Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронические тубулоинтерстициальные поражения почек, вызванные нестероидными противовоспалительными препаратами (эпидемиологическое, клиническое и экспериментальное изучение)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЛАТВИЙСКОЙ ССР РИЖСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

/<//г

На правах рукописи

ЗАЛЬКАЛНС Янис Павлович

УДК 615.51:616.61-036-22-08-092

ХРОНИЧЕСКИЕ ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК, ВЫЗВАННЫЕ НЕСТЕРОИДНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

(эпидемиологическое, клиническое и экспериментальное изучение)

(14.00.05 — внутренние болезни)

/ /б? по г

jLZ.oz.90i.

Р/& тд> р е ф диссертации на соис доктора меди

ученой гстепени £ких наук'

РИГА — 1990

Работа выполнена в Рижском медицинском институте.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор МУХИН Н. А. доктор медицинских наук профессор СУРА В. В. доктор медицинских наук профессор КОВШ О. Я.

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится «_» _ 1990 г.

в _____ часов на заседании Специализированного совета Д 081.01.01 при Рижском медицинском институте (Рига, ул. Дзирциема, 16).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Рижского медицинского института (Рига, ул. Дзирциема, 16).

Автореферат разослан «__»_ 1990 г.

Ученый секретарь Специализированного совета д. м,н. профессор

В. А. ВАЛУК

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

<

/дтуальность теш. Корифей отечественной нефрологии акадеьож Е.М.Тареев (1982) охарактеризовал современный этап развития нефрологии как время осрбого интереса к исследованию этиологии, эпидемиологии, специфических нозологических, форм почечных заболеваний.

Узловым пунктом клинической нефрологии всегда была и остается поныне проблема причинно-следствекннх связей, так как от ее .решения зависят лечение и црогноз у конкретного больного при установлении нозологической формы болезни.

По существу в современной медицине во весь рост встала проблема "патологии терапии", или болезней от лечения (1ромов Б.М., 1977).

Подчеркивается определяющее значение этиологического подхода в профилактике болезней почек (%хин H.A., Тареева И.Е., 1987).

Основной причиной хронических тубулоинтерстзщиальных пора-гений почек является применение анальгетиков, сульфаниламидных и нестероидных противовоспалительных препаратов.

Благодаря прогрессу фармакоцевтической химки в последние 20 лет было синтезировано большое количество новых нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (KÏÏBIIC). Арсенал их в разных странах превышает 25 наименований. Обскрвый спектр лекарственных препаратов дал возможность белее широкого выбора средств лечения больных, в том числе и с заболеваниями почек ( Hart D.P., Huskisscn Е.С., 1984).

Однако при лечении с помощью НПШЮ мохут возникать различные побочные явления. В первую очередь это изменения со стороны желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы, кроветворной системы, коки. По статистическим даншм, побочное действие аспирина обнаруживается у 16%, бруфена - у &-7% больных. Однако побочные "локально-почечные" свойства НПВЛС еще мало известны терапевтам (Андросова С.О., Кутырина K.M., 1984).

В последнее время резко возрос интерес клиницистов к лекарственной нефропатни.

Кроме острых и хронических отравлений лекарствами почет при передозировке препаратов могут повреадаться и под влиянием обыч-

них терапевтических и даже более низких доз медикаментов (Никуда Т.Д., 1983).

Среда лекарств, приводящих к развитию хронического тубуло-жнтерстициалъного нефрита, основное место занимают ЫШС в широком понимании этого термина (Тареева И.Е., Лазовскис И.Р., 1985).

Установлено, что для развития хронического тубулоинтерстициалъного нефрита имеет значение не столько доза препарата, 4 . сколько длительность его приема и повышенная чувствительность больного к нему. В результате воздействия различных этиологических факторов развиваются неспецифические абактериальные измен« ния диффузного или очагового характера в тубулоинтерстициально! ткани почек (Коровина H.A., 1987).

Хроническую ятрогенную патологию почек в целом следует отнести к проблемам нефрологии догоспитального этапа, на котором и должно быть осуществлено решение всего комплекса проблемы, включающего установление встречаемости длительного приема нефр< тройных лекарственных средств в популяции, разработку адекватных методов раннего выявления поражений почек и эффективных методов профилактики данной патологии, что в настоящее время затруднено в связи с отсутствием единых методических и диагностических подходов к изучению данной проблемы.

Цель исследования. Научное обоснование значения НПВЛС в ра: витии хронических тубулоинтерстициалыогх поракений почек, разработка и апробация методики раннего активного выявления лиц с медикаментозными нефропатияш с изучением клинико-эпидемиологи-ческих аспектов распространенности данной патологии и установление энзимоморфофункциональных изменений почек в зависимости от вида нефротропного препарата в эксперименте.

- Основные задачи исследования 1

1. В ходе массового эпидемиологического обследования изучить распространенность и структуру длительного приема потенциально нефротропных лекарственных средств - НПВЛС и АА (анальгетики-антипиретики) - среди городского населения Латвийской ССР по разработанной наш методике исследования.

2. Провести качественную и количественную оценку и определить информативность различных мочевых симптомов как ранних пр

знаков ятрогенной нефропатии и разработать методику раннего активного выявления больных хроническими поражениями почек, вызванными длительным воздействием НЕЕВЛС.

3. Дать клиниксНЁУНКЦиональную характеристику хронических поражений почек лекарственного происхождения и разработать критерии их диагностики.

4. Б эксперименте на первично кнтантннх животных определить динамику развития почечных поражений, вызванных длительным введением различных НПВЛС, провести с использованием электронной микроскопии сравнительный анализ энзшоморфофункционального состояния нейрона и собирательных трубок в условиях ингибированля этими препаратами : биосинтеза цростагланданов и при введении экзогенных простагландннов группы ПГЕ после предварительно вызванных медикаментозных поражений почек.

Научная новизна исследования.' Комплексное изучение, включающее эпидемиологические, клинические исследования, анализ энзимо-морфофункционального состояния почек в эксперименте, позволило обосновать значение НПВЛС в развитии хронических тубулоинтерсти-циальных поражений почек.

Впервые детально изучена эпидемиология приема наиболее распространенных НПВЛС и АА, выявлен значительный уровень (14,0$) встречаемости длительного приема данных лекарственных средств среди городской популяции Латвийской ССР, который состоит из 47,21% случаев комбинированного употребления НПВЛС и АА, 30,82$ случаев изолированного пользования НПВЛС и в 20,19$ случаев констатирован прием АА. Установлен высокий абсолютный и относительный риск почечной патологии лекарственного происхождения.

Впервые определена роль НПВЛС в развитии хронических медикаментозных поражений почек и разработаны клинико-функциональ-кые диагностические критерии данной патологии. 1

При динамическом исследовании активности ферментов энергетического и аминокислотного обмена в почках экспериментальных животных выявлено стабильное их снижение, проявляющее резистентность к действию экзогенных простагландиноз группы ПГЕ.

Однотипные ультраструктурные изменения в почках, вызванные НПВЛС, заключаются в изменении конфигурации клеток, уменьшении электронной плотности гиалоплазмн, расширении структурных компо-

нентов пластинчатого комплекса и эндоплазматического ретинулу-ма, полиморфизма митохондрий.

Установлено, что самыми чувствительными к воздействию ингибиторов биосинтеза простагландинов являются нефроциты проксимального отдела нефронов, собирательных трубок и подоциты; менее чувствительны нефроциты петли и дистального отдела нефр) на.

Энзимоморфофуякциональный анализ состояния нефрона и собирательных трубок расширяет современные взгляды на патогенетич( окий механизм развития хронических медикаментозных поражений почек, в основе которых лежит не столько прямой нефротоксичныз эффект НПВЛС, как биохимические изменения в энергетическом и аминокислотном обмене в пефроцитах, приводящие к гипоксии и д< струкции почечной ткани.

Практическая ценность работы. В результате проведенных кои плексных исследований определены распространенность и структу] длительного приема НПВ1С и АА среди кителей г.Риги, что позволило разработать систему профилактических мероприятий. Устаноз лены объем и методы раннего активного выявления медикаментознс нефропатии. Разработаны поэтапная система обследования данногс контингента больных и диагностические критерии почечных пораж* ний лекарственного происхождения, особое внимание уделено раннему выявлению данной патологии и роли в этом амбулаторно-по-лшдашического звена. Определены факторы риска и статистически значимые корреляции их с комплексом клинико-лабораторных приз! ков медикаментозных поражений почек.

Для практики имеет также значение установленная сравнител! ная нефротоксичность отдельных нестеродцных противовоспалител! ннх лекарственных средств, нарастающая в таком порядке: бутадиен, ибулрофен, вольтарен, индоыетацин. Это позволяет выбираз для длительного применения адекватные дозы менее нефротоксич-ных препаратов.

Профилактика хронических лекарственных поражений почек вкл чает в себе санитарно-просветнтельную работу о вреде самолечения медикаментами, повышение квалификации врачей по фармакотерапии в широком понимании проблемы, разработку систеш контроля почек больных, которым назначено продолжительное лечение не ротропными препаратами по строгим медицинским показаниям.

- 6 -

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 249 страницах машинописи на русском языке и содержит 208 страниц текста, 52 таблицы, 14 рисунков; она состоит из введения, трех глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 380 названий, в том числе 209 работ отечественных и 171 зарубежных авторов.

Апробация работа. Материалы диссертации апробированы на совместном заседании кафедры амбулаторно-поликлинической помощи, 3-й кафедры внутренних болезней, лаборатории нефрологии и гастроэнтерологии ЦНИИ Рижского медицинского института и Центра пересадки почек МЗ ЛатвССР.

Основные положения работы доложены на: УП Республиканской конференции терапевтов ЛатвССР (Рига, 1981), Республиканской конференции молодых ученых-медиков, посвященной 60-летию образования СССР (Рига, 1982), У пленуме правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Рига, 1982), У научной конференции патофизиологов ЛатвССР (Юрмала, 1983), конференции морфологов Сибири (Тшевь, 1983), 1У пленуме правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Ташкент, 1984), УП конференции патологоанатомов ЛатвССР (Рига, 1984), 17 Республиканской научной конференции терапевтов ЛатвССР (Рига, 1986), Ш Всесоюзном съезде нефрологов (Киев, 1986), научной конференции "Фармакология почек" Научного совета по фармакологии и фармации Президиума ШЗ. СССР (Оренбург, 1987), 1У пленуме союзной проблемной комиссии "Нефрология" (Тбилиси, 1987), УП пленуме правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Новосибирск, 1988).

Внедрение в практику. На основании проведенных исследований разработаны методические рекомендации "Диагностика и лечение хронического гломерулонефрита" (соавт. Лазовскис И.Р. и др., Ре-га, МЗ ЛатвССР, 1985) и "Дифференциальная диагностика ннтерстп-вдальных поражений почек" (соавт. Лазовскис И.Р. и др., Рига, МЗ ЛатвССР, 1987), утвержденные Ученым медицинским советом МЗ ЛатвССР. В них изложены основные практические выводы диссертационной работы. Методические рекомендации внедрены в 122 лечебно-профилактических учреждениях республики, что подтверждается 44 отрывными листками учета эффективности использования.

Разработан и Республиканским домом санитарного просвещения

МЗ ЛатвССР распространен во всех лечебно-профилактических учреждениях ЛатвССР информационный листок "Советы хроническим пс чечным больным" (Рига, 1084).

На кафедрах внутренних болезней Рижского медицинского института в учебный курс болезней почек введено изложение основных теоретических положений работы: факторов риска, аспектов этиологии и патогенеза, наиболее важных практических вопросов ранней диагностики, поэтапного обследования и лечения, профилактики и реабилитации больных хроническими медикаментозными поражениями почек в свете полученных наш данных.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 рабе в том числе в республиканских изданиях - 20, всесоюзных - 7, зарубежных - I.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность применения эпидемиологических исследований с целью выявления достоверной распространенности приема потенциально нефротропных лекарственных средств в популяции.

2. Ценность скрининга с применением общедоступных методов, позволяющих определить абсолютный и относительный риск хронических поражений почек, вызванных ШШС.

3. Обоснованность использования клинико-функциональных методов в ранней диагностике хронических тубулоинтерстициальннх поражений почек медикаментозного происховдення на догоспитальном' этапе.

4. йнфорлативность энзнмоморфофункционального анализа состояния нефрона и собирательных трубок в условиях ингибирова-ння НПВЛС биосинтеза экзогенных простагландинов группы ШЕ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы и объем проведенных исследований

Работа выполнена соискателем в период с 1980 по 1989 год.

Клинико-эпндемиологическке исследования проведены на базе Рижской У городской поликлиники и кафедры амбулаторно-поликли-нической помощи Рижского медицинского института.

Экспериментальная часть работы выполнена на базе Латвийского научно-исследовательского института экспериментальной и клинической медицины, отдела нефрологии и гастроэнтерологии ЦНИЛ и кафедра гистологии Рижского медицинского института при со- 8 -

действии доктора мед. наук профессора А.Р.Далмане, канд. мед. наук ст.н. сотрудника Г.Р.Зйдемана и канд. мед. наук В.В.Гроы.

Для решения поставленных в работе задач наш использованы три основных метода: X) эпидемиологические исследования встречаемости длительного приема НПВЛС и АА в городской популяции; 2) клинико-лабораторное изучение хронических медикаментозных поражений почек у людей с первично интактной мочевыделительвой системой на догоспитальном этапе; 3) хронический эксперимент на лабораторных животных.

Эпидемиологические исследования

Использован выборочный метод аналитической эпидемиологии с одномоментным исследованием по типу скрининга.

Исследования проводились по разработанной нами унифицированной 4-этапной методике активного выявления лиц, длительно принимавших НПВЛС и АА с использованием на 4-ом этапе ЭВМ, обеспечивающей единую статистическую основу для анализа и интерпретации результатов эпидемиологических исследований.

Эпидемиологические исследования проводились в 2986-1987 гг. на территории четырех врачебных участков Рикской У городской поликлиники.

На I этапе производился просмотр амбулаторных карт и результатов екегодной диспансеризации лиц, пропивающих в зоне проводимых нами исследований. Из обследования и анализа была исключены лица, амбулаторные карты которых содержали сведения о пер-енчных или вторичных заболеваниях мочевыделительной системы, туберкулезе, системных заболеваниях соединительной ткани, сахарном диабете, ревматоидном артрите, а такде хроническом алкоголизме и условиях труда, связанных с воздействием нефротокскч-ных ядов.

После тщательного отбора дальнейшему обследованию на последующих этапах (11-1У) подвергнуто 5996 человек, что составляет 87,35$ взрослого населения данного района.

Структура обследованной популяции представлена в табл.1.

Стандартный вопросник содержал: I) паспортную часть; 2) анамнестические данные об употреблении НПВЛС и АА по трем вариантам приема препаратов: а) длительно - не менее чем 3 года, б) эпизодически - минимум в течение 3 лет и в) не принима-

лись; 3) данные о причинах длительного и эпизодического употребления НПВЛС и АА.

Таблица I

Структура обследованного населения

Возраст (лет) Женщины Мужчины Всего абс. % число •

До 20 96 82 178 2,97

21-40 1422 1037 2459 41,01

41-60 •1050 771 1821 30,37

60 1149 389 1538 25,65

Итого 3717 61,9$ 2279 38,1$ 5996 100,00

К НПВЛС мы отнесли производные индолуксусной, фенилпропио-новой и фекилуксусной кислот.

Б группу АА входили цроизводные анилина, пиразолона и салициловой кислоты.

На III этапе эпидемиологических исследований у всех обследованных проводился анализ утренней порции мочи согласно унифицированной методике и критериям (приказ МЗ СССР № 29 от 11.04. 72 г.).

За норму была принята относительная плотность мочи, превыше ющая 1018. Достоверной лейкоцитурией считали 10 и более лейкоцитов в поле зрения при микроскопическом исследовании осадка мочи, достоверной эритроцитурией - 5 и более эритроцитов в поле зрения.

Был рассчитан относительный и абсолютный (непосредственный) риск заболеваний почек среди двух категорий обследованных: I) длительно принимавших НПВЛС и АА и 2) эпизодически употреблявших эти препараты по сравнению с той частью населения, которая эти препараты не принимала; расчеты проведены отдельно при наличии кагдого из четырех мочевых симптомов (снижение относительной плотности мочи, цротеинурия, лейкоцитурия, эритроцит-урия).

На 17 этапе все расчеты по обработке ж анализу статистических данных проведены на ЭВМ третьего поколения серии ЕС-1045.

Клкнико-лабораторные исследования

Амбулаторное обследование и наблюдение в динамике (19861989 гг.) проведено у >144 лиц, длительно принимавших НПВДС.

Обследованный контингент был формировав по следующим критериям: I) причина продолжительного приема НПВДС - дегенеративно-дистрофические изменения в костно-суставной системе с болевым симптомом; 2) .длительность употребления препаратов - не менее 3 лет; 3) 2 срока продолжительности приема НПВЛС: А - 3-5 лет и Б - свыше 5 лет; 4) анализируемые жалобы пациентов появились лишь спустя определенное время от начала приема препаратов.

Динамическое наблюдение лиц, длительно употреблявших БПВЛС было проведено в два этапа: I этап - 1986-1987 гг., II этап -1989 год, что позволило оценить стойкость отдельных признаков хронического медикаментозного поражения почек, подтвервдащую их диагностическую значимость.

Контрольную группу при этом составляют 20 практически здоровых лиц, не принимавших указанные препараты.

Динамика развития почечной патологии оцевивзлась по данным анамнеза, объективного осмотра и по мочевому синдрому.

Кроме того, в 1989 году всем обследованным изучаемой и контрольной групп были проведены проба Звмницкого и проба на концентрацию; у 30 лиц оскоеной и у 10 человек контрольной группы ' определена осмолярность мочи в обычных условиях и после 18-часо-еой дегидратации.

Результаты обследования фиксированы на специальных картах, содержащих 7 блоков информации: I) паспортные данные, 2) сведения о причинах и характере продолжительного употребления ЕПВЛС, 3) встречаемость 14 наиболее важных субъективных (слабость,быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, нервозность, головная боль, учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание, болезненность в области почек) и объективных (бледность кожных покровов, никтурня, пастозность или отек, болезненность в области почек.при поколачивании, цифровые данные артериального кровяного давления) симптомов, 34) мочевой синдром (симптом) при

проведении анализа утренней порции мочи в 1986-1987 гг. и по результатам аналогичного исследования в 1989 году, 5) данные пробы Зимницкого, 6) результаты пробы на концентрацию мочи, 7) осмолярность мочи.

Основную группу больных (144 человека) составляют лица в возрасте от 43 до 54 лет, среда которых 102 женщины и 42 мужчины.

После завершения обследования в 1987 году в связи с наличием признаков поражения почек им было рекомендовано прекратить дальнейший прием НПВЛС, что по данным 1989' года в течение 2 ле? выполнили 78 пациентов, а эпизодически продолжили 66 человека (см. табл. 2).

Таблица 2

Структура больных, обследованных в амбулаторных условиях

Пол Число обследованных, длительно принимавших ШШЛС

всего 1987-1989 гг. (+) 1987-1989 гг. (-)

Еенщины 102 44 58

Мужчины 42 22 20

Итого 144 66 78

Примечание. (+) - длительный прием препаратов продолжен; (-) - длительный прием НПВЛС прекращен.

Оценка отдельных мочевых симптомов проводилась по аналогии с исследованием утренней порцш мочи в эпидемиологической части работы.

Простотой выполнения и доступность широкого использования определен выбор пробы Зимницкого, проведенный в условиях стандартного пищевого и водного| режима (1,2 л/сут.), и обычной двигательной активности. . 1

С целью определения способности почек выделить увеличенное количество осмотически активных веществ для поддержания гомео-стаза организма в условиях искусственно созданной дегидратации наш использована проба на концентрацию.

Для определения осмолярности мочи нами использован крисско-пический метод, т.е. определение точки замерзания мочи, т.к. до казано, что понижение точки замерзания пропорционально концентрации осмотически активных веществ.

- 12 -

Осмолярность суточной мочи здорового человека при диурезе около 1,5 л составляет 600-800 мосмоль/кг.

После завершения вышеуказанного объема исследований результаты исследований обработаны статистически с применерием ЭКЗ.

Экспериментальные -исследования

Эксперименты проведены на 500 белых крысах линии Вистар (250 самок и 250 самцов) молодого возраста, массой 200-225 г.

Длительность хронического эксперимента - 129 дней.

Животные были разделены на 8 опытных и 2 контрольные группы. В каждой группе по.50 крыс (25 самок и 25 самцов).

Содержание хронического эксперимента детально отражено в табл. 3.

Таблица 3

Содержание хронического эксперимента

Труп- Препарат Суточная Кол-во Длительность эксперимента па доза пре- живот- (кол-во животных)

лха¿su | мг/кг массы крысы 63 дня 84 дня 108 дней 129 дней

I Ибулрофен 42,5 50 12 II 15 12

II Иб^прсфен 42,5 50 II 10 16 13

III Вольтарен 5,5 50 10 14 15 II

1У Вольтарен 5,5 50 10 13 II 16

У Индометацин 3,55 50 12 13 15 10

У1 Индометацин

(г7 Зу 55 50 II 12 14 13

ш Бутадион 21,5 50 10 14 12 14

ли Бутадион(г) 21,5 50 12 10 II ! 17

IX Контроль - 50 10 II 14 15

X Контроль (г) 50 II 13 14 '12

Всего — 500 109 121 137 133

(г) - гипогидратация

Дозировка препарата соответствовала средней терапевтической дозе для человека.

Лекарственные препараты, растворенные в дистиллированной

воде, вврдились яквотнш ежедневно через желудочный зонд. У части животных, на определенном этапе дальнейшее введение препаратов прекращалось, и крысы умерщвлялись декапитацией в различные сроки (после прекращения дачи НПВЛС). Часть животных после длительного введения НПВЛС получала экзогенные простагландины группы ПТЕ-ПТЕ}- -(допростон) и ПЕЕ2 (простевон): одномоментно (по 100 мкг/кг массы крысы) или в виде 5-дневного курса (по 20 мкг/кг).

Для изучения забирались обе .почки. Одна ■ почка использове лась дла изучения активности следующих ферментов: лактатдегид-рогеназы- ДЦГ (KS I.I.I.27), малатдегвдрогеназы - да (KS I.I.37), сукпднатдегидрогеназы - СДГ (КФ 1.3.99.1), гамма-глу-тамилтрансферазы - ГШ (КФ 2.3.2.2), бета-глзокозвдазн - ЕГЖ) (Ш 3.2.1.21) и бетя-гаЛактозидазы - БГМ (КФ 3.2.1.23).

Активность всех определявшихся ферментов выражалась в едг ншек iE) на I г белка, т.е. в микромолях превращенного субстра та в минуту на I г белка.

Активность ДЦГ в почечной ткани определена по методу Henry J.R. et al. (i960).

Активность ВДГ установлена методом Adler е. et а1.(1966)

Определение активности СДГ осуществлено по методу liahias ] (i960) в модификации Зйдемана Г.Р.(1972).

Активность ГГК> изучена при помощи спектрофотоыетрии.

Активность ЕГЛЮ и БГМ исследована гистохимически по мете ду Lojda 2. et ai.(i979) в биохимической модификации Эйдемана Г.Р. (1985).

Вторая почка крысы изучалась на светооптическом и электронно-микроскопическом уровнях при помощи:

1) гистологических методов: окраски срезов гематоксилин-эозином, фосфорвольфрамовым гематоксилином Маллори и толуидино-вым синим;

2) гистохимических методов: определение веществ углеводной природы ШИК-реакций, выявление нуклеиновых кислот и основных белков, определение клеток инфильтратов на срезах почек. Материал фиксирован в 10$ растворе нейтрального формалина при pH 6,8 и в жидкости Карнуа, обеспечивающих хорошую сохранность гликозаминогликанов и белков.

Затем материал обрабатывался по обычной методике и заливался в парафин. Толщина среза 5-6 мкм.

С целью получения обзорных препаратов срезы окрашивали гематоксилином Бемера и эозином, фосфорвольфрамовым гематоксилином Маллори (ФГВ), позволяющим выявлять тонкие цитологические детали - микроворсинки, замыкающие пластинки, секреторные гранулы, базальную исчерченноеть.

Полутонкие срезы толщиной I ми? окрашивали 1% раствором основного красителя толупдинового синего при рН 9,0, с предварительной. обработкой срезов слабой 0,1 н соляной кислотой при 37°С в течение 10 мин.

Полутонкие срезы использовали для избирательного изучения коркового и мозгового вещества почки, микрососудов и для ориентировки выбранного участка с целью последующего электронно-микроскопического исследования.

Основной реакцией для определения гликопротеинов являлась ШйК-реакшга с докраской ядер гематоксилином Бреыера. Клетки инфильтратов интерстиция идентифицированы при окрашивании смесью метиленового зеленого-пиронина ж ораняа Е на ацетатном буфере при рН 4,6.

Для электронно-микроскопического исследования материал фиксировали в 2,5$ растворе глютарового альдегида с последр>-цей фиксацией четырехокпсью осмия. По окончании фиксации кусочки почек отмывали в нескольких порциях фосфатного буфера при рН 7,4 и контрастировали урацилацетатом при обезвокпЕанни в спиртах. Срезы толщиной 20-30 ш получали при помощи ультрамикротома LKB -8801, переносили на сеточки, покрытые формварозой пленкой и контрастировали цитратом свинца. Просмотр и фотографирование образцов проведены на микроскопе JEH-7A на базе лаборатории электронной микроскопии Института микробиологии им. А.Кирхенштейна АН ЛатвССР при увеличении 4 000-17 ООО.

Обработка и анализ данных диссертационной работы с применением современных методов вариационной статистики и ЭВМ третьего поколения серии EC-I045 осуществлены в отделе алгоритмизации и программирования Республиканского информационно-вычислительного центра МЗ Латвийской ССР (зав. отделом - В.А.Лаце).

Обсуждение полученных результатов

Комплексный подход к изучаемой проблеме способствовал получению новых данных о поражениях почек, вызванных длительным приемом НПВЛС.

В результате эпидемиологического исследования установлено, что на 5996 обследованных в изучаемой наш популяции в 14,0$ случаев имел место длительный црием НПВЛС и АА (в 15,4$ случаев среди женщин и в II,8$-случаев среди мужчин).

Основная часть (81,48$) продолжительно употреблявших препараты, - лица в возрасте старше 40 лет.

Вакво иметь в виду то, что со временем определенное (значительное) число лиц из группы эпизодического приема лекарстве* ннх средств переходит в группу длительного их применения.

Наблюдается выраженная тенденция к росту числа случаев приема НПВЛС параллельно старению контингента обследованных (с 1,06$ всех случаев приема среди лиц в возрасте до 20 лет до 51,06$ в возрастной группе старше 60 лет). В целом частота прие ма (эпизодического + длительного) изучаемых наш препаратов в популяции составляет 42,60$ случаев. Основную часть (30,64$) составляет прием АА.

На втором месте по частоте употребления лекарственных средств - комбинация НПВЛС и АА (7,84$). Изолированный прием НПВЛС наблюдается значительно реке (в 4,5$ случаев).

Среди всех случаев длительного употребления медикаментов особое внимание обращает на себя комбинированный прием НПВЛС и АА (390 человек, или 47,27$ всех случаев). Продолжительный изолированный прием НПВЛС стоит на втором месте по встречаемости (262 случая, или 30,82$ лиц, длительно употреблявших препараты.

Продолжительное применение АА занимает лишь 3-е место (170 случаев, или 20,19$) среди всех случаев длительного приема препаратов.

Сказанное кардинальным образом разрушает обычное предста* ление о том, что среди населения наиболее часто встречается длительное употребление АА, о чем много сведений в литературе 60-70-х годов.

Следовательно, по встречаемости длительного приема наиболее 'распространенные потенциально нефротоксичные лекарственные средства занимают следующие ранговые места: на третьем - изолированный црием АА, на втором - длительное употребление ЕПВЛС, а ведущее место, со значительным отрывом занимает продолжительный комбинированный прием НПШС и АА.

Установлены основные причины приема ЫПВЛС и АА. Их целесообразно разделить на 4 основные группы: I) головная боль различного происхождения, 2) дегенеративно-дистрофические изменения в костно-суставной.системе, 3) затяжные или осложненные вирусные инфекции и 4) сочетание по крайней мере двух из предыдущих трех причин.

Установлено, что лишь у 57,86$ лиц обследованной популяции нет никаких жалоб.

Чаще всего (20,56$) отмечаются затяжные или осложненные вирусные инфекции, цри которых, как правило, в основном наблюдается эпизодическое употребление изучаемых наш препаратов. Затем следуют дегенеративно-дистрофические изменения в костно-суставной системе (11,91$), которым уступают случаи сочетания указанных синдромов (7,59$).

Головная боль различного происхождения, по данным наших исследований, встречается лишь у 2,08$ обследованных, тем самым занимая последнее место по значимости.

Длительное употребление КПВЛС и АА чаще всего встречается у лиц, имеющих дегенеративно-дистрофические изменения в костно-суставной системе (471 человек, или 56,27$ случаев продолжительного приема указанных препаратов).

254 человека (30,34$) длительно употребляли НПВЛС и АА по причине комбинированной патологии.

Среди лиц в возрасте 21-60 лет преобладают затяжные и осложненные вирусные инфекции.

Согласно задачам исследования, вами установлены ранние мочевые симптомы (синдромы) - признаки медикаментозного поражения почек.

Установлено, что на 5996 обследованных у 1262 человек выявлен патологический мочевой синдром (21,05$ данной популяции), причем среди женщин - в 23,76$ случаев, а среди мужчин - в

16,63/2. Разница встречаемости патологического мочевого синдрома среди женщин и ьужчин статистически значима (Р< 0,05). "

Патологический мочевой синдром чаще всего встречается в группе приема АА - 873 случая, или 69,28$ его наличия в целом.

Второе место по встречаемости патологического мочевого синдрома занимает группа продолжительного комбинированного употребления НПВЛС и АА: всего 247 случаев, ш 20,08$ общего числа отклоняющихся от нормы анализов мочи. 69,64$ этих случаев приходится на женщин.

Мочевой синдром при хронических медикаментозных поражениях почек характеризуется 4 признаками: снижением относительной плотности мочи, протеинурией, лейкоцктурией и эритроцшгурией. Наличие или отсутствие сдвигов каждого показателя в отдельности или их сочетаний служит вазо-юй информацией для скрининга медикаментозных поранений почвк.

Наиболее высок (19,60$) уровень с понижением относительной плотности мочи среди лиц, длительно принимавших НПВЛС и АА.

Встречаемость достигает максицума (10,45$) в случаях продолжительного употребления НПВЛС и АА.

Разница встречаемости снижения относительной плотности мочи и протеинурии среди лиц, длительно принимавших, эпизодически употреблявших и не принимавших НПВЛС и АА, статистически значима (Р< 0,05).

В группе длительно принимавших потенциально иефротоксич-ные препараты лейкоцитурия определялась в 6-7 раз чаще, чем среди лиц, не принимавших НПВЛС и АА, и частота ее составила 16,20$ случаев (Р< 0,05) - выше, чем в двух предыдувдх группах.

У 157 обследованных выявлена протеинурия, призш 71,34$ - это сдучаи из групп употребления ^А. Удельный вес сочетанного приема НПВЛС и АА составляет 24,84$|(от всех случаев протеинурии). Значительно меньше доля (3,82$) изолированного приема НПВЛС.

Реже трех предыдущих признаков поражения почек по анализу мочи выявлялась эритроцитурня, которая чаще всего (6,84$) встречается среди лиц, длительно принимавших НПВЛС и АА. Это достоверно больше (Р< 0,05), чем в группе лиц, не принимавших указанные препараты (0,85$), и среди тех, кто употреблял их эпизодически (1,5$).

Следует сказать, что частота отклонений от нормы в анализах мочи в делом среди лиц с различными патологиями распределяется следующим образом: при головной боли - 4,68$, е случаях комбинированных синдромов - 22,55$, при дегенеративно-дистрофических изменениях в костно-суставной системе - 28,81$, в случаях затяжных или осложненных вирусных инфекций - 43,96$.

Рассматривая патологические сдвиги в анализах мочи среди всех 5996 обследованных, можно заключить, что частота патологического мочевого синдрома в целом распределяется по возрасту следующим образом: до 20 лет - 0,79$, с 21 до 40.лет - 29,61$, 41-60 лет - 36,61$ и среди лиц старше 60 лет - 33,44$.

Данные в отношении встречаемости патологического мочевого синдрома с учетом причин приема НЦВЛС и М и возраста обследованных, показывают, что его распространенность прямо пропорциональна встречаемости употребления потенциальных нефротоксичных лекарственных средств среди лиц разных возрастных групп обследованной популяции.

При определении абсолютного и относительного риска поражения почек на основании сведений о распространенности по данным анализа мочи отдельных признаков такого поражения почек в случаях длительного приема НПВЛС и М констатировано следующее: I) при наличии снижения относительной плотности мочи в случаях продолжительного употребления указанных препаратов абсолютный риск поражения почек составляет 175 случаев на 1000 населения, или в 9,3 раза выше по сравнению с теми, кто НПВЛС и АА не принимал; относительный риск составляет 11,5, т.е. шанс развития поражений почек при длительном приеме изучаемых препаратов в 11,5 раза больше по сравнению с контингентом не употребляющих НПВЛС и АА; 2) при протеинурш в случаях продолжительного приема препаратов абсолютный риск поражения почек составляет 95 случаев на 1000 населения, или в 10,5 р)аза выше по сравнению с тег/л, кто НПВЛС и АА не принимал; относительный риск составляет 12,1, т.е. возможность возникновения поражений почек при длительном употреблении этих препаратов в 12,1 раза больше по сравнению с контингентом, не принимавшим НПВЛС и АА"; 3) при лейкоцитурии в случаях продолжительного приема препаратов абсолютный риск поражения почек составляет 138 случаев на 1000 населения, или в 6,8 раза выше по сравнению с теми, кто не употреблял указанные

лекарственные средства; относительный риск составляет 7,8, т.е. возможность развития поражений почек при длительном приеме этих препаратов в 7,8 раза больше по сравнению с населением не принимавшим НПВЛС и АА; 4) при эритрощиурни в случаях продолжительного приема препаратов абсолютный риск поражения поче: составляет 59 случаев на 1000 населения; относительный риск -8,4, т.е. возможность поражений почек при длительном употреблении НПВЛС и АА в 8,4 раза больше по сравнению с -населением, не принимавшим эти лекарственные средства. Таким образом, нами выявлен высокий абсолютный и высокий относительный риск заболевания почек среди лиц, длительно принимавших НПВЛС и АА, по сравнению с теш, кто указанных препаратов не употребляет.

Сказанное еще раз подтверждает актуальность изучения этиологии нефропатии, которая признана ключевой проблемой нефрологии (ОДухин H.A., Тареева И.Е., 1987).

Малочисленность сведений о хронической нефротоксичности НПВЛС явилась причиной для разработки программы по изучению хронического тубулоинтерстициального поражения почек, вызванного длительным употреблением НПВЛС, на догоспитальном этапе с применением общедоступных и одновременно информативных методов исследования.

Неспецифичность большинства симптомов ХИН медикаментозной происхождения (Потапова A.B., 1989) заставила нас внимательно оценить все основные клинические проявления, связанные с длительным приемом НПВЛС.

Из числа субъективных признаков хронических поражений почек, возникших в результате продолжительного воздействия НПВЛС, у лиц группы А (длительность приема препаратов 3-5 лет) наиболее часто встречались слабость (46,6$), нервозность (32,8$), учащенное мочеиспускание (20,7$). Сравнительно реже были отмечены быстрая утомляемость (15,5$), головная боль (15,5$), болезненность в области почек (12,4$).

Большинство из анамнестически установленных признаков хронических лекарственных поражений почек несут общий, а не локал! но почечный характер.

Как показывают проведенные наш исследования, вышеуказанные признаки прогрессируют параллельно росту длительности прие-

ма ЕПШС. Это подтверждает их встречаемость среди пациентов группы Б (продолжительность употребления НПВЛС свыше 5 лет). Слабость отмечена 65,-1% пащентов данной категории.

Распространенность нервозности увеличилась незначительно и достигла 34,9$ случаев.

Чаще констатировано учащенное мочеиспускание, распространенность которого достигает 27,9$ случаев.

Наблюдается так же рост встречаемости головной боли (20,94^) и болезненности в области почек (19,8$).

Статистически зна.чимо (Р< 0,05) выросла распространенность ночного мочеиспускания (от 8,6$ случаев в группе А до 17,2$ случаев среди обследованных группы Б).

Болезненность в области почек среди лиц группы А имеет место в 12,4$ случаев, а у тех, кто пользовались препаратами более длительно (группа Б) - в 19,8$ случаев. Данная разница несомненна, хотя статистически она незначима.

Следует сказать, что картина субъективных явлений Еесьыа различная: от жалоб т.н. общего порядка до признаков, наличие которых подтверждает вовлечение в процесс органов мочевыдели-тельной системы, как, например, учащенное мочеиспускание, болезненность в области почек.

Объективная картина в этом отношении гораздо менее Еыра-жена, что подтверждает распространенность отдельных признаков среди лиц,-длительно принимавших НПВЛС.

Чаще всего как среди контингента группы А, так и у лиц группы Б выявлена бледность кожных покровов (соответственно в 41,4$ и в 48,8$ случаев).

У каждого 10-го больного констатирована пастозность, причем ее встречаемость в группе Айв груше Б практически одинакова (10,3$ ж 10,5$).

Среди лиц, принимавших НПВЛС сроком 3-5 лет другие объективные признаки встречались настолько редко, что их наличие следует трактовать как случайность, не тлеющую отношение к употреблению препаратов.

Весьма редко (3,5$) и только среди лиц группы Б выявлена никтуркя. Ее наличие мы рассматриваем как одно их проявлений поражения канальцевого аппарата почек.

Приведенные субъективные и объективные признаки, выявленные у лиц, продолжительно принимавших НПВЛС, указывают на важность их оценки, поскольку клиническая картина хронического ин терстициального нефрита часто слабо выражена, поэтому наличие даже т.н. общих калоб в ряде случаев сможет слукить причиной начала диагностического поиска.

Как показали наши исследования, в ранней диагностике хронических поражений почек, вызванных длительным употреблением БТТВЛС, бесспорно важная роль принадлежит качественному исследо ванию мочи. Патологический мочевой синдром (различные сочетания снижения относительной плотности мочи, протеинурии, эритро цитурии, лейкоцитурии) является одним из важнейших диагностических критериев хронического медикаментозного интерстнциаль-ного нефрита.

В группе А он имеет место в 93,1$ случаев. Если дальнейший прием НПВЛС прекращен, наблюдается снижение встречаемости патологического мочевого синдрома до 72,4$ случаев, а при эпизодическом продолжении выявляется его рост (88,4$). Аналогичная картина имеется и по группе Б.

Такая динамика патологического мочевого синдрома ставит перед наш задачу установить, какой (какие) из отдельных мочевых симптомов носит постоянный, а какой непостоянный характер, определяя при этом информационную ценность его как признака хр< нических поранений почек, вызванных продолжительным употреблением НПВЛС.

Ведущим мочевым симптомом поражений почек указанного происхождения является снижение относительной плотности мочи, которое по встречаемости в группе А (62,1$) и в группе Б (80,2$) статистически значимо (Р< 0,05) различается.

На стойкость данного признака указывает факт, что спустя 2 года (1987-1989 гг.) после прекращения дальнейшего приема НПВЛС распространенность снижения относительной плотности мочи остается практически на уровне таковой в период продолжительного употребления.

Сравнительно реже (в среднем у'каждого 4-го обследованногс определяется протеицурия, половину случаев которой составляют следа белка. Дротекнурия также проявляет определенное постоякс-

тво, хотя некоторое снижение ее встречаемости после отмены НПВЛС наблюдается.

Лишь незначительно протеинурш по распространенности уступает эритроцитурия, ^которая на I этапе динамического наблкь-дения обнаружена у 22:,4$ лиц группы А и у 24,4$ обследованных группы Б.

В случаях прекращения дальнейшего приема препаратов на II этапе наблвдается статистически значимое (Р< 0,05) снижение распространенности эритроцитурии среди обоих контингентов обследованных: в группе .А до 12,1$ и в группе Б до 14,0$ случаев.

У лиц, которые продолжительное употребление НПВЛС редуцировали на эпизодическое пользование указанными препаратами, параллельно увеличению срока длительности растет встречаемость эритроцитурии, достигая в группе А 25,9$ случаев, в группе Б -25,6$ случаев.

Сказанное позволяет сделать заключение, что распространенность эритроцитурии зависит от характера приема НПВЛС: она стабильно сохраняется в период длительного употребления препаратов, статистически значимо (Р< 0,05) ее встречаемость уменьшается после отмены указанных лекарственных средств, а в случаях редуцирования продолжительного приема НПВЛС на эпизодическое пользование ш отмечается тенденция к постепенному, но неуклонному росту эритроцитурии параллельно увеличению сроков длительности употребления препаратов.

Статистически значило (Р< 0,05) реже не сравнению с тремя предыдущий патологическими мочевыми симптомами у изучаемого контингента больных выявлена лейноцитурия.

Согласно вашим данным; она чаще встречается во время продолжительного приема лекарственных средств' (в группе А - в 10,3$ случаев, в группе Б - в 9,3$ случаев), а после прекращения дальнейшего употребления препаратов и при эпизодическом их продолжении как среди обследованных группы А, так и среди лиц группы Б выявлен одинаковый уровень распространенности лейкоцнт-урии - в 4,7$ случаев.

Приведенные результаты анализа мочевого синдрома в динамике с учетом предварительной длительности и характера приема НПВЛС позволяет сделать вывод, что распространенность лейкоцит- 23 -

урки зависит от употребления указанных лекарственных средств, наиболее высокий уровень достигая в период продолжительного приема НТТВЛС.

Таким образом, из четырех анализируемых патологических мочевых симптомов наибольшим постоянством при хронических лекарственных поражениях почек обладают снижение относительной плотности мочи и протеинурия, встречаемость которых и после 01 мены НПВЛС сохраняется на прежнем уровне.

Распространенность лейкоцигурии и, особенно, эритроцит-урии зависит от приема лекарственных средств, увеличиваясь прг тически в два раза в периоды продолжительного употребления НПВЛС по сравнению с их встречаемостью после отмены препарата

Вышесказанное, а также встречаемость патологического моче вого синдрома (72,4-95,3$) в целом среди лиц, длительно принимавших указанные препараты, подтверждают необходимость динамического исследования мочевой симптоматики в комплексной программе раннего выявления случаев хронического медикаментозной интерстициального нефрита.

Существенное место в ней на догоспитальном этапе занимаем определение канальцевых функций, среди которых на первом месте стоит определение концентрационной способности почек.

Проведение изучаемому контингенту пробы Зимницкого, пробь на концентрацию и осмометрии мочи позволило установить диагнос тическую ценность полученной при каждом из этих функциональны} тестов информации.

Интерес представляет факт, что встречаемость функциональных нарушений, выявленных при названных исследованиях, среди лиц группы А и группы Б практически одинаковая, т.е. в течение минимум 3-летней длительности употребления НПВЛС возникают стг бильные нарушения канальцевой функции (концентрационный дефект которые в дальнейшем имеют сравнительно медленное прогрессиро-вание.

В целом среди обследованного контингента снижение относительной плотности мочи по пробе Зимницкого было выявлено в 80,1-84,9$ случаев.

Более чувствительной оказалась проба на концентрацию моч! при которой аналогичное нарушение определено у 88,0-93,9$ лиц,

длительно принимавших НПВЛС.

Самый высокий уровень встречаемости канальцевых нарушений (100$) выявлен в результате осмометрии мочи как в базальных условиях, так и после 18-часовой дегидратации.

Эти данные полностью согласуются с результатами исследований Потаповой A.B. (1989), которой при изучении канальцевых расстройств у различных групп лиц, имеющих тубулоинтерстици-альные поражения почек, в 100$ случаев выявлен концентрационный дефект.

Итоги нашей работы по определению функциональной способности почек у лиц, длительно принимавших НПВЛС, на догоспитальном этапе, дают однозначный ответ в отношении предпочтения среди указанных методов осмометрии мочи.

Проведенные у лиц, продолжительно употреблявших указанные препараты, клинико-лабораторные и функциональные исследования подтверждают возможность и необходимость диагностики хронического медикаментозного интерстициального нефрита в амбулаторных условиях с применением общедоступных методов.

В экспериментальном разделе работы нами изучены активность и особенности динамики ряда ферментов энергетического и аминокислотного обмена в почечных гомогенатах экспериментальных животных, получавших длительное лечение с применением НПВЛС, определены характер и закономерности развития на клеточном и субклеточном уровнях морфологических признаков поражения почек. Совокупность примененных методов исследования позволила провести сравнительный анализ звзимоморфофункционального состояния нефрона и собирательных трубок.

В доступной нам литературе аналогичный методический подход не обнаружен.

Применение энзимологических методов обусловлено тем, что для выяснения патогенеза и изучения поражений лекарственного происхождения наряду с принятыми лабораторными методами оценки функционального состояния почек все большее значение приобретают методы исследования биологически активных соединений, в том числе ферментов (Мардашев С.Р., Карелин A.A., 1970).

Показатели активности ферментов как энергетического, так и аминокислотного обмена могут быть использованы для определения тяжести поражения почек.

При заболевании почек изменяется активность ряда ферментов гликолиза и пентозофосфатного пути. Однако имеющиеся в литературе данные не дают однозначного ответа на вопрос о механизме развития лекарственной нефропатии (Тареев Е.М., 1978; Рябов С.И., Кожевникова А.Д., 1980).

Изложенным объясняется необходимость определения наиболее информативного набора ферментных тестов для определения степени тяжести поражения почек, вызванного длительным воздействием НПВ1С. Б качестве ферментов, способных отражать повреждение по чечной ткани, наш были выбраны ДДГ (КФ I.I.I.27), ВДГ (КФ I.I.I.37), СДГ (I® 1.3.99.1), IT® (КФ 2.3.2.2), ЕГЛЮ (Кб 3.2. I.2I) нЕШ № 3.2.1.23).

Наши исследования показали, что в результате воздействия бутадиона активность ЛДГ снижается лишь на III этапе (108-й день) хронического эксперимента.

Аналогичное снижение наблюдается также после продолкитель ного введения крысам ибупрофана, с той лишь разницей, что оно более ярко выражено.

Начиная с I этапа эксперимента, и кончая его завершением, наблюдалось выраженное постепенное снижение активности ЛДГ в почечных гомогенатах в результате воздействия индометацина и вольтарена, более резко выраженное в случаях введения последне го. В условиях гипогцдратации эти изменения более выражены, а после отмены препаратов активность ЛДГ оставалась практически на том же уровне.

Это относится и к одноразово^ введению допрос тона ж прос^ тенона. Незначительное повышение содержания'данного фермента в блюдалось в почечной ткани лишь после 5-дневного курсового вве дения экзогенных простагландинов группы ДГЕ.

Менее выражены изменения активности ЩГ. Этот энзим является ферментом цикла тршсарбоновых кислот, а также других мета' болических путей, например, малатного челночного механизма. В почках содержится значительное количество ЩГ: в митохондриях, минросомах и цитозоле клеток.

Незначительное снижение содержания ВДГ в почечной ткани наблвдается при длительном введении экспериментальным животным бутадиона, причем это происходит постепенно, параллельно увели чению длительности приема препарата.

- 26 -

Б почках крыс, получавших вольтарен до III этапа хронического эксперимента .активность ВДГ не меняется, а начиная с этого периода наблвдается резкое снижение ее активности.

Под влиянием индометацина наблвдается весьма выраженная тенденция снижения активности ВДГ в течение всего эксперимента.

Наиболее выраженное снижение активности ВДГ обнаружено при длительном введении крысам ибупрофена.

Из окислительно-восстановительных ферментов также большой интерес представляет исследование СДГ, которая осуществляет взаимосвязь цикла Кребса с дыхательной цепыз.

Реокисление СДГ происходит через цитохромную систему с использованием кислорода. Почки отличаются очень высоким содержанием СДГ. Наточин Ю.В. с соавт. (1977) в экспериментах на крысах показали, что активность СДГ в почках адаптивно меняется в зависимости от функционального состояния почки и системы ее регуляции. Авторы делают вывод, что регуляция транспорта в почечных клетках осуществляется не только путем изменения мембранной проницаемости и вторичной активации энергетического обмена, но и вследствие регуляторннх влияний на один из ключевых ферментов аэробного метаболизма, каким и является СДГ.

СДГ - фермент цикла Кребса. Его называют "маркером" митохондрий и считают, что активность его в целом отражает состояние окислительных процессов в клетке. СДГ является ключевым ферментом аэробного метаболизма.

При введении крысам всех без исключения изучаемых наш НПВЕС констатировано значительное снижение активности СДГ в почечной ткани, усугубляющееся в таком порядке: бутадион (III этап и дальше), вольтарен, ибупрофен, индометацин.

Выраженное падение активности данного фермента в условиях ингибирования биосинтеза простагландинов свидетельствует о значительном ослаблении энергообеспечения клетки. Подученные наш данные согласуются с работами А.С.Короленко и соавт. (1978) и Кос. Л.В. и соавт. (1980).

ГИФ относится к аминоацилтрансферазам и катализирует перенос глутамина с пептида на аминокислоту, из-за чего ее называют также гамма-глутамилтранспептидазой. Это фермент аминокислотного обмена, который в почках в наибольшем количестве отме-

чается в эпителии проксимальных канальцев, где выявляется в плазматических мембранах и цитозоле клеток. Ввиду этого 1ТТФ можно считать индикатором канальцево-интерстициальных поражений почек.

Снижение активности данного фермента наблюдалось в почках крыс, длительно получавших бутадион (начиная с III этапа).Весьма резкое падение ГПФ выявлено в почечных гомогенатах животных после продолжительного.введения им вольтарена и ибупрофена Самый низкий уровень активности этого фермента наблюдался в почках крыс после длительного введения индометацина.

Особо следует отметить стабильность снижения активности IT®, которая не менялась как на различных этапах после прекращения введения НЛВЛС, так и под влиянием экзогенных простаглан-динов группы ПГЕ.

Стабильность поражения тубулярного аппарата почек в резул: тате длительного воздействия НЛВЛС подтверждается определением кислых гидролаз: БГЛЮ и БГАЛ.

В почке крысы обнаружена лизосомная форма ЕГЛЮ, тесно связанная с мембраной, однако в почке крысы и человека большое количество- БГЛЮ найдено также и в цитозоле.

ЕГАЛ в почках локализована в лизосомах, она признана инди-. катором состояния тубулярного аппарата (Эйдеман Г.P., IS8I).

Таким образом, изменения активности представленных здесь ферментов могут, ■ очевидно, отражать не только преимущественно! поражение определенных участков нефрона, но и глубину повреждения клеток почечной ткани (вдтозоль, плазматические мембраны; митохондрии, лизосомы).

Согласно заключению авторов (Эйдеман Г.Р., Дономаренко Е.Д., 1985), кислые гидролазы в значительной мере определяют степень тканевой деструкции.

Баблвдается параллелизм в снижении активности БГЛЮ и БГАЛ в почечной ткани крыс, длительно получавших различные НЛВЛС.

Падение активности этих ферментов нарастает в следующем порядке: бутадион, нбупрофен, вольтарен, вдцометашш.

В условиях гипогвдратацни снижение активности БГЛЮ и БГАЛ более выражено.

Значительное снижение активности всех изучаемых наш фер-

ментов в почечной ткани в результате длительного воздействия отдельных НПВЛС связано, очевидно, с нарушениями проницаемости клеточных мембран и . выходом фермента из канальцевых клеток,преимущественно проксимального отдела, в щэовь.

В результате одноразового или курсового введения экзогенных простаглаидинов группы ПГЕ активность данных ферментов в почечных гомогенатах практически не меняется.

Таким образом, в результате проведенных нами энзимологи-ческих исследований почек экспериментальных животных, длительно получавших НПВЛС на .всех этапах хронического эксперимента выявлены серьезные изменения активности ферментов энергетического и аминокислотного обмена, приводящие к метаболический нарушениям и гипоксии почечной ткани, стабильным поражениям ту-булярного аппарата почек.

Достоверность данного заключения подтверздена изучением на клеточном и субклеточном уровнях структурных сдвигов нефро-нов и собирательных трубок в динамике во время введения ингибиторов биосинтеза простаглаидинов, после их отмены и под воздействием экзогенных простаглащцшов группы ПГЕ.

В настоящее время состояние почечных клеток в условиях длительного введения НПВЛС гистологическим, цитохимическим и ультра структурными методами изучено мало.

Имеются единичные работы, где изучались ультраструктурные сдвиги с различных отделах нефрона в зависимости от длительности приема и дозы этих препаратов.'

Задачей морфологической части экспериментального исследования было изучить динамику структурно-функциональной организации разных отделов нефрона в условиях ингибирования биосинтеза простагландннов. Задача эта решалась комплексом современных методов исследования при широком методическом подходе к изучаемой проблеме.

Длительное введение отдельных НПВЛС экспериментальным животным привело к однотипным изменениям в эпителии нефрона. Наиболее резко изменилась популяция нефроцитов в проксимальном отделе. Эпителиоцитн глубокой зоны корковой части и мозгового вещества почки претерпевали более глубокие изменения, чем в поверхностной зоне коры почки. Структурные сдвиги при введении

индометацина оказались более выраженными, чем при введении вольтарена, ибупрофена и бутадиона.

В литературе имеются весьма противоречивые сведения о влш нии изучаемых лекарственных средств на энергетический обмен. В . этой связи представляют интерес данные Pamaley J. Р. (1973), который указывает, что, за . исключением производных салициловой кислоты, все другие нестероидные противовоспалительные средства в опытах in vitro вызывают необратимое высокоамплитудное набухание митохондрий, связанное с физико-химическими изменениями мембран и отражающее способность этих веществ изменять проницаемость мембран для ионов и небольших молекул. По способности вызывать набухание митохондрий автор располагает препараты в следующем порядке: бутадион, индометацин, ибупрофен. В литературе имеются единичные сообщения ( Conney g.j. , Dawson a.g., 1979) о том, что под действием НПВЛС происходит сильное и специфическое ингибирование глицерофосфатдегЕдрогеназы.

Выявленная наш в результате продолжительного воздействия НПВЛС инфильтрация интерстиция почки лимфоцитами, плазмоцитами и эозинофильными лейкоцитами имеет подтверЕденле также в литературе (McCarthy J.P. et al. , 1982; Kleinkaecht С. et al,, 1983; Poirier T.I. et al, 1984).

Наиболее характерными ультраструктурными сдвигами подоци-тов экспериментальных животных являлись: неровность наружных контур ядер, расширение цистерн и вакуолей комплекса Гольджи, резкое расширение цистерн шероховатой эндоплазматической сети.

Данных, характеризующих ультраструктуру эндотелиоцитов при введении НПВЛС, в доступной нам литературе нет.

Наиболее частые и выраженные изменения конфигурации нефро-цитов найдены нами на специализированных участках клеточной по верхности сложноорганизованннх клеток проксимального отдела нефрона. В базальной части нефроцитов уменьшается глубина скла док цитолеммы и увеличивается расстояние между ниш, о чем в литературе сведений мало ( Kimberly R. et ai. , 1979). Выявлен внутриклеточный отек, при котором уменьшалась электронная плот ность гналоплазмы, расширялись цистерны эндоплазматического ре тикулума и пластинчатого комплекса, наблвдался полиморфизм митохондрий.

Наш исследования показали, что в большей степени изменения затрагивают вефроциты проксимального отдела нефрона и собирательных трубок, в меньшей - нефроциты петли и дистального отдела нефрона. Последовательного морфофункционального анализа ультра структурных сдвигов нефроцитов по длине нефрона при введении ингибиторов биосинтеза ПГ в доступной нам литературе мы не нашли.

Результаты наших исследований помогают создать целостное представление о влиянии ингибиторов биосинтеза простагландинов на почки.

В целом параллельное изучение активности ферментов энергетического и аминокислотного обмена и структурных сдвигов нефроцитов нефронов и собирательных трубок на клеточном и субклеточном уровнях в динамике при введении экспериментальным животным отдельных НПВЛС расширяют современные представления о патогенетическом механизме развития медикаментозных поражений почек, дают возможность оценить сравнительную нефротоксичность этих препаратов.

Заключение

Таким образом, результаты проведенного наш комплексного изучения проблемы хронических поражений почек, вызванных НПВЛС, содержат ноЕые данные о распространенности длительного приема указанных препаратов, в популяции, клинико-функциональной характеристике хронического медикаментозного ннтерстициального нефрита, энзимоморфойгнкцновальном состоянии почек на клеточном и субклеточном уровнях под влиянием ингибиторов биосинтеза ПГ и после введения экспериментальным животным экзогенных простагландинов группы ПГЕ.

Результаты исследования раскрывают ряд медико-социальных проблем, связанных с частой встречаемостью продолжительного приема НПВЛС, позволяют прогнозировать возникновение осложнений при широком использовании ингибиторов ПГ как в амбулаторных условиях, так и в клинике внутренних болезней, разработать эффективные меры первичной и вторичной профилактики хронического медикаментозного интерстициалького нефрита.

выводы

1. Среди обследованной популяции г.Риги длительный прием нестероидных противовоспалительных лекарственных средств (НПВЛС. и анальгетиков-антипиретиков (АА) имеет место в 14,0$ случаев (в 15,4$ случаев среди женщин и в 11,8$ случаев среди мужчин).

2. Структура приема лекарственных средств в популяции формируется следующим образом: основную часть (30,64$) составляет употребление АА, затем следует комбинированный прием НПВЛС и АА (7,09$), изолированное употребление НПВЛС выявлено в 4,5$ случаев.

Длительный прием препаратов состоит из 47,27$ случаев комбинированного употребления НПВЛС и АА, 30,82$ случаев изолированного пользования НПВЛС и в 20,19$ случаев констатирован прием АА.

3. В результате анализа взаимосвязи между приемом НПВЛС

и АА и наличием конкретного мочевого симптома (снижение относительной плотности мочи, протеинурия, лейкоцитурня, эритроцит-урия) установлено, что в случаях продолжительного употребления указанных препаратов абсолютный риск поражения почек составляет от 59 до 175 случаев на 1000 населения, относительный риск -7,8-12,1 раза; при эпизодическом приеме НПВЛС и АА абсолютный риск составляет от 6 до 28 случаев на 1000 населения, относительный риск - 1,8-2,2 раза.

4. Прием НПВЛС в течение не менее 3 лет приводит к развитию хронического медикаментозного интерстициального нефрита, в клинической картине которого преобладают общие жалобы (слабость быстрая утомляемость, ухудшение аппетита) и сравнительно малый удельный вес локально почечных проявлений (учащенное мочеиспускание, ночное мочеиспускание, никтурия, болезненность в области почек).

5. У больных хроническим интерстициальным нефритом медикаментозного происхождения отмечено сочетание снижения относитель кой плотности мочи с протеинурпей (не превышающей 0,5 г/сут), эритроцитурией или лейкоцитурией, причем первые два признака обладают сравнительно более выраженной стабильностью и после отмены препаратов, как правило, сохраняются. Эритроцитурия и лейкоцитурия чаще тлеют место в период продолжительного употребления НПВЛС. оо

6. Функциональные нарушения почек при хроническом медикаментозном внтерстициальном нефрите с сохраненной азотовыдели-тельной функцией проявляются в виде концентрационного дефекта у всех больных, в .том числе и в условиях дегидратации.

7. При хронической медикаментозном иптерстзвдиальном нефрите установлены статистически значимые (Р< 0,05) корреляции меаду длительностью приема препаратов и протеинурией (г = 0,56), концентрационным дефектом и протеинурией (г =0,70), продолжительным употреблением НПВЛС и концентрационным дефектом (г = 0,65).

8. В результате длительного воздействия НПВЛС в почечной ткани происходят выраженные энзимологические нарушения, проявляющиеся выраженным снижением активности как ферментов энергетического обмена .(лактатдегидрогеназа, ыалатдегидрогеназа, сук-цинатдегидрогеназа), а также снижением активности ферментов-индикаторов тубулоинтерстициальных поражений (гамма-глютамил-трансфераза, бета-гликозпдаза, бета-галактозидаза), приводящим к гипоксии почечной ткани.

9. Морфологически установлено, что при ингибировании биосинтеза простагландинов НПВЛС самыми чувствительными являются нефроциты проксимального отдела нефронов, собирательных трубок и подоциты, менее чувствительны нефроциты петли и дастального отдела нефронов.

Однотипные ультра структурные сдвиги, вызванные нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами, заключаются в изменении конфигурации клеток, уменьшении электронной плотности гиалоплазмы, расширении структурных компонентов пластинчатого комплекса и эндоплазматического ретикулума, полиморфизме митохондрий.

10. При сравнительном изучении нестероидных противовоспалительных лекарственных средств по данным энзшломорфофункцио-нального анализа нефротропное действие препаратов нарастает в таком порядке: ибупрофен, вольтарен, индометацин.

11. Энзиломорфофгункциональные нарушения нефроцитов, возникшие в результате длительного введения экспериментальным животным отдельных нестероидных противовоспалительных лекарственных средств отличаются резистентностью к прекращению дальнейшего

введения препаратов и к действию экзогенных простагландинов группы ДНЕ (ЦЕЕд- - допростон, ПГЕ2 - простенон); в этих условиях отмечается стабилизация активности в почечной ткани ферментов энергетического обмена и значительное уменьшение воспалительной реакции интерстициальной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ВДШЗДДШШ

Выявление больных хроническими медикаментозными интерстшиальны

нефритом

1. При массовых обследованиях населения к группе риска хро нических заболеваний почек, вызванных приемом нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, должны быть отнесены:

1) лица, принимавшие препараты не менее 3 лет;

2) контингент длительно принимающих нестероидные препараты не тлеющий явных признаков поражения почек по данным объективно го обследования и анализа мочи.

2. Лица, имеющие по анализу мочи признаки поражения почек, подлежат дальнейшему обследованию, которое на догоспитальном этапе включает проведение общего анализа мочи в динамике, определение в сыворотке крови креатинпна, мочевины, калия, натрия.

При соответствующих данных анамнеза,объективного обследования и патологическом ыочевом синдроме показано исследование канальцевых функций, т.е. определение наличия концентрационного дефекта при помощи пробы Зимницкого, пробы на концентрацию, ос-мометрии мочи.

Необходимо подчеркнуть, информативность последнего метода, проведенного как в базальных условиях, так и после 18-часовой дегидратации.

Для диагностики хронического медикаментозного интерстадиального нефрита необходимо наличие:

1) продолжительного (не менее 3 лет) приема НЛВЛС,

2) общих признаков (слабость, быстрая утомляемость), нерво ности, болезненности в области почек спустя определенное время от начала употребления препаратов,

3) изменений в анализах мочи (в динамике) по типу изолированного м чевого симптома или сочетание снижения относительной плотности мочи с протеинурией или эритроцитурией.

- 34 -

4) концентрационного дефекта по результатам определения функциональных способностей почек.

Профилактика поражений .почек, вызыраешх длительным приемом

НГШДС включает:

1) строгий отбор показаний к продолжительному назначению данных препаратов,

2) наличие достоверной информации о состоянии мочевыдели-тельной системы до начала употребления НПВЛС,

3) необходимость в случаях имеющихся поражений почек или подозрения изыскать возможность назначения других, менее нефро-токсичных лекарственных средств или редуцирования курсов лечения (уменьшение суточной дозы, сокращение длительности).

При назначении НПВЛС контролировать суточный диурез, не реже I раза в месяц анализ мочи и креатинян, мочевину в сыворотке крови.

При появлении признаков поражения почек следует отменить прием препарата и под систематическим контролем за общим состоянием больного и анализами мочи продолжить лечение другим, менее нефротоксичным препаратом в дозах, не превышающих средние терапевтические.

( В учебный курс болезней почек по внутренним болезням целесообразно ввести изложение вопросов этиологии, патогенеза, кли-нико-параклиннческой характеристики хронических медикаментозных поражений почек, вызванных нестероидными противовоспалительными лекарственными средствами, в свете полученных наш данных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

//

1. Диагностические критерии медикаментозных нефритов Новые методы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. - Еига, 1981. - С. 209-210.

2. К вопросу о клинике медикаментозного интерстициального нефрита // Специализированная медицинская помощь при неотложных состояниях. - Itera, 1981. - С. 43.

3. Мочевой синдром у больных медикаментозным интерстици-альным нефритом // .Специализированная медицинская помощь при неотложных состояниях. - Рига, 1981. - С. 41-43.

4. Пути профилактики медикаментозных интерстициалъных нефритов // Новые методы диагностики и лечения в клинике внутренних болезней. - Рига, 1981. - С. 211-212.

5. Симптоматическая артериальная гипертензия у больных медикаментозным интерстициальнам нефритом. - Рига, 1983. -С. 71-72.

6. Сравнительное изучение плазмоцитов в паренхиме почек интактных и экспериментальных крыс линии Вистар // Тез. докл. Республиканской конференции молодых ученых-медиков. - Рига, 1982. - С. 32-33 (соавт. Гром В.В.).

7. Морфология медикаментозных интерстициалъных нефритов различного происхождения // Роль поликлинического звена в системе неврологической помощи. - Рига, 1982. - С. 21-22 (соавт. Далмане А.Р.).

8. Распространенность длительного приема анальгетических и антипиретических лекарственных средств в популяции // Тез. докл. У Пленума ВНОН. - Рига, 1982. - С. 22-23 (соавт. Лазов-скис И.Р.).

9. Канальцево-интерстициальные взаимоотношения в почках крыс при введении лекарственных средств в условиях эксперимент // Эпителий и соединительная ткань в нормальных, экспериментальных и патологических условиях. - Тюмень, 1983. - С. 246-26 (соавт. Гром В.В., Далмане А.Р.).

10. Морфологические изменения в паренхиме почек клинически здоровых лабораторных крыс в эксперименте // Патология органов грудной полости. - Рига, 1983. - С. 132-134 (соавт. Гроь В.В., Далмане А.Р.).

11. Клшзико-морфологические изменения в паренхиме почек, вызванные индометацином // Тез. докл. У Научной конф. патофизиологов ЛатвССР. - Рига, 1983 . - С. 103-104 (соавт. Гром В.1

12. Нефротоксичность противовоспалительных лекаретвенных средств в условиях эксперимента // Клиническая казуистика. -Рига, 1983. - С. 157-158 (соавт. Гром В.В.).

13. Тубулоинтерстидиальные изменения у больных хроническим гломерулонефритом при приеме нестероидных противовоспалительных лекарственных средств // Клиническая казуистика. - Рига, 1983. -С. 159-160 (соавт. Лазовские К.Р., Гром В.В.).

14. Экспериментальные медикаментозные интерстициальные нефриты // Пато- и морфогенез хронических заболеваний. - Рига,

1984. - С. 47-49 (соавт. Гром В.В., Далмане А.Р.).

15. Тубулоинтерстициальнне изменения при введении нестероидных противовоспалительных лекарственных средств в эксперименте // Тез. докл. 1У Пленума ШОН. - Ташкент, 1984. - С. 4-15 (соавт. Гром В.В., Далмане А.Р.).

16. Диагностика канальцево-интерстициальных поражений почек в результате фармакотерапии хронического гломерулонефрита нестероидными противовоспалительными средствами // Современные аспекты диагностики ж лечения в клинической практике. - Рига,

1985. - С. 72-73.

17. Значение нестеропдных противовоспалительных лекарственных средств в развитии тубулоинтерстпциальных поражений почек // Патогенез, клиника и лечение хронических нефритов. - Рита, 1985. - С. 19-25.

18. К вопросу тубулоинтерстициальных поражений почек у больных хроническим гломерулонефрттом // Патогенез, клиника и лечение хронических нефритов. - Рига, 1985. - С. 25-30.

19. Клинико-морфологическая характеристика тубулоинтерсти-циального компонента у больных хроническим гломерулонефритом // Современные аспекты диагностики и лечения в клинической практике. - Рига, 1985. - С. 69-72.

20. Возможности диагностики канальцево-интерстициального компонента у больных хроническим гломерулонефритом в амбулаторных условиях // Вторичная профилактика внутренних болезней, часть ПЛ. - Рига, 1986. - С. 67-68.

21. Вторичный медикаментозный штерствциальный нефрит у больных хроническим гломерулонефритом // Вторичная профилактика внутренних болезней, часть П. - Рига, 1986. - С. 64-66.

22. Поражения почек у больных ревматоидным артритом // Пластическая и реконструктивная хирургия. - Рига, 1986^. -С. 222-225.

23. Ультраструктурные изменения в почках при введении нестероидных противовоспалительных лекарственных средств // Тез. докл. III Всесоюзн. съезда нефрологов. - Киев, 1986. - С. 76-77 (соавт. Гром В.В., Далмане А.Р.).

24. Нестеровдные противовоспалительные лекарственные средс тва и тубулоинтерствдиальные поранения почек у больных хроническим гломерулонефритом // Тез. III Всесоюзн. съезда нефрологов. - Киев, 1986. - С. 80 (соавт. Лазовскис И.Р., Гром В.В., Далмане А.Р.).

25. К вопросу нефротоксичности противовоспалительных лекар твенных средств в эксперименте // Шт. научной конф. "Фармакология почек" Научного совета по фармации АМН СССР. - Оренбург,

1987. - С. 16-17.

26. Некоторые этиологические факторы интерстщиального неф рита // Этиология нефропатий / Тез. докл. 1У Пленума Союзной проблемной комиссии "Нефрология". - Тбилиси, 1987. - С. 14 (соавт. Лазовскис K.P.).

27. Частота гематурии в популяции (эпидемиологическое изучение) // Тез. докл. УЛ Пленума Правления ВНОН. - Новосибирск,

1988. - С. 23-24.

28. The Role of nonsteroidal Алti-Inflammatory Drugs in thi Development of Tubular-Interstitial Component in Cases of Chronical Glomerulonephritis // Abstracts XXIIIrd Congress of the EDTA-European renal association. Budapest, 1936. - P. 99.

Приношу глубокую благодарность своему учителю доктору медицинских наук профессору И.Р.Лазовскис за постоянное внимание, помощь и ценные советы при выполнении работы.