Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии

На правах рукописи

ЛИНЬКОВА Юлия Николаевна

Хронический бруцеллез: Функциональные особенности периферической Нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии

14.00.10 - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2009

003459060

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и » и Федеральном Государственном учреждении науки «Саратовский научно-исследовательский институт сельской гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шульдяков Андрей Анатольевич. Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Романцов Михаил Григорьевич; доктор медицинских наук, профессор Михайлова Елена Владимировна. Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 04 февраля 2009 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.094.02 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу.410012, г. Саратов, ул. Б.Казачья, д. 112

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава».

Автореферат разослан « »_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бруцеллезная инфекция является актуальной проблемой для практического здравоохранения, так как на современном этапе в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 400 до 700 больных с впервые выявленным бруцеллезом [Черкасский B.JI. с соавт., 1996; Деонтовская C.B., 2000; Ляпина Е.П. с соавт., 2003; Ряплова И.В., 2008]. Для данного зооноза характерно хроническое течение с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем [Таран И.Ф. с соавт., 1993; Покровский В.И. с соавт., 2004]. Нарушения со стороны нервной системы при хроническом бруцеллезе (ХБ) являются одними из наиболее часто встречаемых, при этом выявляются поражения как центральной нервной системы, клиника которых укладывается в синдромы арахноидита, менингоэнцефалита, миелита, так и периферического отдела в виде полинейропатий, радикулопатий, плекситов, невритов [Белозеров Е. С., 1985; Bûcher А., 1990; Брыжахин Г.Г., 1992; Ющук Н.Д. с соавт., 1999; Goktepe A.S. et al., 2003; Koussa S., 2003; Al-Sous M. et al., 2004; Akbulut H., 2005]. Однако на современном этапе остается открытым вопрос о характере и степени функциональных нарушений периферических нервов при хронической бруцеллезной инфекции, значении сосудистого фактора в формировании нейродистрофических синдромов и роли вазорегулирующих влияний нервного аппарата в генезе дисциркуляторных расстройств. Частым проявлением ХБ является цереброастенический синдром [Белозеров Е.С., 1985; Брыжахин Г.Г., 1993; Лобзин Ю.В., 2000; Смагина А.Н., 2007]. В то же время роль сосудистого фактора в развитии данного симптомокомплекса при хроническом бруцеллезе не уточнена.

Вопрос лечения ХБ остается недостаточно изученным и дискутабельным [Сыздыков М.С. с соавт., 1989; Курманова К.Б., 1990; Ахмедов Д.Р., 1995; Karabulut А.В. et al., 2005; Ляпина Е.П. с соавт., 2006]. В настоящее время в клинике нервных болезней при заболеваниях периферической нервной системы, протекающих с регионарными гемоциркуляторными расстройствами, с успехом используется инстенон

- комбинированное лекарственное средство, обладающее спазмолитическими, аналептическими, теофиллинподобными свойствами [Виничук С.М., 1998; Скоромец A.A., 1999; Густов A.B. с соавт., 2002; Дамулин И.В., 2005]. Сочетание в одном препарате трех веществ, воздействующих на важнейшие патогенетические механизмы формирования органопатологии при хронической бруцеллезной инфекции, обусловливает закономерный интерес к изучению возможностей инстенона в лечении больных ХБ.

Все вышеизложенное определило необходимость настоящего исследования, позволило сформулировать его цель и задачи.

Цель: Оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение нарушений функциональных свойств периферических нервов и регионарной гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом на фоне комплексной терапии с использованием инстенона.

Задачи

1. Выявить взаимосвязи сдвигов периферической гемодинамики и параметров электрической активности периферических нервов с клиническими проявлениями активного и неактивного ХБ.

2. Определить клинико-патогенетическое и диагностическое значение показателей регионарной гемодинамики и функциональных свойств периферических нервов у больных ХБ.

3. Оценить клиническую эффективность использования инстенона в комплексном лечении больных активными формами ХБ.

4. Исследовать влияние инстенона на показатели церебральной гемодинамики, периферического кровообращения у больных хроническим активным бруцеллезом.

5. Изучить динамику показателей функциональных свойств периферических нервов у больных хроническим активным бруцеллезом на фоне комплексной терапии с использованием инстенона.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное изучение функционального

состояния церебральной гемодинамики у больных ХБ и установлено, что изменения в вертебробазилярном и каротидном бассейнах обусловлены уменьшением пульсового кровенаполнения полушарий, возрастанием тонуса мозговых сосудов крупного и мелкого калибров и выраженной асимметрией. Переход заболевания в неактивную форму сопровождается прогрессированием патологических сдвигов, значительным затруднением венозного оттока из полушарий, особенно в системе позвоночных артерий.

Впервые осуществлена комплексная оценка функционального состояния периферического кровообращения дистальных отделов верхних и нижних конечностей у больных ХБ и констатировано, что регионарные гемодинамические сдвиги характеризуются снижением пульсового кровотока, дисбалансом сосудистого тонуса, асимметрией кровенаполнения и венозным застоем, более выраженными при неактивных формах ХБ.

Впервые проведенный клинико-электрофизиологический анализ функционального состояния периферических нервов позволил повысить уровень верификации поражений периферической нервной системы у больных ХБ, изменения которой носят смешанный аксонально-демиелинизирующий характер с преобладанием аксонопатии сенсорных стволов и прогрессированием функциональных нарушений периферических нервов при переходе бруцеллеза в неактивную форму.

Впервые выявлена связь клинических проявлений ХБ и степени сдвигов показателей функциональных свойств периферической нервной и сосудистой систем и показано, что нарушения электрической активности периферических нервов, регионарного кровообращения носят взаимовлияющий/отягчающий характер и участвуют в формировании клинических синдромов и симптомов ХБ.

Впервые осуществлена комплексная клинико-инструментальная оценка результатов использования инстенона в лечении больных с активными формами ХБ, влияния препарата на параметры регионарной гемодинамики и функционального состояния периферических нервов и доказаны его высокая терапевтическая эффективность, а также патогенетическая направленность лечебных воздействий.

Практическая значимость

У больных ХБ формирование патологического процесса сопровождается высокой частотой поражений периферической нервной системы (86%) аксонально-демиелинизирующего характера, протекающих на фоне нарушения регионарного кровотока, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических мероприятий данному контингенту пациентов и выборе лечебной тактики.

В развитии клинических симптомов поражения центральной нервной системы при ХБ определенную роль играют нарушения церебрального кровотока в бассейнах позвоночных и сонных артерий, выявление которых с применением инструментальных методов послужит цели оптимизации терапии.

В лечении активных форм ХБ целесообразно использование инстенона, что сопровождается положительной динамикой клинических симптомов, улучшением периферического и церебрального кровообращения, уменьшением аксонопатии и частичной ремиелинизацией периферических нервов.

Положения, выносимые на защиту

Формирование патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями мозговой гемодинамики в системах позвоночной и сонной артерий, обусловленными снижением пульсового кровенаполнения, возрастанием тонуса сосудов, затруднением венозного оттока. Вышеперечисленные изменения выражены в большей степени в вертебробазилярном бассейне и достигают максимума у больных неактивной формой ХБ.

Хронический бруцеллез характеризуется снижением кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей, увеличением тонуса крупных сосудов, значительной асимметрией кровенаполнения и затруднением венозного оттока. Регионарные гемодинамические сдвиги прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму, при которой признаки венозного застоя в области голеней усугубляются

падением тонуса сосудов мелкого калибра.

Смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферических нервов у больных ХБ, приводящий к формированию полинейрорадикулопатического синдрома, сопровождается падением амплитуды моторного ответа и вызванных потенциалов срединного и большеберцового нервов, возникновением аксональных блоков в области крупных суставов, замедлением проведения импульсов, в том числе и на уровне корешков спинного мозга. ХБ в своем развитии от активных до неактивных форм характеризуется нарастанием глубины патологических изменений со стороны периферических нервов с преимущественным вовлечением в процесс осевых цилиндров.

При ХБ имеются четкие корреляционные связи между признаками поражений периферической нервной системы, регионарных гемодинамических сдвигов и отдельными клиническими симптомами и синдромами.

Применение инстенона в комплексной терапии активных форм ХБ позволяет существенно повысить качество лечебного процесса вследствие нормализующего действия препарата на церебральную гемодинамику и кровообращение в дистальных отделах конечностей, положительного влияния инстенона на функциональное состояние периферических нервов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет "Молодые ученые - здравоохранению региона" (2006, 2007 гг., Саратов); VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (2006 г., Нижний Новгород).

Внедрение в практику

Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, неврологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава. Результаты исследования применяются

в практической работе ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора; инфекционных отделений ММУ "Городская клиническая больница №2", г. Саратов; ММУ «1-я детская инфекционная больница», г. Саратов и нашли свое отражение в информационном письме «Совершенствование инструментальной диагностики хронического бруцеллеза» (2008г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 26 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 300 источников, из них 163 отечественных и 137 иностранных авторов.

Объем и методы исследования

Обследование и лечение больных ХБ проводились на базе ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора. Под наблюдением находились 100 пациентов с ХБ в возрасте от 30 до 50 лет с активной (47 человек) и неактивной (53 человека) формами с поражением опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы, подписавшие протокол информированного согласия о целях и характере исследования. Обследованы 39 мужчин (39%) и 61 женщина (61%). Средний возраст пациентов составил 44,4±4,9 года. Данные анамнеза заболевания, клинико-лабораторного и инструментального обследований пациентов регистрировались в разработанной индивидуальной карте.

Из исследования исключались больные с другими формами бруцеллеза, хроническими заболеваниями внутренних органов в стадии обострения, диффузными заболеваниями соединительной ткани, ревматической патологией; онкологическими заболеваниями любой локализации; хроническим алкоголизмом; острой коронарной недостаточностью, острым нарушением мозгового кровообращения, инфарктом миокарда в анамнезе; психическими расстройствами в анамнезе; язвенно-эрозивными поражениями желудочно-кишечного тракта в стадии обострения.

Диагноз «хронический бруцеллез» устанавливался на основании эпидемиологического анамнеза, клинических проявлений, результатов специальных методов исследования (реакция Хеддельсона, реакция Райта, РПГА с бруцеллезным диагностикумом, ПЦР, проба Бюрне). Форма бруцеллезной инфекции определялась в соответствии с общеизвестными критериями классификации H.H. Островского и Ю.Ф. Щербака (1986). Неврологический осмотр осуществляли совместно с врачом-неврологом.

Исследование состояния церебрального и периферического кровотока методом реографии проводилось на аппаратно-компьютерном комплексе «Реоанализатор-Диамант», отечественного производства («Диамант», СПб). Для выявления локальных изменений в системе позвоночных артерий использовалось окципито-мастоидальное отведение реоэнцефалограмм, в бассейне внутренней сонной артерии - фронто-мастоидальное отведение, а также выполнялась реовазография (РВГ) верхних и нижних конечностей в области предплечий и голеней.

Для анализа реограмм использовались следующие показатели: реографический индекс РИ (Ом), время быстрого кровенаполнения ВБК (сек), показатель тонуса сосудов ПТС (%), время медленного кровенаполнения ВМК (сек), дикротический индекс ДКИ (%), диастолический индекс ДСИ (%), коэффициент венозного оттока КВО (%), время распространения систолической волны ВРСВ (сек), коэффициент асимметрии КА (%) [Москаленко Ю.Е. с соавт., 1983; Шахнович А.Р. с соавт., 1996; Ронкин М.А. с соавт., 1997; Гринштейн А.Б. с соавт., 2002].

Для объективизации уровня и характера поражения периферических

нервов у больных ХБ проводилась электронейромиография (ЭНМГ) на аппарате Keypoint EMG/EP (Medtronic (USA), 2003г) по ортодромной методике. Для стимуляции нервных стволов использовался стимуляционный поверхностный электрод фирмы Medtronic 90132036 с межэлектродным расстоянием 36 мм и площадью 15 на 25 мм, для регистрации амплитуды М-ответа- поверхностные отводящие электроды 13LOI фирмы Medtronic с площадью 15 на 25 мм по стандартной методике [Команцев В.Н. с соавт., 2001]. Определяли следующие показатели: терминальная латенция (мс), амплитуда мышечного ответа (М-ответа) с анализом по негативному пику в дистальной точке нерва (мв), степень аксонального блока (%), скорость проведения импульса (СПИ) по двигательным и чувствительным волокнам на разных участках нерва (на руках для срединного нерва в дистальной и проксимальной точках стимуляции; на ногах для большеберцового нерва в дистальной точке стимуляции) в метрах в секунду (м/сек), латентный период F-волны (мс), амплитуда вызванных потенциалов (ВП) нерва (мкВ) [Гехт Б.М, 1990; Команцев В.Н. с соавт., 2001].

Для оценки эффективности инстенона в лечении активных форм ХБ больные подразделялись методом случайной выборки на две группы: в 1 -й группе (20 человек) в комплексной терапии использовался инстенон, во 2-й (20 человек) лечение осуществлялось общепринятыми методами. После рандомизации существенных различий по возрасту, полу, частоте встречаемости сопутствующей патологии, длительности анамнеза по основному заболеванию между 1-й и 2-й группами не было. В терапии больных ХАБ применялась инъекционная форма инстенона (производитель - «Nycomed», Австрия) по схеме: инстенон раствор для инъекций - 2,0 мл в 250,0 мл 5%-ной глюкозы в/в капельно медленно 1 раз в сутки; курс - 10 дней. Кроме клинических признаков заболевания, а также традиционно используемых для оценки болевого синдрома и функционального состояния опорно-двигательного аппарата индекса ЛИ и визуально-аналоговой шкалы болевого синдрома (ВАШ) [Мазуров В.М., 2001; Насонова В.А. с соавт., 2003] в процессе наблюдения (при госпитализации и на 13-14-е сутки от начала терапии) оценивались показатели РВГ и ЭНМГ.

Контрольную группу составили 20 практически здоровых человек в

возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 41,6±3,2 года), мужчин - 9 (45%), женщин - 11 (55%).

Статистический анализ

Результаты статистически обрабатывали при помощи пакетов программ XL STATISTICS 4.0 (Rodney Carr, Австралия 1998), STATISTICA 6.0 (Stat Soft Inc, США) и MICROSOFT EXEL 2000 с указанием средних значений, стандартной ошибки среднего (т) - формат (М±т), достоверности различий с использованием t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Анализ взаимосвязи двух признаков проводили с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену (?).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ клинической картины, осуществленный у 100 больных с различными формами хронической бруцеллезной инфекции, позволил установить, что ХБ продолжает сохранять свои основные черты, позволяющие осуществлять диагностику заболевания и проводить дифференциальный диагноз.

Уже на стадии клинического обследования больных ХБ обращала на себя внимание частота симптомов, генез которых можно было связать как с расстройствами со стороны периферической нервной системы, так и с нарушениями регионарной гемодинамики: онемение, парестезии, гиперестезии, чувство похолодания конечностей, усталость в ногах, боли в проксимальных и дистальных отделах рук, ног, судороги в мышцах нижних конечностей. Для уточнения генеза данной симптоматики и окончательной верификации диагноза полинейропатии или полирадикулонейропатии у больных ХБ осуществлено комплексное обследование с использованием РВГ и ЭНМГ.

Констатировано, что признаки астенического синдрома (эмоциональная лабильность, слабость, головные боли, головокружение, раздражительность, нарушения сна и др.) встречались в 90% случаев у больных с активными и неактивными формами ХБ. Сложность трактовки вышеуказанных жалоб во многом обусловлена их «похожестью» на

клинические признаки общеинфекционного синдрома, но в ряде случаев данные неспецифические симптомы могут быть связаны с нарушениями церебрального кровообращения. В связи с этим всем обследуемым осуществлено РЭГ исследование в окципито-мастоидальных и фронто-мастоидальных отведениях. При анализе РЭГ у больных ХБ отмечалось снижение пульсового кровотока в 2,3 раза по сравнению с показателями здоровых лиц в вертебробазилярном бассейне и в 2,1 раза - в системе сонных артерий. Обращала на себя внимание выраженная асимметрия кровенаполнения у больных ХБ - коэффициент асимметрии превышал контрольные значения в 2,7 раза в системе позвоночных артерий и в 1,8 раза в каротидном бассейне. Разница между кровоснабжением правого и левого полушарий у больных ХНБ была статистически большей, чем у больных ХАБ.

У пациентов с ХБ в фронто-мастоидальных и окципито-мастоидальных отведениях регистрировалось повышение тонуса сосудов как крупного (удлинение ВБК в 2-2,4 раза), так и мелкого (возрастание ВМК в 1,8-2,6 раза) калибров. Степень увеличения тонуса сосудов крупного калибра в группах с ХАБ и ХНБ была практически одинаковой. В то же время у больных неактивными формами ХБ возрастание тонуса мелких сосудов головного мозга наблюдалось в большей степени, чем при ХАБ.

Обнаруживались признаки затруднения венозного оттока из полушарий у пациентов с ХБ преимущественно в системе аа. vertebrales, при этом установлено, что данные нарушения обусловлены, в основном, наличием венозного застоя у больных ХНБ; при активных формах заболевания фиксировались лишь отдельные случаи затрудненного оттока крови из полушарий.

Таким образом, при ХБ нарушения мозгового кровообращения обусловлены снижением пульсового кровенаполнения с выраженной асимметрией в бассейне позвоночных и сонных артерий, возрастанием тонуса сосудов, затруднением венозного оттока. Вышеперечисленные изменения в большей степени проявляются в системе вертебробазилярных артерий и прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму.

При исследовании состояния периферической гемодинамики в

области предплечий и голеней у больных ХБ регистрировалось снижение пульсового кровенаполнения (уменьшение РИ в 2,2-2,8 раза). Выявлялась значительная асимметрия кровенаполнения дистальных отделов конечностей у пациентов с ХБ, превышающая показатели здоровых лиц в 2 раза в области предплечий и в 2,3 раза - в области голеней. Необходимо отметить, что параметры РИ, КА у больных неактивными формами ХБ с высоким уровнем достоверности отличались от активных форм.

При ХБ на уровне верхних конечностей зафиксировано увеличение тонуса сосудов крупного (возрастание ВБК в 1,6 раза) и мелкого (удлинение ВМК в 1,8 раза) калибров. У больных ХНБ определялось повышение временных значений реовазограмм в большей степени по сравнению с группой ХАБ.

Относительно тонуса сосудов мелкого калибра в области голеней у больных активными и неактивными формами ХБ наблюдалась противоположная картина: в группе с ХАБ подъем ВМК до 0,07 сек и ДКИ до 68,8% отражал повышенный тонус мелких сосудов, в группе с ХНБ уменьшение этих параметров (0,04 сек и 48,4%) характеризовало умеренное снижение тонуса артериол и капилляров. В целом, в группе ХБ значения ВМК, ДКИ от контрольных не отличались.

Нарушение венозного оттока на уровне верхних и нижних конечностей у больных ХБ подтверждалось достоверным подъемом ДСИ до 104-106,6%. При сопоставлении этих показателей в группах с ХАБ и ХНБ более глубокие изменения (р<0,05) наблюдались у пациентов с неактивным ХБ, особенно в области голеней на фоне гипотонии мелких сосудов.

Вышеизложенное позволяет констатировать, что у больных ХБ наблюдается значительное снижение пульсового кровенаполнения в дистальных отделах конечностей с выраженной асимметрией кровоснабжения, повышением тонуса сосудов крупного калибра, венозным застоем. Нарушения регионарного кровотока достигают максимума у пациентов с неактивным ХБ, при котором, в отличие от ХАБ, признаки затруднения венозного оттока из нижних конечностей усугубляются падением тонуса мелких сосудов.

Исследование моторных ветвей болыиеберцового и срединного

нервов у больных ХБ позволило обнаружить увеличение в 1,4-1,5 раза времени проведения импульса по терминалям нерва. При этом значение терминальной латенции в группе ХНБ было достоверно большим, чем при активных формах.

У больных ХБ выявлялся характерный признак аксонального поражения периферических нервов - снижение амплитуды М-ответа, которая оказалась меньше значений здоровых лиц в 2 раза при стимуляции п. medianus и в 2,1 раза - при исследовании электрической активности п. tibialis. Более низкие значения амплитуды моторного ответа регистрировались в группе ХНБ с достоверным отличием от ХАБ.

Признаки демиелинизации моторных стволов большеберцового и срединного нервов у больных ХБ были выражены в меньшей степени: умеренное снижение СПИ на 15,3-22,5% в сравнении с показателями здоровых лиц (р<0,05). Статистически значимых различий между ХАБ и ХНБ не наблюдалось.

Степень аксонального блока на уровне коленных и локтевых суставов у пациентов с ХБ превышала в 5-6,8 раза контрольные значения. Необходимо отметить, что у больных с ХНБ частичные аксональные блоки проводимости моторных стволов регистрировались практически в 100% случаев и степень блокирования была достоверно большей, чем в группе ХАБ.

ЭНМГ-исследование афферентной проводимости срединного и большеберцового нервов у больных ХБ зафиксировало увеличение времени проведения импульса не только на уровне конечностей, но и на уровне корешков спинного мозга, о чем свидетельствовало удлинение латентного периода F-волны на 27-60,9%. В группе с ХНБ регистрировались более высокие значения латенции F-ответа (р<0,05), чем у больных активным ХБ.

Наиболее выраженные изменения ЭНМГ-исследование выявило со стороны чувствительных ветвей периферических нервов. При стимуляции чувствительных стволов п. medianus у больных ХБ получены вызванные потенциалы нерва в 7,5 раза меньшие контрольных значений; при этом падение амплитуды ВПН наблюдалось в группе с ХАБ в 6,7 раза, в группе с ХНБ - в 8,2 раза. В 60% случаев при стимуляции большеберцового нерва получить ВП не удалось. У остальной части

пациентов с ХБ амплитуда ВП большеберцового нерва была снижена в 12 раз при сопоставлении со значениями здоровых лиц, а у пациентов с ХНБ уменьшение амплитуды ВПН достигало критического уровня -1,5мкВ. В группе ХАБ этот показатель оказался достоверно лучше (3,2мкВ), но и он был ниже контрольных параметров в 8,3 раза.

Замедление СПИ у больных ХБ на 38,7-55,4% по сенсорным волокнам срединного нерва фиксировалось как на уровне предплечья, так и на уровне плеча, без существенных различий между группами ХАБ и ХНБ.

Регистрировалось выраженное уменьшение СПИ по сенсорным волокнам большеберцового нерва: у больных с ХБ в 9,8 раза в отличие от показателей здоровых лиц, в группе ХАБ в 6,2 раза, а в группе ХНБ определить скорость распространения импульса по п. tibialis удалось только у 11 пациентов (20,8%), и она была ниже контроля в 14,5 раза.

Таким образом, при хронической бруцеллезной инфекции наблюдаются значительные изменения функциональных свойств моторных и сенсорных ветвей срединного и большеберцового нервов с признаками аксонопатии и демиелинизации, что сопровождается падением амплитуды вызванных потенциалов нерва и моторного ответа, замедлением скорости распространения импульса по нервам, появлением блоков аксональной проводимости на уровне крупных суставов, увеличением времени проведения импульса по терминалям нервов и на уровне корешков спинного мозга.

У больных ХНБ, в отличие от ХАБ, вышеперечисленные признаки достигают максимума и сопровождаются формированием практически в 100% случаев аксональных блоков в области локтевых и коленных суставов, замедлением проведения импульсов преимущественно на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника и выраженным спадом амплитуды моторного ответа и ВПН.

Для уточнения роли поражения периферической нервной системы и сдвигов регионарного кровообращения в формировании отдельных клинических симптомов ХБ, которые, возможно, имеют сложное происхождение, проведен корреляционный анализ.

Установлено, что частота встречаемости жалоб (табл. 1) на чувство усталости, похолодания конечностей, парестезии, боли в дистальных отделах рук и ног коррелировала со средней степенью силы со

значениями кровенаполнения (РИ), тонуса сосудов (ВМК, ВБК) и венозного оттока (ДСИ). Корреляционные связи клинических симптомов были более сильными в группе ХАБ с показателями сосудистого тонуса, ХНБ - с параметрами, отражающими отток крови по венам.

Частота и выраженность головных болей у пациентов с ХБ находились в достоверной обратной зависимости с РИ, прямой - с ВМК, ВБК преимущественно в системе сонных артерий, без существенных различий по силе корреляционных связей между группами ХАБ и ХНБ.

Частота жалоб на боли в дистальных отделах конечностей у пациентов с ХБ (табл. 1) обнаружила отрицательные корреляционные зависимости средней и высокой силы с амплитудами М-ответа и ВПН, со СПИ по двигательным и чувствительным волокнам срединного и большеберцового нервов. При сопоставлении силы связей между алгическими проявлениями и параметрами ЭНМГ-исследования в группах ХАБ/ХНБ уровень корреляции показателей, отражающих скорость распространения импульса по аксону, был несколько выше при активных формах ХБ, а амплитудных характеристик - при неактивных.

Оценка связи частоты встречаемости чувства усталости в конечностях у больных ХБ позволила выявить обратные корреляции высокой силы с амплитудой М-ответа, частоты парестезий - с амплитудой ВПН (табл. 1).

Отрицательные корреляционные взаимосвязи средней и высокой силы обнаруживались между частотой жалоб больных ХБ на похолодание дистальных отделов конечностей и амплитудами М-ответа, ВПН, СПИ по сенсорным ветвям, без существенных отличий между группами ХАБ и ХНБ (табл. 1).

Частота снижения сухожильных рефлексов у пациентов с ХБ находилась в выраженной обратной взаимосвязи с амплитудой М-ответа, скоростью распространения импульса по двигательным волокнам периферических нервов, в прямой связи — со степенью аксонального блока.

Таблица 1. Корреляционные связи между показателями инструментальных методов исследования и частотой отдельных клинических симптомов у больных ХБ (р)

Симптомы Боль в диет, отделах рук Парестезии Чувство усталости в руках Похолодание в диет, отделах рук

РИ -0,68+ -0,50* -0,68* -0,70*

вмк 0,57* 0,52* 0,49* 0,40*

дси 0,66* 0,58* 0,53* 0,59*

Ампл. М-отв -0,64* -0,51* -0,70* -0,66*

Степень аксон, блока 0,45* 0,46* 0,55* 0,38*

СПИ по моторн. ветвям -0,43* -0,40* -0,50* -0,41*

Ампл. ВПН -0,69* -0,72* -0,39* -0,69*

СПИ по сенс, ветвям -0,67* -0,49* -0,40* -0,66*

*- корреляция достоверна (р<0,05)

Таким образом, с учетом выявленных взаимосвязей можно констатировать, что круг жалоб, предъявляемых больными ХБ (парестезии, похолодание конечностей, чувство усталости, боли в руках и ногах), может быть обусловлен как поражением периферических нервов, так и расстройством регионарного кровотока.

Детальное комплексное клиническое обследование больных ХБ, а также обнаруженные четкие корреляции между данными ЭНМГ и клиническими проявлениями позволили верифицировать диагноз полинейропатии или полирадикулонейропатии у 86% пациентов (в группе ХАБ в 78%, ХНБ - в 92,5% случаев), что оказалось выше результатов других исследователей [Беклемишев Н.Д., 1968; Белозеров Е.С., 1985], которые в процессе наблюдения применяли только клинические методики.

Общеизвестно, что нервный аппарат обладает вазорегулирующей способностью, а отсутствие полноценного кровоснабжения, в свою очередь, приводит к нарушению нормального функционирования нерва

[Крупаткин А.И., 2003]. В связи с этим было предположено наличие взаимосвязи между сдвигами электрической активности периферических нервов и параметрами регионарной гемодинамики у больных ХБ.

При анализе корреляционных зависимостей у больных ХБ (табл. 2) выявлялись связи средней силы между степенью аксонального блока, амплитудой М-ответа периферических нервов и параметрами кровенаполнения (РИ), венозного оттока (ДСИ). Скорость распространения импульса по моторным стволам находилась в достоверной обратной взаимосвязи преимущественно с тонусными характеристиками сосудов (ВМК, ВБК).

Таблица 2. Корреляционные связи между показателями реографического и ЭНМГ- обследований у больных ХБ (р)

РВГ ЭНМГ Ампл. М-отв Степень аксон, блока СПИ по моторн. ветвям Ампл. ВПН СПИ по сенс, ветвям

к н РИ 0,58* -0,59* 0,39* 0,72* 0,60*

и о е Е к У X и ВМК -0,54* 0,45* -0,62* -0,64* -0,64*

А. х Ю т ДСИ -0,58* 0,67* -0,45* -0,62* -0,47*

к РИ 0,65* -0,63* 0,47* 0,74* 0,68*

<и о к а = V ВБК -0,65* 0,61* -0,61* -0,60* -0,67*

я " Я 1 ДСИ -0,58* 0,57* -0,55* -0,66* -0,49*

Скорость распространения возбуждения по чувствительным стволам, амплитуда ВП периферических нервов (табл. 2) коррелировали со средней степенью силы при активных формах заболевания преимущественно с показателями тонуса сосудов (ВМК, ВБК), при неактивных - с параметрами венозного оттока (ДСИ), в большей степени на нижних конечностях.

Выявленные связи между отдельными функциональными показателями регионарного кровотока и электрофизиологическими параметрами нервной системы позволяют констатировать, что нарушения

электрической активности периферических нервов, регионарного кровообращения носят взаимовлияющий/отягчающий характер и участвуют в формировании клинических синдромов и симптомов ХБ.

С учетом обнаруженных изменений у больных ХБ со стороны периферической нервной системы, церебрального и периферического кровообращения в терапии хронической бруцеллезной инфекции целесообразно применение комбинированных лекарственных препаратов, обладающих вазорегулирующей и нейротрофической активностью, к которым относится инстенон.

Клиническую эффективность использования инстенона у больных ХАБ оценивали на 13-14-й день от начала лечения. Анализ результатов лечения пациентов позволил выявить, что жалобы больных на слабость, повышенную утомляемость, головные боли, головокружение, боли в руках и ногах, ощущение холода, чувство усталости в конечностях, парестезии редуцировались динамичнее в 1-й группе пациентов, в комплексной терапии которых использовался инстенон, чем во 2-й группе с традиционным лечением (рис. 1).

Величина функционального индекса ЛИ к 13-14-му дню от начала лечения в 1-й группе (инстенон) была достоверно ниже, чем у пациентов 2-й группы (общепринятая терапия) - 6,5±1,0 и 9,1 ±0,9 соответственно. Показатели, полученные при анализе ВАШ в динамике, подтверждали эффективность инстенона в уменьшении болевого синдрома у больных ХАБ (1-я группа - 4,3±0,7 см, 2-я - 7,0±0,6 см, р<0,05).

ЕИ Инстенон Ш] Традиционная терапия

70 60" 5040

%

30 2010

0-

Рис. 1. Частота встречаемости клинических симптомов при хроническом активном бруцеллезе в зависимости от метода терапии на 13-14 день от начала лечения

При оценке влияния курса внутривенных инфузий инстенона на параметры РЭГ-исследования у больных с активными формами ХБ установлено (табл. 3), что на 13-14-й день от начала лечения в 1-й группе (инстенон), в отличие от 2-й, отмечались более динамичное возрастание пульсового кровотока, снижение асимметрии кровенаполнения, устранение спазма церебральных сосудов и улучшение венозного оттока в вертебробазилярном и каротидном бассейнах. |

Повторное исследование регионарной гемодинамики (табл. 3) к 1314-му дню от начала терапии у больных активной формой ХБ обнаружило положительную динамику показателей регионарного ( кровоснабжения предплечий и голеней в 1-й группе (инстенон) за счет < увеличения пульсового кровотока, нормализации тонуса сосудов, а также ' стабилизации венозного оттока в области верхних конечностей.

Таблица 3. Показатели реографического обследования у больных активным хроническим бруцеллезом в зависимости от метода терапии (М±т)

Сравниваемые группы 1-я группа (инстенон), п=20 2-я группа (традиционные методы), п=20

Показатель До лечения После лечешм До лечения После лечения

1 => 2 о РИ, Ом 0,62±0,02 0,87±0,02* 0,64±0,03 0,71 ±0,05*

s § § 5" 2 ВБК, сек 0,И±0,003 0,08±0,004* 0,11 ±0,004 0,10±0,003*

Л о о « дки,% 78,6±2,6 65,8±2,4* 80,2±4,1 77,3±4,4*

о и с9 О РИ, Ом 0,7±0,01 1,1±0,03* 0,73±0,02 0,s0i0,04*

1 % g Я t=( О ВБК, сек 0,09±0,004 0,07±0,003* 0,09±0,003 0,09±0,003*

о s о. о е * ДКИ,% 89,5±4,1 64,4±3,5* 84,4±5,4 79,6±5,1*

в 5 и РИ, Ом 0,47±0,03 0,64±0,02* 0,48±0,04 0,50±0,03*

■ч а ВБК, сек 0,07±0,004 0,06±0,003* 0,07±0,005 0,07±0,004*

с й. дки, % 63,8±3,8 51,6±2,8* 61,1±4,2 60,7±3,4*

ХС I и РИ, Ом 0,44±0,02 0,56±0,03* 0,46±0,02 0,48±0,02*

о> п. ° U ВБК, сек 0,08±0,003 0,06±0,004* 0,08±0,003 0,08±0,003* I

а. ДКИ, % 69,8±4,8 48,5±3,1* 68,4±5,1 58,6±3,4*

*- различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й группы.

При изучении функционального состояния периферических нервов на 13-14-й день от начала лечения у тех больных ХАБ, в лечении которых применялся инстенон, выявлялись уменьшение аксонопатии с увеличением амплитуды мышечного ответа и вызванных потенциалов срединного и большеберцового нервов, снижение степени аксонального блока на уровне крупных суставов, а также частичная ремиелинизация

нервных стволов (табл. 4).

Необходимо отметить, что, несмотря на благоприятную динамику клинических симптомов, улучшение церебрального и регионарного кровотока, уменьшение аксонопатии периферических нервов при использовании инстенона в терапии ХАБ, параметры реографических и ЭНМГ обследований не достигали контрольных значений, что отражает глубину патологических нарушений у больных хронической бруцеллезной инфекцией и требует пролонгированного лечения, а также длительной диспансеризации пациентов.

Таблица 4. Показатели ЭНМГ-исследования у больных активным хроническим бруцеллезом в зависимости от метода терапии (М±ш)

Сравниваемые группы Показатель ЭНМГ 1-я группа (инстенон), п=20 2-я группа (традиционные методы), п=20

До лечения после лечения ДО лечения после лечения

Срединный нерв Моторные ¡ветви Ампл. диет., мВ 4,21 ±0,3 5,5±0,2* 4,8±0,55 4,27±0,46*

Степень аксон, блока, % -29,1±4,1 -10±3,6* -31,7±5,2 -21,9±2,7*

СПИ диет., м/сек 44,5±1,9 48,9±1,1 45,2±3,0 46,1 ±2,6

Сенсори. Ампл. В ПН, мкВ 4,3б±0,8 14,4±0,6* 4,08±0,9 5,2±0,91*

СПИ диет., м/сек 31,1±0,5 42±1,1* 29,7±1,0 302Щ8*

а а. 1 § Я П. О ю — 5 R о ел Моторные ветви Ампл. диет., мВ 5,6±0,1 7,1 ±0,2* 5,2±0,3 5,3±0,2*

Степень аксон, блока, % -31,3±4,2 -16±2,2* -28,8±6,4 -24,3±2,8*

СПИ диет., м/сек 44,7±0,7 50,1±0,4* 45,1±1,1 46±1,03*

я: О. О о X 4J и Ампл. ВПН, мкВ 3,2±1,54 7,9±1,1* 2,97±1,7 3,2±0,8*

СПИ диет.,м/сек 8,4±2,1 29,7±1,3* 8,33±3,2 9,4±2,2*

* - различия достоверны (р<0,05) при сравнении 1-й и 2-й группы.

ВЫВОДЫ

1. У больных ХБ наблюдаются значительные изменения церебральной гемодинамики с увеличением тонуса крупных и мелких сосудов в системах позвоночных и сонных артерий, что сопровождается уменьшением в 2,1-2,3 раза кровенаполнения полушарий по сравнению с показателями здоровых лиц и выраженной асимметрией. Данные нарушения проявляются в большей степени в вертебробазилярном бассейне и прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму с появлением признаков затруднения венозного оттока.

2. Формирование патологического процесса при ХБ характеризуется снижением кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей в 2,2-2,8 раза, повышением тонуса сосудов крупного калибра, венозным застоем и значительной асимметрией кровенаполнения. Регионарные гемодинамические сдвиги достигают максимума у больных неактивным ХБ, при котором, в отличие от активных форм, признаки затруднения венозного оттока усугубляются падением тонуса мелких сосудов.

3. Развивающиеся у больных ХБ полирадикулонейропатии обусловлены смешанным аксонально-демиелинизирующим поражением моторных и сенсорных ветвей периферических нервов с преимущественным вовлечением в патологический процесс осевого цилиндра нервов, что сопровождается падением амплитуды моторного ответа и вызванных потенциалов, возникновением аксональных блоков в области крупных суставов, протекающих на фоне умеренно выраженного процесса демиелинизации, который проявляется замедлением проведения импульсов, в том числе и на уровне корешков спинного мозга. ХБ в своем развитии от активных до неактивных форм характеризуется нарастанием глубины патологических изменений со стороны периферических нервов; наличием практически в 100% случаев аксональных блоков в области локтевых и коленных суставов; снижением скорости проведения импульсов, более выраженным на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника; а также критическим уменьшением амплитуды вызванных потенциалов сенсорных ветвей нервов вплоть до неопределяемого уровня.

4. Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями функционального состояния периферической нервной системы и регионарного кровообращения, которые обусловливают формирование ряда клинических синдромов и симптомов, а также носят взаимосвязанный и, возможно, взаимоотягощающий характер.

5. На фоне комплексного лечения с использованием курса инстенона в виде внутривенных инфузий у больных активной формой ХБ отмечается положительная динамика клинических проявлений регионарных гемоциркуляторных расстройств и симптомов поражения периферических нервов, которые характеризуются ускоренными в сравнении с традиционными методами терапии темпами нормализации, что позволяет существенно приблизить наступление ремиссии, и тем самым повысить качество лечебного процесса

6. Применение в комплексной терапии инстенона у пациентов с активным ХБ сопровождается корригирующими воздействиями препарата на церебральную и периферическую гемодинамику за счет увеличения пульсового кровотока, устранения дисбаланса сосудистого тонуса и улучшения венозного оттока.

7. Использование инстенона в комплексном лечении больных активными формами ХБ приводит к уменьшению аксонопатии периферических нервов с увеличением амплитуды мышечного ответа и вызванных потенциалов, снижению степени блокирования аксональной проводимости на уровне крупных суставов и к частичной ремиелинизации нервных стволов.

Практические рекомендации 1. Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями церебрального и регионарного кровотоков, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических и терапевтических мероприятий данному контингенту пациентов.

2. В формировании полинейрорадикулопатического синдрома у больных ХБ большую роль играет смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферической нервной системы, что требует расширения стандартов обследования больных с включением метода электронейромиографии.

3. В терапии активных форм ХБ целесообразно использование

инстенона, что сопровождается положительной динамикой клинических симптомов, улучшением периферического и церебрального кровообращения, уменьшением аксонопатии и частичной ремиелинизацией периферических нервов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогноз обострения у больных хроническим бруцеллезом / A.A. Шульдяков, Е.П. Ляпина, А.Н. Смагина, Ю.Н. Таранова* и др. // Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней: Материалы VII Российского съезда инфекционистов - Н. Новгород, 2006. -С.65.

2. Таранова*, Ю.Н. Особенности региональной гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом / Ю.Н. Таранова*, Е.П. Ляпина, A.A. Шульдяков // Гигиеническая безопасность и здоровье городского и сельского населения: Сб. науч. трудов ФНЦГ им. Эрисмана. - Саратов, 2006.-Вып. 18. - С.254-256.

3. Таранова*, Ю.Н. Состояние центральной и периферической гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом / Ю.Н. Таранова* / / Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 67-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ: -Саратов, 2006. - С. 105.

4. Таранова*, Ю.Н. Качество жизни больных хроническим бруцеллезом / A.A. Шульдяков, А.Н. Смагина, Ю.Н. Таранова* // Инфекционные болезни. - 2007. - Т.5. - №3. - С.48-50.

5. Клиническая оценка эффективности лечения циклофероном больных с хроническим бруцеллезом / A.A. Шульдяков, А.Н. Смагина, Е.П. Ляпина, Ю.Н. Линькова // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова. - 2007. -№1. - С.159-162.

6. Линькова, Ю.Н. Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической нервной системы и регионарной гемодинамики, оптимизация терапии / Ю.Н. Линькова // Молодые ученые здравоохранению региона: Материалы 68-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых СГМУ: - Саратов, 2007. -С.116-117.

7. Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической сосудистой и нервной систем / A.A. Шульдяков, Ю.Н. Линькова, Г.А. Коршунова и др. // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.-2007.-№3. С. 139-143.

8. Совершенствование инструментальной диагностики хронического бруцеллеза: Информационное письмо / Сост.: Е.В. Зубарева, Ю.Н. Линькова, A.A. Шульдяков, Е.П. Ляпина. - Саратов, 2008. - 6 с.

9. Линькова, Ю.Н. Состояние органов репродуктивной сферы у женщин-работниц агропромышленного комплекса, больных бруцеллезом/Л.Э. Фомина, Е.П. Ляпина, Ю.Н. Линькова // Успехи современного естествознания. - 2008. - №10. - С.72-73.

* Примечание: в 2007г. фамилия "Таранова" была изменена на фамилию "Линькова".

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала

ВБК - время быстрого кровенаполнения

ВМК - время медленного кровенаполнения

ВПН - вызванные потенциалы нерва

ВРСВ - время распространения систолической волны

ДКИ - дикротический индекс

ДСИ - диастолический индекс

КА - коэффициент асимметрии

КВО - коэффициент венозного оттока

М-ответ - моторный (мышечный) ответ

ПНС - периферическая нервная система

ПТС - показатель тонуса сосудов

РВГ - реовазография

РГ - реография

РИ - реографический индекс

РЭГ - реоэнцефалография

ХАБ - хронический активный бруцеллез

ХБ - хронический бруцеллез

ХНБ - хронический неактивный бруцеллез

СПИ - скорость проведения импульса

ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать 29.12.2008 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman. Печать RISO. Объем 1,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 3249

Отпечатано с готового оригинал-макета ВО ГУПП «Николаевская межрайонная типография». 404033, РФ, Волгоградская обл., г. Николаевск, ул. Октябрьская, 4

Бруцеллезная инфекция является актуальной проблемой для практического здравоохранения, так как на современном этапе в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 400 до 700 больных с впервые выявленным бруцеллезом [22, 44, 84, 100, 126, 152, 159]. Для данного зооноза характерно хроническое течение с вовлечением в патологический процесс многих органов и систем [112, 141]. Нарушения со стороны нервной системы при хроническом бруцеллезе (ХБ) являются одними из наиболее часто встречаемых, при этом выявляются поражения как центральной нервной системы, клиника которых укладывается в синдромы арахноидита, менингоэнцефалита, миелита, так и периферического отдела в виде полинейропатий, радикулопатий, плекситов, невритов [17, 24, 161, 166, 183, 210, 229, 249]. Однако, на современном этапе остается открытым вопрос о характере и степени функциональных нарушений периферических нервов при хронической бруцеллезной инфекции, значении сосудистого фактора в формировании нейродистрофических синдромов и, в свою очередь, роли вазорегулирующих влияний нервного аппарата в генезе дисциркуляторных расстройств, происхождение которых при ХБ может быть связано с инфекционно-аллергическими процессами, нейрогенными механизмами, а также с поражением опорно-двигательного аппарата [26, 65, 104, 112, 123, 156]. Частым проявлением ХБ является цереброастенический синдром (головные боли, головокружение, слабость, ухудшение памяти, нарушения сна и т.д.) [17, 24, 25, 27, 79, 132]. В то же время, роль сосудистого фактора в развитии данного симптомокомплекса при хроническом бруцеллезе не уточнена.

Вопрос лечения ХБ остается недостаточно изученным и дискутабельным [8, 75, 77, 78, 82, 105, 201, 221]. В настоящее время в клинике нервных болезней при заболеваниях периферической нервной системы, протекающих с регионарными гемоциркуляторными расстройствами, с успехом используется инстенон - комбинированное лекарственное средство, обладающее спазмолитическими, аналептическими, теофиллинподобными свойствами [4, 30, 42, 57, 87]. Сочетание в одном препарате трех веществ, воздействующих на важнейшие патогенетические механизмы формирования органопатологии при хронической бруцеллезной инфекции, обусловливает закономерный интерес к изучению возможностей' инстенона в лечении больных ХБ.

Все вышеизложенное определило необходимость настоящего исследования, позволило сформулировать его цель и задачи.

Цель: Оценить клинико-патогенетическое и диагностическое значение нарушений функциональных свойств периферических нервов и регионарной гемодинамики у больных хроническим бруцеллезом на фоне комплексной терапии с использованием инстенона. 4

Задачи:

1. Выявить взаимосвязи сдвигов периферической гемодинамики и параметров электрической активности периферических нервов с клиническими проявлениями активного и неактивного ХБ.

2. Определить клинико-патогенетическое и диагностическое значение показателей регионарной гемодинамики и функциональных свойств периферических нервов у больных ХБ.

3. Оценить клиническую эффективность использования инстенона в комплексном лечении больных активными формами ХБ.

4. Исследовать влияние инстенона на показатели церебральной гемодинамики, периферического кровообращения у больных хроническим активным бруцеллезом.

5. Изучить динамику показателей функциональных свойств периферических нервов у больных хроническим активным бруцеллезом на фоне комплексной терапии с использованием инстенона.

Научная новизна

В работе впервые проведено комплексное изучение функционального состояния церебральной гемодинамики у больных ХБ и установлено, что изменения в вертебробазилярном и каротидном бассейнах обусловлены уменьшением пульсового кровенаполнения полушарий, возрастанием тонуса мозговых сосудов крупного и мелкого калибров и выраженной асимметрией. Переход заболевания в неактивную форму сопровождается прогрессировавшем патологических сдвигов, значительным затруднением венозного оттока из полушарий особенно в системе позвоночных артерий.

Впервые осуществлена комплексная оценка функционального состояния периферического кровообращения дистальных отделов верхних и нижних конечностей у больных ХБ и констатировано, что регионарные гемодинамические сдвиги характеризуются снижением пульсового кровотока, дисбалансом сосудистого тонуса, асимметрией кровенаполнения и венозным застоем, более выраженными при неактивных формах ХБ.

Впервые проведенный клинико-электрофизиологический анализ функционального состояния периферических нервов позволил повысить уровень верификации поражений периферической нервной системы у больных ХБ, изменения которой носят смешанный аксонально-демиелинизирующий характер с преобладанием аксонопатии сенсорных стволов и прогрессированием функциональных нарушений периферических нервов при переходе бруцеллеза в неактивную форму.

Впервые выявлена связь клинических проявлений хронического бруцеллеза и степени сдвигов показателей функциональных свойств периферической нервной и сосудистой систем и показано, что нарушения электрической активности периферических нервов, регионарного кровообращения носят взаимовлияющий/отягчающий характер и участвуют в формировании клинических синдромов и симптомов ХБ.

Впервые осуществлена комплексная клинико-инструментальная оценка результатов использования инстенона в лечении больных с активными формами хронической бруцеллезной инфекции, влияния препарата на параметры регионарной гемодинамики и функционального состояния периферических нервов и доказана его высокая терапевтическая эффективность, патогенетическая направленность лечебных воздействий.

Практическая значимость

У больных ХБ формирование патологического процесса сопровождается высокой частотой поражений периферической нервной системы (86%) аксонально-демиелинизирующего характера, протекающих на фоне нарушения регионарного кровотока, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических мероприятий данному контингенту пациентов и выборе лечебной тактики.

В развитии клинических симптомов поражения центральной нервной системы при ХБ определенную роль играют нарушения церебрального кровотока в бассейнах позвоночных и сонных артерий, выявление которых с применением инструментальных методов послужит цели оптимизации терапии.

В лечении активных форм ХБ целесообразно использование инстенона, что сопровождается положительной динамикой клинических симптомов, улучшением периферического и церебрального кровообращения, уменьшением аксонопатии и частичной ремиелинизацией периферических нервов.

Положения, выносимые на защиту

Формирование патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями мозговой гемодинамики в системах позвоночной и сонной артерий, обусловленными снижением пульсового кровенаполнения, возрастанием тонуса сосудов, затруднением венозного оттока.

Вышеперечисленные изменения выражены в большей степени в вертебробазилярном бассейне и достигают максимума у больных неактивной формой ХБ.

ХБ характеризуется снижением кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей, увеличением тонуса крупных сосудов, значительной асимметрией кровенаполнения и затруднением венозного оттока. Регионарные гемодинамические сдвиги прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму, при которой признаки венозного застоя в области голеней усугубляются падением тонуса сосудов мелкого калибра.

Смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферических нервов у больных ХБ, приводящий к формированию полинейрорадикулопатического синдрома, сопровождается падением амплитуды моторного ответа и вызванных потенциалов срединного и болыыеберцового нервов, возникновением аксональных блоков в области крупных суставов, замедлением проведения импульсов, в том числе и на уровне корешков спинного мозга. ХБ в своем развитии от активных до неактивных форм характеризуется нарастанием глубины патологических изменений со стороны периферических нервов с преимущественным вовлечением в процесс осевых цилиндров.

При ХБ имеются четкие корреляционные связи между признаками поражений периферической нервной системы, регионарных гемодинамических сдвигов и отдельными клиническими симптомами и синдромами.

Применение инстенона в комплексной терапии активных форм ХБ позволяет существенно повысить качество лечебного процесса вследствие нормализующего действия препарата на церебральную гемодинамику и кровообращение в дистальных отделах конечностей, положительного влияния инстенона на функциональное состояние периферических нервов.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях ГОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет "Молодые ученые — здравоохранению региона" (2006, 2007 гг., Саратов); VII Российском съезде врачей-инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» (25-27 октября 2006 г., Нижний Новгород).

Внедрение в практику

Результаты и материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, эпидемиологии, неврологии ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ» Росздрава. Результаты исследования применяются в практической работе ФГУН «Саратовский НИИ сельской гигиены» Роспотребнадзора, инфекционных отделений ММУ "Городская клиническая больница №2" г. Саратова, ММУ «1-я детская инфекционная больница» г. Саратова и нашли свое отражение в информационном письме «Совершенствование инструментальной диагностики хронического бруцеллеза» (2008г).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 3 — в журналах, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Работа проиллюстрирована 25 таблицами и 7 рисунками. Список литературы содержит 300 источников, из них 163 отечественных и 137 иностранных авторов.

Выводы

1. У больных ХБ наблюдаются значительные изменения церебральной гемодинамики с увеличением тонуса крупных и мелких сосудов в системах позвоночных и сонных артерий, что сопровождается уменьшением в 2,1-2,3 раза кровенаполнения полушарий по сравнению с показателями здоровых лиц и выраженной асимметрией. Данные нарушения проявляются в большей степени в вертебробазилярном бассейне и прогрессируют при переходе заболевания в неактивную форму с появлением признаков затруднения венозного оттока.

2. Формирование патологического процесса при ХБ характеризуется снижением кровоснабжения дистальных отделов верхних и нижних конечностей в 2,2-2,8 раза, повышением тонуса сосудов крупного калибра, венозным застоем и значительной асимметрией кровенаполнения. Регионарные гемодинамические сдвиги достигают максимума у больных неактивным ХБ, при котором, в отличие от активных форм, признаки затруднения венозного оттока усугубляются падением тонуса мелких сосудов.

3. Развивающиеся у больных ХБ полинейропатии или полирадикулонейропатии обусловлены смешанным аксонально-демиелинизирующим поражением моторных и сенсорных ветвей периферических нервов с преимущественным вовлечением в патологический процесс осевого цилиндра нервов, что сопровождается падением амплитуды моторного ответа и вызванных потенциалов, возникновением аксональных блоков в области крупных суставов, протекающих на фоне умеренно выраженного процесса демиелинизации, который проявляется замедлением проведения импульсов, в том числе и на уровне корешков спинного мозга. ХБ в своем развитии от активных до неактивных форм характеризуется нарастанием глубины патологических изменений со стороны периферических нервов; наличием практически в 100% случаев аксональных блоков в области локтевых и коленных суставов; снижением скорости проведения импульсов, более выраженным на уровне пояснично-крестцового отдела позвоночника; а также критическим уменьшением амплитуды вызванных потенциалов сенсорных ветвей нервов вплоть до неопределяемого уровня.

4. Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями функционального состояния периферической нервной системы и регионарного кровообращения, которые обусловливают формирование ряда клинических синдромов и симптомов, а также носят взаимосвязанный и, возможно, взаимоотягощающий характер.

5. На фоне комплексного лечения с использованием курса инстенона в виде внутривенных инфузий у больных активной формой ХБ отмечается положительная динамика клинических проявлений регионарных гемоциркуляторных расстройств и симптомов поражения периферических нервов, которые характеризуются ускоренными в сравнении с традиционными методами терапии темпами нормализации, что позволяет существенно приблизить наступление ремиссии, и, тем самым, повысить качество лечебного процесса

6. Применение в комплексной терапии инстенона у пациентов с активным ХБ сопровождается корригирующими воздействиями препарата на церебральную и периферическую гемодинамику за счет увеличения пульсового кровотока, устранения дисбаланса сосудистого тонуса и улучшения венозного оттока.

7. Использование инстенона в комплексном лечении больных активными формами ХБ приводит к уменьшению аксонопатии периферических нервов с увеличением амплитуды мышечного ответа и вызванных потенциалов, снижению степени блокирования аксональной проводимости на уровне крупных суставов и к частичной ремиелинизации нервных стволов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Развитие патологического процесса при ХБ сопровождается нарушениями церебрального и регионарного кровотока, что необходимо учитывать при назначении комплекса диагностических и терапевтических мероприятий данному контингенту пациентов.

2. В формировании полинейрорадикулопатического синдрома у больных ХБ большую роль играет смешанный аксонально-демиелинизирующий характер поражения периферической нервной системы, что требует расширения стандартов обследования больных с включением метода электронейромиографии, который может использоваться не только в целях диагностики, но и для оценки динамики проводимого лечения.

3. В терапии активных форм ХБ целесообразно использование инстенона, что сопровождается положительной динамикой клинических симптомов, улучшением периферического и церебрального кровообращения, уменьшением аксонопатии и частичной ремиелинизацией периферических нервов.