Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Хроническое воспаление придатков матки: обоснование интенсивной ТНЧ-терапии

<§• #

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

ПАНФИЛОВА ЕЛЕНА ЛЕОНИДОВНА

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

ПРИДАТКОВ МАТКИ: ОБОСНОВАНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТНЧ-ТЕРАПИИ

(14.00.01—АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнена в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: кандидат медицинских наук, академик Академии медико-технических наук В. М. Стругацкий

доктор биологических наук, профессор Н. Д. Фанченко

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор О. В.Макаров доктор медицинских наук, профессор Е. И. Сотникова

Ведущее учреждение:

Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко

Защита диссертации состоится ______ 1997 г.

в ........................ часов на заседании диссертационного совета по

присуждению ученой степени кандидата медицинских наук К 074.06.01 при Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук (117815, ¿Москва, ул. академика Опарина, д. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦ АГиП

Автореферат разослан « » .............................................. 1997 г.

ый секретарь диссертационного

Т. А. Назаренко

совета кандидат медицинских наук

\

t

i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В структуре гинекологической заболеваемости ведущее место занимают хрошгчеекие воспалительные заболевания органов малого таза, преиттнественно придатков натки - 92,7% (Вихляева Е.М., Фролова О.Г.,1989; Айламазян Э.К.,1991; Sweet R.L..1994). Актуальность проблемы лечения хронического воспаления придатков матки (ХВПМ) в последнее время приобретает особую значимость в связи с ростом частоты заболевания и тяжестью вызываемых ими нарушений репродуктивной системы женщины. Возрастает частота перитонеальных сращений - 43,6% (Пшеничникова Т.Я.. Срак Г.Т.,1994), нарушений эндокринной функции яичников, что выражается в снижении синтеза и секреции эстрогенов, неполноценности функции желтого тела или нарушении его формирования (Ульянова Н.Ф.,1986; Мачавариани Л.К.Л 989; Стругацкий В.М. и соавт.,1992; Рузаева Ю.Ф и соавт.,1993; Алисултанова Л.С., Маркина Л.П.,1995 ). В 30-74% случаев патология маточных труб является причиной бесплодия (Якубович Д.В. и соавт.,1989; Айламазян Э.К. и соавт.,1990; Lalos О., 1988).

ХВПМ- одно из основных показаний к физиотерапии в гинекологии. Однако применение наиболее часто используемых физических средств, таких как сероводородные воды, пелоиды, ультразвук, магнитное поле высокой и ультравысокой частоты, в настоящее время существенно ограничено в связи с некоторыми особенностями, присущими больным ХВПМ в современных условиях. Так, у каждой второй пациентки имеется экстрагенитальная патология с тенденцией к увеличению частоты психо-соматических заболеваний, полиморбидности и синдрома взаимного отягощения (Хомяннна Н.С.и соавт.,1988; Стругацкий В.М. и соавт.,1992; Eldman D.,19S8). Возрастает частота сопутствующих гинекологических заболеваний, в частности, миомы матки, генитального эндометриоза, мастопатии (Пшеничникова

Т.Я., 1991, Стругацкий В.M. и соавт.,1992). Поэтому важен поиск физиотерапевтических средств, обладающих выраженным дефиброзирующим действием без отрицательного влияния на пшогаламо-гипофизарно-япчниковую систему и гормонально-зависимые доброкачественные образования органов малого таза.

Одним из таких факторов является ток надтональной частоты (ТНЧ) - высокочастотный (22кГц) переменный синусоидальный ток высокого напряжения (5кВт) и небольшой силы (0,02 мА). Лечебное применение ТНЧ, предложенного Д.АСиниц-ким (1965), в урологии, хирургии, стоматологии основано на способности данного тока оказывать противовоспалительное, обезболивающее, вазотропное, трофютропное и местное бактерио-статическое действие. В гинекологии ТНЧ используют для лечения ХВПМ (Стругацкий В.М. и соавт.,1979; Ульянова Н.Ф.,1986), в том числе у детей и подростков (Цой С. И соавт.,1990), и при послеоперационных спайках (Арсланян К.Н.,1991; Володин C.B., 1995). В отделении физических методов лечения НЦ АГиП РАМН доказана целесообразность интенсификации физиотерапии гинекологических заболеваний (Стругацкий В.М. и соавт., 1992, 1993). Однако интенсивная ТНЧ-терапия до настоящего времени не была предметом специального изучения, что и предопределило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Оценить влияние интенсивной ТНЧ-терапии на гемоцпркуляцшо в сосудистых бассейнах ¿чалого таза и головном мозге и на эндокринную функцию репродуктивной системы у больных ХВПМ для уточнения показаний и противопоказаний к такому лечению.

Задачи исследования

1. Изучить влияние интенсивной ТНЧ-терапии на гемоциркуляцию в сосудистом бассейне малого таза и головном мозге.

2.-Дать комплексную оценку функционального состояния гипофиза, яичников, коры надпочечников и щитовидной железы у больных хроническим воспалением придатков матки до, в процессе и после лечения.

3. Сравнить влияние интенсивной ТНЧ-терашш на изучаемые показатели при внеполостной п влагалищной локализации электрода для дифференцированного выбора оптимальной методики воздействия

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка эндокринной функции репродуктивной системы у больных ХВПМ до. в процессе и после интенсивной ТНЧ-терашш. Показано влияние внеполостной и влагалищной методик интенсивной ТНЧ-терапии на эндокринный статус больных ХВПМ. Выявлено, что кровообращение в сосудистом бассейне малого таза и головном мозге под влиянием интенсивной ТНЧ-тераппи существенно улучшается. На основании полученных в настоящем исследовании данных уточнены показания к интенсивной ТНЧ-терапип.

Практическая значимость

Показана цетесосбраэнссть интенсивной ПТЧ-тераппп Впервые проведено сравнение внеполостной н влагалищной методик воздействия ТНЧ. Выявлено отсутствие отрицательного влияния интенсивной ТНЧ-терапии на эндокринный ста!ус больных ХВПЛТ что позволяет использовать данный вод лечения у пациенток, кому дефпброзируюшие физические факторы с тепловым механизмом действия противопоказаны.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При хроническом воспалении придатков матки нарушениям гемодинамики в сосудистом бассейне малого таза и головном мозге сопутствуют изменения секреции гонадотропных и половых гормонов.

2. Интенсивная ТНЧ-терапия способствует устранению или уменьшению указанных гемоштркуляторных расстройств и приводит к нормализации эндокринной функции яичников, что подтверждает её патогенетическую обоснованность и обусловливает высокий клинический эффект.

Внедрение результатов исследований в практику

Рекомендации, вытекающие из полученных результатов исследования, внедрены в работ}- отделения физических методов

лечения со стационаром дневного пребывания НЦ АГиП РАКШ и использованы при проведении семинарских заняли! и лекций для практических врачей.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на Ш Всероссийском съезде эндокринологов (1996), межотделенческой конференции и аиробацнониой комиссии НЦ АГиП РАМН.

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Структура и объём диссертации Диссертация изложена на 98 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 138 работ отечественных и 70 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 25 таблицами, 5 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Система обследования н интенсивная ТНЧ-терапня больных хроническим воспалением придатков матки. Е

соответствие с целью и поставленными задачами проведено обследование и лечение 55 больных с хроническим воспалением придатков матки в период стойкой ремиссии без каких-либо эндокринных заболеваний и гормональнозависимых образований половых органов. Диагноз верифицирован путем лапароскопии (38 женщин) и лапаротомип (б больных) в связи с нарушенной трубной беременностью или разрывом яичника. Остальным пациенткам диагноз поставлен на основании совокупных данных анамнеза, шстеросальпингографип, ультразвукового исследования.

Система обследования включала как общепринятые клинические, так н специальные лабораторные методы исследования. Клиническое обследование состояло из изучения общего и специального анамнеза, уточнения сопутствующей экстра-генгггальной и гинекологической патологии, анализа менст-

руального цикла, репродуктивной фз'нкшш; проводили медико-психологическое тестирование и анкетирование по изучению метеочувствггтельности. В период лечения ежедневно, кроме учета словесной оценки больными своего состояния, автоматически регистрировали частоту сердечных сокращений (ЧСС) и артериальное давление (АД) с помощью аппарата "Digital Blood pressure monitor" (Япония); для контроля адекватности ТНЧ-терапии состоянию половых органов ежедневно проводили двуручное гинекологическое исследование. Состояние шейки матки до и после интенсивной ТНЧ-терапии оиенивалн путем простой и расширенной кольпоскопии при помощи кольпоскопа производства ГДР.

Показатели кровообращения в сосудистом бассейне малого таза и головном мозге оценивали с помощью реографтш и реоэнцефалографпи. Исследования проводили до, неоднократно в процессе и после интенсивной ТНЧ-терапии. При визуальном анализе реограммы (РГ) и реоэнцефалограммы (РЭГ) оценивали характер восходящей (анакроты) и нисходящей (катакроты) частей пульсовой волны, вид вершины реографического комплекса, расположение дикротического зубца и наличие дополнительных волн на катакроте. При математической обработке зачитывали б показателей: продолжительность анакроты (ос) в с; продолжительность катакроты (¡3) в с; продолжительность всей пульсовой волны (Т) в с; отношение длительности анакроты к длительности всей пульсовой волны (а-Т) в 0 Ь; реографическип индекс (РИ) в ом; дикротический индекс в °о - отношение величины амплитуды реогряфической волны на уровне инциззры к максимальной амплитуде. Дополнительно на РЭГ

учитывали ко эффпциент межполушарной ассиметрии (КА) в %, характеризующий функциональную нез'стойчивость интракраштльных сосудов. Всего обработано 1364 реограмм.

В качестве теста, косвенно характеризующего гемоцир-куляторпые процессы, нами впервые в гинекологии применен метод динамического термокартирования в раоио- и инфракрасном диапазоне при помощи многоканальной дециметровой

радиометрии, обеспечивающей регистрацию распределения тепловых полей в тканях глубиной до 4 см (Сельский А.Г. и соавт., 1995). Этот метод функциональной диагностики основан на динамическом картировании физических полей и излучений человека - электрических, магнитных, ннфра-красных, радиотепловых, акустических и оптических. В лаборатории института радиотехники и электроники РАН с помощью многоканального радиотермографа и приемных антенн-аппликаторов снимали темепературную информацию одновременно с нескольких точек на теле пациентки как с поверхности, так и с его глубинных структур и строили "температурные карты'" - динамические распределения пнтен-спвностн радиотеплового излучения. В течение 5-10 минут в нижней трети туловища (2 пары), в IY межреберье и в зоне проекции щитовидной железы регистрировали фоновые распределения температур. Затем непосредственно после 5-минутного воздействия ТНЧ, которое проводили с помощью малого грибовидного электрода из комплекта к аппарату «Ультратон ТНЧ-10-1» (мощность в среднем составила 5,8 ±1,4 Вт), наблюдали и анализировали изменение температурных полей. Всего проведено 42 исследования.

Основные. показатели э ноокриннои функции репродуктивной системы изучали путем оценки функционального состояния яичников (базальная термометрия, симптом "зрачка") и измерения концентрации в плазме периферической крови следующих гормонов: фоллитропина (ФС-Г), лютропина (ЛГ), тиреотропного гормона (ТТГ), пролактина, эстрадиола, прогестерона, тестостерона, кортизола, трииодтиронина (ТЗ) и тироксина (14). В работе использовали раднопммунологаческие методы количественного измерения концентрации гормонов с помощью иммунорадиологнческих комерческих наборов фирмы CIS (Франция) и иммуноферменгных комерческих наборов фирмы Coffman la Rosher (Швейцария). Кровь для исследований брали из локтевой вены, натощак, на +5,+7 день менструальных циклов -предшествовавшего интенсивной ТНЧ-терапии и после её

окончания Для оценки однократного влияния изучаемого физического фактора определяли концентрацию гормонов до и через час после первой процедуры. Полученные результаты сопоставляли с соответствующими показателями здоровых женщин (Фанченко Н.Д.,1988). Всего выполнено 2520 анализов.

Психо-э.моционалъное состояние пациенток оценивали путем медико-психологического тестирования по критериям ситуационной (Спгпбергер 1) и личностной (Сшибергер2) тревожности. адаптированным для практической деятельности (Марищук В.Л. и соавт.,1984), а также дифференцированной самооценки состояния по шкале самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) - САН (Доскин В.А и соавт., 1973). Нормативными были показатели С-54, А-50, Н-5]

Для оценки функциональной активности маточных труб до и после интенсивной ТНЧ-терапии использовали ки.мо-графическую пертубацшо. которую проводили в реитгено-раднологпческом отделении НЦ АГиП РАМН по орипшальной методике АИ.Волобуева (1983).

Лечение начинали не раньше, чем через 2 месяца после предшествующей физиотерапии для исключения ее последействия и проводили без комбинирования (сочетания, комплексирования) с каким-либо лекарственным средством или иным физическим фактором. Воздействия осуществляли в стационаре дневного пребывания, который является удачной организационной формой проведения интенсивной немедикаментозной терапии ( Долгушина Л.М. и соавт.Л989; Стругацкий В.Ми соавт.Л990). Лечение начинали с -5,-7 дня менструального цикла. Использовали отечественный аппарат «Ультратон ТНЧ-10-1» серийного выпуска, имеющий комплект грибовидных и влагалищных электродов. Однако, как показал клинический опыт отделения физических методов лечения НЦ АГиП РАМН, применение грибовидного электрода менее эффективно и сопряжено с постоянным участием в проведении процедуры медицинской сестры. Поэтому был разработан Способ воздействия током надтональной частоты»

(удостоверение на рационализаторское предложение 49 ВНИЦ ОЗ.МР МЗ СССР от 03.01.83, авторы В.М.Стругацкий, М.И.Легат), заклю-чающнйся в проведении воздействий ТНЧ по двух-, трехэлектродной методикам и предусматривающий применение в качестве виеиолостных электродов гибких аппликаторов из гинекологического комплекта к согласующему устройству серийно выпускаемого аппарата для индуктотермии «ИКВ-4». Положение пациентки на процедурной кушетке - лежа на спине. Интенсивность воздействия дозировали по ощущению слабого тепла в месте расположения электродов.

Влагалищная методика. Влагалищный электрод, входящий в комплект аппарата "Ультратон ТНЧ-10-1", вводили в задний свод. Мощность воздействия соответствовала цифрам "7" или "8" на соответствующей шкале.

Брюшностеночно-ыреапцоваи методика. Средний

поясничный аппликатор располагали в надлобковой области, большой поясшшный - в пояснично-крестцовой области. Положение ручки "мощность" на цифрах "11" или "12".

Плацебо - процедуры внешне имитировали указанные выше методики, но воздействие ТНЧ исключали.

Продолжительность всех процедур составляла 20 минут, их проводили ежедневно, 3 раза в день, с интервалами не менее 40 минут. Курс состоял из 30 воздействий.

Обработку результатов клинических наблюдений, специальных и лабораторных методов исследования осуществляли на ПЭВМ ЮМ-РСАТ с использованием пакета прикладных программ Graph Pad Im Slat 1990.

Клиническая характеристика больных

Из всех обследованных больных методом случайной выборки были составлены 3 группы, которые оказались сопоставимыми по исходным клиническим данным. В I группу вошли 23 женщины, получавших ТНЧ-терапию по влагалищной методике, во П групп}- - 27 больных, которым проводили

воздействие по брюшиостеночно-крестцовой методике, в Ш - 12 пациенток, принимавших плацебо- воздействие.

Средний возраст обследованных составил 27,2±0,бЗ года. 93% женщин были в активном репродуктивном возрасте. 74°/о больных указывали на болезненные менструации, 22? о - на перподшескпе боли внизу живота, не связанные с менструальным никлом, диспареунию, 18% - на частые головные боли разнообразного характера; каждая вторая пациентка отмечала повышенную раздражительность, немотивированную смену настроения. быструю утомляемость, снижение работоспособности, снижение либидо, каждая шестая пациентка - отсутствие оргазма. У 96% женщин было бесплодие - первичное у 43% и вторичное у 57%. Для обследованных характерна высокая частота перенесенных в детском и пубертатном периодах инфекционных заболевании. У 51% пациенток выявлена вегето-сосудистая дистония, у 45.4% -хронический тонзиллит, у 54,5% - патология желудочно-кишечного тракта.

Период полового созревания характеризовался своевременным менархе в 74.5% случаев. Менструации установились сразу у 89% женщин, через год у 11%. Длительность менструального цикла составила в среднем 28,9±0,4 дней, продолжительность менструации - 5,3±0,1 дней. Каждая девятая пациентка указывала на нарушение ритмичности менструации, каждая шестая - на обильность менструальной кровопотери.

Острое начало воспалительного процесса отмечено у 45,5% больных, у 80° о из них причиной явились эндометрит или сальпингит после артифпциального и самопроизвольного аборта; первично-хроническое воспаление придатков матки - у 54,5° о пациенток. Длительность ХВПМ в среднем составила 5.8+0.6 года, у каждой второй женщины свыше 5 лет, у каждой шестой - свыше 8 лет.

Каждой второй пациентке ранее неоднократно проведена медикаментозная терапия (антибактериальные препараты, биогенные стимуляторы, продигиозан). Четырех из каждых пяти

женщин лечили естественными и пронормированными физическими факторами (наиболее часто пелоидами и электрофюрезом лекарственных веществ).

При двуручном гинекологическом исследовании у все;-; больных выявлены спаечные изменения в малом тазу, у каждой второй - признаки синдрома застоя; у 16,4% - ретродевиация матки, у 12,7° о - гипоплазия матки. С помощью расширенной кольпо-скопии у 31% пациенток обнаружена эрозия шейки матки в стадии незавершенной эпцдермпзашш.

Исходная эндокринная функция яичников не была нарушена лишь у 25,5% женщин; у 56,5% выявлена гипоэстрогения и недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла; у 18% -ановуляция. Продолжительность фазы желтого тела составила в среднем 7,8+0.3 дней. У 74,5% обследованных эндокринный статус характеризовался снижением в крови базального уровня ЛГ и кортизола как в I, так и во П фазе менструального цикла, снижением концентрации эстрадиола в середине фолликулиновой фазы и прогестерона и тестостерона в середине лютеиновой фазы.

При визуальной оценке РГ сосудистого бассейна малого таза у 88% больных ХВПМ выявлены признаки значительных нарушений кровообращения - наличие полиморфных, асспме-тричных реографнческих волн, дополнительных оссщшяцнй. уплощение анакроты и катакроты, изменение формы вершины пульсовой волны, смещение дпкротического зубца в верхнюю треть катакроты. Математический анализ также свидетельствовал о расстройствах кровообращения в сосудистом бассейне малого таза, что выразилось в затруднении притока и оттока крови, енткенпи эластичности и повышении тонического напряжения стенок сосудов малого таза. Эти данные совпадают с исследованиями других авторов (Зелинский А.А.,1973; Глуховец Б.И.,1983), показавших, что при ХВПМ происходит выраженная перестройка микроциркуляторного русла маточных труб, в основе которой лежит редукция капиллярного кровотока.

У 85°.о обследованных при визуальной оценке РЭГ отмечены нерегулярные волны, смешение днкротичеекого зубца выше средней трети реографичеекого комплекса, дополнительные волны на катакроте. изменение вершины комплекса в виде плато или двугорбостн, что свидетельствует о снижении кровенаполнения и повышении тонического напряжения сосудов в головном мозге. Математический анализ исходных РЭГ также показал снижение кровенаполнения в головном мозге, повышение тонического напряжения и функциональной лабильности пнтракраниальных сосудов. Данное обстоятельство подтверждает наличие у больных ХВПМ функционального нарушения мозгового кровообращения и объясняет частые головные боли у каждой третьей обследованной.

Согласно параметрам кимографической пертубации исходно снижены амплитуда и частота сокращений маточных труб, нарушена их форма и регулярность, повышен тонус ампулярно-истмических и трубно-маточных соединений.

Показатель ситуационной тревожности (Спилбергер 1) в среднем составил 37,бг2,1 баллов, уровень личностной тревожности (Спилбергер 2) был 33,7+1,6 баллов, т.е. результаты медико-психологического тестирования характеризуют соответствие исходного психо-эмонтюнального состояния обследованных среднему- уровню тревожности. Дифференцированная самооценка состояния по шкале САН указывала на невысокое значение всех составляющих категорий геста.

Результаты лечения и их обсуждение

Интенсивная ТНЧ-терагагя не вызвала у обследованных каких-либо отрицательных эмоций, все больные перенесли её хорошо, показаний к коррекции первоначально избранного варианта лечення не было. Ежедневно регистрируемые показатели ЧСС и АД оставались стабильными. Отсутствие каких-либо новых жалоб и клинических признаков усиления сопутствующей экстрагенитальной патологии в процессе лечения, в т.ч. в метео- и

гелпогеонеблагопрнятные дни, свидетельствуют о хорошей переносимости предложенной лечебной нагрузки.

При изучении в динамике характера изменений кровообращения в сосудистом бассейне малого таза и головном мозге мы выявили рад особенностей в зависимости от локализации воздействия физического фактора.

Таблица 1.

Показатели кровообращения в сосудистом бассейне малого таза у пациенток I группы (М±т)

Л» проце - дуры а, с ] Т,с ! р,с j РИ, ом ДИ, «'о

ДО 1-ой 0.117-0.007 '0.899-0.026 0.759-0.036 0.166-0.012 129-15

после 1 0.128-0.008° ¡0.897-0.026 0.755-0.031 0.213-0.023° 117-7

после 5 0.122-0.008 ¡0.907-0.038 0.-61-0.031 0.207-0.023° 116-8

после 10 0.126-0.009 10.927-0.028 0.761-0.028 0.204 0.019 103-8

после 15 0.120-0.009 ¡0.884-0.019 0.759-0.026 0.219-0.026° 91-6

после 20 0.114-0.006 j0.S59-0.039 0."?62-0.033 0.305-0.042° 88-114

после 30 0.095-0.005* ¡0.843-0.027* 0.756 0.031 0.278-0.026° ! 69-5*

Примечание: ""-достоверное уменьшение

°-достоверное увеличение Как следует из данных табл.1, у пациенток I группы после 1 процедуры увеличивается амплитуда пульсовой волны и показатель анакроты при незначительных изменениях остальных параметров, что свидетельствует о повышении интенсивности кровенаполнения в изучаемом регионе на фоне затруднения притока крови.

Таблица 2.

Показатели кровообращения в сосудистом бассейне малого таза у пациенток II qwnnbi (M±m)

№ процедур" а .с Т.с Р,С ГИ,ом ДИ, %

до 1-ой 0.121-0.007 0.854-0.025 0.723-0.029 0.183-0.017 87-7

после 1 0.130-0.008 0.941-0.026° 0.799-0.026° 0.193-0.012° 101-7°

после 5 0.137-0.008 0.940-0.018° 0.817-0.021° 0.192-0.018 109-7°

после 10 0.129-0.008 0.906-0.022 0.810-0.019 0.202-0.018 94-10

после 15 0.118-0.007 0.900-0.019 0.755 0.017 0.219-0.019° 92-5

_____13 _

после 20 |0.098-0.0071 0.874-0.018 j0.702-Q.01S ;ц.28С. 0.018 ' | 72-6Ч после 30 j0.094-0.0051 0.804-0.018*10.693-0.023* 1о.31ГОЛШ° I 68-5^ Примечание: достоверное уветгченпе "-достоверное уменьшение

Как видно из показателей в табл.2, у пациенток II группы после 1 процедуры увеличиваются показатели анакроты, катакроты, всей пульсовой волны, дпкротический индекс, амплитуда пульсовой волны, что характеризует повышение кровенаполнения на фоне усугубления оттока крови.

Известно, что в зависимости от характера возбуждающего действия фчшгаеского фактора, его интенсивности, продолжительности, локализации и объема охватываемых им тканей при одновременном функционировании всех уровней реагирования преобладающими могут быть местная, сегментарная гаи общая реакция организма и их сочетание (Киричннский АР.,1959; Ясногородский В.Г.,1987). Таким образом, различия гемоцир-кудяторных изменений после первой процедуры у пациенток 1 и П труппы обусловлены, по-вщпшош', большей площадью и мощностью воздействия ТНЧ при внеполостной методике.

Дальнейшее развитие вазотропного эффекта у пациенток I и П группы происходило следующим образом. После 5 процедуры в сосудистом бассейне малого таза зарегистрированы параметры РГ. указывающие на еще более интенсивный приток и затрудненный отток крови. Отмеченные гемоциркуляторные расстройства в первые три дня интенсивной ТНЧ-терапии- сопутствовали клиническим проявлениям, таким как появление гаи усиление боли при двуручном гинеколопгтеском исследовании органов и стенок малого таза. Указанное состояние мы расценили как физиологическую реакцию организма на проводимое физповоздействие, поскольку с 10 процедуры выявлена тенденция к нормализации показателей кровообращения в изучаемом регионе и результаты всего курса ТНЧ-терапии были положительными.

14

Таблица 3.

Показатели кровообращения в сосудистом бассейне малого

группа 6 х \ | II

| до лечения показатель после лечения до лечения после лечения

а, с ! 0.129-0.006 0.095-0.005* 0.134-0.002 0.094-0.005*

Р,с 0.726-0.034 0.718-0.031 0.729-0.020 0.693-0.022*

Т, с 0.880-0.025 0.823-0.031* 0.878-0.018 0.804-0.018*

а/Т,с I 0.151-0.009 0.110-0.008* ; 0.139-0.008 0.105-0.005*

РИ, ом ! 0.176-0.014 ; 0.278-0.021° i 0.177-0.017 0.317-0.032°

ДН,%

101.8-11.1

69.2-5.3*

99.7-7.0 68.9-5.1'

Примечание: * - достоверное уменьшение с - достоверное увеличение

Представленные в табл. 3 данные свидетельствуют о значительном увеличении интенсивности кровенаполнения, улучшении эластотонических свойств сосудистой стенки, притока и оттока в сосудистом бассейне малого таза у пациенток I и П группы.

У больных Ш группы колебания параметров РГ имели аналогичную направленность, по статистически достоверно уменьшился лишь дикротшеский индекс.

Таблица 4.

Показатели кровообращения в головном мозге до и после 1 процедуры (М±т)

Группа 5-х 1 II

пок-тел1. полушарие ДО после ДО после

а. е правое 0.119-0.007 0.116-0.005 0.106-0.004 0.110-0.004

левое 0.114-0.004 0.113-0.004 0.104-0.004 0.113-0.005°

а.'Т, с правое 0.139-0.006 0.138-0.009 0.132-0.008 0.123-0.006

левое 0.148-0.009 0.139-0.005 0.131-0.007 0.135-0.006

РИ.о.м правое 0.502-0.027 0.566-0.043 0.515-0.032 0.506-0.039

левое 0.604-0.041 0.601-0.042 0.617-0.028 0,519-0.037*

ДН,°о правое 65-6 52-5 63-5 64-6

левое 61-6 72-6 60-4 64 4

КА, ° о ; 26-5 30-6 55-11 54-10

Примечание: *-достоверное снижение °-достоверное увеличен!

Как следует из данных, представленных в табл. 4, после 1 процедуры у пациенток I группы отмечается увелшенпе диргроттшеского индекса при незначительном изменении других параметров, в то время как у женщин П группы уменьшается пульсовое кровенаполнение и удлиняется анакрота. При сопоставлении результатов исследовании после 1 процедуры установлено, что увеличение кровотока в регионе воздействия сопровождается снижением интенсивности кровотока в головном мозге. Такая разнонаправленность гемоциркуляторных реакций может свидетельствовать о вызванном ТНЧ-терапией перераспределении крови в этих областях. Правомерность этого предположения подтверждают данные динамического термокартирования, которые свидетельствуют о значительных изменениях «температурных» карт в нижней трети туловища после 5 минутного воздействия ТНЧ. Выявленные изменения носили кратковременный характер и уже после 5 процедуры отмечена тенденция к нормализации всех параметров РЭГ.

Таблица 5.

Показатели кровообращения в головном мозге до и после интенсивной ТНЧ-тераппи (,\ 1..: т;____

показатель левое полушарие до лечения после лечения правое полушарие до лечения после лечення

а, с 0.112-0.003 ! 0.091-0.003* 0.109-0.003 | 0.091-0.003*

а/Т. с 0.114 0.005 ! 0.103-0.004* 0.131-0.005 | 0.110-0.004*

РИ. ом 0.57-0.02 1 0.77-0.03° 0.47-0.03 0.61-0.04°

ДИ, ° о 62.0-3.9 I 47.1-3.1 * 71.9-5.8 | 48.7-4.4*

КЛ, ° о 47.9-9.6 17.6-2.7*

Примечание: * - достоверное уменьшение

° - достоверное увеличение Как видно из табл.5, после курса интенсивной ТНЧ-терапии отмечено повышение амплитуды пульсовой волны, уменьшение временного периода анакроты, дикротического индекса и коэффициента межполушарной асспмегрии, что сввдетельствует о значительном увеличении кровенаполнения, улучшении эластотоническпх свойств сосудистой стенки, снижении тонического напряжения и функциональной неустойчивости

интракраииальных сосудов. Таким образом, интенсивная ТНЧ-терапня обладает выраженным вазотропным эффектом, выходящим за пределы сосудистого бассейна в регионе воздействия физического фактора. Указанное обстоятельство позволяет предположить, что функциональное нарушение мозгового кровообращения, имеющее место у больных ХВПМ, носит обратимый характер под воздействием адекватного стимула, каким по нашему мнению, является проведенное лечение.

Согласно тестам функциональной диагностики, в период нахождения в стационаре дневного пребывания из 10 пациенток с ановуляторным менструальным циклом данное нарушение отмечено лишь у 3. В последующие два месяца наблюдения ановуляцня выявлена у 1 больной, получавшей физиоплацебо. Продолжительность лютеиновой фазы менструального цикла составила в среднем 12,2±0,9 дней, т.е. удлинилась по сравнению с исходной в среднем на 5 дней.

Анализ содержания в крови изучаемых гормонов у больных ХВПМ до и после 1 процедуры выявил некоторые особенности влияния ТНЧ в зависимости от локализации воздействия. Так, у пациенток I группы в периферической крови повысился уровень ЛГ с 4,5±0,4 МЕ/л до 6,3±0,5 МЕ/'л (р<0,01), снизился уровень пролактнна с 270±43 мМЕ'л до 185+34 мМЕ.'л (р<0,01). кортизола с 295+35нмоль'л до 177±25 нмоль-'л (р<0,01). У женщин П группы через час после 1 процедуры снизался уровень пролактина с 230±42мМЕ/л до 183±24 мМЕ/л (р<0,01), ТТГ с 2.! -0.1 мМЕ/л до 1,7+0,1 мМЕ-'л (р<0.01), Т4 с 114,7±3,9 пмоль/л до 105,8± 2,5 пмоль/л (р <0,01), Т с 1,7±0,3 нмоль'л до 1,0±0,2 нмоль'л (р<0,05), кортизола с 243+21 нмоль'л до 175+23 нмоль'л (р<0,05). У пациенток, получавших физиоплацебо, отмечено снижение уровня пролактина с 345±60 мМЕ/л до 193+31 мМЕ/л (р<0,05) и кортизола с 286162 нмоль/л до 115+22 нмоль/л (р<0,05).

Важно подчеркнуть, что у всех пациенток независимо от методики воздействия после 1 процедуры в крови снижается уровень кортизола и пролактина, после всего курса интенсивной

ТНЧ-терапии - содержание кортизола. Как известно, одним из важнейших организаторов реализации общего адаптационного синдрома в организме является птоталамо-пшофизарная-надпочечннковая система, активация которой происходит на стадии тревоги. К группе стрессорных гормонов, помимо глюко-кортикоидов. относится пролакпш (Розен Б.й.,1994). Таким образом, снижение в крови уровней пролактина и кортизола характеризует, по нашему мнению, антистрессорный эффект как однократного воздействия, так и интенсивной ТНЧ-терапии в целом. Подтверждением этого может служить отсутствие негативных реакций у больных на проводимые воздействия и снижение уровня ситуационной тревожности после лечения (по данным медико-психологического тестирования). Кроме того, мы исследовали содержание кортизола в крови у здоровых женщин с интервалом в один час без какого-либо воздействия физического фактора и достоверного снижения уровня изучаемого гормона не выявили.

Представляет интерес повышение концентрации ЛГ(р<0,05) у больных, принимавших ТНЧ-терапию по влагалищной методике, в то время как при внеполостном воздействии ТНЧ значение ЛГ практически не изменилось. Вызванный эффект, очевидно, обусловлен прямым воздействием на рецепторы и нервные волокна маточно-влагалищного сплетения. На возможность такого пути реализации лечебного действия физического фактора также указывает ряд авторов (Кнричинский АР, 1959: Егорова Н.Р11979; Гртценко О.В..1980).

Снижение тиреондной активности у пациенток П цэуппы вызвано, по-видимому, уменьшением кровенаполнения в интракраниальных сосудах (по данным РЭГ). Однако, не исключено, что снижение ТТГ и Тд связано с развитием защитно-адаптационного механизма и включением центров терморегуляции, возбуждение которых происходит при изменении температуры крови на 0,1°С. Изменяя гемоииркуляцию, ТНЧ улучшает тканевое дыхание, увеличивая интенсивность окислительных процессов

(Доленкий С.А. и соавт., 1982; Улащик В.С.,1986). Результаты динамического термокартирования показали прирост температуры в нижней трети туловища в среднем на 0,5-, что может быть обусловлено энергией окисления. К числу нейро-эндокринных функциональных систем, активно вовлекаемых в процессы теплообмена, относится и гипоталамо-пшофизарная-тиреоидная система, активность которой при нагревании снижается (Розен Б.И.,1994).

Непосредственно после интенсивной ТНЧ-терапии ( на +7 день менструального цикла) у пациенток I группы в периферической крови отмечено повышение концентрации прогестерона с 17,4(2,1-32,7) нмоль/л до 37,5(21,5-53,5) нмоль/'л (р<0,01), ЛГ с 4,1(3,4-5,0) МЕ/л до 5,5(3,1-7,9) МЕ/л (р<0,01). Исследования, проведенные на -7 день следующего после лечения менструального цикла, свидетельствуют о повышении ЛГ, тестостерона до нормативных показателей. В середине фазы желтого тела отмечено повышение в периферической крови уровня ЛГ, прогестерона, кортизола.

У больных П группы непосредственно после интенсивной ТНЧ-терапии на +7 день менструального цикла выявлено увеличение в крови содержания ЛГ с 4,7(2,4-7,0) МЕ/л до 6,3(3,4-9,2) МЕ/л (р<0,05), прогестерона с 29,8(9,8-49,8) нмоль/л до 36,3(11,3-51,3) нмоль/л (р<0,05), в следующем менструальном цикле повышение уровня кортизола с 338(214-462) нмоль/л до357(2б0-454) нмоль/л (р<0,05). В середине фазы пролиферации следующей после лечения в крови отмечено повышение содержания эстрадиола с 189(93-285) нмоль/л до 267(239-296) нмоль/л при нормативе-287(264-312) нмоль/л.

Повышение содержания кортизола в крови у больных, получавших воздействие фгаическим фактором, свидетельствует об отсроченном стимулирующем влиянии интенсивной ТНЧ-терапии на глюкокортикоидную активность коры надпочечников при исходном снижении последней. Важно подчеркнуть, что данный эффект вызвала именно интенсификация ТНЧ-терапии, так как

использование в работе Н.Ф.Ульяновой(1986) ТНЧ 1 раз в день (курс лечения составил 15 процедур) не привело к существенным изменениям изучаемого гормона.

У женщин группы физиоплацебо после лечения и в следующем менструальном цикле значимых изменений изучаемых гормонов не выявлено.

Достоверное удлинение продолжительности лютеиновой фазы менструального цикла и повышение содержания гормонов в периферической крови свидетельствует о том. что интенсивная ТНЧ-терапия улучшает стеропдогенез и способствует восстановлению двухфазного менструального цикла. Улучшение стероидогенной функции яичников в определенной степени может быть обусловленно вазотропным эффектом интенсивной ТНЧ-терапии которая положительно влияет как на регионарное (сосудистый бассейн малого таза), так и на мозговое кровообращение. В свою очередь нормализация содержания половых гормонов и кортизола может влиять на сосудистый центр, повышая чувствительность к вазоактивным веществам и, как следствие, изменять церебральную гемодинамику.

Повышение стероидогенной активности гонад свидетельствует о трофическом эффекте интенсивной ТНЧ-терапни, вызванном усилением кровотока в сосудистом бзссейнс малого таза с последующим улучшением метаболизма в патологическом очаге. Трофическое влияние ТНЧ-терапни, очевидно, обусловливает последовательно усиление ферментативной и рецепторной активности яичников; нормализацию синтеза и секреции стероидных гормонов и изменение характера афферентной сигнализации о функциональном состоянии гонад в пшоталамическне образования головною мозга.

Отмеченный трофический эффект может быть подтвержден тем, что у 82.5% женщин с эрозией шейки матки после курса лечения отмечена эпидермизация вплоть до её завершения.

После интенсивной ТНЧ-терапгш но результатам кимографической пертубацгш отмечено увеличение частоты

сокращений маточных труб, значительное уменьшение дпекоординащш. снижение тонуса трубных сфинктеров, что позволяет предположить улучшение морфофункционального состояния маточных труб, вызванное гемодинамическимп изменениями в сосудистом бассейне малого таза и улучшением, как следствие вазотропного влияния, эндокринной функции яичников.

Пальпаторно определяемое состояние органов малого таза -увеличение «сочности», эластичности спаечных структур, улучшение экскурсии матки при исходной её ограниченной подвижности, в т.ч. переход фиксированной ретродевиации в субфпксированную, может свидетельствовать о дефиброзирующем эффекте интенсивной ТНЧ-терапин.

У 90% из больных ХВПМ, предъявлявших жалобы на боли, выявлен анальгезирующий эффект, который, по нашему мнению, вызван нормализацией регионарного кровообращения и, как следствие, улучшением морфофункционального состояния органов и тканей малого таза.

После интенсивной ТНЧ-терапии снижение либидо и аноргазмия сохранились лишь у каждой третьей больной. Данное улучшение связано, вероятно, с ликвидацией застойных явлений в сосудистом бассейне малого таза, ослаблением шли полным отсутствием боли при половой близости в связи с вазотропным, анальгезирующим и дефиброзпрующим эффектами проведенного лечения. Правомерно предположить, что повышение либидо обусловлено нормализацией содержания в крови тестостерона -гормона, отвечающего за половое поведение.

У 20% женщин, страдавших бесплодием (у 4 оно было первичным, у 7 - вторичным), наступила беременность. У пациентки из Ш группы беременность закончилась самопроизвольным абортом в б нед. Одна пациентка из I группы, самовольно прекратившая контрацепцию до рекомендованного срока, оперирована по поводу трубной беременности. У остальных беременность закончилась срочными родами.

После курса интенсивной ТНЧ-терапии, по данным медико-психологического тестирования, отмечено снижение уровня ситуационной тревожности у всех пациенток, уровня личностной тревожности у больных I и П группы до параметров, соответствующих здоровому человеку. Возросли показатели категорий шкалы САН до значений, характеризующих отдохнувшего человека. Одной из причин улучшения психоэмоционального состояния у пациенток I и П группы является, поводимому-, нормализация эндокринных влияний на функции головного .мозга. Известно, что глюкокортикоцлы и половые гормоны непосредственно влияют на соотношение процессов возбуждения и торможения в коре больших полушарий, эмоциональное состояние. Влияние гормонов на деятельность мозга может быть и опосредованным, через их эффекты на межуточный обмен (Терешин А.Т.,1991; Ткаченко Н.М. и соавт.,1994)

Как известно, многие ответные реакции организма больной во время физиотерапии могут быть обусловлены не только прямым влиянием физического фактора, но и его суггестивным действием. В клинических ситуациях, сопровождающихся вегетативными нарушениями, психогенный компонент физиотерапевтической процедуры может вызвать определенные положительные ответные реакции организма женщины (Гуртовой Б.Л. и соавт.,1968; Стругацкий В.М.,1981). Данное обстоятельство объясняет, по нашему мнению, выявленные как после 1 процедуры (снижение уровня пролактина и кортизола в периферической крови), так и всего курса лечения (снижение дикротического индекса и коэффициента межполушарной асимметрии по данным РЭГ) изменения уг женщин в группе фшзиоплацебо.

Необходимо остановиться на результатах динамического термокартирования в радио- и инфракрасном диапазоне. Исследования, проведенные до курса интенсивной ТНЧ-терапии, выявили определенную динамику "температурных карт" после 5-минутного воздействия ТНЧ. Выраженные изменения интенсивности радио-

теплового излучения были вне зоны локализации электрода, под которым увеличения температуры не зарегистрировано; это дает основание предположить отсутствие непосредственного теплового воздействия ТНЧ.

Таким образом, проведенное исследование показало, что интенсивная ТНЧ-терапия вызывает нормализацию кровообращения как в регионе воздействия, так и в головном мозге; улучшает активность гонад, восстанавливая двухфазный менструальный цикл: оказывает дефиброзирутощгст, анальгези-рующий и трофический эффекты; значительно улучшает психоэмоциональное состояние больных ХВПМ.

ВЫВОДЫ

1. Хроническое воспаление придатков матки у 88% обследованных сопровождается нарушением гемоииркуляции в сосудистом бассейне малого таза и у S5% - изменением мозгового кровообращения. Интенсивная ТНЧ-терапия обладает выраженным вазотропным действием, оказывая положительное влияние на кровообращение как в сосудистом бассейне малого газа, так и в головном мозге.

2. У 74,5% больных хроническим воспалением придатков матки отмечено нарушение эндокринной функции яичников в виде гппо-эстрогешш и недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла (76%) и ановуляции (24%). Интенсивная ТНЧ-терапия улучшает функциональную активность гонад и способствует восстановлению двухфазного менструального цикла у 84% лечившихся.

3. Интенсивная ТНЧ-терапия у больных хроническим воспалением придатков матки оказывает выраженный дефиброзир}тощий, трофотропный и анальгезирующий эффекты и в 20% случаев способствует восстановлению репродуктивной функции.

4. Однократное воздействие ТНЧ при влагалищной методике вызывает достоверное повышение в крови уровня ЛГ, однако при сравнении окончательных результатов лечения значимых преимуществ какой-либо из методик интенсивной ТНЧ-тераппп -

влагалищной или брюшностеночно-крестцовой - выявить не удалось.

5. В механизме лечебного действия интенсивной ТНЧ-терапни существенную роль играет вазотропный эффект и как следствие-улучшение кровообращения в сосудистом бассейне малого таза и эндокринной функции яичников. Это позволяет считать данный метод лечения ХВПМ патогенетически обоснованным и клинически эффективным.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения хронического воспаления придатков матки, в том числе осложненного трубно-перитонеальньш бесплодием, целесообразна интенсивная ТНЧ-терапия. Её принципиальной особенностью является многократность (3 раза в день) воздействий.

2. Интенсивную ТНЧ-терагапо проводят при помощи аппарата "Ультратон ТНЧ -10-1" по одной из следующих методик:

влагатпцная методика Положение пациентки на процедурной кушетке - лежа на спине. Влагалищный электрод, входящий в комплект аппарата "Ультратон ТНЧ-10-1", ввести в задний свод влагалища. Мощность воздействия - до ощущения слабого тепла в месте расположения электрода. Продолжительность процедуры - 20 минут. Ежедневно, 3 раза в день, с интервалами между процедурами не менее 40 минут. Курс - 30 процедур.

Обработка влагалищных электродов проводится следу тощим образом: престерплизация в 6% растворе гпгасепта 2Ф (производитель Шюльне и Майр. Г.м.б.Х.ФРГ), время экспозиции 5 мин.; стерилизация в 10% растворе гига септа 2Ф, врет экспозиции б часов.

дрюшностеночно-крестиовая методика. Положение пациентки на процедурной кушетке- лежа на спине. Средний поясничный аппликатор из гинекологического комплекта к согласующему устройству аппарата "ИКВ-4" расположить в надлобковой области, большой - в пояснично- крестцовой области. Мощность воздействия - до ощущения слабого тешла под электродами. Продолжительность процедуры - 20 минут. Ежедневно, 3

раза в день, с интервалами между процедурами не менее 40 минут. Куре - 30 процедур.

Обработка гибких аппликаторов проводится раствором 70° этилового спирта.

3. Внеполостные воздействия ТНЧ по технике проведения и обработке электродов менее трудоемки, однако требуют дополнительной комплектации, поэтому использование брюшно-стеночно-крестцовой методики предпочтительнее у пациенток с сохраненной девственной плевой или негативно настроенных к влагалищным процедурам.

4. Поскольку интенсивная ТНЧ-терапия не обладает эстроген - и андрогенстнмулирутощим влиянием возможно её использование у больных хроническим воспалением придатков матки с относительной гиперэстрогенией п гиперандрогенией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 .Интенсивный режим ТНЧ-терапии при хроническом воспалении придатков матки //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры.-1996.-№2.-с.29-33. (Соавт.:

B.М.Стругацкий, Н.Д.Фанченко, В.Б.Сергеенко, К.Н.Арсланян,

C.П.Паша,Е.В.Богданова, АГ.Сельский).

2. Эндокринная функция яичников при электротерапии хронического воспаления придатков матки //Актуальные проблемы эндокринологии. Всероссийский съезд эндокринологов Ш. Тезисы докладов.-Москва, 1996.-с. 23б.(Соавт. :В.М.Стругацкий,Н.М. Ткачен-ко, К.Н.Арсланян, В.Г.Колодько, М.М.Евсеева, Е.В.Богданова, С.П.Паша, А Г.Сельский).

3. Новые пути изучения лечебного действия электромагнитных полей в гинекологии: опыт оценки сердечно-сосудистой системы //Проблемы электромагнитной безопасности человека: Фундаментальные и прикладные исследования. Российская конференция с

международным участием: Тезисы докладов.-Москва, 1996.-с. 117118. (Соавт.: В.М. Стругацкий, К.Н.Арсланян, Е.В.Богданова, М.М.Евсеева, С.П.Паша, А.Г.Сельский).