Автореферат и диссертация по медицине (14.01.24) на тему:Хроническая дисфункция трансплантированной почки : морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению

На правах рукописи

Столяревич Екатерина Сергеевна

ХРОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ТРАНСПЛАНТИРОВАННОЙ ПОЧКИ: МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ, ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

14.01.24 - Трансплантология и искусственные органы 14.03.02 - Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ООЗДЭ^иао

Москва - 2010

003494095

Работа выполнена в ФГУ «Федеральный Научный Центр Трансплантологии и Искусственных Органов им. академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Томилина Наталья Аркадьевна Ильинский Игорь Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

Зайратьянц Олег Вадимович Мойоок Ян Геннадьевич Прокопенко Елена Ивановна

Ведущая организация:

ГУ «Российский Научный Центр Хирургии им. академика Б.В.Петровского РАМН»

Диссертационного Совета Д.208.055.01 при ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и Искусственных органов им. академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ (г. Москва, ул. Щукинская д.1, конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «ФНЦ Трансплантологии и Искусственных Органов им. академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ

Автореферат разослан « / /» _ О,_2010 г.

Защита диссертации состоится_ _2010 года в 14.00

час. на заседании

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.055.01 Доктор медицинских наук, профессор

Шевченко Ольга Павловна.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Аллотрансплантация почки (АТП) к настоящему времени стала рутинным методом радикального лечения терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Однако прогресс клинической нефротрансплантологии относится, главным образом, к первым годам после операции, тогда как "потери" трансплантатов в отдаленном посттрансплантационном периоде все еще остаются весьма значительными. Если к концу первого года после операции число функционирующих трансплантатов достигает 90% и более, то к 10-15 годам оно составляет лишь около 50% и даже ниже [Бикбов Б.Т 2007; Scientific Registry of Transplant Recipients 2007; Meier-Kriesche H.U 2004; Opelz J.CTS 2008].

Основными причинами "потерь" трансплантированной почки в отдаленные сроки после трансплантации являются смерть реципиента с функционирующим трансплантатом и прогрессирующая хроническая дисфункция трансплантата, обусловленная широким спектром патологий, различающихся по своей природе. Важнейшими из них признаются нефросклероз вследствие хронического нефротоксического эффекта ингибиторов кальцинейрина (CNI-нефротоксичность) и/или отторжение - позднее острое либо хроническое. Бесспорную роль играют также неспецифический тубуло-интерстициальный склероз и рецидив основного заболевания в трансплантате.

Заболевания пересаженной почки в большинстве случаев характеризуются латентным течением и практически сходными клинико-функциональнми проявлениями. Поэтому верификация повреждения трансплантата и выявление его доминирующего патогенетического механизма в настоящее время возможны только методами прижизненной морфологической диагностики.

Однако и морфологическая диагностика тоже не исчерпывает все вопросы, в том числе при интерпретации изменений, характерных для таких важнейших патологий трансплантата как острое отторжение и хроническая CNI-нефротоксичность .

Хотя в условиях современной иммуносупрессии частота острого отторжения, особенно раннего, существенно снизилась, значение поздних кризов, субклинического и хронического отторжения для отдаленной судьбы трансплантата остается высоким. Участие в этих процессах различных механизмов иммунного ответа определяет необходимость выделения различных форм острого

и хронического отторжения, что, в свою очередь, требует дальнейшего изучения особенностей морфологической картины и данных иммунофлюоресценции для уточнения их диагностического и прогностического значения. [№ске1еИ У.2003].

Если отторжение является важнейшей причиной формирования необратимой прогрессирующей дисфункции в первые годы после трансплантации, то по мере удлинения постгрансплантационного периода на первый план выступает нефротоксичность, индуцированная ингибиторами кальцинейрина, частота которой по данным протокольных биопсий достигает 100% к 10 годам после АТП [Капкп'еН В. 2003]. В связи с этим проблема предупреждения, своевременного распознавания и медикаментозной коррекции С№-нефротоксичности в настоящее время находится в центре внимания клинической нефротрансплантологии.

В типичных случаях ОП-нефротоксичность, характеризующаяся СМ1-ассоциированной артериолопатией с сопутствующим склерозом интерстиция, развивается на фоне повышенной экспозиции ингибиторов кальцинейрина [Суханов А.В.2004; №гге Н. 1988; КаеБепБ М. 2009]. В связи с этим весьма актуальна оптимизация мониторинга последней, поскольку хорошо известно, что уровень препарата в пробе крови, взятой накануне очередного приема (Со), применительно к циклоспорину не является достаточно надежным показателем экспозиции препарата. В качестве альтернативы предлагались другие подходы к решению этого вопроса, однако и к настоящему времени вопрос об оптимальных фармакокинетических критериях для предупреждения и торможения дисфункции трансплантата в поздние сроки после операции остается открытым.

В отличие от С№-ассоциированой артериолопатии дозозависимый характер другого морфологического варианта СМ-нефротоксичности - тромботической микроангиопатии - до настоящего времени не доказан. Предполагается, что в ее развитии участвует целый ряд дополнительных факторов, включащих действие других иммуносупрессантов (таких как ОКТЗ или АТГ, сиролимус), бактериальных и вирусных инфекций и возможно ряда других факторов [Нвдепеп^ Р. 2002; РопйсеШ С. 2007].

В целом анализ современной литературы с несомненностью свидетельствует о том, что отдаленная судьба трансплантированной почки определяется, прежде всего, режимом иммуносупрессии. Поэтому интенсивные поиски, направленные на разработку новых комбинаций различных иммуносупрессантов, обеспечивающих профилактику острого и хронического отторжения трансплантата с минимизацией побочных эффектов (в первую очередь, нефротоксического повреждения и

инфекционных осложнений) продолжаются и в настоящее время [Wavamunno M.D 2008; Seron D. 2008; Opelz G. 2009].

Весьма перспективным в этом отношении является изучение возможностей модуляции иммуносупрессивной терапии с целью предупреждения и лечения хронической дисфункции трансплантата, обусловленной как отторжением, с одной стороны, так и CNI-нефротоксичностью, с другой.

В частности для решения проблемы CNI-нефротоксичности обнадеживающие перспективы открывают новые протоколы с использованием ингибиторов пролиферативного сигнала в комбинации с низкими дозами ингибиторов кальцинейрина. По этому поводу, однако, получены лишь первые данные, нуждающиеся в дальнейшем подтверждении. С учетом сложных лекарственных взаимодействий этих препаратов требуют уточнения и режимы их дозирования.

С другой стороны, введение в практику нефротрансплантологии такролимуса открыло новые перспективы для совершенствования профилактики и терапии отторжения. Это, в частности, подтверждается рядом клинических исследований, демонстрирующих более эффективное подавление активности отторжения после конверсии с циклоспорина на такролимус [Blume С. 2001; Jordan М. 1999; Kliem V. 1999], однако мнения по этому вопросу неоднозначны. Остается предметом дискуссии эффективность перехода на такролимус при тяжелых формах острого отторжения и при хроническом отторжении, особенно если они развиваются на фоне распространенного нефросклероза [Manu М. 1999; Lee W. 2005; Boratyñska М. 2006].

Наконец, одним из подходов к торможению прогрессирования хронической дисфункции трансплантата, морфологическим субстратом которой является формирующийся нефросклероз любой природы, является фармакологическая блокада внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы. Ее эффективность была доказана при поражении нативных почек, однако результаты исследований по их применению после трансплантации почки не столь однозначны [Томилина Н.А и Багдасарян А.Р. 2004; Opelz G. 2006] и требуют уточнения.

Перечисленные выше вопросы явились предметом изучения настоящей работы.

Цель исследования: изучить частоту, причины, клинико-функциональные и морфологические характеристики, закономерности течения и предикторы исхода хронической дисфункции трансплантированной почки и разработать на основе полученных данных новые подходы к ее профилактике и лечению.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, сроки развития и прогностическое значение хронической дисфункции почечного трансплантата

2. Проанализировать морфологическую структуру и причины хронической дисфункции трансплантированной почки.

3. Оценить темпы прогрессирования дисфункции трансплантата в зависимости от ее морфологической картины.

4. Изучить особенности течения различных морфологических вариантов позднего острого отторжения и выделить факторы, влияющие на его прогноз.

5. Выявить различия в механизмах развития, течении, морфологической картине и прогнозе двух основных форм нефротоксичности, вызванной ингибиторами кальцинейрина: СШ-ассоциированной артериолопатии с сопутствующим склерозом интерстиция и тромботической микроангиопатии.

6. Оценить диагностическое и прогностическое значение отдельных фармакокинетических параметров циклоспорина и определить их оптимальные уровни, обеспечивающие профилактику как поздних кризов отторжения, так и циклоспориновой нефротоксичности.

7. Определить наиболее эффективный и безопасный режим терапии препаратами микофеноловой кислоты в сочетании с циклоспорином. Оценить частоту и выраженность побочных эффектов, вызванных действием этих препаратов

8. Определить показания и противопоказания к применению ингибиторов пролиферативного сигнала при хронической нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина.

9. Оценить эффективность и безопасность поздней конверсии с циклоспорина на такролимус при позднем остром и активном хроническом отторжении трансплантата.

10. Оценить эффективность использования иАПФ при различных вариантах патологии трансплантированной почки.

Научная новизна работы:

Впервые гетерогенная по своей природе поздняя дисфункция трансплантата проанализирована в совокупности клинических, лабораторных и морфологических параметров с учетом данных фармакокинетического исследования. Уточнены основные морфологические характеристики различных вариантов хронической дисфункции почечного трансплантата и определено их диагностическое и

прогностическое значение. В рамках уже существующих нозологий (острое и хроническое отторжение, хроническая СЬЛ-нефротоксичность, хроническая трансплантационная нефропатия) выделены отдельные типы патологии трансплантата, различающиеся по механизмам развития, морфологической картине, особенностям течения и подходам к терапии. Разработаны показания и режимы конверсии на новые иммуносупрессивные препараты в соответствии с особенностями морфологической картины, лежащей в основе дисфункции трансплантированной почки. Определено диагностическое значение отдельных фармакокинетических характеристик циклоспорина, впервые проанализированы возможности использования этих параметров для мониторинга терапии циклоспорином в поздние сроки после АТП. Получены новые данные о возможности торможения прогрессирования хронической дисфункции трансплантата модуляцией иммуносупрессии путем конверсии с циклоспорина на такролимус или с препаратов микофеноловой кислоты на ингибиторы пролиферативного сигнала. Впервые оценена эффективность фармакологической блокады ренин-ангиотензиновой системы при различных морфологических вариантах хронической дисфункции трансплантата.

Практическая значимость работы:

Разработаны новые подходы к лекарственному мониторингу терапии циклоспорином, значительно снижающие риск развития отторжения или хронической СМ-нефротоксичности, и определены оптимальные значения основных фармакокинетических параметров для поздних сроков после АТП. Обоснована необходимость прижизненного морфологического исследования биоптатов трансплантированной почки для уточнения причин ее хронической дисфункции. Определены морфологические предикторы прогноза дисфункции, обусловленной как поздним острым и хроническим отторжением, так и хронической СМ-нефротоксичностью, и на этой основе в зависимости от особенностей морфологической картины разработаны подходы к лечению хронической дисфункции трансплантата. Определены показания к конверсии с циклоспорина на такролимус и с микофенолатов на ингибиторы пролиферативного сигнала, а также предложены режимы дозирования этих препаратов. Продемонстрирована эффективность применения ингибиторов АПФ при хронической дисфункции трансплантата для улучшения отдаленных результатов трансплантации почки, а также выявлены различия в эффективности этой терапии при разных морфологических вариантах последней.

Положения, выносимые на защиту

1. Хроническая дисфункция трансплантата в значительной степени определяет отдаленные результаты трансплантации почки. Основным фактором риска развития дисфункции трансплантата является неадекватность (недостаточность либо избыточность) иммуносупрессивной терапии

2. Острое отторжение является одной из наиболее частых причин дисфункции трансплантата, в том числе и в поздние сроки после трансплантации почки. Морфологический тип отторжения и присутствие гуморального компонента -независимые предикторы прогноза при позднем отторжении трансплантата

3. Выделение двух вариантов СЫ-нефротоксичности (СМ-ассоциированной артериолопатии с сопутствующим склерозом интерстиция и тромботической микроангиопатии), различающихся по своей природе, особенностям течения и прогнозу, позволяет оптимизировать подходы к терапии у реципиентов с СМ1-ассоциированным повреждением трансплантата.

4. Появление новых классов иммуносупрессантов - такролимуса и ингибиторов пролиферативного сигнала - существенно расширяет как возможности профилактики, так и лечения поздней дисфункции трансплантата, что в совокупности с оптимизацией мониторинга терапии циклоспорином и использованием ингибиторов АПФ, позволяет замедлить темпы прогрессирования нефролатии и улучшить отдаленные результаты трансплантации почки.

Связь с планом НИР ФГУ «ФНЦ ТиИО имени академика В.И. Шумакова» !УГЗ и СР РФ: Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ, исходящий номер 669/12 ог 22.04.09, номер государственной регистрации 01200902610

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения нефрологических проблем трансплантации почки НИИТиИО им. В.И Шумакова, Московского Городского Нефрологического центра ГКБ№52, отделения оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения по пересадке почки Российской детской клинической больницы. Основные положения диссертационной работы Столяревич Е.С. могут

быть рекомендованы для применения в отделениях трансплантации почт, хирургических и терапевтических отделениях, занимающихся лечением больных с почечным трансплантатом. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре нефрологии ФПДО МГМСУ

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова» МЗ и CP РФ, и кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ 19.01.2010г.

Содержание диссертационной работы было представлено на III, IV и V Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам. (Москва 2005, 2007 и 2009г), VI VII и VIII международном семинаре «Неделя нефрологии в Москве» (Москва 2007, 2008 и 2009гг), Научно-практической конференции нефрологов Казахстана (Алматы 2008), Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов 2009г), нефрологической конференции «Белые ночи - 2009» (Санкт-Петербург 2009), Всероссийской конференции «Трансплантология, XXI век» к 40-летию ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И.Шумакова» (Москва 2009). Стендовые доклады по материалам диссертационной работы были представлены на XLI, XLII XLIII и XLIV Конгрессе Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA 2004, 2005, 2006, 2007гг), XII и XIV Конгрессе Европейского общества трансплантологов (2005 и 2009г), Всемирном конгрессе общества трансплантологов (2006г). Основные положения работы изложены в 27 опубликованных научных трудах, из них 14 - в центральных рецензируемых изданиях.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 243 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 33 таблицами. Список используемой литературы включает 407 источников, в числе которых 29 отечественных и 378 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Характеристика больных

Проанализированы материалы наблюдений 1055 пациентов, поступивших под наблюдение отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ ФНЦ трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И.Шумакова. Мужчины составляли 62,2% (656 чел), женщины - 37,8% (399 чел) от общего числа пациентов. Возраст пациентов находился в диапазоне от 10 до 69 лет и в среднем составил 37,8 ± 14,2 года. Основной причиной тХПН был хронический гломерулонефрит (43,9%), далее по частоте следовали аномалии развития мочевой системы (10,7%), сахарный диабет (9,1%) поликистоз почек (5,7%), хронический пиелонефрит (3,7%), почечно-каменная болезнь (2,8%), пурпура Шенлейн-Геноха (2,2%) и гипертонический нефроангиосклероз (2,1%). Амилоидоз почек, подагра, системные заболевания, наследственные нефропатии и хронический тубулоинтерстициальный нефрит наблюдались в единичных случаях. У 13,3% больных диагноз основного заболевания установить не удалось, поскольку его первые симптомы были выявлены в стадии почечной недостаточности.

В 82,2% случаев производилась пересадка трупной почки и в 17,8% -трансплантация от живого родственного донора. В 91,2% имела место первичная аллотрансплантация почки, в 8,4% - вторичная, и 4 реципиента перенесли третью операцию АТП.

Функция трансплантата началась сразу после включения в кровоток у 658 пациентов (62,4%), в 397 случаях (37,6%) начальная функция была отсроченной.

К моменту начала наблюдения 95% реципиентов получали 3-компонентную иммуносупрессию, включавшую циклоспорин-А (93%) либо такролимус (2%), преднизолон и цитостатик (азатиоприн или микофенолаты) и 5% - 2-компонентную ИДТ (предкизолоком и циклоспорином). Конверсия с циклоспорина на такролимус выполнена у 55 пациентов, 74 пациента были переведены на ингибиторы пролиферативного сигнала (36 человек получали рапамицин и 38 - сертикан).

Кризы отторжения купировали пульсовым введением кортикостероидов в суммарной дозе 1,5-3,0 г. При рефрактерности к кортикостероидам использовались поликлональные или моноклональные антитела. В случаях гуморального отторжения применялись сеансы плазмафереза, в ряде случаев с введением внутривенного человеческого иммуноглобулина.

Срок наблюдения составлял от 1 до 81 мес. (в среднем 29,5±21,1 мес.). При этом короткие сроки наблюдения (менее 12 мес.) имели место у больных с быстрым прогрессированием дисфункции и определялись временем наступления «почечной смерти». В остальных случаях длительность наблюдения превышала 12 мес. Потери трансплантата в течение первого послеоперационного месяца из исследования были исключены.

У 355 пациентов с дисфункцией трансплантата выполнено 385 пункционных биопсий трансплантата. Дисфункция характеризовалась повышением уровня креатинина в плазме крови до 0,15-0,45ммоль/л (в среднем 0,27 + 0,15 ммоль/л), и/или появлением протеинурии более 0,5 г/сут либо стойкой микрогематурии, не объяснимой урологическими причинами и сохранявшейся в течение месяца и более. Демографические характеристики этих пациентов не отличались от таковых в общей группе: соотношение мужчин и женщин составляло 63%:37%, возраст пациентов - 37,9 ± 11,7 лет.

Хроническая дисфункция диагностировалась в сроки от 3 до 177мес (в среднем 42,3 ± 37 мес.) после АТП. Срок наблюдения с момента биопсии находился в диапазоне от 1 до 70 мес. (в среднем 39,2 + 3,4 мес.). Как и во всей группе в целом, короткие сроки наблюдения констатировали при быстром прогрессировании дисфункции почечного трансплантата, а в остальных случаях длительность наблюдения составляла не менее 12 мес. В настоящий момент у 102 человек наблюдение завершено в связи с рецидивом тХПН.

У 83 реципиентов выполнено 123 фармакокинетических исследования в сроки от 6 до 146 месяцев после АТП (в среднем 33,8+28,7 месяцев). В этой группе на момент проведения исследования 28 пациентов (34%) имели стабильную удовлетворительную функцию трансплантата, у 55 человек (66%) отмечалась дисфункция трансплантата, которая у 49 из них (89%) была верифицирована морфологически.

Клинико-функциональные методы исследования При анализе клинического течения ХТН особое внимание уделялось оценке таких клинических проявлений поражения почек как показатели артериального давления (АД) и мочевого синдрома. Уровень АД определялся при каждом посещении в условиях амбулаторного наблюдения («офисное АД»), Оценивали также показатель среднего АД, который рассчитывался как 1/3(АД сист - АД диаст)+АД диаст. О мочевом синдроме судили по данным общего анализа мочи и суточной экскреции белка. Периодичность обследования составляла от 1 раза в 1014 дней до I раза в 4-6 месяцев в зависимости от срока после АТП.

Функциональное состояние трансплантата оценивали по уровню креатинина в плазме крови и скорости клубочковой фильтрации. Концентрация креатинина определялась колориметрическим методом Bonsnes and Taussky. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывалась по формуле Кокрофта-Голта.

О скорости изменения функции трансплантата судили по динамике СКФ, а также по величине, обратной уровню креатинина (1/Рсг). Динамику изменения этого параметра определяли по отношению Д 1/Рсг к длительности наблюдения.

Морфологические методы исследования Патоморфологическому изучению подвергались кусочки ткани, полученные при пункционной биопсии трансплантата. Показанием к биопсии было выявление дисфункции почечного трансплантата (см. раздел «характеристика больных»). Морфологическое исследование биоптатов включало световую микроскопию и иммунофлюоресцентное исследование.

Материал фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, затем промывали водопроводной водой, проводили через серию спиртовых растворов возрастающей концентрации и заливали в парафин. Из полученных блоков выполняли срезы толщиной 3-4 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином, по Массону и Шифф-реактивом. Биоптат считался репрезентативным, если в нем имелось не менее 7 клубочков и 1 артерии. Исследование проводили в проходящем свете светового микроскопа.

Иммунофлюоресцентное исследование выполнялось на замороженных срезах тощиной 4 мкм с моноклональными FITC-меченными антителами к [gG, IgM, IgA, СЗ-фрагменту комплемента (DAKO) и C4d^parMemy комплемента (Quidel).

Исследование фармакокинетики циклоспорина А

С целью оценки фармакокинетических характеристик экспозиции циклоспорина А выполнялось полное фармакокинетическое исследование с определением концентрации СуА в течение 12 часов после приема препарата (до приема, через 1; 1,5; 2; 3; 4; 6; 8 и 10 часов после приема циклоспорина). При этом анализировались: Со -концентрация циклоспорина через 12 часов после приема препарата; С[- С2- и С3 - концентрация циклоспорина через 1, 2 и 3 часа после приема препарата; Сшах- максимальная концентрация циклоспорина; Тшах- время достижения максимальной концентрации; AUC -площадь под кривой «концентрация-время»; АР - профиль абсорбции (площадь под кривой «концентрация-время» в течение первых 4 часов после приема препарата) Расчет AUC производился по правилу трапеции либо по формулам:

AUC(C0+C1+C3)=5,189*C0+1,267*C1+4,15*C3+135,1 [Gaspari F. 1997 ].

AUC(CO+C2)=990+10,74*C0+2,88*C2 [Einecke G. 2001].

Уровень циклоспорина в крови определялся специфическим РИА-методом (CycloTrac SR, DiaSorin).

Клинико-функциональные критерии диагностики

Функцию почечного трансплантата оценивали как удовлетворительную, если концентрация креатинина плазмы не превышала 0,13 ммоль/л, а СКФ была не ниже 60 мл/мин. О хронической дисфункции трансплантата говорили при повышении уровня креатинина крови и/или снижении СКФ сохраняющихся в течение 3 и более месяцев. При этом отдельно выделяли раннюю стойкую дисфункцию, выявлявшуюся в первые 3 месяца после АТП (случаи неполного восстановления функции трансплантата после операции) и позднюю дисфункцию, которую констатировали после периода полного восстановления функции трансплантата (чаще всего по истечении первых 3 посттрансплантационных месяцев).

Кризы отторжения диагностировали на основании клинико-лабораторных данных (прогрессирующее снижение функции трансплантата, часто в сочетании с протеинурией и иногда с гематурией) и верифицировались морфологически. Криз считался необратимым при рефрактерности к терапии с рецидивом тХПН в течение 3 месяцев с момента его диагностики, и частично обратимым, если он завершался формированием стойкой дисфункции трансплантата.

Артериальную гипертонию констатировали при повышении АД выше 140/90 мм.рт.ст и/или при потребности в гипотензивной терапия.

Протеинурия оценивалась как минимальная при уровне менее 0,5г/сут, как умеренная- в диапазоне 0,5-1,0 г/с, и выраженная - более 1 г/с.

Морфологические критерии диагностики патологии трансплантата

В структуре патологии почечного трансплантата выделялись следующие морфологические варианты: острое и хроническое отторжение трансплантата (ХОТ), острая и хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина, возвратная или de novo патология, а также неспецифический тубуло-интерстициальный склероз (ТИС) и атрофия канальцев (изменения, именовавшиеся ранее хронической трансплантационной нефропатией (ХТН)).

Острое отторжение диагностировалось в соответствии с критериями классификации Banff (2005) на основании оценки свегооггтической картины по выраженности иктерстициальной инфильтрации и степени поражения стенки канальца лимфоцитами (тубулита), наличию и тяжести артериита (Рис.1 А,Б) и

данных иммунофлюоресценции с определением свечения С40-компонента комплемента (Рис.2).

Хроническое отторжение диагностировалось при выявлении хронической трансплантационной васкулопатии, либо хронической трансплантационной гломерулопатии (Banff 2005) (Рис.3). Об активном хроническом отторжении говорили при сочетании этих признаков со свечением С40-компонента комплемента по базальным мембранам перитубулярных капилляров.

Морфологическим проявлением острого нефротоксического эффекта ингибиторов кальцинейрина считалась изометрическая вакуолизация клеток проксимальных канальцев, появление в них микрокальцификатов.

Хроническая CNI-нефротоксичность диагностировалась по присутствию CNI-ассоциированной артериолопатии, основным проявлением которой является нодулярный периферический артериологиалиноз (Рис.4А). Тяжесть артериолопатии оценивалась в соответствии с критериями, предложенными Sis и Colvin [Sis В. 2006, Colvin R.B. 1998]. Помимо этого для дополнительной оценки распространенности артериологиалиноза определялся процент артериол с явлениями гиалиноза относительно общего числа артериол в препарате.

Отдельно выделялись случаи тромботической микроангиопатии (ТМА) как особой формы CNI-нефротоксичности, которая диагностировалась по выявлению тромбоза капилляров клубочков, артериол и мелких артерий, набухания эндотелия сосудов и расширения субэндотелиального пространства (Рис.4Б), либо двойных контуров стенок капилляров клубочка и фиброинтимальной пролиферации сосудистой стенки по типу "луковой шелухи", характерных для поздней ее стадии.

Возвратная и de novo гломерулярная патология была объединена в одну группу, поскольку точная верификация диагноза в подавляющем большинстве была невозможной из-за отсутствия данных биопсии собственных почек. Характер поражения определялся по светооптической картине и данным иммунофлюоресценции.

Под неспецифическим тубуло-интерстициальным склерозом (ТИС) и атрофией канальцев понимали нефросклероз, природу которого невозможно уточнить современными методами морфологической диагностики. Эта категория включает случаи ишемически-реперфузионного поражения трансплантата, артериальной гипертонии, хронической обструктивной нефропатии, а также фиброз интерстиция и атрофию канальцев в исходе острого отторжения, вирусной или бактериальной инфекции трансплантата, на поздней стадии которых характерные черты патологии, вызвавшей процесс склерозирования, уже отсутствуют (Banff 2005).

Рис. 1 Острое отторжение трансплантата : А) тубулоинтерстициальный вариант Banff !. (PAS -реакция * 250) Б) Сосудистый клеточный вариант (Banff-2). (Трихром по Масону * 400)

Рис.2. Свечение C4d на перитубулярных Рис.3 Хроническая трансплантационная капиллярах гломерулопатия: (PAS-реакция *250)

Рис.4 Хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина: А) периферический нодулярный артериологиалиноз (PAS-реакция * 400) Б) Тромботическая микроангиопатия трансплантата (Трихром по Масону * 400).

При этом в качестве основного критерия тяжести поражения трансплантата рассматривали распространенность фиброза интерстиция и атрофии канальцев, которые оценивалась полуколичественно в зависимости от площади почечной паренхимы, занимаемой участками фиброза интерстиция и атрофии канальцев (Banff 1997). Эти же критерии рассматривались для оценки выраженности нефросклероза при ХОТ, хронической CNI-нефротоксичности, возвратной и de novo патологии. Выраженность гломерулосклероза определялась по проценту полностью склерозированных клубочков.

Статистическая обработка данных

При статистической обработке данных переменные, имеющие нормальное распределение, описывались как среднее ± среднее квадратичное отклонение (X ± о). Для переменных с распределением, отличным от нормального, вычислялись медиана и интерквартильный размах. Статистический межгрупповой анализ данных проводился с помощью двухстороннего критерия Стьюдента, внутригрупповой — с применением парного критерия Стьюдента. Для оценки достоверности различий качественных признаков использовался точный критерий Фишера и %2 - критерий. Для признаков, распределение которых отлично от нормального - критерии Манна-Уитни и Краскела- Уолиса. Результаты считались статистически достоверными при значениях р < 0,05.

«Почечную смерть» константировали при повышении креатинина до 0,8 ммоль/л либо с момента начала заместительной почечной терапии. Вероятность потери трансплантата, так же, как и относительный риск развития дисфункции трансплантата в зависимости от действия различных факторов, оценивалась по актуариальной выживаемости трансплантата, рассчитаной по Kaplan-Meier, и в многофакторной регрессионной модели Кокса. Применение последней позволило оценить влияние каждого из изучаемых факторов при их совокупном действии на течение нефропатии, в том числе с использованием данных незавершенных наблюдений. Пациенты, умершие с функционирующим трансплантатом считались потерянными из наблюдения

Достоверность различий кривых актуариальной выживаемости устанавливалась с помощью статистических тестов Log rank и Breslow. Результаты считались статистически достоверными при р<0,05.

Данные были обработаны при помощи статистического пакета программ

SPSS.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Частота, прогностическое значение и факторы писка хронической дисфункции трансплантата

Стойкая дисфункция трансплантата диагностирована у 294 из 850 пациентов (34,%). Ее частоту в различные сроки после операции демонстрирует рисунок 8, из которого видно, что у 17% всех реципиентов дисфункция была исходом тяжелого ишемически-реперфузионного повреждения, следствием которого было изначально неполное восстановление функции трансплантата. В остальных случаях дисфункция развивалась на более поздних сроках: в течение первого года она была выявлена дополнительно у 10,6%, а к 2 годам - у 17,9% реципиентов. В последующем темпы прироста реципиентов с дисфункцией несколько замедлялись, и в целом дисфункция трансплантата к 5 годам после АТП имела место у 42,4% пациентов (Рис.5).

месяцы с wQMettia АТП

Рис.5 Частота стойкой дисфункции трансплантата в разные сроки после АТП.

Стойкая хроническая дисфункция значительно сокращала сроки функционирования трансплантированной почки, 7-летняя выживаемость трансплантата в этих случаях составляла 69%, тогда как у реципиентов без хронической дисфункции этот показатель был равен 96%. (Рис.бА). При этом ранняя дисфункция влияла, прежде всего, на ближайший прогноз (1-летняя выживаемость трансплантата - 91,8%; 5-летняя - 80,5%), тогда как поздняя дисфункция в большей степени сказывалось на отдаленных результатах операции (I-летняя выживаемость РАТ-97,4%; 5-летняя выживаемость-68,5%). (Рис.бБ)

А)

Б)

10 20 30 40 SD во ТО № И 100

во ВО

месяцы с момекга АТП

месяцы после АТП

Рис.6 Влияние стойкой дисфункции трансплантата на отдаленные результаты трансплантации почки: А) в целом и Б) в зависимости от срока развития

В модели Кокса выяснилось также, что в случаях формирования стойкой дисфункции к концу первого посттрансплантационного года риск потери трансплантата в отдаленные сроки после операции возрастает в 2,3 раза (RR-2,28; Р=0,01).

При анализе в регрессионной модели Кокса факторов риска развития ранней дисфункции подтвердилось самостоятельное значение острого канальцевого некроза, клиническим проявлением которого является отсроченная функция трансплантата, (RR-2,79, р=0,000), а также ранних кризов отторжения (RR-1,89, р=0,0015) и клинически манифестной вирусной инфекции (ЦМВ и герпес) (RR-1,69, р=0,009). Латентная виремия, (положительная PCR ДНК ЦМВ в крови), самостоятельного значения не имела.

В развитии поздней дисфункции трансплантата наибольшее значение имеют поздние кризы отторжения (RR-2,69, р=0,0000), которые, будучи в большинстве случаев лишь частично обратимыми, приводят к формированию стойкой дисфункции трансплантата со стабилизацией его функции на уровне начальной ХПН и значительно меньшую роль играют эпизоды раннего отторжения (R-1,62, р=0,03).

Структура, особенности течения и прогноз поздней дисфункции трансплантата

При анализе морфологической картины по данным пункционных биопсий, выяснилось, что наиболее частой причиной патологии трансплантата, выявляемой в поздние (более 3 месяцев) сроки после АТП и лежащей в основе его хронической

дисфункции, была хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (CNI-нефротоксичность), которая выявлялась в 27,5% случаев. Второй по частоте причиной снижения функции PAT оказалось острое отторжение трансплантата, которое, включая случаи пограничных изменений, выявлялось у 24,2% всех случаев, еще 9,4% случаев приходилось на хроническое отторжение трансплантата. У 17,7% реципиентов основным морфологическим субстратом нефропатии был неспецифический нефросклероз, и у 15,3% реципиентов был диагностирован хронический гломерулонефрит (возвратный либо развившийся в трансплантате de novo).

По характеру доминирующих изменений при поздней патологии трансплантата можно выделить следующие труппы патологии:

1) антиген-опосредованные, связанные с активацией аллоиммунного ответа (острое и хроническое отторжение), доля которых суммарно составляет 33,6%.

2) нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (острая и хроническая CNI-нефротоксичность), суммарно - 30,1%;

3) возвратная и de novo патология трансплантата (18,4%), включающая помимо гломерулонефрита, диабетическую нефропатию, а также случаи рецидива первичной гипероксалурии и амилоидоза почки;

4) Нефросклероз, вызванный неспецифическими причинами, не связанными ни с активацией иммунного ответа, ни с нефротоксическим действием препаратов (17,7%)

Демографические и клинико-функциональные характеристики реципиентов с различными вариантами поздней дисфункции в целом не различались, за исключением более выраженного нарушения функции трансплантата в дебюте острого отторжения (уровень креатинина крови составлял 0,34±0,19 ммоль/л при остром отторжении и 0,24±0,12 ммоль/л при других вариантах дисфункции; (=6,1; р<0,01). Обращала на себя внимание также высокая частота выявления вирусного гепатита при хроническом отторжении трансплантата. Она отмечалась в половине всех случаев ХОТ (в 78% из них - гепатит С), тогда как при дисфункции другой природы частота выявления гепатита не превышала 31,5% (t=2,59; р<0,05).

Характер патологии в значительной степени зависел от срока после АТП (Табл.1). Так дисфункция, выявляемая в течение первого года после операции в 36% случаев развивалась в исходе острого отторжения. По мере увеличения срока после АТП частота острого отторжения постепенно снижалась (до 15,6% через 5 и более лет после операции), частота же хронического отторжения, напротив, увеличивалась с 4,2% до 14,4% в те же сроки наблюдения. Частота хронической CNI-токсичности увеличивалась с 14,7% на первом году до 25-26% после 2 лет.

Острая нефротоксичность СМ наблюдалась почти исключительно в первый год после операции, а позднее ее частота не превышала 1,5%. В случаях же, когда СМ1-токсичность проявлялась ТМА, в первые 5 лет ее частота не зависела от срока после операции, снижаясь лишь в поздние сроки после АТП. Частота возвратной патологии, будучи невысокой в первый год после операции (10%), в течение последующих 5 лет выявлялась в 17 -20% нефробиоптатов. Практически неизменной оставалась и частота неспецифического нефросклероза (13 -19%).

Таблица 1

Частота различных причин поздней дисфункции трансплантата, выявленной в различные сроки после операции

срок п Криз ХОТ Хр.СуА-нт О.СуА-нт ТМА-кт гн ХТН другое

3-12мес 95 35,8% 4,2% 14,7% 8,4% 7,4% 9,5% 17,9% 2,1%

12-24 м 68 30,9% 4,4% 19,1 % 1,5% 7,5% 20,6% 14,7%

24-60 126 18,3% 11,9% 26,1 % 0 7,1% 15,9% 19,0%

>60мес 96 15,5% 14,4% 24,7 % 1,0% 2,0% 16,5% 17,5% 8,2%

Темпы прогрессирования дисфункции трансплантата и, соответственно отдаленный прогноз нефропатии у пациентов с хронической дисфункцией определялись, прежде всего, ее морфологическим субстратом (Табл.2) .

Так в случаях, когда дисфункция была обусловлена активацией иммунного ответа (острое и хроническое отторжение), 3-летняя выживаемость трансплантата с момента ее выявления составила 49,6% для острого и 40,2% для хронического отторжения.

Таблица .2

Выживаемость трансплантата с момента выявления дисфункции в

зависимости от ее причины.

■——____Выживаемость патология "——■__ 12 мес 24 мес 36 мес

Острое отторжение (п=92) 69,0% 59,3% 49,6%

Хроническое отторжение (п=36) 59,7% 40,2% 40,2

Хр СМ-нефротоксичность (п=99) 80,3% 73,6% 66,8%

Неспецифический ТИС (п=71) 82,6% 73,9% 68,9%

Гломерулонефрит(п=59) 85,2% 85,2% 82,3%

Остр СКЧ-нефротоксичность (п=8) 100% 100% 100%

Более благоприятным оказался 3-летний прогноз при хронической С№-нефротоксичности (66,8%) и неспецифическом нефросклерозе (68,9%). Наконец при гломерулонефрите трансплантата и острой СЫ1-нефротоксичности темпы прогрессирования нефропатии были минимальными (82,3% и 100% соответственно).

отторжение

гломерулонефрит

" нефросклероз

мес. с момента биопсии

Рис.7. Темпы прогрессирования нефропатии в зависимости от природы дисфункции (случаи острого и хронического отторжения объединены, так же как и случаи ОЛ-нефротоксичности и неспецифического нефросклероза).

Таким образом, в целом темпы прогрессирования отторжения (острого и хронического) оказались значимо более высокими, чем при нефросклерозе, вызванном причинами, не связанными с иммунным ответом, или возвратной/de novo патологии. (Рис 7).

Позднее острое отторжение:клинико-мор<Ьологическая характеристика, течение и прогноз

Частота встречаемости, причины и значение для прогноза

Поздние кризы отторжения трансплантата были одной из наиболее частых причин дисфункции трансплантата. Они наблюдались примерно у 7-9% реципиентов почечного аллотрансплантата, что повышало риск потери трансплантата в 5,4 раза, по сравнению с бескризовым течением (КА-5,36: р<0,0001).

В большинстве случаев поздние кризы отторжения развивались на фоне неадекватности иммуносупрессивной терапии вследствие некомплаентности реципиентов (16% случаев), низкой абсорбции циклоспорина при применении его генерических препаратов (15%), невозможности применения полной дозы препаратов микофеноловой кислоты в сочетании с циклоспорином при минимальной поддерживающей дозе стероидов (6%), а также значительным снижением дозы циклоспорина (12%), обусловленным саркомой Капоши либо тяжелой циклоспориновой нефротоксичностью с элементами ТМА. В 11% случаев криз отторжения развился на фоне вирусного поражения трансплантата (преимущественно ЦМВ), еще в 6% случаев признаки острого отторжения представляли собой остаточные явления раннего, не полностью купированного криза. (Эти две последние причины преобладали в течение первого года после АТП). В остальных 34% случаев причину острого отторжения выявить не удалось.

Интересно, что у пациентов с вирусным гепатитом С, по сравнению с неинфицированными этим вирусом, отмечалась явная тенденция к увеличению частоты поздних кризов отторжения (10,2% vs 5,6%, р=0,08), тогда как для вирусного гепатита В такой тенденции не отмечалось, (6,5% vs 6,2% ; р=0,5).

Характеристика морфологической картины позднего острого отторжения

Морфологическая картина позднего острого отторжения проанализирована по материалам 97 пункционных биопсий. С целью выявления гуморального компонента отторжения у 76 пациентов было выполнено иммунофлюоресцентное исследование с определением C4D компонента комплемента.

Наиболее часто (61%) позднее острое отторжение развивалось по интерстициальному типу (1а и 16 по Banff классификации), значительно реже (25%) выявлялся сосудистый тип отторжения (2а, 26 и 3 по Banff классификации). Еще в 14% случаев отмечались пограничные изменения (ПИ), что расценивается современными классификациями как подозрение на острое отторжение (Рис 8).

Рис.8 Морфологическая структура поздних кризов отторжения

Функционально-морфологические корреляции

Анализ функционально-морфологических корреляций выявил тесную связь между выраженностью дисфункции трансплантата и тяжестью морфологических изменений, с одной стороны (г-0,32; р=0,002), и распространенностью тубуло-интерстициального склероза (ТИС) с другой (г=0,51; р<0,001) (Рис.9).

А)

тип отторжения

распространенность ТИС (%)

Рис.9 Уровень креатинина крови на момент биопсии в зависимости от морфологического варианта отторжения (А) и распространенности ТИС в дебюте отторжения (Б).

Присутствие гуморального компонента отторжения было диагностировано у 28 из 76 пациентов (36,8%). При этом свечение С4с1 выявлялось, хотя и с различной частотой, при всех морфологических вариантах отторжения, включая пограничные изменения (Рис.9). Наиболее часто, однако, оно наблюдалось при тяжелых

сосудистых вариантах (в 83% случаев суммарно при отторжении 2б-3ст). В то же время при отторжении по интерстициальному типу (1а и 16) и при клеточном варианте сосудистого отторжения (2а) частота выявления С4с1 была ниже и примерно одинаковой (55%, 40% и 45% соответственно) (Рис 10). У 5 пациентов гуморальное отторжение ассоциировалось с признаками ТМА.

ПИ 1а 1Ь 2а 2Ь 3

Рис. 10 Частота выявления гуморального компонента, определяемого по свечению С4с1 фрагмента комплемента на перитубулярных капиллярах, при разных морфологических вариантах острого позднего отторжения

Предикторы прогноза при остром позднем отторжении

Однолетняя выживаемость трансплантатов с момента диагностики позднего криза отторжения составила 69%, 3-летняя - не превышала 42%. При этом вероятность потери трансплантата тесно коррелировала с типом отторжения и была максимальной при отторжении Зет (Рис.11). Другим предиктором быстрого снижения функции трансплантата оказалось свечение С4с! на перитубулярных капиллярах. При этом снижение выживаемости трансплантатов у С4с1-позитивных пациентов не зависело от особенностей морфологической картины.

месяцы с момента биопсии

месяцы с моменте бмопсии

Рис 11. Темпы прогрессирования острого отторжения в зависимости от морфологического типа отторжения (А) и присутствия гуморального компонента (Б)

Анализ прогностического значения различных факторов для исхода позднего острого отторжения в регрессионной модели Кокса показал, что важнейшим клиническим предиктором является тяжесть дисфункции на момент верификации диагноза: повышение уровня креатинина на 0,1 ммоль/л увеличивает риск потери трансплантата на 80% (р<0,0001). Из особенностей морфологической картины независимыми прогностическими факторами оказались тип отторжения по Вапй"-класснфикации, присутствие гуморального компонента и распространенность склероза интерстиция. Так риск потери трансплантата возрастает при увеличении степени отторжения на каждую градацию на 48% (р=0,004); при выявлении гуморального компонента отторжения (С4с1+) - в 2,5 раза (р=0,02); по мере нарастания тубуло-интерстициального склероза - на 30% на каждые дополнительные 10% площади склероза (р=0,005). Выраженность гломерулосклероза, так же, как и сочетание острого отторжения с признаками хронического отторжения значения для прогноза не имели.

СТЧТ-нефротоксичность: клинико-морфологическая характеристика, течение и

прогноз

В наших наблюдениях СМ-нефротоксичность практически во всех случаях была обусловлена действием Циклоспорина.

Как и другие авторы, мы выделяли 2 основных варианта хронической СМ1-нефротоксичности : СМ1-ассоциированную артериолопатию в сочетании с ТИС (СЬН-АА) и тромботическую микроангиопатию (ТМА). Анализ частоты развития, клинической картины, фармакокинетических параметров и прогноза выявляет значительные различия этих патологий. (Табл 3).

Таблица 3

Клинико-лабораторные показатели и особенности морфологической картины при различных вариантах СМ-нефротоксичности и неспецифическом нефросклерозе (ХТН)

Признак ТМА (п=23) СуА-АА (п=71) ХТН (п=62)

Группа 1 Группа 2 Группа 3

срок 27,5±28,4 42,2±36,1 47,7±37,0

22 (7,4;33,0) * 30 (15;54) 34(21:68,2)

возраст 33,6±11,4 36,5±10,1 40,0±13,2

34 (23;44) 36 (0,28;0,45) 38 (30;50,7)

Креатинин исходный 0,31±0,09* 0,24±0,13 0,26±0,13

0,27 (0,23;0,4) 0,2 (0,17;0,25) 0,2 (0,18;0,32)

СКФ исходная 26,7±9,2* 25,5 41,5±16,1 38,1±15,4

(20,4;29,8) 40,3 (28,3;53,9) 3861 (25,1;47,3)

АД 115,5±9,7* 106,3±8,3 106,0±7,9

116(102:117) 104(101,5;112) 105,5(102; 112,5)

Протеинурия 0,96±1,1 0,&(0,1£, /,2\ 0,69±0,09 0,3 (0,1; 1,0) 0,6±0,7 0,3 (0,1; 1,0)

Артериологиалиноз 33,7±22,8 45,2±19,4 9,2±15,5

38 (10,8;50) ** 45 (30;57)** 0 (0;13,5)

Нодулярный 21,2±17,0 20 32,5±17,8 2,8±6,5

артериологиалиноз (10,7;30) * 30 (20;43,5)* 0 (0;0)

Интерстициальный 31,3±18,3 28,6±18,2 36,9±20,4

склероз 38 (15;45) 27,5 (10;40)** 40 (17,5;50)

Гломерулосклероз 12±18 12,9±14,8 21,3±24,8

7(0;12) 7 (0; 22,5) 12,5 (0;32)

АиС 4178,7±1500 5127±1291** 3560,8±1276,2

4413(2850;5370) 4948(4489; 5778) 3544(2522;4637,5)

Стах 8,3±5,3 8,4±3,4 6,2±3,1

6,9(4,7;9,9) 8,2 (6,1;9,9) 6,2 (3,4;9,0)

Вирусная инфекция 56,5%* 19,1% 17,7%

3-летняя выживаемость 43,8* 80,5 64,9

* - р<0,05 в сравнении с 2 остальными группами ** - р<0,05 в сравнении с группой 3

Так ТМА развивается в более ранние сроки после АТП, дебютирует более выраженной дисфункцией трансплантата и характеризуется тяжелой артериальной гипертонией и несколько более выраженной протеинурией по сравнению с СТЛАЛ. С точки зрения морфологии, при ТМА выраженность нодулярного артериологиалиноза оказалась значительно ниже, а распространенность фиброза интерстиция и атрофии канальцев несколько более высокой чем при С№-АА без признаков ТМА. Выраженность гломерулосклероза при этом не различалась. Средние значения А1ЛС циклоспорина, были максимальными у пациентов с С№-АА, и лишь при этой форме С>П-нефротоксичности они были значимо выше, чем при ХТН без признаков нефротоксичности СМ . (Табл 3 ).

Диагностическое значение фармакокинетических параметров циклоспорина при СШ-нефротоксичности

При ОП-АА без явлений ТМА, между выраженностью нодулярного артериологиалиноза, оцененного по проценту пораженных артериол, и экспозицией циклоспорина, оцененной по площади под кривой концентрация-время (А11С) выявлялась значимая корреляция (г= 0,375 (р< 0,01) (Рис 12А).

А)

Б)

1000 2000 ЗОЮ 4000

Аис

Рис 12. Связь между экспозицией циклоспорина ( А11С ) и выраженностью нодулярного артериологиалиноза при СЫ1-АА без ТМА (А) и при ТМА (Б)

В отличие от этого, при СК[-нсфротоксичности, проявляющейся ТМА, выраженность артериологиалиноза, в большинстве случаев сопутствовавшего явлениям ТМА, так же, как и тяжесть поражения артериол (некротические и тромботические изменения) не зависела от фармакокинетических параметров

(г=-0,045 и г=-0,135 соответственно; р-КЭ). Естественно таким образом предположить, что поражение артериол при СМ-индуцированной ТМА не носит дозозависимого характера (Рис 12Б).

С другой стороны, обращает на себя внимание высокая частота сопутствующей ТМА вирусной инфекции, которая выявлялась в 56,5% (13 из 23 пациентов), что было значимо выше, чем при СуА-АА и ХТН (19,1% и 17,7% соответственно) (р<0,05). При этом преобладали случаи ЦМВ-инфекции (9 реципиентов), у 4 больных имела место тяжелая распространенная герпес-вирусная инфекция.

Подходы к профилактике хронической дисфункции трансплантата

Как уже отмечено выше и следует из представленных данных основными причинами поздней дисфункции трансплантата в наших наблюдениях были варианты патологии, обусловленные недостаточно эффективной (острое и хроническое отторжение) либо избыточной (С№-нефротоксичность) иммуносупрессией. Это определило разработку подходов к повышению эффективности профилактики хронической дисфункции, в первую очередь, путем оптимизации мониторинга иммуносупрессивной терапии.

Оптимизация мониторинга терапии циклоспорином

Связь между фармакокинетическими параметрами циклоспорина и функциональным состоянием трансплантата была изучена у 83 пациентов. Из них 28 пациентов имели стабильную удовлетворительную функцию трансплантата (группа 1), а у 55 - имела место его дисфункция, обусловленная острым отторжением (группа 3), хронической СуА-нефротоксичностью (группа 4) или неспецифическим нефросклерозом (ХТН) либо гломерулонефритом (группа 2).

Средние фармакокинетические показатели при различном функционально-морфологическом состоянии трансплантата представлены в табл. 4 и на рис 13. Из них видно, что важнейшие фармакокинетические параметры у реципиентов со стабильной удовлетворительной функцией, как и у имевших стабильную дисфункцию трансплантата (группы 1 и 2), оказались практически одинаковыми. В то же время выявлялись четкие различия в фармакокинетических параметрах при остром отторжении и СМ1-нефротоксичности: уровень А11С при кризе отторжения оказался значимо ниже, а при СуА-нефротоксичности - значимо выше, чем при

ХТН/ГН. Точно так же концентрация циклоспорина через 2 часа после приема препарата была снижена при кризе отторжения и повышена при СуА-нефротоксичности. В то же время значения Со во всех четырех сравниваемых группах практически не различались (Рис.13).

Таблица.4

Основные фармакокинетичекие параметры препаратов циклоспорина при различном функционально-морфологическом состоянии трансплантата

Группы Со Стах с2 лис

1 Стабильная 132,0 831,0 619,0 4326,5

функция (п=28) (114,5;175,5,0) (675,0; 1163,0) (359,5;941,0) (2926,0;5173,1)

2 ХТН/ГН *** 117,5 837,0 758,0 3982,1

(п=25) (103,8; 142,0) (710,8; 998) (366,3;885,0) (3511,9;4519,8)

3 Криз (п =12) 102,0 292,0* 177,0** 1695,9**

(71,2;127,3) (1402,0;634,0) (115,5;667,0) (1240,4;3001,8)

4 СуА-токсичность 139,0 934 885,5 4894,8*

(п=18) (123,3;176,7) (727,0; 1638,0) (643,0; 1254,0) (4001,5;6036,3)

*- р<0,05 и ** р<0,01 - в сравнении со всеми остальными состояниями трансплантата.

А)

Б)

Рис 13. Значения Со (А) и АиС (Б) при различных состояниях трансплантата (1-стабильная функция; 2- ХТН/ГН; 3- позднее отторжение; 4- СуА-нефротоксичность).

Наши данные, таким образом, убедительно демонстрируют недостаточную эффективность определения С0 для мониторинга терапии циклоспорином по сравнению с А11С.

На следующем этапе мы попытались установить значения фармакокинетических показателей, соответствующие адекватному уровню иммуносупрессии.

Для 2х-часовой концентрации Циклоспорина (С2) определить оптимальный уровень не удалось. При различных значениях этого показателя в диапазоне от 500 до 1000 нг/мл стабильная функция наблюдалась примерно с одинаковой частотой (66-68%). Одним из возможных объяснений этому факту могут быть значительные различия во времени достижения пика концентрации СуА (Тшах) у исследованных нами реципиентов. Время достижения максимальной концентрации СуА в крови колебалось от 1 до 8 часов, и лишь в 45% случаев оно составляло 2 часа. У 15% реципиентов максимальная концентрация препарата достигалась в течение первого часа после его приема, у 22% пациентов - через 3 часа, у 12% - через 4 часа и у 6% - через 6 и более часов после приема.

Таким образом, наши наблюдения не подтверждают исключительное значение С2 для характеристики максимальной концентрации циклоспорина в крови, что могло быть связано с применением не только оригинального, но и генерических препаратов циклоспорина. В то же время использование АИС как «золотого стандарта» оценки экспозиции препарата в клинической практике крайне затруднено из-за трудоемкости и дороговизны этого метода. Поэтому в поисках оптимального мониторинга терапии циклоспорином мы проанализировали корреляцию между значениями концентрации СуА в различных точках фармакокинетической кривой и измеренной классическим методом АиС. Наиболее тесная связь была получена для С3. Еще более точные значения были получены при определении нескольких точек и расчете АЦС по формулам, предложенным различными авторами. Как видно из таблицы 5, наилучшие результаты были получены при определении 3 точек фармакокинетической кривой (Со, С] и С3) и расчета А11С по формуле, предложенной Р.Оазрап [Оа5рап Р. 1997) (Табл.5, Рис 14).

Таблица.5

Корреляция между измеренными либо вычисленными параметрами фармакокинетической кривой и АиС, определенной в полном фармакокинетическом исследовании

Точки СО С1 С2 сз С4 АР АиС по С0+С1+СЗ АиС по С0+С2 АР по С0+С1

г2 0,3 0,34 0,65 0,68 0,58 0,81 0,89 0,8 0,51

А) Б)

Рис.14. Корреляция между А11С, вычисленной по формуле (а) и С2 (б) с АЬ'С, полученной в полном фармакокинетическом исследовании

С целью определения оптимальных значений расчетной АЬ'С мы изучили частоту возникновения кризов отторжения и СуА-нефротоксичности при различных значениях этого параметра. Выяснилось, что при величине АиС<3500нг/мл/ч возрастала частота поздних кризов отторжения (38%), а при АиС более 4500 нг/мл/ч - частота СуА-нефротоксичности (46%), тогда как при значениях этого показателя от 3500 до 4500 нг/мл/мин кризов отторжения не наблюдалось вообще, а стабильная функция трансплантата имела место в 85% случаев.

Таким образом, оптимальным для поздних сроков после АТП представляется уровень расчетной А1_1С от 3500 до 4500 нг/мл/ч, при котором стабильная функция отмечалась у подавляющего числа пациентов (Рис.15).

■ Острое отторжение □ Нормальная функция Ш СуА-токсичность

<3500 3500- 4500- >5500 4500 5500

Рис 15. Функционально-морфологическое состояние трансплантатов при различных значениях АиС

Наши данные свидетельствуют о преимуществах определения А1_1С по 3 точкам фармакокинетической кривой перед мониторингом по С2 в поздние сроки после АТП. Это исследование может быть рекомендовано всем пациентам с дисфункцией трансплантата, а у пациентов со стабильной функцией трансплантата оно может использоваться 1-2 раза в год в качестве профилактики как острого отторжения, так и нефротоксичности циклоспорина, особенно в условиях использования не только оригинального, но и генерических препаратов циклоспорина.

Значение препаратов микофеноловой кислоты для профилактики и лечения поздней дисфункции трансплантата

Другим направлением в изучении путей повышения эффективности иммуносупрессии был анализ отдаленных результатов АТП в зависимости от применения в схеме ИСТ препаратов микофеноловой кислоты, который выявил их существенные преимущества перед азатиоприном. У пациентов, получавших азатиоприн частота поздних кризов отторжения составила 7,8%, а поздней дисфункции трансплантата - 26%, тогда как на фоне приема микофенолатов эти показатели были равны 3,6% и 11% соответственно (р<0.05).

В случае уже имеющейся дисфункции трансплантата микофенолаты оказались высоко эффективны для торможения темпов прогрессирования нефропатии у пациентов с поздним кризом отторжения (2х-летняя выживаемость составила 66% против 30% у получавших азатиоприн) (Рис 16).

ММФ 2г Аза тиоприн

о 10 20 30 40

мес. с момента Оиопсии

Рис. 16. Выживаемость трансплантатов с момента верификации диагноза у пациентов с острым отторжением трансплантата, получавших терапию микофенолатами либо азатиоприном

Однако в случаях, когда дисфункция трансплантата была вызвана другими причинами (хроническое отторжение трансплантата, хроническая СМ1-нефротоксичность, возвратная патология и др.), преимуществ микофенолатов перед азатиоприном выявить не удалось: выживаемость трансплантатов в этих группах составила 65% и 61% у получавших азатиопрнн либо микофеколаты соответственно.

В целом на фоне приема препаратов микофеноловой кислоты показатели выживаемости трансплантатов после АТП оказались более высокими по сравнению с таковыми у пациентов, получавших азатиоприн (94% уб 89%к четырем годам наблюдения). Эти различия оказались статистически не значимыми, что возможно связано с небольшим количеством анализируемых случаев и относительно короткими сроками наблюдения.

Однако описанные преимущества в эффективности терапии микофенолатами в составе 3-компонентной иммуносупрессивной терапии относились лишь к тем случаям, когда препарат был применен в полной дозе, составляющей 2г/сут для селлсепта и 1,44г/сут для майфортика. У 167 пациентов, получавших препарат нерегулярно либо в неполной дозе, никаких преимуществ перед азатиоприном не отмечалось. Частота поздних кризов отторжения в этой подгруппе оказалась даже несколько выше, чем на фоне приема азатиоприна и составила 9,6% уй 7,8%. При этом в многофакторном анализе было выявлено самостоятельное независимое значение этого фактора: вероятность развития позднего отторжения при

применении неполной дозы была в 2,6 раз выше, чем при использовании полной дозы ММФ (р=0,01), тогда как у пациентов, получавших азатиоприн этот показатель был равен 2,2.

Среди всех случаев непереносимости препарата наиболее частой причиной снижения дозы либо его отмены оказались вирусные инфекции (прежде всего ЦМВ и герпес-вирусная) - 30% случаев, гематологические осложнения (лейкопения, анемия) - 21% пациентов, осложнения со стороны ЖКТ (диарея, тошнота, рвота, боли в животе) - 10%, и онкологические заболевания - 3% случаев. Еще В 36% случаев причины отмены не были связаны с истинной непереносимостью препарата.

Подходы к лечению хронической дисфункции трансплантата

Иммуносупрессивная терапия у пациентов с хронической СМ-нефротоксичностью

Нефротоксичность игибиторов кальцинейрина является наиболее частой причиной изменения ИСТ, направленного на снижение дозы этих препаратов вплоть до полкой их отмены. Однако снижение дозы ингибиторов кальцинейрина без усиления других компонентов ИСТ ведет к ослаблению иммуносупрессивного эффекта в целом и увеличению риска развития острого отторжения. Возможными мерами передупреждения острого отторжения в таких случаях является терапия препаратами микофеноловой кислоты в полной дозе, либо перевод пациентов на ИСТ на базе ингибиторов пролиферативного сигнала (ИПС), что позволяет значительно снизить дозу С№ и даже отказаться от их применения, сохраняя при этом высокую эффективность иммуносупрессии.

Мы проанализировали течение морфологически доказанной СуА-нефротоксичности у 63 пациентов, получавших сниженную дозу циклоспорина в сочетании с микофенолатами. Целевая концентрация СуА составляла 80-100 нг/мл, что потребовало снижения его дозы в среднем на 25%. Положительный эффект (повышение СКФ на 10% и выше) непосредственно после коррекции дозы циклоспорина (первые 3 месяца) был достигнут в 49% случаев. В 32% случаев коррекция дозы СуА приводила к стабилизации функции на уровне начальной ХПН и у 19% пациентов (12 из 63) отмечалось прогрессирующее снижение СКФ, в том числе потребовавшее возобновления лечения гемодиализом у 9 из них в течение первых 3 месяцев после коррекции дозы СуА. За весь срок наблюдения (29,9 ± 24,6 мес) потери транслантата составили 38% (23 пациента). Одной из

причин быстрого прогрессирования дисфункции была поздняя стадия нефропатии, характеризующейся распространенным фиброзом интерстиция (более 50% площади партенхимы), на фоне которой выполнялась коррекция дозы СуА. Она выявлялась у 6 из 23 (26%) с прогрессированием дисфункции, тогда как среди пациентов со стабилизацией функции таких было лишь 10%., которая наблюдалась у 5 пациентов из 23 (22%). Еще в 5 случаях (22%) причиной неблагоприятного исхода, по-видимому, была ТМА. Правда у пациентов со стабилизацией функции частота ТМА была лишь незначительно ниже (15%). Острое отторжение на фоне снижения дозы циклоспорина было зафиксировано в 4 случаях. Однако судить об истинной частоте острого отторжения в данной группе не представляется возможным, поскольку повторные биопсии выполнялись редко даже в случае прогрессирующего снижения функции трансплантата.

В целом динамика СКФ и уровня креатинина крови после коррекции дозы СуА свидетельствует об эффективности такого подхода для торможения темпов прогрессирования СуА-нефротоксичности. В среднем оба эти показателя оставались практически неизменными на протяжении всего срока наблюдения: уровень креатинина составлял 0,22 (0,18;0,26) ммоль/л на момент коррекции дозы, 0,175 (0,15;0,25) ммоль/л - через месяц после снижения дозы СуА и 0,2 (0,16;0,8) ммоль/л к концу наблюдения; для СКФ эти показатели составляли 37,6 (26,5;49,9) мл/мин; 45,3(30,5;59,3) мл/мин и 37,7 (13,1; 55,1) мл/мин соответственно.

У 36 пациентов также с морфологически верифицированной СуА-нефротоксичностью была выполнена конверсия на ИПС (17 человек получали рапамицин и 19 - сертикан). Срок наблюдения составил от 4 до 24 месяцев (в среднем 12,5 ± 5,2 мес). Доза циклоспорина снижалась до достижения целевой концентрации 30-50 нг/мл, в среднем на 56%. У 5 пациентов ингибиторы кальцинейрина были полностью отменены. Целевая концентация ИПС в крови составляла 3-8 нг/мл для пациентов, получавших низкие дозы циклоспорина, и 1215 нг/мл в случаях полной отмены ингибиторов кальцинейрина. Эффективность конверсии оценивали по динамике креатинина крови и СКФ. В целом перевод на ИПС оказался эффективным у 25 пациентов, с улучшением либо стабилизацией функции трансплантата (69% от всех случаев). Случаев морфологически верифицированного острого отторжения трансплантата не отмечено ни разу, однако в 11 случаях (31%) дисфункция прогрессировала. Потери трансплантата составили 19,4% (7 случаев из 36). У 5 пациентов отмечались побочные эффекты (нарастание протеинурии), потребовавшие отмены препарата.

При проведении однофакторного анализа выяснилось, что у пациентов с прогрессирующим течением значительно чаще отмечалась ТМА как основное проявление нефротоксичности (6 случаев из 11 - 54,5%), а также сочетание признаков СМ-нефротоксичности с элементами острого либо активного хронического отторжения (4 из 11 - 36,4%), тогда как в группе пациентов с положительной динамикой клиренса креатинина эти признаки встречались значительно реже: 12% для ТМА; и 4% для отторжения (р=0,012 и р=0,023 соответственно) (Рис. 17).

А) Б)

положит, отрицат. положит, отрицат.

динамика динамика динамика динамика

□ без ТМА ■ ТМА

□ без

отторжений ■ отторжение

Рис 17 Частота ТМА (А) и элементов отторжения (Б) по данным биопсии на момент конверсии на ИПС у пациентов с положительной и отрицательной динамикой клиренса креатинина

Распространенность интерстициального склероза также оказалась значительно большей у пациентов с прогрессированием нефропатии, у которых ее медиана составила 40% (25;50) почечной паренхимы, тогда как в группе с положительной динамикой этот показатель был равен 25% (10; 40) (р=0,034).

В целом перевод пациентов с признаками С№-нефротоксичности на терапию на базе ИПС привела к стабилизации функции трансплантата у большинства пациентов: средние значения уровня креатинина снизились с 0,23 (0,18; 0,33) ммоль/л до 0,185 (0,15; 0,25) ммоль/л через месяц после конверсии и 0,22 (0,175; 0,49) ммоль/л к концу наблюдения. СКФ повысилась с 35,4 (25,3; 47,7) мл/мин до 42,5 (31,1; 58,4) мл/мин и 38,2 (15,2; 54,4) мл/мин соответственно (Рис.18А).

При сравнении результатов вышеописанных подходов к лечению СуА-нефротоксичности, оказалось,что 2-летняя выживаемость трансплантатов после снижения дозы СуА на фоне продолжавшейся терапии ММФ либо конверсии на

ИПС не различалась составляя 77,3% и 74,1% соответственно (р=0,87), динамика функции трансплантата также не различалась (Рис 18).

А)

Б)

О 2 4 в В 10 12 14 16 18 20 22 24

мес. с момента коррекции дозы СуА

Рис 18. Динамика функции трансплантата (А) и выживаемость трансплантов (Б) при СуА-нефротоксичности в зависимости от режима иммуносупрессии.

Отдельно мы проанализировали эффективность применения вышеуказанных подходов у пациентов с прогностически наиболее тяжелыми случаями СуА-токсичности проявляющейся ТМА. Оказалось, что из 17 пациентов с ТМА, получавших сниженную дозу СуА в сочетании с ММФ, 10 потеряли трансплантат в течение 2 лет с момента развития дисфункции, а у 7 отмечалась стабилизация функции трансплантата. В то же время из 6 пациентов с ТМА, переведенных на ИПС, лишь в одном случае удалось сохранить функцию трансплантата. Таким образом 2-летняя выживаемость составила 44,6% и 16,7% у получавших ММФ и ИПС соответственно. Несмотря на то, что эти различия статистически недостоверны (р=0,25), перевод пациентов с ТМА на терапию ИПС представляется нецелесообразным.

С другой стороны, в случаях СуА-нефротоксичности, не сопровождавшейся прогностически неблагоприятными факторами, такими как ТМА, сопутствующее отторжение и распространенный ТИС (более 50% паренхимы), 2-летняя выживаемость трансплантатов с момента снижения дозы СуА составила 100%, независимо от режима ИСТ. Темпы прогрессирования нефропатии, оцененные по углу наклона величины, обратной креатинину крови (1/Рсг) у этих пациентов были минимальными и не различались между группами (0,045±0,13 и 0,067±0,17; р=0,59).

Таким образом, создается впечатление, что конверсия на ИПС эффективна у пациентов с CNI-ассоциированной нефропатией без признаков ТМА и сопутствующего отторжения, не сопровождающейся распространенным фиброзом интерстиция и атрофией канальцев. В случаях, когда CNI-нефротоксичность проявляется ТМА, более оправданным представляется снижение дозы CNI на фоне поддерживающей терапии препаратами микофеноловой кислоты.

Тем не менее, для оценки влияния конверсии на ИПС на темпы прогрессирования СуА-нефротоксичности необходимо продолжить наблюдение в течение более длительного времени.

Подходы к лечению позднего острого и хронического отторжения

Для оценки эффективности конверсии на такролимус (Tac) при остром и активном хроническом отторжении были проанализированы отдаленные результаты АТП у пациентов с этой патологией в зависимости от режима ИСТ. В исследуемую группу (группа такролимуса) были включены 44 пациента с морфологически верифицированным отторжением, переведенные на ИСТ на базе такролимуса, и наблюдавшихся далее не менее 6 мес (либо до наступления «почечной смерти»). Контрольную группу составили 84 пациента (группа циклоспорина), продолжавших после морфологической верификации отторжения терапию СуА и наблюдавшиеся также не менее 6 месяцев. Средняя длительность наблюдения составляла 10,5 ± 7,5 мес в группе такролимуса и 22,5 ±21,2 мес в группе циклоспорина. Группы были сопоставимы по основным демографическим и клиническим показателям. Средний уровень креатинина плазмы на момент биопсии значимо не различался и составлял 0,34±0,19 ммоль/л (медиана 0,29ммоль/л) в группе Циклоспорина и 0,28±0,19 ммоль/л (медиана 0,25ммоль/л) в группе Такролимуса (р=0,13). Морфологическая структура острого отторжения в обеих группах была сопоставима. Не различались группы и по морфологическим характеристикам трансплантата, непосредственно не связанными с отторжением, но отражающим состояние пересаженной почки, на фоне которого отторжение произошло и потенциально имеющим значение для прогноза: так распространенность ТИС составляла 27,2±19,7% vs 33,1±20,4% а выраженность гломерулосклероза - 11,1±14,4% vs 11,3±17,0% для групп циклоспорина и такролимуса соответственно.

В течение первых 6 месяцев наблюдения в группе пациентов, переведенных на такролимус, отмечалось улучшение функции трансплантата - снижение уровня креатинина с 0,25(0,18;0,3) ммоль/л до 0,19 (0,15;0,25) ммоль/л и 0,17(0,14;0,27)

моль/л через I и 6 месяцев после конверсии (р=0,02). У пациентов, продолжавших терапию циклоспорином, отмечалась лишь кратковременная тенденция к улучшению функции трансплантата: снижение креатинина с 0,29 (0,2; 0,41) ммоль/л до 0,26 (0,17 ;0,72) ммоль/л в течение первого месяца, с последующим прогрессированием дисфункции и повышением креатинина до 0,30 (0,2;0,8) ммоль/л через 6 месяцев. (Рис 19). А) Б)

Рис.19 Динамика функции трансплантата, оцененная по изменению уровня креатинина крови (А) и величины, обратной креатинину (1/Рсг) (Б) у пациентов с поздним отторжением трансплантата в зависимости от режима ИСТ

При анализе отдаленных результатов, у пациентов, находившихся под наблюдением не менее 12 мес (81 человек в группе циклоспорина и 24 человека в группе такролимуса). сохранялись те же закономерности: стабилизация функции в группе такролимуса по сравнению с прогрессированием дисфункции в группе циклоспорина.

В целом, динамика функции трансплантата за все время наблюдения, оцененная как по углу наклона величины, обратной уровню креатинина (1/Рсг/мес) так и по динамике СКФ (мл/мин/мес) носила разнонаправленный характер (Р=0,009) (Рис.19).

Данные однолетней выживаемости также свидетельствуют о тенденции к улучшению прогноза в случаях конверсии: этот показатель составлял 84,2% на такролимусе и 63,2% на циклоспорине соответственно (р=0,01). (Рис.20)

месяцы с момента биопсии

Рис 20 Выживаемость трансплантатов при позднем остром либо активном хроническом отторжении в зависимости от режима ИСТ

При более подробном анализе отдельных частных случаев отторжения, таких как активное хроническое отторжение и пограничные изменения, отмечались сходные закономерности в темпах прогрессирования нефропатии, однако статистической значимости эти различия не достигали, возможно, из-за небольшого числа наблюдений.

Фармакологическая ингибиция ренин-ангиотензиновой системы для торможения прогрессирования поздней дисфункции трансплантата

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов к ангиотензину (БРА) широко применяются в клинической нефрологии для торможения прогрессирования различных нефропатий. Учитывая важнейшее значение активации ренин-ангиотензиновой системы в возникновении и прогрессировании тубуло-интерстициального склероза независимо от его природы, назначение иАПФ/БРА считается патогенетически оправданным подходом к нефропротекции как при патологии собственных почек, так и трансплантата.

Для оценки нефропротективного эффекта иАПФ/БРА были проанализированы отдаленные результаты выживаемости трансплантатов у 367 пациентов с хронической дисфункцией пересаженной почки, функционировавшей более месяца после морфологической верификации диагноза.

Различия в выживаемости трансплантатов, в группах получавших и не получавших иАПФ/БРА, выявлявшиеся уже в течение первого года после

38

верификации диагноза (70,9% vs 91,2%), сохранялись и усугублялись на протяжении последующих лет, к 5 годам наблюдения превышая 25% (45,4% vs 74,2%; р=0,0000) (Рис 21 А).

При анализе нефропротективного действия иАПФ/БРА в зависимости от природы дисфункции, оказалось, что это эффект был наиболее выраженным при CNI-нефротоксичности и (Рис.21 Б). В случаях отторжения (острого и хронического), так же как и при неспецифическом нефросклерозе и гломерулонефрите трансплантата, отмечалась лишь тенденция к снижению темпов прогрессирования нефропатии на фоне приема иАПФ/БРА (65,3% vs. 53,6% р=0,17; 77,9% vs 56,7%; р=0,1 и 86,7% vs 81,5%; р=0,5 соответственно).

О 12 24

месяцы с момента биопсии

Р=69,8%

1

\

Р=37,6% 0 иАГИ

О

Р=0,02 0 6в> МАПФ

12 2* 36 «в 60

мес с момента биогтсмм

Рис. 21 Темпы прогрессирования поздней дисфункции в целом (А) и С№-нефротоксичности (Б) в зависимости от применения иАПФ

Полученные данные позволяют считать, что применение ингибиторов АПФ у реципиентов с хронически дисфункцией почечного трансплантата замедляет темпы прогрессирования нефропатии и, тем самым, улучшает отдаленные результаты трансплантации почки. Особенно эффективны эти препараты при поражении трансплантата, индуцированном нефротоксическим действием ингибиторов капьцинейрина.

выводы

1. Хроническая дисфункция трансплантата значительно ухудшает отдаленные результаты трансплантации почки, снижая 5-летнюю выживаемость трансплантатов с 95% при течении без хронической дисфункции до 69% при ее наличии. Стойкая дисфункция трансплантата развивается почти у 40% реципиентов к 5 годам после операции, причем примерно у половины из них она наблюдается непосредственно с момента трансплантации (неполное восстановление функции).

2. Основным фактором риска развития дисфункции трансплантата является неадекватность (недостаточность либо избыточность) иммуносупрессивной терапии, которая в прослеженной когорте выявлялась почти в 2/3 всех случаев поздней дисфункции трансплантата. По данным пункционных биопсий важнейшими причинами дисфункции трансплантата оказались хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (27,5% случаев), острое (24,2%) и хроническое (9,4%) отторжение трансплантата. К более редким причинам относятся неспецифический фиброз интерстиция и атрофия канальцев (17,7%) и хронический гломерулонефрит трансплантата (15,3%).

3. Темпы прогрессирования дисфункции трансплантата и, соответственно, отдаленный прогноз, определяются, прежде всего, ее природой и морфологическим субстратом. Наиболее тяжелым прогнозом характеризуется патология трансплантата, обусловленная активацией иммунного ответа (3-летняя выживаемость трансплантатов составляет 49,6% и 40,2% при остром и хроническом отторжении), благоприятнее прогноз при хронической СМ-нефротоксичности и неспецифическом нефросклерозе (66,8% и 68,9% соответственно), а при острой СМ1-нефротоксичности и гломерулонефрите прогрессировние дисфункции минимально (100% и 82,3% с момента верификации диагноза соответственно).

4. Основным предиктором ответа на терапию и исхода острого позднего отторжения является уровень креатинина крови на момент верификации диагноза, который, в свою очередь определяется характером иммунного ответа (активация предоминантно клеточного либо клеточного и гуморального звеньев иммунитета), морфологическим типом отторжения (интерстициальный либо сосудистый) и распространенностью тубуло-интерстициального склероза. Каждый из перечисленных морфологических факторов имеет самостоятельное влияние на прогноз позднего отторжения.

5. Хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина может проявляться двумя принципиально различными по своей природе формами - СЫ1-ассоциированной артериолопатией в сочетании с интерстициальным склерозом и тромботической микроангиопатией. Первая является дозозависимым процессом, морфологические проявления которого тесно коррелируют с экспозицией циклоспорина, тогда как развитие тромботической микроангиопатии не зависит от фармакокинетических параметров, но может провоцироваться действием других эндотелиотоксических факторов, таких как вирусная инфекция.

6. Традиционно используемый для мониторинга терапии циклоспорином показатель его концентрации в крови натощак (Со) недостаточно четко коррелирует с экспозицией препарата и клинико-функциональным состоянием трансплантата. В условиях использования не только оригинального, но и генерических препаратов циклоспорина оптимальным является мониторинг с определением 3 точек фармакокинетической кривой (Со,С1 и С3) и расчетом площади под кривой концентрация-время (АиС) по формуле Оазрагу. Оптимальные значения для АИС, вычисленной по этой формуле, для поздних сроков после трансплантации (более 6 мес), находятся в диапазоне от 3500 до 4500 нг/мл/ч.

7. Более высокая эффективность препаратов микофеноловой кислоты в составе 3-компонентной иммуносупрессивной терапии на основе циклоспорина в сравнении с применением азатиоприна как для предупреждения острого отторжения, так и для торможения темпов его прогрессирования, достигается только при условии их регулярного введения в полной дозе (2,0 г/сут для микофенолата мофетила и 1,44г/сут для микофенолата натрия).

8. Конверсия с циклоспорина на такролимус повышает эффективность лечения позднего острого и активного хронического отторжения, обеспечивая повышение I-летней выживаемости трансплантата на 20% по сравнению с продолжением иммуносупрессии на основе циклоспорина.

9. При хронической циклоспориновой нефротоксичности возможны два подхода к к профилактике и лечению: умеренное снижение дозы циклоспорина (в среднем на 25%) на фоне поддерживающей терапии препаратами микофеноловой кислоты либо назначение ингибиторов пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус) с одновременной минимизацией дозы ингибиторов кальцинейрина (снижение дозы более чем на 50%). Второй подход, однако, противопоказан в случаях СМ-нефротоксичности, проявляющейся тромботической микроангиопатией, и при сопутствующем остром отторжении.

Эффективность ингибиторов пролиферативного сигнала снижается при распространенном тубуло-интерстициальном склерозе (более 50% паренхимы).

10. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II тормозят прогрессирование хронической дисфункции трансплантата, что способствует повышению 5-летней выживаемости трансплантатов на 30%, причем эффект проявляется в максимальной степени при нефропатии, индуцированной действием ингибиторов кальцинейрина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех случаях развития хронической дисфункции трансплантата независимо от срока после трансплантции почки должна выполняться биопсия почки как единственный метод верификации диагноза.

2. Морфологическая диагностика природы дисфункции помимо изучения светооптической картины должна включать иммунофлюоресцентное исследование с определением С4<1-фрагмснта комплемента.

3. Морфологические варианты нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина (СЫ1-ассоциированная артериолопатия и тромботическая микроангиопатия) различаются по механизмам развития, клинической картине, сроках и частоте развития, особенностям течения и прогнозу, что требует и различных подходов к терапии.

4. С целью оптимизации терапии циклоспорином всем пациентам с дисфункцией трансплантата должно выполняться укороченное фармакокинетическое исследование с определением концентрации циклоспорина натошак и через I и 3 часа после приема препарата и расчетом АиС по формуле. В условиях применения не только оригинального препарата, но и препаратов-генериков такое исследование должно проводиться у всех пациентов независимо от функции трансплантата.

5. В случаях острого и активного хронического отторжения рекомендована конверсия с циклоспорина на такролимус.

6. При развитии хронической дисфункции трансплантата, обусловленной нефротоксическим действием ингибиторов кальцинейрина, назначение ингибиторов пролиферативного сигнала с минимизацией дозы циклоспорина показано пациентам, у которых нефротоксичность не сопровождается морфологическими признаками тромботической микроангиопатии и сопутствующего отторжения трансплантата при распространенности тубуло-интерстициального склероза менее 25% площади паренхимы.

7. Фармакологическая блокада внугрипочечной ренин-ангиотензиновой системы целесообразна при всех видах хронической дисфункции трансплантата и особенно при нефросклерозе, развившемся в результате нефротоксического действия ингибиторов кальцинейрина. Назначение иАПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину в этих случаях позволяет добиться значительного снижения темпов прогрессирования нефропатии.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Томилина НА., Ким И.Г., Столяревич Е.С., Бирюкова Л.С., Багдасарян А.Р., Ильинский И.М. Проблема отдаленных результатов трансплантации почки. -Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2002. -№3. - С. 58

2. Столяревич Е.С. Хроническая трансплантационная нефропатия: механизмы развития и факторы прогрессирования // Нефрология и диализ. - 2002. - Т4. №1.-С. 24-33

3. Томилина H.A., Столяревич Е.С., Багдасарян А.Р., Ким И.Г, Суханов A.B., Тырин В.В., Ильинский И.М. Хроническая трансплантационная нефропатия: патогенетические механизмы, подходы к лечению. // Нефрология. - 2003. - Т 1-С. 66-67

4. Bagdasaryan A.R., Stolyarevich E.S., Suckhanov A.V., Iljinsky I.M., Tomilina N.A. Renoprotective effect of enalapril in chronic allograft nephropathy. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol. 18. - Suppl. 4. - p. 499

5. Багдасарян A.P., Столяревич E.C., Ким И.Г., Суханов A.B., Ильинский И.М., Томилина H.A. Влияние эналаприла на скорость прогрессирования хронической трансплантационной нефропатии. // Нефрология и диализ. — 2003. -Т5. -№1. - С. 33-42

6. Багдасарян А.Р., Столяревич Е.С, Суханов A.B., Тырин В.В., Федорова Н.Д., Томилина H.A. Ренопротективный эффект эналаприла при различных клинических вариантах хронической трансплантационной нефропатии. // Нефрология и диализ. - 2003. - Т 5. -№3. - С. 287- 288.

7. Столяревич Е.С, Суханов A.B., ..Багдасарян А.Р., Томилина H.A. К вопросу об оптимизации мониторинга терапии препаратами циклоспорина в поздние сроки после аллотрансплантации почки. // Нефрология и диализ. - 2004. - Т.6. - №2. - С. 145-154

8. СухановА.В., Столяревич Е.С, Котенко О.Н. Томилина Н.А. Хроническая нефротоксичность циклоспорина А: функционально-морфологическая характеристика и клинические проявления в поздние сроки после аллотрансплантации почки // Нефрология и диализ. - 2004. - Т.6. -№2. - С. 170

- 177

9. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, N.A.Tomilina. «Cyclosporine pharmacokinetics in long-term Kidney graft recipients and relation to renal graft pathology» // Abstract book of the XLI ERA-EDTA Congress. Lissbon..- 2004 . -p.721

10. A.V. Sukhanov, E.S. Stolyarevich, O.N. Kotenco, N.A.Tomilina. Cyclosporine-associated arteriolopathy correlates with blood CsA-levels measured by AUC // Journal of American Society of Nephrology. -2004. -Vol.15, -p.754

11. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, A.R.Bagdasaryan, I.M.Ilyinsky, O.N. Kotenco, N.A.Tomilina. The relation between the efficacy of enalapril for the prevention of CAN progression and the grade of glomerulosclerosis // Nephrology Dialysis Transplantation. -Vol.20 (Suppl.5). -p. 173

12. Столяревич Е.С. Симпозиум «Новое в терапии микофенолатами. Майфортик

- шаг вперед». // Нефрология и диализ. - 2005. - Т.7. - №2. - С. 188 - 192

13. Столяревич Е.С., Баранова Ф.С., Томилина Н.А. «Первый опыт использования препарата циклоспорина циклорал у пациентов после аллотрансплантации почки // Нефрология и диализ. - 2005. - Т.7. - №3. - С. 316-317.

14. Столяревич Е.С., Суханов А.В., Томилина Н.А. Тромботическая микроангиопатия после трансплантации почки // Нефрология и диализ. - 2005. -Т. 7.-№3.-С. 317-318.

15. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, A.R.Bagdasaryan, O.N. Kotenco, N.A.Tomilina. The efficacy of enalapril for the prevention of CAN progression depends on the grade of interstitial fibrosis // Nephrology. -2005. -Vol.10 (Suppl 1). -p. 222.

16. E.S Stolyarevich, A.V Sukhanov, A.R Bagdasaryan, O.N. Kotenko, N.A. Tomilina. Enalapril attenuate the progression of Cyclosporine nephropathy // Transplant international. -2005.-Vol. 18 (Suppl l).-p,137

17. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, O.N. Kotenko and N.A. Tomilina. Late renal allograft dysfunction: causes and outcome // Abstract book of the XLI Ш ERA-EDTA Congress. - 2006. - p.508

18. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov, O.N. Kotenko, N.F. Frolova and N.A. Tomilina. Thrombotic microanriopathy after kidney transplantation: the prevalence, probable causes and prognosis // Am J Transplant. - 2006. -Vol.6 (Suppl2). - p.948

19. E.S.StoIyarevich, F.S Baranova, O.N.Kotenko, N.A Tomilina. Pharmacokinetic characteristics and clinical efficacy of generic cyclosporine formulations compared to Sandimmune Neoral // Am J Transplant. -2006. -Vol.6 (Suppl2). -p. 1000

20. Столяревич E.C. «Сандиммун-Неорал и генерические препараты циклоспорина; проблема взаимозаменяемости» // Нефрология и диализ. — 2006. — Т.8. -№2. - С. 141-147

21. E.S. Stolyarevich, A.V. Sukhanov,O.N. Kotenko and N.A. Tomilina. Histologic features associated with poor prognosis of late acute rejection // Abstract book of the XLIIV ERA-EDTA Congress. - 2007. - p.664

22. Ягудина Р.И Куликов АЛО, Толкушин А.Г., Столяревич E.C Фармакоэкономические аспекты иммуносупрессивной терапии Сандиммуном Неоралом и генерическими препаратами циклоспорина при трансплантации почки // Нефрология и диализ. - 2007. -Т.9. - №4. - С. 395-401.

23. Столяревич Е.С., Ведерникова Р.Н, Томилина Н.А. Переносимость препаратов микофеноловой кислоты у пациентов с гастроинтестинальными побочными эффектами на поздних сроках после аллотрансплантации почки. // Нефрология и диализ. - 2007. - Т. 9. - №2. - С. 180-186

24. Болезни почечного трансплантата. Нефрология Национальное руководство / под ред. Н.А. Мухина. -М: ГЭОТАР-Медиа. -2009. -С.629- 682.// Мойсюк Я.Г., Столяревич Е.С., Томилина Н.А.

25. Е. S. Stolyarevich, Artyukhina L.Y., Frolova N. F., Kurenkova L. G., Tomilina N.A. Results of conversion to everolimus in patients presenting with calcineurin inhibitor nephrotoxicity // Abstract book of the XIV ESOT Congress. - 2007. -p.80

26. Столяревич E.C., Томилина Н.А. Поздняя дисфункция трансплантированной почки: морфологическая структура, критерии диагностики // Трансплантология. - 2009. -Т.1. -№1. -С. 19-31

27. Столяревич Е.С., Томилина Н.А. Поздняя дисфункция трансплантированной почки: причины, морфологическая характеристика, подходы к профилактике и лечению // Вестник трансплантологии и искусственных органов. - 2009. — Т.П.-№3.-С.114-122

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AUC - площадь под фармакокинетической кривой «концентрация-время»

Со - концентрация циклоспорина в пробе крови, взятой натощак

Ci-, С2- и С3- концентрация циклоспорина через 1, 2 и 3 часа после приема

Стах - максимальная (пиковая) концентрация циклоспорина

СуА - Циклоспорин А

СуА-АА - Циклоспорин ассоциированная артериолопатия СуА-НТ -Циклоспориновая нефротоксичность CNI - ингибиторы кальцинейрина

Ттах - время достижения максимальной концентрации циклоспорина

АД - артериальное давление

АТП — аллотрансплантация почки

БРА - блокаторы рецепторов к ангиотензину

ГН- гломерулонефрит

иАПФ - ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИСТ -иммуносупрессивная терапия

ИПС - ингибиторы пролиферативного сигналя

КС - кортикостероиды

МДН - масса действующих нефронов

ММФ - мофетила микофенолат

МФ - микофенолаты

НТ- нефротоксичность

ПИ -пограничные изменения

PAT- ренальный аллотрансплантат

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

Tac - такролимус

ТИС- тубуло-интерстициальный склероз

ТМА - тромботическая микроангиопатия

тХПН - терминальная хроническая почечная недостаточность

ХОТ - хроническое отторжение трансплантата

ХТН - хроническая трансплантационная нефропатия

ЦМВ - цитомегаловирус

Подписано в печать:

09.03.2010

Заказ № 3363 Тираж - 100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность темы

Аллотрансплантация почки (АТП) к настоящему времени стала рутинным методом радикального лечения терминальной хронической почечной недостаточности (тХПН). Однако прогресс клинической нефротрансплантологии относится, главным образом, к первым годам после операции, тогда как "потери" трансплантатов в отдаленном посттрансплантационном периоде все еще остаются весьма значительными. Если к концу первого года после операции число функционирующих трансплантатов достигает 90% и более, то к 10-15 годам оно составляет лишь около 50% и даже ниже [7, 274, 342].

Основными причинами "потерь" трансплантированной почки в отдаленные сроки после трансплантации являются смерть реципиента с функционирующим трансплантатом и прогрессирующая хроническая дисфункция трансплантата, обусловленная широким спектром патологий, различающихся по своей природе.

Важнейшими из них признается нефросклероз вследствие хронического нефротоксического эффекта ингибиторов кальцинейрина (циклоспорина или такролимуса) и/или отторжение - позднее острое, либо хроническое. Бесспорную роль играют также неспецифический тубуло-интерстициальный склероз и рецидив основного заболевания в трансплантате.

Заболевания пересаженной почки в большинстве случаев характеризуются латентным течением и практически полным сходством клинико-функциональных проявлений. Поэтому верификация повреждения трансплантата и выявление его доминирующего патогенетического механизма в настоящее время возможны только методами прижизненной морфологической диагностики.

Однако и морфологическая диагностика тоже не исчерпывает все вопросы, в том числе при интерпретации изменений, характерных для таких важнейших патологий трансплантата как острое отторжение и хроническая С№-нефротоксичность.

Хотя в условиях современной иммуносупрессии частота острого отторжения, особенно раннего, значительно снизилась, значение поздних кризов, субклинического и хронического отторжения для отдаленной судьбы трансплантата остается высоким. Участие в этих процессах различных механизмов иммунного ответа определяет необходимость выделения различных форм острого и хронического отторжения, что, в свою очередь, требует дальнейшего изучения особенностей морфологической картины и данных иммунофлюоресценции для уточнения их диагностического и прогностического значения. [260, 287, 343].

Если отторжение является важнейшей причиной формирования необратимой прогрессирующей дисфункции в первые годы после трансплантации, то по мере удлинения посттрансплантационного периода на первый план выступает нефротоксичность, индуцированная ингибиторами кальцинейрина (С№-нефротоксичность), частота которой по данным протокольных биопсий достигет 100% к 10 годам после АТП [253], поэтому проблема предупреждения, своевременного распознавания и медикаментозной коррекции С№-нефротоксичности находится в настоящее время в центре внимания клинической нефротрансплантологии.

В типичных случаях С№-нефротоксичность, характерным признаком которой является СМ-ассоциированная артериолопатия с сопутствующим склерозом интерстиция, развивается на фоне повышенной экспозиции ингибиторов кальцинейрина [19, 249, 250, 263]. В связи с этим, весьма актуальна оптимизация мониторинга последней, поскольку хорошо известно, что уровень препарата в пробе крови, взятой накануне очередного приема (Со), наиболее часто используемый для лекарственного мониторинга, применительно к циклоспорину не является достаточно надежным показателем экспозиции препарата. В качестве альтернативы предлагались другие подходы к решению этого вопроса, однако и к настоящему времени вопрос об оптимальных фармакокинетических критериях для предупреждения и торможения дисфункции трансплантата в поздние сроки после операции остается открытым.

В отличие от С№-ассоциированой артериолопатии дозозависимый характер другого морфологического варианта СМ-нефротоксичности -тромботической микроангиопатии - до настоящего времени не доказан. Предполагается, что в ее развитии участвует целый ряд дополнительных факторов, включая действие других иммуносупрессантов (таких как ОКТЗ или АТГ, сиролимус), бактериальных и вирусных инфекций и ряда других [299, 323].

В целом анализ современной литературы с несомненностью свидетельствует о том, что отдаленная судьба трансплантированной почки определяется, прежде всего, режимом иммуносупрессии. Поэтому интенсивные поиски, направленные на разработку новых комбинаций отдельных классов иммуносупрессантов, обеспечивающих профилактику * острого и хронического отторжения трансплантата при минимизации побочных эффектов и, в первую очередь, нефротоксического повреждения и инфекционных осложнений, продолжаются и в настоящее время [269, 343, 392].

Весьма перспективным в этом отношении является изучение возможностей модуляции иммуносупрессивной терапии с целью предупреждения и лечения хронической дисфункции трансплантата, обусловленной как отторжением, с одной стороны, так и С№-нефротоксичностью, с другой.

В частности для решения проблемы СМ-нефротоксичности обнадеживающие перспективы открывают новые протоколы с использованием ингибиторов пролиферативного сигнала в комбинации с низкими дозами ингибиторов кальцинейрина. По этому поводу, однако, получены лишь первые данные, нуждающиеся в дальнейшем подтверждении. С учетом сложных лекарственных взаимодействий требуют уточнения и режимы дозирования этих препаратов.

С другой стороны, введение в практику нефротрансплантологии такролимуса, открыло новые перспективы для совершенствования профилактики и терапии отторжения. Это, в частности, подтверждается рядом клинических исследований, демонстрирующих более эффективное подавление активности отторжения после конверсии с циклоспорина на такролимус [54, 157, 172], однако мнения по этому вопросу неоднозначны. Остается предметом дискуссии эффективность перехода на такролимус при тяжелом гуморальном отторжении и хроническом отторжении, особенно если они развиваются на фоне распространенного нефросклероза [58,188, 208].

Наконец, одним из подходов к торможению прогрессирования хронической дисфункции трансплантата, морфологическим субстратом которой является формирующийся нефросклероз любой природы, является фармакологическая блокада внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы. Ее эффективность была доказана при поражении нативных почек, однако результаты исследований по их применению после трансплантации почки не столь однозначны [2,140, 143, 273] и требуют уточнения.

Перечисленные выше вопросы явились предметом изучения настоящей работы.

Цель исследования: изучить частоту, причины, клинико-функциональные и морфологические характеристики, закономерности течения и предикторы исхода хронической дисфункции трансплантированной почки и разработать на основе полученных данных новые подходы к ее профилактике и лечению.

Задачи исследования

1. Изучить частоту, сроки развития и прогностическое значение хронической дисфункции почечного трансплантата

2. Проанализировать морфологическую структуру и причины хронической дисфункции трансплантированной почки.

3. Оценить темпы прогрессирования дисфункции трансплантата в зависимости от ее морфологической картины.

4. Изучить особенности течения различных морфологических вариантов позднего острого отторжения и выделить факторы, влияющие на его прогноз.

5. Выявить различия в механизмах развития, течении, морфологической картине и прогнозе двух основных форм нефротоксичности, вызванной ингибиторами кальцинейрина: СМ-ассоциированной артериолопатии с сопутствующим склерозом интерстиция и тромботической микроангиопатии.

6. Оценить диагностическое и прогностическое значение отдельных фармакокинетических параметров циклоспорина и определить их оптимальные уровни, обеспечивающие профилактику как поздних кризов отторжения, так и циклоспориновой нефротоксичности.

7. Определить наиболее эффективный и безопасный режим терапии препаратами микофеноловой кислоты в сочетании с циклоспорином. Оценить частоту и выраженность побочных эффектов, вызванных действием этих препаратов

8. Определить показания и противопоказания к применению ингибиторов пролиферативного сигнала при хронической нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина.

9. Оценить эффективность и безопасность поздней конверсии с циклоспорина на такролимус при позднем остром и активном хроническом отторжении трансплантата.

10. Оценить эффективность использования иАПФ при различных вариантах патологии трансплантированной почки.

Научная новизна работы:

Уточнены основные морфологические характеристики различных вариантов хронической дисфункции почечного трансплантата и определено их диагностическое и прогностическое значение. Впервые гетерогенная по своей природе поздняя дисфункция трансплантата проанализирована в совокупности клинических, лабораторных и морфологических параметров с учетом данных фармакокинетического исследования. В рамках уже существующих нозологий (острое и хроническое отторжение, хроническая СМ-нефротоксичность, хроническая тансплантационная нефропатия) выделены отдельные типы патологии трансплантата, различающиеся по механизмам развития, морфологической картине, особенностям течения и подходам к терапии. Разработаны показания и режимы конверсии на новые иммуносупрессивные препараты в соответствии с особенностями морфологической картины, лежащей в основе дисфункции трансплантированной почки. Определено диагностическое значение отдельных фармакокинетических параметров циклоспорина. Получены новые данные о возможности торможения прогрессировать хронической дисфункции трансплантата модуляцией иммуносупрессии путем конверсии на. такролимус или ингибиторы пролиферативного сигнала. Оценена эффективность фармакологической блокады ренин-ангиотензиновой системы при различных морфологических вариантах хронической * дисфункции трансплантата.

Практическая значимость работы:

Разработаны новые подходы к лекарственному мониторингу терапии циклоспорином, значительно снижающие риск развития отторжения или хронической С№-нефротоксичности, и определены оптимальные значения основных фармакокинетических параметров. Обоснована необходимость прижизненного морфологического исследования биоптатов трансплантированной почки для диагностики причин ее хронической дисфункции. Определены морфологические предикторы прогноза дисфункции, обусловленной как острым поздним и хроническим отторжением, так и хронической СМ-нефротоксичностью, и на этой основе в зависимости от особенностей морфологической картины разработаны подходы к лечению хронической дисфункции трансплантата. Определены показания к конверсии на такролимус и ингибиторы пролиферативного сигнала, а также предложены режимы дозирования этих препаратов. Продемонстрирована эффективность применения ингибиторов АПФ при хронической дисфункции трансплантата для улучшения отдаленных результатов трансплантации почки, а также выявлены различия в эффективности этой терапии при разных морфологических вариантах последней.

Положения выносимые на защиту

1. Хроническая дисфункция трансплантата в значительной степени определяет отдаленные результаты трансплантации почки. Основным фактором риска развития дисфункции трансплантата является неадекватность (недостаточность либо избыточность) иммуносупрессивной терапии

2. Острое отторжение является одной из наиболее частых причин дисфункции трансплантата, в том числе и в поздние сроки после трансплантации почки. Морфологический тип отторжения и присутствие гуморального компонента - независимые предикторы прогноза при позднем отторжении трансплантата

3. Выделение двух вариантов СМ-нефротоксичности (С№-ассоциированной артериолопатии с сопутствующим склерозом интерстиция и тромботической микроангиопатии), различающихся по своей природе, особенностям течения и прогнозу, позволяет оптимизировать подходы к терапии реципиентов с СШ-ассоциированным повреждением трансплантата.

4. Появление новых классов иммуносупрессантов - такролимуса и ингибиторов пролиферативного сигнала — существенно расширяет возможности как профилактики так и лечения поздней дисфункции трансплантата, что в совокупности с оптимизацией мониторинга терапии циклоспорином и использованием ингибиторов АПФ, позволяет замедлить темпы прогрессирования нефропатии и улучшить отдаленные результаты трансплантации почки.

Связь с планом НИР ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова»

МЗ и СР РФ: Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова» МЗ и СР РФ, исходящий номер 669/12 от 22.04.09, номер государственной регистрации 01200902610

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность отделения нефрологических проблем трансплантации почки НИИТиИО им. В.И Шумакова, Московского Городского Нефрологического центра ГКБ№52, отделения оперативной нефрологии и хирургической гемокоррекции ГУ

МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения по пересадке почки Российской детской клинической больницы. Основные положения диссертационной работы Столяревич Е.С. могут быть рекомендованы для применения в отделениях трансплантации почки, хирургических и терапевтических отделениях, занимающихся лечением больных с почечным трансплантатом. Результаты исследований используются в учебном процессе на кафедре нефрологии ФПДО МГМСУ

Апробация работы и публикации

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании отделения нефрологических проблем трансплантации почки ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И. Шумакова» МЗ и CP РФ, и кафедры нефрологии ФПДО МГМСУ 18.12.2009г.

Содержание диссертационной работы было представлено на III, IV и V Всероссийском съезде по трансплантологии и искусственным органам. (Москва 2005, 2007 и 2009г), VI VII и VIII международном семинаре «Неделя нефрологии в Москве» (Москва 2007, 2008 и 2009гг), Научно-практической конференции нефрологов Казахстана (Алматы 2008), Российской научной конференции с международным участием «фундаментальные исследования в уронефрологии» (Саратов 2009г), нефрологической конференции «Белые ночи — 2009» (Санкт-Петербург 2009), Всероссийской конференции «Трансплантология, XXI век» к 40-летию ФГУ «ФНЦ ТиИО им. академика В.И.Шумакова» (Москва 2009). Стендовые доклады по материалам диссертационной работы были представлены на XLI, XLII XLIII и XLIV Конгрессе Европейской ассоциации диализа и трансплантации (ERA-EDTA 2004, 2005, 2006, 2007гг), XII и XIV Конгрессе Европейского общества трансплантологов (2005 и 2009г), Всемирном конгрессе общества трансплантологов (2006г). Основные положения работы изложены .в 26 опубликованных научных трудах, из них 14 - в центральных рецензируемых изданиях.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературных данных, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 81 рисунком и 33 таблицами. Список используемой литературы включает 407 источников, в числе которых 29 отечественных и 378 зарубежных источников.

выводы

1. Хроническая дисфункция трансплантата значительно ухудшает отдаленные результаты трансплантации почки, снижая 5-летнюю выживаемость трансплантатов с 95% при течении без хронической дисфункции до 69% при ее наличии. Стойкая дисфункция трансплантата развивается почти у 40% реципиентов к 5 годам после операции, причем примерно у половины из них она наблюдается непосредственно с момента трансплантации (неполное восстановление функции).

2. Основным фактором риска развития дисфункции трансплантата является неадекватность (недостаточность либо избыточность) иммуносупрессивной терапии, которая в прослеженной когорте выявлялась почти в 2/3 всех случаев поздней дисфункции трансплантата. По данным пункционных биопсий важнейшими причинами дисфункции трансплантата оказались хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина (27,5% случаев), острое (24,2%) и хроническое (9,4%) отторжение трансплантата. К более редким причинам относятся неспецифический фиброз интерстиция и атрофия канальцев (17,7%) и хронический гломерулонефрит трансплантата (15,3%).

3. Темпы прогрессирования дисфункции трансплантата и, соответственно, отдаленный прогноз, определяются, прежде всего, ее природой и морфологическим субстратом. Наиболее тяжелым прогнозом характеризуется патология трансплантата, обусловленная активацией иммунного ответа (3-летняя выживаемость трансплантатов, составляет 49,6% и 40,2% при остром и хроническом отторжении), благоприятнее прогноз при хронической С№-нефротоксичности и неспецифическом нефросклерозе (66,8% и 68,9% соответственно), а при острой С№-нефротоксичности и гломерулонефрите прогрессировние дисфункции минимально ^ (100% и 82,3% с момента верификации диагноза соответственно).

4. Основным предиктором ответа на терапию и исхода острого позднего отторжения является уровень креатинина крови на момент верификации диагноза, который, в свою очередь определяется характером иммунного ответа (активация предоминантно клеточного либо клеточного и гуморального звеньев иммунитета), морфологическим типом отторжения (интерстициальный либо сосудистый) и распространенностью тубуло-интерстициального склероза. Каждый из перечисленных морфологических факторов имеет самостоятельное влияние на прогноз позднего отторжения.

5. Хроническая нефротоксичность ингибиторов кальцинейрина может проявляться двумя принципиально различными по своей природе формами - С№-ассоциированной артериолопатией в сочетании с интерстициальным склерозом и тромботической микроангиопатией. Первая является дозозависимым процессом, морфологические проявления которого тесно коррелируют с экспозицией ингибиторов кальцинейрина, тогда как развитие тромботической микроангиопатии не зависит от фармакокинетических параметров, но может провоцироваться действием других эндотелиотоксических факторов, таких как вирусная инфекция.

6. Традиционно используемый для мониторинга терапии циклоспорином показатель его концентрации в крови натощак (Со) недостаточно четко коррелирует с экспозицией препарата и клинико-функциональным состоянием трансплантата. В условиях использования не только оригинального, но и генерических препаратов циклоспорина оптимальным является мониторинг с определением 3 точек фармакокинетической кривой (СО, С1 и СЗ) и расчетом площади под кривой концентрация-время (А11С) по формуле Оаэрап. Оптимальные значения для АиС, вычисленной по этой формуле, для поздних сроков после трансплантации (более 6 мес), находятся в диапазоне от 3500 до 4500 нг/мл/ч.

7. Более высокая эффективность препаратов микофеноловой кислоты в составе 3-компонентной иммуносупрессивной терапии на основе циклоспорина в сравнении с применением азатиоприна как для предупреждения острого отторжения, так и для торможения темпов его прогрессирования, достигается только при условии их регулярного введения в полной дозе (2,0 г/сут для микофенолата мофетила и 1,44г/сут для микофенолата натрия).

8. Конверсия с циклоспорина на такролимус повышает эффективность лечения позднего острого и активного хронического отторжения, обеспечивая повышение 1 -летней выживаемости трансплантата на 20% по сравнению с продолжением иммуносупрессии на основе циклоспорина.

9. При хронической циклоспориновой нефротоксичности возможны два подхода к к профилактике и лечению: умеренное снижение дозы циклоспорина (в среднем на 25%) на фоне поддерживающей терапии препаратами микофеноловой кислоты либо назначение ингибиторов пролиферативного сигнала (сиролимус, эверолимус) с одновременной минимизацией дозы ингибиторов кальцинейрина (снижение дозы более чем на 50%). Второй подход, однако, противопоказан в случаях С№-нефротоксичности, проявляющейся тромботической микроангиопатией, и при сопутствующем остром отторжении. Эффективность ингибиторов пролиферативного сигнала снижается при распространенном тубуло-интерстициальном склерозе (более 50% паренхимы).

10. Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II тормозят прогрессирование хронической дисфункции трансплантата, что способствует повышению 5-летней выживаемости трансплантатов на 30%, причем эффект проявляется в максимальной степени при нефропатии, индуцированной действием ингибиторов кальцинейрина.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Во всех случаях развития хронической дисфункции трансплантата независимо от срока после трансплантции почки должна выполняться биопсия почки как единственный метод верификации диагноза.

2. Морфологическая диагностика природы дисфункции помимо изучения светооптической картины должна включать иммунофлюоресцентное исследование с определением С4с1-фрагмента комплемента.

3. Морфологические варианты нефротоксичности ингибиторов кальцинейрина (С№-ассоциированная артериолопатия и тромботическая микроангиопатия) различаются по механизмам развития, клинической картине, сроках и частоте развития, особенностям течения и прогнозу, что требует и различных подходов к терапии.

4. С целью оптимизации терапии циклоспорином всем пациентам с дисфункцией трансплантата должно выполняться укороченное фармакокинетическое исследование с определением концентрации циклоспорина натощак и через 1 и 3 часа после приема препарата и расчетом АиС по формуле. В условиях применения не только оригинального препарата, но и препаратов-генериков такое исследование должно проводиться у всех пациентов независимо от функции трансплантата.

5. В случаях острого и активного хронического отторжения рекомендована конверсия с циклоспорина на такролимус.

6. При развитии хронической дисфункции трансплантата, обусловленной нефротоксическим действием ингибиторов кальцинейрина, назначение ингибиторов пролиферативного сигнала с минимизацией дозы циклоспорина показано пациентам, у которых нефротоксичность не сопровождается морфологическими признаками тромботической микроангиопатии и сопутствующего отторжения трансплантата при распространенности тубуло-интерстициального склероза менее 25% площади паренхимы.

7. Фармакологическая блокада внутрипочечной ренин-ангиотензиновой системы целесообразна при всех видах хронической дисфункции трансплантата и особенно при нефросклерозе, развившемся в результате нефротоксического действия ингибиторов кальцинейрина. Назначение иАПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину в этих случаях позволяет добиться значительного снижения темпов прогрессирования нефропатии.