Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Хроническая сердечная недостаточность в амбулаторной практике: частота встречаемости, этиологическая структура, диагностика и фармакотерапия

На правах рукописи

ЧЕРНЫХ ПОЛИНА ВЛАДИМИРОВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ: ЧАСТОТА ВСТРЕЧАЕМОСТИ, ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА, ДИАГНОСТИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ

14.01.04 -внутренние болезни 14.01.05 - кардиология, медицинские науки

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 5 СЕН 2011

Красноярск - 2011

4853088

Работа выполнена на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО и кафедре внутренних болезней №2 с курсом ПО по эндокринологии и профпатологии ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

ПЕТРОВА Марина Михайловна

ШГЕГМАН Олег Анатольевич

КУИМОВ Авдрей Дмитриевич ГОГОЛАШВИЛИ Николай Гамлетович

Ведущая органшация: ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится «28» сентября 2011 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В- Ф. Войно-Ясенецкого» Миюдравсоцразвигия России по адресу: 660022, Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1;тел. (391)220-13-95.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ((Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Автореферат разослан «_»_2011г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.01

д.м.н., доцент ШтарикС.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является наиболее частым осложнением практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, а также остается одним из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы в нашей стране [Беленков Ю.Н., 2002; Оганов Р.Г., 1997; Беленков Ю.Н. и др., 2006]. Несмотря на значительные достижения в области лечения таких больных, распространенность ХСН не снижается и продолжает увеличиваться [Огееп С.Р. е1 а1., 2000; СЬео^Ыаёе М & а1., 1998; Каппе1 \У.В. е1 а!., 1994]. Это, конечно, зависит не только от постарения населения в развитых странах, но и от увеличения количества пациентов с сердечно-сосудистой патологией, доживающих, благодаря эффективности лечебных мероприятий, до той стадии болезни, при которой возрастает вероятность возникновения и прогрессирования ХСН [Гиляревский С.Р., 2002]. Поэтому большое значение имеет изучение различных факторов, определяющих особенности течения ХСН, развитие декомпенсации, риск неблагоприятного исхода и в итоге -прогноз выживаемости таких пациентов.

Изучение данных эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показало, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, ПНУ ФК заболевания [Агеев Ф.Т. и др., 2004]. Анализ амбулаторных карт госпитализированных в кардиологическое отделение пациентов за 2003 год позволил установить, что декомпенсация ХСН стала причиной госпитализации почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных больных [С1е1ап<1 .Ш. е! а1., 2003].

Трудности диагностики ХСН заключаются в том, что более чем 55% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%) и число таких больных неуклонно увеличивается [МареевВ.Ю. и др., 2006; 0\уап Т.Е. е1а1., 2006].

Данные о распространенности ХСН необходимы для понимания масштабов проблем, которые наблюдаются в амбулаторной практике. Данное заболевание требует проведения многих исследований для постановки диагноза, но в условиях поликлиники это не всегда возможно. В результате большое количество заболеваний со сходной клинической картиной принимается за ХСН и, тем самым, большое количество средств здравоохранения тратится на лечение пациентов, которые в этом не нуждаются и, наоборот, пропускаются начальные стадии ХСН, и такие больные с тяжелой декомпенсацией госпитализируются в стационар, хотя вся медицинская помошь могла им быть оказана своевременно на амбулаторном приеме. Требуется разработка определенных алгоритмов для выявления и ведения таких больных.

з

Цель исследования - изучить фармако - эпидемиологические особенности хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных г. Красноярска.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность ХСН среди пациентов в амбулаторной практике г. Красноярска.

2. Определить этиологическую структуру ХСН у пациентов на амбулаторном приеме.

3. Установить причины возникновения одышки у больных с подозрением на ХСН и отсутствием признаков нарушения сердечной функции.

4. Проанализировать лекарственную терапию, принимаемую больными с ХСН в амбулаторной практике.

5. Оценить приверженность к терапии больных с ХСН в реальной амбулаторной практике через год проспективного наблюдения.

Научная новизна работы

Впервые в г. Красноярске проведено одномоментное исследование частоты выявления ХСН на примере случайной выборки взрослого населения, обращающегося за амбулаторной помощью.

Впервые изучены причины возникновения симптомов, сходных с проявлениями сердечной недостаточности у больных с отсутствием нарушений сердечной функции. Тревожные расстройства с клиникой гипервенгиляционного синдрома отмечены нами в 63 %таких случаев.

В реальной амбулаторной практике г. Красноярска нами выявлена высокая частота ложноположигельных результатов диагностики ХСН, составившая 5,4%

Были исследованы причины отсутствия приверженности к терапии больных ХСН в амбулаторном звене здравоохранения г. Красноярска, а также рациональность проводимой фармакотерапии.

Практическая значимость результатов исследования

Полученные данные о распространенности ХСН среди взрослого населения г. Красноярска могут явиться основой для разработки и внедрения региональных научно-обоснованных профилактических и реабилитационных мероприятий для больных с ХСН.

Анализ проведенного исследования позволил объективно оценить ситуацию с медикаментозной терапией больных с ХСН в амбулаторной практике г. Красноярска и дать рекомендации по оптимизации амбулаторной помощи больным с ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространённость ХСН среди амбулаторных пациентов г. Красноярска составляет 7,3%- У 5,4% амбулаторных пациентов наблюдается гипердиагностика ХСН.

2. У 63% пациентов с ложно диагностированной ХСН причиной развития симптомов, схожих с проявлениями ХСН, являются тревожные расстройства.

3. Тревожные расстройства встречаются среди амбулаторных больных ХСН чаще, чем расстройства депрессивного характера (95% против 24,2%).

Внедрение результатов работы в практику

Разработано и издано учебное пособие для врачей последипломного образования «Особенности выявления, ведения и диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью в реальной амбулаторной практике г. Красноярска», 2011г., 96 стр. Основные положения и результаты диссертационного исследования используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на 63-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 16 апреля 2008г.); на 66-ой открытой научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 23-25 апреля 2008г.); на Всероссийском фестивале «Молодежь и наука - третье тысячелетие» (Красноярск, май 2008г.); на 16 итоговой межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы терапии» (Ставрополь, май 2008г.); на Всероссийской научной конференции «Интеллект - 2008» (Красноярск, декабрь 2008г.); на 16 Российском Национальный конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, апрель 2009г.); на третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Красноярск, сентябрь 2009г.); на 5 научно-практической конференции «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 20марта 2010г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, апрель 2010г); на проблемной комиссии по терапии и кардиологии (июнь, 2011г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 3 статьи - в рецензируемых журналах, входящих в перечень высшей аттестационной комиссии Российской Федерации. Подготовлено электронное издание учебного

пособия для последипломного образования врачей, утвержденное ЦКМС КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого (2011).

Структура и объем диссертации

Диссертационное исследование изложено на 166 страницах машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 287 источников литературы, из них 83 отечественных и 204 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа выполнена на кафедре внутренних болезней №2 с курсом ПО по эндокринологии и профпатологии и на кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и здорового образа жюни с курсом ПО Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ректор - д.м.н., профессор И.П. Аргюхов) на базе МБУЗ «Городская поликлиника №14» ГУЗ администрации г. Красноярска (главный врач - к.м.н. С.А. Фавдюхин).

Для изучения эпидемиологии ХСН среди пациентов амбулаторного терапевтического приема был шучен возрастно-половой состав населения г. Красноярска на 1 января 2004 года. Советский район г. Красноярска является самым многочисленным (234233 человек), охватывающим все возрастные категории населения (мужчины и женщины 0-15 = 39833 человек; мужчины 16-59 и женщины 16-54 = 166042 человек; мужчины 60 и более, женщины 55 и более = 28358 человек), что практически не отличается от поло-возрастного распределения в г. Красноярске. Набор материала осуществлялся на базе поликлиники № 14 и её филиалов. В результате случайного отбора анкетировались все пациенты, обращающиеся за медицинской помощью в поликлинику. Все пациенты были разделены на группы по полу и возрасту, рассчитаны в соответствии с данными статистического бюллетеня №8-4 «Возрастно-половой состав населения Красноярского края на 1 января 2004 года» в расчете на 3000 человек. Из них 1346 мужчин и 1654 женщины.

Всем пациентам была предложена анкета, разработанная обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) и анкета по основным факторам риска развития ХСН [Беленков Ю. Н. и др., 2003].

Пациентам с положительной анкетой ОССН было предложено пройти полное клинико-функциональное исследование для исключения или подтверждения диагноза ХСН. Пациенты с признаками сердечной

недостаточности подписывали информированное согласие на участие в исследовании.

В исследовании приняли участие 411 человек, из них 381 пациент имели положительную анкету ОССН и подписанное информированное согласие и 30 человек контрольной группы не имели заболеваний, сердечно-сосудистой системы в анамнезе и по данным инструментальных методов исследования. Критериями исключения для группы контроля являлись клинические проявления атеросклероза (ИБС, инсульт, атеросклероз нижних конечностей), АГ, сахарный диабет, хроническая бронхо-легочная патология, патология клапанов сердца. По половым и возрастным критериям группы сравнения были сопоставимы.

Средний возраст принявших участие в клиническом исследовании больных, составил 65±9,04года, в контрольной группе средний возраст составил 64±9,6года.

У всех включенных в исследование пациентов проводился сбор анамнеза, клинический осмотр (аускультация, измерение АД, оценка выраженности отеков нижних конечностей, одышки в покое или при ходьбе), выполнялась проба с 6-минутной ходьбой, ЭКГ, эхокардиография с тканевой допплерометрией с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества [Sahn D. J. et al., 1978], клинический и биохимический анализы крови (ХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ), анализ медикаментозной терапии и заполнялись опросники ситуативной и личностной тревожности Спилбергера - Ханина [Дерманова И. Б., 2002], депрессии (CES-D)[RadlofFL S., 1977], качества жизни (Миннесогский опросник) [Auriechio, А. et al.,1999; Klaus L. et al., 2000; Rector Т. et al., 1995] и комплаенгности (Мориски-Грина [Morisky D. Е, 1986]). В течение года оценивалось клиническое состояние пациентов, соблюдение больными рекомендаций врача.

Стадия и ФК ХСН устанавливались согласно рекомендациям Общества специалистов по сердечной недостаточности и классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) [Мареев В. Ю. и др., 2007].

Критерии диагностики и классификации артериальной гипертонии (АГ) соответствовали рекомендациям Европейского общества по артериальной гипертонии (ЕОГ) и Европейского общества кардиологов (БОК) 2007 г. и 2009 г.

После обследования пациенты в зависимости от наличия сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) и ХСН были разделены по группам: 1 группа -143 человека с ХСН I ФК по NYHA (36 мужчин и 107 женщин), 2 группа - 76 пациентов с ХСН П-Ш ФК по NYHA (27 мужчин и 49 женщин), 3 группа - 162 пациента, имеющие сердечно-сосудистые заболевания, не осложненные ХСН (29 мужчин и 133 женщины), контрольная группа - 30 человек, не имеющие ССЗ (11 мужчин, 19 женщин).

Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica 7,0. Межгрупповое сравнение значимости клинических и параклинических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного критерия Уилкоксона, а при неравном количестве наблюдений - критерия Манна-Уитни. Оценка достоверности отличий относительных величин проводилась с помощью критерия Хи-квадрат. Отличия между группами при р<0,05 признавались как достоверные. Средние выборочные значения представлены в виде М±ст, где М - среднее арифметическое, ст -стандартное отклонение.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным эпидемиологической анкеты установлено, что доля больных с ХСН увеличивается с возрастом как у мужчин, так и у женщин. Более высокая распространённость ХСН, по данным анкеты, наблюдалась у женщин в сравнении с мужчинами (22,85% против 12,25%)(таблица 1).

Таблица 1

Частота выявления симптомов ХСН по данным эпидемиологической анкеты, созданной ОССН, в разных возрастных грушах (у женщин и мужчин)

Женщины Мужчины

До 40 лет После 40 лет Всего в выборке До 40 лет После 40 лет Всего в выборке

Кол-во в группе 739 915 1654 713 633 1346

Кол-во больных с положительным опросником 15 363 378 13 152 165

Доля больных с ХСН 2,02% 39,67%* 22,85% 1,82% 24,01%*' 12,25%*

Примечание: * - отличия достоверны в сравнении с возрастной группой до 40 лет при р<0,001; # - отличия достоверны в сравнении с женщинами соответствующей возрастной группы прир<0,001.

По данным анкетирования выявлено, что из 3000 анкетированных пациентов 543 пациента (18%) имели положительную анкету ОССН. Из них 5,5% составили мужчины и 12,6% - женщины (Рис. 1).

□с

подозрени ем на ХСН п= 543

Не

имеющие симптомов

ХСН п=2457

Рис. 1. Частота выявления симптомов ХСН по данным эпидемиологической анкеты.

Из 381 человека с положительным эпидемиологическим опросником после проведения клинических и инструментальных методов исследования, диагноз ХСН был подтверждён у 219 пациентов, следовательно, распространенность ХСН на амбулаторно-терапевтическом приеме составляет 7,3%. Диагноз ХСН был снят у 162 пациентов, что составляет 5,4%

Рис. 2. Частота гипер - и гиподиагностики ХСН у амбулаторных больных, наблюдающихся по поводу сердечно-сосудистых заболеваний.

При анализе случаев гипердиагностики ХСН установлено, что ошибочная диагностика в 82% случаев наблюдалась у больных женского пола. На амбулаторно-терапевтическом приеме у 29 (31,5%) мужчин и у 133 (46,0%) женщин (р=0,14) была диагностирована ХСН, исключённая после проведения ЭхоКГ. При этом 276 пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями имели

о%

Дэляболшых ссфдечно-оо с}>дистыми згболеваниями, имеющих ложно ди агао сшро вашу ю ХСН

Дол я больных ссердешо-оо<удисшми згболевашями с вп ф вые ди ашо сшро венной ХСН

ранее установленный диагноз ХСН в амбулаторных каргах, 37 пациентам из 219 пациентов (17%) диагноз ХСН был установлен после дообследования впервые.

Основными причинами ХСН среди обследованных пациентов являлись -сочетание ИБС и АГ, при этом АГ, как причина ХСН, чаще наблюдалась среди пациентов ХСН IФК по ЫУНА (38,4% против 12,6%), а у пациентов с ХСН П-Ш ФК по ИУНА - ИБС (11,8% против 1,4%). В раздел другие включены дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) и гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) (см. табл. 2).

Таблица 2

Этиологическая структура ХСН в зависимости от пола и выраженности ХСН ИБС+АГ ИБС АГ

ХСН I ФК по КУНА (п=143)

Мужчины (п=3б)

Женщины (п=107)

26 (72%)

58 (54,2%)

1 (2,7%)

1 (1%)

7 (19,4%)

48 (44,8%)

Другие

2 (5,5%)

ХСН П-Ш ФК по ИУНА (п=76)

Мужчины (п=27)

23 (85,1%)

2 (7,5%)

1 (3,7%)

1 (3,7%)

Женщины (п=49)

37 (75,5%)

7 (14,2%)

5 (10,2%)

Примечание: ИБС - ишемическая болезнь сердца, АГ - артериальная гипертония.

Из 162 пациентов с положительной анкетой для выявления ХСН, у которых в результате клинического обследования и эхокардиографии диагноз ХСН был исключён, наиболее частой причиной, при которой мог наблюдаться гипервенгиляционный синдром, являются тревожные расстройства, что составило 63%, причем нами оценивались только показатели высокой тревожности, как ситуативной, так и личностной (более 45 баллов).

На втором месте среди причин одышки мы отметили ожирение (ИМТ более 30 кг/и2), что составило 44%, на третьем месте - депрессивные расстройства (более 25 баллов), что составило 31% всех случаев. Так же большое количество пациентов имели одышку в результате детренированности, туда вошли пациенты после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения, что ограничивало физическую активность. Анемия оценивалась по показателям уровня гемоглобина менее 110 г/л. У 21% пациентов нами отмечено сочетание нескольких причин одышки (табл. 3).

Таким образом, можно предположить, что наличие гипервенгиляционного синдрома у исследуемых пациентов наиболее часто связано с наличием тревожно-депрессивных расстройств.

Таблица 3

Частота причин одышки у пациентов с подозрением на ХСН и отсутствием __приз наков наруше ния сердечной ф ункции _

Детрениро-ванность Ожирение Анемия Депрессивные расстройства Тревожные расстройства

Женщины (п=133) 29(21,8%) 66 (50%) И (8,3%) 45 (33,8%) 95 (71,4%)

Мужчины (п=29) 5 (17,2%) 6 (21%) 2 (7%) 2 (7%) 7 (24%)

Оба пола (п=162) 34 (21%) 72 (44%) 13 (8%) 50 (31%) 102 (63%)

В результате скринингового исследования, проведенного с помощью опросника СЕБ-О на выявление депрессии, среди 405 протестированных пациентов, находившихся на амбулаторном этапе наблюдения, у 53 (13%) пациентов суммарные показатели оценочной шкалы уровня депрессии составили 26 баллов и более (от 26 до 51 баллов), что явилось основанием рассматривать данную группу как больных с симптомами депрессии (см. таблицу 4).

Таблица 4

Расстройства депрессивного спектра и состояние депрессии у больных ХСН

амбулаторно-поликлинического приёма

Параметры ХСН I ФК по ИУНА (п=143) ХСН П-Ш ФК по ЫУНА ( п=76) Без ХСН, но с другим и ССЗ (п=162) Контроль (п=24)

Расстройства 41 16 43 3

депрессивного (28,7%)* (21%) (26,5%)* (12,5%)

спектра

Депрессия 32 (22,4%)* 21 (27,6%)* 36 (22,2%)* 4(16,6%)

Примечание. *- отличия достоверны в сравнении с контрольной группой при р<0,05.

При оценке расстройств депрессивного спектра и состояния депрессии у исследуемых выявлено, что среди пациентов с ХСН I ФК по ИУНА расстройства депрессивного спектра встречались у 41 (28,7%) опрошенного, а состояние депрессии у 32 (22,4%) анкетированных. Среди пациентов с ХСН П-Ш ФК по ЫУНА расстройства депрессивного спектра встречались у 16 (21%) опрошенных, а состояние депрессии - у 21 (27,6%) пациента. У пациентов с другими ССЗ без ХСН расстройства депрессивного спектра встречались у 43 (26,5%) опрошенных, а состояние депрессии — у 36 (22,2%) пациентов. В контрольной группе расстройства депрессивного спектра встречались у 3 (12,5%) опрошенных, а состояние депрессии у 4 (16,6%) пациентов. Отличия достоверны в сравнении с контрольной группой при р<0,05 (табл. 4).

При оценке ситуативной тревожности (табл. 5) получены следующие результаты: в группе ХСН I ФК по КУНА низкую тревожность имели 30 (21%)

11

человек, умеренную 59 (41%) опрошенных, высокую 54 (38%) анкетированных. В группе с ХСН П-Ш ФК по 1чГША низкая тревожность наблюдалась у 13 (17,1%) человек, умеренная - у 33 (43,4%) опрошенных, высокая - у 30 (39,5%) анкетированных. В группе пациентов без ХСН низкая тревожность отмечалась у 44 (27%) человеку умеренная - у 79 (48,7%) анкетированных, высокая - у 39 (24%) опрошенных. Отличия достоверны в сравнении с контрольной группой при р<0,05. В контрольной группе у 10 пациентов наблюдалась низкая тревожность, у 10 - умеренная (41,6%) и высокая тревожность была выявлена у 4 (16,6%) опрошенных.

Таблица 5

Выраженность ситуативной тревожности у больных с ХСН

на амбулаторном приёме

Ситуативная тревожность I II Все больные ХСН (п=219) IV V

ХСН I ФК поМУНА (а=143) ХСН ц-ш ФК по ЮНА (п=76) Без ХСН, но с другим и ССЗ (п=162) Контроль (п=24)

Низкая 30 (21%)* 13 (17,1%)* 43 (19,6%)* 44 (27%)* 10 (41,6%)

Умеренная 59 (41%) 33 (43,4%) 92 (42%) 79 (48,7%)* 10(41,6%)

Высокая 54 (38%)* 30 (39,5%) 84(38,3%)* 39 (24%) 4(16,6%)

Примечание: * - отличия достоверны в сравнении с контрольной группой прир<0,05.

Проведена оценка личностной тревожности (табл. 6). Среди пациентов с ХСН I ФК по КУНА низкая личностная тревожность наблюдалась у 7 (4,9%) человек, умеренная - у 35 (24,5%) опрошенных, высокая - у 101 (70,6%) пациента. Среди больных с ХСН П-Ш ФК по КУНА низкая тревожность наблюдалась у 4 (5,3%) человек, умеренная - у 35 (46%) опрошенных, высокая - у 37 (48,7%) анкетированных. В группе без ХСН, но с другими ССЗ низкий уровень личностной тревожности наблюдался у 10 (6,2%) человек, умеренный -у 51 (31,5%) опрошенного, высокий у 101 (62,3%) пациента. Отличия достоверны в сравнении с контрольной группой при р<0,05. В контрольной группе низкая выраженность тревожности наблюдалась у 5 (20,8%) человек, умеренная - у 12 (50%) опрошенных, высокая - у 7 (29%) анкетированных, р<0,05.

Таблица 6

Выраженность личностной тревожности у больных с ХСН _ на амбулаторном приёме _

Личностная тревожность ХСН 1ФК поЫУНА (п=143) ХСН Н-ШФК поИУНА (п=76) Все больные ХСН (п=219) Без ХСН, но с другимиССЗ (п=162) Контроль (п=24)

Низкая 7 (4,9%)* 4 (5,3%) 11 (5%)* 10 (6,2%)* 5 (20,8%)

Умеренная 35 (24,5%) 35 (46 %) 70 (32%) 51 (31,5%) 12 (50%)

Высокая 101 (70,6%)* _______ 37 (48,7%) 138 (63%)* 101 (62,3%)* 7 (29%)

Примечание. * - отличия достоверны в сравнении с контрольной группой при р<0,05.

Оценка показателей ЭхоКГ у амбулаторных пациентов с ХСН

Среди амбулаторных больных с ХСН у 34 (84,5%) пациентов наблюдалось гоолированное нарушение диастолической функции. Систолическая дисфункция встречалась в 15,5% случаев. Лица, подвергшиеся исследованию диастолической функции сердца, были распределены в следующие группы: в 1-ю группу с ХСН IФК по ЫУНА вошло 143 человека, во 2-ю группу вошло 76 человек с ХСН П-Ш ФК по ИУНА, в 3-ю группу было включено 162 человека, имеющие ССЗ, неосложненные ХСН; 30 человек без сердечно-сосудистой патологии составили контрольную группу.

У обследуемых из контрольной группы и с другими ССЗ, без ХСН нарушений диастолической функции не выявлено. Псевдонормальный тип диастолической дисфункции (ДД) в группе больных с ХСН I ФК по ЫУНА выявлялся чаще других типов ДД по сравнению с группой больных с ХСН П-Ш ФК по ЫУНА (52,44% против 61,8% при р<0,02). В целом у больных ХСН преобладал псевдонормальный тип ДД, по сравнению с другими типами ДД, что составило 55,7%. У больных с ХСН П-П1 ФК по ЫУНА по сравнению с больными ХСН I ФК по ЫУНА чаще выявлялся рестриктивный тип ДД (11,84% против 0,69%). Нормальная диастолическая функция, вероятно восстановленная на фоне терапии, чаще встречалась у больных ХСН I ФК по НУНА - 46,15%, у больных ХСН П-Ш ФК по ЫУНА - составила 18,4% (р<0,02), что свидетельствует о возможности обратного развития ДД на фоне проводимого лечения. У больных с ССЗ без ХСН рестриктивного и псевдонормального типов нарушения диастолической функции не выявлено.

Анализ медикаментозной терапии у пациентов на амбулаторном приеме Полученные нами данные о медикаментозной терапии в группе пациентов с ХСН I ФК по КУНА (п=143) показали, что регулярно принимали препараты 97 (67,8%) пациентов, га них 78 (72,8%) женщин и 19 (52,7%) мужчин. Нерегулярно принимали лекарственные средства 46 (32,2%) пациентов, щ них 29 (27,1%) женщин и 17 (47,2%) мужчин. При анализе данных пациентов с ХСН П-Ш ФК по КУНА (п=76) выявлено, что регулярно принимали препараты 50 (65,8%) пациентов, из них 32 (65,3%) женщины и 18 (66,6%) мужчин. Нерегулярно принимали лекарственную терапию 26 (34,2%) пациентов, из них 17 (34,6%) женщин и 9 (33,3%) мужчин. В группе пациентов с другими ССЗ без ХСН (п=162) выявлено, что назначенную лекарственную терапию принимали регулярно 75 (46,3%) пациентов, щ них 63 (47,3%) женщины и 12 (41,4%) мужчин. Нерегулярно принимали назначенную терапию 87 (53,7%) опрошенных, т них 70 (52,6%)женщин и 17 (58,6%) мужчин (см. табл. 7).

Таблица 7

Регулярность приема лекарственных средств в амбулаторных условиях в _ группах по результатам опроса пациентов _

ХСН I ФК по КУНА (п=143) ХСН Н-Ш ФК по ЫУНА (ч=76) Все больные с ХСН (п=219) Другие ССЗ, без ХСН (п=162)

Регулярный прием ЛС 97 (67,8%) 50 (65,8%) 147 (67,1%) 75 (46,3%)

Нерегулярный прием ЛС 46 (32,2%) 26 (34,2%) 72 (32,8%) 87 (53,7%)

Достоверные отличия между группам и не выявлены.

Нами была проанализирована лекарственная терапия пациентов с ХСН I ФК по ЫУНА. Выявлено, что лечение, рекомендованное участковыми терапевтами, было недостаточным. Ингибиторы ангиотензин-преврашзющего фермента (ИАПФ) находились на первом месте по частоте применения у 82 (57,3%) пациентов, из них мужчин - 26 (72%) человек, а женщин - 56 (52,3%) человек. Применяли антагонисты рецепторов ангиотензина П (АРА П) 30 (20,9%) пациентов, из них мужчин - 4 (11%) пациента, а женщин - 26 (24,3%) пациенток. Известно, что больные с ХСН должны стремиться получать ИАПФ или АРА П в 100% случаев, если отсутствуют противопоказания. По результатам нашего наблюдения такое лечение получали 78,3% больных, то есть каждый пятый пациент не получал основной препарат для лечения ХСН, не имея при этом противопоказаний. Большинство больных из ИАПФ (п=82) принимали эналаприл - препарат, доказавший свою эффективность и положительно влияющий на выживаемость больных ХСН. На долю эналаприла приходилось 47,5% всех назначений. Из группы АРА П (п=28) чаще назначался лозарган, на его долю приходилось 93,3% всех рекомендаций, р -АБ (бета-адреноблокаторы) использовали 74 (51,7% ) пациента, чаще назначался бисопролол, на его долю приходилось 35 (47,3% ) случаев назначения Р -АБ. Препараты этой группы уменьшают вероятность внезапной смерти, повторного инфаркта миокарда и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших инфаркт миокарда. Мочегонные препараты принимали 57 (39,8%) пациентов, чаще использовался препарат индапамид - 33 (57,9%) пациента. Антагонисты альдостерона принимали 3,49% пациентов, сердечные гликозиды -2,8%

Из дополнительных и вспомогательных средств больные принимали статины - 20 (13,9%) пациентов, чаще использовался симвастатин - 14 (70%) пациентов. Статины снижают риск атеросклеротических ССО, оказывая выраженный гипохолестеринемический эффект. Елокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) принимал 51 (35,6%) пациент, чаще назначался пролонгированный нифедипин - 25 (49%) пациентов. Ангиаригмические препараты назначались 9 (6,3%) пациентам, чаще всего это был амиодарон - у

8 (88,8%) пациентов. Периферические вазодилятаторы назначались 25 (17,5%) пациентам, чаше использовался шосорбид дишгграт - 13 (52%) пациентов.

Было выявлено, что в группе пациентов с ХСН I ФК по NYHA на амбулаторном приеме, в соответствии с рекомендациями ОССН, необходимо было принимать ИАПФ 104 (72,7%) пациентам, а АРА Д- 43 (30%) пациентам, некоторые пациенты принимали как ИАПФ, так и APA II одновременно при тяжёлой артериальной гипертонии с целью достижения нормотонии. р-АБ должны были быть назначены 114 (79,7%) пациентам, мочегонные препараты -90 (62,9%) больным, антагонисты альдостерона - 10 (6,9%) пациентам. Диуретики часто принимались пациентами в связи с высокими цифрами АД. Из группы тиазидоподобных диуретиков применялись такие препараты как индапамид в составе комбинированной гипотензивной терапии. В назначении сердечных гликозидов нуждались только 2 (1,4%) пациента, статинов - 108 (75,5%) пациентов, БМКК - 67 (46,8%) пациентов, ангиаригмических препаратов - 16 (11%) человек, а периферических вазодилятаторов - 8 (5,6%) пациентов.

Были выявлены различные комбинации использования JIC у пациентов ХСН I ФК по NYHA, наиболее частые из них: 1. Комбинация Р-АБ + блокатор РААС + диуретик встречалась у 19 % пациентов; 2. Комбинация Р-АБ + блокатор РААС применялась у 21 % пациентов; 3. Комбинация блокатор РААС + диуретик отмечена у 14% пациентов.

При анализе лекарственной терапии больных с ХСН П-Ш ФК по NYHA на амбулаторном приеме ИАПФ принимали 46 (63,8%) пациентов, из них -эналаприл - 26 (56,5%) пациентов, АРАП - 7 (9,7%) пациентов, при этом у всех использовался лозартан, р-АБ использовали 42 (58,3%) пациента, из этой группы в половине случаев назначался бисопролол - у 20 (47,6%) пациентов, мочегонные препараты получали 36 (50%) пациентов, чаше использовали гидрохлортиазид 14 (39 %) пациентов. Антагонисты альдостерона принимали -10 (13,8%) пациентов, сердечные гликозиды - 13 (18%) человек. По результатам нашего наблюдения такое лечение получали 69,7% больных, то есть 30,3% пациентов не получали препараты основной группы для лечения ХСН. Из дополнительных и вспомогательных средств 8 (11%) пациентов принимали статины, чаще использовали из данной группы симвастатин 4 (50%) пациента, БМКК использовали 12 (16,6%) пациентов, которые чаще принимали амлодипин - 6 (50%) пациентов, 3 (4,1%) пациента принимали препараты из группы ангиаригмических препаратов, периферические вазодилятаторы - 11 (14,5%) пациентов.

Было выявлено, что в группе пациентов с ХСН П-Ш ФК по NYHA на амбулаторном приеме, в соответствии с рекомендациями ОССН, принимать ИАПФ было необходимо 57 (79,2%) пациентам, а АРА П- 18 (25%) пациентам, Р-АБ - 61 (84,7%) пациенту, мочегонные препараты - 53 (73,6%) пациентам, антагонисты альдостерона 25 (34,7%) пациентам, СГ - 16 (22,2%) пациентам,

15

статины - 44 (61,1%) пациентам, МКК - 31 (43 %) пациенту, ангиаритмические препараты - 2 (2,7%) пациентам, периферические вазодилятаторы - 8 (12,5%) пациентам.

Были выявлены различные комбинации использования ЛС у пациентов с ХСНП-П1ФК по МУНА, наиболее часты ш них:

1. Комбинация (3 АБ +ингибигор РААС + диуретик встречалась у 30 % пациентов; 2. Комбинация ¡3 АБ + ингибитор РААС назначалась 20 % пациентов данной группы; 3. Комбинация блокатор РААС+ диуретик отмечена нами у 8% пациентов.

Оценка качества лечения через год у пациентов в амбулаторной практике

г. Красноярска 1

Через год оценить лекарственную терапию удалось у 100 пациентов (из 143 пациентов), что составляет 69,93% с ХСНIФК по ИУНА и у 50 пациентов (из 76 пациентов), что составляет 65,78% с ХСН П-П1 ФК по ОТНА. Средний возраст исследуемых у пациентов с ХСН I ФК по ИУНА составлял 67,4±8,2 лет. Средний возраст у пациентов с ХСН П-Ш ФК по ОТНА составил 67,16 ± 7,3 лет. В течение года наблюдения смертность составила 2,74%. На амбулаторно-терапевтическом приеме при работе с амбулаторными каргами выявлено, что среднее количество принимаемых препаратов у больных с ХСН составило 3,44 ±1,48. Через год после назначенной медикаментозной терапии на амбулаторно-терапевтическом приеме лекарственные препараты принимались не в полном объеме (рис. 3 и рис. 4).

Терапия, принимаемая Терапия, необходимая пациентами пациентам

Рис. 3. Частота применения лекарственных препаратов у больных с ХСН I ФК по ОТНА на амбулаторном приеме по сравнению с потребностью. Основная груша препаратов.

■ ИАПФ * АРА II я БАБ

^ Мочегонные

□ Антагонисты альдостерона

■ СГ

Терапия, принимаемая Терапия, необходимая пациентами пациентам

Рис. 4. Частота применяемых лекарственных препаратов у больных с ХСН П-Ш ФК по ИУНА в реальной амбулаторной практике в сравнении с потребностью. Основная группа препаратов.

Характеристика пациентов с ХСН через год проспективного наблюдения в

амбулаторных условиях Все пациенты были распределены по группам - комплаенгные (55 человек) и некомплаенгные (95 человек). Из таблицы 8 видно, что у комплаенгных пациентов, в отличие от некомплаенгных, ниже балл депрессивных расстройств (19,83±10,24 баллов и 20,49±9,43 баллов соответственно (прир<0,02), через год балл у комплаенгных больных снижается до нормы, что составляет 16,81±8,903 (при р<0,004). По данным ситуативной тревожности достоверных отличий получено не было, но через год отмечается положительная динамика как у комплаенгных (40,43±12,72 баллов и 35,139±13,3 баллов), так и у некомплаенгных пациентов (40,65±11,01 баллов и 32,88±12,78 баллов). У всех больных отмечается положительная динамика через год и по данным личностной тревожности, однако, достоверных отличий выявлено не было. У комплаенгных больных личностная тревожность составляет 46,94±11,53 баллов, а через год 45,36±10,53 баллов, у некомплаенгных больных -48,42±8,71баллов, через 12 месяцев - 46,57±10,15 баллов. Так же выявлено, что пациенты, принимающие препараты регулярно, достоверно реже находились с декомпенсацией в стационаре (2,32 дня приходится в среднем на одного человека) в сравнении с некомплаенгными больными, которые находились на стационарном лечении в среднем 6,32 дня на человека. У комплаенгных

17

больных в меньшем проценте усиливалась терапия ХСН, в сравнении с некомплаенгными пациентами (18,1% против 25,2%).

Таблица 8

Оценка психологического профиля и общего состояния у комплаенгных и некомплаентных пациентов в динамике через год наблюдения

Параметры Комплаенгные больные (п=55) М±а Некомплаенгные больные (п= 95) М±ст

Депрессия (в баллах) 19,83±10,24* 20,49±9,43

Депрессия через год 16,81±8,903л 19,33*12,25 .

Ситуативная тревожность (в баллах) 40,43±12,72 40,65±11,01

Ситуативная тревожность через год 35,139±13,3 32,88±12,78

Личностная тревожность (в баллах) 4б,94±11,5 48,42±8,71

Личностная тревожность через год 45,36±10,53 46,57±10,15

Улучшение состояния 18,2% 13%

Состояние не изменилось 41,8% 45%

Состояние ухудшилось 40% 42%

Качество жизни (в баллах) 45,79±17,96 43,69±21,06

Качество жизни через год 40,81±17,6 43,95±1б,6

Вызовы СП (на 1 человека) 0,49 0,38

Число визитов к врачу в результате ухудшения состояния за последние 3 месяца (на одного человека) 0,945 1,61

Число дней, проведенных в стационаре за последние 3 месяца (на одного человека) 2,32'* 6,32

Число госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН за последние 3 месяца (на одного человека) 0,52 0,59

Усиление терапии ХСН 18,1% # 25,2%

Цжмяание СП- скораяпомощ^ *-отличиемевду группой юмплагншьк и неюмплаштных болшькр= 0,02; л-отличие между фуппой юмплаэпных и неюмплазпных болшых р= 0,004;# -отличие между группой юмплаапных и неюмплаапных болшых р=0,04; & - отличие между фуппой юмплаентных и неюмплаштных болшых р =0,0033.

Пациенты, принимающие назначенную терапию регулярно, имеют достоверно ниже уровень депрессии, чем некомплаенгные больные и через год после выполнения врачебных рекомендаций у комплаенгных больных уровень депрессивных расстройств снижается до нормальных значений. В

проспективном динамическом наблюдении в течение года за пациентами с ХСН выявлено, что после постановки диагноза и назначения адекватного лечения уровень ситуативной и личностной тревожности снижается и больше половины пациентов не имеют депрессивных расстройств и депрессии.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность ХСН на амбулаторном приеме составляет 7,3% Гипердиагностика ХСН наблюдается у 5,4% амбулаторных пациентов. Подозрение на ХСН чаще отмечается у женщин в сравнении с мужчинами (22,8% против 12,3%) и увеличивается с возрастом.

2. Основными причинами ХСН среди амбулаторных больных является сочетание АГ и ИБС, при этом АГ, как причина ХСН, чаще наблюдалась среди пациентов ХСН IФК по ЫУНА (38,4% против 12,6%), а у пациентов с ХСН II-1П ФК по ЫУНА - ИБС (11,8% против 1,4%).

3. У 63% пациентов с ложно диагностированной ХСН причиной развития симптомов, схожих с проявлениями ХСН, является тревожное расстройство. У больных ХСН, находившихся на этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники, тревожные расстройства встречаются чаще, чем расстройства депрессивного спектра (95% против 24,2%).

4. При первичном осмотре в поликлинике 32,8% пациентов принимали назначенную терапию нерегулярно. Исследование, проведенное через год, показало, что уже 63,3% пациентов являются некомплаенгными. У комплаенгных пациентов достоверно ниже (р= 0,02) балл депрессивных расстройств (19,83±10,24 баллов у комплаенгных и 20,49±9,43 баллов у не ком плае нг ны х), через год проспективного исследования балл у комплаенгных больных достоверно снижается до нормы (16,81±8,903). Так же комплаенгные больные в сравнении в некомплаенгными больными достоверно(р=0,0033) меньше находились с декомпенсацией в стационаре (2,32 дня против 6,32 дня) и в меньшем проценте усиливалась терапия ХСН (18,1% против 25,2%)

5. При аналше медикаментозной терапии больных с ХСН выявлено, что лечение, рекомендованное участковыми терапевтами, было недостаточным. Каждый пятый пациент не получал основной препарат для лечения ХСН. Среднее количество принимаемых препаратов у больных с ХСН составило 3,44±1,48.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики ХСН в амбулаторной практике у пациентов с АГ и сочетанием АГ и ИБС, необходимо использовать стандартный алгоритм выявления клинических признаков данной патологии. На первом этапе необходимо использовать анкету ОССН. При положительной анкете ОССН для уточнения ХСН необходимо проведение ЭхоКГс тканевой допплерографией.

2. Необходимо внедрить стандарты лечения в поликлиниках. Должна быть обязательная обратная связь между участковыми врачами и пациентами в отношении сроков и регулярности получения рекомендованных лекарственных препаратов больными, а также переносимость назначенных препаратов и состояния пациентов на фоне проводимого лечения.

3. В амбулаторных условиях необходимо проводить школы для обучения больных с ХСН, чтобы повысить приверженность пациентов к терапии и, тем самым, уменьшить число декомпенсации заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Анализ рациональности и стоимости медикаментозного лечения амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью / А. А. Зверева, П. В. Черных, А. В. Репина, О. В.Фролова, К.А. Ковальцова, В. И. Черных // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: сб. матер, науч. - практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием.-Волгоград, 2008. - С. 128-129.

2. Встречаемость симптом ной хронической сердечной недостаточности среди пациентов амбулаторно-терапевтического приема / П. В. Черных, В. И. Черных, А. А. Зверева, А. В. Репина, О. В. Фролова, К. А. Ковальцова // XVI итоговая межрегиональная научная конференция студентов и молодых ученых: тез. докл. - Ставрополь, 2008,- С. 340-341.

3. Выявление состояний депрессии и тревоги у больных с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторно-поликлиническом приеме / К. А. Ковальцова, П. В. Черных, А. В. Репина, А. А. Ляшенко, А. А. Тарских, О. В. Фролова // Молодой организатор здравоохранения : сб. науч. ст. студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В. К. Сологуба. - Красноярск, 2008.- С 148-153.

4. Клинико-лабораторно-функциональная оценка больных сердечной недостаточностью на амбулаторно-терапевтическом приеме / П. В. Черных, А. В. Репина, А. А. Зверева, В. И. Черных // Молодежь и наука, третье тысячелетие: сб. матер, всерос. науч.-практ. конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. - Красноярск, 2008. - С. 379-386.

5. Клинико-функциональные особенности больных с разными типами гипертрофии левого желудочка / О. А. Штегман, В. А. Мосина, П. В. Черных, И. В. Привалова, А. Г. Штегман, М. И. Ганкин // Сиб. мед. журн. - 2008. - №3, Вып. 2. - С. 184-185.

6. Комплексная оценка больных симптоматической хронической сердечной недостаточностью амбулаторно-терапевтического приема / О. А. Штегман, А. Б. Салмина, IL В. Черных, В. И. Черных, А. А. Зверева, А. В. Репина, О. В. Фролова, К. А. Ковальцова // Сиб. мед. обозрение. - 2008. -№ 4. - С. 77-80.

7. Оценка тревожно-депрессивных расстройств у больных с хронической сердечной недостаточностью амбулаторно-терапевтического приема / К. А. Ковальцова, П. В. Черных, А. В. Репина, А. А. Тарских // Ингеллекг,-Красноярск, 2008. -С.3841.

8. Тревожно-депрессивные расстройства у больных с хронической сердечной недостаточностью амбулаторно-терапевтического приема / К. А. Ковальцова, ГГ. В. Черных, А. А. Зверева, А. В. Репина, О. В. Фролова // Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной, клинической медицины и фармации: матер. 42-й всерос. науч. конф. с междунар. участием студентов и молодых ученых. - Тюмень, 2008.- С. 78.

9. Эпидемиология симптоматической хронической сердечной недостаточности у больных амбулаторно-терапевтического приема в г. Красноярске / П. В. Черных, А. В. Репина, А. А. Ляшенко, К. А. Ковальцова, А.

A. Тарских, О. В. Фролова //Молодой организатор здравоохранения: сб. науч. статей студентов и молодых ученых, посвящ. памяти проф. В. К. Сологуба. -Красноярск, 2008. - С. 354-358.

10. Выявление истинной распространенности симптома одышки при исключенной хронической сердечной недостаточности у больных амбулаторно-терапевтического приема г .Красноярска/ А. А. Тарских, А. В. Репина, К. А. Ковальцова, О. В. Фролова, П. В. Черных // Материалы IV Международной Пироговской студенческой науч. мед. конф. -Москва, 2009. - С.44-45.

11. Качество жизни больных пожилого возраста с сердечной недостаточностью / О. А. Шгегман, П. В. Черных, С. А. Фавдюхин, И. В. Привалова, А. А. Ляшенко//Первая краевая. - 2009. - №34. -С.17-19.

12. Проблема гипердиагностики сердечной недостаточности среди амбулаторных больных крупного промышленного города Сибири / О. А. Штегман, Л. С. Поликарпов, П. В. Черных, А. А. Ляшенко, А. Г. Шгегман, Л. Г. Бигюкова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2009. - №8. -С.403404.

13. Проблемы диагностики хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных / О. А. Шгегман, Л. С. Поликарпов, П. В. Черных, А.

B. Репина, В. А. Мосина // Кардиологическая наука и практика: матер, межрегион, конф. Кардиология 2009 / под ред. Ф. М. Белялова, Ю. С. Чайкисова. - Иркутск, 2009. - C.15-I7.

14. Трудности диагностики сердечной недостаточности в амбулаторной практике / О. А. Шгегман, П. В. Черных, Л. С. Поликарпов, О. М. Новиков, М. М. Петрова, А. А. Ляшенко, А. Г. Шгегман // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты: матер. Ш Сибирского конгр. Человек и лекарство (лекции, статьи, тез. докл.). — Красноярск, 2009. - Т. 2.-С.210-213.

15. Факторы риска развития и встречаемости сердечной недостаточности среди амбулаторно-терапевтических больных / П. В. Черных, К. А. Ковальцова,

21

А. В. Репина, А. А. Тарских, А. А. Ляшенко, О. В. Фролова, И. В. Привалова // Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины: матер. 67-й открытой науч.-практ. конф. молодых ученых и студентов с междунар. участием. -Волгоград, 2009. -С.141-142.

16. Черных П. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в амбулаторной практике Красноярска / П. В. Черных // Медицина Сибири: новые технологии диагностики, лечения и профилактики, этические аспекты: матер. Ш Сибирского конгр. Человек и лекарство (лекции, статьи, тез. докл.). -Красноярск, 2009 - Т. 2 - С.285-287.

17. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности у больных амбулаторно-терапевтического приема в г. Красноярске / О. А. Шгегман, П. В. Черных, О. В. Фролова, А. А. Тарских, А. В. Репина, К. А. Ковальцова, А. А. Ляшенко // Актуальные проблемы управления здоровьем населения: сб. науч. тр. -Н. Новгород, 2009. - Вып. П. - С. 370-372.

18. Тендерные особенности больных с хронической сердечной недостаточностью / П. В.Черных, А. В. Репина, К. А. Ковальцова, А. А. Вырва, А. А. Ляшенко // Актуальные вопросы медицинской науки: сб. науч. работ студентов и молодых ученых всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 1000-летию г. Ярославля. -2010. -С.187.

19. Клинико-функциональные особенности хронической сердечной недостаточности у пациентов пожилого возраста / П. В. Черных, К. А. Ковальцова, А. В. Репина, А. А. Ляшенко, О. А. Штегман // Матер. IV Междунар. научн. конф. молодых ученых-медиков. - 2010. - Т. Ш. - С. 373376.

20. Клинические особенности амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью в зависимости от материальных возможностей / О. А. Штегман, П. В. Черных, К. А. Ковальцова, Л. С. Поликарпов, О. М. Новиков //Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2010. - №9. - С.373-374.

21. Материальные возможности амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью города Красноярска / О. А. Шгегман, П. В. Черных, Л. С. Поликарпов, А. Г. Шгегман, В. А. Мосина // Сиб. мед. журн. -2010. -№2 (Вып.2). - С.181-182.

22. Особенности ЭхоКГ у пациентов с хронической сердечной недостаточностью на амбулаторно-терапевтическом приеме / А. А. Вырва, П. В. Черных, А. В. Репина, К. А. Ковальцова, И. В. Привалова, М. М. Петрова, О. А. Штегман // Завадские чтения: матер. V науч.-практ. конф. молодых ученых с междунар. участием, посвящ. 80-летию Ростов, гос. мед. ун-та. - 2010. - С.52-53.

23. Провоспалигельные изменения у амбулаторных больных с хронической сердечной недостаточностью / О. А. Штегман, П. В. Черных, К. А. Ковальцова,

А. В. Репина, JI. С. Поликарпов, О. М. Новиков // Сб. матер. II съезда терапевтов Сибири и Дальнего Востока.-Новосибирск, 2010,- С.137.

24. Черных П.В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности (по материалам амбулаторной сети Красноярска)/ П. В. Черных, А. В. Репина, О. А. Шгегман // Первая краевая. - 2010. - №2. - С.18-21.

25. Частота выявления хронической сердечной недостаточности в амбулаторной практике города Красноярска / М.М. Петрова, O.A. Штегман, П.В. Черных, К.А. Ковальцова // Современные проблемы науки и образования. Медицинские науки. - 2011. - № 3.

26. Черных, П. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в амбулаторной практике Красноярска / П. В. Черных // Врач скорой помощи. - 2011. - № 2. - С. 17-18.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АРА П - антагонисты рецепторов ангиотензина П

БАБ - бета-адреноблокаторы

БМКК - блокаторы медленных кальциевых каналов

ГБ - гипертоническая болезнь

ПСМП - гипертрофическая кардиомиопатия

ДКМП-дилатационная кардиомиопатия

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ИММЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка ИМТ- индекс массы тела

КГЛЖ - концентрическая гипертрофия левого желудочка

КЖ - качество ж из ни

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛС - лекарственные средства

ОССН - общество специалистов по сердечной недостаточности

РА АС - ренин - ангиотензин - альдостероновая система

СГ- сердечные гликозцды

СН-сердечная недостаточность

СП - скорая помощь

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ССО - сердечно-сосудистые осложнения

ТГ - триглицериды

ЭКГ - электрокардиография

ЭПОХА - ХСН - Эпидемиологическое Обследование больныХ европейской

чАсти России

ЭхоКГ -эхокардиография

ФК - функциональный класс

ХС - холестерин

ХСН-хроническая сердечная недостаточность Р -АБ - бета-адреноблокаторы CES-D -Center for Epidemiologic Studies-Depression M - среднее арифметическое

MLHFQ - Minnes ota Living with Heart Failure Questionnaire NYHA - Нью-Йоркская Ассоциация сердца а -стандартное отклонение

Подписано в печать 25.08.2011 г. Формат 60x84/16. Объем 1,5 п.л.. 1,4 усл.п.л. Тираж 50 экз. Заказ № 1333. ООО «Издательство «Гротеск»

Актуальность исследования

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является наиболее частым осложнением практически всех сердечно-сосудистых заболеваний, а также остается одной из самых распространенных, прогрессирующих и прогностически неблагоприятных проблем кардиологии в нашей стране [12,

57, 65]. Несмотря на значительные достижения в области лечения таких больных, распространенность ХСН не снижается и продолжает увеличиваться [71, 132, 168, 195, 214]. Это, конечно, зависит не только от постарения населения в развитых странах, но и от увеличения количества пациентов с сердечно-сосудистой патологией, доживающих, благодаря эффективности лечебных мероприятий, до той стадии болезни, при которой возрастает вероятность возникновения и прогрессирования ХСН [18, 71]. '

Поэтому большое значение имеет изучение различных факторов, определяющих особенности течения ХСН, развитие декомпенсации, риск неблагоприятного исхода и в итоге — прогноз выживаемости таких пациентов. По данным многих исследований доказано, что среди больных с

ХСН преобладают лица пожилого возраста [16, 24]. Так же у пациентов пожилого возраста увеличивается частота повторных госпитализаций [16, 18,

24, 116, 229, 278]. Доказано, что возраст старше 65 лет и число повторных госпитализаций являются независимыми прогностическими факторами, влияющими на смертность больных с ХСН в течение 5 лет [16, 24, 277, 282].

По данным ряда исследований [24, 282] установлено, что артериальная гипертензия (47 %), сахарный диабет (34 %) и значительное ожирение (8 %) у женщин с ХСН наблюдают чаще, чем у мужчин (соответственно 36, 24 и 4 В последние годы Россия занимает первое место в мире по смертности от ССЗ, в частности, от ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярной болезни [54, 73]. Выявлено, что этиологией ХСН чаще всего является ИБС с сопутствующей гипертонической болезнью (40 %) и 8 без нее (19 %) [24]. А по данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, у 4/5 всех больных с ХСН в России развитие данного состояния ассоциируется с АГ [14]. Таким образом, применение на практике знаний механизмов развития, методов диагностики и профилактики ГБ, безусловно, уменьшит количество больных с АГ, а, следовательно, и случаев возникновения ХСН [78].

Изучение данных эпидемиологических исследований, проведенных в нашей стране, показало, что в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, II1-1V ФК заболевания [14]. Анализ амбулаторных карт госпитализированных в кардиологическое отделение пациентов за 2003 год позволил установить, что декомпенсация ХСН стала причиной госпитализации почти каждого второго больного (49%), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92% госпитализированных больных [161]. •

Трудности диагностики ХСН заключаются в том, что более, чем 55% пациентов с очевидной ХСН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50%), и число таких больных неуклонно увеличивается [44, 275].

Достаточно часто ХСН сочетается с СД 2-го типа, получены доказательства отчетливой двусторонней причинно-следственной связи между двумя этими заболеваниями и достоверного ухудшения прогноза при их сочетании [134, 141, 185, 227].

Данные о встречаемости ХСН необходимы для понимания масштабов проблем, которые наблюдаются в амбулаторной практике. Данное заболевание требует проведения многих исследований для постановки диагноза, но в условиях поликлиники это не всегда возможно. В результате большое количество заболеваний со сходной клинической картиной принимается за ХСН и, тем самым, большое количество денег здравоохранения тратится на лечение пациентов, которые в этом не нуждаются, и, наоборот, пропускаются начальные стадии ХСН, и такие больные с тяжелой декомпенсацией госпитализируются в стационар, хотя вся медицинская помощь могла им быть оказана своевременно на амбулаторном приеме. Требуются разработки определенных алгоритмов для выявления и ведения таких больных.

Цель исследования: изучить фармако - эпидемиологические особенности хронической сердечной недостаточности у амбулаторных больных г. Красноярска.

Основные задачи исследования:

1. Оценить встречаемость ХСН среди пациентов в амбулаторной практике г. Красноярска.

2. Определить этиологическую структуру ХСН у пациентов на амбулаторном приеме.

3. Установить причины возникновения одышки у больных с подозрением • на ХСН и отсутствием признаков нарушения сердечной функции.

4. Проанализировать лекарственную терапию, принимаемую больными с ХСН в амбулаторной практике.

5. Оценить приверженность к терапии больных с ХСН в реальной амбулаторной практике через год наблюдения.

Научная новизна исследования

Впервые в г. Красноярске проведено одномоментное исследование выявления ХСН на примере случайной выборки взрослого населения, обращающегося за амбулаторной помощью.

Впервые изучены причины возникновения симптомов, сходных с проявлениями сердечной недостаточности у больных с отсутствием нарушений сердечной функции. Тревожные расстройства с клиникой гипервентиляционного синдрома отмечены нами в 63 % таких случаев.

В реальной амбулаторной практике г. Красноярска нами выявлена высокая частота ложноположительных результатов диагностики ХСН, составившая 5,4%.

Была оценена приверженности к терапии больных ХСН в амбулаторном звене здравоохранения г. Красноярска, а также рациональность проводимой фармакотерапии.

Практическая значимость работы

Полученные данные о встречаемости ХСН среди взрослого населения г. Красноярска могут явиться основой для разработки и внедрения региональных научно-обоснованных профилактических и реабилитационных мероприятий для больных с ХСН.

Анализ проведенного исследования позволил объективно оценить ситуацию с медикаментозной терапией больных с ХСН в амбулаторной практике г. Красноярска и дать рекомендации по оптимизации амбулаторной помощи больным с ХСН.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Встречаемость ХСН среди амбулаторных пациентов г. Красноярска составляет 7,3%- У 5,4% амбулаторных пациентов наблюдается гипердиагностика ХСН.

2. У 63% пациентов с ложно диагностированной ХСН причиной развития симптомов, схожих с проявлениями ХСН, являются тревожные расстройства.

3. Тревожные расстройства встречаются среди амбулаторных больных ХСН чаще, чем расстройства депрессивного характера (95% против 24,2%). Внедрение результатов исследования в практику

Разработано и издано учебное пособие для врачей последипломного образования «Особенности выявления, ведения и диагностики больных с хронической сердечной недостаточностью в реальной амбулаторной практике г. Красноярска», 2011г., 96 стр. Основные положения и результаты диссертационного исследования используются в педагогической, научной и клинической деятельности на кафедрах КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Апробация работы

Основные положения диссертации были доложены на 63-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 16 апреля 2008г.); на 66-ой открытой научно-практической конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 23-25 апреля 2008г.); на Всероссийском фестивале «Молодежь и наука — третье тысячелетие» (Красноярск, май 2008г.); на 16 итоговой межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы терапии» (Ставрополь, май 2008г.); на Всероссийской научной конференции «Интеллект - 2008» (Красноярск, декабрь 2008г.); на 16 Российском Национальный конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, апрель 2009г.); на третьем Сибирском конгрессе с международным участием «Человек и Лекарство» (Красноярск, сентябрь 2009г.); на 5 научно-практической конференции «Завадские чтения» (Ростов-на-Дону, 20марта 2010г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы медицинской науки» (Ярославль, апрель 20Юг); на проблемной комиссии по терапии и кардиологии (июнь, 2011 г). Публикации

По теме диссертации опубликовано 26 научных работ, из них 3 — в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертации. Подготовлено электронное издание учебного пособия для последипломного образования врачей, утвержденное ЦКМС (2011). Структура и объем диссертации

Диссертационное исследование изложено на 161 странице машинописного текста и содержит введение, 5 глав, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 287 источников литературы, из них 83 отечественных и 204 иностранных

ВЫВОДЫ

1. Встречаемость ХСН на амбулаторном приеме составляет 7,3%. Гипердиагностика ХСН наблюдается у 5,4% амбулаторных пациентов. Подозрение на ХСН чаще отмечается у женщин в сравнении с мужчинами (22,8% против 12,3%) и увеличивается с возрастом.

2. Основными причинами ХСН среди амбулаторных больных являются сочетание АГ и ИБС, при этом АГ, как причина ХСН, чаще наблюдалась среди пациентов ХСН I ФК по ЫУНА (38,4% против 12,6%), а у пациентов с ХСН П-Ш ФК по ИУНА - ИБС (11,8% против 1,4%).

3. У 63% пациентов с ложно диагностированной ХСН причиной развития симптомов, схожих с проявлениями ХСН, является тревожное расстройство. У больных ХСН, находившихся на этапе диспансерного наблюдения в условиях городской поликлиники, тревожные расстройства встречаются чаще, чем расстройства депрессивного спектра (95% против 24,2%).

4. 32,8% амбулаторных пациентов принимают назначенную терапию нерегулярно и количество этих больных увеличивается через год до 63,3%.

5. В амбулаторной практике каждый второй пациент с ХСН не получает ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II). Среднее количество принимаемых препаратов у больных с ХСН составляет 3,44±1,48.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременной диагностики ХСН в амбулаторной практике у пациентов с АГ и сочетанием АГ и ИБС, необходимо использовать стандартный алгоритм выявления клинических признаков данной патологии. На первом этапе необходимо использовать анкету ОССН. При положительной анкете ОССН для уточнения ХСН необходимо проведение ЭхоКГ с тканевой допплерографией.

2. Необходимо внедрить стандарты лечения в поликлиниках. Должна быть обязательная обратная связь между участковыми врачами и пациентами в отношении сроков и регулярности получения рекомендованных лекарственных препаратов больными, а также переносимости назначенных препаратов и состояния пациентов на фоне проводимого лечения.

3. В амбулаторных условиях необходимо проводить школы для обучения больных с ХСН, чтобы повысить приверженность пациентов к терапии и, тем самым, уменьшить число декомпенсации заболевания.