Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Хроническая ишемия мозга (клинико-нейрофизиологическое исследование)

На правах рукописи

□03068145

СТАРОСЕЛЫДЕВА НАТАЛЬЯ ГЕОРГИЕВНА

ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ МОЗГА (Клинико-нейрофизиологическое исследование) 14.00.13- -нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003068145

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Гусев Евгений Иванович.

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Вероника Игоревна Скворцова доктор медицинских наук, профессор Валерий Леонидович Голубев доктор медицинских наук, профессор Михаил Александрович Пирадов

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет».

Защита состоится «_»_ 2007 года в_час на заседании

Диссертационного совета Д.208.072.01 при Российском государственном медицинском университете по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ,

г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан « »_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашия

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Ежегодно в мире происходит около б млн. мозговых инсультов. В большинстве стран инсульт занимает второе или третье место в структуре общей смертности населения (Гусев Е.И., 2003; Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001; Adams Н.Р., Adams R.L., Brott T. et al., 2003). Проблема инвалидизации населения после перенесенного инсульта также является приоритетной для практического здравоохранения.

Среди всех видов инсультов преобладают ишемические поражения мозга. Современные статистические мультицентровые исследования располагают данными о 70-75% случаев инсультов ишемического генеза в структуре всех видов (Teasell R., Mc.Rae M., Foley N., Bhardwaj A., 2002; Domerick A.W., Khader S.A., 2003; Roth E.J., Lovell L., 2003). Оптимизация диагностического процесса ранних этапов развития ишемического инсульта, а также возможности предупреждения патологической критической церебральной ишемии являются приоритетными направлениями клинической неврологии (Гусев Е.И., Скворцова В .И., Стаховская Л.В., 2003).

Клиническая диагностика острого периода не всегда совпадает с патологическими сигналами от ишемического очага при нейровизуализации (Kidwell C.S., Alger J.F., Saver J.L., 2003; Latchaw R., Yonas H., Hunter G.S. et al., 2003; Chalela J., Kang D.W., Luby M. et al., 2004; Kidwell С., Starkman S., Jahan R. et al., 2004). Использование MPT позволяет выявить очаг поражения только у 55-63% пациентов, перенесших ишемический инсульт (Nicoli F., Le fur Y., Denis B. et al., 2003; Warach S., 2004).

Функциональные изменения церебральных функций возникают задолго до формирования структурного дефекта ткани мозга ишемического характера (Крыжановский Г.Н., 1997; Vermeer S., Prins N.D., den Neijer T. et al., 2003). Возможность диагностики ранних цереброваскулярных изменений при помощи тестирования функциональной активности мозга может дать представление о степени сосудистых расстройств.

Методы регистрации вызванных потенциалов мозга (мигательного рефлекса, акустических стволовых вызванных потенциалов), спино-бульбо-спинального рефлекса (СБС, стартл-рефлекса, длиннопетлевого), возникающего при стимуляции периферического нерва и замыкающегося через ствол мозга, являются адекватными методическими приемами, способными объективно оценить функциональное состояние сенсомоторной системы ствола мозга (Го-кин А.П., Карпухина М.В., 1985; Иваничев Г.А., 1985).

Поскольку поражение ствола головного мозга наблюдается примерно в 50% всех случаев ишемического инсульта (Виленский Б.С., 2002; Kurihara S., Nakayashi Н., Aoyama Y. et al., 2002; Yoshimoto Y., Hoya К., Tanaka Y., Uchida T.S., 2005), возможность исследования функционального состояния сенсомоторной системы ствола головного мозга методом регистрации вызванных ответов мозга может дать представление о функциональном состоянии не только стволовых структур, но и центральной нервной системы в целом (Алексеева Н.С., Камчатнов П.Р., 2000; О' Brein J.T., Erkinjuntti Т., Reisberg В. et al., 2003). Применение комплекса электрофизиологических диагностических методов позволит объективизировать состояние головного мозга, обеспечит возможность динамического контроля состояния больных, оценку эффективности проводимой терапии.

Цель исследования - изучение клинико-инструментальных критериев диагностики хронической ишемии головного мозга, разработка способов объективной ее диагностики и прогноза течения цереброваскулярных расстройств.

Задачи исследования:

1. Изучить диагностические критерии хронической ишемии головного мозга с применением клинических, электрофизиологических и нейровизуализа-ционных критериев. Определить объективные критерии ранней диагностики заболевания.

2. Разработать систему клинико-инструментальной диагностики хронических расстройств мозгового кровообращения. Установить прогностически наи-

более значимые факторы, определяющие течение заболевания и позволяющие прогнозировать вероятность развития мозгового инсульта.

3. Изучить функциональное состояние ствола головного мозга у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения. Изучить функциональную организацию и основные электрофизиологические показатели спино-бульбо-спинального рефлекса у больных с хронической ишемией головного мозга.

4. Провести сопоставление результатов клинического обследования больных хроническими формами цереброваскулярной патологии и данных изучения вызванной биоэлектрической активности мозга (параметров спино-бульбо-спинального рефлекса, мигательного рефлекса, акустических стволовых вызванных потенциалов). Выявить наиболее диагностически значимые критерии методов нейрофизиологического обследования.

5. Изучить диагностические критерии нейровизуализационных и нейрофизиологических данных в оценке функциональных изменений сенсомоторной системы у больных с хронической сосудистой недостаточностью ствола головного мозга.

6. Уточнить возможности математического прогнозирования течения хронических сосудистых поражений головного мозга на основании результатов изучения биоэлектрической активности ствола головного мозга.

7. Разработать эффективные методы вторичной профилактики хронической ишемии мозга с применением антиагрегантов и препаратов нейропротек-тивного действия. Провести объективную оценку влияния проводимой комплексной терапии на показатели спино-бульбо-спинального и мигательного рефлексов, акустических стволовых вызванных потенциалов.

Научная новизна. Впервые разработан комплекс электрофизиологических методов исследования вызванной активности ствола головного мозга, обеспечивающий раннюю диагностику дисфункции ствола мозга у больных с хроническими нарушениями мозгового кровообращения. Изучены особенности биоэлектрической активности головного мозга у данного контингента больных.

Установлена эффективность регистрации спино-бульбо-спинального рефлекса в объективной оценке функционального состояния ствола головного мозга. Определены основные свойства, пути реализации и диагностическое значение рефлекса у больных с хронической ишемией мозга.

На основании впервые проведенного сопоставления характера клинической картины заболевания и мультимодального изучения функционального состояния сегментарных и супрасегментарных стволовых структур сформулированы электрофизиологические критерии ранней диагностики хронической ишемии головного мозга. В результате анализа рефлекторной активности мозгового ствола установлены электрофизиологические критерии, позволяющие выявить больных с риском развития церебральной сосудистой катастрофы.

Впервые установлено, что изменения параметров вызванных потенциалов мозга (СБС рефлекторной активности, мигательного рефлекса и АСВП), могут предшествовать развитию острого церебрального инсульта. Показано, что острая и хроническая формы ишемии головного мозга характеризуется сходными нейрофизиологическими изменения рефлекторной системы ствола головного мозга, появление которых, по данным МРТ, предшествует развитию структурных изменений вещества мозга.

Сформулированы диагностические критерии, характеризующие начальные изменения сосудистой недостаточности, возникающие до формирования структурных изменений.

Практическая значимость. Рекомендован и внедрен в клиническую практику способ определения функциональных изменений ствола головного мозга у больных с хронической сосудистой недостаточностью. Комплекс предложенных диагностических методов обладает высокой чувствительностью для раннего выявления ишемического поражения головного мозга и может быть использован как в качестве диагностического инструмента, так и с целью контроля эффективности терапевтического воздействия. Полученные сведения об эффективности нейрофизиологических исследований значительно повышают

качество диагностики, существенно дополняя возможности нейровизуализаци-онных исследований.

Определены показания^ для применения методов регистрации спино-бульбо-спинальной рефлекторной активности в неврологической практике, как одного из способов, тестирующих функциональную нейрональную активность. Исследование СБС рефлекторной системы предпочтительнее перед другими методиками исследования функционального состояния ствола головного мозга при составлении математического прогноза развития инсульта.

Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий, позволяющий снизить риск развития инсульта у больных с хронической ишемией мозга. Позитивные результаты лечения получили подтверждение использованными электрофизиологическими методиками диагностики.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Республиканской клинической больницы №3 МЗ РТ, неврологических отделений №12 и №13 городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (г. Москва), используются в учебном процессе на кафедре неврологии и рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 и CP» и кафедре неврологии и нейрохирургии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет ФА 3 и CP».

Апробация диссертации. Основные положения доложены на: XIII Всемирном Конгрессе Международного общества по электрофизиологии и кине-зиологии (Саппоро, Япония, 2000); VIII Всероссийском обществе неврологов (Казань, 2001); XVII Всемирном конгрессе неврологов (Лондон, Великобритания, 2001); научно-практической конференции, посвященной 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа (Новокузнецк, 2002), Ассоциации неврологов РТ (Казань, 2004-2006). Апробация работы проведена 24 октября 2006 года на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и

врачей неврологических отделений №12 и №13 Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 33 научные работы, в том числе 13 в центральных рецензируемых изданиях.

Положения, выносимые на защиту:

1. Метод регистрации спино-бульбо-спинального рефлекса совместно с другими нейрофизиологическими методами (мигательный рефлекс, акустические вызванные потенциалы) расширяет диагностическую информативность функциональных изменений ствола головного мозга при хроническом ишеми-ческом поражении головного мозга.

2. Применение предложенного комплекса нейрофизиологических методов, позволяющих оценить состояние супрасегментарных структур у больных расстройствами мозгового кровообращения, позволяет обнаружить патологические изменения до развития нейровизуализационных изменений.

3. Изменения функционального состояния мозгового ствола в условиях хронических расстройств мозгового кровообращения, как правило, выявляются до возникновения клинической картины заболевания и изменений по данным МРТ. По мере прогрессирования патологического процесса отмечается соответствие изменений функционального состояния головного мозга и его морфологических изменений.

4. Использование метода регистрации состояния СБС рефлекторной системы является ценным нейрофизиологическим методом исследования функционального состояния ствола головного мозга, имеющим преимущества перед другими методами изучения вызванной активности для прогнозирования течения сосудистого поражения головного мозга.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 196 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 59 отечественных и 198 зарубежных источника. Работа содержит 62 таблицы, 50 рисунков и 3 графика.

Содержание работы Материал и методы исследования

Общая характеристика обследованных больных

Материалом настоящего исследования явились больные с вертебрально-базилярной недостаточностью - (186 человек) в возрасте от 45-75 лет (в среднем 59,7+12,6 лет), из них - 71 мужчина и 115 женщин. Критериями включения в исследование явились наличие документированного сосудистого заболевания, сочетание субъективных и объективных проявлений сосудистого поражения головного мозга, прогрессирующее течение хронического сосудистого поражения головного мозга и/или эпизодов острой церебральной ишемии в виде ТИА или инсультов с полным регрессом неврологического дефицита. Критериями исключения явились перенесенный инсульт со стойкими остаточными явлениями, тяжелое сосудистое поражение головного мозга с выраженными когнитивными нарушениями (сосудистая деменция), терминальные стадии соматических заболеваний, психические заболевания, исключающие возможность проведения обследования. Наблюдавшиеся пациенты находились на стационарном и амбулаторном лечении в неврологическом отделении Республиканской клинической больнице №3 МЗ РТ г. Казани.

Диагноз сосудистого поражения головного мозга и его форма устанавливались на основании клинической картины и результатов инструментально-лабораторного обследования. Для определения характера и выраженности це-реброваскулярной патологии использовались критерии МКБ X пересмотра, диагноз вертебрально-базилярной недостаточности устанавливался в соответствии с рекомендациями Н. Hoffenberth (1992).

Группу сравнения составили 73 пациента, сопоставимые с основной группой по возрасту, половому составу, выраженности сопутствующих соматических. заболеваний, перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе (давностью от 0,5 года до 2 лет). Контрольную группу состави-

ли 60 добровольцев сопоставимого возраста без признаков сосудистого поражения головного мозга.

Характеристика структуры групп пациентов с цереброваскулярной недостаточностью с сопутствующей соматической патологией представлена в таблице 1.

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных

№ Количество больных Средний возраст, год Соматическая патология

Системный атеросклероз Артериальная гипертензия Ищемическая болезнь сердца Сахарный диабет

1 186 56,0±3,0 57(30,6%) 109(58,6%) 10(5,4%) 10(5,4%)

Наиболее часто недостаточность кровообращения головного мозга сочетается с увеличением артериального давления. Этот факт наблюдается в обеих сравниваемых группах (140-155 / 90-105, р<0.05).

На основании ведущего клинического синдрома и результатов инструментального обследования были выделены две группы больных. В первую группы вошли 58 пациентов, у которых имелось прогрессирующее течение заболевания, наблюдалось преобладание субъективных расстройств, отсутствовали эпизоды острой церебральной ишемии.

Вторую группу составили 55 больных, клиническая картина которых характеризовалась наличием мелкоочаговой неврологической симптоматики, перенесенными ранее ТИА или малыми инсультами. Клинические проявления на момент исследования заключались в сочетании проводникового двигательного или сенсорного неврологического дефицита и поражения черепных нервов преимущественно альтернирующего характера.

Методы исследования

Комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование включало, помимо клинического обследования, исследование липидных характеристик крови, проведение ультразвуковой допплерографии магистральных и интракра-

ниальных артерий (УЗДГ). Исследование проводилось с использованием фло-уметра БИОСС (Россия). Регистрация функционального состояния ствола головного мозга проводилась методами регистрации спино-бульбо-спинального рефлекса, мигательного рефлекса, акустических стволовых вызванных потенциалов, нейровизуализацию головного мозга проводили при помощи МРТ.

Для верификации сосудистого поражения головного мозга проводился стандартный набор инструментальных и лабораторных исследований (исследование углеводного и липидного обмена, допплерография экстра- и интракрани-альных артерий, ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления). Выявлено повышение содержания общего холестерина в сыворотке крови преимущественно за счет ß-липопротеинов (4.359±0.238 ммоль/л, р<0.05).

В сосудах вертебрально-базилярной системы снижение гемодинамики отмечалось, преимущественно, у больных второй клинической группы. Уменьшение реографического индекса наблюдалось также у больных второй клинической группы преимущественно во фронто-мастоидальном отведении, а изменения дикротического индекса отмечались в окципито-мастоидальном отведении.

МРТ головного мозга проводилась в Т1 и Т2 взвешенных изображениях с толщиной срезов б мм. Верификация структурных патологических изменений головного мозга проводилась на MP томографе «Signa Horizon» фирмы «General Electric» (США) с напряженностью магнитного поля 1,0 Тесла.

Нейрофизиологические методы исследования

Нейрофизиологическое исследование больных с цереброваскулярной недостаточностью заключалось в регистрации спино-бульбо-спинального, мигательного рефлексов, акустических стволовых вызванных потенциалов (АСВП). Структура указанных исследований обозначена в таблице 2.

Таблица 2

Структура нейрофизиологических исследований у обследованных больных

№ Вид исследования Вариант клинической группы

Основная Контрольная

1 Спино-бульбо-спинальный рефлекс 1260 (N=98) 520 (N=56)

2 Мигательный рефлекс 486 (N=40) 480 (N=38)

3 Акустические стволовые вызванные потенциалы 370 (N=47) 240 (N=50)

Референтные значения для нейрофизиологических методов получены при обследовании 60 здоровых добровольцев контрольной группы (всего около 1000 исследований)

Спино-бульбо-спинальный рефлекс

Спино-бульбо-спинальный рефлекс (СБС рефлекс) регистрировался с помощью нейрофизиологического комплекса «Counterpoint» (Дания) с полосой пропускания частот от 0,2 Гц до 20 кГц, входным сопротивлением 200 Ом, уровнем шума 0,5 мкВ. Метод регистрации СБС активности проводился согласно рекомендациям Г.А. Иваничева (1985) с учетом рекомендаций А.П. Го-кина (1985). Регистрация биоэлектрической активности проводилась поверхностными электродами с последующим анализом в соответствии с рекомендациями Б.М. Гехта (1980).

СБС рефлекс регистрировался в трапециевидной мышце при электрической стимуляции локтевого нерва в одноименной борозде. Раздражающий электрод представлял биполярный стимулирующий электрод из металлических стержней, покрытых увлажненными фетровыми прокладками. Рабочее расположение катода - проксимально по отношению к отводящим электродам. Отведение вызванных потенциалов проводилось с помощью накожных электродов, представляющих собой металлические пластинки, размером от 6 до 12 мм, выполненных из неокисляемого сплава. Активный отводящий электрод накладывали на наиболее выпуклую часть мышцы при активном её сокращении. Референтный электрод помещали на 2-3 см дистальнее активного отводящего элек-

трода. Неизменность расстояния между отводящими электродами соблюдалась практически во всех исследованиях. При необходимости, электроды фиксировались на коже с помощью лейкопластыря. Заземляющий электрод накладывали проксимальнее раздражающего электрода на верхней конечности. Длительность раздражающего стимула - 1 мс. Частота стимуляции составляла 0,1 Гц. Время исследования одной мышцы - около 40-45 минут.

Вычисляли средний показатель латентности и длительности отдельно для первого и второго компонентов СБС рефлекса в клинических группах и у здоровых.лиц.

Для облегчения СБС рефлекторной активности использовали прием произвольной его активации. При этом, сила сокращения исследуемой мышцы не должна превышать 20-40% максимально возможной. В этом случае отчетливо обнаруживается группа разрядов, соответствующая рефлекторному ответу с последующим угнетением активности. При энергичных сокращениях мышц рефлекторный ответ менее заметен из-за наложения потенциалов действия двигательных единиц на СБС рефлекторную активность, но отчетливо выступает период торможения (ПТ) произвольной активности.

Мигательный рефлекс

Мигательный рефлекс исследовали на миографе «Counterpoint» с такими же техническими характеристиками прибора как для СБС рефлекса. Стимулирующий электрод (межэлектродное расстояние 20 мм) устанавливали в проекции точки выхода I ветви тройничного нерва с расположением катода над зоной стимуляции. Регистрирующий активный накожный электрод (в виде пластин с активным компонентом из неокисляемого сплава) располагался в проекции ш. orbicularis oculi, а референтный - в проекции скуловой кости. Заземляющий электрод располагали на верхней конечности. Частота стимуляции составляла 0,1 Гц. Длительность раздражающего стимула составляла 1 мс.

Акустические стволовые вызванные потенциалы

Акустические стволовые вызванные потенциалы регистрировались при помощи нейрофизиологического комплекса «Keypoint» согласно методическим

и техническим рекомендациям JI.P. Зенкова, М.А. Ронкина (1991), В.В. Гнез-дицкого (1997). Полоса пропускания частот составляет диапазон от 50 Гц до 2 кГц.

Для исключения колебания фоновой активности медленных составляющие ЭЭГ, нижняя полоса пропускания частот устанавливалась в области 100 Гц, а верхняя полоса пропускания составила 5 кГц. Стимуляция проводилась R-щелчком, который означает подачу раздражителя за счет втягивания мембраны, длительностью 0.1 мс (число усреднений-2000). На контралатеральное исследованию ухо подавался маскирующий белый шум интенсивностью 60 дБ. Интенсивность стимуляции устанавливалась на 70 дБ выше порога слышимости. В качестве стимулов применялись звуковые щелчки. Эпоха анализа составляла 10 мс, частота стимуляции - 5 Гц. Для регистрации ответов использовали активный электрод, установленный на вертексе Cz, подключенный на второй вход усилителя (+). В качестве референта использовали мастоидальный электрод, подключаемый к первому входу (-). При этом отклонение вверх соответствовало позитивности над электродом Cz. Заземляющий электрод устанавливали на лоб в точке Fpz. Применяли двухканальную систему стимуляции, где в качестве отведения использовали ипсилатеральное отведение A2-Cz (при стимуляции справа) и контралатеральное отведение Al-Cz.

Латентность пиков определялась по наивысшей точке позитивного компонента. Амплитуда определялась согласно методическим рекомендациям В.В. Гнездицкого (1997) от наивысшей точки позитивного пика до наиболее удаленной точки негативного пика. Для лучшей идентификации компонентов АСВП проводили сопоставление записей при ипсилатеральной и контрлатеральной стимуляции.

Статистический анализ данных проводили с помощью IBM PC-совместимого компьютера с использованием программного обеспечения StatSoft Sta-tistica 7.0, Excel из пакета MS Office 2003. В зависимости от типа анализируемого признака и характера его распределения в выборке использовали парамет-

рические (дисперсионный анализ) и непараметрические (анализ Краскела-Уоллиса, критерий хи-квадрат) методы.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Результаты исследований приведены в соответствующих таблицах. В таблице 3 представлен липидный спектр у пациентов обеих клинических групп.

Таблица 3

Липидный спектр у обследованных больных

№ Показатели (ммоль/л) Основная клиническая Контрольная группа

группа (N=89) (N=53)

1 Общий холестерин 5.935±0.659* 5.433±0.596*

2 Триглицериды 1.824±0.087 1.699±0.286

3 Р-липопротеины 4.359±0.238* 3.459±0.334*

4 Пре-З-липопротеины 0.839±0.40 0.781±0.131

* - достоверное различие с контролем (р<0.05)

Таким образом, выявлено статистически достоверное повышение содержания общего холестерина и Р-липопротеинов в сыворотке крови больных основной группы (р<0.05).

Показатели скорости кровотока по интракраниальным артериям представлена в таблице 4.

Таблица 4

Скорость кровотока по интракраниальным артериальным сосудам (в см/с)

№ Вариант клинической выраженности недостаточности кровообращения, хронической недостаточности мозгового кровообращения Артерии

мозговая задняя основная позвоночная

1 Первая группа (N=55) 34.6±5.1 43.5±4.2 37.5±3.9

36.8±3.0 Зб.5±4.5

2 Вторая группа (N=41) 31.Ш.2 35.5±4.2* 30.1±2.7*

30.6±3.5 29.4±2.4*

Числитель - правая, знаменатель - левая сторона; * - достоверное различие с контролем (р<0.05)

Таким образом, состояние кровотока по системе сонных артерий не отличалось значительно ни в одной из клинических групп. Напротив, в сосудах вер-тебрально-базилярной системы снижение кровотока отмечалось в основной клинической группе. Преимущественно у больных с ТИА обнаружилась большая частота стенозов как внутренних сонных, так и позвоночных артерий.

Результаты изучения кровотока в каротидных, вертебробазилярной системах методом реоэнцефалографии представлены в таблице 5.

Таким образом, количественные реографические показатели подтверждают разнонаправленные изменения церебральной гемодинамики. Уменьшение реографического индекса может свидетельствовать о снижении кровона-полнения исследованных сосудов, повышении их тонуса, а изменение дикроти-ческого индекса свидетельствует об ухудшении венозного оттока. Мозаичные изменения реографических показателей не позволяют соотнести клинические проявления данного исследования и преобладание патологических изменений сосудов вертебрально-базилярной системы с поражением как магистральных артерий, так и сосудов более мелкого калибра.

Таблица 5

Исследования кровенаполнения бассейна внутренней сонной артерии

Характеристика группы Показатели реоволны Отведение

Фронто-мастидальное Окципито-мастоидальное

Первая клиническая группа (п=24) Реографический индекс 0.192±0.015 0.159±0.006

0.053±0.004 * 0.041±0.005 *

Дикротический индекс 70.Ш.13 72.5±0.05

42.8±0.04 * 70.3±0.09

Вторая клиническая группа (п=22) Реографический индекс 0.086±0.007 0.142±0.008

0.201±0.013 * 0.045±0.007*

Дикротический индекс 56.8±0.09 65.9±0.08

5 6.9±0.04 44.9±0.05*

Группа контроля (п=17) Реографический индекс 0.165±0.09 0.134±0.009

0.076±0.003* 0.046±0.004*

Дикротический индекс 52.1±0.13 65.5±0.05

56.8±0.04 50.3±0.09 *

Числитель - правая, знаменатель - левая сторона; * - достоверное различие с контролем (р<0.05)

При анализе тендерных особенностей цереброваскулярной патологии у обследованных больных оказалось, что в основной клинической группе было 65 женщин. В группе сравнения ОНМК в ВБС развились у 16 женщин, у 10 женщин - ОНМК в каротидной системе. Мужчин с вертебрально-базилярной недостаточностью было 48, при этом пациентов мужского пола с перенесенным инсультом в ВБС было 41, у 6 мужчин - ОНМК в каротидной системе.

Таким образом, в наших исследованиях, ОНМК у женщин встречалось реже, соответственно доля хронической сосудистой недостаточности головного мозга у них наблюдалась чаще. У мужчин доля перенесенного ОНМК была больше, с преимущественной локализацией в ВБС (р<0.05).

С целью анализа клинического материала были определены основные критерии формирования клинических групп - наличие перенесенного ОНМК в вертебрально-базилярной системы в анамнезе кодировалось первой цифрой (0 -нет, 1 - есть), наличие очагового неврологического дефицита - второй цифрой (0 - нет, 1 - есть). В качестве важного объективного критерия ишемического поражения церебральных структур рассматривался синдром пирамидной недостаточности, который характеризуется определенными нейрофизиологическим коррелятами при исследовании СБС рефлекторной активности. Так, подгруппа (0;0) характеризовалась отсутствием ОНМК в анамнезе, отсутствием очагового неврологического дефицита. Ведущим клиническим проявлением является вес-тибулярно-атактический синдром с преобладанием ощущения головокружения, атаксии и неустойчивости при ходьбе. Подгруппа (0;1) характеризовалась отсутствием ОНМК в анамнезе и наличием очагового неврологического дефицита (в рамках хронического сосудистого процесса) - ДЭ II-III степени. Для больных подгруппы (1;0) типичным оказалось наличие в анамнезе ОНМК и отсутствие очагового неврологического дефицита, в частности, пирамидной недостаточности, а подгруппы (1;1) - сочетание перенесенных ОНМК и пирамидной недостаточности.

При анализе результатов МРТ исследования в клинических группах оказалось, что в подгруппе (0;0) очаги ишемии в стволе выявлялись в 27% случаях

(4 наблюдения), полушарная локализация очага имелась в 7% случаев (у 1 пациента), очаги отсутствовали в 67% случаев (10 из 15 наблюдений). В подгруппе (0;1) в 29% случаев очаг имел стволовую локализацию (12 наблюдений), в 10% очаг был локализован в каротидной системе (4 из 41 наблюдений), отсутствие очага наблюдалось в 61% случаев (25 наблюдений из 41). В подгруппе (1;0) - у 1 пациента (100%) очаг локализовался в стволе. В подгруппе (1;1) в 43% (19 наблюдений) случаев очаг был локализован в стволе, в 9% случаев очаг был определен вне ствола, отсутствие патологических изменений на МРТ наблюдалось в 48% случаев (21 наблюдение из 44).

Отсутствие ОНМК в анамнезе оказалось ассоциировано с отсутствием ишемических очагов при нейровизуализации в 63% исследований (35 из 56 пациентов), в 29% (16 пациентов) очаг располагался в стволе головного мозга, в 9% (5 пациентов) - очаг был локализован в каротидных структурах. У больных с клинической картиной ОНМК в стволе головного мозга, при проведении МРТ очаг не был обнаружен в 47% наблюдений (у 21 пациента из 45), тогда как был выявлен в стволе головного мозга в 44% (20 наблюдений) или в системе каротидных артерий в 9% (4 пациента). При перенесенном ОНМК в каротидной системе, ишемический очаг не был выявлен только в 19% (3 пациента из 16), при этом очаг стволовой локализации был обнаружен в 50% наблюдений (8 из 16 больных), каротидной локализации в 31% случаев.

Таким образом, обнаружение ишемического очага в стволе головного мозга при отсутствии указаний на перенесенный инсульт в анамнезе встречается в 1/3 случаев. При ишемическом инсульте стволовой локализации в половине случаев при проведении МРТ мозга отсутствовали очаговые изменения. При ОНМК в ВВС не было дополнительных очагов каротидной локализации, а ишемический инсульт каротидной локализации в половине случаев был связан с выявленными очагами в стволе.

Сосудистые исследования также были стандартизированы в сформированных клинических группах. В подгруппе (0;0) - отсутствие поражения сосудов ВЕС по данным УЗДГ наблюдалось в 20% случаев (у 3 из 15 наблюдений),

патологические правосторонние изменения ВБС наблюдались в 47% (7 пациентов), левосторонние в 33% (5 наблюдений). В подгруппе (0;1) отсутствие патологических сигналов изменения сосудов ВБС отмечалось в 42% случаев (16 из 38 наблюдений), по 29% изменения отмечались справа и слева. В подгруппе (1;0) - отсутствие изменения сосудов отмечалось в 50% случаев (у одного из 2 наблюдений), и левостороннее поражение сосудов ВБС отмечалось также у одного больного. В подгруппе (1;1) отсутствие сосудистых изменений ВБС было в 36% случаев (у 12 из 33 наблюдений), правостороннее поражение сосудов этого бассейна отмечалось в 42% случаев (у 14 из 33 наблюдений) и в 21% случаев сосудистые изменения были левосторонними.

Таким образом, изменения гемодинамики по данным УЗДГ наблюдались в группе пациентов с начальными проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности при отсутствии объективной неврологической симптоматики. Количество гемодинамически значимых изменений магистральных артерий достоверно выше оказалось во второй клинической группе.

Учитывая высокую частоту вестибулярно-атактического синдрома у наблюдавшихся больных, был проведен его углубленный анализ в 4-х подгруппах. В подгруппе (0;0) отсутствие вестибулотонических реакций при проведении пробы Фишера в 58% случаев (у 11 больных из 19), правостороннее отклонение рук у 3 пациентов (16%), а отклонение влево в 26% наблюдений (5 пациентов). В подгруппе (0;1) отсутствие вестибулотонической реакции встречается в 57% наблюдений (49 пациентов из 86), отклонение вправо - в 22%, а отклонение влево в 21% наблюдений. В подгруппе (1;0) не обнаружено вестибулотонических реакции при проведении пробы Фишера. В подгруппе (1;1) отсутствие вестибулотонических реакций при проведении пробы Фишера имело место в 58% наблюдений (29 пациентов из 50), в 12% случаев (6 больных) проба оказалась положительной с отклонением рук вправо, в 30% случаев (15 пациентов), руки отклонялись влево.

В структуре вестибулярно-атактического синдрома отсутствие головокружения сопровождается отсутствием нистагма в 46% случаев (44 наблюдения

из 95), правосторонним нистагмом в 43% случаев (41 больной), левосторонним нистагмом в 11% случаев. Головокружение, направленное вправо, сопровождалось правосторонним нистагмом в 49% наблюдений (38 из 78 пациентов), левосторонним нистагмом в 29% случаев (23 случая), в 22% нистагм не наблюдался. Таким образом, закономерность направления нистагма и стороны поражения мозжечковой системы не сохраняется. Вероятно, вестибулярно-атактический синдром в нашей выборке больных определяется природой поражения вестибулярного анализатора на уровне его периферического отдела, стволовых образований и мозжечка.

Результаты нейрофизиологических исследований

При изучении СБС рефлекса оказалось, что в норме латентность низкопорогового компонента составила 90.8 мс, длительность - 36.3 мс а высокопорогового, соответственно, - латентность 47.4 мс и длительность - 54.9 мс, с характерной двухфазной спайк-конфигурацией. Проявляемость низкопорогового рефлекса в среднем составила 10-15%, высокопорогового - 90-95%. Поскольку проявляемость низкопорогового ответа невелика, анализ рефлекторной активности ствола проводился, в основном, по характеристикам высокопорогового ответа (интенсивность стимуляции 30-40 мА) (Рис. 1).

И-а«р1itude 4.6 uV

H-liUnes 47,1 ts *

Kin, F-Uttncs B?,4 ts ft in. F-n-Uttnca 35,3 ns * F-Frtqutncjj 5/ 5 -100 Я Height cm

Intensits 43,00 »R

ниш

NORM, fl: Require

C: Printout

Traces: 1- 5

. О MFC J

Рис. 1. Спино-бульбо-спинальный рефлекс в норме.

Характерные изменения спино-бульбо-спинальной активности ствола головного мозга у больных основной группы с синдромом Валленберга-Захарченко представлены на рис. 2.

Было проведено исследование корреляционной зависимости между характеристиками СБС рефлекторной активности и параметров АСВП. Корреляционная связь между ними оказалась равной 0.3 (р>0,05), что указывает на слабую зависимость показателей АСВП от параметров СБС рефлекторной системы. Таким образом, каждый из показателей представляет самостоятельную диагностическую ценность, что было использовано нами для сопоставления с клиническими показателями.

В результате проведенного анализа параметров спино-бульбо-спинального рефлекса в клинических подгруппах (0;0, 0;1) и подгруппах контроля (1;0, 1;1) были обнаружены выраженная лабильность, непостоянство ла-тентности рефлекса (подгруппа (0;1). Основные характеристики латентности СБС рефлекса представлены в таблице 6.

50fl ifV/D

• i80 uV/D . . 5E| и/В

Рис.2. Спино-бульбо-спинальная активность ствола головного мозга у больной группы сравнения с дефицитом экстрацептивной чувствительности в структуре синдрома Валленбер-га-Захарченко.

Таблица 6

Показатели латентности спино-бульбо-спинального рефлекса у обследованных больных

Группы Среднее Количество Минимальное значение Максимальное значение

0;0 62,06 10,87 39 20,8 131,2

0;1 56,42 4,28 58 23,5 227,5

1;0 38,13 23,05 2 32,5 43,75

1;1 57,06 5,76 32 29 150

*. Критерий; <раскела-Уоллиса Р=0.01

Этот факт находит отражение в увеличении доверительного интервала исследуемой величины. Критерий Краскела-Уоллиса Р=0.01. Было отмечено, что в 60-70% исследований рефлекторной активности СБС рефлекс, отсутствовал на стороне гемипареза. Характеристика длительности СБС рефлекса в клинических группах представлена в таблице 7. Максимальные значения длительности СБС рефлекса оказались характерны для группы больных с хронической сосудистой недостаточностью (рис. 3).

Таблица 7

Показатели длительности спино-бульбо-спинального рефлекса у обследованных больных

Группы Среднее Количество Минимальное значение Максимальное значение

0;0 39,75 6,62 39 11,25 68,75

0;1 54,57 2,61 58 15 143,2

1;0 29,65 14,04 2 21,8 37,5

1; 1 1 45,2 | 3,51 32 , 17,5 75

*- Критерий Краскела-Уоллиса Р=0.01

В этой же клинической группе наблюдалось наибольшее значение колебания длительности в сравнении с группой больных, перенесших ОНМК. Больные в подгруппе (0;0), у которых имелись начальные признаки вертебрально-базилярной недостаточности кровоснабжения головного мозга, средняя величина длительности была меньше нормы (р=0.032), а исследование этого показа-

теля в подгруппе (1;1), у больных, перенесших ОНМК, выявило значения близкие к нормальным.

Наибольшая величина длительности СБС рефлекса была обнаружена у больных с хронической сосудистой мозговой недостаточностью (р=0.012) (подгруппа 0;1).

66 -......

56 46 ■ т i ♦ 1 у I А ♦

36 - : I

26 .L +

16 \

6

0,0 0,1 1,0 1,1

Рис. 3. Длительность спино-бульбо-спинального рефлекса в клинических группах (ось абсцисс - клинические группы, ось ординат - значение исследуемого показателя).

Анализ латентности СБС рефлекса у пациентов основных клинических групп позволил установить, что у больных с начальными формами вертебраль-но-базилярной недостаточности - подгруппа (0;0) латентность ответа составила 62.06 мс, а в подгруппе (1;1) - 57.06 мс. У больных подгруппы (1;1) с очаговым неврологическим дефицитом, в частности, с поражением глазодвигательного нерва, имели место достоверное увеличение показателя латентности СБС рефлекса - 62,12 мс (р=0.02).

При изучении рефлекторной активности в основных клинических группах в зависимости от наличия поражения глазодвигательного нерва в сравнении с нормой, было обнаружено, что максимальное увеличение латентности СБС рефлекса наблюдалось в подгруппе больных (1;1) - хроническая сосудистая недостаточность при поражении глазодвигательного нерва (62,2 мс, р=0.02).

Дальнейшее увеличение латентности наблюдались в группе больных, перенесших ОНМК с сопутствующей пирамидной недостаточностью (67 мс, р=0.03). Количественные значения представлены в таблице 8.

Таблица 8

Показатели латентности спино-бульбо-спинального рефлекса при поражении III нерва у обследованных больных

Группы Среднее SD Количество Минимальное значение Максимальное значение Р с нормой

0;0 69,94 13,9 26 20,8 131,2 0,13

1;0 29,65 14,04 41 30,6 139,6 0,07

1;1 62,12 6,68 26 6,25 227,5 >0,02

2;1 43,75 34,05 1 43,75 43,75

3;0 67 9,83 12 39,2 150 >0,03

3;1 48,69 8,79 15 29 130,6 0,43

В столбце группы первая цифра 0 - подгруппа 0;0; цифра 1 - подгруппа 0;1; цифра 2 - подгруппа 1;0; цифра 3 - подгруппа 1;1. Вторая цифра означает отсутствие (0) или наличие (1) дополнительной симптоматики. В данном случае, наличие поражения (выпадение) правостороннего глазодвигательного нерва

Таким образом, изучение латентности СБС рефлекса у пациентов основных клинических групп позволило установить, что у больных с начальными формами вертебрально-базилярной недостаточности - подгруппа (0;0) - латент-ность ответа составила 62.06 мс, а в подгруппе (1;1) -57.06 мс. У больных с вер-тебрально-базилярной недостаточностью с очаговым неврологическим дефицитом, в частности, с поражением глазодвигательного нерва, имело место достоверное увеличение показателя латентности - подгруппа (1;1) -62,12 мс, (р=0.02); подгруппа (3;0) -67 мс, (р=0.03). Наименьшая длительность СБС рефлекса (40,84 мс, р=0.02) была обнаружена в группе больных, перенесших ОНМК с сопутствующей пирамидной недостаточностью и глазодвигательными нарушениями (подгруппа 3;1).

Изучение латентности СБС рефлекса в зависимости от выраженности нарушения функции тройничного нерва позволило установить, что в группе больных, перенесших ОНМК в вертебрально-базилярной системе с остаточным

гемипарезом (подгруппа 1;1) в отсутствии поражения тройничного нерва отличалось от нормальных показателей СБС рефлекторной активности (таблица 9).

Таблица 9

Показатели латентности спино-бульбо-спинального рефлекса при поражении V нерва у обследованных больных

Группы Среднее SD Количе- Минималь- Максималь- Р с нор-

ство ное значение ное значение мой

. 0;0 58,44 9,89 11 20,8 131,2 0,14

1;0 54,99 4,78 47 23,5 149 >0,05

1;1 58,22 8,77 14 6,25 227,1 0,11

1;2 62,78 9,47 12 31,4 139,6 0,06

2;0 38,13 23,2 2 32,5 43,75 0.38.

3;0 61,92 7,16 21 30,2 150 >0,03

3;1 54,87 13,39 16 35,9 130,6 0,29

3;2 39,24 14,67 15 29 58,8 0,31

В столбце группы первая цифра 0 - подгруппа 0;0; цифра 1 - подгруппа 0;1; цифра 2 - подгруппа 1;0; цифра 3 - подгруппа 1;1. Вторая цифра означает от-

сутствие (0) или наличие (1) дополнительной симптоматики - отсутствие или наличие поражения (выпадение) тройничного нерва справа (1) и слева (2)

Латентность СБС рефлекса в подгруппе (1;0) в отсутствии поражения тройничного нерва увеличивалась в сравнении с нормой (54,99 мс, р=0.05), а в подгруппе (3;0) - латентность составила 61,92 мс (р=0.03) (таблица 10).

Таблица 10

Показатели длительности спино-бульбо-спинального рефлекса при поражении V нерва у обследованных больных

Группы Среднее SD Количество Минимальное значение Максимальное значение Р с нормой

0;0 37,58 5,64 11 11,25 68,75 <0,01

1;0 52,8 2,73 47 19,5 143,2 0,33

1;1 56,89 5 14 15 75 0,29

1;2 48,66 5,4 12 35,3 75 0,17

2;0 29,65 13,24 2 21,8 37,5 0.16

3;0 41,88 4,09 21 17,5 68,75 <0,00

3;1 48,91 7,64 6 23,5 75 0,27

3:2 54,71 8,37 5 31,25 75 0,47

В столбце группы первая цифра 0 - подгруппа 0;0; цифра 1 - подгруппа 0;1; цифра 2 - подгруппа 1;0; цифра 3 - подгруппа 1;1. Вторая цифра - отсутствие (0) или наличие (1) дополнительной симптоматики - отсутствие или наличие поражения (выпадение) тройничного нерва справа (1) и слева (2)

Длительность ответа СБС рефлекса была значительно ниже в подгруппе (0;0) - (37,58 мс, р=0.01), а также в группе больных, перенесших ОНМК (41,88 мс, р=0,00).

Латентность СБС рефлекса в основных клинических группах при патологии XII пары в клинической подгруппе (1;0) увеличивается (54,23 мс, р=0.04), еще более увеличивается показатель в группе больных, перенесших инсульт в вертебрально-базилярной системе при нарушении функции (выпадении) подъязычного нерва (80,94 мс, р=0.04).

Увеличение латентности также наблюдалось в группе больных, перенесших ОНМК при сопутствующей пирамидной недостаточности. Данные представлены в таблице 11.

Таблица 11

Показатели латентности спино-бульбо-спинального рефлекса при поражении XII нерва у обследованных больных

Группы Среднее SD Количе- Минималь- Максималь- Р с нор-

ство ное значение ное значение мой

0;0 50,26 11,21 8 20,8 98 0,39

1;0 54,23 4,13 59 23,5 227,5 >0,04

1;1 60,96 10,57 9 31,25 114 0.11

1;2 80,94 14,18 15 6,25 139,6 >0,04

2;0 32,5 31,7 6 32,5 32,5

2;1 43,75 31,7 5 43,75 43,75

3;0 58,8 6,47 24 30,2 130,6 >0,04

3;1 83,03 18,3 13 49,1 150 0,09

3;2 33,11 14,18 15 29 40,65 0,19

В столбце группы первая цифра 0 - подгруппа 0;0; цифра 1 - подгруппа 0; 1; цифра 2 - подгруппа 1 ;0; цифра 3 - подгруппа 1; 1. Вторая цифра означает от-

сутствие (0) или наличие (1) дополнительной симптоматики. В данном случае,

отсутствие или наличие поражения (выпадение) подъязычного нерва справа (1) и слева (2)

Длительность СБС рефлекса при поражении XII пары в основных клинических группах представлена в таблице 12. Проводилось изучение зависимости результатов нейрофизиологических исследований функции ствола головного мозга (латентность СБС рефлекса) и данных нейровизуализации при проведении магнитно-резонансного исследования.

Таблица 12

Показатели длительности спино-бульбо-спинального рефлекса при поражении XII нерва у обследованных больных

Группы Среднее SD Коли- Минимальное Максималь- Р с нор-

чество значение ное значение мой

0;0 37,69 6,57 18 11,25 68,75 <0,02

1;0 52,3 2,42 59 15 143,2 0,24

i;i 61,72 6,2 9 37,5 106,2 0.12

1;2 44,25 8,31 5 33,75 56,25 0,15

2;0 21,8 18,59 1 21,8 12,8

2;1 37,5 18,59 1 37,5 37,5

3;0 44,19 3,79 24 17,5 75 <0,01

3;1 40,08 10,73 3 37,5 42,75 0,16

3;2 53,12 8,31 15 31,25 75 0,46

В столбце группы первая цифра 0 - подгруппа 0;0; цифра 1 - подгруппа 0;1; цифра 2 - подгруппа 1;0; цифра 3 - подгруппа 1;1. Вторая цифра означает отсутствие

(0) или наличие (1) дополнительной симптоматики. В данном случае, отсутствие

или наличие поражения (выпадение) подъязычного нерва справа (1) и слева (2)

При обнаружении очага в вертебрально-базилярной системе латентность СБС рефлекса значительно увеличивается. Незначительные изменения латент-ности наблюдаются в группе больных, перенесших ОНМК - при отсутствии очага при проведении МРТ - подгруппа (3;0) и при проведении МРТ у больных с перенесенным ОНМК в анамнезе и наличии ишемического очага - подгруппа (3;1). Группа начальных ишемических изменений, когда еще нет пирамидного синдрома, отличается наиболее выраженным изменением латентности при наличии очага, подтвержденных МРТ (таблица 13). Максимальная латентность отмечалась в группе больных первой клинической группы при обнаружении очага при проведении МРТ (86,42 мс). У пациентов этой клинической группы при отсутствии очага латентность СБС рефлекса была 58,57 мс. У больных второй клинической группы при обнаружении очагов латентность была 62,06 мс, а при отсутствии очага - 47,65 мс.

Таблица13

Показатели латентности спино-бульбо-спинального рефлекса у обследованных больных, подтвержденных нейровизуализацией

Группы Среднее SD Количество Минимальное значение . Максимальное значение

0;0 58,57 16,86 38 27,1 98

0;1 86,42 16,86 32 46,8 131,2

1;0 47,65 6,23 22 6,25 149

i;i 62,02 6,88 18 31,25 139,6

2;1 43,75 29,2 1 43,75 43,75

3;0 52,68 8,43 24 30,2 112,5

3;1 53,44 8Д 32 29 150

' Начальными цифрами в столбце для удобства закодированы клинические группы (подгруппа 0.0 - цифра 0; подгруппа 0.1 - цифра 1; подгруппа 1.0 -цифра 2; подгруппа 1.1 - цифра 3). Вторая группа в этом же столбце обознача-

ет наличие (1) или отсутствие (0) положительных МРТ очагов ствола головно-

го мозга.

У больных, перенесших инсульт, при обнаружении очага латентность была 53,44 мс, а при отсутствии очага при проведении магнитно-резонансной томографии - 52,68 мс. Все отличия достоверны по сравнению с контролем.

Обнаружено также, что статистически значимые изменения в группе больных с начальными формами сосудистой мозговой недостаточности с наличием пирамидного синдрома при положительных данных нейровизуализации.

Таким образом, формирование ишемических изменений существенно изменяет рефлекторную активность ствола головного мозга (латентность СБС рефлекса достоверно увеличивается). У больных, перенесших ишемический инсульт в вертебрально-базилярной системе, обнаружение очага или его отсутствие не сопровождается изменениями показателей СБС рефлекторной активности ствола головного мозга. Таким образом, функциональное реагирование сенсрмотбрной системы ствола головного мозга при хронической ишемии и при перенесенном ОНМК аналогичны, что позволяет обнаружить функциональные изменения мозга ишемического характера задолго до формирования клинической симптоматики, и оптимизировать процесс профилактики и лечения цереброваскулярных расстройств.

Олигосинаптический компонент мигательного рефлекса анализировался в основных клинических группах. Данные представлены в таблице 14.

Таблица 14

Показатели латентности раннего компонента мигательного рефлекса у обследованных больных

Группы Среднее Количество Минимальное значение Максимальное значение

0;0 11,31 1,27 28 9,8 14,9

0;1 11,71 0,46 60 4,7 22

1;0 12,8 3,59 1 12,8 12,8

1;1 12,49 0,68 28 4,7 38,5

* - Критерий Краскела-Уоллиса 0.01.

Установлена тенденция увеличения латентности раннего рефлекторного компонента при хронической ишемии мозга - подгруппа (0;1) - среднее, более в подгруппе (1;1). Выраженное увеличение латентности этого рефлекса в группе больных, перенесших инсульт, может свидетельствовать о слиянии раннего компонента и позднего полисинаптического ответа. Длительность раннего компонента мигательного рефлекса была наиболее выраженной в подгруппе (0;1). В этой же подгруппе отмечены наиболее выраженные значения вариабельности показателя, что свидетельствует о неустойчивости функционирования рефлекторной системы. Данные представлены в таблице 15.

Таблица 15

Показатели длительности раннего компонента мигательного рефлекса у обследованных больных

Группы Среднее Коли- Минималь- Максимальное

чество ное значение значение

0;0 11,19 1,75 28 7,5 18,8

0;1 13,96 0,63 61 4 23,5

1;0 10 4,95 1 10 10

1;1 12,23 0,93 28 7,1 37,5

*. Критерий Краскела-Уоллиса 0.01.

Латентность позднего компонента мигательного рефлекса была резко уменьшена в группе начальных проявлений сосудистой недостаточности. Данные представлены в таблице 16.

Таблица 16

Показатели латентности позднего компонента мигательного рефлекса у обследованных больных

Группы Среднее Количество Минимальное Максимальное

0;0 28,49 2,23 28 16,4 41,6

0;1 35,45 0,79 64 И 52,1

1;1 35,73 1,15 30 26 41,25

* - Критерий Краскела-Уоллиса 0.01

Показатели латентности позднего компонента значительно не отличаются в подгруппах (0;1) и (1;1). Уменьшение латентности позднего компонента мигательного рефлекса в подгруппе (0;0), возможно, свидетельствует о расторма-живании рефлекса, ранней готовности реализации ответов групп нейронов, ответственных за генерацию поздних ответов. Длительность позднего компонента мигательного рефлекса имела наименьшее значение у больных с начальными проявлениями сосудистой недостаточности - подгруппа (0;0). Наиболее близким к нормальным значениям длительности позднего компонента оказалось среднее значение в подгруппе (0;1), в этой группе показатель длительности был наиболее вариабельным (таблица 17).

Таблица 17

Показатели длительности позднего компонента мигательного рефлекса у обследованных больных

Группы Среднее ББ Количество Минимальное Максимальное

0;0 27,01 5,41 8 11 48,7

0; 41,4 1,79 64 7,1 89,4

1;1 33,58 2,53 32 1,3 61,2

* - Критерий Краскела-Уоллиса 0.01

Графическое изображение длительности позднего компонента мигательного рефлекса представлено на рис. 4

Рис. 4. Длительность позднего компонента мигательного рефлекса в основных клинических группах (Ось абсцисс - клинические группы, ось ординат -значение исследуемого показателя).

Исследования акустических стволовых вызванных потенциалов в нашей работе применялись для выявления признаков прогрессирования вертебрально-базилярной недостаточности по результатам вычисления дискриминантных функций. Статистически значимые изменения основных показателей ответов -латентностей АСВП - у больных основной клинической группы выявлены не были. Основным показателем изменений АСВП у больных вертебрально-базилярной недостаточности являлось изменение конфигурации ответов с изменением (смещением) амплитуды IV-V пиков на Н-Ш с наличием дополнительного пика активности с латентностью 4,6 мс. Использование АСВП проводилось в рамках выявления статистической взаимосвязи данных АСВП у больных хронической ишемией мозга и данных АСВП больных, перенесших ише-мический инсульт в вертебрально-базилярной системе, с возможностью определения степени функциональных расстройств ствола головного мозга в условиях хронической ишемии.

На основании результатов математической обработки полученных данных разработаны критерии прогрессирования вертебрально-базилярной недостаточности на основе параметров вызванных акустических потенциалов и да-тентности спино-бульбо-спинального рефлекса. Статистически достоверной

была взаимосвязь изменений свойств спино-бульбо-спинального рефлекса (ла-тентности) в прогнозировании инсульта при вычислении дискриминантных функций (ошибка составила 0%) в группе с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью при выявлении очаговой неврологической симптоматики.

В соответствии с современными представлениями, основными методами лечения и вторичной профилактики сосудистых заболеваний головного мозга являются нормализация кровоснабжения с помощью вазоактивных препаратов и лекарств, влияющих на свертываемость и реологические свойства крови, а также нейропротекция с помощью препаратов, влияющих на метаболизм мозговой ткани (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001). Применяются препараты, воздействующие на пластические, нейромедиаторные, нейропротективные и инте-гративные процессы в мозге, средства комплексного метаболического и вазоак-тивного действия, ангиопротекторы, антиагреганты.

Возможности применения комплекса нейрофизиологических исследований с целью объективизации результатов проводимой терапии были проведены у 46 пациентов в возрасте от 47 до 65 лет (в среднем - 52,4±2,3 года) в процессе проведения комплексного лечения хронических цереброваскулярных расстройств. У всех этих больных были признаки артериальной гипертензии с ате-росклеротическим поражением сосудов головного мозга (15 пациентов; 32,6%). У 31 больного (67,4%) отсутствовали признаки атеросклеротического поражения сосудов головного мозга. Оценку неврологического статуса, данных нейрофизиологического исследования спино-бульбо-спинального, мигательного рефлексов, акустических стволовых вызванных потенциалов проводили до начала лечения и через 6 недель его проведения. Больные получали ацетилсалициловую кислоту (100 мг в сутки ежедневно), церебролизин по 10 мл внутривенно (10 введений), семакс по 2 капли в каждый носовой ход (10 суток).

В начале исследования наряду с субъективными симптомами хронической ишемии мозга (головной боли, головокружения, шума в ушах, повышенной утомляемости) выявлялись признаки очагового неврологического дефицита

(статическая и динамическая атаксия, пирамидная недостаточность, симптом Горнера, нистагм). Исследование спино-бульбо-спинального рефлекса позволило обнаружить увеличение латентности (таблицы 7-14). На рис. 5. представлен СБС ответ у больной С. с хроническим нарушением мозгового кровообращения в рамках хронического нарушения мозгового кровообращения второй степени выраженности.

F-Uave

R m. Trapezius-upper

№ »b

Щ

198 uV/D 51 ms/D

fl—amplitude 14,5 uV M-latency B2,4 us *

Hin. f-iatency 135.3 us * Hin. F-ft-litencg 52,9 ms * F-Frequency 1 =180 Ü Height cm

Intensity 48.08 lift

ANALYSE NORMAL

fl: Acquire

C: Printout

Traces: 2- 2

. о DflNTEC .

Рис. 5. СБС рефлекс у больной С. до начала лечения.

При оценке динамики неврологического статуса было отмечено, что у 41 пациента (90%) из 46 пациентов, получавших терапию, произошло уменьшение туловищной атаксии в позе Ромберга и пошатывания при ходьбе, нистагма, а также произошел регресс основных субъективных симптомов (нормализация артериального давления у 35 пациентов (76%), исчезновение головной боли у 40 больных (86%), нормализация сна у 41 пациента (89%)). Нейрофизиологическое исследование спино-бульбо-спинального рефлекса показало уменьшение латентности ответа у 30 пациентов (65%) (р< 0.032), у остальных пациентов показатель латентности не изменялся.

На рис. 6 представлен СБС ответ у больной С. после проведенного комплексного лечения.

R п. Trapezius-upper

»V/D

Ж uV/D . 50. ms/D

й-аир 11tude 9.6 uV

(1-latenca 47,1 ms »

iNin. F-latency 90.2 ms I

i I3

llin. F-tl-latency 43.lms»!

!C

F-Ertquenca i' 1 '130 % Height cm

Intensity 43.00 mfi

ANALYSE NORMAL

Acquire

Printout

Traces: 4- 4!

.« DflflTEC.

Рис. 6. СБС рефлекс у больной С. после проведенного лечения. Нормальный показатель латентности, отмеченный курсором.

Динамика изменений мигательного рефлекса заключалась в уменьшении латентности позднего полисинаптического компонента, незначительного увеличения амплитуды. На рис. 7 и 8 представлен мигательный рефлекс у больной С. до и после проведенного лечения хронической цереброваскулярной недостаточности.

F-Have Iii

Y/D Pl-amp I t-tude пц/D

Jtl-latenca

415.6 uV 33.6 us * Hin. F-latency 78-0 «s * Hin. F-H-laUncy 36.4 as * E-Frequency 1/ 5 = 20 X Height с»

Intensity 8.60 «ft

ANALYSE HORflftL

A: Acquire

C: Printout

Traces: 1- 5

. « DANTEC ,

Рис. 7. Мигательный рефлекс у больной С. до лечения.

Г-Мауе

К-авр1Пи()е 235.5 иУ Й№Ш МОИМ.

Й-Ыепса 39.5 »5 *

й: йсцлге

МIп. Г-1 а г е пс у 75,3 ли *

В:

М!п. Р-М-1агепса 35.8 шз *

С: Рпп^Л

Г-Ггечиепса 0/ 5 - В Я

НещН Ыепша

12.50 яА

сш Тгасея 1-5

и.1

о

с .. ..

Iо о

£

О 0(шс J

IX) о

1-1

Рис. 8. Мигательный рефлекс у больной С. после проведенного лечения.

Отмечена нормализация латентного периода позднего компонента мигательного рефлекса в результате проведенного лечения.

При исследовании акустических стволовых вызванных потенциалов до и после проведенного лечения, наиболее показательными изменениями были нормализация (увеличение амплитуды) нейронной активности IV-V пиков у 19 пациентов (41%), т.е. нормализации нейрональной активности мезо-диэнце-фальной области.

В наших исследованиях было обнаружено преобладание доли хронической вертебрально-базилярной недостаточности у женщин. У мужчин достоверно чаще встречались ОНМК в вертебрально-базилярном бассейне. У лиц моложе 50 лет не было выявлено перенесенных ишемических инсультов в 87% наблюдений, этот показатель уменьшался вдвое в возрасте от 50 до 60 лет и сохранялся у лиц старше 60 лет. Таким образом, наиболее уязвимым возрастным периодом в отношении развития инсульта является возраст старше 52,6 лет (р=0.003).

Обсуждение полученных результатов

Хроническая сосудистая недостаточность с преимущественным поражением мозгового ствола характеризовалась наличием ишемических очагов при проведении нейровизуализационного обследования в 27% наблюдений (р=0.01) при начальной стадии вертебрально-базилярной недостаточности и в 29% (р=0.01) при вертебрально-базилярной недостаточности с очаговой неврологической симптоматикой. И наоборот, у больных, перенесших инсульт, отсутствие очаговых изменений по данным МРТ наблюдалось в половине проведенных исследований (47%; р=0.01). Эти данные свидетельствуют об отсутствии соответствия клинической картины ишемического инсульта локализации патологического очага.

Ишемический инсульт стволовой локализации в половине случаев не сопровождается наличием патологического очага при проведении магнитно-резонансной томографии. Локализация ОНМК в стволе головного мозга не сопровождается очагами иной локализации, а ОНМК в системе сонных артерий в 50 % (р=0.03) сочетается с очаговым поражением ствола головного мозга. Таким образом, ишемический инсульт каротидной локализации сочетается с более выраженными изменениями сосудистой системы мозга и множественным его поражением.

Анализ клинических особенностей вестибулярно-атактического синдрома позволил установить, что нормальная вестибулотоническая реакция практически с одинаковой частотой выявлялась во всех наблюдавшихся группах. Этот факт, по-видимому, связан с неспецифической реакцией вестибулярной системы на хроническую ишемию, когда вестибулярно-атактический синдром является проявлением хронической сосудистой недостаточности ствола головного мозга.

Не обнаружена закономерная патофизиологическая взаимосвязь направления головокружения и нистагма. Более информативным оказалось исследование взаимосвязи вестибулотонической реакции пробы Фишера и нистагма, т.е. анализ синдрома головокружения позволил устанавливать локализацию патологического очага. Оказалось, что вестибулярно-атактический синдром ассо-

циирован с ишемическим хроническим поражением вертебрально-базилярной системы.

Анализ параметров спино-бульбо-спинального рефлекса позволил установить, что выраженное увеличение латентности рефлекса обнаруживается именно в начальных стадиях ишемии в вертебрально-базилярной системе. Не выявлены существенные отличия во времени возникновения рефлексов в группе больных с хронической ишемией и у больных, перенесших ОНМК. Однако, наиболее значимый разброс минимальных и максимальных показателей выявлялся именно у больных начальными формами цереброваскулярных расстройств, на стадии формирования синдром хронической ишемии ствола мозга, проявляющейся субъективной неврологической симптоматикой. Анализ длительности СБС рефлекса показал, что начальные формы вертебрально-базилярной недостаточности характеризуются выраженным уменьшением длительности рефлекса. Исследование показателя длительности рефлекса в группе больных, перенесших инсульт, позволило установить практически нормальную длительность рефлекса. Увеличение ее было обнаружено у больных хронической недостаточностью кровообращения второй степени выраженности, в этой же группе был обнаружен значительный разброс границ максимальных и минимальных значений.

Изучение состояния другой рефлекторной системы ствола головного мозга - мигательного рефлекса позволило установить, что наибольшая латентность раннего олигосинаптического ответа выявляется у больных, перенесших ОНМК. В этой же группе отмечен выраженный интервал разброса минимальных и максимальных значений рефлекторного ответа. Увеличение показателя латентности позднего ответа в этой группе больных может свидетельствовать о слиянии раннего и позднего компонента, как дезорганизация нейрональных сетей раннего и позднего компонентов мигательного рефлекса.

Длительность раннего ответа мигательного рефлекса была наиболее выраженной в группе с больных с хронической мозговой недостаточностью с синдромом центрального гемипареза. Показатели минимальных и максимальных

границ изучавшихся показателей, выявленных у больных, перенесших ОНМК, могут быть обусловлены снижением порога возбудимости, обусловленной ранней деполяризации пораженных нейронов, ответственных за реализацию рефлекса.

Латентность позднего компонента мигательного рефлекса была уменьшена у больных начальными проявлениями хронической недостаточности мозгового кровообращения, что может быть расценено как отражение процессов ранней деполяризации специфического пула нейронов. Увеличение длительности позднего компонента рефлекса имело место в подгруппе больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения в рамках хронического нарушения мозгового кровообращения второй степени выраженности, что, возможно, является свидетельством увеличения количества функционально активных нейронов, ответственных за генерацию ответа и способных в течение продолжительного времени отвечать на афферентный сигнал.

Анализ раннего компонента мигательного рефлекса показал увеличение латентности в группе с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью с очаговой неврологической симптоматикой, а также в группе больных, перенесших ОНМК. Длительность раннего компонента рефлекторного ответа также увеличивалась у больных с формированием очаговой неврологической симптоматики. Было отмечено уменьшение латентности позднего рефлекторного компонента мигательного рефлекса у больных с хронической ишемией мозга первой и второй степени выраженности. Увеличение показателя длительности позднего рефлекторного компонента отмечалось у больных с ранними проявлениями вертебрально-базилярной недостаточности, т.е. при минимальной мозговой сосудистой дисфункции без признаков вовлечения в патологический про. цесс пирамидной системы.

Таким образом, отличия основных параметров раннего и позднего компонентов мигательного рефлекса в значительной степени отражают характер и выраженность сосудистого поражения ствола головного мозга. Ранний компонент имеет тенденцию к увеличению латентности у больных с перенесенным

инсультом, а увеличение длительности раннего компонента наблюдается у больных с хронической вертебрально-базилярной недостаточностью. Уменьшение латентности позднего компонента более характерно для начальной хронической сосудистой недостаточности ствола головного мозга, длительность также имеет тенденцию к уменьшению в группе с хронической мозговой сосудистой дисфункцией. Слияние раннего и позднего компонентов мигательного рефлекса, возможно, объясняется утратой способности дифференциации рефлекторных ответов.

Проведенное исследование позволило установить взаимосвязь между параметрами ишемического очага в стволе головного мозга, обнаруженного при нейровизуализации и увеличением латентности мигательного рефлекса у больных с хроническими формами вертебрально-базилярной недостаточности. У больных, перенесших инсульт, наличие очага достоверным образом не влияет на изменение латентности. Таким образом, возможности функционального реагирования сенсомоторной системы ствола головного мозга при хронической ишемии и при перенесенном инсульте однотипны, что позволяет обнаружить функциональные изменения мозга ишемического характера до формирования клинической симптоматики, оптимизировать профилактику и лечение церебро-васкулярных расстройств.

Развитие очага ишемии способствует увеличению латентности спино-бульбо-спинального рефлекса при хронических формах вертебрально-бази-лярной недостаточности, что свидетельствует о функциональной нестабильности рефлекторной системы ствола головного при наличии очага и при его отсутствии. Нейрофизиологическая характеристика спино-бульбо-спинальной рефлекторной системы при перенесенном инсульте не изменяется при обнаружении очага, что, возможно, свидетельствует о глобальных патофизиологических изменениях нейрональной активности мозга при острой сосудистой катастрофе, и рефлекторной системы ствола, в частности.

Возможности применения комплекса нейрофизиологических исследований с целью объективизации результатов проводимой терапии были проведены

у 46 пациентов в возрасте от 47 до 65 лет (в среднем - 52,4=2,3 года) в процессе проведения комплексного лечения хронических цереброваскулярных расстройств. У всех этих больных были признаки артериальной гипертензии с ате-росклеротическим поражением сосудов головного мозга (15 пациентов; 32,6%). У 31 больного (67,4%) отсутствовали признаки атеросклеротического поражения сосудов головного мозга. Оценку неврологического статуса, данных нейрофизиологического исследования спино-бульбо-спинального, мигательного рефлексов, акустических стволовых вызванных потенциалов проводили до начала лечения и через 6 недель после его проведения.

Систематическое проведение терапии с применением ацетилсалициловой кислоты (100 мг в сутки), церебролизина (10 мл внутривенно, всего 10 введений), семакса (по 2 капли 10 суток) у большинства больных с вертебрально-базилярной недостаточностью у 90% пациентов сопровождалось уменьшением туловищной атаксии, восстановлением координации, исчезновением головной боли, нормализацией ночного сна. Частота повторных ТИА при этом достоверно снижается по сравнению с контролем.

Положительная субъективная динамика и регресс неврологического дефицита подтверждались результатами нейрофизиологического исследования. Обнаружено восстановление нормального показателя латентности спино-бульбо-спинального рефлекса, латентности позднего полисинаптического компонента мигательного рефлекса и уменьшение его амплитуды. При исследовании акустических стволовых вызванных потенциалов после проведенного лечения, наиболее показательным оказалось восстановление амплитудного соотношения IV-V пиков. Учитывая, что указанные изменения у большинства больных предшествовали изменению клинической картины, представляется возможным прогнозировать эффективность проводимого лечения на основании результатов нейрофизиологического обследования.

41

Выводы

1. Хроническая ишемия головного мозга на протяжении длительного периода времени может протекать бессимптомно. Комплексное клинико-нейрофизиологическое обследование, включающее регистрацию спино-бульбо-спинального рефлекса, мигательного рефлекса, акустических стволовых вызванных потенциалов позволяет объективно оценить функциональное состояние головного мозга при хронической ишемии на ранних этапах формирования заболевания.

2. Клинико-инструментальное обследование обеспечивает возможность ранней диагностики хронической ишемии головного мозга. Характерными изменениями, отражающими ишемическое поражение головного мозга, являются увеличение латентности спино-бульбо-спинального рефлекса, увеличение количества и длительности рефлекторных спайков.

3. Клиническая картина поражения ствола головного мозга наблюдается более чем у половины больных с хронической ишемией головного мозга. Исследование показателей раннего компонента мигательного рефлекса позволяет объективизировать поражение ствола. Уменьшение латентности и увеличение длительности позднего полисинаптического компонента мигательного рефлекса также является объективным критерием вовлечения в патологический процесс стволовых структур головного мозга.

4. У больных как с острым, так и с хроническим ишемическим поражением головного мозга отмечаются сходные нейрофизиологические изменения рефлекторной системы. Характерным ранним признаком является изменение временных характеристик рефлекторных ответов и паттерна акустических стволовых вызванных потенциалов.

5. Изменение рефлекторной активности мозгового ствола является объективным признаком хронической ишемии головного мозга. Патологические изменения более чем у половины больных предшествуют нейровизуализацион-

ным изменениям, что обеспечивает возможность их применения с целью ранней диагностики.

6. Критериями вероятного развития инсульта, наряду со стенозирующим поражением церебральных артерий, является проведение статистических математических расчетов (вычисление дискриминантных функций) по результатам анализа акустических стволовых вызванных потенциалов и спино-бульбо-спинального рефлекса.

7. Проведение стандартного комплексного профилактического лечения (антигипертензивная, антиагрегантная, метаболическая) приводит к снижению риска развития острых сосудистых расстройств кровообращения, замедлению прогрессирования хронической ишемии мозга, что подтверждается объективными нейрофизиологическими критериями - уменьшением латентности спино-бульбо-спинального рефлекса, количества фаз ответа, уменьшением общего количества рефлекторных ответов.

Практические рекомендации

1. Предложенный комплекс диагностики функционального состояния ствола головного мозга, включающий регистрацию СБС рефлекса, вызванных акустических потенциалов, мигательного рефлекса и клинического обследования, а также тест Фишера, следует использовать в работе неврологических отделений специализированных клинико-диагностических сосудистых центров, лечебно-профилактических учреждений для диагностики хронических расстройств мозгового кровообращения.

2. Комплекс нейрофизиологических параметров (увеличение латентности СБС рефлекса, увеличение латентности раннего компонента мигательного рефлекса, уменьшение латентности позднего полисинаптического компонента мигательного рефлекса) является достоверным для раннего выявления вер-тебрально-базилярной недостаточности. Отражая нарушения интегративных функций мозга, они свидетельствуют о диффузном сосудистом поражении в

рамках хронической ишемии головного мозга. Применение на практике указанных критериев способствует повышению качества диагностики и позволяет в динамике отслеживать состояние больных в процессе лечения.

3. Выявленные диагностические критерии изменения сенсомоторной системы ствола головного мозга, позволяют качественно улучшить раннюю диагностику хронической ишемии головного мозга.

4. Исследование вызванной рефлекторной активности ствола головного мозга является преимущественным методом исследования перед методами нейровизуализации в ранней клинико-диагностической оценке сосудистых расстройств вследствие доступности и экономической выгодности.

5. Использование результатов спино-бульбо-спинального рефлекса позволяет прогнозировать прогрессирование сосудистого поражения головного мозга. Применение комплексной терапии, включая назначение антиагрегантов, нейропротекторов позволяет предупредить развитие тяжелой инвалидизации пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Якупов P.A., Иваничев Г.А., Баширова Е.Ш., Старосельцева Н.Г. [и др.] Опыт применения компьютерных диагностических комплексов в клинической электронейрофизиологии // Сб. научн. трудов: Современные информационные технологии в последипломном медицинском образовании. - Казань «Медицина», 1999. - С. 74-76.

2. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. The evoked brain potentials while the myofascial pain syndrome // 9th World Congress on Pain. - Austria, 1999. - P. 548.

3. Старосельцева Н.Г. The evoked brain potentials while the myofascial pain syndrome // J. Clinical Neurophysiology. - 1999. - V.l 10 (Suppl.l). - S106.

4. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Фибромиалгия (генерализованная тендомиопатия) - дефект программы построения и исполнения движения //

Ж. невропатологии и рефлексотерапии им. С.С. Корсакова. - 2000. - №4. - С. 5461.

5. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г., Гайнутдинов А.Р. [и др.] Поли-синаптические рефлекторные комплексы в клинической неврологии // Каз. мед.журнал. - 2000. - Т. 5. - №. - С.365-372.

6. Старосельцева Н.Г. Опыт применения компьютерных технологий (экспертных систем) в работе кафедры неврологии и рефлексотерапии КГМА // Сб. н'аучн. трудов: Актуальные вопросы медицинского страхования в Российской федерации. - Казань, 2000. - С.112.

7. Старосельцева Н.Г. Neurophysiological estimate of sensomotor system of parkinsonism // International Society of Electrophysiology and Kinesiology. -Hokkaido univ., Sapporo. Japan, 2000. - P. 483.

8. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Полисинаптические рефлекторные комплексы в клинической неврологии // Материалы VIII Всероссийского общества неврологов. - Казань, 2001. - С.142.

9. Старосельцева Н.Г., Иваничев Г.А. Дисфункция антиноцицептив-ной системы ствола мозга при миофасциальном болевом синдроме // Материалы VIII Всероссийского общества неврологов. - Казань, 2001. - С.142.

10. Старосельцева Н.Г. Myofascial Pain Syndromes - Anti-Nociceptive Midbrain System Dysfunction // J. of the Neurological Sciences, 2001. - V. 187. -P.103

11. Старосельцева Н.Г. Antinociceptive dysfunction of midbrain while myofascial pain syndrome // Abstr. of V World Congress on Myofascial Pain and Fibromyalgia «Myopain». - Portland, Oregon, USA, 2001. - P. 67.

12. Старосельцева Н.Г., Иваничев Г.А. Соматосенсорные вызванные потенциалы мозга при миофасциальных болевых синдромах и их динамика при лечении // Материалы научно-практ. конференции, посвящ. 75-летию кафедры неврологии Новокузнецкого ГИДУВа. - Новокузнецк, 2002. - С.30-31.

13. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Спино-бульбо-спинальный рефлекс в клинической неврологии // Вертеброневрология. - 2002. - №1-2. - С. 1320.

14. Старосельцева Н.Г. Перцепция стволом головного мозга афферентного потока сенсомоторной системы // Материалы 1-го конгресса неврологов, психиатров и нейрохирургов Приволжского федерального округа. - Н. Новгород, 2002. - С.180-181.

15. Старосельцева Н.Г., Иваничев Г.А. Спинально-стволовой полиси-наптический рефлекс в клинической неврологии // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. - 2002. - №9. - С. 26-31.

16. Иваничев Г,А., Овчинников A.B., Старосельцева Н.Г. Соматосен-сорные вызванные потенциалы мозга при миофасциальных болевых синдромах // Ж. невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2002. -№7. - С.32-35.

17. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Болезненная сирингомиелия. Миофасциальный компонент патогенеза // Медико-фармацевтический вестник Татарстана, №4(90). - 2002. - С.12.()

18. Старосельцева Н.Г. Ноцицептивный бульбоспинальный рефлекс у больных с хронической сосудистой недостаточностью мозга / Вертеброневро-логия-№10-2003-С.51 -52.

19. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный болевой синдром в клинических проявлениях болезненной сирингомиелии // Боль. - 2004. -№1. - С.11-15.

20. Иваничев Г.А., Барташевич В.В., Старосельцева Н.Г. Шейный миофасциальный болевой синдром как типовой стадийный патологический процесс // Мануальная терапия. - 2005. - №2 (18). - С.26-27.

21. Барташевич В.В., Старосельева Н.Г., Стариковская Г.В. [и др.] Вегетативная дисфункция у больных шейным миофасциальным болевым синдромом // Мануальная терапия. - 2005. - №2 (18). - С.28-29,

22. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный болевой синдром в клинических проявлениях болезненной сирингомиелии // Боль. - 2004. -*№1. - С.11-15.

23. Старосельцева Н.Г., Цуккерман Е.В. Об одном методе ранней диагностики // Сб. научн. трудов: Исследования по информатике. - Казань, 2004. -Вып. 7. - С. 77-89.

24. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Роль миодистонических алгиче-ских синдромов в патоморфозе неврологических заболеваний // Альтернативная медицина. - 2005. - №2(5). - С. 7-11.

25. Старосельцева Н.Г. Изучение спино-бульбо-спинальной рефлекторной активности у больных хронической сосудистой недостаточностью мозга в вертебро-базилярном бассейне // Материалы I съезда физиологов СНГ. - Сочи, Дагомыс, 2005. - Т.2. - С.155.

26. Старосельцева Н.Г. Спино-бульбо-спинальная рефлекторная активность при патологии различных видов чувствительности // Материалы II международного дистанционного конгресса по хирургии позвоночника и спинного мозга «1тегерте-2005». - С-Петербург, 2005. - С.33-34.

27. Старосельцева Н.Г. Изучение перцепции сенсорного потока различной модальности ствола головного мозга // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2005. - С.212.

28. Старосельцева Н.Г. Изучение спино-бульбо-спинальной рефлекторной активности у больных хронической сосудистой недостаточностью мозга в вертебро-бази-лярном бассейне // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2005. - С.213.

29. Старосельцева Н.Г., Ахмадуллина Д.Ш. Спино-бульбо-спинальная рефлекторная активность ствола головного мозга у больных с хронической недостаточностью кровообращения: Методическое пособие. - Казань, 2005. - 24 с.

30. Старосельцева Н.Г. Спино-бульбо-спинальная рефлекторная активность ствола головного мозга у больных с хронической недостаточностью кро-

вообращения // Ж. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2005. - №12. -С. 27-30.

31. Старосельцева Н.Г. Изучение влияния пирамидной и экстрапирамидной недостаточности на спино-бульбо-спинальную рефлекторную активность // Материалы научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2006. - С. 2006.

32. Старосельцева Н.Г. Спино-бульбо-спинальный рефлекс как отражение интегративной деятельности головного мозга при ишемии в вертебро-базилярном бассейне // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль, 2006. - С.485.

33. Старосельцева Н.Г. Spino-bulbo-spinal reflex as a reflection of integrative brain function in ischemia of vertebro-basilar pool // 10th Congress of the European Federation of Neurological Societies. - Glasgow, 2006. - P.156.

Отпечатано в ООО «Печатный двор», г. Казань, ул. Журналистов, 1/16, оф.207

Тел: 272-74-59, 541-76-41, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г. Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 09.03.2007г. Усл. п.л 2,93. Заказ № К-6346. Тираж 100 эю. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать - ризография.

Актуальность проблемы Ежегодно и мире происходит около 6 млн Mniroiiux инсультов. В большинстве стран инсульт тянимзет второе или третье место » структуре обшей смертности населения (Гусев Е, И,, 2003; Гусев Е И. Скворцом ВН. 2001: Adams II Р, я al.,2003). Проблема иивадиди-нацнн населения ноете перенесенного инсульт также является приоритетной для практического проюохршенп.

Среди всех видал инсультен преобладают мимические ппраженни «отп». Современные статистические мультниентровые исследования располагают данными о 70-75% случаев инсультов ншемичеекого гемеза в структуре всех видов (Teasel! R. el a]., 2002: Dromenefc A-W. я al, 2003; Roth EJ. ci at, 2003), Оптимизация диагностического процесса ранних тпшои раишшк ишемического инсульта, а также возможности предупреждения патологической критической церебральной ишемии являются приоритетными направлениями клинической неврологии {Гусев F. И м стоит. 2003),

Клиническая диагностика острого периода не всегда совпадает с патологическим]! сигналами от ишемического очага нрл иейрови1уалитации (KSdweH C,S. я at, 2003; L«chaw R. Я ■[, 2003; Chalet» J, Я ftU 2004; K>d»d1 C. et bI . 2004), Использование MPT позволяет выявить очаг поражения только у 55-63*» нацистов, перенесших ишемический инсульт (Nicoli F. et aL, 2003; Warach S„ 2004>. функциональные изменения церебральных функций вогникают тадолго до формирования структурного дефекта ткани мозга ишемнческого характера (Крыжановский Г П. 1997; Vcnmccr S, et al. 2003). Возможность диагностики ранних церебровэскулярных изменений при помощи тестирования фуикцно-нальиой активности мозга может дать представление о степени сосудистых расстройств.

Метолы регистрации вызвант1ых потенциалов мои а (мигательного рефлекса. акустических стволовых вызванных потенциалов!, спнно-бульбо-епкиалъного рефлекса (СБС, стартл-рефлекса, длнннопетлевого). кяникиошего при стимуляции периферического нерва и замыкающегося чсрет ствол моми, являются адекватными методическим» приемами, способными объектигаад оцени и, функциональное состояние сснсомоторной системы ствол» мозга (Гокин А.П. и еоавт. 1985: Иваничен ГА, 19851

Поскольку поражение ствола головного мозга наблюдаете* примерно в 50% всех случаев ишемичсского инсульта (ВклеискнЙ Б.С . 2002; Kunh&ra S et at,. 2002; Yoshimoio Y. ее at. 200?), возможность исследования функциональною состояния сенсомотормой систему стяол» головного мозга метолом регистрации вызванных ответов мозга может дать представление о функциональном состоянии не только стволовых структур, но и центральной нервной системы в целом (Алексеем Н С и соавт., 2000; О' Brein J.Т. d at., 2003Применение комплекса злектро-фюкмопгчеешх дишошчмнк четодо» пошмит обктмп1фокп состояние головного мозга, обеспечит возможность динамическою контроля состояния бальных, оценку эффективности проводимой геранкн

Цен. iicr.ir.ia паи ни - изучение клинико-ннстру ментальных критериев диагностики хронической ишемии головного мозга, разработка способов объективной се диагностики н прогноза течения цереброваску-дярных расстройств.

I. Изучит». диагностические критерии хронической ншемни голов' ного мозга с применением клинических, электрофизиологнчсских и ней-ровнзуалнзацнонных критериев. Определить объективные критерии ранней диагностики иболеиания

2 Разработать систему клнннко-инструментальной диагностики хронических расстройств мозгового кровообращения. Установить прогностически наиболее значим we факторы, определяющие течение заболевания и позволяющие прогнозировать вероятность развития моз-гоюго инсульта.

3 Изучить функциональное состояние ствола го лом юге мозп» у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообродпеиия. Изучить функциональную организацию и основные мектрофшиологнческнс показатели сиино-бульбо-епинальиого рефлекса у больных с хронической ишемией головного мозга.

4. Uponcctii сопоставление результатов клинического обследовании больных с ХрОНИЧсСКИМК формами церсбровасхулярной патологии и данных и зучеи и н вызванной биоэлектрической «хтнвности мозга (параметров спино-булъбо-епннааыюго рсфлскса, мигательного рефлекса, акустических стволовых вызванных потенциалов). Выявить наиболее диагностически значимые критерии методов нейрофизиолопгчсского обследования.

5. Изучить диагностические критерии нейровшуализициокных н нейрофизиологических данных в оценке функциональных изменений сенсомо-юриой системы у больных с хронической сосудистой недостаточностью ствола головного wow-aft. Уточнить ЖИМОЖЮСТИ математического прогнозирования течения критических сосудист* поражений головного мозга на основании ретульта-тов юученн* биепдекгричгагкой активности ствола головного мозга

7. Разработать эффективные методы вторичной профилактики хронической ишемии мо»га с Применением антиагрегантов и препаратов иейронро-тектиююго действия Пронести объективную оценку влияния проводимой комплексной терапии на показатели сппио-бульбо-спинольного и мигательного рефлексов, акустических спюловых вызванных потенциалов

Научная новизна. Впервые разработан комплекс элеирофишолемцче-екнк методов исследования вызванной активности стводп головного мозга, обеспечивающий раннюю диагностику дисфункции ствола мозга у больных с хроническими нарушениями мозгового кровооброшеиия Изучены особенности биоэлектрической активности головного мозга у данного контингента больных. Установлена эффективность раисграцин епиио-бульбо-спинпльно-го рефлекса в объективной оценке функционального состояния ствола головнаго uoira. Определены основные свойства, пути реализации и диагностическое значение рефлекса у больных с хронической ишемией мозга,

На основании впервые провезенного сопоставления характера клинической картины заболевания и мультнмодального изучения фуизешюнальнога состояния сегментарных н су|грясегмеитлрных стволовых структур сформулированы злеюрофшнаюгкчсскне критерии ранней диагностики хронической ишемии головного мозга. В результате анализа рефлекторной активности мозгового ствола установлены мектрофтнологические критерии, позволяющие выявить больных с риском развития церебральной сосудистой катастрофы.

Вперим? установлено. чго ншякшц параметров вызванных вши-ииалов мозга (СБС рефлекторной активности, мигательного рефлекса н АСВП). могуг прсаинествоват* развитию острого церебрального инсульта. Показано, что остра* и хронмческш фермы ишемии головного мозга характеризуются сходными нейрофизиолог»чес каин изменениями рефлекторной системы ствола головного мозге, появление которых, но данным МРТ. предшествует развитию структурных изменений вещества мозги.

Сформулированы диагностические критерии, характеризующие начальные изменении сосудистой недостаточности, возникающие до формирования структурных изменен нй

Иракшчккам значимость. Рекомендован и внедрен а клиническую практику способ определения функциональных изменений ствола юлоииого мозга у больных с хронической сосудистой недостаточностью. Комплекс предложенных диагностических методой обладает высокой чувствительностью для раннего выявления кшемнческого поражения головного мозга и может быть испольэован как в качестве диагностического инструмента, так и с целью контроля эффективности терапевтического воздействия. Полученные сведения об эффективности нейрафизнолощческнх исследований значительно повышают качество диагностики, существенно логюлна* кгзмозкностн нейровиэуалимииоиных исследований

Определены ппашш дли применения методов регистрации спишь бульбо-спинальной рефлекторной активности и неврологической практике, кик одною м*1 способов, тестирующих функциональную иейроналмсую активность ИШКЮННК СБС рефлекторной системы предпочтительнее перед другими методиками исследования функционального состояния егшш ю-лоаного мозга при составлении мзтечатнчсскогс прогнои рюнитмя инсульта

Предложен комплекс лечебно-профнлактичееких мероприятий, позволяющий снизить риск развития инсульта у больных с хронической ишемией uoira. Позитивные результаты лечения получили подтверждение «иолью-ванными электрофи^иологическимл методиками диагностики.

Внедрение в практику, Ряультлты исследования внедрены в практическую деятельность неврологического отделения Респ>бликаиской клинической больницы № NO РТ, Henpoj|«TftccKH4 отделений №12 и №13 городской клинической больницы №1 им Н.Н. Г(ирогова(г. Москва!. используются в учебном процессе на кафедре неврологии н рефлексотерапии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия ФА 3 н CP* и кафедре неврологии н нейрохирургии №1 лечебного факу льтета ГОУ BHD .(Российский государственный медицинский университет ФА 3 н СР».

Апробация диссертации. Основные положения доложены на: XIII Всемирном Конгрессе Международного общества по электрофизиологии и кинезнологни (Саппоро, Япония. 2000); VIET Всероссийском обществе неврологов (Казань, 2001); XVII Всемирном конгрессе некрологов (Лондон, Великобритания, 2001); научно-практической конференции, посвя* шейной 75-дети jo кафедры неврологии Новокузнецком гидува (Новокузнецк, 2002). Ассоцнлнни неврологов РТ (Казань, 20СМ-2006» Апробация работы проведен* 24 октябри 2006 года на совместной ииучно-прак-тичсской конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии № 1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ и врачей неврологических отделений №12 и №13 Городской клинической больницы ,Чг[ ни, Н.И- Пирогова (Москва. 2006).

Публикации. | ]o теме диссертации опубликовано 33 мучные работы, в том числе 13 в центральных реистируемых и шшщ

IIolImkhihi. выносимые пв защиту:

1. Метод регистрации спино-бульбо-спннального рефлекса совыест-но с другими нейрофизиологическими методами (мигательный рефлекс, акустические стволовые вызванные потенциалы} расширяет диагностическую информативность функциональных изменений ствола головного мозга при хроническом пикническом поражении головного мозга

2. Применение предложенного комплекса нейрофизиологических методом. позволяющих оценить состояние су нрасегментарных структур у больных с расстройствами мозгоного кровообращения. позволит обнаружить патологические изменения до развития Нейровизуалнзаииоииых изменений.

3. Изменения функционального состояния мозгового ствола » условиях хронических расстройств мозгового кровообращения, как правило, выявляются до возникновения клинической картины заболело мня и изменений по данным МИТ- По мере ирогрессироваиия патологического процесса отмечается соответствие изменений функционального состояния головного мозга и его морфологических изменений.

4 Использование метода регистрации состояния СВС рефлекторной системы является ценным нейрофизиологическим метолом исследования функционального состояния ствола головного мозга, имеющим преимущества перед другими методами изучения пытанной активности для прогнозирования течения сосудистого поражения головного мозга.

Объем и структура диссертации- Диссертация изложена на 214 Страницах машинописного теиста, состоит К) введения, литерату рного обзора, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литерату ры, содержащего 84 отечественных и 278 зарубежных источника. Работа содержит 58 таблиц и 53 рисунка. il

ВЫВОДЫ t. Хроническая ишемия головного мозга 11а протяжении тигельного периода времени может протекать бессимптомно Комплексное клинико-иеН-рофнзяологичсское обследование, включающее регистрацию епнио-бульбо-спинадьиого рефлекса. мигательного рефлекса, аку стических стволовых вызванных потенциалов позволяет объективно оценить функциональное состояние головного мозга при хронической ишемии на ранних этапах формирования заболевания.

2, Кликико-инструмектальное обследование обеспечивает возможность ранней диагностики хронической ишемии головного мозга. Характерными изменениям)!, отражающими ишсмичсское поражение головного мозга, являются уасличеине ,1<гте<гпгосгЗ( стгнмо-бульбо-спнвального рефлекса, увеличение количества и длительности рефлекторных спайкой

3, Клиническая картина поражения ствола головного мозга наблюдается более чем у половины больных с хронической ишемией головного мозга Исследование показателей раннего компонента мигательного рефлекса позволяет объективизировал» 1НрЫК(№ ствола. Уменьшение латентностн и увеличение длительности позднего полисинаптичесхого компонента мигательного рефлекса также является объективным критерием повлечено* в патологический процесс стволовых структур головного мозга.

4, У больных кок с острым, тох и с хроническим ишемнчсским поражением головного мозга отмечаются сходные нейрофизиологические изменения рефлекторной системы Характерным ранним пртпиаком является изменение временных характеристик рефлекторных ответов и паттерна акустических стволовых вызванных потенциалов.

5- Изменение рефлекторной активности мозгового ствола является объективным признаком хронической Ишемии головного мозга Патологичесюк изменения более чем у половины больных предшествуют нсйровизуализацнонным изменениям, что обеспечивает возмож)Юсть и* применения с целью раинея шнослкн,

6 Критериями вероятного роштш инсульта, наряду со стекоадрую-ПШМ поражением церебральных артерий, является проведение статистически* математических расчетов (вычисление дискримииантных функций) по результатам анализа акустических стволовых вызванных потенциалов и спи-ио-бульбо-спинального рефлекса.

7 Проведение стандартного комплексного профилактическою лечения нню риска развития острых сосудистых расстройств кровообращения, замедлению прогрессярмаш» хронической ишемии могга, что подтверждается объективными нейрофизиологическими критериями - уменьшением патент

I. метаболически) приводит к сниже

IfOCTH сгпшо-булъбоигого рефлекса, колнчесгва фаз ответа, уменьшением общего количества рефлекторных ответов,

ПРА КТИ ЧЕСКНЕ РЕКОМЕНДАЦИ И Приложенный комплекс лнагностзгкн функционального состояния ствола головного мозгп. включающий регистрацию СБС рефлекса, акустических стволовых вызванных потенциалов, мшэтелыюго рефлекса и клинического обследования, а также тест Фишера, следует использовать в работе неврологических отделений специализированных клинико-диагностических сосудистых центров, дсибно-профилактических учреждений для диагностики хронических расстройств мспгового кровообращения

2. Комплекс нейрофизиологических параметров (увеличение латеитзю-сти СБС рефлекса, увеличение латентности родснего компонента мигательного рефлекса, уменьшение латентности позд него полисннмпмческото компонента мигательного рефлекса) является объективным методом диаптостаки хронической цереброваскулярной недостаточности Отражая нарушения шгтегратнвных функций мозга, они свидетельствуют о диффузном сосудистом поражении в рамках хронической ишемии головного мозга. Применение на практике указанных критериев способствует повышению качеспя диагностики н позволяет в динамике отслеживать состояние больных в процессе лечения

3. Выявленные диагностические критерии изменения еенсомоториой системы ствола ПЫНЯНОГО мозга, позволяют качественно улучшить раннюю диагностику хронической ншемнн головного мозга.

Исследование вызванной рефлекторной активности ствола головного моиа является преимущественным методом исследовании перед методами нейроанзуолиншии в ранней клинико-диагностической оценке сосудистых расстройств вследствие доступности и экономической выгодности

У Использование результатов спино-бульбо-епизюльного рефлекса позволяет прогнозировать нрогресенрованис сосудистого поражения головного мозга Применение комплексной терапии, включая назначение аитиаг-регантов, нейропротекторов позволяет предупредигь развитие тяжелой иива-лидизации пациентов m