Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Гепаторенальный синдром у больных острым калькулезным холециститом (коагуологические нарушения, диагностика и лечение)

РГБ ОД

1 5 ЛЕН 1996

На правах рукописи

КЛИМОВИЧ Игорь Николаевич

ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ У

БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ КАЛЬКУ ЛЕЗНЫМ ХОЛЕЦИСТИТОМ (КОАГУОЛОГИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ)

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград, 1996 г.

Padoia выполнена в Волгоградской медицинской академии.

I !а> чный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор Г.И.ЖИДОВИНОВ Научный консультант - доктор медицинских наук.

профессор И.Ф.ЯРОШЕНКО

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор ДЛ. ПИКОВСКИЙ; доктор медицинских наук, профессор A.B. БЫКОВ.

Ведущая организация - Московская медицинская академия

им. И.М.Сеченова

Защита состоится ¿^ае^рЯ 1996 года в 16 ''""часов на заседании диссертационного совета К 0&.57.04 при Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан 1996 г.

Ученый секретарь ' диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

д0цент А.А.Поляниев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

В остром патологии органов брюшной полости значительное мало принадлежит холециститу.

При прогрессивном увеличении числа больных, сложности диагностики, вариабельности клинической картины, частом распространении воспалительного процесса с желчного пузыря на печень и другие органы, продолжают выдвигать проблему острого холецистита в одну из самых актуальных в современной хиругии.

За последние годы достигнуты ощутимые успехи в хирургии острою калькулезного холецистита (ОКХ). В то же время послеоперационная летальность снизилась незначительно и все еще продолжает оставаться высокой (Шулутко A.M. и др., 1989; Королев Б.А. и др., 1990; Быков A.B.. 1992; Мирошников Б.И. и др., 1994; Кузин Н.М. и др., 1995).

Шнманко И.И. и др. (1993), Khorrami Р. (1993) считают, что одной из частых причин высокой послеоперационной летальности, является острая печеночно-почечная недостаточность или гепаторенальный синдром (ГРС).

По данным Борового Е.М. и др. (1991), Пиковского Д.Л. (1991); Mudge С. et al. (1992) ГРС встречается при остром холецистие от 12,8% до 32%, а летальность колеблется в пределах 11,2-22,2%.

Позитивные результаты лечения такого содружественного поражения печени и почек возможны лишь при ранней диагностике ГРС и своевременном принятии соответствующих мер.

К сожалению, клинические признаки ГРС нередко проявляются слишком поздно, когда уже наступает декомпенсация функций печени и почек, и вывести больных из этого состояния очень трудно. Тем более известно, что в 6-18% случаев снижение функции печени и почек при заболевании желчевызодяших путей протекает в латентной форме (Родионов В.В. и др., 1991; Govil D. et al., 1993; Green J. et al., 1994).

В последние годы некоторые авторы указывают, что большое значение для возникновения ГРС имеет состояние системы свертывания и протнвосвертывания (Рябцез В.В и др., 1995; Paramo J.A. et al., 1993). .Операционная травма, кровопотеря, наркозная агрессия оказывают выраженное влияние на печень, почки, на состояние гемостаза и могут приводить к различным тромбогеморрагическим осложнениям. Ряд авторов отводят определенную роль в развитии ГРС ДВС-синдрому (Ена Я.М. и др., ¡992; Ноздрачев Ю.И., 1У95; Epstein М., 1994; Moreau к., 1994).

Несмотря на значительное число работ по этому вопросу, не все стороны коагуологнческих нарушений при ГРС выяснены.

Изучение коагуологнческих нарушений при ГРС у больных ОКХ, разработка диагностических, прогностических критериев ГРС и профилактических мер - вот вопросы, требующие своего разрешения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов диагностики, лечения и профилактики ГРС у больных острым калькулезным холециститом.

ЗАДАЧ» ИССЛЕДОВАНИЯ.

I. Изучить коагуологические нарушения ГРС у больных острым калькулезным холециститом:

а) - оценить особенности течения коагулогических нарушений в различных клинических группах ОКХ.

б) - дать характеристику коагулогических нарушений при различных степенях ГРС;

в) - определить значение коагулогических изменений в диагностике

ГРС.

2. Определить влияние желчепотери на состояние гемостаза.

3. Создать классификацию ГРС при остром холецистите.

4. Разработать и обосновать комплекс лечебных мероприятий, направленных на предупреждение ГРС и снижение летальности при хирургическом лечении ОКХ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые показано, что у больных ОКХ коагулогические нарушения в форме ДВС-снндрома предшествуют развитию ГРС, сопровождают его и во многом обусловливают патогенез печеночно-почечной недостаточности.

Впервые в работе исследовано состояние гемостаза, фибринолити-ческой активности мочи (ФАм) и желчи (ФАж) в разных клинических группах у больных ОКХ, и выявлены возможности использования данных тестов для диагностики, прогнозирования и лечения ГРС.

Впервые доказано влияние невосполнимой желчепотери при наружном дренировании желчных путей на состояние фибринолитического профиля крови у больных ОКХ и развитие ГРС.

С учетом коагулогических нарушений создана классификация ГРС.

Разработаны принципы обследования, предоперационной подготовки, интраоперационной терапии и послеоперационного ведения больных ОКХ при различных степенях ГРС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ.

¡. В работе патогенетически обоснованы и применены новые подходы к диагностике и лечению ГРС у больных ОКХ.

2. На основании сравнительного анализа гемостаза, ФАм и ФАж разработаны диагностические и прогностические критерии развития ГРС у больных ОКХ.

3. Предложено и внедрено определение суммарной функции почек.

4. Разработан и внедрен прогностический индекс развития ГРС у больных ОКХ.

5. Предложен комплекс лечебно-профилактических мероприятий до операции, во время операции и после операции у больных с ГРС при остром холецистите.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ ПОЛОЖЕНИЯ.

1. Показатели гемостаза, ФАм и ФАж у больных ОКХ. осложненным ГРС, являются достоверными диагностическими критериями развития ГРС.

2. Для ранней диагностики ГРС у больных ОКХ необходима комплексная оценка клинической картины, функционального состояния печени и почек, гемостаза, ФАм и ФАж.

3. У больных ОКХ, поступающих на высоте патологического процесса с нарушения-.»! гемокоагуляцни, при безуспешности консервативной терапии следует ставить показание к хирургическому лечению до 24 ч от момента поступления.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации доложены на ХШ конференции молодых ученых (Волгоград, 1993), на I межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых (Волгоград, 1994), на II! Всероссийской научно-практической конференции хнрургов-гепатологов (Санкт-Петербург, 1995), на II Всероссийской научно-практической конференции. Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике (Ижевск. 1995). Предварительная экспертиза диссертации проведена на совместном заседании кафедр госпитальной хирургии, хирургии ФУ8, общей хирургии, хирургии педиатрического и стоматологического факультетов, факультетской хирургии, патофизиологии Волгоградской медицинской академии.

ПУБЛИКАЦИИ.

По материалам диссертации опубликозано 11 работ, из них 6 - а центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ДИССЕРТАЦИИ.

Результаты диссертации внедрены в хирургические отделения городской клинической больницы скорой медицинской помощи и клинической больницы N 12 г.Волгограда.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 173 страницах машинописного текста и содержит следующие разделы: введение, 4 главы (в том числе и обзор литературы), заключение, выводы, практические рекомендации, библиографию, включающую 85 отечественных и 159 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 15 рисунками, 29 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены результаты обследования и лечения 246 больных с ОКХ. Из них с острым простым калькулезным холециститом (ОПКХ) - 72 (29,3%) больных, острым обтурационным калькулезным холециститом (ООКХ) - 94 (38,2%) и острым холециститом с механической желтухой (ОХМЖ) - 80 (32,5%).

Комплексное обследование больных' проводилось до операции и в 1, 3, 5 и 7 сут после операции. Реабилитационный период прослеживался до 2 месяцев. Использовались различные методы, которые можно разделить на следующие группы:

1. Клинические методы;

2. Аппаратные и инструментальные;

3. Методы определения функционального состояния печени и почек;

4. Методы определения состояния гемостаза, ФАж' и ФАм.

В работе мы пользовались клинической классификацией ОКХ, предложенной Пиковским Д.Д. (1970).

Всем больным перед операцией проводилось ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков и поджелудочной железы на аппарате Sonlain SL-1. Больным с желтухой проводили фиброгастродуодеиоскопию на аппарате фирмы"G1F-XQ-20 Olympus. Интраоперационная холангиография проводилась всем больным имеющим желтуху пли у которых она отмечалась в анамнезе, а также больным с подозрением на патологию со стороны внепеченочных желчных протоков или поджелудочной железы.

У каждого больного производился забор венозной крови и мочи до операции, в 1, 3,5 и 7 сутки после операция. У больных с наружным дре-

иированием желчных путей, в эти же дни дополнительно проводилось исследование желчи. Длл определения нормальных показателей функции печени, почек, гемостаза и ФАм использовали данные, полученные от 30 доноров.

Функциональное состояние печени контролировалось определением билирубина, алэшшамннотрансферазы (Алат), аспартатаминотрансфе-разы (Асат), щелочной фосфотазы, общего белка по стандартным методикам Меньшикова В.В.(1987), урокашшазы (Веремеенко К.Н.. Голобородько О.П., 1988). Суммарная оценка функциональных изменений печени осуществлена с помощью эмпирически составленной математической формулы (Пиксвский Д.Л., Жндовинов Г.И., IОТО):

Рп

Q =-, где

Pn-(m + m + ... mn)

Q - показатель суммарной функции печени;

Р - коэффициент 100;

п - число проводимых функциональных проб;

гг,1^т2+...шп - функциональные пробы, выраженные в % по отношению к норме.

Для контроля функционального состояния почек определяли концентрацию мочевины и креатинина в крови и моче (В.В.Меньшиков.. 1987), расчитывали клиренс мочевины, концентрационный индекс креатинина (КИК), определяли клубочковую фильтрацию и канальцевую реабсорб-цию воды (КРВ) по эндогенному креатннину методом Рсберга-Тареева. ' Показатель суммарной функции почек расчитывался по формуле примененной для интегральной оценки функции печени.

Для исследования свертывающей способности крови применялись пробирочные и аппаратные тесты. Пробирочные тесты выполняли в соответстни с описанием з руководстве Балуды В.П. (1980).

Для оценки общей коагуляционной способности крови определяли время рекальцифнкации и стандартизированный тест - частично активированное тромбопластиновое (каолин-кефалиновое) время (ККВ), для оценки интегральной активности II, Y, YII факторов - протромбп-нозый индекс (ПТИ) и тромбиновое время. Для оценки антикоагулянтион способности крови определяли концентрацию антитромбина-Ш (АТ-Ш) в плазме. Концентрацию фибриногена определяли микрометодом [Балуда В.П., 1980].

Для исследования фибринолиза использовали метод стандартных фибрннииых пластин [Astrup IlybZJ с расчетом общей фибриио-литическон, гшазминовой активности и активаторов плазминогенл.

Дополнительно по методике Коваленко А.И. (1980), определяли плаз-миноген.

Для определения ФАм и ФАж использовали методику Astrup Т., (1952) в модификации Климовича И.Н. и соавт. (Рацпредложения BMA N 10-94 от 19.01.94 и N 16-94 от 20.01.94).

Для исследования агрегации тромбоцитов использовали анализатор агрегации модели 230-LA НПФ БИОЛА.

Графическую регистрацию свертывания и функциональных свойств сгустков (ТЭГ) проводили на тромбоэластографе АГКМ 1-01 по методике Якунина Г.А. (1973) с расчетом следующих показателей: R - время ретракции, с; К - время коагуляции, с; Am - максимальная алщшггуда, мм; V - коагуляционный угол, град; Т - тотальная константа, с.

Для выделения группы больных с повышенным риском развития ГРС в послеоперационном периоде специально разработали прогностический индекс (Pri). Вычисление проводится по следующей формуле:

Pri = К + Q + G + F + S, где

К - клиническая группа;

Q - показатель суммарной функции печени;

G - показатель суммарной функции почек;

F - фибринолитическая активность мочи;

S - возраст.

Каждый фактор оценивался по пятибальной системе относительно других факторов методом экспертной оценки.

Исходя из клинических данных и биохимических исследований ыы различали три степени прогностического индекса:

I - прогностический индекс находится в пределах 1-4 баллов

II' - в пределах 5-9 баллов

III - от 10 баллов и выше.

Из 246 больных ОКХ у 77(31%) развился ГРС. У больных ОПКХ, во всех случаях ГРС соответствовал I ст., у больных ООКХ в 16(64%) случаях I ст., в 6(24%) - II ст. и в 3(12%) - III ст.тяжести. У больных ОХМЖ в 22(56,6%) случаях - I ст., в 11(28,2%) - II ст. и в 6(15,3%) - III ст.тяжести. У больных ОКХ старше 60 лет ГРС развивался в 8 раз чаще, чем у лиц более молодого возраста.

Все больные оперированы (табл.1) под эндотрахеальным наркозом. Всего умерло 10(4%) больных, при чем в 6 случаях непосредственной причиной смерти послухлш ГРС.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли методами вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента, коэффициентов корреляции и регрессии на IBM-PC 386 по программе ARCADA.

Таблица 1.

■] Характер операций, частота развития ГРС п летальность, - связанная" с ним. в разл!чных клинических группах острого

калькулозпого холецистита.

Характер операций Клзпшческие группы

ОПКХ оокх охта

с ГРС без ГРС с ГРС без ГРС С ГРС без ГРС

Холецистэктошга 6 53 5 24

Холецнстэктогетя. ЦРЕнироваше по П!1КОЗСКСг!у 7 12 10 21

Холзцистзктогага. ХОЛ5ДОХОЛИТОТОМИЯ. дрчнирозаниз по Внзнезсксму 1 3 5 2

Хояецпстзктскшя, ХОЛеДОХОЛИТОТО!ШЯ. дренирование по Перу 5 12 27 25

Холецистэхтсшш, >:олздохолз1тото:з1л. холедоходуодено-стомпя по Ирану 2 2 4 8

Холецлстэктсмпл, ХОЛЗДОХОЛИТЙШЯ. папнллос&шктсрото-!пш с дреннссваииси по Керу 2 1 3 6

Всего: 13 65 25 63 зэ 41

Летальность: 0 0 2(82) 2(3.12) 4(103) 2(4,83)

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

До операции у больных ОПКХ ГРС не встречался. В группе ООКХ он был обнаружен в 5(20%) случаях и соответствовал I ст. Несколько чаще ГРС встречался у больных ОХМЖ - б 10(25%) случаях, где б 7(16%) регистрировался ГРС I ст. и в 3(9%) ГРС - II ст. Это указывает на то, что развитие ГРС безусловно зависит от тяжести клинической картины ОКХ. Необходимо отметить, что клинически I ст. ГРС не проявлялась и была диагностирована, только на основании исследовании суммарных функций печени, почек и коагулограмм.

При этом у всех больных ОКХ с ГРС на фоне минимальных нарушений суммарных функции печени и почек со стороны гемостаза и ФАм имелись существенные изменения. Наблюдались активация свертывания крови с уменьшением АТ-Ш (Р<0,05), увеличением фибриногена и спонтанной агрегации тромбоцитов (Р<0,01), резкая депрессия ФАк (Р<0,01), связанная с уменьшением активаторов плазмнногеиа, концентрации плазмнногена, а также значительным снижением ФАм (Р<0,05). Это соответствовало 1а стадии ДВС-синдрома. Отмечалась высокая корреляция (0,95) ФАк и ФАм.

В раннем послеоперационном периоде у больных ОКХ с ГРС I ст. клинические проявления печеночно-почечной недостаточности отмечались только в 30% случаях. Обычно на 3-5 сут появлялись гепатаргня (нарушение сна, головокружение, слабость), снижение диуреза, легкая желтуха, а у больных ОХМЖ желтуха нарастала. У больных без клинических проявлений печеночно-почечной недостаточности диагностика ГРС I ст. базировалась на лабораторном исследовании. В этот же период у больных с ГРС II и III ст. в группах ООКХ и ОХМЖ появлялись тремор рук, пальцез, а в тяжелых случаях - спутанность сознания, бред, галлюцинации, рост желтухи, развитие олигоанурии, вплоть до анурии.

В 1 сут после операций намечалась тенденция к нарушению функционального состояния печени и почек, и в то же время наблюдались четкие коагулогнческие изменения. Максимальные нарушения суммарных функций печени и почек отмечались на 3-4 сут после операции с относительной стабилизацией на 5-7 сут.

В это же время (1-2 сут после операций) у больных ОКХ, осложненным ГРС I ст., отмечалась выраженная активация свертывания крови, снижение АТ-Ш и депрессия ФАк и ФАм (Р<0,01). К 3 сут намечалась относительная стабилизация факторов протромбинового комплекса, АТ-III, ФАк и ФАм. На 3 сут у больных ОКХ без ГРС гемостаз практически восстанавливался, в то же время у больных ОКХ с ГРС I ст. восстановление гемостаза происходило лишь к 7 сут.

В группах больных с ГРС II ст. при ООКХ и ОХМЖ к имеющимся нарушениям гемокоагуляции типа 1а стадии ДВС-синдрома присоединялось резкое снижение концентрации AT-III (Р<0,01), плазминогена (Р<0,01) и ФАм (Р<0,01). Такое нарушение гемостаза расценивалось как 16 стадия ДВС-сиидро?.!а. У больных с ГРС III ст. вслед за периодом гиперкоагуляции, начиная с 3 сут, отмечалось истощение плазменных факторов свертывания крови (Р<0,01), концентрации AT-III и плазминогена (Р<0,01). ФАк и активаторы плазминогена у этих больных умеренно увеличивались, в те же время ФАм снижалась до минимума (Р<0,01). Это расценивалось как И стадия ДВС-синдрома. Восстанозление гемостаза и ФАм у больных с ГРС II ст. происходило к 8-9 сут после операции, у больных с ГРС III ст. - лишь к 10-12 сут.

У больных ОКХ после купирования приступа консервативными мероприятиями наступала нормализация показателен гемостаза и фибрино-литнческой активности мочи. Такие больные не требовали до операции дополнительной коррекции гемостаза. В случаях, когда не удавалось купировать приступ острого холецистита, с течением времени у этих больных нарастали нарушения гемокоагуляции и ФАм. Вследствие этого ухудшалась спланхническая микроциркуляция и по принципу "порочного круга" значительно углублялись функциональные расстройства печени и почек. Это касалось больных ООКХ и ОХМЖ.

Следовательно, у больных ОКХ с ГРС I ст.тяжести в 70% случаев клинические признаки отсутствовали, функциональные нарушения печени и почек были минимальными и непостоянными. В итоге результаты суммарных функций печени и почек не позволяли убедительно диагностировать ГРС I ст., как до, так и спустя 1-2 сут после операции. В то же время в этот период ксагулогаческне нарушения имели яркую картину. Наиболее выраженную клинико-лабораторную форму развития ГРС принимает на 3-5 сут после операции.

Необходимо отметить, что у всех больных с ГРС как до операции так и после операции наблюдались нарушения гемостаза и ФАм, свидетельствующих о развитии ДВС-сиидрома. Причем, у больных с ГРС I ст. нарушения гемостаза и ФАм соответствовали 1а стадии ДВС-синдрома, у больных с ГРС II ст. -16 стадии и у больных с ГРС III ст. - II стадии ДВС-синдрома. Это говорит о том, что ДВС-синдром предшествует развитию гепаторенального синдрома, сопровождает его и во многом обусловливает патогенез печеночно-почечной недостаточности у больных ОКХ. Как до операции так и после операции одним из самых чутких и стабильных показателей динамики нарушений гемостаза в целом являлась ФАм. I '.а этом оспопа;;;:;; показатели ФАм у больных ОКХ включены п разработанную нами формулу прогностического индекса развития ГРС. Нарушения ФАм и гемокоагуляции на 2-3 суг, как правило, опережали клинические и функциональные проявления ГРС (рис.1). Следовательно, показатели ФАм могут быть использованы для диагностики раззнвшегсся

И

сзэ Сумм.функцуя печами, ад L—иСумм.фуккщя почвх, ад «агаПоюоатели<5Ам, мм2

Рисунок 1. Динамика показателей функционального-сосгокшш печени, почек и фиардоолитичсской есткзности моч» у больных острым калькулезным колашепггом, ослож-i¡;;:¡:biM гепзтореиальным «зшлромом.

Г PC, независимо от наличия клинической картины и убедительных лабораторных данных печеночно-почечной недостаточности. По уровню ФАм можно судить о степени тяжести ГРС, а также использовать ее в качестве критерия эффективности лечения.

Изучение ФАж у больных ОКХ показало, что у больных с ГРС I ст. в 1 сут после операции ФАж была достоверно снижена (Р<0,01). ФАж начинала увеличиваться с 3 сут послеоперационного периода и к 7 сут ее величина превышала исходные данные почти в 2 раза, но была значительно ниже, чем с группе больных ОКХ без ГРС.

У больных с ГРС II и III ст. из групп ООКХ и ОХМЖ ФАж была снижена более значимо и период восстановления задерживался до 8-12 сут.

Изменения фибринолитического потенциала желчи у больных ОКХ, осложненным ГРС, в послеоперационном периоде коррелировали со степенью тяжести печеночно-почечной недостаточности.

Полученные сведения о коагулогическнх нарушениях крови, ФАм н ФАж позволили разработать новую классификацию ГРС. способствующей днфферекцнированному и более рациональному лечению печеночно-почечной недостаточности (табл.2).

Таблица 2.

Классификация гепаторенального синдрома.

Критерии тяжесть ГРС

I ст. II ст. III ст.

1. Клинические признаки

Общее состояние средней тягести тяжелое, стабильное тяаелое, нестабильное

Цвет ко-тных покровов ОбйЧ'КЫЯ гелтускьЗ) Бнралекная гелтуха

Нервно-психический статус нарупениз сна (сонливость днем, бессонница ночыз) раздражительность, депрессия, эйфория затсрио-ен-ность, спутанность сознания

Сб:цие и кестные приз наки трсмбогеморрагл ческих парушкш нет головные н миокардн-алькыз боли тромбофлебита пгтехии, ге-натскы в области инъекций, кровоточивость из десен и раны

Сердечно-сосудистая система АД - 120/80 FS 80-50 АД - 110/60 РЗ 30-100 АН - SD/50 PS 110-120

Дыхательная система ЧДД 19-20 эугс:оэ ЧДД 21-24 гппергаюэ ЧДД 25-28 птопноэ

2. Су? тарная функция печени, ед 19-2Э 8-13 4-7

3. Суммарная функция почек, ед 23-29 13-22 7-12

4. Состояние гемостаза 1а стадия две (активация свертавания и депрессия фибрннолиза) 16 стадия две (присоединяется снижение концентрация плазгашо-гена и . АТ-Ш) II стадия ЛВС (нетогценне фахтороз свертывания, концентрации плазкиногена и АТ-Ш. по-вкзение ОАх)

ААм «шО S-5 5-? 1-1-12

САМ, П-2 89-G2 • 61-35 35-12

ФАз. 1<м2 43-32 31-25 24-13

Отмечена зависимость ФАк от обьема наружного желчеистечення. У больных ОКХ с обьемом теряемой желчи свыше 200,0 мл в сут при наружном дренировании желчных путей ФАк достоверно снижается больше и восстановление происходит медленнее, чем у больных с желчепотерей до 200 мл/сут.

При исследования желчи была обнаружена ее высокая фибринолити-ческая активность, обусловленная активаторами плазминогена. Это объясняет коррелятивные взаимоотношения между обьемом теряемой желчи и степенью депрессии фибринолиза и позволяет рассматривать ее как один из факторов, формирующих депрессию фибринолиза крови. Следовательно, наружное дренирование желчных протоков, сопровождающееся значительной желчепотерей, является не безразличным для формирования ДВС-снндрома.

Известно, что ОКХ оказывает значительное патологическое влияние на печень, которая в частности отвечает повышенной выработкой прокоа-гулянтов и ингибиторов активаторов плазминогена [В.П.Зииесич и др., плазминогена [В.П.Зиневич и др., 1986; Родионов В.В. и др., 1991; Epstein и др., 1991; Epstein М., 1994]. Наличие тесных нервных, сосудистых и лимфатических связей между печенью и почками [Пытель А.Я., 1941; Шиманко И.И. и др., 1993; Henriksen J.H. et al„ 1994; Neuschwander T, 1994] обусловливает расстройство отдельных функций почек. Согласно данным наших исследований в этих случаях резко снижается ФАм, что приводит к депрессии фибринолиза крови и развитию ДВС-синдрома, последний в свою очередь определяет во многом патогенез ГРС.

Учнтызаь особенности изменений гемокоагуляции у больных ОКХ, осложненным ГРС, нами разработано и предложено дополнение к схеме традиционной терапии печеночно-почечной недостаточности, которая наиболее ощутимо влияет на гемостаз, ФАм и ФАж. Еазоконстрикцшо почечных сосудов и диурез. Стратегия терапии ГРС у больных ОКХ включает в себя:

1 - приоритет хирургических методов;

2 - увеличение фибринолитическои активности крови, снижение спонтанной агрегации тромбоцитов, улучшение мшгроциркуляции, что достигается применением аспирина, трентала или ку-.-лнтила. компла-мина, УФО крови и переливанием свежезамороженной плазмы несущей в себе компоненты фибринолиза, свертывающей и противосвсртывающеи систем крови, управляемой декомпрессией при наружном дренировании желчных путей и холесорбцией;

3 - оптимизацию спланхнической микроцнркулпции почек и стимуляцией диуреза, что достигается введением изоптина, лазикеа или шнитола во время операции.

Разработанное нами дополнение к схеме терапии позволяет проводить днференциировашое лечение различных степеней ГРС до операции, во время операции и поете операции (табл.3).

Таблица 3.

Схена лечения гепаторенального синдрома

у больных острым калькулезнкм холециститом.

Степени ГРС Методы лечения

До операции Во время операции После операции

ГРС I ст. Базисная терапия печеночко-почечкай недостаточности

Аспирин Кокпламин Трентал или Курантил Изоптин + Лазикс или ¡'.аннтол КОМПЛаММ Трентал УСО-кровн Управляемая деконпрессня Холесорбция

ГРС II ст. Базисная терапия печеночко-почечкоП недостаточности

Аспирин КС!'ЛЛ2УЛ'.П Трентал или Курантил УФО-крови ■ Нзоптин + Лазикас или Нзнитол Компла! щи Трентал УФО-хрови Управ ляемая декомпрессия Холесорцня Сзкгезаноро- гекная плаз "л ♦ Гепарин

ГРС III ст. Базисная терапия печеиочко-почечнсЯ недостаточности

Све^езагсро-.тенная плазма усо-кровн Нзоптин + пошзегоше дозы лазикса Сз еггеза! :орогеккая плазма. Аит'Серпентине препарата Комплекс ге::оста-тическоя терапии. Допамш.

Резюмируя в целом полученные результаты, следует отметить, что предложенные методы ранней диагностики печеночно-почечнон недосгаточностн позволили выявлять ГРС у больных ОКХ без наличия четкой клинической картины и неубедительных лабораторных данных. Это давало возможность еще на дооперационном этзпе^ и во время операции проводить лечебные мероприятия, что снизило процент рапиитня ГРС после операции с 31% до 8%. Дифференцированнее лечение ГРС после операции позволило уменьшить время пребывание пациента на больничной койке п среднем на 6+0,4 дней, снизить период рсалибитации на 12,2+0,8 дней и летальность с 7,8% до 3,6%.

выводы

1. У больных острым калькулезным холециститом коагулогнческие нарушения в форме ДВС-синдрома предшествуют развитию гепато-ренального синдрома, сопровождают его и во многом обусловливают патогенез печеночно-почечной недостаточности.

2. Нарушения гемостаза и фибринолитической активности мочи у больных острым калькулезным холециститом опережают на 2-3 дня клинические проявления гепатореналыюго синдрома, функциональные нарушения печени и почек.

3. Фибринолитическая активность мочи является одним из самых чутких и стабильных показателей нарушений гемостаза в целом у больных с острым калькулезным холециститом.

4. Разработанный нами прогностический индекс позволяет четко выделить группу больных с повышенным риском развития гепато-ренального синдрома.

5. Невосполнимая жедчепотеря свыше 200 мд/сут при наружном дренировании желчных путей, является одним из факторов, формирующих депрессию фиЗринолиза крови.

6. Включение в стандартную терапию у больных в группе риска комплекса лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию коагулогических расстройств, позволило уменьшить развитие ГРС с 31% до 8% и снизить летальность при этом осложнении с 7,8% до 3,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

У больных острым калькулезным холециститом для ранней диагностики, своевременной профилактики и лечения гепатореналыюго сиздрома рекомендуется:

1. Исследовать фибринолитическую активность мочи с целью выявления коагулогических нарушении в пред-и послеоперационном периодах.

2. Выделять больных с повышенным риском развития гспатореналь-ного синдрома.

3. Для выделения группы больных с повышенным риском развития гепаторенального сн:щрома следует использовать разработанный нами прогностический индекс:

4. У больных острым калькулезным холециститом с прогностическом индексом II и, особенно, III ст. существует угроза развития ГРС после операции. Такие больные требуют энергичных профилактических мероприятий.

5. Больным, у которых не удается купировать приступ острого холецистита, следует выполнять раннее хирургическое вмешательство до развития глубоких коагулогическнх нарушений (не позже 24 часов с момента поступления в хирургическую клинику).

6. Для предупреждения большой желчепотери у больных с наружным дренированием желчных протоков необходима управляемая декомпрессия.

7. При желчепотере свыше 200 мл/сут в течении 3 дней следует ре-инфузировать сорбироззниуго желчь.

8. Больным с гепаторенальны.ч синдромом I ст. при остром кальку-лезном холецистите следует на фоне стандартной печеночной терапии проводить коррекцию коагулогическнх нарушений до операции (аспирин, компламин, трентал или курантил) и после операции (УФО крови, компламин, трентал или курантил, управляемая декомпрессия желче-выводящих путей, холесорбция). Для улучшения микроциркуляцнн почек и позышения диуреза во время операции использовать изоптин,

лазикс 1шн манитол.

9. Больным с гепаторенальным синдромом II ст. по сравнению с гепаторенальным синдромом I ст. при остром кальхулезном холецистите необходимо дополнять коррекцию коагулогическнх нарушений применением до операции - УФО-крови, после операции - свежезамороженная плазма с гепарином.

10. Больным с гепаторенальным синдромом III ст. следует проводить коррехцию гемостаза по следующей схеме: до операции - свежезамороженная плазма и УФО крови; после операции - свежезамороженная плазма с антнферментными препаратами, внкасол, хлористый кальций, этамзилат, криопреципитат, управляемая декомпрессия, холесорбция. Для улучшения микроциркуляции почек и повышения диуреза во время операции применять изоптин и повышенные дозы лазикса.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Урокнназная активность мочи лабораторных животных и человеха // Тез. XIII конф. молодых ученых,- Волгоград, 1993,- C.U2. (соавт.: Пинкерман Г.И., Котов Е.В.)

2. Нарушение свертывания, противосвертывашт п ф::5ри;;сл::са н развитие гепаторснального синдрома у больных в раннем периоде после холецистэктомии II Крово-, лимфообращение и иммунокомпетентные органы,- Волгой'ад, 1994, - Т.47, N1,- С. 56-60. (соавт.: Жвдовннов Г.И., Ярошелко И.Ф., Новочадов В.В.)

3. Новые методы диагностики гепаторенального синдрома у больных острым калькулезным холециститом // Медицина, охрана здоровья. Физкультура и спорт. Тез. докл. I межвузовской н.-пр. конф. молодых ученых,- Волгоград, 1994,- С.18-19. (соавт. Новочадов В.В., Аль-Аудат Незар). .

4. Теоретические предпосылки, обоснование и фактические сведения по применению холесорбции в лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой // Тез. докл. III Всероссийской н.-пр. конференция хирургов-гепатологов,- С.-Птб„ 1995,- С. 416-417. (соавт. Жидовинов Г.И., Иголкина Л.А.)

5. Гемосорбция и мембранная оксигенация в комплексе лечения эндогенной интоксикации II Методы эфферентной и квантовой терапии в клинической практике. Тез. докл. И Всеросс. н.-пр. конф. - Ижевск, 1S95.-С. 119. (соавт. Маскнн С.С., Широков В.Б., Фролов М.А., Щеголев В.А.)

6. Способ определения фибринолнтнческои активности желчи // Новые материалы и методы в медицине. Труды BMA.- Т. 51, вып.2.- Волгоград, 1995,- С.64-65. (соавт. Новочадов В.В., Жуков СЛ.).

7. Нарушение гемостаза при развитии гепаторенального синдрома у больных острым калькулезным холециститом // Областной клинической -90. Юбнл. сб. н.-пр. работ,- Волгоград, 1995. - С. 146-149. (соавт. Жидовинов Г.И., Ярошенко И.Ф., Новочадов В.В.).

8. Применение холесорбции (ХС) в лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой // Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологии. Прил. N1. - 1995,-Т.5, N3.- С.91-92. (соавт. Жидовинов Г.И., Иголкина Л.А.).

9. Гггаторенальный синдром при остром холецистите. Российский журн. гастроэнтерологии, гепатологни, колопроктологии. Прил. N1,-1995,- T.5.N3.- С.91 .(соавт. Жидовинов Г.И., Иголкина Л .А.).

IG. Лиофилизированная сорбированная желчь в лечении печеночной недостаточности у больных с механической желтухой // Тез. докл. Всероссийской н.-пр. конф. хирургов.- Калуга. - 1996,- С. 84. (соавт. Жидовинов Г .И., Иголкина Л.А., Левин В.Ю.).

11. Профилактика и лечение гепаторенального синдрома у больных острым холециститом. // // Тез. докл. Всероссийской н.-пр. конф. хирургов.- Калуга. - 1996. - С.84 (соавт. Жидовинов Г.И., Ярошенко И.Ф., Иголкина Л.А., Левин В.Ю.).

Рационализаторские предложения.

1. Способ прогноза тромботичёских осложнений у больных острым холециститом. Рац. предложение. BMA. N 10-94 от 19.01.94. (соавг. Новочадов В.В.)

2. Способ определения фибринолитической активности желчи. Рац. предложите. BMA. N 16-94 от 20.01.94. (соавт. Ярошенко И.Ф., Жуков A.C., Новочадов В.В.)