Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургия матки (анатомо-экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

МАРЧЕНКО Анна Ивановна

ХИРУРГИЯ МАТКИ

(анатомо-экспериментально-клиническое исследование)

14 00 27 - хирургия, 14 00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва, 2007

1 7 ?007

003059811

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -академик РАМН профессор Ющук Н.Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

КОЛОБОВ Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

дою ор медицинских наук,

профессор

СУХИХ Геннадий Тихонович

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, док гор медицинских наук, профессор

КИРПАТОВСКИИ Игорь Дмитриевич

доктор медицинских наук, профессор

ИВАНОВ Петр Алексеевич

Ведущее учреждение. Российский научный центр хирургии им Б.В Петровского РАМН

Защита состоится « » июня 2007 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 041 02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава Адрес: 127473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета 125206, г Москва, ул Вучстича, д 10а.

Автореферат разослан «//Л> мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б.М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Оказание помощи пациенткам с патологией матки при ее заболеваниях, повреждениях, спаечном процессе и эндометриозе в брюшной полости - одна из ответственных и сложных сторон практической деятельности гинекологов и хирургов, которая зачастую требует принятия своевременных рациональных мер по спасению жизни женщин

Гинекологическая заболеваемость, связанная с патологией матки, является важным показателем репродуктивного здоровья В современных социально-экономических условиях отмечается рост заболеваемости женского населения эндометриозом - на 46%, воспалительными заболеваниями матки - на 25,5%, доброкачественные новообразования матки - на 12,1% (Кулаков В И , Серов В Н , 2001, Сухих Г Т , 2005)

Частота патологии матки, требующей хирургического лечения, варьирует в широких пределах и составляет от 12 до 36% от общего числа пациенток гинекологического стационара (Кулаков В И, Адамян Л.В, 2003, Кирпатовский И Д, 2004) Своевременная диагностика, правильное решение возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи являются залогом успешного лечения больных с гинекологической патологией Структура патологии матки представлена воспалительными заболеваниями (острый эндометрит и обострение хронического эндометрита) - 18%, миомой матки - 24,1%, эндометриозом - 4%, дисфункциональными маточными кровотечениями - 4-18%, перфорацией матки - 1% На ранний репродуктивный возраст, составляющий 18-25 лет, приходится 30% больных, на средний (25-35 лет) - 42%, на старший (35-45 лет) - 18%, старше 45 лет - 10% (Бреусенко В Г, 2000, Вихляева Е М , 2000, Кулаков В И , Адамян Л В , 2003, Манухин И.Б , 2006)

Вопросы диагностики и лечения больных с гинекологической патологией, требующей хирургического лечения, на уровне стационарного звена остаются актуальными на всех этапах развития гинекологии Правильная организация гинекологической помощи, повышение квалификации специалистов, оказывающих гинекологическую хирургическую помощь, круглосуточное использование современных технологий, предназначенных для диагностики данной патологии, могли бы позволить устранить субъективные причины диагностических ошибок }

За последние десятилетия изменилась структура хирургических вмешательств при гинекологических заболеваниях в пользу малоинвазивной хирургии, ставшей методом выбора для лечения целого ряда заболеваний матки и показывающей лучшие клинические результаты Безусловно, такие вмешательства требуют от хирурга совершенного знания основ классической абдоминальной хирургии и оперативной гинекологии, а также зндовидеохирургической анатомии брюшной полости и полости малого таза (Савельева Г М, 1983, Луцевич Э В , 1998; Савельев В С., 1997, Федоров А В , 1997, Малярчук В.И, 2002, Затевахин ИИ, 2002, Иванов ПА, 2003, Mouret Р, 1988, Katkhouda N, 1993, Corbitt, 1990, Jacobs М, 1991, Tucker R.D , 1995, Willson P.D , 1995, Hausner К , 1993)

Многие авторы описывают неудачи, ошибки и осложнения, которые возникали при операциях по мере накопления ими видеоэндохирургического опыта и предлагают различные способы лапароскопических вмешательств с учетом анатомической картины брюшной полости (Буянов ВМ, 3977, Галингер ЮИ, 1994; Тимошин А.Д, 1994, Ярема И В , 1995, 1997, Кулаков В И., 1997, Пшеничникова Т В , 1991, Штыров С В , 1996, Яковенко И Ю, 2003, Davidoff А М , 1992; Hiatt J R , 1994, Hugh T.B., 1992, Cuschien A et al 1990, Götz F, 1991)

Значительные изменения в полости малого таза возникают при развитии генитального эндометриоза, за счет спаек и инфильтративных изменений в тканях, что существенно изменяет анатомию матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки и их взаиморасположение (Кулаков В И., 1998, Савельева ГМ, 1983, Бреусенко В Г, 1999, Пшеничникова ТВ 1991, Стрижаков АН, Давыдов А И , 1996, Штыров С В 1996, Adamson D G , Martin D С , 1995) Эндовидеохирургические вмешательства на органах малого таза требуют совершенного знания видеоанатомии этой зоны

Важными факторами риска, снижающими эффективность лечения больных острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и полости малого таза, является недостаточная напряженность иммунитета и лекарственная устойчивость микробов к антибиотикам (Выренков Ю Е , 1971; Гостищев В К , 1992, Брискин БС, 1993, Лопухин Ю.М, 1994; Винницкий Л.И, 1998; Луцевич Э В., 2000, Колобов С В , 2001, Шевченко В.П , 2003) Возможность коррекции местных иммунных нарушений у больных хирургического и гинекологического профиля изучено недостаточно (Лопухин Ю М ,

1994; Савельев ВС, 1998, Хаитов РВ, 1999, Петров РВ, 2001, Ярема И.В , 2001, Колобов С В , 2005 и др)

Эндовидеохирургическая анатомия на фоне заболеваний органов брюшной полости и полости малого таза, а также после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости и при эндометриозе изучена не достаточно Требуют дальнейшего совершенствования способы и подходы при выполнении различных лапароскопических оперативных вмешательств на матке с учетом различных анатомических особенностей органов брюшной полости и полости малого таза, а также эндовидеохирургические способы местной иммунотерапии и эндолимфатической гемостатической терапии

Отсюда вытекает цель и задачи наших исследований

Цель настоящего исследования Улучшить результаты комплексного лечения гинекологических больных при доброкачественных заболеваниях матки, ее повреждениях, дисфункциональных маточных кровотечениях, воспалительном и спаечном процессе в малом тазу, а также при эндометриозе с учетом топографических особенностей анатомии полости малого таза и с помощью внедрения новых малоинвазивных и органосохраняющих методик оперативного лечения

Задачи работы

1 Уточнить особенности расположения матки и дать характеристику распространения спаечного процесса в полости малого таза и научно обосновать рекомендации по проведению хирургических вмешательств при наличии воспалительного процесса, миом, спаек и эндометриозе.

2 Обосновать целесообразность, разработать методы, определить показания к местной эндоскопической иммунотерапии для больных заболеваниями матки на основе местного использования иммуномодуляторов

3 Изучить в эксперименте возможности малоинвазивного метода акватермодеструкции миоматозных узлов матки и оценить возможность выполнения лапароскопического термического разрушения миом матки под контролем ультразвуковой локации, а также внедрить метод в клиническую практику

4 Разработать в целях гемостаза кетгутные сетки для матки с учетом особенностей строения органа, апробировать их наложение на анатомических препаратах матки и применить

методику наложения кетгутной сетки при повреждениях матки, сопровождающихся кровотечением, у больных в клинике 5 Экспериментально доказать целесообразность использования метода внутрилимфатической гемостатической терапии для остановки дисфункциональных маточных кровотечений, основанной на моноцитарно-макрофагальном гемостазе, и дать ему клиническую оценку

Научная новизна работы Разработан и использован комплексный метод оценки современных способов диагностики и различных видов хирургического лечения женщин с гинекологической хирургической патологией. Показано, что круглосуточное применение инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов по сравнению с традиционными методами лечения больных женщин при доброкачественных заболеваниях матки, ее повреждениях, воспалительном и спаечном процессе, а также при эндометриозе в малом тазу с учетом топографических особенностей анатомии полости малого таза и с помощью внедрения новых органосохраняющих методик оперативного лечения позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболеваний матки, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, удалению матки, сократить сроки лечения больных, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности

Доказано, что эффективность от использования современных медицинских технологий при патологии матки становится более значимой при сочетании современных диагностических методов -ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопия, компьютерная томография - с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.

Изучена видеоэндохирургическая анатомия полости малого таза у женщин с воспалительными заболеваниями матки, при повреждениях, спаечном процессе, а также при эндометриозе. Усовершенствована техника видеолапароскопических оперативных вмешательств соответственно особенностям видеоэндоскопической анатомии органов брюшной полости без визуальных патологических

изменений, при воспалительных изменениях, повреждениях, при спаечном процессе в матке, при наружном генитальном эндометриозе

На основании данных анатомического исследования обоснованы принципы, подходы и тактика гемостаза при повреждениях матки и консервативных миомэктомиях При этом впервые предложен новый и универсальный способ с использованием особой кетгутной сетки, основанный на компрессии матки снаружи

Впервые по данным экспериментальных и клинических исследований были показаны существенные преимущества сетки Она надежно останавливает кровотечение, максимально сохраняет ткань матки, полностью рассасывается, исключает развитие некроза матки

Разработана техника и определены показания к применению эндовидеохирургической местной иммунотерапии, для лечения хронических воспалительных заболеваниях матки у женщин

На основании сравнительной оценки результатов эндовидеохирургической местной иммунотерапии воспалительных заболеваний матки обоснована необходимость ее применения, как наиболее эффективною метода профилактики бесплодия

Обоснована, экспериментально подтверждена и внедрена в клиническую практику методика остановки дисфункциональных маточных кровотечений, основанная на механизме резервного альтернативного моноцитарно-макрофагального гемостаза Научно-практическое значение работы Показано, что эндовидеохирургические оперативные вмешательства при патологии матки должны выполняться хирургами и гинекологами, имеющими опыт открытых, лапаротомных операций, прошедших специальную подготовку по изучению эндовидеохирургической топографической анатомии брюшной полости

Установлено, что знание топографической эндовидеохирургической анатомии матки, расширяет диапазон лапароскопических вмешательств, позволяет избегать непредвиденные ситуации, значительно улучшает качество выполняемых операций

Доказано, что больные, которым планируется видеолапароскопическое вмешательство, должны подвергаться тщательному обследованию, ультрасонографии, в том числе выявлению спаечного процесса у больных с оперированным животом, компьютерной томографии с целью определения

анатомических особенностей в зоне предстоящего вмешательства, -дабы максимально исключить возможность повреждения внутренних органов

Разработаны показания, особенности и алгоритм эндовидеохирургических вмешательств при наружном генитальном эндометриозе, на основании клинических, УЗИ-признаков и лапароскопической топографической анатомии малого таза

Разработана методика проведения местной эндовидеохирурги-ческой иммунотерапии гнойно-воспалительных заболеваний матки Полученные данные о топографо-анатомических взаимоотношениях матки при гнойно-воспалительных заболеваниях, спаечном процессе брюшной полости и наружном генитальном эндометриозе используются в учебных программах кафедр госпитальной хирургии, анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, акушерства и гинекологии, гистологии в высших учебных заведениях

Использование современных методик таких как- локальная внутримиоматозная высокочастотная индукционная акватермо-деструкция, под ультразвуковым контролем и при лапароскопических вмешательствах для хирургического лечения больных с миомами матки является малоинвазивным методом хирургического лечения больных и позволяет улучшить результаты хирургического лечения женщин с миомами в матке

Полученные на основании измерения внешних параметров, учета формы и деталей топографии органов малого таза, позволят улучшить алгоритм, а также повысить эффективность органосохраняющих операций С учетом этих данных были разработаны конструкция и способы применения кетгутной сетки Полученные результаты анатомических, экспериментальных исследований, апробация их в клинике, свидетельствуют о том, что использование кетгутной сетки при повреждениях матки надежно останавливает кровотечение, создает благоприятные условия для заживления ран и сохраняет функцию матки Применение данного способа гемостаза следует расценивать как органосохраняющую операцию Его следует рекомендовать к применению в условиях клиники, что позволит снизить материальные затраты на лечение и уменьшить время пребывания больной в стационаре

Следует отметить, что дешевизна, доступность и простота применения кетгутной сетки не требует специальной аппаратуры, а

также длительной подготовки специалистов и больной, за счет чего ее можно использовать почти во всех гинекологических отделениях.

Предложена методика, обеспечивающая окончательный гемостаз при дисфункциональных маточных кровотечениях, практически полностью предотвращающая развитие рецидива кровотечения При применении данного метода осуществление гемостаза происходит в результате активации резервного альтернативного звена гемокоагуляции лимфатической системы - моноцитарно-макрофагального гемостаза, что позволяет избежать нежелательных осложнений, связанных с состоянием гиперкоагуляции

Основные положения, выносимыс на защиту

1 Предложено комплексное лечение гиггекологических больных при повреждениях, воспалительном и спаечном процессе, а также при миомах и эндометриозе в малом тазу с учетом топографических особенностей анатомии полости малого таза и с помощью внедрения новых органосохранягощих методик оггеративного лечения

2 Знание видеоэндохирургической топографической анатомии брюшной полости и полости малого таза при их заболеваниях, спаечггом процессе, а также при эндометриозе, позволяет усовершенствовать и оптимизировать технику оперативных вмешательств, предупредить ряд ошибок и осложнений, уменьшить среднюю продолжительность лечения больного в стационаре, снизить послеоперационную летальность

3 Острое воспаление матки сопровождаются снижением активности тканевых иммунных реакций, препятствующих нормальному течению репаративных процессов

4 С целью повышения эффективности лечения эндометрита в комплекс лечебных мер целесообразно подключать местную эндовидеохирургическую параметральную иммунотерапию

5. Примеггение видеолапароскопической акватермодеструкции миоматозных узлов матки позволяет значительгго снизить количество таких послеоперационных осложнений, как послеоперационное кровотечеггие, воспалительные реакции, а также уменьшить время оперативного вмешательства

6 Примеггение кетгутной сетки имеет преимущества в простоте алгоритма действия, атравматичности, высокой эффективности гемостаза, быстроте рассасывания без каких-либо осложнений

7 Для остановки дисфункциональных маточных кровотечений можно использовать резервное альтернативное звено гемокоагуляции лимфатической системы - моноцитарно-макрофагальный гемостаз

Апробация работы Результаты исследования и основные положения работы доложены

на

1 Научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской ГКБ № 40 Москва, 1998

2 Международной конференции «Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии» Новосибирск - 1996

3 1-й Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» Москва, 20-22 ноября, 2001

4, Научно-практической конференции, посвященной памяти В М Могучева (к 70-летиго со дня рождения), Москва, МГМСУ, январь, 2002

5 На научно-практической конференции «Человек и лекарство -2002» - Москва, 2002.

6. Научно-практической конференции, посвященный 80-летию со дня рождения проф. Р Т Панченкова на тему «Вопросы частной хирургии и маммологии» Москва - 2002

7 Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ Москва - май, 2002

8 XX съезде хирургов Украины Тернополь, сентябрь, 2002

9 Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ на тему. «Современ-ные технологии в клинической больнице». Москва - 2003

10 Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ на тему «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Москва, 2003

11 Научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ на тему «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва - 2004

12 II съезде лимфологов России Санкт-Петербург. - 23-25 мая 2005 года

13 Научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза (к 175-летию со дня основания)». Москва, май 2006 г

14 I Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Москва, 19-21 мая 2005г

15 Совместной конференции сотрудников кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, анатомии человека ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургов ГКБ № 33 г Москвы от 16.09 2006 г

Внедрение результатов работы в практику Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирур1ических отделений московских городских клинических больниц № 40 и № 33 имени профессора А А. Остроумова, а также в клинической больнице Центросоюза Российской Федерации.

Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе и на практических занятиях на кафедрах госпитальной хирургии лечебною факультета и медицины катастроф МГМСУ

Публикации

По материалам, представленной к защите диссертации, опубликована 31 научная работа, из них 5 статей напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ Объем и структура работы: Диссертация изложена на 285 страницах машинописи, состоит из одного тома, который включает введение, обзор литературы, объект и методика исследований, результаты и обсуждение собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации Работа иллюстрирована 82 рисунками, 11 диаграммами и 28 таблицами Библиографический указатель включает 310 работ, в том числе 163 отечественных и 147 зарубежных авторов СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Диссертационная работа представляет собой комплексное исследование и содержит анатомическую, экспериментальную и клиническую части

Анатомических данные базировались на секционном изучении 32 женщин, ранее оперированных на органах брюшной полости и малого таза, на исследовании 33 удаленных у женщин маток с миоматозными узлами, из которых на 20-ти акватермодеструкция проводилась после и на 13 - перед удалением Экспериментальные

исследования выполнены на 18 беспородных собаках на 12 изучались особенности фармакокинетики эндолимфатически введенных препаратов с целью гемостаза, на 6 - апробировалось наложение кетгутной сетки в качестве органосохраняющего гемостатического метода Клинические наблюдения основаны на анализе результатов диагностики и лечения 476 женщин с различной патологией матки. эндометрит (133), эндометриоз (112), дисфункциональные маточные кровотечения (148), спаечный процесс (54), миомы (6), повреждения (23)

Все, входящие в данные нозологические группы женщины находились на лечении за период с 2000 по 2007 гг в многопрофильной городской клинической больнице №33 имени профессора А А Остроумова, являющейся базой кафедр медицины катастроф, оперативной хирургии и топографической анатомии, анестезиологии и реаниматологии, госпитальной хирургии Московского государственного медико-стоматологического университета

Пациентки с указанными формами заболевания были разделены на две группы. Первую (основную) группу составили женщины, лечившиеся в условиях клиники с возможностью более полного использования современных медицинских технологий для диагностики и проведения оперативного вмешательства при помощи малоинвазивных способов Вторую группу (сравнения) составили пациентки, у которых, при указанных формах гинекологической хирургической патологии, выполнялись традиционные операции и методы лечения

Клиническое обследование пациентов включало изучение анамнеза, результаты общего и гинекологического исследования, общепринятые лабораторные, а также специальные методы исследования (бактериоскопические, бактериологические, иммунологические и иммунопатоморфологические), ультразвуковые, лапароскопические, эндовидеохирургические

Лабораторная диагностика включала идентификацию микроорганизмов с использованием бактериологических и бактериоскопических исследований

Обязательным было определение клеточного, гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета до лечения, в динамике (2, 4, 7 дни) и после лечения

Клеточное звено иммунитета определялось с помощью двухцветного ци гофлуорометрического анализа на приборе BRYTE фирмы BIO-RAD, США с использованием высокочувствительных моноклональных антител Для изучения гуморального звена иммунитета использовалось турбодиметрическое определение на приборе Cone, Финляндия С помощью лагексового теста смотрели активность нейтрофилов

Ультрозвуковое исследование проводили на аппарате фирмы Aloca, Япония абдоминальным и трансвагинальным датчиками (абдоминальным и трансвагинальным датчиками (абдоминальный датчик - 3,5 мГц, трансвагинальный - 5 мГц), изучались эхограммы

Статистическая обработка данных производилась на IBM PC с использованием программы "STATGRAPHICS", "STATLAND", "EXEL-97" Для оценки достоверности различий между исследуемыми группами использовались как параметрические, так и непараметрические критерии Достоверность считалась при р<0,05

Диагностическая лапароскопия и эндовидеохирургическая местная параметральная иммунотерапия осуществлялись в условиях операционной, оснащенной лапароскопическим оборудованием и инструментарием фирм Circon-ACMI (США), Karl Storz (Германия), MGB (Германия), Olympus (Япония), включающих в себя телекамеру, видеопроцессор, видеомонитор, инсуфлятор углекислого газа, осветитель, систему для ирригации и аспирации, электрохирургический блок, видеомагнитофон.

В настоящее время актуальным является внедрение малоинвазивных функционально и органосохраняющих операций Однако это часто затрудняется спаечным процессом в брюшной полости и малом тазу Значительные изменения в полости малого таза возникают при развитии воспалительного процесса и гениального эндометриоза за счет спаек и инфильтративных изменений в тканях, что существенно влияет на анатомию матки, придатков, мочевою пузыря, прямой кишки и их взаиморасположение

Лапароскопическую картину спаечного процесса полости малого таза мы изучали у 54 женщин, которые ранее перенесли различные гинекологические оперативные вмешательства консервативная миомэктоиия - 21 (38,9%) чел, по поводу внематочной беременности -33 (61,1%) чел

Видеотопографо-анатомические особенности opianoB брюшной полости и полости малого таза исследовались также на 32 (у 17 из

них при жизни осуществились операции на жив01е) нефиксированных телах женщин, погибших от несчастных случаев или умерших скоропостижно, не позднее 12 часов с момента смерти

Результаты исследований протоколировались, топографо-анатомические, видеоэндоскопические данные фиксировались на видеопленку

Пациентам, которые ранее перенесли оперативные вмешательства на органах живота и у которых предполагается спаечный процесс брюшной полости, в обязательном порядке в предоперационном периоде проводили диа! ностическое ультрасонографическое исследование на предме!

распространенности спаечного процесса и возможной спаечной фиксации к париетальной брюшине передней брюшной стенке полых органов

Наибольшее количество исследований пришлось на пациенток, перенесших оперативные вмешательства по повод> внематочной беременности - 8 наблюдений Все операции были выполнены из нижнесрединного доступа от 2 до 9 лет назад Во всех случаях выполнено удаление одной из маточных труб Из всех видов сращений и спаек наибольшее количество приводилось на сальниковые сращения, в значительно меньшем количестве встречались плоскостные, пленчатые и шнуровидные спайки Наиболее выраженным спаечный процесс мы выявляли \ входа в таз в области париетальной брюшины передней брюшной стенки в зоне послеоперационного рубца, который встретился нам у 6 пациешок В 2 наблюдениях спайки в области париетальной брюшины передней брюшной стенки полностью отсутствовали

Во всех случаях отмечалось сочетанное приращение прядей большого сальника к другим органам полости малого таза Напичие спаек между органами было следующим

• между брюшиной передней брюшной стенкой, послеоперационным рубцом и петлями тонкой кишки - спаечные сращения (9 жен -27,3%),

• между петлями подвздошной кишки - интимные сращения, плоскостные, шнуровидные спайки с деформацией стенки кишки (8 жен - 24,2%),

• между петлями тонкой кишки и сигмовидной кишкой -плоскостные, пленчатые спайки (3 жен -9,1%),

• между пешями тонкой кишки и дном магки - ишимные сращения и короткие плоскостные и пленчатые спайки (5 жен - 15,2%),

• между петлями тонкой кишки и придатками матки со стороны удаленной трубы - интимные сращения, плоскостные, пленчатые спайки (2 жен -6,1%)

Еще одним наиболее часто встречающимся явлением было наличие в дугласовом пространстве у 32 (59,3%) женщин множества пленчатых, шнуровидных и нитевидных спаек Также в 6 (11,1%) случаях мы обнаружили осумкованныс, ненапряженные, образованные пленчатыми спайками полости различною размера, содержащие прозрачную серозную жидкость - сероюцеле До оперативного вмешательства при ультразвуковом исследовании ~>ти образования трактовались как кисты яичников.

У 5 (9,3%) женщин отметили наличие широких плоскостных, пленчатых спаек в области сохраненной маточной трубы и яичника, у 16 (29,6%о) - между правым куполом диафрагмы и диафрагмальной поверхностью правой доли печени

Видеолапароскопичсская анатомия полости малою таза при наружном гешпалыюм эндометриозе

Лапароскопическая картина эндомегриоза была изучена нами у 112 пациенток {табч 1)

Таб пни 1

Органы малого тача Количество больных

п %

ЯИЧШ1М1 89 79,5

маточные трубы 56 50

маточно-прямокишечное \гл\бление 47 42

тело мшкн 45 40,2

сигмовидная кишка 9 8

Из таблицы видно, что наиболее часто эндометриоидные эктопии встречались на яичниках Диффузную форму эндомегриоза тела матки обнаружили у 45 (40,2%) женщин При этом отмечалось равномерное увеличение матки Форма была округлой Контуры матки при этом оставались ровными При локальной (узловой) форме эндометриоза матки (аденомиоз) в 12 (10,7%) случаях выявили субсерозные аденомиоматозные узлы диаметром 3,0-0,9 см, характеризующиеся четкими контурами и мраморным цвеюм иноыа с Рубцовыми изменениями серозной оболочки матки

На поверхности матки в 17 (15,2%) случаях имелись узелки брюшинного наружного эндометриоза на поверхности матки, при этом на серозной оболочке видны губчатые или кистозные узелки размером от 0,3 до 1,5 см фиолетового, красного или бурого цвеи» Местами обнаруживались рубчики белесоватого цвета размером 0,9±0,1 см

У ] 1 (9,8%) женщин обнаружено распространение эндометриоидных эктопий на пузырно-маточное пространство и па стенку пузыря При этом в 7 случаях очаги имели вид окр>глых образований диаметром до 0,3 см коричневого или фиолетового цвета, проникающих в брюшинный покров стенки пузыря, в 4 -эндометриоидные очаги были в виде рубцово-инфильтративных образований звездчатой формы размером 3,1 ±1,1 см, деформирующий его стенку и проникающий в мышечную стенку мочевого пузыря

Эндометриоз маточных труб диагностирован у 56 (50%) женщин При этом в месте расположения очагов эндометриоза коричневого, фиолетового, красного или красно-бурого цвета в виде округлой формы узелков или папул небольшого размера до 0,2 см в диаметре, а также рубцовые звездчатой формы образования до 0,3 см белесоватого цвета, деформирующие стенку маточной тр>бы Располагались они в любом отделе трубы (чаще в истмической части, и в интрамуральной части при эндометриозе матки), на любой глубине (преимущественно в серозном и субсерозном слое трубы), иногда со спайками в зоне узелков и свежими кровоизлияниями

В 22 (19,6%) случаях имело место неравномерное сужение диаметра маточной трубы до 0,3 см У 7 (6,3%) женщин на фоне выраженного спаечного процесса мы выявили закрытые спаечным процессом фимбриальные концы труб с наличием скопившейся в их просвете прозрачной жидкостью слегка желтоватого цвета или с геморрагическим оттенком - сактосальпинкс

В 2 случаях был двухсторонний сактосальпинкс, в 5 -односторонний Лапароскопическая картина сактосальпинкса представляла собой увеличенную в диаметре до 2,5±1,5 см ампулярную часть трубы. Стенка трубы была несколько утолщена, розового цвета Длина трубы - 8,0±1,5 см.

Эндометриоз яичников мы выявили у 89 (79,5%) женщин Из них у 74 (66,1%) были эндометриоидные (шоколадные) кисты в 44

(39,3%) случаях кисты занимали весь яичник, у 30 (26,8%) - часть яичника

В 45 (40,2%) случаях мы выявили признаки зндомстрио ¡а яичников в виде изолированных и сливающихся с гканыо яичника узлов или гнезд округлой, удлиненной или неправильной формы, полости которых содержали коричневую густую жидкость, располагающиеся на поверхности яичника У 41 женщины при эюм обнаруживалась эндометриоидная киста одного яичника, \ 33 — кисгы обоих яичников При этом эндометриоидные кисты сочетались с очагами эндометриоза на серозном покрове матки в 36 (32,1%) случаях, маточных труб - у 45 (40,2%) женщин, на брюшине боковой стенки малого таза (14 жен - 12,5%), брюшине дугласова пространства (87 жен - 77,7%)

Лапароскопически эндометриоидная кисга яичника чаще всею (65 жен - 58%) выглядела как опухолевидное образование с плотной бетесоватой или фиолетово-коричневатой капсулой, сквозь нее просвечивали участки сине-багрового цвета Часто выявляли ппоскостные, пленчатые и нитевидные спайки и интимные сращения эндометриоидной кисты с задней поверхностью матки, маточными трубами, брюшиной малого таза Форма кист округлая, стенка, как правило, плотная, несколько инфильтрирована, толщиной 0,4±0Л см Содержимое жидкое или умеренно вязкое коричневого цвет

Эндометриоз брюшины маточно-прямокишечпого углубления был выявлен нами у 47 (42%) женщин У 4 женщин мы выявили выраженные рубцово-инфильтративные изменения в маточно-прямокишечном углублении с распространением их на прямую кишку и ректосигмоидный отдел толстой кишки Величина участка эндометриоза стенки кишки была 4,3±1,1 см на 6,1 ±2,2 см.

Наиболее часто встречающейся локализацией эндомегриоидных очагов были крестцово-маточные связки (89 жен - 79,5%) 11о внешним признакам чаще всего визуализировались белесоватою цвета, несколько продолговатые узелковые формы размером 01 0,2 до 0,5 см и красного цвета точечные образования диаметром до 0,2 см и папулезной формы образования до 0,2 см в диаметре

Эндомефиоз сигмовидной кишки мы выявили у 9 (8%) -женщин Визуально это определялось наличием на серозной оболочке кишки единичных эндометриоидных очагов (глазков) фиолетового цвета диаметром до 0,5 см.

Таким образом, видеолапрароскопическая анатомия наружною генитального эндометриоза чрезвычайно вариабельна

Показанием к лапароскопическому вмешательству при комплексном лечении наружного генитального эндометриоза (112 жен) явились клинические и УЗЙ-признаки генитального эндометриоза, выраженный болевой синдром, спаечный процесс полости малого газа

Порядок проведения эндовидеохируртических вмешательств при эндометриозе следующий

• оперативное вмешательство производились за 3-4 суток до менструации, поскольку всеэндометриоидные очаги в этот период наиболее выражены,

• перед оперативным вмешательством пациенткам в обязательном порядке выполняли УЗИ и гистероскопию с целыо выявления распространения эндометриоза,

• во время проведения операции больная располагалась на операционном столе в положении Тренделенбурга под углом 25-30°, с разведенными ногами, помещенными на специальные гинекологические подставки Шейка матки захватывался пулевыми щипцами и канютируется маточной канюлей с конусовидным обтуратором, фиксирующейся на пулевых щипцах, для манипуляции маткой и для возможного проведения хромосальпингоскопии

Электродеструкция эндометриоидных очагов нами проводилась у 28 (25%) женщин с явлениями наружного генитального эндометриоза.

Электрокоагуляция проводится только в пределах прямой видимости Используемая температура - 90-120°С (при температуре 120°С в течение 10 секунд происходит термическая деструкция тканей на глубину 1 мм)

Термо-цветовой тест показан при обнаружении участков брюшины, подозрительных на наличие эндометриоидных поражений По всем таким участкам брюшины проводят точечным коагулятором при температуре 90°С. Бледные или малозаметные очаги эндометриоза при этом окрашиваются в коричневый цвет, бла( одаря наличию гемосидерина Здоровая брюшина становится белой, а свежие геморрагии несколько изменяют свой цвет, но не становятся коричневыми Поверхностные эндометриоидные очаги у 28 женщин подверглись электрокоагуляционной обработке с учетом тотюграфо-анатомического расположения забрюшинных органов (мочеточник,

подвздошные кровеносные сосуды, нервы) Производили захватывание биполярными щипцами участков брюшины с эндометриоидными очагами и тракцию их на себя с последующей электрокоагуляцией

Эндометриоидные рубцово-инфильтративные очаги на брюшине у 10 (8,9%) пациенток иссекали на всю глубину инфильтрации, с учетом топографо-анатомического строения подлежащих к этому участку органов и тканей Извлечение иссеченных эндометриоидныч тканей осуществляли через троакары, не соприкасаясь с передней брюшной стенкой во избежание эктопии в операционную рану

При тотальном поражении яичника эндометриозом у 44 (39,3%) женщин он был представлен эндометриоидной (шоколадной) кистой При отсутствии здоровой ткани производили овариоэктомию При частичном поражении яичника, когда эндометриоидпая (шоколадная) киста занимала часть яичника, в 30 (26,8%) случаях производити выл) щивание кисты с электрокоагуляцией площадки, на ко горой она располагалась

При поражении эндометриозом стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки на всю толщину (4 чел) выполняли конверсию и иссекали пораженный участок стенки кишки с различными оперативными модификациями закрытия образовавшегося дефекта Оперативное вмешательство заканчивали установкой дренажнои трубки в полость малого таза через левую латеральную троакарную точку

Таким образом, знание эндовидеохирургической. топографической анатомии органов полости малого таза при их воспалительных изменениях позволяет широко испольювать органосохраняющие лапароскопические операции, динамическое тапароскопическое наблюдение за течением воспалшельно! о процесса, проводить местную иммунотерапию

Эидовидеолаиароскопическая параметральиая иммунотерапия эндометрита Группу женщин с воспалительными заболеваниями составили 133 пациентки с острым воспалением матки и обострением хронического эндометрита, в возрасте от 17 до 49 лет

Для оценки эффективности локальной иммунокоррекции, все больные распределены на 3 группы одну основную и две группы сравнения В первую группу сравнения (контрольную) вошли 55 женщин, которым проводилось традиционное лечение

воспалительного процесса матки - инфузионная, антибактериальная, противовоспалительная, антигистаминная терапия, по показаниям -оперативное лечение Вторую группу сравнения - составляли 38 женщин с воспалением матки, которым проводилась комплексная терапия- традиционная в сочетании с внутримышечным или подкожным подведением иммуномодулятора Основная группа состояла из 40 женщин, страдающих эндометритом, которым проводилось стационарное лечение по стандартной методике, принятой в клинике, и эндовидеолапароскопическое параметральное подведение иммуномодулятора к очагу воспаления

Все женщины трех указанных групп были сопоставимы по возрасту с установленным диагнозом эндометрита (табл 2)

Таблица 2

Распределение женщин всех групп по возрасту__

Возраст Клинические группы Всего

больных, лет Основная Сравнения 1 Сравнения 2

17-20 3 4 2 8

21-25 10 12 11 33

26-30 15 22 13 50

31-35 7 10 6 23

36-40 4 6 6 16

Старше 40 1 1 0 2

Итого 40 55 38 133

Из таблицы хорошо видно, что наибольшее число женщин было в возрасте 21-30 лет, и общих процент их составил 65%

Большая часть женщин (63%) начали раннюю половую жизнь, до 18 лет, поэтому эта группа женщин также составляет группу риска по воспалительным заболеванием половых органов Репродуктивная функция больных в изучаемых группах была следующей- роды у 69 женщин (51,8%), искусственные аборты перенесли 93 женщины (69,9%), а 42 (31,5%) - самопроизвольные аборты в сроке до 12 недель, потребовавшие выскабливание полости матки Повторные выскабливания матки были у 31 (23,3%) женщины. Следует отметить, что у 24 женщин (18%) в анамнезе отмечены искусственные и самопроизвольные аборты

Начало воспалительного процесса в матке 113 (85%) женщин связывают с искусственным или самопроизвольным абортом

Внутриматочными контрацептивами пользовались 80 (60,1%) женщин Продолжительность ношения внутриматочных контрацептивов колебалась от 1 года до 13 лет, а длительность течения воспалительного процесса была от 1,5 до 10 лет.

Нарушение менструального цикла отмечали 56 (42,1%) женщин Вторичное бесплодие установлено у 47 (35,3%) женщин, причем у 63 (55,3%) диагноз трубного бесплодия подтвержден гистеро-сальпингографией

Перед вмешательством за полчаса больной осуществлялась премедикация. подкожно вводили 0,5 мл 0,1 % раствора атропина и 1мл 1% раствора промедола Женщина укладывалась на операционном столе с согнутыми в коленях ногами, помещенными на подставки для ног Под наркозом, после обработки операционного поля йодопироном пупочное кольцо захватывалось справа и слева двумя цапками за апоневротическую часть пупочного кольца После этого, осуществляя тракцию вертикально вверх обоих зажимов, переднюю брюшную стенку вытягивали в виде конуса, вершиной которого был пупок По нижнему краю пупка производили линейный поперечный разрез 0,5 см, через который вводили иглу Veress Проникновение в свободную брюшную полость контролировалось пробой Palmer. Создавали карбоксиперитонеум до уровня давления газа 12 мм рт ст Затем иглу извлекали и в эту же точку вводили 5 мм троакар с воздуховодом, в который помещали лапароскоп

Под контролем лапароскопа через правую и левую гипогастральную область в брюшную полость вводили два 5 мм-троакара Для проведения инъекции в мезосальпинкс правой маточной трубы, вводили атравматический эндозажим через левый троакар Производили захват правой маточной трубы в области ампулярного отдела и осуществляли тракцию ее медиально по направлению к пупку, при этом достигалось расправление и натяжение правого мезосальпинкса. Эндоигла с присоединенным шприцем, емкостью 1 мл, с тактивином (100 мкг) вводилась через правый 5 мм троакар, и под контролем лапароскопа осуществляли вкол эндоиглы в бессосудистую зону мезосальпинкса растянутой трубы, в 0,5 см от ее края, под ампулярным отделом, касательно, на глубину 0,5 см После введения 50 мкг (0,5 мл) тактивина отмечали возникновение инфильтрации тканей в месте инъекции препарата После этого эндоигла извлекалась из места вкола с лапароскопическим контролем гемостаза Атравматический эндозажим перемещался на ампулярный отдел левой маточной трубы, которая растягивалась также медиально по направлению к пупку. Эндоиглой из правого троакара, аналогично манипуляции на правой маточной трубе, под контролем лапароскопа осуществляли

вкол в бессосудистую зону мезосальпинкса растянутой левой трубы, в 0,5 см от ее края, под ампулярным отделом, касательно, на глубину 0,5 см и производили инъекцию 50 мкг (0,5 мл) тактивина

После инъекций эндоигла извлекалась наружу, газ из брюшной полости эвакуировали Затем создавали повторный карбоксиперитонеум до уровня давления газа 6-7мм ртутного столба и осуществляли лапароскопический контроль гемостаза в местах инъекций

Результаты и их обсуждение

При поступлении все 133 отмечали боли, локализация которых у 75% женщин в над лоном, у 32% - в паховых областях, признаки раздражения брюшины внизу живота определялись у 20% госпитализированных Постоянные боли были у 63%, схваткообразные - у 20%, ноющие - у 18%, иррадиирующие боли в наружные половые органы - у 22%, в область крестца - у 34%, в прямую кишку - 10%, в нижние конечности - у 14%

Температура тела повышалась до 380С у 58% женщин, свыше 380С - у 42%

Дизурические явления беспокоили в 22%, диспепсические - у 16% женщин

Геморрагические выделения из влагалища были у 37%, гнойно-кровяные - у 26%, бели гнойного характера - у 18%

Изменения морфологической картины крови обнаружены у 93% Они проявлялись лейкоцитозом до 18-109/л, повышением СОЭ до 32 мм/ч, снижением альбумино-глобулинового коэффициента, появлением положительной реакции на С-реактивный белок У этих же больных отмечалось изменение СИТ, что указывало на значительную эндогенную интоксикацию

Всем больным проводилась комплексная противовоспалительная терапия, длительность и объем которой зависели от степени тяжести воспалительного процесса и от возбудителя заболевания Чувствительность микрофлоры к антибиотикам изучалась у всех женщин, при этом было выявлено увеличение устойчивости микроорганизмов к антибиотикам в процессе лечения Вместе с тем следует отметить, что после лечения в основной группе преобладали женщины, у которых отсутствовала патогенная микрофлора в цервикальном канале.

Эндовидеолапароскопическая параметральная иммунотерапия полностью подавляет рост стафилококков, кишечной и синегнойной

палочки, протея при 103-108 КОЕ/мл Выявлено подавляющее действие местной иммунотерапии на рост бактероидов, хламидий, микоплазмы, уреаплазмы

В процессе лечения все женщины обследовались в динамике (2,

4, 7 день) и после лечения Следует отметить, что клинические проявления заболевания у всех трех групп больных были идентичные Вместе с тем после комплексного лечения у больных первой контрольной группы характерные признаки воспаления придатков матки купировались только к 10-му дню комплексной терапии, тогда как у больных второй контрольной группы - к 7-8-му дню, в основной группе - к 4-5-му дню лечения

Болевой синдром у женщин основной группы исчезал уже на 2-ой день местной видеоэндохирургической параметралыюй иммунотерапии, тогда как у больных в 1 и 2-ой контрольных группах сохранялся еще в течение 5-6 дней

Температурная реакция после лечения нормализовалась у всех больных основной группы, тогда как в контрольных группах у 7-ми больных сохранялась субфебрильная температура тела

При влагалищном двуручном исследовании болезненность и отечность придатков матки отсутствовали уже на 5-6 день лечения в основной группе, во 2-й контрольной группе - на 7-й, в первой контрольной группе - на 9-10 день

Изучение динамики показателей лейкоцитарной формулы крови у больных с эндометритом, свидетельствуют о том, что лейкоциты крови нормализовались, исчезла лимфоцитопения уже к 5-6 дню лечения в основной группе, у больных, получавших традиционные методы лечения (контрольная группа 1) и у больных, получавших подкожно тактивин (контрольная группа 2) лейкоцитоз и СОЭ сохранялись и после лечения у 1/3 больных

Альбумино-глобулиновый коэффициент с исходного уровня 1,0±0,1 увеличивался, начиная с 3-5-го дня у женщин в основной группе, с 6-7-го дня во второй контрольной группе, с 8-10 дня - в первой контрольной группе.

Семенной индекс токсичности плазмы крови, изучался на 1,2, 3,

5, 7 день лечения Из полученных результатов видно, что СИТ плазмы крови приходил к норме уже 3-5 день лечения у больных в основной группе, на 5-6 день - у больных второй контрольной группы, 6-7 день у больных первой контрольной группы В 4-х наблюдениях СИТ оставался повышенным и после окончания

лечения у 2-х больных - в течение одной недели у одной - в течение 10 дней и у одной - в течение двух недель

Таким образом, благодаря применению местной эндовидеохирур-гической параметралыюй иммунотерапии в два раза быстрее, чем при традиционной терапии, происходило улучшение общего состояния, исчезновение болевого синдрома, нормализация температурной реакции, исчезновение болезненности и увеличения матки, нормализация показателей крови Быстрее всего исчезал болевой синдром (на второй день), нормализовалось количество лейкоцитов в периферической крови (через 2,5±0,2 дня) СИТ достигал нормального уровня на 4,1 ±0,3 дня

Мы провели изучение иммуноморфологического статуса биоптатов брюшины и параметральной клетчатки у 8 больных оперированных по поводу эндометрита В результате исследования биоптатов при помощи методов прямой и непрямой иммунофлюоресценции в препаратах обнаружены дендритные макрофаги, Т-лимфоциты и плазматические клетки Известно, что реакция взаимодействия макрофагов и лимфоцитов эффективна при соотношении 1 макрофага к 100 лимфоцитам При воспалениях придатков обнаружено нарушение соотношения этих клеток в брюшине и параметралыюй клетчатке со снижением содержания иммуноглобулина А

В результате видеоэндолапароскопической местной иммунокоррекции при исследовании перитонеальной жидкости и параметральной клетчатки отмечалась активация популяций лимфоцитов, плазматических клеток, макрофагов и лаброцитов, что свидетельствует о стабилизации локальных защитных реакций

Всем больным основной группы и 36 больным групп сравнения с воспалительным процессом в матке проводилась диагностическая лапароскопия У трети больных основной группы - динамическо-санационая лапароскопия На фоне комплексного лечения уже через 2-3 суток уменьшался объем патологического выпота, общее количество не превышало 30 мл, снижалась интенсивность отека матки и гиперемия брюшины, улучшалось самочувствие больных, симптомы эндогенной интоксикации полностью купировались

Средняя длительность пребывания больной на койке составила 8,6±0,5, а в контрольных группах, соответственно, 10,7±0,56 и 12,8+0,7 дней

Таким образом, количественные и качественные показатели клеточных популяций перитонеальной жидкости могут достоверно отражать динамику иммунных изменений в очаге воспаления, позволяют прогнозировать результаты лечения, а также определять эффективность проводимой иммунотерапии

Видеоэндолапароскопическая местная иммунотерапия позволяет активизировать иммунные реакции перитонеальной жидкости, что подтверждается накоплением нуклеиновых кислот в лимфоцитах и плазматических клетках, увеличением индекса насыщения биологически активными веществами лаброцитов и возрастанием количества макрофагов

Видеоэндолапароскопическое подведение иммуномодуляторов в параметральную клетчатку позволяет улучшить результаты лечения женщин с острым эндометритом и обострением хронического эндометрита, за счет ускорения коррекции нарушений местного иммунитета, сокращения сроков лечения с 12,8+0,7 койкодня до 8,6±0,5 и снижения количества осложнений с 7,5±0,6% до 2,5±0,3%, аллергических реакций с 13,9±1,4% до 2,5±0,2%.

Радиочастотная акватермодеструкция миом матки под ультрасонографическим контролем На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии МГМСУ и лаборатории экспериментальной хирургии НИМСИ МГМСУ были проведены экспериментально-анатомические исследования по обоснованию выполнения радиочастотной термодеструкции миом матки на 20 удаленных матках с миоматозными узлами, у 13 женщин интраоперационно перед удалением матки и у б женщин под ультразвуковым контролем с лечебной целью

Для термовоздействия был использован высокочастотный индукционный акватермодеструктор ELEK.TR.OTOM Н1ТТ 106 фирмы ВегИьШ "Германия". С рабочей частотой 343 кГц, набором игольчатых электродов диаметром 1,6-2,0 мм и с длинной рабочей части 15, 20 и 25 мм

Аппарат представляет собой высокочастотный генератор с компьютерным обеспечением, термодатчиком и инфузоматором для подачи солевого раствора Вырабатываемый генератором высокочастотный ток подается на электрод, который представляет собой игольчатый аппликатор и вводится в центр опухоли Благодаря низкоомному контакту с широким клейким нейтральным электродом,

который помещается как можно ближе к зоне действия прибора, пациент становится составной частью цепи высокочастотного электрического тока, с превращением энергии последнего в тепловую энергию в указанной области электропроводящей биоматерии. Игольчатый аппликатор, через который проходит изотонический раствор (NaCl 0,9%), передает высокочастотную энергию, преобразованную в тепловую, в область введения электрода, центр которого нагревается максимально до 99 градусов, и мягко коагулирует Контроль над температурой осуществляется при помощи миниатюрного датчика, встроенного в игольчатый аппликатор

Нагревание зоны термовоздействия осуществлялось двумя механизмами

Первый: Игольчатый электрод, введенный в центр миомы матки, излучает вокруг себя радиочастотные токи Радиочастотное воздействие заставляет колебаться с этой же частотой электрически заряженные внутриклеточные структуры (ионы) Выделяемое при этом тепло разогревает и коагулирует клетки опухоли При этом, в отличие от применяемого в электрохирургии импедансного способа получения тепла, в данном случае осуществляется ионный разогрев тканей И если в монополярной электрохирургии уровень температуры уменьшается обратно пропорционально квадрату расстояния (так, в 3-5 мм от электрода при измерениях обнаруживается уже температура тела больного), то при высокочастотной термодеструкции нагревание тканей происходит на расстояние до 2,5-3,0 см от электрода

Второй механизм: Во время применения высокочастотного генератора осуществляется постоянная перфузия изотоническим раствором (NaCl 0,9%), электрода для увеличения электрической проводимости высокочастотного поля и высокочастотного тока в область передачи высокочастотной энергии. При этом осуществляется нагрев жидкости до 100 °С и ее перфузия в окружающие ткани миомы матки Вследствие этого осуществляется дополнительная коагуляция клеток опухоли

Диаметр используемых игл, катетеров, игольчатых электродов традиционно указывается в единицах французской шкалы Шарьера -French (1 Fr = 0,33 мм), в калибрах - G (gaugef = (1 G = 0,053 мм) и дюймах Inch (II = 25,4 мм) Значение G обратно пропорционально диаметру иглы По отношению к метрической системе это выглядит

следующим образом 1 мм = ЗРг=190 = 0,039 I Для гермовоздействия были использованы игольчатые электроды Н1ТТ, снабженные специальными влагопроницаемым электродом на дальнем конце длиной 10,15 или 20 мм и изолированной тефлоновой ручкой длиной 100, 150 или 200 мм, разъемами для высокочастотных проводов и проходящей через него жидкостью

Диаметры игольчатых электродов и длина активной части были следующие диаметром 1,2 мм = 18 С — 10 мм, диаметром 1,6 мм = 16,5 0—15 мм, диаметром 2 мм = 14 в - 20 мм

Струя протекающей жидкости (изотонический раствор ЫаС1 0,9%), подаваемая шприцевым насосом, с помощью инфузионных инструментов постоянно проходит по активному электроду, имеющему форму иглы, который состоит из нескольких микроотверстий и микрокармашков Во время применения высокочастотного генератора осуществляется постоянная перфузия электрода для увеличения электрической проводимости высокочастотного поля и высокочастотного тока в область термовоздействия. Это способствует передаче тепловой энергии в область воздействия, а также предотвращает высыхание биоматерии и слипание электрода во время процесса коагуляции

Важным моментом термодеструкции является осуществление равномерного нагрева изотонического раствора (ЫаС1 0,9%) до максимальной температуры в 100°С на пограничной поверхности между тканью миомы, перфорированной игольчатым аппликатором и неповрежденным эндометрием Не менее важным моментом термического воздействия является оптимальное соотношение параметров плотности рассеиваемой высокочастотной мощности и струи жидкости

Высокочастотный генератор ЕЬЕКТКОТОМ Н1ТТ 106 снабжен компьютерным обеспечением, имеет специальную контрольную характеристическую кривую и цифровой таймер для поддержания необходимого уровня высокочастотной энергии Контроль за температурой осуществляется при помощи миниатюрного датчика, встроенного в активный электрод, либо с помощью отдельно вводимого температурного датчика. Информация о температуре в миоме матки отражается на экране аппарата в режиме реального времени

Высокочастотный генератор, снабженный компьютерным обеспечением, генерирует синусоидное немодулированное

высокочастотное напряжение и высокий ток, которые гарантируют мягкую коагуляцию при низком, без электрической дуги, напряжении в месте применения игольного электрода

Эксперименты проводились на интраоперационном материале -удаленных матках с миоматозными узлами В исследования были включены 20 узлов, из них интерстициальных - 12 и интерстициально-субсерозных - 8, размерами от 1,0 до 4,0 см Обсуждение полученных результатов Игольчатый электрод вводился в миоматозный узел под контролем ультрасонографии, включался генератор, вырабатываемая высокочастотная энергия преобразовывалась в тепловую с распространением на ткань узла и с нагреванием последней максимально до 100 °С На экране ультразвукового аппарата появлялась гиперэхогенная зона, в виде эхогенного «облака», что соответствовало зоне инфильтрации тканей узла солевым раствором, появлялись пузырьки газа По мере увеличения инфильтрации тканей, увеличивался размер гиперэхогенной зоны, соответствующий размеру зоны термического некроза тканей узла Термодеструкция считалась эффективной, если гиперэхогенная зона «захватывала» полностью область расположения миоматозного узла, не распространяясь на окружающий миометрий

Мощность термовоздействия колебалась от 40 до 60 Ватт Время экспозиции составляло от 3 до 11 мин. Мощность, время воздействия, длина игольчатых электродов зависела от диаметра миоматозного узла Термическому разрушению подвергались узлы от 1,0 до 4,0 см в диаметре Очаг термодеструкции имел форму эллипса, размером, соответствующим деструктированному узлу В зоне термовоздействия наблюдался мягкий коагуляционный некроз

В основу исследования было положено то, что миоматозный узел состоит из пучков гладкомышечных клеток, которые не вступают в прямую механическую связь с гладкомышечными пучками окружающего миометрия Их всегда разделяет собственная сосудисто-соединительная капсула узла, которая покрывает его, отгораживая от контактного миометрия Вследствие этого, при выполнении радиочастотной локальной термодеструкции происходил термический коагуляционный некроз миоматозного узла без распространения зоны деструкции на окружающий миометрий

Полученные нами результаты дают основание предполагать, что применение локальной радиочастотной термодеструкции

миоматозных узлов под ультрасонографическим контролем является современной, малоинвазивной методикой, позволяющей сохранить матку, так как состояние после гистерэктомии не может не отражаться на всем организме женщины в целом, вызывая в нем различные нарушения

Эндолимфатическая гемостатическая терапия дисфункциональных маточных кровотечений, основанная на моноцитарно-макрофагальном механизме свертываемости Исследование выполнялось на 12 беспородных собаках Цель эксперимента - установить морфофункциональные изменения лимфатических узлов при воздействии викасола, протаминсульфата, парааминобензойной кислоты (ПАБК), дицинона и хлорида кальция

В задачи входило исследование синусов лимфатических узлов и реактогенности лимфоидной ткани на вышеуказанные препараты Исследовались паховые, тазовые, парааортальные лимфатические узлы экспериментальных животных Забор биологического материала осуществлялся через 1, 3 часа и через сутки после введения лекарственных препаратов Вводился так называемый гемостатический коктейль, состоящий из 1 мл 1% раствора викасола, 3 мл 1% раствора кальция хлорида, 1 мл 0,25% раствора протаминсульфата, дицинона - 1 мл (125 мг), 2 мл 0,5% раствора ПАБК Общий объем вводимого гемостатического коктейля - 8 мл В основной группе животных особое внимание при анализе препаратов при сканирующей электронной микроскопии имели синусы лимфатических узлов, которые через 1, 3, 12 часов и через сутки после введения гемостатического коктейля были свободны, содержали незначительное количество клеток лимфоидного ряда, которые свободно мигрировали через их стенки Тщательное изучение путей циркуляции лимфы в маргинальном, мозговом и воротном синусах не показало никаких изменений в области их стенки, покрытой литоральными клетками, и в зоне проникающих в их просветы ретикулярных волокон, создающих условия лабиринтного тока лимфы В то же время обращало на себя внимание увеличение удельной плотности лимфатических узелков Через сутки после введения гемостатического коктейля отмечено увеличение плотности лимфатических узелков второй и третьей степени развития, т е наивысшей их функциональной активности На полутонких срезах было заметно увеличение клеток с фигурами митоза реактивных центров лимфатических узелков (табч 3)

Повышение митогенной активности бластов и бласттрансформация объясняются механическим воздействием увеличенного объема жидкости, протекающей через лимфатический узел в единицу времени как результат введения лекарственных веществ

Данные морфометрии подтверждают, чго наиболее часто встречаются фолликулы второй и третьей стадии развития, в период их наивысшей митотической активности, что является отражением их функционального состояния.

Таблица 3

_Удечьная плотность лимфатических узечков экспериментальных животных (чкч)_

Вид эксперимента Стадия развития тимфатического узе7ка Мозговые тяжи

1 2 3 4

Контрочь 17,33±1,12 19,88±0,44 28,16±0,8 20,41±1,21 71 45±2,21

Поспе введения гечостатического коктейля 18,84±0,71 23,20±0,33 34,06±1,05 19,62±0,81 76,33±1,12

С целью выявления возможной облитерации и тромбирования лимфатических сосудов после введения гемостатических лекарственных веществ, проводилась лимфография на подопытных животных (2 собаки) Введение контрастного вещества осуществляли через тот же катетер, куда ранее вводили гемостатические препараты Использовали водорастворимый верографин и кардиотраст по методике, предложенной и разработанной Цыбом А Ф. (1971)

Таким образом, эндолимфатическое введение 1% викасола, 0,25% протаминсульфата, 1% хлористого кальция, 0,5% ПАБК и 125 мг дицинона не ухудшает систему циркуляции лимфы, не изменяет конструкций лимфатического узла, однако проходящий объем жидкости вызывает повышение митогенной активности лимфоидных клеток, способствует усилению их миграции через стенки микрогемоциркуляторного русла, оказывает лимфостимулирующее действие на лимфатическую систему в целом, насыщает центральную лимфу и кровь свежими порциями, активными в плане иммуногенеза и гемостаза форменными элементами лимфоидной ткани

Произведенная лимфография после эндолимфатического введения гемостатических препаратов свидетельствует об отсутствии облитерации лимфатических сосудов и сохранении проходимости контраста по лимфатической системе

Проводилось сравнение воздействия гемостатических препаратов при эндолимфатическом и внутривенном способах введения на моноцитарно-макрофагалышй гемостаз и гемостаз в целом.

Метод эндолимфатической кровоостанавливающей терапии

основан на лекарственном воздействии гемостатических лекарственных веществ на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты в лимфоузлах и лимфатическом русле с целыо усиления их гемостатической функции в очаге кровотечения после активации этих клеток эндогенными медиаторами воспаления

Целью проводимых экспериментов являлось установить, что эндолимфатическое введение 1% викасола, 0,25% протаминсульфата, 1% хлористого кальция, 0,5% ПАБК и дицинона 250 мг оказывает влияние на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты, усиливая возможности их гемостатической функции (первый этап) Л также доказать, что гемостатическая функция вышеуказанных клеток иммунной системы реализуется именно в очаге кровотечения под воздействием имеющихся там в большом количестве медиаторов воспаления, продуктов распада и тканевой деструкции, и не оказывает влияния на систему гемостаза в целом, не приводит к активации факторов свертывания и к усилению коагуляции в кровеносном русле (второй этап) и определить минимальный временной интервал, в течение которого клетки моноцитарно-макрофагального ряда могут осуществлять гемостатическую функцию в очаге деструкции тканей.

Первый этап эксперимента проводился следующим образом У собак был предварительно дренирован грудной лимфатический проток и катетеризирован периферический лимфатический коллекторный сосуд. Эндолимфатически поочередно вводились викасол, ПАБК, раствор хлорида кальция, дицинон. После введения одного из препаратов через 2, 4, 6, 12 и 24 часа, производился забор лимфы из грудного протока и забор крови из центральной вены Кровь и лимфу смешивали в пропорции 1Т, добавляли 2-3 капли серотонина (или адреналина в повторной серии опытов) с целыо имитации стимуляции клеток макрофагально-моноцитарного ряда медиаторами воспаления, и проводили тромбоэластографию. Все тромбоэластограммы, равно как и коагулограммы проводились, на одном и том же приборе и реактивами одной и той же партии

Полученные результаты сравнивались с контрольными Контрольные тромбоэластограммы получали путем

тромбоэластографии смеси крови, лимфы и серотонина в тех же пропорциях без предварительного введения гемостатических средств и после их внутривенного введения

На втором этапе исследования эндолимфатическое введение

викасола, протаминсульфата, ПАБК и дицинона проводилось больным с клинической каршной дисфункционального маточного кровотечения или с только что остановившимся кровотечением при наличии показаний для гемостатической терапии

После введения одного, из препаратов через 2, 4, 6, 12 и 24 часа производился забор 5 мл крови из локтевой вены Тут же выполнялась тромбоэластография с использованием 2,5 мл крови без добавления серотонина и тромбоэластография оставшихся 2,5 мл крови после добавления серотонина Полученные результаты сравнивали между собой с данными тромбоэластограммы, полученной до введения в лимфатическое русло гемостатических веществ

В первой части исследования наибольшее усиление свертываемости мы наблюдали при смешивании крови, лимфы и серотонина после предварительного эндолимфатического введения гемостатических препаратов (табл 4)

Табишя 4

Втияние центральной чимфы на свертываемость крови со стимуляцией серотонтюм у собак при _эндочимфатическом и внутривенном введении гемостатических веществ /п ¡2)_

Параметры До введения После введения

эндотимфатически внутривенно

ДЛЯ ВИКАСОЛА

Р 5 9±0,2 4,0±0,1 5,7±0,1

К 2 4±0 05 2,0±0 02 2,4±0,025

ДЛЯ ПРОТАМИНСУЛЬФАТА

Р 5,9=0,2 4,2±0,11 4,9±0,11

К 2,4±0,05 2 1±0,04 12 210 04

ДЛЯ ДИЦИНОНА

Р 5,910 2 5 0±0 11 5 6±0 11

К 2,410,05 2,3±0,04 2 4 ±0,04

ДЛЯ ХЛОРИСТОГО КАЛЬЦИЯ

р 5,910,2 4,2±0,1 5.0Ю 11

к 2 4±0 05 1,8^0 02 2 1±0 03

ДЛЯ ПАМК

р 5,9±0,2 5 2±0,15 5 0Ю 1

к 2,410 05 2,2±0,03 2 2±0 03

Примечание Р - время реакции свертывания (мин ) К-время образования сгустка (мин )

Из приведенных данных видно, что показатели тромбоэластограммы больше направлены в сторону усиления свертывания после эндолимфатического введения викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция, ПАБК, чем при внутривенном способе введения этих препаратов и до их поступления в организм Следовательно, эндолимфатическое введение вышеперечисленных препаратов оказывает воздействие на клетки моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоциты, усиливая

возможность их гемостатической функции Сдвиг показателей тромбоэластограмм в сторону усиления гемостаза в вышеописанном опыте происходил только после стимуляции исследуемой среды серотонином, что характерно именно для моноцитарно-макрофагального механизма гемокоагуляции

Определен минимальный временной интервал при осуществлении эндолимфатического воздействия на гемостатическую функцию клеток моноцитарно-макрофагального ряда и лимфоцитов путем оценки свертывающей активности крови, стимулированной серотонином, через 2, 4, 6, 12, 24 часа после эндолимфатического введения изучаемых гемостатических средств (табл 5 и 6)

Таблица 5

Троибоэчастограмиа крови через опредеченные интервалы времени (часов) прирсичичпых способах введения гемостатических веществ и стимучяции серотонином

а-

ДЛЯВИКАСОЛА п=105

Параметры Контроль 2 часа 4 часа 6 часов 12 часов 24 часа

] 2 1 2 1 2 1 2 1 2

Р 7,6±0 2 7,5+0,2 6,7±0,2 7,0+0 2 6,2+0,2 5,4+0 3 5 5+0 2 5,5+0,3 6,0+0,3 5,7+0,3 7,4+0 3

К 3 4+0,1 3,4+0,1 3,2+0,1 3,2+0,1 3,0+0,1 2,8+0,1 2,8+0,2 2,8+0 2 3,1+0,2 3 0*0,2 3,4+0 2

ДЛЯ ПРОТАМИНСУЛЬФАТА (п=88)

Р 7 610,2 7,6*0,2 6,2+0,2 5 9+0 2 7,0+0,2 5,8+0,3 7,6+0,2 6 0+0 3 7,7+0 3 6,1+0 3 7 5±0 3

К 3 4±0,1 3,2+0,1 3,0±0,| 3 1+0,1 3 2+0,1 3,0+0,1 3,4+0 2 3 0+0 2 3,4+0 2 3 1+0 2 3 4+0 2

ДЛЯ ХЛОРИСТОГО КАЛЬЦИЯ (п=80)

Р 7 6+0 2 7 4±0 2 5,8+0,2 6,0+0,2 6,0+0 2 5 8+0,2 7 0+0,2 5,9+0 3 7 6+0 3 6 4+0 3 7 6+0 3

К 3,4±0 1 3,2+0 1 2,6+0,1 2,8+0,1 2,9+0,1 2,6+0,1 3,3+0,1 2,7+0,1 3 4+0,1 3,0+0,1 3 5+0 1

ДЛЯ 11АБК (п=55)

Р 7 6±0,2 7,5±0,2 6,3+0,2 7,0+0 2 6,4+0,2 6,2+0,2 7,0+0 2 6,4+0,2 7,6+0,3 6,8±0 2 7 6+0,2

К 3 4+0,1 3,3*0,1 3,1+0 1 3 2+0 1 3,1+0,1 3 1+0,1 3,2+0,1 3,1+0,1 3,4+0,1 3,2+0 1 3 4+0 2

ДЛЯ ДИЦИНОНА (п-95)

Р 7 6*0,2 7,4+0,2 6,4+0,2 7,1+0,2 6,2+0,2 6,2+0,2 6,3+0,2 6,0+0 2 6,8+0,2 6,4+0,2 7,6+0 2

К 3,4±0,1 3,4+0,1 3,3+0,1 3,4+0,1 3,3+0,1 3,3+0 1 3 3+0,1 3,3+0,1 3,4+0,2 3,3+0 1 3 4+0 3

Примечание Р - Время реакции свертывания (мин) К- Время образования сгустка (мин)

Идентичная направленность динамики показателей свертывания получена и при применении пробирочного метода коагулографии В частности использовался метод определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ)

Таблица 6

Динамика изменения А ЧТВ (секунд) при эндопсифатическои и внутривенном введении гемостатическил ____________ средств _____

Способ введения 2 часа 4 часа 6 часов 12 часов 24 часа Контроть

ВИКАСОЛ п=105

Эндотимфатич 45+2 40±2 35±2,5 35±2 5 40±2 5 50±5 сек

Внутривенно 45±2 5 40±2 35±2,5 40±2,5 50±2 5 и

ПРОТАМИНСУЛЬФЛТ п=88

Эндотимфатич 45±2 40±2 35±2 35=2 5 40±2 45±5 сек

Внутривенно 35±2 37±2 40±2 45±2 45±2 а

ХЛОРИД КАЛЬЦИЯ л =80

Эндолимфатич 40±2 35±2 30±2 30±2 30 ¿2 45±5 сек

Внутривенно 30±2 351:2 40±2 50±2 50±2 №

ПАБК п=55

Эндолимфатич 45±2,5 35±2 30±2,5 35±2 5 40±2 45±5 сек

Внутривенно 35±2 35±2 404:2 45±2 50±2 И

ДИЦИНОН п=95

Эндолимфатич 45±2 5 40±2,5 3012,5 30+2 5 35±2,5 50=5 сек

Внутривенно 45±2,5 40=2,5 40±2,5 40±2 5 50±2,5 #

Анализ приведенных данных указывает, что при эндолимфатическом введении викасола, протаминсульфата, хлористого кальция, ПАБК и дицинона максимум увеличения коагуляционн01 о потенциала крови наступает в промежутке между 6 и 12 часами с момента первого введения этих препаратов в лимфатическое русло При внутривенном введении викасола максимум коагуляционной активности крови отмечается в те же сроки, а при внутривенном введении протаминсульфата, дицинона, парааминобензойной кислоты и хлористого кальция - в первые 2 часа

Однако, несмотря на более ранние сроки изменения в системе гемостаза при внутривенном введении протаминсульфата, дицинона, ПАБК и хлористого кальция, в промежутке времени между 12 и 24 часами основные показатели свертывания приходят в исходное состояние За это же время регрессируют основные показатели свертывания при внутривенном введении викасола При эндолимфатическом же введении всех вышеуказанных препаратов высокий коагуляционный потенциал крови сохраняется и по истечении 24 часов от момента введения

Учитывая вышесказанное можно отметить, что фармакодинамика викасола, протаминсульфата, дицинона, хлористого кальция и ПАБК касательно воздействия на систему гемостаза различна при эндолимфатическом и внутривенном введении этих препаратов Воздействие на систему гемостаза при эндолимфатическом введении этих препаратов более пролонгировано

Сроки наступления максимального эффекта при эндолимфатическом методе гемостатической терапии составляют 612 часов, что позволяет использовать метод в клинической практике

Таким образом, на основе проведенных экспериментальных исследований можно заключить, что эндолимфатичсское введение гемостатических препаратов усиливает гемостагический потенциал клеток моноцитарно-макрофагального ряда в лимфатическом русле, который реализуется в очаге кровотечения через 4-8 часов от момента введения и сохраняется в течение суток

Вводимые эндолимфатические препараты оказывают воздействие на моноцитарно-макрофагальное (альтернативное) звено гемостаза, что способствует усилению гемостатической функции моноцитов, макрофагов и лимфоцитов

Клиническая оценка метода эндолимфатической гемостатической терапии дисфункциональных маточных

кровотечений

Метод эндолимфатического введения гемостатических препаратов с активацией моноцитарно-макрофагального механизма гемостаза применялся нами у 148 пациенток с дисфункциональными маточными кровотечениями. Все женщины были разделены на 2 группы основную - 50 чел и группу сравнения - 98 чел Из них 77 больных были репродуктивного возраста (18-44 лет) 26 чел основной группы и 51 чел - группы сравнения, 71 - пременопаузального (45-55 лет). 24 чел - основной группы и 47 чел - группы сравнения

Для клинической оценки состояния гемостаза у 50 больных, получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию (основная группа) и у 98 женщин, получавших только традиционное лечение (группа сравнения) использовался пробирочный метод коагулографии

Учитывалось время свертывания нестабилизированной крови, АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, этаноловый и протаминсульфатный тесты, а также тест на {3-протеин (табл 7)

Таблица 7

Кочичество счучаев изменения мучаемых показатечей коагу шграми в зависимости от _сроков лечения____________

Показатель Исходные данные (при поступлении) Сроки лечения (сутки)

1-е 3-е 5-е 7-е

Время свертывания, < 5 минут 9/9 17/19 11/22 9/24 2/18

АЧТВ, <40 сек 7/6 14/13 11/17 6/30 4/28

Протромбированное время, < 12 сек 6/7 14/13 11/17 6/30 4/28

Тромбиновое время, <15 сек 8/8 13/14 9/18 7/24 4/20

Эталоновый тест, положит 14/16 21/24 20/31 20/40 10/29

Протаминсульфатный тест, положительный 15/14 29/31 25/36 25/37 12/30

Тест на бетта-протеин, положительный 11/10 27/26 27/32 23/42 11/32

ВСЕГО 70/70 133/138 113/172 98/225 48/183

Примечание числитель - количество больных основной группы, знаменатель - количество больных контрочьной группы

Число случаев изменения коагулограммы в сторону гиперкоагуляции у больных, получавших традиционную терапию, увеличивается прямо пропорционально срокам лечения У больных получавших эндолимфатическую гемостатическую терапию эта тенденция значительно ниже и прослеживается только в первые сутки лечения, что связано с наличием «физиологической гиперкоагуляции» как реакции организма на кровотечение и применением в первые часы традиционных методов лекарственной терапии в зависимости от сроков лечения

Таблица 8

Группа Сроки остановки кровотечения, сутки

1 2 3 5 7

основная 28 (56%) 17(34%) 4 (8%) 1 (2%) -

сравнения 24 (24,5%) 41 (41,8%) 17(17,3%) 9 (9,2%) 7 (7,2)

Таким образом, окончательная остановка кровотечения у больных основной группы происходила в среднем через 1,8±0,23 суток, у больных контрольной группы через 3,13±0,40 суток (табл 8) В группе сравнения были отмечены 5 случаев рецидивов кровотечений через 2-4 недели после диагностического выскабливания, что потребовало повторной госпитализации в стационар с кюретажем полости матки и применения гемостатической эндолимфатической терапии

Приведенные выше данные убедительно доказывают большую эффективность метода эндолимфатической гемостатической терапии по сравнению с традиционными способами введения лекарственных гемостатических препаратов При применении данного метода снижается вероятность рецидива кровотечения, ускоряются сроки его остановки

Органосохраняющий принцип гемостаза кетгутной сеткой при

повреждениях матки

С целью научного обоснования органосохраняющего принципа гемостаза кетгутной сеткой мы провели экспериментальные исследования на 6 беспородных взрослых собаках женского пола весом 18-25 кг Его алгоритм полностью соответствовал законодательным актам РФ о научных разработках с использованием лабораторных животных

Под внутривенным введением 15 мл 0,1% р-ра гексенала, нижнесрединным разрезом производилась лапаротомия и в рану выводилась матка На переднюю поверхность матки наносилось повреждение в 4 наблюдениях - проникающее в полость матки длиной 2 см, в 2 наблюдении - непроникающее - глубиной 1 см, длиной - 2 см На рану накладывалась кетгутная сетка, оборачиваясь вокруг органа сзади наперед, сопоставлялись края раны, производилось натягивание сетки до остановки кровотечения. Свободные нити завязывались в узлы Остатки нитей срезались на расстоянии 0,7 см от узла Орган погружался в брюшную полость Послеоперационная рана послойно ушивалась наглухо В течение 15 минут проводилось наблюдение за состоянием гемостаза и кровоснабжением матки

На основании многократных экспериментов размеры ячейки сетки для матки определили 1 см х 1 см

Таким образом, вышеизложенные данные экспериментальных исследований позволяют сделать предположение, что применение кетгутной сетки в клинической практике у больных при повреждениях печени, селезенки, почек и матки могут обеспечить надежный гемостаз с сохранением органов

Больные, у которых мы применяли кетгутную сетку в качестве органосохраняющего метода гемостаза, имели повреждения матки, сопровождающиеся выраженным кровотечением (табл 9)

Таблица 9

Причина Количество больных

Консервативная миомэктомия 12

Перфорация после абортов 7

Тубэктомия с иссечением угла матки 3

Огнестрельное ранение 1

Прободение тела матки было произведено зондом (3), расширителем (1), кюреткой (2), абортцангом (1)

При прободении матки (зондом, кюреткой) глубина, на которую проникает инструмент, значительно превосходит длину полости матки. У 3-х больных, когда этот важный симптом не учитывался, были захвачены петли тонкой кишки (2) или большой сальник (1) и извлечены через канал шейки матки во влагалище

Наиболее часто локализация перфорационного отверстия была в области дна матки - 3 наблюдения В 3 случаях при нераспознанной позиции матки ретрофлексно перфорация была на передней стенке органа В 1 случае наблюдалась перфорация задней стенки матки из-за выраженной антефлексии Диаметр перфорационных ран колебался от 0,2 см до 2,0 см.

При лапаротомии в полости малого таза отмечалось от 30 до 500 мл крови, в том числе и со сгустками В 3 случаях было до 50 мл крови, в 8 случаях - до 100 мл, в 7 - до 200 мл, в 5 - до 500 мл

Огнестрельное ранение матки в области угла матки слева обнаружена размозженная рана диаметром 2 см, в которой находится пуля Произведена резекция угла матки с удалением левой маточной трубы

У 2 больных при извлечении через канал шейки матки во влагалище тонкой кишки была произведена резекция последней с наложением анастомоза конец в конец. У одной женщины при наличии гематомы и ранения сальника произвели его резекцию После операции на матке, тонкой кишке и сальнике тщательно осушали брюшную полость и удаляли остатки плодного яйца из полости матки Операция заканчивалась послойным ушиванием брюшной полости

У 12 больных при консервативной миомэктомии при ушивании ран матки кровотечение не останавливалось из-за сложности контролирования натяжения нитей и недостаточной тщательности гемостаза 8- и П-образными швами Это явилось показанием для применения кетгутной сетки с целью обеспечения надежного гемостаза

Ушивание дефектов производилось отдельными или 8-образными кетгутными швами, при этом мы обращали особое внимание на наложение первого ряда швов во избежание прокола слизистой оболочки матки и предотвращения инфицирования швов

На матку накладывалась кетгутная сетка, оборачиваясь вокруг органа сзади на перед Сетка подводилась к матке сзади, перегибалась на переднюю поверхность Для возможности затягивания ячеек в широкой связке матки остроконечным зажимом производили по 2-3 перфорационных отверстий с каждой стороны ниже маточных труб по границе матки вне сосудов, через которые выводились задние нити Указанные нити поочередно натягивались и завязывались, обеспечивая адекватность и равномерность компрессии на орган со всех сторон После достижения полной остановки кровотечения из раны, в течение 15 минут производился контроль за состоянием гемостаза Послеоперационная рана послойно зашивалась с наложением асептической повязки

Кетгутная сетка при повреждении матки обеспечивает надежный гемостаз с сохранением органа, позволяет значительно снизить количество таких послеоперационных осложнений, как кровотечение, воспалительные реакции, а также уменьшить время оперативных вмешательств, сократить количество проведенных больной койко-дней

Таким образом, улучшены результаты комплексного лечения гинекологических больных при доброкачественных заболеваниях матки, ее повреждениях, дисфункциональных маточных кровотечениях, воспалительном и спаечном процессе в малом тазу, а также при эндометриозе с помощью внедрения новых малоинвазивных и органосохраняющих методик оперативного лечения

ВЫВОДЫ

1 Изучена эндовидеохирургическая анатомия полости малого таза у больных при воспалительных заболеваниях, спаечном процессе и при гениталыюм наружном эндометриозе, уточнено анатомическое взаимоотношение матки с окружающими органами при данной патологии, обусловленное увеличением ее размера, изменением формы и внешнего вида, а также формированием спаек Это позволило усовершенствовать и оптимизировать технику оперативных вмешательств, предупредить ряд ошибок и возможных осложнений, уменьшить среднюю продолжительность лечения больного в стационаре с 12,5 до 4,5 койко-дня, снизить осложнения с 6,6% до 3,1%, при послеоперационной летальности 0,06%

2 Видеоэндолапароскопическая параметральная иммунотерапия позволяет активизировать иммунные реакции брюшины, что подтверждается накоплением нуклеиновых кислот в лимфоцитах и плазматических клетках, увеличением индекса насыщения биологически активными веществами лаброцитов и возрастанием количества макрофагов в перитонеалыюй жидкости

3. При проведении видеолапароскопической акватермодеструкции миоматозного узла зона деструкции уменьшается в объеме, на месте термовоздействия происходит формирование соединительно-тканного рубца Разработана и внедрена в клиническую практику методика выполнения акватермодеструкции, определены мощности и время воздействия на миому, площадь некроза узла

4. Применение специально разработанной и изготовленной кетгугной сетки для остановки кровотечения у экспериментальных животных и больных при травматических повреждениях матки и после выполнения консервативных миомэктомий в клинике выявило ряд преимуществ, заключающихся в простоте алгоритма действия, атравматичности, высокой эффективности гемостаза, максимальной сохранности структуры органа, полном рассасывании нитей

5. В комплексной гемостатической терапии больным с дисфункциональными маточными кровотечениями показана эндолимфатическая гемостатическая терапия, основанная на моноцитарно-макрофагальном гемостазе и позволяющая

достигнуть более благоприятного течения заболевания и лучших результатов лечения. 6 Улучшены результаты комплексного лечения гинекологических больных при доброкачественных заболеваниях матки, ее повреждениях, спаечном процессе и эпдометриозе в малом тазу с учетом топографоанатомических особенностей анатомии полости малого таза, посредством внедрения органосохраняющих гемостатических операций с помощью кетгутной сетки и акватермодеструкции миоматозных узлов матки, позволяющих значительно снизить количество таких послеоперационных осложнений, как послеоперационное кровотечение, воспалительные реакции, а также уменьшить время опера! ивных вмешательств, летальность, сократить количество проведенных больным койко-дней

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Разработана для хирургического лечения миоматозных узлов матки субсерозной и межмышечной лоакализации методика малоинвазивной акватермодеструкции открытым и

лапароскопическим доступом Для этого рекомендованы определенная мощность работы высокочастотного генератора, время и температура воздействия в зависимости от ультразвуковой характеристики и размеров

так при размере миомы матки 1,0-2,0 см использовалась мощность высокочастотного генератора 45-50 Ватт, время экспозиции составляло 4 мин, температура - 90-99 °С,

при размере миоматозного узла 2,0-3,0 см использовалась мощность высокочастотного генератора 55-60 Ватт, время экспозиции составляло 4 мин, температура 90-99 °С;

при размере миомы 3,0-4,0 см использовалась мощность 65-70 Ватт, время экспозиции составляло 6 мин, температура в очаге термодеструкции была равна - 99 °С,

2 Ультразвуковыми критериями контроля эффективности выполнения термовоздействия на миоматозные узлы матки послужило соответствие размера зоны термического некроза тканей миомы матки области гиперэхогенной зоны инфильтрированных тканей матки. Термодеструкция считалась эффективной, если гиперэхогенная зона была в пределах капсулы миоматозного узла

3. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения кетгутной сетки в качестве органосохраняющего метода

при травматических и интраоперационных повреждениях матки, консервативных миомэктомиях, сопровождающихся кровотечением Она надежно останавливает геморрагию, создает благоприятные условия для заживления ран, что способствует восстановлению травмированных органов Специального оборудования операционных при этом не требуется, в связи с чем, наложение сетки может проводиться практически во всех гинекологических отделениях

4 Показанием к лапароскопическому вмешательству при эндометриозе являются клинические и УЗИ-признаки генитального эндометриоза, выраженный болевой синдром, спаечный процесс Порядок проведения эндовидеохирургических вмешательств при эндометриозе следующий-

• оперативное вмешательство производится за 3-4 суток до менструации, поскольку все эндометриоидные очаги в этот период наиболее выражены,

• перед оперативным вмешательством пациенткам в обязательном порядке производится УЗИ и гистероскопия, с целью выявления распространения эндометриоза;

• во время проведения операции больная располагается на операционном столе в положении Тренделенбурга под углом 2530°, с разведенными ногами, помещенными на специальные гинекологические подставки Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и канюлируется маточной канюлей с конусовидным обтуратором, фиксирующейся на пулевых щипцах, для манипуляции маткой и для возможного проведения хромосальпингоскопии,

• поверхностные эндометриоидные очаги подвергаются электрокоагуляционной обработке с учетом топографо-анатомического расположения забрюшинных органов (мочеточник, подвздошные кровеносные сосуды, нервы) Производится захватывание биполярными щипцами участков брюшины с эндометриоидными очагами и тракцией их на себя с последующий электрокоагуляцией,

• эндометриоидные рубцово-инфильтративные очаги на брюшине иссекаются на всю глубину инфильтрации, с учетом топографо-анатомического строения подлежащих к этому участку органов и тканей Извлечение иссеченных эндометриоидных тканей осуществляется через троакары, не соприкасаясь с передней брюшной стенкой во избежание эктопии в операционную рану,

• при поражении эндометриозом стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки на всю толщину, целесообразно выполнить конверсию и полное иссечение пораженного участка стенки кишки с различными оперативными модификациями закрытия образовавшегося дефекта в ней,

• оперативное вмешательство заканчивается установкой дренажа в полость малого таза через левую латеральную троакарную точку

5 Больным, страдающим острым и хроническим эндометритом, в комплекс лечебных мер рекомендуется включить местную эндовидеохирургическую параметральную иммунотерапию, которую следует проводить тактивином в дозе 100 мкг 1 раз в сутки в 1-й, 2-й, 5-7-й день Поведение иммуномодулятора к параметральной клетчатке можно производить лапароскопически, интраоперационно, парацервикально

6 Введение препаратов, используемых для осуществления гемостаза, следует осуществлять 1 раз в сутки в средних терапевтических дозах, используя следующие концентрации викасол

- 1%, протаминсульфат - 0,25%, ПАМБА - 0,5%, хлористый кальций

- 1%, дицинон 250 мг допустимо применять в стандартных растворах со скоростью 0,2-0,4 мл в 1 минуту

Список работ по теме диссертации

1 Ярема I В , Марченко А. I, Вацик М В , Бикова О О , Ермоленко Г Л Вщеоендохфурпчна мюцева шмунотерапш запальних захворювань додаткт матки. В кн . Матер1али XX з'вду х!рурпв Украши Тернопшь, 2002 -том 2 - С 130-132

2 Колобов С В , Акопян И Г , Аниськина В С., Пономарева Е Ю , Марченко А.И Местная иммунотерапия гнойно-воспалительных заболеваний Тезисы научных работ 1-й международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» 20-22 ноября 2001.-М -С. 138-139

3 Торчинов А М , Кантемирова З.Р , Марченко А И , Жигулина Т А , Кадохова В В. Эффективность коррекции дислипопротеидемии у больных с миомой матки препаратом Хилак Форте Тезисы научных работ «Человек и лекарство - 2002» -М -2002 - С 458

4. Торчинов А М , Каралкин А В , Кантемирова 3 Р., Марченко А И , Жигулина Т А., Кадохова В В Радионуклидные методы в оценке эффективности лечения нарушений функций печени при миоме матки препаратом Хилак Форте Тезисы научных работ «Человек и лекарство - 2002» -М -2002 -С 458

5 Марченко А И , Быкова О А , Ермоленко Г Л Профилактика перитонеального бесплодия с помощью эндовидеохирургической местной иммунотерапии воспалительных заболеваний придатков матки В кн «Вопросы частной хирургии и маммологии» Сб научн статей, посвященный 80-летию со дня рожд проф Р Т Панченкова Москва.-2002 - С 132-135

6 Колобов С В., Яковенко И Ю, Быкова О А , Марченко А И Методика эндовидеохирургической местной иммунотерапии при воспалительных заболеваниях придатков матки В кн «Вопросы частной хирургии и маммологии» Сб научн статей, посвященный 80-летию со дня рожд проф Р Т Панченкова Москва - 2002 -С 126-128.

7 Колобов С В , Ярема И В , Быкова О.А , Ермоленко Г Л , Марченко А И Эндовидеохирургическая местная иммунотерапия воспалительных заболеваний придатков // «Акушерство и гинекология» -2002 -№3-С 10-14

8 Яковенко И.Ю., Марченко А.И, Шевченко В.П, Быкова О А Видеолапароскопия в дифференциальной диагностике гинекологических заболеваний // Вопросы частной хирургии и маммологии. Сб научн статей, посвященный 80-летию со дня рожд проф. Р Т Панченкова Москва - 2002 - С. 32-34

9. Марченко А.И, Ярема В И. Создание жирового препарата из лимфы крупного рогатого скота В кн «Вопросы частной хирургии и маммологии» Сб научн статей, посвященный 80-летию со дня рожд проф Р Т. Панченкова Москва - 2002 - С 116-117

10 Нечушкин МИ, Лагошный А В., Триголосов АВ, Самохин Д В, Марченко А И Расширенные комбинированные вмешательства в хирургическом лечении межорганных фистул при местнораспространенных опухолях органов малого таза В кн «Современные технологии в клинической больнице» Сб : научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ Москва - 2002 - С 6-11

11 Яковенко И Ю , Шабловский О Р., Журавлева О И , Марченко А И, Быкова О.А. Видеолапароскопическая хирургическая анатомия наружного генитального эндометриоза В кн. «Современные технологии в клинической больнице» Сб • научных трудов юбилейной научно-практической конференции,

посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ Москва - 2002 - С. 20-25

12. Яковенко И Ю , Шабловский О Р , Журавлева О И , Марченко А И Опыт гинекологических эндовидеохирургических оперативных вмешательств в клинике при наружном генитальном эндометриозе В кн «Современные технологии в клинической больнице» Сб : научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию Клинической больницы Центросоюза РФ Москва - 2002 - С 27-30

13 Пароконная А А, Нечушкин МИ, Школьник ЛД, Марченко А И Диагностика рака молочной железы на фоне беременности и лактации. В кн. «Современные технологии в клинической больнице». Сб • научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ Москва - 2002 - С 39-42

14 Магомедов МА, Марченко А И АнтиоксидантЕтя защита местных тканей при перитоните В кн «Современные технолог ии в клинической больнице» Сб.. научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ Москва -2002 -С 103-105

15 Магомедов МА, Марченко А.И. Роль фибринолитической активности брюшины в образовании послеоперационных спаек В кн • «Современные технологии в клинической больнице» Сб научных трудов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ Москва -2002 - С 105-106

16 Дигаева МА., Марченко А.И. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения В кн «Современные технологии в клинической больнице» Научные труды кафедры госпитальной хирургии лечебного факультетаМГМСУ Москва -2003 -т 2.-С. 82-91

17 Акопян И Г, Меркулов И А., Марченко А И Применение магнитотерапии для коррекции иммунодефицита у больных раком молочной железы В кн «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Научные труды кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ Москва -2003.-С 53-57

18 Школьник J1 Д , Левшуков Д Е , Каадзе М К , Марченко А И , Томилина Ю А Роль иммунотерапии в комплексном лечении рака молочной железы II-III б стадии В кн «Частные вопросы

хирургии и пульмонологии» Научные труды кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ Москва -2003 -С 99-102

19 Семко В Ф , Кочергина Ж Н , Ермоленко Г.Л , Марченко А И Лучевая терапия метастазов и рецидивов рака яичников В кн «Частные вопросы хирургии и пульмонологии» Научные труды кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ -Москва -2003 -С. 126-128

20 Шевченко В П , Ярема Вас И , Ярема Вл И , Марченко А И , Ярема Р И Получение из ксенолимфы бычков жирной ксенолим-фосыворотки для трансфузии В кн «Частные вопросы хирургии и пульмонологии» Научные труды кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ Москва -2003 -С 147-151

21 Бойкова СП, Кравцов НГ, Фирсова ТА, Пустовалов ДА, Марченко А И Ультраструктурные изменения цилиндрического эпителия как фактор, определяющий физико-биологические свойства цервикальной слизи при эктопии шейки матки // В кн «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ - Москва -2004 - С 203-204

22 Ермоленко Г Л , Марченко А И Анатомические особенности малого таза при генитальном эндометриозе В кн «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ. Москва - 2004 - С 215— 217

23 Полсачев В И, Романов К С , Зыков А Е , Карлова М А , Марченко А.И. Флуоресцентная диагностика (ФД) заболеваний шейки матки. В кн. «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ. Москва. - 2004 - С 236-237

24 Колобов С В., Трандафилов М М, Марченко А И Акватермодеструкция миом матки под ультрасонографическим контролем //Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии - М 2005 - часть 2, с 49-51

25 Уртаев Б М , Попов Ю П , Евдокимов В.В, Полсачев В.И , Яковенко И10., Марченко А.И, Баларев А С. Изменения

лимфатического русла серозной оболочки кишки при острой кишечной непроходимости В кн Тезисы докладов. II съезд лимфологов России 23-25 мая 2005 года Санкт-Петербург - С 317-318

26 Кулаков В И , Колобов С В , Трандофилов М М , Марченко А И Экспериментально-анатомическое обоснование выполнения локальной радиочастотной акватермодеструкции миом матки под ультрасонографическим контролем // Актуальные вопросы практической медицины Сборник научных работ. Выпуск VI Под Ред А И Станулиса, Р Е. Кузеева, А П Гольдберга. -М -2005 -С.58-60

27 Яковенко И Ю , Яковлева М В , Марченко А И , Бухов Р В , Данилевская О В., Черняев А В Современные методы лечения послеоперационного нареза желудочно-кишечного тракта с использованием назоинтестинальной интубации // Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ Выпуск VI Под Ред А.И. Станулиса, Р Е Кузеева, А П Гольдберга - М -2005 - С 174-177

28 Колобов С В , Марченко А И , Быкова О А., Ермоленко Г Л. Эндовидеохирургическая местная иммунотерапия воспалительных заболеваний придатков матки // Хирург - 2007. - № 2 - С 75-80

29 Марченко А И, Яковенко И.Ю. Эндовидеохирургические оперативные вмешательства при гинекологической патологии // Хирург - 2007 - № 4 - С 52-59

30 Марченко А И, Николин О П Эндолимфатическая гемостатическая терапия, основанная на моноцитарно-макрофагальном механизме свертываемости // Хирург - 2007 -№5 - С 52-59

31 Колесников Л Л , Сабиров Ш Р , Марченко А.И , Михайлов И И. Экспериментальное обоснование органосохраняющего принципа гемостаза кетгутной сеткой // Хирург. -2007. -№ 6 - С 52-59

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Уел печ л 1,5 Тираж {Об экз. Заказ № 32

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд лицензия ИД № 04993 от 04.06 01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

Актуальность проблемы. Оказание помощи пациенткам с патологией матки при ее заболеваниях, повреждениях, спаечном процессе и эндометриозе в брюшной полости - одна из ответственных и сложных сторон практической деятельности гинекологов и хирургов, которая зачастую требует принятия своевременных рациональных мер по спасению жизни женщин.

Гинекологическая заболеваемость, связанная с патологией матки, является важным показателем репродуктивного здоровья. В современных социально-экономических условиях отмечается рост заболеваемости женского населения: эндометриозом - на 46%, воспалительными заболеваниями матки - на 25,5%, доброкачественные новообразования матки -на 12,1% (Кулаков В.И., Серов В.Н., 2001; Сухих Г.Т., 2005).

Частота патологии матки, требующей хирургического лечения, варьирует в широких пределах и составляет от 12 до 36% от общего числа пациенток гинекологического стационара (Кулаков В.И., Адамян JI.B., 2003; Радзинский В.Е., 2005). Своевременная диагностика, правильное решение возникающих организационных вопросов и оказание квалифицированной помощи являются залогом успешного лечения больных с гинекологической патологией. Структура патологии матки представлена воспалительными заболеваниями (острый эндометрит и обострение хронического эндометрита) - 18%, миомой матки - 24,1%, эндометриозом - 4-11%, дисфункциональными маточными кровотечениями - 4-18%, перфорацией матки - 1%. На ранний репродуктивный возраст, составляющий 18-25 лет, приходится 30% больных, на средний (25-35 лет) - 42%, на старший (35-45 лет) - 18%, старше 45 лст - 10% (Бреусенко В.Г., 2000; Вихляева Е.М., 2000; Кулаков В.И., Адамян Л.В., 2003; Манухин И.Б., 2006).

Вопросы диагностики и лечения больных с гинекологической патологией, требующей хирургического лечения, на уровне стационарного звена остаются актуальными на всех этапах развития гинекологии.

Правильная организация гинекологической помощи, повышение квалификации специалистов, оказывающих гинекологическую хирургическую помощь, круглосуточное использование современных технологий, предназначенных для диагностики данной патологии, могли бы позволить устранить субъективные причины диагностических ошибок.

За последние десятилетия изменилась структура хирургических вмешательств при гинекологических заболеваниях в пользу малоинвазивной хирургии,'ставшей методом выбора для лечения целого ряда заболеваний матки и показывающей лучшие клинические результаты. Безусловно, такие вмешательства требуют от хирурга совершенного знания основ классической абдоминальной хирургии и оперативной гинекологии, а также эндовидеохирургической анатомии брюшной полости и полости малого таза (Савельева Г.М., 1983; Луцевич Э.В., 1998; Савельев B.C., 1997; Фёдоров

A.В., 1997; Малярчук В.И., 2002; Затевахин И.И., 2002; Иванов П.А., 2003; Mouret Р., 1988; Katkhouda N., 1993; Corbitt, 1990; Jacobs М., 1991; Tucker R.D., 1995; Willson P.D., 1995; Hausncr К., 1993).

Многие авторы описывают неудачи, ошибки и осложнения, которые возникали при операциях по мере накопления ими видеоэндохирургического опыта и предлагают различные способы лапароскопических вмешательств с учётом анатомической картины брюшной полости (Буянов В.М., 1977; Галингер Ю.И., 1994; Тимошин А.Д., 1994; Ярема И.В., 1995, 1997; Кулаков

B.И., 1997; Пшеничникова Т.В., 1991; Штыров С.В., 1996; Яковенко И.Ю., 2003; Davidoff A.M., 1992; Hiatt J.R., 1994; Hugh T.B., 1992; Cuschieri A. et al. 1990; GotzF., 1991).

Значительные изменения в полости малого таза возникают при развитии генитального эндометриоза, за счёт спаек и инфильтративных изменений в тканях, что существенно изменяет анатомию матки, придатков, мочевого пузыря, прямой кишки и их взаиморасположение (Кулаков В.И., 1998; Савельева Г.М., 1983; Бреусенко В.Г., 1999; Пшеничникова Т.В. 1991, Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1996; Штыров С.В. 1996, Adamson D.G.,

Martin D.C., 1995). Эндовидеохирургические вмешательства на органах малого таза требуют совершенного знания видеоанатомии этой зоны.

Важными факторами риска, снижающими эффективность лечения больных острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости и полости малого таза, является недостаточная напряженность иммунитета и лекарственная устойчивость микробов к антибиотикам (Выренков Ю.Е., 1971; Гостищев В.К., 1992; Брискин Б.С., 1993; Лопухин Ю.М., 1994; Винницкий Л.И., 1998; Луцевич Э.В., 2000; Колобов С.В., 2001; Шевченко В.П., 2003). Возможность коррекции местных иммунных нарушений у больных хирургического и гинекологического профиля изучено недостаточно (Лопухин Ю.М., 1994; Савельев B.C., 1998; Хаитов Р.В., 1999; Петров Р.В., 2001; Ярема И.В., 2001; Колобов С.В., 2005 и др.)

Эндовидеохирургическая анатомия на фоне заболеваний органов брюшной полости и полости малого таза, а также после перенесенных ранее оперативных вмешательств на органах брюшной полости и при эндометриозе изучена не достаточно. Требуют дальнейшего совершенствования способы и подходы при выполнении различных лапароскопических оперативных вмешательств на матке с учетом различных анатомических особенностей органов брюшной полости и полости малого таза, а также эндовидеохирургические способы местной иммунотерапии и эндолимфатической гемостатической терапии.

Отсюда вытекает цель и задачи наших исследований.

Цель настоящего исследования Улучшить результаты комплексного лечения гинекологических больных при доброкачественных заболеваниях матки, ее повреждениях, дисфункциональных маточных кровотечениях, воспалительном и спаечном процессе в малом тазу, а также при эндометриозе с учетом топографических особенностей анатомии полости малого таза и с помощью внедрения новых малоинвазивных и органосохраняющих методик оперативного лечения.

Задачи работы

1. Уточнить особенности расположения матки и дать характеристику распространения спаечного процесса в полости малого таза и научно обосновать рекомендации по проведению хирургических вмешательств при наличии воспалительного процесса, миом, спаек и эндометриозе.

2. Обосновать целесообразность, разработать методы, определить показания к местной эндоскопической иммунотерапии для больных воспалительными заболеваниями матки на основе местного использования иммуномодуляторов.

3. Изучить в эксперименте возможности малоинвазивного метода акватермодеструкции миоматозных узлов матки и оценить возможность выполнения термического разрушения миом матки под контролем ультразвуковой локации, а также внедрить метод в клиническую практику.

4. Разработать в целях гемостаза кетгутные сетки для матки с учётом особенностей строения органа, апробировать их наложение на анатомических препаратах матки и применить методику наложения кетгутной сетки при повреждениях матки, сопровождающихся кровотечением, у больных в клинике.

5. Экспериментально доказать целесообразность использования метода внутрилимфатической гемостатической терапии для остановки дисфункциональных маточных кровотечений, основанной на моноцитарно-макрофагальном гемостазе, и дать ему клиническую оценку.

Научная новизна работы

Разработан и использован комплексный метод оценки современных способов диагностики и различных видов хирургического лечения женщин с гинекологической хирургической патологией. Показано, что круглосуточное применение инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных хирургических способов по сравнению с традиционными методами лечения больных женщин при доброкачественных заболеваниях матки, ее повреждениях, воспалительном и спаечном процессе, а также при эндометриозе в малом тазу с учетом топографических особенностей анатомии полости малого таза и с помощью внедрения новых органосохраняющих методик оперативного лечения позволяют ускорить время постановки правильного диагноза, своевременно определить тактику лечения и выбрать рациональный способ операций с учетом индивидуальных особенностей течения заболеваний матки, уменьшить неоправданные показания к лапаротомии, удалению матки, сократить сроки лечения больных, снизить процент летальности и послеоперационных осложнений, сократить сроки реабилитации и нетрудоспособности.

Доказано, что эффективность от использования современных медицинских технологий при патологии матки становится более значимой при сочетании современных диагностических методов - ультразвуковое исследование (УЗИ), лапароскопия, компьютерная томография - с малоинвазивными способами хирургического вмешательства.

Изучена видеоэндохирургическая анатомия полости малого таза у женщин с воспалительными и доброкачественными заболеваниями матки, при повреждениях, спаечном процессе, а также при эндометриозе. Усовершенствована техника лапароскопических оперативных вмешательств соответственно особенностям видеоэндоскопической анатомии органов брюшной полости без визуальных патологических изменений, при воспалительных изменениях, повреждениях, при спаечном процессе в матке, при наружном генитапьном эндометриозе.

На основании данных анатомического исследования обоснованы принципы, подходы и тактика гемостаза при повреждениях матки и консервативных миомэктомиях. При этом впервые предложен новый и универсальный способ с использованием особой кетгутной сетки, основанный на компрессии матки снаружи.

Впервые по данным экспериментальных и клинических исследовании были показаны существенные преимущества сетки. Она надежно останавливает кровотечение, максимально сохраняет ткань матки, полностью рассасывается, исключает развитие некроза матки.

Разработана техника и определены показания к применению эндовидеохирургической местной иммунотерапии, для лечения острого и хронического эндометрита у женщин.

На основании сравнительной оценки результатов эндовидеохирургической местной иммунотерапии воспалительных заболеваний матки обоснована необходимость ее применения, как наиболее эффективного метода профилактики бесплодия.

Обоснована, экспериментально подтверждена и внедрена в клиническую практику методика остановки дисфункциональных маточных кровотечений, основанная на механизме резервного альтернативного моноцнтарно-макрофагального гемостаза.

Научно-практическое значение работы

Показано, что лапароскопические оперативные вмешательства при патологии матки должны выполняться хирургами и гинекологами имеющими опыт открытых, лапаротомных операций, прошедших специальную подготовку по изучению эндовидеохирургической топографической анатомии брюшной полости.

Установлено, что знание топографической эндовидеохирургической анатомии матки, расширяет диапазон лапароскопических вмешательств, позволяет избегать непредвиденные ситуации, значительно улучшает качество выполняемых операций.

Доказано, что больные, которым планируется видеолапароскопическое вмешательство, должны подвергаться тщательному обследованию: ультрасонографии, в том числе выявлению спаечного процесса у больных с оперированным животом, компьютерной томографии с целью определения анатомических особенностей в зоне предстоящей операции, — дабы максимально исключить возможность повреждения внутренних органов.

Разработаны показания, особенности и алгоритм эндовидеохирургических вмешательств при наружном генитальном эндометриозе, на основании клинических, УЗИ-признаков и лапароскопической топографической анатомии малого таза.

Разработана методика проведения местной эндовидеохирургической иммунотерапии воспалительных заболеваний матки. Полученные данные о топографо-анатомических взаимоотношениях матки при остром и хроническом эндометрите, спаечном процессе брюшной полости и наружном гешггалыюм эндометриозе используются в учебных программах кафедр госпитальной хирургии, анатомии человека, оперативной хирургии и топографической анатомии, акушерства и гинекологии, гистологии в высших учебных заведениях.

Использование современных методик таких как: локальная внутримиоматозная высокочастотная индукционная акватермо-деструкция, под ультразвуковым контролем и при лапароскопических вмешательствах для хирургического лечения больных с миомами матки является малоинвазивным методом и позволяет улучшить результаты хирургического лечения женщин с миоматозными узлами.

Полученные на основании измерения внешних параметров, учета формы и деталей топографии органов малого таза, позволят улучшить алгоритм, а также повысить эффективность органосохраняющих операций. С учетом этих данных была разработана конструкция и способы применения кетгутной сетки. Полученные результаты анатомических, экспериментальных исследований, апробация их в клинике, свидетельствуют о том, что использование кетгутной сетки при повреждениях матки надежно останавливает кровотечение, создает благоприятные условия для заживления ран и сохраняет функцию матки. Применение данного способа гемостаза необходимо расценивать как органосохраняющую операцию. Его следует рекомендовать к применению в условиях клиники, что позволит снизить материальные затраты на лечение и уменьшить время пребывания больной в стационаре.

Следует отметить, что дешевизна, доступность и простота применения кетгутной сетки не требует специальной аппаратуры, а также длительной подготовки специалистов и больной, за счет чего её можно использовать почти во всех гинекологических отделениях.

Предложена методика, обеспечивающая окончательный гемостаз при дисфункциональных маточных кровотечениях, практически полностью предотвращающая развитие рецидива кровотечения. При применении данного метода осуществление гемостаза происходит в результате активации резервного альтернативного звена гемокоагуляции лимфатической системы -моноцитарно-макрофагального гемостаза, что позволяет избежать нежелательных осложнений связанных с состоянием гиперкоагуляции.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложено комплексное лечение гинекологических больных при повреждениях матки, воспалительном и спаечном процессе, а также при миомах и эндометриозе в малом тазу с учетом топографических особенностей анатомии полости малого таза и с помощью внедрения новых органосохраняющих методик оперативного лечения.

2. Знание видеоэндохирургической топографической анатомии брюшной полости и полости малого таза при их заболеваниях, спаечном процессе, а также при эндометриозе, позволяет усовершенствовать и оптимизировать технику оперативных вмешательств, предупредить ряд ошибок и осложнений, уменьшить среднюю продолжительность лечения больного в стационаре, снизить послеоперационную летальность.

3. Острый эндометрит и обострение хронического эндометрита сопровождаются снижением активности тканевых иммунных реакций, препятствующих нормальному течению репаративных процессов.

4. С целью повышения эффективности лечения эндометрита в комплекс лечебных мер целесообразно подключать эндовидеохирургическую местную иммунотерапию.

5. Применение акватермодеструкции миоматозных узлов матки под ультразвуковым контролем позволяет значительно снизить количество таких послеоперационных осложнений, как послеоперационное кровотечение, воспалительные реакции, а также сохранить матку.

6. Применение кетгутной сетки имеет преимущества в простоте алгоритма действия, атравматичности, высокой эффективности гемостаза, быстроте рассасывания без каких-либо осложнений.

7. Для остановки дисфункциональных маточных кровотечений можно использовать резервное альтернативное звено гемокоагуляции лимфатической системы - моноцитарно-макрофагальный гемостаз.

Апробация работы Результаты исследования и основные положения работы доложены на:

1. Научно-практической конференции, посвященной 100-летию Московской ГКБ № 40. Москва, 1998.

2. Международной конференции «Проблемы клинической и экспериментальной лимфологии». Новосибирск. - 1996.

3. 1-й Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств». Москва, 20-22 ноября, 2001.

4. Научно-практической конференции, посвященной памяти В.М. Могучева (к 70-летшо со дня рождения), Москва, МГМСУ, январь, 2002.

5. На научно-практической конференции «Человек и лекарство - 2002». -Москва, 2002.

6. Научно-практической конференции, посвященный 80-летию со дня рождения проф. Р.Т. Панченкова на тему: «Вопросы частной хирургии и маммологии». Москва. - 2002.

7. Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 30-летию клинической больницы Центросоюза РФ. Москва. - май, 2002.

8. XX съезде хирургов Украины. Тернополь, сентябрь, 2002.

9. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ на тему: «Современ-ные технологии в клинической больнице». Москва. -2003.

10.Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ на тему: «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Москва, 2003.

11 .Научно-практической конференции, посвященной 35-летшо лечебного факультета МГМСУ на тему: «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва. -2004. 12.11 съезде лимфологов России. Санкт-Петербург. - 23-25 мая 2005 года. 13.Научно-практической конференции «Клиническая медицина Центросоюза к 175-летию со дня основания)». Москва, май 2006 г. 14.1 Конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» Москва, 19-21 мая 2005г. 15.Совместной конференции сотрудников кафедр анатомии человека, топографической анатомии и оперативной хирургии, анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф, госпитальной хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава, анатомии человека ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и хирургов ГКБ № 33 г. Москвы от 16.09.2006 г.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практику хирургических отделений московских городских клинических больниц № 40 и № 33 имени профессора А.А. Остроумова, а также в клинической больнице Центросоюза Российской Федерации.

Материалы диссертации используются в учебном процессе, лекционном курсе и на практических занятиях на кафедрах госпитальной хирургии лечебного факультета и медицины катастроф МГМСУ.

14

Публикации

По материалам, представленной к защите диссертации, опубликовано 31 научная работа; из них 5 статей напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура работы:

222 ВЫВОДЫ

1. Изучена эндовндеохирургическая анатомия полости малого таза у больных при воспалительных заболеваниях, спаечном процессе и при генитальном наружном эндометриозе, уточнено анатомическое взаимоотношение матки с окружающими органами при данной патологии, обусловленное увеличением ее размера, изменением формы и внешнего вида, а также формированием спаек. Это позволило усовершенствовать и оптимизировать технику оперативных вмешательств, предупредить ряд ошибок и возможных осложнений, уменьшить среднюю продолжительность лечения больного в стационаре с 12,5 до 4,5 койко-дня, снизить осложнения с 6,6% до 3,1%, при послеоперационной летальности 0,06%.

2. Эндовидеолапароскопическая местная иммунотерапия при эндометрите позволяет активизировать иммунные реакции брюшины, что подтверждается накоплением нуклеиновых кислот в лимфоцитах и плазматических клетках, увеличением индекса насыщения биологически активными веществами лаброцитов и возрастанием количества макрофагов в перитонеальной жидкости.

3. При проведении радиочастотной акватермодеструкции миоматозного узла зона деструкции уменьшается в объеме, на месте термовоздействия происходит формирование соединительно-тканного рубца. Разработана и внедрена в клиническую практику методика выполнения акватермодеструкции, определены мощности и время воздействия на миому, площадь некроза узла.

4. Применение специально разработанной и изготовленной кетгутной сетки для остановки кровотечения у экспериментальных животных и больных при травматических повреждениях матки и после выполнения консервативных миомэктомии в клинике выявило ряд преимуществ, заключающихся в простоте алгоритма действия, атравматичности, высокой эффективности гемостаза, максимальной сохранности структуры органа, полном рассасывании нитей.

5. В комплексном лечении больных с дисфункциональными маточными кровотечениями показана эндолимфатическая гемостатическая терапия, основанная на моноцитарно-макрофагальном гемостазе, позволяющая достигнуть более благоприятного течения заболевания и лучших результатов лечения.

6. Улучшены результаты комплексного лечения гинекологических больных при доброкачественных заболеваниях матки, ее повреждениях, дисфункциональном маточном кровотечении, спаечном и воспалительном процессах и эндометриозе в малом тазу с учетом топографоанатомических особенностей анатомии полости малого таза, посредством внедрения органосохраняющих операций с помощью кетгутной сетки, акватермодеструкции миоматозных узлов матки, местной иммунотерапии, эндолимфатической гемостатической терапии позволяющих значительно снизить количество таких послеоперационных осложнений, как послеоперационное кровотечение, воспалительные реакции, а также уменьшить время оперативных вмешательств, летальность, сократить количество проведенных больным койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработана для хирургического лечения миоматозных узлов матки субсерозной и межмышечной локализации методика малоинвазивной акватермодеструкции открытым и лапароскопическим доступом. Для этого рекомендованы определенная мощность работы высокочастотного генератора, время и температура воздействия в зависимости от ультразвуковой характеристики и размеров: так при размере миомы матки 1,0-2,0 см использовалась мощность высокочастотного генератора 45-50 Ватт, время экспозиции составляло 4 мин, температура - 90-99 С°; при размере миоматозного узла 2,0-3,0 см использовалась мощность высокочастотного генератора 55-60 Ватт, время экспозиции составляло 4 мин, температура 90-99 С°; при размере миомы 3,0-4,0 см использовалась мощность 65-70 Ватт, время экспозиции составляло 6 мин, температура в очаге терм о деструкции была равна - 99 С°;

2. Ультразвуковыми критерии контроля эффективности выполнения термовоздействия на миоматозные узлы матки служило то, что по мере увеличения инфильтрации тканей увеличивается размер гиперэхогенной зоны, соответствующий размеру зоны термического некроза тканей миомы. Термодеструкция считалась эффективной, если гиперэхогенная зона была в пределах капсулы миоматозного узла.

3. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности применения кетгутной сетки в качестве органосохраняющего метода при травматических и интраоперационных повреждениях матки, консервативных миомэктомиях, сопровождающихся кровотечением. Она надежно останавливает геморрагию, создает благоприятные условия для заживления ран, что способствует восстановлению травмированных органов. Специального оборудования операционных при этом не требуется, в связи е чем, наложение сетки может проводиться практически во всех гинекологических отделениях.

4. Показанием к лапароскопическому вмешательству при эндометриозе являются клинические и УЗИ-признаки генитального эндометриоза, выраженный болевой синдром, спаечный процесс. Порядок проведения эндовидеохирургических вмешательств при эндометриозе следующий:

• оперативное вмешательство производится за 3-4 суток до менструации, поскольку все эндометриоидные очаги в этот период наиболее выражены;

• перед оперативным вмешательством пациенткам в обязательном порядке производится УЗИ и гистероскопия, с целыо выявления распространения эндометриоза;

• во время проведения операции больная располагается на операционном столе в положении Тренделенбурга под углом 25-30°, с разведёнными ногами, помещёнными на специальные гинекологические подставки. Шейка матки захватывается пулевыми щипцами и кашолирустся маточной канюлей с конусовидным обтуратором, фиксирующейся на нулевых щипцах, для манипуляции маткой и для возможного проведения хромосалышнгоскопии;

• поверхностные эндометриоидные очаги подвергаются электрокоагуляционной обработке с учётом топографо-анатомического расположения забрюшинных органов (мочеточник, подвздошные кровеносные сосуды, нервы). Производится захватывание биполярными щипцами участков брюшины с эндометриоидными очагами и тракцией их на себя с последующий электрокоагуляцией;

• эндометриоидные рубцово-инфильтративные очаги на брюшине иссекаются на всю глубину инфильтрации, с учётом топографо-анатомического строения подлежащих к этому участку органов и тканей. Извлечение иссечённых эндометриоидных тканей осуществляется через троакары, не соприкасаясь с передней брюшной стенкой во избежание эктопии в операционную рану;

• при поражении эндометриозом стенки ректосигмоидного отдела толстой кишки на всю толщину, целесообразно выполнить конверсию и полное иссечение поражённого участка стенки кишки с различными оперативными модификациями закрытия образовавшегося дефекта в ней;

• оперативное вмешательство заканчивается установкой дренажа в полость малого таза через левую латеральную троакарную точку.

1. Больным, страдающим острым и хроническим эндометритом, в комплекс лечебных мер рекомендуется включить местную эндовидеохирургическую параметральную иммунотерапию, которую следует проводить тактивином в дозе 100 мкг 1 раз в сутки в 1-й, 2-й, 57-й день. Поведение иммуномодулятора к параметральной клетчатке можно производить лапароскопически, интраоперационно, парацервикально.

2. Введение препаратов, используемых для осуществления гемостаза, следует осуществлять 1 раз в сутки в средних терапевтических дозах, используя следующие концентрации: викасол - 1%, протаминсульфат -0,25%, ПАМБА - 0,5%, хлористый кальций - 1%, дицинон допустимо применять в стандартных растворах со скоростью 0,2-0,4 мл в 1 минуту.

227