Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Хирургия гиперостотических краниоорбитальных менингиом

На правах рукописи

РГ5 ОД

Татиш вили Отар Зурабор^ч

ХИРУРГИЯ ГИПЕРОСТОТИЧЕСКИХ КРАНИООРБИТАЛЬНЫХ МЕНИНГИОМ

14.00.28 - Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Научно - исследовательском институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук В.А. Черекаев.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор А.Г. Коршунов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Ю.А. Григорян

доктор медицинских наук A.B. Голанов.

Ведущее учреждение:

Научно - исследовательский институт неврологии РАМН.

Защита состоится «28» мая 2002г. в «13» часов на заседании диссертационного совета (Д 001.025.01.) при НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (125047 г, Москва, ул. 4-ая Тверская - Ямская, д.16)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ Нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Автореферат разослан «_»_2002г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.

PS£3. -fr/VT -/ -Л/ы^сг i, ¿W^L -i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гиперостотические

краниоорбитальные менингиомы относятся к доброкачественным новообразованиям, которые поражают преимущественно основание передней и средней черепных ямок и глазницу. В литературе используются и другие названия: краниоорбитальные менингиомы крыльев основной кости, сфеноорбитальные менингиомы, менингиомы " en plaque".

Мы считаем термин « гиперостотические краниоорбитальные менингиомы» оптимальным. Гиперостоз часто не ограничивается крылом основной кости и распространяется на лобную, височную, скуловую и верхнечелюстную кости. Поэтому термин гиперостотические менингиомы крыльев основной кости и сфеноорбитальные менингиомы не совсем точен. В литературе термин «гиперостотические краниоорбитальные менингиомы» впервые применил Г.А. Габибов 1981 г.

Тактика печения больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами до настоящего времени остается спорной. Более полувека существует два противоположных мнения: 1) наблюдение больного в течение многих лет, учитывая доброкачественный характер и медленный рост опухоли (Castellano et all, 1952; Olivecrona, 1967).

2) . удаление опухоли с максимальной резекцией гиперостоза (Габибов Г.А. ссоавт 1981, 1989, Bonnal et all 1980.)

В НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН за последние 30 лет накоплен большой опыт хирургии гиперостотических краниоорбитальных менингиом.

В работе Л.В. Осолодченко (1998) проанализировано 254 больных с краниоорбитальными менингиомами, оперированных за десятилетний период.

Эта диссертация показала прямую зависимость продолженного роста краниоорбитальных менингиом от степени радикальности операции. Продолженный рост был выявлен в 35 % наблюдений, причем только в 4% это были анапластические менингиомы. В остальных 31% продолженный рост связан с частичным удалением опухоли.

Таким образом, обоснована необходимость повышения радикальности удаления этих новообразований.

Накопленный клинический опыт показал, что при планировании операций по поводу гиперостотических краниоорбитальных менингиом необходимо учитывать ряд факторов: плотность, толщину гиперостоза, соотношение мягкотканной и

гиперостотической части опухоли, степень вовлечения в процесс зрительного канала, верхней и нижней глазничных щелей.

Внедрение современных методов резекции гиперостоза высокоскоростным бором и разработка эффективных методов пластики дефектов основания черепа позволило значительно повысить радикальность операций у больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами. Появилась возможность удалять гиперостоз с выделением образований верхней и нижней

глазничных щелей и зрительного канала. Радикальный метод удаления этих новообразований влечет за собой риск частичной или полной утраты функций нервов (особенно зрительного), выделенных из гиперостоза, поэтому очень важно знание микрохирургической анатомии и владение микрохирургической техникой удаления как гиперостотической, так и мягкой частей опухоли.

Вышесказанное показывает актуальность настоящей работы.

Целью работы является совершенствование хирургического лечения больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами.

Решению подлежали задачи:

1) Проанализировать особенности клиники и диагностики больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами.

2) Разработать хирургическую тактику у больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами в зависимости от распространенности процесса, плотности, толщины и кровоточивости гиперостоза.

3) Оценить результаты хирургического лечения больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами.

Научная новизна. Разработаны принципы диагностики и хирургического лечения гиперостотических краниоорбитальных менингиом, учитывающие распространённость процесса, соотношение мягкотканной и гиперостотической частей, плотность и толщину гиперостоза.

Практическая значимость. Предложена

дифференцированная хирургическая тактика удаления гиперостотических краниоорбитальных менингиом. Показано, что оптимальным для удаления как гиперостотической, так и мягкой частей опухоли является формирование орбитозигоматического костного лоскута, что позволяет подойти к верхней и нижней глазничным щелям, зрительному каналу, передней и средней черепным ямкам и глазнице с минимальной тракцией твердой мозговой оболочки и тканей глазницы.

Основные положения выносимые на защиту

1) Основные принципы диагностики гиперостотических краниоорбитальных менингиом.

2) Хирургическая тактика направленная на наиболее полное удаление опухоли с освобождением от гиперостоза верхней и нижней глазничных щелей и зрительного канала.

Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференции нейроофтальмологов ( 2001 г), конференции молодых ученных в Санкт- Петербурге (Поленовские чтения 2001 г), итоговой научной конференции НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко за 2001 год.

Основные положения работы представлены в виде публикации в журнале « Вопросы нейрохирургии» № 1(2002г), сборнике « Актуальные вопросы офтальмологии» (2001 г), в сборнике «Актуальные вопросы нейрохирургии» (2001 г).

Апробация диссертационной работы проведена на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. академика H.H. Бурденко РАМН (22.02.2002 года).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы. Работа изложена на 122 страницах, состоит из введения, 5-ти глав, заключения, выводов, указателя литературы который содержит 28 отечественных и 187 зарубежных источника. Представленный материал содержит 40 рисунков и 14 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

С 1998 по 2001г. в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН было прооперированно 259 больных с менингиомами основания черепа, распространяющимися в глазницу. Из них 203 (78,3%) с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами, 56 (21,7%) - прочие (менингиомы зрительного нерва, подвисочной ямки, решетчатой пазухи). Из 203 больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами 59 (29,1%) были первичными, 144 (70,9%) - повторными.

Настоящая работа основана на анализе 39 первичных больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами, оперированных с 1998 по 2001г. включительно. Все больные были оперированы по стандартным методикам, описанным ниже, одним хирургом.

Возраст больных варьировал от 20 до 73 лет (таб. 1). Более половины больных были в возрасте от 30 до 50 лет.

Длительность заболевания (время от появления первых симптомов до операции) варьировала от 1 года до 13 лет (таб. 2)

Среди этой группы больных было 34(87,1%) женщины и 5(12,9%) мужчин, в 16 (41%) наблюдениях опухоль располагалась справа, в 23 (59%) - слева.

План обследования больных включал неврологическое, отоневрологическое, нейроофтальмологическое обследования

Всем больным до и после операции была произведена компьютерная томография с контрастным усилением. 12

больным до операции производилась магнитнорезонансная томография (30,7%).

Таблица № 1

Распределение больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами по возрастным группам

Возраст больных Количество

20-30 2 (5,2%)

31 -40 10(25,6%)

41 -50 16 (41%)

50-73

Таблица 2 Длительность заболевания у больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами

Длительность заболевания Количество больных

1-3 года 15(38,5%)

4-7 лет 21 (53,8%)

7- 13 лет 3 (7,7%)

Наш клинический опыт показал целесообразность изменения хирургической тактики при гиперостотических краниоорбитальных менингиомах. По старой методике сначала формировался костный лоскут в лобновисочной области основанием к гиперостозу с последующим отслоением твердой мозговой оболочки от гиперостоза с тракцией мозга.

Мы считаем, что в костнопластической конвекситальной трепанации в лобновисочной области нет необходимости; Для удаления как гиперостотической, так и мягкотканной внутричерепной и внутриглазничной частей менингиомы, достаточно костного дефекта после резекции гиперостоза. При этом доступ существенно расширяется при формировании орбитозигоматического или латерального орбитального лоскутов.

Для удаления гиперостотических краниоорбитальных менингиом было применено 3 варианта хирургических доступов :

1) удаление гиперостоза и мягкой части опухоли без формирования дополнительных лоскутов (12 больных) (рис.1).

2) удаление гиперостоза и мягкой части опухоли с формированием орбитозигоматического лоскута (24 больных) (рис.2).

3) удаление гиперостоза и мягкой части опухоли с формированием латерального орбитального лоскута (3 больных) (рис.3).

Мы условно разделили операцию удаления гиперостотической краниоорбитальной менингиомы на ряд этапов: 1) формирование мягкотканного лоскута (кожно-мышечный этап); 2) формирование орбитозигоматического или латерального орбитального лоскута; 3) удаление гиперостоза; 4) удаление интраорбитальной части опухоли; 5) удаление интрадуральной части опухоли; 6) пластика дефекта твердой мозговой оболочки; 7) пластика костного дефекта.

Удаление гиперостоза является одним из наиболее сложных и ответственных этапов операции по поводу гиперостотической краниоорбитальной менингиомы.

На этом этапе существует риск повреждения зрительного, глазодвигательного и ветвей тройничного нервов.

Удаление гиперостоза открывает доступ как к внутричерепной, так и внутриглазничной частям опухоли.

Рис.1 Резекция гиперостоза и удаление опухоли без формирования дополнительных костных лоскутов

отросток скуловой кости,

Рис. 2. Расширение доступа к гиперостозу путем формирования костного лоскута,

включающего скуловой отросток лобной кости, лобный отросток скуловой кости, верхнюю треть тела скуловой кости, височный

ой отросток височной кости.

Рис. 3 Расширение доступа к гиперостозу путем формирования костного лоскута,

включающего скуловой отросток лобной кости и лобный отросток

скуловой кости до места его перехода в тело скуловой кости.

Важно оценить основные параметры гиперостоза: распространенность, плотность, кровоточивость и толщину в различных его частях (таб. 3,4).

Таблица N3

Распространённость гиперостоза у 39 больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами.

Верхняя и нижняя глазничная щель 39 (100%)

Зрительный канал 20 (51,3%)

Решетчатая пазуха 6(15,3%)

Лобная пазуха 3 (7,7 %)

Верхнечелюстная пазуха 2 (5,1%)

Чешуя лобной и височной костей 7 (17,9%)

Скуловой отросток лобной кости 2 (5,1%)

Таблица N 4

Распределение больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами по степени плотности гиперостоза

Степень плотности

Плотный 17(43,6%)

Средней плотности 16(41,03%)

Мягкий Ц 2,6%)

Неоднородной плотности 5(12,9%)

Плотным гиперостозом мы считаем те наблюдения, в которых кость компактная, с трудом резецируется кусачками и бором ( 17 больных 43,6%).

Гиперостоз средней плотности представлен костью губчатой структуры, свободно удаляется кусачками и бором (16 больных 41,03%).

Мягкий гиперостоз, легко удаляющийся костной ложечкой и кусачками, отмечен в 1 наблюдении (2,6%).

Гиперостоз неоднородной плотности имелся у 5-х больных (12,9%).

Мы выделяем следующие этапы удаления гиперостоза: 1) наложение бором и кусачками отверстия по границе гиперостоза и нормальной чешуи лобной и височной кости до твердой мозговой оболочки. Разрез твердой мозговой оболочки длиной около 0,5 см для выведения ликвора и уменьшения тракции мозга; 2) наложение отверстия в гиперостозе до надкостницы глазницы за скуловым отростком лобной кости и лобным отростком скуловой кости; 3) удаление бором и кусачками гиперостоза до открытия верхней и нижней глазничных щелей; 4) удаление гиперостоза из решетчатой пазухи; 5) удаление гиперостоза зрительного канала.

Для закрытия дефектов твердой мозговой оболочки были применены следующие методики:

1) перемещенный надкостничный лоскут ;

2) свободный лоскут жировой клетчатки из передней брюшной стенки;

3) перемещенный лоскут жировой клетчатки Биша на ножке.

• При наличии дефекта чешуи височной или лобной костей, что было в 7 наблюдениях, была произведена пластика костного дефекта (17,9%).

У 3 больных дефект закрыт пластинкой палакоса, у 2-х -пластинкой паламеда, у 2-х - титановой пластинкой.

В пластике дефекта крыши глазницы в большинстве случаев нет необходимости, т.к. гиперостоз, как правило, поражает от 2/3 до Уг крыши глазницы. Оставшейся после резекции гиперостоза неизмененной кости достаточно для избежания грубого энофтальма и пульсации тканей глазницы.

Пластика дефекта крыши глазницы потребовалась в 5-и наблюдениях (12,9%). Это вышеупомянутые двое больных, которым произведена пластика изогнутой титановой пластинкой одновременно конвекситального дефекта и дефекта крыши глазницы и 3-м больным произведена пластика конвекситального дефекта и дефекта крыши глазницы палакосом (2 больных) и паламедом (1 больной).

Результаты хирургического лечения гиперостотических краниоорбитальных менингиом

Срок наблюдения за больными после операции составил от 6 месяцев до 3,5 лет (таб.5). Признаков продолженного роста опухоли не выявлено ни в одном наблюдении

Больные обследовались в поликлинике через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года.

КТ исследование с контрастным усилением производилось на 5-8 сутки после операции, затем через 1, 2, 3 года ( таб. 6). По данным КТ (через 5-8 суток после операции) полное удаление опухоли с резекцией гиперостоза было в 29 наблюдениях, у 7 больных имелся остаток гиперостоза в проекции зрительного канала, у 3-х в проекции зрительного канала и верхней глазничной щели.

Таблица №5

Распределение больных по срокам наблюдений

Срок наблюдений Количество больных

2-3,5 года 16 (41%)

1 - 2 года 16 (41%)

6 мес. - 1 года 7(18%)

Таблица N 6

Оценка степени радикальности операции у больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами по данным КТ

Степень радикальности л./...- . шшшш

Отсутствие остатков опухоли 29(74,4%)

Остаток гиперостоза в проекции зрительного канала 7(17,9%)

Остаток гиперотоза в проекции зрительного канала и верхней глазничной щели 3(7,7%)

8 больных, у которых гиперостоз удален не полностью, были старше 65 лет и страдали сопутствующими заболеваниями с грубыми соматическими расстройствами.

2 больных отказались от радикальной операции, учитывая риск ухудшения зрения и нерадикальная операция была запланирована. У всех больных после операции отмечалось нарастание глазодвигательных нарушений, что связанно с манипуляциями в области верхней глазничной щели или непосредственно на мышцах глазного яблока (таб.7).

Через 6 месяцев у 32 больных отмечался полный регресс глазодвигательных нарушений; у 7 больных сохранились умеренные глазодвигательные нарушения, у 1 больной -офтальмоплегия.

Следует отметить, что все больные с длительными послеоперационными глазодвигательными нарушениями относятся к группе, в которой длительность заболевания (время, прошедшее с появления первых симптомов болезни до операции) составила от 5 до 13 лет. В этих наблюдениях имела место значительная инфильтрация опухолью мышц глазного яблока. Стойкая офтальмоплегия и птоз сохранялись у одной больной, длительность заболевания которой составила 13 лет. Онемение в зоне иннервации первой и второй ветвей тройничного нерва после операции отмечена в 18 наблюдениях и была связано с манипуляциями в области верхней и нижней глазничных щелей. Через 6 месяцев умеренное онемение сохранилось в 3 наблюдениях.

Нарастание отека век после операции, связанное с нарушением венозного оттока, было зафиксировано в 29 наблюдениях. Через 6 месяцев умеренный отек сохранялся в 7 наблюдениях. Несмотря на то, что в 11 наблюдениях во время операции были открыты околоносовые пазухи ( 6 наблюдений -решетчатая пазуха, 2 - верхнечелюстная пазуха, 3 - лобная пазуха), надежная пластика дефектов и интраоперационная установка люмбального дренажа позволили избежать послеоперационной назальной ликвсреи. Паралич лобной ветви VII нерва возник в 5 наблюдениях, через 6 месяцев движения лобной мускулатуры полностью восстановилась в 3-х случаях. У 1 - го больного сохранялся умеренный парез лобной ветви VII нерва, а в 1 наблюдении сохранялся паралич лобной ветви VII нерва. В одном наблюдении в послеоперационном периоде имело место скопление ликвора под кожей над пластиной из палакоса. Ежедневные пункции кожного лоскута не дали эффекта. Люмбальный дренаж в течении 5 дней позволил добиться положительного результата. Ухудшение остроты зрения ( не ниже чем до 0,2) по сравнению с дооперационным уровнем было в 5 наблюдениях, в которых была произведена резекция зрительного канала. Через 6 месяцев у 3 - х больных острота зрения восстановилась до дооперационного уровня.

У 2 больных с остротой зрения 1,0 с двух сторон после резекции гиперостоза зрительного канала наступила слепота на стороне удаленной опухоли, у одной из этих больных на 5-е сутки после операции появилось светоощущение, а через 3 месяца острота зрения восстановилась до 0,6.

У одной больной наступила слепота на стороне удаленной опухоли (без динамики через 6 месяцев). Таблица №7

Послеоперационные осложнения у больных с гиперостотическими краниоорбитальными менингиомами.

Симптом Количество больных

На 10 сутки Через 6 мес.

Слепота на стороне опухоли 1(2,6%) 1(2,6%)

Ухудшения остроты зрения стороне опухоли по сравнению С дооперационным уровнем 5 (12,9%) 2 (5,1%)

Отек век 29 (74,4%) 7 (17,9%)

Нарастание Глазодвигательных нарушений По сравнению сдооперационным уровнем 39(100%) 7(17,9%)

Птоз 1(2,6%) 1(2,6%)

Паралич лобной ветви VII нерва 5 (12,9%) 2(5,1%)

Онемение в проекции I и II ветвей тройничного нерва 18 (46,2%) 3 (7,7%)

Скопление ликвора над Пластиной палакоса 1(2,6%) 0 (0%)

Назальная ликворея 0 (0%) 0 (0%)

Гнойные осложнения 0 (0%) 0 (0%)

Анализ гистологических препаратов удаленных опухолей не выявил признаков анаплазии ни в одном наблюдении. По гистологической структуре преобладали фибробластические менингиомы - 17 больных (43,5%), у 12 (30,8%) больных менинготелиоматозная менингиома, у 10 (25,7%) - менингиома смешанного строения (таб.8). Каких - либо корреляций между гистологической структурой и особенностями клиники, диагностики и операции не выявлено. Таблица №8

Распределение больных по гистологическим типам

Гистологический диагноз Количество наблюдений

Фибробластическая менингиома 17(43,5%)

Менинготелиоматозная менингиома 12 (30,8%)

Менингиома смешанного строения 10(25,7%)

Анализ полученных результатов показал, что у больных с длительным течением заболевания (временем, прошедшим с появлением первых симптомов заболевания до операции) функциональные и косметические результаты значительно хуже по сравнению с группой больных с относительно небольшой длительностью заболевания, что обосновывает целесообразность операции на ранних стадиях процесса, когда нет выраженной инфильтрации области верхней глазничной

щели, мышц глазного яблока и базальной твердой мозговой оболочки.

Выводы

1) Наиболее информативными методами диагностики гиперостотических краниоорбитальных мен и н гном являются КТ и МРТ.

КТ в аксиальной и фронтальной плоскостях позволяет оценить распространенность гиперостотической части опухоли.

МРТ наиболее информативна при оценке внутриглазничной и внутричерепной мягкотканных частей опухоли.

2) Оптимальной хирургической тактикой, позволяющей удалить гиперостотическую краниоорбитальную менингиому с минимальной тракцией тканей мозга и глазницы, является формирование орбитозигоматического костного лоскута, резекция гиперостоза с открытием верхней и нижней глазничных щелей и зрительного канала, удаление интраорбитальной и интракраниальной частей опухоли с пластикой образовавшихся дефектов твердой мозговой оболочки и кости.

3) Полученные результаты показали эффективность предложенного метода удаления гиперостотических краниоорбитальных менингиом: в 74,5 % наблюдений, по данным послеоперационной КТ, остатков опухоли не обнаружено; глазодвигательные нарушения, наросшие у всех больных после операции, регрессировали через 6 месяцев в 82% наблюдений. Гнойных осложнений и назальной ликвореи не

было. Стойкие функциональные и косметические дефекты отмечены у больных с длительным течением заболевания, что позволяет утверждать о целесообразности проведения операции на ранних стадиях болезни.

Практические рекомендации

1. При планировании операции по поводу гиперостотической краниоорбитальной менингиомы для уточнения распространения гиперостоза целесообразно проведение компьютерной томографии во фронтальной и аксиальной проекции. Для определения мягкотканной части опухоли в средней черепной ямке, глазнице и экстракраниально более информативной является магнитно-резонансная томография.

2. Для удаления гиперостотической краниоорбитальной менингиомы с минимальной тракцией тканей мозга и глазницы следует применять базальный доступ с формированием орбитозигоматического костного лоскута.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Белов А.И., Винокуров А.Г., Цикаришвили В.М., Добродеев A.C., Кордаш Р.В., Татишвили 0.3., Гуляева O.A. Хирургия гиперостотических краниоорбитальных менингиом. Поленовские чтения; 2001:52-53, Санкт-Петербург.

2. Цикаришвили В.М., Белов А.И., Винокуров А.Г., Кордаш Р.В., Татишвили 0.3. Хирургия интракраниальных менингиом, распространяющихся в подвисочную ямку. Поленовские чтения; 2001:59-60, Санкт-Петербург.

3. Цикаришвили В.М., Татишвили 0.3., Белов А.И., Винокуров А.Г., Кордаш Р.В., Хирургия интракраниальных менингиом, распространяющихся в подвисочную ямку. Актуальные вопросы нейрохирургии. Москва 2001: 97-98

4. Черекаев В.А., Татишвили 0.3., Белов А.И., Винокуров А.Г., Цикаришвили В.М., Добродеев A.C., Кордаш Р.В., Гуляева O.A. Хирургия гиперостотических краниоорбитальных менингиом. Актуальные вопросы нейроофтальмологии. Москва 2001: 33-35

5. Черекаев В.А., Белов А.И., Винокуров А.Г., Татишвили 0.3., Цикаришвили В.М., Гуляева O.A., Кордаш Р.В., Гиперостотические краниоорбитальные менингиомы. Вопросы нейрохирургии 2002; 1: 2-6