Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Хронический гепатит С: течение, прогноз и лечение больных в военно-медицинских учреждениях

На правах рукописи

003067742

ГУСЕВ Денис Александрович

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ С: ТЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург - 2006

003067742

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Научный консультант - член-корреспондент РАМН Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук профессор ЛОБЗИН Юрий Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор АНТОНОВА Тамара Васильевна доктор медицинских наук профессор ВИНОГРАДОВА Елена Николаевна доктор медицинских наук профессор ЯКОВЛЕВ Алексей Авенирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «У » 2007 года в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 215.002.01 при Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В настоящее время HCV-инфекция представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем в мире, что обусловлено широким повсеместным распространением и стабильно высоким уровнем заболеваемости, а также существенными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы [Ивашкин В.Т., 1998; Лобзин Ю.В. и со-авт., 1999; Онищенко Г.Г., 2002; Alberti A. et al., 1999; Friedman S.L., 2003]. ВГС является основной причиной развития большинства диффузных заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз печени и первичную гепатокарцино-му. Подавляющее большинство трансплантаций печени проводится по поводу последствий ХГС [Виноградова E.H., 1997; Крель П.Е., 1998; Сторожаков Г.И., Никитин И.Г., 2003; Hadayannis S J., 2000; Hoofiiagle J.H., 2002].

Сегодня на Земном шаре инфицировано ВГС, по крайней мере, 170 млн. человек, что составляет около 3% населения. При этом распространенность заболевания варьирует в различных странах от 0,1 до 12% и более. В США насчитывается около 3,9 млн. инфицированных ВГС, в Европе этот показатель составляет порядка 2,5 млн. человек [Alter HJ., Seeff L.B., 2000; Afdhal N.H., Nunes D., 2004; Hu K.Q. et al., 2004]. В России число «носителей» HCV колебалось от 106,5 на 100 000 населения в 2000 г. до 104,8 на 100 000 населения в 2005 г. В целом, в России насчитывается около 2 млн. инфицированных ВГС. Поскольку HCV-инфекция имеет преимущественно скрытое течение, истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше [Шахгальдян И.В., Михайлов М.И., 2003].

Основными путями заражения ВГС признаны гемотрансфузии, внутривенное введение наркотиков, оперативные вмешательства, инвазивные процедуры и внутрибольничное инфицирование медицинских работников. Значимость естественных путей передачи возбудителя (вертикальный, половой) при HCV-инфекции существенно меньше [Балаян М.С., 1999; Антонова Т.В., 2002; Шляхтенко Л.И., 2003; Kumar R.M., 1998; Rooney G. et al., 1998; Armstrong G.L. et al., 2000; Minóla E. et al., 2004; Shepard C.W. et al., 2005].

Естественное течение HCV-инфекции представляется в виде последовательности следующих клинических форм заболевания: острый гепатит, хронический гепатит, цирроз компенсированный, цирроз декомпенсированный, гепато-целлюлярная карцинома [Соринсон С.Н., 1998; Апросина З.Г., 2002; Alberti A. et al., 1999; Lam N.P., 1999; Marcellin P. et al., 2002]. В среднем, длительность заболевания составляет от 20 до 50 лет. Общий риск развития цирроза составляет от 20 до 60%, гепатоцеллюлярной карциномы - 2,5 — 9,7%. Летальность, обусловленная заболеванием печени в течение 20 лет с момента инфицирования, составляет около 24% [Игнатова Т.М., 2002; Poynard Т. et al., 1997; Schalm S.W. et al., 1997; Seeff L.B., 2002].

Темпы прогрессировалия заболевания зависят от нескольких групп факторов. Из факторов, ассоциированных с особенностями возбудителя, наиболее изученными являются: генотип вируса, репликативная активность. На сегодня установлено, что собственно генотип вируса не оказывает существенного влияния на течение заболевания [Блохина ЯП., Цурикова H.H., 2002; McHutchison J.G. et al.,

1998; Strader D.B. et al., 2004]. Также не подтвердилось влияние репликативной активности и квазивидов возбудителя на естественное течение заболевания [Ла-кина Е.И. и соавт., 2001; Negro F. et al., 1999; Rodriguez-Inigo E. et al., 1999, Saleem N. et al., 2004].

Наибольшее влияние на темпы прогрессирования ХГС оказывают факторы, связанные с организмом носителя — пол, возраст в момент инфицирования, генетические факторы, коинфицирование с HTV или HBV, а также ожирение, сахарный диабет, алкоголизм и наркомания [Жданов К.В., 2001; Раков А.Л. и соавт., 2002; Сологуб Т.В. и соавт., 2002; Хазанов А.И., 2002; Manns М.Р. et al., 2001; Bataller R. et al., 2003; Cholet F. et al., 2004; Fabris P. et al., 2004; Rizzetto M., 2004; Masarone M. et al., 2006].

"Золотым стандартом" диагностики ХГС является пункционная биопсия печени, позволяющая установить степень активности воспаления и выраженность фиброза, определяющего стадию заболевания. На основании этих данных можно судить о течении и прогнозе ХГС, а также необходимости проведения противовирусной терапии [Чирский B.C., 1997; Рахманова А.Г. и соавт., 1998; Яковлев А.А. и соавт., 2002; Непомнящих Г. И. и соавт., 2004; Bedossa P., Poynard Т., 1996; Saadeh S. et al., 2001; Ryder S.D. et al., 2004].

Сегодня широко изучаются возможности неинвазивной оценки и мониторинга фиброза в печени. Предложены различные индексы, основанные на соотношении ряда клинико-биохимических показателей: Fibrotest (Imbert-Bismut F., 2001), Forns index (Foms X., 2002), APRI (Wai C.T., 2004) и ряд другах, также разработан метод эластографии печени (FibroScan). Однако их диагностическая значимость при HCV-инфекции не однозначна и требует дальнейших исследований [Fortunato G. et al., 2001; Sandrin L. et al., 2003; Castera L. et al., 2005; Coco B. et al., 2006; Friedrich-Rust M. et al., 2006; Ledinghen de V. et al., 2006; Sebastiani G. et al., 2006].

Особое внимание ученые уделяют сывороточным маркерам фиброза, позволяющим оценить не только стадию ХГС, но и активность коллагенообразования в печени (фиброгенеза). В основу диагностических тестов включены методы выявления молекулярных соединений, участвующих в патофизиологии процесса образования внеклеточного матрикса или являющихся активаторами фиброгенеза. Наиболее изученными являются трасформирующий фактор роста р, коллаген IV типа, аминотерминальный пропептид Ш проколлаген, гиалуроновая кислота, матричные метало-протеиназы и их тканевые ингибиторы [Ющук Н.Д. и соавт., 2005; Wong V.S. et al., 1998; Yamada M. et al., 1998; Friedman S.L. et al., 2000; Shimizu I. et al., 2001; Poynard T. et al., 2002; Schuppan D. et al., 2003; Thabut D. et al., 2003; Leroy V. et al., 2004].

В то же время, многие аспекты HCV-инфекции остаются нерешенными, а некоторые требуют более глубокого изучения. Так, практически отсутствуют сведения о комплексной оценке течения HCV-инфекции на различных стадиях заболевания. Остаются дискутабельными вопросы о факторах, определяющих темпы прогрессирования фиброза и формирование цирроза печени. Недостаточно изучена диагностическая ценность неинвазивных показателей характера течения ХГС при невозможности проведения пункционной биопсии печени.

Современный стандарт противовирусной терапии ХГС, включающий в себя комбинацию пегилированного интерферона-а и рибавирина, позволяет достичь стабильной вирусологической ремиссии у 50-60% пациентов с 1 генотипом ВГС и у 70-80% — при 2 и 3 генотипах. На фоне лечения могут возникать различные нежелательные явления, требующие строгого мониторинга безопасности терапии [Блохина Н.П., Никитин И.Г., 2002; Manns М.Р. et а]., 2001; Poynard Т. et al., 2002; Hadziyannis SJ. et al., 2004; Shififman M.L., 2004; Zeuzum S. et al., 2006]. Вместе с Тем, остаются дискутабельными вопросы своевременности назначения этиотроп-ного лечения, его длительности, терапевтической тактики в отношении пациентов с недостаточным ответом и ряд других. Требует дополнительных исследований и вопрос о характере влияния противовирусной терапии на естественное течение и прогноз ХГС.

HCV-инфекция представляет существенную проблему и для военно-медицинской службы. Сохраняется высокая частота выявления инфицирования ВГС у призывников. Предложенные схемы обследования лиц при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу ещё не нашли широкого применения. В связи с этим, наблюдается тенденция роста заболеваемости среди военнослужащих, проходящих службу и по призыву, и по контракту [Огарков П.И., 1996; Лобзин Ю.В. и соавт., 1999; Воробец В.Г., 2002; Раков A.JI. и со-авт., 2002]. Данная ситуация диктует необходимость коррекции принципов диагностики, наблюдения и терапии больных ХГС в военно-медицинских учреждениях.

Цель исследования. На основании комплексного динамического клинико-лаборагорного и морфологического обследования и результатов современной этиотропной терапии пациентов с различными стадиями хронического гепатита С оценить течение и прогноз заболевания, а также обосновать рациональную терапевтическую тактику в военно-медицинских учреждениях.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных и морфологических показателей течения хронического гепатита С на различных стадиях заболевания.

2. Определить корреляционные взаимосвязи между выраженностью фиброза печени и другими клинико-лабораторными и морфологическими проявлениями хронического гепатита С.

3. Оценить влияние основных показателей инфекционного процесса на темпы развития хронического гепатита С по результатам первичного обследования и динамического наблюдения пациентов с повторными биопсиями печени.

4. Исследовать влияние этиотропной терапии пегилированным интер-фероном-а в сочетании с рибавирином на течение и прогноз хронического гепатита С.

5. Обосновать рациональную терапевтическую тактику при хроническом гепатите С в военно-медицинских учреждениях в зависимости от стадии и прогноза заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования дана характеристика течения HCV-инфекции на различных стадиях заболевания. Показано, что ХГС характеризуется медленно прогрессирующим развитием и имеет две последовательные клинически различающиеся фазы, грань между которыми определяется переходом стадии тяжелого фиброза в стадию компенсированного цирроза печени. Первая фаза соответствует латентному инфекционному процессу, вторая — клинической манифестации. Развитие последней обусловлено значимым нарастанием активности некрозо-воспалительных и дистрофических изменений в печени, приводящих к усилению внутрипортального и внутридолькового фиброгенеза, формированию аутоиммунных процессов, холестаза и портальной гипертензии, нарушению синтетической функции печени на фоне снижения активной вирусной репликации в цитоплазме гепатоцитов.

Выявлено нарастание по мере развития ХГС имуноопосредованнного (аутоиммунного) компонента воспаления, который значимо определяет степень активности патологического процесса, преимущественно, в портальных трактах с формированием лимфоидных фолликулов.

Доказано, что усиление фиброза в печени достоверно взаимосвязано с возрастом пациента в момент инфицирования, его индексом массы тела, появлением клинической симптоматики, а также с содержанием в крови коллагена IV типа, гиалуроновой кислоты и матричной металлопротеиназы, наличием изменений со стороны желчного пузыря по результатам УЗИ, развитием портальной гипертензии, анемии, тромбоцитопении, увеличением СОЭ, гипербилирубинемией, гапо-альбуминемией, снижением вирусемии и репликации возбудителя в печеночных клетках, нарастанием некрозо-воспалительных, дистрофических и аутоиммунных процессов в печени, пролиферацией желчных проточков, васкуляризацией портальных трактов на фоне уменьшения количества гепатоцитов.

На основании первичного и повторного, включая биопсии печени, обследования пациентов на различных стадиях ХГС оценены количественно темпы про-грессирования заболевания (скорость развития фиброза), а также определена совокупность и значимость клиник о-лабораторных показателей течения инфекционного процесса взаимосвязанных с прогрессией HCV-инфекции. Показано, что скорость развития фиброза значимо ассоциируется с мужским полом, уровнем сывороточной АлАТ, выраженностью перипортальных некрозов и портальной инфильтрации, наличием лимфоидных фолликулов в ткани печени и не связана с активностью репликации и генотипом вируса.

Проанализированы эффективность и безопасность, а также влияние современной этиотропной терапии на течение и прогноз ХГС. Установлено, что использование комбинированной противовирусной терапии пегилированным ин-терфероном-а с рибавирином у больных ХГС приводит к стабильной ремиссии в 68,3%. При этом вирусологический ответ значимо ассоциируется с молодым возрастом, непродолжительным периодом инфицирования, низким содержанием в крови п Til, глюкозы, глобулинов, тимоловой пробы, АФП, 2 и 3 генотипами возбудителя, невысокой вирусемией, отсутствием гипоальбуминемии и стеатоза

печени, а также меньшей степенью активности некрозо-воспалительных процессов и фиброза в печени и не зависит от уровня АлАТ.

Определено, что применение сочетанной терапии пегилированным интер-фероном-а с рибавирином у больных ХГС сопровождается достоверным снижением содержания в крови гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа, выраженности печеночного фиброза за счет внутридолькового компонента, активности воспаления в печени за счет уменьшения портальной инфильтрации, внутридоль-ковых некрозов и дистрофических изменений в гепатоцитах.

Впервые выявлено, что антифибротический эффект лечения регистрируется у 87,9% пациентов вследствие снижения скорости развития фиброза и возникает благодаря уменьшению количества внутридольковых некрозов и внутридолькового коллагенообразования. Он указывает на улучшение прогноза течения ХГС даже у больных с отсутствием вирусологического ответа на терапию. Антифибротический эффект выше у женщин молодого возраста с нормальной массой тела, непродолжительно инфицированных вторым и третьим генотипом возбудителя, и не зависит от исходных клинико-лабораторных показателей, включая уровень ви-ремии и активность АлАТ, а также основных гистологических признаков заболевания.

Практическая значимость. Установлено, что развитие клинической манифестации у больных с длительно протекающей латентной HCV-инфекцией указывает на угрозу формирования цирроза печени. При этом возраст в момент инфицирования старше 30 лет, мужской пол, избыточную массу тела, а также снижение уровня вирусемии на фоне повышенной активности АлАТ следует расценивать как неблагоприятные факторы в отношении прогрессирования фиброза печени у больных ХГС.

На основании многофакторного дискриминантного анализа разработаны высоко информативные и значимые математические модели, позволяющие дифференцировать стадии слабого и умеренного фиброза (Fl,2) от стадий тяжелого фиброза и цирроза (F3,4), а также медленно (СРФО^О балла/год) и быстро (СРФ>030 балла/год) прогрессирующий характер течения ХГС. Это помогает определить течение, прогноз, а также рациональную терапевтическую тактику у каждого конкретного больного без выполнения пункционной биопсии печени.

Отмечено, что сывороточные маркеры фиброза (ММР, НК и COLL IV) коррелируют с возрастом больных и выраженностью фиброза (активностью фибро-генеза) в печени при ХГС, однако не позволяют достоверно различать все стадии заболевания между собой. В то же время они также могут достаточно эффективно использоваться в диагностике ХГС для разграничения слабого и умеренного фиброза от тяжелого фиброза и цирроза.

Установлено, что для прогнозирования достижения вирусологического ответа на терапию пегилированным интерфероном-а с рибавирином следует использовать следующие кпинико-лабораторные и морфологические показатели: возраст пациентов, предполагаемая длительность инфицирования, активность I ГШ, тимоловая проба, содержание альбумина, глобулинов, глюкозы, АФП, генотип ВГС, уровень виремии, стеатоз печени, ИГА и индекс фиброза.

Разработан алгоритм по диагностике и тактике лечения пациентов с ХГС в военно-медицинских учреждениях с учетом течения и прогноза развития заболевания. Сформулированы основные требования для проведения противовирусной терапии у военнослужащих. Так, наличие активной вирусной репликации, повышенная активность АлАТ, отсутствие противопоказаний служат основанием для назначения больным ХГС комбинированной противовирусной терапии пегшгаро-ванным интерфероном-а и рибавирином без проведения биопсии печени, в первую очередь, у лиц мужского пола старше 40 лет с повышенной массой тела. Пункционная биопсия печени должна выполняться РНК-позитивным больным ХГС при нормальной активности АлАТ. Наличие умеренного и выше фиброза независимо от значения ИГА, а также выявление слабого фиброза или его отсутствие при ИГА более 3 баллов являются показанием для начала этиотропного лечения. При этом отсутствие вирусологического ответа на комбинированную противовирусную терапию у больного ХГС на стадии тяжелого фиброза и цирроза печени требует продолжения лечения интерфероном-а для достижения антифибро-тического эффекта, который не зависит от уровня АлАТ, вирусемии, а также степени активности и стадии патологического процесса.

В связи с возможностью развития побочных эффектов, а также необходимостью проведения мониторинга эффективности и безопасности, военнослужащих с хроническим гепатитом С, получающих противовирусное лечение, следует переводить на условия службы, не связанные с тяжелой физической нагрузкой, повседневной операторской деятельностью и различного рода командировками на весь курс терапии и 24-недельный период наблюдения после лечения.

Определен объем динамического диспансерного наблюдения за военнослужащими с ХГС: осмотр и биохимическое исследование крови - 1 раз в 6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости и анализ крови на РНК ВГС - 1 раз в 12 месяцев. При появлении жалоб и объективных признаков заболевания, повышенного уровня АлАТ и активной вирусной репликации военнослужащих следует направлять в военно-медицинские учреждения для углубленного обследования, лечения, а также военно-врачебной экспертизы.

Личное участие автора в получении результатов. Автором научно обоснована методология исследования течения и прогноза ХГС, проанализированы клинико-лабораторные и морфологические проявления заболевания на различных его этапах, разработаны математические модели для разграничения стадий ХГС, а также оценки характера развития НСУ-инфекции, создан алгоритм по диагностике и тактике лечения пациентов с ХГС в военно-медицинских учреждениях.

Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, самостоятельно выполют пункционные биопсии печени, ультразвуковые исследования органов брюшной полости, а также мониторинг эффективности и безопасности противовирусной терапии. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для хронического гепатита С характерно многолетнее бессимптомное течение, охватывающее стадии слабого, умеренного и большую часть тяжелого фиброза. Клиническая манифестация заболевания происходит при переходе стадии тяжелого фиброза в цирроз печени.

2. Прогрессирование хронического гепатита С определяется нарастанием фиброза в печени вследствие усиления иммуно-воспалительных и развития аутоиммунных процессов на фоне снижения активной вирусной репликации. Скорость развития фиброза, характеризующая темпы прогрессии НСУ-инфекции, увеличивается от стадии к стадии заболевания и не связана с репликативной активностью и генотипом вируса гепатита С.

3. Разграничение всех стадий хронического гепатита С возможно только на основании результатов морфологического исследования. Клинико-биохимические показатели, включая сывороточные маркеры фиброгенеза, позволяют дифференцировать только слабый и умеренный фиброз от тяжелого фиброза и цирроза печени.

4. Комбинированная противовирусная терапия пегшшрованным интерферо-ном-а и рибавирином при хроническом гепатите С уменьшает скорость развития фиброза, что обусловливает аитифибротический эффект и как следствие улучшение прогноза течения заболевания даже у пациентов с отсутствием вирусологического ответа на лечение.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, инфекционных центров и отделений госпиталей МО РФ. На основании полученных данных подготовлены методические рекомендации «Хронические гепатиты и циррозы печени у военнослужащих».

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6, 7, 8,9,10 Российских конференциях «Гепато-логия сегодня» (Москва, 2001-2005); 5 научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (Санкт-Петербург, 2001); IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001); Фалк-симпозиуме №125 «Прогресс в гастроэнтерологии и гепатологии» (г. Гановер, 2001); VII, VIII, IX, X Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2001-2004); Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гепатологии» (г. Киров, 2002); 4 Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002); Научной конференции «Проблемы инфекции в клинической медицине» и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002);

7 научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2003» (Санкт-Петербург, 2003); Научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (Санкт-Петербург, 2003); V Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 220-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени академика НЖПирогова «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (г. Севастополь, 2003); 5 Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); 11 международном конгрессе по инфекционным болезням (г. Канкун, 2004); Российской научно-практической конференции «Актуальные вирусные инфекции — теоретические и практические аспекты» (Санкт-Петербург, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); 6 Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологаи-2005» (Санкт-Петербург, 2005); V съезде научного общества гастроэнтерологов России и ХХХП сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии» (Санкт-Петербург, 2005); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005); Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург,

2005); 6 съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2006» (Санкт-Петербург, 2006); 12 Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (г. Париж, 2006); VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород,

2006).

По материалам исследования опубликовано 76 печатных работ, в том числе 1 монография, 20 статей, из которых 13 в реферируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 334 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 442 источника, в том числе 114 отечественных и 328 зарубежных. Текст сопровожден 4 клиническими примерами, содержит 94 таблицы, 5 формул, 8 машинограмм и 25 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал н методы исследования. Обследовано 437 больных ХГС на различных стадиях заболевания. Возраст пациентов колебался от 16 до 68 лет и в среднем составил 30,7+0,53 года. Подавляющее большинство обследованных являлись лицами мужского пола - 309 человек (70,7%), женщины составили 128 человек (29,3%). 395 пациентов (90,3%) были жителями Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Остальные пациенты проживали в других регионах России.

Все больные поступали в клинику инфекционных болезней для углубленного обследования в связи с обнаружением в крови антител к ВГС или РНК ВГС. В большинстве случаев (84%) сывороточные маркеры HCV-инфекции выявлялись случайно при плановом обследовании по поводу каких-либо других заболеваний, участии в донорстве или диспансеризации. Лишь в 16% случаев больные самостоятельно обращались за медицинской помощью по поводу ухудшения общего самочувствия. Все обследованные лица отрицали перенесенный ранее вирусный гепатит и считали себя "практически здоровыми". Диагноз хронического вирусного гепатита С, включая и стадию компенсированного цирроза печени, выставлялся при обследовании впервые.

Больные с острой формой ВГС и ХГС на стадии субкомпенсированного и декомпенсированного цирроза, а также лица с алкоголизмом и наркоманией в исследование не включались.

Распределение больных по стадии HCV-инфекции проводилось на основании оценки выраженности фиброза в гепатобиоптате в соответствии с индексом фиброза по стандартизированной системе «METAVIR»: слабый фиброз (F1) - 174 (39,8%) пациента, умеренный фиброз (F2) - 174 (39,8%) пациента, тяжелый фиброз (F3) - 50 (11,4%), цирроз (F4) - 39 (9,0%).

Комплексное обследование включало в себя: клинический осмотр больного по органам и системам, общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, включая онкологические маркеры и сывороточные маркеры фиброза, исследование крови на специфические маркеры вирусных гепатитов в ИФА, молекулярно-биологические исследования крови с использованием ПЦР для оценки качественного и количественного содержания РНК ВГС и его геноти-пирования, иммунологические исследования крови, включая аутоиммунные антитела, УЗИ органов брюшной полости с допплерографией сосудов портальной системы, фиброэзофагогастродуоденоскопию, пункционную биопсию печени с последующим морфологическим, морфометрическим и иммуногисгохимическим исследованием гепатобиоптата. С целью оценки течения и прогноза ХГС 64 паци-

ента наблюдались в динамике развитая инфекционного процесса повторно без этиотропного лечения с интервалом между комплексными обследованиями, включавшими парные биопсии печени, от 2 до 9 лет.

При биохимическом исследовании крови определяли: содержание билирубина и его фракций, холестерина, общего белка, альбуминов, глобулинов, мочевины, креатинина, сахара, сывороточного железа, активность АлАТ, АсАТ, ЩФ, i 1 ill, амилазы (на биохимическом анализаторе Spectrum производства компании Hitachi), титр тимоловой пробы (унифицированным методом Мак-Латана), про-тромбиновый индекс (по Квику в модификации В.Н. Туголукова), содержание белковых фракций методом электрофореза (на аппарате STA "Compact" фирмы "Roche" Швейцария), трипсина и ингибитора трипсина (по Эрлангеру в модификации Шатерникова). Изучение сывороточного содержания онкологических маркеров: АФП, РЭА, CA 19-9, CA 72-4 проводилось на иммунохимическом анализаторе «Elecsys 1010» (фирмы "Roche", Швейцария).

Содержание матричных металлопротеиназ (ММР) и тканевых ингибиторов металлопротеиназ (ПМР) в сыворотке крови определяли методом ИФА с применением тест-системы Quantikine (R&D Systems Inc. USA). Уровень коллагена IV типа (COLL IV) изучали методом ИФА с использованием тест-системы фирмы Biotrin Collagen IV EIA. Сывороточное содержание гиалуроновой кислоты (НК) оценивалось методом ИФА с применением тест-системы фирмы Corgenix Inc.-Hyaluronic acid (HA) quantitative test kit. ИФА проводился на анализаторе Multiscan Plus P Version 2.03 (единицы измерения - нг/мл).

Для исключения вирусных гепатитов А и В всем пациентам проводилось ИФА крови на анти-HAV IgM, HBsAg, анти-НВс с использованием тест-систем, производства ЗАО "Векгор-Бест" (Россия).

Большинство серологических и молекулярно-биологических исследований осуществлялись совместно с городским центром вирусологических исследований г. Санкт-Петербурга и лабораторией вирусных гепатитов НИИЭМ им. Л.Пастера.

Определение анти-HCV выполнялось с применением тест-системы "Anti-HCVab" производства "Abbott" (США) на иммунохимическом анализаторе "Architect 2000 SR". Анти-HCV core и ns 3, 4, 5 проводилось в ИФА с использованием тест-систем "РекомбиБест анти-ВГС - спектр", выпускаемых ЗАО "Вектор-Бест" (Россия). Выявление генома ВГС (РНК) проводилось методом обратной транскрипции и ПЦР в режиме реального времени. Для качественной детекции генома применялась тест-система "АмплиСенс HCV-FRT", для количественной - "Ам-плиСенс HCV-Mororrop-FRT", производства ЦНИИЭ (Россия). Принцип тестирования основан на выделении тотальной РНК из плазмы крови совместно с внутренним контрольным образцом, проведении реакции обратной транскрипции РНК и амплификации с детекцией продуктов ПЦР в режиме реального времени. Исследования проводились на приборе ¡Cycler фирмы "Rio-Rad" (США) согласно инструкции производителя. Генотипирование ВГС производилось с использованием тест-системы "АмплиСенс-50-R HCV-генотип", производства ЦНИИЭ (Россия). Метод основан на проведении обратной транскрипции РНК и последующей амплификации участков кДНК ВГС генотипов la, lb, 2, За.

Иммунологическое исследование крови осуществлялось совместно с лабораторией иммунологии при кафедре факультетской терапии ВМедА им. С.М. Кирова. В иммунологический комплекс входили следующие показатели: определение количества субпопуляций лимфоцитов (CD3+ — Т-лимфоциты, CD3+CD4+ -Т-хелперы, CD3+CD8+ - цитотоксические Т-лимфоциты, CD3-CD56+ - НК-клетки, CD3+CD56+ - Т-киллеры, CD19+ - В-лимфоциты, CD3+HLA-DR+ - активированные Т-лимфоциты, CD3-HLA-DR+ - активированные В-лимфоциты, CD3+CD25+ - рецепторы к ИЛ-2, CD95+ (АРО-1 FAS-антиген, опосредующий апоптоз, CD3+CD95+ — активированные Т-лимфоциты) на проточном цитометре Facscan фирмы "Becton Dickinson" (США) с использованием различных комбинаций прямых моноклональных антител и изотипических контролен той же фирмы; фактора некроза опухолей-a (ФНО-а) в ИФА с использованием коммерческих тест-систем "Boehringer Mannheim" (Австрия); спонтанной и индуцированной продукции клетками крови, а также сывороточных интерлейкина-lß (ИЛ-lß), интерлейкина-2 (ИЛ-2), интерлейкина-8 (ИЛ-8) в ИФА с применением отечественных диагностикумов (НПО "Протеиновый контур", ТОО "Цитокин"); сывороточных интерферона-a (ИФН-а) методом количественной гемосорбции по Н.Б. Финтеру (1964) в модификации O.A. Аксенова (1987). Исследование крови на аутоиммунные маркеры еключзло определение AMA, ANA, SMA, LKM, GPC, ATG и ATP.

Также изучали другие иммунологические параметры: реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) с фитогемагглютинином (ФГА) и конканавалином А (Кон А) по методике Дж. Бендиксен и соавт. (1980) в модификации В.Г. Морозова и В.Х. Хавинсона (1980); неспецифических иммуноглобулинов классов М, G, А методом простой радиальной иммунодиффузии по G.Mancini et al. (1965); циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) по методу, предложенному Ю.А. Гриневичем и А.Н. Алферовым (1981); функциональной активности нейтрофиль-ных гранулоцитов (тест миграции к ФМЛП и ИЛ-8 по методу Nelson K.D. (1975), бактерицидность в НСТ-тесте по методу Rook J.A.W.(1985), адгезивная и фагоцитарная активность нейтрофилов по методу Root R.K. (1975).

Для оценки размеров и структуры печени, селезёнки, поджелудочной железы, жёлчевыделительной системы, диагностики синдрома портальной гипертен-зии, оценки состояния вен портальной системы применяли ультразвуковой сканер «Sonoline Siena» фирмы «Siemens» (Германия), совмещенный с допплеровским флуориметром и работающий в реальном масштабе времени с секторным датчиком 3,5 МГц.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия проводилась с помощью волоконного эндоскопа GIF Q 10 фирмы Olympus (Япония). В ходе процедуры изучалось состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и 12-перстной кишки, наличие варикозных вен в пищеводе и антральном отделе желудка, гастроэзофагеалыгого рефлюкса.

Аспирационная пункционная биопсия печени по Менгини проводилась во время стационарного обследования после получения информированного согласия пациента, а также изучения функции системы гемостаза, УЗИ органов брюшной полости и внутрикожной пробы на новокаин. Использовались одноразовые набо-

ры для слепой чрескожной биопсии печени "Hepafix" производства компании "B.Braun Melsungen AG". Пункция выполнялась натощак в положении пациента "лежа на спине с запрокинутой за голову правой рукой" в IX - X межреберье между средней и передней подмышечными линиями. Для комплексного гистологического исследования предоставлялся биоптат печени длиною от 1 до 4 см. После процедуры больным назначался строгий постельный режим и динамическое врачебное наблюдение в течение суток после операции.

Морфологические исследования гепатобиоптатов проводились совместно с кафедрой патологической анатомии ВМедА им. С.М. Кирова. Для гистологического исследования материал фиксировали не менее 2 часов в 10% нейтральном растворе формалина. Обезвоживание проводили в спиртах восходящей концентрации, фрагменты ткани заливали в парафин. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, азуром П и эозином, пикрофуксином по ван Гизону, хромотропом 2Б водным голубым. Исследование препаратов осуществлялось с использованием светооптического микроскопа БИМАМ Р-11.

Иммуногистохимическое исследование проводилось с использованием ави-дин-биотинового метода с мышиными антителами к a-SMA (RTU-SMA, Novocastra Laboratories, UK) и к NS3 (неструктурному белку 3) вируса гепатита С (NCL-HCV-NS3; Novocastra Laboratories, UK) в разведении 1:50. Неспецифическое связывание антител предотвращалось блокированием эндогенной пероксида-зы 3 % раствором Н2Ог в течение 20 мин. при температуре +4°, применением эндогенного биотина DAKO Biotin Blocking System (DakoCytomation, USA), а также использованием нормальной лошадиной сыворотки из Novostain Universal Detection Kit (Novocastra Laboratories, UK). Реакции с антителами к NS3 белку предшествовало кипячение срезов в микроволновой печи в 0,01 М нитратном буфере pH 6,0. Для выявления первичных антител использовалась система детекции Novostain Universal Detection Kit (Novocastra Laboratories, UK). Пероксидазу визуализировали с помощью гидрохлорида 3,3-диаминобензидина/Н202 (DAB Substrate Kit, DakoCytomation, USA). Срезы докрашивали гематоксилином. Контроль заключался в исключении из процедуры иммунопероксидазной реакции первичных антител.

Качественно определяли следующие признаки: наличие портальной инфильтрации, перипортальных некрозов, внутридольковых лимфоидных инфильтратов, лимфоидных фолликулов, ацидофильных телец Каунсильмена, полиморфизма ядер гепатоцитов, липофусциноза гепатоцитов, признаков поражения и пролиферации эпителия желчных проточков, наличие гидропической и жировой дистрофии гепатоцитов.

Помимо качественной оценки состояния печени проводились морфометри-ческие исследования с помощью полуколичественных и количественных оценок. Для этого применялось окулярное морфометрическое устройство многоцелевого назначения (Сидорин B.C., 1988) в модификации B.C. Чирского (2000) и компьютерная система интерактивного анализа изображения «ВидеоТест» («ИСТА-ВидеоТест», Россия), позволяющие определять геометрические показатели и удельный объем тех или иных структур в срезе ткани.

Полуколичественно оценивались активность и стадия патологического процесса в печени. Для этого использовался индекс гистологической активности (ИГА), предложенный 11.0.Кпск1е11 (1981) и в дальнейшем модифицированный -без четвертой составляющей, характеризующей выраженность фиброза, а для диагностики стадии патологического процесса применялся индекс фиброза по стандартизированной системе «МЕТАУЖ». Соответственно этим классификациям, различают гепатит с минимальной активностью (ИГА 1-3 балла), со слабо выраженной активностью (ИГА 4-8 баллов), с умеренной активностью (ИГА 9-12 баллов) и с выраженной активностью (ИГА 13-18 баллов), а также степень фиброза (отсутствие -ГО, слабый - П, умеренный - ¥2, тяжелый - БЗ и цирроз - Р4). Также полуколичественно определяли степень экспрессии а-БМА в портальном тракте, перипортальной зоне, внутри долек и N83 белка в гепатоцитах, в клетках воспалительного инфильтрата, в эпителии желчных протоков (0 баллов - экспрессия отсутствует, 1 балл - слабая экспрессия, 2 балла - умеренная, 3 балла - выраженная).

Количественно оценивались следующие показатели: удельный объем портальных трактов; удельный объем лимфоцитов (внутридольковых и внутрипор-тальных); удельный объём гепатоцитов; ядерно-цитоплазматическое соотношение (отношение удельного объема ядер к удельному объему цитоплазмы гепатоцитов); удельные объёмы желчных протоков и сосудов в портальных трактах.

Для оценки эффективности и безопасности современной комбинированной терапии, а также её влияния на течение и прогноз НСУ-инфекции 139 больных ХГС получали комбинированное лечение пегилированным интерфероном-а и рибавирином (ПИФН+Р). Пегилиро ванный интерферон-а вводился подкожно 1 раз в неделю, рибавирин дозировался в зависимости от генотипа ВГС: при За генотипе - 800 мг в сутки, при 1 генотипе и массе тела меньше 75 кг - 1000 мг в сутки, если масса тела более 75 кг — 1200 мг в сутки. Общая продолжительность противовирусной терапии составила 24-48 недель также в зависимости от генотипа ВГС: при 1 генотипе - 48 недель и 24 недели при 2 и 3 генотипах. Больные с микст-генотипом (1Ь+За, 1Ь+2) лечились по схеме 1 генотипа.

Проведение комбинированной терапии ПИФН+Р при ХГС было одобрено независимым этическим комитетом ВМедА им. СМ. Кирова и проводилось в соответствии с принципами вСР, утвержденными Хельсинской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Рекомендации для врачей, занимающихся биомедицинскими исследованиями с участием людей».

На фоне противовирусной терапии осуществлялся мониторинг эффективности и безопасности лечения, который заключался в оценке общего состояния, показателей общеклинического и биохимического исследования крови на 0, 2, 4, 8, 12,24,36 и 48 неделях; анализов крови на РНК ВГС в ПЦР (качественной и количественной) и 111 на 0, 12, 24 и 48 неделях. Различные дополнительные клини-ко-лабораторные и инструментальные исследования проводились по показаниям. Повторное комплексное обследование, включая пункционную биопсию печени (у 33 пациентов), проводилось через 6 месяцев после окончания лечения.

Исходные данные накапливались и подвергались статистической обработке на персональном компьютере с Помощью пакета прикладных программ 81аЙ5йса

5.0 для Windows. Математическая обработка данных начиналась с оценки вида распределения признака в выборке путем изучения параметров, характеризующих центральную тенденцию и рассеяние наблюдений по области значений признака. Далее проводился расчет средних числовых характеристик клинико-лабораторных и морфологических показателей и стандартной ошибки среднего; оценка значимости различий средних значений показателей в независимых выборках (различные стадии ХГС) с помощью t-критерия Стьюдента (для количественных признаков с нормальным распределением) и по критерию хи-квадрат с поправкой Йетса (для качественных признаков); параметрический корреляционный анализ Пирсона (коэффициент корреляции - г) и непараметрический корреляционный анализ Спирмена (коэффициент корреляции — р) для оценки направления, силы и значимости корреляционной связи между различными клинико-лабораторными признаками и фиброзом в печени и отбора наиболее информативных показателей; многофакторный дискриминантный анализ с построением линейных классификационных функций для дифференциальной диагностики различных стадий ХГС, а также оценки скорости прогрессии заболевания.

Результаты исследования и их обсуждение

Предполагаемую длительность инфекционного процесса удалось установить более чем у половины пациентов (309 человек - 70,7%). Она варьировала от 0,5 года до 34 лет и в среднем составила 7,27+0,36 года. При сравнительном изучении предполагаемого периода инфицирования в зависимости от стадии ХГС выявлено достоверное его нарастание от стадии F1 (5,12+0,38 года) к F4 (15,3+1,42 года). Корреляционный анализ подтвердил наличие взаимосвязи между длительностью инфицирования и выраженностью фиброза в печени (р=0,48; Ро<0,001). Среди возможных путей инфицирования преобладали: эпизодическое внутривенное введение наркотиков в прошлом (40,3%) и гемотрансфузии (28,9%). Существенную группу больных составили медицинские работники, у которых нельзя было исключить профессиональный путь заражения (7,4%). Несколько реже отмечалось нанесение татуировок (6,9%) и лечение у стоматолога (5,7%). Множественные медицинские манипуляции регистрировались у 10,8% лиц. Следует отметить, что практически у трети всех изученных пациентов возможный путь инфицирования установить не удалось (29,3%). При корреляционном анализе эпизодическое внутривенное введение наркотиков имело обратную слабую зависимость с фиброзом (р—0,21; р0<0,05), также наблюдалась прямая умеренная связь с гемотрансфузиями в анамнезе (р=0,37; ро<0,01). Данная ситуация указывала на наличие поздних стадий заболевания именно у пациентов, которые инфицировались при переливаниях крови, тогда как для больных с инъекционным введением наркотиков была более характерна меньшая выраженность фиброза. Полученные данные согласуются с современной эпидемиологической характеристикой HCV-инфекции, представленной в работах Г.Г. Оншценко (2003), И.В. Шах-гильдяна и соавт. (2005) и Л.И. Шляхтенко (2005).

Распределение пациентов по полу выявило преобладание мужчин (2/1), причем данная ситуация наблюдалась на всех стадиях ХГС. Между полом боль-

ных и фиброзом в печени корреляционной зависимости не обнаружилось (р=0,04; ро>0,05), что не согласуется с рядом исследований, в которых указывается на более выраженные показатели фиброза у мужчин (Foster G.R. et al., 1997; SerfatyL.etal., 1997).

Возраст больных ХГС колебался от 16 до 68 лет и в среднем составил 30,7+0,53 года. Распределение по среднему возрасту в зависимости от стадии заболевания выявило закономерное достоверное его нарастание по мере увеличения выраженности фиброза: F1 - 26,9+0,63 г., F2 - 30,5+0,78 г., F3 - 38,8+1,64 г. и F4 — 47,1+2,53 г. (различия в группах, за исключением F1 с F2, достоверны, ро<0,01). При корреляционном анализе между возрастом и стадией заболевания установлено наличие прямой высоко достоверной связи (р =0,53; р0<0,001).

Интересные результаты получены при сопоставлении возраста в момент инфицирования (при установленном пути заражения) в группах больных с различными стадиями ХГС. На начальных стадиях заболевания этот показатель был сопоставим (F1 - 21,4+0,63 г., F2 — 22,5+0,71 г.), тогда как у пациентов с более поздними стадиями был достоверно большим (F3 - 28,6+1,53 г. и F4 - 33,5+1,84 г. (различия в группах Fl,2 с F3,4 достоверны, ро<0,01). В настоящее время возраст в момент инфицирования рассматривается многими исследователями в качестве наиболее весомого предиктора течения HCV-инфекции. Установлено, что при заражении старше 40 лет отмечаются более быстрые темпы прогрессии ХГС в цирроз (Игнатова Т.М., 2002; Poynard Т. et al., 1997; Afdhal N.H., Nunes D., 2004). В нашем исследовании возраст инфицирования также значимо коррелировал (г=0,38; р<0,001) со стадией болезни.

Для изучения естественного течения HCV-инфекции необходимо проследить динамику клинико-лабораторных и морфологических проявлений на всех стадиях заболевания, что практически невозможно сделать у одного больного из-за длительного временного интервала развития патологического процесса и необходимости проведения противовирусной терапии. В этой связи научно обосновано сопоставление результатов исследований, проведенных в группах пациентов, находящихся на различных стадиях ХГС.

На основании комплексного сравнительного клинико-лабораторного и инструментального обследования удалось выявить основные закономерности течения ХГС. Так, для начальных стадий HCV-инфекции (F1 и F2) было характерно преимущественно латентное течение с незначительными жалобами на слабость (25,7% и 29,3%) и чувство тяжести в правом подреберье (39,3% и 39,3%), в ряде случаев наблюдалось увеличение печени (42,1% и 44,5%) и селезенки (19,4% и 20,0%). Незначительные биохимические признаки цитолитического синдрома (повышение АлАТ и АсАТ в среднем до 3 норм) выявлялись у большинства больных этих групп (84,9% и 85,6%) и нередко были дебютирующим признаком заболевания. Кроме этого, довольно часто наблюдалось повышение концентрации в крови сывороточного железа (76,9% и 68,2%), также отражающего активность воспалительного процесса. Усиление активности ЩФ и 1 ГШ определялось в среднем у 15-20% больных со слабым и умеренным фиброзом. Признаки диспротеинемии отмечались у трети пациентов. РНК ВГС выявлялась в ПЦР практически у всех больных этих групп (92,9% и 98,8%), незначимо преобладали

высокая «вирусная нагрузка» (68,4% и 63,2%) и За генотип ВГС (53,6% и 45,7%). Следует отметить наличие достоверной прямой корреляции между уровнем вире-мии и экспрессией NS3-6emca в ткани печени у этой категории пациентов (г=0,53; р<0,001).

Кроме этого, ХГС на начальных стадиях характеризовался активизацией Ти В-звеньев иммунитета по клеточному составу, их функциональной активности при дисбалансе цитокиновой регуляции, частыми эндоскопическими изменениями со стороны гастродуоденального отдела ЖКТ (65,4% и 72,5%), минимальной или слабо выраженной активностью патологического процесса в печени, преимущественной экспрессией NS3-белка в цитоплазме гепатоцитов и портальном инфильтрате, а также активацией внутрипортального фиброгенеза (по экспрессии а-SMA).

Прогрессирование заболевания и формирование тяжелого фиброза (F3) сопровождалось появлением кожного зуда (8,7%), увеличением частоты спленоме-галии (24,3%), ускорением СОЭ, значимым повышением в крови глобулинов, тимоловой пробы при снижении альбумин/глобулинового коэффициента. Кроме того, наблюдалось нарастание содержания в крови онкологических маркеров (АФП, РЭА, CA 19-9), повышение уровня Т-киллеров, ФНО-а, спонтанной продукции ИЛ-Iß и ИЛ-8,- а также индуцированной продукции ИЛ-2 при снижении Т-лимфоцитов, несущих рецепторы к ИЛ-2 (CD3+CD25+), увеличение титра ANA, появление сонографических признаков поражения билиарного тракта и портальной гипертензии, усиление активности патологического процесса в печени за счет всех составляющих ИГА, увеличение частоты встречаемости лимфоидных фолликулов (76,2%), жировой дистрофии (66,7%), полиморфизма (30,9%) и вакуолизации (20,8%) ядер гепатоцитов, липофусциноза (33,0%), снижение удельного объема гепатоцитов и суммарного индекса экспрессии NSS-белка в печени, нарастание внутрипортального и внутридолькового фиброгенеза (по экспрессии а-SMA).

Стадия компенсированного цирроза печени (F4) характеризовалась клинической манифестацией, наиболее выраженными клинико-лабораторными и морфологическими проявлениями, значимыми из которых являлись: существенное нарастание общей слабости (70,0%), снижения аппетита (43,0%), кожного зуда (22,4%), болезненности края печени при пальпации (20,0%), гепато- (70,5%) и спленомегалии (43,3%), желтухи (26,6%) и телеангиоэктазий (20,0%), появление признаков геморрагического синдрома (20,0%) и гиперспленизма у большинства больных. Также отмечено увеличение палочкоядерного нейтрофилеза, ускорение СОЭ, значимое нарастание показателей цитолиза, холестаза, диспротеинемии, «синдрома перегрузки железом», гипергликемии, активности ферментов поджелудочной железы, уровней содержания онкологических маркеров (АФП, РЭА, CA 19-9).

При этом на стадии цирроза наблюдалось достоверное снижение активности вирусной репликации (средний уровень виремии - 548428,6±89606,4 МЕ/мл, низкая «вирусная нагрузка» у 87,5% лиц) и преобладание 1Ь генотипа вируса (68,8%). Из иммунологических показателей отмечено повышение содержания в крови цитотоксических Т-лимфоцитов, Т-киллеров, B-лимфоцитов, ЦИК, IgM и G, аутоиммунных маркеров (ANA, SMA, РФ), провоспалительных цитокинов.

Сопутствующие поражения панкреатобилиарной и гастродуоденальной зоны обнаруживались у всех пациентов.

Развитие компенсированного цирроза печени сопровождалось расширением вен портальной системы со снижением внутрипеченочной гемодинамики, появлением варикозно расширенных вен пищевода (38,6%), а также усилением активности воспалительных и дистрофических процессов в печени в сочетании с активизацией компенсаторных процессов и фиброгенеза, увеличением удельного объема портальных трактов при значимом снижении удельного объема гепатоцитов, нарастанием удельного объема лимфоцитов, сосудов и желчных протоков в перииортальной соединительной ткани, преимущественной экспрессией N83-белка в клетках воспалительного инфильтрата портальных трактов, снижением частоты выявления экспрессии ИБЭ-белка в цитоплазме гепатоцитов.

Полученные данные свидетельствуют о том, что закономерность прогрес-сирования ХГС может определяться не только морфологическими эквивалентами развития фиброза, но и характерным сочетанием клинико-лабораторных, инструментальных и других морфологических признаков заболевания. В этой связи следует отметить, что хроническая НСУ-инфекция, несмотря на медленно прогрессирующее течение, имеет две последовательные клинически различающиеся фазы, граница между которыми находится при переходе стадии тяжелого фиброза в стадию компенсированного цирроза печени. Первая фаза соответствует латентному инфекционному процессу, вторая - клинической манифестации. Последняя обусловлена достоверным нарастанием активности некрозо-воспалительных и дистрофических изменений в печени, приводящих к усилению внутрипортального и внутридолькового фиброгенеза, формированию аутоиммунных процессов, хо-лестаза и портальной пшертензии, нарушению синтетической функции печени на фоне снижения активной вирусной репликации в цитоплазме гепатоцитов.

При оценке корреляционных взаимосвязей (корреляция Спирмена) между выраженностью фиброза (стадией заболевания) и другими клинико-лабораторными и морфологическими показателями течения ХГС получены следующие результаты. Со степенью фиброза в печени значимо прямо коррелировали жалобы астенического и диспепсического характера. Такие объективные проявления ХГС как желтуха, первый вертикальный размер печени по Курлову, гепа-томегалия, спленомегалия и телеангиоэктазии имели прямую различной силы корреляционную зависимость с фиброзом в печени. При этом наиболее сильная взаимосвязь наблюдалась между фиброзом и кожными печеночными стигматами (р=0Д6; ро<0,001). Лишь болезненность края печени при пальпации не зависела от стадии ХГС (р=0,07; ро>0,05). Увеличение ИМТ пациентов также ассоциировалась с прогрессией ХГС (р=0,29;ро<0,001).

Среди всех изученных показателей общеклинического исследования крови коррелировали обратно со стадией заболевания количество эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов и эозинофилов. Тогда как число палочкоядерных нейтрофилов, плазмоцитов и уровень СОЭ имели разной силы прямую зависимость от фиброза. Из всех этих показателей наиболее значимую связь имел уровень СОЭ (р=0,26; р0<0,001). В то же время содержание в крови лейкоцитов, сег-

ментоядерных нейтрофюхов и моноцитов значимо не ассоциировались со стадией ХГС.

Уровень общего билирубина имел слабую прямую связь с фиброзом (р =0,11; р<0,05). Активность цитолитических (АлАТ и АсАТ) и секреторных ферментов (ЩФ и 1 ГШ) значимо не ассоциировалась с нарастанием фиброза. Установленный факт указывает на низкую информативность этих показателей в определении стадии ХГС. Умеренная прямая обратная связь установлена между стадией болезни и содержанием альбумина (р=-0,20; р0<0,001) и умеренная прямая - с уровнем глобулинов в крови (р=0,27; ро<0,001), что отражает нарушения баланса основных белков по мере прогрессирования заболевания. Показатель тимоловой пробы (р=0,27; р0<0,001), свидетельствующий вместе с гиперглобули-немией об активности иммуновоспалительного синдрома, также прямо умеренно коррелировал с фиброзом ( р =0,27; р0<0,001).

Биохимические показатели крови, характеризующие функциональное состояние поджелудочной железы, также имели корреляционную зависимость от стадии ХГС: глюкоза (р=0,18; р0<0,001) и амилаза (р=0,12; ро<0,05) - прямую, а ингибиторы трипсина — обратную связь (р =-0,16; р0<0,05), что согласуется с полученными в работе данными о нарастании патологических изменений в поджелудочной железе по мере прогрессии болезни.

Среди исследованных онкологических маркеров РЭА (р=0,32; ро<0,05) и СА 19-9 (р=0,33; р0<0,01) достоверно умеренно прямо коррелировали со стадией ХГС. Интересно отметить, что специфичный для печени АФП не имел значимой связи с фиброзом. Данный факт подтверждает невысокую информативность этого онкологического маркера для оценки стадии ХГС до развития гепатокарциномы.

Корреляционный анализ основных вирусологических параметров НСУ-инфекции и выраженности фиброза выявил отсутствие взаимосвязи между генотипом вируса и стадией заболевания. При этом наблюдалась слабая отрицательная связь уровня виремии с фиброзом (р=-0,18; р0<0,05). Данная ситуация подтвердила факт снижения вирусной репликации по мере прогрессирования ХГС.

Среди всех изученных иммунологических показателей с фиброзом коррелировало содержание Т-лимфоцитов, включая Т-хелперы, средне- и низкомолекулярных ЦИК, и индуцированной продукции ИЛ-2, ФНО-а. Эти результаты свидетельствовали о нарастающей активации Т- и В-клеточного иммунного ответа, а также цитокинового звена по мере прогрессирования НСУ-инфекции. Из всех изученных аутоиммунных маркеров только уровень АЫА имел прямую корреляционную зависимость от фиброза ( р =0,21; р0<0,05).

При анализе взаимосвязи между основными сонографическими показателями и фиброзом получены интересные результаты. Так, частота увеличения печени (р=0,08; ро>0,05) не зависела от стадии заболевания, тогда как частота увеличения селезенки (р=0,17; р0<0,05) имела прямую связь с выраженностью фиброза Высоко достоверную прямую связь со стадией ХГС имели также: повышение эхо-генности печени - ультразвуковой признак жировой дистрофии (р =0,16; р0<0,01), показатели поражения жёлчевыводящих путей (р=0,21; р0<0,001) и поджелудоч-

ной железы (р =0,17; ро<0,01), диаметр воротной (р=0Д5; р0<0,05) и селезеночной (р=0Д8; р0<0,01) вен.

При корреляционном анализе между фиброзом и допплерографическими показателями внутрипеченочной гемодинамики установлено наличие обратной связи между стадией заболевания и характеристиками кровотока в венах портальной системы: линейной скоростью в воротной вене (р =-0,24; р0<0,001), линейной (р—0,21; р0<0,01) и объемной (р=-0,16; рс<0,05) скоростью кровотока в селезеночной вене, свидетельствующих о нарастании портальной гипертензии по мере прогрессии ХГС.

Среди гистологических признаков прямую взаимосвязь с фиброзом имели показатели воспалительной активности, включая как ИГА (р=0,42; р0<0,001), так и все его составляющие: внутридольковые некрозы (р=0,21; р0<0,001), перипор-тальные некрозы (р=0,43; р0<0,001) и портальное воспаление (р=0,37; р0<0,001), дистрофических (вакуолизация ядер гепатоцитов (р=0,18; р0<0,01), жировая (р =0,26; р0<0,001) и гидропическая (р=0,11; р0<0,05) дистрофия цитоплазмы гепатоцитов) и компенсаторно-приспособительных (полиморфизм ядер гепатоцитов (р=0,17; ро<0,01) процессов, ряд морфометрических показателей (удельный объем портальных трактов (р=0,24; ро<0,001), удельный объем желчных протоков (р=0,17; ро<0,05) и сосудов (р=0,18; р0<0,05) в портальных трактах), а также внутридольковая (р=0,16; р0<0,05) и внутрипортальная (р=0,20; р0<0,05) экспрессия a-SMA. Обратную корреляцию с фиброзом выявили удельный объем гепатоцитов (р=-0,21; р0<0,01) и экспрессия в них NS3 белка ВГС (р—0,31; р0<0,01).

Таким образом, прогрессия фиброза в печени при ХГС, а значит и стадии заболевания, взаимосвязана, прежде всего, с длительностью инфицирования, возрастом в момент инфицирования, ИМТ и нарастанием степени иммуно-воспалительных изменений в организме больного, которые проявляются гепато-спленомегалией, диспротеинемией, цитокиновой реакцией, некроз о-воспалительными и дистрофическими процессами в печени. При этом прогресси-рование стадии ХГС не связано с основными вирусологическими показателями (генотип ВГС, уровень виремии) и цитолитическим синдромом, что, в целом, согласуется с результатами большинства исследований, посвященных данной проблеме (Жданов К.В., 2000; Лакина Е.И. и соавт., 2001; Negro F. et al., 1999; Rodri-guez-Inigo E. et al., 1999; Saleem N., 2004).

В настоящее время пункционная биопсия печени, вне сомнения, остается «золотым стандартом» диагностики ХГС. Однако нередко возникают различные препятствия для проведения этой манипуляции (абсолютные противопоказания, негативный настрой пациента, отсутствие условий или врача-специалиста). Данная ситуация требует поиска способов неинвазивной оценки стадии заболевания. Решение этой задачи возможно лишь с применением методов многофакторного статистического анализа, к которым относится дискриминантный анализ, позволяющий отнести изучаемый объект (больной ХГС) к одной из нескольких групп (по стадии болезни) на основе измерения у него некоторого числа признаков (клинико-лабораторные и инструментальные параметры).

В ходе дискриминантного анализа с построением отдельных линейных классификационных функций (ЖФ) для всех стадий заболевания (Fl, 2, 3, 4) была установлена низкая чувствительность диагностики (50-60%) для каждой отдельно взятой стадии ХГС. В связи с этим, для дальнейшего анализа все пациенты были разделены на две группы. Первая группа включала больных ХГС на стадиях слабого и умеренного фиброза (Fl,2), вторая - больных ХГС на стадиях тяжелого фиброза и цирроза печени (F3,4). Данное разделение достаточно обосновано, поскольку при оценке течения, прогноза и выборе рациональной этиопатогенетической терапии ХГС необходимо в первую очередь исключить у пациента более серьезные стадии заболевания.

Так, были получены модели (ЖФ), позволяющие с учетом простых клини-ко-лабораторных и инструментальных показателей провести дифференциальную диагностику между ранними (Fl,2) и поздними (F3,4) стадиями ХГС.

Для стадии слабого и умеренного фиброза: ЛКФ1 = -77,0+3,7X1+23,0X2+4,9X3+31,2X4+11,2X5+3,3X6+5,1X7

Для стадии тяжелого фиброза и цирроза: ЛКФ2 = -64,8+5,2X1+18,7X2+6,6X3+27,8X4+9,5X5+1,8X6+4,3X7 где: XI — возраст в момент инфицирования (1 — <20 лет, 2 — 20-30 лет, 3 — 3040 лет, 4 - >40 лет), Х2 - кожные печеночные знаки (1 - есть, 2 - нет), ХЗ - уровень СОЭ (1 - <5 мм/ч, 2 - 5-10 мм/ч, 3 - >10 мм/ч), Х4 - уровень ПТИ (1 -больше нормы, 2 - норма), Х5 - активность 11 "Ш (1 - больше нормы, 2 - норма), Х6 — увеличение печени по данным УЗИ (1 — есть, 2 — нет) и Х7 - повышение эхогенности печени по данным УЗИ (1 — есть, 2 — нет). Больной относится к той группе, для которой ЛКФ принимал максимальное значение. Точность диагностики в среднем характеризовалась высокой чувствительностью (81,1%). Для первой группы (слабый и умеренный фиброз) она составила 97,9%, а для второй (тяжелый фиброз и цирроз) - 75,9%.

Существующие модели неинвазивной диагностики фиброза в печени, основанные на соотношении ряда кпинико-биохимических показателей: Fibrotest (Imbert-Bismut F., 2001), Forns index (Forns X., 2002), APRI (Wai C.T., 2004) и др., также не позволяют разграничить все стадии ХГС, и диагностически значимы только при тяжелом фиброзе и циррозе. Данная ситуация обусловлена отсутствием существенных различий на начальных стадиях заболевания, что подтверждено и нашими исследованиями.

На сегодняшний день ведется активный поиск других неинвазивных методов оценки фиброза в печени, в частности, специфических сывороточных маркеров. В нашем исследовании изучалось содержание коллагена ГУ типа (COLL ГУ), гиалуроновой кислоты (НК), матричных металлопротеиназ (ММР) и тканевых ингибиторов матричных металлопротеиназ (TIMP).

При сравнительном анализе средних показателей этих сывороточных маркеров в зависимости от стадии ХГС установлено, что между Fl и F2 отсутствовали статистически значимые различия. Однако при сравнении как стадий Fl с F3,4, так и стадий F2 с F3,4 отмечались достоверно значимые различия. В то же время существенные различия в группах тяжелого фиброза и цирроза отмечались только по уровню НК (70,7±11,7 нг/мл и 258,2±95,7 нг/мл, соответственно, р0<0,01). Следовательно, сывороточные маркеры фиброза не позволяли достоверно различать

все стадии фиброза между собой. Если больных ХГС на стадии фиброза Fl и F2 объединить в одну группу, а пациентов с F3 и F4 в другую, то наблюдалось достоверное нарастание средних значений сывороточных маркеров фиброза во второй группе.

При этом обнаружена положительная корреляционная связь между фиброзом и уровнем ММР (р =0,26, р0<0,05), НК (р=0,25, р0<0,05), COLL IV (р=0,29, р0<0,05). Тогда как корреляция с содержанием в крови TIMP отсутствовала (р =0,08, ро>0,05). Также не выявлена зависимость между содержанием всех изученных маркеров фиброза и активностью патологического процесса в печени (ИГА).

При анализе взаимосвязи исследуемых сывороточных маркеров фиброза с другими клинико-лабораторными показателями ХГС установлена лишь умеренная достоверная прямая корреляционная их связь с возрастом пациентов (ММР -r=0,36, TIMP - г=0,33, НК-1=0,37, COLL IV - г=0,31; р0<0,05). При этом выявлены определенные зависимости между иммуногистохимическим показателем фиб-рогенеза (a-SMA) и некоторыми сывороточными маркерами фиброза. Так, отмечалась достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между уровнем ММР и перипортальной экспрессией a-SMA (г=0,37, р<0,05), а также уровнем НК и внут-ридольковой экспрессией a-SMA (г=0,49, р<0,05). Данная ситуация подтверждала тот факт, что сывороточные маркеры фиброза могут свидетельствовать не только о степени фиброза, но и об активности процессов коллагенообразования (фибро-генеза).

Таким образом, изученные сывороточные маркеры фиброза характеризовались относительной специфичностью, легкостью определения, возможностью изучения в динамике инфекционного процесса. Они прямо коррелировали с возрастом больных и выраженностью фиброза (активностью фиброгенеза) в печени при ХГС, однако не позволяли достоверно различать все стадии заболевания между собой. В то же время сывороточные маркеры фиброза могут достаточно эффективно использоваться в диагностике ХГС для разграничения слабого и умеренного фиброза от тяжелого фиброза и цирроза, что крайне важно в случае невозможности проведения пункционной биопсии печени. Результаты исследований различных сывороточных маркеров фиброза широко обсуждаются в литературе. Полученные нами данные, в целом, согласуются с большинством представленных публикаций (Ющук Н.Д. и соавт., 2005; Schuppan D. et al., 2001; Poynard Т. et al., 2002; Friedman S.L. et al., 2003).

Для изучения темпов развития ХГС, а также влияния различных факторов на скорость прогрессирования фиброза в печени были комплексно проанализированы данные больных ХГС с установленной длительностью инфицирования, а также сравнительно изучены результаты первичного и повторного, включая биопсию печени, обследования пациентов в динамике заболевания.

У всех пациентов с определенной длительностью HCV-инфекции и стадией заболевания (выраженность фиброза в печени) по результатам пункционной биопсии, была рассчитана скорость развития фиброза (СРФ) как соотношение фиброза (в баллах) к длительности инфицирования (в годах). Данный показатель является количественным отражением темпов прогрессирования ХГС. Этот метод оп-

ределения скорости развития ХГС был предложен Т. Роупагс! и соавт. (1997) и позволил авторам выделить быстрый, средний и медленный темпы прогрессирова-ния фиброза в цирроз печени (10-15,25-30,50 лет), соответственно.

В нашем исследовании СРФ варьировала от 0,03 до 0,83 балла/год и в среднем составила 0,30+0,01 балла/год. Следует отметить, что у больных со слабым фиброзом (Б1) средняя СРФ была достоверно ниже (0,24+0,01 балла/год), чем у больных ХГС с последующими стадиями заболевания: ¥2 - 0,32+0,02 балла/год, РЗ - 0,38+0,03 балла/год, Р4 - 0,32+0,03 балла/год (р0<0,05). Полученные данные согласуются с результатами ряда исследователей, утверждающих, что темпы про-грессирования фиброза по мере усиления стадии ХГС также нарастают (МагсеШп Р., 2002; БееЕРЬБ., 2000).

Далее пациенты были условно разделены на две группы по СРФ. В первую группу (группа 1) вошли пациенты (55,8%) с низкой СРФ (<0,30 балла/год), а во вторую группу (группа 2) включены пациенты (44,2%) с высокой СРФ (>0,30 балла/год). Для выявления различий по клинико-лабораторным и морфологическим проявлениям ХГС в созданных группах был проведен сравнительный анализ.

Во второй группе значимо преобладали лица мужского пола (76,8% и 52,3%, р0<0,01). Для пациентов с низкой СРФ были характерны достоверно более низкие уровни активности АлАТ (122,6±8,5 и 163,1+7,3 едУл, р0 < 0,05), АсАТ (67,5+7,3 и 81,2±5,0 ед./л, р0 < 0,05), ЩФ (90,0+5,9 и 120,2+9,5 ед./л, р0 < 0,05), ГПП (42,7+4,5 и 51,8+3,2 ед./л, р0 < 0,05), трипсина (0,23+0,03 и 0,35+0,05 ммоль/чл, р0 < 0,05), а также больший 1ТШ (93,9+2,6 и 87,3+1,9%, р0 < 0,05). В группе больных с высокой СРФ наблюдались достоверно больший уровень сывороточного железа (29,2+1,6 и 24,3+1,3 ммоль/л, р0 < 0,05), у-глобулинов (24,6+0,9 и 21,9+0,7%, р0 < 0,05), высокомолекулярных ЦИК (72,1+8,1 и 41,5+6,4 ед., р0 < 0,05), относительного количества лимфоцитов (41,8+1,5 и 36,3+1,7%, р0 < 0,05), абсолютного (0,11+0,02 и 0,05+0,01-109/л, р0 < 0,05) и относительного (4,50+1,3 и 2,75+0,3%, р0 < 0,05) содержания активированных Т-лимфоцитов (СБЗ+НЬА ОЯ+), а также более выраженные внутридольковые некрозы гепатоцитов (1,26+0,07 и 1,02+0,07 балла, р0 < 0,05) по данным биопсии печени. По другим клинико-лабораторным и инструментальным показателям значимых различий в сравниваемых группах больных ХГС не выявлено. Кроме того, установлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи между СРФ и уровнем АлАТ (1=0,68, ро<0,001), АсАТ (г=0,36, р0<0,01), сывороточного железа (г=0,64, р0<0,01). Из комплекса иммунологических показателей СРФ прямо коррелировала с уровнем сывороточного содержания ИЛ-8 (г=0,37, ро<0,01), который является провоспали-тельным цитокином и участвует в каскаде воспалительных изменений в печени.

Таким образом, высокая СРФ определялась более выраженным цитолитиче-ским, холестатическим и иммуновоспалителъным синдромами. В то же время отсутствие зависимости между СРФ и основными вирусологическими показателями (генотип ВГС -р =0,11, ро>0,05, и уровень вирусной репликации - г=0,09, ро>0,05) свидетельствовало, что изученные факторы вируса в меньшей степени оказывают влияние на скорость прогрессировали ХГС, чем факторы со стороны организма больного.

При корреляционном анализе между СРФ и полуколичественными показателями воспалительной активности в печени установлено, что СРФ прямо взаимосвязана с уровнем воспалительной активности по данным ИГА (р= 0,27, Ро<0,01) за счет портального (портальное воспаление - р= 0,19, р0<0,05 и пери-портальные некрозы - р=0,16, р0<0,05) компонента и не связана с внутридолько-вым компонентом (р=0,09, ро>0,05). В работе К.В. Жданова (2000) показано, что портальный компонент воспаления при НСУ-инфекции отражает иммуноопосре-дованные реакции, тогда как внутридольковый компонент обусловлен прямым цитопатическим действием ВГС. В этой связи, очевидно, что СРФ определяется в первую очередь иммуновоспалительными реакциями в печени.

Если при первичном обследовании больного длительность инфицирования не известна, то оценка темпов прогрессии заболевания или СРФ может быть проведена только по результатам парных биопсий печени. Кроме того, изучение парных биопсий позволяет разграничить больных с быстро и медленно прогрессирующим течением заболевания, что крайне важно для определения прогноза ХГС и назначения своевременной этиотропной терапии.

Комплексное повторное обследование, включая пункционную биопсию печени, было проведено у 64 больных ХГС. Сроки между первичным и повторным обследованиями колебались от 2 до 9 лет и в среднем составили 3,79+0,24 года. Из всего комплекса повторно изученных клинико-лабораторных и морфологических показателей сравнительные динамические изменения наблюдались лишь по фиброзу, отражающему стадию патологического процесса (при первичном обследовании - 1,62+0,08, а при повторном - 1,88+0,08 балла, р0<0,05). В этой связи, следующим этапом работы стало более подробное изучение факторов, влияющих на усиление выраженности фиброзных изменений в печени.

Все обследованные пациенты были разделены на группы в зависимости от наличия прогрессирования фиброза по результатам парных биопсий. В основе разделения находилось нарастание фиброза на 1 и более балл (есть прогрессия фиброза) и его отсутствие (нет прогрессии фиброза). В целом, усиление фиброза наблюдалось у 18 (28,1%) лиц (первая группа), тогда как у 46 (71,9%) больных степень фиброза не менялась при повторном морфологическом обследовании (вторая 1руппа). Следует отметить, что нарастание фиброза происходило исключительно на 1 балл.

Для изучения факторов, влияющих на наличие или отсутствие прогрессии фиброза, был проведен сравнительный анализ всех клинико-лабораторных и инструментальных показателей, изученных при первичном комплексном обследовании, в сформированных группах больных. Среди пациентов с наличием прогрессии фиброза количество мужчин было значимо больше, чем в группе без прогрессии (88,9% и 60,9%, р0<0,05). У больных первой группы достоверно чаще при объективном обследовании выявлялась спленомегалия (50,0%), чем у больных второй группы (22,2%, ро<0,05). Следует отметить отсутствие различий в сравниваемых группах больных по возрасту, длительности инфицирования и возрасту в момент инфицирования.

Из основных лабораторных показателей для пациентов с наличием прогрессии фиброза были характерны: достоверно больший уровень билирубина (20,7±1,85 и 1б,9±0,78 мкмоль/л, р0<0,05), глюкозы (5,2±0,11 и 4,7 ± 0,08 ммоль/л, р0<0,05) и сывороточного железа (31,8±1,8 и 22,7±1,1 ммоль/л, р0<0,05), а также активности АЛТ (176,3+14,4 и 82,7+5,7 ед7л, р0<0,05). Также в этой группе имели место более выраженные иммунологические сдвиги, которые заключались в значимо большем содержании относительного количества общих лимфоцитов (46,5±6,5 и 37,5±2,5%, ро<0,05) и Т-лимфоцитов-хелперов (СОЗ+СБ4+, 45,8+1,4 и 32,6±1,6%, р0<0,05), а также абсолютного количества активированных Т-лимфоцитов, презентирующих рецепторы к ИЛ-2 (С03+С025+, 0,23+0,05 и 0,12+0,02-10%, р0<0,05) и нарастании соотношения СБ4+/С08+ (2,05±0,14 и 1,13+0,10, р0<О,О5). В группе прогрессирующего фиброза отмечался сравнительно больший уровень спонтанной продукции ИЛ-1{3 (40,2+7,15 и 3,3±1,56 пг/мл, р0<О,О5)и индуцированной продукции ИЛ-2 (9,2±1,13 и 4,6+0,03 едУмл, р0<0,05), а также большая частота выявления лимфоидных фолликулов в портальных трактах (54,3 и 32,8%, р0<0,05). По другим клинико-лабораторным и инструментальным показателям значимых различий в сравниваемых группах больных ХГС не выявлено. Кроме того, установлено наличие прямой корреляционной взаимосвязи между прогрессией фиброза и уровнем АлАТ (р=0,68, р0<0,001), глюкозы (р=0,32, р0<0,05), сывороточного железа (р=0,45, р0<0,01).

Следует отметить отсутствие различий в сравниваемых группах по основным вирусологическим показателям (генотип ВГС и уровень вирусной репликации). Эти данные вновь подтверждали положение, что изученные факторы вируса оказывали незначимое влияние на скорость прогрессирования ХГС.

СРФ для группы больных с прогрессией в среднем составила 0,28+0,03 балла/год, что было полностью сопоставимо со средним показателем СРФ, полученным при первичном обследовании пациентов с установленной длительностью инфицирования (0,30+0,01 балла/год). При этом во второй группе (без прогрессии фиброза) СРФ составила в среднем 0,16+0,01 балла/год - различия с первой группой достоверны (р0<0,05). Также были установлены закономерные ассоциации между нарастанием стадии ХГС и СРФ (р =0,42, р0<0,001).

Далее был проведен многофакторный дискриминантный анализ для построения математической модели, позволяющей на основании выявленных наиболее значимых клинико-лабораторных показателей верифицировать у больного ХГС быстро (СРФ>030 балла/год) или медленно (СРФО^О балла/год) прогрессирующий характер течения заболевания. Данная модель, как и модель для оценки стадии заболевания, крайне востребована в той ситуации, когда нет возможности провести пациенту биопсию печени.

Для быстро прогрессирующего течения ХГС: ЖФ1 = -54,3+7,8X1+12,4X2+15,1X3+10,6X4+10,1X5+14,4X6

Для медленно прогрессирующего течения ХГС: ЛКФ2 = -88,0+10,7X1+17,5X2+18,8X3+6,6X4+19,0X5+21,8X6 где: XI - пол пациента (1 - мужской, 2 - женский), Х2 — увеличение селезенки (1 - есть, 2 - нет), ХЗ - гипербилирубинемия (1 - есть, 2 - нет), Х4 - повышение ак-

тивности АлАТ (1 - норма, 2 - до 2 норм, 3 - более 2 норм), Х5 - уровень сывороточного железа (1 - выше нормы, 2 - норма), Х6 - содержание в крови глюкозы (1 - выше нормы, 2 - норма). Больной относится к той группе, для которой ЛКФ принимал максимальное значение. Точность диагностики в среднем характеризовалась высокой чувствительностью (96,7%). Для первой группы (быстро прогрессирующий ХГС) она составила 100%, а для второй группы (медленно прогрессирующий ХГС) - 94,4%.

Для оценки эффективности и безопасности современной комбинированной терапии, а также её влияния на течение и прогноз НСУ-инфекции 139 больных ХГС получали комбинированное лечение пегшшрованным интерфероном-а и ри-бавирином (ПИФН+Р). Общая продолжительность противовирусной терапии составила 24-48 недель в зависимости от генотипа ВГС: при 1 генотипе - 48 недель и 24 недели при 2 и 3 генотипах. Больные с микст-генотипом (1Ь+За, 1Ь+2) лечились по схеме 1 генотипа. На фоне противовирусной терапии осуществлялся мониторинг эффективности и безопасности лечения, который заключался в оценке общего состояния, показателей общеклинического и биохимического исследования крови на 0, 2, 4, 8, 12, 24,36 и 48 неделях терапии и 24 неделе наблюдения; анализов крови на РНК ВГС в ПЦР (качественной и количественной) и ТТГ на 0,12,24 и 48 неделях терапии и 24 неделе наблюдения.

Исходная характеристика больных, получавших ПИФН+Р, была следующей. Возраст пациентов колебался от 18 до 57 лет и в среднем составил 33,5±0,7 года. Распределение по полу выявило несколько большее количество мужчин (88 человек — 63,3%), чем женщин (51 человек - 36,7%). Из эпидемиологического анамнеза удалось установить, что предполагаемая длительность инфицирования больных ВГС варьировала от 2 до 25 лет (в среднем — 9,5±0,8 года), а возраст в момент инфицирования - от 15 до 50 (в среднем - 25,8±1,1 года). При оценке антропометрических показателей среднестатистический рост пациентов составил 173,9±0,68 см (от 156 до 192 см), вес - 73,5±1,12 кг (от 45 до 108 кг). Расчетный ИМТ колебался от 16,9 до 34,1 и в среднем составил 24,2±0,28. При этом только у 18 больных (12,9%) наблюдался повышенный ИМТ (>29,0).

Уровень виремии варьировал от 1600 до 10000000 МЕ/мл (в среднем -1015224,5±125241,1 МЕ/мл). Высокая виремия (>800000 МЕ/мл) наблюдалась более чем у половины больных (83 человека - 59,7%). Среди генотипов ВГС существенно преобладал За (80 пациентов — 57,6%), реже выявлялись 1Ь (41 пациент — 29,5%), 2 (5 пациентов - 3,5%) и микст-генотип 1Ь+За (13 пациентов - 9,4%). Повышение уровня активности АлАТ наблюдалось до лечения у подавляющего большинства лиц (130 человек - 93,5%), при этом лишь у 9 больных (6,5%) уровень активности этого фермента был в норме. Среднестатистический уровень активности АлАТ составил - 163,3±11,8 ед./л. Исходное содержание сывороточного железа превышало верхнюю границу нормы у 86 больных (61,9%), при этом оно варьировало от 9,4 до 58,5 ммоль/л, средний показатель - 27,4±0,9 ммоль/л. Уровень ИГА по Кпос1е11 до лечения в среднем составлял 5,6±0,16 балла, а выраженность фиброза - 1,9±0,09 балла. Установлено значимое преобладание слабо выраженной активности (103 человека - 74,1%).

Эффективность терапии определялась традиционно на основании вирусологического ответа, который оценивался на следующих этапах лечения: 12 неделя -ранний вирусологический ответ (РВО), 24/48 неделя - первичная вирусологическая ремиссия (ПВР), 24 неделя после окончания терапии — стабильная вирусологическая ремиссия (СВР). О наличии РВО свидетельствовало отсутствие РНК ВГС в крови или снижение виремии не менее чем в 100 раз от исходного значения. О достижении ПВР и СВР указывало отсутствие РНК ВГС в крови на указанных сроках лечения и наблюдения. Кроме того, эффективность проводимого лечения оценивалась на основании динамики уровня активности АлАТ на фоне терапии и в периоде наблюдения (биохимический ответ), а также морфологических изменений в печени (воспалительная активность и фиброз) при повторной биопсии печени (морфологический ответ).

Таблица 1 - Эффективность противовирусной терапии ПИФН+Р при ХГС

Вирусологический Общий Генотип 1 Генотип 2,3

ответ (п=139) (п=54) (п=85)

РВО, % (п) 82,7(115) 68,5 (37) 91,2 (78)*

ПВР, % (n) ~ 79,1(110) 64,8 (35) 88,2 (75)*

СВР, % (п) 68,3 (95) 53,7 (29) 77,6 (66)*

* - ро<0,05 - в группах с 1 и 2,3 генотипами.

В целом СВР удалось достичь у 68,3% пациентов. При 1 генотипе СВР наблюдалась у 53,7% больных, тогда как при 2 и 3 генотипах этот показатель составил 77,6%. Представленные в таблице 1 данные указывали на закономерно более низкую частоту СВР в сравнении с РВО и ПВР, а также достоверно более высокую частоту всех видов вирусологического ответа при 2 и 3 генотипах ВГС. Полученные нами данные полностью согласуются с результатами терапии ПИФН+Р первичных больных ХГС, приводимыми различными исследователями (Блохина Н.П. и соавт., 2002; Manns М.Р. et al., 2001; Poynard Т. et al., 2002; Hadziyamiis S.J. et al., 2004; Shiffinan M.L., 2004; Zeuzum S. et al., 2006).

При оценке динамики уровня активности АлАТ на фоне терапии ПИФН+Р также наблюдались различия в зависимости от генотипа ВГС. Так, при 1 генотипе нормализация уровня АлАТ (<50 едУл) происходила, в среднем, к 8 неделе лечения. В группе же больных со 2 и 3 генотипами ВГС наблюдалось более быстрое снижение уровня АлАТ до нормы (4 неделя). При этом среднестатистический уровень активности АлАТ в дальнейшем не превышал верхней её границы. Частотная характеристика биохимического ответа на лечение ПИФН+Р также свидетельствовала о более ранней нормализации АлАТ у пациентов с не 1 генотипом (75,6 и 52,9% через 2 недели терапии). Кроме того, более высокая частота стабильного биохимического ответа была также характерна для этой группы больных (75,6% и 56,2% через 24 недели наблюдения).

Следует отметить, что частота СВР была полностью сопоставима с частотой биохимического ответа как в общей группе (68,3% и 68,3%), так и при различных

генотипах ВГС (1 генотип - 53,7% и 56,2%, не 1 генотип - 77,6% и 75,6%). Таким образом, наличие биохимического ответа на фоне терапии ПИФН+Р ассоциировано с наступлением СВР ХГС.

При изучении динамики сывороточных маркеров фиброза (COLL IV, НК, ММР и TIMP) на фоне комбинированной противовирусной терапии ПИФН+Р установлено достоверное снижение уровня НК (до лечения - 52,3+7,5 нг/мл, после -37,0±5,6 нг/мл, р<0,05) и COLL IV (до лечения - 265,5+10,3 нг/мл, после -23 ОДЫ 8,4 нг/мл, р<0,05). При этом после терапии также наблюдалось некоторое снижение уровня ММР (до лечения - 30,1+1,3 нг/мл, после - 27,7±1,5 нг/мл) и ТТМР (до лечения - 3,3±0,1 нг/мл, после - 3,2±0,1 нг/мл), однако достоверных различий по этим показателям получено не было (р>0,05).

Для определения предикторов достижения СВР было проведено сравнительное изучение исходных клинико-лабораторных и морфологических показателей в группах больных со СВР (95 человек) и без неё (44 человека). Для больных ХГС со СВР на фоне терапии ПИФН+Р были характерны: более молодой возраст (31,6+0,8 и 36,1+1,2 лет, р0<0,05), меньшая продолжительность инфицирования (6,8+0,6 и 12,2+0,9 лет, р0<0,05), достоверно более низкие уровни в крови 11 '111 (35,6+5,4 и 60,8+8,5 ед./л, р0<0,05), глюкозы (4,9±0,0б и 5,2+0,10 ммоль/л), тимоловой пробы (3,1±0,2 и 4,5±0,3 ед., р0<0,05), абсолютного содержания глобулинов (30,0+0,6 и 32,9±1,0 г/л, р0<0,05), АФП (0,05±0,01 и 0,11±0,02 нг/мл, р0<0,05) и индуцированной продукции ИЛ-8 (21567,9+2447,6 и 31031,6+3261,7 пг/мл, р0 < 0,05). В то же время, у пациентов без СВР достоверно чаще выявлялся 1 генотип ВГС (56,8 и 30,5%, р0<0,05), высокая виремия (1256982,1+1793,5 и 803251,6+1299,7 МЕ/мл, ро<0,05), ультразвуковые признаки стеатоза печени (72,4 и 48,5%, ро<0,05), значимо меньший уровень относительного содержания в крови альбумина (48,8+1,7 и 54,6+0,7%, рс<0,05), а также более выраженные морфологические изменения в печени как по ИГА (1,26+0,07 и 1,02+0,07 баллов, р0<0,05), так и по фиброзу (2,21+0,11 и 1,75+0,07 баллов, р0<0,05). Таким образом, именно эти показатели могут определять положительный или отрицательный эффект терапии ПИФН+Р в плане достижения СВР и могут использоваться при отборе пациентов с ХГС на противовирусную терапию.

Большинство полученных нами предикторов, в частности вирусологических и морфологических, уже были неоднократно описаны в литературе (Блохина Н.П. и соавт., 2002; Almasio P.L. et al., 2003; Lee S.S., 2003; Azzaioli F. et al., 2004). Однако зависимость СВР от активности I ГШ, а также концентрации в крови глюкозы, глобулинов и альбумина ранее не отмечалась. Следует указать отсутствие взаимосвязи между достижением СВР и полом больных, выраженностью цитоли-тического синдрома (АлАТ и АсАТ), уровнем сывороточного железа, которые также рассматривались ранее как предикторы достижения вирусологического ответа на лечение.

Из побочных явлений, сопровождающих терапию ПИФН+Р, чаще всего наблюдался гриппоподобный синдром. Он развивался у 96% пациентов после первой инъекции ПИФН. Больные предъявляли жалобы на резкую слабость, выраженный озноб, головную боль. Продолжительность этого побочного эффекта колебалась от 1 до 4 суток. Назначение жаропонижающих препаратов приводило к

улучшению общего самочувствия и снижению лихорадочной реакции. Последующие инъекции ПИФН, как правило, от 2 до 4, также сопровождались явлениями гриппоподобного синдрома, однако их выраженность постепенно уменьшалась. Следует отметить, что у 4 пациентов гриппоподобный синдром продолжался в течение всего курса терапии. Снижение аппетита также наблюдалось на фоне терапии ПИФН+Р довольно часто (86,3%), при этом у трети пациентов регистрировалось отвращение к пище. У 44,6% пациентов отмечалась аллергическая кожная реакция в месте введения ПИФН, которая проявлялась гиперемией, уплотнением кожи и сопровождалась локальным кожным зудом. Применение анти-гистаминных препаратов существенно уменьшало указанные клинические проявления.

Жалобы на чувство тяжести или боль в правом подреберье на фоне терапии отмечали 60,4% больных. При этом подавляющее большинство (94%) этих пациентов имели до начала лечения клинические и топографические признаки дисфункции жёлчевыводящей системы. Коррекция данного побочного эффекта с успехом проводилась желчегонными и спазмолитическими препаратами. Снижение массы тела в ходе терапии выявлено у 66,9% больных. Оно колебалось от 3 до 16 кг и в среднем составило 5,4+1,3 кг. Похудание, как правило, ассоциировалось с отсутствием аппетита. Следует отметить, что после окончания терапии у большинства наблюдавшихся пациентов масса тела приобрела исходные значения.

Реактивация латентных инфекций, прежде всего герпетической и различной урогенитальной (хламидийной, уроплазменной) инфекции наблюдалась у 15,1% больных и была связана, вероятно, с иммуносупрессивным действием интерферо-на-а. Данная ситуация требовала сопутствующей этиотропной и симптоматической терапии. У 12 (8,6%) пациентов на фоне терапии появлялись кожные болезни (нейродермит, псориаз, экзема). Причем, если у 8 из них имелись указания в анамнезе на кожное заболевание и данный побочный эффект расценивался как обострение, то у 3 больных имела место первичная манифестация кожного поражения. Возможной тому причиной также могло послужить иммуносупрессивное действие интерферона-а. Этот же механизм объяснял другой довольно частый нежелательный эффект терапии — выпадение волос, которое встречалось у 30,2% пациентов и развивалось, как правило, к 24 и более неделям лечения. Восстановление этого побочного эффекта наблюдалось в течение 24-недельного периода наблюдения.

Развитие тревожно-депрессивного состояния определялось у 12,2% больных, большинство из которых были женщины. Их беспокоила большая продолжительность лечения, возможная её неэффективность, различные побочные эффекты. В этой связи, следует отметить крайне важную роль психологической поддержки пациента, получающего противовирусную терапию, со стороны лечащего врача, которая позволила в ряде случае избежать, а в ряде случаев снизить проявления одного из самых опасных нежелательных явлений.

Побочный эффект в виде развития аутоиммунного тиреоидита наблюдался у 14 пациентов (10%). Причем у всех пациентов до терапии имели место структурные изменения в железе (неоднородность паренхимы, узловые и кистозные изменения по данным УЗИ) без функциональных нарушений (уровень гормонов ТЗ, Т4, i ll в норме, титры ATG и АТР не повышены). У 12 человек на фоне те-

рапии появлялись клинико-лабораторные признаки гипотиреоза, и только у 2 -пшертиреоза. Следует отметить, что цитокин-индуцированные изменения в щитовидной железе характеризовались благоприятным течением, сравнительно легко поддавались коррекции (совместно с эндокринологом) и не требовали отмены терапии.

Периодическое повышение артериального давления наблюдалось в 10,8% случаев. Для этих пациентов был характерен более старший возраст и указания в анамнезе на гипертоническую болезнь. Данная ситуация требовала сопутствующей гипотензивной терапии и совместного наблюдения с кардиологом. Жалобы на нарушения зрения предъявляли 3 пациента (2,1%), что проявлялось в преходящем снижении остроты зрения и не требовало специальной коррекции.

Снижение содержания гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов встречалось сравнительно редко, имело незначительный характер и не влияло на схему лечения. Снижение абсолютного содержания нейтрофилов происходило уже ко 2 неделе лечения (в среднем до 1900 клеток в 1мкл крови) и сохраняется на этом уровне на протяжении всего курса терапии. В целом, нейтропения на фоне терапии ПИФН+Р была клинически незначимой и не сопровождалась какими-либо инфекционными осложнениями. У 5 пациентов (3,6%) наблюдалась выраженная нейтропения (с уровнем клеток менее 750 клеток в 1 мкл), которая требовала корректировки дозы ПИФН. Таким пациентам в течение 2 — 4 недель вводилась половши дозы ПИФН под еженедельным контролем лейкоцитарной формулы. При восстановлении количества нейтрофилов (более 1000 клеток в 1 мкл) возобновлялось введение исходной дозировки. Случаев прекращения лечения по поводу данного нежелательно явления не наблюдалось. Следует отметить, что временное снижение дозировки ПИФН не влияло на эффективность терапии. Относительный лимфоцитоз наблюдался практически у 70% пациентов и свидетельствовал об активации иммунной системы на фоне комбинированной терапии ПИФН+Р.

Все перечисленные побочные эффекты терапии ПИФН+Р относились к несерьёзным нежелательным явлениям, не требовали отмены лечения и корригировались соответствующими патогенетическими и симптоматическими средствами. В целом, частота появления тех или иных побочных явлений терапии совпадала с данными, приводимыми большинством ученых (Fried M.W. et al., 2002; Ferenci P. et al., 2006; Zeuzum S. et al., 2006).

Для исследования влияния комбинированной терапии ПИФН+Р на темпы прогрессирования HCV-инфекции была сформирована группа из 33 пациентов с парными биопсиями печени (до и после лечения). Повторная биопсия печени выполнялась через 24 недели наблюдения. Далее была проведена сравнительная оценка динамики гистологических изменений в печени на фоне терапии, а также изучены различия в скорости развития фиброза (СРФ) у больных ХГС в зависимости от ответа на противовирусную терапию.

При оценке динамики морфологических изменений в печени на фоне терапии ПИФН+Р установлено достоверное снижение ИГА по Rnodell (до лечения — 4,8+0,23 балла, после 3,8+0,25 балла, р0<0,05) за счет снижения внутридольковых некрозов (до лечения - 1,03+0,12 балла, после 0,66+0,09 балла, р0<0,05) и портальной инфильтрации (до лечения — 4,8+0,23 балла, после 3,8+0,25 балла,

Ро<0,05). В то же время выраженность перипортального компонента воспаления в печени на фоне терапии значимо не менялась (до лечения - 1,08±0,12 балла, после 1,03±0,14 балла, ро>0,05). Также отмечалось достоверное снижение выраженности фиброза в печени после лечения (до лечения — 1,8+0,13 балла, после - 1,5±0,08 балла, р0<0,05). Распределение больных по группам активности патологического процесса в печени показало, что до лечения у 14,3% обследованных наблюдался гепатит с минимальной активностью и у 85,7% — со слабовыраженной активностью. Тогда как после терапии у 42,8% обнаруживался гепатит с минимальной активностью, а у 57,6% - со слабовыраженной активностью, при этом пациентов с умеренной активностью патологического процесса в печени не наблюдалось. При определении различий между группами до и после лечения выявлено достоверное нарастание больных с минимальной активностью (14,3% - до и 42,8% - после лечения, р0<0,05), а также достоверное снижение выявления больных со слабовыраженной активностью (85,7% - до и 57,2% - после лечения, р0<0,05).

По выраженности фиброза до лечения больные распределились следующим образом: слабый - 13 (40,0%), умеренный - 14 (42,8%), тяжелый - 5 (14,4%) и цирроз - 1 (2,8%). После терапии в 48,6% (16 лиц) случаев отмечался минимальный фиброз, в 48,6% (16 лиц) - умеренный фиброз и в 2,8% (1 человек) - тяжелый фиброз. Следует особо отметить, что после комбинированной терапии ПИФН+Р у больного НСУ-циррозом наблюдалось снижение выраженности фиброза до тяжелого.

По данным морфологического исследования выявлено, что до лечения с наибольшей частотой встречалась лимфо-макрофагальная инфильтрация пери-портальной соединительной ткани (100%), причем после терапии её выраженность не изменялась. Отмечалось наличие внутридольковой яимфо-макрофагальной инфильтрации в 94,8% наблюдений, после терапии частота её выявления несколько снизилась и составила 85,7%. Имела место тенденция к снижению частоты ступенчатых некрозов (до - 81,1% и после терапии - 75,0%). Лимфоидные фолликулы встречались почти у половины больных, причем после терапии значимой динамики не выявлялось (47,2% - до и 45,2% - после терапии). Установлено достоверное снижение липофусциноза гепатоцитов (до лечения — 45,7%, после - 25,0%, р0<0,05), телец Каунсильмена (до лечения - 74,1%, после -37,5%, р0<0,05). Достоверной положительной динамики к снижению частоты выявления жировой дистрофии не наблюдалось (до лечения - 46,5%, после - 43,7%). Однако отмечалось достоверное снижение частоты определения гидропической дистрофии (до лечения - 37,9%, после -14,5%, ро<0,05).

При иммуногистохимическом исследовании обнаруживалось достоверное уменьшение внутридольковой экспрессии а-БМА после терапии ПИФН+Р (83,4% и 60,5%). При этом отмечалась тенденция к снижению экспрессии как перипортального, так и внутрипортального а-БМА, однако различия в группах были не достоверны. При анализе результатов исследования экспрессии N83-белка ВГС выявлена недостоверная тенденция к снижению, как частоты выявления, так и степени выраженности N83 белка в клетках воспалительного инфильтрата после терапии ПИФН+Р. Тогда как экспрессия N83 белка внутри долек и эпителии желчных протоков практически не менялась на фоне лечения.

Таким образом, на фоне комбинированной терапии ПИФН+Р наблюдалось снижение суммарной активности воспалительного процесса в печени за счет уменьшения выраженности портального воспаления, дистрофических изменений гепатоцитов и впутридольковых их некрозов. При этом происходило снижение частоты выявления апоптоза (тельца Каунсильмена). Результатом этих процессов являлось уменьшение активности внутридолькового фиброгенеза и обратное развитие фиброза печени.

На следующем этапе работы все пациенты были распределены на группы в зависимости от динамики фиброза в печени на фоне терапии ПИФН+Р по результатам повторной биопсии печени. Наибольшую группу составили пациенты, у которых наблюдалось снижение стадии фиброза на один балл (21 человек - 63,6%). Данная ситуация расценивалась как наличие морфологического ответа. Выраженность фиброза не изменилась у 8 пациентов (24,2%), а нарастание фиброза на 1 балл наблюдалось у 4 больных (12,2%). Такие пациенты расценивались как не ответившие по морфологии. Следует отметить, что развитие морфологического ответа у всех пациентов ассоциировалось со снижением ИГА по КпосЬИ на 1 и более балл.

В результате сравнительного анализа основных клинико-лабораторных показателей течения ХГС, выявленных при первичном обследовании, в группах лиц, ответивших и не ответивших по морфологии на терапию ПИФН+Р, установлено, что в первой группе пациенты были достоверно более молодыми (26,3+3,1 и 34,1+2,3, р0<0,05) и со значимо меньшим ИМГ (23,9+0,56 и 26,2+0,71, р0<0,05). Кроме того, среди больных, не ответивших на терапию ПИФН+Р, количество мужчин было существенно больше, чем в группе ответивших на лечение по морфологии (81,8% и 68,2%, р0<0,05).

Распределение больных по генотипу выявило значимое преобладание 1 генотипа ВГС (75,0%) в группе не ответивших на лечение, чем у ответивших (38,1%, р0<0,05). Наличие стеатоза печени по данным УЗИ также было более характерно для пациентов с отсутствием морфологического ответа (83,3 и 47,6%, р0<0,05). По другим клинико-лабораторным параметрам, включая показатели ци-толитического синдрома и активности вирусной репликации, значимых различий в группах больных не наблюдалось.

При сравнительном исследовании динамики гистологических изменений в печени в зависимости от морфологического ответа установлено достоверное снижение ИГА в первой группе (до лечения - 4,8+0,3 балла, после - 3,6+0,4 балла, Ро<0,05) преимущественно за счет уменьшения внутридольковых некрозов (до лечения - 1,1+0,2 балла, после - 0,6+0,1 балла, р0<0,05). При этом во второй группе также наблюдалось значимое снижение ИГА после лечения (до лечения -4,9+0,3 балла, после - 4,1+0,3 балла, р0<0,05). Кроме того, установлено достоверное снижение частоты выявления телец Каунсильмена в обеих группах больных. У "ответивших" морфологически на терапию значимо уменьшалась частота выявления липофусциноза гепатоцитов (до лечения - 47,6%, после - 23,8%, р0<0,05). Напротив, в группе "не ответивших" имелась тенденция к нарастанию липофусциноза гепатоцитов (до лечения - 33,3 %, после - 41,6%). У этих же пациентов несколько чаще выявлялись лимфоидные фолликулы. По частоте выявления дру-

гих морфологических показателей достоверных различий между группами до и после терапии ХГС не наблюдалось.

Иммуногистохимическое исследование гепатобиоптатов больных ХГС показало достоверное уменьшение экспрессии внутридолькового а-БМА после терапии ПИФН+Р (до лечения - 1,5±0,2 балла, после - 1,0±0,3 балла, ро<0,05) у пациентов с морфологическим ответом. При этом достоверного снижения экспрессии других иммуногастохимических показателей в сравниваемых группах не наблюдалось. Однако отмечалось слабое нарастание перипортального и внутрипор-тального а-БМА в группе больных без положительного морфологического эффекта на терапию. Более того, наблюдалось некоторое уменьшение N83 в клетках воспалительного инфильтрата (до лечения - 1,0±0,3 балла, после — 0,7±0,1 балла) также в первой группе больных.

При частотной оценке динамики иммуногастохимических показателей в зависимости от морфологического ответа на терапию выявлено, что в обеих группах больных отмечалось достоверное снижение внутридольковой экспрессии а-БМА. Во второй группе также наблюдалось недостоверное снижение частоты пе-рипортальной экспрессии а-БМА. Таким образом, даже в группе больных, "не ответивших" морфологически на терапию, отмечалась тенденция к снижению активности фиброгенеза, о чем свидетельствовали результаты морфологического и иммуногистохимического изучения гепатобиоптатов.

Следует отметить, что частота стабильной вирусологической ремиссии была полностью сопоставима с частотой морфологического ответа как в общей группе (68,3% и 63,6%), так и при различных генотипах ВГС (1 генотип - 53,7% и 50,0%, не 1 генотип - 77,6% и 76,5%). Таким образом, наличие морфологического ответа на фоне терапии ПИФН+Р ассоциировано с наступлением СВР ХГС и является по сути следствием вирусологического ответа.

Для оценки влияния терапии ПИФН+Р на темпы прогрессирования заболевания была сравнительно изучена скорость развития фиброза (СРФ) до и после лечения в группах больных, различных по динамике фиброза. Достоверное снижение СРФ наблюдалось не только у пациентов с регрессией фиброза (до лечения - 0,31±0,05, после - 0,14±0,02 балла/год), но также и у больных, у которых степень выраженности фиброза не менялась (стабилизировалась) на фоне проведенной терапии (до лечения - 0,27±0,03, после - 0,17±0,03 балла/год). В свою очередь, в группе больных с нарастанием стадии фиброза при повторной биопсии отмечалось некоторое усиление СРФ (до лечения - 0,30±0,05, после - 0,33±0,05 балла/год). В этой связи об антафибротическом эффекте лечения можно было судить по уменьшению или стабилизации фиброзных изменений в печени на фоне терапии, что подтверждалось снижением СРФ, а значит и темпов прогрессирования заболевания. Следовательно, антифибротический эффект терапии ПИФН+Р имел место у 29 из 33 пациентов (87,9%). Он свидетельствовал об улучшении прогноза развития ХГС даже у тех больных ХГС, у которых отсутствовал вирусологический ответ на лечение.

Главной задачей обследования больного ХГС является определение степени реплихативной и воспалительной активности, а также стадии патологического процесса в печени. На основании полученных Данных оценивается характер тече-

ния и прогноз НСУ-инфекцнн и принимается решение о тактике ведения пациента и в первую очередь о необходимости назначения противовирусной терапии. Исходя из этого, в военно-медицинских учреждениях алгоритм диагностики и лечения пациента с ХГС должен быть следующим. При первичном выявлении в крови анти-НСУ военнослужащий направляется на углубленное обследование, где выполняются повторное исследование крови на анти-НСУ и биохимические анализы крови. В зависимости от полученных результатов возможны два варианта лечебно-диагностических мероприятий.

В первом варианте, при положительном повторном анализе крови на анти-НСУ и повышенном уровне активности АлАТ, проводится ПЦР на РНК ВГС в крови. При положительной детекции генома ВГС с учетом показаний и противопоказаний принимается решение о проведении противовирусной терапии. При отрицательном её результате следует повторить ПЦР на РНК ВГС через 1 месяц. Если результат также негативный, пациенту необходимо дальнейшее обследование, включая пункционную биопсию печени, для исключения других возможных причин поражения печени.

Во втором варианте, при положительном повторном анализе крови на анти-НСУ и нормальном уровне активности АлАТ, также проводится ПЦР на РНК ВГС в крови. При отрицательном её результате пациентам показано динамическое наблюдение с повторными биохимическими и вирусологическими исследованиями крови через 6 месяцев. При положительном результате ПЦР на РНК ВГС целесообразно проведение пункционной биопсии печени для решения вопроса о необходимости противовирусной терапии. В том случае, когда индекс фиброза < 1 балл, а ИГА < 3 балла, следует думать о медленно прогрессирующем характере течения НСУ-инфекции. Таким пациентам показано наблюдение, прием гепато-протективных препаратов и повторная биопсия через 3-5 лет. Если же индекс фиброза > 1 балла или индекс фиброза < 1 баллу, а ИГА > 3 баллов, больным следует рекомендовать противовирусное лечение, учитывая прогрессирующий характер течения ХГС.

Военнослужащим с ХГС этиотропная терапия должна проводиться только под контролем врача-инфекциониста, имеющего опыт работы с противовирусными препаратами (шггерферон-а и рибавирин). Перед лечением оцениваются все абсолютные и относительные противопоказания к назначению интерферона-а и рибавирина. Кроме того, является обязательным выявление и санация возможных очагов хронической инфекции. Начать прием этиотропных препаратов целесообразно в условиях стационара для контроля переносимости лечения, далее терапия может быть продолжена в амбулаторных условиях. Противовирусное лечение проводится по стандартным схемам в соответствии с генотипом ВГС.

В связи с возможностью развития побочных эффектов, а также необходимостью проведения мониторинга эффективности и безопасности, военнослужащих с хроническим гепатитом С, получающих противовирусное лечение, следует переводить на условия службы, не связанные с тяжелой физической нагрузкой, повседневной операторской деятельностью и различного рода командировками на весь курс терапии и 24-недельный период наблюдения после лечения.

Диспансерное динамическое наблюдение за военнослужащими с ХГС, не получающими противовирусное лечение, необходимо проводить следующим образом. В случае удовлетворительного самочувствия, отсутствия клинических признаков обострения и декомпенсации, нормальных биохимических показателях крови, отсутствия маркеров активной вирусной репликации (РНК ВГС), объективный осмотр больного и биохимическое исследование крови проводятся не реже, чем 1 раз в 6 месяцев, а УЗИ органов брюшной полости и анализ крови на РНК ВГС - 1 раз в 12 месяцев. При появлении жалоб, объективных признаков заболевания, повышенного уровня АлАТ и активной вирусной репликации военнослужащих следует направлять в военно-медицинские учреждения для углубленного обследования, лечения, а также военно-врачебной экспертизы.

Таким образом, рациональная терапевтическая тактика у военнослужащих с ХГС включает в себя комплексное клинико-лабораторное и морфологическое обследование, позволяющее оценить характер течения и прогноз заболевания, своевременное назначение индивидуально подобранной противовирусной терапии при строгом мониторинге эффективности и безопасности лечения, а также диспансерное динамическое наблюдение с обязательным учетом профессиональных особенностей военной службы.

ВЫВОДЫ

1. Течение хронической НСУ-инфекции имеет две последовательные клинически различающиеся фазы, грань между которыми определяется переходом стадии тяжелого фиброза в стадию компенсированного цирроза печени. Первая фаза соответствует латентному инфекционному процессу, вторая - клинической манифестации. Развитие последней обусловлено значимым нарастанием активности некрозо-воспалительных и дистрофических изменений в печени, приводящих к усилению внутрипортального и внутридолькового фиброгенеза, формированию аутоиммунных процессов, холестаза и портальной гипертензии, нарушению синтетической функции печени на фоне снижения активной вирусной репликации в цитоплазме гепатоцитов.

2. Латентная фаза хронического гепатита С соответствует стадии слабого, умеренного и большей части тяжелого фиброза. Для нее характерен относительно высокий уровень вирусемии (более 800000 МЕ/мл), который достоверно коррелирует с экспрессией N83-белка в ткани печени (г=0,53; р0<0,001). При этом на стадиях слабого и умеренного фиброза гепатоцитопатическое действие вируса непосредственно приводит к развитию цитолитического синдрома. По мере развития заболевания нарастает имуноопосредованный (аутоиммунный) компонент воспаления, который определяет степень активности патологического процесса, преимущественно, в портальных трактах с формированием лимфоидных фолликулов.

3. Фаза клинической манифестации хронического гепатита С развивается в течение 15,3+1,4 года после предполагаемого заражения и характеризуется общей слабостью (70,0%), тяжестью в правом подреберье (60,0%), умеренным увеличением размеров печени и селезенки. Кожный зуд, желтуха, геморрагический синдром и телеангиоэктазии обнаруживаются у пятой части пациентов, а признаки

хронического панкреатита - в половине случаев. По результатам УЗИ и ФЭГДС выявляются поражение желчного пузыря (87%), незначительная портальная ги-пертензия, варикозное расширение вен пищевода 1-П степени (38,6%). Для манифестной фазы характерны слабо выраженное нарастание активности АлАТ (в 4 раза), диспротеинемия, синдром «перегрузки железом», повышение количества цитотоксических Т-лимфоцитов в крови, активация продукции провоспалитель-ных цигокинов, увеличение содержания в сыворотке ЦИКов при невысоком уровне вирусемии у большинства пациентов (87,5%). Морфологические признаки гепатита со слабо выраженной и умеренной активностью патологического процесса регистрируются в 50,0% и 42,3% случаев.

4. Развитие фиброза в печени достоверно связано с возрастом пациента в момент инфицирования, его индексом массы тела, появлением клинической симптоматики, а также с содержанием в крови коллагена IV типа, гиалуроновой кислоты и матричной металлопротеиназы, наличием изменений со стороны желчного пузыря по результатам УЗИ, развитием портальной гипертензии, анемии, тромбоцитопении, увеличением СОЭ, гипербилирубинемией, поюальбуминеми-ей, снижением вирусемии и репликации возбудителя в печеночных клетках, нарастанием некрозо-воспалителъных, дистрофических и аутоиммунных процессов в печени, пролиферацией желчных проточков, васкуляризацией портальных трактов на фоне уменьшения количества гепатоцитов. Клинико-биохимические показатели, включая уровни сывороточных маркеров фиброгенеза, не позволяют достоверно различать все стадии печеночного фиброза между собой, а только слабый и умеренный от тяжелого фиброза и цирроза

5. Скорость развития фиброза является главным показателем, позволяющим прогнозировать течение хронического гепатита С. Она достоверно ниже на стадии слабого фиброза (0,24+0,01 балл/год), по сравнению со стадиями умеренного (0,32+0,02 балл/год) и тяжелого (0,38+0,03 балл/год) фиброза, значимо ассоциируется с мужским полом, уровнем сывороточной АлАТ, выраженностью перипор-тальных некрозов и портальной инфильтрации, наличием лимфоидных фолликулов в ткани печени и не связана с активностью репликации и генотипом вируса. При повторном комплексном обследовании через 3,8+0,2 года в латентную фазу НСУ-инфекции обнаруживается, в целом, медленное прогрессирование заболевания, проявляющееся отсутствием достоверных изменений по основным клинико-лабораторным и морфологическим показателям, за исключением нарастания фиброза с 1,6+0,1 до 1,9+0,1 баллов.

6. Использование комбинированной противовирусной терапии пегшшро-ванным интерфероном-а с рибавирином у больных хроническим гепатитом С приводит к стабильной вирусологической и биохимической ремиссии в 68,3%. При этом положительный вирусологический ответ не зависит от уровня АлАТ и значимо ассоциируется с молодым возрастом, непродолжительным временем инфицирования, невысоким содержанием в крови 11 "111, глюкозы, глобулинов, тимоловой пробы, АФП, вторым и третьим генотипами возбудителя, низкой виру-семией, отсутствием гипоальбуминемии и стеатоза печени, а также меньшей степенью активности некрозо-воспалителъных процессов и фиброза в печени.

7. Применение сочетанной терапии пегилированным интерфероном-а с ри-бавирином у больных хроническим гепатитом С сопровождается достоверным снижением содержания в крови гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа, выраженности печеночного фиброза за счет внутридолькового компонента, активности воспаления в печени за счет уменьшения портальной инфильтрации, внутри-дольковых некрозов и дистрофических изменений в гепатоцитах. Антифиброти-ческий эффект лечения регистрируется у 87,9% пациентов вследствие снижения скорости развития фиброза и возникает благодаря уменьшению количества внут-ридольковых некрозов и внутридолькового коллагенообразования. Он указывает на улучшение прогноза течения заболевания даже у больных с отсутствием вирусологического ответа на терапию. Антифибротический эффект выше у женщин молодого возраста с нормальной массой тела, непродолжительно инфицированных вторым и третьим генотипом возбудителя, и не зависит от исходных клини-ко-лабораторных показателей, включая уровень в премии и активность АлАТ, а также основных гистологических признаков заболевания.

8. Военнослужащие по контракту, пенсионеры МО РФ, члены их семей с хронической НСУ-инфекцией при наличии активной вирусной репликации и повышенной активности АлАТ, отсутствии противопоказаний должны получать комбинированную противовирусную терапию в военно-лечебных учреждениях без проведения пункционной биопсии печени. При нормальных показателях АлАТ и обнаружении в крови РНК ВГС дальнейшая терапевтическая тактика, включая этиотропную терапию и диспансерное динамическое наблюдение, определяется в зависимости от результатов гистологического исследования с учетом степени активности и стадии патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Неблагоприятными факторами развития фиброза печени у больных хроническим гепатитом С являются возраст в момент инфицирования старше 30 лет, мужской пол, избыточная масса тела, а также снижение уровня вирусемии на фоне повышенной активности АлАТ.

2. Для разграничения стадий слабого и умеренного фиброза от тяжелого фиброза и цирроза печени при хроническом гепатите С без пункционной биопсии печени возможно использование следующих формул:

Для стадии слабого и умеренного фиброза:

ЖФ1 = -77,(Н-3,7X1+23,0X2+4,9X3+31,2X4+11,2X5+3,3X6+5,1X7 Для стадии тяжелого фиброза и цирроза:

ЖФ2 = -64,8+5,2X1+18,7X2+6,6X3+27,8X4+9,5X5+1,8X6+4,3X7 где: XI — возраст в момент инфицирования (1 - <20 лет, 2 - 20-30 лет, 3 — 3040 лет, 4 - >40 лет), Х2 - кожные печеночные знаки (1 - есть, 2 - нет), ХЗ - уровень СОЭ (1 - <5 мм/ч, 2 - 5-10 мм/ч, 3 - >10 мм/ч), Х4 - уровень ПТИ (1 -больше нормы, 2 - норма), Х5 - активность 11 "Ш (1 — больше нормы, 2 - норма), Х6 - увеличение печени по данным УЗИ (1 - есть, 2 - нет) и Х7 - повышение эхогенности печени по данным УЗИ (1 - есть, 2 - нет). Больной относится к той группе, для которой ЛКФ принимал максимальное значение.

3. Для проведения дифференциальной диагностики между быстро (СРФ>030 балла/год) и медленно (СРФОЗО балла/год) прогрессирующим течением хронического гепатита С без выполнения пункционной биопсии печени следует использовать следующие формулы:

Для быстро прогрессирующего течения ХГС:

ЖФ1 = -54,3+7,8X1+12,4X2+15,1X3+10,6X4+10,1X5+14,4X6 Для медленно прогрессирующего течения ХГС:

ЖФ2 = -88,0+10,7X1+17,5X2+18,8X3+6,6X4+19,0X5+21,8X6 где: XI - пол пациента (1 - мужской, 2 - женский), Х2 - увеличение селезенки (1 - есть, 2 - нет), ХЗ - гипербилирубинемия (1 - есть, 2 - нет), Х4 - повышение активности АлАТ (1 — норма, 2 — до 2 норм, 3 — более 2 норм), Х5 - уровень сывороточного железа (1 — выше нормы, 2 — норма), Х6 — содержание в крови глюкозы (1 - выше нормы, 2 - норма). Больной относится к той 1руппе, для которой ЖФ принимал максимальное значение.

4. Наличие РНК ВГС в крови, повышенная активность АлАТ, отсутствие противопоказаний являются основанием для назначения больным хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии пегилированным ин-терферовом-а и рибавирином без проведения биопсии печени, в первую очередь, у лиц мужского пола старше 40 лет с повышенной массой тела.

5. Пункционная биопсия печени должна выполняться РНК-позитивным больным хроническим гепатитом С при нормальной активности АлАТ. Наличие умеренного и больше фиброза независимо от значения ИГА, а также выявление слабого фиброза или его отсутствие при ИГА более 3 баллов являются показанием для начала этиотрогаюго лечения.

6. Обнаружение лимфоидных фолликулов в ткани печени у РНК-позитивных больных хроническим гепатитом С, характеризующее нарастание портального компонента воспаления, следует расценивать как дополнительное показание для назначения комбинированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном-а и рибавирином, независимо от стадии фиброза.

7. Отсутствие вирусологического ответа на комбинированную противовирусную терапию у больного хроническим гепатитом С на стадии тяжелого фиброза и цирроза печени предполагает продолжение лечения интерфероном-а для достижения антифибротического эффекта, который не зависит от уровня АлАТ, ви-русемии, а также степени активности и стадии патологического процесса.

8. В связи с возможностью развития побочных эффектов, а также необходимостью проведения мониторинга эффективности и безопасности, военнослужащих с хроническим гепатитом С, получающих противовирусное лечение, следует переводить на условия службы, не связанные с тяжелой физической нагрузкой, повседневной операторской деятельностью и различного рода командировками на весь курс терапии и 24-недельный период наблюдения после лечения.

9. Динамическое наблюдение за военнослужащими с хроническим гепатитом С должно включать осмотр и биохимическое исследование крови - 1 раз в 6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости и анализ крови на РНК ВГС - 1 раз в 12 месяцев. При появлении жалоб, объективных признаков заболевания, повышенного уровня АлАТ и активной вирусной репликации военнослужащих следует на-

правлять в военно-медицинские учреждения для углубленного обследования, лечения, а также военно-врачебной экспертизы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Жданов К.В. Значение количественного определения РНК у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, B.C. Чирский, C.JI. Мукомолов, О.В. Калинина, Д.А. Гусев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, ко-лопроктологии. - 2001. - Т. 11, №5, Прилож. 15. - С.77.

2. Gusev D.A. Comparative Analysis of lß, 2 and 8 Interleukins Dynamic During Manifest Forms of В, С and B+C Hepatitis / D.A. Gusev, K.V. Zhdanov, Y.V. Lobzin, A.S. Simbirsev // Falk Symposium Nol25 "Progress in gastroenterology and hepatol-ogy": Abstr. - Hanover, 2001. - P.40.

3. Жданов K.B. Частота обнаружения и антибиотикочувствительность H.PyIorí в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, М.ВЛременко, С.Г. Довгаль, О.Г. Курлова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2002. - №2/3. - С.53.

4. Жданов К.В. Патология желчевыводящих путей при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста // К.В. Жданов, Д.А. Гусев, М.В.Яременко // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Т.12, №5, Прилож.17. - С.84.

5. Гусев Д.А. Изучение взаимосвязи между клинико-лабораторными проявлениями, а также генотипом и вирусной нагрузкой при хроническом гепатите С / Д.А. Гусев, К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, М.В.Яременко // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. и VIH съезда Итало-Рос. об-ва по инфекц. болезням. - СПб., 2002. - С.96.

6. Гусев Д.А. Сравнительная частота обнаружения генома ВГС в сыворотке крови, ткани печени и мононуклеарах крови при хроническом гепатите С / Д.А. Гусев, К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, М.В.Яременко // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. и VIII съезда Итало-Рос. об-ва по инфекц. болезням. - СПб., 2002. - С.97.

7. Жданов К.В. К вопросу об этиологии циррозов печени / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Б.Н. Котив, Г.А. Алентьев, A.A. Иванова, М.В. Яременко // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. и VIII съезда Итало-Рос. об-ва по инфекц. болезням. - СПб., 2002. - С.111-112.

8. Жданов К.В. Иммунологическая характеристика хронического гепатита С у лиц молодого возраста / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Д.М. Шахманов, В.Ю. Никитин, И.А. Сухина, М.В. Яременко // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. и VIII съезда Итало-Рос. об-ва по инфекц. болезням. - СПб., 2002.-С.113.

9. Чечеткин A.B. Патоморфолопнческие изменения в печени при хронической HCV-инфекции в зависимости от фенотипа HLA / A.B. Чечеткин, А.Д. Касьянов, И.М. Юркаев, Д.А. Гусев, П.А. Козлюк // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. и VIII съезда Итало-Рос. об-ва по инфекц. болезням. - СПб., 2002. - С.410.

10. Никитин В.Ю. Изучение маркеров активации лимфоцитов у больных хроническим гепатитом С / В.Ю. Никитин, И.А. Сухина, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, В.Н. Цыган, Д.М. Шахманов // Проблема инфекции в клинической медицине: Тез. докл. науч. конф. и VIII съезда Итало-Рос. об-ва по инфекц. болезням. - СПб., 2002. - С.228-229.

11. Раков А.Л. Вирусные гепатиты: история вопроса / А.Л. Раков, Ю.В. Лобзин, В.В. Горбаков, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Н.И. Ляшенко // Воен.-мед. журн. - 2002. - Т.323, Приложение «Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов». - С.9-11.

12. Лобзин Ю.В. Острые вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.В. Горбаков, Д.А. Гусев // Воен.-мед. журн. - 2002. -Т.323, Приложение «Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов». - С.36-51.

13. Лобзин Ю.В. Исходы вирусных гепатитов, реабилитация, диспансерное наблюдение и медицинское освидетельствование переболевших / Ю.В. Лобзин, В.Н. Азизов, В.В. Волжанин, В.В. Горбаков, К.В. Жданов, А.В. Каршиева, ДА. Гусев // Воен.-мед. журн. - 2002. - Т.323, Приложение «Актуальные проблемы гепатологии: эпидемиология вирусных гепатитов». - С.52-57.

14. Никитин В.Ю. Экспрессия активационных маркеров лимфоцитов у больных хроническим гепатитом С / В.Ю. Никитин, И.А. Сухина, ДА. Гусев, К.В. Жданов, В.Н. Цыган // Мед. иммунология. - 2003. - Т.5, №3/4. - С.311.

15. Жданов К.В. Значение морфологических исследований в диагностике и лечении парентеральных вирусных гепатитов / К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, Д.А. Гусев, В.С. Чирский // Вирусные гепатиты: достижения и перспективы. - 2003. -№2(17).-С.11-16.

16. Жданов К.В. Клинико-патогенетические аспекты сочетанных вирусных гепатитов В и С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, В.С. Чирский, В.А., М.В. Яременко, Ю.В. Лобзин // Эпидемиология и инфекц. болезни.- 2003 - №5,- С.19-22.

17. Гусев Д.А. Исследование сывороточного содержания АФП при хроническом гепатите С / Д.А. Гусев, К.В. Жданов, В.Л. Пастушенков, А.В. Шкуро, Г.А. Алентьев // Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков: Тез. докл. науч. -практ. конф. - СПб., 2003. - С.27-28.

18. Жданов К.В. Состояние иммунной системы при хроническом гепатите С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, В.Ю. Никитин, НА. Сухина, Д.М. Шахманов// Гепатит

B, С и V - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. V Рос. на-уч.-практ. конф. - М„ 2003. - С.99-100.

19. Жданов К.В. Сопутствующие патологические изменения желчевыводящих путей при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, М.В. Яременко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - №2/3. -

C.58.

20. Жданов К.В. Эндоскопические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, М.В. Яременко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2003. - №2/3. -С.58.

21. Гусев Д.А. Клинико-марфологические особенности при HCV-циррозе печени в зависимости от длительности инфицирования ВГС / Д.А.Гусев, К.В. Жданов, Б.Н. Котив, B.C. Чирский, Г.А. Алентьев, С.А. Алентьев, А.А. Иванова .// Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С.100-101.

22. Жданов К.В. Особенности клинического течения и выживаемости пациентов при HCV-циррозе печени / К.В. Жданов, Д.АГусев, Б.Н. Котив, Г.А. Алентьев, СА. Алентьев, И.И. Дзидзава, А.А. Иванова .// Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С.131-132.

23. Жданов К.В. Динамика качества жизни у больных ХГС на фоне интерферо-нотерапии / К.В. Жданов, Д.А.Гусев, В.Ю. Ганчо, С.Н. Мехтиев, М.В. Яременко,

A.Н. Рязанов // Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. -С.131.

24. Гусев Д.А. Диагностическая значимость обнаружения лимфоидных фолликулов в печени при хроническом гепатите С / ДА.Гусев, К.В. Жданов, B.C. Чирский, А.А. Луцкий, Г.А. Алентьев // Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С.101.

25. Жданов К.В. Влияние этиотропной терапии на сывороточное содержание а-фетопротеина у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, Д.А.Гусев,

B.Л. Пастушенков, А.В. Шкуро, Ю.В. Лобзип // Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С.132.

26. Жданов К.В. Функциональное состояние щитовидной железы при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста / К.В. Жданов, В.Л. Пастушенков, Д.А.Гусев, Н.Ю. Рукина // Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. -СПб., 2003. - С.132.

27. Яременко MJ8. Сопутствующие изменения гастродуоденальной зоны и желчевыводящих путей при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста / М.В. Яременко, К.В. Жданов, Д.А.Гусев, Ю.В. Лобзин // Тез. докл. VI Рос. съезда врачей-инфекционистов. - СПб., 2003. - С.452.

28. Лобзин Ю.В. Вирусные гепатиты: клиника, диагностика, лечение / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.М. Волжанин, Д.А. Гусев. - СПб.: ООО "Издательство Фолиант", 2003. - 192 с.

29. Жданов К.В. Взаимосвязи антигенов HLA с патоморфологическими изменениями в печени при ХГС / К.В. Жданов, И.М. Юркаев, Д.А.Гусев, П.А. Козлюк // Актуальные проблемы госпитальной медицины: Тез. докл. юбил. науч. - практ. конф., посвящ. 220-летию со дня основания 1472 Воен.-мор. госпиталя имени академика Н.И.Пирогова. - Севастополь, 2003. - С.148-149.

30. Жданов К.В. Клинико-патогенетические аспекты микст-гепатитов В и С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, B.C. Чирский, Ю.В. Лобзин // Мир вирусных гепатитов. - 2003. - №5. - С.3-5.

31. Жданов К.В. Влияние противовирусной терапии на качество жизни больных ХГС / К.В. Жданов, Д.А.Гусев, В.Ю. Ганчо, М.В. Яременко, А.Н. Рязанов // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологаи, колопроктологии. - 2004. - Т.14, №1, При-лож.22. - С.12.

32. Жданов К.В. Клинико-лабораторная характеристика HCV-циррозов в зависимости от длительности инфицирования ВГС / К.В. Жданов, ДА. Гусев, Б.Н.

Котив, B.C. Чирский, Г.А. Алентьев, С.А. Алентьев, A.A. Иванова И Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т.14, №1, Прилож.22. - С. 12.

33. Никитин В.Ю. Изучение показателей Т-клеточного и B-клеточного звеньев иммунитета у больных с хроническим гепатитом С I В.Ю. Никитин, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, И.А. Сухина, В.Н. Цыган И TERRA MEDICA. Лаб. диагностика. -2004, №1.- С. 14-16.

34. Жданов К.В. Урсодезоксихолевая кислота - новые возможности патогенетической терапии вирусных гепатитов / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Ю.В. Лобзин // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т.14, №1. -С.86-91.

35. Жданов К.В. К вопросу изучения фиброза печени с помощью иммуногисто-химических исследований / К.В. Жданов, B.C. Чирский, Д.А. Гусев, Б.В. Голубин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2004, №2/3. - С. 47.

36. Жданов К.В. Коагулопатия дефицита, обусловленная нарушением силтеза К-витаминзависимых факторов свертывания крови, у больного ХГС на фоне противовирусной терапии / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Е.А. Селиванов, Т.А. Андреева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т.14, №2. - С.61-63.

37. Пастушенков В.Л. Выявление корреляционных связей между содержанием в крови АФП и уровнем гормонов щитовидной железы у больных вирусным гепатитом С / В.Л. Пастушенков, Д.А. Гусев, Н.Ю. Рукина, A.A. Сапегин // Сб. науч. тр. врачей 442 ОВКГ им. ЗЛХСоловьева. - СПб., 2004. - С.77.

38. Пастушенков В.Л. Состояние щитовидной железы у больных хроническим гепатитом С на разных стадиях фиброза / В.Л. Пастушенков, Д.А. Гусев, Н.Ю. Рукина, A.B. Астахова // Дальневосточный мед. журн. - 2004. - №4,- С.9-14.

39. Гусев Д.А. Противовирусная терапия хронического гепатита С / Д.А. Гусев, К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин // Веста. Рос. Воен.-мед. акад. - 2004. - №2(12). - С.85-90.

40. Жданов К.В. Особенности патоморфологических изменений в печени при HCV-циррозе / К.В. Жданов, B.C. Чирский, Д.А. Гусев, Г.А. Алентьев // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2004. - Т.14, №5, При-лож.23. - С.79.

41. Рудакова A.B. Фармакоэкономические аспекты противовирусной терапии хронического гепатита С / A.B. Рудакова, Д.А. Гусев, К.В.Жданов, А.Н. Рязанов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.- практ. конф. - СПб., 2004. - С.208.

42. Гусев Д.А. Исследование диагностической и прогностической значимости определения сывороточного железа у больных хроническим гепатитом С / ДА. Гусев, К.В. Козлов, К.В. Жданов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.- практ. конф. - СПб., 2004. - С.70-71.

43. Жданов К.В. Дисбиоз кишечника у больных парентеральными гепатитами / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, A.B. Лучшев, С.М. Захаренко // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.- практ. конф. - СПб., 2004. - С.89-90.

44. Жданов К.В. Содержание гормонов щитовидной железы у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, В Л. Пастушенков, Д.А. Гусев, Н.Ю. Рукина //

Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. - СПб.,

2004. - С.90-91.

45. Жданов К.В. Зависимость клинических проявлений HCV-цирроза от выраженности патоморфолотаческих изменений / К.В. Жданов, B.C. Чирский, Д.А. Гусев, Г.А. Алентьев, Б.В. Голубин, И.Г. Юшманов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С.91-92.

46. Жданов К.В. Изучение морфологических изменений в печени на фоне противовирусной терапии ХГС / К.В. Жданов, B.C. Чирский, Д.А. Гусев, Г .А. Алентьев, Б.В. Голубин, Д.М. Шахматов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С.92.

47. Жданов К.В. Значение HLA-типирования в прогнозировании ответа на этиотропное лечение при HCV-инфекции / К.В. Жданов, И.М. Юркаев, Д.А. Гусев, Б.В. Голубин, Д.М. Шахманов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф. - СПб., 2004. - С.92-93.

48. Жданов К.В. HLA-типирование и состояние вирусной репликации при хроническом гепатите С / К.В. Жданов, И.М. Юркаев, Д.А. Гусев, Б.В. Голубин, Д.М. Шахманов // Узловые вопросы борьбы с инфекцией: Тез. докл. Рос. науч.-практ. конф.-СПб., 2004.-С.93.

49. Лобзин Ю.В. Сопутствующие изменения в желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом гепатите С у лиц молодого возраста / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, М.В. Яременко, С.Г. Довгаль // Клинич. медицина. - 2004. -№3. - С.42-45.

50. Никитин В.Ю. Иммунитет у больных с латентной формой хронического гепатита С в I и II стадии заболевания / В.Ю. Никитин, И.А. Сухина, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, В.Н. Цыган II Клинико-лабораторный консилиум. - 2004. - №5. - С.43-46.

51. Гусев Д.А. Морфологические и лабораторные сопоставления при HCV-циррозе / Д.А. Гусев, ГА. Алентьев, И.Г. Юшманов // Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005: Тез. докл. Всерос. науч. конф. молодых ученых с междунар. участием. - СПб., 2005. - С.9.

52. Гусев Д.А. Синдром «перегрузки железом» при хроническом гепатите С / Д.А. Гусев, К.В. Козлов // Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005: Тез. докл. Всерос. науч. конф. молодых ученых с междунар. участием. - СПб.,

2005.-С. 16.

53. Гусев Д.А. Хронический гепатит С и антигены HLA 1 класса / Д.А. Гусев, Д.М." Шахманов // Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005: Тез. докл. Всерос. науч. конф. молодых ученых с междунар. участием. - СПб., 2005. - С.17.

54. Гриневич В.Б. Комплексная оценка психосоматического статуса у больных хроническим вирусным гепатитом С на фоне комбинированной противовирусной терапии / В.Б. Гриневич, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Н.Н. Щербина, С.Н. Каминская // Тез. докл. V съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России и XXXII сес. ЦНИИ гастроэнтерологии. - М., 2005. - С.241-242.

55. Жданов К.В. Функциональное состояние щитовидной железы на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С / К.В. Жданов, В.Л. Пастушенков,

Д. А. Гусев, Н.Ю. Рукина // Тез. докл. V съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России и ХХХП сес. ЦНИИ гастроэнтерологии. - М, 2005. - С.241-242.

56. Жданов К^В. Особенности течения HCV-инфекции у пациентов с гемофилией / К.В. Жданов, Е.А. Селиванов, Д.А. Гусев, А.Г. Стрельцов, Т.А. Андреева, В.Г. Золотых // Тез. докл. V съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России и ХХХП сес. ЦНИИ гастроэнтерологии. - М., 2005. - С.243-244.

57. Лобзин Ю.В. Оценка состояния желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей при хроническом гепатите С / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, М.В. Яременко // Терапевт, арх. - 2005. - №2. - С.66-69.

58. Гриневич В.Б. Качество жизни больных хроническим гепатитом С / В.Б. Гриневич, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, С.Н. Каминская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т.15, №1, Прилож.24. - С.9.

59. Гриневич В.Б. Оценка психосоматических проявлений у пациентов с хроническим гепатитом С / В.Б. Гриневич, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, С.Н. Каминская // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2005. - Т.15, №1, Прилож.24. - С.9.

60. Жданов К.В. Социально-психологическая дезадаптация у больных хроническим гепатитом С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, С.Н. Каминская It Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. VI Всерос. науч.-практ. конф. -М., 2005. - С.106-107.

61. Лобзин Ю.В. Клиническое значение онкологических маркеров при хроническом гепатите С / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, В.Л. Пастушенков, Д.А. Гусев, А.В. Шкуро Н Мед. академ. журн. - 2005. - Т.5, №1. - С.67-73.

62. Жданов К. В. Психологические особенности у пациентов с хроническим гепатитом С в зависимости от стадии патологического процесса / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Н.Н. Щербина, С.Н. Каминская // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2005. - №1 (13).-С.84-85.

63. Шахматов Д.М. Продукция цитокинов крови на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С / Д.М. Шахманов, Б.В. Голубин, Д.А. Гусев // Тез. докл. Междунар. молодеж. мед. конгр. - СПб., 2005. - С.37.

64. Лобзин Ю.В. Иммунный статус больных хроническим гепатитом С со сла-бовыраженным и умеренным фиброзом / Ю.В. Лобзин, В.Ю. Никитин, В.Н. Цыган, И.А. Сухина, К.В. Жданов, Д.А. Гусев // Мед. акад. журн. - 2005. - Т.5, №3. -С.68-73.

65. Лобзин Ю.В. Сывороточные маркеры фиброза в диагностике и лечении хронического гепатита С / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, Д.А. Гусев, А.Г. Стрельцов, Б.В. Голубин //Инфекц. болезни. - 2005. - Т.З, №3. - С.28-30.

66. Жданов К.В. К вопросу о морфологической характеристике циррозов печени, ассоциированных с вирусом гепатита С / К.В. Жданов, B.C. Чирский, Д.А. Гусев, Г.А. Алентьев (! Современные проблемы клинической патоморфологии. - Материалы Всерос. науч. - практ. конф. - СПб., 2005. - С.302-303.

67. Лобзш Ю.В. Сучасна протав1русна терар1я хронгчного гепатиту С / Ю.В. Лобзш, К.В. Жданов, Д.А. Гусев // 1нфекцшш хвороби. - 2005. - №4. - С. 75-82.

68. Жданов К.В. Динамика сывороточных маркеров фиброза на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, А.Г.

Стрельцов, Б.В. Голубин // Тез. докл. 6 съезда науч. об-ва гастроэнтерологов России. - М., 2006. - С.88.

69. Жданов К.В. Аутоиммунные маркеры на фоне противовирусной терапии хронического гепатита С / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, Д.М. Шахманов, А.Н. Вавилова, С.В. Лапин // Мед. иммунология. - 2006. - Т.8, №2/3. - С.222.

70. Жданов К.В. Возможности неинвазивной оценки фиброза печени при хроническом гепатите С / К.В. Жданов, ДА. Гусев, Б.В. Голубин // Тез. Докл. Рос. науч. - практ. конф., посвящ. 110-летию кафедры инфекц. болезней Воен.-мед. акад. - СПб., 2006. - С.112.

71. Жданов К.В. Экспрессия a-SMA в печени у больных HCV-циррозом / К.В. Жданов, Д.А. Гусев, B.C. Чирский, Г.А. Алентьев, Б.В. Голубин // Тез. Докл. Рос. науч. - практ. конф., посвящ. 110-летию кафедры инфекц. болезней Воен.-мед. акад. - СПб., 2006. - С.113.

72. Жданов К.В. Особенности клинико-лабораторных и патоморфологических изменений при ХГС с тяжелым фиброзом и циррозом печени / К.В. Жданов, B.C. Чирский, ДА. Гусев, Г.А. Алентьев // Тез. Докл. Рос. науч. - практ. конф., посвящ. 110-летию кафедры инфекц. болезней Воен.-мед. акад. - СПб., 2006. - С.ИЗ.

73. Жданов К.В Значение антигенов системы HLA I класса в прогнозировании ответа на противовирусную терапию ХГС / К.В. Жданов, И.М. Юркаев, ДА. Гусев, Д.М. Шахманов // Тез. Докл. Рос. науч. - практ. конф., посвящ. 110-летию кафедры инфекц. болезней Воен.-мед. акад. - СПб., 2006. - С.115.

74. Kalinina О. Spread of the natural hepatitis С virus recombinant outside Russia / O. Kalinina, C. Jem, T. Tallo, V. Thcakharian, O. Znoiko, D. Gusev, M. Isaguliants, S. Mukomolov, H. Norder, L.O. Magnius // J. Clin. Virol. - 2006. - Vol.36, Suppl.2. -P.120-121.

75. Лобзин Ю.В. Вирусный гепатит С (клиника, диагностика, лечение) / Ю.В. Лобзин, К.В. Жданов, Д.А. Гусев // Бюл. Санкт-Петербургской ассоц. врачей-терапевтов. - 2006. - Т.З, №1. - С.33-53.

76. Жданов К.В. Иммуношстохимические исследования экспрессии NS3-белка ВГС в печени при HCV-циррозе / К.В. Жданов, B.C. Чирский, Д.А. Гусев, Г.А. Алентьев, Б.В. Голубин // Тез. докл. VII Рос. съезда инфекционистов. - Н. Новгород, 2006.-С.114.

Отпечатано: «СоруЦентр у Финляндского вокзала» 195009, СПб, ул. Комсомола 41, тел: 329-98-98 Подписано в печать 20.11.2006 г. Захаз № 798, ф-т 60*84 1/16 Тираж 500 шт.

Актуальность исследования. В настоящее время HCV-инфекция представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем в мире, что обусловлено широким повсеместным распространением и стабильно высоким уровнем заболеваемости, а также существенными экономическими затратами на диагностический и лечебный процессы [Ивашкин В.Т., 1998; Лобзин Ю.В. и соавт., 1999; Онищенко Г.Г., 2002; Alberti A. et al., 1999; Friedman S.L., 2003]. ВГС является основной причиной развития большинства диффузных заболеваний печени, включая хронический гепатит, цирроз печени и первичную гепатокарциному. Подавляющее большинство трансплантаций печени проводится по поводу последствий ХГС [Виноградова Е.Н., 1997; Крель П.Е., 1998; Сторожаков Г.И., Никитин И.Г., 2003; Hadziyannis S.J., 2000; Hoofhagle J.H., 2002].

Сегодня на Земном шаре инфицировано ВГС, по крайней мере, 170 млн. человек, что составляет около 3% населения. При этом распространенность заболевания варьирует в различных странах от 0,1 до 12% и более. В США насчитывается около 3,9 млн. инфицированных ВГС, в Европе этот показатель составляет порядка 2,5 млн. человек [Alter H.J., Seeff L.B., 2000; Afdhal N.H., Nunes D., 2004; Hu K.Q. et al., 2004]. В России число «носителей» HCV колебалось от 106,5 на 100 000 населения в 2000 г. до 104,8 на 100 000 населения в 2005 г. В целом, в России насчитывается около 2 млн. инфицированных ВГС. Поскольку HCV-инфекция имеет преимущественно скрытое течение, истинная заболеваемость, вероятно, значительно выше [Шахгильдян И.В., Михайлов М.И., 2003].

Основными путями заражения ВГС признаны гемотрансфузии, внутривенное введение наркотиков, оперативные вмешательства, инвазивные процедуры и внутрибольничное инфицирование медицинских работников. Значимость естественных путей передачи возбудителя (вертикальный, половой) при HCV-инфекции существенно меньше [Балаян М.С., 1999; Антонова Т.В.,

2002; Шляхтенко Л.И., 2003; Kumar R.M., 1998; Rooney G. et al., 1998; Armstrong G.L. et al., 2000; Minola E. et al., 2004; Shepard C.W. et al., 2005].

Естественное течение HCV-инфекции представляется в виде последовательности следующих клинических форм заболевания: острый гепатит, хронический гепатит, цирроз компенсированный, цирроз декомпенсированный, гепатоцеллюлярная карцинома [Соринсон С.Н., 1998; Апросина З.Г., 2002; Alberti A. et al., 1999; Lam N.P., 1999; Marcellin P. et al. 2002]. В среднем, длительность заболевания составляет от 20 до 50 лет. Общий риск развития цирроза составляет от 20 до 60%, гепатоцеллюлярной карциномы - 2,5 - 9,7%. Летальность, обусловленная заболеванием печени в течение 20 лет с момента инфицирования, составляет около 24% [Игнатова Т.М., 2002; Poynard Т. et al., 1997; Schalm S.W. et al., 1997; Seeff L.B., 2002].

Темпы прогрессирования заболевания зависят от нескольких групп факторов. Из факторов, ассоциированных с особенностями возбудителя, наиболее изученными являются: генотип вируса, репликативная активность. На сегодня установлено, что собственно генотип вируса не оказывает существенного влияния на течение заболевания [Блохина Н.П., Цурикова Н.Н., 2002; McHutchison J.G. et al., 1998; Strader D.B. et al., 2004]. Также не подтвердилось влияние репликативной активности и квазивидов возбудителя на естественное течение заболевания [Лакина Е.И. и соавт., 2001; Negro F. et al., 1999; Rodriguez-Inigo E. et al., 1999, Saleem N. et al., 2004].

Наибольшее влияние на темпы прогрессирования ХГС оказывают факторы, связанные с организмом носителя - пол, возраст в момент инфицирования, генетические факторы, коинфицирование с HIV или HBV. а также ожирение, сахарный диабет, алкоголизм и наркомания [Жданов К.В., 2001; Раков А.Л. и соавт., 2002; Сологуб Т.В. и соавт., 2002; Хазанов А.И., 2002; Manns М.Р. et al., 2001; Bataller R. et al., 2003; Cholet F. et al., 2004; Fabris P. et al., 2004; Rizzetto M., 2004; Masarone M. et al., 2006].

Золотым стандартом" диагностики ХГС является пункционная биопсия печени, позволяющая установить степень активности воспаления и выраженность фиброза, определяющего стадию заболевания. На основании этих данных можно судить о течении и прогнозе ХГС, а также необходимости проведения противовирусной терапии [Чирский B.C., 1997; Рахманова А.Г. и соавт., 1998; Яковлев А.А. и соавт., 2002; Непомнящих Г. И. и соавт., 2004; Bedossa P., Poynard Т., 1996; Saadeh S. et al., 2001; Ryder S.D. et al., 2004].

Сегодня широко изучаются возможности неинвазивной оценки и мониторинга фиброза в печени. Предложены различные индексы, основанные на соотношении ряда клинико-биохимических показателей: Fibrotest (Imbert-Bismut F., 2001), Forns index (Foms X., 2002), APRI (Wai C.T., 2004) и ряд других, также разработан метод эластографии печени (FibroScan). Однако их диагностическая значимость при HCV-инфекции не однозначна и требует дальнейших исследований [Fortunato G. et al., 2001; Sandrin L. et al., 2003; Castera L. et al., 2005; Coco B. et al., 2006; Friedrich-Rust M. et al., 2006; Ledinghen de V. et al., 2006; Sebastiani G. et al., 2006].

Особое внимание ученые уделяют сывороточным маркерам фиброза, позволяющим оценить не только стадию ХГС, но и активность коллагенообразования в печени (фиброгенеза). В основу диагностических тестов включены методы выявления молекулярных соединений, участвующих в патофизиологии процесса образования внеклеточного матрикса или являющихся активаторами фиброгенеза. Наиболее изученными являются трасформирующий фактор роста р, коллаген IV типа, аминотерминальный пропептид III проколлаген, гиалуроновая кислота, матричные метало-протеиназы и их тканевые ингибиторы [Ющук Н.Д. и соавт., 2005; Wong V.S. et al., 1998; Yamada M. et al., 1998; Friedman S.L. et al., 2000; Shimizu I. et al., 2001; Poynard T. et al., 2002; Schuppan D. et al., 2003; Thabut D. et al., 2003; Leroy V. et al., 2004].

В то же время, многие аспекты HCV-инфекции остаются нерешенными, а некоторые требуют более глубокого изучения. Так, практически отсутствуют сведения о комплексной оценке течения HCV-инфекции на различных стадиях заболевания. Остаются дискутабельными вопросы о факторах, определяющих темпы прогрессирования фиброза и формирование цирроза печени. Недостаточно изучена диагностическая ценность неинвазивных показателей характера течения ХГС при невозможности проведения пункционной биопсии печени.

Современный стандарт противовирусной терапии ХГС, включающий в себя комбинацию пегилированного интерферона-а и рибавирина, позволяет достичь стабильной вирусологической ремиссии у 50-60% пациентов с 1 генотипом ВГС и у 70-80% - при 2 и 3 генотипах. На фоне лечения могут возникать различные нежелательные явления, требующие строгого мониторинга безопасности терапии [Блохина Н.П., Никитин И.Г., 2002; Manns М.Р. et al., 2001; Poynard Т. et aL, 2002; Hadziyannis S.J. et al., 2004; Shiftman M.L., 2004; Zeuzum S. et al., 2006]. Вместе с тем, остаются дискутабельными вопросы своевременности назначения этиотропного лечения, его длительности, терапевтической тактики в отношении пациентов с недостаточным ответом и ряд других. Требует дополнительных исследований и вопрос о характере влияния противовирусной терапии на естественное течение и прогноз ХГС.

HCV-инфекция представляет существенную проблему и для военно-медицинской службы. Сохраняется высокая частота выявления инфицирования ВГС у призывников. Предложенные схемы обследования лиц при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу ещё не нашли широкого применения. В связи с этим, наблюдается тенденция роста заболеваемости среди военнослужащих, проходящих службу и по призыву, и по контракту [Огарков П.И., 1996; Лобзин Ю.В. и соавт., 1999; Воробец В.Г., 2002; Раков А.Л. и соавт., 2002]. Данная ситуация диктует необходимость коррекции принципов диагностики, наблюдения и терапии больных ХГС в военно-медицинских учреждениях.

Все вышеизложенное и предопределило цель и задачи настоящего диссертационного исследования.

Цель исследования. На основании комплексного динамического клинико-лабораторного и морфологического обследования и результатов современной этиотропной терапии пациентов с различными стадиями хронического гепатита С оценить течение и прогноз заболевания, а также обосновать рациональную терапевтическую тактику в военно-медицинских учреждениях.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных и морфологических показателей течения хронического гепатита С на различных стадиях заболевания.

2. Определить корреляционные взаимосвязи между выраженностью фиброза печени и другими клинико-лабораторными и морфологическими проявлениями хронического гепатита С.

3. Оценить влияние основных показателей инфекционного процесса на темпы развития хронического гепатита С по результатам первичного обследования и динамического наблюдения пациентов с повторными биопсиями печени.

4. Исследовать влияние этиотропной терапии пегилированным интерфероном-а в сочетании с рибавирином на течение и прогноз хронического гепатита С.

5. Обосновать рациональную терапевтическую тактику при хроническом гепатите С в военно-медицинских учреждениях в зависимости от стадии и прогноза заболевания.

Научная новизна исследования. Впервые на основании комплексного клинико-лабораторного и морфологического обследования дана характеристика течения HCV-инфекции на различных стадиях заболевания. Показано, что ХГС характеризуется медленно прогрессирующим развитием и имеет две последовательные клинически различающиеся фазы, грань между которыми определяется переходом стадии тяжелого фиброза в стадию компенсированного цирроза печени. Первая фаза соответствует латентному инфекционному процессу, вторая - клинической манифестации. Развитие последней обусловлено значимым нарастанием активности некрозо-воспалительных и дистрофических изменений в печени, приводящих к усилению внутрипортального и внутридолькового фиброгенеза, формированию аутоиммунных процессов, холестаза и портальной гипертензии, нарушению синтетической функции печени на фоне снижения активной вирусной репликации в цитоплазме гепатоцитов.

Выявлено нарастание по мере развития ХГС имуноопосредованнного (аутоиммунного) компонента воспаления, который значимо определяет степень активности патологического процесса, преимущественно, в портальных трактах с формированием лимфоидных фолликулов.

Доказано, что усиление фиброза в печени достоверно взаимосвязано с возрастом пациента в момент инфицирования, его индексом массы тела, появлением клинической симптоматики, а также с содержанием в крови коллагена IV типа, гиалуроновой кислоты и матричной металлопротеиназы, наличием изменений со стороны желчного пузыря по результатам УЗИ, развитием портальной гипертензии, анемии, тромбоцитопении, увеличением СОЭ, гипербилирубинемией, гипоальбуминемией, снижением вирусемии и репликации возбудителя в печеночных клетках, нарастанием некрозо-воспалительных, дистрофических и аутоиммунных процессов в печени, пролиферацией желчных проточков, васкуляризацией портальных трактов на фоне уменьшения количества гепатоцитов.

На основании первичного и повторного, включая биопсии печени, обследования пациентов на различных стадиях ХГС оценены количественно темпы прогрессирования заболевания (скорость развития фиброза), а также определена совокупность и значимость клинико-лабораторных показателей течения инфекционного процесса взаимосвязанных с прогрессией HCV-инфекции. Показано, что скорость развития фиброза значимо ассоциируется с мужским полом, уровнем сывороточной АлАТ, выраженностью перипортальных некрозов и портальной инфильтрации, наличием лимфоидных фолликулов в ткани печени и не связана с активностью репликации и генотипом вируса.

Проанализированы эффективность и безопасность, а также влияние современной этиотропной терапии на течение и прогноз ХГС. Установлено, что использование комбинированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном-ct с рибавирином у больных ХГС приводит к стабильной ремиссии в 68,3%. При этом вирусологический ответ значимо ассоциируется с молодым возрастом, непродолжительным периодом инфицирования, низким содержанием в крови ГГТП, глюкозы, глобулинов, тимоловой пробы, АФП, 2 и 3 генотипами возбудителя, невысокой вирусемией, отсутствием гипоальбуминемии и стеатоза печени, а также меньшей степенью активности некрозо-воспалительных процессов и фиброза в печени и не зависит от уровня АлАТ.

Определено, что применение сочетанной терапии пегилированным интерфероном-а с рибавирином у больных ХГС сопровождается достоверным снижением содержания в крови гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа, выраженности печеночного фиброза за счет внутридолькового компонента, активности воспаления в печени за счет уменьшения портальной инфильтрации, внутридольковых некрозов и дистрофических изменений в гепатоцитах.

Впервые выявлено, что антифибротический эффект лечения регистрируется у 87,9% пациентов вследствие снижения скорости развития фиброза и возникает благодаря уменьшению количества внутридольковых некрозов и внутридолькового коллагенообразования. Он указывает на улучшение прогноза течения ХГС даже у больных с отсутствием вирусологического ответа на терапию. Антифибротический эффект выше у женщин молодого возраста с нормальной массой тела, непродолжительно инфицированных вторым и третьим генотипом возбудителя, и не зависит от исходных клинико-лабораторных показателей, включая уровень виремии и активность АлАТ, а также основных гистологических признаков заболевания.

Практическая значимость. Установлено, что развитие клинической манифестации у больных с длительно протекающей латентной HCV-инфекцией указывает на угрозу формирования цирроза печени. При этом возраст в момент инфицирования старше 30 лет, мужской пол, избыточную массу тела, а также снижение уровня вирусемии на фоне повышенной активности АлАТ следует расценивать как неблагоприятные факторы в отношении прогрессирования фиброза печени у больных ХГС.

На основании многофакторного дискриминантного анализа разработаны высоко информативные и значимые математические модели, позволяющие дифференцировать стадии слабого и умеренного фиброза (Fl,2) от стадий тяжелого фиброза и цирроза (F3,4), а также медленно (СРФ<0,30 балла/год) и быстро (СРФ>0,30 балла/год) прогрессирующий характер течения ХГС. Это помогает определить течение, прогноз, а также рациональную терапевтическую тактику у каждого конкретного больного без выполнения пункционной биопсии печени.

Отмечено, что сывороточные маркеры фиброза (ММР, НК и COLL IV) коррелируют с возрастом больных и выраженностью фиброза (активностью фиброгенеза) в печени при ХГС, однако не позволяют достоверно различать все стадии заболевания между собой. В то же время они также могут достаточно эффективно использоваться в диагностике ХГС для разграничения слабого и умеренного фиброза от тяжелого фиброза и цирроза.

Установлено, что для прогнозирования достижения вирусологического ответа на терапию пегилированным интерфероном-а с рибавирином следует использовать следующие клинико-лабораторные и морфологические показатели: возраст пациентов, предполагаемая длительность инфицирования, активность ГГТП, тимоловая проба, содержание альбумина, глобулинов, глюкозы, АФП, генотип ВГС, уровень виремии, стеатоз печени, ИГА и индекс фиброза.

Разработан алгоритм по диагностике и тактике лечения пациентов с ХГС в военно-медицинских учреждениях с учетом течения и прогноза развития заболевания. Сформулированы основные требования для проведения противовирусной терапии у военнослужащих. Так, наличие активной вирусной репликации, повышенная активность АлАТ, отсутствие противопоказаний служат основанием для назначения больным ХГС комбинированной противовирусной терапии пегилированным интерфероном-а и рибавирином без проведения биопсии печени, в первую очередь, у лиц мужского пола старше 40 лет с повышенной массой тела. Пункционная биопсия печени должна выполняться РНК-позитивным больным ХГС при нормальной активности АлАТ. Наличие умеренного и выше фиброза независимо от значения ИГА, а также выявление слабого фиброза или его отсутствие при ИГА более 3 баллов являются показанием для начала этиотропного лечения. При этом отсутствие вирусологического ответа на комбинированную противовирусную терапию у больного ХГС на стадии тяжелого фиброза и цирроза печени требует продолжения лечения интерфероном-а для достижения антифибротического эффекта, который не зависит от уровня АлАТ, вирусемии, а также степени активности и стадии патологического процесса.

В связи с возможностью развития побочных эффектов, а также необходимостью проведения мониторинга эффективности и безопасности, военнослужащих с хроническим гепатитом С, получающих противовирусное лечение, следует переводить на условия службы, не связанные с тяжелой физической нагрузкой, повседневной операторской деятельностью и различного рода командировками на весь курс терапии и 24-недельный период наблюдения после лечения.

Определен объем динамического диспансерного наблюдения за военнослужащими с ХГС: осмотр и биохимическое исследование крови - 1 раз в 6 месяцев, УЗИ органов брюшной полости и анализ крови на РНК ВГС - 1 раз в 12 месяцев. При появлении жалоб и объективных признаков заболевания, повышенного уровня АлАТ и активной вирусной репликации военнослужащих следует направлять в военно-медицинские учреждения для углубленного обследования, лечения, а также военно-врачебной экспертизы.

Личное участие автора в получении результатов. Автором научно обоснована методология исследования течения и прогноза ХГС, проанализированы клинико-лабораторные и морфологические проявления заболевания на различных его этапах, разработаны математические модели для разграничения стадий ХГС, а также оценки характера развития HCV-инфекции, создан алгоритм по диагностике и тактике лечения пациентов с ХГС в военно-медицинских учреждениях.

Автор осуществлял планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение всех лабораторно-инструментальных и гистологических исследований, самостоятельно выполнял пункционные биопсии печени, ультразвуковые исследования органов брюшной полости, а также мониторинг эффективности и безопасности противовирусной терапии. Автором лично формировалась база данных, проводилась их статистическая обработка и обобщение полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Для хронического гепатита С характерно многолетнее бессимптомное течение, охватывающее стадии слабого, умеренного и большую часть тяжелого фиброза. Клиническая манифестация заболевания происходит при переходе стадии тяжелого фиброза в цирроз печени.

2. Прогрессирование хронического гепатита С определяется нарастанием фиброза в печени вследствие усиления иммуно-воспалительных и развития аутоиммунных процессов на фоне снижения активной вирусной репликации. Скорость развития фиброза, характеризующая темпы прогрессии HCV-инфекции, увеличивается от стадии к стадии заболевания и не связана с репликативной активностью и генотипом вируса гепатита С.

3. Разграничение всех стадий хронического гепатита С возможно только на основании результатов морфологического исследования. Клинико-биохимические показатели, включая сывороточные маркеры фиброгенеза, позволяют дифференцировать только слабый и умеренный фиброз от тяжелого фиброза и цирроза печени.

4. Комбинированная противовирусная терапия пегилированным интерфероном-ct и рибавирином при хроническом гепатите С уменьшает скорость развития фиброза, что обусловливает антифибротический эффект и как следствие улучшение прогноза течения заболевания даже у пациентов с отсутствием вирусологического ответа на лечение.

Реализация и внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно-диагностическую работу кафедры и клиники инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова, инфекционных центров и отделений госпиталей МО РФ. На основании полученных данных подготовлены методические рекомендации «Хронические гепатиты и циррозы печени у военнослужащих».

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на 6, 7, 8,9, 10 Российских конференциях «Гепатология сегодня» (Москва, 2001-2005); 5 научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001» (Санкт-Петербург, 2001); IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва,

2001); Фалк-симпозиуме №125 «Прогресс в гастроэнтерологии и гепатологии» (г. Гановер, 2001); VII, VIII, IX, X Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2001-2004); Всероссийской научной конференции, посвященной 125-летию со дня рождения профессора Н.К. Розенберга и 105-летию основания кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии (Санкт-Петербург, 2001); Межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гепатологии» (г. Киров,

2002); 4 Российском научном форуме с международным участием «Санкт-Петербург - Гастро-2002» (Санкт-Петербург, 2002); Научной конференции «Проблемы инфекции в клинической медицине» и VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням (Санкт-Петербург, 2002); 7 научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2003» (Санкт-Петербург, 2003); Научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и ВИЧ-инфекция у подростков» (Санкт-Петербург, 2003); V Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 220-летию со дня основания 1472 Военно-морского госпиталя имени академика Н.И.Пирогова «Актуальные проблемы госпитальной медицины» (г. Севастополь, 2003); 5 Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2003» (Санкт-Петербург, 2003); 11 международном конгрессе по инфекционным болезням (г. Канкун, 2004); Российской научно-практической конференции «Актуальные вирусные инфекции - теоретические и практические аспекты» (Санкт-Петербург, 2004); Российской научно-практической конференции «Узловые вопросы борьбы с инфекцией» (Санкт-Петербург, 2004); 6 Славяно-балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро-2004» (Санкт-Петербург, 2004); Всероссийской научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии-2005» (Санкт-Петербург, 2005); V съезде научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии ЦНИИ гастроэнтерологии (Москва, 2005); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Современные проблемы клинической патоморфологии» (Санкт-Петербург, 2005); Научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2005); Международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, 2005); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); 6 съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006); Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (Санкт-Петербург, 2006); Всероссийской научной конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2006» (Санкт-Петербург, 2006); 12 Международном симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени (г. Париж, 2006); VII Российском съезде инфекционистов (г. Нижний Новгород, 2006).

По материалам исследования опубликовано 76 печатных работ, в том числе 1 монография, 20 статей, из которых 13 в реферируемых журналах.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 334 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 7 глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, пяти глав результатов собственных исследований), обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 442 источника, в том числе 114 отечественных и 328 зарубежных. Текст сопровожден 4 клиническими примерами, содержит 94 таблицы, 5 формул, 8 машинограмм и 25 рисунков.

281 ВЫВОДЫ

1. Течение хронической HCV-ннфскцни имеет две последовательные клинически различающиеся фазы, грань между которыми определяется переходом стадии тяжелого фиброза в стадию компенсированного цирроза печени, Первая фаза соответствует латентному ннфскинонному процессу, вторая - клинической манифестации, Развитие последней обусловлено значимым нарастанием актннностн иекроэо-воспалнтсдьных и дистрофических изменений в печени, приводящих к усилению виутрнпортального и внутридолькового фиброгенеза, формированию аутоиммунных процессов, холестаза и портальной гнпертензин. нарушению синтетической функции печени на фоне снижения активной вирусной репликации в цитоплазме гепатоцитов.

2. Латентная фаза хронического гепатита С соответствует стадии слабого, умеренного и большей части тяжелого фиброза. Для нее характерен относительно высокий уровень внрусемин (более 800000 МЕ/мл), который достоверно коррелирует с экспрессией КБЗ-белка в ткани печени (г=0,53; ро<0г001). Прн этом на стадиях слабого и умеренного фиброза гепатоцнтопатическое действие вируса непосредственно приводит к развитию цнтолнтического синдрома. По мере развнл1я заболевания нарастает нмуиоопосредованный (аутоиммунный) компонент воспаления, который определяет степень активности патологического процесса, преимущественно, в портальных трактах с формированием лнмфондных фолликулов.

3. Фаза клинической манифестации хронического гепатита С развивается в течение 15,3+1,4 года после предполагаемого заражения и характеризуется общей слабостью (70,0%), тяжестью в правом подреберье (60,0%), умеренным увеличением размеров печени и селезенки. Кожный зуд, желтуха геморрагический синдром и телеангноэктазин обнаруживаются у пятой части пациентов, а признаки хронического панкреатита - в половине случаев. По результатам УЗИ и ФЭГДС выявляются поражение желчного пузыря (87%), незначительная портальная гнпертсизия, варикозное расширение вен пищевода Ml степени (38,6%). Для манифестной фазы характерны слабо выраженное нарастание активности АлАТ (а 4 раза), диспротеинемия, синдром «перегрузки железом», повышение количества иитотоксичееких Т-лимфоцитов в крови» активация продукции провоспалительиых шгтокннов, увеличение содержания в сыворотке ЦИКов при невысоком уровне вирусемин у большинства пациентов (87,5%), Морфологические признаки гепатита со слабо выраженной и умеренной активностью патологического процесса регистрируются в 50,0% и 42,3% случаев,

4. Развитие фиброза в печени достоверно связано с возрастом пациента а момент инфицирования, его индексом массы тела, появлением клинической симптоматики, а также с содержанием в крови коллагена IV типа, гналуроновой кислоты н матричной металлопротенназы, наличием изменений со стороны желчного пузыря по результатам УЗИ, развитием портальной гипертензнн. анемии, тромбоцитопении, увеличением СОЭ, гипербилирубинемией, гипоальбуминемней, снижением вирусемии и репликации возбудителя в печеночных клетках, нарастанием некрозо-воспалнтельиых, дистрофических и аутоиммунных процессов в печени, пролиферацией желчных лроточков, васкулярнзацией портальных трактов на фоне уменьшения количества гепатоцитов. Клннико-бнохнмнчсскис показатели, включая уровни сывороточных маркеров фиброгенеза, не позволяют достоверно различать все стадии печеночного фиброза между собой, а только слабый и умеренный от тяжелого фиброза и цирроза.

5. Скорость развития фиброза является главным показателем, позволяющим прогнозировать течение хронического гепатита С. Она достоверно ниже на стадии слабого фиброза (0,24+0,01 балл/год), по сравнению со стадиями умеренного (0,32+0,02 балл/год) и тяжелого (0,38+0,03 балл/год) фиброза, значимо ассоциируется с мужским полом, уровнем сывороточной АлАТ. выраженностью перипортальных некрозов и портальной инфильтрации, наличием лимфондных фолликулов в ткани печени и не связана с активностью релликаинн и генотипом вируса. При повторном комплексном обследовании через 3,8+0,2 года а латентную фазу HCV-инфекции обнаруживается, в целом, медленное прогрессировали е заболевания, проявляющееся отсутствием достоверных изменений по основным клииико-лабораториым и морфологическим показателям, за исключением нарастания фиброза с 1,6+0,1 до 1,9+0,1 баллов.

6. Использование комбинированной противовирусной терапии негилированным ннтерфероном-а с рибавирином у больных хроническим гепатитом С приводит к стабильной вирусологической и биохимической ремиссии в 68.3%, При этом положительный вирусологический ответ не зависит от уровня АлАТ и значимо ассоциируется с молодым возрастом, непродолжительным временем инфицирования, невысоким содержанием в кровн ГГГП, глюкозы, глобулинов, тимоловой пробы. АФГЦ вторым и третьим генотипами возбудителя, низкой нирусемней, отсутствием гипоальбумннемии и стеатозо печени, а также меньшей степенью активности некрозо-воспалительных процессов и фиброза в печени.

7. Применение сочетанной терапии пегилироваяным ннтерфероном-а с рибавирином у больных хроническим гепатитом С сопровождается достоверным снижением содержания в кровн гиалуроновой кислоты и коллагена IV типа, выраженности печеночного фиброза за счет внутридолькового компонента, активности воспаления в печени за счет уменьшения портальной инфильтрации, внутридольковых некрозов и дистрофических изменений в гепатоцнтах. Ангнфнбротнческий эффект лечения регистрируется у 87,9% пациентов вследствие снижения скорости развития фиброза и возникает благодаря уменьшению количества внутридольковых некрозов и внутридолькового коллагенообразования Он указывает на улучшение прогноза течения заболевания даже у больных с отсутствием вирусологического ответа на терапию. Антнфнбротнческий эффект выше у женщин молодого возраста с нормальной массой тела, непродолжительно инфицированных вторым и третьим генотипом возбудителя, и не зависит от исходных клнн и ко-лабораторных показателей, включая уровень вире мни и активность АлАТ, а также основных гистологических признаков заболевания.

8. Военнослужащие по контракту, пенсионеры МО РФ, члены их семей с хронической HCV-ннфекиией при наличии активной вирусной репликации и повышенной активности АлАТ, отсутствии противопоказаний должны получать комбинированную противовирусную терапию в военно-лечебных учреждениях без проведения пуикционной биопсии печени. При нормальных показателях АдА'Г н обнаружении в крови РНК ВГС дальнейшая терапевтическая тактика, включая этмотропную терапию и диспансерное динамическое наблюдение, определяется в зависимости от результатов гистологического исследования с учетом степени активности и стадии патологического процесса,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Неблагоприятными факторами развития фиброза печени у больных хроническим гепатитом С являются возраст в момент инфицирования старше 30 лет. мужской пол» избыточная масса тела, а также снижение уровня внрусемин на фоне повышенной активное™ АлАТ.

2. Для разграничения стадии слабого и умеренного фиброза от тяжелого фиброза и цирроза печени при хроническом гепатите С без пункцнонкой биопсии печени возможно использование следующих формул:

Для стадии слабого и умеренного фиброза:

ЛКФ! = -77,0+3,7Х 1 +23.0X2+4,9X3+31,2X4+11,2X5+3,3X6+5,1Х7 Для стадии тяжелого фиброза и цирроза:

ЛКФ2 « -64,8+5.2X1+18.7X2+6,6X3+27.8X4+9,5X5+1,8X6+4.3X7 где: XI - возраст в момент инфицирования (1 - <20 лет, 2 - 20-30 лет, 3 -30-40 лет, 4 - >40 лет), Х2 - кожные печеночные знаки (I - есть, 2 - нет), ХЗ -уровень СОЭ (1 - <5 мм/ч, 2 - 5-10 мм/ч, 3 - >10 мм/ч), Х4 - уровень ПТИ (1 - больше нормы, 2 - норма), Х5 - активность ГТТП (1 - больше нормы, 2 -норма), Х6 - увеличение печени но данным УЗИ (I - есть, 2 - нет) и Х7 -повышение зхогенностн печени по данным УЗИ (] - есть, 2 - нет). Больной относится к той группе, для которой ЛКФ принимал максимальное значение.

3. Для проведения днфференцналькой диагностики между быстро (СРФ>030 баллаТод) н mcwhho {СРФ<030 бавдМюд) прогрессирующим течением хронического гепатита С без выполнения пуккцнонноЙ биопсии печени следует использовать следующие формулы:

Для быстро прогрессирующего течения ХГС:

ЛКФ 1 ~ -54,3+7,8Х 1+12,4X2+15,1ХЗ+ 3 0,6X4+10,1Х5+14,4X6 Для медленно прогрессирующего течения ХГС

ЛКФ2 - -88,0+10,7X1+17.5X2+18,8X3+6,6X4+19.0X5+21,8X6 где: XI - пол пациента (1 - мужской, 2 - женский), Х2 - увеличение селезенки (1 - есть, 2 - нет), ХЗ - гннербнлирубинемия (1 - есть, 2 - нет). Х4 повышение активности АлАТ (I - норма, 2 - до 2 норм, 3 - более 2 норм), XS - уровень сывороточного железа (I - выше нормы, 2 - норма), Х6 -содержание в кровн глюкозы (1 - выше нормы. 2- норма). Больной относится к той группе, для которой ЛКФ принимал максимальное значение.

4. Наличие РНК ВГС в крови, повышенная активность АлАТ, отсутствие противопоказаний являются основанием лля назначения больным хроническим гепатитом С комбинированной противовирусной терапии пегнлированным интерфероном-а и рибавирином без проведения биопсии печени, в первую очередь, у лиц .мужского пола старше 40 лет с повышенной массой тела.

5. Пункцнонная биопсия печени должна выполняться РПК-нознтивным больным хроническим гепатитом С при нормальной активности АлАТ. Наличие умеренного н больше фиброза независимо от значения ИГА, а также выявление слабого фиброза или его отсутствие при ИГА более 3 баллов являются показанием для начала птиотропного лечения.

6. Обнаружение лнмфондных фолликулов в ткани печени у РНК-позитивных больных хроническим гепатитом С, характеризующее нарастание портального компонента воспаления, следует расценивать как дополнительное показание для назначения комбинированной противовирусной терапии пегнлнрованным интерфероном-а и рибавирином, независимо от стадии фиброза.

7. Отсутствие вирусологического ответа на комбинированную противовирусную терапию у больного хроническим гепатитом С на стадии тяжелого фиброза и цирроза печени предполагает продолжение лечения интерфероном-а для достижения антифибротнческого эффекта, который не зависит от уровня АлАТ, вирусе мни, а также степени активности и стадии патологического процесса.

8. В связи с возможностью развития побочных эффектов, а также необходимостью проведения мониторинга эффективности и безопасное™, военнослужащих с хроническим гепатитом С. получающих противовирусное лечение, следует переводить на условия службы, не связанные с тяжелой физической нагрузкой, повседневной операторской деятельностью и различного рода командировками на весь курс терапии и 24-недельный период наблюдения после лечения.

9. Динамическое наблюдение за военнослужащими с хроническим гепатитом С должно включать осмотр и биохимическое исследование крови - I раз а б месяцев, УЗИ органов брюшной полости и анализ крови на РНК ВГС - I раз в 12 месяцев. При появлении жалоб, объективных признаков заболевания, повышенного уровня АлАТ и активной вирусной репликации военнослужащих следует направлять в военно-медицинские учреждения для углубленного обследования, лечения, а также военно-врачебной экспертизы.

288