Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хронический пародонтит при заболеваниях органов пищеварения: клинико-инструментальные, морфологические и иммуногистохимические критерии возникновения и прогнозирования течения

На правах рукописи

БУЛКИНА НАТАЛИЯ ВЯЧЕСЛАВОВНА

ХРОНИЧЕСКИЙ ПАРОДОНТИТ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ, МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ

14.00.21 - стоматология 14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Волгоград 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский

университет»

Научные консультанты: доктор медицинских наук,

профессор Лепилин Александр Викторович;

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Осадчук Михаил Алексеевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Максимовский Юрий Михайлович; доктор медицинских наук, профессор Бережной Виталий Павлович; доктор медицинских наук, профессор Куличенко Людмила Леонидовна.

Ведущая организация:

Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2005 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.03 при Волгоградском государственном медицинском университете (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «_»_2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Вейсгейм Л. Д.

¿од. 92

WG2-

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Генерализованный пародонтит отличается наибольшей распространенностью среди воспалительных заболеваний пародонта [Иванов B.C.,2001; Барер Г. М. и соавт, 2001; Адмакин О. И., Мамедов Ад. А., 2004]. В настоящее время можно констатировать, что местные механизмы развития пародонтита в основном расшифрованы [Mombelli А., 2003; Loomer Р. М., 2004]. Одновременно пародонтит рассматривается не только как локальное воспаление пародонта, вызванное микрофлорой "зубной" бляшки, а как реакция всего организма на воздействие бактериальной инфекции [Григорян А. С., 2002; Окушко В. Р., 2002]. С другой стороны, очевидно, что в патогенезе генерализованного пародонтита существенную роль играют системные процессы, приводящие к глубоким изменениям внутренней среды организма и, как следствие, к структурному поражению тканей пародонта [Максимовский Ю. М. и соавт., 2003; Земсков А. М. и соавт., 2003; Mizuno Y. et al., 1997].

В настоящий момент выделен ряд общесоматических факторов, сопровождающих и влияющих на развитие воспалительных заболеваний пародонта: атеросклероз, болезни ЛОР-органов, эндокринная патология, заболевания желудочно- кишечного тракта, патология желчевыводящих путей [Горбачева И. А. и соавт., 2000; Лепилин А. В. и соавт., 2003; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2003; Buchmann R., 2001; Strak М., 2001; Nunn М. Е., 2003]. Эти точки зрения объединяет мысль о том, что ткани пародонта стереотипно реагируют сдвигами в своих структурных образованиях под влиянием самых разнообразных изменений в организме [Земсков A.M. и соавт., 2003].

Анатомо-физиологическая близость тканей пародонта и пищеварительного тракта, общность иннервации и гуморальной регуляции создают предпосылки для вовлечения пародонта в патологический процесс при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта [Кирсанов А.И., Горбачева И.А., 2000; Mizuno Y. et al., 1997]. Исследование патогенетических взаимосвязей и взаимовлияний заболеваний внутренних органов и пародонта представляется актуальной проблемой как для стоматологии, так и для гастроэнтерологии.

До настоящего времени остается малоизученным вопрос о роли диффузной нейроэндокринной системы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клетки диффузной нейроэндокринной системы расположены во всех органах желудочно-кишечного тракта, они регулируют функции пищеварения, участвуют в трофических процессах, регенерации и пролиферации [Райхлин Н.Т., Кветной И.М., 1993]. Особое внимание исследователей в последние годы привлекает изучение мелатонина, серотонина и гистамина - мощных регуляторов биологических и патологических процессов [Климов П.К.,1987;

IPOC. НАЦИОНАЛ..¡.ЛЯ БИБЛЛуТСЬА С.Петербург

жЯ*.

Шимчук С. Ф., 2004; Callaghan B.D., 1995, 2001; Reiter R.J. et al., 2000; Barriga C.etal.,2001],

Тесно связаны с функциями диффузной нейроэндокринной системы тучные клетки полости рта, в которых синтезируются биологически активные вещества, - гистамин, гепарин, лейкотриены, мелатонин и серотонин [Кветной И.М., Ингель И. Э., 2000]. Участие тучных клеток в регуляции воспаления и регенерации тканей обуславливает повышенный интерес исследователей к изучению их роли в возникновении и течении воспалительных заболеваний пародонта [Dvorak А. М., 2002; Walsh L. J., 2003]. Функциональная активность тучных клеток не может не изменяться в условиях патологии пищевода, желудка и билиарного тракта [Юрина Н.А., 1977; Осадчук М. А. и соавт., 2003].

Общей патоморфологической картиной, определяющей течение и прогноз хронического заболевания, в том числе и пародонтита, является выраженность нарушений клеточного обновления эпителиоцитов пищеварительного тракта, что может быть использовано как в целях доклинической диагностики заболевания, так и для определения его течения и прогноза.

Изучение роли Helicobacter pylori в становлении и течении заболеваний верхнего этажа пищеварительного тракта и его связь с клеточным обновлением эпителиоцитов и компонентами диффузной нейроэндокринной системы может явиться основой для построения стройной системы этиопатогенеза хронического пародонтита.

Цель исследования: прогнозирование возникновения и течения хронического генерализованного пародонтита у больных с заболеваниями органов пищеварения на основании изучения диффузной нейроэндокринной системы и пролиферативной способности эпителиоцитов десны и желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Определить роль общей популяции тучных клеток в возникновении и течении хронического генерализованного пародонтита.

2. Выявить значение тучных клеток, продуцирующих мелатонин, серотонин и гистамин, а также роль клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны в этиопатогенезе хронического генерализованного пародонтита.

3. Определить общие и частные механизмы патогенеза пародонтита у лиц с патологией органов пищеварения на основании изучения диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны, нижней трети пищевода и антрального отдела желудка.

4. Выявить роль Helicobacter pylori в развитии и течении хронических заболеваний пародонта в сочетании с патологией верхнего этажа пищеварительного тракта и его связь с клеточным обновлением эпителиоцитов и компонентами диффузной нейроэндокринной системы.

5. Определить доклинико-инструментальные признаки воспалительных заболеваний пародонта, используя основные показатели клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны.

6. Выявить особенности течения и определить тактику лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями пищевода, желудка и желчного пузыря в зависимости от состояния диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов десны.

7. Оценить результаты комплексного лечения больных с сочетанным поражением пародонта и пищеварительного тракта на основании клинико-инструментальных показателей, количественной характеристики тучных клеток и показателей клеточного обновления эпителиоцитов десны и антрального отдела желудка.

8. Определить критерии ремиссии и факторы, определяющие рецидивирующее течение хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна работы

Впервые в стоматологии установлены роль диффузной нейроэндокринной системы полости рта, пищевода и желудка в возникновении и течении изолированной и сочетанной патологии, а также её влияние на основные процессы клеточной пролиферации. Определены доклинико-инструментальные признаки воспалительных заболеваний пародонта, основанные на изучении показателей апоптоза и диффузной нейроэндокринной системы.

Впервые изучены основные показатели клеточной пролиферации и продемонстрирована универсальная роль пролиферирующего клеточного ядерного антигена в качестве основного диагностического и прогностического критерия оценки течения патологического процесса в полости рта и органах пищеварения.

Впервые в стоматологии и гастроэнтерологии определено влияние хеликобактерной экспансии на течение воспалительно-дистрофического процесса, показатели клеточного обновления и диффузной нейроэндокринной системы у больных с воспалительными заболеваниями пародонта.

Определена тактика лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями пищевода, желудка и желчного пузыря в зависимости от состояния диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны.

Впервые на основании изучения показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов десны установлены критерии наступления ремиссии, а также факторы, определяющие рецидивирующее течение хронического генерализованного пародонтита.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработаны новые диагностические критерии возникновения, течения и исходов воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии желудочно-кишечного тракта. Установлено, что при оценке течения и результатов лечения хронического генерализованного пародонтита необходимо учитывать динамику изменений количественной плотности тучных клеток слизистой оболочки десны и антрального отдела желудка, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин.

Определены роль хеликобактерной экспансии в возникновении и течении генерализованного пародонтита, а также ее влияние на синтез основных биологически активных веществ и факторов регенерации. Установлено, что неконтролируемый апоптоз является основным фактором прогрессирования патологического процесса как в полости рта, так и в нижележащих отделах пищеварительного тракта, значение которого обусловлено степенью бактериальной экспансии и местным гормональным статусом больного.

Доказано, что состояние серотонин-мелатониновой системы полости рта определяет течение и прогноз изолированной и сочетанной патологии пародонта и органов пищеварения, а её показатели могут использоваться в диагностических целях и для определения тактики лечения больных. Определены значения пролиферирующего клеточного ядерного антигена (1рсмл) и индекса апоптоза (Iapopt), которые могут быть положены в основу экспертных систем оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта.

Динамическая характеристика показателей гормональной регуляции репаративных процессов, индикаторами которых выступают пролиферирующий клеточный ядерный антиген и серотонин-мелатониновая система, может быть использована в стоматологии и клинике внутренних болезней для оценки прогноза течения заболеваний и ранних доклинико-инструментальных проявлений рецидива.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При хронических воспалительных заболеваниях пародонта изменяются показатели клеточного обновления эпителиоцитов полости рта и структурно-функциональная организация тучных клеток, секретирующих серотонин, мелатонин и гистамин.

2. При хронических воспалительных заболеваниях пародонта, протекающих на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни, хронического гастрита и хронического холецистита, происходят более выраженные изменения показателей клеточного обновления эпителиоцитов и диффузной НейроЭндокрииной системы полости рта и верхнего отдела пищеварительного тракта.

3. Нарушения клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта, пищевода и желудка связаны с персистенцией Helicobacter

pylori и влиянием основных нейрогормонов тучных клеток, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин.

4. Однотипность и однонаправленность изменений показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта, пищевода и желудка указывают на единые механизмы развития воспалительно-дистрофических изменений в верхних этажах пищеварительного тракта.

5. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени характеризуется угнетением клеточного пролиферирующего ядерного антигена и неконтролируемым апоптозом, что делает неэффективным любой вид консервативного лечения. Тяжелой степени пародонтита соответствуют выраженные проявления атрофии слизистой оболочки пищевода и желудка, что свидетельствует о существовании универсальных механизмов регуляции апоптоза полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

6. Сочетанная патология пародонта, пищевода, желудка и билиарной системы требует продолжительного комплексного лечения, и ремиссия наступает в более поздние сроки.

7. Для диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования воспалительных заболеваний пародонта помимо традиционных клинических и инструментальных методов необходимо исследование пролиферативных факторов и основных показателей диффузной эндокринной системы полости рта

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации вошли в коллективные монографии «Сочетанные заболевания полости рта и органов пищеварения» (Саратов: изд-во СГМУ, 2005); «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста» (Саратов: изд-во СГМУ, 2004); учебно-методические рекомендации для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов: «Воспалительные заболевания пародонта» (Саратов: изд-во СГМУ, 2003); «Применение переменного магнитного поля аппарата «АТОС» в комплексном лечении пародонтита», утвержденное УМО МЗ РФ (Саратов: изд-во СГМУ, 2000); «Биохимические маркеры эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита с применением физиотерапевтических средств» (Саратов: изд-во СГМУ, 2004); «Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови в комплексном лечении пародонтита» (Саратов: изд-во СГМУ, 2000), утвержденное УМО МЗ РФ; «Изменения состояния слизистой оболочки полости рта и губ при воздействии неблагоприятных профессиональных факторов» (Саратов: изд-во СГМУ, 2004); методические пособия для врачей-стоматологов, утвержденные УМО МЗ РФ: «Лечение и профилактика заболеваний пародонта (Саратов: изд-во СГМУ, 2001), «Новые методы физиотерапевтического лечения заболеваний пародонта» (Саратов: изд-во СГМУ, 2003); «Заболевания слизистой оболочки полости рта»

(Саратов: изд-во СГМУ, 2003). Разработано новое устройство для забора ротовой жидкости (патент на полезную модель № 36768 от 03.11.03 г.).

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно - диагностическую практику терапевтического стоматологического отделения Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, клиники терапии Самарского военно-медицинского института. Отдельные фрагмента работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы морфологии: теоретические и практические аспекты» (Дагомыс, 2002); 7-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов стоматологов (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Нижний Новгород,

2003); Международных конференциях «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, Египет, 2003, 2004); 31-й научной конференции «Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией. Различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск, 2003); научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 2003); 3-й научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2003); 10-й, 12-й и 13-й Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2003, 2004); научно-практической конференции «Новые технологии в медицине (морфология, экспертиза, клиника и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004); 3-й Общероссийской конференции «Проблемы морфологии» (Кисловодск, 2004); Всероссийской конференции «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва,

2004), международной конференции «Современные медицинские технологии» (Хорватия, 2004); научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 2004); совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, поликлинической терапии Волгоградского государственного медицинского университета (декабрь, 2004).

Публикации

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 48 печатных работах, в том числе в 2 монографиях, в 8 методических пособиях и 8 статьях.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 291 странице машинописного текста, включает 51 таблицу и иллюстрирована 55 рисунками. Библиография включает 384 источника, в том числе 233 отечественных и 151 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены клинические наблюдения и исследования, проведенные в период с 1998 по 2004гг. Для решения поставленных задач были обследованы 329 пациентов. Контингент обследованных включал в себя 279 больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом, хроническим генерализованным пародонтитом легкой, средней и тяжелой степени; из них на фоне патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) - 239 человек (основная группа), без патологии ЖКТ - 40 человек (1-я группа сравнения). Кроме того, 30 пациентов были с заболеваниями пищеварительного тракта без патологии пародонта (2-я группа сравнения). Контрольная группа состояла из 20 практически здоровых лиц.

Возраст обследованных колебался от 16 до 49 лет, средний возраст составил 32,5±1,2 лет.

При отборе основной и групп сравнения исключались пациенты с хронической патологией мочевыделительной системы, острой коронарной патологией, онкологическими заболеваниями любой локализации.

В диагностике заболеваний пародонта использовали классификацию, принятую на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (1983).

Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) устанавливался на основе результатов комплексного клинико-морфологического обследования и базировался на рекомендациях, принятых в 1997г. в Генвале (Бельгия) международной группой по изучению рефлюксной болезни [Cuomo R., 2000; Dent J. et al., 1999; Lundell L.R., 2000].

Верификация хронического гастрита (ХГ) проводилась на основании эндоскопических и морфологических данных по классификационным признакам, предложенным Международной ассоциацией гастроэнтерологов (Сидней, 1990; Хьюстон, 1996), с учетом традиционных для России взглядов [Аруин Л.И. с соавт., 1998].

Диагностика хронического холецистита (XX) базировалась на традиционной схеме, рекомендованной В.А. Галкиным (1986), и включала в себя клинические, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, морфологические и лабораторные методы исследования.

Оценка стоматологического статуса осуществлялась в соответствии с рекомендациями В. С. Иванова (1989). Для объективной оценки состояния тканей пародонта в процессе наблюдения и лечения больных использовали следующие тесты: определение гигиенического индекса (I.Greene Vermillion, 1960), интенсивности кровоточивости десневой борозды зондовой пробой (Muhlemann H. R., 1971), глубины пародонтальных карманов (по ВОЗ), патологической подвижности зубов (Flesar T. J. et al., 1980), степени поражения фуркаций по методу Тарноу- Флетчера (Tarnow D., Fletcher P., 1984); папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (PMA, Parma, G., 1960), пародонтальный индекс (ПИ, Rüssel А., 1967), рентгенологическое исследование зубочелюстной системы - ортопантомограмма, прицельная внутриротовая рентгенограмма отдельных групп зубов (Рабухина И. А., 1991).

Наблюдение за больными проводили по единой программе, включающей в себя общеклиническое обследование, эзофагогастродуоденоскопию, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Морфологические исследования выполнены в отделе клеточной биологии и патологии Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при консультации заведующего отделом доктора медицинских наук профессора И. М. Кветного, за что диссертант выражает ему искреннюю признательность.

Материал для морфологического исследования и оценки процессов клеточного обновления эпителиоцитов десны получали из слизистой оболочки маргинального края десны; для морфометрического анализа тучных клеток -из слизистой оболочки в области переходной складки, а также под контролем эзофагогастроскопа из антрального отдела желудка и нижней трети пищевода. Для гистологических исследований применяли окраску гематоксилин-эозином. При морфологическом исследовании желудка активность хронического воспаления и явления атрофии оценивались полуколичественно с использованием визуально-аналоговой шкалы [Dixon M. et al., 1996].

Для определения Helicobacter pylori в слизистой оболочке полости рта, нижней трети пищевода и антрального отдела желудка исследовали мазки-отпечатки с поверхности биоптатов, окрашенные гематоксилин-эозином.

Тучные клетки (ТК) определяли гистохимическим методом, окрашивая их толуидиновым синим, после гидролиза соляной кислотой (реакция «скрытой» метахромазии). Для верификации изучаемых тучных клеток, содержащих серотонин, мелатонин, гистамин и ЕС-, ECL-клеток антрального отдела желудка, в качестве первичных антител применяли коммерческие антитела к серотонину (Dianova, Gamburg, Germany 1:100), мелатонину (CID Res.Inc., 1:200) и гистамину (Dianova, Gamburg, Germany 1:100). Подсчитывали общее количество изучаемых клеток в 5 полях зрения при увеличении х 320, цифровые данные пересчитывали на 1 кв. мм слизистой оболочки десны и 0,1 кв. мм слизистой оболочки желудка с помощью пакета прикладных морфометрических программ Videotest.

Для выявления апоптозных ядер использовали метод по Мозеру (1995). Эпителноциты, вступившие в различные стадии клеточного цикла, изучали иммуногистохимическим методом [proliferating cell nuclear antigen - PCNA] с применением моноклональных антител к пролиферирующему клеточному ядерному антигену (клон PC 10, Sigma, St. Louis, USA, титр 1:1000).

Пролиферативную активность клеток определяли по формуле: IpcNA (%) = N (количество ядер иммунопозитивных к PCNAi) / N (общее количество ядер) х 100, где N- количество ядер на 1 кв. мм площади среза.

Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза: 1дпт (%) = N (число апоптозных ядер, окрашенных по методу Мозера) / N (общее число ядер) х 100, где N- количество ядер на 1 кв. мм площади среза.

Подсчет индексов проводили в 10 полях зрения по трем срезам исследуемого биоптата. Тестовая площадь для определения индексов включала в себя не менее 2000 клеточных ядер.

Элекронномикроскопическое исследование эндокринных клеток выполняли на полутонких срезах, окрашенных уранил-ацетатом и цитратом свинца, которые изучали в электронном микроскопе JEM-100В (JEOL, Tokyo, Japan).

Всем больным проводилось комплексное лечение, которое начиналось с обучения правилам гигиены полости рта с последующим контролем эритрозином красным; назначался индивидуальный гигиенический режим, индивидуально подбирались зубная щетка и паста; проводилась профессиональная гигиена полости рта ультразвуковым аппаратом "Piezon Master 600" с последующей полировкой поверхности коронки и корня зуба; шинирование подвижных зубов ("GlasSpan", США, и "Fiber Splint", Швейцария); функциональное избирательное пришлифовывание; местная противовоспалительная терапия - обработка пародонтальных карманов антисептиками - 0,2%-ным раствором хлоргексидина биглюконата; лечебные повязки Диплен-дента, аппликации метронидазола («Метрогил-дента гель»). Курс лечения составлял 6-8 аппликаций.

При пародонтите легкой степени проводили кюретаж. При пародонтите средней и тяжелой степени выполняли по показаниям - открытый кюретаж, гингивотомию, лоскутные операции (в том числе с применением средств, стимулирующих репаративные процессы в пародонте), пластику десен. Вспомогательные операции применяли при наличии факторов, влияющих на развитие патологического процесса в тканях пародонта: пластика уздечек губ и уздечки языка, вестибулопластика, устранение одиночных рубцовых тяжей и складок слизистой оболочки свода преддверия полости рта.

Общее лечение включало в себя назначение в до- и послеоперационном периодах тетрациклина гидрохлорида с нистатином по 250 мг 4 раза в день на протяжении 10-14 дней (в зависимости от клинической динамики); иммунокорригирующего препарата имудон по 6-8 таблеток в сутки на протяжении 10 дней. Проводилось физиотерапевтическое лечение -

воздействие переменным магнитным полем аппарата «АТОС», частота 10 Гц, экспозиция 10 минут, 7-10 процедур; лазеротерапия - гелий-неоновый лазер длиной волны 632 нм, мощность 1 мВт, время воздействия 10 минут, 7-10 сеансов.

Оценка эффективности лечения воспалительных заболеваний пародонта проводилась через 3 и 6 месяцев и при необходимости назначалась поддерживающая терапия, которая включала в себя: профессиональную гигиену полости рта; устранение местных факторов; функциональное избирательное пришлифовывание; юоретаж пародонтальных карманов.

Все пациенты с патологией органов пищеварения получали принципиально одинаковую диету (стол №5). Терапия хронического хеликобактерного гастрита и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни базировалась на рекомендациях Маастрихтской конференции 2000 года. Схема лечения: назначение в течение 10 дней тетрациклина гидрохлорида 2000 мг/сут, метронидазола 1500 мг/сут, а также омепразола 40 мг/сут в течение 4 недель. Оценку полноты эрадикации проводили через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии.

Схема лечения хронического холецистита заключалась в назначении тетрациклина гидрохлорида 2000 мг/сут, метронидазола 1500 мг/сут в течение 10 дней и, аллохола по 2 таблетки 3 раза/сут в течение 4 недель. Оценку эффективности терапии хронического бескаменного холецистита осуществляли через 1 месяц. Больные хроническим калькулезным холециститом, после проведения антибактериальной терапии, были прооперированы в плановом порядке.

Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью статистического пакета программ «EXCEL». При обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t - критерий Стьюдента. Между параметрами оценивались корреляционные связи (Афифи А., 1982; Поллард Д., 1982; Тюрин Ю. Н. с соавт., 1995).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Проведенные исследования подтверждают существующее положение о частой взаимосвязи воспалительных заболеваний пародонта с патологией пищеварительного тракта. Рассматривая характер поражения тканей пародонта на фоне патологии желудочно-кишечного тракта, мы пришли к заключению, о взаимоотягощающем влиянии патологии полости рта и других отделов пищеварительного тракта (табл. 1). Так, у больных с эрозивной формой гастроэзофагеальной рефлюксной болезни чаще диагностировали хронический пародонтит лёгкой и средней степени тяжести. У больных калькулезным холециститом и атрофическим гастритом достоверно чаще выявлялся пародонтит средней и тяжелой степени. Так как, большинство изучаемых нами

заболеваний органов пищеварения относятся к кислотозависимым, представляло особый интерес изучение влияния кислотообразования и кислотовыделения на становление и прогрессирование воспалительных заболеваний пародонта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Нами выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем рН в пищеводе, выраженностью эзофагита и степенью поражения тканей пародонта.

Таблица 1

Характер поражения пародонта на фоне патологии ЖКТ

Характер поражения ЖКТ Характер поражения пародонта (%)

Катаральный гингивит Пародонтит легкой Пародонтит средней Пародонтит тяжелой

степени степени степени

Хронический гастрит: I - без атрофии II - атрофический 59,6 10,7* 21,2 14,3* 11,5 28,6* 7,7 46,4*

ГЭРБ:

I - катаральный эзофагит II - эрозивный эзофагит 64,1 19,5* 25,6 36,5* 10,3 34,2* 9,8

Хронический

холецистит: I - бескаменный 42,5 22,5 27,5 7,5

II - калысулезный 5* 15* 55* 25*

Примечание: * - огмечены статистически значимые различия по сравнению с I формой заболевания (р<0,05).

По анамнестическим данным установлено, что наличие воспалительных заболеваний пародонта также коррелирует с длительностью заболевания желудочно-кишечного тракта. Так при ГЭРБ продолжительностью более 5 лет частота встречаемости и выраженность воспалительных изменений пародонта более значительны (табл. 2).

Таблица 2

Частота встречаемости воспалительных заболеваний пародонта у больных с различной длительностью ГЭРБ

Длительность ГЭРБ Хронический гингивит Хронический пародонтит

легкой ст. средней ст. тяжелой ст.

до 5 лет 25 (69,4%) 8 (36,4%) 2 (11,1%) -

5-10 лет 11 (30,6%) 12 (54,5%) 11 (61,1%) 1 (25%)

более 10 лет - 2 (9,1%) 5 (27,8%) 3 (75%)

Типичным внепищеводным проявлением эрозивной формы ГЭРБ являлось эрозивное поражение эмали оральной поверхности зубов.

Проведённые исследования позволили определить наличие в пародонтальных карманах Helicobacter pylori при воспалительных заболеваниях пародонта в 100% случаях, что даёт возможность с высокой степенью достоверности определить пути экспансии Hp в пищеварительном тракте, для которого входными воротами является полость. Результаты проведённых исследований свидетельствуют о том, что у больных с воспалительными заболеваниями пародонта в 82,5% случаев был диагностирован хронический хеликобактерный гастрит (табл. 3). Подобная картина наблюдалась и у больных хроническим гастритом с интактным пародонтом. У больных воспалительными заболеваниями пародонта при гистобактериоскопическом исследовании в слизистой оболочке желудка была верифицирована I степень Helicobacter pylori - обсемененности у 52,5% больных. Важно отметить, что среди больных этой группы 90% имели генерализованный катаральный гингивит. В 25% наблюдений определялась II степень обсеменения Helicobacter pylori, которая сочеталась, в основном, с пародонтитом легкой степени тяжести. III степень хеликобактерного обсеменения антрального отдела желудка имела место только у больных с хроническим пародонтитом средней и тяжелой степени.

Анализ хеликобактерной экспансии в слизистую оболочку полости рта и желудка позволяет высказать мнение о прямом участи хеликобактерной инфекции в возникновении и прогрессировании гингивита и пародонтита.

Таблица 3

Степень обсеменения Helicobacter pylori антрального отдела желудка при воспалительных заболеваниях пародонта на фоне патологии ЖКТ

Поражение ЖКТ Степень обсеменения Helicobacter pylori:

I степень II степень III степень нет

ВЗП на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (п=40) 14(35%) 13(32,5%) 4(10%) 9(22,5%)

ВЗП на фоне хронического холецистита (п=40) 22(55%) 15(37,5%) - 3(7,5%)

ВЗП иа фоне хронического гастрита (п=40) 21(52,5%) 10(25%) 2(5%) 7(17,5%)

Больные хроническим гастритом, имеющие интактный пародонт(п=30) 16 (53,3%) 9(30%) - 5(16,7%)

Наличие хеликобактерной инфекции в пищеводе и особенно в желудке пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью отражает снижение колонизационной резистентности и позволяет рассматривать Helicobacter pylori в качестве универсального патогена, присоединение которого усугубляет воспалительные и атрофические процессы в слизистой оболочке верхних отделов пищеварительного тракта. Принимая во внимание тропность Helicobacter pylori к слизистой оболочке пилорического отдела желудка, можно

предположить, что его верификация в тканях, не относящихся к желудочному эпителию, отражает наличие инфицированности при отсутствии заболевания полости рта, обусловленное данным микроорганизмом. На наш взгляд, Helicobacter pylori, попадая со слюной и пищей в полость желудка, колонизирует слизистую оболочку антрального отдела желудка с последующим развитием типичного бактериального воспаления.

Отсутствие хеликобактерной инфекции у части больных в пищеводе и желудке с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне патологии пищеварительного тракта дает возможность предположить участие других этиологических факторов и, в частности, нарушения клеточной пролиферации, и диффузной нейроэндокринной системы данного отдела пищеварительного тракта.

Нами произведена морфометрическая оценка тучных клеток десны, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта в сочетании с заболеваниями органов пищеварения (табл. 4). Выявлены общие тенденции к увеличению числа тучных клеток в переходной складке десны при генерализованном гингивите, хроническом генерализованном пародонтите лёгкой и средней степени в сочетании с заболеваниями органов пищеварения.

Пародонтит тяжёлой степени характеризовался тотальной гипоплазией, как общей популяции тучных клеток, так и клеточных элементов, секретирующих серотонин, мелатонин и гистамин. Принимая во внимание участие эндокринной системы ротовой полости в процессах регенерации, истощение элементов диффузной нейроэндокринной системы характеризует необратимость воспалительно - дистрофических изменений и связанную с этим неэффективность консервативных методов терапии.

Полученные данные дают основание говорить о тесной связи воспалительных изменений в тканях пародонта, активностью процесса и количеством тучных клеток, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин. Нами установлена прямая корреляционная связь между величиной морфометрических показателей тучных клеток, продуцирующих серотонин и гистамин, и значениями индекса, характеризующего степень воспаления в тканях пародонта - РМА при генерализованном катаральном гингивите, легком и среднем вариантах пародонтита у лиц с ГЭРБ (г=0,73, г=0,68 и г=0,70 соответственно, при р<0,05). При хроническом генерализованном пародонтите тяжелой степени отмечена отрицательная корреляция между морфометрическими показателями количественной плотности тучных клеток, продуцирующих мелатонин, и значениями индекса деструкции тканей пародонта - ПИ и РМА (соответственно г=-0,73 и г=-0,53, р<0,05).

Соотношение тучных клеток, продуцирующих биогенные амины в слизистой оболочке десны и в антральном отделе желудка, подчёркивает наличие единых механизмов регуляции пищеварительного тракта, включающей и полость рта (табл. 5).

Таблица 4

Количественная характеристика тучных клеток десны, продуцирующих серотоннн, мелатонин и гистамин, у пациентов с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне ГЭРБ, хронического хеликобактерного гастрита, хронического холецистита

Характер поражения ЖКТ Характер поражения пародонта ТК (общая популяция) ТК сер ТК мел ТК гист

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (п=80) ХГГ 9,9±0,7 12,3 ±0,9* 5,5±0,3 11,9±0,6*

ХПл 10,4±0,6* 13,2+1,0* 7,4±0,7* 14,6±0,9**

ХПс 19,411,1*»* 16,2±1,0** 9,4±0,7** 18,8±0,4***

ХПт 4,3±0,6**** 3,1±0,1**** 1,6±0,1**** 6,2±0,7****

хронический гастрит (п—66) ХГГ 11,9±0,8* 8,6±0,7* 9,1 ±0,3* 11,5±0,6*

ХПл 13,4±1,0* 12,2±1,1** 12,4±0,3** 13,2±0,9*

ХПс 14,4±1,2* 13,6±0,8** 14,5±0,7*** 15,0±0,4*

ХПт 1,3±0,7**** 1,6±0,6**** 1,4±0,2**** 6,5±0,5****

хронический холецистит (п=80) ХГГ П,9±1,3* 14,5±1,0* 7,4 ±0,3* 12,8±0,6*

ХГл 13,4±1,6* 15,7±0,7** 10,1±0,3** 13,9±1,0*

ХПс 14,4±2,1* 18,5±0,9*** 11,9±0,7*** 15,3±0,8**

ХПт 1,3±0,7**** 2,8±0,4**** 1,3±0,4**** 5,9±0,5****

практически здоровые (п=20) Интактный пародонт 8,7±0,3 5,6± 0,4 4,9±0,3 8,5+0,6

Примечание: расчеты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки десны; *- показатели имеют достоверное различие по сравнению со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); **- показатели имеют достоверное различие со значениями данных показателей у пациентов с хроническим генерализованным катаральным гингивитом (р<0,05); *** - показатели имеют достоверное различие со значениями показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонткгом легкой степени (р<0,05); **** - показатели имеют достоверное различие со значениями показателей у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (р<0,05).

Таблица 5

Количественная характеристика серотонин-, мелатоннн- и гистаминпродуцирующих

энтерохромаффннных клеток антрального отдела желудка у больных хроническим генерализованным пародонтнтом на фоне ГЭРБ, хронического хеликобактерного гастрита, хронического холецистита

Группа больных ТКобщ ЕС I-Бег ЕС2-те1 ЕСЬ^'^

Больные хроническим пародонтнтом на фоне гасроэзофагеальной рефлюксной болезни (п=80) 116,4±4,4** 31,8±1,4** 32,4±1,4** 14,1±0,5**

Больные хроническим пародонтнтом на фоне хронического хеликобактерного гастрита (п=66) 93,5+3,9 25,2±1,0* 1б,4±0,3* 7,5±0,7*

Больные хроническим пародонтнтом на фоне хронического холецистита (п=80) 93,2±0,5 32,8±0,6** 29,9±0,7** б,4±0,7

Практически здоровые лица (п=20) 92,1±3,4 20,2±1,3 20,2±1,4 5,б±0,4

Примечание: результаты приведены на 0,1 мм2 слизистой оболочки антрального отдела желудка; * - показатели имеют достоверные различия со значениями показателей в группе практически здоровых лиц (р<0,05); ** - показатели имеют достоверные различия по сравнению с соответствующими значениями больных хроническим гастритом

В связи с этим можно предположить, что любые нарушения эндокринного статуса в любом органе пищеварения прямо или опосредованно ведут к нарушению эндокринной регуляции выше и нижележащих отделов пищеварительного тракта. Подтверждением сказанного является нарушение клеточного обновления эпителиоцитов переходной складки десны и слизистой оболочки антрального отдела желудка (табл. 6, 7). Так, у больных с воспалительными заболеваниями пародонта, по мере нарастания тяжести пародонтита, увеличивается индекс апоптоза.

Выраженность воспалительных дистрофических процессов в ротовой полости и степень апоптоза находятся в прямой зависимости от индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена. По мере утяжеления процесса отмечается достоверное снижение пролиферирующего клеточного ядерного антигена.

Полученные данные свидетельствуют о том, что для хронического пародонтита тяжёлой степени характерно наличие высокого индекса апоптоза на фоне резкого снижения индекса пролиферирующего клеточного ядерного антигена. Из данных литературы известно, что пролиферирующий клеточный ядерный антиген является индуктором митоза и отражает пролиферативную активность слизистой оболочки пищеварительного тракта, а также ее соотношение с процессами апоптоза [Белушкина Н. Н., Северин С. Е., 2001]. Если апоптоз уравновешивается высокими значениями индексов пролиферирующего клеточного ядерного антигена, то патологический процесс может носить обратимый характер. В этом случае мы можем говорить о достаточно высокой эффективности консервативной терапии. Низкие значения пролиферирующего клеточного ядерного антигена свидетельствуют об угнетении процессов митоза и регенерации, что ведёт к неконтролируемому апоптозу и нарастанию в клинике явлений воспалительно-дистрофического характера, которые характеризуются невозможностью адекватной пролиферации на фоне любых видов терапии.

Складывается впечатление, что именно пролиферирующий клеточный ядерный антиген является индуктором диффузной-эндокринной системы всего пищеварительного тракта. Подтверждением сказанного является значение данного показателя при хроническом пародонтите тяжёлой степени. Данная стадия характеризуется чрезвычайно низкими зничениями 1рс^> истощением и угнетением функции тучных клеток и апудоцитов, секретирующих биологически важные пептиды, такие как серотонин, меланин и гистамин. Принимая во внимание то, что мелатонин является мощным антиоксидантом и иммуномодулятором, оказывающим заметное влияние на течение пролиферативных процессов в пищеварительном тракте, уменьшение секреции данного биологически активного вещества усиливает проявление апоптоза и дистрофии, вызывая нарастание диспластических изменений органов пищеварения.

Таблица б

Морфометрические показатели функциональной морфологии эпителиоцитов слизистой оболочки десны у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне патологии ЖКТ

Группы обследованных ГЭРБ (п=35) Хронический гастрит (п=35) Хронический холецистит (п=35) Без патологии ЖКТ (п=35)

И^А (%) 1арор1 (%) IPSNA (%) 1арор1 (%) 1Р5ЫА (%) 1арор1 (%) 1РБЫА <%) 1арорг (%)

Хронический гингивит 75,6±2,0 0,4б±0,14 73,8±2,2 0,42±0,8 76,1 ±2,3 0,45±0,8 71,6±2,3 0,44±0,14

Пародонтит легкой степени 64,3±2,1** 0,65±0,5** 68,3+2,1 0,56±0,11* 69,2±2,2 0,61±0,04 67,2±2,2 0,52±0,12*

Пародонтит средней степени 49,7±2,4*** 0,92±0,8*** 52,1±1,4*** 0,82±0,1б** 51,5±1,4*** 0,87+0,(0*** 53,511,4"» 0,7б±0,14***

Пародонтит тяжелой степени 38,9±2,3**** 1,38±1,3**** 43,5±2,3**** 1,1±0,15*** 42,5±1,3**** 1,4±0,15**** 48,3±1,3»*** 1,05±0,21****

Практически здоровые лица (п=20) 70,7±2,0 0,43±0,02 70,7±2,0 0,43±0,02 70,7±2,0 0,43±0,02 70,7±2,0 0,43±0,02

Примечание: расчеты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки десны; *- показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); **- показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим генерализованным катаральным гингиветом (р<0,05); *** - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (р<0,05): **** - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени ¿<0,05).

Таблица 7

Морфометрические показатели функциональной морфологни эпителиоцитов слизистой оболочки

антрального отдела желудка у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне патологии ЖКТ

Группы обследованных ГЭРБ (п=35) Хронический гастрит (п=35) Хронический холецистит (п=-35) Без патологии ЖКТ(п=35)

1РБКА (%) 1арорг (Ч) 1Р8КА(Н) 1арорг (%) ГРБЫА (%) 1арор1 (%) 1Р5КА (%) Ырорг (%)

Хронический гингивит 81,6± 1,9* 0,27±0,04 82,2±1,6* 0,25±0,05 81,5±1,3* 0,27±0,05 71,б±2,3 0,44±0,14

Пародонтит легкой степени 63,3±1,9** 0,4б±0,05** 67,3±1,8** 0,41±0,03** 64,7±1,8** 0,47±0,03** 67,2±2,2 0,52±0,12*

Пародонтит средней степени 58,1±],4*** 0,62±0,03*** 60,1±1,3*** 0,59±0,04*** 59,9+1,0** 0,бЗ±0,04*** 53,5±1,4*** 0,7б±0,14***

Пародонтит тяжелой степени 52,2±1,2**** 0,72±0,05*** 55,3±1,6**** 0,68±0,02**" 53,3±1,6*** 0,74±0,05*** 48,3±1,3**** 1,05±0,21****

Практически здоровые лнца(п=20) 74,5±2,7 0,23± 0,03 74ДЬ2,7 одз±о,оз 74,512,7 0ДЗ± 0,03 74,5±2,7 одз±о,оз

Примечание: расчеты приведены на 0,1 кв. мм слизистой оболочки антрального отдела желудка; *- показатели имеют достоверное различие со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); **- показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим генерализованным катаральным гингивитом (р<0,05); *** - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (р<0,05); **** - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени (р<0,05).

Возникает порочный круг, когда нарушение пролиферации сопровождается изменением эндокринного фона в органах пищеварения, что, в свою очередь, стимулирует процессы апоптоза. Усиление апоптотической активности ведёт к дальнейшему снижению основных показателей диффузно - эндокринной системы и усугублению воспалительно-дистрофических процессов в органах пищеварения (рис. 1).

Усиление апоптоза эпителиоци-тош десны

Хронический геиевашоою нный породой тит

Уаааие

Истощение ирапифффи

кампонен- затеяащь

том ДЭС те и аняяи-

ДЭС

мищттщи

уанюш ДЭС

Рис.1. Участие диффузной иейро-эндокрииной системы (ДЭС), процессов пролиферации эпителиоцитов и апоптоза в патогенезе пародонтита

Подтверждением сказанного явилось сопоставление степени воспалительных и атрофических изменений в полости рта и желудке. Полученные данные свидетельствуют о том, что степень воспалительно-дистрофических изменений в пародонте зависит от выраженности атрофических изменений в органах пищеварения. Наиболее тяжелой форме пародонтита соответствовали хронический атрофический гастрит при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и хронический атрофический гастрит при хроническом калькулезном холецистите. Говоря о пусковых механизмах пародонтита, наряду с бактериальной экспансией, необходимо

указывать на гормональную перестройку не только на уровне всего организма, но и органа и ткани в частности.

Результаты проведённых исследований свидетельствуют о необходимости использования комплексной медикаментозной терапии заболеваний органов пищеварения для достижения клинико-инструментальной и лабораторно-гистологической ремиссии. Для оценки сроков и возможности использования того или иного вида лечения больные были обследованы через 3 и 6 месяцев после проведения этиопатогенетической терапии. Сроки наблюдения базировались на данных фундаментальных исследований, свидетельствующих о том, что обострение хронической патологии наблюдается в сроки от 2 до 6 месяцев. Применение классических методов лечения воспалительных заболеваний пародонта и органов пищеварения дает возможность определить роль диффузной эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов пищеварительного тракта в течении и исходах заболеваний и экстраполировать полученные результаты исследований на основные звенья этиопатогенеза представленной патологии. Так, у больных хроническим генерализованным гингивитом регистрировалась достаточная активность репаративных процессов на фоне активизации основных элементов диффузной эндокринной системы. Это дает возможность высказать мнение о высоких компенсаторных возможностях организма при данной патологии и определить ранние морфофункциональные критерии развития хронического генерализованного гингивита. Использование комплексных лечебных мероприятий при хроническом генерализованном гингивите приводит к стойкой ремиссии заболевания через 1 месяц у 92 % больных. Повторное обследование данных больных через 6 месяцев выявило обострение процесса у 8% больных, что было связано с неадекватной гигиеной полости рта (ГИ=1,65±0,3).

Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о нецелесообразности пролонгированной консервативной терапии у больных хроническим генерализованным гингивитом более 1 месяца при хорошей гигиене полости рта. Наличие высокого 1РСКА на фоне нормального 1арор1 и активизации активности тучных клеток переходной складки десны, антрального отдела желудка, секретирующих серотонин, мелатонин и гистамин, является патогенетической основой формирования хронического генерализованного гингивита. Данные показатели могут использоваться в целях ранних морфологических критериев дифференциации хронического катарального гингивита и хронического пародонтита легкой степени тяжести. Более того, полученные результаты исследования определяют высокий уровень пролиферирующего клеточного ядерного антигена только у лиц с катаральным гингивитом. В связи с вышеизложенным, считаем возможным использовать, по-существу, один этот показатель для разграничения ранних доклинических признаков гингивита и пародонтита.

Проведённая оценка качества терапии пародонтита изолированного и в сочетании с заболеваниями органов пищеварения свидетельствует об отсроченном влиянии сопутствующей патологии на течение пародонтита. Так, данные наших исследований свидетельствуют о том, что через 3 месяца после проведения терапии у 87% больных хроническим пародонтитом легкой степени с изолированной и у 80-83% с сочетанной патологией была достигнута клинико-инструментальная ремиссия заболевания.

Клинико-инструментальная ремиссия хронического пародонтита легкой степени соответствовала нормализации показателей клеточного обновления эпителиоцитов переходной складки десны и структурной организации тучных клеток, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин. Оценка пролонгации ремиссии, проведенная нами через 6 месяцев, свидетельствовала о наличии достоверных различий в рецидиве хронического пародонтита легкой степени. Так, если при изолированном течении воспалительных заболеваний пародонта рецидив пародонтита наблюдался у 17% больных, то при сочетанной патологии он достигал 28%. Высокая частота рецидивирования хронического пародонтита у лиц с сопутствующей патологией даёт основание высказать мнение о необходимости проведения консолидирующей терапии хронического пародонтита и заболеваний пищеварительного тракта.

Анализ клинической картины заболеваний свидетельствует о том, что нередко рецидиву хронического пародонтита предшествует обострение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хронического гастрита и хронического холецистита. Подтверждением сказанного служат данные фундаментальных клинических исследований, свидетельствующих о высокой частоте рецидивирования заболеваний пищеварительного тракта, которые составляют 60-80% в первые 3 месяца наблюдения. В связи с этим в современной клинической медицине формируется новый взгляд на терапию данной патологии согласно которому она должна проводиться от 6 дб 12 месяцев [Ивашкин В. Т., Раппопорт С. И., 2001].

При изолированном течении хронического генерализованного пародонтита средней степени через 3 месяца от начала проводимой терапии констатирована ремиссия у 79% больных. При сочетанной патологии в указанные сроки этот показатель не превышал 71-74%. Через 6 месяцев от начала проводимой терапии при изолированной терапии ремиссия была достигнута в 70%, при сочетанной патологии - в 62-67% случаев. Оценка соматической патологии у лиц с хроническим пародонтитом средней степени свидетельствовала о наличии большого контингента больных с атрофическими изменениями в эзофагогастродуоденальной области. Высокий уровень апоптоза на фоне снижения пролиферирующего клеточного ядерною антигена сопровождается максимальным уровнем содержания тучных клеток, продуцирующих биогенные амины, что свидетельствует о перенапряжении факторов адаптации и трудности проведения адекватной терапии на данном этапе развития патологического процесса. Преобладание воспалительно-

дистрофических изменений при хроническом пародонтите средней степени с наличием сопутствующей патологии дает основание рекомендовать проведение комплексной консервативной терапии с интервалами для поддерживающих лечебных мероприятий не более 3 месяцев.

Клинико-инструментальная и морфологическая оценка двух сравниваемых групп больных с изолированной и сочетанной патологией пародонта дает возможность высказать мнение о том, что все процессы, касающиеся нарушения клеточной пролиферации и состояния диффузной эндокринной системы пищеварительного тракта, берут свое начало в полости рта, а затем посредством пролиферирующих и ингибирукмцих факторов способствуют развитию изменений уже в нижележащих отделах желудочно-кишечного тракта. На определенном этапе развития патологического процесса нарушение регенерации и функциональной организации пищеварительной системы начинает носить универсальный характер, затрагивая все отделы пищеварительного тракта, отличающиеся высокой степенью регенерации.

Клинико-морфологическая картина хронического пародонтита тяжёлой степени, по-существу, выступает в качестве эталона верификации основных этиопатогенетических факторов последовательного развития воспалительно-дистрофического процесса в полости рта. Так, в отличие от предыдущих стадий патологического процесса, хронический пародонтит тяжёлой степени характеризуется неконтролируемым апоптозом на фоне резкого угнетения клеточной пролиферации и тотального дефицита тучных клеток, секретирующих серотонин, мелатонин и гистамин. Диаметрально противоположные результаты исследования тучных клеток переходной складки десны больных хроническим пародонтитом лёгкой и средней степеней, с одной стороны, и хроническим пародонтитом тяжёлой степени, с другой, позволяет высказать мнение об определяющей роли диффузной эндокринной системы в протекании регенераторных процессов в слизистой оболочке полости рта и желудка.

В последние годы установлено, что хеликобактерная инфекция вызывает почти 90% всех развившихся гастритов, стимулирует апоптоз [Ohashi М. et al., 1999]. При гастрите апоптоз возрастает и апоптозные тела становятся видны не только на поверхности валиков, но и по всей длине желёз. Наибольшее количество апоптозных тел обнаруживается при гастрите, ассоциированном с Hp-инфекцией. О том, что причиной апоптоза служат сами бактерии, а не вызванное ими воспаление, свидетельствует отсутствие корреляции с выраженностью гастрита и тот факт, что после эрадикации хеликобактера апоптозный индекс снижается, несмотря на отсутствие различий в выраженности воспаления по сравнению с обнаруженными при исходной биопсии. В процессе купирования воспаления в тканях пародонта эрадикация Helicobacter pylori была достигнута у 83% больных хроническим гастритом. Это согласуется с данными Маастрихтского соглашения 2000-го года о невозможности полной эрадикации у всех больных хроническим гастритом при

первичной антибактериальной терапии. Рост антибиотикорезистентности, появление мутантных, или «диких», штаммов Helicobacter pylori обуславливают, в ряде случаев неэффективность антибактериальной терапии.

Дизайн исследования терапевтической эффективности больных с воспалительными заболеваниями пародонта базировался на комплексной терапии. Использовались два варианта традиционной терапии больных с сочетанной патологией пародонта и желудка. Больным первой группы проводились комплексное лечение заболеваний пародонта и одновременно эрадикационная и антисекреторная терапия желудка (в общей сложности 1 месяц). Больным же второй группы - только изолированная терапия воспалительных заболеваний пародонта.

В нашем исследовании в процессе комплексного лечения патологии пародонта и желудка, мы отмечали достоверное изменение изучаемых параметров через 6 месяцев после проведения активной терапии при генерализованном катаральном гингивите и пародонтите легкой степени тяжести. При этом происходит значительное уменьшение общего числа тучных клеток, а так же уменьшение количества серотонин-иммунопозитивных клеток у больных первой группы с катаральным гингивитом и пародонтитом легкой степени коррелировало со снижением индекса апоптоза. Данный факт на наш взгляд, является отражением регулирующего влияния серотонина на процессы клеточной пролиферации, нормализация которых наблюдалась у данной группы пациентов. При пародонтите средней и тяжелой степени мы не отметили достоверного изменения изучаемого показателя, что является неблагоприятным прогностическим признаком в плане высокой степени вероятности возникновения рецидива воспалительно-дистрофического процесса в пародонте.

По нашим данным, после купирования воспаления в тканях пародонта происходит значительное уменьшение числа тучных клеток, продуцирующих мелатонин. Известно, что важным свойством мелатонина является его высокая антиоксидантная активность. С другой стороны, он способен активировать другой фактор защиты от свободнорадикального окисления -глутатионпероксидазу и ингибировать апоптоз. Нами обнаружена прямая зависимость между уровнем мелатонин - иммунопозитивных клеток и активностью процессов апоптоза в слизистой оболочке десны г=0,61.

В фазе ремиссии воспалительных заболеваний пародонта на фоне хронического гастрита количество тучных клеток, секретирующих гистамин, приближалось к контрольным значениям, что подчеркивает важную роль данного гормона в развитии воспалительного процесса в тканях пародонта.

При пародонтите тяжелой степени через 6 месяцев после проведения комплексной терапии мы не отметили значимых изменений изучаемых параметров. Несмотря на клинические и индексные признаки ремиссии, в эпителии слизистой оболочки десны не наблюдается нормализации факторов гормональной регуляции процессов ее восстановления. Морфологические

показатели лишь незначительно улучшаются, но не достигают контрольных значений. Данный факт, на наш взгляд, связан с наличием глубоких морфо-функциональных нарушений процессов саногенеза, что наряду с факторами микробного" и иммунного характера, является причиной рецидивирования данного заболевания. Морфологическая картина, касающаяся нарушений клеточной пролиферации, сохраняется, что необходимо учитывать для динамического клинико-инструментального наблюдения каждые 3 месяца с проведением поддерживающей терапии.

Что касается количественной плотности тучных клеток, секретирующих мелатонин, гистамин и серотонин, после терапии больных второй группы, лечение воспалительных заболеваний пародонта которых осуществлялось изолированно, они не имели достоверных различий с показателями до лечения.

Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что на фоне комплексной терапии воспалительных заболеваний пародонта и хронического гастрита функциональная активность эпителиоцитов слизистой оболочки десны, выражающаяся в нормализации продукции серотонина, мелатонина и гистамина, коррелирует с процессами пролиферации и апоптоза. Это дает возможность разработки оптимальной схемы терапии и выработки прогностических критериев течения данной сочетанной патологии.

Проведенные исследования позволяют сделать вывод о том, что достижение ремиссии при хроническом генерализованном пародонтите различной степени тяжести с сопутствующей патологией пищеварительного тракта зависит не только от стадии пародонтита, но и наличия атрофического и эрозивного поражения верхнего этажа пищеварительного тракта (рис.2).

хгкг

ХПл

ХПс

ХПт

Рис. 2. Частота наступлений клинико-инструментальной ремиссии у больных воспалительными заболеваниями пародонта на фоне патологии пищеварительного тракта через б месяцев после лечения

Наибольшее процентное соотношение ремиссии через 6 месяцев после проведенного лечения наблюдалось при генерализованном катаральном гингивите и пародонтите легкой степени в сочетании с поверхностным гастритом. Наименьшая частота достижения ремиссий выявлена при пародонтите тяжелой степени на фоне эрозивной формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом комплексная терапия дает лучшие результаты у лиц с поверхностным гастритом, катаральным эзофагитом и бескаменным холециститом.

Нами проведена оценка влияния хирургического лечения (рис.3) на показатели клеточного обновления эпителиоцитов полости рта и местного гормонального гомеостаза (таб. 8,9).

В лоскутные операции

□ кюретаж

□ френулотомия

■ устранение Рубцовых тяжей

□ вестибулопластика

■ другие операции

Рис. 3. Основные и вспомогательные операции, выполненные при лечении

заболеваний пародоита

Так, через 6 месяцев после лоскутной операции у 83,3% больных при динамическом клинико-морфологическом наблюдении обнаруживалось качественное улучшение показателей клеточного обновления эпителиоцитйв и функциональной организации тучных клеток слизистой оболочки десны, однако полной нормализации вышеуказанных показателей не происходило, что делает необходимым дальнейшее проведение этиопатогенетической терапии на протяжении более 6 месяцев.

Истощение местного гормонального статуса слизистой оболочки десны у больных с тяжёлым пародонтитом даёт возможность высказать мнение об отсутствии условий для достижения полной клинико-морфологической ремиссии.

Таблица 8

Морфометрические показатели функциональной морфологии эпителиоцитов слизистой оболочки десны у больных с воспалительными заболеваниями пародонта на фоне патологии пищеварительного тракта через 6 месяцев после лечения

Группы обследованных Хронический гингивит Пароло1гит 1скгой степени Пародонпгг средней степени Пародонтнт тяжелой степени

1Р5ЫА (%) 1арор1 (%) 1Р5КА (%) 1арор1 (%) 1Р5ЫА (%) 1арор1 (%) ¡РБКА (%) 1арор1(%)

хронический гастрит (п=32) 71,2±1,0 0,4410,6 69,512,1 0,4510,6 66,711,2* 0,6110,9* 55,611,3* 0,84+0,6*

гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (п=24) 71,611,0 0,4410,8 68,311,4 0,5010,6 65,712,2* 0,6210,8* 53,912,3* 0,9511,3*

хронический холецистит (п= 17) 72,5±2,0 0,4610,1 69,911,2 0,4910,03* 61,511,8* 0,5710,03* 52,911,7* 0,76Ю,14«*

без патологии ЖКТ (п= 20) 71,012,1 0,4310,4 70,212,6 0,5010,12 63,5±1,9* 0,6110,14* 56,311,5* 0,98+0,21*

практически здоровые лица (п=20) 70,712,0 0,4310,02 70,712,0 0,43Ю,02 70,712,0 0,43Ю,02 70,712,0 0,4310,02

Примечание: расчеты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки десны; *- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе практически здоровых лиц (р<0,05); **- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных ВЗП без патологии ЖКТ (р<0,05).

Таблица 9

Количественная характеристика тучных клеток десны, продуцирующих серотоннн, мелатонин и гистамин, у пациентов с ВЗП на фоне патологии ЖКТ через б месяцев после лечения

ВЗП Хронический гастрит (п=53) ГЭРБ (п=24) Хронический холецистит (п=27) Без патологии ЖКТ (п=25)

тк общ ТК сер ТК мел ТК гист ТК общ ТК сер ТК мел ТК гист ТК обш ТК сер ТК мел ТК гист ТК общ ТК сер ТК мел ТК гист

хкг 9,1±0,4 * 6.3±0,5 * 6.8ЮЗ 8,9±0,6 8,9±0,6 10,3±0,5 •• 5,0±0,2 8,9±0,6 9,2±1,5 6,2±0,7 • 5Д±0,7 9,3±0,6 9,0 ±1,0 6,1 ±0,7 4,5± 0,6 7,7««

ХПт 9.8±0,3 * М±0.5 9Л0.4 *• 7,б±0,7 • 9,4±0,4 12,4±1,1 5,2±0.3 • 9,6±0,4 Ю,1±1,1 * 7,4±0.9 •• 6,6+0,8 • 10,6±1,0 • 9,3 ± 1,3 7.3±1,3 5,7± 0,8 8,3±0,4

ХПс 10,6±0,4 • 10,9±0,8 « 10,б±0,6 • 10,»«,6 * 12,4±0,8 * 14,9±0,6 6,б±0,7 •• 10,4±0,5 * 12Д±1,1 * 9,8±1,1 • 12,5±0,7 ** 12,3±0,7 * 10,1±1,4 10,5±0,6 * 9,6±0,6 » 10,2±0,8

ХПг 3,7±0,7 * 2,9±0,7 •* 2.6±0,6 7,2±0,4 4,8±0,5 3,7±0,2 2,9^0,6 • 7,7±0,3 4,1±0,7 • 3,5±0,2 •* 3,7±0,5 * 6,3±0,3 * 4,8±0,2* 3,9±0,4 • 3,9±0,1 7,0±0,8

интакт парод (п-20) 8,7±0,3 5,6± 0,4 4,9±0,3 8,5±0,6 8,7±0,3 5,6± 0,4 4,9±0,3 8,510,6 8,7±0,3 5,6± 0,4 4,9±0,3 8,5±0,6 8,7±0,3 5,6± 0,4 4,910,3 8,5±0,6

Примечание: расчеты приведены на 1 кв. мм слизистой оболочки десны; *- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе лиц с интактным пародонтом (р<0,05); **- показатели имеют достоверные различия со значениями в группе больных ВЗП без патологии ЖКТ (р<0,05).

Таким образом, проведённые клинико-инструментальные, морфологические исследования при воспалительных заболеваниях пародонта и при их сочетании с болезнями органов пищеварения свидетельствуют о важной роли клеточного обновления эпителиоцитов и эндокринных клеток слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в возникновении, течении и исходах заболеваний пищеварительного тракта, начиная с полости рта. Продемонстрированы роль бактериальной экспансии в возникновении и течении хронического пародонтита и её влияние на синтез основных биологически активных веществ и факторов регенерации. Разнонаправленность изменений пролиферирующего клеточного ядерного антигена у больных с катаральным гингивитом и хроническим пародонтитом различной степени тяжести подчёркивает важное значение этого показателя в определении основных путей патогенеза и использование его в качестве основного дифференциально-диагностического признака.

Неконтролируемый апоптоз является основным фактором прогрессирования патологического процесса как в полости рта, так и в нижележащих отделах пищеварительного тракта, значение которого обусловлено степенью бактериальной экспансии и местным гормональным статусом больного. Истощение местного эндокринного гомеостаза, эквивалентом которого выступают тучные клетки и апудоциты, сопровождается высокими цифрами индекса апоптоза, развитием и углублением воспалительно-дистрофических процессов в полости рта и отсутствием эффекта от проводимой консервативной терапии.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что при хроническом генерализованном пародонтите сохраняются структурные изменения, которые являются основой последующих обострений. Показатели диффузно-эндокринной системы и клеточной пролиферации можно использовать как ранние доклинико-инструментальные критерии рецидива воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии пищеварительного тракта.

выводы

1. Хронический генерализованный пародонтит характеризуется изменением структурной организации диффузной нейро-эндокринной системы слизистой оболочки полости рта, определяемым в 100% случаев. Это выражается в увеличении числа общей популяции тучных клеток слизистой оболочки десны при пародонтите легкой и средней степени и уменьшении их количества при тяжелой степени заболевания. В связи с этим, хронический генерализованный пародонтит можно отнести к заболеваниям, возникновение которых обусловлено не только бактериальной инфекцией, но и патологией нейрогормонов.

2. Характер изменений показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны зависит от тяжести пародонтита. Хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени характеризуется гиперплазией тучных клеток, продуцирующих мелатонин, серотонин и гистамин, повышением показателей индекса апоптоза на фоне снижения клеточной пролиферации эпителиоцитов десны. Тяжёлая форма пародонтита характеризуется тотальным истощением основных элементов местной нейрогормональной системы, что сопровождается неконтролируемым апоптозом и резким угнетением пролиферирующего клеточного ядерного антигена.

3. Выявленные изменения количественной характеристики тучных клеток слизистой оболочки десны коррелировали с их уровнем в антральном отделе желудка; при этом изменения в слизистой оболочке десны носили более выраженный характер, чем в слизистой оболочке желудка. Данный факт свидетельствует о едином однонаправленном реагировании тучноклеточной популяции и о последовательном вовлечении в воспалительно-дисторфический процесс пищеварительного тракта, начиная с его проксимальных отделов.

4. Высокая степень корреляции между индексом апопгоза слизистой оболочки десны и антрального отдела желудка у больных хроническим генерализованным пародонтитом с сочетанной патологией органов пищеварения свидетельствует об универсальных механизмах регуляции апоптоза в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

5. Хеликобактерная инфекция при хроническом генерализованном пародонтите на фоне патологии верхнего этажа пищеварительного тракта выявляется в 100% случаев в пародонтальных карманах, в 84% - в нижней трети пищевода и в 82,5% - в антральном отделе желудка. Тяжесть воспалительно-дистрофических изменений в пародонте коррелирует со степенью бактериальной экспансии пищевода и желудка.

6. Наличие единых механизмов нейроэндокринной регуляции и клеточного обновления эпителиоцитов полости рта, пищевода и желудка делает необходимым комплексное лечение больных с сочетанной патологией пародонта и пищеварительного тракта. Низкие значения пролиферирующего клеточного ядерного антигена (1роча<50%), высокие цифры индекса апоптоза

(lapopt>l,0%) на фоне тотальной гипоплазии тучных клеток десны, секретиругощих серотонин, мелатонин и гистамин, служат абсолютными показаниями к оперативному лечению хронического генерализованного пародонтита.-

7. Достижение ремиссии при хроническом генерализованном пародонтите различной степени тяжести с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта зависит не только от стадии процесса, но и наличия атрофических и эрозивных поражений верхнего этажа пищеварительного тракта. Комплексная терапия имеет лучший результат у лиц с поверхностным гастритом, катаральным эзофагитом и бескаменным холециститом.

8. Комплексное лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта способствует достижению ремиссии через 3 месяца у 8083%, через 6 месяцев - у 73-77% пациентов. Критериями достижения стабильной ремиссии у больных хроническим пародонтитом легкой степени служат: восстановление числа тучных клеток слизистой оболочки десны и антрального отдела желудка, нормальные показатели индекса апоптоза и клеточной пролиферации, а также ликвидация воспалительного процесса и эрадикация Helicobacter pylori в пищеводе и желудке, отсутствие воспаления в органах желчевыделительной системы.

9. Предикторами развития рецидива при пародонтите средней степени в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта являются: продолжающаяся гиперплазия тучных клеток десны и антрального отдела желудка, повышение активности апоптоза на фоне снижения активности пролиферации эпителиоцитов десны и слизистой оболочки желудка, а также уменьшение инфицированное™ Helicobacter pylori в пищеводе и желудке. При указанной стадии воспалительного процесса в пародонте на фоне патологии пищеварительного тракта рецидив заболевания зафиксирован у 24-29% больных через 3 месяца и у 33-37% - через 6 месяцев после проведения активной терапии.

10. При тяжелой стадии пародонтита в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта показатели ремиссии снижались с 65-68% через 3 месяца до 56-58% через полгода. Клинико-инструментальная ремиссия хронического пародонтита тяжелой степени отмечалась на фоне продолжающихся изменений диффузно- эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов полости рта: гипоплазии популяции тучных клеток, снижении активности пролиферации эпителиоцитов и увеличении апоптоза слизистой оболочки десны и желудка, а так же сохранении Helicobacter pylori в пищеводе и желудке.

11. Изменения показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточной пролиферации являются ранними доклиническими признаками возникновения и рецидивирования воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии пищеварительного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение пролиферирующего клеточного ядерного антигена и показателей диффузной нейроэндокринной системы может использоваться врачами практического здравоохранения в оценке тяжести течения и прогноза воспалительных заболеваний пародонта.

2. Больным с воспалительными заболеваниями пародонта необходимо определение хеликобактерной инфекции в пищеводе и желудке. При её наличии успешная эрадикационная терапия сопровождается адекватной клеточной пролиферацией и регенерацией, что может быть использовано для достижения полной клинико-инструментальной и морфологической ремиссии.

3. Развитие ранних рецидивов пародонтита отмечается у лиц с депрессией репаративных процессов, индикатором которых выступает пролиферирующий клеточный ядерный антиген, и угнетением серотонин-мелатониновой системы, что может быть использовано в стоматологии и клинике внутренних болезней для оценки прогноза течения заболеваний.

4. Морфологические и иммуноморфологические показатели, характеризующие состояние клеточной регенерации и диффузной эндокринной системы, отстают от клинических критериев ремиссии воспалительных заболеваний пародонта, что должно учитываться при определении полноты ремиссии в органах пищеварительного тракта.

5. При отсутствии клинико - морфологической ремиссии у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне патологии желудочно-кишечного тракта через 6 месяцев после проведения активной терапии необходима поддерживающая терапия до 1 года и более.

6. Выявленные в работе критерии смабильной ремиссии и факторы развития рецидива хронического генерализованного пародонтита могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки динамики и прогноза заболевания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Булкина Н. В. Использование бегущего переменного магнитного поля при лечении пародонтита / Н. В. Булкина // Актуальные проблемы стоматологии: Материалы конф., посвящ. 75-летию В. А. Дунаевского.-СПб, 1996.-С. 11.

2. Заболевания пародонта: Учебно-метод. рекомендации / Изд-во СГМУ; Сост.: Н. В.Булкина, А. В. Лепилин, В. Б. Рыжков. - Саратов, 1997. - 40 с.

3. Булкина Н. В. Использование иммобилизованного протеолитического фермента Имазимаза при подготовке больных пародонтитом к хирургическому этапу лечения / Н. В. Булкина, Ю. Л. Осипова, А. Н. Войтов // Клиническая фармакология-практическому здравоохранению: Материалы науч. конф. - Саратов, 1998. - С. 232.

4. Булкина Н. В. Применение лазерного облучения крови у больных пародонтитом / А. В. Лепилин, Н. В. Булкина // Физиотерапия в комплексной реабилитации больных в клинике и санат.-курорт. учрежд.: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - Саратов, 1999. -С. 26.

5. Применение чрескожной биостимуляции крови и бегущего переменного магнитного поля при подготовке больных пародонтитом к хирургическому этапу лечения / А. В. Лепилин, Н. В. Булкина, Ю. М. Райгородский, Н. В. Богомолова // Стоматология.- 2000. -№6. -С. 16-19.

6. Применение переменного магнитного поля аппарата «АТОС» в комплексном лечении пародонтита: Метод, рекомендации / Утв. ВУНМЦ МЗ РФ; Сост.: Н. В. Булкина - Саратов: Изд-во СГМУ, 2000. - 22с.

7. Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови в комплексном лечении пародонтита: Метод, рекомендации / Утв. ВУНМЦ МЗ РФ; Сост.: Н. В. Булкина - Саратов: Изд-во СГМУ, 2000. - 25с.

8. Лечение и профилактика заболеваний пародонта: Учебное пособие / Утв. ВУНМЦ МЗ РФ; Сост.: Н. В. Булкина, А. Н. Поспелов, Н. Л. Ерокина, Д. Е. Суетенков - Саратов: Изд-во СГМУ, 2001. - 80с.

9. Булкина Н. В. Апоптоз эпителиоцитов десны в оценке течения хронического пародонтита / М. А. Осадчук, Н. В. Булкина, А. В. Лепилин // Проблемы морфологии: теоретические и практические аспекты: Материалы Всерос. науч. конф.- Дагомыс, 2002. - С. 56.

10. Булкина Н. В. Апоптоз эпителиоцитов десны в оценке течения хронического пародонтита при хроническом гастрите / М. А. Осадчук, Н. В. Булкина, А. В. Лепилин // Проблемы гастроэнтерологии: Сб. науч. трудов,- Саратов, 2002.- С. 63-64.

11. Булкина Н. В. Оценка состояния тканей пародонта у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / М. А. Осадчук,

Н. В. Булкина, А. В. Лепилин // Успехи современного естествознания. -2003. - №12: Материалы междунар. науч. конф. «Гомеостаз и эндоэкология». - С. 37.

12. Булкина Н. В. Иммуномодулирующий эффект чрескожной лазерной биостимуляции крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом / Н. В. Булкина // Нижегородский медицинский журнал. -Нижний Новгород; Специальный выпуск, 2003. - С. 78-80.

13. Новые методы физиотерапевтического лечения заболеваний пародонта: Учебное пособие / Утв. ВУНМЦ МЗ РФ. Сост.: А. В. Лепилин, Н. В. Булкина, В. А. Титоренко, Л. Ю. Островская. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 83с.

14. Булкина Н. В. Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови у больных хроническим генерализованным пародонтитом / Н. В. Булкина, А. Ю. Кропотина // Успехи современного естествознания. -2003. - №10: Материалы междунар. науч. конф. « Гомеостаз и эндоэкология». - С. 55.

15. Заболевания слизистой оболочки полости рта: Учебное пособие / Утв. ВУНМЦ МЗ РФ; Сост.: Н. В. Булкина, Ю. Л. Осипова, В. А. Титоренко, Л. Ю. Островская и др. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 95с.

16. Булкина Н. В. Клеточное обновление эпителиоцитов в оценке течения хронического генерализованного пародонтита при хроническом гастрите / М. А. Осадчук, Н. В. Булкина // Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией: Сб. науч. тр. -Смоленск- Москва, 2003. - С. 170-173.

17. Булкина Н. В. Проблемы клеточного обновления эпителиоцитов десны при воспалительных заболеваниях пародонта / Н. В. Булкина, М. А. Осадчук, А. В. Лепилин, А. Ю. Кропотина // Успехи современного естествознания. - М., 2003. - №10: Материалы междунар. науч. конф. «Гомеостаз и эндоэкология». - С. 55. "

18. Булкина Н. В. Хронический пародонтит: роль возрастных изменений в патогенезе заболевания / Н. В. Булкина, В. Б. БороДулин, А. Ю. Кропотина // Геронтология и гериатрия. - М., 2004. -№3. -С. 199-201.

19. Булкина Н.В. Оценка эффективности применения физиотерапевтических средств в комплексном лечении заболеваний пародонта / Н. В. Булкина, А. Ю. Кропотина // Успехи современного естествознания. - М., 2003. -№12: Материалы междунар. науч. конф. « Гомеостаз и эндоэкология». -С. 51.

20. Булкина Н. В. Применение антибиотиков группы фторхинолонов в комплексном лечении больных хроническим пародонтитом / Н. В. Булкина, О. Ю. Гусева // Успехи современного естествознания. - М., 2003. - №12: Материалы междунар. науч. конф. «Гомеостаз и эндоэкология». - С. 44.

21. Булкина Н. В. Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови в комплексной предоперационной подготовке больных пародонтитом

/ H. В. Булкина, В. А. Булкин //Актуальные вопросы стоматологии: Материалы 10-й Всерос. науч. конф.- М., 2003. - С. 43.

22. Булкина Н. В. Применение препарата «Холисал» в комплексной терапии заболеваний пародонта / Н. В. Булкина, А. Ю. Кропотина, О. Ю. Гусева, Ю. Н. Альбицкая // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф - Саратов, 2003. - С. 185.

23. Воспалительные заболевания пародонта: Учебно-метод. рекомендации; Сост. Н. В. Булкина, В. В. Масумова, Л. Б. Белугина - Саратов: Изд-во СГМУ, 2003. - 80 с.

24. Булкина Н. В. Изучение комбинированного действия бегущего переменного магнитного поля и лазерного излучения на биохимические показатели смешанной слюны больных хроническим генерализованным пародонтитом / Н. В. Булкина, А. Ю. Кропотина, Н. А. Козорезова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф.- Саратов, 2003. - С. 189.

25. Булкина Н. В. Иммуноморфологические аспекты патогенеза заболеваний пародонта / Н. В. Булкина, М. А. Осадчук, А. В. Лепилин //Актуальные вопросы стоматологии: Материалы 12-й Всерос. научн. конф,- М., 2004. -С. 19-21.

26. Булкина Н. В. Изучение мелатонинпродуцирующих клеток десны в норме и при патологии пародонта / А. В. Лепилин, Н. В. Булкина // Новые технологии в медицине (морфология, экспертиза, клиника и социальные аспекты): Материалы науч.-практ. конф. - Волгоград, 2004,-№ 3, Т. 60. - С. 110-113.

27. Булкина Н. В. Актуальные вопросы гигиены полости рта / Н. В. Булкина, Е. В. Маклакова, Н. А. Хариш // Актуальные вопросы современной практической медицины: Материалы науч. конф. - Саратов, 2003. - С. 48-49.

28. Булкина Н. В. Мелатонинпродуцирующие тучные клетки слизистой оболочки десны в норме и при хроническом пародонтите / Н. В. Булкина,

A. В. Лепилин // Фундаментальные исследования. - М., 2004. - №1. - С. 102.

29. Булкина Н. В. Оценка эффективности иммунокоррегирующей терапии у больных пародонтитом / Н. В. Булкина, Н. А. Козорезова // Новые технологии в медицине (морфология, экспертиза, клиника и социальные аспекты): материалы науч.-практ. конф. - Волгоград, 2004.-№3, Т.60. -С. 136-138.

30. Биохимические маркеры эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита с применением физиотерапевтических средств: Учебно-метод. рекомендации; Сост. Н. В. Булкина,

B. Б. Бородулин, А. Ю. Кропотина, А. К. Лыков - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - 40 с.

31. Н. В. Булкина Оценка эффективности применения переменного магнитного поля при хроническом пародонтите / Н. В. Булкина,

А. Ю. Кропотина, Ю. Н. Альбицкая // Успехи современного естествознания. - 2004. - № 2: Материалы междунар. науч. конф. «Гомеостаз и эндоэкология». - С. 29.

32. Булкина Н. В. Иммунокорригирующая терапия у больных с сочетанной патологией пародонта и желудочно-кишечного тракта / Н. В. Булкина, А. Ю. Кропотина, Ю. Н. Альбицкая // Успехи современного естествознания. - М., 2004. - № 2: Материалы междунар. науч. конф. «Гомеостаз и эндоэкология». - С. 29.

33. Булкина Н. В. Биохимические показатели слюны больных хроническим генерализованным пародонтитом при воздействии физиотерапевтических средств / В. Б. Бородулин, Н. В. Булкина, Ю. Г. Крючина и др. // Клиническая лабораторная диагностика - М., 2004.-№3.-С. 76.

34. Булкина Н. В. Применение иммунокорригирующего препарата Имудон у больных с сочетанной патологией желудочно-кишечного тракта и пародонта / Н. В. Булкина, Л. В. Лукина, А. В. Лукин // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф,- Саратов, 2004.-С. 213.

35. Булкина Н. В. Роль нейрогормона мелатонина в патогенезе пародонтита / А. В. Лепилин, Н. В. Булкина //Актуальные вопросы стоматологии: Материалы 13-й Всерос. науч. конф.- М., 2004. - С. 198-200.

36. Изменение состояния слизистой оболочки полости рта и губ при воздействии неблагоприятных профессиональных факторов: Учебно-метод. рекомендации; Сост. Н. В. Булкина, Д. А. Трубецков,

A. А. Рахматуллина. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. - 50 с.

37. Булкина Н. В. Применение иммунокорригирующей терапии в комплексном лечении заболеваний пародонта / Н. В. Булкина, Н. А. Козорезова // Молодые ученые - здравоохранению региона: Материалы науч.-практ. конф.- Саратов, 2004. - С. 212-213.

38. Булкина Н. В. Мониторинг степени интенсивности и распространенности кариозного процесса на основании анкетирования, объективного обследования полости рта и биохимических методов исследования у студентов / Н. В. Булкина, Ю. Н. Альбицкая,

B. Б. Бородулин // Клинико-лабораторный консилиум. - М., 2004. - №3. -

C. 9-12.

39. Булкина Н. В. Оценка состояния тканей пародонта у больных хроническим бескаменным холециститом / Н. В. Булкина, А. В. Лепилин, М. А. Осадчук, Л. В. Лукина // Современные наукоемкие технологии. - М., 2004. -№3. - С. 52.

40. Булкина Н. В. Биохимические показатели ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом при воздействии физиотерапевтических средств / В. Б. Бородулин, Н. В. Булкина, Ю. Г. Крючина, В. А. Ивлев и др. // Прогрессивные аналитические

технологии и доказательная медицина: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2004-С. 45.

41.Булкина Н. В. Воспалительные заболевания пародонта у больных хроническим холециститом: клинико-инструментальное обследование / М. А. Осадчук, Н. В. Булкина, А. В. Лепилин // Современные наукоемкие технологии. - М., 2004. -№3. - С. 53.

42. Булкина Н. В. Биохимические критерии оценки влияния тяжелых металлов на ферментативную активность ротовой жидкости больных пародонтитом / В. Б. Бородулин, Н. В. Булкина, Ю. Г. Крючина,

B. А. Ивлев // Современные наукоемкие технологии. - М., 2004. - №3. -

C. 76.

43. Булкина Н. В. Биохимические изменения в ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом под влиянием комбинированного действия бегущего переменного магнитного поля и лазерного излучения / В. Б. Бородулин, Н. В. Булкина, А. Ю. Кропотина // Известия вузов Северо-Кавказ. рег. - 2004. - Приложение №8. Естественные науки. - С. 16-24.

44. Булкина Н. В. Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита на фоне хронического гастрита / Н. В. Булкина, М. А. Осадчук, А. В. Лепилин // Фундаментальные и прикладные исследования в медицине: Материалы науч. конф. - Греция, 2004. - № 9. -С. 112.

45. Булкина Н. В. Сравнительный анализ состояния тканей пародонта у больных бескаменным и калькулезным холециститом / Н. В. Булкина, А. В. Лепилин, М. А. Осадчук, Л. В. Лукина // Международный форум молодых ученых и студентов: Материалы науч. конф. - М., 2004. — С. 46.

46. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста / М. А. Осадчук, С. Ф. Усик, А. Г. Чиж, Н. В. Булкина. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2004. -195 с.

47. Булкина Н. В. Некоторые механизмы возникновения и прогрессирования воспалительных заболеваний пародонта на фоне гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / А. В. Лепилин, Н. В. Булкина, М. А. Осадчук // Российский стоматологический журнал. - 2004. - №5. - С. 34-37.

48. Булкина Н. В. Сочетанные заболевания полости рта и органов пищеварения / А. В. Лепилин, Н. В. Булкина, М. А. Осадчук. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2005. - 125 с.

ПАТЕНТ НА ПОЛЕЗНУЮ МОДЕЛЬ

Пат. 36768 РФ МКи7 А 61 М 1/00 Устройство для забора ротовой жидкости / В. Б. Бородулин, Н. В. Булкина, А. Ю. Кропотина, В. А. Титоренко, О. Ю. Гусева, Ю. Н. Альбицкая, (РФ). - 2003131768/20; Заявл. 03.11.2003; Опубл. 27.03.2004; Бюл. № 9 .- С. 112.

Подп. к печати 3.02.05. Объем 2 печ.л. Тираж 100. Заказ .

Отпечатано с готового оригинал-макета Центр полиграфических и копировальных услуг Предприниматель Серман Ю.Б. Свидетельство № 3117. 410600, Саратов, ул. Московская, д.152, офис 19.

РНБ Русский фонд

2005-4 41262

ÍC

Генерализованный пародонтит отличается наибольшей распространенностью среди воспалительных заболеваний пародонта [Иванов B.C.,2001; Барер Г. М. и соавт, 2001; Адмакин О. И., Мамедов Ад. А., 2004]. В настоящее время можно констатировать, что местные механизмы развития пародонтита в основном расшифрованы [Mombelli А., 2003; Loomer Р. М., 2004]. Одновременно пародонтит рассматривается не только как локальное воспаление пародонта, вызванное микрофлорой "зубной" бляшки, а как реакция всего организма на воздействие бактериальной инфекции [Григорян А. С., 2002; Окушко В. Р., 2002]. С другой стороны, очевидно, что в патогенезе генерализованного пародонтита существенную роль играют системные процессы, приводящие к глубоким изменениям внутренней среды организма и, как следствие, к структурному поражению тканей пародонта [Максимовский Ю. М. и соавт., 2003; Земсков А. М. и соавт., 2003; Mizuno Y. et al., 1997].

В настоящий момент выделен ряд общесоматических факторов, сопровождающих и влияющих на развитие воспалительных заболеваний пародонта: атеросклероз, болезни JIOP-органов, эндокринная патология, заболевания желудочно- кишечного тракта, патология желчевыводящих путей [Горбачева И. А. и соавт., 2000; Лепилин А. В. и соавт., 2003; Цепов Л.М., Николаев А.И., 2003; Buchmann R., 2001; Strak М., 2001; Nunn М. Е., 2003]. Эти точки зрения объединяет мысль о том, что ткани пародонта стереотипно реагируют сдвигами в своих структурных образованиях под влиянием самых разнообразных изменений в организме [Земсков A.M. и соавт., 2003].

Анатомо-физиологическая близость тканей пародонта и пищеварительного тракта, общность иннервации и гуморальной регуляции создают предпосылки для вовлечения пародонта в патологический процесс при заболеваниях органов желудочно-кишечного тракта [Кирсанов А.И., Горбачева

И.А., 2000; Mizuno Y. et al., 1997]. Исследование патогенетических взаимосвязей и взаимовлияний заболеваний внутренних органов и пародонта представляется актуальной проблемой как для стоматологии, так и для гастроэнтерологии.

До настоящего времени остается малоизученным вопрос о роли диффузной нейроэндокринной системы в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта и заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клетки диффузной нейроэндокринной системы расположены во всех органах желудочно-кишечного тракта, они регулируют функции пищеварения, участвуют в трофических процессах, регенерации и пролиферации [Райхлин Н.Т., Кветной И.М., 1993]. Особое внимание исследователей в последние годы привлекает изучение мелатонина, серотонина и гистамина - мощных регуляторов биологических и патологических процессов [Климов П.К.,1987; Шимчук С. Ф., 2004; Callaghan B.D., 1995, 2001; Reiter R.J. et al., 2000; Barriga С. et al., 2001].

Тесно связаны с функциями диффузной нейроэндокринной системы тучные клетки полости рта, в которых синтезируются биологически активные вещества, - гистамин, гепарин, лейкотриены, мелатонин и серотонин [Кветной И.М., Ингель И. Э., 2000]. Участие тучных клеток в регуляции воспаления и регенерации тканей обуславливает повышенный интерес исследователей к изучению их роли в возникновении и течении воспалительных заболеваний пародонта [Dvorak А. М., 2002; Walsh L. J., 2003]. Функциональная активность тучных клеток не может не изменяться в условиях патологии пищевода, желудка и билиарного тракта [Юрина H.A., 1977; Осадчук М. А. и соавт., 2003].

Общей патоморфологической картиной, определяющей течение и прогноз хронического заболевания, в том числе и пародонтита, является выраженность нарушений клеточного обновления эпителиоцитов пищеварительного тракта, что может быть использовано как в целях доклинической диагностики заболевания, так и для определения его течения и прогноза.

Изучение роли Helicobacter pylori в становлении и течении заболеваний верхнего этажа пищеварительного тракта и его связь с клеточным обновлением эпителиоцитов и компонентами диффузной нейроэндокринной системы может явиться основой для построения стройной системы этиопатогенеза хронического пародонтита.

Цель исследования: прогнозирование возникновения и течения хронического генерализованного пародонтита у больных с заболеваниями органов пищеварения на основании изучения диффузной нейроэндокринной системы и пролиферативной способности эпителиоцитов десны и желудочно-кишечного тракта.

Задачи исследования:

1. Определить роль общей популяции тучных клеток в возникновении и течении хронического генерализованного пародонтита.

2. Выявить значение тучных клеток, продуцирующих мелатонин, серотонин и гистамин, а также роль клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны в этиопатогенезе хронического генерализованного пародонтита.

3. Определить общие и частные механизмы патогенеза пародонтита у лиц с патологией органов пищеварения на основании изучения диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны, нижней трети пищевода и антрального отдела желудка.

4. Выявить роль Helicobacter pylori в развитии и течении хронических заболеваний пародонта в сочетании с патологией верхнего этажа пищеварительного тракта и его связь с клеточным обновлением эпителиоцитов и компонентами диффузной нейроэндокринной системы.

5. Определить доклинико-инструментальные признаки воспалительных заболеваний пародонта, используя основные показатели клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны.

6. Выявить особенности течения и определить тактику лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями пищевода, желудка и желчного пузыря в зависимости от состояния диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов десны.

7. Оценить результаты комплексного лечения больных с сочетанным поражением пародонта и пищеварительного тракта на основании клинико-инструментальных показателей, количественной характеристики тучных клеток и показателей клеточного обновления эпителиоцитов десны и антрального отдела желудка.

8. Определить критерии ремиссии и факторы, определяющие рецидивирующее течение хронического генерализованного пародонтита у больных с патологией желудочно-кишечного тракта.

Научная новизна работы

Впервые в стоматологии установлены роль диффузной нейроэндокринной системы полости рта, пищевода и желудка в возникновении и течении изолированной и сочетанной патологии, а также её влияние на основные процессы клеточной пролиферации. Определены доклинико-инструментальные признаки воспалительных заболеваний пародонта, основанные на изучении показателей апоптоза и диффузной нейроэндокринной системы.

Впервые изучены основные показатели клеточной пролиферации и продемонстрирована универсальная роль пролиферирующего клеточного ядерного антигена в качестве основного диагностического и прогностического критерия оценки течения патологического процесса в полости рта и органах пищеварения.

Впервые в стоматологии и гастроэнтерологии определено влияние хеликобактерной экспансии на течение воспалительно-дистрофического процесса, показатели клеточного обновления и диффузной нейроэндокринной системы у больных с воспалительными заболеваниями пародонта.

Определена тактика лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом в сочетании с заболеваниями пищевода, желудка и желчного пузыря в зависимости от состояния диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны.

Впервые на основании изучения показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов десны установлены критерии наступления ремиссии, а также факторы, определяющие рецидивирующее течение хронического генерализованного пародонтита.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработаны новые диагностические критерии возникновения, течения и исходов воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии желудочно-кишечного тракта. Установлено, что при оценке течения и результатов лечения хронического генерализованного пародонтита необходимо учитывать динамику изменений количественной плотности тучных клеток слизистой оболочки десны и антрального отдела желудка, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин.

Определены роль хеликобактерной экспансии в возникновении и течении генерализованного пародонтита, а также ее влияние на синтез основных биологически активных веществ и факторов регенерации. Установлено, что неконтролируемый апоптоз является основным фактором прогрессирования патологического процесса как в полости рта, так и в нижележащих отделах пищеварительного тракта, значение которого обусловлено степенью бактериальной экспансии и местным гормональным статусом больного.

Доказано, что состояние серотонин-мелатониновой системы полости рта определяет течение и прогноз изолированной и сочетанной патологии пародонта и органов пищеварения, а её показатели могут использоваться в диагностических целях и для определения тактики лечения больных. Определены значения пролиферирующего клеточного ядерного антигена (1рс^) и индекса апоптоза (1арор1), которые могут быть положены в основу экспертных систем оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта.

Динамическая характеристика показателей гормональной регуляции репаративных процессов, индикаторами которых выступают пролиферирующий клеточный ядерный антиген и серотонин-мелатониновая система, может быть использована в стоматологии и клинике внутренних болезней для оценки прогноза течения заболеваний и ранних доклинико-инструментальных проявлений рецидива.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При хронических воспалительных заболеваниях пародонта изменяются показатели клеточного обновления эпителиоцитов полости рта и структурно-функциональная организация тучных клеток, секретирующих серотонин, мелатонин и гистамин.

2. При хронических воспалительных заболеваниях пародонта, протекающих на фоне гастроэзофагальной рефлюксной болезни, хронического гастрита и хронического холецистита, происходят более выраженные изменения показателей клеточного обновления эпителиоцитов и диффузной нейроэндокринной системы полости рта и верхнего отдела пищеварительного тракта.

3. Нарушения клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта, пищевода и желудка связаны с персистенцией Helicobacter pylori и влиянием основных нейрогормонов тучных клеток, продуцирующих серотонин, мелатонин и гистамин.

4. Однотипность и однонаправленность изменений показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки полости рта, пищевода и желудка указывают на единые механизмы развития воспалительно-дистрофических изменений в верхних этажах пищеварительного тракта.

5. Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени характеризуется угнетением клеточного пролиферирующего ядерного антигена и неконтролируемым апоптозом, что делает неэффективным любой вид консервативного лечения. Тяжелой степени пародонтита соответствуют выраженные проявления атрофии слизистой оболочки пищевода и желудка, что свидетельствует о существовании универсальных механизмов регуляции апоптоза полости рта и верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

6. Сочетанная патология пародонта, пищевода, желудка и билиарной системы требует продолжительного комплексного лечения, и ремиссия наступает в более поздние сроки.

7. Для диагностики, оценки тяжести течения и прогнозирования воспалительных заболеваний пародонта помимо традиционных клинических и инструментальных методов необходимо исследование пролиферативных факторов и основных показателей диффузной эндокринной системы полости рта.

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации вошли в коллективные монографии «Сочетанные заболевания полости рта и органов пищеварения» (Саратов: изд-во СГМУ,

2005); «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в практике клинициста» (Саратов: изд-во СГМУ, 2004); учебно-методические рекомендации для системы послевузовского профессионального образования врачей-стоматологов: «Воспалительные заболевания пародонта» (Саратов: изд-во СГМУ, 2003); «Применение переменного магнитного поля аппарата «АТОС» в комплексном лечении пародонтита», утвержденное УМО МЗ РФ (Саратов: изд-во СГМУ, 2000); «Биохимические маркеры эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита с применением физиотерапевтических средств» (Саратов: изд-во СГМУ, 2004); «Применение чрескожной лазерной биостимуляции крови в комплексном лечении пародонтита» (Саратов: изд-во СГМУ, 2000), утвержденное УМО МЗ РФ; «Изменения состояния слизистой оболочки полости рта и губ при воздействии неблагоприятных профессиональных факторов» (Саратов: изд-во СГМУ, 2004); методические пособия для врачей-стоматологов, утвержденные УМО МЗ РФ: «Лечение и профилактика заболеваний пародонта (Саратов: изд-во СГМУ, 2001), «Новые методы физиотерапевтического лечения заболеваний пародонта» (Саратов: изд-во СГМУ, 2003); «Заболевания слизистой оболочки полости рта» (Саратов: изд-во СГМУ, 2003). Разработано новое устройство для забора ротовой жидкости (патент на полезную модель № 36768 от 03.11.03 г.).

Методы и результаты исследования внедрены в лечебно - диагностическую практику терапевтического стоматологического отделения Клинической больницы №3 Саратовского государственного медицинского университета, клиники терапии Самарского военно-медицинского института. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, внутренних болезней педиатрического и стоматологического факультетов Саратовского государственного медицинского университета

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы гастроэнтерологии» (Саратов, 2002); Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы морфологии: теоретические и практические аспекты» (Дагомыс, 2002); 7-й Международной конференции челюстно-лицевых хирургов стоматологов (Санкт-Петербург, 2003); Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология XXI века» (Нижний Новгород,

2003); Международных конференциях «Гомеостаз и эндоэкология» (Хургада, Египет, 2003, 2004); 31-й научной конференции «Сочетанные болезни органов пищеварения и отягощение их другой патологией. Различные аспекты диагностики и лечения в гастроэнтерологии» (Смоленск, 2003); научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 2003); 3-й научной конференции «Успехи современного естествознания» (Сочи, 2003); 10-й, 12-й и 13-й Всероссийских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы стоматологии» (Москва, 2003, 2004); научно-практической конференции «Новые технологии в медицине (морфология, экспертиза, клиника и социальные аспекты)» (Волгоград, 2004); 3-й Общероссийской конференции «Проблемы морфологии» (Кисловодск, 2004); Всероссийской конференции «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва,

2004), международной конференции «Современные медицинские технологии» (Хорватия, 2004); научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине» (Греция, 2004); совместном заседании кафедр терапевтической, ортопедической, хирургической стоматологии, поликлинической терапии Волгоградского государственного медицинского университета (декабрь, 2004).

Публикации

Результаты исследования и основные положения диссертации изложены в 48 печатных работах, в том числе в 2 монографиях, в 8 методических пособиях и 8 статьях.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 291 странице машинописного текста, включает 51 таблицу и иллюстрирована 55 рисунками. Библиография включает 384 источника, в том числе 233 отечественных и 151 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Хронический генерализованный пародонтит характеризуется изменением структурной организации диффузной нейро-эндокринной системы слизистой оболочки полости рта, определяемым в 100% случаев. Это выражается в увеличении числа общей популяции тучных клеток слизистой оболочки десны при пародонтите легкой и средней степени и уменьшении их количества при тяжелой стадии заболевания. В связи с этим, хронический генерализованный пародонтит можно отнести к заболеваниям, возникновение которых обусловлено не только бактериальной инфекцией, но и патологией нейрогормонов.

2. Характер изменений показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов слизистой оболочки десны зависит от тяжести пародонтита. Хронический генерализованный пародонтит легкой и средней степени характеризуется гиперплазией тучных клеток, продуцирующих мелатонин, серотонин и гистамин, повышением показателей индекса апоптоза на фоне снижения клеточной пролиферации эпителиоцитов десны. Тяжёлая форма пародонтита характеризуется тотальным истощением основных элементов местной нейрогормональной системы, что сопровождается неконтролируемым апоптозом и резким угнетением пролиферирующего клеточного ядерного антигена.

3. Выявленные изменения количественной характеристики тучных клеток слизистой оболочки десны коррелировали с их уровнем в антральном отделе желудка; при этом изменения в слизистой оболочке десны носили более выраженный характер, чем в слизистой оболочке желудка. Данный факт свидетельствует о едином однонаправленном реагировании тучноклеточной популяции и о последовательном вовлечении в воспалительно-дисторфический процесс пищеварительного тракта, начиная с его проксимальных отделов.

4. Высокая степень корреляции между индексом апоптоза слизистой оболочки десны и антрального отдела желудка у больных хроническим генерализованным пародонтитом с сочетанной патологией органов пищеварения свидетельствует об универсальных механизмах регуляции апоптоза в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

5. Хеликобактерная инфекция при хроническом генерализованном пародонтите на фоне патологии верхнего этажа пищеварительного тракта выявляется в 100% случаев в пародонтальных карманах, в 84% - в нижней трети пищевода и в 82,5% - в антральном отделе желудка. Тяжесть воспалительно-дистрофических изменений в пародонте коррелирует со степенью бактериальной экспансии пищевода и желудка.

6. Наличие единых механизмов нейроэндокринной регуляции и клеточного обновления эпителиоцитов полости рта, пищевода и желудка делает необходимым комплексное лечение больных с сочетанной патологией пародонта и пищеварительного тракта. Низкие значения пролиферирующего клеточного ядерного антигена (1рсм<50%), высокие цифры индекса апоптоза (1арор1>150%) на фоне тотальной гипоплазии тучных клеток десны, секретирующих серотонин, мелатонин и гистамин, служат абсолютными показаниями к оперативному лечению хронического генерализованного пародонтита.

7. Достижение ремиссии при хроническом генерализованном пародонтите различной степени тяжести с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта зависит не только от стадии процесса, но и наличия атрофических и эрозивных поражений верхнего этажа пищеварительного тракта. Комплексная терапия имеет лучший результат у лиц с поверхностным гастритом, катаральным эзофагитом и бескаменным холециститом.

8. Комплексное лечение больных с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени с сопутствующей патологией желудочно-кишечного тракта способствует достижению ремиссии через 3 месяца у 8083%, через 6 месяцев — у 73-77% пациентов. Критериями достижения стабильной ремиссии у больных хроническим пародонтитом легкой степени служат: восстановление числа тучных клеток слизистой оболочки десны и антрального отдела желудка, нормальные показатели индекса апоптоза и клеточной пролиферации, а также ликвидация воспалительного процесса и эрадикация Helicobacter pylori в пищеводе и желудке, отсутствие воспаления в органах желчевыделительной системы.

9. Предикторами развития рецидива при пародонтите средней степени в сочетании с заболеваниями желудочно-кишечного тракта являются: продолжающаяся гиперплазия тучных клеток десны и антрального отдела желудка, повышение активности апоптоза на фоне снижения активности пролиферации эпителиоцитов десны и слизистой оболочки желудка, а также уменьшение инфицированности Helicobacter pylori в пищеводе и желудке. При указанной стадии воспалительного процесса в пародонте на фоне патологии пищеварительного тракта рецидив заболевания зафиксирован у 24-29% больных через 3 месяца и у 33-37% - через 6 месяцев после проведения активной терапии.

10. При тяжелой стадии пародонтита в сочетании с патологией желудочно-кишечного тракта показатели ремиссии снижались с 65-68% через 3 месяца до 56-58% через полгода. Клинико-инструментальная ремиссия хронического пародонтита тяжелой степени отмечалась на фоне продолжающихся изменений диффузно- эндокринной системы и клеточного обновления эпителиоцитов полости рта: гипоплазии популяции тучных клеток, снижении активности пролиферации эпителиоцитов и увеличении апоптоза слизистой оболочки десны и желудка, а так же сохранении Helicobacter pylori в пищеводе и желудке.

11. Изменения показателей диффузной нейроэндокринной системы и клеточной пролиферации являются ранними доклиническими признаками возникновения и рецидивирования воспалительных заболеваний пародонта на фоне патологии пищеварительного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение пролиферирующего клеточного ядерного антигена и показателей диффузной нейроэндокринной системы может использоваться врачами практического здравоохранения в оценке тяжести течения и прогноза воспалительных заболеваний пародонта.

2. Больным с воспалительными заболеваниями пародонта необходимо определение хеликобактерной инфекции в пищеводе и желудке. При её наличии успешная эрадикационная терапия сопровождается адекватной клеточной пролиферацией и регенерацией, что может быть использовано для достижения полной клинико-инструментальной и морфологической ремиссии.

3. Развитие ранних рецидивов пародонтита отмечается у лиц с депрессией репаративных процессов, индикатором которых выступает пролиферирующий клеточный ядерный антиген, и угнетением серотонин-мелатониновой системы, что может быть использовано в стоматологии и клинике внутренних болезней для оценки прогноза течения заболеваний.

4. Морфологические и иммуноморфологические показатели, характеризующие состояние клеточной регенерации и диффузной эндокринной системы, отстают от клинических критериев ремиссии воспалительных заболеваний пародонта, что должно учитываться при определении полноты ремиссии в органах пищеварительного тракта.

5. При отсутствии клинико - морфологической ремиссии у больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне патологии желудочно-кишечного тракта через 6 месяцев после проведения активной терапии необходима пЪддерживающая терапия до 1 года и более.

6. Выявленные в работе критерии стабильной ремиссии и факторы развития рецидива хронического генерализованного пародонтита могут быть использованы в качестве дополнительных критериев оценки динамики и прогноза заболевания.