Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

Османов, Омар Магомедтагирович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Османов, Омар Магомедтагирович Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

На правах рукописи

Османов Омар Магомедтагирович

Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской

Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Бондаренко Владимир Олегович

Мумладзе Роберт Борисович.

Богатырев Олег Павлович.

Ведущее учреждение:

Эндокринологический научный центр РАМН

Защита диссертации состоится " .¿О" февраля 2005г. в на заседании Диссертационного совета Д.850.010.01. при НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского,

по адресу: г. Москва, 129110, Большая Сухаревская площадь, д.З.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ СП им. Н.В.Склифосовского.

Автореферат разослан "_"_2004г.

часов

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Гуляев А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваний эндокринных органов, в частности, щитовидной железы и надпочечников, лечение которых, в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. (Бондаренко В.О., и соавт. 2001; Коваленко Т.И.,2003).

Нередко у больных с тиреоидной патологией при обследовании выявляют объемные образования надпочечников, и, наоборот, у больных с объемными образованиями надпочечников отмечается патология щитовидной железы. При этом немаловажную роль играет внедрение высокоинформативных методов диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и цветовое допплеровское картирование (ЦДК), аспирационная пункция тонкой иглой (АПТИ) с последующим цитологическим исследованием пунктата, а также компьютерная и магнитно-резонансная томографии (Бондаренко В.О.,1989; Ветшев П С , Шкроб О.С, с соавт. 1994; Калинин А.П., Майстренко Н.А., 2000).

Известно, что в структуре всех эндокринных заболеваний на долю опухолей надпочечников, требующих оперативного лечения, приходится около 2,5-2,8 %, которые, в основном являются гормонально-активными опухолями (Рыбаков СИ., 1990). При этом злокачественные опухоли составляют свыше 50%. К наиболее тяжелой и сложной эндокринной патологии относятся хромаффинные опухоли, распространенность которых составляет 1-3 случая на 10000 населения, а среди лиц страдающих артериальной гипертензией ее частота равна 0,04-1,3 % (Зографски С, 1977; Дедов И.И., и соавт. 2000).

Следует отметить, что поздняя диагностика заболеваний щитовидной железы и надпочечников приводит к гибели больных как при наличии злокачественной, так и доброкачественной опухоли, вследствие развития метаболических и кардиоваскулярных осложнений, приводящих к нарушению функции

паренхиматозных органов. (Зографски С, 1977; Комисаренко И.В.с соавт., 1999; Старкова Н.Т., 2002).

Вместе с тем, несмотря на многочисленные исследования в этой области, в настоящее время все еще крайне мало известных научных работ посвященных изучению состояния щитовидной железы у больных с опухолями надпочечников.

Это определяет необходимость установления клинико-морфологической взаимосвязи патологии щитовидной железы с опухолями надпочечников.

В контексте изложенного, учитывая всю сложность диагностики и клинического течения данной патологии и серьезность прогноза ввиду возможных осложнений при этом, весьма актуальным является изучение клинико-морфологических особенностей поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников.

Выявление подобных особенностей и взаимосвязи позволит разработать систему ранней диагностики заболеваний, протекающих с сочетанным поражением щитовидной железы и надпочечников и выработать оптимальную тактику хирургического лечения и профилактики различных осложнений при данной патологии.

Цель исследования

Анализ изменений щитовидной железы у пациентов с объемными образованиями надпочечников и с учетом выявленных изменений разработка алгоритма ранней диагностики и оптимальной тактики лечения данной категории больных.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер, частоту и структуру поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников.

2. Выявить особенности клинического течения заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников.

3. Установить наиболее информативные методы обследования больных с сочетанием заболевания щитовидной железы и объемными образованиями надпочечников.

4. Разработать оптимальную тактику дифференцированного подхода и последовательность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы при их сочетании с объемными образованиями надпочечников.

Научная новизна

Установлены частота, характер и структура поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников.

Полученные результаты научного исследования позволили разработать алгоритм комплексной диагностики и поэтапной тактики хирургического лечения, больных с указанной сочетанной патологией с учетом изменений, как в надпочечниках, так и в щитовидной железе.

Практическая значимость работы

Обоснована целесообразность изучения состояния щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников, в связи с довольно высокой частотой встречаемости у них тиреоидной патологии.

Уточнены основные показания для хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у больных с опухолевыми процессами в надпочечниках, что позволяет значительно снизить частоту необоснованных оперативных вмешательств и риск возможных серьезных осложнений при данном патологическом процессе.

Личный вклад соискателя Автор принимал непосредственное участие в выполнении исследований и всех операций на органах эндокринной системы. Самостоятельно выполнил 3 тиреоидэктомии и 4 экстирпации долей щитовидной железы с перешейком. Автором проработаны и проанализированы результаты обследования и лечения

552 больных с объемными образованиями надпочечников, у 112 из которых выявлена патология щитовидной железы.

Внедрение результатов исследования Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность эндокринологических отделений и отделения эндокринной хирургии Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения с 2003 года.

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на циклах тематического усовершенствования врачей-хирургов, проводимых кафедрой хирургии РМАПО.

Работа выполнена на кафедре хирургии РМАПО (зав. кафедрой - член корр. РАМН, д.м.н., профессор А.С. Ермолов), на базе ЦКБ МПС РФ (главный врач -д.м.н., профессор Т.Г. Мищерякова).

Связь работы с научными программами, темами Диссертация входит в план основных научных работ хирургического профиля РМАПО и выполнена на кафедре хирургии в соответствии с планом научно-исследовательской работы РМАПО по отраслевой научно-исследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005.» № Гос. регистрации 1200216501.

Апробация работы Основные материалы диссертации доложены 22.06.04 года на совместной научно-клинической конференции кафедры хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ МПС РФ, сотрудников Клинического госпиталя ГУВД г. Москвы и курсантов тематического цикла усовершенствования врачей РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2-х глав собственных результатов исследования с их обсуждением, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Работа содержит Птаблиц, 38 рисунков, библиографический указатель включает 216 источников, в том числе 97 отечественных и 119 зарубежных.

Содержание работы

Материал и методы исследования В основе работы лежат данные обследования 552 больных, находившихся на лечении в отделении эндокринной хирургии ЦКБ МПС по-поводу объемных образований надпочечников в период с 1984 по 2003 гг. Критерием последующего отбора больных служило наличие у них патологии щитовидной железы, которая была выявлена у 112 больных с объемными образованиями надпочечников. В данную группу не были включены пациенты с редкими заболеваниями надпочечников (андростеромой, миелолипомой и др.), так как изменения в щитовидной железе у них были единичными и не влияли на общую структуру заболеваемости.

Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1.

Таблица №1

Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ ВОЗРАСТ ИТОГО

17-30 31-40 41-50 51-60 старше 60

Женщины 8 14 17 21 16 76

Мужчины 1 3 10 15 7 36

ВСЕГО 9 17 27 36 23 112

Из представленной таблицы видно, что большинство пациентов были женского пола. При этом возрастной контингент пациентов колебался от 17 до 74 лет, среди которых преобладали больные в возрасте от 51 до 60 лет. То есть, можно полагать, что больные с объемными образованиями

надпочечников старше 50 лет могут составлять группу риска в плане сопутствующего поражения щитовидной железы.

Все 112 больных с сочетанной патологией щитовидной железы и объемными образованиями надпочечников были разделены на 2 группы:

I группа - 74 пациента с гормонально-активными объемными образованиями надпочечников.

II группа - 38 больных с гормонально-неактивными объемными образованиями надпочечников.

Комплексное исследование щитовидной железы включало: клинический осмотр, лабораторные (клинические, гормонально-иммунологические) и инструментальные методы обследования. Топографо-морфологическая характеристика щитовидной железы оценивалась на основании УЗИ в сочетании с АПТИ и срочным цитологическим исследованием.

Для верификации нозологической формы патологии надпочечников проводился следующий комплекс диагностических исследований: клинический осмотр, компьютерная рентгеновская томография (КТ), исследование гормонального фона. Особая диагностическая значимость при патологии надпочечников придавалась АПТИ под контролем УЗИ или КТ со срочным цитологическим исследованием, которая позволила морфологически верифицировать объемное образование еще до хирургического вмешательства. При хирургическом лечении патологии щитовидной железы и объемных образований надпочечников проводилось гистологическое исследование послеоперационного материала.

Клинический осмотр включал в себя выяснение жалоб больного, анамнестических сведений, а также анализ результатов предыдущих обследований, включая анализ эффективности проведенной ранее терапии. При физикальном осмотре особое внимание уделяли выявлению признаков активации симпатоадреналовой системы, позволяющих заподозрить

гормонально-активную опухоль и признаков нарушения обмена тиреоидных гормонов по разработанным стандартизированным клиническим картам.

При первом этапе обследования была сформирована группа больных с объемными образованиями надпочечников, у которых в последующем изучалось состояние щитовидной железы.

Распределение больных в соответствии с методами диагностики объемных образований надпочечников представлены в таблице №2.

Таблица №2

Методы и объем диагностических исследований при объемных

образованиях надпочечников

Методы диагностики Число обследованных больных

абс. %

Клинический осмотр 112 100

Клинические и биохимические анализы 112 100

Инструментальные:

УЗИ 112 100

КТ 101 90,1

МСКТ 1 6,2

МРТ 4 3,6

АПТИ под контролем УЗИ 24 21,4

АПТИ под контролем КТ 39 34,8

Ангиография 22 19,6

Селективная флебография с раздельным забором крови 6 5,3

Гормональные:

Исследование гормонального фона | 112 100

Морфологические (срочное цитологическое исследование):

Дооперационное 63 56,2

Интраоперационное 112 100

Гистологическое исследование 112 100

Исследование щитовидной железы также начиналось с выяснения жалоб больного, сбора и анализа анамнестических данных, а также клинического осмотра.

При осмотре щитовидной железы пальпаторно определялись ее расположение, степень увеличения, консистенция, наличие узловых образований и изменений со стороны лимфатических узлов.

Инструментальная диагностика патологии щитовидной железы начиналась с проведения УЗИ с помощью ультразвукового аппарата «^шИш^^» фирмы «Simens». Использовалась методика скользящего сканирования в режиме реального времени. Применялся линейный датчик 7,5 мГц. АПТИ проводилась под контролем линейных пункционных датчиков 3,5 и 5 мГц. Для пункции использовались иглы с наружным диаметром 0,8мм, длиною 40мм.

Результат срочного цитологического исследования учитывался лишь в том случае, если исследование было проведено на адекватном материале.

Радиоизотопное исследование щитовидной железы проводилось с помощью радиоизотопного йода и Технеция 99 в виде пертехнетата.

Для оценки функционального состояния тиреоидного статуса у пациентов определялся уровень тиреотропного гормона (ТТГ), трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4) в сыворотке крови.

Уровень ТТГ определялся хемилюминесцентным методом с помощью стандартных наборов «Amerlate» фирмы «Ameтаn», уровень общего ТЗ и Т4 с помощью отечественных тест-наборов методом иммуноферментного анализа (ИФА-ТТ4 и ИФА-ТТЗ).

Помимо вышеуказанных тестов, определялся уровень тиреоглобулина и уровень антител к тиреоглобулину. Использовался метод иммуноферментного анализа с применением отечественных тест-наборов (ИФА-ТГ, ИФА-АТ-ТГ, ИФА-АТ-МАГ). Забор крови осуществлялся натощак из локтевой вены при первичном исследовании, через 3-6 месяцев, 1год.

Цветовое допплеровское картирование щитовидной железы и надпочечников проводилось на аппарате «Accusson». Оценивалась васкуляризация, как самой щитовидной железы, так и выявленных в ней

объемных образований. В случае обнаружения узловых образований определялся тип кровоснабжения. Все полученные результаты исследования фиксировались в стандартизированном протоколе исследования.

Объем и методы исследования щитовидной железы представлены в таблице №3.

Таблица №3

Методы исследования щитовидной железы у больных с объемными

образованиями надпочечников

Методы исследования щитовидной железы Количество больных

абс. %

Клинический осмотр 112 100

Клинические и биохимические анализы 112 100

Инструментальные:

УЗИ 112 100

АПТИ 112 100

Сканирование 4 3,5

цдк 42 37,5

Лабораторные:

Гормональные и иммунологические 112 100

Морфологические:

Срочное цитологическое исследование 112 100

Интраоперационное срочное цитологическое исследование 52 46,4

Гистологическое исследование 52 46,4

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Вычисления выполнялись с использованием стандартных пакетов прикладного статистического анализа (Statistica for Windows v.5.0). Данные представлены в соответствии с правилами вариационной статистики в виде средней величины и ее стандартного отклонения Достоверность различий качественных и количественных

признаков оценивалась по критерию Стьюдента. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы (об отсутствии различий и влияний) принимался как равный 0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты клинико-лабораторного, инструментального и цитоморфологического обследования позволили выявить патологию ЩЖ у 20,2% (112 больных) от общего числа обследованных больных с объемными образованиями надпочечников (552 больных). При этом верифицированы следующие нозологические формы заболеваний ЩЖ: аутоиммунный тиреоидит, смешанный зоб, аденома щитовидной железы, диффузный зоб, диффузно-токсический зоб, киста щитовидной железы, рак щитовидной железы (табл. № 4).

Таблица №4

Структура заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников_

Гормонально-активные образования НП О «

феохромоцитома кортикостерома ас 0

Заболевания ЩЖ Доброкачественная Злокачественная Доброкачественная Злокачественная Альдостерома Гормонально-неактив образования НП Светлоклеточная аден Итого

Аутоиммунный тиреоидит 10 3 И - 7 15 46 (41,1%)

Смешанный зоб 2 - 7 - 10 11 30 (26,8%)

Аденома 4 1 3 - 4 4 16 (14,3%)

Рак 1 4 1 - 1 1 8 (7,1%)

Диффузный зоб - - - - - 7 7 (6,2%)

дтз 2 1 - - - - 3 (2,7%)

Киста - - 1 1 - - 2 (1,8%)

Всего 19 (17%) 9 (8%) 23 (20,5%) 1 (0,9%) 22 (19.6%) 1 38 (33,9%) 112 (100%)

Как видно из таблицы, среди всех 112 больных с объемными образованиями надпочечников и верифицированными нозологическими формами заболеваний щитовидной железы основную группу составили пациенты с гормонально-активными опухолями надпочечников -74 (66,1%), в то время как поражение щитовидной железы у больных с гормонально-неактивными опухолями надпочечников выявлялось в два раза реже - у 38 больных (33,9%).

Анализ структуры заболеваний щитовидной железы у больных с опухолевидными образованиями надпочечников показал, что ведущее место при этом принадлежит аутоиммунному тиреоидиту в 46 (41,1%) случаях, который чаще всего встречался у больных с доброкачественными феохромоцитомой, кортикостеромой, а также с альдостеромой. У больных же с гормонально-неактивными образованиями надпочечников (светлоклеточная аденома) аутоиммунный тиреоидит диагностировался в два раза реже.

Довольно высокая частота встречаемости 30 (26,8%) у больных с объемными образованиями надпочечников принадлежит смешанному зобу, который также, почти в 2 раза, чаще сопутствовал у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников.

На третьем месте по частоте в анализируемой структуре заболеваний щитовидной железы располагается аденома щитовидной железы 16 (14,3%), высокий риск развития которой также был ассоциирован с гормонально-активными образованиями надпочечников (почти в 3 раза чаще по сравнению с гормонально-неактивными).

Частота сочетания объемных образований надпочечников и рака щитовидной железы выявлена у 8 (7,1%) пациентов, и, почти во всех случаях, он выявлялся лишь у больных с гормонально-активными образованиями надпочечников.

Что касается диффузного зоба, то его частота составила 7 (6,2%) и в комбинации только у больных с гормонально-неактивными образованиями

надпочечников. Реже всего встречались диффузный токсический зоб 3 (2,7%) и кисты щитовидной железы 2 (1,8%). Таким образом, высокая частота поражения щитовидной железы (20,2%) у больных с объемными образованиями надпочечников определяет необходимость системного изучения у них функционального и морфологического состояния эндокринной системы для своевременной диагностики возможных сочетанных ее поражений.

В структуре всех заболеваний щитовидной железы при опухолевидных заболеваниях надпочечников ведущее место принадлежит аутоиммунному тиреоидиту. Среди больных с объемными образованиями надпочечников наибольшему риску в плане заболевания щитовидной железы подвержены пациенты с гормонально-активными образованиями (66,1%), за исключением диффузного зоба, который чаще встречается в комбинации с гормонально-неактивными образованиями надпочечников.

При анализе зависимости поражения щитовидной железы от длительности течения объемного образования надпочечников, установлено, что чаще всего такое сочетание встречалось при длительности заболевания надпочечников от 6 до 10 лет (диаграмма №1)

Диаграмма №1

Длительность заболевания

В до 1 года 12-5 лет 06-10 лет Шболее 10 лет

При анализе жалоб и клинической симптоматики у пациентов с сочетанной патологией нами установлено, что в большинстве случаев

преобладали жалобы, связанные с активацией симпато-адреналовой системы. Основным симптомом у больных с гормонально активными образованиями надпочечников была артериальная гипертензия. Из разнообразных симптомов гормонально-активных образований, наиболее часто наблюдались три из них: потливость (70% с гормонально-активными образованиями и 41 с гормонально-неактивными образованиями), головные боли (77%. и 40 соответственно) и учащенное сердцебиение (40% и 29%).Среди проявлений патологии щитовидной железы чаще других отмечались жалобы на чувство давления в области шеи и затрудненного глотания у 34 пациентов. Это составило (30,3%) от общего числа больных (112 пациентов) с сочетанной патологией. Клинические проявления изменений щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников не являлись специфичными.

Таблица №5

Результаты пункции щитовидной железы у больных с объемными

образованиями надпочечников.

Патология щитовидной железы Цитологический диагноз Итого

Утвердительный Предположительный Материал не получен абс. %

Аутоиммунный тиреоидит 41 4 1 46 41,1

Смешанный зоб 26 2 2 30 26,8

Аденома 16 - - 16 14,3

Рак 8 - - 8 7,1

Диффузный зоб 6 - 1 7 6,2

ДТЗ 3 3 2,7

Киста 2 2 1,8

Итого 102 6 4 112 100

Всем 112 больным с объемными образованиями надпочечников и заболеваниями щитовидной железы была проведена аспирационная пункция тонкой иглой под контролем УЗИ, результаты которой представлены в таблице №5.

Из вышеприведенной таблицы видно, что, почти у всех наблюдаемых больных (91%) результаты АПТИ эхографически измененной ЩЖ позволили получить утвердительный цитологический диагноз. В 6 случаях (5,3%) цитологическое заключение носило описательный характер, на основании которого сложно было верифицировать морфологическую форму заболевания. Скорее всего, это было обусловлено техническими сложностями получения морфологического материала, связанными с небольшими размерами щитовидной железы. В 4-х случаях (3,5%) морфологический материал получить не удалось, вообще. Повторная пункция этим больным не проводилась, в связи с наличием артериальной гипертензии, у двух больных с доброкачественной феохромоцитомой, у одного больного со злокачественной кортикостеромой, и у одного больного с доброкачественной кортикостеромой.

Среди больных, которым был поставлен утвердительный цитологический диагноз наибольшую группу (41 пациент) составили больные с аутоиммунным тиреоидитом. При этом у большинства больных при исследовании пунктата цитологическая картина аутоиммунного тиреоидита была представлена сочетанием лимфоидных клеток различной степени зрелости с увеличением количества В-клеток. Цитологические признаки зоба были обнаружены у 32 больных с объемными образованиями надпочечников. В 2-х случаях был получен предположительный цитологический диагноз, а в 3-х случаях материал не был получен. Цитологическая картина зоба зависела от выраженности фолликулярного эпителия, В-клеток и регрессивных изменений. При диффузном зобе выявлялось обильное количество коллоида, с преимущественным содержанием клеток фолликулярного эпителия. На

основании данных исследования пунктатов из узловых образований ЩЖ, 16 пациентам утвердительный диагноз аденомы щитовидной железы.

Диагноз фолликулярной аденомы формировался исходя из трех цитологических критериев: многоклеточности фолликулярных структур, нормальных размеров ядер, а также отсутствия или наличия небольшого количества коллоида. При аденоме щитовидной железы из В-клеток цитологическая картина характеризовалась преобладанием клеток неправильной формы.

Цитологический диагноз рака щитовидной железы в утвердительной форме установлен у 8 больных. Фолликулярный рак характеризовался наличием атипичных фолликулов с полиморфными ядрами. Цитологическая картина медуллярного рака была представлена гиперплазией С-клеток, наряду с выраженным полиморфизмом клеток, имеющих цилиндрическую форму.

У 3-х больных с объемными образованиями надпочечников по результатам цитологического исследования был выставлен диагноз диффузно-токсического зоба. Однако, на основании лишь результатов цитологического исследования диагностика токсического зоба не представляется возможной, в связи с чем, помимо цитологических признаков при постановке диагноза обязательно учитывались данные анамнеза, результатов гормонального исследования наряду с клиническими данными и характером эхографической картины.

У 2-х больных с кистой ЩЖ цитограмма кистозного содержимого также была представлена в утвердительной форме. При этом кистозная полость склерозирована путем введения 96° этилового спирта (1/3 от удаленного содержимого кисты).

Функциональная активность гипофизарно-тиреоидной системы у больных с объемными образованиями надпочечников.

Для оценки функционального состояния щитовидной железы у всех 112 больных с объемными образованиями надпочечников в сочетании с патологией щитовидной железы определялся уровень гормонов ТЗ, Т4 и ТТГ (табл. № 6).

Таблица №6.

Показатели функциональной активности щитовидной железы у больных

с объемными образованиями надпочечников.

Группы больных Количество больных Уровень ТЗ нмоль/л Уровень Т4 нмоль/л Уровень ТТГ мМЕ/мл

Абс % N0,7-1,7 N52-127 N0,6-4,5

АИТ 46 41,1 0,81±0,08 85,9±6,4 1,9±0,5

Смешанный зоб 30 26,8 1,25±0,3 85,3±8,7 3,2±0,3

Аденома ЩЖ 16 14,3 0,97±0,08 112,7±7,9 3,3±0,2

РакЩЖ 8 7,1 0,9±0,03 75,4±0,9 1,7±0,7

Диффузный зоб 7 6,2 1,0±0,07 74,6±9,7 1,8±0,29

дтз 3 2,7 2,3±0,6 141,2±4,2 0,4±0,08

Киста 2 1,8 1,22±0,05 92,1 ±4,2 2,1±0,4

Как видно из представленной таблицы, у большинства больных с объемными образованиями надпочечников и поражением щитовидной железы уровень ТЗ, Т4, ТТГ сохранялся в пределах нормальных значений. Вместе с тем, умеренное повышение уровней ТЗ (2.3 нмоль/л при норме 0.71.7 нмоль/л) и Т4 (141 нмоль/л, при норме 52-127 нмоль/л), при незначительном снижении уровня ТТГ (0.4 мМЕ/мл при норме 0.6-4.5 мМЕ/мл) наблюдалось у 3-х больных с диффузным токсическим зобом, которым была проведена предоперационная подготовка в виде комплексной тиреостатической терапии мерказолилом (0,03 г/сут.) и обзиданом (40 мг/сут.) в течение 2 недель. На фоне данной терапии у всех указанных больных удалось достигнуть медикаментозного эутиреоза с нормализацией

уровня тиреоидных гормонов. Следует отметить, что эутиреоидное состояние у них сохранялось и в послеоперационном периоде. Однако у одного больного со злокачественной феохромоцитомой, спустя семь лет после операции, развился рецидив тиреотоксикоза, в связи с чем он был прооперирован после медикаментозной компенсации.

Результаты диагностического комплекса определили лечебную тактику у 112 больных с сочетанной патологией: 59 пациентам проведено консервативное лечение, у 52 больных выявлены показания к хирургическому вмешательству по - поводу патологии щитовидной железы. Одному пациенту с кистой щитовидной железы было проведено диапевтическое лечение.

На основании полученных данных исследования нами разработан алгоритм комплексной диагностики и последовательности хирургического лечения заболеваний щитовидной железы при их сочетании с объёмными образованиями.

При выборе оптимальной тактики хирургического лечения и сочетанных поражений ЩЖ и объемных образований НП актуален вопрос о поэтапности хирургического лечения в этой группе больных.

Проведение адреналэктомии (как первого этапа хирургического лечения) показано у всех больных с гормонально-активными образованиями надпочечников.

На втором этапе через 3-6 месяца после стабилизации гемодинамических показателей (независимо от морфологической структуры ЩЖ) нами проводилось хирургическое вмешательство на щитовидной железе.

При выявлении гормонально-неактивного образования (аденомы) надпочечников тактика хирурга может быть индивидуальной. В частности, при наличии у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы, на первом этапе показано хирургическое лечение щитовидной железы.

Алгоритм комплексной диагностики и поэтапной тактики хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

ВЫВОДЫ:

1. Заболевания щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников встречаются в 20,2 % случаях, что определяет необходимость системного изучения функционального и морфологического состояния щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников.

2. Наибольшему риску поражения щитовидной железы подвержены больные с гормонально-активными образованиями надпочечников, длительность заболевания у которых составляет от 6 до 10 лет.

3. Клинико-морфологические признаки поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников являются сходными с таковыми при изолированном течении заболевания щитовидной железы.

4. При выборе хирургической тактики лечения заболевания щитовидной железы (независимо от морфологической формы заболевания) у пациентов с гормонально-активными образованиями надпочечников на первом этапе лечения приоритетным является проведение адреналэктомии.

5. При выявлении гормонально-неактивного образования надпочечников этапность лечения определяется индивидуально. При этом наличие у больного морфологически верифицированного рака щитовидной железы является показанием к хирургическому ее лечению на первом этапе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы необходимо расценивать как рутинный метод у больных с объемными образованиями надпочечников, ввиду частого их сочетания с заболеваниями щитовидной железы.

2. Определение уровня тиреоидных гормонов, у больных с заболеванием щитовидной железы в сочетании с объемным образованием надпочечников при отсутствии признаков дистиреоза является малоинформативным.

3. У больных с заболеваниями щитовидной железы, протекающими на фоне объемных образований надпочечников с целью установления их

гормональной активности необходимо изучение всего спектра гормонов надпочечников.

4. Для окончательной верификации нозологической формы поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников необходимо проведение аспирационной пункции тонкой иглой под контролем УЗИ.

5. Хирургическое лечение образований надпочечников и щитовидной железы необходимо проводить лишь после достижения у больных клинического и гормонального эутиреоидного статуса.

6. При диагностике объемных образований надпочечников, наиболее информативным является компьютерная томография с аспирационной пункцией тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием пунктата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Структура поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. Москва, 2003. - С. 301-303. (соавт. -В.О.Бондаренко, Т.И. Коваленко, Р.Б. Магомедов)

2. Комплексная диагностика гормонально-неактивных объемных образований надпочечников. // Южно-Российский Медицинский журнал. Москва, 2003.- С.90-92.

3. Клинические варианты поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников. // Депонирована в Центральной Научной Медицинской библиотеке за № Д - 21430 от 03.12.2003г, Москва.

Заказ №342. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

766

Оглавление диссертации Османов, Омар Магомедтагирович :: 2005 :: Москва

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ОБЪЁМНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ обзор литературы)

1.1. Этиология и эпидемиология объемных образований надпочечников

1.2. Синдром множественных эндокринных неоплазий 1 и 2 типа

1.3. Сочетанная патология щитовидной железы и надпочечников, не связанная с синдромом множественных эндокринных неоплазий 1 и 2 типа

1.4. Диагностика патологии щитовидной железы и надпочечников

1.5. Современные подходы к лечению сочетанной патологии щитовидной железы и надпочечников

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика больных

2.2. Методы исследования и общая характеристика обследованных групп больных

2.2.1. Клинический осмотр

2.2.2. Методы исследования надпочечников. Эхотомография

2.2.3. Компьютерная рентгеновская томография

2.2.4. Мультиспиральная компьютерная томография

2.2.5. Магнитно-резонансная томография

2.2.6. Цветовое доплеровское картирование

2.2.7. Аспирационная пункция тонкой иглой под контролем эхотомографии и компьютерной рентгеновской томографии

2.3. Методы исследования щитовидной железы

Глава 3. ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ЩРГГОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У БОЛЬНЫХ С ОБЪЕМНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ НАДПОЧЕЧНИКОВ u 3.1. Клиническая характеристика изменений щитовидной железы у больных с объемными образованиями , надпочечников

3.2. Частота и структура заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

3.3. Ультразвуковые, морфологические и гормональные признаки поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

3.3.1. Эхотомография щитовидной железы

3.3.2. Срочное цитологическое исследование щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников, при аспирационной пункции тонкой иглой

3.3.3. Функциональная активность гипофизарно-тиреоидной системы у больных с объемными образованиями надпочечников

3.3.4. Цветовое доплеровское картирование 97 ' 3.3.5. Результаты исследования больных с объемными образованиями надпочечников

3.3.6. Ультразвуковое исследование

3.3.7. Аспирационная пункция тонкой иглой под контролем ультразвукового исследования со срочным цитологическим исследованием

3.3.8. Аспирационная пункция тонкой иглой под контролем компьютерной рентгеновской томографии

3.3.9. Гормональное исследование в комплексной диагностике объемных образований надпочечников

3.3.10. Ангиография

3.3.11. Интраоперационное цитологическое исследование

Глава 4. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В СОЧЕТАНИИ С ОБЪЕМНЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ * НАДПОЧЕЧНИКОВ

4.1. Тактика консервативного лечения заболеваний щитовидной железы у ^больных с объемными образованиями надпочечников 'j» >

4.2. Тактика хирургического лечения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

4.3. Алгоритм комплексной диагностики и поэтапной тактики хирургического лечения заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников

4.4. Методики операций на щитовидной железе 121 ЗАКЛЮЧЕНИЕ 123 ВЫВОДЫ 130 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 132 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации по теме "Хирургия", Османов, Омар Магомедтагирович, автореферат

Актуальность проблемы

В последние годы отмечается тенденция к увеличению частоты заболеваний эндокринных органов, в частности щитовидной железы и надпочечников, лечение которых, в большинстве случаев требует хирургического вмешательства. Нередко у больных с тиреоидной патологией при обследовании, выявляют объемные образования надпочечников, или у больных с объемными образованиями надпочечников выявляют патологию щитовидной железы (ЩЖ). Очевидно, что это связано, прежде всего, с разработкой и внедрением высокоинформативных методов диагностики, в частности УЗИ и ЦДК, прицельной аспирационной пункции и срочного цитологического исследования пунктата; компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии [11, 24, 90].

В структуре всех эндокринных заболеваний на долю опухолей надпочечников требующих оперативного лечения приходится около 2,5 -2,8%, которые в основном являются гормональноактивными опухолями. При этом злокачественные опухоли составляют свыше 50% [22, 154]. Наиболее тяжелой и сложной эндокринной патологией являются хромаффинные опухоли, частота которых составляет 1-3 случая на 10000 населения, а среди лиц страдающих артериальной гипертензией 0,04 - 1,3 % случаев.

Поздняя диагностика заболеваний щитовидной железы и надпочечников приводит к гибели больных не только при наличии злокачественной опухоли, но и доброкачественной, вследствие развития метаболических и кардиоваскулярных осложнений, приводящих к нарушению функции паренхиматозных органов. [32; 46, 81, 84].

Однако, несмотря на многочисленность исследований в этой области, в настоящее время крайне мало существует научных работ, посвященных изучению состояния щитовидной железы у больных с опухолями надпочечников.

До настоящего времени все еще остаются не установленными особенности клин и ко-морфо логических взаимосвязей патологии щитовидной железы с опухолями надпочечников.

В контексте изложенного, учитывая всю сложность диагностики и клинического течения данной патологии и серьезность прогноза ввиду возможных осложнений при этом, весьма актуальным, является изучение клинико-морфологических особенностей поражения щитовидной железы у больных с опухолевидными образованиями надпочечников.

Установление указанных особенностей позволит разработать систему ранней диагностики заболеваний, протекающих с сочетанным поражением щитовидной железы и надпочечников ■ и выработать оптимальную тактику превентивного хирургического лечения в плане профилактики различных осложнений при данной патологии.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является анализ изменений щитовидной железы у пациентов с объемными образованиями надпочечников и с учетом выявленных изменений разработка алгоритма ранней диагностики и оптимальной тактики лечения данной категории больных.

Задачи исследования

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

2. Выявить особенности клинического течения заболеваний щитовидной железы у больных с,объемными образованиями надпочечников.

3. Установить наиболее информативные методы обследования больных с сочетанием поражения щитовидной железы и объемными образованиями надпочечников.

4. Разработать оптимальный алгоритм обследования и последовательность хирургического лечения заболеваний щитовидной железы при их сочетании с объемными образованиями надпочечников.

Научная новизна

Впервые установлены частота, характер и структура поражения щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников.

На основании клинико-лабораторного и инструментального мониторинга представлены особенности клинического течения и морфологической характеристики патологического процесса у больных при сочетании поражения щитовидной железы и опухолевого процесса в надпочечниках. Полученные результаты научного исследования позволили впервые разработать поэтапную тактику хирургического лечения больных с указанной патологией с учетом изменений, как в надпочечниках, так и в щитовидной железе.

Практическая ценность

Обоснована целесообразность изучения состояния щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников, в связи с довольно высокой частотой встречаемости тиреоидной патологии у данного контингента больных.

Решение поставленных задач

Работа выполнена на кафедре хирургии РМАПО (зав. кафедрой - член корреспондент РАМН, д.м.н., профессор А.С. Ермолов) и на базе ЦКБ МПС РФ (главный врач - д.м.н., профессор Т.Г. Мищерякова).

Диссертация входит в план основных научных работ хирургического профиля в соответствии с общим планом научно-исследовательской работы РМАПО (ректор, академик РАМН JI.K. Мошетова) по отраслевой научноисследовательской программе «Последипломное образование медицинских кадров 2002-2005». Номер государственной регистрации 1200216501.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на совместной научно-клинической конференции кафедры хирургии РМАПО, сотрудников ЦКБ МПС РФ, сотрудников клинического госпиталя ГУВД города Москвы и курсантов тематического цикла усовершенствования врачей РМАПО.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность эндокринологических отделений и отделения эндокринной хирургии Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения РФ с 2003 года.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 2 главы, в которых изложены результаты собственных исследований и наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий в себя 97 источников отечественной и 119 зарубежной литературы и приложения. Работа иллюстрирована 3 8 рисунками и 11 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников"

выводы

1. Заболевания щитовидной. железы у больных с объемными образованиями надпочечников встречаются в 20,2% случаях, что определяет необходимость системного изучения функционального и морфологического состояния щитовидной железы у больных с объемными образованиями надпочечников.

4. При выборе хирургической тактики лечения заболевания щитовидной железы (независимо от морфологической формы) у пациентов с гормонально-активными образованиями надпочечников на первом этапе лечения приоритетным является проведение адреналэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование щитовидной железы необходимо расценивать как рутинный метод у больных с объемными образованиями надпочечников ввиду частого их сочетания с заболеваниями щитовидной железы.

2. Определение уровня тиреоидных гормонов у больных с заболеванием щитовидной железы в сочетании с объемным образованием надпочечников при отсутствии признаков дистиреоза является малоинформативным.

3. У больных с заболеваниями щитовидной железы, протекающими на фоне объемных образований надпочечников, с целью установления их гормональной активности необходимо изучение всего спектра гормонов надпочечников.

6. При диагностике объемных образований надпочечников наиболее информативным является компьютерная томография с аспирационной пункцией тонкой иглой с последующим цитологическим исследованием пунктата.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Османов, Омар Магомедтагирович

1. Андреева М.Б., Евменова Т.Д., Хорошко Е.П., Шайдулина О.Г. Собственный опыт склерозирующей терапии кист щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии. М., 1999.- С. 17 - 18.

2. Арабидзе Г.Г., Потапова Г.Н. Феохромоцитома // Кардиология.- 1992.- т. 32.- №.2.- С.92-98.

3. Багрова Е.Н., Сагдеева О.Н. Использование цветной допплерографии в диагностике диффузных форм зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Липецк, 1998.- С. 15-17.

4. Баженов А.А Опыт догоспитальной диагностики рака щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- М., 1999.- С.42-44.

5. Баженов А.А., Неймарк И.И. Диагностика и лечение маскированных ранних раков щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Липецк, 1998.- С.17-18.

6. Благовестнов Д. А. Патология щитовидной железы у больных генерализованной миастенией. Дисс.канд. мед. наук.- М., 1994.- 148 с.

7. Богатырев, Камнев. Модифицированный метод адреналэктомии./ Метод рекомендации.-М., 1991.- 12 с.

8. Бондаренко В.О., Шапиро Н.А., Богин Ю.Н., Орлов В.М., Карагулян Р.Г., Беркович С.И. Дооперационная цитологическая диагностика синдрома Сиппла//Клин, мед.- 1995.- т.73.- №2.- С.56-58.

9. Бондаренко В.О., Путилина О. А., Коваленко Т.И., Шапиро Н.А. Заболевания щитовидной железы у больных с хромаффинными опухолями// Актуальные вопросы клинической железнодорожной медицины: Сб. научных статей / ЦКБ МПС.- М., 1997.- №1.- С.50-151.

10. Бондаренко В.О., Шапиро Н.А., Путилина О.А., Благовестнов Д.А., Коваленко Т.И. Сочетание альдостеромы и злокачественной феохромоцитомы в одном надпочечнике // Проблемы эндокринологии.-1998.- №4.- С.28-35.

11. Бондаренко В.О. Эхотомография, телетермография и компьютерная томография в диагностике хирургических заболеваний надпочечников. Дисс.канд. мед. наук.- М., 1989.

12. Бондаренко В.О. Комплексная экспресс-диагностика и тактика хирургического лечения заболеваний щитовидной железы. Дисс.докт. мед. наук.-М., 1993.- 297 с.

13. Бубнов А.Н., Трунин Е.М., Климченков А.П. и др. Лечение узлового зоба методом деструкции под контролем сонографии // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.- С.37-42.

14. Буинов Б.Б. Медико-биологические и хирургические аспекты эндемического зоба.: Автореф. дис.д-ра. мед. наук.- Иркутск, 1994.- 30 с.

15. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы. М., 1993.- 223 с.

16. Васютков В.Я., Калинов А.В., Васюткова Л.А. Принципы диагностики и хирургического лечения рецидивного послеоперационного зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- М., 1999.- С.74-76.

17. Ветшев П.С., Ипполитов Л.И., Коваленко Е.И. Оценка методов диагностики новообразований надпочечников // Хирургия.- 2002.- №7.-С.62-67.

18. Ветшев П.С., Чилингариди К.К., Золотаревский В.Б., Габаидзе Д.И. Оптимальный диагностический комплекс в хирургическом " лечении фолликулярных аденом щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- М., 1999.- С.89-93.

19. Ветшев П.С., Шкроб О.С., Кузнецов Н.С., Лотов А.Н., Кулезнева Ю.В. Комплексное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников //Проблемы эндокрин, 1994.- Т.40.- №6.- С.34-37.

20. Галкин Р.А., Стрельников И.И. Пути снижения частоты рецидивов узлового и смешанного зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997.- С.72 73.

21. Герасимов Г.А., Гутекунст Р. Сопоставление данных пальпации и ультразвукового обследования при определении размеров щитовидной железы // Проблемы эндокринологии.- 1992.- Т. 38.- № 6.- С.26 27.

22. Гогин Е.Е., Сененко А.Н., Тюрин Е.И. Артериальные гипертензии. Л. Медицина, 1983.- С.146-154.

23. Дедов И.И., Беленков Ю.Н., Бельченко О.И., Мельниченко Г.А.

24. Магнитно-резонансная томография в диагностике заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников М.: Медицина, 1997.

25. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология- М.: Медицина, 2000.- 632 с.

26. Дедов И.И., Фадеев В.В., Мельниченко Г.А. Недостаточность надпочечников.- М., 2002 320 с.

27. Денисова Л.Б., Емельянова Л.Н. Воронцова С.В. // Материалы межрегиональной конференции Челябинск, 1997. - С.208 - 209.

28. Зографски С. Эндокринная хирургия. // София, Медицина и физкультура, 1977.- С.275-374.

29. Евтюхина А.Н., Романчишен А.Ф., Борисов С.В. и др. Возможности лучевой диагностики в дифференцировке рецидивного зоба и викарной гиперплазии тиреоидного остатка. // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Липецк, 1998.- С.89-91.

30. Ильина О.И., Куратев Л.В., Базарова Э.Н., Бронштейн М.Э., Шпажникова Т.И. Множественные феохромоцитомы надпочечников с клинической картиной синдрома Иценко-Кушинга // Проблемы эндокрин, 1990.- №5.-С.56-58.

31. Ипполитов Л.И. Гормонально-активные опухоли надпочечников, протекающие с синдромом артериальной гипертонии (клиника, диагностика, лечение): Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1995.

32. Ишевский Г.Б. Комплексная диагностика объемных образований забрюшинного пространства. Дисс.канд.мед.наук.- М., 1995.

33. Казеев К.Н., Куратев Л.В., Богданов В.И. Клиника, диагностика и хирургическое лечение катехоламинпродуцирующих опухолей.// Сов. медицина.- 1979.- №12.- С.70-75.

34. Калинин А.П., Родбиль О.С. Множественные эндокринные неоматозы // Тер. архив.-1984.- №10.- С. 136-140

35. Касаткина Э.П. и соавт. Ультрасонографическая оценка метода пальпации щитовидной железы при определении, ее -размеров у детей и подростков // Пробл. эндокринологии.- 1993.- Т.39.- №5.- С.22-26.

36. Климченков А.П., Бубнов А.Н., Беляева Л.В. и др. Использование тонкоигольной аспирационой биопсии при лечении узловых образований щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Липецк, 1998.- С.118-121.

37. Коваленко Т.И. Диагностика и лечение гипотиреоза у больных, оперированных по поводу диффузного токсического зоба. Дисс.канд. мед. наук.-М., 1996.

38. Коваленко Т.И. Объемные образования надпочечников: клинико-морфологические варианты, диагностика и лечение. Дисс.докт. мед. наук.-М., 2003.

39. Комиссаренко И.В., Рыбаков С.И., Коваленко А.Е. Рак щитовидной железы у детей и подростков Украины после аварии на Чернобыльской АЭС // Современные аспекты хирургической эндокринологии. М., 1999.- С. 180184.

40. Комиссаренко И.В., Шептуха А.И., Орлик С.А., Комиссаренко Ю.И. Феохромоцитома в хирургической практике. // Тезисы докл. X съездахирургов Белоруссии.-Минск., 1991.- С.204-205.

41. Коияев В.Т., Попов В.Н., Мамонов B.C. и др. Диагностическая ценность ультразвукового исследования у больных с узловыми образованиями щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997.- С. 141-143.

42. Котельникова Л.П., Смоленков С.В., Палатова Л.Ф., Полякова Н.Г. Хирургическая тактика при раке щитовидной железы // Актуальные вопросы эндокринологии.- Пермь, 1997.- С.80-81.

43. Краевский Н.А. К вопросу о хромаффинных опухолях мозгового слоя надпочечников // Архив пат. анат. и пат. физиологии,- 1938.- т. IV.- вып. 4.-С.106-113.

44. Кузнецов Н.С. Эндокринные гипертонии надпочечникового генеза: диагностика, хирургическое лечение, прогноз. Автореф. дисс. .л д-ра мед. наук М., 1995.

45. Кучнева Ю.В. Комплексное поэтапное ультразвуковое исследование при хирургических заболеваниях надпочечников и гормонально-активных забрюшинных новообразованиях. Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1994.

46. Ларский Э.Г., Бархатова В.П., Демина Е.Г. Определение катехоламинов в крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии с электрохимической детекцией // Лаб. дело.- 1985.- №9.- С.519-522).

47. Мадин М.В. Комплексная лучевая диагностика объемных образований надпочечников. Автореф. дис. канд. мед. наук М., 1997.

48. Маневич В.Л., Бондаренко В.О., Полторацкая Л.П. // Доступ в хирургии надпочечников. Хирургия.- 1988.- №3.- С.77-79.

49. Майстренко Н.А., Калашников С.А., Човгун В.И. Особенности морфологического строения новообразований щитовидной железы и тактика хирургического лечения // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Липецк, 1998.- С. 151-153.

50. Мельниченко В.П., Некрасова Л.В., Казеев К.Н., Керцман В.И. Два случаясиндрома Сиппла //Проблемы эндркрин.- 1975.-№4.- С.40-42.

51. Моисеев С.Г. К диагностике феохромоцитомы / Вопросы острой внутренней клиники.- М., Медгиз.- 1949.- С.283-287.

52. Молашенко Н.П., Лаптева Т.В. Синдром множественной неоплазии (случай синдрома Сиппла) // Современные вопросы лечебной и профилактической медицины.- М., 1991.- С.50-51.

53. Молчанова Г.С., Рогожникова Е.А. Определение экскреции катехоламинов в диагностике феохромоцитомы // Клин.мед.- 1988.-№2.-С.97-101

54. Морозов Д.А., Горяинов В.Ф., Филиппов Ю.В. и др. Ошибки в диагностике и тактике при узловых поражениях щитовидной железы у детей // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.-С.170-171.

55. Мошнегуц С.В., Евменова Т.Д., Андреева М.Б. Предварительная оценка возможностей MP-томографии в диагностике заболеваний щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- М., 1999.- , С.217-218.

56. Нечай А.И., Трофимов В.М. Хирургическая тактика при лечении больных -с артериальной гипертензией надпочечникового генеза // Вест, хирург.-1985.- №7.- С.44-49.

57. Пантелеев И.В., Бронштейн М.И., Ванушко В.Э. Неаспирационная тонкоигольная биопсия щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-М., 1999.- С.233-238.

58. Панфилова В.Н., Панфилов А.Я., Таранущенко Т.Е., Батова О.А.

59. Результаты ультразвукового исследования щитовидной железы у детей Красноярского края // Актуальные вопросы эндокринологии.- Пермь, 1997.-С.86-87.

60. Паршин B.C. и соавт. Ультразвуковая оценка состояния щитовидной железы у взрослого населения, проживающего на территории загрязненной радионуклидами // Медицинская радиология и радиоционная безопасность.-1994.- Т. 39, N. 3.- С.21-24.

61. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. М.: "ДЕ-ЮРЕ", 1997,- 479 с.

62. Пачес А.И., Пропп P.M. Рак щитовидной железы.- М., 1995.- 370 с.

63. Пинский С.Б., Дворниченко В.В., Белобородов В.А. Опухоли щитовидной железы.- Иркутск, 1999. 320 с.

64. Подзолков В.И., Старовойтова С.П., Мельниченко Г.А. Трудности диагностики феохромоцитомы в терапевтической практике // Тер', архив.-1988.-№7.- С.33-135.

65. Припачкина А.П. Роль и место ультразвукового метода исследования в диагностике узловых образований в щитовидной железе. // Современные аспекты хирургической эндокринологии. Липецк, 1998.- С. 194-196:

66. Пужинский И.И. и соавт. Клиническая оценка показателей радионуклидных исследований в диагностике злокачественных опухолей щитовидной железы // Проблемы эндокринологии.- 1995.- Т. 41.- N. 2,- С.17-19.

67. Путилина О.А. Изменения щитовидной железы у больных с хромаффинными опухолями. Дисс. . канд. мед. наук Москва, 1998.

68. Рабинович М.С. О феохромоцитомах // Сборник научных работ Гл. госпиталя Вооруж. Сил Союза ССР им. акад. И.И. Бурденко.- М., 1947.-С.261-282.

69. Рововой А.А., Сахно В.Д., Федоров А.В. и др. Использование цветной допплерографии в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997.- С.237-239.

70. Рогожникова Е.А. Отдаленные результаты хирургического лечения феохромоцитом по данным специальных гормональных исследований. Автореф. дисс. . канд.мед.наук.- М., 1990.

71. Рогожникова Е.А., Тишенина Р.С., Сивцова М.А. К характеристике углеводного обмена у больных феохромоцитомой // Вопросы эндокринологии. Республиканский сборник научных трудов.- М., 1989.-С.63-65.

72. Романчишен А.Ф., Гостимский А.В. Диагностика и хирургическое лечение узловых новообразований щитовидной железы в детском и юношеском возрасте // Вестник хирургии.- 1998.- № 4.- С.66 69.

73. Русаков В.Ф. К вопросу о диагностической значимости различных методов исследования при заболеваниях щитовидной железы. Автореф. дисс. канд. мед. наук. С-Пб., 1994. - 22 с.

74. Селиверстов О. В., Привалов В. А., Еремин Р. В. Послеоперационный рецидивный зоб // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Саранск, 1997.- С.257-259.

75. Слесаренко С.С., Амирова Н.М., Базин Н.И. Диагностика излечение рецидивного узлового зоба // Современные аспекты хирургической эндокринологии.-Саранск, 1997.- С.267-268.

76. Солун М.Н., Полозов А.Б., Калашников А.И., Заварина ' O.K., Стрельникова И.А. Особенности течения и трудности диагностики феохромоцитомы у лиц молодого возраста // Тер.архив.- 1996.- № 4.-С.80-82.

77. Старкова Н.Т. Руководство по клинической эндокринологии. С.-Пб., Питер.- 2002.- С.365-366.

78. Трофимов В.М., Краснов JI.M., Шанин С.С., Шустов С.Б. Особенности ведения больных феохромоцитомой в хирургической клинике // Материалы I Всерос. симп. по хирургии надпочечников.- СПб., 1992.-С.75-79.

79. Фадеев В.В. Диагностика и лечение токсического зоба // РМЖ- 2002 — Том 10.-№ 11 (155).- С.513-516.

80. Фадеев В.В. Первичная хроническая надпочечниковая недостаточностьэтиология, клиника, заместительная терапия). Дисс. . канд. мед. наук М., -1998.- 115 с.

81. Филиппов1 Ю.В., Слесаренко C.G., Горяинов В.Ф., Морозов Д.А. Диагностика узловых поражений щитовидной железы у детей //» Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997.-С.283 -285.

82. Фурсов А.А., Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б. и др. Тактика хирургического лечения- больных с многоузловым^ коллоидным зобом. // Современные аспекты хирургической>эндокринологии.- М., 1999.- С.335-337.

83. Хирургия надпочечников // Под* ред. А.П* Калинина, Н.А. Майстренко-М.': Медицина; 2000.

84. Хмельницкий O.K., Черемных А.А., Крейчман Г.С. Дифференциальная диагностика феохромоцитомы и.хемодектомы // АПУД-система: достижения и перспективы изучения в онкокардиологии и патологии / Сборник научных трудов.-Обнинск, 1988.-С.73-77.

85. ЦукановчЮ.Т., Кориниенко И.Ф., Толох Ю.Я. и соавт. Узловой зоб и рак щитовидной' железы // Современные аспекты. хирургической эндокринологии.- Саранск, 1997.- G.290-291.

86. Шапиро Н.А., Камнева Т.Н. Цитологическая диагностика заболеваний щитовидной железы // Москва., 2003.- С.47-59.

87. Эленшлегер В.А., Усик B.C., Вайгель. A.M. и др. Интраоперационная верификация рака щитовидной железы в отделении эндокринной хирургии // Современные аспекты хирургической эндокринологии М., 1999.- С.354-355.

88. Яблонский В.А., Припачкина А.П. Хирургическое лечение опухолей надпочечников // Тезисы конференции «Онкологическая урология» Уфа, 2002.- С.78

89. Яйцев С.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика, пути . профилактики и прогнозирование рака щитовидной железы. Автореф. дис. д-ра мед. наук.- Челябинск, 2000.- 48 с.

90. Яйцев С.В., Привалов В.А., Осипов C.BI и др. Клинико-морфологическиеособенности рака щитовидной железы у детей и подростков // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- М., 1999.- С.358-362.

91. Akai Н., Sanoyama К., Namai К., Miura Y. et all. A case of adrenal mixedtumor of pheochromocytoma and adrenocortical adenoma presenting diabetesmellitus and hypertension // Nippon-Naibunpi-Gakkai-Zasshi.- 1993.-Vol.69.- N7.- P.659-669.

92. Ball D.W., Baylin S.B., De Butros A.C. Medullary thyroid carcinoma, In: Werner and Ingbar's The Thyroid, Eighth Edition. Braverman L.E. and Utiger R.E. (Eds). Lippincott-Williams-Wilkins, Philadelphia, 2000, P.930-943.

93. Barzon L, Boscaro M. Diagnosis and management of adrenal incidentalomas. J. Urol. 2000; 163 : 398-407.

94. Baskal N., Erdogan G., Kamel A.N. et al. Localized non-Hodgkin's lymphoma of the adrenal and thyroid glands // Endocrinol Jpn 1992.- Vol. 39, N.;3.- P.269-276.

95. Becker D., Bair H.J., Becker W. et al. Thyroid autonomy with color -coded image-directed Doppler sonography: internal hypervascularization for the recognition of autonomas adenomas // J. Clin. Ultrasound.- 1997.- Vob-25.- P.63-69.

96. Berdez D. Tumeurs des capsules surrenales // Arch, de med. exper. et d'anat. path.- Paris.- 1892.- Vol.42.- NIV.- P.412-413.

97. Berndt I., Reuter M., Sailer B. et al. A new hot spot for mutations in the ret protooncogene causing familial medullary thyroid carcinoma and multipla endocrine neoplasma type 2A // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 1998.- Vol. 83.-P.770-774.

98. Birt A.R., Hogg G.R., Dube WJ. Hereditary multiple fibrofolliculomas with trichodiscomas and acrochordons. Arch Dermatol 1977; 113 : 1674-1677.

99. Bollino A., Schuffenecker I., Luo Y., et al. RET mutations in exons 13 and 14 of FMTC patients. Oncogene 1995, 10 : 2415-2419.

100. Brandi M.L., Gagel R.F., Angeli A. et al. Consensus: Guidelines for Diagnosis and Therapy of MEN Type 1 and Type 2 // J Clin Endocrinol Metab.- 2001.- Vol. 86 (12). — P.5658 -5671.

101. Cance W.G., Wells S.A. Jr. Multiple endocrine neoplasia type Ila.// Curr.Probl.Surg.-1985.-Vol.22.-P.l-56.

102. Carlson K.M., Bracamontes J., Jackson C.E., et al. Parent of origin effects in multiple endocrine neoplasia type 2b. Am J Hum Genet 1994, 55: 1076-1082.

103. Carney J.A., Gordon H., Carpenter P.C. et al. 1985 The complex of myxomas, spotty pigmentation, and endocrine overactivity. Medicine (Baltimore) 64 : 270 -283

104. Caron P., Attie Т., David D., et al. C618R mutation in exon 10 of the RET proto-oncogene in a kindred with multiple endocrine neoplasia type 2A and Hirschsprung's disease. J Clin Endocrinol Metab 1996, 81 : 2731-2733.

105. Casanova S., Rosenberg-Bourgin M., Farkas O. et al: Phaeochromocytoma in multiple cndocrine neoplasia type 2 A: Survey of 100 cases. Clin Endocrinol(Oxf) 1993; 38 : 531-537

106. Casey M, Vaughan CJ, He J, et al. 2000 Mutations in the protein kinase A R1 regulatory subunit cause familial cardiac myxomas and Carney complex. J. Clin Invest. 106:R31-R38 corrigendum appeared in J. Clin. Invest 107 : 235.

107. Clark O.H., Dull Q.Y. Textbook of Endocrine Surgery // W.B.Saunders Company, 1997.

108. Crosfeld F.J.M., Lips C.J.M., Ten Kroode H.J.F., Beemer FA., Van Spijker H.G., Brouwers-Smalbraak G.J. Psychosocial consequences of DNA analysis for MEN Type 2. Oncology, 1996, 10 : 141-157

109. Daneman A. Adrenal neoplasms in children. Semin Roentgenol 1988; 23:20515.

110. DeLellis R.A., Wolfe HJ., Gagel R.F. et al. Adrenal medullary hyperplasia. A morphometric analysis in patients with familial medullary thyroid carcinoma // Am. J. Pathol.- 1976.- Vol.83.- P.177-196.

111. DeLellis RA: C-cell hyperplasia: A current perspective. Adv Anat Pathol 1997; 4 : 17-22.

112. Donis-Keller H., Dou S., Chi D. et al. Mutations in the RET proto-oncogene are associated with MEN 2A and FMTC. Hum Mol Genet 1993, 2 : 851-856.

113. Donovan D.T., Levy M.L., Furst E.J. et al. Familial cutaneous lichen amyloidosis in association with multiple endocrine neoplasia type 2A: a new varian // Henry. Ford. Hosp. Med. J.- 1989.- 37 : 147-150. ■c

114. Dottorini M.E., Assi A., Sironi M. et al. Multivariate analysis of patients with medullary thyroid carcinoma // Cancer.- Vol. 77.- 1996.- P. 1556-1565. Я*

115. DunnickN.R. Adrenal imaging: current status. Am. J. Roentgenol 1990; 154 : 927-936.

116. Eng C., Clayton D., Schuffenecker I. et al. The relationship between specific RET proto-oncogene mutation and- disease phenotype in multiple endocrine neoplasia type 2: international RET Mutation Consortium Analysis. JAMA 1996, 276 : 1575-1579.

117. Eng C., Smith D.P., Mulligan L.M., et al. A novel point mutation in the tyrosine kinase domain of the RET proto-oncogene in sporadic medullary thyroidcarcinoma and in a family with FMTC. Oncogene 1995, 10 : 509-513.

118. Feine U., Lietzenmayer R., Hanke J.P. et al. 18FDG whole body PET in differentiated thyroid carcinoma//Nucl. Med.- 1995.- Vol. 34.- P. 127-134.

119. Francis I.R., Korobkin M. Incidentally discovered adrenal masses. Magn Reson Imaging Clin N Am 1997; 5 : 147-64.

120. Frankel F. Ein Fall von doppelseitigem, vollig latent verlaufen Nebennierentumor und gleichzeitigen Nephritis mit Veranderungen am Circulationsapparat und Retinitis // Virchow's Archiv.- 1886.- Bd.l03.-S.244-263.

121. Freyer G., Dazord A., Schlumberger M, Conte-Devolx В., Ligneau В., Trillet-Lenoir V., Lenoir G. Psychosocial impact of genetic testing in familial medullary thyroid carcinoma: a multicentric pilot-evaluation. Ann Oncol. 1999, 10 : 87-95

122. Gagel R.F., Jackson C.E., Block M.A., Feldman ZT, Reichlin S, Hamilton BP, Tashjian AH. Age related probability of development of hereditary medullary thyroid carcinoma. J. Pediatr 1982, 101 : 941-946.

123. Gagel R.F., Levy M.L., Donovan D.T., et al. Multiple endocrine neoplasia type 2a associated with cutaneous lichen amyloidosis. Ann. Intern. Med., 1989.- Ill : 802-806.

124. Gharib H. Changing concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules // Endocrinol Met Clin North Am.- 1997.- Vol 26.- P.777-780.

125. Gimm O. Multiple endocrine neoplasia type 2: clinical aspects. Front Horm Res. 2001; 28 : 103-30.

126. Gimm O., Dralle H. Diagnosis and therapy of sporadic and familial medullary thyroid carcinoma // Onkologe.- 1997.- Vol. 3.- P.32-37.

127. Gimm O., Marsh D.J., Andrew S.D., et al. Germline dinucleotide mutation in codon 883 of the ret proto-oncogene in multiple endocrine neoplasia type 2B without codon 918 mutation. J. Clin Endocrinol Metab 1997, 82 : 3902-3904.

128. Goldstein R.E., O'Neill J.A. Jr, Holcomb G.W. 3rd, Morgan WM 3rd, Neblett WW 3rd, Oates J.A., Brown N, Nadeau J, Smitb B, page D.L., Abumrad NN, Scott HW Jr: Clinical experence over 48 years with pheochromocytoma. Ann. Surg., 1999; 229 : 755-766.

129. Hacklander S., Voth E., Schicha H. Increase in TSH in thyroid carcinoma patients after stopping suppressive levothyroxine medication // Nuklearmedicin.-1996.- Vol.35.- P.170-174.

130. Hegedus L., Bonnema S.J., Bennedbaek F.N. Managment of simple nodular goiter: current status and future perspectives // Endocr Rev 2003.- Vol. 24.-№1.- P.102-132.

131. Hinze R, Holzhausen HJ, Gimm O, Dralle H, Rath FW: Primary hereditary medullary thyroid carcinoma C-cell morphology and correlation with preoperative calcitonin levels. Virchows Arch 1998; 433 : 203-208.

132. Hofstra R.M.V., Landsvater R.M., Ceccherini I. et al. A mutation in the RET proto-oncogene associated with multiple endocrine neoplasia type 2B and sporadic medullary thyroid carcinoma. Nature 1994, 367 : 375-376.

133. Hofstra R.M.V., Fattoruso O., Quadro L. et al. A novel point mutation in the intracellular domain of the ret proto-oncogene in a family with medullary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1997, 82 : 4176-4178.

134. Inoue J., Oishi S., Naomi S. et al. Pheochromocytoma associated with adrenalocortical adenoma : Case Report and Literature Review. // Endocr. jap.-1986.- Vol.33.- P.67-74.

135. Jansson S., Tisell L.E., Fjalling M. et al. Early diagnosis of and surgical strategy for adrenal medullary disease in MEN П gene carriers // Surgery.- 1988.-Vol.103.- P.ll-18.

136. Kaserer К., Scheuba С., Neuhold N., C-cell hyperplasia and meduilary thyroid carcinoma in patients routinely screened for serum calcitonin. Am. J. SurgPathol 1998; 22 : 722-728;

137. Kirschner LS, Carney JA, Pack S, et al. Mutations of the PRKAR1A gene in patients with Carney complex //Nat Genet.- 2000.- 26:89-92.

138. Kloos R.T., Gross M.D., Francis I.R. et al. Incidentally discovered adrenal masses // Endocr. Rev.- 1995.-Vol. 16.-P.460-484.

139. Kodama T. Identification of carcinoembryonic antigen in the C-cell of thenormal thyroid // Cancer.- 1980.- Vol.45.- P.98

140. Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR, et al. CT time-attentuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas // Am J Roentgenol.- 1998.- Vol. 170.-P. 747-752.

141. Korobkin M., Dunnick NR. Characterization of adrenal masses. Am. J. Roentgenol 1995; 164 : 643-4.

142. Koutkia P, Safer J.D. Adrenal metastasis secondary to papillary thyroid carcinoma. Thyroid. 2001; 11(11) : 1077-9

143. Kuma K., Matsuzuka P., Kobayashi A. et al. Outcome of Long Standing Solitary Thyroid Nodules //, World J. Surg.- 1992.- Vol. 16.- P.583-588.

144. Lainnore T.C., Ball D.W., Baylin S.B., Wells S.A. Jr: Management of pheochromocytomas in patients with multiple endocrine neoplasia type 2 syndromes. Ann Surg 1993; 217 : 595-603.

145. Lehnert H., Hahn K., Dralle H. Benignes und malignes phaochromozytom.// Internist.- 2002.- Vol. 43.- P. 196-209.

146. Lips C.J.M., Landsvater R.M., Hoppener J.W.M. et al. Clinical screening as compared with DNA analysis in families with multiple endocrine neoplasie type 2a. N Engl J. Med 1994, 331 : 828-835.

147. Lockhart M.E., Smith J.K., Kenney P J. Imaging of adrenal masses. 11 European Journal of Radiology.- 2002.- Vol. 41.- P.95-112.

148. Loh K.C., Fitzgerald PA, Matthay KK, et al. The treatment of malignant pheochromocytoma with iodine-131 metaiodobenzyl-guanidine (131I-MIBG): a comprehensive review of 116 reported patients. J Endocrinol Invest. 1997; 20 : 648-658.

149. Manasse P. Uber die Beziehungen der Nebennieren zu den Venen und demvenozen Kreislauf // Virchow's Archiv.- 1894.- Bd.135.- S.263-276.

150. Manasse P. Zur Histologie und Histogenese der primaren Nierengeschwulste // Virchow's Archiv.- 1896.- Bd.145.- S.l 13-157.

151. Manger W.M., Gifford RW Jr., Hoffman BB. Pheochromocytoma: a clinical and experimental overview, vol. 9. Year Book Medical Publishers, 1985 : 1-89.

152. Mantero F., Masini A.M., Opocher G. et al. Adrenal incidentaloma: an overview of hormonal data from the National Italian Study Group. Horm Res. 1997; 47 : 284-289.

153. Marchand F. Uber eine eigenthumliche Erkrankung des Sympathicus, der Nebennieren und der peripherischen Nerven (Ohne Bronzehaut) // Virchow's Archiv.- 1880.- Bd.81.- S.477-502.

154. Maroto P, Bellet M, Cruz F, Salazar R, Sola C. A woman with a unilateral adrenal mass. The adrenal metastasis of a medullary carcinoma of the thyroid. Rev Clin Esp. 1995 Dec; 195(12) : 847-8

155. Martinez-Parra D., Fernandez J.C. et al. Follicular variant of papillary carcinoma of the thyroid: to what extent is fine-needle aspiration reliable? // Diagn. Cytopathol.- 1996.- Vol. 15.- P.12-16.

156. Marx SJ 2001 Multiple endocrine neoplasia type 1. In: Scriver CR Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolic and molecular bases of inherited disease, 8th Ed. New York: McGraw-Hill; 943-966

157. Masumori V, Adachi H., Noda Y. et al // Urology, 1998; Vol. 52 : 572-576.

158. Mathew C.G.P., Chin K.S., Easton D.F. et al. A linked genetic marker for multiple endocrine neoplasia type 2A on chromosome 10. Nature 1987, 328 : 527

159. Mathison D.A., Waterhouse С.A. Cushing's syndrome with hypertensivecrisis and mixed adrenal cortical adenoma pheochromocytoma (corticomedullary adenom) // Am. J. Med.- 1969.-Vol.47.- P.635-641.

160. Mayo C.H. Paroxymal hypertension with tumor of retroperitoneal nerve // J. Amer. med. Ass.- 1927.- Vol.89.- P.1047-1050.

161. Meier C.A. Thyroid nodules: diagnostic and therapeutic approaches // Rev. Med. Suisse. Romande.- 1999,- Vol 119, N 6.- P.487-491.

162. Modigliani E., Alamowitch C., Cohen R. et al. The intratumoral immunoassayable somatostatin concentration is frequetly elevated in medullary thyroid carcinoma. Results in 34 cases // Cancer.- 1990.- Vol.65.-P.224-228

163. Moreira S.G., Pow-Sang J.M. Evaluation and management of adrenal masses // Cancer Control.- 2002.- Vol. 9.- No.4.- P.324-334.

164. Moulton J.S., Moulton JS. CT of the adrenal glands. Semin Roentgenol 1988; 23 :288-303.

165. Mulligan L.M., Eng C., Healey C.S., et al. Specific mutations of the RET proto-oncogene are related to disease phenotype in NEM 2a and FMTC. Nature Genetics 1994, 6 : 70-74.

166. Multanen M., Haapiainen R., Leppeaniemi A. et all. The value of ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy (FNAB) and frozen section examination (FS) in the diagnosis of thyroid cancer // Ann Chir Gynaecol.- 1999.- Vol. 88.- N 2.-P.132-135.

167. Nader S, Hickey RC, Sellin RV, et al. Adrenal cortical carcinoma: a study of 77 cases. Cancer. 1983; 52 : 707-711.

168. Nagamura Y., Watanabe K., Nomoto Y et al. The coexistence of acromegaly, pituitary tumor, renal cell carcinoma, adrenal cortical adenoma and pheochromocytoma // Jap. J. Cancer Clin.- 1978.- Vol. 24.- P.370-372.

169. Nakada Т., Sasagawa J., Kubota Y. et al. Dihydroxyphenylglycol inpheochromocytoma: its diagnostic use for norepinephrine dominant tumor // J. Urol.- 1995.- Vol.155.- N1.- P. 14-25).

170. Nasu M, Aruga M, Itami J, Fujimoto H, Matsubara O. Non-Hodgkin's lymphoma presenting with adrenal insufficiency and hypothyroidism: an autopsy case report//Pathol Int.- 1998; 48(2): 138-43.

171. Nunziata V., Giannattasio R., di Giovanni G. et al. 1989 Hereditary localized pruritus in affected members of a kindred with multiple endocrine neoplasia type 2A (Sipple's syndrome). Clin Endocrinol (Oxf) 30 : 57-63

172. O'Riordain D.S., Young W.F. Jr, Grant CS, Carney JA, van Heerden JA: Clinical spectrum and outcome offunctional extraadrenal paraganglioma. World J Surg 1996; 20 : 916-922.

173. Orsolon P, Bagni B, Geatti Oy Guerra UP. An unusual adrenal metastasis secondary to Hurthle cell carcinoma of the thyroid. Clin Nucl Med. 1996; 21(4) : 312-5

174. Pacini F., Fontanelli M., Fugazzola L. et al. Routine measurement of serum calcitonin in nodular thyroid diseases allows the preoperative diagnosis of unsuspected sporadic medullary thyroid carcinoma. J. Clin Endocrinol Metab 1994, 78 : 826-829.

175. Peix J.L., Mabrut J.Y., Van Box Som P. et al. Thyroid cancer in children and adolescents. Clinical aspects, diagnostic problems and special therapeutics // Ann. Endocrinol. (Paris).- 1998.- Vol. 59.- N 2.- P. 113-120.

176. Perry A., Molberg K., Albores-Saavedra J. Physiologic versus neoplastic C-cell hyperplasia of the thyroid: Separation of distinct histologic and biologic entities. Cancer 1996; 77 : 750-756

177. Pigny P., Bauters C., Wemeau J.L., et al. Anovel 9-base pair duplication in RET exon 8 in familial medullary thyroid carcinoma. J. Clin Endocrinol Metab 2000, 84: 1700-1704.

178. Piraneo S., Vitri P., Galimerti A. et al. Ultrasonographic surveillance after surgery for euthyroid goitre in patients treated or not with thyroxine // Eur. J. Surg.- 1997.-Vol. 163.- P.21-26.

179. Ponder B.A.J. 2001 Multiple endocrine neoplasia type 2. In: Scriver CR Beaudet AL, Sly WS, Valle D, eds. The metabolic and molecular bases ofinherited disease, 8 th Ed. New York: McGraw-Hill; 931-942.

180. Ponder B.A.J., Ponder M.A., Coffey R., Pembrey M.E., Gagel R.F., Telenius-Berg M., Semple P., Easton D.F. Risk estimation and screening in families of patients with medullary thyroid carcinoma. Lancet 1988, 2 : 397-401.

181. Proye C.A., Vix M., Jansson S., Tisell LE, Dralle H, Hiller W: 'The' pheochromocytoma: A benign, intra-adrenal, hypertensive, sporadic unilateral tumor. World J Surg 1994; 18 : 467- 472.

182. Ranft K., Becker K.P. Reuter H. et al. Clinical screening for thyroid diseases: contribution of rapid ultrasound investigation // Ultraschall. in Med.- 1995.- Vol. 16.- P.264-268.

183. Rossel M., Schuffenecker I., Schlumberger M., et al. A single point mutation in the RET proto-oncogene is associated with the majority of MEN 2B. Human Genetics 1995, 35 : 403-406.

184. Rout P., Shariff S. Diagnostic value of qualitative and quantitative variables in thyroid lesions // Cytopathology.- 1999.- Vol. 10.- N 3.- P.171- 179.

185. Same D.H., Schneider A.B. Evaluation and management of patients exposed to childhood head and neck irradiation // Endocrinol.- 1995.- Vol. 5.- P.304-307.

186. Scheumann G.F., Dralle H. Surgical approach of synchronous medullary thyroid carcinoma and pheochromocytoma in MEN 2 syndrome // Henry Ford-Hosp.-Med.- J.- 1992.- Vol. 40.- N3-4.- P.278-280.

187. Schlumberger M. Inheritable forms of thyroid carcinoma // Thyroid international, 2000.- Vol. 4.

188. Schteingart D.E. Management approaches to adrenal incidentalomas. A view from Ann Arbor, Mich. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000; 29 : 127-139.

189. Schuffenecker I., Ginet N., Goldgar D., et al. Prevalence and parental origin of de novo RET mutations in MEN 2a and FMTC. Am J Hum Genet 1997, 60 : 233237.

190. Schussheim D.H., Skarulis M.C., Agarwal S.K. et al. Multiple endocrine neoplasia type 1: new clinical and basic findings // TRENDS in Endocrinology & Metabolism, 2001.- Vol.12.-N.4.- P.173-178.

191. Simpson N.E., Kidd K.K., Goodfellow PJ. et al. Assignment of multiple endocrine neoplasia type 2A to chromosome 10 by linkage. Nature 1987, 328 : 528-530.

192. Sisson J.C., et al. Uptake of 18-Fluoro-2-Desoxy-D-Glucose by Thyroid Cancer: Implantations for Diagnosis an Therapy // J. Clin. Endocrinol. Metab.-1993.- Vol. 77.- P.1090-1094.

193. Skarulis MC 1998 Clinical expressions of multiple endocrine neoplasia type 1 at the National Institutes of Health. Ann Intern Med. 129 : 484 -494

194. Stewart P.M. The adrenal cortex. // In: Williams Endocrinology, 10 ed / Ed. Larsen P.R. et al.- W. B. Saunders Company, 2003.-P.491-551.

195. Stratakis С A, Kirschner LS, Carney JA Clinical and Molecular Features of the Carney Complex: Diagnostic Criteria and Recommendations for Patient Evaluation J Clin Endocrinol Metab 2001, 86(9) : 4041- 4046.

196. Trump D, Farren B, Wooding C, et al. 1996 Clinical studies of multiple endocrine neoplasia type 1 (MENI). Q. J. Med. 89 : 653-669.

197. Vasen H.F.A., Van Der Feltz M., Raue F. et al. The natural course of multiple endocrine neoplasia type lib. A study of 18 cases. Arch Intern Med 1992, 152 : 1250-1252.

198. Verdy M., Weber A.M., Roy C.C. et al. 1982 Hirschsprung's disease in a family with multiple endocrine neoplasia type 2. J. Pediatr Gastroenterol Nutr 1 : 603-607.

199. Wang W, Larson SM, Fazzari M, et al. Prognostic value of 18F.fluorodeoxyglucose positron emission tomographic scanning in patients with thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85 : 1107-1113.

200. Wolfe HJ, Melvin KEW, Cervi-Skinner SJ, Al Saadi AA, Juliar JF, Jackson CE, Tashjian AH Jr: C-cell hyperplasia preceding medullary thyroid carcinoma. N

201. Engl J. Med 1973; 289 : 437-441. 216. Yunta PJ, Ponce JL, Prieto M, Lopez-Aznar D, Sancho-Fornos S. Solitary adrenal gland metastasis of a follicular thyroid carcinoma presenting with hyperthyroidism. Ann Endocrinol (Paris). 2001; 62(3) : 226-229.