Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Хронические неврозоподобные расстройства

I \ ы

. На правах рукописи ПАРТИИ Сергей Вениаминович

ХРОНИЧЕСКИ* ЯКВРОЭОПОДОВНиВ РАССТРОЙСТВА (вопроса систематики и семиотики)

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискаяив ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1997

Работа выполнила на кафедре психиатрии, наркологии и медицинской психологии Смоленской медицинской академии

Научный консультант - доктор медицинских наук,

профессор - ft.В.КОНДРАТЬЕВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук - С.Ю.ЦИРКИН Доктор медицинских наук,

профессор - В.В.МАРИЛОВ

Доктор медицинских наук - С.Н.ОСКОЛКОВА

Ведуцак организация - Государственный научный центр

психиатрии и наркологии ИЗ Pi

Защита состоится________;__1997 года в 14 часов на зас

дании диссертационного совета ГНЦ социальной и судебной психиаа им. В.П.Сербского (119639, г.Москва, Кропоткинский переулок, 25 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ.

Автореферат разослан_______1897 года

Ученый секретарь диссертационного совета к. м. я.

Н.В.Морозова

ОБЦЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Вопросы систематики и семиотики остаит-* центральными з психиатрии. От их разработки непосредственно 1висит адекватность лечебных, реабилитационных и статисти-э-оргаииэационных мероприятий. Продолжается дискуссия о прин-;тиальном разделении психических расстройств и его характере, значительной мере это связано с тем, что клиническое воспри-гие и интерпретация патологических феноменов определяются на голько объектом исследования, сколько научной эколой, к кото-эй принадлежит психиатр £П. С. Граао, 1974; й. С1е1, Е. й'Атго иглеПо. С.Е.СНяепй et а!., 1961; ,Ы.еСС, 1977 и др. 3.

Попытки обновления классификаций методами одного клиничес-ого подхода но всегда оказывается состоятельными и продуктив-ыми. Невозможно проверить обоснованность лвбой концепции по-ятийными и инструментальными средствами самой этой концепции В.И.Гиндилис, 1991; П.С.Граве, 1979, И.Д.Мандель, 19Б8 и р.1. Современные же классификации в психиатрии вытекавт иа оказателей, которые в основном определяется и предлагаются амимк клиницистами.

Обостренно классификационной проблемы в целом способствует величение в условиях обцемедицинского патомор$оза неспеци§и-еских, маловыраженных клинических проявлений, веб более обес-енивающих так называемые облигатные "симптомы-мииени", соэяа-ая практически "сплопнуп" область вероятностного распределена диагностических феноменов.

Выбор объекта исследования определяется расыирявцимся зна-1ением неврозоподобных расстройств как в обцесоматической плитке, так и в психиатрии СП.А.Александровский. 1993; В.Н.Коэы-

рев, А.Б. Смулевнч, 1982; C.Astrup, 1975 и др.] при иавестнс факультативности соответствующей нозологической семиотики. 0; ним ка основный мотивов научной деятельности в данной облас! являлись диагностические трудности ориентации на распрострг ненное ив области "больших" гтсикозов экэогенно-вндогенное pas деление, особенно в тех случаях, когда иронический характе соматической патологии создает условия для соответствующе! течения кеврозоподобных нарушений, требуюцего учета возможное ти развития невровоподобной виэо$рении.

Традиционная практика изучения дифференциальной диагност» ки на основе сопоставления клинически сформированных груг больных отражает методологически неадекватное положение, пр котором субстратом исследовательских усилий являются "смоделн рованные" CD.Sing, 19731 самим яе исследователем (в согласии его парадигмальными представлениями) группы больных.

Игнорирование смыслового значения систематики как законе "подчиняющего" изучаемые объекты за сч&т обеднения их индивид: альных особенностей, приводит к привлечению в диагностике вс большего числа маловыразительных и непостоянных семиотически нюансировок, что фактически увеличивает диагностическую неоп ределённость CD. В.Урбах, 1989; Л.К.Хохлов, 1995; С.В.Картин 1996 к др.3.

Любая наука идет законы (суть систематики), а они отражав как некоторое разнообразие, так и его существенное ограничен!) СИ.R.Ashby, 19593. Поэтому определение конкретного переход недостаточности привлекаемых показателей в их избыточное! обеспечивает принципиальную принадлежность классификационно психиатрии научной сфере деятельности.

Подчинение накопленного массива клинических оттенков прин цнпу "необходимой достаточности" 1Н.Д.Безаубова, 1996 к.Б.Личко,1989; С. Н.Осколкова, В.Кондратьев, 1995; Н.В.Ски бика, Я.М. Тиценко, 1991 и др.3 может способствовать не тольк более обоснованному распознаванию противопоставляемых расст ройств, но в наполнит семиотически оправданным содержание такие понятия как коморбидность, смешанные и осложненные клм кмчвскле картины, поскольку без обоснованного признаковог описания "полярных" нарушений обсуждение области промежуточны образований методологически не корректно и не убедительно н практике.

г

На такое понимание проблемы привлекаемых семиотических анных нацеливают 10-й пересмотр МКБ и ОБМ-IV, предлагающие трого очерченные диагностические комплексы психических расст-юйств, оставляя в области неопределенности случаи, не наби-«ющие таковых или обнаруживающие другие проявления.

Показательно, что на вступление психиатрии в "посткрепели-гавский период развития" и необходимость статистико-методоло-■ических коррекций традиционных концепций указывают исследователи, до последнего времени работавшие в направлении обосновала и углубления экзогенно-эндогенного разделения маловыражен-1ых психических расстройств, в частности, выделения из общей :труктуры неврозоподобныч нарушений соответствующих вариантов (алопрогредиентной шизофрении СА.Б.Смулевич, 3.Б.Дубницкая, I.0.Фильц, 1992; А.Б.Смулевич, 1995 и др.3.

Таким образом, разработка классификационной проблемы ноэо-югически малоспецифичных расстройств с учётом статистико-методологического (и экономического) требования необходимой достаточности используемых отличий и возмояного присутствия "мо-5ельных" (экзогенно-эндогенных) искажений в их интерпретации :лухит дальнейшему развитию адекватного распознавания в психиатрии, "переходу его из искусства в сферу научной деятельности" СА.А.Дородницын, 19833. Она может считаться новым направлением исследований в этой области, представляя реализацию принципа "слепого", максимально естественного и воспроизводимого (в данных условия«) классифицирования.

Цель работы.

Разработать комплекс объективизирующих классификационно-пиагностических процедур для ноэологически малоспецифичной чсихической патологии, используя результаты статистико-семиотического анализа хронических неврозоподобных расстройств.

Задачи исследования:

1. Осуществить "свободное" от участия исследователя распределение изучаемых случаев в различных признаковых наборах с анализом статистической оправданности выделения самостоятельных таксонов для преодоления возможных искажений в формировании исследовательских групп больных и обоснования модели необходимой достаточности привлекаемых показателей.

2. Определить признаковый "оптимум" статистически обоснованного и методологически корректного разделения изучаемых

расстройств.

3. Исследовать семиотический материал, не вошедший в приз наковый "оптимум", для оценки диагностической эффективное! соответствующих феноменов.

4. Сопоставить результаты кластеризации показателей пряа какового "оптимума" с данными клинической верификации больны для оценки возможного наличия расхождений между указанным исследовательскими подходами.

5. Сравнить диагностическую информативность признаков клинически выделяемый группах Сольных и кластерных образовали ях. получаемых на основе психопатологических данных, для оцен ки приоритетности соответствующих способов классифицировали больных.

6. Сопоставить результаты кластеризации ответов больных н вопросы, отражавшие содержание "оптимума", с данными верифика ции больных по экэогенно-эндогенному принципу, для оценки воэ можного присутствия интерпретативных клинических искажений пользу экзогенной или эндогенной принадлежности изучаемых фе иоменов.

7. Осуществить (в случае большей упорядоченности классики цирования с помощью автоматизированных процедур) вторично клинико-психопатологическое описание самостоятельных образова ний, полученных путём кластеризации показателей признакового "оптимума" для уточнения семиотики и семантики изучаемых рас стройств,

8. Разработать дифференциально-диагностические программ достоверно противопоставляемых групп Сольных на основе класте ривации показателей признакового "оптимума" н анкетировани; больных.

9. Представить обоснованный классификационно-диагноотичеС' кий алгоритм нозологически малоспецифичной, необлигатной психической патологии.

Теоретическая новизна работы. Впервые на материале нозологически малоспецкфичных психических нарушений исследованы вопроси их систематики и семиотики с учётом статистической корректности выделения самостоятельных таксонов и определены! конкретного признакового равновесия между обобщающим к детали-впруюфш их изучением с помощью разработанной модели оценк! необходимой признаковой достаточности.

Впервые для целей классифицирования использован параклини-эский исследовательский подход - анкетирование больных, отра-ающее клинические представления об экэогенно-эндогенных осо-энностях иронических неврозоподобных расстройств. Это сделало эзможным оценку присутствия парадигмальных (зкзогенно-андо-енных) влияний клинициста в интерпретации привлекаемых диаг-эстических критериев.

Впервые осуществлены вторичные клиническое описание, $ор-ализованное "обучение" и обозначение групп больных, сформиро-анных с помощью автоматизированных самообучающихся статисти-еских процедур на основе клинических и параклинических дан-ых. Это позволило соответственно уточнить существующую семио-ику хронических неврозоподобных расстройств, разработать их овую систематику и унифицировать соответствующие семантичес-ие представления. Предложены основания для обозначения хро-ических неврозоподобных расстройств экзогенного круга с уче-ом динамико-дефицитарных дефиниций.

Разработан методологически обоснованный и статистически орректный классификационно-диагностический алгоритм для об-[асти маловыраженных. нозологически необлигатных психопатоло-ических феноменов.

Научно-практическая значимость. Являясь частным приложением классификационно-диагностической методологии к области ма-гавыраженных, нозологически малоспецифичных расстройств, настоящее исследование служит моделью осуществления современник :пособов организации медицинских знаний. Выяснение приэнаково-•о "оптимума" (комплекса признаков, отражающих положение "не->бходимо и достаточно") позволит с Сольаей основательностью 1иагностировать психические расстройства, в частности хрони-геские кеврозоподобные нарушения, квалифицировать область про-»еяуточных психопатологических образований.

На основе результатов кластеризации клинических и анкетных данных разработаны диагностические программы, указаны преииу-цества и ограничения их практического применения.

Показаны преимущества перехода на экспериментально-психологические основы формирования диагностического признакового 'словаря" для преодоления "модельной" эоданности клинициста в интерпретации наблюдаемой психопатологии и широкого использования самообучающихся классифицирующих процедур, нивелирующих

ошибки при клиническом выделении исследуемых групп больных.

Внедрение результатов исследование в практику. По результатам диссертации в работу ряда лечебных учреждений Смоленск« и Смоленской области, а также в научно-педагогический процесс Смоленской государственной медицинской академии внедрено четыре рационализаторских предложения (список приводится в конце автореферата).

Полоаонип, выносиыые на аациту:

1. Значительная часть традиционной нозологической семиотики хронических неврозоподобных расстройств имеет выражении! некаузально-вероятностный характер. Ориентация на нее не служит статистически оправданному разделению и диагностике достаточно крупных групп больных, отражает стремление к иэбытoчнoí детализации в связи со склонностью придавать большее значение присутствию отличий, чем их отсутствию.

2. Конкретное признаковое равновесие между детализируюцик и обобщающим изучением данных расстройств ("необходимо и достаточно") достижимо. Оно отвечает требованию максимального семиотического описания наиболее крупных (в данных условиях), достоверно отличающихся групп больных.

3. Реализация принципа "необходимо и достаточно" позволяет обоснованно диагностировать противопоставляемые группы больных и квалифицировать область "промежуточных" образований. Вторичное (после кластерного анализа) клиническое описание изучаемых расстройств уточняет их семиотику и унифицирует семантику.

4. Большинство хронических неврозоподобных расстройств являются процессуальными психопатологическими образованиями вне зависимости от интерпретации их принадлежности экзогенному или эндогенному кругу психических нарушений.

5. В континууме "искусственности-естественности" классифицирования полученные систематики расположены соответственно следующим образом: клинически выделяемые группы больным, кластерное разделение в признаковом "оптимуме", синдромальная структура на основе кластеризации данных анкетирования больных

Апробация результатов работы. Основные положения работы доложены на Пленуме республиканской секции "Пограничные психические состояния" (1988), на заседаниях Смоленского филиала Российского общества психиатров (1989, 1992), на научно-практической конференции "Современный' методы диагностики и лечения

в неврологии и психиатрии" (1990), на Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы эпидемиологических исследований в психиатрии" (1990), на конференции молодых ученых СГЫА "Невроэопо-добные состояния" (1990), на Пленуме правления Всесоюзного об-цества психиатров (1990), на двух Всесоюзных конференциях с международным участием: "Недико-социальные аспекты охраны психического здоровья" (1991), "Психическое здоровье - региональные аспекты" (1992), на межкафедральной конференции Смоленской государственной медицинской академии, посвященной внутренней апробации диссертации, на V Межгосударственном семинаре "Дискретная математика и еэ приложения" (МГУ, 1995), на заседании проблемного совета "Клиническая и социальная психиатрия" ГНЦ С и СП им.В,П.Сербского (26.ХП.96),

Публикации по теме диссертация. По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них две монографии.

Объем и структура работы. Основная часть диссертации изложена на 180 страницах маиинописного текста, включает введение, аесть глав с 11 схемами, тремя клиническими иллюстрациями и диагностической программой, выводы, практические рекомендация и список литературы, включающий 239 отечественных я зарубежных источников. Приложение содержит таблицы и схему всего на 00 страницах машинописного текста, а также три развернутые денд-рограммы результатов кластеризации в различных признаковых наборах. Во введении обосновываотся актуальность исследования, изложены научная новизна, практическая значимость, цель и задачи работы, положения, выносимые на защиту. В первой главе проанализированы методологические основы классифицирования, накопленный семиотический материал, обслуживапчий нозологическое разделение хронических неврозоподобных расстройств. Вторая посвящена источникам материала, его основным характеристикам, обоснованию и описанию методов исследования. В третьей главе содержатся результаты кластерного анализа изучаемых расстройств, разрабатывается и реализуется модель определения признакового "оптимума". В четвертой представлено клинико-пси-хопатологическое и психологическое описание сформированных на основе кластеризации групп больных, разработан диагностический алгоритм признакового "оптимума". Пятая глава посвящена сравнительному статистика-методологическому анализу полученных систематик. Шестая глава представляет обсуждение результатов работы.

ВАТЕРКАЛ И НСТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В роботе использован принцип сплошной выборки Сольным состоящих на учете в Смоленской городской психоневрологическо большгце на протяжении не менее трек лет. При втом исходили и двухлетнего, минимально необходимого, согласно ЫКБ-10, период разпоэнаванив визотипичоских расстройств (в том числе "псевдо невротической" визофрении) н максимального (пятилетнего) пери ода начала стабилизации большинства хронических психически: заболеваний СА.С. Киселев, З.Г.Сочнева, 19893. Выборку состави ля Сольные, у которых в период 1085-1993 годи при непосредственном наблюдении определялись невроаоподобныа проявления зк яогекного, эндогенного и смененного характера.

В согласии с больпинством авторов, принимающих эа основ; клинической систематики малопрогредиентной визофрении и акэо-генио-органической психической патологии типологические особенности симптомов, определяющих картину активного периода i структуру дефекта, мы ориентировались на описания неврозопо-доСких симптомообразований, отраженных в рвде глоссариев и методических писем (А.К.Ануфриев и др.,1990; Н.М.Вариков, D.И.Лядерман, 19703 и других литературных источников.

На 442 изученных больных были исключены случаи с выраженными сосудистыми, инволюционными нарушениями, больные с глубокими психогенными наслоениями обычного порядка (не связанным] в внутрипсихической переработкой соматического или психического неблагополучия), а также Сольные с про- постн&тальной патологией и с груСооргакической симптоматикой. С учётом этого длз дальнейаого исследования было отобрано 219 больных.

Из них мужчин было - 90, женщин - 129. Средний воврас-з больных составил 38,74 ¿1,46 (коэффициент вариации по заданным градациям равен 0,43, «по указывает на относительную равномерность распределения изучаемых случаев по данному показателю и, следовательно, на незначительное ого влияние на классификационное разделение). Образование: среднее - 39.2 X, недоконченное выспое - 17,8 X, выссоо - 43,0 X. Данный образовательный уровень повволяет считать возможным получение относительно достоверных данных в процессе анкетирования и психологического обследования.

72 больных не имели видимой соматической патологии, остальные по характеру втиологического фактора распределились

следующим образом: инфекционно-аллергические заболевании (ревматизм» полиартрит, миокардит и др.) - 46, хронические соматические заболевания (язвенная болезнь желудка, пневмония, колит и др.) -23, смешанная соматическая патология - 19, поражения головного мозга неуточненной этиологии - 34, последствия черепно-мозговой травмы - 35.

Кроме результатов непосредственного соматоневрологического обследования тщательно анализировались медицинская документация за период, предпествуюций наблюдению, результаты обследования у специалистов общего профиля и лабораторные данные для исключения или подтверждения признаков соматоорганической недостаточности, а также данные катамнестического наблюдения для оценки правильности синдромальной, нозологической и динамической верификации больных.

В результате клинико-психопатологического анализа больных, обнаруживавших соматическое неблагополучие, 8В из них были верифицированы как Сольные с хроническими неароэоподобными расстройствами экзогенного круга, у 61 больного была диагностирована осложненная форма неврозоподобной аизофренин. Соответственно у 72 больных была определена "чистая" форма соответствующей эндогенной патологии.

Болыаое внимание при выборе больных уделялось дифференциальной диагностике изучаемых расстройств с инициальными проявлениями параноидной пизофрении. Учитывался, в частности, тот аргумент, что больные с манифестной шизофренией в инициальном периоде обычна не попадают в поле зрения психиатров, независимо от его продолжительности, что связано с особенностями прэ-морбида, не позволяющими обнаружиться постепенно развертывающимся изменениям СР.А.Наджаров, 1969]. Все тематические больные обследовались и лечились а стационарных условиях.

Практически все больные обнаруживали разной степени выраженности астенические расстройства. Астенический синдром, как изолированный, наблюдался у 63 больных (включая больных с це-ребралгическими наруоениями), преобладание сенесто-ипохондрической симптоматики определялось у 55 больных, обсессивно-фо-бические расстройства, как ведущие в клинической картине, наблюдались у 44 больных, деперсонализационные расстройства преобладали в 32 случаях, дереализационные в 19 случаях, истеро-формные у 6 больных. У 178 больных указанная симптоматика со-

четалась с разной степенью выраженности аффективными расстройствами (чаще депрессивного содержания).

Оормы преморбида изучаемых больных, предлагаемые картой эпидемиологического обследования НЦПЗ РАМН, распределили^ следующим образом: аффективно-лабильный - 20, конституциональ-но-гипертимный - 25, сенситивно-шизоидный - 64, экспансиа-но-шизоидный - 32, остальные больные - без существенных особенностей. У 74 больных выявлялись относительно легкие личностные особенности, у 55 - средней выраженности, у 12 - более значительные нарушения.

Ввиду практических трудностей определения продолхительност» изучаемых расстройств, которые нередко "как бы вырастают" из преморбидных особенностей больных, основным ориентиром в данном вопросе было время первичного обращения к психиатру. Такиь образом, по продолжительности невроэоподобных расстройств не начало нашего непосредственного наблюдения больные распределились следующим образом: 3-5 лет - 55 больных, 5-10 лет - 87 больных, свыше 10 лет - 77 больных. В 58,17. случаев определялось непрерывное течение невроэоподобных нарушений, в 41,32 приступообразное течение.

По продолжительности соматоорганического неблагополучия распределение больных было следующим: 1-3 года - 12,ЪХ, 3-5 лет - 39,32, 5-10 лет - 20,7%, свыше 10 лет - 27,51.

Таким образом, в группе больных "осложненной визофренией" основное заболевание предшествовало соматической патологии, совпадало с ее началом или наслаивалось на нее. Совпадения соматических и психических обострений клинических проявлений в начале развития невроэоподобных нарушений были отмечены в 42 случаях, на всем протяжении заболевания в 11 случаях.

По признаку наследственной отягощенности больные распределились следующим образом: наследственность не отягощена - 65 человек, шизофрения родителей -123 человека, шизофрения сибсов - 5 человек; акцентуации характера, неврозы, психопатии родителей - 17, сибсов - 4, дальних родственников - 5 человек. 25,9 X больных были инвалидизированы (вторая группа - 15, АХ, третья группа - 10,5Х).

По характеру трудовой занятости больные распределились таким образом: рабочие низкой квалификации - 25, средней - 44, высокой квалификации - 25, учащиеся СУЗа - 5, ВУЗа - 2, служа-

цие вспомогательного и управленческого аппарата соотвественно 19 и 27, творческие работники - 7, больные, работавшие в лечебно-трудовых мастерских - 11, на дому -2, на сезонных работах - 1, в условиях сокращенной рабочей неделя - 3, других $орм ограниченной трудовой занятости - 4.

Методы исследования и анализа. Применение клинического метода в контексте задач настоящей работы служило синтетической оценке преморбидных, психопатологических, клинико-динамических, соматических, адаптационных особенностей и показателей наследственной отягощенности для определения нозологической принадлежности изучаемых больных и улучшения классификационно- диагностических представлений. Все анализируемые в работе семиотические особенности рассматриваются как диагностически значимые в признанных глоссариях, методических пособиях, других литературных источниках.

Из психопатологического спектра были использованы особенности астенических, церебралгических, сенестопатических, ипохондрических, обсессивно-фобических, деперсонализационных, де-реализационных, истерических расстройств, имеющие экзоген-но-эндогенную диагностическую трактовку.

Таким образом, с помощью клинического метода стремились в основном не к выяснению дополнительных семиотических особенностей, а к оценке значимости ужо найденных, хоропо описанных и применяемых в практике. Вместе с тем, метод психопатологического исследования был использован для целей вторичного (после кластерного анализа) описания сформированных групп больных для уточнения дифференциально-диагностических отличий и унификации семантических представлений о них.

Невозможность оценки оправданности существующего разделения хронических наврозоподобных расстройств с помочью одного клинического метода вытекает из методологической неадекватности соединения в одном лице носителя указанных представлений (автор - клиницист) и их непредвзятого исследователя.

Поэтому для оценки возможного присутствия "модельных" (зк-зогенно-эндогенных) искажений клинициста в интерпретация изучаемых расстройств клинический метод анализа был дополнен анкетированием больных» самостоятельно заполнявших бланк из 42 вопросов, отражающих клинические представления о наиболее характерных неврозоподобных особенностях экзогенного и эндогенного круга.

Наловыраженный характер изучаемых психических нарушений, предполагающий относительную сохранность аналитических и критических спосоОностей больных, обеспечивает методическую корректность такого подхода в связи с получением достаточно достоверных сведений о наличии, характере, выраженности болезненных явлений и невозможностью "произвольного и непроиэвольногс влияния исследователя" Сб.Б.Березин, 19763. Получаемые результаты имеют наглядную форму сопоставимых цифровых значений.

Больной воспринимает вопросы анкеты (описания выявляемая клиницистом особенностей) будучи "свободным" (в отличие оз врача) от знания акзагенно-эндогенной семиотики неврозоподоб-них расстройств и необходимости определения и обосновании диагноза. Больной также лишен возможности ориентироваться на диагностическое разделение, в соответствии с которым формулировались утверждения опросника, и в этом смысле отвечает безза-дачио. Клиническое же восприятие болезненных явлений подчинено, как правило, тому или иному "концептуальному гештальту" (R.Giel, E.d'Arrlffo Busnello, С.Е.Clinent et al., 1961).

Утверждения опросника формулировались по возможности нейтрально, избегая ценностных категорий для минимизации стремления отвечать в соответствии с общепринятыми представлениями с болезни и здоровье. Содержание вопросов строилось в первом лице, чем достигалась большая "интимность" работы больногс СЛ.Н.Собчик, 19783. Самостоятельность работы больного рассматривается как достоинство анкотного ыэтода, которая исключает "неконтролируемое влияние исследователя", позволяет получать результаты, на которых но отражаются "интуиция и впечатление врача" СБерезин 6.Б., Мироиников Ц.П., Роканец Р.В., 19763.

В связи с иообходимостыо выявления действительной представленности болезненных нарушений (не искаженной установочными отклонениями больных) анкетирование проводилось одновременно с наследованием 1ШР1 для коррекции ответов больных с помоцьв индекса Уэлиа UUPI, оценивающего направленность и выраженность мотивациокных тенденций испытуемого. Каядый больной самостоятельно заполнял индивидуальную анкету, указывал дату выполнения методики и свои паспортные данные.

Ассоциативный эксперимент ввиду возможности выявления особенностей внимания,, мышления, врабатываеыостм, психической ис-тоцоеыости также, как клинический метод и анкетирование отра-

пет экзогенно-эндогонну» диагностическую заданность, однако олько как анкетный метод "но зависит" от интерпретирующего лияшш исследователя, т.к. "предлагает" формализованные, циф-овыо результаты непосредственных временных и качественных ербальных реакций больных.

Всо больные обследовались с помощью рассмотренных методов первые дни поступления в стационар, т.о. в пориод наибольшей ыраженности болезненных явлений.

Для целой изучения свободного от организующего участия 1сслэдоаотеля распределения объектов (сомиотнческих описаний юльных) в соответствии с требованиями статистической логики 1ыла использована самообучав^ая автоматизированная кластерная гроцедура на ЭВМ РС АТ 1ВМ по методу Уорда с нормироакой ро-1ультатов, позволявшей объединять признаки, имеющие различные аэличестаа градаций (И.Д.Нандел, 1988). Поскольку данный метод 1 качество оценки отличий между кластерами предлагает величину 1исперсни при их слиянии, существенность данных отличий определялось на основе статистически значимого превалирования вотчины межкластерной дисперсии над анутрикластерной дисперсией ;опостапляемых образований (отноаоние критерии Эипора - по З.Лагашу, 1984). Результаты кластерного анализа были о§орм-текы а андэ дендрограмм с таблицами значений сходства кластеров (т.о. величин дисперсий при их слиянии), значениями классифицирующей способности признаков и визуализированной на дау-дернув плоскость координат распределения объектов исследования [А.Н.Чорепоа, 1994). Определялись значения коэффициентов корреляции признаков, их информативность, диагностические коэффициенты, средние величины и характеристики средних (§. И. Слу-здвский, 1977; Г.0.Лакин, 19В4 я др.).

РгЗУЛЬГАТи ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУаЛВЯНЗ

Результаты кластеризации в полном, используемом а настоящем исследовании, наборе преморбидных, клинико-динамических, психопатологических, адаптационных, соматических, психологических признаков и показателей наследственной о-хягощенности (159 параметров, имеющих всего около 600 градаций) но обнаруживают достаточно закономерных, значительных по объему концентраций изучаемых объектов (больных). С помощью переборного дисперсионного анализа (критерий Динара) удалось выделить нез-

начительные по объему (до 1,81 от общего количества больных) статистически самостоятельные (существенно отличающиеся) группы больных при соответствующей области классификационной неопределенности, исключающей статистически корректное распознавание достаточно крупных объемов больных (схема N 1). Попытки увеличения противопоставляемых кластеров приводили к увеличению значения внутрикластерной дисперсии и, следовательно, недостаточности межкластерных отличий. Для положения, отраженного на схеме N 1, отношение битера равно 6,06, что для числа больных, образующих выделенные группы, соответствует достоверности различий 0,05 < р > 0,01.

Полученное распределение больных приближается к положению, когда фактически каждый из них становится самостоятельным, неповторимо-единичным объектом, не объединяемым в значительные кластерные образования с другими больными. Подобная семиотическая детализация отражает задачи крайнего описательно-индивидуализирующего (экзистенциального, в смысле "примата единичного над общим"- Б. К1егЬедааг(1, 1978) исследовательского подхода с оценкой не столько диагностической принадлежности больного, сколько общей клинической картины больного.

Поэтому подобная детализация не служит закреплению классификационных, в частности акзогенно-эндогеннык границ между изучаемыми расстройствами, естественно статистически значимых границ, а не формальных (см. гиперплоскостное разделение на схеме N 1, простое соотнесение с линией которого иллюстрирует диагностику с привлечением указанного объема признаков).

Значительное рассеивание изучаемых объектов в специально созданном для их зкэогенно-эндогенного разделения признаковом "пространстве" свидетельствует о крайне вероятностном, неупорядоченном характере соответствующей семиотики хронических невроэоподобных расстройств.

Таков диффузное, близкое к однородному, распределение, может указывать либо на полное отсутствие признаковых закономерностей в изучаемой психопатологической сфере, либо на неоправданную избыточность привлекаемых показателей, вероятностный, неупорядоченный характер которых маскирует возможно существующий комплекс организующих признаков.

Ранжирование используемых признаков по их классифицирующей способности не дает представления о том месте в признаковом

Схема N I. Результата кластерного анализа с привлеченной асех, используемых а исследовании, признаков (визуализация на звумормуо плоскость)

о - больной с экзогенными неврозоподобными расстройствами х - больной с неврозоподобной шизофренией

л - больной с осложненной формой неороэоподобной виэофроним Примечание: линия гиперплоскости разделяет больных на два поля в основном по экзогенно-эндогенному принципу, достоверно отличающиеся группы больных очерчены замкнутыми линиями.

ряду, которое обеспечивает максимальное семиотическое описани при возможно больием "охвате" достоверным разделением изучае мых больных, т.е. того положения, при котором обеспечиваете позитивное распознавание наибольшего (в данных условиях) числ больных - принципиальное определение признаковой категори; "необходимо и достаточно" в области классифицирования факульт тивных семиотических данных.

Кластеризация в условиях последовательного наращивани признаков, ранжированных в порядке снижения их классифицирую щей способности, позволила выявить положение минимального убы вания достоверно отличающихся групп больных (схема N 2).

В данных условиях оно соответствует "необходимой достаточ ности" привлекаемых показателей, поскольку отклонение от ука занного положения в сторону большего семиотического описани: ведёт к относительно Солее быстрому убыванию указанных групп, а сокращение признаков не исчерпывает всей присутствующей упорядоченности, ввиду имеющейся возможности замедления убывани! объёмов достоверно отличающихся кластеров (признаков - "необходимо, но не достаточно").

Следовательно, для статистически оправданного и методологически корректного классифицирования и распознавания, выявленное положение представляет конкретное содержательное выражение перехода недостаточности признаков в их неоправданну! избыточность ("необходимо и достаточно") - схема N 2.

Таким образом, положение "необходимой признаковой достаточности", устанавливающее фундаментальную классификационную симметрию между обобщающим и индивидуализирующим исследовательскими тенденциями в изучаемой психопатологической сфере, определяется девятью семиотическими показателями, обеспечивающим! статистически оправданное разделение 5В,7Х всех больных (схемг N 2).

Данные результаты получены с помощью "безупречно строгих > логичных индуктивных статистических процедур, отражающих естественное в данных условиях распределение изучаемых явлений' (И.Д.Мандел, 19&8), зависящее от соотношения присутствующих I отсутствующих семиотических особенностей в их реальном взаимоотношении. Поэтому стремление в диагностической практике н значительной признаковой детализации, в частности в облает» акаогенно-эндогенного разделения хронических неврозоподобны»

признаки, ранжированные а порядке убивания информативности 1__2__Э__А__5__в__7__в__9__10_____14_________22_____ЗР '¡15$.,

«НЕОБХОДИМО, ВО НЕ ДОСТАТОЧНО"

(обобщенно)

I—-о

•ДОСТАТОЧНО. НО НЕ НЕОБХОДИМО"

(индивидуализация)

точка минимального убывания достоверно отличающихся кластеров по мере наращивания набора признаков

"НЕОБХОДИМО И ДОСТАТОЧНО"

(признаковый "оптимум")

раонооасно иаяду

недопустимым семиотическим

< обеднением и наопраоОанноП детализацией»

:19!

V - объёмы достоверно отличающихся кластераа

.'хсма N 2. График зависимости изменения объёмов достоверно от-(ичаацикся кластеров от нарачкванна привлекаемых признаков, тнякраашших в порядке убывания их информативности

0 - результаты "опорного" анализа выявляемой зависимости

расстройств, может объясняться крайней редкостью и необлигат ностью соответствующих семиотических феноменов и склонность на атом фоне придавать большее значение их наличию, чем от сутствию.

Данные обстоятельства могут создавать иллюзию подлинно диагностики на основе единичных нюансировок при преобладающе значении отсутствующих семиотических особенностей.

Ыа схеме N 3 показано, что данные группы больных (61 челе век в кластере с преобладанием экзогенных расстройств и 63 че ловека в противоположном кластере) при распределении в услови ях этих признаков являются максимально возможными, поскольк отношение межкластерной дисперсии (80213,0) к сумме внутрик ластерных дисперсий (63512,0), равное 3,908, обеспечивает ми нимальную достоверность отличий (0,05 > р <0,01) и привлечени дополнительных объектов в силу увеличения внутрикластерно дисперсии делает статистически недостаточной величину межклас терной дисперсии (критерий вишера).

Неосознавание "диагностики, как определения общего в част ном" ведёт к привлечению, как показывает исследование, таки относительно редко встречающихся и "слабо" связанных с основ ным признаковым "ядром" показателей, как особенности дереали эационного, деперсонализационного, истероформного, обсессив но-фобического порядка, данные ассоциативного эксперимента, также традиционные клинико-динамические и социально-реабилита ционные различия между "процессуальными" и "непроцессуальными психическими нарушениями. Это ведёт к утрате методологически и фактических (убывание достоверно противопоставляемых кластв ров) основ классифицирования по принципу "достаточно, но н необходимо".

Использование этих показателей в квантификации противопос тавляемой и "промежуточной" невроэоподобной психической пато логии не оправдана из-за крайней незакономерности их распре деления и утрате, в таком случае, "опорных" признаковых ориен тиров, размыванию представлений о противопоставляемых семиоти чоских "образах", уменьшению, со статистических позиций, объ емов достоверно отличающихся кластеров.

Показательно, что в признаковый "оптимум", выделенный Н1 осново результатов свободного о'у влияния исследователя распределение: изучаемых психопатологических образований, "не вошли

Схема N 3. Распределение изучаемых больных а координатах Х,У по результатам кластеризации в условиях "оптимального" (яевятиприэнакоаого) пространства

о - единичные объекты (изучаемые больные) О - сгущения, вмещающие от 12 до 26 объектов (больных) А, В - достоверно отличающиеся кластера, соответственно преимущественно больных клинически верифицированных как больные с неврозоподобной иизофреккей и больные с экзогенными хроническими неврозоподобны-ми расстройствами

такие этиологические показатели, как распределение больных по признакам наследственной отягоченности и соматического неблагополучия, а также по особенностям преморбиднык проявлений, что в целом свидетельствует об относительной "независимости" изучаемых расстройств от действия причинного фактора, т.е. о некаузальности (по крайней мере, жесткой) исследуемых психических нарушений.

Признаковый "оптимум" включал, таким образам, следующие, определяемые клиническим путём, показатели: сужение круга интересов, психическую истощаемость, ограничение контактов, расстройства сна, мигрирующие головные боли, снижение двигательной активности (положительно коррелирующие признаки в кластере с преобладанием больных неврозоподобной шизофренией). Интенсивные головные боли, эмоциональная лабильность, физическая истощаемость составили коррелируемое признаковое "ядро" в группе больных с преобладанием соматоорганических невроэопо-добных расстройств.

Преимущественно дефицитарный характер признаков, образующих признаковый "оптимум" указывает на значимость негативных экзогенно-эндогенных психопатологических отличий в формировании выделенных кластеров.

Отсутствие строгой облигатности распределения указанных симптомов (т.е. некоторая встречаемость их и в противоположных кластерах) заставляет привлекать при соответствующей диагностической оценке полные комплексы выделенных признаков, которые выступают, следовательно, в качестве "больших обязательных симптомов". Определение в клинической картине всех девяти симптомов указывает на "максимальную коморбидность" психопатологического образования, недостаточность одного из комплексов при наличии всех признаков другого комплекса указывает на осложненную форму сооветствующей клинической единицы, недостаточность признаков обоих комплексов свидетельствует, в согласии с полученными данными, о присутствии лишь отдельных (возможно "смеаанных" в зависимости от содержания) новроэоподобных включениях, но не о "полноценном" психопатологическом образовании (схема Н 3).

Таким образом, разработка проблемы признакового "оптимума" в разделении хронических невроэоподобных расстройств позволяет статистически корректно решать вопросы не только альтернатив-

ной диагностики, но и обоснованно квалифицировать область "промежуточный" состояний.

Была выявлена большая интенсивность наращивания информативности в кластерных образованиях, чем в клинически выделяемых группах (табл. 1), что указывает на относительно большую упорядоченность и содержательную однородность автоматизированного классифицирования. Эти результаты в сочетании с неполным соответствием результатов кластеризации данным клинического формирования исследуемых групп больных по экзогенно-эндогенному принципу (29,01 случаев от числа больных, образующих кластера в признаковом "оптимуме", не соответствовали преобладающему диагностическому содержанию данных кластеров) указывают на имевшую место ошибочность клинической верификации.

Табл. I. Результаты сопоставления интенснвности наращивания информативности признаков в противопоставляемых кластерах л клинически выделенных группах больных

Информативность признаков "оптимума" Сумма

Кластеры: 4,8 4,4 4,1 3,9 3,7 3,7 3,3 2,8 2,2 32.9 Клинические

группы:_3.7 2,8 3,1 3,3 2,8 2,8 1,9 1,6 1.4 20.5

Таким образом, кластерный анализ обеспечивает улучшение классификационных представлений и коррекцию диагностических критериев (даже в условиях очевидной заданностн признакового "словаря"). Он позволяет изменить сложившееся положение, когда субстратои исследовательских усилий являются сформированные самим же исследователем группы больных. Поэтому, собственно клинический метод изучения был использован как вторичный, для описания групп больных, уже сформированных с помощью кластерного анализа.

Уточнение семантических представлений о показателях признакового "оптимума" требовало ч их традиционного клинического изучения и описания, поскольку, если пользователь предлагаемого диагностического алгоритма по-другому, нежели её создатель, понимает непосредственное смысловое содержание конкретных критериев, то и эффективность соответствующей распознавательной программы будет крайне низкой ввиду ошибочной положительной или отрицательной диагностики тех или иных симптомов. Данное

положение было обосновано на трех клинических иллюстрациях в тексте диссертации.

Результаты клинической оценки реагирования больных на факт соматического или психического неблагополучия и комплекс последствий социального, бытового, семейного, профессионального порядка, а также распределение ответов больных на вопросы "Я считаю себя здоровым человеком", "Я переживаю свое болезненное состояние", "Пне безразлично мое будущее", "Мне безразлично мое болезненное состояние" позволили разделить больных на несколько групп. Первую составили больные с "недооценкой" событий - 17, вторую с адекватной оценкой -56, третью с рационализирующим отношением - 47. Остальные больные обнаруживали признаки неоправданной фиксированности на болезненных явлениях и связанных с ними последствиях, их переоценку.

Статистически существенная связанность последней формы реагирования с показателем совпадения сомато-психических обострений (г » 0,364, р ( 0,05) может свидетельствовать о значении указанного реагирования больных в ухудшении соматического состояния по психосоматическим путям влияния.

Выявленные особенности "внутренней картины болезни" могут обеспечивать по существу неограниченный по времени хронически- прогредиентный характер течения невроэоподобных нарушений вне зависимости от их принадлежности к экзогенному или эндогенному кругу психических расстройств.

В достоверно противопоставляемые кластерные образования, сформированные в "оптимальном" признаковом комплексе, вошли больные со следующей продолжительностью психических расстройств: 15 больных (3-5 лет), 32 больных (5-10 лет), 77 больных - свыше 10 лет, что соответствует 12.04Х, 25,77., 62,012 от общего числа больных, охваченным дихотомическим разделением (124 человека). Сопоставление с относительными значениями распределения всех (219) больных данного исследования по указанным градациям продолжительности невроэоподобных нарушений с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни выявило существенную тенденцию (р < 0,01) к превалированию в кластерах больных с относительно длительным течением психических расстройств в сочетании с признаковым "оптимумом", отражающим преимущественно дефицитарные семиотические особенности, свидетельствует о возможности статистически оправданного экзо-

енно-эндогенного разделения иронических неврозопадобных нару-1ений преимущественно за счёт негативных расстройств у больных : относительно продолжительным присутствием неврозоподобных гсихопатологических образований.

Наибольшие различия в частоте встречаемости клинических юказателей в сравниваемых группах касались ограничения контактов и сужения круга интересов: она была выше у больных с греобладанием неврозоподобной шизофрении. Эти больные с трудом 'входили" в коллектив, находились в определенной изоляции, тлохо адаптировались к меняющимся условиям производства. В отдельных случаях ограничение контактов, стремление избежать течатлений, имеющих потенциальна травмирующий характер, продлялось "уходом" от ситуации соперничества, состязания, кон-суренции. Некоторые больные отмечали ощущение "скованности", зоэникающее при общении, "неумение поддержать разговор", труд-*ости подбора темы беседы и т. гг. . Ограничение контактов было достаточно целенаправленным, принимало формы необычных поступав больных. В частности, некоторые стремились создать впечатление отсутствия их в квартире при посещении даже близкими родственниками или сокращения под любыми предлогами времени свидания в больнице.

Экзогенные неврозоподобные расстройства возникали, как правило, на фоне углубления соматоэнергетического неблагополучия, при сохраняющихся теплых отношениях с родственниками и отражали стремление избежать свидетелей своей беспомощности. В то же время, в противопоставляемой группе больных ограничение контактов отличалось относительной независимостью от соматического состояния, характеризовалось избирательностью в соответствии с преобладанием рациональных мотивов, общение с близкими приобретало рассудочное содержание.

Сужение круга интересов у больных с соматоорганичвскими неврозоподобными нарушениями развивалось относительно редко. При этом сохранялись естественные привязанности и эмоциональная живость. В отличие от больных шизофренией у них не было необычных увлечений, сужение круга интересов не приводило к изменению учёбы, профессиональной занятости. Жалобы на апатию отражали не эмоциональную дофицитарность, а развивающуюся на фоне соматического неблагополучия ипохондрическую фиксацию в ущерб привычному диапазону интересов. Однако при продолжитель-

ном точении неврозоподобных нарушений в обеих группах апатические расстройства захватывали интересы и непосредственно личного плана. Больные становились менее внимательными к своему внешнему виду, не обнаруживали стремления добиться продвижения по работе, давая псевдомотивированные объяснения своего поведения.

При относительно большей частоте снижения двигательной активности, адинамии, бездеятельности у больных шизофренией была выявлена меньшая связанность данных нарушений с явлениями физической истощоемости, чем в группе больных с экзогенными нев-розоподобными расстройствами (коэффициенты корреляции в группах соответственно равны +0,125 и +0,546, достоверность различий р < 0,05). При продолжительном течении заболевания в обоих группах состояние бездеятельности оправдывалось "накоплением усталости", наличием соматической патологии или причинами психогенного порядка.

При существенных различиях в частоте расстройств сна (р < 0,05) ночной отдых приносил ослабление болезненных явлений и относительно хороаее состояние в первой половине дня больным с экзогенными неарозоподобными нарушениями, у которых расстройства сна имели преимущественно характер частых пробукдений. У больных с невроэоподобной шизофренией расстройства сна были связаны, как правило, с трудностями засыпания из-за разматывания воспоминаний проведшего дня, "мучительного" самоанализа, близких к насильственному.

При частоте встрочаокости раздражительной слабости, сопоставимой с таковой в группе экзогенных расстройств, отот признак у больных невроэоподобной шизофренией характеризовался глубиной последующей бездеятельности с негативным отношением к содержанию вызванной активности и ссылками на ней как на причину наступившего ухудиения.

При определенном сходстве явлений психической истощаемос-ти, складывающихся из отвлекоемости, "затухания" речи, нарастающей краткости ответов, их невыразительности и односложности у эндогенных больных они сочетались с вялостью, безынициативностью, нередким отсутствием адекватной оценки целей беседы с врачам, эмоциональной реакцией от апатической до пассивно-негативной. Обнаруживалось видимое несоответствие аналитических возможностей к запаса знаний больных монотонному однообразию

речи со стереотипными оборотами и элементами персеверации. На определенное значение специфических изменений мышления в психической истощаемостн этих больных указывало выявление "але-рунгов", атактичоских и эхолалических речевых реакций при ассоциативном эксперименте. Присутствие в ряда случаев созвучных речевых реакций свидетельствует о недостаточной концентрации внимания. Определяемое с помощью ММР1 отношение к обследованию как близкое к индифферентному (индекс Уэлаа - 2,54 + 1,97) объясняет данные особенности внимания больных.

Поскольку значительное увеличение латентного периода вербального реагирования совпадало в основном с "ассоциативной блокадой" внимание в целом мояно было характеризовать как относительно равномерно распределенное. Е тоже время, у больных с экзогенными неврозоподобными нарушениями причины увеличения латентного периода (выявляемые путём последующего обсуждения с больным возникающих у него ассоциаций) преимущественно были связаны с личностно значимым содержанием слов-раздражителей и соответствующей концентрацией внимания.

Кроме меньшей встречаемости у больных шизофренией показателей эмоциональной лабильности и гиперестетической слабости, у ник эти расстройства отличались стереотипностью, нередко реакциями. обратными содержанию раэдракителя. Это выражалось а чрезмерной чувствительности к малосущественным ситуационным моментам при эмоциональной недостаточности в ответ на действительно значимые обстоятельства. Кроме большей встречаемости мигрирующих головных болей, церебралгические явления характеризовались необычными, описательными определениями и сравнениями, нередко вычурными объяснениями причин их развития. Больные яо с соматоорганическими неврозоподобными нарушениями не были склонны к сложныи трактовкам, сообщали преимущественную локализацию и интенсивность болевых ощущений, указывали на адекватные причини их возникновения.

Попытка с помощью клинического наблюдения я анкетирозания определить различия в зависимости состояния Сольных от физического и психического напряжения (распределение ответов на вопросы "Ухудшение моего состояния зависит от физической нагрузки", "Я бистро устоя от ходьбы во время прогулок". "Ухудшение моего состоянии зависит от от переживаний", "Пеня утомляет чтение книг") но выявила существенных различий при анкетирова-

нии и традиционные особенности при врачебном восприятии больного: при шизофрении существенная связанность ухудшения состояния от психического напряжения (г - 3,23), при экзогенных нарушениях достоверная зависимость ухудшения состояния от физической нагрузки (г » 4,03). Подобная диссоциация может быть следствием "модельной" ориентации исследователя на признанные "образцы" трактовки изучаемых феноменов.

Кроме большей частоты значения средовых факторов в ухудшении психического состояния, у больных шизофренией не всегда обнаруживалась содержательную связь высказываний и поведения с характером психогении, а прибегали чаще к формальным ссылкам на "переживания", когда вставал вопрос о причине болезненного состояния. "Выбор" патогенной вредности происходил нередко по случайному, объективно малосущественному признаку, отражая состояние постоянного беспокойство и готовность к ситуационному реагированию. Хотя достоверных различий распределения ответов на утверждение "Я испытываю необъяснимую тревогу" выявлено не было (р > 0,05).

Не было выявлено также статистически значимых различий пс таким показателям прогредиентности заболеваний как объем к глубина инвалкдизации, снижение уровня профессиональной занятости и её изменения по болезненным причинам (надомный труд, сезонные работы, сокращенная рабочая неделя и т.п.), глубинг ремиссий по еврейскому, форма течения неврозоподобного образования (непрерывное, приступообразное), число ухудшений психического состояния (от начала заболевания).

Сочетание приведенных результатов с положительной коррели-рованностью градаций продолжительности болезни и такими дефи-цитарными клинико-экспериментальными данными как сужение круг; интересов, ответы на утверждения: "Мне необходимо отдыхать ! постели весь день", "Меня раздражает любопытство незнакомоп собеседника" у больных шизофренией, ошибками репродукции пр] ассоциативном эксперименте, ответами на вопрос: "У меня бывае' внезапная двигательная слабость" у больных экзогенной патоло гией указывает на достаточно однородный характер прогредиент ности течения изучаемого неврозоподобного спектра по социаль но-адаптационным и клинико-динамическим параметром. Приведен ные выше данные свидетельствуют о углублении явлений интравер сии, отгороженности, абулии, физической слабости, мнестически

юсстройств по мере увеличения продолжительности болезни, т.е. > процессуальном характере изучаемой патологии вне зависимости >т интерпретации её принадлежности к экзогенному или эндоген-юму кругу психических нарупений.

При общем показателе инвалидизации изучаемых больных -;5,9Z, сопоставимом с данным показателем у больных не только с (алопрогредиентной шизофренией - 32, 27. (Л. М. Шмаонова и др., .978), но и с её манифестными формами - 29, 4Х (А.С.Киселев, 1.Г.Сочиева, 1988) и низком значении коэффициента вариации по гзучаемым градациям (нет группы инвалидности, 111 группа, II •руппа - 0,143) данный вывод представляется вполне обоснован-шм.

Сугубо клиническое содержание признакового "оптимума" и шявленная относительно невысокая классификационная информативность параклинических методов обследования (анкетирование, ассоциативный эксперимент) поднимает вопрос о необходимости шализа выявляемых расхождений с учётом содержательного сходства клинического признакового "словаря", вопросов анкеты и по-сазателей ассоциативного эксперимента (в меньшей степени). В jaHHofl части (общей диагностической направленности признаков) сказанные методы представляют собой единый исследовательский шетрумент, находящийся в "разных руках": тех, кто знает экзо-"енно-эндогенную семиотику хронических неврозоподобных расстройств (клиницистов) и тех, кто её не знает (больных) и не <ожет влиять на трактовку болезненных явлений.

Корреляционный анализ распределения ответов больных на зопросы анкеты, отражающей клинические представления о прояв-тениях признакового "оптимума", не выявил в большинстве случа-?в достоверных положительных связей. В частности между призна-«ами сужения круга интересов, определяемыми клиническим путём, i ответами на вопросы "Мне безразличны ранее интересующие со-5ытия", "Даже если дела идут хорошо, я чувствую безразличие", 'Мне безразлично мой будущее". Не определялось достоверной «эррелированности между явлениями психической истощаемости и ответами на вопросы "Меня утомляет чтение книг", "Мне трудно заставлять себя поддерживать разговор", "Ухудшение моего состояния зависит от переживаний". Не было существенной связанности признаков ограничения контактов и ответов больных на зопросы "Мне хочется иметь работу, лишенную общения с людьми",

"Среди людей я чувствую себя одиноким", "Меня раздражают близ кие, нарушающие моё одиночество". Между клиническими проявле ниями расстройства сна и ответами больных на вопросы "У мен прерывистый и беспокойный сон", "Мне мешают засыпать воспоми нания прошедшего дня", "По утрам я встаю свежим и отдохнувшим также не определялось существенных корреляций. Признаки эмоци ональной лабильности и ответы больных на вопрос "В кино, теат ре у меня на глаза наворачиваются слезы" обнаруживали недоста верные положительные связи. Явления физической истощаемост также недостоверно были связаны с ответами больных на вопрос "Я устаю от ходьбы во время прогулок", "Ухудшение моего состо яния зависит от физической нагрузки", "Я не довожу дело д конца, когда чувствую слабость в мышцах". Признаки снижени двигательной активности, оцениваемые клиническим путём, не бы ли существенно сопряжены с ответами больных на вопросы "Мн хочется отдыхать в постели весь день", "У меня бывает внезап ная двигательная слабость", "Пне хочется сидеть, ничего не де лая".

Кроме того, не определялось достоверной связанности меж* определяемыми в процессе ассоциативного эксперимента временнь ми показателями психической истощаемости и явлениями отвлекав мости, затухания речи, нарастающей краткости, односложности невыразительности ответов во время беседы с больными (т.е. пр клиническом наблюдении).

Вместе с тем, церебралгические расстройства, фиксируеиь при клиническом наблюдении, были достоверно связаны с данные анкетирования. В частности, интенсивные головные боли коррето ровали с ответами на вопросы "Меня беспокоят сильные головнь боли" (г » 0,202, р < 0,05), "У меня бывают головные боли" ( - 0,259, р < 0,01), а мигрирующие церебралгические нарушен* с ответами на вопросы "Головные боли меняют расположение в г< лове", (г » 0,135, р ( 0.05), "Я испытываю неприятные ощущен! в голове" (г - 0,134, р < 0,05). Данное положение может быч следствием оценки церебралгических расстройств при клиническс обследовании непосредственно исходя из жалоб, получаемых с больных.

Отсутствие в большинстве случаев прямого соответствия р( зультатов клинического наблюдения и данных анкетирования (п{ достаточной аналитической и критической сохранности изучаемк

вольных в коррекции сообщаемых ими сведения с помощью индекса элиа ЫЫР1) указывает на наличие определенной диссоциации меж-3 больным и исследователем в оценке традиционных экзоген-о-эндогенных особенностей хронических неврозоподобных расст-ойств.

Относительное соответствие кластеров, образованных в провеса статистического анализа, данным клинической верификации ¡оставляющих их больных (схема И 3) при отсутствии упорядочении экзогенно-эндогенный распределений больных при класториза-|ии данных анкетирования, отражающего, в частности содержание [рнэнакового "оптимума" (схема N 4), указывает на присутствие I клинической оценке больных искажений рефлексивного характе->а, связанных с "модельной" ориентацией клинициста на соот-[втствувщеа дихотомическое разделение. •

Таким образом, .дискриминирующие 'способности большинства юказателай признакового "оптимума", обеспечивающего статисти-гески оправданное экзогенно-эндогенное разделение процессуальна неврозоподобных расстройств, но подтверждаются розультата-1и исследований, не зависимыми от организующего влияния клини-|иста. Следовательно, традиционное дихотомическое разделение шучавмой патологии отражает не столько действительно сущест-|ующие отличия (статистичоски значимые), сколько субъективное ¡тремлоние исследователя к дискретному (экзогенно-эндогенному) юсприятию и описанию хронических неврозоподобных расстройств.

Вероятно при этом переоцениваются концептуальные образы из :оответствующей диагностической литературы, ориентирующейся на юэологическиз основы организации психических расстройств. Изустно, что сам автор экзогенно-эндогенного разделения пскхо-юв (Е. КгаереНп, 1918) в конца своей научной деятельности :клонялся к понятию "регистров", являющихся малоспецифически-1и. пронормированными реакциями психики, включающихся при >аэличных заболеваниях (В.Л.Нуллер, 1993).

В результата анализа данных кластеризации ответов больных [а вопросы анкеты, отражающей клинические представления в ос-говном о признаковом "оптимуме", было обнаружено, что а данном ¡лучаэ дихотомическое раэделение но состоятельно из-за утраты I области классификационной неопределенности некоторой части ¡ольных (схема N 4).

В то же время, увеличение кластеров сверх выделенных объ-

ння больных (визуализация на двуыорнуо плоскость)

х - больной, верифицированный как случай неврозоподобной шизофрении

о - больной, расцененный как случай экзогенных хронических

неврозоподобных расстройств * - больной с осложненной формой неврозоподобной шизофрении Примечание: сплошными линиями отмечены статистически значимые кластера (А,В,С,) х отличия между ними, пунктирными линиями отмечены недостаточные межкластерные различия и "выпавший" из достоверного выделения четвёртый кластер больных.

§мов (общее число больных, образующих кластера - 62) противоречит требованию существенности межкластерных различий, т.к. в таком случае будет увеличиваться степень внутрикластерного рассеивания объектов (критерий Фишера). Относительно низкая информативность анкетирования (по сравнению с классифицирующей способностью признакового "оптимума") позволила охватить достоверным разделением лишь 28,37. больных от их общего числа при соответствующей области неопределенности. Привлечение больных четвертого кластера статистически не достоверно из-за недостаточности межкластерных различий (схема N 4).

Распределение изучаемых больных при кластеризации результатов анкетирования, отражающего экзогенно-эндогенные представления о разделении хронических неврозоподобных расстройств, практически полностью расходится с результатами клинической верификации больных по нозологическому принципу (схема N 4), что указывает на синдромальный характер полученной систематики. Содержательный анализ ответов больных на утверждения опросника (табл. 2) позволяет предложить следующие названия кластеров: кластер с преимущественно физиогенной астенической симптоматикой (А), кластер больных с церебралгическими нарушениями (В), кластер с проявлениями эмоциональной парадоксальности и отгороженности (С) - схема N 4.

Диагностические программы, построенные и "обученные" на основе данных анкетирования, лишены, таким образом, недостатков, связанных с вероятностью различий в знании семиотики и отсутствия единства в понимании семантики хронических неврозоподобных расстройств. Они ориентированы не на признание, унификацию и распространенность соответствующих диагностических представлений и их терминологического оформления, а на самовосприятие больного. Алгоритм диагностической процедуры представлен в форме "дерева" решений, полученного путём определения диагностических коэффициентов на основе сопоставления частос-тей положительных ответов больных в выделенных кластерах и величин эмпирически выявленных распознавательных "порогов" в группах (табл. 2).

Таким образом, разработанная синдромальная структура хронических неврозоподобных расстройств в большей степени, чем экзогенно-эндогенное разделение данной психической патологии, соответствует "критериям естественности классифицирования"

Таблица N 2. Алгоритм распознавания больных с хроническими нев розоподобнымн расстройствами по синдромальному принципу на основе результатов анкетирования больных

1 этап ( определение синдрома кластера А)

иногда всегд

никогда часто

"Я устаю от ходьбы во время прогулки" -5 -2 +3 + 7 "Я не довожу дело до конца, когда чувствую

усталость" -3 -1 +4 +4

"Меня раздражает яркий свет, громкие звуки" -7 О +6 +5 "Ухудшение моего состояния зависит от

физической нагрузки" -3 -1 +2 +3 "У меня бывает внезапная двигательная слабость" -2 0+2 0 "Мне трудно заставлять себя поддерживать

разговор" -3 -2 +3 +1

Если сумма диагностических коэффициентов больше + 6, то квалифицируется синдром кластера А , если меньше - необходимс продолжить процедуру:

2 этап (определение синдромов кластеров В и С)

иногда веет; никогда часто

"Я испытывав неприятные ощущения в голове" -3 -5 +4 +7 "Головные боли меняют расположение в голове"-4 -3 +1 +2 "Я плохо переношу жаркую погоду" -2 -1 +3 +7

"Даже если дела идут хорошо, я чувствую безразличие" +3 +1 -2 +4 "Меня раздражают близкие, нарушающие моё

одиночество" +5 0 -3 -2

"Мне хочется иметь работу, лишенную общения

с людьми" +3 +1 -2 -3

Если сумма диагностических коэффициентов в ответах на данны« вопросы больше + 7, то определяется принадлежность больногс синдрому кластера В, если меньше -9, то синдрому кластера С.

поскольку она липена искажений, связанный с "модельной" задан-ностью исследователя в интерпретации семиотических особенностей на известную нозологическую дихотомию.

Выявленная диссоциация между клиническим и "внутрипсихи-ческим" ракурсами классифицирования изучаемой патологии укладывается в представления о "двухплоскостном (практическом и теоретическом)" характере современных исследований в психиатрии (С.В.Циркин, 1995), об относительной искусственности и естественности полученных систематик, отражающих "фундаментально-прикладную природу современной науки вообще" (С.С.Розова, 1986).Однако данное положение не может служить оправданием для "атеоретического, прагматического" (П.В.Морозов, 1992) подхода к систематике психических нарушений.

выводи

1. Условием статистически обоснованной классификации и диагностики хронических неврозоподобных расстройств как нозоло-гически малоспецифичных психических нарушений является определение конкретного перекода недостаточности используемых диагностических признаков в их избыточность.

1.1. Привлечение крупных объёмов зкзогенно-эндогенной семиотики позволяет выделить лишь небольшие (существенно отличающиеся) группы больных, что мояет указывать на избыточность данного исследовательского материала, препятствующую образованию значительных групп больных из-за незакономерной встречаемости большинства показателей.

1. 2. Показана целесообразность выделения признакового "оптимума" (девять наиболее информативных признаков, при кластерном анализе которых определяется наименьшее убывание достоверно отличающихся групп больных), соответствующего "необходимой достаточности" признаков, т.к. большие семиотические наборы уменьшают указанные группы, а меньшее число признаков не исчерпывает всей имеющейся упорядоченности данных и ухудпает диагностику из-за нестрогой облигатности их распределения.

1.3. Выделенный признаковый "оптимум" имеет следующий диагностический алгоритм:

1.3.1. Присутствие в клинической картине полного набора признаков одного из синптомокомплексов (а - психическая исто-щаемость, сужение круга интересов, ограничение контактов.

расстройства сна, мигрирующие головные боли, снижение двигательной активности (положительно коррелирующие признаки в кластере с преобладанием невроэоподобной шизофрении); интенсивные головные боли, эмоциональная лабильность, физическая истощаемость (коррелируемое признаковое "ядро" в кластере с преобладанием экзогенных неврозоподобных расстройств) - указывает на соответствующую диагностическую принадлежность больного.

1.3.2. Выявление всех девяти признаков свидетельствует о наличии обоих изучаемых психопатологических компонентов ("максимальная коморбидность" экзогенных и эндогенных расстройств).

1.3.3. Недостаточность в клинической картине одного из выделенных комплексов при наличии всех признаков другого указывает на осложненную (сочетанную) патологию с преобладанием одного или другого неврозоподобного образования.

1.3.4. Отсутствие в клинической картине больного полного набора признаков обоих симптомокомплексов указывает на отдельные неврозоподобные включения, но не на "полноценную" картину неврозоподобного состояния.

2. Сопоставление результатов автоматизированного классифицирования клинических проявлений неврозоподобных проявлений с данными их предварительной акзогенно-эндогенной верификации выявило неполное совпадение, что в сочетании с большей информативностью признаков в кластерах указывает на большую содержательную однородность и упорядоченность (естественность) результатов именно кластерного анализа. Поэтому вторичное клиническое описание кластеров уточняет изучаемую семиотику и унифицирует семантические представления о ней между разработчиком диагностической программы и её пользователем.

3. Преимущественно "дефицитарное" содержание признакового "оптимума" в сочетании с относительно продолжительным характером неврозоподобных расстройств у больных, образующих соответствующие кластера, отражает традиционные экзогенно-эндогенные особенности, которые, однако, соответствуют не столько существующим отличиям, сколько стремлению к дискретному восприятию и трактовке изучаемой психической патологии по данному принципу.

3.1. Отсутствие достоверных корреляционных связей признаков соматоорганического неблагополучия и показателей наследственной отягощенности шизофренией с большинством проявлений

того или другого признакового "оптимума" указывает на неполное соответствие традиционных причин экзогенно-эндогенной патологии клиническим проявлениям кеврозоподобных расстройств.

3.2. Максимальная информативность собственно клинических показателей ("оптимум"), отсутствие достоверной связанности их с ответами больных на содержательно близкие вопросы и значительно большее соответствие клинической •диагностике больных результатов кластеризации психопатологических симптомов, чем данных анкетирования указывает на присутствие элементов "модельной" заданности клинициста в оценке изучаемых феноменов в пользу их нозологической интерпретации.

3.3. Относительная равномерность распределения частоты ухудшений психического состояния, показателей профессионального снижения к иивалидизации, неблагоприятных форм личностного реагирования больных, а также усиление по мере продолжительности заболевания церебралгических, гипоэргических, психоорганических, эмоционально-волевых нарупений позволяет расценивать хронические неврозоподобныэ расстройства как процессуальные психопатологические образования вне зависимости от интерпретации их принадлежности к экзогенному или эндогенному кругу психических нарупений.

4. Классифицирующие возможности анкетирования больных ограничиваются синдромальными регистрами (общая истощаемость, церебралгические явления, эмоциональная парадоксальность и отгороженность) , но не распространяются на традиционное (экзогенно- эндогенное) разделение изучаемой патологии.

4.1. Объёмы достоверно отличающихся кластеров при анкетировании меньше, чем при кластеризации показателей признакового оптимума, но их формирование не связано с выявленными особенностями клинической трактовки исследуемых показателей и различиями в понимании их смысловой сущности, а, следовательно, они в большей степени соответствуют требованиям естественности и воспроизводимости классификации.

5. Разработанный алгоритм исследовательских процедур на основе кластеризации "оптимальных" комплексов клинических данных или семиотических показателей, получаемых помимо непосредственного участия клинициста, с последующим клиническим описанием и формализованным "обучением" кластеров, сформированных подобным образом, имеет универсальное значение для максимально естественного и воспроизводимого классифицирования нозологически малоспецифичной психической патологии.

Список робот, спуб/вссоалиом по raes дассерпжрм:

1. К астемзтше красг^скях неараэоподоСных состояний // Невроэаподрбкыэ состояния.- Смэгояск, 1988, с. ЗЭ-Эб.

2. Кшническиа оообасюсти невроэападэбных состояний в агдалемсм периода зекрыгой черепно-мозговой травмы /ЛТро$шикм<а и лзчзние трсвм и их пос-лздсгвий в огропрсмналаисм ксигтаксе. -Оюлшск, 1988.- с. 78-81. (соопт. с Ц.А.Лзги^сим, Н.Ф.Лссш и пр.)

3. К вопросу о длительно теютум давраэоподэеяых состояниях экзогенного круга /Afctropjanj 6-го Вссрос. съезда психиатров., 1Ьск (тез.дскл.).- М., 1990, т.1, с. 131-132.

4. Особенности внутренней картины болезни при хрсничесхих неврсаопвдо&шх состояниях розличнэго гедаэа // Актуальные пробла-ы ссмягопсмхизхрии и псимо-ссиэтики (мзтерюш Пленума прозл. Всесавзн. общ. психиатр.) - Челябинск, 1990.- с. 10Э-105.

5. ГЬгрзничнь» нервно-психичвскш pcccrpotona у кигагой города и селз Нэ-ч?розсмья (кл!оо!ко-зпиде«5аггзгичэские аспекты) //Актуальные проблыи эпи-да.опшгичгсхих исслсдавашй в психиатрии (мэтериата Есессюза. kehJ. ) М., 1900. - с. 33-34. (созат. с М. А. Дзпицкз-м, Н. б.Лпсым и др.).

6. Истюльзсвгиие результатов алкггпфа^нш в изучении и ди^ероaрталънзЯ диаг-иэспэ<и пот^сссудльньв! новроооподоеных забогсвонип // Огтэлизгция диапсс-тики i ff-pcro- натки1 roatx згйалшиний.-Q-ojehck, 1991-с. 25-26.

7. Hro>c»i,tps.f-E?CKSie ¡азсстройсггаа в структуре храмчкжих непагксаичесхих шэо-гешю-органичоских засгивазний (№дако-социальные аспекты охраны психического зггутъч (тез. и>'л Всессшн.иин^.с зсууСсжн. учзегиом и 5-й огчтггаЛ сессии ВМ ГВ ТН4 Р), Тсыск, 1991, т. 1, с. СО (в гоовт. с В, В. Насковш).

8. К вопросу о прогтедадтюст хракичэских неврсвогюдрбных ззбалзоадай экэо-геншго круга // Пстгог-юскоа здерэвьо-репенлльныэ аапокгы (материалы Все-остн. с метаглиродк. учжлкш каф. )~Вгадааостск, 1992 -с.84-еб.

9. характеристики '"¡гтьньгх rrpocjoccy-ал2.мьми №Н;рг:оог)одос*!Н-<и здт^вав!Я(ди//А(сгуаль[£1'Я шгтр_с:< Сю-ядиг^аоссй и клиничга<Ей гаггропалзгии. -Крзаюярсх, 1992, с. 81-82.

10. Астеттчгзодаа расстройства в к-инимв хронических невроэсгсдобных заболевднй // Е. Новрогстгол. Псгоаотр. им. С. С. Корсика», 1992, 92, в. 1, с. 83-85.

11. К яапросу об аосгс1£Н>пра^8сх^*аль!1ы>< невроэопсдоСных забапавзниях /, Обозрение псимкзпры и медицинской психологии ш. В. К. Бехтерева., Сэнкт-Петербург, 1901, N 3, с. й> VI.

12. Ожреысиизе состоя os проблемы о:сто-гшг<л лрс1)ессуальных невраэсподэйш> злйолевлг.й //Актуальные вопросы са-шопсихгатрии и оаюхайврашгии. О.о-лгоск. 1993. с. 9-10,

13. Исгтальл'хулиие преерглео *птаигического моделфавания в прсктичиской диф-ít'pcujv-A^ai хронических кеврсоагтодэет« зэЗо//Актуальные вопросы со-кзгопсихкугг»а1 и осютга ртвролэгии. - Осхггнсн, 1993, - с. С8-70,

14. 0 TCfMurironr-KcxcA ynv.íMKoqizí в усгокнях ссюрогзмзго патомор^оза псиют-ес-кой rmtvrirvr.'. //Otócopom« психиат^-ии и психолагии им В. Н. Бсх-■рэртоз., C-J-scr- Пг-этсрСург, 1993, N3, с. 13-1- 13Ó,

15. ит^мзто-а^^го.т^зпгчЕоою аспа-сты аюгсмтгюи vajrrini.paxan tbw гооаг-ссюо poccrpators //Нсемэ исподы в гаог-ноепка, оя, рел^ш'гггарш и rrpojit/cic-те® тагошпгссташ госго-гай, - Оюшнск, ШЭ4. - с. 57-S0.

?рсцессуапьные невроэспсдобные заболевания (кластерный анализ)//Медицинские аспекты физичэсхсй культуры. Смоленск, 1994, с. 56.

(рсничвстою невроэоподрйнш зойолввсния в психиатрии //Ааупльм® вопросы фундаментальней и пригодней иэрфолэгии. Ооленск, 1994, а 63 (в ссевт. со >гепасвсй О. И.).

<этад анкетирования в систвмапгкв невреэоподэбных раллрийьтц с процвссуоль-ом течением //Обоаренив поооисгрии и медицинской псимолзгик им. В.Ы. Бех-серева., Сснсг-Петербург. 1994. N 1, с. 19-20.

(ооотгютег пскхолэгичоскзя сценка семиотического кгмтлвксо, дбеспечивяадего лшиличэски-оправдакнээ акэогеио-акдогенгое разделение прсцеосуальнь« евровопэдобных заСолэваний //Материалы Российской кофзренции рвтооодаелвй гихжпр. у^икдвий - 15-17 февр. 1995. Сйэлзнск, 1995, с. 70-72. ( вопросу о дифференциальн>даагностическай ацеио хрсни»ва«к невровезпояоб-ал психапатцл-мтгесхих образований //Материалы ХП съезда психиатров Рсс-зкн.- И., 1995, с.204-305.

йобмрдмвя оеижтгеская дэстаточгхгп, как гринципиальная оснсва классификации (слшистако-мегодотогически очерк).- Осшенск: Изд. СГМА, 1996.- 22 а 5*кцрам "Пигюлгенз" в психиатрии (мтаэдогопмэскив эттщы)Сйзлвнск: Изд. ЗГЖ, 1997.- 34 с.

Рация ю/изатороо» предявюмя, внвдремое то результата« дюсертя^и:

"Отхгзб коррекции результатов ажетарзвания с учзтем ушанцвеннщ тенденций Вольных" (удостоверение N 1238 13.02.95)

"Способ шчзния нвврсваггярбньм состоя скА" (в ссюит. с К. А. Лхиуи*) (удас-геверение N 773 15.06.87)

"Отэсоб определения достоверно огжчяпчихся кластеров в клэссифицир&тар« процедурах" (удостоверение N 1289 17.09.96)

"финцилиальная модель определения необхеддоой достнсгсннэсти признгкев в вероямэспаи класо^9<а(рп«о-распоонаватель»м лрсцвдурпхя (удостсвере-ню N 1290 17.09.96)

Погтхнэ к пвчпя 11.03.97 г. бармах бумаги 80Н54 1/16. Бумага офсетная. Пфов 100 акз. Эекаэ N 1335 Смоленская гередзоя тигсгрофия Оюлэсхого облстотксмв 214019, Оюлиск. ул. Иэрязлэ Жукова, 16