Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Хронический гастрит у военнослужащих-ликвидаторовпоследствий аварии на Чернобыльской АЭС, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующей радиации: клиническое течение, структурные и функциональные изменения желудка

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ОД

На правах рукопису

СКЛЯР Сергій Іванович

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ У ВІЙСЬКОВОСЛУЖБОВЦІВ -ЛІКВІДАТОРІВ НАСЛІДКІВ АВАРІЇ НА ЧОРНОБИЛЬСЬКІЙ АЕС, ЯКІ ЗАЗНАЛИ ВПЛИВУ МАЛИХ ДОЗ ІОНІЗУЮЧОЇ РАДІАЦІЇ: КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ, СТРУКТУРНІ ТА ФУНКЦІОНАЛЬНІ ЗМІНИ

ШЛУНКА

14.01.02 - внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 1996

Дисертація е рукописом

Роботу виконано на кафедрі госпітальної терапії N1 Національного медичного університету імені 0. 0.Богомольця, на кафедрі військової терапії Військово-медичного відділення при Національному медичному університеті імені 0. 0. Богомольця на базі Головного військового клінічного госпіталю М0 України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор АМОСОВА К. М.

Науковий консультант:

доктор медичних наук ТЕРЕЩЕНКО В. П.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор СВІНЦИЦЬКИЙ А.С. доктор медичних наук К0МАРЕНК0 Д.І.

Провідна організація: - Київський державний Інститут удосконалення лікарів, м. Київ

Захист відбудеться " $ " 1996 року о 13.30 годині

на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д. 01. 21. 04. при Національному медичному університеті імені 0.0. Богомольця (252004, м. Київ, бульв. Т. Шевченка, 17, аудиторія терапевтичної клініки).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці НМУ ( м. Київ, вул. Зоологічна, _3).

Автореферат розісланий " ^ ”Ли>ТоЮ\_%%§ року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради доктор медичних наук.

професор^^44/^ П. М. Боднар

Актуальність проблеми.

• Внаслідок аварії на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС) зазнали опромінення значні контингенти населення. Тільки серед мешканців України кількість тих, що підпали під дію іонізуючої радіації, досягла 1,745 млн. чоловік (В.И. Геец и со-авт.. 1992; Є.Г. Гончарук зі співавт. 1992; Ю.П. Спіженко зі

співавт., 19ЭЗ; А.Е. Романенко и соавт., 1994; В.Г. Барьяхтар и соавт., 1995). Дані клініко-епідеміологічних досліджень свід-

чать про неухильний ріст загальної захворюваності серед осіб, що зазнали впливу променевого фактора, у структурі якої провідне місце посідає патологія шлунково-кишкового тракту (Д.И. Ко-маренко и соавт., 1988, 1992; Н.А. Гресь и соавт., 1994;

А.Е. Океанов и соавт.', 1994; А.М. Нагорная и соавт., 1995).

Патогенез ураження внутрішніх органів у ліквідаторів наслідків аварії на ЧАЕС (ЛНА) досить складний та включає, щонай-

менше, два аспекти: безпосередню дію радіонуклідів на радіочут-ливі тканини (Н.В. Лучник, 1987; И.Э. Кушниир и соавт., 1991) і вплив на нервову систему, який викликає формування дисрегуля-торного синдрому (А.Н. Коваленко, 1990; А.К. Нягу и соавт.,

1991; В.В. Филипенко и соавт., 1992). Таким чином, розвивається поліоргакна патологія, яка суттєво зумовлює особливості змін шлунково-кишкового тракту (А.С. Свинцицкий и соавт., 1992; Д.И. Комаренко и соавт., 1993; И.Д. Рачинский и соавт., 1994; Д.М. Якименко зі співавт., 1994; Т.І. Вахтіна зі співавт., 1995).

Відомо, що для морфологічних порушень у слизовій оболонці шлун-

ка та дванадцятипалої кишки характерна альтерація безпосередньо після дії радіаційного фактора і наростання склеротичних, дисп-ластичних та метапластичннх процесів, погіршення трофіки і пошкодження захисного бар'єра у тривалий термін спостереження (К.А. Галахин и соавт., 1992; Л.В. Дегтярева и соавт., 1992,

1993; О.Я. Бабаки соавт., 1994; В.И. Рясенко и соавт., 1994). Дані літератури стосовно стану секреторної функції у ЛНА суперечні (П.Н. Любченко и соавт., 1990; Д.М. Якименко и соавт., 1993).

Взаємозв'язок клінічних проявів уражень шлунково-кишкового тракту, патоморфологічних і функціональних змін шлунка внаслідок дії різних доз зовнішнього опромінення практично не вивчений. Відомості про це фрагментарні, іноді суперечливі (Е.Б. Дубинина и соавт., 1990; Н.М. Оганесян и соавт., 1991). Не розроблені практичні рекомендації щодо диспансеризації і лікування таких хворих з урахуванням наслідків впливу радіаційного фактора. ■ •

Таким чином, особливості клінічного перебігу, а також мор-фо-функціональні зміни при захворюваннях шлунково-кишкового тракту у пацієнтів, що зазнали дії різних доз іонізуючого опромінення, вимагають додаткового вивчення, деталізації та аналізу, що має безсумнівне теоретичне і практичне значення.

Метою даної роботи є визначення клінічних, структурних та функціональних проявів патоморфозу хронічного гастриту у військовослужбовців - ЛНА на Чорнобильській АЕС, які зазнали впливу малих доз зовнішнього опромінення і обгрунтування рекомендацій щодо їх лікування та диспансерного нагляду.

Основні завдання дослідження

1. Вивчити в динаміці (1986 - 1994) частоту захворювань

- з -

шлунково-кишкового тракту у ЛНА і визначити місце хронічного гастриту в її структурі.

2. Дослідити особливості клінічного перебігу хронічного гастриту у осіб, що отримали різні дози зовнішнього опромінення.

3. Вивчити патоморфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у військовослужбовців - ЛНА, хворих на хронічний гастрит.

4. Визначити стан секреторної та рухової функції шлунка у зазначеного контингенту пацієнтів і розробити інформативні критерії оцінки шлункової секреції.

5. На підставі комплексного аналізу визначених клінічних і морфо-функціональних особливостей хронічного гастриту у ЛНА обгрунтувати рекомендації щодо лікування і диспансеризації таких хворих з урахуванням отриманої дози зовнішнього опромінення.

Теоретична цінність роботи -

Отримані пріоритетні дані стосовно клінічних та морфо-функціональних проявів патоморфозу хронічного гастриту у пацієнтів з радіаційним фактором у анамнезі. Визначені особливості клінічного перебігу, функціональні та патоморфологічні зміни у хворих на хронічний гастрит, що зазнали дії іонізуючої радіації. Встановлена залежність низки змін від дози зовнішнього опромінення. Визначені окремі патогенетичні механізми хронічного гастриту у зв'язку з впливом "Чорнобильського фактора".

Наукова новизна роботи

Вперше здійснено комплексне вивчення особливостей клінічного перебігу, а також структурних змін слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки, стану секреторної та рухової функ-

цій шлунка у хворих на хронічний гастрит, які зазнали впливу зовнішнього опромінення у дозах від 0,2 до 58,0 бер.

На підставі аналізу динаміки клінічних проявів хронічного гастриту за термін з 1986 до 1994 років вперше показано етап-ність клінічного перебігу захворювання у ЛНА: підвищення частоти больового синдрому протягом перших двох років після дії радіаційного фактора з наступним зростанням частоти синдромів кишкової диспепсії і ознак ушкодження гепато-біліарної системи. Встановлено, ідо особливостями клінічного перебігу хронічного гастриту у хворих, які зазнали опромінення, е поєднання з асте-но-невротичним синдромом при частішому виявленні синдрому кишкової диспепсії та ушкодження гепато-біліарної системи.

Визначені структурні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у ЛНА з урахуванням дози зовнішнього опромінення. Вперше показано, що хронічний хелікобактерний гастрит у осіб з радіаційним фактором в анамнезі, у порівнянні з коректною контрольною нозологічною групою пацієнтів, відрізнявся більшою інфікованістю слизової оболонки шлунка, поєднаною з гіперплазією лімфоїдних фолікулів. Вперше запропоновано структурне обгрунтування особливостей клінічної симптоматики хронічного гастриту у ЛНА, що, зокрема, базується на високій визначу-ваності, розповсюдкеності та активності запального процесу у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки.

' Вперше встановлено дозозалежне зниження шлункової секреції у хворих на хронічний гастрит-ЛНА за даними рН-метрії за В.Н. Чорнобровим зі співавт. (1986). Розроблені нові інтегральні показники оцінки її результатів, які дозволяють суттєво підвищити точність визначення порушень кислотоутворюючої функції шлунка у порівнянні з традиційними. На підставі цього запропоновано но-

вий спосіб діагностики порушень секреторної функції шлунка (заявка на винахід Н95041695 від 14.04.1995 р.), що забезпечує комплексну оцінку значення рН та довжини умовної кислотоутворю-ючої зони слизової оболонки шлунка.

Обгрунтовані принципи патогенетичної терапії і рекомендації щодо диспансеризації хворих на хронічний гастрит з урахуванням отриманої дози зовнішнього опромінення.

Практична цінність роботи

На підставі визначених закономірностей патоморфологічних змін слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки і порушень секреторної функції шлунка у ЛНА, хворих на хронічний гастрит, розроблені рекомендації щодо диспансерного спостереження і диференційованого лікування цієї категорії пацієнтів. Обгрунтовано обсяг та частоту планового обстеження хворих різних дозових груп. Вказано на необхідність використання у лікуванні, поряд з диференційованою корекцією зниження шлункової секреції, засобів антихелікобактерної дії у пацієнтів, що отримали опромінення понад 10,0 бер.

Запропоновано новий спосіб діагностики порушень секреторної функції шлунка, котрий дозволяє значно підвищити точність їх визначення.

Впровадження наукових розробок у практику

Результати вивчення особливостей клінічних та морфо-функ-ціональних змін у ЛНА, хворих на хронічний гастрит, використовуються у викладанні на кафедрі військової терапії Військово-медичного відділення при Національному медичному університеті, кафедрі госпітальної терапії N1 Національного медичного університету. Розроблені інтегральні показники та спосіб оцінки секреторної функції шлунка, а також рекомендації щодо диферен-

дійованого лікування ЛНА, які страждають на хронічний гастрит, впроваджені у практику роботи гастроентерологічних відділень Головного військового клінічного госпіталю МО України.

Апробація роботи

Дисертаційна робота апробована на засіданні апробаційної ради "Загальні питання внутрішніх хвороб", а також на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії N1 Національного медичного університету, військової терапії Військово-медичного відділення при Національному медичному університеті та Інституту екологічної патології людини.

Публікації.

За матеріалами дисертації опубліковано 4 роботи, подано заявку на винахід (И 95041 695 від 14.04.1995 р.).

Об'єм та структура дисертації

Дисертаційну роботу викладено на 165 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, 7 розділів власних досліджень, заключения, висновків, практичних рекомендацій, показника літератури та додатку. Текст дисертації ілюстрований 18 таблицями та 24 малюнками. Бібліографічний показник включає 300 джерел { 204 українською та російською мовами і 96 іноземними мовами).

Основні положення, які виносяться на захист та конкретний

особистий внесок дисертанта у розробку наукових результатів

1. Клінічні та структурні прояви патоморфозу хронічного гастриту у ЛНА. що зазнали впливу різних доз іонізуючого опромінення. Автором самостійно виконані всі клінічні дослідження, проводилась ендоскопія з отриманням біоптатів. Морфологічні дослідження виконані в Інституті екологічної патології людини

(керівник - доктор медичних наук В.П. Терещенко).

2. Діагностичне значення запропонованих інтегральних показників оцінки результатів рН-метрії та "Способу діагностики порушень секреторної функції шлунка" у хворих на хронічний гастрит. Ідея належить автору. Аналіз та оформлення матеріалів здійснено спільно з науковим керівником.

3. Вдосконалена методика лікування та диспансерного нагляду за хворими на хронічний гастрит, що зазнали впливу зовнішнього опромінення, з урахуванням отриманої дози. Вдосмконалення методики здійснено особисто автором.

Результати досліджень та їх обговорення.

Аналіз динаміки частоти ушкодження органів шлунково-кишкового тракту базується на вивченні карток амбулаторного нагляду 294 військовослужбовців-ЛНА, які знаходяться на обліку у Центральній поліклініці МО України. У відповідності з рекомендаціями Державного національного реєстру України (1987) були визначені наступні групи: І (101 обстежених) - доза зовнішнього оп-

ромінення до 10 бер; II (106 обстежених) - доза опромінення від 10 до 24,9 бер; III група (87 обстежених) - доза опромінення понад 25 бер. Контрольну групу склали 250 військовослужбовців без радіаційного фактора в анамнезі.

У відповідності з метою та завданнями дослідження для поглибленої оцінки структурних і функціональних порушень у шлунку та дванадцятипалій кишці нами було проведено комплексне обстеження 98 військовослужбовців-ЛНА, хворих на хронічний гастрит, які зазнали дії різних доз зовнішнього опромінення. І дозову групу склали 37 хворих, II групу - 31 та III групу - ЗО хворих. До контрольної групи увійшли 34 військовослужбовця, що страждали на хронічний гастрит. Пацієнти цієї групи не брали участі у

ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС та не перебували на забруднених територіях. Дозу зовнішнього опромінення у ЛНА усіх лозових груп було з'ясовано на підставі особових карток обліку доз військовослужбовців. Хворі усіх груп знаходилися на обстеженні та лікуванні у гастроентерологічних відділеннях Головного військового клінічного госпіталю МО України. Усі групи, що порівнювалися, були однорідними - подібні за віком та статтю (всі чоловіки).

Діагноз хронічного гастриту встановлювався згідно з загальноприйнятими критеріями (Л.И. Аруин и соавт., 1993): за даними клінічного обстеження, результатами фіброгастродуоденоско-пії (ФГДС) з біопсією, морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки шлунка.

До груп, що досліджувалися, ке включали хворих з порушеннями функції печінки і нирок; дихальною і коронарною недостатністю та хронічною недостатністю кровообігу, що перевищувала НА ступінь за-класифікацією М.Д. Стражеска і В.X.Василенка, а також хворі на виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки.

Для вирішення поставлених завдань, хворим на хронічний гастрит, що зазнали дії різних доз зовнішнього опромінення, крім загальноклінічного обстеження, проводилися ФГДС з макроскопічною оцінкою стану слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, морфологічне дослідження біоптатів. Кислотоутворю-ючу функцію шлунка визначали за допомогою рН-метрії за В. Н.Чорнобровим зі співавт. (1986), порушення рухової функції - за наявністю дуоденогастрального та гастроезофагального рефлюксів.

Матеріалом для структурного аналізу були біоптати з фундального та пілоричного відділів шлунка, а також з проксималь-

ного відділу дванадцятипалої кишки, отримані під час ендоскопічного дослідження. Біопсійний матеріал фіксувався у 10% розчині нейтрального формаліну та підлягав загальноприйнятій гістологічній обробці. Крім гаматоксиліну-еозину, препарати фарбувалися гістохімічними методами, які давали змогу диференціювати вуглеводні сполуки (PAS-реакцією), (методики Унна-Папенгейма, Ераше) нуклеїнові кислоти та нуклеопротеїдн у клітинах , наявність фібрину (методика MSB). Завдяки методу сріблення за Вар-тіном-Старрі (1985) визначався Helicobacter pylori. Вибірково біоптати вивчалися за допомогою електронної мікроскопії.

Результати проведених досліджень оброблялися методами варіаційної статистики. Вірогідність розрізнень при порівнянні середніх значень визначали за допомогою критеріїв Ст'юдента, а при порівнянні частот ознаки - методом альтернативного варіювання (А. И. Ойвин, 1960; О.П. Минцер и соавт., 1982).

Інформативність діагностичних та диференціально-діагностичних критеріїв оцінювали шляхом визначення чутливості, специфічності і передбачуваної цінності за загальноприйнятими формулами (B.C. Гасилин и Б.0. Сидоренко, 1981).

За аналізом даних карток амбулаторного нагляду, у військовослужбовців, які зазнали впливу зовнішнього опромінення (дози 0,2 - 58,0 бер), відмічено достовірне збільшення частоти визначення захворювань органів системи травлення після перебування в зоні підвищеної радіації. Так, частота хронічного гастриту в період з 1986 до 1994 року збільшилася на 17,6% (Р<0,001), виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - на 7,3% (Р<0,05), хронічного холециститу - на 28,0% (Р<0,001), хронічного гепатиту - на 13,8% (РС0.01), хронічного панкреатиту - на

6,3%, хронічного коліту - на 7,3% (Р<0,05). Залежності рівнів

зростання частот кожного з розглянутих захворювань системи травлення від значення дози зовнішнього опромінення у обстежених нами хворих не знайдено. За аналогічний період у контрольній групі вірогідного росту цих захворювань виявлено не було (відповідно 7,6%; 0,8%; 3,5%; 3,5%; 0,4%; 2,0% ).

Аналіз динаміки частот визначення основних клінічних синдромів ушкодження шлунково-кишкового тракту у ЛНА впродовж дев'яти років після аварії свідчить про наявність певної етап-ності їх проявів. На першому етапі - протягом двох років після дії радіаційного фактора - відмічалося збільшення частоти больового синдрому у хворих, що отримали дозу зовнішнього опромінення понад 10 бер, у 2 - 3,9. рази. На другому етапі - через три - чотири роки після зовнішнього опромінення - на тлі зменшення частоти больового синдрому до первинного рівня, зростає частота кишкової диспепсії у 18 - 20 разів та супутньої патології гепато-біліарної системи на 13 - 30%.

Визначена динаміка клінічних проявів ушкодження шлунково-кишкового тракту у ЛНА пояснюється, можливо, певною етапніс-тю реалізації різноманітних патогенетичних механізмів, пов'язаних з радіаційним фактором. Спочатку клінічні прояви можуть бути переважно обумовлені активацією секреторної функції шлунка внаслідок безпосередньої дії радіаційного чинника (П.Н. Любчен-ко и соавт., 1990). У подальшому, відповідно до зниження кис-

лотно-пептичного фактора, на перший план постають ознаки порушення функцій системи травлення, -що і реалізується збільшенням частоти кишкової диспепсії.

Подібна етапність проявів окремих клінічних синдромів у різний термін після дії "чорнобильського фактора" і їх залежність від дози опромінення, ймовірно, обумовлюють суперечність

літературних даних про особливості клінічних проявів ушкоджень кишково-шлункового тракту у осіб, що зазнали вплир/ іонізуючої радіації (М.И. Борисенко и соавт.,1991; А.И. Мельник и соавт., 1991; О.Я. Бабак и соавт., 1993).

Особливості клінічної картини даонітаиго гастриту у хворих, що зазнали дії малих доз задіації (через дев'ять років після опромінення, у порівнянні з особами контрольної груш), полягали у частішому виявленні синдромів кишкової дио-епсії (відповідно у 93,9% і 50,ол випадках, Р<0,001) та ревності клінічних ознак ушкодаення гепатобіліарної системи (’-Дповідно у 76,2% і 32,4% випадках, Р<0,001). Збільшення часте^ больового синдрому ( у 91,2% спостережень у порівнянні з'6, 5% контрольної групи, Р<0, 01) мало місце лише у хворих, кгтрі отримали дозу зовнішнього опромінення до 10 бер. Наявніс'ь ЛНА симптомів кишкової диспепсії та ушкодження гепатобідарт системи не корелювала з дозою опромінення. Клінічні лрглви важення шлунково-кишкового тракту практично в усіх хворіх Шк упроводжува-лися астен-а-невротичним синдромом (у зг, і - 100,0/1 обстежених у залежності від отриманої дози), і лише у 32,4% О’і(контрольної групи (Р< 0,01).

Макроскопічні ЗМІНИ гЛИЗОВОЇ оболонки шлунка С.-остерІІ'аЛй-ся в усіх хворих, що мали огоомінення малими дозами рцлації- і ЛНА з дозами зовнішнього опромінення понад 25 бе? переважно зустрічалися дифузні атрофічні зміни ( у 50,0% пацієнтів), менше 25 бер - оубатрофічні зміни (у 46.випадків). Аналогічні зміни виявлялися і в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки. Поверхневі запальні процеси з найбільшою частотою спостерігалися у контрольній та І групах ЛНА (відповідно 29,4 і 42,1%), переважали у III групі ЛНА ( у 53,3% випадків). Отримані нами ре-

зультати свідчать про поглиблення атрофічних процесів у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки при дії радіаційного фактору, ступінь вираженості яких відповідає отриманій дозі зовнішнього опромінення.

Загальновідомо, що атрофічний гастрит є закономірним, патогенетично обумовленим закінченням гастритів. Отримані нами дані свідчать про більш прискорене формування атрофічних змін слизової оболонки гастродуоденальної зони у хворих, що зазнали впливу іонізуючої радіації.

Згідно з результатами патоморфологічного дослідження біоп-татів шлунка, що були отримані від J1HA та осіб без радіаційного фактора в анамнезі, в переважній більшості випадків діагностувався хронічний ангральний гастрит, асоційований з 'Helicobacter pylori (63,0 - 79,2%). У порівнянні з контрольною групою, у пацієнтів II та III дозових груп (дозове навантаження понад 10 бер) мала місце більш поширена колонізація слизової оболонки шлунка Helicobacter pylori (відповідно 48,3; 79,2 і 78,3%,

Р<0,001 та Р<0,01), вища активність запальної реакції ' (відповідно 89,7; 95,8 та 86,9%), частіше виявлялася гіперплазія лім-фоїдних фолікулів (відповідно 20,7; 29,2 та 47,8%; Р між

III та контрольною групою <0,05), метаплазія епітелію (відповідно 0; 20,8 та 4,5%; Р між контрольною та II групами <0,05).

Висока частота Helicobacter pylori - асоційованого гастриту у фундальному відділі шлунка серед ЛНА (54,2 - 91,3%) свідчила про поширення інфікованості та запалення у проксимальному напрямку. Посередньою .ознакою розвитку хронічного інфекційного процесу, важливим патогенетичним механізмом якого служить антигенна стимуляція імунної системи, є гіперплазія лімфоїдних фолікулів у слизовій оболонці шлунка та плазматизація клітинного

Інфільтрате. Дисрегенерація, притаманна хронічному запаленню, проявляється метапластичними трансформаціями епітелію.

За результатами структурного аналізу дуоденобіоптатів у пацієнтів усіх груп констатований хронічний дуоденіт, патомор-фологічні ознаки якого у групах ЛНА 1 контрольній не розрізнялися.

Перелічені структурні особливості запальної та компенсаторно-пристосувальних реакцій, властиві хронічному гастриту і дуоденіту, можливо, визначають окремі прояви патоморфозу цих захворювань у осіб, які зазнали впливу "чорнобильського фактора".

' ’;У хворих з радіаційним анамнезом встановлено залежне від

дози зниження кислотоутворюючої функції шлунка - більше виражене у пацієнтів, які отримали дозу зовнішнього опромінення понад 25 бер. У цих хворих спостерігалося зростання на 55,6% (Р<0, 001) у порівнянні з пацієнтами, які не зазнали впливу радіації, частоти гіпо- та анацидного стану, підвищенням у 1,6 рази середнього значення рН (Р<0,001) і скороченням у 3,4 рази (Р<0,01) умовної кислотоутворюючої зони шлунка. Отримані результати узгоджуються з даними літератури (Д.И. Комаренко и со-авт., 1991; Д.М. Якименко зі співавт., 1993, 1994). Однак зазначені джерела інформації не містять аналізу визначеності показників від доз зовнішнього опромінення.

Ймовірно, суттєве зниження секреторної активності у III групі ЛНА є наслідком більш поширених атрофічних змін у слизовій оболонці шлунка, які спостерігалися нами.

Для об'єктивізації розглянутих раніше показників рН-метрії нами запропоновані 2 інтегральних індекси, а саме;

1. Сумарний інтегральний показник кислотоутворення шлунка

(СІП), який складає суму множників кількості вимірювань у даному діапазоні на порядковий номер діапазону:

СІП = 1п + 2пх2 + ЗпхЗ -і- 4пх4 + 5пх5 де 1, 2, 3, 4, 5 - номери діапазонів, п - кількість вимірювань

у даному діапазоні.

2. Інтегральний показник секреторної функції кислотоутворюючої зони (ІПСФ), що дорівнює сумі множників кількості вимірювань у діапазонах, де має місце нормальна чи підвищена секреція, на його порядковий номер:

ІПСФ = 5пх5 + 4пх4 + ЗпхЗ

СІП дає змогу визначити сумарну кислотоутворюючу функцію шлунка, ІПСФ - секреторну функцію тих відділів шлунка, де визначається нормальне чи підвищене кислотоутворення.

Запропоновані показники дозволяють точніше, у порівнянні з оцінкою середнього значення рН і довжини умовної кислотоутворюючої зони згідно методу В.Н. Чорнобрового зі співавт., (1986), судити про стан секреторної функції шлунка тому, що водночас ураховують значення рН і кількість вимірів у різних кислотних діапазонах.

Значення СІП у хворих основних та контрольної груп змінювалися - аналогічно зі стандартними показниками рН-метрії спостерігалася тенденція до його зниження, статистично ■ підтверджена для хворих II (у порівнянні з контрольною групою, Р<0,05) та III груп (у 1,7 рази, Р<0,01).

Зміни ІПСФ у пацієнтів з радіаційним впливом в анамнезі, виглядали більш значними(мал. 1): вірогідне зниження його значення у порівнянні з контрольною групою спостерігалося навіть у І групі ЛНА ( на 40%, Р<0,05), та набуло визначеності у II групі (на 52,3%, Р<0,01). Значення ІПСФ у осіб III групи у порів-

нянні з контрольною групою було знижено у 5 разів (Р<0,001).

Комплексна оцінка клінічних та морфо-функціональних змін у хворих на хронічний гастрит, які зазнали впливу іонізуючої радіації, дають змогу обгрунтувати рекомендації щодо оптимізації їх лікування та диспансерного нагляду з урахуванням дози опромінення.

Беручи до уваги субатрофічні зміни слизової оболонки шлунка у пацієнтів, які отримали опромінення у дозі до 10 бер, доцільно проводити диспансерні огляди з обов'язковим застосуванням ФГДС не менш, як 1 раз на рік. Обстеження повинно включати оцінку секреторної функції шлунка, а також стану гепато-біліар-ної системи за допомогою комплексу інструментальних (УЗД, сцин-тиграфії печінки) та лабораторних методів. Це слід здійснювати щорічно, а при необхідності - частіше. Медикаментозне лікування повинно бути спрямованим на корекцію змін секреції та подолання больового синдрому. -

Хворим, що отримали опромінення у дозах понад 10 бер, доцільно проводити планові диспансерні огляди з обов'язковою ФГДС (доцільною є біопсія слизової оболонки шлунка), а також визначенням кислотоутворюючої функції шлунка та стану гепато-біліар-ної системи не менш, як 1-2 рази на рік. Медикаментозна терапія повинна передбачати корекцію зниження кислотоутворюючої функції (розчин хлористоводневої кислоти) з обов'язковим застосуванням ліків з антихелікобактерною властивістю (де-нол, похідні нітро-нідазолу, тетрацикліни та нітрофурани). Призначення препаратів соляної кислоти буде сприяти також опосередкованому відновленню порушень рухової функції шлунка, зачиненню пілоричного жому і знищенню дуоденогастрального рефлюксу. Пацієнтам цієї групи доцільно призначати обволікаючі та в'яжучі засоби рослинного по-

ходження з протизапальною дією (подорожник, деревій, ромашка, звіробій). Поряд з замісною терапією при секреторній недостатності можна рекомендувати засоби, які стимулюють секрецію (плантаглюцид, гіркоту, сік подорожника). Для поліпшення кишкового травлення доцільно додатково призначати ферментні засоби, такі як фестал, панзинорм та інші.- Слід проводити активне лікування супутньої патології гепато-біліарної системи (за необхідністю). Фізіотерапевтичне лікування (діатермія, аплікації озокериту, парафіну, та інші) може бути застосоване всім паціен-там-ЛНА.

Наявність астено-невротичного синдрому практично у всіх хворих на хронічний гастрит ЛНА обумовлює важливість вживання у комплексній терапії психопрофілактичних та психокорекційних заходів.

■ ВИСНОВКИ

1. За результатами обстеження через дев'ять років після

аварії на ЧАЕС у ЛНА, які отримали малі дози зовнішнього опромінення, спостерігається зростання частоти захворювань шлунково-кишкового тракту: хронічного гастриту на 25,2%, виразкової

хвороби дванадцятипалої кишки на 16,5%, хронічного холециститу на 31,3%, хронічного гепатиту на 14,9%, хронічного панкреатиту на 6,6%, хронічного коліту на 8,9%. Залежності зазначених показників від отриманої дози опромінення не визначено.

2. Клінічний перебіг хронічного гастриту у ЛНА, на відміну від хворих без радіаційного фактора в анамнезі, характеризувався етапністю синдромологічних проявів захворювання: збільшенням частоти больового синдрому у перші два роки після дії радіації та послідовним (у наступні третій 1 четвертий роки) зростанням частоти кишкової диспепсії і супутнього ураження гепато-біліар-ної системи (у 1,7 - 2,0 та 2,1 - 2, 8 рази у залежності від лозового навантаження). Ці зміни супроводжувалися підвищенням частоти астеноневротичного синдрому (у 3,0 рази).

3. Підтверджений морфологічними дослідженнями хронічний хелікобактерасоційований гастрит у осіб, що зазнали впливу іонізуючої радіації, у порівнянні з пацієнтами контрольної групи відрізнявся більшою інфікованістю слизової оболонки шлунка з гіперплазією лімфоїдних фолікулів. Більша вираженість, активність та розповсюдженість запального процесу в слизовій оболонці шлунка ЛНА обумовлює особливості клінічної симптоматики хронічного гастриту. Частіша наявність атрофічних змін у слизовій оболонці шлунка у осіб з радіаційним фактором в анамнезі, з

урахуванням даних ендоскопічного дослідження, є підставою для прогнозування розвитку хронічного атрофічного антрального гастриту у пангастрит.

4. У хворих, які зазнали впливу Іонізуючої радіації, спостерігалося залежне від дози зниження кислотоутворюючої функції шлунка. У осіб з дозовим навантаженням понад 25 бер ці зміни були найбільш вираженими. Зокрема виявлялося збільшенням частоти гіпоацидного стану до 76, 9%, що на 55, 6% перевищує показники контрольної групи, а також підвищення середнього рівня рН у 1,6 раза і скорочення кислотоутворюючої зони шлунка у 3, 9 рази в порівнянні з контрольною групою.

5. Запропонований інтегральний показник кислотоутворення на підставі даних рН-метрії забезпечує комплексну оцінку рівня рН та довжини кислотоутворюючої зони слизової оболонки шлунка і дає можливість підвищити точність діагностики порушень її секреторної функції ( передбачаюча цінність 93,3 - 96,7%).

Практичні рекомендації

1. Для підвищення точності оцінки секреторної функції шлунка за допомогою топографічної рН - метрії за В.Н. Чорнобровим зі співавт. (1986) доцільно використовувати інтегральний показник кислотоутворюючої функції (ІПСФ), який визначається за формулою:

ІПСФ = 5хп5 + 4хп4 + ЗхпЗ де (п)- кількість вимірів у певному діапазоні (5,4,3).

Кислотність вважається зниженою при ІПСФ менш ніж 27 умовн. одиниць та підвищеною - при ІПСФ більшим за 55 умовн. одиниць.

2. Беручи до уваги поширеність атрофічних та субатрофічних змін у слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки, хворі - ЛНА повинні підлягати плановому оглядові з застосуванням

гастроскопії (з біопсією) не менш як один раз на рік. Доцільним є патоморфологічне дослідження гастроі дуоденобіоптатів. Комплексне обстеження цих пацієнтів повинно передбачати оцінку секреторної функції шлунка та інструментальне і лабораторне обстеження гепато-біліарної системи не менш як раз на рік.

3. Медикаментозна терапія хворих на хронічний гастрит, які зазнали впливу малих доз іонізуючої радіації, повинна бути спрямована на корекцію порушень кислотоутворюючої функції. У опромінених дозою понад 10 бер, обов'язковим є застосування ліків з антихелікобактерними властивостями. Наявність астено-нев-рогичного синдрому практично в усіх хворих - ЛНА обумовлює доцільність використання психопрофілактичних заходів та психокорекції у їх лікуванні.

СПИСОК РОБІТ, ЩО БУЛИ ОПУБЛІКОВАНІ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ.

1. Особенности лечения заболеваний желудка и двенадцати-

перстной кишки у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС// Новое в диагностике и лечении заболеваний органов пищеварения: Тез. докл. научно-практической конференции,- Харьков, 1994.- С. 50-51.

2. Динамика заболеваемости у военнослужащих - ликвидаторов

аварии на Чернобыльской АЭС // Актуальні питання клінічної медицини: Тези доп. науково-практичної конференції.- Полтава,

1994. - С. 17-18 (співавт.: К.М.Амосова, 0.1. Лиховський,

М.М.Вовкодав, М.П.Бойчак, В.І.Муратов, Л.Л.Сидорова).

3. Первичные реакции на малые дозы внешнего облучения у

военнослужащих - ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС// Там же. - С. 18 - 19 (співавт.: К.М.Амосова, 0.I.Лиховський,

М.М.Вовкодав, М.П.Бойчак, В.I.Муратов, Л.Л.Сидорова).

4. Язвенная болезнь у ликвидаторов последствий аварии на

Чернобыльской АЭС: клинико-морфологические параллели// I С'езд

Международной ассоциации патологоанатомов: Тез. докл.- Москва,

1995,- С. 44 - 45. ( соавт. : JI. В. Дегтярева, Г.З. Мороз, Е.С.Са-мусева).

Sklyar S.Iv. "Chronic gastritis at military men - clean-up workers then being influenced of small dosease of ionizing radiation: clinical course, morphology and functional damages." Dissertation for candidate of medical sciences in speciality 14.01.02 - internal diseases, national Medical University, Kiev,

1996. ■

Features of chronic gastritis clinical course, morphology

and functional damages at military men - clean-up are defencing. Diagnostic significant of avthor's method disclose damages of stomach's actual acidity was demonstrated. Recommendations about treatment and observation of chronic gastritis patients were worked up. ' Four scientific works about this thesis was published.

Скляр С.И. "Хронический гастрит у военнослужащих - ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, подвергшихся воздействию малых доз ионизирующей радиации: клиническое тече-

ние, структурные и функциональные изменения желудка." Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02. - внутренние болезни. Национальный ме-

дицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 1996г.

На защиту выносятся особенности клинического течения хронического гастрита, структурные и функциональные изменения желудка у военнослужащих, подвергшихся воздействию малых доз

внешнего облучения при ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС. Показано диагностическое значение предложенного автором способа диагностики нарушения кислотообразующей функции желудка. Разработаны рекомендации по лечению и диспансерному наблюдению больных хроническим гастритом, имевших воздействие радиационного фактора в анамнезе. По теме диссертации опубликовано 4 работы.

Ключові слова:

Хронічний гастрит, клінічний перебіг, морфологічні зміни, малі дози іонізуючої радіації, секреторна функція шлунку, діагностика, диспансерний нагляд.