Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Хронический гепатит B: характеристика естественного течения с учетом молекулярно-биологических особенностей вируса

На правах рукописи

ПОРЕЦКОВА Елена Алексеевна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ В: ХАРАКТЕРИСТИКА ЕСТЕСТВЕННОГО ТЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ МОЛЕКУЛЯРНО-БИОЛОГИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЕЙ ВИРУСА

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

г 1 ноя 2013

Санкт-Петербург - 2013

005539579

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения РФ

Научный руководитель:

Эсауленко Елена Владимировна доктор медицинских наук профессор Официальные оппоненты:

Антонова Тамара Васильевна доктор медицинских наук профессор ГЪОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерств здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии с курсом ВИЧ медицины

Гусев Денис Александрович доктор медицинских наук профессор ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Защита диссертации состоится "" _ 2013 года в _ часов на заседании

диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.090.02 при ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в Научно-исследовательском институте пульмонологии

(197022, Санкт-Петербург, ул. Рентгена, д. 12, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» МЗ РФ (197022, Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8)

Автореферат разослан "_"_2013 г.

Ученый секретарь совета диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Александров Альберт Леонидович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема хронических вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения остается одной из наиболее актуальных в современной медицине. Особое внимание уделяется вирусу гепатита В (ВГВ) - одному из самых распространенных гепатотропных вирусов, вызывающих хроническое поражение печени [Балаян М.С. и Михайлов М.И., 1999; Львов Д.К., 2000; Шахгильдян И.В., 2001; Ивашкин В.Т., 2002]. В связи с внедрением программы вакцинации против ВГВ в России имеется тенденция к снижению заболеваемости острыми формами гепатита. Однако остается ряд нерешенных вопросов в области диагностики и тактике ведения больных с хроническим гепатитом В (ХГВ). Клинические проявления заболевания многообразны и зависят в основном от биологических свойств вируса и особенностей его взаимодействия с иммунной системой хозяина [Oldstone S. et al., 1991].

Антигенная специфичность белковых структур ВГВ определяется генотипической принадлежностью вируса и возникающими мутациями, которые меняют фенотип вируса и влияют на течение ХГВ [Brunetto M.R. et al., 1999; Chan H.L. et al., 2002; Sumi H. et al., 2003; Norder H„ 2004; Hunt C.M. et al., 2004; Baumert T.F. et al., 2005]. ВГВ считается наиболее изученным среди гепадновирусов. В последнее десятилетие возрос интерес к влиянию генетической вариабельности ВГВ на течение и исход заболевания, что проявляется в существовании различных генотипов ВГВ на различных территориях земного шара [Ying-Hui Shi, 2012].

Современная классификация ВГВ включает десять генетических групп, обозначенных латинскими буквами от А до J [Schaefer S., 2007]. В последнее время появляется все больше данных, указывающих на то, что именно генотип вируса может влиять на скорость сероконверсии е-антигена, тяжесть течения болезни, частоту хронизации и вероятность развития гепатокарциномы (Buti М. et al., 2005). Кроме того, ответ на антивирусную терапию среди пациентов с ХГВ так же может быть связан и с генотипом вируса. Распределение генотипов варьирует в зависимости от географических регионов мира, а информация по молекулярной эпидемиологии вируса гепатита В в Российской Федерации по сравнению с другими странами весьма ограниченна.

Вопросы распространения генотипов ВГВ, особенности течения ХГВ при разных формах HBV-инфекции на территории РФ требуют дальнейшего изучения. Серологическая диагностика не охватывает всего разнообразия форм ХГВ вследствие снижения образования или секреции ВГВ - антигенов из-за появления мутаций в

precore/core и pres/s-области генома [Santantonio Т. et al., 1992; Baumert T.F., 1995; Brunetto M.R. et al., 1999; Khan N., 2004].

Противовирусная терапия (ПВТ) ХГВ имеет две стратегии: интерферонотерапия и терапия нуклеозидиыми\нуклеотидными аналогами. Интерферонотерапия имеет матую эффективность, вызывает тяжелые побочные эффекты и противопоказана при декомпенсированном циррозе [Ивашкин В. Т. с соавт., 2003; Радченко В. Г. с соавт., 2004; Hadzyannis S. J. et al., 2004; Zeuzeum S. et al., 2005]. Лечение аналогами нуклеозидов и нуклеотидов продолжается неопределенно долго, что может привести к развитию лекарственной устойчивости. В настоящее время недостаточно известно о том, какие мутации ВГВ приводят к возникновению лекарственной устойчивости в российской популяции пациентов.

Таким образом, учитывая значение вируса для естественного течения ХГВ, является перспективным изучение молекулярно-биологических характеристик вируса и их влияние на скорость формирования цирроза, развитие гепатоцеллюлярной карциномы, а также выбора препаратов для противовирусной терапии.

Степень разработанности темы. Практически за 50-летний период, прошедший с момента открытия HBsAg в 1965 г., позволившего выделить гепатит В в самостоятельную нозологическую форму, накоплен огромный фактический материал об эпидемиологии и естественном течении гепатита В. Разработаны методы диагностики и профилактики этой инфекции. Тем не менее, многие проблемы, связанные с гепатитом В, остаются малоизученными или имеют только гипотетические объяснения, что реально отражает имеющийся недостаток научной информации. В последние годы благодаря развитию методов молекулярно - биологической диагностики и их широкому внедрению в реальную клиническую практику удалось убедительно показать, что вирусемия при ХГВ не имеет определенную длительность, а сам вирус генетически разнообразен (10 генотипов: от А до J). Стало известно, что естественное течение хронического гепатита В имеет принципиально различные в клиническом плане варианты HBeAg - позитивный и HBeAg - негативный. В последние годы выделено уже пять патогенетически обоснованных фаз заболевания.

Но новые знания о вирусе и HBV- инфекции приводят к новым вопросам: о влиянии вирусемии и ее уровня, принадлежности вируса к определенному генетическому варианту на течение заболевания и его исходы. Кроме того неоднозначно решены вопросы терапевтической тактики ХГВ, постоянно идет спор о назначении интерферонов и/или нуклеот(з)идных аналогов, длительности терапии и ее эффективности. Несмотря на

то, что в этом направлении работают специалисты разных стран, вышеперечисленные вопросы остаются нерешенными, что в целом, определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования. Охарактеризовать естественное течение хронической НВУ-инфекции с учетом молекулярно-биологических особенностей вируса гепатита В Задачи исследования.

1. Дать клинико-лабораторную, включая молекулярно-биологическую, и морфологическую характеристику естественного течения хронического гепатита В.

2. Изучить структуру генотипов вируса гепатита В, циркулирующих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области и провести сравнительный анализ естественного течения хронического гепатита В, при выявленных генотипах вируса.

3. Проанализировать взаимосвязь уровня репликации и генотипа вируса гепатита В с клинико-лабораторными и инструментальными показателями течения хронического гепатита В.

4. Разработать оптимальную схему диагностического мониторинга за пациентами с хроническим гепатитом В.

Научная новизна работы.

Впервые в ходе изучения клинико - лабораторных показателей и молекулярно -эпидемиологического мониторинга за циркуляцией вируса гепатита В на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области в период с 2008 по 2011 г. получены данные о преимущественной выявлении двух генотипов АиБ при доминировании последнего.

В результате изучения влияния репликативной активности ВГВ на течение заболевания установлено, что уровень вирусологической активности не связан с генотипом вируса и значимо ассоциируется с выраженностью патологического процесса в печени.

Теоретическая и практическая значимость работы. Научно обоснована необходимость комплексного обследования пациентов с хроническим гепатитом В, включающего проведение клинико-лабораторных, морфологических и молекулярно биологических методов обследования.

На основании полученных данных доказана необходимость включения в схему диагностического алгоритма обследования больных хроническим гепатитом В количественного определения БЫЛИНУ (вирусную нагрузку).

Продемонстрирована необходимость обязательного определения серологического профиля и генотипирования вируса гепатита В для обеспечения адекватного выбора средств этиотропной терапии. В частности для генотипа А вируса гепатита В рекомендована терапия пегелированными интерферонами, в то время как для генотипа Д их эффективность минимальна [Guidelines, EASL, 2012]

Установлено, что при динамическом наблюдении пациентов с хроническим гепатитом В важно определение вирусной активности ВГВ.

Методология и методы исследования. В работе применена методология специального научного познания с использованием системного подхода, основанного на методах доказательной медицины. Продуктивно применены клинические, инструментальные, лабораторные методы оценки состояния больного.

Основные положения, выносимые на защиту. Естественное течение хронического гепатита В - малосимптомное, протекает в субклинической форме на фоне незначительно выраженного цитолитического синдрома, низкого уровня вирусной репликации и начального фиброза печени.

Структура генотипов вируса гепатита В на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области представлена генотипами А и D , с доминированием последнего (36% и 54% соответственно).

Уровень вирусной репликации при хроническом гепатите В не зависит от генотипа вируса и значимо ассоциируется с выраженностью патологического процесса в печени.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется соответствием его дизайна критериям доказательной медицины, анализом репрезентативных выборок обследованных пациентов, достаточным объемом выполненных наблюдений с использованием современных разноплановых методов исследования. Применённые статистические методы адекватны поставленным задачам, а сформулированные положения, выводы и практические рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Материалы диссертационного исследования внедрены в лечебную работу клинической инфекционной больницы №30 им. С.П. Боткина (Санкт- Петербург), ГКУЗ ДО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями», а так же включены в научный и учебно - педагогический процесс кафедры инфекционных болезней взрослых и эпидемиологии ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный

педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основные положения работы доложены на 8-ой Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» 14-16 мая 2010г., (Петрозаводск); заседании ученого совета НИИ гриппа СЗО РАМН 20 Юг (Санкт-Петербург); 4th Ditan International Conference on Infectious Diseases, July 15 - 18, 2010r. (Beijing, China); Научно-практической конференции врачей-инфекционистов Самарской области, 23 ноябрь 2011г. (Самара); семинаре для практических врачей - инфекционистов Ленинградской области, 16 марта 2012 (Санкт-Петербург).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Личное участие. Личный вклад автора заключался в наборе и формировании базы данных пациентов с диагнозом ХГВ, их самостоятельном обследовании, включавшем проведение клинического осмотра, анкетного опроса, а также динамическом наблюдении. Автор обобщал результаты комплексного клинико-лабораторного обследования и данных молекулярно-генетических методов изучения вирусного генома, выполнял их статистическую обработку, анализировал и обобщал результаты исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 127 страницах компьютерного набора, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 20 таблиц, 10 рисунков. Библиографический указатель включает 174 источника, в том числе 73 отечественных и 101 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследование вошли 191 пациент с диагнозом хронический вирусный гепатит В в возрасте от 18 до 71 года (средний возраст 44,5±10 лет, 111 (58%) мужчин и 80 (42%) женщин) проживающих в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, которые впервые обратились в период с 2008 по 2011 год и в дальнейшем наблюдавшихся по поводу заболевания в НИИ гриппа Минздрава России

Клиническое наблюдение за больными включало сбор анамнеза заболевания, эпидемиологических данных, клинический осмотр с обследованием по системам и

органам, оценку тяжести основного заболевания по стадиям и выраженности клинических проявлений, а также сопутствующих заболеваний.

Лабораторное исследование состояло из клинических, биохимических, серологических и молекулярно-биологических методов.

Всем пациентам проводилось серологическое исследование, включавшее определение HBsAg, HBeAg, суммарных HCVAb иммуноферментным методом с использованием тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (Россия) на анализаторе для проведения иммуноферментного анализа фирма «STAT-FAX» (США).

У всех больных, включенных в исследование, определяли активность АлАТ, АсАТ, 11 111, уровень общего билирубина, общего белка сыворотки крови, а также протромбиновый индекс (111 И) плазмы крови. Анализ проводили с использованием тест-системы фирмы «Thermo Electron» (США) на автоматическом анализаторе Konelab 20i фирмы «Thermo Electron corpora» (США). Также определяли уровень альфа-фетопротеина сыворотки крови методом иммуноферментного анализа на автоматическом анализаторе «Alisei» (Италия), нормальные значения для взрослых мужчин и женщин, согласно методике, составляла до 18 нг/мл. Всем пациентам проводился анализ показателей клинической крови, который включал в себя определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и содержания абсолютного числа нейтрофилов и лимфоцитов, а также СОЭ. Для анализа использовался гематологический анализатор РСЕ-90 фирмы «ERMA» (Япония).

Всем пациентам проведен анализ на определение вирусной нагрузки, у 111 пациентов определили генотип HBV. Выявление ДНК HBV в плазме крови и определение вирусной нагрузки проведено методом ПЦР с использованием тест-систем «АмплиСенс HBV-Монитор—FRT» и «АмплиСенс HBV» ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (Россия) с сертифицированным нижним порогом определения 300 копий/мл, результаты представлены в виде log копий/мл. Амплификация фрагментов генома для генотипирования проведена с помощью типоспецифических праймеров методом, разработанным в НИИ гриппа СЗО РАМН [5]. Секвенирование фрагментов ДНК HBV проводили на генетическом анализаторе ABI PRISM 3100 фирмы «Applied Biosystem» (США).

В комплекс обязательных исследований для всех пациентов входило ультразвуковое исследование органов брюшной полости с целью уточнения степени поражения печени, а также выявления сопутствующей патологии. Исследования

проводили на аппарате Logiq а200. Перед процедурой все больные проходили соответствующую подготовку.

Пункционная биопсия печени с последующим гистологическим исследованием биоптатов была проведена 87 больным. Морфологическое исследование гепатобиоптатов осуществлялось по стандартной методике сотрудниками патологоанатомического отделения городской инфекционной больницы № 30 (зав. отделения Д.В. Комарова). Выраженность воспалительных изменений оценивалась по R.G.Knodell и соавт. (1981), степень фиброза по МЕТ А VIR. а также с использованием методов анализа FibroTest, компании BioPredictive (Франция) и эластометрии на аппарате FibroScan (Франция).

Полученные в процессе исследования данные обрабатывали с помощью программы SPSS 17.0. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимали равным 0,05. Характеристики выборок представлены в виде средних величин (М), стандартных отклонений (SD). Проверка закона распределения при необходимости анализа количественных переменных проводилась при помощи теста Колмогорова-Смирнова, при необходимости с поправкой Лиллефорса, а также тест Шапиро-Уилка. В последующем в случаях нормального распределения для сравнения двух выборок использовали t тест Стьюдента для независимых выборок, в случаях ненормального распределения U тест Манна и Уитни. Для сравнения более двух независимых выборок использовали Н-тест по методу Крускала и Уоллеса. Для сравнения двух зависимых выборок в случае ненормального распределения применяли тест Уилкоксона.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате исследования было установлено, что большинство пациентов являлись преимущественно людьми молодого и среднего возраста от 21 до 40лет (67%), что свидетельствует о том, что ХГВ - болезнь лиц трудоспособного возраста.

Комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее серологические и молекулярно-биологические методы, выявило разнородность пациентов ХГВ.

Из обследованных 191 больных при первичном обращении жалобы предъявляли 91 пациент (47,6%), у остальных - жалоб не было - 52,4%. Таким образом, полученные результаты подтверждают данные литературы о том, что у большинства пациентов с ХГВ заболевание протекает бессимптомно, а факт инфицирования определ при обследовании у специалистов неинфекционного профиля или при самостоятельной сдачи анализов.

У 87 больных проведена оценка степени выраженности фиброза печени. У 30 человек (34,5%) диагностирована стадия у 29 (33,3%) - П, у 12 (13,8%) - ¥2, у 4 (4,6%)- РЗ, у 12 (13,8%) -

Серологический профиль пациентов ХГВ можно охарактеризовать в большинстве случаев как HBeAg - отрицательный, только у 6% пациентов в сыворотке крови был обнаружен НВеА§.

Всего генотип определили у 140 пациентов с хроническим гепатитом В на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области в 2008-2011гг. Наши данные показывают, что в течение 2000-2008 г. на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области циркулируют два генотипа ВГВ: А и Д, причем с преимущественным преобладанием генотипа Д.

У 140 пациентов с ХГВ был проведен анализ генетической характеристики ВГВ. У 50 человек (36%) установлен А генотип НВУ, у 76 больных (54%) Б генотип, у 14 человек (10%) - не типируемый генотип (не являющийся генотипом А или Э) (рисунок 1)

60 50 40 30 20 10 О

54

36

ю

не тип.

Рисунок 1 - Частота встречаемости различных генотипов ВГВ (п=140)

Таким образом, полученные нами данные, свидетельствуют о том, что, несмотря на широкую распространенность в популяции генотипа Э, более трети больных инфицированы А генотипом ВГВ.

Был проведен сравнительный анализ различных показателей между группой больных ХГВ с А генотипом и И генотипом ВГВ. Группу составили 114 больных ХГВ без Б4 в возрасте от 19 до 72 лет, 47 больных с А генотипом и 67 больных с Б генотипом НВУ.

и

Также, нами было установлено отсутствие в двух группах статистически значимых различий по полу пациентов {х=2,\\ по частоте выявления высокой или низкой вирусной нагрузки (х2=0,107), и по наличию или отсутствию отклонений от нормальных значений таких показателей как АлАТ (г=0,392), АсАТ (х =0,001), билирубина (r=0,071, р критерия Фишера для таблиц 2x2 0,998).

Таким образом, значимых клинических и биохимических различий между группами пациентов ХГВ с генотипом А и D не выявлено. Не смотря на то, что при сравнении уровней активности ПГТП, уровня эритроцитов и гемоглобина выявлены статистически значимые различия, на наш взгляд, они не имеют существенного клинического значения, поскольку в обеих группах не отличались от нормальных значений для здорового человека.

В соответствии со следующей целью исследования, проведена оценка репликативной активности ВГВ у 155 пациентов с диагнозом ХГВ, проживающих на территории Санкт-Петербурга и Ленинградской области. Ни один из пациентов ранее не получал этиотропную терапию. Исследуемую группу представляли 89 мужчин и 66 женщин (57,4% и 42,6% соответственно) в возрасте от 18 до 71 года. Нами установлено, что в среднем в исследуемой группе, которую составили 155 больных ХГВ с положительным результатом анализа на HBsAg, вирусная нагрузка составила 4,2±1,5 log копий/мл. Анализ процентного соотношения пациентов с различной вирусной нагрузкой показал, что только у 18% больных ХГВ (28 человек), данный показатель не превышал 300 копий/мл (< 2,5 log копий/мл). У четверти пациентов установлена вирусная нагрузка в пределах 4-5 log копий/мл и чуть менее четверти пациентов имели высокую вирусную нагрузку в пределах 3-4 log копий/мл. В тоже время, 25% пациентов имели вирусную нагрузку, превышающую 5 log копий/мл (рис.2):

30 :

18 25

13

7,5 3.5

2,5-3 3-1 <1-5 5-6 6-7

Рис. 2. Процентное соотношение больных ХГВ с различной вирусной нагрузкой

Статистически значимого различия уровня вирусной нагрузки у мужчин и женщин не выявлено (р критерий Манна-Уитни - 0,555), также, как не получено коррляции уровня виремии с возрастом пациентов (rho=-0,054, р=0,551).

В исследуемой группе HBeAg в сыворотке был обнаружен у 6 человек (4%). Анализ данных показал, что у HBeAg-позитивных пациентов средний уровень вирусной нагрузки составляет 6,7±0,6 log копий/мл и статистически значимо превышает таковой у HBeAg-негативных пациентов - 4,1 ±1,3 log копий/мл (р критерий Манна-Уитни <0,0001).

Из 82 больных ХГВ, которым проводилось определение генотипа HBV, у 37 человек (45%) установлен генотип А, у 45 (55%) - генотип D. Средняя вирусная нагрузка у больных ХГВ с генотипом А составила 4,5±1,4 log копий/мл, и статистически значимо не отличалась от соответственного показателя у больных с генотипом D - 4,8±1,4 log копий/мл (р критерия Манна-Уитни 0,459). Частота выявления генотипов А и D у пациентов с низкой и высокой вирусной также статистически значимо не различалась - р критерия Фишера для таблиц 2X2 равно 0,641.

Анализируя различные показатели, полученные в ходе лабораторного обследования больных, установлено, что уровень вирусной нагрузки имеет прямую корреляционную связь с активностью АлАТ (rho=0,398, р<0,0001) и АсАТ (rho=0,359, р<0,0001). Средний уровень вирусной нагрузки у пациентов с нормальной активностью АлАТ составил 3,7±1,2 log копий/мл, и был статистически значимо ниже, чем у пациентов с активностью АлАТ, превышающей норму - 4,7±1,7 log копий/мл (р критерий Стьюдента <0,0001). Также, уровень вирусной нагрузки был статистически значимо выше у тех пациентов, у которых активность АсАТ превышала норму: у больных ХГВ с нормальными значениями АсАТ средний уровень вирусной нагрузки составил 3,9±0,1 log копий/мл, а у больных с активностью АсАТ выше нормы - 5,0±0,3 log копий/мл (р критерий Стьюдента 0,001).

Кроме того, установлено, что у больных ХГВ уровень вирусной нагрузки имеет обратную корреляционную связь с уровнем тромбоцитов крови - rho=-0,216, р=0,013. Средняя вирусная нагрузка у больных ХГВ с нормальным уровнем тромбоцитов составила 4,1±1,5 log копий/мл и была статистически значимо ниже, чем у пациентов с пониженным числом тромбоцитов крови - 4,8±1,6 log копий/мл (р критерий Манна-Уитни 0,026). Необходимо отметить, что уровень тромбоцитов имел обратную корреляционную связь с возрастом пациентов (rho—0,218, р=0,03), а также то, что уровень тромбоцитов ниже нормы отмечен у 11% больных старше 40 лет.

Нами проведен сравнительный анализ лабораторных показателей в группах пациентов с высокой (более 5 log копий/мл) и низкой вирусной нагрузкой. Результаты представлены в таблице 1.

Показатель* Пациенты с Пациенты с р(U критерий

вирусной нагрузкой менее 5 log копий/мл вирусной нагрузкой 5 log копий/мл и более Манна-Уитни)

АлАТ, Ед/л 26(19/39) 64(35/119) <0,001

АсАТ, Ед/л 25(21/35) 44(29/63) <0,001

Общий билирубин, мкмоль/л 14,3(10/19,2) 14,2(10,7/19) 0,336

ГГТП, Ед/л 21,5(16/31) 32(20,5/88,5) 0,047

ПТИ,% 94(88/100) 89(84/94) 0,112

Альфа-фетопрогеин, нг/мл 1,7 (0,2/3,4) 2,7(2,0/8,5) 0,055

Эритроциты, х10 " 4,6(4,3/5,0) 4,8(4,6/5,1) 0,039

Гемоглобин, г/л 141(133/156) 151(140/159) 0,116

Тромбоциты,х10у 219(185/253) 182(153/224) 0,011

Лейкоциты, х 109 5,2(4,3/6,4) 5,4(4,9/6,5) 0,287

Нейтрофилы, х10ч 2,83(2,40/3,61) 2,98(2,55/3,57) 0,548

Лимфоциты, хЮ* 1,84(1,44/2,38) 1,97(1,64/2,42) 0,346

СОЭ, мм/час 5(3/10) 10(3/14) 0,120

Примечание: * - показатели представлены в виде медианы (25%о/75%о)

Таблица 1 - Сравнительная характеристика лабораторных показателей у больных ХГВ с высокой и низкой вирусной нагрузкой

У пациентов с вирусной нагрузкой 5 и более log копий/мл статистически значимо выше активность АлАТ, АсАТ и ГГТП и уровень эритроцитов в крови. Однако, уровень тромбоцитов статистически значимо ниже, чем у пациентов с виремией < 5 log копий/мл.

У 87 больных проведена оценка степени выраженности фиброза печени. У 30 человек (34,5%) диагностирована стадия F0, у 29 (33,3%) - F1, у 12 (13,8%) - F2, у 4 (4,6%) - F3, у 12 (13,8%) - F4. Установлено, что уровень вирусной нагрузки у больных ХГВ имеет прямую корреляционную связь со степенью выраженности фиброза печени -rho=0,299, р=0,006. Средняя вирусная нагрузка у больных ХГВ с F0 статистически значимо ниже, чем у пациентов с F1-2 и F3-4. Средняя вирусная нагрузка у пациентов группы F1-2 и F3-4 статистически значимо не различается (рис. 2):

р=0,021

А

р=0.016

л

р=0,260

__________А.......

4,4±13

5,1±2,0

Р1-2

Пр нмеч днне ~ р песта Стыолента

Рис. 2. Уровень вирусной нагрузки у больных ХГВ с различной выраженностью фиброза ткани печени

Анализ лабораторных показателей у больных ХГВ с различной степенью выраженности фиброза показал наличие прямой корреляционной связи степени фиброза и активностью АлАТ (гЬо=0,378, р=0,001) и АсАТ (гЬо =0,496, р<0,001), а также обратной корреляционной связи с уровнем тромбоцитов в крови (г1ю=-0,386, р=0,001).

Таким образом, проведенное исследование показало, что комплексная оценка естественного течения ХГВ с учетом клинических, лабораторных, морфологических и молекулярно-биологических особенностей заболевания позволяет объективно оценить состояние пациента и выбрать адекватную тактику.

ВЫВОДЫ

1. Хронический гепатит В характеризовался малосимптомным течением, жалобы предъявляли менее половины пациентов (47,6%), большинство пациентов имели нормальные значения АлАТ (65,5%) и лишь у 12,3% пациентов уровень АлАТ был выше

2. При естественном течение хронического гепатита у большинства пациентов наблюдалось отсутствие НВеА§ (94%), низкий уровень вирусной репликации (4,2±1,5 к^ю копий\мл), начальные стадии фиброза (Го-1 - 67,8%).

3. На территории Санкт-Петербурга и ленинградской области преобладает генотип Д вируса гепатита В (54%), реже встречается генотип А (36%).

4. При хроническом вирусном гепатите В уровень вирусной репликации имел прямую корреляционную связь с активностью АлАТ и АсАТ (rho=0,398, р<0,0001 и rho=0,359, р<0,0001, соответственно), степенью выраженности фиброза печени (rho=0,299, р=0,006), а так же обратную корреляционную связь с уровнем тромбоцитов крови (rho= -

0.216. р=0,0013). При этом зависимости клинико-лабораторных проявлений хронического гепатита В от генотипа вируса не выявлено.

5. Включение определения вирусной нагрузки в план диспансерного наблюдения больных с хроническим гепатитом В, позволило определить, что среди обследованных больных каждый второй нуждался в противовирусной терапии (50%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В схему комплексного обследования как первичных, так и находящихся на диспансерном динамическом наблюдении больных необходимо включать количественное определение вирусной активности вируса гепатита В.

2,Определение генотипа вируса гепатита В, целесообразно для выбора этиотропной терапии.

З.Для уточнения степени активности воспаления и выраженности фиброза в печени больным хроническим гепатитом В с нормальной активностью АлАТ и низким уровнем репликации необходимо проведение пункционной биопсии или неинвазивных методов исследования печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Елпаева, Е.А. Генотипическая характеристика вируса гепатита В у хронически инфицированных больных / Е.А. Елпаева, Е.А. Порецкова, М.А. Писарева, А.Ю. Ковеленов, И.С. Аликян, Р.Б. Гальбрайх, М.П. Грудинин, Е.В. Эсауленко // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2009.- №15.- С. 56-59.

2. Эсауленко, Е.В. Хронический гепатит В: генотипическая вариабельность и современные методы терапии / Е.В. Эсауленко, Т.В. Сологуб, Е.А. Порецкова., М.А. Писарева, Е.А. Елпаева, И.С. Аликян // Мат. Российско-итальянской научно-практической конференции. - 2010. - 14-16 мая.

3. Elpaeva, Е.А. Genetic diversity and nucleoside analogues resistance mutations of hepatitis В virus in Russian Federation and Viet Nam / E.A. Elpaeva, A.B. Komissarov, E.A. Poretskova, O.P. Dudanova, D.T. Tuyen, M. M Pisareva, E.V. Esaulenko, M.P. Grudinin. //

Abstracts of 4th Ditan International Conference on Infectious Diseases. - Beijing, China, 2010. -P. Sil

4. Эсауленко, E.B. Эффективность противовирусной терапии аналогами нуклеозидов при хроническом гепатите В / Е.В. Эсауленко, O.E. Никитина, Е.А. Порецкова, Б.В. Стуков, И.С. Аликян, А.Ю. Ковеленов // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2011.- №5.-С.21-25.

5. Эсауленко, Е.В. Вирусная нагрузка при хроническом гепатите В: корреляция с лабораторно-морфологическими показателями / Е.В. Эсауленко, O.E. Никитина, Е.А. Порецкова, М.М. Писарева // Журн. Инфектологии. - 2012.- Т.4. - № 2. - С.67-71.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ВГВ - вирус гепатита В

ГГТП - гамма-глютамилтранспептидаза

ГКЦ - гепатокарцинома

ИМТ - индекс массы тела

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

Б - фиброз

НВзА§ - поверхностный антиген вируса гепатита В ИВУ - вирус гепатита В

ОЫАНВУ - дезоксирибонуклеиновая кислота вируса гепатита В

Подписано в печать «14 » ноября 2013 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл.печ. л. 1,3.Тираж 130 экз. Заказ №5593

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.