Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургия гнойного перитонита с открытым ведением брюшинной полости и иммуностимулирующей антибиотикотерапией

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОСТОВСКИЙ ОРДЕНА ДРУНЕЫ НАРОДОВ МВДЩИНСКИй ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЛАННЕВ БОТАЗ ЛЕОЕВЙЧ

ХИРУРГИЯ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА О ОТКРЫТЫМ ВВДЕШ1Ш БРЮШИННОЙ ПОЛОСТИ И 1ИОТ0СШШУЛИРУЮЩЕЙ АНТШЮТШЮТЕРАПИЕй

14.00.27 - Хйрургия

Авгорефорат

диссертации на соискание ученой степени ■ кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 1392 год

Работа выполнена в Северо-Осетинском государственном медицийоком институте и Ростовском ордена Друябы народов

доктор медицинских наук, профессорГг.К.БУТУЛОЁ?

Член-корреспондент РАМН, лауреат Государственной премии СССР,Заслуженный

деятель науки РСФСР профессор П.П.К0ВАДШ0

доктор медицинских наук, профессор В.Н.ЧЕРНОВ

кандидат медицинских наук Л.Г.ШШЮНОВ

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - Институт хирургии им. А.В,Вишневского РАШ.

Защита состоится 1992 г. часов на

засе;:<игаи специализированного совета К 084.53.01 при Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте (344700, г.Ростов-на-Дону, пер.Нахпчеванский,29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского института. , ..

Автореферат разослан "¿Ц* г.

медицинском институте.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Ученые секретарь специализированного совета доцент

Е.А.Стопская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБО'Ш

-Актуальность теми. Важнейшзй проблемой современной абдоглгаалыюй хирургии является лечение болышх с разлитии гиошшгл перитонитом (В.Д.Братусь и со авт. ,1985; Б. Д.Кока! эв ¡1 соавт. ,1986; В.С.Савельев и соавт. Д937;^^¿гг^!- ,1981 и др.). Главном истошшкоп его является деструктивный аппендицит (С.В.лохвицкий ,1987; И. Л.Ротков, 1988; В.В.Родионов и со авт. ,1988; В^схЛ-и,\Л'£а ,1582 и др.).

В последнее время летальность при разлитом гнойном перитоните колеблется от 20 до -18,6% (П.й.Битка ц соавт. ,1986; В.Г.Ряйцев и соав-д. ,1939; Б.К.Шуркалш а соавт. ,1989; ,1981; ¿5. Цоо^ел-

с1о2п ,1982 и др.). Однако такие высокие показатели ле-талыгоотл н отсутствие тенденции к ео сшшешда яе могу? удовлетворить иракти-песков здравоохранение, что диктует необходимость сопершонотвоиштя методов хирургического .течения гяойюго перитонита.

Современная хирургическая тактика леченая разлитого гаоЯаого перитонита сводится к обоснованию не только закрытого, но и обседается открытый ¡,'етод ведения брюшншой. полости с постоянным соьои-шенствованием отдельных элементов техники их выполнения (А.А.Бгст-рицкий,1965; М.И.Кузин н соавт.,1936; Я.И.Кашшн и соавт. ,'1986; И.И.Бачев,1989 и др.).

Установлено, что при закрытом дренировании бриишшой полости полного удаления экссудата практически достичь иевезшуло, что обусловлено образованием по ходу дроиг^лпи; трубок спаечного процесса. Этим обстоятельством, по кленка улспс: авторов (Б.О.Шшу.оа ц соавт.,1985; А.Л.Прусов и соавт.,1969; Л.С,Никоненко и соавт.,1У91 и.др.), объясняется высокая частота послеоперационных гиопно-соптических осложнений со стороны брюшиной полости.

Метод же открытого ведения брюшинной полости при гнойном перитоните, предусматривающий ежедневную разноню и салацко, по мкнша его сторонников .(В.В.Родионов и соавг., 1235; В.Т.Егказарян, и соавт, 1936; А.А.Ольшанецкий и соавт.,198? и др.), обеспечивает довольно нирокий доступ в естествешше углубления полости литота, а таккз •устранение избытка внутрибрюшшшого давления, приводящего я «»рушению ¡ликроциркуляторных процессов в княечнпко.

Показаниями к открытому ведению брюшшшой полости чринято считать (В.К.Гостищев и соавт.,1989; Д.Н.Кавкало,1991 и др.) позяшшо-вение различных гнойно-септических осложнений, евлашппхх с течетшм гнойного перитонита.

Следует подчеркнуть, что техника закрытия лапарогошой pm:u при открытом методе также требует усовершенствования, так как применяемое для итого механические приспособления (Н.И.Изшлбертаюв, М.М.111чфер;.ш,1Ш7; Е.И.Брехов л соавг.,1988 к др.) предусматривают одноюшиткоо частичное или йотов закрытие лаааротошо!! рани поело очередного сеанса санации брюшинной полости. Это подарешзает васокое шутрибршйшое давление при сохранявдсмся парезе гакечпн-ка и цикроцпркуляторних расстройств в стенках кюток. Применяемые для закрытия рагш механические приспособлен:'л такзе вызывающ чрез-. ;,.ерную Tpjc чатизацки тканей и поз шит опаздоегь' ньфицировашш ра-

Анаак» литературы доказал, что при открытом методе леченая rooüaoro порхегошкга недостаточно припишется ультразвуковая кавитация тканой брташюй полости,с техника требует ее усовершенствования.

Весьма ектуаяги тиам вопрос об оксбЕатииоторадца при гной-Kzi¿ перитоните. Так, lo гаеких» некоторых -шторов (II. П.Коваленко и соаьт. ,1532,1ЕБЗ; М.Ы.ГудзьДЭБО; С.С.Шестопалов, С.А.СовцовДЭДЭ и др.), <ттибшти;и, подобранные бактериологическим способом, часто. виз::иаыт розлпчша аллергические реакции, а сам способ назначение препаратов часто носит омщокчесиий характер. Известночто бактериологический иодбор антибиотиков, вш:олп№Чий в течение 4-5 диай, из о бе с ечгааог ргншее начало лечебного еффекта, что особенно ьааио е раг'.наа лоолэоперицгошюм периоде,

В »титсф^гур-.: недостаточно освещен вопрос обобщенного анализа Х-ищлым-оа s^.r.iy)."jjiox'5',4i;c:.'.oro подбора антибаотиков при открытом ме-хирургического лечения 'разлитого гнойного церигоннта. Loo это 1.с<5удш) ясс saiua-bcc исследованиями в области лечения j'uoIüvío парагонита открытии игтодоу,

Ц о л i. р и б. о ? ц. Добиться улучшения результатов хирургк-'¿üüf.ca;.. .Tüv.er.Ás разлитого гнойного перитонита пухегл еиЪершслстяова-кся мхаичесщи приемов ведения открытого кивота (постепенное размеров рапы, соворвонстаовшшо техники проведения yx.Viiü'adyKfsoíi кавитацщ- и бргоянкой полости), та; и нрзанененио ш-лггипу&иьо подобранных ид&уиоота^'ларуапюс доз еашЬяшасов. ¡-.."-iCíi,:;; работе ставились следующие вопроса: Z.. JTjjsae^rayi'b ср^зишельноау енализу лечение больных, опери-ir;::; о зскрцтиг,; друапрованием брюшной полости (первач кхмякхядп гдаяа)с так и вщ открытом сс веде див (вторая группа).

2. Систематизировать показания для проведен: и хирургического лсчсгшя больных, страдающих разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного. происходденпя, методом открнтего ведения брюшиной полости.

3. Усовершенствовать методику ультразвуковой кавитации брюшинной полости с программированным орошением и одновременной аспирацией дешллзиругцей жидкости..

4. Разработать способ поэтапного закрытия передней брашной стенки, оставленной раскрытой при лапарототлш (П группа).

5. Внедрить талуяоетвмулярущую штибйотикотерапию в комплексе хирургического лечения разлитого гнойгого перитонита, используя "Экспресс-способ П.II.Коваленко индивидуального подбора антибиотиков при гнойной инфекции" (Л. е.. я 951706 от 14.04.82 г.).

Н а у ч п п я нов л з н а.. Впервые на основании клинических, бактериологических, биохимических и иммунологических исследования дано научное обоснование как показаний к открытому ведгшгл брншшшой полости прл лечении разлитого гнойного перитонита, так и сроков постепенного закрытия лапаротошой рапы, а такл:е целесообразности жлуиостимулкрупцей алтпбнотякотераппа.

Научно практическая значимость р а б о т и состоит в том, что в ней обоснована необходимость комплексной клшпко-лкмуиологической и бактериологической оценки состояния больных с разлитым гнойным перитонитом с учетом бкохше-ческих показателей для проведения адекватного хирургического лечения.

Определены показании к .открытому хирургическому методу лечения разлитого гнойного перитонита. Обоснованы преимущества постепенного закрытия лапаротомной репы и ультразвуковой кавитации брг>-иипной полести в сочетании о одновременным ее оротанпе.ч и аспирацией диализата.

Выяснена целесообразность ия^гостплулируищей антибактериальной тораггип в комплвкср с хирургическим лечением.

Приведены клинические, биохимические, пвдупологачэские д бактериологические критерии закрытия лгатаротомпоЭ ранн.

Открытый метод, хирургического лечения гнойного перитонита с применением иммуностимулирующей аптибиотикоторалии обеспечил благоприятный исход блкхайшеГо послеоперационного периода у 30 из 42 больных. Снижена летальность в 2 раза п сокращены сроки стационарного лечения на 4 дня.

В н s л p о н и e в практику, "Способ поэтапного накрытия лапаротомной раны" при открытом ведении брюшинной полости у Сильных с разлитым гнойным перитонитом, усовершенствованный вариант ультразвуковой кавитации брвалнной полости и иммуностимулирующая антибактериальная терапия наили применением б практической деятельности хирургических отделений клинической больницы скорой помощи г.Владикавказа и клиники госпитальной хирургии Ростовского медицинского шетитута.

Апробация работы. Основные положения исследования доложены на заседаниях научного общества хирургов Москвы и " Московской области (1985), научного общества хирургов Северной Осетии (1985-19Я), на итоговых научных сессиях сотрудников С0Ш1 (I986-I99I), на Всероссийской конференции хирургов (Ростов-на-Дону, 1980), на Вс ¡российском съезде хирургов (Ленинград,1989), на заседании научного общества хирургов Ростовской области (I9S0).

По теме диссертации опубликовано 4 работы, из нет три в центральной печати. Внедрено 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 131 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, пяти глав с описанием методик исследования и лечения больных, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 30 таблицами, 26 рпоунками. Указатель литературы содержит 190 отечественных и 60 иностранных авторов.

0Б1'|ЛЯ Xi .'AKTEPHCTïlKA КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛВДНШЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический материал основан на анализе лечения 82 больных, страдавших разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного происхождения. Мукчил было 38, женщин - 44 человека. Подавляющее большинство (G9) больных было трудоспособного возраста (до 60 лот).

Только 4 больных были госпитализированы до 48 часов, остальные поэяе 48 часов с момента -забсл^ания (табл.1).

Все больные подвергались общоклгашчоскому, бактериологическому, биоч-.сычеокому и иммунологическому исследованиям.

К л и н и ч о с к и я картина, складывающаяся из обида s» mootîmj: сиштомов разлитого гнойного перитонита, встречалась до « пормг.гл у всех 02 больных.

'¡\ш\'ял Ш1Т01'.011кпцил организма больных с полкоргшшой недоста-т^ччо'-тмо кырпчвллль до операции наличке.: высокой температуры (ой° .

lipHC

Joj

aap.Tiwiiirrci

¡Un&r-.acÄZs rpyurj 3oero

i'ICCJiCSi 3

Uoapass (;

15-30:31-45:46-60

Ii 5 O r 0

I 3 i T

U 2 T T j. I -

Toücit-isc- 1 31 15 IG 0 9 7

Ii 33 Y < ¿M 19 3 "II o

Toptiii— j» •j o w -* I r> o

s&Ziiisa. n '7 •k 3 I Ci 2

t 40 19 21 II IS- 3

h 13 33 TO IS II

Табтаа I

60

i

T

7 5

Давность sa Ö0-1

24-48

43

L» * G J 32Ь

; ~ - -О "^-Г-ГТ-r

2 1 -

31

I 25

37 41

о

5

5 5

3 27 10 I 30 II

jtíoero

13

Исхода :Биздо-

r-iíí-L

3

2

10 27

13

о

,t

IS 10

и выше), частотой пульса выше 120 в'мш, показателями максимального артериального давления ниже I00/S0 ш рт.ст., наличием одышки (более 24 и мин) к олагурш'(диурез ш-шз 1000 мл в сутки).

У большинства больных в токсической и терминальной стадиях отмечали заостренные черты лица (лицо Гиппократа).

Местная; сглатсматика разлитого гнойного перитонита аппендикулярного происхождения до начала лечения у 43 больных характеризовалась началом болей в зллгастрии с последущой их локализацией в правой подвздошной области к прогрсссируит-ш распространением на все отдели анвота у всех больных. Также у всех больных било вирансз-ио напряжение передней оршаой стенки во всех отдела";.

Рвота со зловонным запахом,-свидетельствующая о глубоком параличи кшечш «а, отмечалась у 47 человек. Вздутие живота и отсутствие периста:, /дш; были отмечены соответственно у 62 и 73 большее. Причем у 62 человек аускультатпсио со стор^ы живота была выявлена "мершая ткшла".

Притупление в отлоги местах обнаружено у 64 больных. Сиштом Цеткша-Б/псмберга был выявлен во всех наблюдениях.

Следовательно, степень виракенчостп общих и местных признаков разлитого rnofö-iojjo перитонита до операции у больных позволила выделить стадии течения данного заболевания {табл.2).

Таким образом, реактивная стадия перитонита до операции была ^¡тоиовлена у 5, токсическая - у 61, терминальная - у 13 больных.

Бактериологическому и с с л е д о в а -н л ю да операции подвергалась кровь болыщх, а по вскрытии бр:о-шкиной полости - церитоиеалышй экссудат (табл.3).

ifo якссудг. -а бршмшой полости до начала лечения у 30 человек fji..'U uucet&ii грамаолозштелыше микробы (стрептококк, стафилококк, ьнтерококк), у 35 - грамотрицательныо палочки ка: в монокультуре, •гак и в ассоциациях, анас^обная инфекция бцла выявлена у 17 человек .

Бактериемия до начала лечения была выявлена у 75 больных (у 36 ъ I грукиз и у 39 - во второй) к была вызвана грашолонителышми коккаш. Бактериемия но была выявлена у 7 больных в основном (5) в рег'.стгшной стадии заболевания.

Биохимические исследования у больных до дачам лечения выявили значительную потерю в крови ионов калия, нач'ркя и кальция, нарастание ацидоза и алкалоза (табл.4).

Значительные потери белков в результате экссудативно-траасоу-длтивного процесса до начала лечения привели к гшопротешюмш. Иммунологические исследования

Таблица 2

Клиническая характеристика гиойчого перитонита у болъгпя: до операции

П о и а и о той

Omina перитонита

Частота пульса (в :ш) АД (гарт.ст.) О детка (тесло досади,1 в кип) Диурез (:.« в сутки)

Порист пльт'лса i: r.co ткгка

Разлитая болезпг:шос?ь л на-•'.жкешге передней 'рппггой стенки

Притупление в отлогигс мест.« Всего большее

Реактивная 1 Токсическая: Тешлча?ъ-___..._:_____:пгл_____

.:;-) 120 120-130" спнпп 130

TIO п вапэ 50-110 шие 20

:;0 20-24 более ?Л

ICC0 II боль- 000-1000 М5Н0Ч ООО ьи

оелабл-зла резко оо- отсутствует

лаблепа (мертв рл'

зли отсут- тиешз) стлует

внр.асона впра-течл

внгагепа

нот

икеэтея ' 64"

auparen.) ' 13'

Таблица 3

Бактериологические ио&чеДОЕГ. гкя у больлнх до пачала

лею п ЕЯ

Ляд возбудителя в гкесудпт» : Осе го : I группа : :. п = -'о : !Г rpvnn". и - f>1

1>чмгалол;'лзлыи»'з кокки: 30 15 15

стафилококки 26 13 И

стрептояокгсл 24 II . 13

ЗИТОГ'ОКОККИ 14 6 а

Граглотрипотолыпго налои:и: 35 18 17

кппмчкгч паточка 32 17 ГР

зптеробантер 21 0 12

протей 27 п 13

Анаэробяно бпкторга 17 7

ЦГ; ЯЬ'^СЛЧО _ - - ■

включали определение общего количества лейкоцитов, лимфоцитов, Ти В-лзшфоцитов, метаболической активности лтйоцг.тов с помощью парных глшсолнтических ферментов сукцгаатдепщрогеназы (0ДГ) и ал14а-гл1щерофосфатдегидрогслазц ( -ГФДГ), фагоцитарной активности нойгрофилов (ФАН), завершенность фагоцитоза но рсакцш! ндтро-стысго тетразолия (НСГ-тест), щелочной фосфатазы (Щ5), циркулирующих имглущнх комплексов (ЦйС) по общепринятым методикам.

Была выявлена значительная лш$опешш (11-12,1+2,1), сшлсогою количества Т-РОК до 36/1, Е-РОК - до 15,^, Ш достигал до 24С00Д. +П87 ед. (табл. 5).

Показатели фагоцитарной и мегаоодичэекой активности, судя по данным СДГ и альфа-Г$ДГ, АФ11, Е15, а также высокие цирры ЦИК до опе-рящэт евщ'^тельотвовалл о тяколой бактериальной инфекции у больных с гпойяым дерлгоаитом. Вместо с тем стеиоьь вторичного тяунодефп-Ц1:та, выявляемая на оеноваиип дшшых г-тсточлого звена ишупигеха, находилась в прямой зааисы.эсг'и от клинической стадии перитонита.

Это обстоятельство послужило основанием для хслиш'до-имтлуноло-гической характеристики сгадил перитонита аппендикулярного проио-хиздения д;С начала лечения.

Достоверно выявлено, что у больных в реактивной стадии и по-далля/лцего большинства больных в токсической стадии заболевания вторичный иммунодефицит д;.- операции соответствовал второй степени, « в терминальной стад «в; - третьей степени (табл.6).

II о методу хирургического л е ч е -и и я к г н т I- б а к т е р и а л ъ ной т е р а п и и болъгче различены на две группы.

В первой группе (40) больные с разлитым гнойным перитонитом подвергались обычному хирургическому лечению, после которого уш'.азалась операционная рапа, а бргопинная полость дренировалась в отлогих местах. Расположение дренадных трубок в отлогих мостах считалось оптимальным для проведения перитонеалького .^ггпизл.

Диатез про и од, или проточным и фракционным способами. Выполнено и о<*ктсм 15,! сеанса бршного диализа.

В кячгстве диачг.зирувдга *;идкост"й. применяли 0,2Ъ% раствор нирсчсга'а, «&урацшш (1:5000), 3£ раствор пороккои водорода, 5% V -.отгор г/.аг.о:»!!. раствор Гкигсра-Локка, а тякжо 1,5/! раствор хлорила н.гр.1.-г.

Таблица 4

Ешгалячесяио показатели у болыпг? до ояврядв.ч

Показателя : Нор?'д : : I группа

О.-лолъ/л) 3,8~Г>,0 2,6^0,3*

Натр'-'.": — 135-152 93,5^8,Iх

Хл.орцдп — 95-110 189,3+26,4х

Ка-чыргй — 3,25*2,75 I,72iO.18х

Сахар — а,545, G 9,7jÛ,72x

ОстаточппЯ азот — 0,2-0,4 0,6j0,04x

OC'.'i'iit болок (г/л) 55-85 40,3^3,2"

: П группа

95,4j;6,8x 192,2+23,3й 1,68+0,15х 9,-1j 0,52х 0,7^0,03х £0,1+6,4:c

Таблица 5

Пс.ф'сгагч'^сгспо показ »¿холи ;/ содыпхх >*.о иа-»ала лечеапя

Покгпаталл : Пор1 ;а : I группа ■ II группа

: : п « 40 п -- 42

ЛэШсопгти aoU) 5,6-1 4 14,7*2,8 4 II ,2+24х 13,0л2,г*

Лет^здитн 2Э,5_,0,Г;0 12,1+2,Iх

(або) 16-Л ¿07 ' 1100¿(В7' TI24j;?4x

Т-лпфщгш (T-POK)tf) ' 50,0^1,3 35,4^; ,0х

(аСо) 975,0+27,0 7C3,5i23!C'': 78 G,-14-31,0"

з-геа СО 23,бТо,б 15,ojl, 6х Т4,9±0,СХ

(р.бо) 336,0^19,0 '201,6+33,0х

ш 12 24200¿ГЗТ*

сдг (од) 1.36,0,7 2,5970,^ 2, COj 0, Gx

где (од) 0,02+0,07 2,40д0,4х 2,37.(0, Сх

т (од) 56,3 -t0 I 107,4^32,0- 186,2+30,0'*

ИСТ-тест (од) ■ 15,2Л1,3 34,8^4,2" ЗЗ.ЛЗ.Х''

ЦИК" (ед) 50,0+1,3 ЮЗ.б^б.Т/'- Ш.З^.Г*

Hpi2.W4-iH.KvT: х - достоверность по отнопэииа к корми.

Таблица 6

К^иласо-шддунологаческая характеристика больных да начала лечения

i Стадии перитонита.

Показатели ; Норма Греактпвнат. TOKCU4ÜC- : терминальная .......

ЛоЫоцпты 12-14 ' 14-18 более 18

.'.-'.•Л^ОЦПХЦ а 2í.',5jP,9 14-16 Ю-14 менее 10

(або) 1641,0jB7,0 ISOO-íiOOO 1900-2000 iíoiiee Г600

Т-РОК 59,0j..I,3 оЗ-ЗЭ 30-33 менее 30

• \'.wc) 975,0^27,0 700--7Ш 600-700 пение 600

л tu (од) 12400,0^393,0 23200 до 31000 22500-32000

lí-'-Aí. & 23,6j.0,6 16-17 10-16 менее 10

(абс) 335,0-10.:') 150-200 ео-юо. менее 80

Dcero Содьних 26 5 - 64 ■ 13

1и1Ьоиц*сестшиш.кая и ?рацо1хи;таштн ретрогр<1Дпак дека\ифессин ¡'.ш<.»1.пжз ос^ц^стилень у всех болышх. У l'¿ человек била наложена saesi-oetoaa по И.Д.Ь.итн:о:;у,

J3 кошлвкс. лечения хаклм иходшю применение гемосорбции и а;» ,07рансфу";:л крояц, облучелчий ульгрифшлетовиш лучами.

Ло в '„• срой г р у п п о (42) у больных поело лшезида-Н'.'л иихочикка п-'ратонига нршепедо открытое ведение бршшшой полости а vuu?j»om)¡ui ллрайтибак'гериаяьпая терапия.

О v к р и i и Г. ü е s о д л о ч е н к я гнойного нериге-к&.-:& ышенделг.уллричго происхолдеющ соавояд в -coy, что носло еда-•.•ольной саиацйц оргшкяз ергмшшой полости кизечши-: покрывался сал-•*>o«t:nu, иронгоапшаи протьолчтпческимп ферментами (трипсин, хкзо-» cusí) íi.íí ¡щ^-орщшшюй аолиаипснсвой пленкой, обработанной сш-••-зи-,;ц|ш.осй оцу.исией. Ддя оомеи'вления'прегратшровашшх ревизий бршишой полости рала наглухо не уиизатасъ, а на ее крал кпкладовсАксь П-образные подаалоригшиловие им. Поверх перфориро-пленки укл*ищпались сафп'ки, после чего рана частично ,стя-."хцл: ■ • шл-качл.

Повторные ревкукц доступна, отделов полости хитона оеуцествлй-- -:;ъ п.)!, наркозом шгдьзвно, а еавдии планировались через день, 11итраонэрзц;:Э1ши\м иризигях-л< разлитого гнойного перитонита С(Ч:Г1ЧJivoñ; к ушчме 4ибршюиио-кюШюго гкосудяга в брыишшой полос-'.•л, ;.<»зкия зчзюре«.^: брюпига: '-.о tsioiíeoTisou гекоррагкй во всех ана-

томнческчх образованиях полости живота, наличие фибршозтвс напластований на петлях кишечника, гиперемия или синюиность раздутых петель кишечника со значительным угнетением или отсутствием перистальтики и скоплением большого количества жидкого содержимого в ого просвете.

Наличие грязно-серого выпота и некротических тканей с неприятным запахом, а тачке тусклой брюшины свидетельствовало о присутст-Л1Ш неклострндиалыюй инфекции.

Дчя уменьшения интоксикации, ускорения ликвидации патологического процесса ноки усовершенствован способ ультразвуковой колитл тот брюшиной полости (рацпредложение Уз 180 от 19.01.91, рис.1).

Рпс.1. Схела ультразвуковой кавитации брюшиной полости. I - петли кишечника; 2 - явдкая среда в полости живота; 3 - раствор для орошения брюшинной полости; 4 - трубка для введения жидкости в бршиннуп полость; 5 - трубка для аспирации диализата; 6 - приспособление для фиксации трубок; 7 - электрод для кавитации тканей; 8 - ультразвуковой аппарат; 9 - электроотсос.

Суть усовершенствования применения ультразвуковых волн виргкса-стоя в одновременном осуществлении ультразвуковой кавитации тканей ' бптаг.пшой полости (7) с программированным ороыением (3 и 4) полости дгаота и еддякей полной аспирации дпэдлзата (5 и 9). Это способствовало усксрсшю л1Есвгдацга гнойного процесса в брюлгаиН полости и ?я,'.0.'0кс:я<0ал организм.

А -

Способ поэтапного закрытия лапа р о т о н я о 11 ран ы был применен у больных П группы (рацпредложение Уз 189 от 19.01.91 г.) путем наложения П-образных полихлорвиниловых швов на края раны (рис.2).

Швы накладываются изнутри наружу, отступя на 0,5-1,5 см от края раны (1-й этап). Для предупреждения прорезывания швов концы ниток продеваются через отрезки полихлорвиншховой трубки (3) навстречу друг другу и захватываются с одноименными концами противоположных ниток за>джши с наложенными на 1а брцтг"' отрезками резию-вой трубки, ото позволяет осуществлять тщательную ревизию и санацию брюшшно ; полости и обеспечивает визуальный контроль за течением патологично.-'ого процесса в полости живота.

После кавдого сеанса программированных санаций по мере стихания признаков перитонита края рани постепенно сближаются подтягиванием и фиксацией ниток на зиякя (рис.3).

Объективное улучшение клинического состояния больных при отсутствии гнойного экссудата в брюшинной полости (отсутствие болей в животе, частота пульса до БО в миа., температура тела 36,3-37°), вое становление цвета бришшш и моторно-звакуаторной функции кишечника, отсутствие бактериальной загрязненности полости живота и раны, а также наличие грануляционной ткачи слушиш объективными критериями для закрытия лапаротомной ршш' (рис.4).

Следовательно, показанием к открытого ведению брюшинной полости следует счад. ть наличие разлитого гнойного перитонита с выраженной интоксикаций, септикопиемией и угнетением факторов иммунитета, обусловленных колибациллярной и неклостридиашюй инфекцией.

Иммуностимулирующая антибиотикотерания у больных второй группы корригировалась на 1,3,5,7,12-14 сутки на основании показателей клеточного иммунитета.

Больным в токсической и терминальной стадиях была применена в пог.пооперационном периоде чакко гемоцорбция и аутотрансфузия кхови, облученной ультрафиолетовы:® лучами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ГИГЛТИЧЕСКОГО ЛВЧ2Ш БОЛЬНЫХ I ГРУППЫ

Клиническое состояние больных ■ с р в о й г р у пни в послеоперационном периоде оставалось г^елк:.! к то.тькэ к 12-14 суткам лечения приобретало положительную

Ото было овле^чо с осл.чбленкнм ш прокргщенксм на 1-2 с; Г1-.И функции ^¡енаУсЗ сис;ге.".н брашмей полости, что повлекло ш

Рпс.2. Способ поэтапного закрытия лапаротомгой рагп; (1-й этап).

I - пупок; 2 - П-образпые швы через все слои;

3 - нитки, продетые через отрезки трубок;

4 - перфорированная полиэтиленовая пленка.

г

Рис.4. Способ поэтапного закрытия лапаротомной раны (3 и 4 этапы). I - пупок; 2 - нитки подготовленные к стягиванию раны; 3 - перфорированная пленка удалена.

собой развитие шутрибрюшшнше гнойно-септических осложнений у половины больных после операции.

Прогрессировать перитонита в раннем послеоперационном периоде было отмочено у 5 человек, что привел1.) к соптикопиемии и летальному исходу у 4 больных; спаечная кишечная непроходимость развилась у 2'с летальным исходом у I больного (табл.7).

Таблица 7

Точение и ослолне;шя гнойного перитонита у больных первой группы

; Число : Исходы

Течение перитонита, оолохнеяил ;ослокне-:ний ишздоров-* ле таль-:ление :ный

Прогрессирующее течение .сеитшопиемия 5 . I 4

Эпентрадия 2 2 -

Спаечпля К1шечн:<я непроходимость 2 I ■ I

Лбоцэооы брюшинной полости 7 4 3

Кишечные спичи 4 I . 3

Пнеомонпн 12 - 7 5

Адлор ичрскио реакции от антибиотиков 5 5 -

ТроиЛ^гболни и острая сердечно-оосу-дг.стлл пед 'ста.'-о'зюса'ь 3 - 3

г, сг о 21 19

Абсцессы в брюшиной полости били выявлены у 7 человек, трое из которых скончались от интоксикации и наренхц'латозноЛ дистрофии органов. Высокие тонкоккгсечпне свили оЛнарудеин у 4 болышх, что пр'.зело к кахексии и гибели 3 человек,

Б а к т е р и о л о г и ч е о к к е и с с л с д о и а н п л крови у больных первой группы выявила боктордошзэ почти у псе* больных па 1-3 сутки, которая сохранялась к 12-14 суткам у иодавл.г-юцего большинства больнцх. Бактериемия Сила внзвана р основном гр«мотр:аитселышш возбудителями и г> послеоперационном поркодв с"п;--детельстповала о прододашцс-кся гнойно-септическом процессе а брп-иинпоК полости.

■ 'Биохимические показа т о л и в послеоперационной периоде свидетельствовали о наличии глубоких нарудопиЗ водно-олектролитяого, кислотно-основного и белкового КОЬПОНеНТОЗ го--меэотдеа. Показгу.'ели калия к 12-14 суткам лечения (4,9/49 ::г;ль/л) га-*. ~е, как и натрия (130,1+14,о) и кальция (1:,12+0,19) не протерпели существенны изменений по сравнении с неходошш показателями.

Воссгаковлениз уровня хлоридов ¡с 12-14 суткам (129,0*21,2) .остаточного азота (0,4*0,03), общего бэлка (60,4*0,0) проходило крайне еядо и но отличалось достоверностью но отношению к исходите данным.

И м г/, у и о л о г и ч е с к и е. показа! о л и у болышх в послеоперационном периоде свидогольствовалч о глубокой деарессчи и л иди» к 12-14 суткам лечения -•таяч выявляться поло-/*-тальнпя дкппц'.дт (она.5)._____________________

,1 о

I

/ /

Та;;, количество лк^хзцитов к 12-14 суткам хотя и презосход:!-ло (21,2*4,5$) исходные показатели (11,2+2,4^), однако достоверно отставало от показателей здоровых лиц. Количество Д.'-лк?.фоцптов к 12-14 суткам лечения (46,7*1,9$), В-РОК (21,5*2,1$) были значительно ниже нормальных показателей (59,0*1,3$ и 23,6+0,6$ соотьот-ственио). О иродолъащемся инфекционном процессе у болышх с гнойным перитошпом указывали высокие показатели АЫ1 - 15000*402,0 од. и высокая активность митохондриалышх ферментов СДГ - 2,08*0,3, Л-1Ш - 1,91*0,4, - 150,2*27,1, НСТ-тест - 21,2+1,3 ед, 106,4*5,3 ед.

, РЕЗУЛЬТАТЫ Ш'УРГИЩСКСГО ЛЕЧЕНШ БОЛЬШХ П ГРУППЫ

Клиническое состояние больных второй ■ группы о открыты?,! ведением брюшинной полооти и хт^юстизулируидей антибкотикотерапнеп в ранние сроки после операции оставалось тда:е~ «и однако иа 5-7 сутки лечения положительная динамика стала заметней.

Боли в кивоте несколько уменьшались, сшалаяись температура до 37,5-38°, частота пульса до 100 в мин. Количество фибришзко-гной-ио1'о ышота в брыш1зшой полости уменьшалось. Гиперемия и вздутие кишечника, а юво перистальтика заметно улучшилась.

На 0-12 сутки положительная динамика состояния приобретала все более отчетливый рисунок у 30 человек с благоприятным течением послеоаепациошюго периода. У остальных 12 больных развились различные 'послеоперационные гнойно-септические осложнения (табл.8).

Таблица 8

Течение и ослошения гнойного перитонита у больных П группы

: число :_Поход,!

Течение перитонита, осложнения • ;ослсжне- .

------:_• !Ц»£._

Прогрссоируюедо течецко, .ое-птикопиемгл 2 - 2'

Абсцессы брюпглшой полости 2 - 2

Кишечные еввд 3 I 2

йневмонии ' • 7 5 , 2

Тромбоэмболии о - ., 2

Б С Б Г 0: аз 10

ИричыюЯ смерти у 2 больных стал гнойный перитонит в терминальной стадии с необратимыми изменениями в паренхиматозных: органах.

7 2 человек развились абсцессы брюшиной полости с паренхиматозной дистрофией; высокие юггзчпыо свили также послужили лричигой летать-П1 tx исходов у 2 чолови:.

Бактериологические и с с л е д о в а н и я в послеоперационном периоде показали неуклонное снижение бактериальной обесуснепноотп брисинной полости. Больных с бактериеггчеЗ к I2--I4 суткам лечения было 5 человек. У них рззвилгъ гиоЗго-септп--чоекпо осложнения.

Отсутствие бактериемии и бактериальной загрязненности брюппн-ной полости у больных второй группы служило одним из критериев закрытая лапаротомной раны.

Биохимические показатели у больных .этороч группы измзнялись в зависимости от клинического состояния о памятным улучшением к 5-7 суткам после операции. На 12-14 оутка они заметно превосходили исходные показатели калия - 2,7jO,Г ммоль/л, натрия - 95,4+6,8, катнул - 2,73^0,2 г,моль/л и прпхтпчос-ки не отличались от нормальных: К - 6,2^1,3, ¿/л - 151,3+13,1, Ся -П,73_5р,2 к-голь/л.

К концу лечения уровень хлоридов (102,1^17,3), остаточного азота (0,2+0,01 ммоль/л) и общего бежа нормализовался.

И м м у и о л о г и ч е с к и е по к агате л и в динамике благодаря открытому ведению брюшшноД полости и тимуисстиму-лирупцеД гнтибиотпкотерапнп уяе на 5-8 сутки лечения претерпели су-цоствентю одолга. Особенно заметна активизация клеточного звена.

Так, количество .таг^цстсв . (32,3^.3,8^), Т-ГОК (63,I±2,j$) иВ-РСП (2 5,2+2,.Е? в эти сроки в 2-3 раза превосходило исходный уровень

Рис.С. ju-4i'.-44:a к\таюлогл*«склс кгчшзчтеллй у батших •■i-^po'l группы.

- к • -

Показатели.ФАН, СДГ, альфа-ГВДГ, Ш, НСТ-тсота к ЦИК неустанно восстанавливались в динамике и нормализовались к 12-14 суткам лечения.

Следует подчеркнуть успешное лечояио. больной Г-вой H.A. (й ист.бол. 1417) с 3-"" ддовншл разлитая; гнойным перитонитом. При-гленоно открытое веденио бр;ошшшой полости, ультразвуковая кавитация тканей (8 сеансов) и гемосорбцкл (2 сеанса). 11г»иуностпму;шрую-цая антибактериальная терапия была достигнута кльфораном (0,8 мг) и гентамицином (0,05 мг).

После б сеансов через день санаций брюшинной полости и кога-локсного лечения признаки разлитого тойного перитонита были ликвидированы, обеспечена стерильность брюшшшой полости. Лапаротом-ная рана закрыта на 13 сутки после операции. Провела 22 койке/дня.

СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧШИЯ БОЛЬНЫХ I II П ГРУПП

Клиническое состояние болтаных, характеризовавшееся1 в раннем послеоперационном периоде как тякелоз к крайне тяжелое, уко на 5-7 сутки лечения во П группе, в отличие от первой, приобретало положительную динамику. Боли в животе, сухость кожных покровов и языка уменьшались. Снижение температуры тела (до 37,5-38°) и частоты пульса (до 100 в мдн) в эти сроки у больных П группы такке было заметнее, чем в первой (рис.7,0).

Необходимо отметить, что кап общая, так и :/естная картинг, перитонита у больных I группы дата к 10-12 суткам лечения не протерпела существенного прогресса: температура тела до 39°, пульс - до 120 в мин, боли, вздутие .«квота сохранялись, отсутствовала нерпотальти-ка ккаечшжа.

Лизидация патологического процесса в брюшмпгой полости п::п отрицательном резуль: ате бактериологического исследования перитоне-ального содер.ш'.юго позволило произвести закрытие лашцютошой ран;; на 18-24 сутки лечения у 26 больных П группы (у остальных - несколько иозкз).

В I группе клинически удовлетворительное состояние было ко;п-тагировачо тол:,ко у II больше: с гладким течение;! поолеоиерационно-го периода на 22-2Б сутки лечения. У остальных болмпос ото?, группы к тому времени разиклись различные посшюнораш'окгп!1: осложне-нк-т.

Г> а к т с р. и о л о г к ч о с к л о и с а л е д о в о и я я крови в дш/амнко показали зиаиггелшч! бс^ся-й удз/.мч-й чес Соль'¡у

Ряс.7. Те?.гп'пз?ура тела у болышх I и II групп доел«, опсьпций.

Р9 130

'Я о

но

'№

ЭО

ВО.

€0

А

1гр.

\

норна.

1_5_,, . ____„___

0 I. з 5 г 9 а -в к

сити

Рис.8. Частота пульса у больных обеих групп посла операции.

<; выраженной бактериемией в I группе, что свидетельствовало о сох-ранящемся септическом состоянии в связи с продолжающимся гнойным процессом и бршньшной полости при закрытом дрешхровацш. К 14 суткам лечения отрицательный бакиосев был выявлен только у 9 человек в I группе, тогда как во П группе - у 31 бо.и.нохх».

Ло:що отрицательные результаты бактериологических посевов из брюшшной полости у больных I группы при продолжающемся перитоните не позволяли проводить сравнительный анализ бактериальной обсеме-нениости бршашой полости в обеих группах.

Б и о х и м и ч е с к и е п. о к а з 14 т е л и (идентичные до операции в обеих группах) в динамике восстанавливались значительно быстрее во 11 группе (табл.9) и соответствовала клиаическому состоянию, большее. У больных у.е I группы даме к 12-14 суткам лече-11 ад показатели калия 4,91+0,9 ммоль/л, натрия - 130,1+14,0, кальция - 2,12+0,2, уровень хлоридов - 129,8^21,2 и остаточного азота-0,4^0,03 ммоль/л заметно отличались от нормальных показателей. Сохранялась гшоиротепнемия - 60,4^8,0 г/л.

Показатели и м ы у н и т е т а пооло операции восстанавливались параллельно улучшению клшшчзского состояния больных, особенно заметное во II груипе (табл.10). Так, активизация клеточного звена иммунитета наблюдалась во II группе уме на 3-5 сутки лечения, что связано с кммуностимулнрувдш воздействием антибиотиков. Причем количество люфцююа (32,3+3,8;'), Т-1'СК (63,1+2,1$) и и-РОК (25,2^2,1) в отличие от аналогичных а I группе уме на 5-7 сутки в 2-3 раза превосходило исходный уровень. В первой та группе в 1-ти сроки существенной динамики указанных показателей но обнаружено .

Уровень ЛИ, СДГ, ¿-ГфДГ, 11$, НО'Г-теста и 1Г.1-С при комплексном лечена»! о открытым ведением брюшшной полости восстанавливался значительно быстрее, чем в I группе и'к 12-14 суткам пр^мически не отличались от нормальных показателей (табл.10).

Исходы л е ч е н и я. Весьма валло отметить, что во И группе гладаое течение послеоперационного периода было достигнуто у 30 из <12 человек. В первой группе Х'ладкое течение было только у II больных, осложнения со стороны мивота развились у 15 человек, с летальным исходом у 7 больных. Во П груипе осложнения были у 5 человек с летальным входом у 4 (табл.11).

В первые сутки от септикоииемии в первой группе погибло 4, во вто{юй - двое больных. Пневмония стала причиной смерти у 5 в I

Таблица 9

Сравнительная дянадаса биохагсческкх аагазагелиЗ у больных I и Д групп, после одзрадаи

Осоки тгсо телозания

Показатели Норма До лечения 1-3 сутки 5-7 сутки '.12-14 сутки

Поллй сызоротки ^ ~ и гр.п - 40 .'О 3.8-6,0 2,9+0,8 2,7*0,5 3,1+0,7 4,8*0,8 4,2+1,0 5,7*1,1 4,9*0,9 6,2+1,3

рил (ммсль/л) 135-152 93,5+8,1 95,4*3,8 94,2+7,5 108,7^,5 101,4*8,2 132,2*12,4 130,1+14,6 151,3*13,1

Хлориды (ммоль/л) 95-110 189,3*26,4 192,2+23,3 183,4*19,8 160,3+25,4 170,2*20,3 113,7*21,2 129,8*21,2 102,1*17,3

К.^цпй (¡.:,;оль/л) 2,25-2,75 1,72*0,13 1,68*0,15 1,74*0,16. 1,93*0,27 1,89*0,2 2,35*0,18 2,12+0,19 2,73*0,2

Схг- ар (-елль/л) 3,5-5,6 9,7-0,72 9,4*0,52 9,4*0,64 7,1*0,4 8,1+0,56 5,2+0,2 5,9*0,52 5,1+0,3

Остаточный азот (шоль/л) 0,2-0,4 0,6*0,04 0,7*0,03 0,6*0,03 0,4*0,04 0,55*0,04 0,25*0,02 0,4*0,03 0,2*0,01

СппЯ оЧлск (г/л) 55-83 48,3*3,2 50,1*6,4 52,6*3,4 64,3*7,2 58,3+7,1 35,1^8,0 60,4+8,0 53,4+6,5

Таблща 10

"р-пззлтолькая данэшка кглунологичеокгх показателей у больших I (п = 40) и П (п s 42)

- Групд ПОСЛа 0ГГ5р\Ц1Ш

Показатели : Нопна Cook к исследования

: Ло опзоздии : ¿-3 cvTKH : 5-7 сутки : 12-14 CVTKÎI

л&йкопитн Ю'/л 5,6+1,2 I4,7¿2,8^ 13,S¡2,2х 12,2+1,2 9,2+1,3 9,I+I,0XX б.Б+ХД^ 7,9+1,7 6,7±I,5

Лим^оцитн С?) 29,5+0,93 II,2+2,4х 12,1+2,Iх 14,6+2,0 26, ¿¡3 ,ZXX is,4+4,i** 32, 3+3 ^ 21,2+4,5х 30,1+2,3

Т-ладроциты С») 59,0+1,3 36,2+1,2s 36,452,0х 36,8+1,4 45,2^2,8х* 38]6+1,6 63,1+2,13® 46,7^1,9х 60,3+1,7

В-ЛН:.1ёоциты (1) 23,&ÍP,6 15,6+1,6* 14,9+0,8х 15,8+1,5 CT.iäx.aF I8,2¿I,8 21,5^2,1 24,1+1,4

А«1 (ед) I2400+39S 24200i627>: 24600+587* 25200+586 24-820+579 23100+534 29500^630 19800+<102 12500¿320

СДГ (ед) - 1,26*0,7 2,59^0,6* 2,60+0,6х 2;48¿0,4 2,12+0,4 1,40+0,2х* 2,08/3,3 1,28+0,2

-Г*ДГ (ед) 0,82+0,07 2,40д0,4х z.d™,^ 2;32¿0,3 I, S4_¿Q, £F" 2,20+0,5 I,68¡0,2 I,91+0,4х 0,90+0,08

m (ед)" 56,3+3,1 18?, 4x32,0х 186,2+30,0х 180,1+26,4 142,6^27,3 165,7+26,4 124,¿¿I^2® 150,2+27,Iх 61,4+10,2

Примечание : х - XX - достоверность со относешю к нор.-.ге. достоверность по отноиешпэ к исходным показа? елям.

Таблица II

Течение и осложнения гнойного перитонита у Сольных I и П групп

I группа П гпуппа

Течение перитонита, ослолпення* * : Исходы Число осложнений : Пехота

: Число :ослож- :не:гай :выздо-: ";ровле-.' :ние : леталь ный :выздо-;леталь ":ровле-:ныЙ :ние ;

Прогрессирующее течение, септикопкемия 5 ' I 4 2 Г" —

Эвентрация 2 2 - - -

Спаечная к леечная непроходимость 2 I Г _ — —

Абсцессы брюнппшой полости 7 4 3 2 2

Ккззчные свтад'л 4 I 3 3 I 2'

1ш0в!.10!пш 12 7 5 7 5 2

Аллергические реакции от антпбиотгаюв 5 5 __

Тромбоэмболии п острая сепдешю-сосудястая недостаточность 3 3 2

ВСЕГО 21 19 ' 3£ 10

группе и у 2 - во второй. Трое больных в I и двое во П группе скончались от тромбоэмболия легочной артерп.;»

В заключения спятим, что открытое в е д е и и е б р в а л я .ч о Й полости и и м м у н о с т и м у л й-.р у го м а я а п т ц б и о т и к о т е р а п п я при гнойном перитоните позволяет яе только спкптъ количество поолеоперацион-пых ослаанепгЯ и .■.•„талшосггь, но и стационарное лечение на 4 дня (02,2), -тго дало зконоттоэскт!.'! оффект.

. , В И В О д и

I. Показанием к открытому ведения брютшной полости следует считать наличие разлитого гнойного перитонита с впракншсй интоксикацией, септпкснйеггст'З и угнетением факторов клеточного аиуни-тетз, .обусловленных колибсцлядлр/юй а нсклострвдиалыюй инфекцией.

Я. Открытое ведение бргаинной полости с иммуностимулирующей антибиотикогерачией позволяло снизить летальность в 2 раза по сравнению о закрытым дренированием. Сроки стационарного лечения

сокраиаш'ся в среднем до 4 -дней.

3. Ультразвуковая кавитация тканей при открытой ведения бршшшой полости спосрбстнует снижению остроты гнойного перитонита и развитию грануляционной ткани.Это заметно регкстркрует-сп к 12 - 14 суткам посла операции.

4. Способ поэтапного закрытия лапаротоыной раны с помсшью

I{-образных полкхлорвинилоБыэс швов обеспечивает па весь период лечения широкий доступ к органам брюшинной пол. оти.

5. Индивидуально подобрсш.^е иммуностимулирующие аш'ибио-тики способствуют более рацией нормализациизапщтшх факторов иы-цунтета после операции.

СШС01£ РАБОТ,ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ Д>№1>ТЛЦШ

1. Амбулаторное лечшае и пухк сокрагаешш сроков временной нетрудоспособности большх после операции по поводу острого аппендицита (Г.К.Бугулов). - П Хирургая. - 1985. - 12. - СЛ45-145.

2. Диагностика послеоперационного гнойного псратонитц (Г.К. Бугулов, С.Е.Иалухов). -'// Гнойное.воспаление органов груди.и капота. - Ростов-на-Дону, 1288. - С.93-91.

3. Роль "открытого юшога" в лзтоксикьцав оргашэка при послеоперационном гнойном перитоните (Г.К.Б/гулов, С.Е.Колунов, Э.Г'.Погосов). - // Актуальная попроси абдоминальной хнрурган: Тезисы докладов УН Всероссийского съезда хирургов. - Л., 1989. -С.17-10.

4. Клшшкс-ЕУчунолигмескае параллели у большх с ыасиюш к разлншм перитонитом аплидоп^лярногр пршехоздишл. — ■// Ак" туалыгшз вопросы кеотлоиюй тарургии к хрзвнзтелопш. ~ Краснодар. 1991. - С ТЯ>ТЙ .. •

Подписано к нечаги <2. <?£?. ЗЛ

£в1мат бушш СО х 84. 1/16; Бумаги офсетная. Начать ответная. Иоч. лнот - /

Заказ -Ц66 тираж - iOO Тип. РОДШИ