Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Иглорефлексотерапия в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли

на правах рукописи

НАПРИЕНКО Маргарита Валентиновна

ИГЛОРЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ИРОНИЧЕСКОЙ ЕЖ ГОЛОВНОЙ БОЛИ

' ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОЙ ЕЖЕДНЕВНОЙ

14.00.51. - "Восстановительная медицина, лечебная физкультура и

спортивная медицина, курортология и физиотерапия" 14.00.13.- "Нервные болезни"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Е.Г.Филатова

кандидат медицинских наук, доцент Л.М.Кудаева

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.А.Родзиевский

доктор медицинских наук П.Л.Соколов

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится «___»_2005 года в _

часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.060.01 при Российском научном центре восстановительной медицины и курортологии по адресу: Москва, Борисоглебский пер., дом 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова Автореферат разослан " " 2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор биологических наук, профессор

В.К.Фролков

мт

20633&Z

Актуальность проблемы.

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ), по данным ряда авторов (Methew N., 1987; Gay L. Lipchik, с соавт.,2002), составляет до 40% случаев в практике специализированных клиник головной боли. Проблема осложняется тем, что длительное и систематическое применение лекарственных средств, способствует развитию у 72% больных с ХЕГБ (Silberstein S.D., 1992) лекарственного абузуса. Заболевание приводит к частой и длительной потере трудоспособности и значительным затратам на лекарственные препараты (Blau J.N., с соавт., 1991; Bosanquet N., с соавт., 1992; Cull R.E., с соавт., 1992; Solomon G.D., с соавт., 1997). Это заставляет врачей разрабатывать новые, более эффективные методы терапии, среди которых особое место отводится нелекарственным методам лечения.

Сведения об использовании в лечении ХЕГБ методов нелекарственной терапии, приносят обнадеживающие результаты проявляющиеся в возможности снижения доз традиционно применяемых ненаркотических анальгетиков и антидепрессантов и тем самым в снижении вероятности возникновения аллергических реакций (Лысенюк В.П., с соавт., 1997; Самосюк И.З., с соавт., 2002).

Немедикаментозная терапия позволяет снизить экономические потери связанные с заболеванием (Stewart W.F., с соавт., 1994) и социальные затраты на реабилитацию (Karst М. С. с соавт., 2001).

Одним из методов немедикаментозной терапии является иглорефлексотерапия (ИРТ), лечебные эффекты которой очевидны при хронических болевых синдромах. Как показали многочисленные клинические и экспериментальные исследования (Дуринян P.A., с соавт., 1985; Иваничев Г.А., 1994; Амелин A.B., с соавт., 1998), ИРТ снижает активность ноцицептивной системы и стимулирует антиноцицептивную систему.

В этой связи представляет интерес применение ИРТ в лечении ХЕГБ. В научной медицинской литературе по этой проблеме имеются единичные

РОС. Ii хЦИОНАЛЬНДЯ БИБЛИОТЕКА С.Петсрбур!

200.J PK

наблюдения (воас^Ьу РЛ. с соавт., 2002). С учетом лечебных механизмов ИРТ, представляет также интерес изучение состояния ноцицептивной и антиноцицептивной систем при ХЕГБ и их изменения в случае использования ИРТ.

Таким образом, значительная распространенность ХЕГБ, многочисленные побочные эффекты в случаях применения медикаментозной терапии, отсутствие объективных данных о возможной роли ИРТ в лечении ХЕГБ с учетом влияния рефлексотерапии на активность ноцицептивной и антиноцицептивной систем делает настоящее исследование актуальным. Особенностью настоящей работы является то, что метод ИРТ используется в лечении ХЕГБ совместно с традиционным медикаментозным лечением, что отражает формирующуюся в настоящее время тенденцию, когда в лечении различных заболеваний используется комплекс лечебных приемов, относящихся к медикаментозной и немедикаментозной терапии (Зилов В.Г., с соавт., 2000).

Цель работы.

Целью исследования является обоснование целесообразности применения иглорефлексотерапии в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать клинические особенности ХЕГБ. Определить место абузусного фактора в формировании ХЕГБ.

2. Исследовать состояние ноцицептивной и антиноцицептивной систем при ХЕГБ.

3. Оценить эффективность комплексного лечения ХЕГБ с применением ИРТ и без нее.

4. Определить предикторы эффективности ИРТ при лечении ХЕГБ и показания для ее назначения.

Научная новизна.

Настоящее исследование связанное с изучением ХЕГБ является первым в России. Уточнена клиническая картина, коморбидные заболевания, факторы трансформации мигрени и головной боли напряжения в ХЕГБ.

Отмечено существенное снижение болевых порогов ноцицептивного флексорного рефлекса при ХЕГБ по сравнению со здоровыми испытуемыми, что может указывать на ведущую роль снижения активности антиноцицептивных систем в трансформации эпизодических болей в хронические.

Впервые изучена эффективность ИРТ в комплексном лечении ХЕГБ, выявлены количественные показатели головной боли, регрессирующие на фоне лечения с применением ИРТ.

Определены предикторы эффективности использования ИРТ в комплексном лечении ХЕГБ.

Впервые описано использование ИРТ в лечении пациентов с абузусом.

Практическая значимость.

Выявлено отсутствие клинической специфичности характеристик головной боли при ХЕГБ, в связи с чем подтверждена диагностическая значимость временных характеристик боли: длительность не менее 4 часов в сутки, частота 15 и более дней в месяц, не менее 6 месяцев в год.

Продемонстрировано, что ежедневный характер боли является показателем назначения ИРТ в комплексной терапии ХЕГБ, что существенно повышает эффективность лечения.

На основании проведенного исследования определены предикторы эффективности применения ИРТ в лечении ХЕГБ.

Показана эффективность применения ИРТ у пациентов с ХЕГБ, осложненной абузусным фактором - влияние на характеристики фоновой боли, существенное сокращение периода отмены анальгетиков.

Результаты исследования могут быть использованы в организации и проведении реабилитационных мероприятий у пациентов с ХЕГБ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были представлены на конференции молодых ученых ФППО «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 2002г.; на Международной конференции: «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» и V ВосточноЕвропейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», 110 июня, Украина, Гурзуф, 2003г.; на I Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 20-21 сентября 2004г..

Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ при кафедре «Нелекарственные методы лечения и клиническая физиология с курсом психотерапии и клинической психологии» ФДПОП и кафедры нервных болезней ФППО ММ А им. И.М.Сеченова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация имеет общепринятую структуру, состоит из введения, трех глав, в которых представлен обзор литературы, объект и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение; выводов; практических рекомендаций; списка литературы. Работа изложена

на 106 страницах, иллюстрирована 15 таблицами, 10 диаграммами и 4 рисунками. Список литературы представлен 165 источниками (отечественных и зарубежных авторов).

Основные положения выносимые на защиту.

1. Применение ИРТ в комплексном лечении ХЕГБ повышает эффективность терапии и приводит к регрессу интенсивности и длительности болевого синдрома, по сравнению с результатами комплексной терапии не включавшей ИРТ.

2. Использование ИРТ в лечении пациентов с абузусным фактором позволяет снизить частоту, длительность и интенсивность фоновой боли, а также существенно сократить период отмены анальгетических препаратов.

3. При использовании ИРТ в комплексном лечении больных с ХЕГБ предикторами эффективности являются наличие абузусного фактора, выраженное снижение показателей ноцицептивного флексорного рефлекса, а также мигрень в анамнезе.

МАТЕРИАЛЫ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЯ

Было обследовано 90 пациентов с ХЕГБ (МКБ-10 в 43, в 44.2, в 44,4 ог 44,83). Диагностика ХЕГБ проводилась на основании критериев, предложенных ЗНЬе^ет с соавторами (1994), по которым к ХЕГБ относят головные боли (ГБ) длительностью не менее 4 часов в сутки, не менее 15 дней в месяц, не менее 6 месяцев в году.

Для исключения вторичного характера ГБ всем пациентам проводилась нейровизуализация - магнитно-резонансная томография головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника, электро-энцефалография, ультразвуковая доплерография и транскраниальная доплерография.

Все пациенты, находившиеся под наблюдением, были распределены на две группы, сопоставимые по всем клинико-диагностическим показателям.

Группы были сформированы с учетом лечебного воздействия: 48-и пациентам был назначен курс только лекарственной терапии (группа ИРТ-) и 42-м пациентам, курс комплексной терапии, включавшей лекарственную терапию и дополнительный курс ИРТ (ИРТ+), который назначался с первого дня лечения.

Курс лекарственной терапии назначался всем 90 пациентам, после нескольких дней обследования и включал в себя препараты различного терапевтического профиля. Результаты лечения оценивались через 30 дней проведения лекарственной (группа ИРТ-) и комплексной терапии (группа ИРТ+). Сравнительный анализ эффективности терапии в группах ИРТ- и ИРТ+ проводился далее в подгруппах больных с ХЕГБ, осложненной абузусным фактором, в подгруппах больных с различными показателями ноцицептивного флексорного рефлекса (НФР), подгруппах больных с трансформированной мигренью (ТМ) и хронической головной болью напряжения(ХГБН).

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Клинико-неврологическое обследование.

• Шкала общего клинического впечатления (CGI).

Тяжесть состояния больных оценивали по Шкале общего клинического впечатления (CGI, National Institute of Mental Health Maryland 1976) -включавшую баллированную оценку тяжести заболевания до лечения, глобальную оценку динамики состояния после лечения и показатель эффективности терапии после лечения.

• Визуально аналоговая шкала.

Клиническая оценка болевого синдрома и эффективности терапии осуществлялась по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), путем определения интенсивности ГБ в баллах до и после лечения.

• Дневник головной боли

Исследования больных с головной болью основываются, прежде всего, на субъективных ощущениях, и в Международной классификации головных болей приведены критерии этих ощущений, характерных для определенного вида ГБ. Для уточнения этих особенностей мы применяли специальный дневник ГБ, который включал в себя ряд вопросов: 1) локализация; 2) характер боли; 3) течение; 4) длительность болевых приступов и ощущений; 5) время их возникновения; 6) сопровождающие симптомы; 7) поведение пациента в период болевой атаки; 8) факторы, провоцирующие боль и облегчающие боль; 9) какие и в каком количестве препараты принимает пациент, степень их эффективности и длительность приема; 10) возраст дебюта заболевания; 11) наличие других заболеваний, вредных привычек; 12) наследственный фактор; 13) наличие стрессогенных ситуаций; 14) влияние ГБ на работоспособность в период приступа.

• Определение индекса головной боли

Оценка эффективности лечения проводилась по степени изменения индекса головной боли (ИГБ), который расчитывался по формуле: ИГБ = частота ГБ (количество дней с ГБ в месяц) х длительность (количество часов ГБ в день) х интенсивность ГБ (баллы ВАШ) /30

• Ноцицептивный флексорный рефлекс (НФР)

До лечения всем больным проводилось исследование функциональной активности ноцицептивных, антиноцицептивных систем методом НФР. Исследование проводилось на аппарате Keypoint Portable «Dantec» (Дания). При этом регистрировали субъективный болевой порог - минимальное значение электрического тока, при котором исследуемый указывал на появление локализованной острой боли в области расположения стимулирующих электродов, и порог появления RIII компонента НФР. Высчитывали коэффициент соотношения между субъективным порогом боли и порогом НФР. Результаты сравнивали с показателями контрольной группы, включавшей 20 практически здоровых испытуемых, не

отличавшейся по возрасту и половому составу от группы исследования (90 человек).

• Иглорефлексотерапия

Лечение головных болей ИРТ проводилась с использованием сочетания местных, сегментарных (специфических) и отдаленных биологически активных точек (Б AT) (общего действия). Выбор Б AT и методик воздействия осуществлялся в зависимости от локализации и степени выраженности патологического процесса, наличия миофасциальных триггерных точек, а так же от особенностей течения заболевания. Для лечения использовались Б AT, расположенные на меридианах желудка (Е8, Е36, Е40), толстой кишки (GJ 4, GJ11), перикарда (МС6), селезенки (RP6, RP9), БАТ седативного действия (С5, С7, V60, V62). Учитывались локальные болевые точки, находящиеся в области головы. Курс ИРТ состоял из 10 сеансов, проводимых через день, длительностью 30-40 минут. Для проведения сеансов использовалось от 8 до 12 одноразовых игл. Обработка кожи перед проведением процедуры и после нее осуществлялась по общепринятой методике.

Статистическая обработка данных проводилась при помощи компьютерной программы «STATISTICA for Windows». Применялись параметрические и непараметрические методы статистического анализа (Стьюдента, Уилкоксона, Манна-Уитни). При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р<0.05).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1.Результаты исследования пациентов с ХЕГБ до лечения.

Было обследовано 90 пациентов в возрасте от 19 до 65 лет, со средним возрастом 35 лет, из которых 67% составляли женщины, 33% мужчины. В анамнезе все наши пациенты отмечали приступы эпизодических ГБ -мигрени и головной боли напряжения. Средняя длительность ХЕГБ у пациентов составила 5 лет.

64% пациентов имели наследственный характер ГБ, следует отметить, что при этом лишь у 3 пациентов, в нашем исследовании, отмечалось у родственников наличие ХЕГБ.

Переход ГБ из эпизодических в хронические ежедневные происходил мало заметно и, лишь в редких случаях, пациенты могли назвать точную дату 1 трансформации.

Все пациенты предъявляли жалобы на ежедневную или почти I ежедневную ГБ, которая была представлена фоновой болью (ФБ) и

• приступообразной болью (ПБ).

ФБ была длительной, двусторонней, носила давящий, иногда пульсирующий характер с нечеткой латерализацией. ФБ отмечались в среднем 26±4 дней в месяц, приступ длился, в среднем, 13,2+1 часа. Интенсивность по ВАШ, в среднем, составляла 3±0,2 балла. Из сопутствующих симптомов в картине ФБ отмечалась тошнота в 20% случаев.

Факторов, провоцирующих ФБ, нам выявить не удалось, т.к. она преследовала пациентов практически ежедневно, вне зависимости от общего состояния, психо-эмоциональных перегрузок и других факторов.

ПБ была более интенсивной, пульсирующей, иногда давящей с выраженной латерализацией, акцент справа и слева был выражен в 12% случаев. Приступы пароксизмальной боли отмечались, в среднем, 7,9±1,7 раз в месяц в течение 34+4 часа, интенсивность по ВАШ достигала 7,7±0,4 баллов. Сопутствующими симптомами, чаще других, были тошнота, фонофобия и фотофобия в 37% случаев и рвота в 22%. Среди провоцирующих факторов ПБ, чаще других отмечался стресс в 70% случаев, в 22%, причиной ухудшения состояния была перемена погоды и у 18% пациентов приступ провоцировался поворотами головы или неудобной позой.

У 44% пациентов с ХЕГБ имел место лекарственный абузус -систематическиий прием препаратов анальгетического ряда. Пациенты с абузусом принимали простые и комбинированные препараты

анальгетического ряда в течение последних 2,7 лет (в среднем по группе), среднее количество принимаемых анальгетических препаратов составляло 95 таблеток в месяц.

По нашим данным максимальное число пациентов злоупотребляет лекарственными средствами, в возрасте от 30 до 39 лет и большинство из них женщины.

При анализе подгруппы пациентов с лекарственным абузусом и без лекарственного абузуса до лечения, было выявлено более тяжелое течение болевого синдрома в подгруппе с абузусом. Пациенты подгруппы с абузусом характеризовались достоверно (р<0,05) более высокими показателями частоты, длительности и интенсивности ПБ и частоты ФБ по сравнению с больными подгруппы без абузуса.

Среди наиболее употребляемых анальгетических препаратов следует отметить цитрамон, седалгин, нурофен, каффетин и салподеин.

В качестве причин злоупотребления анальгетиками, наши пациенты называли профилактику приступа, необходимость восстановить работоспособность, малую эффективность приема одной таблетки.

При неврологическом осмотре в межприступном периоде, у всех больных с ХЕГБ, и во время атак отмечалось отсутствие очаговой неврологической симптоматики.

Наиболее частыми сопутствующими симптомами были тошнота в 37%, рвота в 20% и фонофотофобия в 35%.

Среди провоцирующих факторов у наших больных чаще всего отмечался стресс 70%, влияние погоды 20% случаев, повороты головы и неудобная поза 17%.

Коморбидные расстройства отмечались у 100% пациентов и были представлены эмоциональными нарушениями, у 33% был нарушен сон, 30% предъявляли жалобы на другие болевые синдромы (кардиалгии, абдоминалгии, люмбалгии, ишиалгии). Выраженные проявления синдрома вегетативной дистонии перманентного типа течения - тахикардия, чувство

внутренней дрожи, беспокойство, гипервентилляционные нарушения, потливость - наблюдались у 45% пациентов, пароксизмальные вегетативные расстройства в виде панических атак имели место в 18% случаев. Мышечно-тонический синдром на перикраниальном уровне был представлен в 61%, на шейно-грудном уровне - в 81%.

У всех пациентов с ХЕГБ тяжесть заболевания по шкале общего клинического впечатления (CGI) - до лечения составила 4,4 балла, что соответствовало значительно выраженным расстройствам.

При исследовании функциональной активности ноцицептивных, антиноцицептивных систем методом НФР было выявлено достоверное (р<0,05) снижение показателей субъективного порога боли (СБП), порога НФР (ПНФР) и коэффициента соотношения показателей субъктивного порога боли к порогу НФР (СБП/ПНФР) у всех пациентов с ХЕГБ по сравнению с данными группы контроля.

Полученные результаты свидетельствуют о важной патогенетической роли недостаточной активности антиноцицептивных механизмов в развитии ХЕГБ (Таб. №1).

Таблица №1. Результаты исследования НФР у всех больных ХЕГБ до

лечения.

Группы СБП (шА) ПНФР (шА) СБП/ПНФР

Группа ХЕГБ 7,2±2,3* 6,6±2,4» 0,8±0,2*

Группа здоровых испытуемых 10,5+1,6 11,1+1,8 0,94±0,1

• - р<0,05

При анализе данных с учетом этиологического фактора ХЕГБ все пациенты были разделены на 2 клинические подгруппы с диагнозами ТМ и ХГБН.

У 53% пациентов (мужчин 39% и женщин 61 %) в анамнезе была ХГБН,

соотношение мужчин и женщин было 1:2 , средний возраст 35 лет, длительность ХЕГБ составила в среднем 8 лет. Диагностика ХГБН проводилась в соответствии с критериями Международной классификации головных болей (1988).

У пациентов с ХГБН наблюдалась трансформация болевого синдрома: боль приобретала пульсирующий характер, при этом сопутствующие симптомы (тошнота, рвота, фотофобия и фонофобия) часто становились выражены более отчетливо.

Подгруппу ТМ составили 47% больных (мужчин 36% и женщин 64%). Под ТМ мы имели в виду мигрень, которая под влиянием трансформирующих факторов изменила черты характерные для мигрени и у новой формы ГБ кроме приступообразной можно было выделить фоновую составляющую.

Соотношение в подгруппе мужчин и женщин было - 1:2, средний возраст -34 года, длительность ХЕГБ в этой подгруппе составила в среднем 5 лет, что было достоверно (р<0,05) меньше по сравнению с подгруппой ХГБН.

У пациентов с ТМ в процессе трансформации отмечалось снижение интенсивности ГБ в приступе, изменение ее характера, часто она становилась двухсторонней и имела пульсирующий характер или вовсе менялась на распирающую, давящую или пациент отмечал наличие в приступе нескольких видов боли. Часто отмечалось исчезновение, прежде присутствовавших сопутствующих симптомов.

Очевидно, что инициальные ГБ - мигрень и головная боль напряжения теряли свои специфические особенности и становились похожими друг на друга.

Полученные данные свидетельствуют о том, что подгруппы больных и ТМ и ХГБН не имели различий по полу и возрасту и со временем становились все более похожими клинически друг на друга и сливались в единую группу представляющую ХЕГБ. Характеристика больных с ТМ и ХГБН до лечения представлена на диаграмме №1.

Диаграмма № 1 Характеристика больных с ТМ и ХГБН до лечения

Клинические характеристики подгрупп с ТМ и ХГБН до лечения были следующими: при ТМ головные боли в 68% случаев были двухсторонними, в 21% акцент был слева, в 15% справа, что было достоверно (р<0,05) чаще чем у пациентов с ХГБН, у которых боли были двухсторонними в 89%.

Данные подгруппы не различались по представленности фактора лекарственного абузуса-19 пациентов (40%) в подгруппе ТМ и 17 больных (36%) в подгруппе ХГБН. Длительность абузуса при ХГБН составляла 3,7 лет, что было достоверно (р<0,05) больше чем при ТМ - 1,6 лет. Пациенты с ТМ достоверно (р<0,05) больше принимали анальгетических препаратов в месяц - 120 таблеток, что свидетельствует о более тяжелом течении болевого

синдрома при ТМ. При ХПБН пациенты принимали 70 таблеток в месяц в среднем по группе.

Показатели длительности и интенсивности ПБ были достоверно (р<0,05) выше в подгруппе ТМ по сравнению с показателями подгруппы ХГБН, однако частота возникновения ПБ в подгруппе ХГБН была выше, чем у пациентов с ТМ. Также больные подгруппы ТМ до лечения отличались от пациентов подгруппы ХГБН более высокой длительностью ФБ (Диаграмма №2).

Диаграмма №2 Характеристика болевого синдрома при ТМ и ХГБН до лечения

-fp<0,05 —

По показателю тяжести заболевания до лечения - CGI - 1 пациенты этих двух подгрупп не различались.

При анализе провоцирующих факторов достоверных различий в подгруппах получено не было. Сопутствующие симптомы - тошнота, рвота, фоно- и фотофобия, достоверно (р<0,05) чаще отмечались при ТМ, из коморбидных расстройств достоверно (р<0,05) чаще были жалобы на

перманентные вегетативные расстройства при ТМ ( в 30% при ХГБН и в 45% при ТМ).

До лечения пациенты подгрупп ХГБН и ТМ имели достоверные (р<0,05) отличия по тяжести течения болевого синдрома, а именно при ТМ, достоверно (р<0,05) выше была интенсивность ПБ и их длительность, а так же длительность ФБ, что свидетельствует о более тяжелом течении ХЕГБ, представленной ТМ.

При исследовании НФР в подгруппах были получены данные достоверно (р<0,05) более низкие чем в группе здоровых испытуемых, при этом все показатели НФР в подгруппе больных с ХГБН были достоверно (р<0,05) ниже чем в подгруппе ТМ: порог боли - 7,2 при ТМ и 5,8 при ХГБН в среднем по группе, порог рефлекса - 6,7 при ТМ и 4,4 при ХГБН и коэффициент - 0,85 при ТМ и 0,65 при ХГБН.

Таким образом, в результате обследования больных с ХЕГБ до лечения было выявлено, что ХЕГБ может быть представлена как ТМ, так и ХГБН, которые имели достоверные (р<0,05) отличия по тяжести течения болевого синдрома до лечения. У половины пациентов было выявлено наличие лекарственного абузуса, который осложняет течение ХЕГБ. У всех больных с ХЕГБ были достоверно (р<0,05) снижены показатели НФР по сравнению со здоровыми испытуемыми.

2.Результаты исследования пациентов с ХЕГБ после лечения.

Все пациенты с ХЕГБ были разделены методом случайной выборки на две сопоставимые по всем клиническим параметрам подгруппы: первая подгруппа состояла из 42 человек, получавших лекарственную терапию (ИРТ-), вторая подгруппа, состоявшая из 48 человек, получала комплексную терапию, включавшую лекарственную терапию и дополнительный курс ИРТ (ИРТ+).

Подгруппы по полу, возрасту, длительности ХЕГБ, представленности абузусного фактора и его длительности, количеству принимаемых

анальгетических препаратов, клиническим характеристикам боли, показателям НФР достоверно не различались.

В подгруппе ИРТ+ все характеристики ГБ, включая ПБ и ФБ и индексы ГБ, после лечения были достоверно (р<0,05) ниже по сравнению с данными подгруппы ИРТ-, что указывало на более высокий терапевтический эффект комплексной терапии ХЕГБ с применением ИРТ, направленной непосредственно на повышение активности антиноцицептивных систем организма (Диагр. №3).

Диаграмма №3 Клиническая характеристика больных с ХЕГБ после лечения в подгруппах ИРТ+ и ИРТ-

пи ,|гва

! Ш Ж Л

V,

★

4-р<0,05

■шничм-ииь

хМ'АНи-ИСТИШ ПРИСТУПА

КЛИНИЧСС1ИЕ ХАРД* I [.РИГ ТИМ •ОНОВОИБОЛИ

ДО ЛЕЧЕНИЯ

ОЦЕНКА ДИНЯ

(ПГТОШМН

ев1

р<0,05 достоверная разница между подгруппами "А" р<0,05 достоверная разница до и после лечения

С целью выявления предикторов эффективности применения метода ИРТ в лечении ХЕГБ нами был проведен анализ результатов лечения пациентов с ХЕГБ с учетом факторов функциональной активности механизмов антиноцицепции, наличия лекарственного абузуса и этиологиии ХЕГБ (ТМ или ХГБН).

3 .Сравнительный анализ результатов терапии в подгруппах с относительно высоким (Т) и относительно низким (4-) порогом НФР.

Все пациенты с ХЕГБ были разделены на две равные подгруппы с относительно низким показателем порога рефлекса НФР4, что свидетельствовало о большем снижении активности антиноцицептивных механизмов у данных больных, и относительно высоким порогом рефлекса НФР1\ Следует отметить, что относительно высокий показатель порога НФР у пациентов во второй подгруппе был все же достоверно (р<0,05) ниже значений группы здоровых испытуемых (Табл. №2).

Таблица №2. Результаты исследования НФР у всех больных ХЕГБ, в подфуппах НФР4 и НФРТ до лечения.

Группы СБП (шА) ПНФР (шА) СБП/ПНФР

Подгруппа НФР4- 5,2±1,5 • 7,1±1,3 • 0,72±0,15 •

Подгруппа НФРТ 7,3±1,2 • 9,5±1,4 • 0,77±0,12 •

Группа здоровых испьпуемых 10,5±1,6 11,1±1,8 0,94±0,10

• - р<0,05 достоверные различия между подгруппами

В результате проведенного анализа было выявлено, что клинические показатели подгрупп нфр1 и нфр1\ практически, не различались до лечения. У пациентов подгруппы с нфр1 после лечения, достоверно (р<0,05) была ниже частота ПБ.

Затем, нами был проведен анализ результатов комплексной терапии пациентов подгруппы с относительно низким порогом НФР с применением ИРТ и без применения ИРТ.

Были получены следующие данные - после лечения отмечено улучшение всех показателей, кроме снижения интенсивности ПБ, при этом достоверно (р<0,05) снижалась частота ПБ и индекс ИГБ ПБ в подгруппе ИРТ+.

Это говорит, о несомненном преимуществе использования метода ИРТ у больных с относительно низким порогом рефлекса, так как ИРТ непосредственно влияет на болевые пороги, повышая их, активируя антиноцицептивные механизмы.

¿(.Сравнительный анализ эффективности терапии в подгруппах с абузусом и без абузуса.

После лечения в подгруппе ИРТ- состояние пациентов с абузусом улучшалось. Однако характеристики ФБ (ее длительность и интенсивность) после лечения в подгруппе больных с абузусом были достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов подгруппы без абузуса, показатели ИГБ после лечения с абузусом были также достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов подгруппы без абузуса. Этот факт особенно важен с учетом того, что данные показатели ФБ до лечения не имели различий в подгруппах.

Таким образом, факт наличия лекарственного абузуса в анамнезе сочетался с меньшей эффективностью терапии ХЕГБ в отношении ФБ (длительность, интенсивность).

При анализе результатов терапии пациентов подгруппы больных с абузусом с применением ИРТ и без применения ИРТ были выявлены достоверно (р<0,05) более низкие показатели ФБ (частота, длительность, интенсивность, ИГБ) после лечения в подгруппе ИРТ+.

Данные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения ИРТ в отношении ФБ в структуре ХЕГБ у больных с лекарственным абузусом.

Также у пациентов с абузусом в подгруппе ИРТ+, был достоверно (р<0,05) короче период отмены анальгетических препаратов - 7,9±5,9 суток по сравнению с данным показателем подгруппы ИРТ- (15±9 суток) (Диагр. №4).

Диаграмма №4 Клинические характеристики болевого синдрома у пациентов с абузусом до и после лечения в подгруппах ИРТ+ и ИРТ-

р<0,05 достоверные различия между подгруппами р<0,05 достоверные различия до и после лечения

Данные результаты свидетельствуют о высокой эффективности применения ИРТ в отношении ФБ в структуре ХЕГБ у больных с лекарственным абузусом. Влияние на частоту ФБ является обязательным условием в лечении ХЕГБ, так как обратная трансформация хронических болей в эпизодические является приоритетной.

5.Сравнительный анализ результатов лечения в подгруппах больных с ТМ и ХГБН.

Исследование эффективности ИРТ при лечении ХЕГБ в зависимости от этиологии первичной головной боли, имевшейся в анамнезе у наших пациентов, проводилось с помощью сравнительного анализа эффективности лечения в подгруппах с ТМ и ХГБН.

После лечения в подгруппе ТМ показатель длительности ПБ стал достоверно ниже (р<0,05), чем данная величина подгруппы ХГБН, однако интенсивность ее продолжала оставаться выше, чем у больных ХГБН. Показатели ФБ (частота, длительность, интенсивность) в подгруппе ТМ после лечения была достоверно выше (р<0,05) данных показателей подгруппы ХГБН, что характеризовало меньшую положительную динамику характеристик ФБ на фоне терапии при ТМ. Это имело отражение в достоверно (р<0,05) более высоких значениях показателей СС1 - 2 и 3, характеризующих оценку динамики субъективного состояния больного на фоне лечения и клиническую оценку эффективности терапии, что свидетельствовало о меньшем терапевтическом результате в подгруппе ТМ. Достоверных различий в показателях индекса головной боли после лечения получено не было.

При анализе результатов комплексного лечения в подгруппе ТМ с применением ИРТ и без нее были выявлены достоверно более (р<0,05) низкие показатели ПБ и ФБ (кроме ее частоты) в подгруппе ИРТ+. Также достоверно (р<0,05) более низкими были показатели ИГБ ФБ и ИГБ ПБ. Достоверные (р<0,05) отличия были получены по показателю эффективности терапии С01 - 3 в подгруппе больных, получавших комплексное лечение с применением ИРТ.

Полученные результаты свидетельствуют об эффективности ИРТ при лечении ХЕГБ, представленной ТМ, в отношении приступообразной и фоновой головной боли.

При анализе результатов комплексной терапии с ИРТ и без нее у пациентов с ХГБН эффективность была менее выраженной и касалась частоты ПБ, которая после лечения составляла 3,6+1,2 приступов в месяц, что было достоверно ниже (р<0,05) частоты ПБ в подгруппе больных, получавших лекарственную терапию - 4,6+1,2 приступов в месяц.

Также достоверно (р<0,05) был снижен ИГБ ПБ после лечения в подфуппе больных ИРТ+. Достоверных различий по показателям болевого синдрома и CGI получено не было.

Таким образом, комплексный анализ полученных данных свидетельствует о высокой эффективности и необходимости применения ИРТ в комплексном лечении ХЕГБ.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что головные боли при ХЕГБ носят смешанный характер, сочетая в себе черты, как мигрени, так и головной боли напряжения, и при этом у всех больных ХЕГБ можно выделить фоновую и приступообразную составляющие.

2. При сравнительном клиническом анализе подгрупп пациентов с трансформированной мигренью и хронической головной болью напряжения показано более тяжелое течение цефалгического синдрома при трансформированной мигрени. Наличие мигрени в анамнезе приводит к более быстрой трансформации эпизодической боли в хроническую ежедневную.

3. Отмечено выраженное снижение показателей ноцицептивного флексорного рефлекса при ХЕГБ по сравнению со здоровыми испытуемыми, что позволяет говорить о важной роли недостаточности антиноцицептивных систем в трансформации эпизодической боли в хроническую, особенно в случаях головной боли напряжения в анамнезе.

4. Применение ИРТ в комплексном лечении ХЕГБ, существенно повышало ее эффективность и приводило к более выраженной регрессии болевого

синдрома по сравнению с результатами комплексной терапии не включавшей ИРТ.

5. Лекарственный абузус является отягощающим фактором клинического течения ХЕГБ. Использование ИРТ в лечении пациентов с абузусом достоверно снижает частоту, длительность и интенсивность фоновой боли, а также существенно сокращает период отмены анальгетиков, что является наиболее сложным в лечении данной группы пациентов.

6. Показано, что предикторами эффективности лечения больных с ХЕГБ с использованием ИРТ являются наличие абузусного фактора, выраженное снижение показателей ноцицептивного рефлекса, а также мигрень в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано применение ИРТ в комплексном лечении больных с ХЕГБ.

2 Рекомендуется комплексная диагностика ХЕГБ с учетом нозологического фактора, наличия лекарственного абузуса и состояния антиноцицептивных и ноцицептивных систем.

3. Для успешного лечения и последующей реабилитации больных с ХЕГБ целесообразно использовать для диагностической оценки состояния антиноцицептивных и ноцицептивных систем метод НФР и учитывать динамику выявленных нарушений.

4. Целесообразно включение ИРТ в комплексную терапию больных с ХЕГБ, осложненной абузусным фактором.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акупунктура в комплексной терапии хронической ежедневной головной боли // Тезисы конференции молодых ученых ФППО «Актуальные вопросы клинической медицины», М., 2002, с. 59-63 (соавт.: Филатова Е.Г.)

2. Опыт применения акупунктуры в Клинике головной боли // Материалы Международной конференции: «Клинические нейронауки:

нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» и V ВосточноЕвропейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», 1-10 июня 2003, с. 139-140 (соавт.: Окнин В.Ю., Филатова Е.Г.)

3. Применение акупунктуры в терапии хронической ежедневной головной боли // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова, М., 2003, Т. 103, №10, с. 40-44 (соавт.: Окнин В.Ю., Филатова Е.Г., Кременчугская М.Р.)

4. Место иглорефлексотерапии в комплексном лечении хронических ежедневных головных болей // Журнал Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2004, Т. XI, №3, с. 33-35 (соавт.: Кудаева Л.М., Окнин В.Ю.)

5. Комплексное лечение хронических ежедневных головных болей // Тезисы I Международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация», М., 2004, с. 224-225 (соавт.: Кудаева JI.M., Петухова Г.Н.)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГБ - головная боль

ХЕГБ - хроническая ежедневная головная боль

ТМ - трансформированная мигрень

ХГБН - хроническая головная боль напряжения

ИГБ - индекс головной боли

ФБ - фоновая боль

ПБ - приступообразная боль

CGI - шкала общего клинического впечатления

НФР - ноцицептивный флексорный рефлекс

БАТ - биологически активные точки

ИРТ - иглорефлексотерапия

>

Формат 60x90 '/,6. Тираж 100 экз. Заказ № 34 /бп Подписано в печать 18.03.05 г.

РНБ Русский фонд

2005-4 47754

* ?

22 тп ГП5

122

Актуальность проблемы.

Хроническая ежедневная головная боль (ХЕГБ), по данным ряда авторов [60,98,110,113], составляет до- 40% случаев/' в практике специализированных клиник головной' боли. Проблема осложняется тем, что длительное и систематическое применение лекарственных средств, способствует развитию^ у 72% больных с ХЕГБ [133] лекарственного абузуса. Заболевание приводит к частой, и длительной потере трудоспособности и значительным затратам на лекарственные препараты [53,55,56,147]. Это заставляет врачей разрабатывать новые, более эффективные методы терапии, среди которых особое место отводится? нелекарственным методам лечения.

Сведения об. использовании в лечении ХЕГБ методов - нелекарственной»' терапии, приносят обнадеживающие результаты проявляющиеся, в-возможности снижения' доз традиционно применяемых ненаркотических анальгетиков, и антидепрессантов и тем самым в снижении вероятности' возникновения аллергических реакций [23,25].

Немедикаментозная* терапия позволяет снизить экономические-потери^ связанные с заболеванием [149], и социальные затраты на реабилитацию [78].

Одним из методов' немедикаментозной терапии является иглорефлексотерапия (ИРТ), лечебные эффекты которой очевидны при хронических болевых синдромах. Как показали многочисленные-клинические и экспериментальные исследования [2,16,17], ИРТ снижает активность ноцицептивной системы и стимулирует антиноцицептивную систему.

В этой связи представляет интерес применение ИРТ в лечении-ХЕГБ. В' научной медицинской-литературе по этой проблеме имеются единичные наблюдения[62]. С учетом лечебных механизмов ИРТ, представляет также интерес изучение состояния ноцицептивной и антиноцицептивной систем при ХЕГБ и их изменения в случае использования ИРТ.

Таким образом, значительная распространенность ХЕГБ, многочисленные побочные эффекты в случаях применения медикаментозной терапии, отсутствие объективных данных о возможной роли ИРТ в лечении ХЕГБ с учетом влияния рефлексотерапии на активность ноцицептивной и антиноцицептивной систем делает настоящее исследование актуальным.

Особенностью настоящей работы является то, что метод ИРТ используется в лечении ХЕГБ совместно с традиционным медикаментозным лечением, что отражает формирующуюся в настоящее время тенденцию, когда в лечении различных заболеваний используется комплекс лечебных приемов, относящихся к медикаментозной и немедикаментозной терапии [19,20].

Цель работы.

Целью исследования является обоснование целесообразности применения иглорефлексотерапии в комплексном лечении хронической ежедневной головной боли.

Задачи исследования.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1. Исследовать клинические особенности ХЕГБ. Определить место абузусного фактора в формировании ХЕГБ.

2. Исследовать состояние ноцицептивной и антиноцицептивной систем при ХЕГБ.

3. Оценить эффективность комплексного лечения ХЕГБ с применением ИРТ и без нее.

4. Определить предикторы эффективности ИРТ при лечении ХЕГБ и показания для ее назначения.

Научная новизна.

Настоящее исследование связанное с изучением ХЕГБ является первым в России. Уточнена клиническая картина, коморбидные заболевания, факторы трансформации мигрени и головной боли напряжения в ХЕГБ.

Отмечено существенное снижение болевых порогов ноцицептивного флексорного рефлекса при ХЕГБ по сравнению со здоровыми испытуемыми, что может указывать на ведущую роль снижения активности антиноцицептивных систем в трансформации эпизодических болей в хронические.

Впервые изучена эффективность ИРТ в комплексном лечении ХЕГБ, выявлены количественные показатели головной боли, регрессирующие на фоне лечения с применением ИРТ.

Определены предикторы эффективности использования ИРТ в комплексном лечении ХЕГБ.

Впервые описано использование ИРТ в лечении пациентов с абузусом.

Практическая значимость.

Выявлено отсутствие клинической специфичности характеристик головной боли при ХЕГБ, в связи с чем подтверждена диагностическая значимость временных характеристик боли: длительность не менее 4 часов в сутки, частота 15 и более дней в месяц, не менее 6 месяцев в год.

Продемонстрировано, что ежедневный характер боли является показателем назначения ИРТ в комплексной терапии ХЕГБ, что существенно повышает эффективность лечения.

На основании проведенного исследования определены предикторы эффективности применения ИРТ в лечении ХЕГБ.

Показана эффективность применения ИРТ у пациентов с ХЕГБ, осложненной абузусным фактором - влияние на характеристики фоновой боли, существенное сокращение периода отмены анальгетиков.

Результаты исследования могут быть использованы в организации и проведении реабилитационных мероприятий у пациентов с ХЕГБ.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы были представлены на конференции молодых ученых ФППО «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, 2002г.; на Международной конференции: «Клинические нейронауки: нейрофизиология, неврология, нейрохирургия» и V Восточно-Европейской конференции: «Эпилепсия и клиническая нейрофизиология», 1-10 июня, Украина, Гурзуф, 2003г.; на I Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация», Москва, 20-21 сентября 2004г.

Апробация работы состоялась на совместном заседании сотрудников лаборатории по разработке и внедрению новых нелекарственных терапевтических методов НИЦ при кафедре «Нелекарственные методы лечения и клиническая физиология с курсом психотерапии и клинической психологии» ФДПОП и кафедры нервных болезней ФППО ММА им. И.М.Сеченова.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 5 работ.

Объем и структура диссертации.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что головные боли при ХЕГБ носят смешанный характер, сочетая в себе черты, как мигрени, так и головной боли напряжения, и при этом у всех больных ХЕГБ можно выделить фоновую и приступообразную составляющие.

2. При сравнительном клиническом анализе подгрупп пациентов с трансформированной мигренью и хронической головной болью напряжения показано более тяжелое течение цефалгического синдрома при трансформированной мигрени. Наличие мигрени в анамнезе приводит к более быстрой трансформации эпизодической боли в хроническую ежедневную.

3. Отмечено выраженное снижение показателей ноцицептивного флексорного рефлекса при ХЕГБ по сравнению со здоровыми испытуемыми, что позволяет говорить о важной роли недостаточности антиноцицептивных систем в трансформации эпизодической боли в хроническую, особенно в случаях головной боли напряжения в анамнезе.

4. Применение ИРТ в комплексном лечении ХЕГБ, существенно повышало ее эффективность и приводило к более выраженной регрессии болевого синдрома по сравнению с результатами комплексной терапии не включавшей ИРТ.

5. Лекарственный абузус является отягощающим фактором клинического течения ХЕГБ. Использование ИРТ в лечении пациентов с абузусом достоверно снижает частоту, длительность и интенсивность фоновой боли, а также существенно сокращает период отмены анальгетиков, что является наиболее сложным в лечении данной группы пациентов.

6. Показано, что предикторами эффективности лечения больных с ХЕГБ с использованием ИРТ являются наличие абузусного фактора, выраженное снижение показателей ноцицептивного рефлекса, а также мигрень в анамнезе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано применение ИРТ в комплексном лечении больных с ХЕГБ.

2. Рекомендуется комплексная диагностика ХЕГБ с учетом нозологического фактора, наличия лекарственного абузуса и состояния антиноцицептивных и ноцицептивных систем.

3. Для успешного лечения и последующей реабилитации больных с ХЕГБ целесообразно использовать для диагностиической оценки состояния антиноцицептивных и ноцицептивных систем метод НФР и учитывать динамику выявленных нарушений.

4. Целесообразно включение ИРТ в комплексную терапию больных с ХЕГБ, осложненной абузусным фактором.