Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение заболеваний панкреато-дуоденальной зоны

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ ИРКУТСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ ВСНЦ СО РАМН

Р Г Б ОД

4 о ,,,//я правах рукописи

КОРНИЛОВ

Николай Геннадьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАНКРЕАТО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иркутск, 1996

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Иркутске государственного медицинского университета, в институте хирург ВСНЦ СО РАМН и на базе Иркутской Государственной области клинической больницы №1.

Нзучный руководитель: доктор медицинских наук,

Чикотеев

Официальные оппоненты:

до.;тор медицинских наук, профессор Л.К. Куликов кандидат медицинских наук, В.И. Миронов

Ведущее учреждение:

Сибирский государственный медицинский университет.

Защита состоится " мая 1995 года в" " часов на заседай] специализированного ученого совета Д 084.26.02. при Иркутск« гсударственном медицинском университете (664033, Иркутск, \ Красного Восстания, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке Иркутско медицинского университета.

Автореферат разослан •30" апреля 1996 года

Ученый секретарь специализированного совета, доцент

Ю.В. Желтовский

ВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. Хирургическое лечение заболеваний головки эджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной зоны относится к числу наиболее южных и недостаточно разработанных проблем абдомпна;п,1юй хирургии (Блохин .Н„ 1982; Макоха Н.С., 1988; Мовчун A.A., 1994; Патготко Ю.И., 1992 :убьш1кинВ.А., 1993).

Локализованная в сравнительно небольшой области, патология головки эджелу; с юй железы, болыиого дуоденал. -ого соска, внепеченочных тг .чных ротокс;»- обьединяются в собирате?1Ьное понятие - заболсьания 1лкс/анкреатодуоденальнойзо1пл (Шалимов A.A., 1978; Самойленко В.М.,1990)

7 'аденция к увеличению числа пациентов обьясняетсякак истинным увеличением зле: лей этой зоны ,так и улучшением диагностических возможностей современной шники ( Джордаев Р.Ч.,1990; Весненко А.И., 1991; Kalberer J.,1974). Данная ivnna составляет 2 - 7% в структуре патологии органов брюшной полости 1иноградов В.В., 1977) и харакщэизуется низким (6-9) процентом резектабельносш hi онкологической патологии ( Макоха Н.С.. 1988; Патютко Ю.И.,1990; убышкин В.А.,1993; Аваю1мян И.А., 1995), высокой (10 - 30%) послеоперационной ггальностью (Мовчун A.A., 1994; Smith R.,1973;Pero-Madrazo С., 1994). Средняя юдолжптслъиость жизни после радикальных операций составляет 30 месяцев ( апотко Ю.И.,1992; Swope Т., 1994).

В настоящее время в большей части решены проблемы диагностики локализации, фактера патологического процесса с введением в клиническую практику п.тразвуковых методов нследовання (УЗИ(( Джораев Р.Ч., 1990; Харченко П., 1990; Завенян З.С., 1992), компьютерной томографии (KT) с возможностью юпсийного исследования материала (Толуа Ф.И.,1991), эндоскопических методик 1ванов В.И.,1992; Dowsett J.F., 1989; Sirinak К., 1989), так как их информативность вставляет 70 - 90% ( Самойленко В.М., 1990; Тазиев Р.Н., 1993; Pedrazzoli S., >94).

Поиск путей улучшения результатов лечения основывается на совер-енствовашш предоперационного лечения и технологии выполнения операций ( азоха В.А., 1986; Данилов М.В., 1989; Tokada,1993;Fiess Н.,1994).

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) относится к наиболее сложным тератнвным вмешательствам в хирургии брюшной полости ( Патютко ).И.,1990;Грушко С.А., 1992). Описаны более 100 способов ее выполнения, что идетельстауетоб отсутствии дост аточно надежной методики (Данилов М.В.,1989).

В ранние сроки после ПДР одно из ведущих мест в структуре осложнений нимаготте, что связаны с поджелудочнокишечным анастомозом (ПКА)- 46-80% 4азоха В.А., 1986), а каждый четвертый летальный исход обусловлен их ¡благоприятным течением (Кузнецов В.И., 1989; Добряков Б.С., 1992). В целях шжения послеоперационных осложнений хирургами предлагаются различные

варианты выполнения ПДР: без формирования поджелудочнокишечного анастомс ( Мазоха В.А., 1989; Hicks R., 1971; Barboza-Beseda, 1993); с использовани различных вариантов наружного (Migagawa S., 1994), наружновнутреннего (Сеид В.Д., 1989) дренирования панкреатического протока; с интраоперационн пломбировкой панкреатического протока (Кузин М.И., 1985).

Каждый из вариантов операции имеет свои положительные и отрицательн стороны. Отсутствие оптимальной, на наш взгляд, технологии выполнения П, послу> 'ило предпосылкой для выполнени- на<тояшей работы. - ■ l'i'p.'r 'ÍJibi: Изучить диагностичс. озможности специальных 4. < од ■.исследования (УЗИ и КТ) забодс .;. пй ПДЗ , для определения обье: Х1грургкческого лечения ; усовершенсть. ать технику выполнения ПДР.

Основные задачи исследования:

1. Изучить в сравнительном аспекте i зможности методов диагноспг'еско изображения для определения показаний к радикальному хирургическо лечению и прогнозированию резектабельности опухолей ПДЗ до операции .

2. Определить влияние исходной степени тяжести ПН и эфферентных методов

коррекции на результаты хирургического лечения больных с заболеваниями П, , осложненных механической желтухой.

3. Разработать алгоритм выполнения ПДР, прежде всего с точки зрен профилактики несостоятельности поджелудочно-тонкокишечногоанастомо

4. Изучить ошибки, опасности и осложнения хирургического лечешш болезн

ПДЗ, разработать методы их прогнозирования и предупреждения. Научная новизна. Изучена значимость различных методов исследования п заболеваниях ПДЗ для определения характера, локализации и распростраш ности процесса. На основании сравнения полученных данных с результата: интраоперационной ревизии предложены дооперационные критерии рез< табельносги опухоли.

Определены показания к применению методов парахирургического леченш частности .экстракорпоральной детокенкации в зависимости от степени тяжес печеночной недостаточности(ПН).

Создан интраоперационный алгоритм хирургической деятельности, обе печивающий успешное выполнение панкреато-дуоденальной резекции.

Практическая значимость. Подтверждено ведущее значение УЗИ и КТ диагностике локализации и распространенности патологических процесс билиопанкреатодуоденальной зоны. Обозначены дооперационные критер резектабельности опухоли.

Предложенная технология выполнения ПДР позволила повысить резек" бельность опухолей головки ПЖдо 43%, внепеченочных желчных протоков (ВЖ .»-J-да50%,.большого дуоденального соска(БДС) - до 61%. Повышение надежности операции позволило примешпъ ее, как этап комбинированных операций при опухолях брюшной полоста других докализаци

Внедрение в практику. Предложенный алгоритм обследования, предопера-юнного лёчёния, техники выполнения ПДР внедрены в работу Хирургических делений Иркутской Государственной областной клинической больницы №1, 1елеховской городской больницы, медико-санитарной части Иркутского шационного производственного обьеденения, в хирургической клинике ркутского ГИДУВа на базе отделенческой клинической больницы №3, на станции ркутск-Сортировочный.

С "'Овные положения, выносимые защиту : Щ{>., ног ie УЗ и KT- исследовать уг ул /ов с заболеваниями ПДЗ поз1 ляют х прядслить обьем предполагаемой Ь*1 = - пции.

Рыл".опальное использование ме.:.дов декомпрессии желчных i тей и bv . ракорпоральной детоксикаци . у пациентов, течение болезни "" горых о . южиилось механической желтухоГ. увеличивает число радикальных операций при заболеваниях ПДЗ.

Предлагаемый алгоритм выполнения радикальной операции обеспечивает успешное её завершение у 43-61% пациентов.

Апробация основных положений работы проведена на итоговой научной сессии icnnyra хирурпш ВСНЦ СО РАМН (Иркутск, 1991), заседают хирургического îумного общества Иркутской области (январь, 1994), Всероссийской конференции Опухоли висцеральных локализаций" (Томск, 1995), Международном фургическом конгрессе (Puerto Rico, 1995). Опубликовано 8 работ, в которых тожены основные положения диссертации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, швы о материалах и методах исследования, общей характеристики изучаемой >уппы больных, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, тактических рекомендаций, указателя литературы.

Текст изложен на 158 страницах, иллюстрирован 20 таблицами и 14рисунками. иблиография включает 178 источников, m них 120 отечественных и 58 иностранных.

1АТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа основана на анализе обследоваши и лечения 230 пациентов с патологией анкреатодуоденальной зоны в госпитальной хирургической клинике ИГМУ ,на 1зе отделении хирургической гастроэнтерологии ОКБ № 1 г. Иркутска за период 1984-1994г.

По локалнзацш! патологического процесса пациенты распределены следующим эразом: 1) рак головки поджелудочной железы 171(74%), 2) рак внепеченочных елчных протоков 22(9,5%), 3)рак большого дуоденального соска 14(6%), 4) рак ^енадцатиперстной кишки 1 (0,4%), 5) рак желудка с прорастанием в головку эджелудочной железы 11 (4,7%), 6) хронический панкреатит 10(4,3%), 7) язвенная элезнь двенадцатиперстной кишки 1 (0,4%). Мужчин было 128(56%), женщин -

102(44%), 124 пациента (54%) были трудоспособного возраста. Средний возр< составил 54 ± 2,7 года.

Более 90% (207 наблюдений) составили пациенты с опухолевыми поражения панкреато-дуоденальной зоны: рак головки ПЖ - 74%, БДС - 6%, ВЖП - 9,5 Гистологическая структура опухолей изучена у 99 (45%) пациентов (Табл. 1).

Таблиц

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА ОПУХОЛЕЙ

о Гистологическая структура опухоли Ус «ХЬОВКИ ПЖ Рак БДС Рак ВЖП С., холь ДПК Рак желудк

N=68 N=11 N=8 N=1 N = 11

Аденокарцинома:

Высокодифферен-цированная 18 (8,2%) 4 (1.7%) 1 (0,4%)

Низкодифферен-цированная 29(16,9%) 5 (2,1%) 3 (1,3%) 6 (2,6%)

Недифференцированная 4 (1,7%) 1 (0,4%) 2 (0,8%)

Цистоаденокарци-нома 3 (1,3%)

Папиллярная аденома 2 (0,8%)

Аденокарцинома дпк 1 (0.4%)

ВСЕГО 99 (45%)

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Течение болезни осложнилось механической желтухой у 198(86%), пациент длительного лечения в инфекционных, стационарах. Тяжесть состояния оценива. ориентируясь на клинические и лабораторные данные. Основными клинически симптомами считали: желтуху 194(84%) , кожный зуд 162(70,5%), лихорад 140(61%) увеличение печени 166 (72%), увеличенный безболезненный желчный пузь 164(71 %), позволяющие в большинстве наблюдений предположить предположи опухолевый генез механической желтухи. Наличие пальпируемого образована проекции головки ПЖ, по нашим, наблюдениям, свидетельствует •нерезектабельносатг процесса, поскольку у 2(0,8%) данный симптом со.четалс тотальным метастатическим поражением печени, у 13(5,8%) отмечено множествен!

г ■ . - . .■ .

—i—

100 150 200

Количество больных (230 пациентов)

Рис. 1 Распределение больных по этиологии заболевания.

0 50 100 150

Рис. 2 Распределение больных по стадиям заболевания.

поражение печени, 6(3,4%) наблюдениях - прорастание в ве*рхнебрыжеечн\ вену(ВБВ), у 3(1,7%) - в печеночную артсрию(П А).

Показатели лабораторных методов исследования в сочетании с клинны заболевания отражали степень выраженности ПН (Акопян В.Г., 1982, табл. 2).

Пациенты госпитализированы в отделение всрокидо 1 месяца - 60(30,3%), I месяца - 80(40,4%), более 2 месяцев - 58(29,2%) (Рис. I),

У 113(57%) пациентов состояние при поступлении расценено как средней степе! тяжссн.^ 53(26,6%) наблюдениях - леп он степени и 32(16%) - тяжелой степе!■ Прип".',и^ е цифры демонстрируют, 1 . преиму-шественно паи,/'" гост лзируются в сроки до 2 месяце» от появления симптомов заболевания клиш ч.й ПН среднейстепенитяжести.

П .:."'1гали, что определение степени т .;.<сстн П Н при поступлении имеет '.жн значе ше в планировании последовательности диагностических и лс" ебш мфоприятий. Инструма ггалыгые методы диагностики включали: 1)эндоскопнческ исследование фиброгастродуоденоскопия(ФГДС) - 204(71%), эндоскопичсск ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) - 34(12%)); 2) мето; диагностического изображения (УЗИ - 245( 100%), КТ - 67( 29%)).

Таблиц;

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СТЕПЕНИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Наименован»е показателя Нормальные показатели ПН легкой степени ПН средней степени ПН тяжело степени

Общий белок 65 - 85 г/л 65-85 г/л 50 - 60 г/л менее 50

Альбумины 35-50 г/л 35 - 50 г/л 0-35 г/л менее 30

Общий билирубин 8,5 - 20,5 мкмоль/л 1 00 - 150 мкмоль/л 1 50 - 200 мкмоль/л более 200 мкмоль/л

Остаточный азот плазмы 14,4 - 28,5 ммоль/л 14,4- 28,5 м м о л ь / л 25 - 30 ммоль/л более 30 ммоль/л

Д1очевина крови 2.5-8,3 ммоль/л 2.5 - 8.3 м м ол ь/л 8.3- И ммоль/л более 11 ммоль/л

АсАТ 0, I - 0.45 м к мол ь/ма'ч 0,1 - 0.45 мкмоль/мл'ч 0,45 -1.0 мкмоль/мл'ч 1,0 мкмоль/мл'

Ал АТ 0. 1-0.68 мкмоль/мл'ч 0, 1 - 0.68 мкмоль/мл'ч 0.68 - 1.0 мкмоль/мл'ч 1,0 мкмоль/мл'

Ще л о ч ная фосфата за 139 - 360 Ед 139-360 Ед- 360-400 Ед более 400

Калий плазмы 3.4-5,3 м м о л ь \ л 3.5 ммольЧл 3.5-5,5 м м оль\л более 5 м м о л ь \ л

Гепато церебральны синдром — - 4 , - +

Цитолнтический синидром — - +

Гепаторенальный синдром + . - 4 . -

ис. 3 Распределение пациентов по степени тяжести механической елтухи и срокам лечения

Приоритет мы отдаем методам диагностического изображения - УЗИ и КТ, »чность которых в диагностике характера и локализации патологического процесса ю нашим данным, составляет 82%. Это сушествено превышает информативность :нтгенологических (20%) и эндоскопических (16%) методов исследования в наших ■блюдениях.

Применение УЗС и КТ целесообразно как для изучения распространенности юцесса и его локализации так и для определашядооперационной резектабельносги 1ухолей. Проведена сравнительная оценка УЗС- и КТ- семиотики опухолей с гграоперащюнными данными. На основании этого выделены симптомы, свиде-льствуюшие о нерезектабельности опухолей. К ним следует относить: метастатическое поражение печени;

увеличение размеров головки поджелудочной железы более 5 см; прорастание опухоли в магистральные сосуды.

Разработанные нами критерии доопфащшшгой диагностики резектабельносги 1ухоли нами применяются с 1989' года. Если в 1989 году из загсшгированных 10 ДР нами выполнено 5, то в период с 1992 по 1994 год из запланированных 63 ¡полнено 56 радикальных операций, что составило 88,9%. Приводимая цифра жазывает целесообразность применения разработанных критериев при

1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995

Рис. 4 Динамика запланированных и выполненных операций по года\ планировании объема предполагаемой операции (Рис. 4)

ЛЕЧЕНИЕ

Имея десятилетний опыт лечения механической желтухи опухолевого генез мы сч1ггаем, что поиск путей улучшения результатов хирургического лечения додже идти в нескольких направлениях: 1) сокращение сроков диагностики; 2) корректш предоперационная подготовка; 3) совершенствование хирургической техники;

КОНСЕРВАТИВНОЕ И ПАРАХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Наиболее оправданным и эффективным в схеме подготовки к радикально операции является предоперационное дренирование желчных путей, позволяющее сочетании с методами экстракорпоральной детоксикации улучшить функциональнс состояние печени ,а в ряде случаев может стать окончательной манипуляцией пр ГУ стадии онкологического процесса.

Мы применяли различные способы дренирования желчных путей. На первы этапахразработки методики пациентам выполнялась холецистоэнтеростомия.ка первый этап радикальной операции 16(5,6%). В последующем использован чрезкожная, чрезпеченочная холецистостомия под контролем УЗС.8(2,8%), а так» микрохолещ1стостомия -у пациентов с блоком желчеоттока на уровне терминально!

01 деля холсдохн 76(33°/о). Выполнение м икро.холецистостомии имеет ряд преимуществ'!! сравнении с холенисто'лпчфос! омней и чрезкожной чрезпеченочнон холецистостомп£й: I) небольшая травматичность операции, 2) возможность дренирования желчного пузыря достаточным по диаметру дренажем, обеспечивающим адекватную эвакуацию желчи, 3) уменьшается сложность и травматичность радикальной операции, так как отсутствует спаечный процесс н поллеченочном пространстве . Приводимые ар1ументы позволяют считать микрлхо.^сцистосгомню наиболее целесообразным способом предоперационной деко^п;:—. -ни желчных путей. Выполшнг- м икр о х ола щетостом I п! по зг лло в течегти /±2,3 дней снизить уровень бич«? уиина у 70%пациентов.

-Параллельно с дренированием желчных путей 30 пациентам выполнено дренирование 1-рудного лимфатическог лротока. В 18 наблюденияхпрочзведена лим(| .корбнляспослед^тотенреиифузпейсорб^ова!той лимфы. В 22наблюдениях выполнена гемосорбция.

Механическая желтуха

Удовлетворительное и средней тяжести общее состояние

Тяжелое общее состояние (прекома, кома)

! Общее отделение : ■ '1 ПИТиР

/ Дренирование^

^ желчных путей^.1

Медикаментозное лечение

Форсированный

диурез

Дренирование ГЛП

Эксфузия

Сорбция

Реинфузия

"1

Операция

Рис. 5 Алгоритм лечения пациентов с механической желтухой.

Мы не склонны применять все описываемые мето;шки экстракорпорально! ЛС1 окепканип в каждом конкретном случае. Показанием к применению 1010 илг , много меч ода с.ч>'Ж1П степень вьфнженпоети ПН . При ПН лспсой и средней стспенГ тяжести оправдано дренирование желчным пугей сочетать 5 методами уенленш остестенных детокенкацпонных систем (чрансфузионная терапия, форсированны]" диурез, гемодилюция). При средне тяжелом состоянии пациентов, течение болезни которых сопровождается гепатореналъным синдромом, считаем необходимым наряду с лрешфованием желчных путей выполнять пациентамг^мосорбшио . При .«алпчии клинико-лаборато, чы.\ .„анных активного цитолиз: косого процесса целесообразно проведение лшрования рудного лимфатического протока с последующей лимфоэксфуше1!: , сорбш1еи и реинфузией сорб1фоя зиной лимфы.

На основании выше изложенных данных мы предлагаем алгоритм предоперационного леченп; пациентов с механической желтухой (Рис 5).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

За периоде 1985-1994г. выполнено 110 панкреатодуоденальных резекций при заболеваниях этой зоны (представлены в таблице 3).

Таблица 3

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ВЫПОЛНЕННЫХ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА.

локализация процесса число

пациентов операций резекций

Рак головки поджелудочной железы 171 68 43

Рак внепеченочных желчных

протоков 22 12 50

Рак БД С 14 11 61

Рак желудка с прорастанием в

головку поджелудочной железы 11 11

Рак двенадцатиперстной кишки 1 1

Хронический панкреатит 10 10

Язвенная болезнь ДПК 1 1

Всего 229 110

Операции выполнялись из всрхпе-сре;и1нното доступа.Пч^поначально произво-;шм ревизию брюшной полости на предмет о тдаленных метастазов.

Резектабельиосп. опухоли ПДЗ определяется местным распространением процесса, коз орое необходимо оненива п, применительно к хирургии этой зоны, орпетпрунсь на анатомические обра ювання, поврежден) ¡екоторых может оказаться

фатальным для пациента.

Ревизия головки поджелудочной железы следует после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру -Сенчилло-Явербаум и определения интактности к опухолевому процессу нижней полой вены(НПВ).

Следующим этапом операции является определение взаимоотношения опухоли и ВБВ. При этом мобилизуем нижнегоризонтальную часть двенадцатиперстной кишки (ДПК) путем рассечения тканей между наружной ее поверхностью и брыжейкой поперечноободочной кишки.

Мобилизацию перешейка ПЖ над ВБВ гр'с изводим методом туннелирования указатеЛ^ггым пальцем правой руки и диссею ором над ВБВ. При этом оценивается отношение опухоли к этой вене и крючковидному отростку железы, степень парапагу реальной опухолевой инфильтрац:ли, и если она не вовлечена в процесс то выполнение операции весьма вероятно и гг. должно представлять существенных технических трудностей.

Нами изучено гистологическое строе1ше лимфатических узлов по малой кривизне желудаа у 10 пациентов, мы не нашли признаков метастатического их поражения, что дало основание не выполнять резекцию антрального отдела желудка.

После выделения холедоха в супрадуоденальном его отделе и гастродуо-денальной артерии (ГДА)закаIгпгвается этап мобилизации панкреатодуоденального комплекса. Все этапы мобилизации производили последовательно, они носили обратимый характер. Таким образом, хирург при выявлении признаков неоперабельное™ на одном из этапов вмешательства имеет возможность вернуться к выполнению паллиативной операции.

Резекционный этап операции начинали с пересечения дистального и проксимального отделов двенадцатиперстной кишки. Дистальный отдел пересекали на уровне брыжеечных сосудов, культю прошивали аппаратом У0-60 и погружали в кисетный шов. Проксимальный отрезок кишки пересекали на 2-3 см ниже привратника. Холедох пересекали в супрадуоденальной его части. ГДА перевязывали и пересекали у места ее отхождения. ПЖ пересекали на уровне ее перешейка над ВБВ, при этом важно выполнение гемостаза в культе железы и проведение маркировки вирсунгианова протока двумя атравмэтическими нитями. Пересечением связки крючковидного отростка завершали резекционный этап операции.

Реконструктивный этап операции включал в себя последовательное наложение анастомозов между тошей кишкой и поджелудочной железой, холедохом и желудком.

Первым и наиболее ответственным в реконструктивном этапе является наложение ПКА. Первоначально на заднюю стенку поджелудочной железы накладывали 3-4 узловатых шва, таким образом, чтобы железа лежала на стенке тонкой кишки.

Просвет тонкой кишки вскрывали на протяжении меньшем, чем диаметр ПЖ, с таким рассчетом, чтобы в последующем инвагинировать культю железы на 1-1,5 см в просвет тонкой кишки. Следующим важнейшим этапом является дренирование

Рис. 6 Поджелудочно-кишечный анастомоз со скрытым дренажем панкреатического протока.

протоковой системы железы. Мы применяем различные способы дренирования вирсунгианова протока железы: назопанкреальное дренирование, наружно-внутреннее дренирование, дренирование скрытым дренажем. Наиболее рациональным считаем дренирование панкреатического протока скрытым перфорированным дренажем, он обеспечивает адекватную эвакуацию панкреатического сока, нет наружных потерь, минимальна возможность его дислокации. В целях адекватной адаптации стенки протока ислизисгой тонкой кишки использовали раздельное сшивание стенки протока и слизистой тонкой кишки атравматическими нитями 4.0-5.0. Эти же нити использовали для фиксации дренажа. Переднюю стенку анастомоза формировали отдельными швами, узлы фиксировали на стенке кишки, используя последнюю в качестве протектора. Количество наложенных швов, число рядов швов принципиального значения не имеет. Единственным условием надежности данного анастомоза считаем дренирование протоковой системы железы скрытым перфорировавнным дренажем с использованием раздельного сшивания протока и слизистой тонкой кишки (Рис. 6).

Наложение анастомоза между холедохом и тощей кишкой осуществляется однорядным непрерывным атравматическим швом с обязательным наданастомозным дренированием желчных путей. Как правило, использовали ранее наложенную холецисгостому или накладывали ее. При анатомическом варианте низкого впадения пузырного протока бшшодигестивный анастомоз (БДА) формировали, рассекая медиальные стенки пузырного и общего желчного протока и превращая их в единую структуру. Далее формировали соустье по описанным ранее принципам непрерывным

Рис. 7 Холедохо-тонкокишечный анастомоз.

атравмапгческим швом (Рис. 7).

Завершающим этапом реконструктивного этапа операции является наложение даенадцатиперстно-тонкокишечного анасгомоза(ДТА). Межкишечный анастомоз не накладывали. Длина тонкой кишки, используемой для формирования анастомозов, составляет 37-40см; она существенно не превышает длину двенадцатиперстной кишки, обеспечивает адекватную эвакуацию желчи и панкреатического сока, что так же имеет значение в профилактике недостаточности швов анастомозов. Таким образом, реконструктивный этап операции завершается наложением трех анастомозов (Рис. 8).

Для выполнения ПДР нами разработаны критерии резекгабельносга и алгоритм операции, обеспечивающий её успешное завершение. Критерии резектабельности необходимо оценивать ориентируясь на взаимоотношение опухоли и магистральных сосудов (Рис.9)

Рис. 8 Окончательный вариант операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАЦИЙ

"-»-•Г

Характеристика основных осложнений, наблюдаемых нами у пациентов которым выполнена радикальная опрация, представлены в таблице 4.

Таблица

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Наименование осложнения

кол-во(п=110)

несостоятельность поджелудоч-но-кишечного анастомоза несостоятельность билио-дигестивного анастомоза ишемические некрозы печени, печеночная недостаточность вследствии повреждения печеночной артерии невосполненная кровопотеря во время операции

7 3

1,9

0,9

Опухоль прорастает в НПВ Опухоль не прорастает в НПВ

Паллиативная операция Мобилизация ВБВ

Опухоль ПЖ Опухоль ВЖП Опухоль БДС Опухоль ДПК

Опухоль прорастает ВБВ

Опухоль не прорастает ВБВ

Комбинирвованная ПДР

Мобилизация холедоха, ГДА,ДПК

Резекционный эта

Реконструктивная стадия

Пересечение ПЖ, холедоха, ДПК

Формирование ПКА ХТА, ДТА

Рис. 9 Алгоритм панкреатодуоденальной резекции

Таблица' 4 (продолжен;-.-;

наименование осложнения кол-во(п = х 1 и)

массивное кровотечение из

культи поджелудочной железы

в просвет анастомозной

петли 1. 0, 9

некроз стенки желудка 1 0,9

геченочная недостаточность 1 0, 9

:■■ удочно-кишечное

кровотечение из острых гзв

желудка и тонкой кишки 2 1,9

регургитация, аспирацион'-ая

пневмония 3 2,-7

инфаркт миокарда 2 1,9

итого 25 22

Мы проанализировали частоту н частость послеоперационных осложнений летальных исходов в зпависсиомти отисходнп степени тяжести ПН (рис. 10 и II).

С несостоятельностью ПКА связаны 8 (7,2%) осложнений .

13.2

Групп« А

11,5

р>0,05

Групп» В

Группа С

Рис.10 Частота и частость посл( операционных осложнений в зав» симости от степени тяжести П Н. Группа А - легкая степень (п=53) Группа В - средняя степень (п= 113) Группа С - тяжелая степень (п=32) Различия в частости осложнений группах А,В, С незначимы.

10.6

5.7

р>0,05

Группа А . Группа В'

Группа С

Рис. II Часюта и частость пос:к операционных летальных исходов зависимости от степени тяжести ПН Группа А - ле1~кая степень (п=53) Группа В - средняя степень (п= 113) Группа С - тяжелая степень (п=32) Различия в частости детальны исходов в группах А,В, Снезначнмь

Данное осложнение имело место при большинстве заболеваний по поводу которых выполнялись ПД Р (представлены в таблде 5).

Таблица 5

НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТЬ ПКА У ОПЕРИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ

Нозологическая форма всего операций частота осложнения %

рак головки поджелу-

дочнс ч железы 68 3 2,7

рак бог"! ivi.ro

дуоц'р! ильного соска 1Г 2 1,8

рак г епеченочных

желчк'^х протоков 1? 2 1,6

рак гнтрального от-

дела желудка с про-

растанием в гол. ПЖ 11 1 0,9

Всего 102 8 7,2

Анализируя технические особенности выполнения операций, отметим, что у 3 пациентов этой группы ПКА сформирован без дренирования протоковой системы по причине небольшого диаметр а протока и извитого егохода, что не позволило произвести его катетеризацию. Ранний послеоперационный период у этих пациентов осложнился панкреатитом и, как следствие, несостоятельностью швов анастомоза.

Причиной панкреатита и несостоятельности швов ПКА у 1(0,9%) больной послужила перфорация панкреатического протока дренажем и дислокацией дренажной трубки за пределы протока в ткань ПЖна уровне ее тела.

В одном из наблюдений причиной несостоятельности ПКА послужило формирование подпеченочного гнойника в следствии несостоятельности пишеводнокишечного анастомоза после гастрэктомии, комбинированной с ПДР. Несостоятельность ПКА в данном наблюдении носила вторичный характер. В 3(2,7%) наблюдениях нами не отмечено технических особенностей наложения П КА.

Таким образом, у 5 (63%) пациентов причинами несостоятельности швов ПКА послужили технические погрешности, допущенные при его формировании. Количество радов швов не служит гарантией надежности анастомоза. Формировать анастомоза отдельными однорядными ишами кажется предпочтительным в связи с меньшей травмой ПЖ. При данном варианте шва фиксирование узла производим на стенке кишки, тем самым используя ее в качестве протектора. Условие, обеспечивающее герметичность швов данного анастомоза- адекватный дренаж протоковой системы ПЖ. • .".

• Важное значение ^профилактике несостоятельности ПКА имеет последовательность наложения анастомозов. По предлагаемой методике длинна петли тонкой

кишки, уложенной на место удаленной ДПК, составляет 35- 40 см, существенно не превышая длину ДПК в норме. Тем самым обеспечивается надежная эвакуация .патсреатического сока и ж'елчи, создаются условия для адекватной-эвакуации панкреатического сока.

Результатом применения предлагаемой техники формирования ПКА явилась низкая послеоперационная летальность, обусловленная его несостоятельностью; в наших наблюдениях она составила 7,2%, тогда как по известной статистике (Блохин H.H..1982; Шалимов A.A., 1971; Мазоха В.А., 1987; Мовчун A.A., 1994) этот пи.-.- .'.¡ль составляет 11-34%.

Недостаточность швов БДА отпе ich а нами в 4 (3,6%) наблюдения .. и.гько у 1 С' °%) пациента она носила первичный характер. Возникший вследст^ни данного г .ожнашяподлечаючныйгношшт - перитонит привели к неблагоприя^юму исходу. 1 остальных 3 (2,7%) наблюдения ? несостоятельность ХТА носил, вторичный характер. У 2(1,8%) больных причиной ее явились недостаточность швов ПКА и minien одною плечного анастомозов.

Условиями, обеспечивающими надежность данного анастомоза, считаем создание наиболее короткого пути желчеоттока и наданастомозное дренирование желчных путей.

Недостаточность швов холедохотонкокишечного анастомоза в одном из наблюдений наступила в результате формирования последнего при узком (0,5 см) холедохе; нам не удалось качественно адаптировать края соустья.

Массивное кровотечение из культи ПЖ имело место у 1 (0,9%) пациента. Симптомом данного осложнения следует считать кишечное кровотечение при отсутствии убедительного источника геморрагии в желудке и пищеводе. Источником кровотечения явился артериальный сосудв области верхнего угла ПЖ, кровотечение остановлено прошиванием.

В 2(1,8%) наблюдениях произошло шгграоперационное повреждение обшей ПА.. Прорастание рака терминального и супрадуоденального отделов холедоха в ПА (1) потребовало ее резекции и наложения сосудистого анастомоза. В последующем развился тромбоз наложенного анастомоза с ишемией печеночной паренхимы и некрозами печени. Во втором наблюдении причина повреждения общей ПА - рубцово-воспалительные изменения этой зоны при хроническом панкреатите. При выделешш ГДА в склерозированных тканях была повреждена ПА, что также потребовало наложения шва на стенку ПА. В послеоперационном периоде отмечен тромбоз ПА с развитием ишемических некрозов печени. Летальный исход у этих больных наступил от нарастающей ПН.

Повреждение ВБВ имело место у 3 (2.7%) пациентов. В одном наблюдении повреждение произошло на этапе мобилизации перешейка ПЖ над ВБВ й веной. В двух наблюдениях - при отделении опухоли отмедиалыюго края ВБВ . Причиной повреждения ВБВ послужило прорастание опухоли в ее стенку. Повреждение ВБВ не является фатальной ситуацией. В том наблюдении, когда повреждение вены

rrpoinoiinjo lia этапе мобилизации пе}хппенка, последний тотчас пересечен, временная остановка кровотечения произведена наложением зажима-Сатинского-,' окончательная остановка кровотечения выполнена наложением сосудистого шла а травматической нитью.

В двух наблюдениях, при прорастании опухоли в медиальную стенку вены, краевое ее отжатие производили зажимом Сатпнского с последующей краевой резекцией вены вместе с опухолью и наложением сосудистого шва атравматической нитью.

Прораст-ч"^. - • пухоли в ВВ, потребог" . jjee ее краевой резекции, сопровождал, v одномомет'ной кровопотереп ; "' л. Вследствие этого развилась острая постге;- - рратческая анемия. На вену бьи. пожен краевой шов, выполнена радикальная с грация, но невосполнсниая интра qiainioinio кровопотсря привела к нарастающей сердечной слабости, и в païu.:м послеоперационном периоде наступила смерть.

Анализ приводимых наблюдений показывает, 'поданные процессы относятся, в соответствии с приводимыми критериями к условно резектбельным, так как имеет место поражение магистральных сосудов: печеночной артерии, воротной вены, верхнебрыжеечной вены, существенно увелтгчнвается сложность и травматичность операщш, увелнчивавется вероятность послеоперационных осложнений.

Кровотечение из острых язв желудка и тонкой кишки имело место у 2 (1,8%) пациентов. В обоих наблюдениях послеоперационный период осложнился образованием внутрибрюшных гнойников.что явилось причиной нарастающей печеночной недостаточности.

Довольно большой процент среди осложнений занимает регургитация с acniграцией желудочного содержимого - 3 (2.7%). Декомпрессия желудка после ПДР должна быть обязательной манипуляцией. Невыполнение этого правила служит причиной развития аспирациошюго синдрома.

Возникший в раннем nocfieonqîaioioimoM пцмюдеострый инфаркт миокарда в 1(0,9%) явился непосредственной причиной смерти. Острые пневмонии зафиксированы у 3(2,7%) , после проведеной терапии купированы. Процент нагноений послеоперационного швы невелик и составляет 4(3,6%).

При анализе послеоперационных осложнений следует отметить, что в 80% наблюдений их причинами послужили технические погрешности выполнения операции. Применение нами описываемой технологии выполнения операции, позволило улучшить результаты панкреатодуоденальных резекций в сравнении с пр^одимыми литературными данными. Строгое соблюдение хирургом последова тельности действий при выполнении этой сложной onq^amni является залогом успеха.

По;цюдя итога выполненной работы уточним результаты.

Примененяя описываемую Технологию выполнения панкреатодуоденальной резекции нам удалось:

1) добиться резектабельности опухолей - головки ПЖ до 43%; ВЖП - 50% БДС - 61%. По литературным данным резектабельность для опухолей головм поджелудочной железы составляет - 9,7%, большого дуоденального соска - 54% внепеченочных желчных протоков 3,0% [Патютао Ю.И., 1990);

2) снизить послеоперационную летальность до 17%. По литературным данным 20-26% (Кубышкин В. А., 1991; Pera-Madras О.С., 1994);

3) снизить процент несостоятельности швов ПКА до 7%. Данное осложнение] соответствии с работами Е.М. Благитко составляет 7,8%, Swore- 5%;

, качественное улучшение -редственных результате? г.* с "ации i . оьышение её надежности, с;гл?що возможным применять XTI.-, как эта1 комбинированных операций при j/.ухолевыхпоражениях органов б; ,шной друга: локализаций. В частности, вкп ~щено 11 гастрэктомий и 1 п*: постороння; гемиколонэктомия, комбинированные с панкреатодуоденальиой резекцией Неблагоприятный исход был у 1 пациента в следствии недостаточности шво] пишеводнокишечного анастомоза, что свидетельствует о достаточной надежносп применяемой методики;

5) повышение надежности формирования ПКА позволило шире применять ПД] при хронических панкреатитах. Летальных исходов нами неотмечено.;

6) добится хорошего качества жизни после радикальных операций, чт< обеспечивается сохраненной внешне- и внугресекреторной функцией поджелудочно! железы.

7) Отдаленные результаты; Пятилетняя выживаемость 43%, средня; продолжительность жизни 32+,- 2,7 месяцев.

ВЫВОДЫ

1. Прогнозирование операбельности и резектабельности опухолей ПДЗ i дооперационном периоде основано, прежде всего, на методах диагностической изображения ( УЗИ - диагностическая точность 84%, и КТ - диагностическа: точность 80%), что позволяет выполнить 88,9% радикальных операций, от общеп числа запланированных.

2. Абсолютными критериями дооперационной нерезектабельности опухолей

ПДЗ следует считать: симптом пальпирующейся опухоли, увеличение головю

ПЖ более 5 см(по данным УЗИ), поражение магистральных сосудов ( по данньи

КТ) при наличии которых планированиерадикальной операции неоправдано.

3. Степень тяжести ПН не оказывает ведущего влияния на частоту и характе] послеоперационных осложнений и послеоперационную легальность, если в процесс предоперационной подготовки реализован предложенный перечень лечебны: мероприятий.

4. Предложенные тактические варианты и технические приемы выполнени: ПДР увеличивают резектабельность при раке головки ПЖ- 43%, ВЖП-50%, БДС

5. Технические приемы формирования ПКА с использованием предложенного скрытого перфорированного дренажа вирсунгианова протока и однорядного нгоа позволяет снизить процент его несостоятельности до 7,2%.

6. Главным в профилактике послеоперационных осложнений следует считать адекватную предоперационную терапию ПН, соблюдение технических аспектов выполнения вмешательства, а именно, формирование ПКА с предложенным скрытым дренированием панкреатического протока и обязательным надаиастомозным

.лфованием желчных путег.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Точная локализации и рас; ~ остраненности онкологических г-болеваний ПДЗ должна основываться на я^ именении УЗС и КТ. Применение разработанных критериев резектабельности позволяет правильно планировать обьём операции и избежать напрасных лапаротомий.

2. Терапию ПН необходимо проводить по общепринятой методике, дополняя ее во

всех наблюдениях декомпрессией желчных путей (микрохолецистостомия). При средней и тяжелой степени ПН целесообразно выполнять лимфо- и гемосорбцию. Рациональный комплекс предоперационной подготовки позволяет выполнить одномоментную радикальную операцшо.

3. Последовательность выполнения панкреатодуоденалыюй резекции включает:

3.1. этап обратимой мобилизации, позволяющий вернуться к паллиативному вмешательству при выявлении признаков нерезектабельностн;

3.2. резекционный этап с сохранением желудка;

3.3. реконструктивный этап, в ходе которого последовательно накладываются поджелудочнотонкокишечный, холедохотонкокишечный • и двенадцатиперстнотонкокишечный анастомозы. Петля тощей кишки, используемая для наложения анастомозов, должна имеет длину 35-40 см.

4. Наложение поджелудочнотонкокишечного анастомоза необходимо проводить

однорядными отдельными швами с раздельным сшиванием панкреатического протока и слизистой оболочки кишки и дренированием панкреатического протока скрытым дренажем.

5. Предпочтительным вариантом билиодигестивного анастомоза необходимо считать холедохоегоностомию однорядным непрерывным швом с обязательным надаиастомозным дренированием желчных путей. При "низком" впадении пузырного протока удаление желчного пузыря неоправдано; после рассечения медиальных стенок пузырного и общего желчного протоков необходимо формировать анастомоз по описанным выше принципам.

6. Дуоденоеюностомшо рационально производить .однорядными внеслизиетыми

швами.

Список работ «публикованных по теме диссертации.

1. Комплексное лечение билиопанкреатодуоденальногорака //Актуальные вопрось реконструктивной и восстановательной хирургии: Тез. итог, работ. - Иркутск 1991.-с 148- 150. (Соавт.: Чикотеев С.П.,Шапочник М.Б.) (2. Панкреатодуоденальная резекция при злокачественных и доброкачественны) заболеваниях панкреатодуоденальной зоны // Актуальные вопрось реконструктивной и восстановительной хирургии; Тез. цтог. работ.- Иркутск ■'994. с 107 - 109. (Соавт.: Чи- ггееч С.П., Шапочник М.БД , 1". Хирургический алгоритм пр i ..полпеннипанкреатодуоденал~.\<.:^ резекции /, Актуальные вопросы рекон. .^/укгивной и восстановительной,; ;~)ургии. Тезись итоговых работ.-Иркутск, ¡9°4.с203 - 205.

4. Хирургическая техника опер,; дии Уиппла при панкреатодуодег* льном раке .П.,

/ Опухоли висцеральных локализаций. Тезисы докладов ВсероссийскоГ конференции.-Томск. 1995.с261 - 263.(Соавт.: Чикотеев С.П.)

5.Комбинированная ПДР//Актуальные вопросы реконструктивной i восстановительной хирургии: Тез. итог, работ.- Иркутск .1995.-С.189 190.(Соавт.:Чикотеев С.П., Шапочник М.Б.)

6. Ошибки опасности и осложнения при ПДР//Актуальные вопрось реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ.- Иркутск,

1995,-С.88-89.( Соавт.:Чикотеев С.П., Шапочник М.Б.)

7. Surgical Technique for Wipple operation. / S.P. Chicoteev, V.A. Shanturov, M.B Shapochnik// International Colegeons of Surgeons. United States Section - 1995 Wintei Conference -Puerto- Rico.C. 11.

8. Pancreatoduodenal Resection our 100 operations // Asian Pacific Federations Con

gress. Kuala, Malaysia. 1996.C.3. ( S.P. Chicoteev)

Рационализаторское предложение;

1 .Способ формирования билиодагестивного анастомоза при анатомическом вариант! "низкого впадения пузырного протока"(Рац.предложениеN 121 от 14.03.96.