаты исследования использованы в методических документах «Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями паразитозов» (Москва, 2001); «Организация лечебно-профилактической работы при сочетанных паразитарных и инфекционных заболеваниях в очаге описторхоза» (Москва, 2002), «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний» (Москва, 2003)

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры инфекционных болезней с курсом детских инфекций, медицинской паразитологии, иммунологии и аллергологии Тюменской государственной медицинской академии Диагностический подход и лечебная тактика используется в работе диагностического центра клиники Тюменского НИИ краевой инфекционной патологии и лечебных учреждениях Тюменской области.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на XI International Congress of Parasitology «Parasitology into 21й Century» (Makuhan, 1998), конференции «Актуальные аспекты природно-очаговых болезней» (Омск, 2001), Всероссийской научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» (Ижевск, 2002), международном симпозиуме «Медицина и охрана здоровья» (Тюмень, 2001, 2002), VII International Potsdam Symposium on Ttck-borne diseases (Berlin, 2003), VI Российском съезде врачей -инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), Межобластном совещании инфекционистов

(Тюмень, 2004), Областном совещании инфекционистов и эпидемиологов (Тюмень, 2005).

Публикации

Материалы диссертации отражены в 13 опубликованных работах, включая 3 статьи в центральной печати.

Струшу ра и объем диссертации

Диссертация изложена на 143 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 27 таблицами и 36 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы, включающего 142 отечественных и 45 зарубежных источников, 5 приложений.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследования проведены в течение 1999-2004 годов в Тюменском НИИ краевой инфекционной патологии в соответствии с планом НИР (регистрационный номер 01200210895) Фрагмент исследований по совершенствованию лечебно-профилактической тактики при мюсстзаболеваниях поддержан грантом Губернатора Тюменской области (№169, 2004г.) Сбор материалов осуществлялся в клинике и научных лабораториях ТНИИКИП, на базе диагностического отделения Тюменской городской инфекционной клинической больницы и во время экспедиционных выездов Для характеристики риска заражения населения возбудителями «клещевых» инфекций и описторхоза проведен ретроспективный анализ фондовых материалов института результатов эколого-эпидемиологических исследований 1991-1999 гг.

В числе обследованных были жители районов Тюменской области и Ханты-Мансийского автономного округа (ХМАО) с высокой напряженностью эпидемических процессов ИКБ и описторхоза.

Обследованы 911 человек, в возрасте от 17 до 65 лет, из них 483 женщины, 428 мужчин. В работе использован стандартный комплекс методов обследования больных до, после антибактериального лечения и в различные сроки диспансерного наблюдения

Клиническое обследование включало: - заполнение индивидуальных карт по специально разработанному алгоритму, который содержал паспортные данные, сведения подробного анамнеза, характеристику бытовых условий и производственной деятельности, сведения о питании, данные объективного а лабораторного обследования (всего более 50 признаков); общеклиническое исследование периферической крови, мочи, клинико-инструментальные методы: рентгенологические, эндоскопические, ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, электрокардиография, диагностику описторхозной инвазии методами копроовоскопии (химико-седиментационный и Стояла) и микроскопия желчи

Иммуносерологические методы включали определение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций; определение хелперной и супрессорной функций методами тотальных Е-РОК (Iondal et al, 1972) и теофиллинрезистентных, теофиллинчувствительных Е-РОК (Понякина с соавт, 1983); выявление активной фракции Т-лимфошггов (Т-высокоавидные или Т-активные) (Wybran et al, 1972), определение В-лимфоцитов тестом ЕАС-РОК (Blanko et al., 1970), лимфощшых клеток, не имеющих маркерных рецепторов (Strelkayskas et al, 1976), субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител по Blann, 1986 (Гаджиев, Алиева, 1991), содержание

иммуноглобулинов определялось в РИД по Mancini (1965); уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Стручков с соавт, 1985; Константинова с соавт, 1986);

Сыворотки крови всех пациентов исследовали на наличие иммуноглобулинов (поли, M, G глобулинов) в непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) с корпускулярным антигеном штамма 1р - 21 B.afzelii, приготовленным в лаборатории переносчиков инфекции ГУНИИЭМ им ГФ Гамалеи РАМН

С целью дифференциальной диагностики использовали коммерческие иммуноферментные тест-системы для диагностики эхино- и альвеококкоза, токсокароза, токсоплазмоза, трихинеллеза, гепатита В, С, туберкулеза и т д

Для оценки состояния печени анализировали следующий набор биохимических показателей ■ активность аминотрансфераз (аспартат- и алаиинаминотрансферазы - ACT и АЛТ), гамма-глутамингрансферазы (ГГТ), щелочной фосфаггазы (ЩФ), альфа-амилазы (АЛ), холинэстеразы (ХЭ), концентрации билирубина, холестерина и глюкозы При этом использованы коммерческие системы и унифицированные методики Биохимические исследования проводили на анализаторе фирмы «Dr. Lange».

Математическая обработка результатов исследования осуществлена с помощью лицензированного программного обеспечения SPSS Base 8,0, предназначенного для выполнения всех этапов статистического анализа, полностью соответствующего принципам медицины, основанной на доказательствах (SPSS®Base 8,0 Windows® Applications Guide, Copyright© 1998 by SPSS Inc All rights reserved - Copyright© 1998 СПСС Русь).

Для оценки широты распространения микстзаболеваний ИКБ + описторхоз обследовано 2052 человека из числа жителей Тюменской области Для определения cutt of («отрезающего») титра антител к боррелиям исследованы в НРИФ сыворотки 100 доноров Для Тюменской области он составил 1-20 и был использован при выявлении хронической стадии ИКБ. Представления о клинической картине заболеваний составлены на основе обследования и пролечивания 360 больных в возрасте от 17 до 65 лег Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц, которые по возрасту и полу не отличались от групп обследованных пациентов Верификация диагноза проведена на основании критериев диагностики, включавших комплекс эпидемиологических, клинико-лабораторных параметров

Диагноз микстпатологии подтвержден обнаружением яиц О. felineus в кале и/или в желчи и результатами серологического исследования с боррелиозным антигеном При ранней стадии ИКБ учитывалось 4-кратное и более нарастание титра антител к боррелиям, а при хронической стадии - тигр не ниже 1/20 (cutt of-тигр для Тюменской области) Для анализа клинических форм использованы клинические классификации ИКБ (Воробьева H H , 1998) и описторхоза (Озерецковская H H с соавт, 1985)

Автор выражает благодарность сотрудникам ТНИИКИП к б н И В Бакштановской, к б н Г. А. Кальгиной, к б н Л П Колчановой, к б н Т Ф Постниковой, к м н Г H Пекло за помощь в поведении лабораторных исследований и км н АС Корначеву за консультации и помощь в математическом анализе Главному врачу Областной инфекционной клинической больницы д м н, профессору Орлову M Д выражаем признательность за предоставленную возможность в организации обследования больных с острой формой ИКБ.

Результаты исследования

Оценка риска формирования сочетанной патологии ИКБ и описторхоза Многолетние исследования института в очагах ИКБ различных природных подзонах выявили высокую спонтанную зараженность боррелиями иксодовых клещей, которая достигала 60 0±3,2% (ЛП Колчанова, 1996) Это отмечено и в период наших наблюдений Из 2030 экземпляров I.persulcatus, отловленных в семи районах ТО, 782 (38,5±1,7%) были инфицированы боррелиями При этом самые высокие показатели спонтанной зараженности (50,6±4,0 и 50,7±5,8%) зарегистрированы в подзонах южной тайги и подтайги.

Для оценки реальной эпидемической ситуации имеет значение частота контакта населения с клещами В 1998-2004 годах в связи с нападением клещей в медицинские учреждения обратились 84900 человек. Из них с подозрением на «клещевые» инфекции госпитализировано 4683 человек Поводом для госпитализации служило появление головной боли, слабости, лихорадки, тошноты, рвоты

Среди обратившихся людей, преобладали мужчины - 62,1±0,3%, женщин было достоверно меньше - 37,9±0,4% Это обусловлено более высокой активностью мужчин (особенно в сельской местности) при выполнении работ, связанных с посещением леса. Большинство обратившихся (43,5±0,1%) отмечали нападение клещей во время посещения леса в связи с бытовыми нуждами (сбор грибов, ягод, заготовка дров), 17,9±0,3% - во время работы на дачных участках, 10,1±0,4% - в лесопарковой зоне во время отдыха. В 22,4 ±0,4% пациентов обнаружили присосавшихся клещей после работы и отдыха на приусадебных участках (жители из населенных пунктов сельской местности и коттеджных поселков городов) Только 2391 человек (4,9±0,4%) из числа укушенных посещали лес в связи с работой Среди обратившихся в лечебные учреждения по поводу присасывания клещей ежегодно примерно 1/3 составили дети

Приведенную информацию дополняют данные опроса жителей всех районов области при серологическом обследовании в клинике ТНИИКИП из числа 10919 опрошенных 5732 (52,5±0,7%) человека отмечали присасывание клещей в прошлые годы. Причем 87,5% респондентов активно посещали лес по бытовым нуждам (сбор ягод и грибов, рыбалка, охота, отдых семьями в лесу) В последние годы массовый характер приобрело окультуривание дачных участков; некоторые дачники отмечают неоднократное присасывание клещей в течение элидсезона

Итак, частэта контакта различных контингентов населения с клещами во всех подзонах Тюменской области весьма высока (жителей городов и сельской местности, взрослых и детей)

Результаты скрининговых серологических исследований пациентов, направленных в клинику института с подозрением на гельминтозы в 2003 году (всего исследовано 1980 сывороток крови жителей всех районов Тюменской области), свидетельствуют, что показатели иммунной прослойки и уровень популяционного иммунитета к описторхозу высоки во всех ландшафтных подзонах. При этом самые высокие цифры (66,4±4,3% и 62,3±1,2%) зарегистрированы в подзонах южной тайги и подтайги Показатель СГТА для всей обследованной группы населения области составил 1.26.

О риске заражения свидетельствует и уровень заболеваемости населения По данным Центра Госсанэпиднадзора в Тюменской области в 2000-2003 гг в районах юга Тюменской области зарегистрировано 540 случаев ИКБ, причем 85 из них в (13,9±3,8%) среди детей до 14 лет

В целом по всему региону показатели заболеваемости ИКБ колебались от 6,63 на 100 тыс. населения в 2000 году до 12,84 - в 2002 году, среднемноголетний показатель

составил И,06 на 100 тыс населения Эти показатели превышают аналогичные цифры по России и по Уральскому Федеральному округу в 1,5-2,5 раза

Соотношение числа «укушенных» клешами и заболевших ИКБ показывает, что в среднем на каждые 100 «укушенных» приходится 1-2 случая заболевания. По-нашему мнению, имеет место гиподиагностика ИКБ в Тюменской области, что подтверждают приведенные выше данные об инфицированности клещей.

Тюменскую область характеризует уникальное сочетание ландшафтных, климатических и гидрологических особенностей, которые в совокупности создают условия для существования и функционирования природных очагов описторхоза и обуславливают потенциально высокий риск заражения населения Частота встречаемости первых промежуточных хозяев возбудителя описторхоза (кадиелл) в различных ландшафтных условиях достигает 50,0-67,6% В различных ландшафтно-географических зонах юга области установлена высокая пораженность личинками описгорха второго промежуточного хозяина (до 80-100% у язей).

К числу социальных факторов, определяющих реальный риск заражения населения возбудителем описторхоза, относят высокую степень занятости населения в промышленном и любительском лове рыбы, слабую осведомленность о мерах профилактики О реальном риске заражения возбудителем описторхоза свидетельствуют данные, характеризующие пораженность, серопозитивность и заболеваемость населения

В 2003 году в клинике ТНИИКИП в связи различными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гепатобилиарной системы, аллергией копроовоскопически обследовано 4102 человека в возрасте от 2 до 75 лет Описторхоз диагностирован у 1722 из них (42,0%). Среди пациентов были жители всех районов юга области, что отражает реальную эпид. ситуацию.

Для характеристики напряженности эндемического процесса на юге области обследованы жители ряда поселков По анамнестическим данным доля рыбаков-профессионалов среди всех обследованных не превышала 10,2% В рационе питания большинства людей (90,1%) преобладали блюда из рыб семейства карповых. Почти все занимались любительским ловом и заготавливали рыбу Результаты свидетельствуют о высоком уровне инвазированносги населения Высок процент инвазированности детей до !4 лет (36,4%), что характеризует эпидемическую ситуацию как особенно напряженную Максимальные показатели пораженности регистрируются в группе от 20 до 39 лет на юге (58%), и 20-29 и 40-49 лет (98%)- на севере, где рыба входит в рацион питания 92,2% населения

По данным санэпидслужбы в районах юга Тюменской области среднемноголетний показатель заболеваемости составил 332,76 на 100 тыс населения, что превышает показатель по России в 10 раз Самый высокий уровень заболеваемости наблюдается в ландшафтных подзонах южной тайги и подтайги

Совпадение распространения ИКЬ и описторхоза обуславливает большую вероятность встречаемости соответствующей миксгпатологии Для оценки распространения и эпидемиологических особенностей описторхозно-боррелиозных мнкстзаболеваний обследованы три группы жителей южных районов Тюменской области (всего 2052 человека) Первую группу (906 пациентов) составили больные, поступившие в клиническое отделение ТНИИКИП для уточнения диагноза. Вторую (911 человек) -жители 9 населённых пунктов из 6 районов юга Тюменской области, которые были подвергнуты комплексному серо-эпидемиологическому обследованию Третью (235 человека) - лица, обратившиеся в Городскую инфекционную больницу г Тюмени по поводу присасывания клещей в апреле - сентябре 2001-2002 гт

У больных первой группы отмечены жалобы и объективные симптомы поражения опорно-двигательного аппарата, нервной и гепатобилиарной систем, а также желудочно-кишечного тракта У многих были различные симптомы аллергии Более 62±2,1% пациентов периодически употребляли в пищу в вареном или вяленом виде рыбу семейства карповых, пойманную в местных водоемах, 76,0±1,6% заболевших занимались любительским ловом рыбы или имели в семье рыбаков-любителей Все пациенты отмечали посещения леса по бытовым причинам. О произошедшем ранее (от одного до 15 лет до момента обращения к врачу) присасывании клеща сообщили большинство (71,0±1,8%) пациентов этой группы Моноинфекции были диагностированы у 510 человек (56,3±2,2% от числа обследованных) и микстзаболевания - у 230 человек (25,4±2,3%) У 16,1±4,1% пациентов с моноинфекциями бьи диагностирован хронический описторхоз, в 40,2±3,4% - поздняя стадия ИКБ. У больных первой группы с микст заболеваниями выявлено только сочетание хронического описторхоза и поздней стадии ИКБ (25,4±2,9% случаев).

У пациентов второй группы также были выявлены как моно, так и микст заболевания, причем наиболее часто диагностировали описторхоз, ИКБ и описторхозно -боррелиозиые микст заболевания. В общей сложности из 533 пациентов, у которых был выявлен описторхоз, сочетание этого паразигоза с ИКБ обнаружено 198 в случаях (37,2±3,4%)

Среди пациентов третьей группы было 130 мужчин и 105 женщин Преобладали лица младше 50 лет (68,0±3,7%) В подавляющем большинстве (93,0±1,7%) это были жители г Тюмени В 85,0±2,5% случаев обследованные отметили присасывание клещей. Остальные отмечали пребывание в лесу или на дачных участках, прилегающих к лесу О высоком риске заражения этих людей описторхозом свидетельствует то, что 82% из них постоянно или периодически употребляли в пищу различную рыбу из семейства карповых, причем 23% - на протяжении 3-10 лет и 57% - более 10 лет Среди способов кулинарной обработки рыбы, наряду с термической, преобладали посол и вяление, те такие, при которых заражение человека описторхозом наиболее вероятно В этой группе обследованных достоверно чаше встречались больные с микстпатологией, чем с моно заболеваниями (рис 1) моноинфекции выявлены только у 62 человек, а микстзаболевания - у 123 пациентов У 54,5% больных с микстпатологией выявлено сочетание ИКБ и описторхоза. Примерно вдвое реже встречалось сочетание ИКБ и КЭ и еще реже - КЭ с описторхозом В 24 случаях отмечено сочетание трех заболеваний- ИКБ, КЭ и описторхоза

В Моиоинфеп^и

■ Микстинфекции

ШОтсутсвие клинических и серологических признаков ■Случаии с низким уровнем антител

52 3

Рис 1 Соотношение моно- и миксгзаболеваний, вызванных возбудителями описторхоза, ИКБ и КЭ среди пациеягов, обратившихся за медицинской помощью в связи с укусом

клеща (третья группа)

В итоге в ходе обследования пациентов трех описанных групп выявлены 8 вариантов различных сочетаний нозоформ и их клинических вариантов'

- эритемная форма И КБ и, хроническая фаза описторхоза (примерно пятая часть всех сочетанных случаев);

- безэритемная форма И КБ и хроническая фаза описторхоза (около трети микст заболеваний);

хроническая (поздняя) стадия ИКБ в сочетании с хронической фазой описторхоза (менее 10% пациентов, болезнь которых была вызвана разными возбудителями),

- хроническая стадия ИКБ и острая фаза описторхоза (менее 5% смешанных случаев);

- эритемная форма ИКБ и острая фаза описторхоза (около 1%);

- безэритемная форма ИКБ и острая фаза описторхоза (около 1%),

- менингеальная форма КЭ и хроническая фаза описторхоза (примерно 5%),

- лихорадочная форма КЭ и хроническая фаза описторхоза (около 3% всех микст заболеваний).

Кроме того в этой же группе, выявлены «тройные» микст заболевания, эритемная форма ИКБ в сочетании с КЭ и хронической фазой описторхоза (2 случая), безэритемная форма ИКБ в сочетании с КЭ хронической фазой описторхоза (5 случаев), а также хроническая (поздняя) стадия ИКБ в сочетании с КЭ и хронической фазой описторхоза - 10 случаев.

Среди жителей г. Тюмени выявлено 279 случаев ИКБ. Хронический описторхоз, как сопутствующее заболевания был у 58% больных. Наиболее часто он выявлялся среди больных эритемной формой ИКБ (рисунок 2).

100% 75%

Доля в % 50% 25% 0%

Эритемная Безэритемная Хроническая Итого

фаза

Рис 2 Доля хронического описторхоза (ХО) у жителей г Тюмени с различными формами

ИКБ

Особенно часто микстзаболевания (ИКБ + описторхоз) встречались среди жителей города в возрасте от 20-59 лет.

Итак, подавляющее большинство всех микстов составляют боррелиозно-описторхозные Поэтому изучению их клинико-лабораторных особенностей было уделено первоочередное внимание

и

Характеристика клинических форм ИКБ при моноинфекции и в сочетании с хроническим опнсторхозом

Клиническая картина при моноинфекции ИКБ описана у 46 пациентов с зритемной и 50 с безэритемной формой ИКБ.

Инкубационный период у больных с зритемной формой ИКБ в среднем составил 7 дней, у больных с безэритемной формой - 13 дней В клинической картине преобладали проявления общеинфекционного синдрома, которые регистрировались чаще у больных с безэритемной формой ИКБ, нежели с эригемной

Рис 3 Встречаемость (в %) определенного набора жалоб (в пересчете на 100 пациентов) с

безэритемной и эригемной формой ИКБ

Достоверно чаще жалобы на слабость, головные боли, боли в суставах и глазных яблоках, регистрировались у пациентов с безэритемной формой При безэритемной форме ИКБ температура тела у пациентов в среднем была на 0,8-1,6° С выше, чем при зритемной По оценке жалоб и данных объективного обследования при безэритемной форме состояние тяжелое и средней тяжести наблюдается достоверно чаще, чем при эритемной (рисунок 3)

При лабораторном исследовании в первый день обращения за медицинской помощью и на 10-14 день болезни, выявлено достоверно (р<0,05) более низкое содержание тромбоцитов в группе с безэритемной формой (196,0±8,5*10'/л) нежели при эригемной (241, 1±11,8*10%) Тромбоцитопения у больных ИКБ, по всей видимости, объясняется токсическим действием возбудителя, которое более выражено при безэритемной форме, чем при эритемной.

У всех больных в острой стадии ИКБ уже на 5 день болезни отмечены изменения показателей иммунного статуса в сравнении с группой здоровых (снижение Т-лимфоцитов, дисбаланс субпопуляций лимфоцитов, высокие абсолютные показатели уровня 0-лимфоцитов и В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия), что свидетельствует об активации иммунологического клеточного резерва в ответ на инфекцию

Сравнение клиники эритемной формы ИКБ при моно- и микстпатологии осуществлено по результатам комплексного обследования 46 больных с эригемной формой ИКБ и 25 с сопутствующей описторхозной инвазией Клиническая картина хронического описторхоза характеризовалась субклиническим течением либо симптоматикой хронического холангиохолецистита вне обострения Отмеченные у больных ИКБ симптомы (общая слабость, повышение температуры, головные боли, головокружение, утомляемость, сухость во рту) можно расценить как проявления общеинтоксикационного синдром Достоверной разницы в частоте симптомов в

сравниваемых группах не выявлено Однако жалобы на общую слабость и субфебрильную температуру несколько чаще регистрировались у больных с микстпатологией.

Наиболее частыми объективными проявлениями общего интоксикационного синдрома были бледность кожных покровов, глухость сердечный тонов, обложенность языка. Чаще эти симптомы зарегистрированы в группе с микстпатологией Характерно многообразие симптомов поражения нервной системы, отмечены менингеальныс знаки и очаговая симптоматика Эти разнообразные симптомы зарегистрированы в группе с микстпатологией чаще, чем в группе с моноинфекцией (88,9% и 49,1% соответственно) Сочетание многообразной неврологической симптоматики, общеинтоксикационного синдрома и лихорадки использовано для оценки степени тяжести болезни Среднетяжелое течение зарегистрировано при микстпатологии чаще (79,2±9,3%), чем при моноинфекции (54,3±10,0%). Определение отношения шансов позволяет заключить, что вероятность средней степени тяжести в первые дни болезни у больных с эритемной формой ИКБ в сочетании с описгорхозом в 1,02-10,01 выше, чем у пациентов с моноинфекцией этой формой боррелиоза.

У больных в сравнении со здоровыми наблюдается снижение относительных показателей лимфоцитов, моноцитов и уровня тромбоцитов, причем в большей степени это происходит при микстпатологии, чем при моноинфекции Наиболее выраженная тромбоцитопения (рисунок 4) выявлена у больных с микстпатологией- эригемной форме ИКБ на фоне описторхозной инвазии (р<0,05) Самый высокий средний показатель ГГТ отмечен у пациентов с микстзаболеваниями (33,0±10,3) как в сравнении с контролем (18,5±0,8), так с показателями при моноинфекции (12,7±1,4 ед/л)

□ Здоровые

1ИКБ,эритемная форма

1ИКБ,эритемная форма+хронический описторхоз_

Тромбоциты

Рис 4 Соотношение уровня тромбоцитов в группах больных с моноинфекцией, микстпатологией и контроле (по вертикальной оси число клеток на 109/л)

В иммунном статусе пациентов происходят полиморфные изменения (рисунок 5) Сопоставление выявляет достоверное различие между моно- и микстзаболеванием по уровню IgM При микстпатологии отмечается повышение в сравнении с контрочем

соотношение Тх/Тс, абсолютных показателей О-лимфоцигов, иммуноглобулинов класса М, ЦИК и МП.

Лимфоциты

В-лимфоциты

—Контроль (здоровые) -а— ИКБ, эритемная форма Ж ИКБ, эритемная форма + хронический описторхоз

Рис 5 Кратность различий показателей иммунограммы у больных с эритемной формой ИКБ при моноинфекции и в сочетании с хроническим описторхозом по сравнению с группой здоровых (значения каждой иммунологической переменной у здоровых приняты за 1)

Показатели соотношения количества хелперов к супрессорам в группе с микстпагологией в 3,1, ЦИК - 2,3, МП - в 2,2 раза превышали уровень у здоровых (рисунок 5) Специфическая симптоматика характерная для хронического описторхоза, в группе больных эритемной формой ИКБ в сочетании с хроническим описторхозом не выявлена.

Комплексное обследование 50 пациентов с безэритемной формой ИКБ (моноинфекция) и 38 - с сочетанным описторхозом (микстпатология) в день обращения за медицинской помощью, а также на второй - седьмой день болезни показало, что жалобы больных в целом отличались многообразием и отражали вовлечение в инфекционный процесс различных органов и систем В 85% наблюдений больные жаловались на общую слабость, головные бош, повышение температуры тела Каждый пятый больной отмечал ломоту в суставах, боли в мышцах и костях, боли в глазных яблоках Жалобы на головную боль, боли в животе и мышцах достоверно чаще регистрировались у больных с микстпатологией, нежели с моноинфекцией ИКБ (рисунок 6)

Рис. 6 Встречаемость определенного набора жалоб в пересчете на 100 пациентов с

соответствующей формой ИКБ

У 40% больных с миксгпатологией боли в животе, тошнота, снижение аппетита, изжога отмечены наряду с симптомами интоксикации Характер и ритм появления этих симптомов позволил расценить их как нарушения функций желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы.

При объективном осмотре снижение активности, вялость, адинамичносгь, бледность кожных покровов, глухость сердечных тонов больных с миксгпатологией наблюдались чаше, чем у больных с моноинфекцией ИКБ У 80% больных с миксгпатологией отмечено сочетание этих симптомов, причем среди них отмечены тяжелые случаи заболевания.

При миксгзаболеваннях неврологическая симптоматика диагностируется чаще, чем у пациентов с моноинфекцией и характеризуется многообразием и сочетанностью симптомов' менингеальные знаки, признаки очагового поражения головного мозга, затрагивающие сосуды.

При моноинфекции ИКБ в 16% наблюдений отмечено удовлетворительное и в 84% - среднетяжелое течение В группе больных с микстпатологией удовлетворительного состояния не зарегистрировано ни у одного пациента, в 5% случаев состояние расценивалось, как тяжелое и 95% заболевания характеризовались средней степенью тяжести.

У больных в сравнении с контрольной группой выявлено увеличение средних показателей общего билирубина, аминотрансфераз; щелочной фосфатазы, гамма-глутаминтрансферазы, причем наиболее выраженные изменения зарегистрированы у пациентов с микстпатологией Эти изменения свидетельствуют о нарушении функции печени

В иммунограмме соотношение Тх/Тс при микстпатологии в 2,8 раз превышало аналогичный показатель у здоровых и 1,7 таковой при моноинфекции ИКБ Уровень ЦИК при безэритемной форме ИКБ в сочетании с описторхозом в 2,5 раза превышал контроль и в 1,6 - уровень при моноинфекции МП нейтрофилов также была выше при микстзаболевании, чем у здоровых - в 3,5 и в сравнении с монопагологией - 1,8 раз Самый низкий показатель Т-супрессоров был в группе с миксгпатологией (рисунок 7)

Лимфоциты

В-лимфоцита

—Контроль (здоровые) -А-ИКБ, безэритемная форма

—О— ИКБ, безэритемная форма + хронический описторхоз

Рис 7 Кратность различий показателей иммунограммы у больных с безэритемной формой ИКБ при моноинфекции и в сочетании с хроническим описторхозом по сравнению с группой

здоровых

(значения каждой иммунологической переменной у здоровых приняты за 1)

Сопоставлены результаты комплексного обследования 100 пациентов с хронической стадией ИКБ и 101 - с аналогичной стадией ИКБ в сочетании с хроническим описторхозом Поводом для обращения пациентов в клинику послужили субфебрильная температура, общая слабость, недомогание, боли в суставах, в животе, симптомы аллергии на протяжении 6-12 месяцев и более У больных с сочетанной патологией в отличие <л пациентов с моноинфекцией ИКБ наряду с проявлениями астеновегетативного синдрома отмечены признаки нарушения функции пищеварительной системы Жалобы на боли в животе, тошноту, изжогу, горечь и сухость во рту достоверно чаще были отмечены у больных ИКБ с сопутствующим описторхозом, а боли в костях, мышцах, суставах чаще отмечали пациенты с монопатологией (рисунок 8)

Рис. 8 Встречаемость определенного набора жалоб (в пересчете на 100 пациентов) при

хронической стадией ИКБ

У больных хроническим боррелиозом в сочетании с сопутствующим хроническим описгорхозом в отличие от пациентов только с хроническим ИКБ, наряду с проявлениями астеновегетативного и суставного синдромов, отмечались симгггомокомплексы поражения гепатобилнарной и пищеварительной систем У них чаще присутствовали симптомы нарушения функции различных отделов нервной системы. При хронической стадии ИКБ, не отягощенной описгорхозом, наряду с астеиовегетативным симптомокомплексом отмечались субъективные и объективные признаки нарушения опорно-двигательного аппарата

В периферической крови нейтро-, лимфо- и моношггопения наиболее выражена у больных с микстпатологией При микстзаболевании показатель эозинофнлов в 2 раза превышал норму и их уровень при хронической ИКБ, что обусловлено, по всей видимости сенсибилизацией организма антигенами описторхисов

Для больных с микстпатологией выявлена прямая корреляционная связь уровня эозинофююв с проживанием в эндемичной по описторхозу местности (коэффициент корреляции г=0,24), связь с рыбодобычей (г=0,14) и длительностью заражения возбудителем описторхоза (т=0,12) У таких больных выявлены еще более глубокие нарушения со стороны печени, чем при моноинфекции ИКБ У пациентов с микстпатологией зарегистрирован самый высокий уровень общего билирубина, активности ACT, АЛТ, ЩФ, 111, амилазы Изменения, зафиксированные в биохимических пробах позволяют сделать заключение о наличии выраженного холестатического синдрома при сочетании хронических стадий ИКБ и описторхоза, обусловленного воздействием ведущих патогенетических факторов - механическим и иммунным. Корреляционный анализ позволил выявить прямые жесткие связи уровня общего билирубина и частоты употреблении в пищу рыбы семейства карповых (г=0,17), активности щелочной фосфатазы и характера питания (г=0,59), активности АЛТ и сроков заражения (т=0,37) и отношения к рыбодобыче (г=0,41) Эта связи в совокупности могут повлиять на тяжесть холестатического компонента и частоту суперинвазии.

При хронической стадии ИКБ и при ее сочетании с хроническим описгорхозом имеют место полиморфные нарушения во всех звеньях клеточного и гуморального иммунитета Их характер свидетельствует о стандартных реакциях организма в ответ на инфекцию Более выраженные изменения иммунного статуса у пациентов с микстзаболеваниями в сравнении с моноинфекцией при отсутствии различий в этих

нарушениях в группе с хроническим описторхозом позволяет сделать заключение о влиянии гельминтоза на тяжесть микстпоражения

Оценка эффективности влияния антибактериальной терапии на течение ИКБ и боррелиозно-описторхозных микстзаболеваиий

Динамика клинико-лабораторных показателей после антибактериального лечения оценена на вторые сутки у 127 пациентов с острой стадией ИКБ Всем больным в 1-7 день болезни назначали доксициклин по 0,2 г/сутки в течение 10 дней в сочетании с патогенетическими средствами - ангигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средствами.

На фоне проведенной терапии у больных с моноинфекцией отмечалось улучшение самочувствия: нормализовалась температура тела, исчезли слабость, головные боли, не выявлено симптомов нарушения функции нервной системы

У пациентов с сопутствующим описторхозом спустя 3-4 месяца после антибактериального лечения регистрировались симптомы поражения опорно-двигательного аппарата и нервной системы, характерные для хронической стадии ИКБ Результаты анализа лабораторных исследований после лечения свидетельствовали о положительной динамике. Однако наиболее выраженные изменения показателей иммунного статуса и функциональных проб печени, а также повышенная активность ЩФ сохранялась у пациентов с микстпатологией ИКБ и хронический описторхоз В иммунном статусе основные нарушения регистрировались в Т-звене и проявлялись сниженным содержанием и функцией Т-лимфоцитов. дисбалансом субпопуляций Активность B-звена сохранялась на высоком уровне Регистрировался высокий уровень ЦИК и МП.

У больных с хронической стадии ИКБ повторные лабораторные исследования проведены после 21 дневного курса лечения клафораном (цефтриаксон), который назначался в дозе 1 0 г через 12 часов внутримышечно в сочетании с патогенетическими препаратами: антигистаминными, антиоксидантами, витамины, препараты кальция, противогрибковые, пробиотики, сосудистые и ноотропными препаратами У больных с хронической стадией ИКБ в периферической крови отмечено достоверное повышение показателей эозинофилов, особенно при микстзаболевании Они достоверно превышали показатели в группе с моноинфекцией ИКБ, но были в два раза ниже, чем у больных с хроническим описторхозом.

При хронической стадии ИКБ в сочетании с хроническим описторхозом после антибактериального лечения не отмечено нормализации показателей функции печени У больных сохранялось повышенное в сравнении со здоровыми содержание общего билирубина (15,1±1,1 против 8,8±0,5 ммоль/л), активности AJIT (23,9±1,9 против 15,0±0,7 ед/л), ЩФ (174,7±14,4 против 107,0±3,8 ед/л), амилазы (108,8±5,1 против 60,0±2,4 ед/л), ГТТ (31,0±4,0 против 18,5±0,8 ед/л) При этом средний показатель активности ГТТ в группе больных ИКБ с сопутствующим описторхозом был достоверно выше, чем у пациентов с хронической моноинфекцией ИКБ, а также превышал средний показатель при хроническом описторхозе Отмечены самые выраженные изменения показателей иммунитета.

Заключение

Широкое распространение ИКБ и описторхоза на территории Западной Сибири способствует формированию микстпатологии Результаты наших исследований свидетельствуют о значительном распространении описторхозно-боррелиозных микстзаболевании, которые составляют 28% от числа пациентов, имеющих в анамнезе укус клеща, что составляет не менее 3,2 на 100000 населения

Для клинической картины ИКБ в сочетании с описторхозом характерно более тяжелое течение, симптомы интоксикации, поражения опорно-двигательного аппарата и многообразие неврологических симптомов с поражением гепатобилиарной системы. Для сочетанных боррелиозно-описторхозных заболеваний наряду с выраженными нарушениями в иммунном статусе, характерны изменения функций печени, характеризующееся холестазом, снижение Т-лимфоцитов, увеличение числа и высокая функция В-лимфощггов, дисбаланс хелперов-супрессоров, высокий уровень ЦИК и МП нейтрофилов в острой и, особенно, глубоко выраженные в хронической стадии. Это может свидетельствовать о риске развития аутоиммунных процессов при сочетанной патологии.

Выводы

1 Территория Тюменской области характеризуется показателями повышенного риска заражения населения возбудителями ИКБ и описторхоза Это обусловлено высокой спонтанной зараженностью иксодовых клещей боррелиями, интенсивным контактом населения с переносчиком, устойчиво высокой пораженностъю рыб семейства карповых метацеркариями описторхисов и регулярным употреблением рыбных блюд, представляющих опасность заражения описторхозом;

2 Описторхозно-боррелиозные миксгзаболевания составляют в Тюменской области 20,0-28,0% от числа пациентов, имеющих в анамнезе укус клеща. Интенсивность миксгзаболеваний - не менее 3.2 на 100 тыс человек У больных ИКБ хроническому описторхозу сопутствовало 63,6% эритемных форм, 57,0% безэригемных, 56,7% случаев хронической стадии инфекции Высокая частота распространения хронической стадии ИКБ в сочетании с описторхозом характерна для жителей г.Тюмени, в особенности для лиц трудоспособного возраста;

3. Выявлены 8 вариантов различных сочетаний нозоформ и клинических вариантов инфекций, передающихся клещами, и описторхоза. безэригемная форма ИКБ и хроническая фаза описторхоза (30% смешанных случаев); эритемная форма ИКБ и хроническая фаза описторхоза (20%); хроническая (поздняя) стадия ИКБ и ХО (10%), хроническая стадия ИКБ и острая фаза описторхоза (5%); эритемная форма ИКБ и острая фаза описторхоза (1%), Зезэритемная форма ИКБ и острая фаза описторхоза (1%); менингеальная форма КЭ и ХО (5%); лихорадочная форма КЭ и ХО (3%) При этом наиболее часто встречается ИКБ в сочетании с описторхозом (более 60% всех микстзаболеваний);

4. Клиническая картина острой стадии ИКБ на фоне сопутствующего описторхоза в сравнении с моноинфекцией ИКБ, характеризовалась достоверно более частым сочетанием астеновегетативного симптомокомплекса с симптомами интоксикации и полиморфностью поражений нервной системы Как в острой, так и хронической стадиях ИКБ, протекающих на фоне описторхоза, достоверно чаще, чем при моноинфекции ИКБ проявляются симптомы нарушения гепатобилиарной системы и высокая активность ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ и ГТТ);

5 При острой и хронической стадиях ИКБ в сочетании с хроническим описторхозом происходят более глубокие нарушения иммунного статуса, чем при моноинфекции ИКБ депрессия Т-звена, ослабление хелперно-супрессорного потенциала, высокая активность В-системы, повышенное содержание недифференцированных 0-лимфоцитов, высокие показатели уровня ЦИК и активности МП нейтрофилов Специфический иммунный ответ при

микстпатологии характеризуется более низким уровнем антител к боррелиям, чем при моноинфекции;

ччкратнгкгнарастание-гитрж ащмге.1 к тюррелиями ^характерные для острой стадии ИКБ), поражения нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожи уровень антител превышающий «отрезающий» (признаки хронической стадии ИКБ) в сочетании с типичными для хронического описторхоза симптомокомплексом поражения гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, симптомов аллергии, эозинофилии, высоким уровнем антител к описторхисов, измененными биохимическими показателями функционирования печени, наличие яиц описторхисов в фекалиях и желчи;

7. В регионах Западной Сибири, и, в особенности, в Тюменской области, каждое заболевание, возникшее после укуса клеща, следует рассматривал) как потенциально возможный микст с описторхозом Для его выявления и адекватной терапии необходимо подвергать пациентов соответствующему клинико-лабораторному обследованию

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Children's parasites are the foundation of iramuno-pathological condition / Stepanova T.F , Shonin AL , Stepanova KB// Parasitology into 21" Century Abstracts of XI International Congress of Parasitology - Makuhan, 1998

2 Степанова К Б , Черемяых JIГ, Федоров В В Особенности клинического течения Лайм-боррелиоза в остром периоде// Научный вестник Тюменский медицинской академиии - 2000 - № 4. - С 104

3 Клинические особенности острого Лайм-боррелиоза /Степанова Т Ф, Степанова К Б , Колчанова Л П и др // Тюменский медицинский журнал - 2001 -№2 С 14-15

4 Клинико-иммунологические особенности Лайм-боррелиоза в острый период/Степанова Т Ф, Степанова К Б, Капьгина ГА и др // Тезисы докладов конференции «Актуальные аспекты природно-очаговых болезней» - Омск - 2001 -С 102-103

5 Степанова К Б Иксодовые клещевые боррелиозы и описторхоз проблема микст-заболеваний// Материалы всероссийской научно-практической конференции «Клещевые боррелиозы» - Ижевск - 2002. - С 268

6 Колчанова Л П , С гепанова К Б , Орлов В Н Микст- инфекция клещевого энцефалита и иксодовых клещевых боррелиозов в Тюменской области// Научный вестник Тюменской медицинской академии - 2002 - № - С 103

7 Степанова К Б Клинико - иммунологические особенности микст-патологии иксодовые клсщевый боррелиозы и описторхоз// Материалы научно-практической конференции «Медицина и охрана здоровья» - Тюмень - 2002 - С 105

8 Stepanova К В Mixed infections issue Ixodid tick-borne Borrelioses and Opisthorchiosis in Western Siberia'/ VII International Potsdam Symposium on Tick-borne diseases -Berlin.-2003 - P. 72.

9 Tick- borne Encephalitis and Ixodid tick-borne Borrelioses mixed infection in Tyumen region/ Kolchanova LP , Stepanova TF, Orlov VN Stepanova KB// VII International Potsdam Symposium on Tick-borne diseases - Berlin -2003 -P7I

!

10. Степанова К Б Эпидемиология микст описторхоза с инфекциями, передаваемыми иксодовыми клешами в Тюменской области// Медицинская паразитология и паразитарные болезни. - 2003. - №4. - С.8-10.

11. Степанова К.Б Микст-заболевания: иксодовый клещевой боррелиоз и описторхоз в Западной Сибири// Инфекционные болезни. - 2004. - Т.2. - №1. - С.59-62.

12. Степанова К Б, Клинико-иммунологические особенности иксодового клещевого боррелиоза на фойе хронического описторхоза// Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004. - №4. - С.24-27.

13. Биохимические показатели функции печени при микстпатологии описторхоз -иксодовый клещевой боррелиоз//Бакштановская И В , Степанова К Б, Степанова Т.Ф.// Медицина Материалы Общероссийской конференции «Гомеосгаз и инфекционный процесс». - Кисловодск, 2004. №1. - С.37.

СТЕПАНОВА КСЕНИЯ БОРИСОВНА

ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ И ОПИСТОРХОЗ: КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МИКСТПАТОЛОГИИ

14.00.10 - инфекционные болезни)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Подписано в печать 01.08. 2005 г Тираж 100 экз. Печать трафаретная Заказ 160 Отпечатано в печатном цехе «Ризограф» Тюменского Аграрного Академического Союза 625003, г Тюмень, ул Республики, 7

РНБ Русский фонд

2006-4 10326