Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2-го типа: распространенность, особенности диагностики и лечения

На правах рукописи

Литяева Татьяна Юрьевна

Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2-го типа: распространенность, особенности диагностики и

лечения

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 9 сгн 2011

Оренбург-2011

4853650

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: кандидат медицинских наук, доцент

Вадим Александрович Баталии

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Геншат Салахутдинович Галяутдинов доктор медицинских наук Светлана Петровна Саликова

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет » Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 2011г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.066.02 'при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000. г.Оренбург, ул.Советская, 6, зал заседаний диссертационного совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат диссертации представлен на сайте www.orgma.ru Автореферат разослан (<£Ь> оМпа/^—Р 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук^яййесо

Р.И.Сайфутдинов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) -важнейшая проблема современной кардиологии вследствие нарастающего распространения данного синдрома в экономически развитых странах современного мира и неблагоприятного прогноза, несмотря на постоянное совершенствование лечения (Ю.Н.Беленков и соавт., 2007). По результатам эпидемиологического исследования «Эпоха-2», проведенного в 8 территориях Российской Федерации в начале XXI века, распространенность ХСН составила 7,01% (Ю.Н.Беленков, 2006) с тенденцией к последующему росту (В.Ю.Мареев и соавт., 2006).

Среди основных причин развития ХСН сахарный диабет (СД) делит третье-четвертое место с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (В.Ю.Мареев и соавт., 2010). Распространенность сахарного диабета в Российской Федерации достигает 7,6% (И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, 2005) и также имеет тенденцию к постоянному росту (А.А.Александров, 2007).

Однако частота ХСН у больных сахарным диабетом гораздо выше, чем следовало ожидать при случайном сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. С.ВаШегэ и соавт. (2003), анализируя результаты эпидемиологических исследований, сообщают, что сахарным диабетом 2-го типа страдает 15-26% больных ХСН. В то же время около 12% больных СД 2-го типа имеют признаки ХСН (О.А.МсЬоЬ и соавт., 2001). Истинная частота ХСН у больных сахарным диабетом в нашей стране не известна, т.к. целенаправленных исследований эпидемиологического плана в данном направлении не проводилось, а выявление данного синдрома остается неудовлетворительным даже в условиях специализированного стационара (И.В.Фомин, 2006).

В настоящее время отсутствуют рекомендации по особенностям выявления ранних признаков ХСН у больных сахарным диабетом. А они необходимы, принимая во внимание, что при сахарном диабете 2-го типа (более 90% всех больных сахарным диабетом) у подавляющего числа пациентов имеют место избыточная масса тела и ожирение, которые могут оказывать влияние на валидность

теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000).

В лечении пациентов с ХСН «золотым» стандартом является применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) согласно третьей редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН (2009). Антагонисты рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (АРА II) остаются при этом препаратами резерва. Приверженность этим стандартам пациентов в различных регионах РФ варьирует в достаточно широком диапазоне, а сведений о комплайентности больных СД назначенной медикаментозной терапии при наличии ХСН практически нет.

Таким образом, необходимость выявления частоты ХСН у больных СД 2-го типа, уточнение особенностей этой диагностики и оптимизации терапии таких пациентов не вызывает сомнений.

Цель исследования: уточнить частоту хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа в специализированном отделении стационара и неорганизованной городской популяции, оценить адекватность ее диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Выявить распространенность хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа.

2. Оценить уровень диагностики хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа.

3. Проанализировать состояние медикаментозной терапии больных сахарным диабетом 2-го типа при наличии хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна работы

Впервые проведено изучение распространенности ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа в неорганизованной городской популяции.

Активное целенаправленное выявление синдрома ХСН среди таких пациентов приводит к дополнительной диагностике его более чем в 15% случаев, наряду с устранением гипердиагностики у 5% больных.

Проведение теста 6-минутной ходьбы у больных сахарным диабетом необходимо не только для уточнения функционального класса ХСН, но и для констатации ее наличия.

Впервые показано, что принципиальных тендерных различий в диагностике и течении ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа не выявлено: это сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, развивающаяся на фоне коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и их сочетание) и инсулинозависимости.

Научно-практическая значимость исследования

Результаты проведенного исследования диктуют необходимость активного выявления начальных проявлений ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа, в первую очередь, при наличии инсулинозависимости, избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и их сочетания. Оптимизация терапии таких пациентов будет способствовать более длительному сохранению их работоспособности и продолжительности жизни.

Результаты исследования внедрены в работу поликлинических отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Муниципальная городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» г.Оренбурга, Муниципального медицинского учреждения здравоохранения «Муниципальная городская клиническая больница им.Н.И.Пирогова», Муниципального медицинского учреждения здравоохранения «Муниципальная городская клиническая больница №3» г.Оренбурга.

Апробация работы и публикации Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «кардиология» и кафедры госпитальной терапии им.Р.Г.Межебовского ОрГМА.

Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах, две из них в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009), на VI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность -2005» (Москва, 2005), на III, IV конгрессах ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008), на IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2009), на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009), на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология-2010» (Москва, 2010), на конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2010)

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Хроническая сердечная недостаточность выявляется у подавляющего большинства пациентов с сахарным диабетом 2-ш типа.

2. Клинико-инструментальные проявления коморбидной сердечнососудистой и метаболической патологии затрудняют диагностику ранних стадий хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа по общепринятым критериям, в связи с чем необходимо обязательное включение теста 6-минутной ходьбы, результаты которого следует интерпретировать с учетом пола, возраста и индекса массы тела пациентов не только для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности, но и для констатации ее наличия.

3. Медикаментозная терапия больных сахарным диабетом 2-го типа, осложненного хронической сердечной недостаточностью, требует оптимизации: повышения частоты назначения иАПФ или сартанов, современных р-блокаторов и статинов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 174 источника, из них - 69 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов и методы исследования

Исследование проводили в два этапа. На первом - обследовано 136 больных СД 2-го типа, находившихся на стационарном лечении в эндокринологическом отделении областной клинической больницы г.Оренбурга в сентябре-ноябре 2007 года («трехмесячный срез»). На втором этапе обследованы больные СД 2-го типа, попавшие в 5% случайную выборку из городского регистра, наблюдаемые в трех поликлинических объединениях, на территории обслуживания которых проживает 42% взрослого населения г.Оренбурга (на 01.01.2007 года на данной территории зарегистрировано 3559 больных СД 2-го типа из 8896 городского регистра (40%). В выборку попало 178 пациентов, из которых по полной программе удалось обследовать 128 (отклик 71,9%). Согласно постулатам популяционных исследований отклик более 70,0% достаточен для валидности их результатов.

Основные клинико-демографические данные пациентов стационара и «откликнувшихся» из попавших в выборку городского регистра представлены в таблице 1.

Таблица 1

Исходные клинико-демографические характеристики обследованных пациентов

Пациенты Показатель Стационара (п=136) Городского регистра (п=128)

Средний возраст, лет 55,0 (Ме 55,0; 49-62) 69,0 (Ме 69,0; 60,5-74,0)

Пол, м/ж (%) 46/90 (34/66) 23/105 (18/82)

ИБС (%) 54 (39,7) 67 (52,3)

АГ (%) 127 (93,4) 119(93,0)

ИМТ >25,0 (%) 127 (93,4) 116(90,7)

Преобладание женщин среди больных СД 2-го типа является общепризнанным фактом. Среди пациентов городского регистра больных СД женщин 80,1%, мужчин 19,9%, что практически совпало с тендерным распределением амбулаторных пациентов, откликнувшихся на приглашение к обследованию.

Сахарный диабет диагностирован по рекомендациям Национального руководства по эндокринологии (2008), ориентируясь на уровень глюкозы натощак (>6,0 ммоль/л), постпрандиальную гликемию (>7,5 ммоль/л), содержание гликозилированного гемоглобина (>6,5%). В соответствующих ситуациях проводили тест толерантности к глюкозе. Учитывали также результаты OAK (с определением гемоглобина и гематокрита, подсчетом эритроцитов, тромбоцитов, анализом лейкоформулы), содержание основных электролитов (К, Na, Са, Mg), распределение белковых фракций, уровень мочевины и креатинина в плазме, активность трансаминаз (АлАТ, АсАТ), липидные показатели (общий холестерин, триглицериды, холестерин ЛПВП, индекс атерогенности), ОАМ.

При наличии соответствующих показаний определяли уровень мочевой кислоты плазмы, гормональный профиль (ТТГ, ТЗ, Т4, кортизол и др.).

Диагностику АГ и ИБС проводили в соответствии с национальными рекомендациями. В подавляющем большинстве случаев диагноз ИБС подтверждали пробами с физической нагрузкой. В ряде случаев выполняли коронарную ангиографию.

Диагностику хронической сердечной недостаточности осуществляли согласно отечественным рекомендациям во 2-ой редакции (2007), учитывая при этом сведения медицинской документации (МКАБ - форма №025, выписки из МКСБ - форма №027). ФК ХСН определяли согласно классификации ХСН ОССН 2002 года, используя шкалу оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000) и тест 6-минутной ходьбы, результаты которого анализировали с учетом возраста и гендерно-конституциональных особенностей пациентов (Ю.Н.Беленков, Р.Г.Оганов, 2007; P.L.Enright, D.L.Sherill, 1998). Дистанцию, пройденную в течение 6 минут (6MWD), измеряли

в метрах и сравнивали с нормативами данного показателя (i), вычисляемого с учетом возраста и индекса массы тела (ИМТ):

Для мужчин: 6MWD(i) = 7,57*рост-5,02*возраст-1,76*масса-309

или

6MWD(i) = 1140-5,61 *ИМТ-6,94*возраст.

Для женщин: 6MWD(i) = 2,11*рост-2,29*масса-5,78*возраст+667

или

6MWD(i) = 1017-6,24*ИМТ-5,83*возраст.

Оценку морфофункциональнога состояния сердца проводили путем эхокардиографии на аппаратах "Acusón 128 ХР" (США), "Siemens AG" (Германия). Определяли конечный систолический (КСР, см) и диастолический (КДР, см) размеры ЛЖ, конечный систолический (КСО, мл) и диастолический (КДО, мл) его объемы с расчетом ФВ ЛЖ по методу L.E.Teichholz (1976). В качестве показателя, с высокой вероятностью свидетельствующего о сохранности систолической функции, принимали уровень ФВ ЛЖ >50%.

Диастолическую функцию ЛЖ оценивали, определяя с помощью допплер-ЭхоКГ максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е, см/сек), максимальную скорость диастолического наполнения в систолу предсердий (А, см/сек), их соотношение (Е/А), время изоволюмического расслабления миокарда (ВИВР, мс). Анализировали эти показатели с учетом возраста пациентов, как и предусмотрено национальными рекомендациями.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами параметрической и непараметрической статистики. Использовали пакет статистических программ "Statistica for Windows" версии 6,0 (StatSoft, США), реализованных на PC IBM Pentium IV. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На этапе стационара ХСН диагностирована у 75 женщин (83,3%) и 36 мужчин

(78,3%). Сопоставление этих показателей с данными при направлении пациентов в стационар и сведениями МКАБ представлены в таблице 2.

Таблица 2

Наличие и выраженность ХСН по результатам целенаправленного обследования в сравнении с данными ЛПУ

Пол Стадия Мужчины (п=46) Женщины (п=90)

Результаты обследования Данные ЛПУ Результаты обследования Данные ЛПУ

I 27 10* 46 23*"

НА 9 5" 29 21""

ИБ - - - 1.....

*•* - включая 2 случая гипердиагностики ХСН

"••-включая 3 случая гипердиагностики ХСН и 1-переоценки ее тяжести »»•••-по результагм обследования ПА стадия.

Таким образом, на амбулаторном этапе ХСН не была диагностирована у большей части мужчин и почти у !4 женщин, основным заболеванием которых являлся СД 2-го типа. Это можно объяснить сложностью диагностики ХСН, особенно начальных ее стадий. При СД 2-го типа трудности диагностики нарастают, т.к. подавляющее большинство пациентов имеют избыточную массу тела или ожирение (почти все жалуются на одышку) и АГ, при которой диастолическая дисфункция по типу аномальной релаксации имеет место у большинства больных еще до развития ХСН.

Ведущее значение в констатации данного синдрома имели результаты теста 6-минутной ходьбы, трактуемые с учетом возраста, пола и ИМТ пациента. Принимая во внимание возможную детренированность больных и необходимость адаптации к быстрой ходьбе тест проводили не менее 2-3 раз и соотносили его результаты с жалобами, клинической картиной и наличием объективных признаков дисфункции миокарда.

Распределение больных стационара по степени выраженности синдрома ХСН (ФК) представлено в таблице 3.

Таблица 3

ФК ХСН у больных стационара

Пол ФК Мужчины (п-36) Женщины (п-75)

I 19 (52,8%) 33 (44,0%)

II 14 (38,9%) 31 (41,3%)

III 3 (8,3%) 11 (14,7%)

Таблица показывает, что несмотря на «случайный подбор» больных в стационаре распределение степени тяжести ХСН у них соответствует ожидаемому: наибольшее количество с I ФК, меньшее - со II ФК и еще меньшее - с III ФК.

Женщины с ХСН оказались, как и ожидали, несколько старше пациенток без данного синдрома: 57,5±1,10 и 53,7±1,28, соответственно (р>0,05). Среди мужчин стационара при наличии ХСН средний возраст был 55,2±1,32, а при ее отсутствии 61,2±2,01 (р<0,05).

Мы считаем этот парадокс отражением менее серьезного отношения мужчин к своему здоровью по сравнению с женщинами, то есть лишь более тяжелое состояние (сочетание СД с ХСН) заставляет представителей «сильного» пола согласиться на госпитализацию до наступления пенсионного возраста.

У всех больных, за исключением одной женщины, ХСН диагностирована на фоне АГ, ИБС или их сочетания, как правило, при наличии избыточной массы тела или ожирения. Взаимосвязь выраженности ХСН с наличием основной патологии сердечно-сосудистой системы у пациентов представлено в таблицах 4 и 5.

ФК ХСН в зависимости от наличия или отсутствия АГ и ИБС (мужчины)

"Х. Заболевания ФК ХСН иИМТ Нет АГи ИБС АГ ИБС АГ+ИБС

I <25,0 - 3 - 1

>25,ООО,0 - 7 - -

>30,0<35,0 - 6 - 1

>35,0<40,0 - 1 - -

>40,0 - - - -

II <25,0 - - - 3

>25,0<30,0 - 2 - 3

>30,0<35,0 - 1 - 4

>35,0<40,0 - - - 1

>40,0 - - - -

III <25,0 - - - -

>25,ООО,0 - - - -

>30,0<35,0 - - 1 -

>35,0<40,0 - - - 2

>40,0 - - -

ФК ХСН у женщин в зависимости от наличия или отсутствия АГ и ИБС

Заболевания ФК хсн\ иИМТ Нет АГ и ИБС АГ ИБС АГ+ИБС

<25,0 1 2 - 1

>25, ООО, 0 - 4 - 2

I >30,0<35,0 - 12 - 6

>35,0<40,0 1 1 - 1

>40,0 - 1 - 1

<25,0 - - - 1

>25,ООО,0 - 1 - 3

II >30,0<35,0 - 8 - 5

>35,0<40,0 - 5 - 5

>40,0 - 1 - 2

<25,0 - - - -

>25,0<30,0 - - - 1

III >30,0<35,0 - 1 - 2

>35,0<40,0 - 1 - 2

>40,0 - - - 4

Роль основной патологии сердечно-сосудистой системы в развитии ХСН подтверждают также данные таблицы 6.

Частота АГ и ИБС у пациентов без ХСН

Пол Заболевай Мужчины (п-10) Женщины (п-15)

Нет АГ и ИБС 2 6

АГ 8 9

ИБС, АГ+ИБС - -

Критерий х2 показывает статистическую значимость наличия АГ, ИБС и их сочетания в развитии ХСН у больных СД 2-го типа (р<0,05 для мужчин и р<0,01 -для женщин).

Основные результаты обследования пациентов из городского регистра представлены в таблице 7.

Таблица 7

Наличие и выраженность ХСН по результатам целенаправленного обследования в сравнении с данными ЛПУ

Ч Пол ФКХСНЧ Мужчины, п=23 (100%) Женщины, п=105 (100%)

Результаты обследования Данные ЛПУ Результаты обследования Данные ЛПУ

1 2 3 4 5

I 7 (30,4%) 5 (21,8%) 18 (17,1%) 14* (13,3%)

II 10 (43,5%) 9(39,1%) 60 (57,1%) 56" (53,4%)

III 3(13,1%) 2 (8,7%) 7 (6,8%) 4 (3,8%)

всего 20 (87,0%) 16 (69,6%) 85 (81,0%) 74*" (70,5%)

♦-включая 2 случая гипердиагностики ХСН ♦♦-включая 3 случая гипердиагностики ХСН ♦♦♦-включая 5 случаев гипердиагностики ХСН

Целенаправленное выявление синдрома ХСН позволило диагностировать дополнительно 17,4% случаев его среди мужчин и 15,3% - в женской популяции (при исключении пяти случаев (4,8%) гипердиагностики).

Как и следовало ожидать с учетом того, что больные регистра оказались достоверно старше пациентов стационара, частота ХСН оказалась у них несколько, но статистически не достоверно, выше. В отличии от контингента стационара у

наибольшего числа пациентов регистра диагностирован II ФК синдрома. Это может отражать более быстрое нарастание тяжести ХСН при наличии СД или, скорее, свидетельствовать о том, что часть больных СД 2-го типа осталась вне регистра, и среди них есть пациенты с I ФК ХСН.

У всех пациентов с выявленной или установленной ранее ХСН имели место АГ, ИБС и их сочетание (рисунок 1), диагностированные до выявления СД (более 70%) или одновременно с ним.

120,00% 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00%

30,0% 37,6%

1,2% I

70,0%

61,2%

□ АГ Ш ИБС

□ АГ+ИБС

Мужчины

Женщины

Рис 1. Частота АГ, ИБС и их сочетание среди обследованных больных с ХСН. В мужской популяции АГ I степени диагностирована у 1 пациента, II - у 14, III - у 5; среди женщин II и III степень АГ - у 72 и 12, соответственно. У одной женщины оснований для диагностики АГ не было (таблица 8).

Таблица 8

Выраженность АГ у обследованных респондентов

Пол Степень А Г --------------- Мужчины (п=20) Женщины (п=85)

I степень 1 (5,0%) 0

II степень 14 (70,0%) 72 (84,7%)

III степень 5 (25,0%) 12 (14,1%)

всего 20 (100,0%) 84 (98,8%)

Как видно из таблицы, значимой тендерной разницы в распределении больных по степени тяжести АГ не выявлено.

«Стаж» диагностированной АГ показан на рисунке 2.

70% -г, 60% -50% -40% -30% 20% ■ 10% 0%

36,40%

-15%-

П2Г

1-5 лет 6-10 лет более 10 лет

Рис. 2. Длительность АГ среди обследованных.

Нетрудно заметить, что в обеих популяциях преобладали пациенты, у которых АГ констатирована более чем за 10 лет до настоящего обследования. Следует отметить также, что у всех мужчин и у 63 женщин (75%) при включении в исследование АД было выше должного целевого уровня (130/80мм.рт.ст.), а повышенное (выше 140/90мм.рт.ст.) АД было у 18 мужчин (90%) и 48 (57,1%) женщин.

В свою очередь, по срокам выявления СД, больные распределились следующим образом (рисунок 3).

60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00%

X

3Jf/o

■ Мужчины □ Женщины

1-5 лет 6-10 лет более 10 лет

Рис.3. Давность развития СД Как видно из рисунка, у большей части пациентов (62,5%) СД 2-го типа диагностирован в последние пять лет (р<0,05). В большинстве случаев (89%) - это диабет средней степени тяжести, в 3% - диабет легкого течения, в 8% - тяжелой степени.

В большинстве случаев АГ предшествовала СД, а у оставшейся части больных АГ и СД выявились практически одновременно, что отражено на рисунке 4.

Рис 4. Сопоставление давности развития АГ и СД. ИБС подтверждена и диагностирована у 14 мужчин (70,0%) и 53 женщин (62,4%). На момент обследования у всех этих больных имела место стабильная стенокардия напряжения II-III ФК, за исключением одной женщины с безболевой

ишемией миокарда. Четверо мужчин перенесли инфаркт миокарда (один из них дважды с формированием хронической аневризмы левого желудочка); в женской популяции указания на инфаркт миокарда в анамнезе были в 2-х случаях.

Взаимосвязь ХСН и ее выраженности с наличием основной патологии сердечно-сосудистой системы и индексом массы тела у пациентов представлена в таблицах 9 и 10.

Таблица 9

ФК ХСН у мужчин в зависимости от наличия или отсутствия АГ и ИБС и индекса массы

тела

Заболевания ФК ХСН и ИМТ Нет АГи ИБС АГ ИБС АГ+ИБС

I <25,0 - - - -

>25,000,0 - 4 - 1

>30,0<35,0 - 1 - -

>35,0<40,0 - 1 - -

>40,0 - - - -

II <25,0 - - - 4

>25,0<30,0 - - - 2

>30,0<35,0 - - - 4

>35,0<40,0 - - - -

>40,0 - - - -

III <25,0 - - - 1

>25,0<30,0 - - - 1

>30,0<35,0 - - - -

>35,0<40,0 - - - 1

>40,0 - - - -

Таблица 10

ФК ХСН у женщин в зависимости от наличия или отсутствия АГ и ИБС и индекса массы

тела

Заболевания ФК ХСН^\ и ИМТ Нет АГ и ИБС АГ ИБС АГ+ИБС

I <25,0 - - - -

>25,ООО,0 - В - 2

>30,0<35,0 - 3 - 1

>35,0<40,0 - 2 - 1

>40,0 - 1 - -

II <25,0 - - - 1

>25,0<30,0 - 10 - 22

>30,0<35,0 - 4 - 11

>35,0<40,0 - 1 - 7

>40,0 - 2 - 2

III <25,0 - - - -

>25,0<30,0 - 2 - 3

>30,0<35,0 - - - -

>35,0<40,0 - - - 2

>40,0 - - - -

При сопоставлении возраста больных, у которых диагностирована ХСН, включая случаи выявления данного синдрома в процессе настоящего исследования, и пациентов без СН получили достоверное различие (р<0,01): при наличии ХСН больные оказались старше (Ме 70,0 и 54,0 - у мужчин и 69,0 и 60,5 - у женщин, р<0,01).

Достоверным оказалось и различие по основной сопутствующей патологии. Так, у трех мужчин, откликнувшихся на приглашение к обследованию, у которых не

было оснований диагностировать ХСН, в двух случаях не было ни АГ, ни ИБС, а у одного оказалась гипертоническая болезнь II стадии. Среди 20 женщин без ХСН у 16 была АГ, в четырех случаях не было ни АГ, ни ИБС и ни в одном случае не было оснований диагностировать их сочетание. Сопоставление их с женщинами, у которых ХСН была установлена на амбулаторном этапе и/или в ходе настоящего обследования (рисунок 1, таблица 10) показало достоверную разницу (р<0,05) по наличию АГ, ИБС и их сочетанию в пользу последних (критерий

Пероральные сахароснижающие препараты (ССП) получало 104 пациента (81,1%), остальным 24 (18,9%) требовалось введение инсулина. Среди женщин ССП (производные сульфонилмочевины, бигуаниды) получали 84 пациентки (80%), на инсулине - 21 (20%), а у мужчин: ССП - 20 (87%), инсулинотерапия - 3 (13%) (рис.6).

Мужнины Женицны Всего

Рис 6: Медикаментозная коррекция нарушений углеводного обмена у обследованных

больных

Все обследованные лица находились в стадии компенсации-субкомпенсации по диабету.

Среди больных ХСН инсулинотерапию получали трое мужчин и 21 женщина, остальные принимали пероральные сахароснижающие препараты. Таким образом, все инсулинозависимые пациенты среди лиц, у которых диагностирована ХСН.

Частота назначения основных препаратов, влияющих на сердечно-сосудистую систему, оказалась следующей: иАПФ/АРА - 66,40%, р-блокаторы - 20,10%, диуретики (в частности - индапамид) - 17,60%, антагонисты Са2+ - 21,80%, сердечные гликозиды - 5,80%, антагонисты альдостерона - 3,30%, нитраты ситуационно - 13,40%, клофелин - 5,00%, статины - 4,7% (рис.7).

□ иАПФ/АРА

■ I в-блокаторы

□ антагонисты кальция

□ диуретики

■ I сердечные гликозиды

□ антагонисты альдостерона

В) клофелин

□ нитраты ситуационно

ц г-гатииц_

Рис 7: Частота применения препаратов, преимущественного воздействия на сердечнососудистую систему, у обследованных пациентов с ХСН

Нетрудно заметить, что недоназначение иАПФ/АРА превышает 30%, (3-блокаторов - 60%, статинов - 80%. В то же время, вряд ли оправдано назначение антагонистов Са более 21,8% при наличии ХСН.

При анализе медикаментозной терапии выявлено, что: не всегда пациенты соблюдают режим получения препаратов; некоторые не знают и/или не помнят какие лекарства они принимают (мужской контингент, пожилой возраст); считают, что выписанные врачом средства надо принимать ситуационно; не принимают лекарственные средства в связи с отсутствием препаратов и/или их дороговизной.

13 4% 4,7%

66,4%

17,6%

21,8%

20,1%

ВЫВОДЫ

1. Хроническая сердечная недостаточность сочетается с сахарным диабетом 2-го типа у подавляющего большинства пациентов: в 78,3% среди мужчин и 83,3% женщин, госпитализируемых в эндокринологический стационар и в 87,0% и 81,0% соответственно среди больных городского регистра.

2. Активное, целенаправленное выявление хронической сердечной недостаточности способствует диагностике 15% новых случаев данного синдрома в популяции больных сахарным диабетом 2-го типа. Основными причинами и факторами риска сердечной недостаточности в данной популяции являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и их сочетание, избыточная масса тела и ожирение, вторичная инсулинозависимость.

3. При выявлении хронической сердечной недостаточности среди больных сахарным диабетом, кроме анализа клинико-инструментальных патогномоничных показателей, необходимо проведение теста 6-минутной ходьбы, результаты которого следует интерпретировать с учетом тендерного фактора, возраста и индекса массы тела пациентов.

4. Принципиальных тендерных различий в частоте синдрома хронической сердечной недостаточности и факторах риска его развития в популяции больных сахарным диабетом 2-го типа выявить не удалось.

5. При лечении коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2-го типа необходимо повышение частоты назначения иАПФ или сартанов, блокаторов бета-адренергических рецепторов и статинов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных сахарным диабетом 2-го типа необходимо активное целенаправленное выявление синдрома ХСН, в первую очередь, при наличии АГ, ИБС и их сочетании, особенно при избыточной массе тела и ожирении, вторичной инсулинозависимости.

2. Наряду с клинико-анамнестическими патогномоничными данными, показателями систолической и диастолической функции левого желудочка необходимо проведение теста 6-минутной ходьбы, результаты которого, анализируемые с учетом тендерных, возрастных особенностей пациентов и ИМТ, прежде всего свидетельствуют о наличии ХСН, не детализируя степень ее выраженности.

3. Лечение больных СД 2-го типа, осложненного ХСН, должно быть направлено не только на достижение устойчивой компенсации углеводного обмена, но и в полной мере соответствовать современным подходам к медикаментозному лечению недостаточности кровообращения, особенно по частоте назначения иАПФ/сартанов, р-блокаторов и статинов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Литяева Т.Ю., Баталии В.А., Добролюбов М.Ю., Елпатова В.А., Гогорева C.B., Козлова Л.В. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом типа 2 // Материалы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности: «Сердечная недостаточность -2005», М., 2005 - С.40 (стендовый доклад)

2. Литяева Т.Ю., Козлова Л.В., Яковлев C.B., Баталин В.А. Опыт выявления хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа в неорганизованной городской популяции // Материалы российского национального конгресса кардиологов - приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», М., 2008; 7(6) - С.217-218

3. Литяева Т.Ю., Баталин В.А., С.В.Яковлев, М.В.Баталина, Л.В.Козлова, Е.Н.Никонова, В.А.Елпатова Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности в реальной клинической практике // Материалы III конгресса (IX конференции) «Сердечная недостаточность-2008», М., 2008 - С.35

4. Литяева Т.Ю. Диагностика ХСН у больных СД 2-го типа в условиях стационара // Материалы Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии», М., 2008 - С. 107

5. Литяева Т.Ю. Особенности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - приложение 1 к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика», М., 2009; 8 (6) - С.212-213

6. Литяева Т.Ю. Патология сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2-го типа // Информационный архив (Оренбург). - 2009. - том 3, №4. - С.118-120

7. Литяева Т.Ю., Баталина М.В., Аверьянов В.Н., Баталин В.А. Распространенность ХСН у больных СД 2-го типа // Материалы IV конгресса (X конференции) «Сердечная недостаточность-2009», М., 2009 - С.13

8. Литяева Т.Ю., Баталии В.А., Баталина М.В., Аверьянов В.Н. Тендерные особенности хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа // Материалы IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» - журнал «Проблемы женского здоровья». - 2009. - том 4 ,№4 - С.90

9. Литяева Т.Ю., Баталина М.В., Аверьянов В.Н., Баталии В.А. Как мы амбулаторно диагностируем хроническую сердечную недостаточность у больных сахарным диабетом 2-го типа // Материалы Всероссийского научно-образовательного форума «Профилактическая кардиология-2010», М., 2010 -С.79

10. Литяева Т.Ю. Хроническая сердечная недостаточность у больных сахарным диабетом 2-го типа: диагностика в амбулаторных условиях // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области -Вестник Оренбургского государственного университета. - 2010. - №4. - С.97

11. Литяева Т.Ю. Хроническая сердечная недостаточность в популяции больных сахарным диабетом 2-го типа. // Журнал Сердечная недостаточность. - 2010. - Т.11, №4. - С. 213-215

12. Литяева Т.Ю. Оценка диагностических возможностей стандартных критериев хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа. // Журнал Аспирантский вестник Поволжья. - 2010. -№7-8. - С.27-31

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

БАБ - бета-адреноблокаторы

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего формента

ИМТ - индекс массы тела

ОИМ - острый инфаркт миокарда

СД - сахарный диабет

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

Отпечатано в типографии Дома офицеров О.Г.Р.Н. 1035605503746 Формат 60x84 1/16. Бумага офисная. Усл. печ. л. 1.6 Тираж 150 экз. Заказ 39 Подписано в печать 27.07.2011г. г. Оренбург, ул. Пролетарская, 33

Актуальность проблемы: Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является острейшей медико-социальной проблемой, относящейся к приоритетам национальных систем здравоохранения большинства стран мира вследствие нарастающего распространения данного синдрома, несмотря на постоянное совершенствование лечения. Ближайшее будущее сулит лишь усугубление проблемы: заболеваемость и распространенность ХСН увеличивается за счет роста продолжительности жизни. Драматичность ситуации с эпидемиологической катастрофой усугубляют неблагоприятный прогноз (5-летняя смертность, ассоциируемая с застойной сердечной недостаточностью, сравнима с таковой при некоторых наиболее злокачественных формах рака) и высокая инвалидизация у пациентов с ХСН (Ю.Н.Беленков и соавт., 2003).

В Российской Федерации распространенность ХСН 1-1УФК составляет 7% случаев (7,9 млн.человек), клинически выраженная ХСН (II-1УФК) имеет место у 4,5% населения (5,1 млн.человек). Распространенность терминальной ХСН (ПЫУФК) достигает 2,1% случаев (2,4 млн.человек) (нац.рекомедации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр), 2010).

Среди основных причин развития ХСН сахарный диабет (СД) делит третье-четвертое место с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (В.Ю.Мареев и соавт., 2010). При наличии СД относительный риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 2,8-13,3 раз выше, чем у лиц без СД (П.Х.Джанашия, Е.Ю.Мирина, 2008; 1.Аиш е1 а1.,2008). При этом не следует забывать о возможности специфического диабетического поражения миокарда, часто называемого «диабетической кардиомиопатией», которая уже на ранних стадиях нарушений обмена глюкозы может сопровождаться ухудшением систолической и, гораздо чаще, диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) (Е.С.Атрощенко,2007).

Распространенность сахарного диабета в Российской Федерации достигает 7,6% (И.И.Дедов, М.И.Балаболкин, 2005) и также имеет тенденцию к постоянному росту (А.А.Александров, 2007).

Однако частота ХСН у больных сахарным диабетом гораздо выше, чем следовало ожидать при случайном сочетании артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. В то же время истинная частота ХСН у больных сахарным диабетом в нашей стране не известна, а ее выявление остается неудовлетворительным даже в условиях специализированного стационара (И.В.Фомин и соавт., 2006).

В настоящее время отсутствуют рекомендации по особенностям выявления ранних признаков ХСН у больных сахарным диабетом. А они необходимы, принимая во> внимание, что при сахарном диабете 2-готипа (боле 90% всех больных сахарным диабетом) у подавляющего числа пациентов имеют место избыточная масса тела и ожирение, которые могут оказывать влияние на валидность теста 6-минутной ходьбы и шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) в модификации В.Ю.Мареева (2000).

В лечении пациентов с ХСН «золотым» стандартом является применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) согласно второй редакции Российских рекомендаций по диагностике и лечению ХСН за 2006 год. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II 1-го типа (АРА II) остаются при этом препаратами резерва.

Таким образом, необходимость уточнения особенностей диагностики ХСН у больных сахарным диабетом и улучшение их терапии не вызывает сомнений.

Цель работы: уточнить частоту хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа в специализированном отделении стационара и неорганизованной городской популяции, оценить адекватность ее диагностики и лечения.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить распространенность хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа.

2. Оценить уровень диагностики хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа.

3. Проанализировать состояние медикаментозной терапии больных сахарным диабетом 2-го типа при наличии хронической сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования: Впервые проведено изучение распространенности ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа в неорганизованной городской популяции.

Активное целенаправленное выявление синдрома ХСН среди таких пациентов приводит к дополнительной диагностике его более чем в 15% случаев, наряду с устранением гипердиагностики у 5% больных.

Проведение теста 6-минутной ходьбы у больных сахарным диабетом необходимо не только для уточнения функционального класса ХСН, но и для констатации ее наличия.

Впервые показано, что принципиальных тендерных различий в диагностике и течении ХСН, у больных сахарным диабетом 2-го типа не выявлено: это сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, развивающаяся на фоне коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и их сочетание) и инсулинозависимости.

Научно-практическая ценность работы: Результаты проведенного исследования диктуют необходимость активного выявления начальных проявлений ХСН у больных сахарным диабетом 2-го типа, в первую очередь, при наличии инсулинозависимости, избыточной массы тела и ожирения, артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и их сочетания. Оптимизация терапии таких пациентов будет способствовать более длительному сохранению их работоспособности и продолжительности жизни.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Хроническая сердечная недостаточность выявляется у подавляющего большинства пациентов с сахарным диабетом 2-го типа.

2. Клинико-инструментальные проявления коморбидной сердечно-сосудистой и метаболической патологии затрудняют диагностику ранних стадий хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа по общепринятым критериям, в связи с чем, необходимо обязательное включение теста 6-минутной ходьбы, результаты которого следует интерпретировать с учетом пола, возраста и индекса массы тела пациентов не только для оценки тяжести хронической сердечной недостаточности, но и для констатации ее наличия.

3. Медикаментозная терапия больных сахарным диабетом 2-го типа, осложненного хронической сердечной недостаточностью требует оптимизации: повышения частоты назначения иАПФ или сартанов, современных блокаторов и статинов.

Апробация работы и публикации: Апробация работы состоялась на совместном заседании проблемной комиссии «кардиология» и кафедры госпитальной терапии им.Р.Г.Межебовского ОрГМА.

Основные положения диссертации опубликованы в 12 работах, две из них в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации. Материалы диссертации были представлены и обсуждены: на Российском с национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2008, 2009), на VI Всероссийской конференции «Сердечная недостаточность -2005» (Москва, 2005), на III, IV конгрессах ОССН «Сердечная недостаточность» (Москва, 2008, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008), на IV Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2009), на X Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы военной и практической медицины» (Оренбург, 2009), на Всероссийском научно-образовательном форуме «Профилактическая кардиология-2010» (Москва, 2010), на конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2010)

Внедрение результатов работы: Результаты исследования внедрены в работу поликлинических отделений МУЗ «Муниципальная городская клиническая больница СМП №1», МУЗ «Муниципальная городская клиническая больница им.Н.И.Пирогова», МУЗ «Муниципальная городская клиническая больница №3» г.Оренбурга. Выпущено информационное письмо для врачей ЛПУ Оренбургской области.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, научно-практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 174 источников, из них - 69 отечественных и 105 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 15 рисунками.

Выводы

Хроническая сердечная недостаточность сочетается с сахарным диабетом 2-го типа у подавляющего большинства пациентов: в 78,3% среди мужчин и 83,3% женщин, госпитализируемых в эндокринологический стационар и в 87,0% и 81,0% соответственно среди больных городского регистра.

Активное, целенаправленное выявление хронической сердечной недостаточности способствует диагностике 15% новых случаев данного синдрома в популяции больных сахарным диабетом 2-го типа. Основными причинами и факторами риска сердечной недостаточности в данной популяции являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и их сочетание, избыточная масса тела и ожирение, вторичная инсулинозависимость. При выявлении хронической сердечной недостаточности среди больных сахарным диабетом, кроме анализа клинико-инструментальных патогномоничных показателей, необходимо проведение теста 6-минутной ходьбы, результаты которого следует интерпретировать с учетом тендерного фактора, возраста и индекса массы тела пациентов.

Принципиальных тендерных различий в частоте синдрома хронической сердечной недостаточности и факторах риска его развития в популяции больных сахарным диабетом 2-го типа выявить не удалось.

При лечении коморбидной патологии сердечно-сосудистой системы у больных сахарным диабетом 2-го типа необходимо повышение частоты назначения иАПФ или сартанов, блокаторов бета-адренергических рецепторов и статинов.

Практические рекомендации

1. У больных сахарным диабетом 2-го типа необходимо активное целенаправленное выявление синдрома ХСН, в первую очередь, при наличии АГ, ИБС и их сочетании, особенно при избыточной массе тела и ожирении, вторичной инсулинозависимости.

2. Наряду с клинико-анамнестическими патогномоничными данными, показателями систолической и диастолической функции левого желудочка необходимо проведение теста 6-минутной ходьбы, результаты которого, анализируемые с учетом тендерных, возрастных особенностей пациентов и ИМТ, прежде всего свидетельствуют о наличии ХСН, не детализируя степень ее выраженности.

3. Лечение больных СД 2-го типа, осложненного ХСН, должно быть направлено не только на достижение устойчивой компенсации углеводного обмена, но и в полной мере соответствовать современным подходам к медикаментозному лечению недостаточности кровообращения, особенно по частоте назначения иАПФ/сартанов, Р-блокаторов и статинов.