Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Особенности клиники и терапии алкогольных энцефалопатий с различными вариантами их течения

1. АКТУАЛЬНОСТЬ ПОБЛЕМЫ.

Энцефалопатия (производное от греч. encephalon-головной мозг и pathos -болезнь) — объединяет многочисленную группу полиэтиологичных заболеваний, исходом которых, является органическое поражение головного мозга диффузного характера. В зависимости от характера токсического воздействия энцефалопатии подразделяют на экзогенные, вследствие токсического поражения алкоголем, тяжелыми металлами, радиацией, лекарственными препаратами и эндогенные (дисметаболические) обусловленные поражением внутренних органов (печени, почек, эндокринной системы). Впрочем, данное подразделение энцефалопатий весьма условно, так как любое экзогенное токсическое воздействие поражает не только головной мозг, но и внутренние органы или системы органов и тканей, что приводит к различным метаболическим нарушениям, усугубляющим токсическое поражение головного мозга.

Таким образом, энцефалопатии - полиэтилогичны, характеризуются неспецифическими и специфическими симптомами; подразделяются на острые и хронические, типичные и атипичные (А.Л. Леонович, М.И. Ошарина-Лаппо, О.В. Казакова, 1995).

Одной из наиболее распространенных форм энцефалопатий являются алкогольные энцефалопатии.

Нарушения деятельности центральной нервной системы, в частности высших психических функций мозга у больных, страдающих зависимостью от ПАВ, является крайне значимой и актуальной для наркологии и психиатрии проблемой. Ввиду возросшей алкоголизации и наркотизации населения за последние 10-15 лет резко увеличилось число тяжелых форм психозов и их осложнений. В первую очередь, возникают нарушения в высшей когнитивной сфере, сопровождающиеся расстройствами внимания, памяти, процесса восприятия и т.д. Нарушение этих функций все чаще становится причиной социальной дезадаптации и инвалидизации.

В тоже время особенности клинического течения, принципы терапии при различных вариантах формирования алкогольных энцефалопатии являются недостаточно разработанными. Так нуждаются в уточнении особенности клинических проявлений, дифференцированных подходов к терапии алкогольные энцефалопатии с различным патогенезом их формирования, в частности сосудистого и дисметаболического генеза.

Сосудистая, (дисциркуляторная) энцефалопатия (ДЭ) наиболее частое проявление хронического заболевания нервной системы. Основные ее причины-артериальная гипертензия и атеросклероз. Гипоксия вследствие ишемии (острой или хронической), является одним из главнейших пусковых патогенетических факторов с точки зрения Н.Н. Яхно и Д.Р. Штульмана (1995).

Психические нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии проявляются широким диапазоном и различной степенью выраженности. В.В.Нечипоренко и соавторы (1996) выделяют среди них наиболее типичные: нарушения сна с нарушением засыпания, изменением глубины и увеличением продолжительности; отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость и быстрая дневная утомляемость; нарушения в эмоциональной сфере (с преобладанием агрессивности и дисфоричности, несоответствие эмоциональных реакций раздражителю) нарушения внимания, трудности его переключения; гипомнезия; транзиторная глобальная амнезия; снижение творческой продукции, снижение комбинаторных способностей, инертность и стереотипность мышления.

Клиническая структура нервно-психического дефекта учитывается при проведении целенаправленной терапии ДЭ. Основными принципами, по мнению Яхно Н.Н. (1995), являются: улучшение микроциркуляции, метаболизма мозга. С этой целью вводятся кавинтон, трентал, сермион, танакан, солкосерил, стугерон, ноотропил, кортексин, энцефабол, глиатилин; антиагреганты-курантил, ацетилсалициловая кислота или их сочетание. Возможно использование комбинированного препарата инстенон, оказывающего влияние на различные звенья патогенеза.

Вторичные, дисметаболические энцефалопатии.

Значение функциональных и органических изменений печеночной ткани в формировании психических нарушений (вплоть до развития энцефалопатий и дементных расстройств) описано давно (Коновалов Н.В., 1960; Лекарь П.Г., Макарова В.А., 1984) под названием гепатоцеребральный синдром.

Большое значение в патогенезе неврологических и психических нарушений при нарушении функции печени придается аккумуляции токсических веществ в циркулирующей крови (церебротоксинов), которое приводит к повышению проницаемости гематоэнцефалического барьера и токсическому воздействию на мозг.

Другими факторами патогенеза являются ложные медиаторы, в качестве которых выступают биогенные амины, отдельные жирные - и аминокислоты. Накапливаясь в ЦНС, они заменяют нормальные адренергические медиаторы и тем самым изменяют функциональное состояние нервной системы. Большое значение в поддержании нормального состояния тканей нервной системы имеет аскорбиновая кислота, относящаяся к сложной АОС организма человека, которая обеспечивает связывание свободных радикалов и перекисей для предупреждения разрушения клеток (Демиденко Г.И., 1982).

Имеют значение и иммунологические сдвиги: аутоиммунные реакции, образование цитотоксических иммунокомплексов.

Функция печени неразрывно связана с синтезом липидов (Барабой В.А., Орел В.Э., Карнаух И.М., 1991). Фосфолипиды (ФЛ), синтезируемые в печени, являются основным структурным элементом всех биомембран (наряду с белками), а мембраны представляют собой важнейший компонент структуры субклеточных органелл (митохондрий, эндоплазматического ретикулума, лизосом, аппарата Гольджи) и клетки в целом. В рамках мембранной структуры высокая чувствительность ФЛ становится причиной ранних и возникающих при относительно небольших дозах радиации (т. н. «малых» дозах) изменений проницаемости мембран, транспорта ионов и метаболитов через них, активности мембран-связанных ферментов.

Соматические изменения, в частности, функциональная недостаточность внутренних органов и нарушения нейроэндокринной регуляции, в свою очередь сопровождаются системными метаболическими расстройствами, которые вызывают развитие нервно-психических нарушений вплоть до развития вторичных метаболических энцефалопатии. Развитие последних существенно утяжеляет состояние больных и создает дополнительные трудности при лечении острых проявлений алкоголизма. Имеется тенденция к нарастанию частоты данных осложнений при алкоголизме (Л.В.Губский, 1997).

Таким образом, клинические проявления, типы течения и принципы терапии энцефалопатий с преобладанием сосудистых или метаболических нарушений весьма различны. В рамках алкогольных энцефалопатий данные клинические особенности до настоящего времени являются наименее описанными. Крайне важной является необходимость разработки дифференцированной, патогенетически обоснованной системы терапии алкогольных энцефалопатий, учитывающей особенности формирования энцефалопатий.

Цель исследования: иследование клинических особенностей различных вариантов алкогольных энцефалопатий и разработка дифференцированных подходов к их терапии.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психопато логические особенности алкогольных энцефалопатий дисциркуляторно-сосудистого генеза;

2. Изучить клинико-психопатологические особенности алкогольных энцефалопатий дисметаболического генеза;

3. Разработать дифференцированную терапию различных клинических вариантов алкогольных энцефалопатий.

Научная новизна.

На основании проведенного исследования впервые описаны клинические особенности алкогольных энцефалопатий с различными патогенетическими механизмами их формирования. В зависимости от патогенетических механизмов формирования алкогольных энцефалопатий выделены две группы больных: 1) группа больных с алкогольной энцефалопатией сосудистого (дисциркулятороного) генеза; 2) группа больных с алкогольной энцефалопатией дисметаболического (гепатоцеребрального) генеза. Выявлено, что каждый из выделяемых вариантов алкогольных энцефалопатий имеет свою определенную клинико-динамическую характеристику. В процессе исследования разработана дифференцированная система терапии алкогольных энцефалопатий, учитывающая патогенетические особенности их формирования.

Практическая значимость работы и внедрение результатов.

Проведенное исследование позволяет сформировать подходы к своевременной диагностике различных клинико-динамических вариантов алкогольных энцефалопатий, различающихся по патогенетическим механизмам их формирования и предложить наиболее оптимальные, дифференцированные методы их терапии. Своевременная диагностика различных вариантов течения алкогольных энцефалопатий позволит на ранних этапах проводить дифференцированную их терапию, что снизит уровень формирования дементных форм алкогольных энцефалопатий, сократит сроки лечения в клинике, даст возможность улучшить психосоциальную адаптацию и качество жизни больных.

Основные положения и результаты исследований были доложены на VIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство». В 2001 г, Всероссийском съезде психиатров и наркологов в 2005 г, Московской научно-практической конференции в 2006г.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Результаты диссертационной работы используются в практической работе наркологической клинической больницы №17, Московского научно-практического центра наркологии, Московского наркологического диспансера №1, наркологических стационарах, диспансерных отделениях, центрах реабилитации г. Москвы и Московской области.

Личное участие автора.

Автором лично было проведено исследование 140 человек, страдающих алкогольной энцефалопатией, расстройством адаптации. В ходе сбора материала для диссертационной работы автором были освоены различные методики исследования оценки состояния и постановки и дифференцированной оценки диагноза, обработки полученных данных. Диссертантом лично разработаны и применены дифференцированные методы терапии алкогольных энцефалопатий. Автор лично принимал участие в написании научных трудов и этим внёс свой авторский вклад в работу.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Патофизиологические закономерности формирования алкогольных энцефалопатий носят различный характер: с преобладанием дисциркуляторно-сосудистых или дисметаболических расстройств.

2. Выделенные варианты алкогольных энцефалопатий отличаются по темпу течения алкогольной зависимости, особенностям картины алкогольного опьянения и патологического влечения к алкоголю.

3. Характерными клинико-динамическими особенностями дисциркуляторно-сосудистого варианта алкогольных энцефалопатий является высокий или средне-прогредиентный темп течения алкогольной зависимости с относительно быстрым формированием психоорганического синдрома, наличие выраженных психовегетативных расстройств, обманов восприятия, глубоких тревожно-депрессивных, дисфорических и психопатоподобных расстройств в структуре психопатологических нарушений.

4. Алкогольные энцефалопатии с дисметаболическим патофизиологическим механизмом формирования характеризуются средне-прогредиентным и низкопрогредиентным типом течения алкогольной зависимости с относительно медленным темпом формирования психоорганического синдрома, ведущими астено-депрессивными, адинамическими и апатическими расстройствами в структуре психопатологических нарушений.

5. Выделяемые варианты алкогольных энцефалопатий требуют дифференцированных подходов к их терапии.

ВЫВОДЫ

1. Патофизиологические закономерности формирования алкогольных энцефалопатий носят различный характер: с преобладанием дисциркуляторно-сосудистых или дисметаболических расстройств.

2. Алкогольные энцефалопатии с дисциркуляторно-сосудистым патофизиологическим механизмом формирования характеризуются ранним появлением и выраженностью дисциркуляторно - сосудистых нарушений, кризовый характер их течения сочетающееся с отсутствием или слабой выраженностью дисметаболических нарушений.

3. Дисциркуляторно-сосудистый вариант алкогольной энцефалопатии отличается высоким или средне-прогредиентным темпом течения алкогольной зависимости с относительно быстрым формированием алкогольной энцефалопатии;, измененной картиной алкогольного опьянения в виде эксплозивных, дисфорических форм и опьянения по типу "рауш", тяжелой степенью абстинентного синдрома с высокой распространенностью дисфорических нарушений и выраженных тревожных расстройств, провоцирующих вторичное влечение вторичного влечения к алкоголю.

3. Наличие в клинической картине алкогольной энцефалопатии с преобладанием дисциркуляторно - сосудистых расстройств выраженных психовегетативных нарушений и эмоциональной неустойчивости, обманов восприятия в виде фотопсий и акоазмов, аффективной патологии с преобладанием относительно глубоких тревожно-депрессивных и дисфорических расстройств, а также судорожных припадков и психопатоподобных нарушений.

4.Дисметаболическая (гепатоцеребральная) алкогольная энцефалопатия отличается ранним появлением функциональных и структурных нарушений печени с последующим их прогрессированием до уровня жировой дистрофии и цирроза печени, сочетающееся с отсутствием или слабой выраженностью дисциркуляторно - сосудистых нарушений.

5. Клинико-динамическими особенностями дисметаболического варианта алкогольных энцефалопатий является средне-погредиентный и низко-прогредиентный темп течения алкогольной зависимости с относительно медленным формированием алкогольной энцефалопатии. Измененная картина алкогольного опьянения с преобладанием депрессивных расстройств, средняя степень тяжести абстинентного синдрома, с ведущими астеническими нарушениями.

6. Преобладание в клинической картине дисметаболической алкогольной энцефалопатии астено-адинамических и астено-апатических расстройств при невыраженности психовегетативной симптоматики. Наличие умеренных депрессивных нарушений с отсутствием или низким уровнем тревоги. Характерная неврологическая симптоматика с ведущими подкорковыми расстройствами моторных функций.

7. Выделяемые варианты алкогольных энцефалопатий требуют дифференцированных подходов к их терапии. Включение гепатотропных препаратов в систему терапии дисметаболических энцефалопатий оказывает д существенное положительное влияние на динамику психопатологических расстройств, способствуя снижению степени выраженности первичного . влечения к алкоголю и тем самым, улучшают качество ремиссий.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенное исследование 140 больных с алкогольной энцефалопатией выявило неоднородность ведущих соматических нарушений среди обследованных больных.: с преобладанием нарушений со стороны сердечнососудистой системы или с преобладанием повреждения структуры печени и патологии поджелудочной железы .

Была выдвинута гипотеза, что патофизиологические закономерности формирования энцефалопатии в выделенных группах носят различный характер: преимущественно дисциркуляторно-сосудистый (группа 1) или дисметаболический (гепатоцеребральный) — группа 2. В процессе дальнейшего исследования выявлено, что в группе 1 вегето-сосудистые нарушения возникали в первые годы от начала клинических проявлений алкогольной зависимости, с быстрым возникновением пароксизмальных вегетативных кризов и формированием в последующем стойких гипертензионных расстройств. Анализ особенностей картины РЭГ на момент исследования в анализируемых группах выявил, что у больных группы 1 (дисциркуляторно-сосудистый вариант формирования энцефалопатии) по сравнению с больными группы 2 отмечалось более значительное снижение пульсового кровенаполнения в обоих бассейнах, большая выраженность признаков затруднения венозного оттока и, соответственно, достоверное ухудшение состояния церебральной гемодинамики. Характерно, что функциональная проба с нитроглицерином в 72,2% случаев (п=60) выявила органический характер изменений состояния церебральной гемодинамики, что свидетельствует о более глубоких церебральных сосудистых расстройствах у больных группы 1. В группе 2 изменения церебрального кровотока проявлялись снижением эластико-тонических свойств сосудов и наличием признаков затруднения венозного оттока. Однако проба с нитроглицерином не выявляла изменений РЭГ-волн по органическому типу - изменения носили функциональный характер.

В выделенной группе 2, с преимущественно дисметаболическим характером формирования энцефалопатии, ведущим являлось повреждение печени, что способствовало быстрому снижению ее детоксикационной, ферментативной, синтетической и мембраностабилизирующей функций. Дисциркуляторные церебральные сосудистые расстройства в данной группе 2 были значительно менее выраженными, по сравнению с группой 1. Ярко очерченных пароксизмальных вегетативных кризов и обмороков, столь характерных для больных 1 группы не обнаруживалось. Анализ функции печени, на момент обследования, выявил достоверные различия уровня аминотрансфераз в анализируемых группах . В группе 2 показатели ACT и AJIT значительно превышали нормативные, тогда, как в группе 1 показатели трансфераз к 10-му году течения болезни находились в среднем на верхней границе нормы.

Выявлено достоверное ухудшение антиоксидантной защиты среди всех обследованных больных, что проявилось ускорением перекисных процессов. Однако наиболее высокий рост показателей уровня перекисного окисления липидов отмечался среди больных группы 2, что свидетельствовует о значительном ухудшении функции печени в группе больных с метаболическим механизмом формирования энцефалопатии, по сравнению с группой 1.

Как известно при поражении печени резко снижается ее защитная антиоксидантная функция, что в еще большей степени углубляет имеющиеся клеточные метаболические нарушения. Все вышеуказанные процессы способствуют повреждению тканей организма и увеличивают вероятность дополнительного повреждения головного мозга от эндо- и экзотоксинов, одновременно снижая эффективность регенеративных процессов в тканях.

Таким образом, в процессе проведенного исследования, в зависимости от преобладания в формировании психопатологических синдромов тех или иных патофизиологических механизмов выделены, следующие варианты развития алкогольных энцефалопатий: 1) алкогольная энцефалопатия, обусловленная церебральными дисциркуляторными сосудистыми расстройствами; 2) алкогольная энцефалопатия, обусловленная дисметаболическими нарушениями (гепатоцеребральная энцефалопатия).

Изучение динамики формирования алкогольной энцефалопатии с различными патофизиологическими вариантами их развития выявило достоверные различия по темпу прогредиентности заболевания, особенностям патологического влечения к алкоголю, клинической картине алкогольного опьянения, особенностям течения абстинентного синдрома.

Выявлено, что для группы 1 был характерен высокий и средне-прогредиентный темп течения и не встречался низко-прогредиентный вариант. Формирования алкогольной зависимости происходило в короткие, сроки, в среднем через 3,5±2,4 года (р<0,05), при этом отсутствовала четкая этапность в становлении заболевания. В группе 2 отмечался средне-погредиентный (52,0%) и низко-прогредиентный (17,2%) темп течения и не встречался высоко-прогредиентный темп течения заболевания. Формирование алкогольной зависимости происходило в более длительные сроки и составляло в среднем 4,8±3,2 года. Длительность существования алкогольной зависимости до формирования клинически развернутой стадии энцефалопатии (психоорганического синдрома) среди всех обследованных больных варьировала от 8 до 20 лет, и составляла в среднем 15,4±4,6 года. В группе 1 период времени до этапа развития энцефалопатии была достоверно короче (11,2±2,6 года) чем в группе 2 (16,5±4,6 года), (р<0,01).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют, что для группы 2 характерно менее прогредиентное течение заболевания, по сравнению с группой 1, что, очевидно, связано с теми особенностями патофизиологических механизмов, обуславливающих развитие алкогольной энцефалопатии при различных вариантах ее развития. Глубина и степень дисциркуляторных церебральных сосудистых нарушений, являющихся ведущими в формировании энцефалопатии у больных в группе 1, очевидно оказывает более быстрое и патогенное воздействие на структуры головного мозга, по сравнению с более медленно протекающими дисметаболическими нарушениями, обусловленными патологией печени, оказывающими опосредованное патогенное воздействие на Ц.Н.С.

У всех исследованных больных (п=140) первичное влечение к алкоголю носило выраженный характер. Однако, в группе 1, достоверно чаще, по сравнению с группой 2 первичное влечение носило неодолимый характер (65,6% и 12,0% соответственно), что очевидно было связано с ведущими психопатологическими нарушениями в данной группе больных . В группе 2 первичное влечение проявлялось преимущественно отсутствием борьбы мотивов, что может быть обусловлено преобладанием астенических и апатических вариантов депрессивных расстройств в структуре депрессии, которые явно снижали энергетический потенциал и соответственно волевые функции.

В период абстинентного синдрома характер вторичного влечения к алкоголю в исследуемых когортах больных также был различен.

В группе больных с дисциркуляторно-сосудистым механизмом формирования энцефалопатии вторичное влечение к алкоголю возникало на фоне дисфорических нарушений и выраженных тревожных расстройств, тогда, как для больных группы 2, с дисметаболическим механизмом формирования энцефалопатии свойственным было возникновение влечения на фоне астенической симптоматики и достоверно реже было обусловлено тревожными расстройствами . В постабстинентном периоде актуализация первичного ПВА в группе 1 чаще всего протекала в генерализованной форме (42,2%) или в генерализованная форме по типу «пассивного непротивления» (57,8), что проявлялось поведенческими (конфликтным, грубым поведением, вспышками злобности и агрессивности) или аффективными (дисфорические, тревожные, депрессивные состояния) расстройствами.

В группе 2 первичное ПВА в постабстинентном периоде имело преимущественно парциальную форму (72,0%) и достоверно реже(р<0,05) , по сравнению с группой 1 проявлялось генерализованной формой по типу «пассивного непротивления» (28,0%). Влечение к алкоголю проявлялось на фоне астено-депрессиных (астено-апатических, астено-дистимических, астено-ипохондрических) и субдепрессивных расстройств.

Картина алкогольного опьянения была изменена в 100% случаев среди всех исследованных больных, с преобладанием амнестических (71,4%), эксплозивных (45,7%) и депрессивных расстройств (42,1%) в структуре алкогольного опьянения. В тоже время анализируемые группы существенно отличались друг от друга по клиническим особенностям форм алкогольного опьянения.

В группе 1 (с дисциркуляторно-сосудистым механизмом формирования энцефалопатии), по сравнению с группой 2 (метаболический механизм формирования энцефалопатии) достоверно чаще (р< 0,05) встречались эксплозивные (62,2% и 16,0% соответственно) и дисфорические формы алкогольного опьянения (31,1% и 18,0% соответственно), а также параноидные образования в состоянии опьянения и опьянения по типу "рауш". Измененная клиническая картина алкогольного опьянения в группе 2 (дисметаболический механизм формирования энцефалопатии) характеризовалась значительной распространенностью депрессивных расстройств в структуре опьянения, по сравнению с группой 1 (68,0% и 21,1% соответственно.)

Сравнительный анализ психопатологических симптомов и синдромов в анализируемых группах больных выявил характерные особенности клинических проявлений алкогольных энцефалопатий при различных вариантах их формирования .

Выявлено, что ведущими клиническими проявлениями алкогольной энцефалопатии дисциркуляторно-сосудистого генеза являются психовегетативные расстройства, включая панические атаки; распространенность обморочных состояний, судорожных пароксизмов и обманов восприятия в виде акоазмов и фотопсий. В структуре аффективных нарушений характерным являлось преобладание тревожных вариантов депрессии и дисфорических расстройств, наличие у части больных психопатоподобных расстройств и судорожных припадков. Достоверно большая распространенность гнпоманнакальных нарушений, по сравнению с метаболическим вариантом энцефалопатий.

В группе больных с дисметаболическим характером формирования энцефалопатии, в отличие от больных группы 1 (дисциркуляторно - сосудистый механизм формирования) практически не встречались обманы восприятия — фотопсии, акоазмы, психосенсорные расстройства. Однако, наряду с невыраженностью дисциркуляторных сосудистых нарушений, в клинической картине психических нарушений особенно ярко проявлялись астенические и астено-адинамические синдромы. У данной категории больных на первый план выступала выраженная психическая и физическая истощаемость. Особенностью клиники алкогольной метаболической энцефалопатии также являлось преобладание адинамических вариантов депрессии, малая распространенность дисфорических нарушений (8,0%, п=4) и маниакальноподобных расстройств (2,0%, п=1); невыраженность психовегетативных нарушений, отсутствие судорожных пароксизмов в структуре клинических проявлений болезни.

Выявленные в настоящем исследовании патофизиологические варианты формирования алкогольных энцефалопатий и клинико-динамические особенности течения определяли и дифференцированную тактику их терапии. В настоящее время имеются различные рекомендации по терапии алкогольных энцефалопатий. В частности, в исследованиях последних лет, исследована эффективность применения ксенона в лечении острых энцефалопатий, влияние пропротена на редукцию тревожно-депрессивных расстройств. Однако указанные подходы к терапии алкогольных энцефалопатий носят симптоматический характер и не учитывают патофизиологические варианты их формирования. Разработанная в процессе исследования дифференцированная система терапии основана на различии в патофизиологических закономерностях формирования выделенных вариантов алкогольных энцефалопатий - преобладании дисциркуляторно-сосудистых расстройств или дисметаболических нарушений.

С учетом выделенных основных патофизиологических механизмов был определен и спектр лекарственных препаратов. Из ряда препаратов, влияющих на метаболические нарушения (альфа-токоферола ацетат, кокарбоксилаза, АТФ, элеутерококк, пантокрин и т. д.), нами был отобран препарат «Эссенциале». Выбор данного препарата основан на формуле его состава (сочетание «эссенциальных» фосфолипидов с широкой группой витаминов) и его фармакологическом действии (нормализация метаболизма липидов и белков, защита фосфолипидзависимых ферментативных систем и, соответственно, восстановление клеточных мембран, в т. ч. клеток печени, торможение формирования в ней соединительной ткани).

В качестве основных вазорегуляторных препаратов в терапии выявляемых церебрососудистых нарушений, предлагаются кавинтон, циннаризин (стугерон), сермион, имеющие ряд побочных эффектов воздействия на желудочно-кишечный тракт и гепатобилиарную систему. В меньшей степени оценена эффективность препарата «Танакан», производного листьев растения Ginkgo biloba. Из препаратов-церебропротекторов в настоящем исследовании использовались препараты «Пирацетам» и «Кортексин».

В настоящем исследовании была проведена оценка эффективности каждым из применявшихся препаратов. Всего пролечено 125 больных. Препарат «Эссенциале» использовался для терапии 50 больных, «Танакан» — 30 больных, «Пирацетам» — 25, «Кортексин» - 20 больных.

В остром абстинентном периоде все больные получали стандартную детоксикационную терапию, включающую солевые растворы, растворы 5% глюкозы и альбуминов, витамины группы В и С, сосудолитики ((винпоцетин по 30 мг, в/в, капельно). С целью купирования психических и диссомнических нарушений использовались транквилизаторы (реланиум от 30 до 60 мг, парентерально).

Для оценки эффективности разрабатываемой дифференцированной терапии дисметаболических энцефалопатий больные данной группы были подразделены на две подгруппы: подгруппа1(п=25) и подгруппа 2 (п=25). Больные подгруппы 1 получали стандартную терапию, применяющуюся для лечения алкогольных энцефалопатий: препараты ноотропного ряда (пирацетам 10 мл. в/м. в течение 10 дней, затем по 1600-2400 мг/сутки в течение месяца), комплекс витаминов В (мильгамма по 100 мг, в/м №10), препараты улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон по 15 мг/сутки в течение 30 дней). Больным группы 2 наряду в стандартную терапию были включены гепатотропные препарараты (эссенциале по 10 мл. в/в. в течение 10 дней, далее по далее по 6 капсул в сутки в течение 30 дней.

Анализ эффективности терапии (на момент ее завершения) в сравниваемых группах выявил, что в группе 2, по сравнению с группой 1 достоверно в большей степени подверглись редукции симптомы астении, эмоциональной неустойчивости, аффективные расстройства, диссомнические нарушения .

Данные психометрических тестов выявили достоверное увеличение, по сравнению с группой 1, как объема кратковременной памяти, так и отсроченного воспроизведения, процессов внимания и продуктивности когнитивных функций в целом.

Редукция психопатологической симптоматики оказывала влияние и на динамику первичного влечения к алкоголю. Было выявлено, что в группе 2, по сравнению с группой 1 достоверно чаще отмечались формы влечения с борьбой мотивов, а формы влечения с характером неодолимости полностью редуцировались.

Таким образом, как выявило проведенное исследование, выявило, что включение гепатотропных препаратов в систему терапии дисметаболических энцефалопатий оказывает существенное положительное влияние на динамику психопатологических расстройств, способствуя снижению степени выраженности первичного влечения к алкоголю, тем самым, улучшая качество ремиссий.

Эффективность терапии препаратом «Танакан» изучалась на 30 алкогольной энцефалопатией. Все больные относились к группе 1 (дисциркуляторно-сосудистая энцефалопатия). Наибольшая редукция психопатологических симптомов была отмечена по шкале психовегетативных расстройств, диссомнических нарушений (улучшение глубины сна, редукция кошмарных сновидений, явлений снохождения и сноговорения), отмечено значительное снижение интенсивности головных болей и головокружений. Выявлено улучшение процессов внимания и памяти. Спецификой действия препарата «Танакан» являлось улучшение зрительного гнозиса.

Препараты-церебропротекторы широко известны и успешно применяются в психиатрической практике для лечения энцефалопатий различного генеза. Наиболее часто в терапии данной категории больных используется пирацетам, значительно реже препараты-нейропептиды— церебролизин, кортексин. Оценка эффективности препаратов-церебропротекторов проводилась на 45 больных. Во всех случаях диагностирован психоорганический синдром.

Эффективность пирацетама была наиболее выражена в редукции симптомов интеллектуальной недостаточности, дневной сонливости, апатии и стойких головных болей. Отмечалось достоверное улучшение процессов внимания и мнестических функций. В то же время на определенном этапе терапии (на 10-14 день от начала) психовегетативные расстройства усиливались с одновременным углублением тревожных расстройств и раздражительности, что вынуждало отмену препарата. Наибольшая эффективность препарата кортексин отмечалась в отношении симптомов эмоциональной неустойчивости, психовегетативных расстройств, интеллектуальной истощаемости, затруднения понимания информации, ригидности мышления, дневной сонливости, симптомов апатии, а также диссомнических нарушений, что не было характерно для пирацетама. В отличие от пирацетама повышение психической активности на фоне терапии кортексином не сопровождалось ростом тревоги и взбудораженное™, не провоцировало вегетативных кризов. Эффект от терапии достоверно сохранялся в течение 2—3 месяцев с момента ее окончания.

В зависимости от патофизиологических вариантов формирования алкогольных энцефалопатий нами предложены следующие схемы терапии. При дисциркуляторном церебрально-сосудистом варианте энцефалопатии, характеризующимся кризовым течением, стойким гипертензионным синдромом, психовегетативными нарушениями, эффективным являлось сочетание ноотропов (кортексин), гипотензивных препаратов (капотен) и транквилизаторов (реланиум). Пирацетам, в связи с высокой вероятностью усиления тревожных расстройств не используется. По миновании этапа гипертонических кризов в схему терапии включались сосудолитики (танакан). Применение эссенциале определялось степенью выраженности метаболических нарушений. При дисметаболической (гепатоцеребральной) энцефалопатии наиболее эффективным является сочетание препаратов-гепатопротекторов (эссенциале) с препаратами ноотропного ряда (пирацетам). Необходимость применения антидепрессантов и транквилизаторов определяется наличием остаточных аффективных нарушений после проведенного основного курса терапии.

Симптоматическая психофармакотерапия психических нарушений у больных алкогольной энцефалопатией.

Выбор препаратов определялся в соответствии с ведущим психопатологическим синдромом. Одним из наиболее эффективных препаратов в терапии тревожно-депрессивных и депрессивно-ипохондрических расстройств является амитриптилин. Однако при использовании его в лечении алкогольных энцефалопатий мы столкнулись с высокой частотой побочных эффектов. Наиболее часто это проявлялось у больных с церебрально-сосудистым патогенетическим вариантом энцефалопатий. В связи с частотой и выраженностью побочных эффектов доза амитриптилина не превышала ЮОмг/сутки. Менее выраженные побочные эффекты отмечались при использовании леривона, в дозах 40-60 мг/сут. При этом в меньшей степени отмечались свойственные амитриптилину усиление вялости, разбитость, а ортостатические нарушения не выявлялись.

Для купирования столь распространенных среди пострадавших психовегетативных нарушений использовался клоназепам. Однако в данных случаях необходимо соблюдать особую осторожность из-за синдромов зависимости. Поэтому данный препарат использовался только в остром периоде приступа в течение 2—3 дней.

Высокоэффективным антитревожным препаратом с наименьшим количеством побочных эффектов и наименьшей вероятностью зависимости является тиапридал (группа сульпиридов). При наличии апатии с адинамическими расстройствами эффективным являлось применение мелипрамина в дозах 50-75 мг/сутки; пиразидола в дозах 50-100 мг/сутки.

Дисфорические расстройства подвергались редукции при использовании финлепсина (карбомазепина в дозах 600-1200 мг/сутки). В ряде случаев при появлении агрессии к близким в схему терапии добавлялся этаперазин в дозах 12—24 мг/сутки, обладающий мягким действием и редко вызывающий побочные эффекты.

Психопатоподобные нарушения купировались применением неулептила (10-30 мг/сутки), однако при этом часто возникали экстрапирамидные расстройства. Не менее эффективным в данных случаях было использование этаперазина в дозах 30^40 мг/сутки.

Особое значение среди выявленных у пострадавших расстройств имеют диссомнические расстройства, отмечающиеся у 90% больных алкогольной энцефалопатией. В то же время известно, что диссомнические расстройства тесно связаны с уровнем расстройств дневного функционирования пациента — дневной сонливостью, утомляемостью, повышенной тревожностью, колебаниями настроения. Как показали наши исследования, повышение дневного уровня бодрствования в процессе терапии препаратом метаболического действия («Эссенциале»), сосудолитиком («Танакан») и церебропротектором («Кортексин») снижает и глубину диссомнических нарушений.

В зависимости от патофизиологического варианта формирования алкогольных энцефалопатий нами предложены следующие схемы терапии.

При дисциркуляторном церебрально-сосудистом варианте энцефалопатии, характеризующимся кризовым течением, стойким гипертензионным синдромом, психовегетативными нарушениями, эффективным являлось сочетание ноотропов (кортексин), гипотензивных препаратов (капотен) и транквилизаторов (реланиум). Терапия кортексином начиналась в любом периоде вне зависимости от обострения. Эффективная доза кортексина составляла 10-15 мл в/в ежедневно в течение 10-15 дней. Пирацетам, в связи с высокой вероятностью усиления тревожных рассройств не использовался. Стойкий гипертензионный синдром ограничивал прием препаратов-церебрососудолитиков (танакан, стугерон), так как они не оказывали эффекта на церебральную гемодинамику при высоких значениях АД. В данных случаях более эффективным являлось применение антигипертонических препаратов-блокаторов (в частности капотена, в дозах 25—50 мг 2-3 раза в день). В остром периоде гипоталамических кризов, сопровождавшихся подъемами АД и высоким уровнем тревоги, применялся реланиум в дозе 20-50 мг внутримышечно/сутки в течение короткого периода, не более 10 дней.

Применение эссенциале определялось степенью выраженности метаболических нарушений.

При дисметаболической (гепатоцеребральной) энцефалопатии основной упор делался на восстановление метаболических нарушений и функций печени. Эссенциале вводился по 10 мл в/в в течение 10 дней, в последующем - по 6 капсул в сутки в течение 45-60 дней. Поддерживающая терапия Эссенциале проводилась повторными курсами каждые 4 месяца, т. е. 3 раза в год. При данном варианте энцефалопатии, в связи с невыраженностью тревожных и психовегетативных расстройств, было возможным применение ноотропила.

Рекомендуемая доза пирацетама 1-2 г в/и в течение 10 дней, а затем в капсулах в дозе 1200-2400 мг в сутки в течение 30 дней. Необходимость применения антидепрессантов и транквилизаторов определяется наличием остаточных аффективных нарушений после проведенного основного курса терапии.

142