Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хроническая дуоденальная непроходимость (клинико-экспериментальное исследование)

ВОИШО-МВДЩИНСШ ОРДЕНА МШ КРАСЯОЗНАИЕНИАЯ АКАДЕМИЯ имени С.М.Кирова

На правах рукописи

УДК Мб. 342-007272-036.12

слогошкш

, Александр Дмитриевич

ХРОНИЧЕСКАЯ Д70ДПШШ1АЯ НШРОХОДИЮСТЬ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград 1989

- а -

Работа выполнена в Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной акадеши им'. С.Ы.Кирова.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Заслуженный деятель ваухи доктор

медицинских наук продоссор М.И.ЛЫШП

доктор медицинских наук профессор А. Ы. ГАШИШ

доктор медицинских наук профессор Б.П.ЗИНЕВДЧ

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Ленинградский санитарно-гигиенические медицинский инотитут

Защита диссертации состоится "_" _1989г.

в часов на заседания специализированного совета .

Д 106.03.04 при Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С.М.Кирова (194175, Ленинград, ул.Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан "_" __________ 1989 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор П.Н.ЗУБАРЕВ

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сочетанные заболевания органов ге-пато-панкреато-дуоденальной системы довольно широко распространены и постоянно привлекают к себе внимание как отечественных, так и зарубежных хирургов. В то же время они трудны для диагностики п лечения. Среди этих заболеваний наименее изученной и недостаточно известной практическим врачам является хроническая дуоденальная непроходимость (ХДН). Трудности распознавания этого своеобразного патологического состояния обусловлены полиморфностьп клинических признаков и сложностью выявления основного заболевания. Лечение больных хронической дуоденальной непроходимостью дает значительный процент неудовлетворительных результатов, рецидивов и осложнений, сопровождается большим трудопотерями (Смирнов Е.В., 1969; Напалков П.Н.,1970; Сктенко В.М., Нечай А.И.,1972; Савельев В.С.,1976; Ланичкин АЛЛ. ,1977; Дущицкий Ы.А. ,1977; Нестеренко Ю.А.,1984; Е^зин М.И. и соавт.,1985; Витебский Я.Д.,1986,1988; Курггин А.А.,1987; Саенко В.Ф.,1988; Воскиз н-1'-,1964; ВегЪо1о«;1 М. , 1981).

В изучении проблем хронической дуоденальной непроходимости основное внимание исследователей направлено на выяснение особенностей клинического течения страдания и возможности хирургической коррекции нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. И если в диагностике и хирургическом лечении органических форл хронической дуоденальной непроходимости достигнуты определенные успехи, то функциональная форма хронической дуоденальной непроходимости, особенно вопросы её этиологии, патогенеза,клиники,диагностики и лечения, до настоящего времени остаются недостаточно изученными. В то же время известно, что количество больных функциональной форотй ХДН значительно превышает число боль-.ных с органическими форами ХДН. Более. того, мнения различных авторов на сущность Функциональной фор.ш хронической дуоденальной непроходимости весьма разноречивы: они колеблются от отрицания каких-либо характершх проявлений этого страдания (Ситенко В.М. и соавт.,1982) до утверждения пато-ГН01Л0НИЧ1ЮСТИ симптомов заболевания (Напалков П.П. .Мирзаев

А.П. ,1967; Петров В.И. ,1969Витебский Я.Д. ,1980; Вав.м.м. ' вь а1.,1969). Отсутствует ёдинство терминологии в определении самого заболевания, что затрудняет понимание и оценку публикуемых материалов. Если воспользоваться старым пониманием термина "дуоденальный стаз", то при внимательном рассмотрении оказывается, что клиническая картина, например, врожденного "дуоденостаза" будет весьма существенна отличаться от "дуоденостаза", развившегося после операции ваготомия или резекции желудка. Быстрое вовлечение в патологический процесс сопряженных органов гепато-панкреато-дуоденальной системы является характерной клинической особенностью хронической дуоденальной непроходимости. Клинические проявления Ш по мере развития патологического процесса существенно изменяется, а осложнения иногда дают такую яркую клиническую картину, что трудно бывает распознать первичность заболевания, обусловлено оно хронической дуоденальной непроходимостью или патологией других органов. Нарушения моторно-эваку-аторной функции двенадцатиперстной кишки могут быть и причиной, и следствием нарушения функции органов гепато-панкреато-дуоденальной системы: желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка, "причина меняется со следствием" (Шабанов

A.Н..Микиртумов С.Ы., 1967; -Ье^е Л. А., 1971). Вце в 1931 году А.Н.Бакулев и Г.П.Макаренко, давая описание клинических признаков хронической дуоденальной непроходимости, классифицировали их на 4 группы синдромов, протекающих по типу хронического холециститд, хронического панкреатита, язвы и рака желудка. Однако авторы подчеркивали существенное различие клинических проявлений меаду этими заболеваниями и собственно хронической дуоденальной непроходимостью, связанной с нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Ошибки в диагностике хронической дуоденальной непроходимости как основного самостоятельного заболевания в сочетании с патологией сопряженных органов часто сопровоздаются ошибочной лечебной тактикой (Спасокукоцкий С.И.,1930; Намов

B.Н.,1948; Смирнов Е.В.,1969-1976; Ыилонов 0.Б..Соколов В.И., 1969; Савельев В.С.,1981; Кузин К.П. и соавт. ,1985;1''ипсЬ-

ьТ опоои Р. ,1979).

В изучении проблемы хрошгческол дуодоналыюй лоироходи-

мости существует недооценка функциональных факторов в возникновении и развитии этого заболевания. Меящу тем хорошо известна общая биологическая закономерность, суть которой заключается в том, что большинство забЬлевашй начинается именно с нарушения функции органа ми системы органов и только позже постепенно развиваются их органические поражения (Петровский Б.В..Еланский H.H..Вишневский A.A.,1961; Стручков В.И.,1970; Василенко В.Х..Гробенев А.Л.,1981, и др.). Хроническая дуоденальная непроходимость является самостоятельным полиэтиологическим заболеванием, патогенез которого у большинства больных связан с Функциональными нарушениями мо-торно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки вследствие патологических изменений интрамурально!^) нервного аппарата двенадцатиперстной кишки, а также вследствие нарушения взаимодействия мааду желудочно-кишечными пептидами (Климов П.К.,1983; Ерюхин H.A. и соавт.,1989; Hansen х.В. ,1988). Однако до настоящего времени некоторые стороны этиологии и ' патогенеза стойких нарушений дуоденальной моторики у больных . Функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости остаются неясными.

Клинические признаки хронической дуоденальной непроходимости зависят от вида и степени проявления моторно-эвакуа-торных расстройств двенадцатиперстной кишки и характеризуются большим разнообразием симптомов, клиническая трактовка которых слояна. Представляется, что в значительной степени эти трудности - следствие несовершенства классификации хронической дуоденальной непроходимости. Существу-щие классификации до настоящего времени не получили всеобщего признания и не нашли применения в клинической практике из-за отсутствия четких формулировок сущности хронической дуоденальной непроходимости и стадии её -развития (Левит B.C. ,1934; Маят B.C.,1975; 1,'акоха II.С. ,1975;.Пандарев Ю.Ы. ,1984,1-986; 'Partipilo a. v., 1949). Весьма разноречивы сведения литература о сравнительной онент;е методов диагностики нарушений моторно-эвакуаторной йункцпн двенадцатиперстной кишки и степени участия в патологическом процессе органов гепато-панк-реато-дуоденалыюЗ систеш и .желудка. Это определяет потреб-

ность дальнейшей разработки методов диагностики,последовательности их применения в дооперационном периоде и во время оперативного вмешательства с целью установления верифицированного диагноза, необходимого для выработки оптимальной ле- ' чебной тактики.

Консервативная терапия функциональной формы хронической дуоденальной непроходимости до настоящего времени применяется произвольно, без учета клинической фор,и и стадии заболевания, вследствие этого недостаточно обоснована, что побуждает изучить её эффективность у различных групп больных с современных позиций фармакодинамики лекарственных препаратов.

Арсенал применяемых оперативных вмешательств для лечения различных вццов хронической дуоденальной непроходимости многообразен, а показания к их применению разработаны недостаточно. Это обстоятельство также определяет необходимость новых поисков по разработке и совершенствованию оперативных методов' лечения и оценке их эффективности у больных с учетом различных видов и стадий заболевания.

Таким образом, многие вопросы, касающиеся проблемы хронической дуоденальной непроходимости, остаются недостаточно разработанными, что заставляет искать пути их дальнейшего изучения.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилось изучение клинических форл хронической дуоденальной непроходимости, выяснение некоторых факторов этиологии и патогенеза этого заболевания, разработка методов диагностики,обоснование рациональных и эффективных способов лечения больных хронической дуоденальной непроходимостью.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Изучить клинические проявления и особенности течения различных форм хронической дуоденальной непроходимости и на этой основе разработать классификацию для клинического применения.

2. Изучить состояние интравдшгьного нервного аппарата, двенадцатиперстной кишки и роль .т.елудочно-кишечных пентадов при нарушениях ыоторно-эвакуаторно!! функции двенадцатиперстной кивки.

3. Разработать программу обследования больных с нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, определить диагностическую ценность инструментальных методов и обосновать наиболее целесообразную последовательность их применения для своевременной диагностики различных форм хронической дуоденальной непроходимости.

4. Определить показания к консервативной терапии,конкретизировать её объем при компенсированных стадиях хронической дуоденальной непроходимости и изучить её эффективность.

- 5. Разработать и сформулировать показания к применению различных оперативных вмешательств у больных органической и функциональной формами хронической дуоденальной непроходимости в з.ависишсти от стадии заболевания и степени вовлечения в патологический процесс сопряженных органов.

6. Изучить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных хронической дуоденальной непроходимостью и обосновать наиболее эффективные вдды операций, обеспечивающих хорошие результаты лечения этой группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В отличие от симптомокомплекса признаков нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки,который наблюдается при органических заболеваниях органов бшшо-панкреатической системы и желудка, следует выделять группу больных, у которых хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются ведущими в клинической картине заболевания и непосредственно зависят от механических и функциональных расстройств собственно двенадцатиперстной кишки, что дает основание рассматривать этот патологический процесс как самостоятельное клиническое заболевание.

2. Причинные ('акторы позволяет разделить ХДН на механическую (ВД!) и функциональную (ОДИ) формы. Особо следует выделить хроническую дуоденальную непроходимость, развивающуюся после оперативных вмешательств - послеоперационную хроническую дуоденальную непроходимость (ЩЩ), в основе которой могут иыть как механические, так и функциональные факторы.

3. При функциональной форме хронической дуоденальной непроходимости выявляются нарушения координации и взанмодейст-

вия желудочно-кишечных пептвдов, а также структурные изменения в интрамуральном нервном-аппарате двенадцатиперстной кишки.

4. Клинические проявления и тяжесть течения хронической дуоденальной непроходишсти зависят от вида непроходимости, длительности заболевания, уровня компенсации нарушений штор-но-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки и степени вовлечения в патологический процесс сопряженных органов -печени и желчных путей, поджелудочной железы и её протоков, желудка.

5. Консервативные методы лечения показаны больным функциональной Зоркой хронической дуоденальной непроходимости в стадии компенсации, которые наиболее эффективны у пациентов о недлительными сроками от начала заболевания.

6. Оперативному лечению подлежат больные механическими формами хронической дуоденальной непроходимости, а также больные функциональной формой ХДН с субкомпенсированными и де-

компенсярованными стадиями заболевания, у которых консервативная терапия оказалась неэффективной. Выбор типа оперативного вмешательства определяется с учетом особенностей патологического процесса, выявленных в результате комплексного клинического, рентгенологического, инструментального и лабораторного обследования.

Научная новизна исследования. Обосновано положение о существовании хронической дуоденальной непроходимости как самостоятельного заболевания. На основании результатов анализа большого числа клинических наблюдений разработана классификация хронической дуоденальной непроходимости, в основу которой положен этиологический принцип развития моторно-эваку-аторных расстройств двенадцатиперстной кишки. Использование данной классификации позволяет патогенетически обосновать выбор рациональной тактики при лечении больных.

Доказано участие желудочпо-кипечных пептидов в регуляции моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Выявлены достоверные данные о количественных нарушениях уровня аелудочно-кишечнкх пептидов у больных хронической дуоденальной непроходимостью.

Морфологически доз;азпно, что изменения в интрамуральном

нервном аппарате двенадцатиперстной киики при функциональной хронической .дуоденальной непроходимости не носят строго специфического, только для этой патологии характера.

Дан тщательный анализ достоверной информативности методов диагностики хронической дуоденальной непроходимости,внесены оригинальные предложения по совершенствовании методов дуоденоманометрии, дуодеиографии без гипотонии, определены критерии оценки рентгенокинематографии, которые позволяют осуществлять комплексную объективную диагностику основного заболевания и степень вовлечения в патологический процесс сопряженных органов.

' Разработаны показания и противопоказания к применению различных оператстных вмешательств в зависимости от вида хронической дуоденальной непроходимости и тяжести течения заболевания. Дано экспериментальное я клиническое обоснование операции холецистоеюностомии, холедохоеюностомии, дуоденоею-ностоиии, резекции яелудка на выключение двенадцатиперстной кишки при лечении больных хронической дуоденальной непроходимостью.

Ирастическая ценность. Использование в лечебной практике созданной классификации позволяет в какдог/. конкретно!.; клиническом случае определить форму и стадию хронической дуоденальной непроходимости, унифицировать терминологию,а также избирательно подходить к выбору метода лечения. Летально описаны клинические йоркы хронической дуоденальной непроходимости. Расширены представления об этнологии,патогенезе и сущности хронической дуоденальной непроходимости.

Разработан оптимальный комплекс диагностических методов для выявления моторяо-эвакуаторнкх расстройств двенадцатиперстной кипск.вклпчалцпй рентгенокннематографив.дуоденогра-фию без гппотонии, дуодопомапометр:ю,количественное определение желудочно-кишечных пептидов. Использование этого комплекса обеспечивает наиболее полную диагностику различных Форм хронической 'дуоденальной непроходимости.

Определены и обоснованы показания к консервативной.терапии ксмсепсароватсх стадий хрошгчо'ской дуоденальной непроходимости. Разработан;! показания к оперативным внеиательст-впи в зависимости от вида хронической дуоденальной непрохо-Злк. 2С57р

- ао -

■димэоти, степени компенсации её, а также вовлечения в патологический процесс сопряжении: органов гепато-панкреато-дуо-денальной системы и уровня развития эвдокршшо-ыетаболичес-ких расстройств организт больного.

Изучение в сравнительном плане непосредственных и отдаленных результатов оперативного лечения различных форм хронической дуоденальной непроходимости позволило дать рекомендации по выбору оптимального способа оперативного вмешательства в кавдом конкретном случае заболевания.

Реализация результатов исследования. Результаты исследований внедрены в лечебную практику и учебный процесс по подготовке врачебных кадров на хирургических кафедрах Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии им.С.М. Кирова, I Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени медицинского института им.акад.Павлова и других учебных и лечебных учреждениях г.Ленинграда, а также лечебных учреждениях и госпиталях Советской Армии и Военно-Морского Флота.

По материалам работы создан учебный кинофильм "Диагностика хронической дуоденальной непроходимости методом рентге-нокинематографии", который был демонстрирован и получил одобрение на заседании хирургического общества Пирогова.

Апробация диссертационной работы. Основные положения диссертации доложены на XXVI съезде хирургов (Москва,1967).Всесоюзной конференции физиологов (Рига,1970), Республиканской конференции хирургов и анестезиологов ЭССР (Таллинн,1971), I Всесоюзном съезде гастроэнтерологов (Москва,1973).Всесоюзной конференции по проблемам диагностики и лечения заболеваний печени, поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки (Тюмень,1987), Международном симпозиуме по теме "Физиология пептидов" (Ленинград,1988).

По материалам диссертации сделаны доклады на 1502,1510, 1606 заседаниях хирургического общества Пирогова,а также на научно-практических конференциях Ленинграда, Риги, Таллинна, Калининграда, Владивостока (1972-1987 гг.).

Материалы диссертации, основные положения, выводы и научно-практические рекомендации отражены в 35 опубликованных работах автора, преимущественно в центральных хирургических яурнадах, в материалах всесоюзных и республиканских съзздсз и конференций хирургов.

- и -

По теме диссертация получены удостоверения и внедрены 3 рационализаторские предложения.

Структура и объем диссестариц. Вабата состоит из введения, 6 глаЬ основного текста, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертация изложена на 476 страницах машинописного текста, из них 298 страниц основного текста, 26 таблиц, 64 рисунка и 60 страниц указателя цитируемой литературы, содержащей ссылки на 385 публикаций отечественных авторов и 236 работ на иностранных языках; приложение - выписки из историй болезней, приводимых в тексте диссертации.

: СОДЕШЕИЕ РАБОТЫ

Классификация хронической дуоденальной непроходимости. В отличие от сиштомокомплекса признаков нарушений моторной функции двенадцатиперстной кишки, которое наблэдаются при заболеваниях органов билио-панкреатической системы и желудка, нередко встречаются больные, у которых хронические нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки являются ведущими в клинической картине болезни, что дает основание рассматривать этот патологический процесс как самостоятельное клиническое заболевание.

-Хроническая дуоденальная непроходимость может развиваться как болезнь, если своевременно не будут устранены причины нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. В таком случае она будет характеризоваться не только нарушениями переваривания химуса и продвижения его по двенадцатиперстной кишке, но и интоксикацией, нацппением обмена, изменениями функции сердечно-сосудистой, дыхательной и центральной нервной систем.

Одной из главных причин, затрудняющих единое понимание и толкование сущности хронической дуоденальной, непроходимости,является отсутствие общепризнанной классификации хронических расстройств моторпо-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки. Отсутствует такое понятие и в официальной классификация болезней, травм и причин смерти, принятой в СССР (1965г.).

Исходя из содержания понятия "хроническая непроходимость желудочно-кишечного тракта"-,'представляется целесообразным все заболевания двенадцатиперстной кишки,связанные с хроническими нарушениями её моторной функции и эвакуации содержимого,объ -единить в одну группу — хроническую дуоденальную непро-

ходимость (ХДН).Положив в основу классификации этиологический принцип,хроническую дуоденальную непроходимость следует разделить на две группы: хроническую дуоденальную непроходишсть органической (механической) природы (ЬЩН) и хроническую дуоденальную непроходимость,в основе развития которой лежат функциональные факторы - функциональную дуоденальную непроходишсть (ФДН).В основе развития механической хронической дуоденальной непроходимости могут лежать врожденные и приобретенные факто-ры:хроническая артериомезентериальная непроходимость,кольцевидная поджелудочная железа,сохранение эмбриональных связок бритиш и другие аномалии развития,а также спайки брюшной полости, лимфаденит двенадцатиперстно-тонкокишечного угла и некоторые другие патологические процессы.

Под термином функциональная дуоденальная непроходимость . (ФДН) ш донимаем все виды хронической непроходимости двенадцатиперстной кишки, в основе которой нет органического препятствия, а нарушения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки обусловлены нарушениями взаимодействия интрамуральных ганглиев и нервных волокон о внеорганной инер-вацией автономных нервных систем и эндокринным, паракринным я нейрокринным•секреторным фоном. Все нарушения моторной функции желудочно-кишечного тракта в целом основываются в конечном счете на нарушении координации этого механизма (Климов n.K.,I976;iexter F. ,1963; Hansen X. , 1988). Функциональную дуоденальную непроходимость по степени тяжести и выраженности клинических проявлений следует разделять ва три стадии: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Изучение и анализ больных,которые перенесли операции на органах гепато-панкреато-дуоденальной системы (ЩЦС) и желудке о последующим развитием у них выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки,позволили выделить третью форму хронической дуоденальной непроходимости - послеоперационную хроническую дуоденальную непроходишсть (ИД!).Основанием для такого наделения послужили следу-

- 13 -

пдие соображения: а) очевидная вторичность развития патологического процесса, в основе которого мо1ут быть механические (ятрогешше) и функциональные факторы; б) развитие посла-операционной ХДН наступает преимущественно в тех случаях, когда нарушения моторно-звакуоторноД функции двенадцатиперстной кишки уже имели место до операции, но протекали в скрытой форме и но били своевременно диагностированы; в) развитие ДН после оперативного вмешательства на самой двенадцатиперстной кишке или других органах гепато-панкреато-дуоденаль-ноЯ системы и желудка является первопричиной развития специфических для этого вида ХДН осложнений.

Таким образом, предложенная нами классификация.хронической дуоденальной непроходимости достаточно проста, позволяет унифицировать терминологию фор.! и стадии обсуждаемого патологического процесса и пригодна для клинических целей диагностики и лечения различных форл хронической дуоденальной не-, проходимости. Схематически классификация ХДН изложена в

I- Таблица I

Хроническая дуоденальная непроходимость

1. Механическая хроническая дуоденальная а) врожденная непроходимость (1.ЩН) б) приобретенная

2.функциональная хроническая дуоденальная непроходимость (ФДН) (дискинезия, атония, стаз, непроходимость)

3.Послеоперационная хроническая дуоде- а) механическая нальная непроходимость (ПДН) б)" функциональная

Стации: компенсации, субкомпенсации, декомпенсации.

Своеобразие хронической дуоденальной непроходимости заключается в том, что иногда патологический процесс, начав-■шись как вторичный, в последующем развитии приобретает самостоятельное значение. Хотя с теоретических позиций деление на первичную и вторичьую вполне оправданно: нягример, врожденные .Торлг механической дуоденальной непроходимости можно отнести к первячил.'., а послеоперационную - к вторичным.Однако для клинициста важно зппть особенности клинического тече-

ния хронической дуоденальной непроходимости, а аотда патоло-гичесвий процесс ухе сформировался, "он принципиально однотипен, назависимо от того, первичный или вторичный,послеоперационный или рефлекторный" (Петров В.И. .Гальперин U.U. ,1967).

С цвлыз уточнения механизма развития ОДН проведены исследования интрамурального нервного аппарата двенадцатиперстной киши у бальных с'клинически выраженной и подтвержденной на операции тяжелой декомпеноированной формой <ЩН (исследования выполнены в лаборатории физиологии органов пищеварения Института физиологии им.И.П.Павлова АН СССР при участии и консультации доктора медицинских наук И.А.Соловьевой).Исследованию подвергнуты учаотки стенки двенадцатиперстной иишяв и антрального отдала халудна. Нервные элементы импрегнирова-лись азотновшышм серебром по методу Еильшовсвого-Гросо.При исследовании обнаружено«что основная масса нервных волокон интрамуральных сплетений имеет нормальное строение.В отдельных срезах среди нормальных нервных элементов встречались единичные нервные воловна, имеющие признаки раздражения,чет-кообразнооть, черты строения кугель-фвноменов. Однако количество раздраженных волокон не выходило аа пределы картины интрамуральных нервных структур в носило обратишй характер. Каких-либо специфических изменений, характерных только для ОДН, не обнаружено. Следовательно, полученные данные позволили утверждать, что объяснить развитие ВДН только нарушениями в иптрамуральном нервном аппарате отенни двенадцатиперстной киши не предотавляе.тоя возможным. Следует признать, что оу- ' щеотвуют и другие причины развития втой патологии, в той числе и нарушения в оистеме гуморальных механизмов регуляции моторной деятельности кишечнива (Угодев A.M.,1978; Климов П.К., I9Ö3; Bloom S.K. ,1974).

В экспериментальной части работы выполнено трк серии экспериментов на 19 беспородных собаках разных возрастов о массой тела от 9 до 32 кг о целью изучения возможного участия гормонально-активных вещеотв (желудочно-кишечных пептидов) в регуляции моторно-эвакуаторной деятельности двенадцатиперстной кишки у больных функциональной формой ХДН. Исследования гыюлнялись в лаборатории физиологии пищеварения Института физиологии им.И.П.Павлова ЛИ СССР (аонсультант - йрофесоор Климов).

В результате экспериментальных исследований получены следующие данные:

I серия экспериментов. После введения сыворотяи крови от здоровых людей у животных наблюдалось незначительное в сравнении с исходными данными усиление моторной деятельности желудка и двенадцатиперстной кишки. Диаметр двенадцатиперстной ниши не изменялся. После введения сыворотки крови от больных у животных отмечались существенные изменания моторно-эва-куаторной функции двенадцатиперотной киши:

■ а) от больных язвенной болезнью двенадцатиперстной киши

- усиление моторной-функции и ускорение эвакуации; диаметр двенадцатиперстной киши не изменялся, почти каждое сегментарное сокращение кишки сопровождалось продвижением части контрастного содержимого в тощую кишу;

б) от больных хроническим холециститом и панкреатитом -умеренное снижение перистальтической деятельности желудка и. заверила эвакуации содержимого из двенадцатиперстной ниши;

в) от болышх механической формой ХДН (кольцевидная поджелудочная железа) - каких-либо отличий в характере моторно-эвакуаторной деятельности'желудка, двенадцатиперстной ниши по сравнению с исходным! данными не наблвдалось;

г) от болышс функциональной дуоденальной непроходимостью

- у животных через 8-1? минут констатировалось существенное снижение моторной функции желудка по сравнению с исходным уровнем, наступило резкое замедление продвижения контрастной взвеси по двенадцатиперстной ншяне, пропульсии в тощую кишку наступали после многочисленных вялых сокращений, барий скапливался в двенадцатиперстной кишке, заполняя все её отделы. Диаметр просвета двенадцатиперстной кишки увеличивался в 2 раза по сравнению с исходным.

II серия экспериментов. У интантных собак вне пищеварения -в периоде относительного покоя гладкие мыпцы двенадцатиперстной кишки генерировали медленные электрические волны до 18 в 1 мин. В период голодной периодической деятельности на медленных волнах появлялись :&чки пиновых потенциалов. Амплитуда медленных электрических волн двенадцатиперстной кишки в области впадения общего желчного протока и на 5 см дистальнее его

- 16 -

впадения равна 200-250 Ш(в, вблизи связки Трейтца - 150-175 мвв. Длительность пачек пиковых потенциалов ва ЭДГ «олабалаоь от 0,7 до 2,3 с.

а) Посла введения сыворотки крови от здоровых лвдей - изменений биоэлектрической активности двенадцатиперстной виши животных не наблхщалось, амплитуда медленных электрических вела не изменялась.

б) После введения сыворотки крови от больных лвдей у животных наблюдались следующие показатели биоэлектрической активности двенадцатиперстной кишки: при введении сыворотки от больных ЗДН органической природа (кольцевидная поджелудочная железа) изменений биоэлектрической активности двенадцатиперстной виши не наступало. При введении сыворотки от бсльшх

йДН - через 1-10 минут шаговые потенциалы исчезали да срок от 3 до 20 мин, после'чего на ЭДГ отмечалось постепенное их появление.

Следует подчеркнуть, что во всех экспериментах характер изменений биоэлектрической активности гладких мышц двенадцатиперстной виши, а тая же продолжительность подавления пивовых потенциалов находились в соответствии с тяяеетыэ заболевания больных-доноров и степенью выраженности нарушения у них моторной деятельности двенадцатиперстной киши.

Таким образом, результаты, полученные в первой и второй сериях экспериментов, дали основание предположить, что у больных да в крови присутствуют биологически активные вещества, которые оказывают избирательное влияние на характер моторной функции желудка и дв'енадцатипвротной виши животного, напоминающие те, которые были установлены у больных доноров.

Ш серия экспериментов. После внутримышечного введения пен-тагастрииа через 1,5-10 минут на ЭДГ животного наблюдалось исчезновение пивовых потенциалов, уменьшение амплитуды медленных элеитричаоких воли в 1,&-2 раза. Одновременно у собав выполнялось рентгенонинематографичесвоа исследование моторно-эвавуа-торной функции желудка и двенадцатиперстной виши. При этом наблюдалось характерное нарушение синхронности ыоторко-эвавуа-зорной деятельности этих отделов пищеварительного тракта, £>т-ыочалоя спазм, который через 1-2 юшуты сменялся стойким (на 20-15 кинут) расширением просвета двенадцатиперстной кишки а 2-4 раза от исходного.

Таним образом, воспроизведение нарупания моторной деятельности органов пищеварительного транта в эксперименте посредством введения сыворотки крови больных, и заведомо больших доз пентагастрина свидетельствуют об участии гормонально-активных факторов.в регуляции моторной футшцпи органов пищеварительной системы и что для координированной работы органов пищеварения необходима оптимальная нонцентрация этих биологически активных веществ. Следовательно, суммируя данные трех серий проведенных экспериментов с большой долей вероятности можно предположить, что развитие некоторых форм функциональной формы ХДН связано с нарушениями гормонального звена в механизме регуляции моторной деятельности органов пищеварительного транта.

Подтверждением участия желудочно-кишечных полипептидов в развитии 'ДЦН явилось изучение количественного содержания гаст-рина у здоровых лиц и больных с различными заболеваниями органов пищеварительной системы. Обследовано четыре группы боль-пых. Концентрация гастрина в сыворотке крови определялась ра-диоиммунологичесним методом с помощью стандартных наборов до и после еды ( ■Таз.огс в., вегаоп з., 1971). Уровень гастрина в сыворотке крови, взятой натощак у здоровых лиц, колебался в пределах 56-67 пг/мл (средняя концентрация составляла 58+ '¿,Ъ пг/мл) • Через 60 мин посла пищевой нагрузки концентрация гастрина у них повышалась на 43-106$. При язвенной болезни двенадцатиперстной икипи (6 больных) уровень гастрина натощак полебался в пределах 42-62 пг/мл, а после еды возрастал на 301-342£; .при хроническом холецистите (8 больных) гастрин натощак 55-65 пг/мл, после еды возрастал на 119-1Сб£; при хроническом панкреатите (8 больных) гастрин натощак 12-40 пг/мл, после еды возрастал на 100-126^ и при функциональной дуоденальной непроходимости (9 больных) гастрин натощак 11-37 пг/мл, после еды незначительное повышение - 81-112$.

Полученные нами данные свидетельствуют, что концентрация гастрина в сыворотке крови у больных функциональной дуоденальной непроходимостью и хроническим панкреатитом значительно ниже, чем у здоровых лиц.

Рассматривая природу нарушения различных функций органов ' пищеварения, нельзя сводить её я какому-либо одному фактору, 2 Зак. 2067р

- 1 Ь -

•тем не менее можно считать, что в снижении моторной фунадаи желудка и двенадцатиперстной киши у больных (цЦН и хроническим панкреатитом существенное значение имеет нарушение регуляции этой функции за счет снижения уровня гастрина.

При изучении функциональных взаимосвязей между двенадцатиперстной кишкой, желчевыдалительным аппаратом печени и поджелудочной железой было установлено, что неадекватное повышение тонуса двенадцатиперстной кишки, так же как и её резкая гипотония, приводят к замедлению оттока жалчи в киш-ну (йокина А.А., 1976). С другой стороны, было доказано,что нарушение эвакуации желчи из желчного пузыря и протонов,повышение гидродинамического давления в нем тормозило моторику двенадцатиперстной кишки (Котельникова В.И. ,1974; ИакаЗаша Б., Ког1 т., 1967). Учитывая вышеизложенные данные, нами предприняты экспериментальные исследования на собаках по созданию 2ДН и обоснованию лечебного воздействия операции холе-цистоеюностомии. Цри осуществлении этого оперативного вмешательства достигалось снижение уровня давления в желчном пузыре, что рефлекторно способствовало улучшению перистальтики двенадцатиперстной вишни. С другой стороны, уменьшение количества кишечного содержимого в плохо перистальтирущай двенадцатиперстной кишке способствовало снижению внутридуо-денального давления, рефлекторно вызывая расслабление сфинктера Одди и улучшение оттока желчи и панкреатического сока.

Эксперименты проводились на беспородных собаках. Всего выполнено 12 опытов. Содержание экспериментов: изучение влияния созданной по нашему методу модели ХДН с дополнительной перевязкой двенадцатиперстной кишки на половину просвета. У 6 животных изучены показатели жизнеспособности и гомеостаза яри наложенном холецистоешоанастомозе и других 6 собак -без наложения холецистоеюноанастомоза. Анализ результатов этих экспериментов дал основание сделать заключение, что создание холецистоеюноанастомоза хотя и не устраняет ХДН.но в значительной степени способствует более легкому проявлению и течению патологического процесса. Опасность инфицирования желчных путей и желчного пузыря оказалась значительно преувеличенной. Она резко уменьшалась при создании анастомоза на длинной язо/шрошшной петле тоцей наши (60-70 см) по методу Ру-Смирнова.

Основные результаты клинических исследований. Из 2400 больных о различными видами патологии гепато-паннраато-дуоденальной системы, лечившихся в клинике Военно-морской и госпитальной хирургии Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной анадемии имени С.М.Кирова в 1955-1905 гг., у 228 (9,1^) была диагностирована хроническая дуоденальная непроходимость. Основу работы составили результаты обследования и лечения 228 больных с этой сложной сочетанной патологией органов пищеварительного тракта.

Предложенная нами классификация ЗДН позволила четно разграничить формы и стадии заболевания, конкретизировать изложение нлиничесиих признаков диагностики и лечения.

Число больных, лечиьшихся в клинике с различными формами ХДН: механическая дуоденальная непроходимость (ЦЦН) - у 16 больных (7°,!), в том числе врожденная - у 9 (3,9£) и приобретенная - у 7 (3,1$); функциональная дуоденальная непроходимость (да) - у 192 (М,2%) больных, в том числе дисиинеэия, атония - у 37 (16,1$), стаз - у 52 (22,Ь&) и хроничеоная непроходимость - у 103 (45,о£); послеоперационная дуоденальная непроходимость (ДДН) - у 20 (Ь,7£) больных, в том числа органическая - у 3 (1,3%) 0 (функциональная - у 17 (7,4$).

Число больных женщин - 176, мужчин - 52 (3:1). Наиболее часто страдали пациенты в возрасте 31-50 лат. Самой молодой больной было 18 лет, самой пожилой - 64 года.

Анализ клинических признаков заболевания убедил в том, что в каждой из групп больных о конкретной формой ЭДН удается выявить характерные довольно постоянные особенности нлики-чвского течения заболевания: длительность болезни (часто о детства), характерные жалобы, псшшорфиость влиничасяих признаков, напоминающих, но на унладыващихоь в различные заболевания органов пищеварительной системы„ прогреооированиэ заболевания, несмотря на активное лечвниа, наличие в анамнезе повторных, часто неэффективных оперативных вмешательств»

Отсутствие чзтних патогномошгчш« симптомов, быотроэ 20-п?зчаш'.в з патологический процеоо оопрягапных органов ГЦЦС л» заа олчдзтгзв, оочазание шшгих злинячеоаах признаков по-.з'-.иЯ органов у Одного и тсго се больного прадопрада-

- 20 -

ляло слоеность диагностики хроничесвой дуоденальной непроходимости. Диагностические трудности при распознавании ХДН возникали и во время операции. Чрезвычайно ваяно своевременно диагностировать тан называецую "скрытую форму дуоденального стаза", особенно у больных, которым предстояла операция на желчных путях, поджелудочной железе или желудке. Будучи своевременно не распознанной, она может быть причиной неудач операций бшшодигастивных анастомозов, ваготомии, а также причиной развития хояангита, панкреатита и т.д.

Комплекс использовашшх методов диагностики ХДН кроме общеклиничесвого обследования включал наиболее достоверные специальные методы диагностики: рентгенологическое исследование - рентгеновинематография, дуоденография, холецисто-холакгиография; инструментальные методы: фиброгастродуодено-скопия, РХПГ, измерение внутридуоденального давления - дуо-деноманометрия. 11з лабораторных методов существенное значение имеет определение уровня интестинальных пептидов (гаст-рина) в сыворотке врови больного. Бо время операции для диа-гностиви ХДН выполнялись: макроскопическая оценка формы и положения двенадцатиперстной киши, изменения её диаметра, степень выбухания Ш-1У частей кишш из-под Трейтцевой связви; серийная холецистохолангиография, холангиоманометрия, дебито-мзтрия, холангиоскопия.

С целью достижения большей информативности при диагностике функциональных форм ХДН нами разработан и предложен метод дуоденографии без гипотонии и метод дуоденоманометрии с физиологической нагрузкой. Методом дуоденографии без гипотонии обследовано 620 больных, при этом доказано, что метод имеет существенные преимущества перед обычной рентгеноскопией и дуоденографией о гипотонией. В содружества с сотрудниками Института им. А.4.Можайского сконструирован и испытан оригинальный прибор для измерения и графической регистрации внут-рикишечного давления. Исследования давления двенадцатиперстной кишки нашим методом складываются из определения трех показателей: базальное (исходное) давление - Рб, давление после нагрузки (Рн), конечное остаточное давление (Ро). Для анализа полученных результатов дуоденоманометрии использовалась данные обследования 216 больных. Наиболее информативным

метод оказался в диагностике различных стадий функциональной формы ХДН и для выявления скрытых форм функциональной недостаточности двенадцатиперстной ниши в после операционном периоде. Главными показателями функционального состояния тонуса двенадцатиперстной киши служили не абсолютные величины внутриполостного давления, а разница (градиент) между исходным (базалышм) и давлением, которое устанавливается после нагрузки. Чем выше был у больных градиент (Рн - Рб), тем выраженное у них функциональная несостоятельность тонуса двенадцатиперстной ишаки. При исследовании больных функциональной формой ХДН (134 человека) получены следующие данные о давлении в двенадцатиперстной лише: функциональная дуоденальная непроходимость в стадии компенсации и субяомпенсации: Рб 173,4+4,1; Рн 208,7+3,9; Ро 176,1+5,6; Рн-Рб 35,3±1,9; функциональная дуоденальная непроходимость в стадии декомпенсации: Рб 37,2+4,6; Рн 154,5+5,8; Ро Ь3,6+5,С; Рн-Рб 117,1± 3,4 (р < Ц,05). Из 228 больных ХДН, находившихся на лечении, основной контингент - 199 пациентов - лечился в период 1962-

1985 гг.

Таблица 2

Распределение больных ХДН,лечившихся в клинике

Вид хронической дуоденальной Число больных Лечение

непроходимости консер-вативн. оперативное

Механическая дуоденальная непроходи- 16 2 14

мость: врожденная 9 I 8

приобретенная 7 1 6

»унациональная дуоденальная непрохо- 192 67 125

димость: дискинезия 20 9 И

атония 17 5 12

стаз 52 28 24

непроходимость IÜ3. 25 7Ъ

Послеоперационная дуоденальная непро- 20 I 19

ходимость: функциональная 17 I 16

механическая 3 - 3

Всего: 228 70 158

- 22 -

Основные задачи, которые необходимо решать при выборе метода лечения ХДН, в каждом конкретном случае заболевания должны быть следующими: 1) восстановление или частичная коррекция моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки; 2) уменьшение или ликвидация явлений стаза в яелчевыводяцих путях, в протоках поджелудочной железы и в двенадцатиперстной кишке; 3) ликвидация обусловленных ХДН воспалительных изменений желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки,устранение или уменьшение проявлений метаболических а эндокринных расстройств; 5) ликвидация или существенное уменьшение болевого синдрома,нередко приводящего больных к привыканию к обезболивающим средствам и развитию наркомании. Для решения этих задач могут быть применены консервативные и оперативные методы лечения»

Консервативные методы лечения хронической дуоденальной непроходимости. Анализ отдаленных результатов лечения ХДН позволяет прийти к выводу,что консервативная терапия показана: а) больным функциональной фор/.ой ХДН в стадии компенсации и субкомпенсации; б) в поздних стадиях ФД11 (декомпенсация), когда имеются выраженные эндокрлнно-кетаболические расстройства организма; в) больным, которым ошибочно выполнены безуспешные повторные оперативные вмешательства на органах ЩЦС при своевременно нераспознанной ХДН, с развившимися необратимы™ эндокринно-метаболическиыи расстройствами.

Следует учесть, что консервативные мероприятия показаны в качестве предоперационной подготовки у больных всех видов ХДН, а такке больным всеми формами ХДН при отказе от оперативного лечения. Важнейшим условием эффективности консервативной терапии £ДН является обязательное (наряду с восстановлением моторики двенадцатиперстной кишки) настойчивое лечение патологических изменений в сопряженных органах. Из 228 больных ХДН ТО человек (31/1) были выписаны из клиники после консервативного лечения. Конкретное содеркание консервативной терапии зависит от вида и стадии ХДН. Лечение содержало следующие основные мероприятия: белковая диета,прием пещи небольшими порциями 5-Б раз в день, прокывание двенадцатиперстной кишки, парентеральное введение белковых препаратов .двухсторонняя паранефральиая новокаиновая блокада по А.В.Вишнев-

окому.новокаиновая блокада круглой связки печени,ганглиоблокирующие препараты (холинолитики): малые дозы атропина„апро-фен, ацэклидин; ганглиолитики - бензогексоний0 питуитрин, препараты калия и натрия. Одним из лучших препаратов для восстановления моторики двенадцатиперстной кишки при ФДН в настоящее время является ыетаклопрамвд (премперан, паспортин, реглан, церукал)„ Большие надевды в лечения ФДН мы связываем о применением препаратов желудочно-кишечных полипвптгдов» Кроме вышеперечисленных лечебных мероприятий,с ограниченным * успехом применялась злектростимуляция двенадцатиперстное кишки, иглорефлексотерапия.

Проводимая консервативная терапия позволила у 63 больных добиться положительных непосредственных результатов. Однако при изучении отдаленных результатов лечения оказалось, что лечебный эффект носил стойкий характер только у 18 пациентов, у 20 заболевание продолжало прогрессировать, у 38 больных исход лечения неизвестен.

Оперативное лечение хронической дуоденальной непроходи-гооти. Показания к оперативному лечении долят быть основаны на этиологии ХДН, патогенезе и особенностях клинического течения заболевания и определяются у каждого конкретного больного индивидуально,с учетом степени вовлечения в патологический процесс других органов ГПДС.

Показания к оперативному лечению ставились только после рационального консервативного лечения. Однако длительное безуспешное консервативное лечение приводило к тяжелых осложнениям как со стороны двенадцатиперстной кишки,так в сопряженных органов. Наиболее оправданно сгерировать больных органическими формами ХШ1 и СДН в стадиях субкомпеноации. В противном случае развившиеся тяжелые метаболические расстройства организма будут крайне отрицательно влиять на исход любой операции.

Основными общими целями оперативного лечения ХДН являют-оя: а) ликвидация застоя содержимого в проовето двенадцатиперстной кишки; б) снижение гидродинамического давления в спстек'в яелчных протоков и протоках подэсолудочиоЯ яолозн; а) обеспеченна полного отведения желчи в кик.очник; г) оперо-?ав1?ов смеватольство нэ-догию вызывать значительна <!унк-

циональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта и расстройств метаболизма; д) ликвидация или уменьшение проявлений хронического панкреатита.

Из 228 больных ХДН было оперировано 158 (69,3*) .Ряду больных выполнены повторные оперативные вмешательства при неудовлетворительном исходе первичной операции. Типичной схемы, оперативного лечения, которая могла бы быть рекомендована для всех видов ХДН, не существует.

(^негативное лечение больных МЛН. Из 19 больных (16 - ВДИ, 3 - ЦЦН) оперировано 17. Суть операции состояла в ликвидации нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки в области связки Трейтца, Для решения этой задачи выполнялись следуй:;;:,-операции, позволившие получить хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты: дуоденоеюностомия по Цюгори-Су.ирнову, рассечение спаек и связки'Трейтца - операция Стронга и Ъитеб-ского, операция Робинсона, резекция жулудка. Отдаленные результаты лечения 1.ЦН изложены в табл. 6.

"Оперативное лечение больных ФДН. В клинике находилось на лечении 192 больных функциональной фор/,ой ХДН, из них оперировано 125 ( 65,1$). Все оперативные вмешательства,применявшиеся при функциональной фор.:е ХДН, сопровождавшейся осложнениями со стороны органов 1ЦДС и желудка, в зависимости от степени решения основной задачи операции разделены на три основные группы:

1) частичная разгрузка двенадцатиперстной кишки: дуоденоеюностомия (различные модификации), холецистоеюностокия, холедохоеюностомкя;

2) полное выключение двенадцатиперстной кишки: резекция желудка (различные модификации), перевязка привратника в сочетании с гастроэнтероанастомозом (операция типа Зйзельсбер-га);

3) сочетаннне операции на органах ГДДС и желудке.

Наиболее сложной для выбора операции явилась группа больных ЗДН в стадии декомпенсации (78). У всех больных этой группы наряду с нарушениями моторко-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки имелись выраженные патологические изменения со стороны желчевыводящих путей, поджелудочной железы, желудка (холецистит, холангит, хронически.': панкреатит, язва

- 25 -

двенадцатиперстной кишки). Лучшие отдаленные результаты били получены после следующих операций: холециотоеюноотомия по ру, дуоденоеюностомия по Грегори-Смирнову, резекция желудка в модификации Гофмейотера-Финстерера, Ру, Ыияки, а также операция типа Эйзельсберга. Хорошие и удовлетворительные отдаленные результаты (сроки наблюдения от 2 до Ï0 лет) оперативного лечения этой группы были получены у 59 из 78 больных.

Оперативное леченио больных послеоперационной Фошой Х1Щ. В клинике наблюдалось 20 больных, у которых после операции на органах брюшной полости развилась ХДН: в 3 случаях - вследствие механических причин, в 17 - функционального характера. Особенностью этой формы ХДН являлось быстрое вовлечение в патологический процесс органов ПЩС и развитие недостаточности сфинктера Одни и как следствие этого вторичного холецистита, холангита, панкреатита.

Выбор метода операции для коррекции ПДН индивидуален и окончательно его характер и объем определялись на операционном столе после уточнения причины, приведшей к развитию ПДН, и степени развития осложнений со стороны органов ПЩС. Для коррекции ЩЦ1 наиболее эффективными оказались следующие операции: реконструкция желудочно-кишечного анастомоза из типа Б-П в соустье по Ту, резекция желудка по Ту, операция Эйзель-сберга, дуоденоешостомия по Грегори-Смирнову.

У 32 больных ДДН потребовалось выполнение нескольких корригирующих операций для того, чтобы выполнить основное условие операции - создание свободного оттока содержимого двенадцатиперстной кишки в кишечниК.

Отдаленные результаты оперативного лечония ХДН изучены у 112 из 158 больных (71$) в сроки от I года до 10 лет и более (табл. 3).

Мы ст^мились как можно полнее охватить наблюдение за больными в отдаленные сроки и с этол целью использовали стационарное, амбулаторное обследование и о'.^оты-на анкету (табл.4), так как именно отдаленные результаты лечения позволили объективно оценить тот или иной ввд оперативного вмешательства и колучить данные об эффективности оперативного лечения ХДН.

У 0S больных порвичкая операция оказалась ноэ]<; активной и г'Ул подвергались повторным оппрациям от 2 до 5 и б о л со раз. :4it. 2037р

Таблица 3

Отдаленные результаты оперативного лечения больных ХДН

Сроки наблюдения после операции, лет Число больных Результаты лечения

хорошо удовл. плохо умеряй

I 8 I 5 .2

2 12 3 8 I -

3 9 3 3 2 I

4 II 3 5 3 -

5 II 5 4 г -

6-10 22 12 6 3 I

Свыше 10 39 16 14 6 3

ВСЕГО: абс.число 112 43 45 19 5

100 38,4 40,1 16,9 4.6

х) проценты выведены по отношению к 112 лечигшикся больным.

от которых получены сведения о результатах лечения.

Таблица 4

Способы и сроки получения сведения об отдаленных результатах оперативного лечения ХДН

Виды обследования

Стационарное

Амбулаторное

Ответ на анкету, Всего

Число Сроки наблюдения после операций (лет)

больных I 2 3 4 5 : 6 7 8 9 10 10

30 2 3 I 3 4 ' - 2 I I - 13

37 6 2 I 6 5 1 I I 4 3 - е

45 - 7 7 2 2 3 I 2 I 18

112 8 12 9 II и ! 3 6 6 6 I 39

Таблица 5

Отдаленные результаты оперативного лечения ХДН и число перенесенных операций

Количество перенесенных операций Число больных Результаты лечения Пет сведений

хорошо удовл. плохо умерли

I 72 22 20 7 — 23

2 45 15 16 3 - II

3 20 3 4 3 - 10

4 II 2 4 3 - 2

5 5 - I 2 2 -

более 5 5 I - I 3 -

В о е г о 158 43 45 19 5 46

Анализ данных таблицы свидетельствует, что лучшие результаты получеш в группе больных, которые перенесли 1-2 операции, что свидетельствует о своевременности и правильных показаниях к оперативному лечению.

Многообразие форм ХДН, связанное с полиэтиологичностью этого страдания, а также многочисленные варианты осложнений со стороны органов ЩЦС предопределили то обстоятельство,что в клинике для коррекции ХДН было выполнено 19 различных ввдов оперативных вмешательств. Исходы операций изложены в табл. б.

Из 158 больных, которые бьии оперированы в клинике.умерло 5 человек. Анализ летальных исходов показал, что все больше имели многолетний анамнез заболеваний, оперированы повторно 5-6 раз. У всех больных хроническая дуоденальная непроходимость сопровождалась развитием рецидивирующего хронического панкреатита, холангита, тяжелыми расстройствами углеводного, жирового и белкового обмена, признаками нарушения медиаторного обмена и рядом нарушений со стороны эндокринной системы.

Итак, оперативное лечение хронической дуоденальной непроходимости позволило получить хорошие и удовлетворительные результаты у С8 болышх из 112 (70,7£), у 19 человек - плохие [1ос2%) , умеряй 5 чэловгк (4,4;'»). О 48 Сольных сведений но

пэлузеэт»

\

Таблица 6

Исходы операций

Типы оперативных Коли- Отдаленные Нет

чество результаты све-

вмешательств опе- де-

раций хор. удоил,Плохо ний

Лаларотомия,разделение спаек 21 4 2 13

операция Стронга 2 !

¿уодоноеаностох1ия по Борре 8 I - 4 3

Дуоденоеюностомия по Грего- 4 I 2 1 1

ри-Смлрнону

Резекция жолудка в модиТи- 6 2 |

кации .'.'ля к и 2 I I

Резекция желудка по Гу 20 10 з ; 3 4

Резекция желудка для выклю-

чена по Г-С:

— на дликно" петло 21 5 7 , I 3 6

— на короткой петле 2 I —

Резекция желудка по Ру в

сочетании с папиллотокиен 6 2 I 3

Холецистоеюностю.тл по Гу 18 12 3 I 2

Га обычной петле 29 13 5 I 4

Холедохоеганостоиш 9 4 ; 2 - 3

Операция Гобинсона 2 ■ - 1 I I -

Операция СЛзельсберга 6 I | 3 1 I

Холец пстодуоде ностомня 3 : - I 2 -

Холедоходу оде постоит 4 1 - т X 3 -

Трглгсдуодсналъная с; кнкторо- I 6 I 3 2

папиллотоьтл

Холецсстэктокия 7 - 2 3 2

Холешхтостог.тл ■ 5 X 2 I I

Холедоъостог/.ая з; - I I I

Зг.ш;ззан;:о скьцл .ьгенгдлатл- 1

2 _ 2 _ __

перстпо!' кк^ки

Уда,1е;;;:е енкокаротцяного 2 о

тгльпа

Б с 1' г о 18.5 1 6С 43 35 46

. - 29 -

Лучшие отдаленные результаты лечения ХДН зависели от своевременной диагностики и патогенетически обоснованной для данного конкретного больного первичной операции. Многочисленные повторше операции,которые наслаивались одна на дэдгую,являются вынуздешшми и в большинство своем не приводили к выздоровлению больных.

Несмотря на многие фактор!, которые влияют на хирургическую тактику, в её выборо удалось установить некоторые законо-мергости, основные из них изложоны в выводах.

ВЫВОДЫ

1. Хроническая дуоденальная непроходимость является самостоятельным поляэтиологическим заболеванием, характеризующимся стойкими нарушениями моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной к иск и. и вовлечением в патологический процесс со-пряжешшх органов гепато-панкреато-дуодональной системы и желудка.

2. Следует различать механическую (ЩН) и функциональную (®ДН) (]ор.:ы хронической дуоденальной непроходимости.Отдельно нужно выделить послеоперационную хронически дуоденальную непроходимость (ЩЦ!). Все эти цормы хронической дуоденальной непроходимости ш.:еют стадии клинических проявлений: компенсации, субкомпенсации, докомпенсагли, которые определяют выбор вида рационального лечения.

3. Механическая фэр/л хронической дуоденальной непроходимости развивается вследствие врожденных и приобретенных органических причин. Оункциональиая хроническая дуоденальная непроходимость обусловлена структурными изменениями интрамураль-

ного нервного аппарата двенадцатиперстной кишки и нарушениями взаимодействия желудочно-кишечных пиптвдов, что объясняет стойкость и специфику клинических признаков нарушения моторной деятельности двенадцатиперстной кишки и развитие функциональной дуоденальной непроходимости'как сашстоятель-ного заболевания.

•1. Тяжесть клинических проимошИ! хроннчсско:! дуодошшь-г.о'Л ноароход1з.ости зависит от основной причины н длительности заболевания, степени компенсации ыоторно-авакуато^ноЛ ¡'ункции двенадцатиперстной кик к и войлечония !) пагологичеч-

- 30 -

кий процесс сопряженных органов (печень и желчевыводящие пути, поджелудочная железа, желудок).

5. Диагностика клинических форм и стадий хронической дуоденальной непроходимости базируется на клинических проявлениях заболевания и комплексном обследовании двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей, поджелудочной железы

и желудка. Наиболее достоверные диагностические данные обеспечивают дуоденография без гипотонии, рентгенокинематогра-фия, дуоденоманометрия, фиброгастродуоденоскопия.холецисто-холангиография, количественное определение желудочно-кишечных пептидов. Окончательный диагноз устанавливается с учетом выявленных изменений в органах гепато-панкреато-дуоде-нальной системы во время оперативного вмешательства.

6. Лечебная тактика при хронической дуоденальной непроходимости определяется клинической формой, стадией и степенью выраженности заболевания, а также общим состоянием больного. Лечебные мероприятия должны быть направлены на восстановление моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки, ликвидацию застоя содержимого в просвете двенадцатиперстной кишки, устранение воспалительного процесса и стаза желчевыводящих путях и протоках поджелудочной железы, а также на коррекцию метаболических расстройств и стабилизацию гоиеостаза.

■ 7. Консервативные методы лечения показаны больным функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости при умеренно выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки (стадии компенсации и субкомпенсации). Э] фективность консервативной терапии тем выше, чем короче сроки от начала заболевания. Вынужденному консервативному лечению подлелшт больные функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости в стадии декомпенсации с выраженными, часто необратимыми эццокринно-метаболическими нарушениями, перенесшие многочисленные повторные оперативные вмешательства.

8. Оперативному лечению в возможно ранние сроки от начала заболевания и установления диагноза подлежат больные с врожденной, приобретенной и послеоперационной формами механической хронической дуоденальной непроходимости, а также

- 31 -

больные функциональной формой хронической дуоденальной непроходимости, у которых комплексная консервативная терапия оказалась неэффективной.

9. Выбор метода оперативного вмешательства при механической форме дуоденальной непроходимости зависит от причины заболевания. Операция должна быть направлена на восстановление свободного пассажа содержимого двенадцатиперстной кишки по желудочно-кишечному тракту, на ослабление шш устранение Функциональных нарушений и воспалительного процесса желчевы-' водящих путей я поджелудочной железы. Лучшие результаты лече- • ния этой формы хронической дуоденальной непроходимости получены при выполнении дуоденоеюностомии по Сгецогу-Смирнову, операции Робинсона, низведения двенадцатиперстной кишки по Стронгу и резекции желудка по Ру.

10. Выбор метода оперативного вмешательства при функциональной дуоденальной непроходимости определяется строго индивидуально с учетом ранее выполненных операций, результатов комплексного всестороннего клинического, инструментального и лабораторного обследования больного. В субкошенсированяой стадии функциональной хронической непроходимости хорошие результаты обеспечивают операции холецистоеюноотомия, холадохо-еюностомия с выключенной петлей тонкой кишки по методу IV, а также операция дуоденоеюностомии на выключенной петле тощей кишки по методике нашей клиники.

11. При декомпенсированной стадии функциональной дуоденальной непроходимости показано оперативное вмешательство, направленное на выключение двенадцатиперстной кишки из обычного пассажа желудочного содержимого, для чего рекомендуются резекция жолудка и операция перекрытия привратника с наложением гастроэнтероанастомоза по Эйзельсберху.

У больных декомпонскрованной стадией функциональной хронической дуоденальной непроходимости о далоко зашедшей атонией двенадцатиперстной кишки в сочетании с недостаточностью большого дуоденального сосочка, ре^люксом содержимого двенадцатиперстной юшки в колчные и панкреатические щотоки, сопровождающимся хронически* рецидивирующим холангктоы и панкреатитом, а таку.'е при сочетании чункционалыюй дуоденальной непроходимости а язвой яелудка или днонцяцптшшрстноЯ кяьки, операцией гч-

- 32 -

бора является резекция желудка с наложением гастроэнтероана-стомоза в модификации IV.

Ртактические рекомендации. I. Клинические проявления и этиологические факторы позволяют выделять врожденные и приобретенные формы хронической дуоденальной непроходимости, кавдая из которых может быть обусловлена механическими или функциональными причинами. Функциональная дуоденальная непроходимость может быть основной причиной страдания, а также зависеть от других заболеваний гепато-панкреато-дуоденальной системы. Следует иметь в ввду возможность развития ХДН в послеоперационном периоде, что обусловлено выполненной ранее операцией на органах гепато-панкреато-дуоденальной системы и желудке - послеоперационную хроническую дуоденальную непроходимость, имеющую свои особенности диагностики и лечения.

2. Диагноз хронической дуоденальной непроходимости основывается на клинических признаках, присущих кавдой форме заболевания, и данных комплексного изучения моторно-эвакуатор-ной'функции двенадцатиперстной кишки. Наиболее информативны рентгенокинемахография, дуоденография без гипотонии, дуодено-манометрия, холангиограф>ия. Существенную помощь в диагностике функциональной дуоденальной непроходимости оказывает количественное определение желудочно-кишечных пептидов.

Диагностику хронической дуоденальной непроходимости следует продолжать и во время оперативного вмешательства, при котором необходимо учитывать внешний ввд двенадцатиперстной кишки, её размеры, выбухание нижней горизонтальной части из-под связки Трейтца, данные операционной холангиоманометрии, холангиографии.

3. Консервативное лечение больных функциональной фор&ой хронической дуоденальной непроходимости показано при компенсированных и реже субкоыпенсировшпшх стадиях и как симптоматическая тералия больным о резко выраженными нарушениями эвдокринно-ыетаболического баланса, ранее перенесшим многочисленные безуспешные повторные оперативные вмешательства. Содержание терапии должно базироваться на комплексном применении препаратов и методов, стимулируицих моторно-эвакуатор-ную функцию двенадцатиперстной кишки, для чего используются: рациональная диета, дуоденальное зондирование (промывание),

- 33 -

новокаиновые блокады, препараты ганглиоблокаторов, группы метаклопрамвда (реглан, церукал, премперан), электростимуляция двенадцатиперстной кишка, иглорефлексотерапия.

4. Оперативное вмешательство показано больным с механическими формами ХДН, а также больным функциональной дуоденальной непроходимостью в стадии субкомпенсации и декомпенсации при неэффективной консервативной терапии.

5. Шбор оперативного вмешательства при механических $орлах хронической дуоденальной непроходимости должен осуществляться в зависимости от причины и тяжести течения заболевания индивидуально. Чаще других в этих случаях положительного лечебного эффекта удается достичь с помощью операции Робинсона, дуоденоеюностомии в модификации Грегори-Смирнова, низведение двенадцатиперстной кишки по Стронгу,резекции желудка.

6. Вид операции при функциональной дуоденальной непроходимости зависит от степени компенсации ФДН, вовлечения в патологический процесс сопряженных органов, функционального состояния большого дуоденального сосочка, характера перенесенных ранее оперативных вмешательств. Лечебного эффекта в этих случаях удается добиться, используя такие оперативные вмешательства, как холецистоеюностомия на изолированной петле тонкой кишки, дуоденоеюностомия по Сгиеогу -Смирнову, резекция желудка на выключение в модификации Ру, Ыияки, а в ряде случаев - выключение двенадцатиперстной кишки по методу Эйзельсберга.

7. Больные хронической дуоденальной непроходимостью нуждаются в диспансерном наблюдении в гастроэнтерологических центрах и специализированных учреждениях, осуществлявших их лечение.

Список шбот. опубликованных по теме диссертации

1. Дуоденальный стаз и холецистит//Сб.клин.работ Рижского 0ВГ.-Рига,1Э60. С.155-162.

2. Холангиоманомотрил при дуоденальном стазе//Веотник гирургин. 1962. И 0. С.ЗО-ЗЬ.

3. Роль дуоденального стаза в возникновении воспалвтель-

3!:з.:£ло:>«чких яалчш'х путей//Гиз.докл.науч.

■ Л 'я. "¿СХУ/р

- 34 -

конф.слушателей ШздА им.С.Ь'.Кирова.-Д, ¡1961. С.24-26.

4. Дуоденальный стаз и холецистит//Эксперии.хирургия и анестезиология. 1965. № 3. С.30-40.

5. Декомпрессивные операции при дуоденальном стазе,осложненном холецистопанкреатитоц/Аирургия. 1966. Я 6. C.I27-I3I (соавт. Смирнов Е.В..Лущицкий U.A.).

6. Консервативное лечение хронического рецидивирующего панкреатита//Тез.докл.науч.конф.по вопросам заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железа.-Л.«1967. С.16-17 (соавт.Лущицкий U.A..Порембский О.Б.).

7. Клиническое исследование больных с непроходимостью желчных путей//Тез.докл.науч.конф.по вопросам заболеваний печени,желчных путей и поджелудочной железы.-Л.,1967. С. 3-5 (соавт. Попов С.Д.).

8. Консервативное лечение хронического рецидивирующего панкреатита//Вестник хирургии. 1968. 5. С.43-46 (соавт. Порембский 0.Б..Орлова Т.О.).

'9. Дуоденальный стаз и холецистиг//ХШ. Всес.съезд хирургов.-И. ,1967. С.289.

10. Дуоденографил и её роль в диагностике заболеваний органов гепато-панкреато-дуоденальной скстеыы//Вестник хирургии. 1968. Jf 6. С.26-30 (соавт. Ыагрклоза К. ,Ютин А.И.).

11. К механизму регуляции органов пищеварительного трак-та//Ыатериалн Всес.конф."Гастроэнтерология.физиология и патология тонкой юшки".-Рига,1970. С.282-284 (соавт.Климов П.К. .Сокяна A.A.,Шин А.И.).

12. Ошибки и опасности операций на желчных путях при нераспознанном дуоденальном стазе (Хирургия. 1970. J? II. C.I3-18 (соавт.Петров В.И..Орлова Т.О.).

13. О гуморальной регуляции моторной функции пищеварительного тракта//Л}изиологич.гурн.СССР. 1971. !( 2. С.270-275 (соавт. Климов П.К.).

14. Виутридуоделадьное давление в норле и при непроходимости двенадцатиперстной кишки (Вестник хирургии. 1972. К 4. С.20-25.

15. К вопросу о хирургическом лечении хронического дуоденального стаза//Тр.Х1 науч. конф.. хирургов. -Таллинн ,1971. С.141 (соавт. Петров В.И.).