Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Холесорбция в комплексном лечении механической желтухи



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

МОСКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ им. Н. А. СЕМАШКО

МАГОМЕДОВА Марияна Хизриевна

ХОЛЕСОРБЦИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

УДК 616.36—008.5—08

Москва — 1994

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Вишневский Владимир Александрович, доктор медицинских наук, профессор Иванов Петр Алексеевич.

Ведущее учреждение — Московская медицинская академия имени И. М. Сеченова.

Защита диссертации состоится 1994 года

в 14 часов на заседании Специализированного Ученого Совета Д.084.08.03 при Московском медицинском стоматологическом институте им. Н. А. Семашко (103473, Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « 1994 года.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор И. В. Ярема

ОНПАЯ ХАРАКТЬгасША РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Актуальность проблемы лечения механической желтухи обусловлена увеличением ноличесгва больных с обтурационными поражениями желчевыводрщих путей, сложностью их диагностики и неудовлетворительными результатами лечения.

По данным ВОЗ, зарубежной и отечественной литературы в мире с каждым годом увеличивается количество больных с заболеваниями гепатопанкреатодуоденальной зоны. В последние десятилетия в связи с увеличением общей продолжительности жизни возросло число больных пожилого в старческого возраста о механической желтухой и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, соответственно и число операций у больных преклонного возраста по поводу обтурации желчных путей и гипертензии в желчных протоках, с увеличением риска оперативных вмешательств, послеоперационной летальности (Савельев B.C., 1986; Филимонов М.И.,1988; Брискин Б.С., 1991; Федоров В.Д., 1992).

Прогресс современной желчной хирургии связан о внедрением новых методов инструментальной и лабораторной диагностики, раскрытием этиологии и патогенеза многих заболеваний печени, успехами фармакологии в плане разработки новых лекарственных препаратов. Однако лечение больных о механической желтухой и печеночной недостаточностью на ее фоне остается сложной проблемой. Длительная неразрешшощаяся Желтуха приводит к тяжелым нарушениям функций печени, имеющих характер самостоятельных заболеваний (Вишневский В.А., 1994; Могучев В.М., 1993; Иванов П.А., 1987).

Тяжелое состояние больных с механической желтухой обусловлено характером основного заболевания, быстротой и длительностью обтурации, продолжительностью холемической интоксикации, нарушением процесса лише варения, обусловленного отсутствием желчи в ки-

шечнике, печеночной недостаточностью, развившейся вследствие холестаза и повреждения паренхимы печени с накоплением в крови токсических продуктов промежуточного обмена.

Лечение больных с механической желтухой предусматривает комплексную патогенетическую и симптоматическую терацию в стационаре, принимающую часто экстренный характер. Объем и интенсивность терапии зависит от степени и длительности холестаза, давности нарушений гомеостаза.

Этиологическое лечение - это своевременное оперативное вмешательство, направленное на устранение механической желтухи, -радикальные или паллиативные операции (Родионов В.В., 1988; Васильев Р.Х., 1989).

Патогенетическое лечение направлено на детоксикацию организма, коррекцию нарушенного гуморального гомеостаза, т.е. на уменьшение холемической интоксикации и лечение печеночно-клеточной недостаточности. Оно включает в себя коррекцию нарушений кислотно-щелочного равновесия и водного баланса, нормализацию функций гепатоцитов и процессов обмена в ней, ликвидацию циркуляторных нарушений и гипоксии, борьбу с бактериальной инфекцией, коррекцию нарушений свертывающей системы крови, лечение сопутствующих заболеваний. Однако такая терапия не всегда эффективна.

Сегодня известно, что отрицательной стороной наружного дренирования общего желчного протока при механической желтухе явля-

чи организм теряет 120 мг магния, 336 мг кальция, 1162 мг калия, 16228 мг натрия; усугубляется ахолия, так как нарушается энтеро-гелатическая циркуляция пигментов, фосфсишпидов, витамина Bj-g, Еитомина К, снижается активность пищеварительных ферментов, дову-пается гиперглике.\-.ический эффект.

ется желчепотеря. По данным

Все Зто ведет к развитию так называемой "ахолической" болезни. В связи с этим возникает проблема своевременного возврата желчи в пищеварительный тракт в послеоперационном периоде. Большинство хирургов (Вишневский Л.В., 1925? Федоров С.П., 1934; Огий П.Е., 1972; Напалков П.Н., 1976; Буянов В.М., 1976; Карпов В.И., 1980; Георгадзе А.К., 1982; Ярема И.В., 1990, 1993, 1994; Луцевич Э.В., 1992) положительно относятся к возвращению желчи в пищеварительный тракт. Возвращать полученную из холедоха при механической желтухе желчь в пищеварительный тракт с резкими нарушениями химизма и инфицированную нецелесообразно в связи о возможным развитием таких осложнений, как дуоденит, энтероколит, парез кишечника и др.

Существующие способы возврата желчи - прием желчи внутрь, создание клапанных устройств в дренаже, тронспациллярное дренирование, операции по временному отведению желчи в желудочно-кишечный тракт имеют определенные недостатки и сяособштакже вызвать различные осложнения (Георгадзе А.К., 1992).

Исследования академика 0.М.Лопухина, профессора Р.Т.Панчен-кова, изложенные в их монографиях "Гемооорбция" я "Лимфосорбцмя", дали нам основание предположить, что желчь можно очистить от балластных веществ с помощью сорбентов.

Теоретической предпосылкой исследований по применению сорбентов для очищения желчи при лечении механической желтухи в печеночной недостаточности на ее фоне явилось то, что при поражении печени в желчи больных накапливаются высокомолекулярные токсические продукты обмена (билирубин, холестевин, желчные кислоты, полипептиды. Фенолы, аммиак и др.). Активированные угли позволяют удалять из желчи вещества любой молекулярной массы, в том числа и продукты белковой природы. Это свойство сорбентов

может быть использовано для очищения желчи от микробов, токсических метаболитов, балластных веществ.

Применение холесорбции у больных механической желтухой в послеоперационном периоде могло бы явиться эффективным и быстрым методом детоксикации организма. Для решения этой проблемы било предпринято это исследование.

Цель работы. Улучшить результаты лечения больных механической желтухой путем применения в комплексе лечебных мер экстракорпорального очищения протоковой желчи с последующим возвратом ее в пищеварительный тракт.

Задачи исследования:

1) разработать методику экстракорпорального очищения желчи у больных механической желтухой;

2) определить оптимальные сроки начала проведения холесорбции и ее окончания при механической желтухе опухолевого и неопухолевого генеза;

3) разработать показания к холесорбции у больных механической желтухой в послеоперационном периоде;

4) оценить эффективность холесорбции в комплексном лечении больных с механическими желтухами.

Научная новизна результатов проведенного исследования. На основании собственных исследований протоковой желчи разработана методика экстракорпорального очищения ее с помощью сорбентов с последующей реинфузией очищенной желчи в пищеварительный тракт через модифицированный Т-образный латексный дренаж, а также с помощью других способов.

Метод по аналогии с лммфосорбцией назван холесорбцией и применен в комплексе лечебных мер у больных механической желтухой в послеоперационном периоде, у которых имелись явления нарастающей

печеночной недостаточности.

Разработаны показания к холесорбции, определены оптимальные сроки начала и окончания холесорбции, разработана методика сбора и очищения желчи, выбора и подготовки активированных углей к холесорбции, разработаны способы реинфузии очищенной желчи в пищеварительный тракт.

Установлена эффективность холесорбции при различной длительности механической желтухи и стадий печеночной недостаточности. Отмечено, что эффективность метода связана со снижением давления в желчных путях, удалением токсинов из желчи и возвратом ее в кишечник, что нормализует энтерогепатическую циркуляцию компонентов желчи и восстанавливает внешнесекреторную функцию печеночных клеток.

Практическая ценность работы. Разработан и внедрен в практику новый сорбционный метод лечения больных механической желтухой, сопровождающийся выраженной печеночной недостаточностью, названный холесорбцией.

Использование экстракорпорального очищения желчи в послеоперационном периоде о последующей реинфузией ее в пищеварительный тракт способствует улучшению непосредственных результатов лечения больных механической желтухой различного генеза.

Полученные данные вносят существенный вклад в методы лечения больных механичеокой желтухой и печеночной недостаточностью, развившейся на ее фоне, а могут быть включены в комплексное лечение подобных больных в хирургических отделениях, так как позволяют предупредить развитие осложнений в раннем постдекомпрес-сяонном периоде.

Изучены возможные осложнения, разработаны меры их профилактики.

Внедрение. Основные результаты исследований внедрены в клиническую практику хирургических отделений городских клинических больниц И 36, й 40, № 52 г.Москвы, больницы скорой медицинской помощи г.Калуги и других лечебных учреждениях России, Украины.

Апробация работы. По основным разделам работы сделаны сообщения:

- на ХП съезде хирургов Дагестана (Махачкала, 18-20 октября 1990 г.);

- на научной конференции ММСИ им. Н.А.Семашко, посвященной 70-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова (Москва, 15 мая 1992 г.);

- на 2355-м заседании Хирургического Общества г.Москвы и Московской области (28 января 1993 г.);

- на Всероссийской научно-практической конференции (г.Вятка, 20 апреля 1994 г.);

- на научно-практической конференции кафедр хирургических болезней Ш I, 2, 3, общей хирургии лечебного и стоматологического факультетов, кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, анестезиологии и реаниматологии Московского стоматологического института им. Н.А.Семашко, хирургических отделений городских клинических больниц .Ч№ 40 и 52 г.Москвы (Москва, 2 апреля 1994 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 4 научные рабо-• ты, перечень которых изложен в конце реферата, 2 статьи приняты в печать.

Положения, выносимые на защиту:

I) Длительная ахолия а наружное дренирование общего желчного протока при механической желтухе ведут к развитию так называемой "ахолической" болезни, в связи с чем возникает проблема своевременного возврата желчи в пищеварительный тракт в после-

операционном периоде.

2) При длительной механической желтухе в желчи (Зольных накапливаются высокомолекулярные токсические продукты обмена (билирубин, холестерин, желчные кислоты, полипептиды, фенолы, аммиак и др.), микроорганизмы, соли. Такую желчь возвращать в кишечник опасно из-за возможного развития осложнений.

3) Активированные углы позволяют удалить из желчи микроорганизмы, соли и токсические продукты белковой природы и без вреда для организма возвратить такую желчь в пищеварительный тракт и тем самым предупредить развитие осложнений в раннем постде-компрессионом периоде.

Объем диссертации и ее структура. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав клинико-лабораторных исследований, общего заключения, выводов, практических рекомендаций. Изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована таблицами и рисунками. Библиографический указатель литературы включает отечественных и зарубежных источников.

. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу нашего исследования положен анализ лечения 141 больного о различными заболеваниями печени и желчевыводящих путей, осложненными желтухой механического генеза за период с 1976 по 1993 годы в клинике хирургических болезней » I Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко, располагающейся на базе городских клинических больниц скорой и неотложной медицинской помощи Л 40 и Л 52 г.Москвы.

Верификация диагноза проводилась с учетом данных объективных методов исследования и оперативных вмешательств, а также ре-

зультатов рентгенологического, ультразвукового, лабораторного и морфологического методов диагностики, которые проводились на клинических базах кафедры.

Наружное дренирование общего желчного протока выполнено всем 141 больным, что составляет 100$. Больные распределены по группам. В контрольную группу отнесено 73 пациента с обтурацион-ной желтухой, у которых комплексная пред- я послеоперационная лечебная программа строилась на основе традиционной базисной терапии.

Основную группу составила 68 Сольных с механической желтухой, которым в постдекомпрессионном периоде проводилась холесорбция. Последняя применена в комплексе лечебных мер в послеоперационном периоде у 53 больных механической желтухой неопухолевого ге-неза и у 15 больных механической желтухой опухолевой природы, там, где осуществлялось наруженое дренирование желчных путей.

Все больные были распределены в идентичные группы по половому, возрастному признаку, а также по сопутствующим заболеваниям и длительности механической желтухи.

Результаты проведенных исследований подвергнуты статистическому анализу, используя современные методы медицинской сташсти-ки с вычислением критерия Сгьюдента и коэффициента корреляции с помощью ПЭВМ. .

Среди пациентов было 44 мужчин а 97 женщин в возрасте от 29 до 90 лет. Женщины в 2,2 раза чаще страдают осложненными форма-ш желчнокаменной болезни. Наиболее выражено различие в молодом возрасте, где соотношение мужчин и женщин составляло 1:5,2. С возрастом различие постепенно стирается, и в группе сольных старше 60-70 лет соотношение составляет 1:1,1. Полученные данные соответствуют литературным результатам, согласно которым

желчнокйменная болезнь наблюдается в 2-3 раза чаще у женщин (Филимонов М.И., 1990).

В обеих группах больных, контрольной и основной, значительный удельный вео составили больные пожилого и старческого возраста, что также коррелирует с литературными данными.

Из 141 наблюдаемых больных о обтурационной желтухой у 87 имели место сопутствующие заболевания в различных сочетаниях, что в значительной степени усугубляло тяжесть их состояния.

Большинство больных в возрасте 60 лет и старше, помимо желчнокаменной болезни, имели сочетание 1-3 болезней и больше. Наиболее часто встречались хроническая ишемическая болезнь сердца - у 49 (20,4$), гипертоническая болезнь - у 32 (13,3£), хронические неспецифические заболевания легких - у 45 (18,7;?), сахарный диабет - у 16 (6,6$), заболевания со стороны мочевы-водяпшх путей - у 33 (13,7#) больных.

Таким образом, наружное дренирование желчных путей чаща выполнялось больным пожилого и старческого возраста, страдающим тяжелыми сопутствующими заболеваниями, что, естественно, осложняло лечение этого контингента больных.

Причинами холестаза неопухолевой природы у исследуемой группы больных явились: острый калькулезный холецистит и холедохоли-тиаз у 32 (22,7%), хронический калькулезный холецистит и холедо-холитиаз у 71 (50,35?), постхолецистэктомический синдром у 8 (5,7)?), доброкачественные заболевания большого дуоденального соска у I (0,7£), острый и хронический панкреатиты у 6 (4,2550, рубцовая стриктура холедоха у 6 (4,25^), парафатеральный дивертикул у 2 (1,4£).

Опухолевый блок билиарной системы был у 15 больных (10,64$): рак головки поджелудочной железы имелся у 7 (4,9$), рак желчного

пузыря у 2 (1,4$), рак внепеченочных желчных протоков у 3 (2,12$), первичный и метастатический рак печени у 3 (2,12$) больных.

Таким образом, неопухолевая причина механической желтухи встретилась в 89,36$, опухолевая - в 10,64$ наблюдений.

Клинические симптомы заболевания у больных при поступлении в стационар отличались полиморфизмом. Имелись: боль в животе, кожный зуд, диспепсические явления, нарушение сна и аппетита, вялость, заторможенность, эйфория, лихорадка, увеличение печени, желтушность кожных покровов и склер. Длительность холеста-за является одним из важнейших факторов, определяющих тяжесть заболевания.' Тяжесть состояния больных с обтурационной желтухой обусловливалась еще наличием холангата, холемической интоксикации и нарастающей на ее фоне печеночной недостаточностью.

Всем больным выполнялись декомпрессионные операции с наружным дренированием желчевыводрщих путей. Сроки оперативного вмешательства зависели от времени поступления больных в клинику о момента появления желтухи. В сроки с момента появления желтухи от I до 10 дней поступили 17 пациентов, через И-20 дней после ее возникновения госпитализированы 106 пациентов, через 21 и более дней поступило 18 больных.

Различная-патология желчевыводящих, препятствующая оттоку желчи, приводит к нарушениям желчеобразовательной и антитоксической функций организма. При этом выделяемая желчь отличается высокой токсичностью вследствие большой концентрации токсинов в портальной крови; нарушенной секреции гепатоцитов, способствующих выделению в желчь неполностью окисленных продуктов метаболизма; измегения структуры печени с образованием некротокси-нов, выделяющихся в кровь. Повышенная токсичность желчи усилива-

ет всасывание в портальную кровь токсинов из кишечника выше предельно допустимых концентраций. Вследствие чего портальная кровь с более высоким содержанием токсинов поступает в печень и усиливает некробиотические процессы в ней, а это в сь--эю очередь ведет к дополнительному поступлению токсинов в желчь (Краковский А.И. с соавт., 1982). Постоянная циркуляция крови с непрерывным повышением всасывания токсинов из желчи приводит к дальнейшему прогрессированию печеночной недостаточности. Чем глубже вовлечена печень в патологический процесс, тем большая вероятность неблагоприятного исхода после операции.

Наиболее опасным для жизни бощьного является ранний послеоперационный период. Вследствие быстрого изменения гидростатического давления в желчевыводящих протоках, на фоне перенесенной операционной травмы, кровопотери, пареза кишечника, желче-потеря, усиливаются функциональные и морфологические нарушения деятельности печени (Кочнев О.С. с соавт., 1983; Ярема И.В., 1986; TUA-g. , 1980).

С целью определения возможности применения адсорбентов для очищения желчи от ненужных веществ и последующего ее возвращения в кишечник нами проведено 23 стендовых испытания. Изучены сорбционные свойства углеродных сорбентов СКН по отношению к наиболее специфическим для желчной интокоикации метаболитам. Также была определена сорбционная способность их по отношению к тем микроорганизмам, которые наиболее часто вызывают инфицирование желчевыводящих протоков и развитие холангита. Желчь для исследования получали у больных контрольной группы, у которых операция заканчивалась наружным дренированием желчных путей. Необходимо отметить, что для подобных исследований использовалась только свежеполученная желчь, так как исследования на уже

отстоявшейся желчи приводят к разноречивым результата«.

Оценивая сорбционную активнооть сорбентов СКК по отношению к прямому,билирубину, установлено, что количество билирубина снижается в среднем на 211,4$.

Для определения сорбционной активности сорбентов по отношению к свободным фенолам выявлено, что концентрация метаболитов снизилась после сорбции на 64,3± I,8$, концентрация желчных кислот - на 24,2+ 3,1$, холестерина - на 40,7$. Кроме этого, определяли ферментный спектр крови больных до и пооле сорбции. У всех больных исходный ферментный спектр был резко снижен. Динамику состояния функциональных и структурных показателей печени определяли, учитывая, что активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз (АлАТ и АсАТ) выражает степень цитолиза и поражения субклеточных органелл гепатоцитов, степень активности хо-линэстеразы выражает имеющуюся функциональную печеночно-клеточ-ную недостаточность, а активность щелочной фосфатазы определяет глубину холестаза.

Активность аминотрансфераз превышала нормальные показатели в 2-2,5 раза. Оценивая сорбционную активность активированных углей по отношению к содержанию ферментов, установлено, что холе-сорбция обеспечивает снижение активности фермента АлТ на 17,9$, АсТ - на 39,4$. Это свидетельствует об ослаблении цитолитичес-кого процесса, восстановлений органелл печеночных клеток. Снижение активности фермента щелочной фоофатазы на 26,8$»

Таким образом, снижение активности перечисленных ферментов ведет к частичному снижению отека гепатоцитов, что в свою очередь снимает обтурацию мелких желчных протоков.

Активность холинэстеразы под влиянием активированных углей возрастает, что свидетельствует об уменьшении печеночно-клеточ-

ной недостаточности.

Следовательно, можно отметить, что использование активированных углей в качестве сорбентов ведет к стабилизации и нормализации ферментограммы, улучшая функциональное состояние гепа-тоцитов.

Нами была проверена возможность сорбции сорбентами СКН гап-роорганизмов, учитывая наличие в них мйкропор, Кроме того, распространение вверх по кишечнику условно-патогенной флоры при нарушении оттока желчи считается одним из ооновных уоловий возникновения гнойного холангита.

Проведенные посевы желчи из общего желчного протока показали, что наиболее чеото высевается £< Со&, ЫЖ-ОмёаскеЪ, К&Л^при оценке сорбциоиной активности углей по элиминаций микроорганизмов выявили, что снижение содержания ¿, Сс^' происходит на 97$, снижение на 99%,

оняжение на 42$. Кроме того, была изучена

прочность закрепления микроорганизмов на сорбенте, которая для активированных углей оказалась высокой.

В эксперименте была изучена и биологическая элюция, т.е. определение ингибиции микроорганизмов углем СКН. Оказалось, что активированные угли марки СКН обладают еще и ингибирующей активностью на микроорганизмы, что проявляется в замедлении роста обсеменения.

Резюмируя вышеизложенное, можно отметить, что холесорбция на углеродных сорбентах СКН приводит к статически достоверному онижению общего и прямого билирубина, холестерина, мочевины. Наиболее выраженный результат проявляется при максимальных количествах токсических и балластных веществ в желчи.

Следовательно, проведенные нами стендовые лабораторное ис-

п.-лания с желчью 23 (Зольных, которым в комплексном лечении проводилось наружное дренирование холедоха, показали, что желчь можно очистить от токсических и балластных веществ с помощью активированных углей. Для этой цели применялись активированные угля в виде гранул таких марок, как СКН или КАУ. Холесорбцию мы проводили на, тех же колонках, что и лимфосорбциго, и аналогичным образом их стерилизовали (Ярема И.В., 1980).

Временное наружное отведение желчи с последующим ее очищением через- сорбенты и возвращением в кишечник выполнено в связи с холедохолитиазом, осложненным холангитом.у 32 больных, при разлитом желчном перитоните, гангренозном холе цис тике, воспалительной инфильтрации гепатикохоледоха в сочетании с холедохолитиазом у 16 больных и, как минимальное вмешательство при внра-таккой печеночной недостаточности и сопутствующем деструктивном панкреатите, холесорбция применена у 5 больных.

При опухолевых процессах головки поджелудочной железы, вне-печеночных желчных протоков, там, где наружу дренировали холе-дох или желчные протоки, холесорбция применялась у 15 больных.

Показаниями к применению холесорбции явились недостаточность органов естественной детоксикации, энцефалопатия, паралитическая кишечная непроходимость, полиэлектролитная недостаточность.

Как мы отметили ранее и по данным различных авторов, наиболее опасным периодом нарастания печеночной декомпенсации в пост-декомпрессионном периоде являются третьи-пяты^^оэтому во избежание развития печеночной недостаточности холесорбцию целесообразно начинать со 2-3 суток после операции.

Холесорбция состоит из трех основных этапов: I) наружное дренирование холедоха с эксфузией гелча, 2) экстракорпоральное очищение желчи, 3) реинфузия очищенной желчи в желудочно-кишеч-

ный тракт.

Оттекающая из дренажа желчь собирается в герметично зокрт;-тые стерильные флаконы объемом 500 мл - желчеприемники. В крышку флакона вставляются две короткие иглы. Одна игла выполняем роль воздуховода, к другой присоединяется дренаж из желчных путей.

Желчь, выпускаемую в первые сутки, сливали. Целесообразность такой процедуры обусловлена тем, что за этот период полностью удаляется депонированная в печени наиболее токсичная желчь.

Возможность проведения реинфузии очищенной желчи в кишечник была достигнута вследствие модификации Т-обра:?ного латекс-ного дренажа В.И.Карповым (1981). Внесенное им усовершенствование заключалось в дополнении монолитного Т-образного дренажа внутренним микрокатетером диаметром 2 мм, проведенным транспв-пиллярно в просвет двенадцатиперстной кишки. После наружного дренирования общего желчного протока собранная желчь для уменьшения вязкости разводится на 1/3 стерильной бидастиллированной водой.

Полученная таким образом разведенная желчь подвергается экстракорпоральной перфузии через специальную колонку, наполненную 50 см3 активированного угля СКН или КАУ, достаточного для очищения 500 мл разведенной желчи.

У больных с печеночной недостаточностью I степени желчь сорбировали через одну колонку. Сорбция желчи производилась в течение 3-5 суток, возвращали в последующем обратно в организм до 60$ теряемой желчи.

При печеночной недостаточности П степени желчь сорбировали через две колонки последовательно друг за другом в течение 6-8 суток и возвращали в желудочно-кишечный тракт до 80$ полученной

желчи.

При печеночной недостаточности Ш степени - через три стандартные колонки последовательно. Холесорбция проводилась в течение 10 суток и в последующем возвращалось до 9&% полученной желчи.

По данным И.В.Яремы (1980, 1992), одним из основных проявлений печеночной недостаточности является гипоксия. В связи о чем большое значение приобретает оксигенация организма. Интрагаст-ральное введение кислорода улучшает функцию печени. К тому же насыщение кислородом улучшает органолептические свойства желчи. Вследствие этого ту сорбированную желчь, которая возвращалась через рот, перед приемом подвергали оксигенации в течение 10 минут. Такая желчь обогащалаоь также 1-3 каплями пищевой эосен-цил и 20 мл 40% глюкозы на 500 мл желчи.

Большую часть очищенной желчи возвращали с помощью системы для внфуэий через дополнительный тоненький внутренний катетер Т-образного дренажа в двенадцатиперстную кишку оо окороотью 60 капель в минуту (43). Через назогестральпыЯ зонд желчь вводила в желудок только у Э, перорально о пивом у 7, через желудочные (4) в кишечные (3) овищи у 7, через прямую кишку у 2 больных. Реинфузвю такой желчи в кишечник производили в подогретом состоянии до температуры 28-36°С во избежание холодовой реакции.

Эффект холеоорбцви нами оценивался по срокам восстановления желчевыделительной функции, степени нормализации химического состава протоковой желчи, восстановлению моторики кишечника, клиническому улучшению общего состояния.

Для изучения влияния холеоорбцаи на течение постдекомпрессионного периода проведены исследования функциональных проб в сыворотке крови, определены концентрации токсических веществ в

метаболитов в крови и желчи у 73 больных без проведения холесорб-ции и у 68 больных, которым проводилась холесорбдая.

Всем больниц в обеих группах проводилась стандартная однотипная базисная печеночная терапия, предоперационная подготовка. В одни и те же сроки осуществлялся забор желчи, крови для исследований.

Исследование функциональных проб в сыворотке крови у больных о холе сорбцией выявило более выраженное -снижение показате- • лей билирубина, мочевины, тимоловой яройн, травсаяотназ - JUT я АсТ, повышение сулемовой пробы, ойиего йелка. улучшение показателя семенного индекса токсячн-оста. Все полученные результаты статистически достоверны (р <0.05), кролю' общего белка я АсТ.

Динамика влияния х-олесорбцил на химический состав дротоко-вой желчи изучена у 53 больных. Исследование прозодилось на пятые и десятые сутки после декомпрессии холедоха- Йа пятый сутки после операции уровень холестерина в исследуемой ¡(32) .и контрольной (21) группах сохраняется значительно высоким:: 2„23+0,2 и 4,23+0,21 ммоль/л, что в несколько раз превышает норму. Концентрация холевой кислоты равна 3,64+0,5 и 4,75+0,4 ммоль/л, что также значительно ниже нормы. Общий фосфор снижен в обеих группах до 3,7+0,5 и 2,4+0,3 ммоль/л. В группе, где не проводилась холесорбция, к десятым суткам уровень холестерина сохраняется довольно высоким - 3,56+0,18 ммоль/л, превышая норму в 4 раза. -Поэтому холат-холестериковый коэффициент снижен до 3,2+0,5; хотя уровень холевой кислоты и нормализовался (11,43+0,72 ммоль/л), что свидетельствует о сохраняющейся литогенности желчи. А в группе исследуемых больных, которым проводилась холесорбция с последующей реинфузией очищенной желчи в пищеварительный тракт в течение 10 дней, количество холестерина снизилось до

1,97+0,23 ммоль/л. Концентрация холевой кислоты выросла и составила 13,57+0,14 ммоль/л. Соответственно халат-холестериновый коэффициент практически сравнялся с нормой. Следовательно, хо-ласорбция обеспечивает более быструю нормализацию химического состава желчи и соотношений ее компонентов.

Динамика восстановления желчевыделительной функции печени . при проведении холесорбции определялась по суточному количеству оттекающей по дренажу желчи у 32 больных, где желчнокаменная болезнь осложнилась холедохолитиазом, холангитом, механической желтухой. Эффект холесорбции рассматривали в зависимости от длительности существующей желтухи по группам: первая группа - желтуха от 6 до 10 дней, 9 больных с холесорбцией, 8 - без сорбции; вторая группа - желтуха от II до 20 дней, 13 больных с холесорбцией и 12 - без сорбции; третья группа - желтуха более 21 дня, 10 больных с холесорбцией, 7 - без сорбции.

У больных в первой группе в исследуемой и контрольной отмечалось одинаковое количество оттекающей желчи после операции. Начиная с 3-их суток, в исследуемой группе проводилась холесорб-ция и вводилась очищенная желчь. После первой же сорбции суточное количество желчи увеличилось в 3 раза и составило 600+90 мл (р <0,1). В последующем количество желчи увеличивалось и составило к 8-му дню 850±120 мл (р <0,05). В контрольной группе у больных на третьи сутки выделилось 200+50 мл, на 4-е - 290+70 мл, на 5-е - 380+160 мл, лишь к 8-м суткам количество отделяющейся желчи в обеих группах сравнялось - 800+95 мл.

У больных второй группы о желтухой от II до 20 дней выявлено следующее соотношение. В первые и вторые сутки количество отделяющейся желчи было снижено и практически равно 90+55 мл. В последующие дай количество оттекающей желчи бвдо сниженным у'

больных контрольной группы и составило на третьи сутки 190+40 мл, на 6-е сутки 300+75 мл, к 10-м - 400+60 мл, на Г4-е - 750+ 200 мл. У больных исследуемой группы в ответ на введение сорбированной желчи значительно возросло количество оттекающей желчи, что свидетельствует об улучшении желчеобразоЕательной и желчевыделительной функции печени. В первые сутки выделилось 350+75 мл, к 6-м - 750+150 мл, к 10-м - 800+100 мл (р < 0,05).

В следующей группе больных с механической желтухой более 21 дня выявлены следующие изменения. В обеих группах длительное время внешнесекреторная функция печени оставалась сниженной. Количество оттекающей желчи при холесорбции составило 360+80 мл, без сорбции - 240+65 мл. Начиная с 10-го дня, у больных с холе-сорбцией количество желчи составило до 650+110 мл, а без сорбции - 390+75 мл (р <0,1), т.е. в 1,5 раза меньше. К 20-му дею при холесорбции - 800+125 мл, без сорбции 510+85 мл (р С 0,1).

Эти результаты свидетельствуют о том, что у больных механической желтухой невосполненная желчепотеря в послеоперационном периоде ухудшает внешнесекреторную функцию печени. Холесорбция приводит к более быстрому восстановлению желчевыделительной функции печени, чем там, где возврат желчи в пищеварительный тракт не предусмотрен.

Исследовались посевы микрофлоры желчи в послеоперационном периоде, которые показали, что микрофлора исчезает из желчи быстрее при холесорбции, чем без нее. На вторые сутки после операции рост микрофлоры в протоковой желчи в контрольной группе больных сохранился у полоеины и составил 53%, а в исследуемой группе, где проводилась холесорбция, уровень сорбции Е СМ составил 95$, Ыим&и&А- 96,50%, 29$.

Наиболее тяжелую группу составили II больных контрольной

группы, где рост микрофлоры сохранялся до 14-20 суток после операции. Клиническая картина у данных пациентов проявлялась гнойной интоксикацией, гектической лихорадкой, ознобами, вялостью, заторможенностью, интенсивной желтухой, печеночной недостаточностью Ш степени. Характер микрофлоры был представлен кокковой флорой.

У больных основной группы, где заболевание протекало аналогично, с печеночной недостаточностью Ш степени, рост микрофлоры протоковой желчи не отмечался уже на 6-10 сутки.

Одной из причин послеоперационного пареза желудочно-кишечного тракта может явиться недостаточное поступление желчи в пище-вирктельныЯ траст, так как желчь является в корме одним из раздражителей механорецепторов кишечника. Холесорбция способствует раннему восстановлению моторики желудочно-кишечного тракта и благоприятно сказывается на течение послеоперационного периода по сравнению с эксфузией желчи, является одним из способов профилактики послеоперационного пареза кишечника.

Мы проследили также за изменением центральной лимфы у 12 больных механической желтухой, у которых был дренирован грудной лимфатический проток. До проведения холесорбции при давлении желчи в холедохе, превышающем 700 мл водного столба, центральная лимфа приобретает красный цвет за счет эритроцитов (в норме лимфа прозрачная, оо слабым зеленовато-желтым оттенком, осалеоцирует). Холесорбция способствует быстрому (в течение 2-3 дней) исчезновению эритроцитов из ламфы. При давлении желчи в холедохе ниже 700 мм водного столба в пределах 350-700 мм йодного столба центральная лимфа окрашивается желчными пигмон-тами в желтый цвет. Холеоорбцяя способствует более быстрому (в течение 2-4 дней) исчезновению билирубина и эритроцитов Из

лимфы.

Для изучения влияния выведенного в двенадцатиперстную кишку транспапиллярно микрокатетера на отток панкреатического сока возможность обтурации Вирсунгова протока с развитием в дальнейшем панкреатита исследовали активность ферментов поджелудочной железы у 15 больных при холесорбции. Полученные данные свидз-тельствуют о нормальных величинах активности ферментов поджелудочной железы, несмотря на наличие микрокатетера в большом дуо---денальном сосочке. Следовательно, холесорбция не представляет опасности для развития острого панкреатита.

Таким образом, холесорбция у больных механической желтухой приводит к более быстрому восстановлению келчевыделительной функции печени, обеспечивает быструю нормализацию химического состава протоковой желчи и соотношения ее компонентов, является одним из способов профилактики послеоперационного пареза кишечника, способствует более быстрому клиническому улучшению общего состояния больных механической желтухой опухолевого и неопухолевого генеза, что позволяет рекомендовать широкое применение ее у больных с данной патологией как патогенетически обоснованного и перспективного способа лечения.

ВЫВОДЫ

1. Внедрение в клиническую практику метода экстракорпорального очищения желчи с последующим введением ее в пищеварительный тракт у больных механической желтухой в послеоперационном периоде позволило значительно уменьшить число осложнений и прежде всего случаев острой печеночной недостаточности, снизить летальность.

2. Используя перфузию желчи через активированные угли, можно очистить ее от балластных веществ, токсических метаболитов

к микроорганизмов и без вреда для организма возвратить в кишеч-Ы»К.

3. Холесорбции целесообразно начинать на 2-3 день после декомпрессии холедоха во избежание прежде всего усугубления печеночной недостаточности и проводить у больных с I степенью печеночной недостаточности 3-5 суток, при П степени - 6-8 суток, при 111 степени - в течение 10 суток.

4. Показанием для проведения холеоорбции у больных механической желтухой являются: недостаточность органов естественной детоксикации; энцефалопатия, паралитическая кишечная непроходимость, подиэлектролитная недостаточность.

5. Эффективность холесорбции проявляется ранним восстановлением желчевыделительной функции, более быстрой нормализацией химического состава протоковой желчи и снижением ее литогенно-сти, нормализацией соотношений компонентов желчи, восстановлением моторики кишечника, клиническим улучшением общего состояния больных.

6. При проведении холесорбции возможны кратковременные повышения температуры тела с последующим развитием озноба. Для предупреждения этих нарушений целесообразно проводить реинфузию очищенной желчи в пищеварительный тракт в подогретом состоянии (при температуре 28-36°0).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрять более широко применять экстракорпоральную холесорбцию при заболеваниях келчевыделительной системы, сопровождающихся механической желтухой, печеночной недостаточностью и интоксикацией.

2. Использовать для экстракорпорального очищения желчи у

больных о дренированным наружу общим желчным протоком активированные угли СКН или КАУ как наиболее универсальные и неспемифические .

3. Система для экстракорпоральной холесорбции должна состоять из колонки с сорбентом, флакона с желчью и соединительтолс трубок для желчи.

4. Реинфузию сорбированной желчи можно проводить через модифицированный В.И.Карповым (1981) латексный Т-образный дренаж в пищеварительный тракт, либо через трансназальный зонд в желугок, через желудочно-кишечные свищи, через прямую кишку.

работы. опубликовании; ПО МАП РИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Очищение протоковой желчи при механической желтухе с последующей реянфузией в желудочно-кишечный тракт (М.Х.Магомедовэ). Актуалыже вопросы клинической хирургии. Сборник научных трудов. М.: Ш, 1993, с.77-80.

2. Теоретические и практические аспекты холесорбции при механических желтухах (И.В.Ярема, К.Х.Магомедова). В кн.: Диагностика я лечекие неотложных состояний. Белгород, 1994, с.121-123.

3. Холесорбция в комплексном лечении механической желтухи (И.В.Ярема, А.Н.Лежнев, А.И.Куприянов, М.Х.Магомедова). Хирургия, 1994, .'5 2. Протокол 2355-го -заседания Хирургического Общества г.Москвы и Московской области,.28 января 1993 г.

4. Холесорбция в комплексном лечении острого холангита

(И.В.Ярема, Б.М.Уртаев, М.Х.Магомедова). Сборник научных трудов. Москва-Вятки, 1994, с.77-78.