Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Хронические энцефалопатии (сравнительная клинико-патофизиологическая характеристика и лечение)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ІНСТИТУТ УДОСКОНАЛЕННЯ

ЛІКАРІВ

На правах рукопису

Міщенко Тамара Сергіївна

ХРОНІЧНІ ЕНЦ.ЕФАЛОПАТІЇ (ПОРІВНЯЛЬНА СЛІНІКО-ПАТОФІЗІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ)

Спеціальність 14.00.13 — нервові хвороби

Автореферат дисертації на здобуття вченого ступеня доктора медичних наук

Київ — 1992

Роботу виконано в Українському науково-дослідному інституті клінічної експериментальної неврології і психіатпії

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ заслужений діяч наук України доктор медичних наук професор П. В. Волошиї

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: заслужений діяч наук України доктор медичних наук професор М. Б. Маньковськ заслужений працівник вищої школи України доктор медичних наук професор В. М. Міртовська, заслужений діяч наук України доктор медичних наук професор Є. Г. Дубенкс

Провідна установа — Одеський медичний інститут ім. М. І. Пирогова М

України

Захист дисертації відбудеться «$> 1992/р. о /У годині на засіда

спеціалізованої ради Д-074.44.03 при Київському державному інституті удосконал ня лікарів Міністерства охорони здоров’я України за адресою: 252112, К» вул. Дорогожицького, 9.

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці КІУЛ МОЗ України

Автореферат розіслано Х' і9а2/р.

Вчений секретар спеціалізованої ради кандидат медичних наук

. доцент В, М. Парамон<

• АКТУАЛЬНІСТЬ ДОСЛІДЖЕННЯ

и ' Ь:>:А’^мЛ .- ■

иУЇ Щ&ією з проблем клінічної неврології, що протягом багатьох років привертає увагу дослідників і водночас є предметом постійних дискусій, залишається проблема енцефалопатій. Термін «енце-фалопатія» запропоновано ще в минулому столітті, і з того часу то від нього періодично відмовлялися, то знов до нього поверталися. Останнім часом цей термін знов почав часто з’являтися на сторінках вітчизняних і закордонних неврологічних журналів, однак це зовсім не свідчить про те, що зміст поняття став більш визначеним. ’

Частина дослідників відносить до енцефалопатій лише пізні стадії повільно прогресуючих захворювань, які супроводяться грубими порушеннями психіки (атеросклероз, гіпертонічна хвороба, хронічний алкоголізм, тощо), інші розсувають рамки використання цього терміна, включаючи сюди й різні неврологічні порушення, не обов’язково із структурними змінами і без прогредієнтного перебігу. На наш погляд, це пов’язано з відсутністю чітких критеріїв використання терміна «енцефалопатій», що спричиняє в окремих випадках серйозні діагностичні помилки, а в більшості — неправильний вибір методів і тактики лікування хворих.

Отже, сучасна клінічна неврологія поставлена перед необхідністю вивчити патогенетичні механізми хронічних прогресуючих захворювань головного мозку, об’єднаних терміном «енцефало-патія».

Додаткові можливості для успішного рішення цієї проблеми створило використання у клінічній практиці методів прижиттєвої нейроінтроскопії (рентгенівської комп’ютерної томографії, томографії на основі позитронної емісії), радіонуклідної діагностики, нейроімунологічних досліджень.

Як свідчить аналіз літературних даних, комплексний підхід до вивчення енцефалопатій різного генезу все ще залишається поза увагою дослідників. У ряді робіт описано клінічні особливості та структурні зміни головного мозку у хворих на дисциркуляторну енцефалопатію (М. Б. Маньковський, 1958—1992; П. В. Волошин, 1979—1992; Є. Г. Дубенко, 1976—1992; В. М. Міртовська, 1981 — 1990; Ю. Л. Курако, 1982—1991; М. В. Верещагін, 1976—1991;

І. В. Ганнушкіна, Н. В. Лебедева, 1987; О. Г. Глауров, 1988;

Ю. І. Головченко, 1989 та ін.), метаболічні або сомато-дисциркуля-

торні енцефалопатії (Ю. С. Мартинов, 1973—1990; Л. Г. Єрохіна, Л. В. Губський, 1974—1981), хронічні алкогольні енцефалопатії (А. О. Портнов, І. М. П’ятницька, 1973; І. М. П’ятницька, 1961 —

1988; Г. Я- Лукачер, Т. А. Махова, 1989; 3. М. Болотова з співавт.,

1987—1991 та ін.) тощо. Більшість досліджень стосувалася окремих випадків, вивчення проблеми мало дещо фрагментарний характер, а результати були досить суперечливі.

До цього часу не досліджено семіотику і синдромологію токсичних енцефалопатій (зокрема алкогольної, барбітурової та інших),

З

а також енцефалопатій, спричинених іонізуючим випромінюванням Не вивчено динаміку їх клінічних проявів у процесі прогресуванні енцефалопатичних розладів. Не досить досліджено нейропсихологіч ні порушення, які обов’язково супроводять цю патологію. Не дістал належного висвітлення макроструктурні зміни головного мозку, щ виникають при енцефалопатіях у залежності від етіологічног фактора. Не розкрито роль порушень ліквородинаміки в патогенез розвитку енцефалопатій. До проблем, які потребують дальшог вивчення, належать і ті, що стосуються стану судинної систем головного мозку у хворих на енцефалопатії різного генезу. Можи припустити, що порушення церебральної гемодинаміки виникают не тільки при дисциркуляторних, а й при інших формах енцефало патій, про що свідчать клінічні дані. Проте й це припущенн: потребує спеціального вивчення.

Не з’ясовано роль залучення імунних механізмів до розвити хронічних дифузних уражень головного мозку через те, що дослід ження, які проводились до цього часу, були фрагментарні і част досить суперечливі.

Разом з тим, вивчення цього боку проблеми дасть можливіст не тільки визначити роль імунної системи в патогенезі розвитку а й провести пошуки шляхів лікування й прогнозування перебіг енцефалопатій. ■

Усе викладене свідчить про необхідність дослідження розгляду ваної проблеми і зумовлює актуальність цієї роботи.

Тимчасом аналіз тенденцій у сучасній неврології разом з новим можливостями, що їх надають неінвазивні високоінформативи методи досліджень, дають змогу сформулювати нашу концеиціь розглядуваної проблеми: в основі енцефалопатій будь-якого генез лежать порушення церебральної гемо- та ліквородинаміки, як спричиняють не тільки дифузні, дрібновогнищеві поразки головног мозку, а й насамперед збільшення обсягів лікворних просторії: Саме це зумовлює формування патологічного стану у вигляд відповідних неврологічних та психопатологічних симптомів і синдро мів; прогредієнтність перебігу енцефалопатій визначається форму ванням і дальшим розвитком нейроаутоімунних процесів.

Розробка цієї концепції і є основною метою дослідження.

МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

На підставі вивчення клініко-фізіологічних, структурних та іму нологічних особливостей функціональної активності центрально нервової системи хворих на енцефалопатії різного генезу визначиті сутність патологічних станів головного мозку, які супроводятьс: його дифузним прогресуючим пораженням і узагальнені терміної «енцефалопатія». Таке визначення необхідне, щоб уточнити критері її діагностики і обгрунтувати лікувально-профілактичні та реабілі таційні рекомендації.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ

1. Описати клініко-неврологічш особливості енцефалопатій різ-

ого генезу. . '

2. Провести дослідження психологічних та психофізіологічних собливостей енцефалопатій.

3. Виявити макроструктурні зміни головного мозку за даними омл’ютерної томографії у хворих на енцефалопатії різної етіології.

4. Виконати дослідження стану регуляторних механізмів цереб-альної гемодинамики у хворих на енцефалопатії за даними радіо-уклідного вивчення характеристик мозкового кровотоку.

5. Дати оцінку центральної гемодинаміки у хворих на енцефа-опатії.

6. Визначити головні закономірності імунного реагування залеж-

о від етіології і, типу перебігу енцефалопатії.

7. Виділити клініко-патофізіологічні особливості розвитку енце-іалопатій різного генезу, розробити лікувальні рекомендації щодо орекції виявлення порушень.

НАУКОВА НОВИЗНА

Наукова новизна дослідження полягає у: І) визначенні хронічних нцефалопатій як комплексу патологічних станів головного мозку, основі яких лежать порушення гемо- та ліквородинаміки; ці пору-іення виявляються у прогресуючій недостатності його функцій у вигляді неврологічних та психопатологічних симптомів і синдро-ів) і розвиваються під дією різноманітних зовнішніх та внутрішніх •акторів; 2) визначенні клініко-патофізіологічних критеріїв енцефа-опатій на всіх етапах їх становлення і розвитку; 3) розробці сихофізіологічних та психопатологічних критеріїв енцефалопатій ізного генезу; 4) виявленні динаміки і найзначніших особливостей іакроструктурних змін головного мозку у процесі розвитку енцефа-опатій; 5) установленні основної ролі порушень ліквородинаміки патогенезі енцефалопатій; 6) здобутті доказів того, що порушення еребральної гемодинаміки виникають при всіх енцефалопатіях, езалежно від етіології, і відіграють важливу роль у патогенезі х розвитку; 7) знаходженні структурно-функціональних змін ентральної нервової системи при енцефалопатіях, що зумовлюють озвиток аутоімунних процесів в організмі, ступенем вираженості ких визначається тип перебігу захворювання.

ТЕОРЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ

Зіставлення клінічних, нейропсихолопчних, комп’ютерно-томо-рафічних, радіонуклідних та імунологічних даних у процесі роз-итку енцефалопатій допомагає розкрити зміст патогенетичних іеханізмів захворювання і різних його синдромів, а також прояснює

розуміння фундаментальної проблеми про співвідношення «структури і функції» щодо хронічних форм патології центральної нервової системи.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РОБОТИ

1. Дано опис клінічних виявлень енцефалопатій у хворих на хронічний алкоголізм і наркоманію, а також хворих, які зазнали іонізуючої дії.

2. За допомогою клінічних, нейропсихологічних і комп’ютерно-томографічних даних розроблено критерії стадій енцефалопатій незалежно від їх генезу. '

3. На підставі вивчення змісту нейроспецифічних білків запропоновано імунологічні «маркери» для визначення прогнозу перебігу енцефалопатій.

4. Здобуті дані вказують на необхідність включення до комплексу лікування енцефалопатій, незалежно від етіологічного фактора, препаратів, спрямованих на корекцію порушень імунного статусу, а також церебральної і центральної гемодинаміки.

5. Уточнення змісту терміна «енцефалопатія» сприяє підвищенню ефективності діагнозування хворих неврологічного, психіатричного і наркологічного профілю.

Розроблені критерії діагностики і удосконалені схеми лікування хворих на енцефалопатії різного генезу застосовуються в неврологічних, психіатричних і наркологічних відділеннях обласних та міських лікарень та наркологічних диспансерах Харкова, Донецька, Запоріжжя, Львова, Полтави, Черкас, Херсона, Луганська, Сум, Житомира, Кіровограда, Одеси, Миколаєва, Тернополя. Результати роботи впроваджено в навчальний процес кафедри нервових хвороб Харківського інституту удосконалення лікарів.

ПУБЛІКАЦІЇ

Основні положеная дисертації опубліковано у 27 друкованих роботах, у тому числі в 7 методичних рекомендаціях.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ

Дисертацію виконано згідно з планом досліджень по проблемі С-03 «Діагностика, лікування і профілактика судинних захворювань головного мозку»; вона є фрагментом наукових досліджень відділу судинної патології Українського науково-дослідного інституту клінічної та експериментальної неврології і психіатрії по темі ОК 91.72 «Вивчити патогенетичні особливості неврологічних та психопатологічних порушень, спричинених в організмі людини іонізуючою дією внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, і розробили способи їх профілактики та лікування. Матеріали дисертаційної роботи схвалено Республіканською проблемною комісією «Захворювання центральної нервової системи».

Основні положення дисертації викладено й обговорено на Рес-Зліканській науково-практичній школі молодих вчених і спеціаліс--невропатологів УРСР «Актуальні проблеми судинних захворю-иь головного мозку»' (Харків, 1985); Пленумі науково-медичного 5ариства невропатологів, психіатрів, наркологів УРСР з актуаль-х питань алкоголізму, наркоманій і токсикоманії) (Полтава, 1987); лданні Харківського науково-медичного товариства рентгеноло-(1988); 5 Всесоюзному з’їзді геронтологів і гериатрів (Тбілісі, 38); Міжнародному симпозіумі по використанню кавінтону в невро-гічній і гериатричній практиці (Харків, 1988); Всесоюзній конфе-іції «Клінічне застосування юмекса» (Київ, 1989); виїзному лданні Президій правління Всеросійських наукових товариств >апевтів, кардіологів і невропатологів (Перм, 1990); засіданні енуму правління Всесоюзного наукового товариства невропатоло-і наукової ради по неврології АМН СРСР (Благовєщенськ, 30); IX Республіканському з’їзді невропатологів, психіатрів і нар-югів У-РСР (Харків, 1990); засіданні обласного товариства невро-гологів (Харків, 1989—1991); конференції «Радіаційне ураження ерспективи розвитку засобів індивідуального захисту від іонізую->с випромінювань» (Москва, 1991); семінарі-конференції невропа-югів Харківської області і м. Харкова «Актуальні питання клініч-і невропатології» (Харків, 1992); науковій конференції з міжна-цною участю «Психосоціальні, психосоматичні і психоневрологічні іекти аварії на Чорнобильській АЕС (Київ, 1992).

ОБСЯГ І СТРУКТУРА РОБОТИ

Дисертація складається із вступу, 7 глав, обговорення реауль-гів,.висновків і списку літератури. Викладена на 387 сторінках шинопису, ілюстрована 68 таблицями і 23 малюнками. Список ератури містить 314 вітчизняних і 137 іноземних джерел.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СПОСТЕРЕЖЕНЬ ТА МЕТОДИКИ ДОСЛІДЖЕННЯ

Основою роботи є матеріали комплексного обстеження 606 хво-х з енцефалопатіями різного генезу. Для порівняльного аналізу зстерігалися групи хворих з енцефалопатіями, що розвинулися фоні судинного захворювання, під ВПЛИВОМ іонізуючого ВІПфО-швання, а також на фоні тривалого токсичного впливу. Обоа но: 342 хворих з дисциркуляторними енцефалопатіями, зумонлс-ми у 160 чоловік гіпертонічною хворобою і 182 — атеросклерозом, хворих, які зазнали іонізуючого випромінювання внаслідок аварії Чорнобильській АЕС, 128 хворих на хронічні алкогольні енце-лопатії і 99 — з різними формами наркоманій (25 — барбітурові ркомани, 34 — полінаркомани і 40 хворих — з опійною нарко-нією). У всіх обстежених захворювання розвивалось поступово, іідгострим або' повільним розгортанням клінічної картини, мало огредієнтний характер, завдяки чому в них визначено хронічний ріант перебігу енцефалопатії.

/

Згідно з поставленими завданнями комплексного вивчення хво рих використані такі методики дослідження:

1. Клінічне обстеження хворих

Докладне клінічне вивчення проводилося за спеціально розроб леною картою в кожній, групі хворих із врахуванням ступені вираженості 40 різних неврологічних і психіатричних ознак захво рювання. ■

Крім неврологічного і соматичного статусів, рутинних клінічни; і біохімічних показників в крові і сечі, запису ЕКГ, вивченні очного дна, рентгенографічних досліджень шийного відділу хребта отолярингологічного обстеження у всіх хворцх робився запис ЕЕГ РЕГ з функціональними пробами, вивчалися також показник! ліпідного обміну.

2. Психофізіологічні дослідження •

З метою вивчення порушень вищих психічних функцій в робот виконувалося психофізіологічне обстеження за допомогою автомати зованого комплексу ПВФ-01. Програма дослідження включала так методики: 1) варіант коректурної проби («кільця Ландольта») 2) тест запам’ятовування чисел; 3) модифікований варіант методикі Шульца («червоно-чорні таблиці»); 4) статичну і динамічну тремо рометрію; 5) тепінг-тест; 6) складну сенсо-моторну реакцію 7) просту сенсо-моторну реакцію. Порівнювали показники психо фізіологічних досліджень у хворих і в групі здорових людей (50 чоло вік). Для дослідження індивідуальних особливостей хворих застосо вувалися адаптовані варіанти опитного завдання Кеттела.

3. Комп’ютерно-томографічне дослідження головного мозку.

Структурні особливості головного мозку, вивчалися за допомо гою методу комп’ютерної томографії на комп’ютерному томограф СРТ 1010. "Гомографічний аналіз включав загальну візуальну оцінку і кількісні показники.. Враховувались розміри, кількість і локалізація вогнищ зниженої щільності, які виявлялися на послідовних зрізах у динаміці, а також наявність дифузного зниження щільност білої речовини в перивентрикулярних зонах та семиовальнш центрах. Щільність речовини мозку вимірювали в умовних одиниця* щільності за шкалою Хаунсвілда. Стан просторів, які містили ліквор, оцінювали за кількісними критеріями, розробленими С. Б. Вавіловим (1986). Вивчалися такі показники: індекси передніх та задніх рогів, центральних відділів бокових шлуночків, III те

IV шлуночків, а також їх ширина. Характеристика субарахноїдаль-них просторів була складена за такими показниками: кількість борозн. вище рівня тіл бокових шлуночків, максимальна ширина крупної борозни. великих півкуль, максимальна ширина передніх відділів міжпівкульної та сильвієвої щілин.

Частині хворих було проведено комп’ютерно-томографічну цис-тернографію, яка значною мірою розширила можливості комп’ю-

терно-томографічного дослідження для оцінки лікворних просторів головного мозку.

4. Радіоциркулоенцефалографія

Для вивчення мозкового кровообігу в роботі застосовано радіонуклідний метод. Дослідження проводили на радіографі «РИХ-5М», сполученому з автоматизованою системою радіонуклідної діагностики «Квант». Мозковий кровообіг частини хворих оцінено за допомогою гамма-камери «Ohio-nuclear-110» (США). Як радіофармпре-парати використовували [99т — Тс] —альбумін активністю 1,0— 1,2 МБк і [99т —Тс]-ДТПА активністю 1,0 МБк, які вводили до ліктьової вени.

Радіоциркулоенцефалограми, (РЦЕГ) аналізували за допомогою спеціально розробленої програми.

5. Радіокардіографія

Водночас із записом мозкового кровообігу проводилося радіо-кардіографічне дослідження з розрахунком гемодинамічних показників на ЕОМ за спеціально розробленою програмою.

Аналіз радіокардіограм з виділенням кривих розведення у правих і лівих порожнинах серця та всі розрахунки параметрів сериевої гемодинаміки виконувалися на ЕОМ за програмою, запропонованою М. 1. Пилипенко (1980).

6. Імунологічні дослідження

Вивчення імунного статусу проводили згідно з рекомендаціями ВОЗ (1984), воно було комплексним, стосувалося неспецифічних факторів резистентності організму і специфічних механізмів клітинних та гуморальних захисних реакцій, тісно зв’язаних одна з одною (Р. В. Петров, 1984; К- О. Лебедєв, І. Д. Понякіна, 1990).

Протимозкові антитіла виявляли в сироватці хворих методом імуноферментного аналізу. Наявність аутоантитіл визначали до антигенів нервової тканини (водно-сольовий екстракт мозку людини, енцефалітогенний білок та білок S-100). Наявність фрагментів аутоантигенів енцефалітогенного білка та білка S-100 виявляли за допомогою моноклональних антитіл до цих білків.

7. Статичні дослідження

Статична обробка здобутих даних велася на ЕОМ у відповідності з основними завданнями досліджень. Порівняння і оцінка даних виконувалися на основі обчислення середнього значення і довірчого інтервалу.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Проведені дослідження дали достатні підстави для підтвердження запропонованої концепції, згідно з якою розвиток енцефалопа-тій зумовлено порушеннями церебральної гемо- і ліквородинаміки, що спричиняють як дифузні дрібновогнищеві ураження головного

2 2М-І317

9

мозку, так і збільшення обсягів лікворних просторів — феномени, які формують цілісну клінічну картину енцефалопатії незалежно від її генезу.

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСТЕЖЕНИХ ХВОРИХ

Щоб скласти уявлення про загальні і специфічні (відмітні) риси енцефалопатій різного генезу, їх клінічні проявлення вивчали в залежності від основного етіологічного фактора. Оскільки в клінічній картині енцефалопатій простежувалося поступове наростання органічного дефекту, що стосувався як неврологічних симптомів, так і психічних змін, виникла необхідність у виділенні трьох стадій захворювання.

В основу такого поділу покладено принцип класифікації дисцир-куляторних енцефалопатій (ДЕ), розроблений у НДІ неврології Російської Академії наук. ,

1 стадія встановлювалася у хворих, в яких суб'єктивні симптоми (головний біль, головокружіння, нестійкість ходи, порушення пам’яті, сну, підвищена стомлюваність, слізливість, роздратованість, зниження настрою) були постійними і мали перевагу над об’єктивними неврологічними проявленнями у вигляді розсіяної неврологічної симптоматики. Відзначалися легкі порушення вищих психічних функцій — пам’яті, уваги й розумової працездатності.

Хворих з аналогічними скаргами, але з наявністю неврологічних симптомів, які свідчать про стійке очагове ураження головного мозку, відносили до групи з 2 стадією енцефалопатії. В ході нейро-психологічного дослідження у них виявлялися зміни, які свідчили про поліморфне порушення вищих кортикальних функцій, пов’язаних з пам’яттю, увагою, мисленням, праксисом, гнозисом, і появу характерологічних зрушень.

. Для 3 стадії енцефалопатій характерна наявність у хворих виражених неврологічних синдромів і симптомів у сполученні з грубим порушенням вищих психічних функцій, змінами особистості і формуванням психоорганічного синдрому у вигляді деменції вираженості різного ступеня.

Дані аналізу, а також спостереження за обстежуваними хворими в динаміці призвели до виділення трьох типів перебігу енцефалопатій: повільно прогресуючого, швидкого і ремітуючого.

Хворі кожної стадії розподілялися на групи залежно від переваги в картині захворювання тих чи інших клінічних синдромів: вестибуло-мозочкового, підкіркового, психоорганічного, неврозо-подібних розладів, вегето-судинної дистонії, а також їх сполук.

Порівняльний аналіз клінічної картини ДЕ, зумовленої гіпертонічною хворобою і атеросклерозом, а також енцефалопатії, спричиненої іонізуючим випромінюванням, показав істотну близькість симптоматики та синдромальної структури в цих групах. До відмін належали такі симптоми, як характер цефалгій, частота і вира-женість пароксизмальних станів.

Так, у хворих на енцефалопатії, спричинені іонізуючим випромінюванням, переважали за частотою і були інтенсивнішими цефал-гічні, вестибулярні пароксизми і вегето-судинні кризи за симпато-адреналовим типом. Характерні для них і гіпоталамо-стовбурові приступи, яких не спостерігалося у хворих на ДЕ.

У той же час у цих хворих, починаючи з 2 стадії, частіше відзначалися гострі порушення мозкового кровообігу, що сприяли прогресуванню захворювання.

Спільними серед об’єктивних проявів були симптоми орального автоматизму, окорушійні і зіничні розлади, пірамідна і мозочкова недостатність. Специфічними для хворих на ДЕ були екстрапірамі-іні розлади (у 55,1 % хворих), що переважали в клінічній картині З стадії захворювання.

З однаковою частотою реєструвалися астенічний стан і емоційна лабільність, які змінювалися з прогресуванням хвороби іпохондрією, репресією.

Разом з тим психо-органічний синдром спостерігався у хворих на ДЕ понад ніж удвічі частіше, ніж у порівнюваній групі.

Зіставлення структури провідних клінічних синдромів у хворих цих' груп виявило, що спільними для них були вестибуло-мозочко-зий синдром та синдром неврозоподібних розладів, а також їх сполучення.

Лікворно-гіпертензійний синдром був характерний тільки для хворих на енцефалопатію, спричинену іонізуючим випромінюванням, а підкірковий — для хворих на ДЕ. Співставлення типів перебігу енцефалопатій показало, що ДЕ частіше проходила за повільно-прогресуюч-им (у 37,2 % хворих), або за ремітуючим типом (у 37,2 % хворих), а енцефалопатія, спричинена радіаційним випромінюванням,— за ремітуючим (у 35,7 % хворих) і швидким (у 42,8 % сворих).

Надалі ми провели порівняльний аналіз клінічної картини токсичних енцефалопатій і ДЕ.

При цьому встановлено, що головний біль, головокружіння, шум / голові частіше зустрічалися у хворих на ДЕ. Порушення сну ;постерігалося приблизно з однаковою частотою, але за характером зони значною мірою відрізнялися: при ДЕ відзначалося скорочення :ну, переривчатість, тривожність, а у хворих на хронічні алкогольні гнцефалопатії (ХАЕ) засипання, за відсутністю прийому алкоголю, Зуло затрудненим, пробудження — раннім; сон тяжкий, з раптовими пробудженнями, не давав відчуття відпочинку і бадьорості, про-Зудження майже обов’язково було тривожним, затьмареним депресивним станом. У хворих на барбітурову наркоманію спостерігалося цуже пізнє (майже над ранок) засипання.

Астенічний синдром у вигляді загальної кволості, швидкої стомлюваності не мав специфічного характеру і відзначався при всіх енцефалопатіях, особливо в 1 стадії. Але частіше він спостерігався в осіб, що зазнали впливу іонізуючого випромінювання, і у хворих на ХАЕ.

У всіх обстежених хворих була також послаблена пам’ять з деякою перевагою цієї ознаки у хворих на ДЕ 1 стадії.

Істотна відмінність виявлена в ознаках характеру і частоти нароксизмальних розладів. У хворих на ДЕ частіше відзначалися церебральні судинні пароксизми, а у хворих на ХАЕ — вегето-вісцеральні кризи, переважно симпато-адреналового характеру.

Синкопальні розлади свідомості ми спостерігали найбільше у хворих на ДЕ, а епілептичні приступи характерніші для хворих на ХАЕ. їх особливості полягали в перевазі тонічної фази, розвиткові в абстинентному синдромі і в стані алкогольного делірію, а також у самостійному припиненні після тривалого утримання від алкоголю.

Гострі порушення мозкового кровообігу (гіпертонічні кризи, минулі порушення мозкового кровообігу, інсульти), були зареєстровані у хворих на ДЕ (2 і 3 стадії). Рідше вони зустрічалися у хворих на ХАЕ, в основному на 3 стадії захворювання, і проходили менш драматично, набуваючи стертої форми.

Серед об'єктивних проявів захворювання найхарактернішою неврологічною ознакою, що спостерігалася при всіх видах енце-фалопатій, була наявність симптомів орального автоматизму. При цьому з прогресуванням енцефалоиатій частота їх наявності зростала, досягаючи майже 89 % в 3 стадії.

Окорушійні та зіничні розлади, центральні парези 7 і 12 пар черепно-мозкових нервів, як і ознаки пірамідної недостатності спостерігалися майже однаково часто при всіх видах енцефалопатій, як і симптоми ураження мозочка у вигляді непевності ходи, нестійкості у пробі Ромберга, ністагму, невлучення при виконанні пальце-носової проби, адіадохокінезів тощо. При цьому відзначалася відмінність у характері цих розладів.

У пацієнтів з ХАЕ клінічна картина спочатку свідчила про ураження черв’яка мозочка (тулубова, статична атаксія тощо),

а. пізніше і півкуль мозочка (дифузна гіпотонія, уповільнена мова та ін.).

Спостерігався дуже своєрідний перебіг атаксії: у 1 стадії ХАЕ вона виникала після прийому алкоголю і щезала після припинення сп’яніння; у 2 стадії довго зберігалася в стані похмілля, а прийом навіть невеликих доз алкоголю справляв позитивний ефект; і, нарешті, на 3 стадії атаксія була постійною і проявлялася в періоди утримання. ч .

Екстрапірамідні розлади більш представлені у хворих на ДЕ, спричинену атеросклерозом і гіпертонічною хворобою. Беручи початок у 1 стадії захворювання у вигляді гіпомімії, брадікі-незії, уповільнення тонких рухів, легкого тремору кінцівок, поступово прогресуючи, підкірковий синдром у 2 і 3 стадіях виявлявся вже у вигляді м'язової ригідності, тремору кінцівок і голови, зміни ходи, а в ряді випадків доходив до акінетнко-ригідного.

У хворих на ХАЕ екстрапірамідні розлади з’являлися у 2 і 3 стадіях в основному у вигляді алкогольного тремору, порушення

співдружніх рухів, гіпокінезії. На відміну від тремтіння при ДЕ, для алкогольного тремору характерна більша амплітуда і посилення при статичних навантаженнях.

У хворих на барбітурову енцефалопатію у 2 стадії (в 11,1 %), і в 3 (у 33,3 %} також спостерігався підкірковий синдром у вигляді гіпомімії, гіпокінезії, позитивних синдромів Нойка, тремтіння кінцівок і підвищення м’язового тонусу.

Псевдобульбарний синдром виникав на 2 і 3 стадіях енце-фалопатій ї частіше зустрічався у хворих на ДЕ при атеросклерозі і гіпертонічній хворобі.

Вегето-судинні розлади спостерігалися у всіх випадках енцефа-лопатій, мали симпатичну спрямованість і переважали на 1 стадії.

Ряд особливостей пробігу захворювань у хворих на енцефало-пагії різного генезу було виявлено при порівнянні неврозоподібних порушень. При цьому в 1-й стадії енцефалопатій усіх видів* провідними були астенія і емоціональна лабільність. Відміни з’являлися на 2 стадії: у хворих на ДЕ в цій стадії до астенічного стану приєднувалася депресія; у хворих на ХАЕ переважали тривожність, а депресія і емоціональна лабільність змінялися емоціональною тупістю. Відзначалося зниження інтелекту, пам’яті, критики, з’являлося порушення етичних норм поведінки, зміна особистості. У хворих на барбітурову і полінаркоманійну енцефалопатії роздратованість змінялася тривалими дисфоріями і тяжким депресивним станом. З стадія ДЕ характеризувалася наявністю в 44,4 % випадків психо-органічного синдрому.

Спільними для всіх енцефалопатій, починаючи з 2 стадії, були зміни інтелектуально-мнестичної сфери: зниження уваги, здатності до творчої праці, лінощі мислення, в’ялість інтелекту, швидке виснажування. Майже у половини хворих виявлялося виражене зниження пам’яті. Найпізніша стадія енцефалопатій характеризувалася розвитком психо-органічного синдрому. Якщо у хворих на ДЕ він супроводився переважно псевдобульбарним і підкірковим синдромами, то у хворих з токсичними енцефалопатіями вони були не настільки виражені, зате підсилювалася соціальна, фізична та психічна деградація особистості. Деменція, що виникала у частини хворих з 3 стадією енцефалопатії, у хворих на ДЕ частіше проходила за лакунарним і, рідше, псевдотуморозним і амнестичним типами. У хворих на ХАЕ спостерігалися псевдо-паралітичнии і торпідний типи деменції: останній був найбільш характерний і для хворих на барбітурову та полінаркоманійну енцефалопатії.

Отже, наші дослідження виявили- багатообразність клінічної картини енцефалопатій різного генезу. Неврологічні порушення при енцефалопатіях відзначаються дифузністю, захоплюючи кору, підкіркові утворення, стовбур головного мозку. Багато які симптоми і синдроми, виявлені у хворих на енцефалопатії, незалежно пд провідного етіологічного фактора, подібні. Тимчасом відмічаю.'ься

деякі, іноді дуже істотні, особливості перебігу енцефалопатій, а їх клінічний поліморфізм визначається стадією розвитку захворювання та характером структурних змін головного мозку.

РЕЗУЛЬТАТИ ПСИХОЛОГІЧНИХ І ПСИХОФІЗІОЛОГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ У ХВОРИХ НА ЕНЦЕФАЛОПАТГІ

Доповнили й уточнили порушення психічних функцій у хворих на енцефалопатії результати психологічних і психофізіологічних досліджень. Для хворих усіх груп були властиві звуження обсягів довільної уваги, недостатність процесів її концентрації, розподілу і переключення, підвищене виснаження розумової працездатності, звуження обсягів оперативної пам’яті, порушення крординаторних функцій, довільної регуляції рухової активності, дефекти сенсо-моторної інтеграції. Ступінь виявлення цих дефектів відповідала стадіям енцефалопатій.

До специфічних дисфункцій належали неоднорідність, вибірність порушень продуктивності вивчених функцій у хворих на токсичні енцефалопатії, на відміну від хворих на ДЕ, в яких вона була знижена досить рівномірно. У хворих на ХАЕ, барбітурову і полі-наркоманійну енцефалопатії домінували дефекти оперативної пам’яті, координації, причому в них істотно утруднена діяльність апаратів сенсо-моторної інтеграції. Крім того, у хворих на наркоманію відбувалися серйозні зрушення в емоціонально-мотиваційній сфері.

У процесі психофізіологічного тестування (застосування тесту із зорово-моторним стеженням) з’ясувалося, що, коли виникає потреба в активації функціональних резервів організму, хворі на ДЕ і енцефалопатії, спричинені іонізуючим випромінюванням, зазнають певних труднощів при виконанні завдань.

В цілому рівень працездатності обстежених нами хворих знижений, що може бути пов’язано з обмеженням компенсаторних процесів внаслідок порушення функціонування вищих відділів центральної нервової системи. Психофізіологічний статус хворих на ХАЕ також характеризувався істотним зниженням показників, що відтворюють ефективність інтегративної діяльності. Водночас у них сильно зростав розкид параметрів відповідей у тих чи інших експериментальних ситуаціях, що відтворювало активацію механізмів пошукової діяльності, в даному разі — механізмів адаптації до нового стану: хронічної алкогольної енцефалопатії. Кінцевий ефект діяльності цих механізмів здобувався завдяки високій «вартості» пошука — погіршення психофізіологічних параметрів, з яких складається системна відповідь. Розвиток енцефалопатії внаслідок барбітурової і полінаркоманії супроводився різкою зміною психофізіологічного статусу хворих, коли істотно ушкоджуються такі функціональні блоки, як пам’ять, увага, сприйняття інформації, сенсо-моторна інтеграція. Надзвичайно високий ступінь

індивідуалізації паттернів психофізіологічних «портретів», відсутність нормальних профілів у цих хворих свідчили про істотну значущість нервово-психічного дефекту для формування енцефалопатій даного генезу.

СТРУКТУРНІ ЗМІНИ ГОЛОВНОГО МОЗКУ ХВОРИХ НА ЕНЦЕФАЛОПАТНО (за даними комп’ютерної томографії)

Виявлені розлади вищих психічних функцій у більшості хворих на енцефалопатії безперечно свідчили про наявність структурних порушень головного мозку, уточненню локалізації яких мали сприяти комп’ютерно-томографічні (КТ) дослідження.

При енцефалопатіях у більшості випадків простежується відповідність макроструктурних змін головного мозку стадіям розвитку захворювання. У майже третини хворих з І стадією КТ були в межах норми за віком, а в інших відбувалися негрубі зміни лікворної системи, які у хворих на ДЕ та енцефалопатії, спричинені іонізуючим випромінюванням, проявлялися у вигляді сполученого або ізольованого розширення шлуночків і субарахноїдальних просторів. У хворих на токсичні енцефалопатії спостерігалося лише розширення субарахноїдальних просторів, в основному конвекси-тальних поверхонь. Вогнищевих змін речовини мозку на цій стадії енцефалопатії не виявлено.

Лише 10 % КТ хворих на енцефалопатії 2 стадії можна було віднести до нормальних; у решти лікворовмісні простори були розширені з різним ступенем — від легкого до помірного. Приблизно у третини хворих на ДЕ, переважно гіпертонічного генезу, спостерігалося розширення шлуночків (особливо бокових) на фоні невеличкого збільшення субарахноїдальних просторів, які істотно розширялися в іншої третини хворих на ДЕ, причому цей процес був асиметричний, переважно в лобових і тім’яних долях. У решти хворих на ДЕ розширювалися і шлуночки, і субарахноїдальні простори.

У хворих на енцефалопатії, спричинені іонізуючим випромінюванням, дещо частіше спостерігалося розширення шлуночкової системи, а при токсичних енцефалопатіях відзначалося або помірне розширення субарахноїдальних просторів (у тому числі і у скроневій зоні), або генералізоване розширення всіх відділів лікворної системи, причому у хворих на ХАЕ більш виражені зміни відбувалися у правій півкулі.

У хворих з 2 стадією енцефалопатій почали реєструвати вогнищеві зміни речовини мозку. Вони спостерігалися майже у 27 % хворих на ДЕ, причому у 17 % хворих візуалізували одиничні, а у 4,6 % — множинні дрібні вогнища зниженої щільності. Найчастіше вогнищеві зміни були у хворих на гіпертонічну ДЕ, в яких ділянки зниженої щільності могли локалізуватися в базальних гангліях і таламусі,

підкірковій білій речовині і на рівні середнього мозку, а також у зоні проекції оральних відділів моста. Такі гіподенсивні вогнища, що належать до розряду «ішемічних лакун», або «лакунарних інфарктів», зумовлені деструктивними змінами інтра-церебральних артерій, звуженням і облітерацією їх просвіту (М. В. Верещагін, 1983). У хворих на атеросклеротичну ДЕ вогнища, як правило, містилися в корі головного мозку: дещо частіше — в лобових відділах, рідше — в тім’яній, скроневій та потиличній долях.

Крім цього, ми спостерігали їх у підкірковій білій, речовині і в поодиноких випадках — у базальних гангліях. Побічною ознакою наявності коркових вогнищ було локальне розширення борозн у зонах суміжного кровообігу, виявлене в 25 % спостережень.

У 10,3 % хворих із встановленими лакунарними інфарктами зафіксована клінічна картина гострих цереброваскулярних розпадів. Вогнищева неврологічна симптоматика розвивалася або поступово (протягом кількох днів), або після минущих порушень мозкового кровотоку, інколи — після нічного сну. У решти хворих, особливо за умови локалізації у хвостатому ядрі або білій речовині семиовального центру, лакунарні інфаркти протікали безсимп-томно. *

Крім вогнищевих змін, у 11,5 % хворих на ДЕ 2 стадії виявлено дифузні зміни щільності речовини мозку у вигляді білатерально розташованих ділянок зниженої щільності навколо тіл бокових шлуночків — феномен так званого «лейкоареозису» (А. В. Медвєдєв, С. Б. Вавілов, 1991, і. АЬагоп-Регег, Л. Ь. Ситшіпез, М. А. НІН, 1988), виникнення якого пов’язується з патологією дрібних судин білої речовини і базальних ганглій, а також з наявністю лакунарних інфарктів. Рідко лейкоареозис локалізувався в межах перивентри-кулярної зони, поширюючись, як правило, на ділянку семиовального центру.

Вогнищеві зміни мозкової тканини відбулися також у 21 % хворих на енцефалопатії, спричинені іонізуючим випромінюванням, і становили, як правило, множинні дрібні вогнища зниженої щільності овальної або округлої форми, розташовані в білій речовині під корою, таламусі, внутрішній капсулі, хвостатому ядрі. Зіставлення даних КТ з клінйчною картиною виявило, що такі зміни спостерігалися у хворих з підвищеним кров’яним тиском, на підставі чого, у сукупності з локалізацією і розмірами вогнищ, їх віднесли до розряду лакунарних інфарктів. Аналогічні КТ зрушення, але лише в 2 спостереженнях виявлено і у хворих на барбітурові енце-фалопатії на фоні клінічної картини негрубого підкіркового синдрому.

• Перехід до 3 стадії енцефалопатій знаменувався вираженим розширенням лікворних просторів головного мозку, причому в цій стадії практично стиралася різниця між томограмами хворих на енцефалопатії того чи іншого генезу. Приблизно порівну розподілилися спостереження, де визначалося або ізольоване розширення

илуночків (найбільш III та бокових), або доповнене розширенням ;уб- та супратенторіальних субарахноїдальних просторів, причому / третини хворих зміни шлуночкової системи не відповідали сту-іеневі збільшення обсягу субарахноїдального простору. У хворих іа ДЕ значною мірою зростали субарахноїдальні простори лобових тім’яних доль, а у хворих на токсичні енцефалопатії — ще і скроневих і потиличних.

Вогнищеві зміни мозкової тканини виявлено майже у половини (ворих на ДЕ; у частини хворих (15 випадків) при гіпертонічній ЦЕ вони локалізувалися в базальних гангліях (головка хвостатого адра, лентикулярне ядро, шкаралупа, внутрішня капсула) і таламусі, зідрізняючись, у порівнянні з 2 стадією, збільшеними розмірами множинністю. У 11 хворих симетрично розташовані множинні 'іподенсивні очаги виявлено в підкірковій білій речовині, рідше зони спостерігалися в корі головного мозку, на рівні мезенцефалона в мозочку.

У 13 хворих на атеросклеротичну ДЕ встановлена наявність зогнищ з такою локалізацією: частіше — в корі головного мозку рідше — у підкірковій білій речовині. Вони зумовлені атеросклеротичним пошкодженням судин і ускладненнями (стенози, тромбози, гмболії). Локальне розширення борозн у зонах суміжного крово-збігу, що побічно свідчило про невеликі очагові пошкодження кори з залученням до патологічного процесу підлягаючої білої речовини, зиявлено у 42 % хворих на атеросклеротичну ДЕ. Приблизно у кожного третього хворого на ДЕ у 3 стадії відзначено дифузне зниження щільності білої речовини в перивентрикулярній зоні в області семи-овальних центрів. Явища лейкоареозису спостерігалися у 27 хворих на гіпертонічну і в 11 — на атеросклеротичну ДЕ.

Середні і крупні вогнища зниженої щільності були у 16,7 % хворих на ХАЕ 3 стадії. Вони розташовувалися переважно в підкірковій білій речовині, являючи собою, напевно, сліди перенесених гострих порушень мозкового кровообігу, які протікали у стертих формах. У рідких випадках такі вогнища виявлено і у хворих, які зазнали іонізуючого випромінювання, а також у хворих на барбітурову енцефалопатію.

Отже, один із наслідків проведених КТ досліджень — виявлення провідного для всіх енцефалопатій феномена — розширення ліквор-них просторів головного мозку.

Надалі з метою уточнення характеру гідроцефалії у хворих на енцефалопатії проведено динамічну комп’ютерно-томографічну цистернографію у частини хворих на ДЕ і ХАЕ. Це дало змогу здійснити диференціальну діагностику арезорбтивної гідроцефалії і гідроцефалії ex vacuo, а також розмежувати причини розширення субарахноїдальних просторів. Результати КТ-цистернографії свідчили про швидке виведення контрастної речовини із шлуночків, рівномірне і добре заповнення нею субарахноїдальних просторів, а також тривалу її присутність (понад 24 години) в субарахноїдальних просторах великих півкуль головного мозку.

Здобуті результати дали змогу діагностувати гідроцефалій ex vacuo, яка супроводиться зниженням продукції і резорбції лікво ра, і є основною ознакою енцефалопатії. Менш характерні щод( цього вогнищеві зміни мозкової тканини, які виникають на 2 І З ста діях захворювання переважно у хворих на атеросклеротичну і гіпер тонічну ДЕ, а також енцефалопатію, спричинену іонізуючим випро мінюванням.

Порівняння клінічних даних з результатами КТ дало можливісті встановити у частини хворих взаємозв’язок макроструктурних змії з провідним клінічним синдромом. Кореляція між ними була прак тично однаковою при енцефалопатіях різного генезу і виявлялас? переважно на 2 і 3 стадіях захворювання. Наприклад, прі вестибуло-мозочковому синдромі відповідність клінічних прояви макроструктурним була найбільшою: на КТ позначалося розши рення субарахноїдальних просторів черв’яка та півкуль мозочкг

і цистернальних просторів моста, а також розширення ретропі неального простору. Клінічні виявлення ураження стовбура мозк) дістали своє відтворення у дрібновогнищевому ураженні оральни? відділів моста. У хворих із псевдобульбарним синдромом найчастіїш фіксувалися ознаки вогнищевих або дифузних змін щільності речовини мозку у сполученні з вираженим розширенням лікворо-вмісних просторів. У хворих з підкірковим синдромом булс більш виявлене розширення бокових шлуночків, а також субарахноїдальних просторів переважно скроневих часток, що поєднувалося у деяких хворих з вогнищевими змінами в базальних гангліях і таламусі. У випадках психічних розладів позначалися декілька варіантів змін КТ: 1) розширення субарахноїдальних просторів у проекції лобових часток та міжпівкульової щілини в передніх відділах; 2) розширення субарахноїдальних просторів на рівні скроневої і тім’яної часток; 3) наявність дифузного перивентрикулярного зниження щільності речовини мозку; 4) розширення субарахноїдальних просторів у зоні проекції лобової та скроневої часток без залучення міжпівкульової щілини. У хворих, в яких поєднувалося декілька синдромів, лікворна система була генералізовано розширена, а подекуди спостерігалися вогнищеві зміни речовини головного мозку.

Певний інтерес становить виявлена нами дисоціація між клінічними проявами енцефалопатії та макроструктурними змінами мозкової тканини. Наприклад, у частини хворих на ДЕ з клінічними проявами ураження вертебрально-базилярного басейну відзначалися зміни переважно супратенторіального простору, а при ураженні каротидного басейну — задньої черепної ямки.

Виявлені у хворих на енцефалопатії структурні зміни речовини мозку та його шлуночків передбачали залучення до патологічного процесу судинної церебральної системи не тільки при ДЕ, а й при енцефалопатіях іншого генезу. З метою перевірки цього припущення й було проведено дослідження мозкової гемодинаміки за допомогою радіонуклідного методу.

СТАН ЦЕРЕБРАЛЬНОЇ ГЕМОДИНАМІКИ У ХВОРИХ НА ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Найхарактернішою ознакою зміни мозкового кровообігу у хворих на енцефалопатії 1 стадії були його зрушення при атеросклеротичній ДЕ: за даними РЦЕГ у цьому випадку спостерігалися уповільнення припливу крові по судинах головного мозку та явища венозного застою.

При цьому відзначалася значна асиметрія гемодинамічного забезпечення різних півкуль: кровообіг лівої півкулі погіршав набагато більше, ніж правої. Зміни мозкового кровотоку у хворих на ДЕ при гіпертонічній хворобі були полярні цим зрушенням: швидкість надходження крові в них у порівнянні з контрольними даними зростала, прискорювався її стік по венозному руслу, а час перебування крові в капілярах достовірно не відрізнявся від контрольних величин. У хворих, які зазнали іонізуючої дії, з і стадією енцефалопатії виявили зміни аналогічні- зрушенням у хворих на ДЕ при гіпертонічній хворобі, за винятком декілька уповільненого стоку крові по венозному руслу. Загальний час мозкового кровотоку значніше скорочувався в лівій півкулі. У хворих на ХАЕ 1 стадії, разом із зростанням швидкості припливу крові до судин головного мозку також спостерігалося збільшення часу перебування її у венах.

1 хоч швидкість мозкового кровотоку в цій стадії захворювання ще не змінювалася, перерозподіл крові по судинах порушувався. При цьому в гірших умовах гемодинамічного забезпечення перебувала права півкуля головного мозку.

На пізніх стадіях ДЕ її генез на стан мозкового кровотоку практично ніякого ефекту не справив: в обох групах різко уповільнювалася швидкість припливу крові до судин головного мозку, подовжувався час перебування її в капілярах, наростали явища венозного застою. У хворих на енцефалопатію, спричинену іонізуючим випромінюванням, приплив крові до судин головного мозку також уповільнювався, виникали виражені явища венозного застою, порушувалася мікроциркуляція. При цьому виникала асиметрія гемодинамічного забезпечення різних півкуль: кровообіг лівої півкулі порушувався набагато більше, ніж правої. У хворих на ХАЕ

2 і 3 стадій швидкість припливу крові до судин головного мозку, як і раніше, збільшена, одночасно зростав час перебування її в капілярах, особливо у венах, що призводило до венозного застою. Внаслідок цього подовжувався загальний час мозкового кровотоку, більше виражений у правій півкулі головного мозку.

У барбітурових наркоманів з прогресуванням енцефалопатичних розладів також знижувалась швидкість мозкового кровотоку; якщо .в 1 стадії гемодинаміка уповільнювалась в основному через венозну недостатність, то в 2 і 3 стадіях додавались порушення припливу крові і мікроциркуляторні розлади. У хворих з 1 стадією енцефалопатії, спричиненої полінаркоманією, швидкість мозкового кровотоку практично не змінена, але розподіл крові по судинах вже

порушено. У 2 стадії мозковий кровообіг через венозний застій і негрубі мікроциркуляторні порушення починає сповільнюватися, а в 3 стадії він уповільнений на всіх етапах кровообігу. Найдовше перебуває кров у венозних судинах, сприяючи розвиткові гіпоксич-них явищ, зниженню метаболізму і трофіки мозкової тканини. Тільки у хворих з опійною наркоманією швидкість мозкового кровотоку практично не змінювалась на всіх стадіях захворювання.

Вивчаючи взаємозв'язок церебральної гемодинаміки із станом центрального кровообігу, ми звернули основну увагу на представ-леність типів кровообігу на різних стадіях енцефалопатії. З’ясувалося, що з прогресуванням захворювання відбувається перебудова типу кровообігу: від гіперкінетичного до гіпокінетичного, що свідчить про поступове напруження і нарешті зрив компенсаторних можливостей серцево-судинної системи хворих. Найгірший прогноз очікувався у хворих на ДЕ і ХАЕ.

Отже, вивчення показників церебрального і центрального кровообігу показало, що його порушення у обстежених хворих сприяє розвитку енцефалопатій, що, в свою чергу, призводить до зниження функціональної активності ауторегуляторних механізмів мозкового кровообігу і недостатності серцево-судинної системи. З цих обставин випливає необхідність враховувати тип кровообігу хворих на енцефалопатії, .визначаючи тактику лікування.

Оскільки при енцефалопатичних змінах головного мозку серед структур, охоплених патологічним процесом, є утворення, що відповідають за регуляцію імунних реакцій організму, а також через порушення проникності ГЕБ у цих умовах, ми провели імунологічні дослідження у хворих на енцефалопатії.

СТАН ІМУННОЇ СИСТЕМИ У ХВОРИХ НА ЕНЦЕФАЛОПАТІЇ

Вивчення кількісних показників,, які характеризують стан Ті В-ланок імунної системи, дало можливість виявити, що зміст лімфоцитів у периферичній крові хворих на ДЕ, ХАЕ, а також хворих на енцефалопатії, зумовлені іонізуючим випромінюванням, має тенденцію до зниження з прогресуванням захворювання. У хворих на наркоманії цей показник, навпаки, дещо підвищувався.

У процесі формування і дальшого розвитку енцефалопатій різного генезу відбуваються істотні зміни кількісного складу і функціональної активності Т-лімфоцитів. Вивчення стану регуляторної функції Т-лімфоцитів показало, що з прогресуванням енцефалопатій на фоні зниження кількості Т-супресорів зменшується й кількість Т-хелперів. Цей процес, найбільше виражений у хворих на ХАЕ. Досить переконливою стала динаміка співвідношення Т-хелперів і Т-супресорів: виявлено зростання цьог-о показника при всіх енце-фалопатіях, особливо в пізніх стадіях, а також при ХАЕ і спричинених іонізуючим випромінюванням.

Зниження кількості і функціональної активності В-лімфоцитів

спостерігалась у хворих на ДЕ і ХАЕ, барбітурові і полінаркома-нійні еицефалопатії у 2 і 3 стадіях. Для детальної характеристики функціональної активності В-системи було досліджено концентрацію імуноглобулінів (^), А, М, О. При цьому встановлено, що у хворих усіх клінічних груп, незалежно від етіологічної ознаки, був підвищений вміст ^ А, що свідчить про напруженість природного імунітету. Вміст ig М у периферичній крові перевищував контрольні значення у хворих на гіпертонічну ДЕ (у 2 і 3 стадіях), атеросклеротичну ДЕ (у 3 стадії), а також на еицефалопатії, спричинені іонізуючим випромінюванням, і ті, що розвилися на фоні барбітурової і полінаркоманій. Ця обставина свідчить про те, що в ході прогресування енцефалопатій і надалі порушується проникність ГЕБ, внаслідок чого імунна система контактує з новими й новими мозковими антигенами, або ж з’являються «вторинні» антигени. Саме підвищення ^ М дає підстави вважати, що в цих хворих, поряд із вторинною триває і первинна імунна відповідь (Р. В. Петров, 1976). .

Отже, результати досліджень доводять факт серйозних зрушень у системі Т- і В- імунітету у хворих на еицефалопатії, що підтверджує наші уявлення про ушкодження у цих хворих структур головного мозку, активність яких зв’язана з регуляцією імунологічних процесів. Тимчасом порушення імунного статусу можуть бути зумовлені і безпосередньо захворюваннями, з якими еицефалопатії зв’язані етіологічно (І. В. Ганнушкіна, 1976; С. К. Євтушенко, 1979—1991; О. Н. Климов, 1986; В. В. Абрамов, 1988; В. С. Смирнов,

В. І. Ващенко, В. Т. Морозов, 1990; Г. Я. Лукачер, І. Д. Понякіна, М. К. Барков, 1991, Л. А. Дзяк, 1991).

Формування енцефалопатій різного генезу спричиняє також розвиток нейроаутоімунних реакцій гуморального типу, про що свідчать наші дослідження динаміки утворювання антитіл до нейроспецифічних білків (табл.).

Встановлено, що 1 стадія еицефалопатії супроводиться незначним підвищенням вмісту аутоантитіл до всіх вивчених білків. При цьому більш високі титри антитіл характерні для хворих на токсичні еицефалопатії, особливо барбітурову. Найнижчі титри аутоантитіл виявлено до водорозчинного антигена мозку (А§ОМ). У 2 стадії інтенсивність реакцій антитілоутворення значно зростає: у хворих на ДЕ, барбітурову енцефалопатію аутоімунні реакції спрямовані насамперед проти нейрогліальних структур і до антигенів олігоден-дроглії міеліна центральної нервової системи і, в меншій мірі, до антигенів астроцитів. У хворих на ХАЕ найвищі титри виявлено до білка AgOM. У 3 стадії еицефалопатії інтенсивність реакції антитілоутворення до всіх нейроспецифічних білків сягає максимуму, з найвищими титрами антитіл у хворих на токсичні енцефало-патії.

Наявність у сироватці крові хворих на еицефалопатії будь-якого генезу аутоантитіл до нейроспецифічних білків та їх фрагментів ще раз свідчить про порушення проникності ГЕБ, причому

іс Зміст аутоантитіл до нейроспедифічних білків ( АйОМ, 5-100, ЕГБ)

^ і наявність фрагментів аутоантигена (Б-ЮО ! ЕГБ) у хворих

на енцефалопатії різної етіології (відносні величини)

Обстежувані групи хворих Стадія захворювання Імунологічн параметри, що вивчаються

АдОМ Б-ІОО ЕГБ ФАГ Б-ЮО ФАГ ЕГБ

Контрольна група 1,32 ±0,26 1,02 ±0,31 2,32 ± 0,34 1,12 ±0,18 0,892 ±0,134

Хворі на гіпертонічну ДЕ 1 X 1,48 ±0,34 2,12 ± 0,54 2,46 ± 0,36 1,19 ±0,14 1,07 ± 0,13

2 1,64 ±0,29 2,51 ± 0,23 2,75 ± 0,38 1,09 ± 0,17 1,12 ± 0,18

3 2,23 ± 0,38

Хворі на атеросклеротичну ДЕ 1 X 1,52 ±0,36 2,24 ± 0,56 2,54 ± 0,37 1,09 ± 0,17 1,12 ±0,16

2 1,74 ±0,26 2,46 ± 0,34 2,67 ± 0,41 1,15 ± 0,14 1,18 ±0,23

3 2,44 ± 0,45

Хворі на енцефалопатії, спри- 1 1,24 -1- 0,19 2,34 ± 0,32 2,59 + 0,39 1,19 ± 0,16 0,91 ± 0,13

чинені іонізуючим випроміню- 2 1,67 ± 0,16 2,57 4- 0,37 2,72 ± 0,31 1,39 ±0,13 1,19 + 80,11

ванням внаслідок авара на 3 2,08 ± 0,34 2,86 ± 0,42 3,89 ± 0,58 1,55 ±0,23 1,38 ± 0,2

Чорнобильській АЕС

Хворі на хронічну алкогольну 1 X 1,49 ±0,22 2,54 + 0,34 2,72 + 0,43 1,28 ± 0,14 1,16 ± 0,17

енцефалопатію 2 2,54 + 0,39 3,15 ± 0,51 3,28 + 0,49 1,37 ± 0,21 1,35 ±0,24

3 3,62 ± 0,49 3,51 ±0,54 3,85 ± 0,58 1,94 ± 0,29 1,59 ±0,23

Хворі на барбітурову енцефа- 1 1,58 ±0,24 2,41 ± 0,31 2,86 + 0,54 1,29 ± 0,31 1,30 ±0,19

лопатію 2 1,86 + 2,54 2,54 ± 0,29 3,44 ± 0,55 1,42 ± 0,36 1,38 + 0,25

3 2,57 ± 0,52 3,41 ±0,51 4,52 ± 0,68 1,94 ± 0,41 1,49 ±0,23

Хворі на полінаркоманійну 1 X 1,44 ±0,26 2,26 + 0,81 2,54 ± 0,39 1,23 ±0,24 1,21 + 0,13

енцефалопатію 2 1,69 + 0,19 2,43 + 0,31 2,95 ± 0,44 1,36 + 0,27 1,24 + 0,17

3 1,98 ±0,30 3,15 + 0,47 3,46 ± 0,52 1,72 ± 0,31 1,29 + 0,26

X —значення статистично недостовірні (Р<0,01)

кількість аутоантитіл може бути критерієм ступеня тяжкості захворювання.

З другого боку, поява активної нейроімунізації, виявленої у хворих з енцефалопатіями, в свою чергу, є одним із факторів, що порушують гематоенцефалічний бар’єр.

Співставлення результатів імунологічних досліджень з клінічними даними дало змогу виявити пряму залежність інтенсивності реакції антитілоутворення до нейроспецифічних білків від типу перебігу захворювання. Найвищі титри аутоантитіл до білків Б-100 і ЕГБ, а також найбільшу кількість антигенів виявлено у хворих із швидким типом перебігу енцефалопатій.

Така активна нейроімунізація в ряді випадків супроводилася підвищеним (майже вдвічі) вмістом у сироватці крові ^ М і у частини хворих — вираженим імунодефіцитом Т-імунної системи. У хворих з повільно прогресуючим перебігом енцефалопатій ступінь виявленості аутоімунних реакцій був істотно нижчий за усереднені показники. Ремітуючий тип перебігу супроводився аутоімунними реакціями, спрямованими, головним чином, проти нейрогліальних структур і мієліну центральної нервової системи, ступінь виявленості яких був приблизно на середньому рівні. Таким чином, можна припустити, що прогредієнтність перебігу енцефалопатій багато в чому визначається станом імунного статусу, тимчасом ремітуючий і особливо швидкий типи перебігу енцефалопатій є несприятливі щодо прогнозу.

Розвиток сенсибілізації до нейроспецифічних білків свідчив не тільки про проникнення у кров аутоантигенів, а й на можливе імунне ураження окремих кліток нервової системи, проти яких спрямовані гуморальні і клітинні аутоімунні реакції.

Такі процеси неминуче призводять до підсилення атрофії, деміелі-нізації, загибелі нервових клітин, що й визначає подальше прогресування енцефалопатій.

Уточненню патогенетичної ролі стану імунної системи сприяло вивчення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові кворих на енцефалопатії як найактивнішого фактора ушкодження гндотелію судин. Виявлено, що рівень ЦІК зростає з самого початку захворювання і це найбільш виражено на 3 стадії, особливо при ивидкому типі перебігу енцефалопатій, разом з цим зростає інтен-;ивність реакцій антитілоутворення до нейроспецифічних білків. Підвищення рівня ЦІК може свідчити про важливу роль судинних зозладів у формуванні патологічних станів при енцефалопатіях.

Отже, комплекс досліджень енцефалопатій різного генезу дав шогу визначити найістотніші патогенетичні механізми цього захворювання. Енцефалопатія, як видно із здобутих результатів, являє :обою комплекс взаємозв’язаних між собою процесів, найважливі-иими з яких є порушення мозкового кровообігу і механізмів його іуторегуляції. Якщо на початкових стадіях енцефалопатій такі юрушення ще незначні, то з прогресуванням захворювання вияв-

ляеться, що мозковий кровообіг залежить від багатьох факторів і, насамперед, від центральної гемодинаміки. Врешті, цереброваску-лярні розлади при енцефалопатіях призводять до лікворної дисцир-куляції, яка, у свою чергу, зумовлює їх дальше поглиблення. Цим порочним колом визначається розвиток патологічного процесу.

Визначну роль у цьому явищі відіграє і порушення проникності ГЕБ, особливо на пізніх стадіях енцефалопатій. Саме в цей час КТ дослідження визначають вогнищеві зміни речовини мозку. Такі структурно-функціональні порушення призводять до імунологічних зрушень в організмі хворих, відповідних реакцій Т- і В-ланок системи імунітету з подальшим утворенням протимозкових антитіл і виникненням кліткової гіперчутливості. З другого боку, активна нейроімунізація е одним з факторів, що також ушкоджує ГЕБ.

Можна припустити, що проградієнтність перебігу енцефалопатії, дифузність ураження зумовлені не тільки порушенням церебральної гемо- і ліквородинаміки. Очевидно, особи, в яких розвивається енцефалопатія, належать до тих, хто активно реагує на мозковий антиген за своїм імунореактивним типом.

Визначення патогенетичних механізмів розвитку захворювання ст.ало підставою для встановлення змісту терміна «енцефалопатія», який, на нашу думку, має формуватися як комплекс патологічних станів головного мозку, що характеризуються прогресуючою недостатністю його функцій (у вигляді неврологічних, психопатологічних симптомів та синдромів) і розвиваються під впливом різних зовнішніх і внутрішніх факторів. В основі енцефалопатії лежать порушення церебральної гемо- і ліквородинаміки, збільшення обсягів лікворних просторів, а також формування аутоімунних процесів. Разом з цим провідний етіологічний фактор енцефалопатії завжди привносить специфіку до її патогенезу: так, при церебральному атеросклерозі і гіпертонічній хворобі на перший план висуваються дисциркуляторні порушення; під дією іонізуючого випромінювання — зміни імунних процесів і вторинний вплив на мозкову судинну систему, при хронічному алкоголізмі — нейрональні ушкодження і збільшення обсягу мозку, які призводять до цереброваскулярної патології, при нарко-маніях — зрушення метаболізму мозку з подальшим порушенням нейроімунного статусу.

ОБГРУНТУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНИХ РЕКОМЕНДАЦІЙ

Виявлені нами патогенетичні механізми розвитку енцефалопатій стали основою для розробки лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів. З врахуванням установлених змін лікування енцефалопатій має складатися з кількох напрямків: 1) лікування основного захворювання, яке спричинило енцефалопатію; 2) поліпшення кровопостачання мозку; 3) корекція коронарного і периферичного кровообігу з врахуванням типів гемодинаміки; 4) поліпшення метаболізму мозку і зменшення гіпоксії нервової тканини і кліток; 5) корекція імунологічних порушень; 6) купіровання провідних неврологічних і психопатологічних симптомів і синдромів.

Терапевтична активність і переважне використання різних медикаментів мусять залежати від стадії захворювання. Лікування основного захворювання, яке спричинило енцефалопатію, передбачає цілеспрямовану фармакологічну корекцію порушень, що виникають при даному патологічному стані.

Результати наших досліджень показали, що швидкість мозкового кровотоку при енцефалопатіях змінюється в 1 і істотно знижується у 2 стадії. Тому призначати препарати, що сприяють поліпшенню церебральної гемодинаміки, слід у 1 і особливо у 2 і 3 стадіях захворювання. При енцефалопатіях, зумовлених іонізуючим випромінюванням, хронічних • алкогольних та полінаркоманійних енцефалопатіях, починаючи з 1 стадії особливо показано застосування медикаментозних засобів, які поліпшують венозний стік з порожнини черепа.

Для хворих на енцефалопатії 2 і 3 стадії рекомендуються препарати, що поліпшують мікроциркуляцію.

Призначаючи лікування хворим на енцефалопатії, слід врахувати також і тип центральної гемодинаміки.

Виявлені у хворих на енцефалопатії порушення гемо- і лікворо-циркуляції неминуче призводять до метаболічних зрушень і гіпоксії головного мозку. У зв’язку з циіф найдоцільніше застосування препаратів, спрямованих на боротьбу з цими порушеннями: аміна-лон, пірацетам, піридитол, пантогам, церебролізин та ін. Ці медикаменти, підвищуючи утилізацію глюкози і кисню, впливають на декремент синтезу АТФ, сприяючи поліпшенню пам’яті, уваги та інших вищих психічних функцій. Тому обгрунтовано їх застосування для хворих на різних стадіях енцефалопатії, незалежно від їх етіологічної належності.

Виявлені у хворих-на енцефалопатії порушення тієї чи іншої ланки імунітету свідчили про напруженість компенсаторних можливостей усієї системи в цілому, що зумовлювало необхідність корекції імунних порушень. Імуннокорегуюча терапія повинна бути деферен-ційною, індивідуальною, з урахуванням даних клінічного та імунологічного обстеження.

висновки

1. Хронічна енцефалопатія є комплексом патологічних станів головного мозку, що характеризуються прогресуючою недостатністю його функцій у вигляді неврологічних і психопатологічних симптомів і синдромів і розвиваються під дією різних зовнішніх та внутрішніх факторів. В її основі лежать порушення церебральної гемо- і лікво-родинаміки, які призводять до дрібновогнищевих уражень головного мозку, збільшенню обсягів лікворних просторів, а також розвитку аутоімунних процесів.

2. При енцефалопатіях різного генезу відбувається дифузне залучення до патологічного процесу кортикальних, діенцефальних

і мезенцефало-бульбарних утворень, що зумовлює різноманітність їх клінічних виявлень з наявністю як спільних неврологічних та психопатологічних порушень, так і специфічних, які залежать від основного етіологічного фактора.

3. З урахуванням ступеня вираженості неврологічних і психо-

патологічних синдромів, а також церебральних структурних порушень можливо виділення трьох стадій хронічних енцефалопатій незалежно від їх генезу, а також трьох типів їх перебігу: 1) повільно прогресуючого, з повільним (10 і більше років) наростанням поліморфної органічної симптоматики; 2) швидко прогредієнтного, що протягом 3—4 років призводить до розвитку виражених нерво-вопсихічних розладів; 3) ремітуючого із зміною тривалих ремісій періодами загострень. .

4. Психічні порушення є облігатною ознакою енцефалопатій і проявляються у вигляді звуження обсягів довільної уваги, недостатності процесу концентрації, розподілу і переключення, погіршення оперативної пам’яті, зниження розумової працездатності та інтегративної сенсо-моторної активності, які за ступенем вираженості відповідають стадії захворювання. Специфічні ознаки: для ДЕ — рівномірне зниження продуктивності психофізіологічних функцій; для токсичних енцефалопаті»— вибірковість порушень у вигляді домінування дефектів оперативної пам’яті і сенсо-моторної інтеграції; для ХАЕ — вибірковість правопівкульових функціональних розладів; для барбітурової і полінаркоманійної енцефалопатій — зміни мотиваційної сфери.

5. При енцефалопатіях різного генезу відбуваються виражені макроструктурні зміни головного мозку у вигляді збільшення ліквор-. них просторів і зменшення обсягу мозку. На різних стадіях захворювання, особливо у хворих на ДЕ і енцефалопатії, спричинені іонізуючим випромінюванням, до них приєднуються вогнищеві ураження мозкової тканини, надзвичайно рідкі при токсичних енцефалопатіях. Критеріями різних енцефалопатій в залежності від їх генезу є вогнищеві зміни переважно в глибоких структурах мозку (базальні ганглії, таламус, підкіркова біла речовина) — при гіпертонічній ДЕ і енцефалопатії, спричиненої іонізуючим випромінюванням; вогнищеві зміни в основному в межах кори ■ півкуль головного мозку — при атеросклеротичній ДЕ і ХАЕ.

6. Патологія білої речовини кори головного мозку, відтворенням

якої є феномен дифузного зниження щільності в перивентрикулярній зоні у хворих на ДЕ, відіграє істотну роль у прогресуванні енцефалопатії, 3 прогресуванням енцефалопатій зростає представленість і ступінь вираженості розширення шлуночкової системи і субарах-ноїдального простору, а також частота виникнення вогнищ у речовині мозку. .

7. У 1 стадії енцефалопатії певної кореляції макроструктурних змін і клінічних виявлень не спостерігається; це властиво пізнішим стадіям захворювання. У 25% мюрих на енцефалопатію 1 і 2 стадій клінічні проявлення випереджають макроструктурні зміни,

в 10 % — макроструктурні зрушення відбуваються раніш за лінічні.

8. При енцефалопатіях, незалежно від їх генезу, прогресують орушення церебральної гемодинаміки, найбільш виражені, почи-аючи з 2 стадії захворювання. Диференціальними критеріями

1 стадії є: прогресуюче уповільнення припливу крові до церебраль-их судин, явища венозного застою і асиметрія півкульового крово-бігу — при атеросклеротичній ДЕ; збільшення швидкості припливу рові до магістральних судин і скорочення часу її перебування мозковій судинній мережі — при гіпертонічній ДЕ, енцефалопатії, причиненої іонізуючим випромінюванням, і ХАЕ. У 2 і 3 стадіях * ри всіх енцефалопатіях, незалежно від генезу, відбувається подовження загального часу мозкового кровотоку.

9. Основну роль у патогенезі енцефалопатій відіграє імунна систе-іа: для енцефалопатій будь-якого генезу характерні аутоімунні еакції, ступінь вираженості яких залежить від стадії і тривалості ахворювання; енцефалопатіям, спричиненим іонізуючим випромі-юванням, і ХАЕ властива підвищена чутливість до мозкових анти-енів на фоні зміненої реактивності переважно Т-системи імунітету, ка також зростає з прогресуванням хвороби; полінаркоманійній

барбітуровій енцефалопатіям — порушення кількісного складу функціональної активності Т- і В-систем імунітету, залежних ід ступеня енцефалопатичних розладів, причому при полінарко-іанійній енцефалопатії розвиваються нейроаутоімунні реакції, менш «тенсивні за вираженістю, ніж при барбітуровій.

10. Порушення структурно-функціональні, як і імунного гомеотазу, є основою та змістом диференціонально-діагностичних кри-еріїв енцефалопатій різного генезу, а також їх стадій, що дає южливість розробити схеми патогенетичного лікування на окремих тапах захворювання, а також систему профілактичних і реабілі-аційних заходів.

Список основних робіт, опублікованих по темі дисертації:

1. Исследование фазовой структуры радиоциркулограмм с ис-юльзованием ЭВМ//Материалы 7 съезда рентгенологов и радиоло-ов УССР.— Одесса, 1983.— С. 252—253 (в соавт.).

2. Количественный анализ радиоциркулограмм с использованием )ВМ//Мед. техника.— 1984.— 1.— С. 19—23 (в соавт.).

3. Критерии компенсаторно-приспособительних возможностей ' больных атеросклерозом и гипертонической болезнью с хронической іереброваскулярной недостаточностью //Материалы 7 съезда іевропатол. и психиатр. Украины.— Винница, 1984.— Ч. 1.— С. 63 в соавт.).

4. Особенности регуляторных механизмов мозгового кровотока ' больных с ранними стадиями дисциркуляторной энцефалопа-ии//Материалы I Всесоюз. конференции «Физиол., патофизиол.

и фармакол. мозг, кровообращения».— Ереван, 1984.— С. 37—39 (в соавт.).

5. Ранняя диагностика и факторы риска цереброваскулярных нарушений у сердечно-сосудистых больных//Метод. рекомендации.— Харьков, 1985.— 20 с. (в соавт.).

6. Состояние церебральной и центральной гемодинамики у больных дисциркуляторной энцефалопатией//Ж. невропатол. и психиатр.— 1986.— 1.— С. 15—19 (в соавт.).

7. Методы диагностики, лечения и профилактики ранних нарушений церебральной гемодинамики//Матер. 2 Республ.. съезда Невропатол. и психиатр. Грузии.— Тбилиси, 1986.— С. 91—93 (в соавт.)

8. Выбор лечебной тактики у больных гипертонической болезнью с учетом мозговой гемодинамики//Метод. рекомендэции.— М., 1986.— 16 с. (в соавт.).'

9. Диагностика и лечение белой горячки, сопровождающейся нарушениями центральной и церебральной гемодинамики//Метод. рекомендации.— Харьков, 1987.— 23 с. (в соавт.).

10. Компьютерно-томографическая характеристика головного мозга у больных хроническим алкоголизмом//Тезисы докл. обл. научно-практ. конф.— Харьков, 1987.— С. 65—67 (в соавт.).

11. Клинико-компьютерно-томографические параллели при дис-циркуляторных энцефалопатиях//Матер. 5 Всесоюз. съезда геронт, и гериатр.— Тбилиси, 1988.— С. 15—16 (в соавт.).

12. Применение кавинтона в неврологической и неврозологи-

ческой практике//Материалы симпозиума «Применение кавинтона в неврол. и гериат. практике.— Харьков, 1988.— С. 70—72 (в соавт.). .

13. Нарушение некоторых психических функций у больных

дисциркуляторной энцефалопатией, обусловленной гипертонической болезнью и атеросклерозом//Врач. дело.— 1987.— 7.— С. 77—80 (в соавт.). ,

14. Принципы лечения больных цереброваскулярной патологией, обусловленной гипертонической болезнью//Матер. Пленума правления Всесоюзн. науч. об-ва невропатол.— Фрунзе, 1989.—■ С. 46—49 (в соавт.).

15. Клинико-патогенетические особенности формирования дисциркуляторной энцефалопатии под . влиянием экзогенных и эндогенных факторов//В кн.: Акт. вопр. клин, нейрофизиол,— Луцк, 1989.— С. 37—38 (в соавт.)

16. Медицинская реабилитация больных с последствиями мозговых инсультов//Метод. рекомендации.— Киев,— 1989.— 29 с. (в соавт.).

17. Диагностика и лечение хронической алкогольной энцефало-патии//Метод. рекомендации.—Харьков, 1989.— 16 с. (в соавт.).

18. Диагностика и лечение церебро-васкулярных нарушений у лиц, подвергшихся радиационному воздействию//Метод. рекомендации.— Харьков, 1990.— 20 с. (в соавт.).

19. Клинико-компьютерно-томографические особенности течения гипертонической дисциркуляторной энцефалопатии//Тезисы докл. выездного засед. Президиумов правлений Всеросс. научных обществ терапевт., кардиол., невропатол.— Пермь, 1990.— С. 189—191.

20. Некоторые клинико-патогенетические механизмы развития дисциркуляторной гипертонической энцефалопатии и методы ее коррекции//Тезисы докл. выездного засед. Президиумов правлений Всеросс. научных обществ терапевт., кардиол., невропатол.— Пермь, 1990.— С. 186—188 (в соавт.).

21. К вопросу о патогенезе энцефалопатий//Матер. Пленума правления Всесоюзн. об-ва невропатол.— Благовещенск, 1990.—

С. 22—23 (в соавт.).

22. Применение юмекса в неврологической и наркологической практике//Венг. фармакотерапия.— 1990.— 4.— С. 140—144 (в соавт.).

23. Клинико-компьютерно-томографические особенности у больных алкоголизмом//Матер. 8 съезда невропатол., психиатр., наркологов УССР.— Харьков, 1990.—Т. 2— С. 386.

24. Течение церебро-васкулярных нарушений у лиц, подвергшихся радиационному воздействию в 1986 году//Матер. конф. «Радиац. поражение и персп. развития средств индивид, защиты от ионизир. излучений».— М., 1991.— С. 17 (в соавт.).

25. Пароксизмальные состояния у лиц, подвергшихся радиационному воздействию//Матер. Пленума правления Всесоюзн. об-ва невропатол. и науч. совета по неврол. АМН СССР.— Киев,

1991.— С. 25—26 (в соавт.).

26. Хронические энцефалопатии (клиника, диагностика, лече-ние)//Метод. рекомендации.— Харьков, 1992.—26 с. (в соавт.).

27. Определение аутоантител к белку Б-100 и энцефалитогенному белку в сыворотке крови больных с энцефалопатией различной этиологии//Матер. 1 съезда иммунологов России.—Новосибирск,

1992.— С. 88—89 (в соавт.).