Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Хронобиологические ритмы функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных бронхиальной астмой

На правах рукописи

Демура Ольга Викторовна

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ РИТМЫ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ И ГАЗОВОГО СОСТАВА КРОВИ У БОЛЬНЫХ ' БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14 00.43 - пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Благовещенск, 2007

003070557

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ

доктор медицинских наук, профессор Ландышев Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

Мишук Владимир Прокофьевич

доктор медицинских наук,

профессор Леншин Анатолий Васильевич

Ведущая организация ГОУ ВПО Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится «30» мая 2007 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.003.01 при ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 675000, г. Благовещенск, ул Горького, 95

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Амурской государственной медицинской академии

Автореферат разослан «30» апреля 2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета

С В Нарышкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний, от которых в ряде стран страдает до 25 % населения В структуре аллергических заболеваний бронхиальная астма (БА) занимает от 23 до 60% (А Г Чучалин, 2005) Происходит неуклонный рост числа больных БА, увеличение тяжести течения заболевания, инвалидизации и летальности (вША, 2004) Медико-социальная значимость БА обусловлена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевания, ранней утраты трудоспособности Указанные неблагоприятные тенденции происходят одновременно с увеличением потребления лекарственных средств больными БА Специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, как основа патогенеза бронхиальной астмы, позволяет рассматривать данное заболевание как динамическое взаимодействие обратимых и необратимых функционально-морфологических изменений дыхательной системы

Несмотря на значительные успехи фармакологии в течение последних десятков лет, создание препаратов для комбинированной терапии астмы, даже в благополучных странах заболевание конторолируется не более чем у 5% пациентов Недостаточный контроль заболевания приводит к снижению качества жизни, госпитализациям и обращениям за неотложной помощью (Чучалин А Г , 2005, Федосеев Г Б , 2006)

Бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических процессов, развивающихся при прогрессировании заболевания Степень ее выраженности определяет тяжесть и прогноз заболевания, зависит от характера и распространенности морфологических изменений в легких Наличие точных данных о функции внешнего дыхания (ФВД), изменениях дыхательного объема и газообмена позволяет выявить у больных БА влияние терапии на выраженность обструкции бронхиального дерева, прогнозировать эффективность проводимой терапии

В последние годы во всем мире отмечается повышение интереса к изучению ритмической организации жизнедеятельности организма как в условиях нормы, так и при патологии (Б С Алякринский, 1979, ЮА Романов, 1985, Г.Б. Федосеев, 1984, С.И Степанова, 1986, С И Рапопорт, 1987, Ф И Комаров и др , 1989, БЛГ Хетагурова, 2004; Р.МЗаславская, 2004, ЮС Ландышев, ВП Мишук, 2005)

Значительный интерес представляет изучение суточных ритмов показателей функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния (КЩС) в плане ранней диагностики бронхиальной обструкции, и в качестве контроля за динамикой воспалительного процесса Целесообразность изучения циркадианных ритмов обусловлена физиологическим его значением по выполнению функции газообмена и участием их в метаболической активности

легких Динамическое исследование показателей дыхательных объемов позволяет косвенно судить о выраженности изменений бронхиальной обструкции, а также может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии

Цель исследования.

Целью данного исследования явилось изучение характера функциональных нарушений циркадианных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания, применяемой глюкокортикоидной терапии и разработка на основе полученных данных патогенетической способов хронодиагностики и хронотерапии

Задачи исследования

1 Изучить функциональное состояние циркадианных ритмов дыхательной системы у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания

2 Исследовать закономерности изменений газообмена у больных БА в зависимости от клинико-патогенетического варианта заболевания

3 Выявить взаимосвязи между суточными ритмами функции внешнего дыхания и газового состава крови, хронотипа человека в зависимости от степени тяжести заболевания

4 Определить влияние на циркадианные ритмы дыхания глюкокортикоидной терапии в зависимости от способа ее назначения и от тяжести патологического процесса

5 Разработать способ диагностики десинхронозов респираторной системы у больных БА и методы коррекции выявленных нарушений

Научная новизна работы.

Установленные автором особенности клиники, дополнительные диагностические критерии нарушений хронобиологических ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови позволили расширить представление о механизмах патогенеза заболевания у больных бронхиальной астмой

Впервые предпринято комплексное исследование хронобиологических ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови в динамике патологического процесса у больных БА различной степени тяжести заболевания Изучено влияние различных способов патогенетической терапии БА на циркадианные ритмы дыхательной системы На основании полученных данных установлены взаимосвязи между характером нарушений биологических ритмов респираторной системы и хроночувствительности ее к воздействию лекарственных препаратов

По материалам диссертационной работы зарегистрировано 3 рационализаторских предложения, оформлено 3 акта внедрения

Практическая значимость работы.

Проведено комплексное исследование суточных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания Показана целесообразность внедрения в клиническую практику исследования циркадианных ритмов функции внешнего дыхания как эффективного метода определения вида, характера и степени нарушений временной организации дыхательной системы, позволяющего выявлять ранние стадии десинхроноза дыхательной системы, а также обосновывать применение медикаментозной хронотерапии для улучшения клинического течения БА и повышения качества жизни больных

Положения, выносимые на защиту:

1 При БА происходят не только количественные, но и качественные нарушения вентиляционной функции легких, выражающиеся в патологических изменениях циркадианных ритмов респираторной системы Выраженность изменений нарастает по мере утяжеления течения заболевания

2 По мере нарастания степени тяжести заболевания усиливается зависимость газового состава крови от функционирования аппарата внешнего дыхания

3 У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания на фоне патогенетической терапии наблюдалось частичное или полное восстановление вентиляционной функции легких и нормализация хроноструктуры циркадианных ритмов

4 Больные с тяжелым течением БА наименее подвержены достижению контроля над заболеванием Это связано с длительностью заболевания, наличием осложнений, гормонозависимым вариантом БА

5 Использование комбинированного препарата пролонгированного действия Симбикорт - Турбухалер (Будесонид/Формотерол) наряду с достижением хорошего контроля над клиническими симптомами у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, позволяет нормализовать суточные ритмы дыхательной системы у больных со средней степенью тяжести БА

Апробация материалов работы.

Материалы комплексной работы представлены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов, на областной научно-практической конференции терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней», г Благовещенск, 2004 г; на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г Москва, 2006 г; на VII региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века шаг в

будущее», г Благовещенск, 2006 г, на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии Амурской i осударственной медицинской академии «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», г Благовещенск, 2006 г , на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе Европейского респираторного общества, г Санкт-Петербург, 2006 г , в «Сибирском медицинском журнале», г Иркутск, 2006 г , на XV русско-японском симпозиуме, г Москва, 2007 г

Публикации. Основные результаты исследований изложены в 14 публикациях Работа выполнялась в рамках научно-исследовательской работы (НИР) 034и

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 146 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов, методов исследования и лечения, результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего в себя 261 источников, из них 134 отечественных и 127 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 5 рисунками и 21 графиком

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 105 больных бронхиальной астмой различной степени тяжести заболевания и 20 практически здоровых лиц Средний возраст составил 47,5+1,37 лет

Методы обследования больных включали, общеклинические (оценка жалоб, анамнестических данных заболевания, результатов физикального исследования), комплексом общеклинических, иммунологических, аллергологических, бронхологических, эндоскопических и

рентгенологических методов исследования Функцию внешнего дыхания оценивали при помощи спирографа «Fucuda» (Япония) 4 раз в сутки (6 00, 12 00, 18 00 и 24 00 чч) до медикаментозного лечения и перед выпиской Одновременно проводилась регистрация пневмотахограммы в эти же часы. Газовый состав крови определяли на газоанализаторе AVL-995 (Австрия) Исследование газового состава крови проводили параллельно с исследование функции внешнего дыхания в 6 00, 12.00, 18 00 и 24 00 ч в течение суток в начале госпитализации в стационар и перед выпиской

Выделение форм, стадий, степени тяжести БА, соответственно которым осуществлялось распределение больных по группам, проводили согласно 10 Международной классификации болезней (Женева, 1992), а также с учетом рекомендаций «Глобальной стратегии по диагностике и лечению Б A» (GINA) (2002)

Обработка полученных данных осуществлялась по программе Cosmor 2,4 for Excel 2000/ХР, доверительный уровень - 95 % (индивидуальный и групповой Косинор-анализ), программы Statistica v 60 (StatSoft Inc, 1984 -2001) Ан

С учетом степени тяжести БА больные были разделены на группы I группу составили 13 больных с легким персистирующим течением заболевания В качестве базисной терапии у больных использовались ингаляционные ГКС в суточной дозе 400 - 800 мкг Трое больных из данной группы получали современный комбинированный ГКС препарат Будесонид/Формотерола фумарат (Симбикорт Турбухалер 160+4,5 мкг/доза, AstraZeneca АВ, Швеция) в режиме гибкого дозирования II группа состояла из 25 больных со среднетяжелым течением БА В период обострения назначались р2-агонисты + ингаляционные ГКС через небулайзер Дополнительно в качестве базисной терапии применялись ингаляционные ГКС в суточной дозе 800-1200 мкг,а 9 человек получали препарат Будесонид/Формотерола фумарат (Симбикорт Турбухалер 160+4,5 мкг/доза, AstraZeneca АВ, Швеция) в режиме гибкого дозирования У 5 пациентов был проведен дополнительно короткий курс системными ГКС в суточной дозе 20-30 мг В III группу включено 67 больных с тяжелым течением БА В лечении назначались р2-агонисты + ингаляционные ГКС через небулайзер, пероральные ГКС в дозе 30-40 мг. Дополнительно часть больных из-за выраженного бронхообструктивного синдрома в начале госпитализации получали парентерально ГКС (преднизолон 90-120 мг и эуфиллин 2,4% 10,0 мл в суточной дозе) Из ингаляционных ГКС в качестве противовоспалительной терапии у 55 применялись препараты бенакорт, альдецин, беююджет в суточной дозе 1200 - 1600 мкг, а у 15 -препарат Будесонид/Формотерола фумарат (Симбикорт Турбухалер 160+4,5 мкг/доза, AstraZeneca АВ, Швеция) в режиме гибкого дозирования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Хронобиологические ритмы показателей функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных бронхиальной астмой до и после лечения

Исходя из данных усредненно-группового косинор-анализа выявлено, что у здоровых лиц доверительные интервалы акрофаз ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОВФь ПОС, МОС25, МОС50, МОС7^ регистрируются в дневные часы акрофаза ЖЕЛ - в 15 часов 34 минуты, акрофаза ФЖЕЛ - в 14 часов 40 минут, акрофаза ОФВ1 - в 13 часов 15 минут, акрофаза ПОС - в 13 часов 36 минут, акрофаза МОС25 - в 13 часов 12 минут, акрофаза МОС50 - в 14 часов 56 минут и акрофаза МОС75 - в 14 часов 33 минуты Батифазы указанных параметров приходились на ночные часы. Полученные результаты исследования циркадианных ритмов функции внешнего дыхания соответствуют раннее проведенным исследованиям

Нарушения вентиляционной функции легких зарегистрированы во всех группах больных Обструктивный тип установлен у 32 (30,5%) больных, смешанный - у 61(58,1%) пациентов (с более тяжелым течением заболевания)

Нормальные спирографические показатели наблюдались у 12 (11,4%) больных БА легкого течения

У пациентов с легким течением БА ритм ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОВФь ПОС, МОС25, МОС5о, МОС75 претерпевает суточную динамику со смещением акрофаз на поздние утренние и ранние дневные часы Наименьшее смещение наблюдалось у показателей ПОС, МОС25, т.е на уровне крупных дыхательных путей Батифаза параметров зарегистрирована в поздние вечерние и ранние ночные часы. Данные изменения свидетельствуют о снижении адаптационных возможностей респираторной системы Одновременно с указанными нарушениями происходло снижение уровня амплитуд спирографических показателей

У больных со среднетяжелым течением БА выявлены нарушения циркадианной организации дыхательной системы Это проявилось в смещении акрофаз ЖЕЛ и ФЖЕЛ на более ранние дневные часы, а акрофаз ОФВь ПОС, МОС25, МОС50, МОС75 на более позднее время - 15-16 часов Батифаза показателей зарегистрирована в более поздние ночные и ранние утренние часы Одновременно происходит понижение среднесуточного уровня параметров ФДВ По сравнению с пациентами БАЛТ у пациентов данной группы возросло в течение суток изменение амплитуды спирографических показателей

Анализ ритмологических данных у больных с тяжелым течением БА показал схожие нарушения со II группой пациентов, но они были более выраженными Акрофаза ЖЕЛ по сравнению со здоровыми лицами сместилась на более ранние дневные часы - в 14 часов 46 минут Акрофазы остальных параметров функции внешнего дыхания сместились также на более поздние дневные часы, ближе к вечерним акрофаза ФЖЕЛ зарегистрирована в 15 часов 27 минут, акрофаза ОФВ! - в 15 часов 45 минут, акрофаза ПОС, МОС25 и МОС 50 - в 16 часов 15 минут, акрофаза МОС75 - в 15 часов 18 минут Амплитуда параметров в течение суток была незначительной и составила 3 - 8% Мезор показателей регистрировался значительно ниже, чем в предыдущих группах В данной группе вентиляционные показатели, отражающие проходимость дыхательных путей приобретают монотонный характер с незначительным размахом амплитуды, что указывает на наличие необратимого компонента бронхиальной обструкции и уменьшающуюся вариабельность проходимости бронхов в течение суток Таким образом, у больных БА с тяжелым течением выявлен десинхроноз респираторной системы (таблица 1)

Таблица 1

Циркадианные ритмы функции внешнего дыхания у здоровых лиц

и больных Б А различной степени тяжести заболевания, %_

Здоровые Показатель ФДВ МЕЗОР (доверительный интервал) АМПЛИТУДА (доверительный интервал) АКРОФАЗА (доверительный интервал)

Ж Е Л ( %) 98,5 (92,84 -104,16) 9,26 (4,98-13,54) 15,34 (8,23 - 22,46)

ФЖЕЛ (%) 95 (89,91 -100,09) 8,48 (4,56-12,39) 14,4 (7,53-21,26)

ОФВ , (%) 92,50 (89,11-95,89) 4,75 (2,56-6,95) 13,15 (7,08 -19,22)

П О С ( %) 94,50 (92,79-96,21) 4,38 (2,36-6,4) 13,36 (7,19-19,53)

мое 2, (%) 93,50 (91,64-95,36) 6,31 (3,39-9,22) 13,12 (7,06 -19,18)

МО С 50 (%) 79,5 (76,59-82,41) 5,55 (2,99-8,11) 14,56 (8,02-21,49)

МОС15 (%) 76,25 (74,24 - 78,26) 6,36 (3,42-9,3) 14,33 (7,5-21,16)

Больные БА легкого течения Ж Е Л ( % ) 98,0 (97,17-98,83) 5,37 (2,89-7,85) 10,34 (5,41 -15,27)

ФЖЕЛ (%) 95,0 (94,2 - 95,8) 7,75 (4,17-11,33) 9,48 (5,16 -14,20)

ОФВ, (%) 95,0 (94,41 - 95,59) 7,78 (4,19-11,37) 9,47 (5,16 -14,18)

ПОС(%) 83,25 (82,34-84,16) 10,0 (5,38-14,62) 11,58 (6,26-17,3)

мос2, (%) 81,75 (79,91-83,59) 13,0 (6,99-19,01) 11,59 (6,27 -17,32)

мос50 (%) 83,5 (80,65-86,35) 5,50 (3,01-8,19) 10,13 (5,30 -14,56)

МОС 75 (%) 88,50 (84,52- 92,48) 4,27 (2,3-6,25) 10,38 (5,43 -15,32)

Больные БА средней степени тяжести Ж Е Л ( % ) 89,25 (88,3-90,2) 6,34 (3,41-9,26) 13,15 (7,08 -19,22)

ФЖЕЛ (%) 85,0 (83,26-86,74) 8,50 (4,57-12,42) 13,52 (7,28-20,16)

ОФВ! (%) 78,50 (75,54-81,46) 9,51 (5,12-13,91) 15,53 (8,33-23,13)

П О С ( %) 70,50 (68,53-72,47) 12,75 (6,86-18,65) 14,47 (7,57 - 21,37)

МОС2, (%) 62,25 (59,57 - 64,93) 11,88 (6,39 -17,37) 15,47 (8,3 - 23,05)

МОС50 (%) 61,50 (56,96-66,04) 13,13 (7,06-19,19) 16,21 (8,48 - 23,54)

МОС75 (%) 72,0 (67,47-76,53) 13,27 (7,14-19,4) 16,12 (8,43 - 23,42)

Больные БА Ж Е Л ( % ) 56,25 6,0 14,46

тяжелого (54,84-57,66) (3,23-8,77) (7,56-21,35)

течения ФЖЕЛ 48,0 4,84 15,27

(%) (45,73-50,27) (2,6-7,07) (8,19-22,35)

ОФВ, 40,25 4,50 15,45

(%) (37,7 - 42,8) (2,42 - 6,58) (8,28 - 23,02)

пос 35,25 6,76 16,15

(%) (33,22 - 37,28) (3,64-9,88) (8,44 - 23,45)

мос25 24,75 4,51 16,15

(%) (23,27 - 26,23) (2,43 - 6,60) (8,44 - 23,45)

мос50 26,0 5,64 16,15

(%) (24,25 - 27,75) (3,03-8,24) (8,44 - 23,45)

МОС 75 27,50 5,39 15,18

(%) (26,27-28,73) (2,9-7,88) (8,14-22,22)

Примечание интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычеслены при р=95%

Анализ частоты распределения индивидуальных акрофаз суточных ритмов спирографических показателей у каждого обследуемого позволил установить у 90% здоровых лиц наличие дневного типа биоритма дыхательной системы У 10% практически здоровых людей отмечался вечерний тип биоритма

По данным индивидуального косинор-анализа у больных с легким течением БА имелось рассогласование суточных ритмов показателей функции внешнего дыхания Это проявилось появлением среди обследованных лиц с утренним типом биоритма респираторной системы - 23,1% случаев В большинстве случаев регистрировался дневной тип - 53,2%, на вечерний тип пришлось 7,7% случаев Появление утреннего типа биоритма расценено как патологическое явление Из этого можно сделать вывод, что обнаружение утреннего типа биоритма можно расценивать как ранний патологический признак рассогласования функциональной активности дыхательной системы

При анализе индивидуальных косинор-анализов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания по мере прогрессирования заболевания увеличивается количество больных с утренним и вечерним типами биоритмов респираторной системы, а количество больных с дневным типом соответственно уменьшается

Смещение доверительных интервалов у пациентов БА различной степени тяжести в течение суток является компенсаторной реакцией организма на ухудшение проходимости трахеобронхиального дерева

При сопоставлении доверительных интервалов амплитуд спирографических показателей выявлено их снижение по мере нарастания степени тяжести заболевания, что указывает на уменьшающуюся вариабельность проходимости бронхов в течение суток на фоне снижения среднесуточных показателей

У больных с тяжелым, гормонозависимым течением БА происходили более выраженные нарушения биоритмов вентиляционной функции легких, что расценено как десинхроноз дыхательной системы

Суточные ритмы проходимости различных отделов бронхиального дерева у здоровых лиц имели, как правило, различные акрофазы и батифазы во времени, ухудшение проходимости в одних отделах бронхов компенсировалось увеличением проходимости в других

У больных БА по мере утяжеления течения заболевания увеличивалась доля синхронизации динамических изменений функции внешнего дыхания, что значительно усугубляло дыхательную недостаточность во время батифазы циркадианных ритмов

По результатам пневмотахографического исследования выявлены нарушения циркадианных ритмов бронхиального сопротивления

Во всех группах бронхиальное сопротивление на вдохе зарегистрировано в пределах нормы, а бронхиальное сопротивление на выдохе постепенно возрастает с тяжестью заболевания. Наиболее высокие показатели выявлены в III группе

У больных I группы циркадианные ритмы бронхиального сопротивления совпадают с ритмами спирографических показателей Батифаза значений функции внешнего дыхания совпадает с акрофазой бронхиального сопротивления

Во II группе значения соответствуют умеренным и значительным нарушениям Максимальные цифры бронхиального сопротивления предшествуют минимальным показателям спирограммы

Для пациентов III группы характерны были значительные и резкие нарушения Максимальное бронхиальное сопротивление регистрировалось в ранние утренние часы (таблица 2)

Таблица 2

Циркадианные ритмы бронхиального сопротивления у здоровых лиц и больных БА различной степени тяжести до лечения,см вод ст/л/с

Группа Показатель Мезор Амплитуда Акрофаза, ч/мин

I Raw вдоха 1,86 (1,81-1,91) 0,33 (0,18-0,49) 23,51 (23,47-23,55)

Raw выдоха 3,31 (3,19-3,44) 0,60 (0,32-0,87) 23,49 (23,43 - 23,54)

II Raw вдоха 2,74 (2,58-2,89) 0,35 (0,19-0,52) 1,03 (0,34 -1,32)

Raw выдоха 4,27 (3,86-4,67) 0,97 (0,52-1,41) 0,43 (0,23 -1,03)

III Raw вдоха 3,19 (2,99-3,39) 0,26 (0,14-0,38) 6,18 (3,23-9,12)

11а\у выдоха 5,33 (4,95-5,72) 0,88 (0,48-1,29) 3,39 (1,58-5,20)

Здоровые Ла\у вдоха 1,90 (1,89-1,9) 0,26 (0,14-0,38) 3,17 (1,46 - 4,47)

К.а\у выдоха 2,99 (2,94-3,04) 0,27 (0,15-0,40) 2,07 (1,08-3,06)

Примечание интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при р=95%

В результате исследования газового состава крови у здоровых лиц и больных БА различной степени тяжести заболевания установлено, что у пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания регистрируется достоверное снижение парциального напряжения кислорода по сравнению с данными контрольной группы (р<0,05, р<0,001), нарастающее по мере утяжеления заболевания Одновременно происходит повышение парциального напряжения углекислого газа, которое наиболее высоко у пациентов с тяжелым течением заболевания (таблица 3)

Таблица 3

Циркадианные ритмы газового состава крови у здоровых лиц и больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания, кПа

Показатель газового состава крови Группа Мезор (доверительный интервал) Амплитуда (доверительный интервал) Акрофаза (доверительный интервал) ч/мин

Ра02 Здоровые 11,35 (11,18— 11,52) 0,70 (0,38-1,03) 14,59 (8,04-21,55)

I 11,25 (11Д - И,4) 0,88 (0,47-1,29) 12,50 (6,59-18,60)

II 9,57 (9,42-9,73) 0,50 (0,27 - 0,73) 11,43 (6,18 -17,08)

III 8,62 (8,43-8,81) 0,9 (0,48-1,31) 16,29 (8,52-24,07)

РаС02 Здоровые 5,01 (4,96-5,07) 0,12 (0,07-0,18) 1,46 (0,57-2,35)

I 4,98 (4,95-5,01) 0,09 (0,05-0,13) 1,15 (0,4-1,5)

II 5,23 (5,22-5,24) 0,11 (0,06-0,16) 2,28 (1,19-3,36)

III 5,51 (5,44-5,58) 0,22 (0,12-0,33) 3,44 (2,0-5,27)

Примечание интервалы мезора, амплитуды и акрофазы вычислены при р=95%

При изучении параметров группового косинор-анализа Ра02 и РаС02 циркадианная хроноструктура обнаружена у больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА

У здоровых лиц акрофаза Ра02 зарегистрирована в 14 часов 59 минут, а акрофаза РаС02 в 1 час 46 минут Максимальное насыщение крови кислородом соответствовало наилучшей проходимости бронхиального дерева, а максимальные значения РаС02 соответствовали минимальным параметрам функции внешнего дыхания

При анализе групповых косинор-анализов у больных БА различной степени тяжести наблюдалось совпадение по времени акрофаз Ра02 с акрофазами спирографических показателей Акрофазы РаС02 соответствовали батифазам параметрам вентиляционной функции легких

Колебания Ра02 и РаС02 в течение суток у здоровых лиц и больных БАЛТ были более выраженными У больных БА со среднетяжелым и тяжелым течением изменения амплитуды показателей газового состава крови были незначительными, что также указывало на уменьшение вариабельности значений

1аблица 4

Корреляционные связи между показателями ФВД и газовым составом крови у больных БА

Показатель ФДВ РаОг РаС02

ЖЕЛ,% +0,12, р>0,05 -0,38, р<0,05

ФЖЕЛ,% +0,18, р>0,05 -0,49, р<0,01

ОФВь % +0,90, р>0,05 -0,44, р<0,01

ПОС,% +0,60, р<0,01 -0,37, р<0,05

МОС25,% +0,70, р<0,001 -0,41, р<0,05

МОС50,% +0,56, р<0,05 -0,50, р<0,01

МОС75,% +0,38, р>0,05 -0,57, р<0,001

При рассмотрении параметров индивидуальных косинор-анализов циркадианных ритмов газового состава крови у здоровых и больных БА была выявлена неоднородность результатов в одной и той же группе пациентов

У здоровых лиц и больных наблюдалось два типа биоритмов газового состава крови — дневной и ночной Во II и П1 группах при рассмотрении индивидуальных косинор-анализов Ра02 и РаСЮ2 выявлены помимо дневного типа биоритма утренний и вечерний

При сопоставлении данных, полученных в результате изучения показателей хронобиологического исследования вентиляционной функции легких и газового состава крови, нами выявлено, что у здоровых лиц и больных бронхиальной астмой легкого течения нет четкой зависимости между типами биоритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови

У пациентов П и III групп при регистрации акрофаз показателей ФВД в дневные часы акрофаза Ра02 выявлена также в дневные часы, а акрофаза РаС02 - в ночные и ранние утренние часы, что совпадает с батифазой функционирования респираторной системы

При проведении корреляционного анализа было обнаружено, что между функцией внешнего дыхания и содержанием Ра02 существуют прямые корреляционные связи При улучшении бронхиальной проходимости происходит достоверное увеличение концентрации кислорода в артериальной крови (таблица 4)

Изучение влияния выраженности бронхообструктивного синдрома и концентрации РаС02 выявило наличие статистически значимых обратных корреляционных связей, которые по силе были средними Улучшение вентиляционной функции легких сопровождалось понижением содержания РаС02 и наоборот

Таким образом, нами выявлено, что у здоровых лиц и больных с легкой степенью тяжести БА газовый состав крови характеризуется большими степенями свободы в отношении функционирования респираторной системы, что свидетельствует о сохраненных процессах адаптации к меняющимся условиям внешней и внутренней среды У больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА в момент акрофазы циркадианного ритма вентиляционной функции легких наблюдается максимальное парциальное напряжение кислорода в артериализированной капиллярной крови Во время батифазы циркадианного ритма дыхательной системы выявлены наибольшие значения парциального напряжения углекислого газа

Из метаболических нарушений, которые регистрировались у больных, преобладала гипоксемия артериальной крови, нарастающая с увеличением тяжести заболевания, у пациентов II и П1 групп наблюдался компенсированный метаболический ацидоз, который чаще встречался у пациентов III группы Также у больных с наиболее тяжелым течением БА встречалась гиперкапния артериальной крови и только у 1 больного гипокапния

Для оценки эффективности проведенной терапии мы также исследовали функцию внешнего дыхания после окончания курса стационарного лечения

При исследовании циркадианных ритмов вентиляционной функции легких после лечения нами установлено, что происходит смещение акрофаз, батифаз показателей приблизительно ко времени, полученному у здоровых лиц Значительно возрос мезор, особенно в I и III группах, уменьшилась амплитуда колебаний

При рассмотрении параметров индивидуальных косинор-анализов после лечения произошли изменения в распределении типов биоритмов дыхательной системы Увеличилось количество с дневным и вечерним типами биоритмов, а доля пациентов с утренним патологическим типом стала значительно меньше

Таким образом, у больных бронхиальной астмой легкого персистирующего течения после лечения наблюдается восстановление показателей функции внешнего дыхания и нормализация хроноструктуры циркадианных ритмов

Во II группе у части пациентов происходит нормализация вентиляционной функции легких, у других сохраняются нарушения, но они становятся менее выраженными Мы объяснили это неправильно подобранной терапией, либо для достижения эффекта необходим более длительный курс лечения

Больные с наиболее тяжелым течением БА наименее подвержены достижению контроля над заболеванием Это связано с длительностью заболевания, наличием осложнений, гормонозависимым вариантом БА

Улучшение потоковых показателей и уменьшение выраженности бронхоспазма сопровождалось достоверным снижением потребности в ß2-агонистах короткого действия и увеличением ответа на ингаляцию бронхолитика

Это можно объяснить нормализующим влиянием глкжокортикоидных гормонов на гиперреактивность слизистой бронхов, подавлением синтеза биологически активных веществ и таким образом происходит купирование бронхоспазма, секреции слизи и отека слизистой оболочки бронхов, то есть на основные патофизиологические механизмы аллергического воспаления, приводящего к возникновению изменений чувствительности и реактивности бронхов

Усиление эффекта от проводимой терапии возможно за счет воздействия добавочной бронходилятации, а также действием на другие механизмы бронхиальной обструкции. Так особенностью пролонгированного р2-агониста-формотерола, входящего в состав комплексного препарата симбикоргг является более высокая эффективность, а также цитопротекгивное действие

Анализ динамики показателей вентиляционной функции легких на фоне патогенетической терапии свидетельствует о том, что восстановление функциональной активности респираторной системы наиболее быстро и результативно наблюдалось у пациентов I и II групп У больных III группы уменьшалась степень выраженности бронхиальной обструкции, но для достижения терапевтического эффекта требуется более длительное время

При наличии разных темпов восстановления спирографических показателей в исследуемых группах, прослеживалась общая тенденция, а именно, в первую очередь происходит улучшение объемных показателей, а затем скоростных

Естественное течение БА сопровождается развитием структурных изменений в бронхолегочной системе, которые первоначально затрагивают толщину бронхов Утолщение бронхов связано с выраженной гипертрофией гладких мышц, слизистых желез и развитой сосудистой сетью В совокупности эти процессы приводят к уменьшению просвета бронхов и нарушению воздушного потока

Имеется ряд сообщений, что ИГКС при раннем назначении способны предотвратить процессы ремоделирования, а в случае их длительного приема уменьшить выраженность морфологических изменений, в связи со способностью влиять на пролиферативную фазу воспалительного процесса

Восстановление основных параметров регионарных функций легких следует объяснять, в том числе и способностью ИГКС воздействовать на процессы ремоделирования бронхов

Таким образом, комплексное обследование с использованием клинических и функциональных методов позволило оценить эффективность терапевтических режимов с использованием ИГКС при лечении БА

Наилучших результатов для достижения контроля над симптомами БА в период обострения удалось достичь при использовании Будесонида/Формотерола ацетата в качестве монотерапии или комплексе с преднизолоном

Последние международные рекомендации по лечению БА предпологают назначение комбинированной терапии ИГКС и р2-агонистами длительного действия во всех случаях, когда монотерапия ИГКС не позволяет достичь эффекта Целесообразность этого подхода подтверждается не только его более высокой эффективностью, но и лучшим профилем безопасности

Применение базисной патогенетической терапии с учетом циркадианных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови позволяет получить положительную динамику клинико-функциональных показателей и улучшить качество жизни больных бронхиальной астмой

ВЫВОДЫ

1 При изучении циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных БА установлено, что функциональные нарушения ритмов респираторной системы находятся в тесной зависимости от тяжести течения заболевания По мере прогрессирования заболевания происходит смещение интервала максимальной проходимости бронхов по времени, снижаются доверительные интервалы амплитуд спирографических показателей, нарастает их синхронизация в течение суток Одновременно уменьшается удельный вес лиц с дневным биоритмом и увеличивается количество с вечерним, а в дальнейшем и утренним - патологическим -типом биоритма дыхательной системы

2 При изучении циркадианных ритмов газового состава крови выявлено, что максимальные значения Ра02 соответствуют наилучшей проходимости бронхиального дерева Максимальные значения РаС02 соответствуют батифазе спирографических показателей По мере прогрессирования заболевания нарастает прямая зависимость газового состава крови от функционирования аппарата внешнего дыхания

3 Нарушение циркадианной организации функции внешнего дыхания по мере прогрессирования патологического процесса характеризуется совпадением батифаз показателей вентиляционной проходимости бронхиального дерева в ранние утренние часы

4 У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания на фоне патогенетической терапии наблюдается наибольший процент восстановления вентиляционной функции легких с нормализацией хроноструктуры циркадианных ритмов

5 У больных тяжелой БА достижение стойкой ремиссии затруднено, что обусловлено стероидозависимостью, явлениями ремодулирования бронхов, наличием осложнений и сопутствующей патологией

6 При применении комбинированного препарата Будесонида/Формотерола ацетата у больных со средней степенью тяжести заболевания вьивлена наиболее часто нормализация суточных ритмов функции внешнего дыхания У больных с тяжелым течением БА при лечении Будесонидом/Формотерола ацетатом отмечалось более отчетливое положительное влияние на клинические проявления заболевания, чем при применении других ингаляционных ГКС в сочетании с р2-агонистами короткого действия

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хронобиологические исследования функционального состояния дыхательной системы с определением циркадианных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови для осуществления патогенетически обоснованного лечения обострений бронхиальной астмы необходимо проводить в условиях специализированного отделения стационара

2 Больным в диагностический алгоритм рекомендуется включать исследование циркадианных ритмов респираторной системы, что позволит получить дополнительную информацию об особенностях и степени выраженности нарушений биоритмов бронхиальной проходимости

3 Для оптимизации процесса документирования результатов хронобиологических исследований следует использовать разработанный протокол исследования циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных с бронхолегочными заболеваниями, который может быть рекомендован в качестве приложения к медицинским картам

4 Больных бронхиальной астмой тяжелого течения необходимо обследовать в условиях специализированного пульмонологического стационара для определения функционального состояния респираторной системы и своевременной коррекции выявленных десинхронозов

5 Наиболее эффективным из ИГКС при длительном лечении является комбинированный препарат - Будесонид/Формотерола ацетат

6 Применение комбинированного препарата Будесонида/Формотерола ацетата в качестве базисной патогенетической терапии у больных со среднетяжелым и тяжелым течением БА обеспечивает наиболее выраженный клинический эффект, чем использование ингаляционных стероидов в сочетании с р2-аг онистами короткого действия.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Дердюк, Е.М. Влияние физической нагрузки на функцию внешнего дыхания при бронхиальной астме / Е.М Дердюк, OB Демура // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 50-летию Амурской областной клинической больницы современные методы диагностики лечения и профилактики в медицине -Благовещенск, 2000 - С. 36

2 Демура, О.В. Изменения циркадианных ритмов дыхательной системы у больных бронхиальной астмой / О В Демура // Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней материалы областной научно-практической конференции терапевтов , под общей редакцией Ю С. Ландышева - Благовещенск, 2004. - С 50-51

3 Landyshev, Yu.S. Endoscopic diagnostics of metabohc function of the microvascular endothelium in mucosa membrane m patienls with bronchial asthma / Yu S Landyshev, N P. Krasavina, E S Kravets, LI Kalenbet, О V Demura // The XII Internacional Symposium of the Japan - Russia Medical Exchange - Krasnoyarsk, 2005. - С 73-74

4 Чапленко, Т.Н. Микробиологический пейзаж и особенности цитокиногого статуса у больных стероидорезистентной астмой / Т.Н Чапленко, О В Демура // III Всемирный конгресс по клинической патологии и реабилитации в медицине, 2005г

5 Лазуткина, ЕЛ. Оценка клинической эффективности тиотропия бромида при бронхиальной астме в сочетании с ХОБЛ /ЕЛ Лазуткина, Ю С Ландышев, Т Н Чапленко, А Ю Базилевич, О В Демура // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения РАМН , тезисы II регионального конгресса «Человек и лекарство» - Владивосток, 2005 - №4 -С. 81.

6 Демура, О.В. Циркадианные ритмы дыхания у больных бронхиальной астмой с различной степенью тяжести заболевания / OB Демура, Ю С Ландышев, Н Д Говоров, А Ю Базилевич, О Е Федик //

Сборник материалов ХП1 Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов) - Москва, 2006 - С 379

7 Федик, O.E. Циркадианные ритмы тиреотропного гормона у больных бронхиальной астмой / О Е Федик, Ю С. Ландышев, О В. Демура // Сборник материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» (тезисы докладов) - Москва, 2006 год - С 468469

8 Демура, О.В. Фазовый анализ дыхательного цикла у больных бронхиальной астмой / О В Демура, Н.Д Гоборов // Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА - Благовещенск, 2006 - С 58-61

9 Демура, О.В. Десинхроноз функции внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой / OB. Демура Н Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии АГМА - Благовещенск, 2006 - С 54-58

10 Демура, О.В. Суточные ритмы дыхания у больных бронхиальной астмой / О В Демура // Материалы VII региональной межвузовской научно-практической конференции, посвященной 150-летию основания г Благовещенска «Молодежь XXI века шаг в будущее». -Благовещенск, 2006 - С 36-38

11 Демура, О.В. Циркадианные ритмы параметров внешнего дыхания у больных бронхиальной астмой / OB Демура // Сибирский медицинский журнал - Иркутск. - №5 - 2006 С 36-38

12 Демура, О.В. Суточные ритмы внешнего дыхания и бронхиального сопротивления у больных бронхиальной астмой / О В Демура // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Европейского респираторного общества - Санкт-Петербург, 2006 -

С 16

13 Демура, О.В. Циркадианные ритмы внешнего дыхания у больных с различной степенью тяжести бронхиальной астмы на фоне приема симбикорта / О В Демура // XVI Национальный конгресс по болезням органов дыхания, II Конгресс Европейского респираторного общества - Санкт-Петербург, 2006 - С 16

14 Демура, О.В. Суточные ритмы кислотно-основного состояния и газового состава крови у больных бронхиальной астмой / О В Демура // XV русско-японскоий симпозиум - Москва, 2007

Список сокращений

БА — бронхиальная астма

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость

ОФВ, - объем форсированного выдоха за 1 секунду

ИВТ - индекс Вотчала-Тиффно

ПОС - пиковая объемная скорость

МОС25,5о,75 - максимальная объемная скорость на уровне 25, 50, 75% ФЖЕЛ

ФВД - функция внешнего дыхания

ПСВ - пиковая скорость выдоха

РаС02 - парциальное давление углекислого газа

Ра02- парциальное давление кислорода

ИАЭ - индекс активности эндобронхита

Raw вд - бронхиальное сопротивление вдоха

Raw выд - бронхиальное сопротивление выдоха

ГКО - глюкокортикостероиды

ФБС - фибробронхоскопшг

БАЛТ - бронхиальная астма легкого течения

БАСТ - бронхиальная астма средней степени тяжести

БАТТ - бронхиальная астма тяжелого течения

Мезор - среднее значение показателя

Амплитуда - наибольшее отклонение сигнала от мезора

Акрофаза - момент максимального подъема показателя

Батифаза - момент наибольшего спада показателя

Лицензия ЛР 020427 от 25 04 1997 г Подписано к печати 26 04 2007 г Формат 60х841Аб Уч -изд л - 1,0 Тираж 100 экз Заказ № 563

Отпечатано в отделе оперативной полиграфии издательства ДальГАУ 675005 г Благовещенск, ул Политехническая, 86

В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты и распространенности аллергических заболеваний, от которых в ряде стран страдает до 25 % населения [29, 96, 184]. В структуре аллергических заболеваний бронхиальная астма (БА) занимает от 23% до 60%. Происходит неуклонный рост числа больных БЛ, тяжести течения заболевания, инвалидизации и связанный с этим рост летальности. Медико-социальная значимость БА обусловлена преобладанием среди больных лиц трудоспособного возраста, а также неуклонным прогрессированием заболевания, ранней утраты трудоспособности [11, 13, 126, 163]. Указанные неблагоприятные тенденции происходят одновременно с увеличением потребления лекарственных средств больными БА. Специфический воспалительный процесс в бронхиальной стенке, как основа патогенеза бронхиальной астмы, позволяет рассматривать данное заболевание как динамическое взаимодействие обратимых и необратимых функционально-морфологических изменений дыхательной системы [113, 125, 149, 178, 199].

Бронхиальная обструкция является главным и универсальным источником всех патологических процессов, развивающихся при прогрессировании заболевания. Степень ее выраженности определяет тяжесть и прогноз заболевания, зависит от характера и распространенности морфологических изменений в легких [11, 13, 23, 83, 132]. Наличие точных данных о функции внешнего дыхания (ФВД), изменениях дыхательного объема и газообмена позволяет выявить у больных БА влияние терапии на выраженность обструкции бронхиального дерева, прогнозировать эффективность проводимой терапии [9, 12, 63, 171, 172, 188].

В последние годы во всем мире отмечается повышение интереса к изучению ритмической организации жизнедеятельности организма как в условиях нормы, так и при патологии [34, 46, 53, 68, 115, 116]. Значительный интерес представляет изучение суточных ритмов показателей функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния (КЩС) в плане ранней диагностики бронхиальной обструкции, и в качестве контроля за динамикой воспалительного процесса [78, 79, 130, 156]. Целесообразность изучения циркадианных ритмов обусловлена физиологическим его значением по выполнению функции газообмена и участием их в метаболической активности легких [30]. Динамическое исследование показателей дыхательных объемов позволяет косвенно судить о выраженности изменений бронхиальной обструкции, а также может быть использовано для оценки эффективности проводимой терапии [37, 49, 61, 62, 112, 115, 117, 157, 180].

Большая распространенность БА среди всех возрастных групп населения обуславливает интенсивный поиск различных лекарственных средств, оказывающих длительный бронхорасширяющий эффект, за счет различных механизмов влияния на тонус бронхов [28, 33, 39, 42, 54, 217, 250]. Важным условием применения препарата является безопасный клинический профиль, низкий потенциал развития побочных реакций [118, 120, 126, 246].

Современные схемы терапии недостаточно эффективно устраняют симптомы заболевания. Это свидетельствует о насущной необходимости в разработке новых лекарственных препаратов, воздействие которых направлено на снижение выраженности синдрома бронхиальной гиперреактивности и бронхообструкции. С учетом биоритмов человека разрабатываются новые подходы к лечению с использованием хронотерапии [47, 60, 218]. Этот метод получает все более широкое распространение и считается более эффективным, чем традиционные схемы лечения.

Изучение изменения вентиляции и газообмена у больных БА способствует улучшению диагностики, выбора терапии и позволяет проводить контроль за ее эффективностью. По функциональным критериям можно более точно выбрать способы лечения и решить вопрос о рациональном применении лекарственных препаратов. Особенно важна ранняя диагностика функциональных нарушений при БА, когда они еще носят обратимый характер [51, 74, 222].

Современная диагностика и адекватная количественная оценка патологических сдвигов в респираторной системе в значительной степени определяют выраженность адаптационно-компенсаторных реакций, течение и исход хронического воспаления бронхолегочной системы [105, 170].

Цель исследования

Целью данного исследования явилось изучение характера функциональных нарушений циркадианных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания, применяемой глюкокортикоидной терапии и разработка на основе полученных данных патогенетических способов хронодиагностики и хронотерапии.

Задачи исследования

1. Изучить функциональное состояние циркадианных ритмов дыхательной системы у больных БА в зависимости от степени тяжести заболевания.

2. Исследовать закономерности изменений газообмена у больных БА в зависимости от особенностей клинического течения заболевания.

3. Выявить взаимосвязи между суточными ритмами функции внешнего дыхания и газового состава крови, хронотипа человека в зависимости от степени тяжести заболевания.

4. Определить влияние глюкокортикоидной терапии на циркадианные ритмы дыхания в зависимости от способа ее назначения и от тяжести патологического процесса.

5. Разработать способ диагностики десинхронозов респираторной системы у больных БА и методы коррекции выявленных нарушений.

Решение поставленных задач осуществлялось на кафедре госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии, на базе специализированного пульмонологического отделения Амурской областной клинической больницы и Амурском областном реабилитационном астма-центре.

Реализация работы

Материалы комплексной работы представлены на заседаниях Амурского областного научного общества терапевтов, на областной научно-практической конференции терапевтов «Актуальные вопросы диагностики и лечения внутренних болезней», г. Благовещенск, 2004 г.; на XIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2006 г.; на VII региональной научно-практической конференции «Молодежь XXI века: шаг в будущее», г. Благовещенск, 2006 г.; на научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры госпитальной терапии Амурской государственной медицинской академии «Превентивные и информационные технологии, методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов», г. Благовещенск, 2006 г.; на XVI Национальном конгрессе по болезням органов дыхания и II Конгрессе Европейского респираторного общества, г. Санкт-Петербург, 2006 г.; на XV русско-японском симпозиуме, г. Москва, 2007 г.

Зарегистрировано 3 рационализаторских предложения, оформлено 3 акта внедрения. Материалы и результаты исследований используются для диагностики и лечения пациентов бронхиальной астмой в специализированном пульмонологическом отделении Амурской областной клинической больницы, а также при проведении занятий со студентами 5-6 курсов АГМА и курсантами ФПО АГМА.

Научнаи новизна

Впервые предпринято комплексное исследование хронобиологических ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови в динамике патологического процесса у больных БА различной степени тяжести заболевания. По мере прогрессирования заболевания выявлено смещение акрофаз спирографических показателей с развитием десинхроноза дыхательной системы у больных с тяжелым течением БА. Установлена прямая зависимость между показателей вентиляционной функции легких с парциальным напряжением кислорода. Доказана эффективность применения глюкокортикоидов в качестве патогенетической терапии с целыо нормализации функциональных нарушений респираторной системы у больных БА. Определена высокая эффективность комбинированной глюкокортикоидной терапии Будесонид/Формотерола фумаратом на восстановление функционального состояния дыхательной системы.

Практическая ценность результатов исследования

Клшшко-функциональные параллели позволяют значительно улучшить диагностику функциональных расстройств, особенно на ранних стадиях патологического процесса у больных бронхиальной астмой. Использование комплексной оценки суточных ритмов внешнего дыхания и газового состава крови дает возможность прижизненно, в течение короткого периода времени получать объективную информацию о состоянии респираторной системы. Мониторирование спирографических показателей и газообмена в динамике проводимого противовоспалительного лечения позволяют оценить эффективность противоастматической терапии и прогнозировать дальнейшее течение бронхиальной астмы. Применение комбинированного глюкокортикоидного препарата Будесонида/Формотерола фумарата в качестве базисной патогенетической терапии наряду с достижением хорошего контроля над клиническими симптомами позволило нормализовать суточные ритмы у больных со средней степенью тяжести бронхиальной астмы.

Основные положения, выносимые иа защиту:

1. При БА происходят не только количественные, но и качественные нарушения вентиляционной функции легких, выражающиеся в патологических изменениях циркадианных ритмов респираторной системы. Выраженность изменений нарастает по мере утяжеления течения заболевания.

2. По мере нарастания степени тяжести заболевания усиливается зависимость газового состава крови от функционирования аппарата внешнего дыхания.

3. У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания на фоне патогенетической терапии наблюдается частичное или полное восстановление вентиляционной функции легких и нормализация хро но структуры циркадианных ритмов.

4. Больные с тяжелым течением БА наименее подвержены достижению контроля над заболеванием. Это связано с длительностью заболевания, наличием осложнений, гормонозависимым вариантом БА.

5. Использование комбинированного препарата пролонгированного действия Будесонида/Формотерола фумарата (Симбикорт -Турбухалер) наряду с достижением хорошего контроля над клиническими симптомами у больных со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания, позволяет нормализовать суточные ритмы дыхательной системы у больных со средней степенью тяжести БА.

10

выводы

1. При изучении циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных БА установлено, что функциональные нарушения ритмов респираторной системы находятся в тесной зависимости от тяжести течения заболевания. По мере прогрессирования заболевания происходит смещение интервала максимальной проходимости бронхов по времени, снижаются доверительные интервалы амплитуд спирографических показателей, нарастает синхронизация спирографических показателей в течение суток. Одновременно уменьшается удельный вес лиц с дневным биоритмом и увеличивается количество с вечерним, в дальнейшем и утренним - патологическим - типом биоритма дыхательной системы.

2. При изучении циркадианных ритмов газового состава крови выявлено, что максимальные значения Ра02 соответствуют наилучшей проходимости бронхиального дерева. Максимальные значения РаС02 соответствуют батифазе спирографических показателей. По мере прогрессирования заболевания нарастает прямая зависимость газового состава крови от функционирования аппарата внешнего дыхания.

3. Нарушение циркадианной организации функции внешнего дыхания по мере прогрессирования патологического процесса характеризуется совпадением батифаз показателей вентиляционной проходимости бронхиального дерева в ранние утренние часы.

4. У пациентов с легким и среднетяжелым течением заболевания на фоне патогенетической терапии наблюдается наибольший процент восстановления вентиляционной функции легких с нормализацией хроноструктуры циркадианных ритмов.

5. У больных тяжелой БА достижение стойкой ремиссии затруднено, что обусловлено стероидозависимостыо, явлениями ремодулирования бронхов, наличием осложнений и сопутствующей патологией.

6. При применении комбинированного препарата Будесонида/Формотерола фумарата у больных со средней степенью тяжести заболевания выявлена наиболее часто нормализация суточных ритмов функции внешнего дыхания. У больных с тяжелым течением Б А при лечении Будесонидом/Формотерола фумаратом отмечалось более отчетливое положительное влияние на клинические проявления заболевания, чем при применении других ингаляционных ГКС в сочетании с fb-агонистами короткого действия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хронобиологические исследования функционального состояния дыхательной системы с определением циркадианных ритмов функции внешнего дыхания и газового состава крови для осуществления патогенетически обоснованного лечения обострений бронхиальной астмы необходимо проводить в условиях специализированного отделения стационара.

2. Больным в диагностический алгоритм рекомендуется включать исследование циркадианных ритмов респираторной системы, что позволит получить дополнительную информацию об особенностях и степени выраженности нарушений биоритмов бронхиальной проходимости.

3. Для оптимизации процесса документирования результатов хронобиологических исследований следует использовать разработанный протокол исследования циркадианных ритмов функции внешнего дыхания у больных с бронхолегочными заболеваниями, который может быть рекомендован в качестве приложения к медицинским картам.

4. Коррекцию выявленных десинхронозов у больных бронхиальной астмой тяжелого течения необходимо проводить только в условиях специализированного пульмонологического стационара с учетом типа биоритма функционирования респираторной системы.

5. Наиболее эффективным из ингаляционных глюкокортикоидов при длительном лечении является комбинированный препарат — Будесонид/Формотерола фумарат.

6. Применение комбинированного препарата Будесонида/Формотерола фумарата в качестве базисной патогенетической терапии у больных со среднетяжелым и тяжелым течением бронхиальной астмы обеспечивает наиболее выраженный клинический эффект, чем использование ингаляционных стероидов в сочетании с (32-агонистами короткого действия.