Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение язвенной болезни у больных пожилого и старческого возраста

^С./г?9

' Г <£0 '№ ■&.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ХАРЬКОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ГРИНЦОВ Александр Григорьевич

УДК: 616.33-002.44-053.-089

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

(Клинико-лабораторное исследование)

14.00.27 хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ХАРЬКОВ — 1989

Работа выполнена в Донецком медицинском институте имени М- Горького.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. Д- ЗАТОЛОКИН.

Заслуженный деятель науки УССР, доктор медицинских наук, профессор В. Т. ЗАЙЦЕВ.

Доктор медицинских наук, профессор Г. А. КЛИМЕНКО.

Ведущее учреждение, давшее отзыв на диссертацию:

Всесоюзный центр хирургии Академии медицинских наук СССР.

Защита диссертации состоится «________» __________________1989 г.

на заседании специализированного Совета (Д.074.18.01) при Харьковском медицинском институте (310022, г. Харьков, проспект Ленина, 4, ауд. 2),

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Харьковского медицинского института.

Автореферат разослан «________» __________________________ 1989 г-

Ученый секретарь специализированного Совета доцент В. В КИСЛИЦА

Актуальность прсблечн, В союзних направлениях зксначгео-

ского и социального развития СССР на I9BI-I985 гг. и на порпод до 1390 р. » качестве паччсго н№репкс«*я социального рэззктия стр^м уклонно на поо-іходт/ость ссуп;сст!злс:п;я система s:sp по yne.№i;wi пордол;.;нт!?льносї!.? ппзия и трудсчой г.к?таіоет« укр(?п.’Х'””) !г:с адорозья.

По ■гмргч'.сіи-з СЛІ.Воі'лнлго (1937), гореттолсг’/л сл.з «о*оді п ггурдсс?», о і'отсрт.ш сис стгл таятся* ста г*л зс^йі, рлоль С.то'сродтг-* -;е цел'і. .

По дя'.тг-'.’!’. Д.Р.Ч:5ат.-іргла (1960}» потр-зСаость а госпкта.ч-'за-лнц о пс-зрзсге стсрзз СО де? з 3 ргзз прг.;::лсг. от іп'.здсг!"-?гаЗ потлчптель дпп nccro изс^о-гп; с;рг;гл.

псг.іілгго и сггрпес.-сго позглста, стрпдглг.і.чо язчзнпсй Оолозгалэ залудка п рленидают'-рсткс 1 -аги:::, в :::-і}'^^р:квсі:,:х ст.-.'Ц"с:г.рзх сзстззл.зпт Т.9,4-39',* (Р.И.'!-т*лхр.!«?доз п г.,

1973}, При эточ оо';.:;ютоп г* со:::>;п псс-іссгхрзцчет”.:з сглсілгг.н::!! а летальность, гштгрчя ссстг.зллз? при пл.: кем;:: июрпц':я~ 3,8-І7,7£. (б'. С.іїаят і! соазт., 1977} ГІ.В.Гчс и ссаст., 1978; СЛІ.йайн її соапт., 19сЗУ; H.I!.Ec"t;nn и сегзт., 1980).

Диагностика язпенноЯ болезоня у лиц старлз 60 лет затруднена и требует даяьноЛпсго ссаер^снствсэгжя. Частота дкагностггче-ск!« епкбок колеблется от 13,3 до 44,6# (Л.С.Грсбноза, 1984} C,i(jini.Kl , 1965).

Нсудоплетя орсииость результат сия хпрургкчсского ясчекн.і яезомиой болеаня у лі'ц поталого а старческого возраста, вясокиП ггроцзпт вознгікневення таких осло:-леш:Г: как гастродуоденальное крозотечение и перфорация кецеяизают на необходимость пересмотра выбора сроков и методов лечения хрошгчгескоЯ лззн по стноен-телмшм показсиигм (Г.Д.Валявнн и соазт., 1985; Б.С.Бркскин,

2 .

1986; Н.И.Батвинков, 1983; А.А.Валимой и соавт., 1987).

Развитие направления геронтохирургии язвенной болезни дает возможность получить благоприятные результаты лечения язвенной болезни о тем условием, чтобы операция была выполнена в сроки, предшествующие развития опасгалс для аазки больйого осложнений (Н.И.ЕатвИїїкоз, І9КЗ),

В то ко время среди терапептоа к хирургов' нет единстве взглядов в вопросах определения оптинальиих сроков предпочтительности хирургического метода (И»Я,Дзюбанозсі.ий, 1984; А.А.Саяимоз и соавт., 198?),

Свидетельством актуальности решаемой нробягшд является тот факт, что и и настоящее вроия от содержит много неясных вопросов» радение которых оіцсделяст ьйрслективу поиска патогенетических факторов язвенной Оолеапи у покилак. До сих пор не решен вопрос выбора-метода обезболивания у лиц старше 60 лет. Состояние гомеостаза отой возрастной категории больных нацеливает на индивидуальный подход в построении лредоперацщшой про-громки.И ведения П о еле ОП ерЕЦИ онн ого периода.

Особенности морфологического проявления_язвенной болезни у геронтологических пациентов требуют разработки новых технически приемов и способов операций, направленных нл достижение мшилаль-нсго процента осложнений (С,К.Файн и соавт., 1908).

Разработка новых способов долина преследовать удовлетворение к он г ратных нестандартних операционных ситуаций при етемоаируй'дйх и пенотрируюіцих язвы; и «х сочетании, язвах кардиального отдала кеяудка (С.И.Файн и сова т., 1988 ).

Сущоствует необходимость обоснования преимущества літерального эондоаого питания у лиц старта 60 лет с учетом динамики гсиаостаэо (Г.М.Дудепко, 1937; Н,Н..йшрнова, 1988).

Не вызывает сомнения, что это - сложная и многогранная хирургическая проблема, тесно связанная с механизмом старения на молекулярном и субклеточном уровнях с учетом развивающегося болезненного состояния. .

Благоприятный исход в хирургическом лечении зависит от правильного выбора объема и характера предоперационной подготовки, метода обезболивания, способа операция, целенаправленной патогенетически обоснованно?! коррекции нарушений гомеостаза з п ослеопэраци иш см периеде.

Цель работа: изучить патофтаиодогшеские нарушения при язвенной болезни двенадцатиперстной кгашн у о'ольких псетясго и старческого возраста, разработать эффективнее комплексные мероприятия, вклтеаюдав новые операции и модификации существуй:?», предпочтительные 3 геронт ОХ :фург!«5 язвенной болезни, а такта использование эффективны:*: путей коррекции гомеостаза организма в различные сроки поело хирургического лечения с целью улучшения реабилитации.

’ Основные задачи исследования:

I. Изучить особенности клинического течения и патоморфоло-гичоского проявления язвенной болезни у лиц аокияого и старсе-ского возраста.

.2, Обосновать предоперационную и послеоперационную коррекции нарушений гомеостаза у бояьикх язвенной болезнью в возрасте старте 60 лет. •

3. Проанализировать особенности клинических, рентге ологкче-скиХ, эндоскопических, функциональных и морфологических исследования осложненных форм (стеноз, пенетрация) язвенной болезни

у геронтов. -

4, Разработай» новые способа, м о д и ф и к а ц и и

существующих операций и разработать показания к их применению с целью уменьшения послеопэрациошшх ослознений и улучшения отдаленных результатов.

Научная новизна. Впервые на больиом количестве больных понилого и старческого возраста, преимущественно с пснстрирук-циик и стшозидоодоя гастродуодсшшл^дш ясзями с динамике до и после операции, изучим фу а 1а & жаль: ые, морфологические на ультраструктурнс;1 урсзпо !;з:^н:лнд и стенке келудка и двенадцатиперстной ккзки, а такпе нар^еензд гомеостаза организма; на еу&шхросколичисхсм уроано показаны морфологические изменении Е слизистой желудка и деена;!датнпарстноЯ таке; изучено состояние фактороа ргзистс'итноохй слизистой; уточнены и иро,пло»е1Ш оптималыше методики рентгенологического к ондоскопшссксго обследования геронтологических больных; обоснованы характер и объем разработанных ноиых способов лечения язвенной болезни при конкретных нестандартны: операционных ситуациях, наиболее оптимальных для больных пси-лого и старческого возраста.

Практическое риачашу? работа. Практическая цгшость ьшшл-нсннсго исследования заключается в том, что осуществлен комплексный клшикс-патофизиодогический подход к реяежш проблемы ' у лущения результатов лечения язвенной болезни келудка и двенадцатиперстной килки у больных пожилого и старческого возраста.

Выявлена четкая зависимость мекду клиническими проявлениями заболевания я состоянием морфологического субстрата. Характерном является атипичное течение заболевания с внезапностью возникновения осложнений. Трудности ь диагностике стенсзируквдк и ненетрируюцях язв способствозали усовершенствованна методики рентгенологического исследования со значительной эффективностью диагностики.

Разработєна комплексная схсма диагностических я лечебных мероприятии, позволяем в конкретней случао с учетон общего состояния, сопутствующих заболевания, характера осяоянени!!, степени нарупешіл гсиеостаза избрать наиболее оптимальный метод диагностики и способ хирургического.лечения. Показана еффзктга-ность ГЕО в продопераад. лшой подготовке, способствующая снижения

о сложения со сторона органов дахекяя к сзерпгаас^зі! скетата крови. • . . _

Разработенкае способы хирургического лечения при пенетри-руюпзсс, каллозшх язвах двенадцатиперстной кетют, дексипенсиро-ВЕИНОИ пилородуоденальноа стенозе, язве кардиального отдела желудка, сочетанной язве квлудка и двенадцатиперстной кгакн практически исклотавт возникноаение ослсзмсннЯ со стороны семой операции и могут быть раечктвна на пирокий круг практических хирургов. Использование предлозенноЯ нами иетодикн формирования гастродуоденального анастомоза По типу 5аяьрот-Г н использование кетода.знтеросорбцки а раннем послеоперационном периоде снизило -развитие анастсиозита на 22%.

Полученные данные факторов резястентностп сяизистоЯ келудка позволили осуществить медїяятненуп- реабилитация, определить целесообразность патогенетического протизорецадивного лечения и перспективу отдаяеит результатов хирургического лечения язвенной болезни у геронтологических пацяснтсз. '

їїспользсзенкз специального зашаїа для фиксации яелудка и сшивателя ко-а способствовали поддергенга правил асепткьи, профилактике гнойно-воспалительных ослсзнедаЯ я, а конечном счете, экономическому эффекту.

Разработанная не&ги методика энтерального питания полностью отвечает запросам коррекции нарупениЗ гомеостаза и в абсолвтном

6 . . большинстве случаеа мокет служить основным способом управляемой гемодилюции, отличаясь от парентерального питания отсутствием осложнений» эффективностью и значительным экономическим эффектом. Кроме того, после окончания срока энтерального питания по предложенной в клинике методике, зонд подтягивается до уровня анастомоза с целью а г, бора желудочного сока н определения кислотности. Полученные данные уке на 4-5 сутки после операции позволяют судить о ее эффективности, функциональном состоянии желудка и назначить нообходимую консервативную терапии дал профилактики рецидива язвы и функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта в бликайаие и отдаленные сроки..

Внедрение в практику. Разработанные новые способы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц поашлого и старческого возраста внедрены в работе хирургических отделений ЦКБ, СЦКБ г.Донецка, ЦГБ г.Доброполья, г.Димитрова, г.Мариуполя, г.Волновахи, г.Снежного, г.Дебальцево, г.Торааа, г.Горлоаки, г.Макеевки. Изготовлены серии опытных предложенных инструментов (зажим, ушиватель кожи). .

Изданы методические рекомендации "Рентгендиагностика, новые способы операций» энтеральная зондовая коррекций*гомеостаза в ' хирургии пенетрируа>щк и стеноэирующих гастродуоденальных язэ‘.

Основные положения диссертационной работы включены в лекционный курс для слушателей факультета усовершенствования врачей Донецкого медицинского института. '

Способы и инструменты экспонирозвлиеь на ВДДХ УССР (1985, 1907 гг.) и на Мех1Дународаой Лейпцигской выставке 1988 г. Положения, выносимые на защиту.

I. Ведущим фактором в патогенезе язвенной болезни келудка,

,двенадцатиперстной кишки у лиц стада© 60 лет является снижение

резистентности слизистой его. .

, 2. Оперативное лечение по относительным показаниям при пе-

нетрирующей язве оправдано, так как они предупреждают возникновение ряда осложений и выполняются на более благоприятном фойе. Больным, у которых язва а состояния ненадежного гомеостаза, оправдано оперативное вмешательство, по абсолютный показаниям.

3. Комплекс мероприятий, направленных на профилактику послеоперационных осложнений, должен включать созремешие активные методы предоперационной подготовки, новые и усовершенствованные традиционные способы, приемлемые в геронтохирургии язвенной болезни, и адекватную коррекцию наруоений гомеостаза. Применение ГБО в комплексе предоперационной подготовки способствует стимуляции иммунологических свойств организма и улучяениэ показателей свертывающей системы кропи.

4. Выбор характера и объема вмешательства иэ числа предложенных органосохраняющих и органощадящих;зависит от конкретной операционной ситуации, общего состояния больного, сопутствующих заболеваний»

5. В раннем послеоперационном периода коррекция нарушения гомеостаза у лиц пожилого и старческого возраста с успехом может осуществляться энтеральным чреззондовкн питанием, Разработанная нами методика энтерального питания весьма эффективна, проста, экономична. Энтеросорбция в раннем послеоперационной периоде предупреждает развитие'анастсмозита, улучшает функциональное состояние желудочно-кишечного тракта.

' 6. Использование предложенных хирургических инструментов способствует уменьшению осложнений со стороны самой операций, улучшению зякивления лапароттной раны.

7. Проведенное нами клинико-лабораторное исследование

8 - . позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений до 7,1%, уменшить послеоперационную летальность до 0,756, получить отличные и хорошие отдаленные результата в 9В&.

Апробация работы. Основные пологения работы дологеш на заседаниях Донецкого областного научного хирургического общество (1932, 1984, 1988), совместной заседании Харькгаско"о меди-цюіского общества и ДонХО (г.Харьков, 1988), республиканской конференции "Острів келудочно-кияєчнне крав отечен ия" (г.-Иркутск, 1987), Всесоюзной сішдозиуме "Современные ыотодшш применения кяапртшх шастоиоэоз в гостроэнтерологвд" (г.Кіурган, 1986),

I республиканской конференции “Акіуальнае вопроси гастроанте-рологии* {г.Кашшев, 1988), 1У республиканской конференции '■'Сорбенты медицинского назначения и механизмы их лечебного действия" (г.Донецк, 1988), I съезде геронтологов и гериатроз УССР (г.Днепропетровск, 1988). .

. Публикации результатов исследования. По тепе диссертации оДубликоовно 20 научных работ, подучено 5 авторских свидетельств на изобретения, 12 рационализаторских предложений, изданы методические рекомендации. -

Объеал и структура работа. Диссертационная 'работа излогеїіа на 283 страницах ывзинопасного текста и состоит (із введения, обзора литература, б глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя использованной литературы, вюшчаздэй 230 работ отечественных и 157 иностранных авторов. Диссертация ' иллюстрирована 4?. таблігцгши и 35 рисунками. .

СОДЕШАНИЕ РАШИ Работа основана на изучении 262 больных язвенной болезнью келудка и двенадцатиперстной киаки в возрасте от 60 до 90 лет, лечившихся в клинике в 1972-1988 Гг. Больше в количестве 120,

являются группо” срсзнйшга. Ctem опорарозсш до начала разработки и внедрения нг'гл комх иетодс” н гллургтепюоч летали ягзснчоЧ бодогик у ясц по::.::лрпо и стор:осг<оуа позр-ютс.

Вторая групп.'; косготт': rn J';‘l нелеп шг, предстталгмз боль-

п '.'PTCt:^ НСМ’п-Ь';''"';':; :;с.т.!Я поддо-

;,.ц ц плс п:'"^2?псг.?'т:-;'::'-

,.,,,, Cf;;;,;-- TEL '

Р’Г"!> /‘Г ■ -ГП.'Л !'>О.Ч) ГГ; Г-'\ -г "т И'- с

rK::-~>ovr- ■' г-рл-’и1” -.'i.MC' гго :'г: с?*:-:

c i , ,-t^oio't.^r^o ”.c

Ov 'Vj;'.: 1 ■ ? ■■■,’> г.1'-:-'': 'r 7?.;; ' '"’■ч/'Юо: 7:т—

;"';-r ;.Ц; ’ ' 'т' >: Г;7. Г|7:ГГ'’ ’ 07v"'>7'’r; 7Г',С?С ■ ’- •'г> ' 7 7 7. о ТО 0?~

777-f:7 ” ’j^r- ;cr *v: *' - "r-v j?o- 0^*77 >■/:: 1 o'Ol

'•'7*0 o.:i‘“.’0 ”o :т7 с'/оло.ооо.л 7) С'т'7;-07?

or;1"!::'] Л---:^;:ТГ n^opro^ov^o " ■ 07000'7t

V' ., *;'."0 7 с С "7'у '7700 7С'r^.

;7’7ЛС:;70.) t 77^0777070 к‘j,' ч*/<‘ i ''0>7.0i 070 7700777 hi '*

ооочитигенепе* иоо: озую’-11* г-*' 7!:^о7'о i::'rr -vr>>y 0.77 С!.о-т~-'-;

дкеиояиз ксгпч^нтп !^>ij:’cuqoHii:i'r 'полот {.ГК}, т:лс::с"ь-.1

д'5яльдсг!'д (1ЛДЛ) n порскпенцЛ rc'-c.n's оратрспигов, стр.”'п^и1и'1 сос'"оя!П'е антчо:;с!:г',"!Г'"1оЗ i: n-';n:.’i:ric:;cil систем оргснигма. ,

05ся1?досй«о 40 <5ол;«а<х, пспрзделевпд* ка 2 групп;с I. группа 6ош1!« с «звснио;! исигсзныа, везмшаоа с незрэсге лоо-дз 60 лет, 2 группа - болыгла u яромг-юекой язэетпюй бояспньз келудко и дэонадцатипэрстнсй :гпки, возникаем п возрасте до 60 дот, В контрольную группу пет,-.':!! 15 здерокнх доиороэ» Н?«я у стен озлено, 'что язве снял болезнь яэлудка н дченадн.этнперот-HOfl КИШКИ ВЫЗЫВП2Т серьезные НаГДДПОН’ЛЯ п скстопо, ионтрояи-рушей и поддораивектай псрокксноо окнеленио липидоз на стлцчп-

рис. гРаспределение больных по локализации язвенного процесса 19724980 №0-тг

У.УГП)

'6 )!'А

желудочная локализация ШШ птродщенальные язвы

□ со-шяиы? ты желщка и 12л. кишки КЛ пептические язвы Г Эй .

парном уровнэ; у больных язвенной болезньо кзлудкп концентрация диеновьпс коньэгатоп в кроаи возросла в три р?за по сравнят» с контролен, при язвз дчтіаддітиперстасЯ ктакй - з 2 раза. Значительный рост отнепс»! я ссдэрзгнг'ч средгшй уровень которого пгеї язто кздудк'' узвр'подсл на 50$, при язюо диснэдцатшерстисй кгаки ~ около Пзргкнсшй генолиэ орлт^С'ггеоз козеблз^ся в фкзралеггявсггп допустиш:' прз.тела" у бол*;::;’х яот'ШоЗ бсл^нью недудклпр;г ;ізкз дзетадцатаяс^'сггнс*} кггпки с;о уровень поднимается го 15%. Иэкрплсн^о продуктов иерокисчсго окислення ~ однз пз причин по;нгі".н!ія рро'.'ицаомог.ти мшбр&н ;«посс:д» Оу^остзєнніял погшетг.см ?.теи!>ногзт:> шісяоЯ фосфатази (їй) ч Д!ІК-агн з кропи сопровождался роет процессов порсмгаслснкя лгшкдсв как у б ельник язвенной бслазныо желудка. тс к и дветущлтиперстпсН ктдаи Актїшнссть катвпсииа Д проявила л:п;ь тенденцта к росту, з зктга-ность ГНК-ачн находилась на од/іом уровне с нейтроне’!.

Посла проведение"! предоперационной подготовки у 10 больнах

І группы активность сзоЗоднорздчкальнкх раакцнГі достоверно янаа, чиї у..больных Я групйа, У больных І группы содерп?.ннэ дченовах кокьвгатез ігНДА проявили літь тенденция к снижения, оставаясь вив контрольних анач-знчй. Что касается гіерякисного гемолиза Эритроц'лтоз, то у бОЛЬКЧХ яозенноіі болезньо желудка он достиг 15,3$. Активность лкзосомальннх індролаз снизилась з процзссо продопгрйционіюй подготовки отоЯ группа болыкх» за исюютзнием активности EiK-a.su и ДНК-азн, чот орне проявили тенденции к росту виз оависимости от расположения язви.

Илс!1 характер носят метаболические сдоили у больных П группы. Концентрация ДК у больных яззеїшоЯ болезньо двенадцатиперстной кишки нормализовалась, у больных язвой иелудка достоверно снизилась, хотя не достигла границ норда. Содержание КДА

12 ■ и ПРО колебалось в физиологически допустших пределах. Активность онзимоэ лиэосои находилась на одном уроино с исходными. Оперативное вмеаательство (3-4 день после операции) в I группе бояьшх привело К СТОЙКО ЛОЗ'.гренНОМу уровни процессов переокис-л«ш;< липидов: содєрДК і: ВДД р крови оставалось а 1,Ь-2

І-.їга ы_';:е <(ор;г-; у то прсг.я как у болыаяс ІІ груши остгпо.чисі-иоаиу^іііі.мПї Дч только у їільїях даьшіоіі болезнь» кглу;;ка. ПДА и ЦП;* псрмйй::зо.»с.чксь /.•>*.*,- аизпсннсаі:; от р^слолс.хслг.и язйи. Ак-ічиаосг-ь енон;.:гі пазосоа ио ножлллисъ»

В послс,олора*.(:!Оіі'!г,.! пзриодо огіргдел воаросхгал дунк-цнашьит £:;т;ми:ость пр-зцссеои я^эх-юсясииз .шнщи:, сопро-к о;::;.,а,сдался ;г:6нр-?.тслы.'-: яол:чзунк«» окт»:аиояти 1а"-йоа, ПШ-аоы и ДШС-ч.гы б'хт^к алі;оо,и,^і„.,) двшудцаткпі-рстной кііік:і, Ь'ч-с&і » - у Сслъ^;:у, ?. женнлсії боі:г.ат.к> кзаудка. Кли-

ігическч .чуеєлиля бачсгнь в отсі! группе протекала тяжело,

/.г,^л;-8;іруй колуч -шз результати оосдедозания о'олыги.”» ко:,с~ но сі.вд.лкть, что нами устачаздоно накопление продуктса перо-кисі)№о ох»иа<си«л дилкдоа у сольних с язсешшИ болезнью 9 в а з— ішадЯ г, оозрзсте поело ЬО.ііот (ї группа Ооацы’х), что яоляєїся ^іішерейг.ьіл^і нехшаомол пссргвдсн.чя иаморан клеток и субклеточных орг&нелл. ШнсисШіи пршицаеіісстн или струкїурно-с'ункцмональ-иой цедостаості: кк;ах&щри.ілшіх и лг.й0С0.-:а.чііШ.;к мембран лризо-днт к скодшша устойшшостя их и Гішоду лиаосоиальшх гидролаа в крОіЗсносіїоо русло» Существенное псашонве активности Ш-ааы, ДНК-аэи к РНК-сои у бсльних с язвенной болвоныо, возникали после 60 лет, слухшт подтворадешіш гштотзетйческой роли надо-іій-іиіі свободиородик^іЬііУХ процесс оа и онзюм» ляоосоа в ъо'лтл~ исвенкк ясеы (рис, 2, 3).

Наряді'' с ргдагенолсптеским изучением моторно-гвакуатор-

Рис. 2. Биохимические критерии метаболических сдвигов у больных яззешой бадезньо двенадцатиперстной кишки.

диеновые конъюгаты контроль 0,Э5-Ю,0<3

. :ДДА контроль 3,1+0 * 13

ПГЭ

контроль 12,0+0,22

К2 ■ контроль 0,14+0,018

К

язвенная болезнь •после 60 лет

.язаениая болезнь 'до 60 лет

Ркс. 3. Бяохшлічссг.:-;

гллудк?.

ВДСДИЧесК:

Д-'!ЗНСТ>?:*£?

КСИУГГСТУ

контроль 0,Г540,03

НС *43

Катепсга-Д копїроль 0,12+0,053

№

кзпгрсяь 3,1*0 513

І “іО

ЕНХ-53Г контро-ь "5 j 'і'-УЗ .019

Ч 6 с <0

їх сдзкго- у больны:-: ::vtе:-;яоГ; бояезньс

Ш’Э

KStpo-b

' I

кз

:*:рглъ 0,14+0,018

ft

Ч Є 8 10

’лоаенная болезнь после 60 лет

ггзвзнная болезнь до 60 лет

ньи карбизияй, нрли пополнилась влоктрогасгрогргг'к всем боль-тч (р.о опзпжт, и~ Л.;, 10 сутк:-', спустя С сгс/гцсз, I, 3, 5

Л'-ЗУ ПО ОС-? ОЛСр?.Ц!Ш)„

У 26 ^дороги;: я:;ц л оозрас.'-о сгариэ оО ле? ггр! .ллэ.;т~э-гестр-''",; гг.и ;.;оч’отл:зя ахтилно.г.ь ;,;злудка н'тау'.’с •, г рзятернвссз-лСи.') <”:г |0п:и;1 спммлгп; л упе-инокчл биснстс!-;.;'^!1!!, Но'гор'та пегую пг'."С;-‘л слетгапась уязп'гчгжст С^сттснипалог: а срс;н~

КСШШ <у МОЗТР’ШОЯ 15ЭТСГД1! Ч ОТ.Т^'.'С" ЦИЭИ П;' р:?ОДС” Г.лбОТи Я ЯСлОП.

З-гиярс^-'.сх-роярампа (?ДТ) пссгл сг.з?ра;:г хуг^ктгргпочалась равно: юр- ч:;.т иолсо№.!рчч с псотс:;;..;;;!« уц-гусл,, чс.с*с"'сЯ !:огэС)еш:й 2504МЗ,СЗ а :'>:;ггг'1у? биопотенциал р^нллел 0;17-С>1.?-Л г>Л (з срсп-теч 0г2-Ю302 кЗ)? максимальный Сччгчтспэтика ч 0,.31-0,52 (з сред-неч 0;4+0с02 уЗ}„ шшййздьчы;! - 0; 08-0,12 кВ (а ерз.внз:! 0,1+

0,02 кВ), рзоаосгь потенциалов - Ог22-0г29 кВ (в енздкек 053_+

0,03 кВ)»

-У больных с кейпоиенрозмача стенс.?с-я прияратника га Г“Х фиксировались рззншерггзо, рйгмпчнив, високо'^щя::туднь'а гсс/ггбе-•ния,..чго объясняется успяеииш перисталькп.-зеясП активгости ••о-лудка,

При субкомпснспров-.амои стенозе на ЭГГ откошены высохогип-ЛПТУД1Ш8 в одни, сменяющиеся болов низкими. Рити колебание значительно изменялся (табл. -I),

При проведении рН-мстри!! у лиц поячяого п старческого а сэра ста с язаешюй болезнью .шшгплцэтиперстнсЛ киз'-ч вмдеяек.ч

2 группа больных, Первля - 32 бвцшя: с непрерывным кисдотообра-зованчем высокой интсксиспости н резким укорочение» цепочного времени. Вторая - 20 больных со сравнительно низкими ци'ряш! pH с непрерывным кислотообразованием, -королям оцолачкайняе».

Данные pH-метру и желудочного кислотообразопаиая у Солы: ;х

Показатели ЭЗГ у больных язпенной болезнью дзєнадцатиперсті в зависимости от степени стеноза (М+ )

Группы исследуемых

Число

иссле-

дуемых

ЗЭГ натощак

иаксимель{разность {средний {ритм ко-ный био- іоиопотєн-;бйопотен-;яебений потенциал}циалоз --------

м3

!

м3

циал і иЗ

в мин.

Больные без 0,30+ 0,23 + 0,2+ 2,4+

стеноза 30 о,о7~ 0,05" 0,04 0,02

Коипенсиро-векный сте- 12 0,32+ 0,25+ 0,28+ 2,4+

ноз 0,0б” 0,07” 0,08~ 0,01

Субкомпенсированный сте- 18 0,48+ 0,34+ 0,24+ 2,4+

ноз од ~ 0,09 0,07” 0,02

Декомпенсиро-ванкый сте- 22 0,43+ 0,4+ ■ 0,18+ 2,4+

ноз 0,08“" Р. Г* 0,06 0.08

Здоризие 42 3,2+ 0,24+ 0,22+ 2,4+

0,06 0,04 0,05 0,02

Все показатели статистквескй дестезериа (р < 0,05},

іой ккаки

Таблица І

ЗЗГ поело гоиема пиши

макскйальі разность КЫЙ био- ібКСПЗТЄЯ-потенциая, цкалоо

13

м3

І средни” ;ритм ко-І биопотсИ"'} яебаний і циал

иВ

в иин.

0,52+ 0,41+ , 0,8+ 2,6+

0,09 0,1 “ 0,07 0,05

0,58+ 0,49+ 0,36+ 2.6+

0 Л ~ 0.1* 0,05 0,04

0;6% 0,5% 0,34+ 2,6+

0,2 ~ о.иГ 0,05~ 0,03

0,7+ 0,52+ 0,25+ 2,6+

0,Г 0,1 ” о.о-Г 0,02

0,4+ 0,о + 0,2+ 2,6+

0,02 0,05 0,02 0,03

£

с язвенной болезнью двенадцатиперстной кгаки, осложненной стенозом, оставались висотэлн независимо от длительности анамнеза заболевения и линь у незначительного количества (7‘ больных с декомпенсирозакным- стенозом имело некоторое снижение активности базального кислотообразования.

При выбора объема ’» характера оперативного вмешательства руедло.-улгвозалисъ соетоянчсм «’дикциспольного состояния гзлудкя ” дэснадцстипсрстиоя кклян, сб::’"ч состоянием болшего, нгдагпем с о! ]у т ста ун~! IX л аб о л с-п в н к й.

Учитывая ' сс фпкторц попрастп::.1: изменения больного при яо-венпоЯ болСЕП» дсснадьатиперспой к» к я гардпочтеняо <1чло отдано ор.1а)!осо:фрц;::';г!!:.ч опарац'.Ш! с псготолюЯ. При яокпгясироэан-нон я субкомпенсирсвакнсм стенозе шполиял'лсь небольшие по объему операции дуоденопластика и пилоропластика е СШ и СВ.

При декомпенсирозшшом стенозе, учктсвап шргжеииио нахзг/но-кия моторно-гсанусторной функции г.елуд.та,выполняли шп'р,у)'эктО‘'Н->

с ваг от см и ей и разработанную н«ш олер-1и:а, направленную на . ♦ < уменьаение объема желудка с формирование?! условно;! "кугътк" желудка. Большинство операций, вцлолче’пт белыми, усовершенствованы б ялиникз и с успехе.'.! испольэс;’:.' :' ^ паего/7'.;еЛ работе.

Пклоропластику с ваготсмяей побрали для 21 больного о коч-пененрезаниьш, субксмпснсировс.нным стенозом. Пилоропластика выполнена и у 4 больных с докашснсироввннам стенозом, я случаях, когда стенки жедудка реагировали па иедияснентоа’^уя стимулян1:». Лилоролдастику ;ъг выполняли по следующей методике.

Место стеноза аироко иссекали двукя дутосЗрзгнг’'!» реар-.-земк на 3/4 просвета до границ задней стенка. После ассочст'ч руспо-г-с-пзчсиенних ткгнеП гаполняли пилоропластяку двуг'я рдд'-.ми уз--озкх ивов. ЛорскЯ ‘Г'!Д накладывали атразиатшеят кетгугс*ш«и

18 . нитями. Применение іімеїшо дугообразный разрезов позволило предупредить сужение просвета кишки при пилоропластико, а полиса иссечение рубцозых тканей обеспечивало профилактику рвцдоюа стеноза. .

Пилоропластику у 12 осяаСде.ш>лс больных дополняли сгволо-вой В6Р0ТШИ8Й, так как лг.-.-то^ дді:їл:ьноот:і спорашп; у таких ослаблеишх бояьшх играс? сгро-шу» рокь, удлинение которого способствузт бознпґлозкінз осложнений б раинек поейоепзрацпеч-ни.! период:. Ост&яьшш ІЗ больны..; ттороштетяка дополнена СП.:-.

Дуоденопластики виповнена 7 больным, -лг.; ка;-' изелироз^.-ил дуоденальная локализация язвенного процесса при шіпепекроа-:-;;--ном и субкоапенсирозанном стенозз встречалась рздео,

Выполняя кссочениз стєпозируицой і а&£іЛ ДБ їМіЮ^рСІ ^ і ‘.-'Й

кьщкн, верхний разрез осущосталяли парзяяально линии пилорусского вома на расстоянии 5-Ю ш, нижний - широкий дугообраога.п-І, После наложения прецизионных швов атравматпщюй голой, пропило-ричэску» часть дуоденум штагинировали в прееве? края дуі’осараз-ного разроза вторым рядом изов. Операцию дополнили СПЗ.

У двух больных со значительными нарусснидаи ОЦК и его компонентов выполнили стволовую вагстоша, иссечений язви с дуодс» нопластикой. Во избеианио нарушения функции привратника осуществили субсерозную пилоротоиига.

У значительно ослабленных 15 больных с дексмпенсированкш стенозом выполнена разработанная нами операция» по клкничвеко.чу эффекту близкая к резекциям желудка по Бильрот-П.

Пенетрация дуоденальной язвы при эндоскопии заподозрена у ЇВ больных (80,2%), что связано с топографоанатомическичи особенностями двенадцатиперстной кишки. Однако дуоденоскопия оказалась значительно информативное рентгенологического метода при

наличии тромбирозанного сосуда а язве, так называемое состояние ненадежного гемостаза, что имело большое значение в выборе тактик!! лечения при столь угрожающем состоянии больпс.'о. Такие пе-нотр.чруищиэ язвы двенадцатиперстной кизки в состоянии ненадежного гемостаза обнаружены у 4 больных (18?). _

ЧтсСы подучать нор1олз8 кифортаагао дешио о !гаточср$о-логичоокогл предэлшши паболошат, ота иотшг да;г-'« испанце-веться оба.

Из 22 бслькчх изплкрсзснизя'п£нглр:5р7!0г'',э.я яэза Сила у 12, в сочетания с педородуодскадытым стенозом у 10 бслыш.

Прояспар'цг.оггняя подготовка бедмзас о пснотр»рущини яозя-яя сзлзлна с развитием белковой нодостото\иостй, которая развивается в результате ухудшения пйтсякп иэ-за кнтенсившх болей.

У отгос бодымк росеквалкеь значительные метаболические расстрой стаз, Отмочено нарушение гемодхнгмикц и обмена вещзств. Изменение оснсзных покааатолоЛ гомеостсза зависело от индивидуальных особенностей болыж;:, сопутствующих ааболезаниЯ. Для -яшс такпз оказалось .характерам сюпеениа о^ъеиа циркулирующей ароэи. Почти У всех больных заметно ухудзшшсь реологические сэойстза крочи с повазеняет ее вязкости. Иа 10-12$ ниже норма было количество цирчулкруви;зго белка. У 0$ больных отмочен гк-пер к оагуляционнч й с I мдрсм.

У лиц пожилого н старческого возраста с язвеннсИ болеэньи двенадцатиперстной кишки, осяоямнной пенотраци&й, гаеогся существенные нарушения показателей гомеостаза, проявляющееся гиноволемией, повкаениея вязкости крояи, дислротеинснией, гн-перкоагуляцией. В мекьпей степени нарушен алектролитно-ЕодччП баланс. В связи с этим предоперационная терапия дол?ма быть направлена на адекватную патогенетическую норрегпип рмяолвтмс

20 . нарушений. -

Выбор объема и характера операция у этих больных затруднителен, таи как обсспо-ить надокний лечебный з$£зкт иа5ест»«ыми технический» пристани рзскса&чо ис-за развития послеоперационного панкреатита и ряд:, другк: осяолисиий. На;.;л лродло:.:«1 способ ушзшшя просвета да ш гди -лт ип ирстн о й кгакн с дренирующей операцией к сглолсаоВ вед’отоиизй. Ол изолирует поверхность ягзи, создавая услоы»: к руСцеоанип, предотвращая такие оелкдюнпн ка:; крозоточашо, перфорации язей, несостоятельность слог,' усатой дуоденальной культя, когда при тшуг сигукрод» казалось би единственно возмо;лная операция - резекция келудка по Бильрот-П на ’’выключение11 пзв.м (p-.se. 4 ).

Когда у больного ездоки кесто докшпеисироэакый стелоз и ненетрируащая «зза задней стояки доенаддатипьрстиоЛ кичьи, воз-пикала задача по- лечения двух разяпшшх по характеру ослозюни!;. Учитывая, что пегалыс тлаело поргнегят такоК обт.ем операции:, как резекция келудка по Еильрот-П, и существовала угроза развития иееоегоятедьносги ввоз культи двенадцатиперстной матки, нами разработан способ, кагорий по лечобнолу оН.екту пряблкка-отся к розешг-ш кслудка по Бильрот-П. -

В начало операции выполняли стведовум оаготсмиа. Поело мобилизации больной кривизна производили пкол и выкол на ваднеГ? с переходе;.! на переднюю стслку келудка. При затягивании нити линию большой крианпш инвогплкрсссли. Такие евц накладывал»: ; на расстоянии 1-1,5 о:; на прот:си:ги границ антрального отдела. Поело наложения первого ряда таких иивагинирутащих ыаов накладывали последующий второй и третий. Таким образом, антральныл отдел становился парекри-ыа, а оставшаяся часть кслудка выполняла роль культи его, на задней стеши; которой формировали

гастрсе.нтеропнастомсз (рке.б ).

Хроническая язва уд:о сгяччаяаеь :*овдш ряэрасдеиием пхигноЗ иолокняетоя (рубцов о Л) соединительной ткани, в краях и дна ео, а бодымшетае случаев гчладоно обселг.;и:о с некроз с.ч ткгдш на позер:,-пости д-дакта, обпдьнсл ктп-очиоп тафильтрацней, с 6оч1:,п'-'\ иоличостаоч чейтрс "ильных лейкоцитоз. Эти особс-кноетк мор '>опог;«?, бояьтио р.~пс|/4 дсли;от сознательной вюнозюсг-ь .-•ч'пгалг.нчя яз:;и при ясисер&атлаисЯ тсрг-гч-.и,,

При гистологическом исследоаг:’о'.^.зс- 1аг.”и■'.ялол';:; по-рче--:п:я сосудов, наая-'-.-.е пролн^ерлти^кого я^сгулптя, склероза стм:-кя с рО'л:г.м сугеиис.1 о.ч проср'Г-та,

Сбнзруяеш иэуспаня и на уро.лиз ннкргциркуляторного Русла, електроткк'-какроскпгп'леск'Л вачилжлся !!.-.б’Л"!а-.в ':п;;ст:елия кал<««-лярои* ПрпЭНЛКИТ ПОЗрГ:?ДСНга СГО ЯЛОТОа..

Нарупежш пи.тмшл в си таи с глкоЯ Н'.телсгпс;; сосудоь зп-трздаяст процесса регелорац:::? и дслсот пр^лечаэтгно'* псокс’-.:» ность благоприятного исхода консерзляичкого лечения.

Псщ^тю ш^рг^урелы’.их ганглиев, а тзкко гилоягнкые олсктрснлсг/.икросксп^ческне не'уяснил нервных окончаний позволяет думать о нарушениях нервнс/5 тройки, что такие затрудняет регз-нераторные процасеи.

Морфологическое изучгнно резецированного по поэсду хронической Я32!5 желудка поксз.чло сисекуя частоту у потнх толсто-кгаочноЛ матапяаэии, дисплазии эпителия, в том числе тяжелой дисплазии, которую рассматривают в качество предракового ичме-нения.

Учитывая данные морфологических исследований, проведенных нами, указывающие на склонность язо релудкя к малнгннзации, таким больннм выполнялась экономная резекция келудко по типу

Бильрот-1 в навей модификации.

Сущность способа заключалась в следующем: после мобшшза- . ции чалой и большой кривизны келудка, на привратник накладава-ли стерильную марлевую салфетку и специальный вами, фиксирующий отот отдал изг.удка. Учитывэд склонность стенки келудка у . гшилнх к отечное!!; ;;о лумы гкастсмова, при феркарованли ого т края породил стсиси ьукьтл «ссохаяи ууастск в виде сопора круга, Ъмы обрапо-', шле/томк» бил по форме полукруга со смещением породи;.;! л!ми;? его ! ац’ху по отасшеииэ к зэдГкн''. (рис.6,7 ). Пород аакрлтием а;и;сч’с.,о:"1 прссодили нг.эогестрлльшй аоцд, который испадьзоаали для добора желудочного с од зримого.

Привратникосохрсщщие опарника применила у больно без пенетрации кмп ь на»:£ сольник, когда в инфильтрат не вовлекается нерв £атер«е.

Среди общего числа Сояьних с язвенной болезнью келудкбчу . й пациентов язва локализовалась в кардиальном отделе, причем гер'/ний край ев достигал урознк желудочно-пищеводного перехода. Двум больным шнолнена трубчатая резекция. .

У остальных трех больных с высоким расположением язвы кардиального отдела желудка формирование малой кривизны оказалось нспоамогним из-оа сужения пищезодно-нелудочного перехода. Нами разработан новый подход в формировании культи в подобной ситуации, сущность которого заключается в формировании культи келудка путем иссечения всей малой кривизна с язвой и замещением ее большой кривизной (рис. 8,9).

Иссечение хронической язвы келудка мы применяли крайне редко, поддеркиьая точку зрения И.И.Багееаа (1982), Р.М.Нурму-хамедопа и еоаат, (1976) о возможности перерождения язвя.

В случаях г годторных кровотечений из "старческой" язем, когда

Раврабоганшв способа лечения язвенной болезни в геронтохирургии

имеет место тромбирозаншй сосуд (состояние ненадежного гемостаза), мы оперироьали таких больных в день подтверждения диагноза.

. При сочетании язви желудка со стенозом или к;е стенозирую-цей язвой передней стенки двенадцатиперстной ккзки, удалось „ вшюдішь формирование анастомоза по типу і!;ільрот-1. Поскольку ухритно кулыч: двы.ада&'пшзреток кпаки, особенно при наличии п^лсарируя^я; «а: я станки ее, чревато н«сосїолтсльность’з

ыиоэ, мі а:мо.чКі:;і:! огонокнуго резекцию желудка по Бпльрот-П с сорбированием ыккгидусдоноскш (ряс, 10,11). .

В подооних случая;; цазогастрадькиіі зонд но проводили., таї: гп; для отой цел Г; проведен зонд чярез енедцзткпорстнуо киику,-который можно :юль:;о;'атьсл баг- ограничения сроков. Поступающую кедчь чорзз дуси.жоег’ому с?.1«рог,и во флакон, а затем собранную иьлчь вводил». парциильно черзз .яуодсноегнальдай зонд вместе с п >! та т ел ь і (нм и смесями.

На кестые сутки после операции проверяли проходимость ана-сто’и’она дачей г,»этга бария. С 6-7 суток проводили "тренировку" дуодспостм» аагриоая ее на I час с интервалом 2-3 часа, повторяя маннпулкцкм в течение 2-3 суток, после чего дуодено-ст.ііїчєсг.и,'; дренаж удаляли. Па следующие сутки удаляли оонд для питання. Кок пршшло, на 2-3 сутки отделяемого до места дусденоетоны не било.

Предоперационная подгстозьа больных иогилого и старческого г.оораста с язвенной болезнъв двенадцатиперстной кщки, осложненной стенозом, имеет свси особенности, обусловленное выраженными наруосниями осипших хизисшапс функций с.'аршцего организма.

Целенаправленность подготовки состоит в коррекции выявленных і

ііару.лени.Гі деятельности сердечно-сосудистой и дпхательноП систем,

функции почек, печени с учетом сопутствующих заболеваний и длительности недоедания. '

Все больные пояилого и старческого возраста, поступающие в хирургическую клинику по поводу пилородуоденальных язвенных ст.енозов, подлеяапи интенсивной корригирующей терапии, направленной на нормализации жизненно вахшнх обменных процессов, что и позволило выполнить операцию» устраняющую причини, иадазшцие эвакуацию желудочного содержимого. Значительно ослабленным 12 больным предоперационная подготовка проводилась в реанимационном отделении.

Подготовка к операции больных с пилородуоденпьными стенозами предусматривала преяде всего коррекцию нарушений гомеостаза, возникших вследствие затруднения прохождения пищи из желудка в тонкую кишку. Больные с декоипенсированным стенозом представляют собой группу риска, поэтому им корригирующая терапия проводилась с исиента поступления в стационар. К тему же сроки подготовки у этих больних также ограничены из-за ежедневных потерь большого- количества вода я электролитов. Объем интенсивной терапии зависел от степени стеноза, длительности подобного состояния, выраженности патофизиологических сдвигов. У большинства больних пояилого и старческого возраста общее состояние характеризовалось нарушением гемодинамики, дегидратацией, ди-хатольноЯ к сердечно-сосудистой недостаточностью.

Инфузиониая терапия у таких больных проводилась строго индивидуально при постояннее контроле ряда показателей, характеризующих состояние сердечно-сосудистой системы в водио-электро- , литнего баланса.

Показатели геиатокрита в сочетании с низкими показателями 1.ШД свидетельствовали о тая см ОЦК и указывали на недостаточ-

ность проводимой терапии»

Высокие показатели ЦВД при высоком гематокркте спидетельст-вопяли о сердечной слабости, В подобных ситуациях кнфузпспнуи терапии ограничивали» Низкие показатели гекатокркта при иысок<г: 1ЛЗД указывали на гипергедрнропаиио больного, а таккь на в^сшго-дииооть форсирования диуреза (рос., .т2}„

Предоперационная подготовка крудусматривала проф;ит1:г; шгу ердва компенсаторных механизмов со время операции и в раинзп послеоперац;ю;и-;ы периода.

Коррекции 0Ц!С, ого плазменного ксмоонгнга осуществлялась путем увеличения кояяоидноосмотического давления плазмы крот,и, Для этих целей использовали полиглпкнн, которцй способен бистро восполнять дефицит СЦК и длительно циркулировать в кроаеноечол русле. - '

С целью профилактики печеночной недостаточности, наряду с коррекцией водно-электролитного, кислотно-щелочного, белкового обмена вводили 405» раствора глюкоза 20-40 мр с инсулином и п::-талкнаш. Назначали витамины Вц, Вт^„

Улучшение азотистого.баланса у пациентов пожилого и старческого возраста с п ил ор оду од ещ. л ьнычи стенозами возможно при использовании аминокислота

Больным в возрасте старше 70 лет с вырайонным снижением иммунологических показателей (Т-лимфоцнты), назначали тактизкн по 100 мг I раз в сутки в течение пяти дней перед операцией,

У больных с пилородуоденэльнами стенозами велик риск воз-' никновения тромбоэмболичеоких осложнений, а такие сама операционная травма сопровождается выходом в кровоток большого количества тканевого тромропластина. При повышении активности свертывающей систему крови использовали небольшие дозы гепарина

ЗОНД 0Б08

питание

парентеральное питание

следует)

Продолжение рис. 12.

Общий белок

65\

{ 5

Гемоглобин

Альбумины . Глобулины .

М9- 21

’к1- \

' ч

ч ✓ К- ч /"

ч' &

1 ' кЦ 11 1 л

1 о 6' / 3 6

А/Г коэффициент

Эритроцита

Гематомит

03

эендовое • питание

парентераль-'ное питание

с

(2500-500 ЕД 3-6 раз п сутки). С отой целью использовали ГБО по

2-3 сзанса перед операцией. В комплекс мероприятий вюшчались такио> которгз способствовали устранению факторов, влияющих на про-меше я распространение тромбозов глубоки:: вен нижних конечное гой, ,

Таким обрезе.!,, ренняя цаленапртзлештя каррввцкя :>мв;:»-!«'.-г.г ,тр5'зочйП гсмоостоза метода» парентерэльнсго вяедлкк:. тс,:;\о;п:::и-: глегзорев п прег.г.рдтоз споссбствус-т патегбпмичеокей морма&К’Сцип с*мх ппрузенкл !! приблийаот к :<е:«пкс:;цпи дефицита конпсиситоз -срояя, позволяет яргаеет:! хирургическое лечение с натжызто риском ^ лпц погллего и старческого возраста.

ГпЯЗЛСТгШв ИарупСИИЯ И 0)507050, регулируемся п^ргкиснсз сяислекио липидов, ш\цел!иая.5 иг> необходимость назначения ента-ОКСПДРНТСВ С целью ПрофллаНТШи! ]:<ЯШДРВа язвенной болссни.

Снижение ксмпзясаусрш оогмспгостой отрицательно влияет па доезнио, крез оебрэцетшз, водею-ояоктролотинй балант» на бунк-ц:;р пегсек. Всзраетето изменения легких способствуя? увеютсняя ^;;у;г:г!'2'.'Д1.сго сбаат гаосз, нарузешпо е^нтиляции, что 'юсбхо-У’мао уадп-!зать в пееяеспвргцисньоя периода. Водю-олектропитнчЦ Заллпс » £унгл',гп поток тесно спязани с системе! крсвосбразаиия, 0!:еЗНКПК!",0Л ЗЛИШЮ на СПестезЯолсгическиД прогноз,

У лгл, пожилого и старческого возраста зфонообрзгагло хпрак-т'ржуетсл тглФ’хтзч спсл’слп’а'скопо и днастслкг.оскгго дас;;я:..л при упеличешо* оС'а&то пори^ар'.месиого сопрстгелсиич, уме!» ш:.! к.чнух-ного сбься сорлда. "а применили три г:;дл гмес-.'г-':ия: езтдотрахоалъний наркоз, иейроделтанальгеонэ (НЛч), пер;>урллъну« г изстазет.

Пок,с снияш для применения оидотряхезлиюго ь’сргоса послужили нс-бояъзшо по <м5г:-‘5у и длительности оппрлп.ки т ;:-:олуд::о I! дзшзд*-

зо

цатиперстной кишке с явлениями гиповолеши. При выраженных нарушениях со стороны сердечно-сосудистой системы ондотрахеальнай наркоз при применялся. Обезболивание проводили в двух вариантах с сохранением спонтанного дыхания и эндотрахеальноа введение наркоза. Некоторым больным с хроническими заболеваниями почек и чени проведена нейрояепї'Хіальгзиши Больном с нарушениями фуіік-цки сердца, выраженными брашітаіш с астматическим компонентом данный вид обезболивания на применялся. Перидуральную анеетєзко использовали у 18 больных с яззонной болезнью желудка.

Наиболее частиз осложнения возникали зо стороны органов, далхашш (10 больных), преимущественно у лиц старческого возраста. Умор один больной. Причиной смерти явилась абсцедирующая ' пневмония.

Изучение результатов начинали со срока 3 месяца посла операции. Затем функциональное состояние келудка, анастомоза, двенадцатиперстной кишки оценивали спустя б месяцев. Огдаленкыз результата изучены в различные сроки от I года до 8 лат. Практически вез больные с хорошими и отличными результатами.

На дол» удовлетворительных результатов пришлись больные с невыраженными функциональней расстройствами. Двух- больных оперировали- через 1-2 года по поводу окостеневшего послеоперационного рубца, У 17 больных обнаружен гастрит культи келудка в сроки от I года, У 2 больных в эти же сроки отмечен эррогиз- , ный гастрит. У одного больного обнаружен» поверхностная пептическая язва гастроэнтероанастомоза, которая зарубцевалась иод влиянием консервативной терапии за 22 дня.

У группа больных, которые до операции получали онтеросор-бенты, и больных, получавших антиоксиданты, в период ранней адаптации никаких изменений ь отдаление сроки нв било виявлено.

ЗІ

При оценке моторной и кислотообразующей функции зарегистрированы наиболее установившиеся показатели в сроки от 3 месяцев до б месяцев. В последующие сроки они остаются такими же, но

і:сходных на достигают. Заметных изменений в сроки свыше б месяцев не происходит, Такая не картина свойственна и кислотообра-созанию. У больных с <?^ганосохраияющими операциями сохраняется непрерывное кислотообраэоввние с тенденцией к средней активности. Больным і перенесшим резекцию келудка, свойственно пониженное кислстообразозшше.

Таким образом, анализ клинических наблюдений показывает, что улучшение результатов планового хирургическог лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста является одной из актуальних проблем хирургической гастроэнтерологии, успешное реиєние которой состоит в индивидуальное комплексном подходе к диагностике и хирургическому лечению.

Результатом проведенной работа явилось снижение послеоперационной .деїйльнс&ї'я е 21,8 до 7- Т$, о сложений - с 6,6 до 0,7%, что является весьма убедительным. .

• Расчет экономического эффекта производился по ,общепринятой методика (экономическая эффективность в здравоохранении. - Методические указания. - Донецк, 1287. - 52 с.).

Экономический эффект складывается из средств, сэкономленных за счет однократного стационарного лечения, средств, сэкономленных по системе социального страхования и предотвращенных национальных потерь за время отсутствия работника на производстве. По нашим данным достигнута экономия - 4 для временной нетрудо-. способности на 1 больного.

На I день пребывания больного, в стационара затрачивается

12 рублей (СССР в цифрах в 1937 г.: Краткий статистический сборник. - М., 1938), что в пересчете на число сокононлепнж дней стационарного яечоїніл составляет (12x4) рублей. Сгскз:ооть стационарного лечения в гкяосчато ис об:;;оо число бодышл {1/<2 чэясиека) сосговяпст С6316 рублей. ПродотпрзгрШь!’; н щ!с:шлы;ыг потери о« си-..і' соіфгг.;.;>^і врсисаи отсутствия рг,о'отш:~ ка па прсиеиодсуоо составг;;:'.ої (І9:"1х37х0,75) 2102 р^блоГі, гг.::

19 рубль;: - стсн'-'юст;, прс;,иьо;.>::'';оп о,и>!р: 'іотаикс.; 'чистси продукция пя I день п хслііісїгіо іЯ'р::л, 4 - ч:;сло с, лс.;~

ясших дне!; ььик;;;че;> ! і с: груде епос обн о ет ■: і !>;■ 1 о/гоку , с? • число расотг^.у-ж больших, 0,75 - ио^щисиї пересчета о-і.’.ч.-.о числа Діюй і) число рабств: днеіі, Экономия за счет ноп^ллачс’:. пособий по врк.'пшой нетрудоспособности за счет срсдсгв соцплг::>~ ного страхоа&ипя составило (6,8x4x37) 1005 рублей, гдз: 6,0 ^ лей - размер пособия по вроіС-гшоЛ нетрудоспособности на ер:,мгл социального страхования ка I р^бохе-уцзго аа I д»нь, 4 - ч,;с;,о сэкононлешшх диен нетрудоспособности на .1 больного, 37 - ч,:с.-о рабстащил больіК’л. .

Такії!.; ьбрапо!, еу;-;маршіі оконачический но и.и;*л

дегаша составил. 6016 *!• 2109 + 9331 рублей или 70 рублей ни одного больного.

ВИВОДИ

I. Язвенная болезнь келудка и двенадцатиперстной ккики у больных пожилого и старческого возраста к.іеот особенности клинического течения, обуслоиленнно возрастными изменениями, наличием сопутствулдчх заболеваний и характере:.! осложнений. Клинические проявления язвенной болезни келудка и двенадцатиперстной кишки у болышх сторно 60 лот стертые, атипичные, нэ соответствуют морфологическая проявления*! и стоноплтся о'олес хг-~

рахтершми при осложненных формах.

; 2. В патогенезе язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста вакную роль играет один из факторов, снижающих резистентность слизистой яелудка и двенадцатиперстной кишки -перо кислое окисление липидов. В основе нарушения ЛОЛ деки? активация яизосшалькых ферментов, агрессивное воздействие их на энергетические структури шітохсндр'.їй, что гредасматривает необ-ходиаость назначения антиоксидантной терапии больным на этапах медицинской реабилитации.

3. У геронтологических больных язвенной болезнью желудка

и, в больней «ера» двенадцатиперстной кизки имеют место существенные наруиедия водно-солевого, белкового, азотистого, липидного обмена, ОД и его компонентов, что требует их адекватной яоррекции в предоперационном периоде. -

4. Обезболивание у лиц пожилого и старческого возраста осуществляется индивидуально , с учетом «нтеркуррентных заболеваний.

В подавляющей больиинстве методом выбора явился ондотрахеальныП наркоз, однако иетод перидуральной анестезии и нейродептаналь-гезиа предпочтительнее при отсутствии противопоказаний.

* 5. Бибор предлогииа новых способов при яэведаой болезни

двенадцатиперстной ккзки зависит: от харзктерз осложнений; «ря пенетрируюцей язве двенадцатиперстной кішки показано угйЁйние просвета ее над язвой с дренирующей операцией; при компенсированном и субкомпенсироваино-ч пилоростенозо - дуоденспластика или пилоролластика, декоглгенсирозанасм стенозе - способ выключения антрального отдела из пассажа с дренирующей операцией. При язве желудка показано выполнение экономной резекции по типу . Б:игьрот~1. При сочетаїтой язвенной болезни иелудка и двенадцатиперстной ккзки следует приз: зть рптшальнш способом эконом-

нута резекцию келудка по типу Бильрот-П. Предпочтительным объемом операции при пептической язве анастомоза является наг отомни ■ с,иссечением язвы.

6. Нарушения гомеостаза до операции и в раннем послеоперационном периоде требуют адекватной коррекция с применением ГБО, ишуностикулкции. Полное зондовое энтеральное питании отвечает требованиям коррекции нарушений гомеостаза в б.тажЛпем послеоперационном периоде. Энтеросорбция в комплекса-мероприятий способствует профилактике- анастоыозита и евакуаторшх расстройств келудочно-ккщечного тракта.

7. Восстановление моторно-эвакуаторной и кислотообразующей функций желудка и двенадцатиперстной кишки у большх старше 60 лет наступает в сроки от 3 до 6 месяцев после операции. Вместе с тем, в сроки до 8 лет полного восстановления функций желудка не происходит.

8. Использование активных методов лечения и новых способов хирургического лечения язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста позволило снизить послеоперационные осложнения • с 21,8 до 7,155, летальность - с 6,6 до 0,7$ и получить отличные и хорошие результаты лечения в 98$. ■

’ . ПРАКТИЧЕСЖЕ РШКШЩВДИИ

I. Улучшение результатов хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кшкп у лиц пожилого и старческого возраста представляет собой за-гшую гериатрическую проблему, решение которой требует комплексного подхода с учетом возрастных изменений организма. Всеобщая диспансеризация лиц старие 60 лет позволит выделить группу "риска" больных с вероятностью возникновения осложнения язвенной болезни и провести плк;ювое оздоровление.

2. У пациентов в возрасте старые 60 лет, страдающих язвенной болезнью, нередко допускаются диагностические ошибки, избежать которых мояно используя комплекс диагностических исследований (фиброгастродуоденоскопия с полйбиопсией, рентгенография желудка и двенадцатиперстной киззки, электрогастрография, рН-мет-рИя). Использование разработанной нами методики рентгенологического исследования позволит хирургу, даже п^и отсутствии зндо-схопической аппаратуры, установить диагноз и оценить степень нарушения функционального состояния желудка.

3. Плановое хирургическое лечение геронтологических больных язвенной болезнью по относительным и абсолютные показаниям оправдано с учетом риска вмешательства после адекватной коррекции нарушений гомеостаза и проведения комплекса мероприятий

по профилактику ранних послеоперационных осложнений, включая ГБО, при отсутствии противопоказаний. ,

4. Определение сроков- проведения предоперационнол подго-

товки должно строго зависеть от степени компенсации дефицитов гом&остагэ и-восстановления фуцкции жизненно эагных органов и систем. . ..

6. При проведении обезболивания у болыгихр возрасте старше 60 лет, оперирующихся на келудке и двенадцатиперстной киаке, перидураяьная анестезия з показанных случаях монет служить методом выбора, что позволит вывести га наркоза больного мягко и бистро.

7. Полученные отличные и хорсаке результаты позволяют рекомендовать новые оргвноссвсраняш^ае способы при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в зависимости от характера ослож- . нения: при пенетрирутшдей язве показано ушивание просвета дуоде-

нум над язвой; при компенсированном и субкомпенсировошом пилоростнозе - дуоденопластика или пилоропластика, декомпенсиро-ванном - выключение антрального отдела из пассака. Грубаа морфологические изменения в слизистой нелудка (атрофия, дисала-зия), способствующие малнгнизации "застарелой" яззы колудка, диктуют о необходимости выполнения экономной резекции по типу Бильрот-1. .

При сочетанной язвенной болезни келудка и доенаддатиперстной кишки рекомендован способ - экономная резекция келудка по типу Бильрот-Д с формированием микродуоденостоыы.

Оптимальным объем»! операции при пептической язве анастомоза является стволовая ввготоиия с иссечением язвы,

7. У больных пожилого и старческого возраста, перенесших операцию на гЗлудке и двенадцатиперстной кишке, энтеральное зон-

• л ’ • * *

довое питание в состоянии полноценно поддергивать обменные процессы в послеоперационной периоде и способствовать раннему появления килечной перистальтики. • •

8. -С целы» профилактики явлений ана&томозита со вторых суток рекомендована проведение онтеросорбцки. •

Использование предложенных нами новых способов лечения, технических приемов, инструментов (ааким, сшиватель кожи) в общем комплексе, лечебно-профилактических мероприятий позволили снизить осложнения с 21,0$ (в группе сравнения) до 7,1$, что повлияло на сокращение сроков пребывания больных в стационара на 4 дня и дало экономический эффект в сумме 7. рублей на I больного.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУД®, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЕ ДШЖРТАЦШ

I. Антрумэктомия с деоментизацией малой кривизны в хирургии язвенной болезни Ц Тез.* докл. обл. науч. конф., посвящ. 50-леткп

Донецк, узд. нн-та. - Донецк, 1980. - С. 66 (соант. Ф.К.Папазон, Б,П*Нуяов).

2. Рентгенологическая картина у больных, перенесших экономную р;;пиц!я> келудка // Науч. - иссл. работы по рентгенодиагностика и лучевой терапии. - Донецк, 1961. - С. 34 (солит. Ф.К.Па-лаосз , БЛ). Кшдратенг>).

3. ^армирование культи келудка при т’оокоЯ локалк:шц!'И яз~ ш // Кдинич. хирургия. - 19й4. - >Ш, - С» 6В (соавт. \5.К.Иа-плзоз).

4. Привратникоподобгай гастроокноанастомоз при дренирующих операциях N Современные методики применения клапанных анастп-иозоп з гастроэнтерологии: Тез. докл. / I Зсесоюз. симпозиум. -«’Гурген, 1СШ. - С. 55-56 (соаат. В.В.Еухтеев).

5. Колоставы у пот.нлых больгих, страдающих язвенной болезнь» // Прсдупреждениз и лечение эапореэ: Тез. докл науч. -пракг. конф,

- Тула, 1026. - С. 56-5? (соавт. Л.Г.Завгородглй, В.Л.Еухтееп).

6. Гастродуоденальные кровотечения у лски/ых // Острее ч.о-. * .

лудочно-нншечные кровотечения:. Тез. доил. науч. - прькт. конф. -Иркутск, 1937. - С. 8У-90 (соапт. И.Е.ВерхулецктТ, Н.И.Кулну).

7. Анализ летальности при язвишнх гастродуодедачьшх кровотечениях и пути еъ снижопия // Острие г.елудсчио-яетечнне кровотечения: Тез» докл. науч. - практ. кор]). - Иркутск, КаУ. -

С. 101-102 (сопвт. Л.Д.Тараншко, И.А.ГненнаЯ).

В. Непосргдс'гееишв результата пржзненйя ноэсго еписсбэ. рг-оокцш\ кслудки а лечении г.гвепной бох.еони // Тез, дот. кс::ф.

Г.<> НТОГЙЯ сипопнсннн ГОСбЛДКОТНУХ И хоздогоэоркых Н?УЧ. -ИССЛёД. рг.оот. - Донецк, Г31’Ь. - С. -39-40 (соавт. Л.Г.ЗавгородниП, ■ П.Ц.Бухтейв).

9. Перспективы улучшения результатов хирургического лечения', пожилых больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной ^азки // I рзсп. науч. - практ. конф. гастроэнтерологов:

Тез. докл. - Кишинев, 1968. - С. 166-167 (соавт. Л.Г.Завгородний),

10. Рецидивные ясен калудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого возраста // ХУІ съезд хирургов УССР: Тео. докл. -Киев, 1988. - С. 144 (соаыт. В.В.Бухтооа, Н.И.Томашевский).

11. Результаты лечения псрфоративних язи кедудка и двенадцатиперстной кадки // Общая и неотложная хирургия: иежзедомств. сб.

- Харьков, 1988. - Вып. 18 (соавт. Л.Г.Завгородний, Б. Г.Хмелев-ский).

■ 12. Применение антеросорбентоз в хирургическом лечении пс-

тлих Сольных с язвенной болезнью мелудка и двенадцатиперстной киикк // Сорбента медицинского назначения: Тез. докл. / ІУ рзсп, конф. - Донецк, 1338. - С. 78-79 (соавт. ЙЛ0. Филиппенко). *

13. Амбулаторная подготовка пожилых больных к операции

по поводу язвенной болезни // XXI пленум Всесоюз, науч. об-ва хирургов: Тез» докл. - Краснодар, 1988. - С. 23 (соавт. Л.Г.Зав-городний). .

14. Состояние пс-рекисиого окисления липидоз у пожилых боль -нах язвенной болезнью яе.лудка и двенадцатиперстной кивки //

I съезд геронтологов и гериатров УССР: Тез. докл. - Днепропетровск, 1988. - С. 61-62 (соавт. Т.Е.Мареева).

15. Особенности предоперационного периода у лиц пожлого. возраста с язвенной болезнью келудиа и 12-перстной кияки. -Донецк, 1908. - 10 с, - Деп. во ВНИІШ М3 СССР, Ь* 15969 от

11,08.88 (соавт. Л.Г.Завгородний, В.В.Бухтеез).

16. Рентгенодиагностика залуковичних дуоденальных язв. -

Донецк, 1988. - 12 с. - Дел. во ВНИШИ М3 СССР (со.'шт, А.М.Белозерцев, В.В.Ярощак).’

17. Анатомо-физиологические особенности 'нщеварительного тракта у лопилнх // Тез. докл. обл. науч. кснф. морфояогсв. -Донецк, 1989. - С. 30-3? (соавт. Л.Г.Завгородний, АЛ.Бэлозерцев).

10. Пути снижения летальности и послеспереди оятг,! осложнен!!!! у поанлых больных язвенной болезнью // Актуальные вопроси гастроэнтерологии. - Харьков, 1989. - С. 71-75,

19. Профилактика тролбогеморрагичоешк осло;шений при некоторых операциях на органах брваноЯ полости // Актуальные вопроси гастроэнтерологии. - Харь коз, 1989. - С, 32-36 (соавт. Л.Г.Зав-геродшй, А.П.Мустяц)»

20. Рентгендкягноетика, невнё способы операций, энтеральная зондовая коррекция гомеостаза в хирургии пенетрирующих и етшозируюцих гастродуоденальных язв: Методические рекомендации длл субординаторсэ, интернов-хирургов, врачей <5УВ. - Донецк, 1986. -

40 с. (соавт. Л.Г.Зазгородннй, Е.П.Курапов и др.).

ИЗ ОБРЕТЕНИЙ И РМЩСШЛИЗА'ГОРСШ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕДЕ

ДИССЕРТАЦИИ ,

. I. А. с. 1050695. - Защин // Официальный |>юлл^ гос. комитета СССР по делам изобретений и открытки, - и., 1983. из 4о#

2. А. с. № 1153171. - Способ лечения дуоденальной кровоточащей

ярвы // Официальный балл. гос. комитета СССР по делам изобретений и открытий. - !■!., 1935. Р £0.

3. А» с. 2184525, - Способ лечения стеноза лилорчческсго

отдела жалудка Ц Официальный билл. гос. комитета СССР по долам изобретений и отгратиЛ. - М., Ж© (соавт. ;5.Н.Паппзо^). I- 38, .

4. А. с. $ 2243702. - Способ резекции желудка // Официальной

баял. гос. комитета СССР по делам изобретений и открытий; -

Ц., 1986. Г 26.

. А. с. № 1324647, - Способ лечения кардиальных язв // Официальный балл. гос. комитета СССР по делам изобретений к открытий, ~ М., 1987. V 27.

6. Уд. 241, иид. Донецки» оодздравотделом 2-i.03.I977 1% -Модернизированный сняпкопсл!;! ли-лагелыий эонд с кечяпемм проводником (соаат. Е,К.Локг<5з, Л,Г.Заигородний).

7. Уд, £ 4-140, скд. Доп. кед. ии-тсм 20.02.1586 г, - Способ ылиычешя антрального отдела кслудка г,и ш^сьаренад,

В. Уд. I,' -1441, шд» Дон. мод,- пп-то» 20.02.1906 г. - Спосо? изучения пелудочноЗ секреции (соапт. М.НШшшлеяко).

9. Уд» !■? 781, вид. Донецк»:» облэдрап отдал ом 16.03.1237 г. -

Способ профилактики наруг.ешзя 'пассажа через гаотродуоденоаиасто-моз. ,

10. Уд, 7 62, вид. Донецким оОдвдрав отдел ом 18.Ш.1Р07 г. -Способ лечения дзкамлшеироаанного етшоза дреладцатилорстной ккаки пилоропластикой с сочетании с уисньт?.пкем обыска тшлудш

V.

(соопт. Л.Г.Завгородиий, Ит_д).йнлиппйИ1:о}.

11. Уд. К> 1286, вид. Донецким сблодроа отделом. 13.05.1983 г., -

Органосохранлюцйй способ выключения язвы при декешенелрованном стеноао 12-перстной кганш (соавт. К.Г.Олейников, Л.Л.Кооккна и др.). '

12. Уд. I? 1287, вид. Донецким облздрав отдел ом 13.05.15133 г. -Способ пилороплагтики с широким иссечением моста стеноза (соапт. К.Г.ОлвГш(п;ов, О.М.Счупук к др.).

13. Уд. !? 1280, выд, Донецким облздровотделом 12.05,1988 г, -Способ укрепления иеоз улитой 12-перстной кишки (соавт. II,Ю.Филиппенко, К.Г.Олейников и др.).

14. Уд. л 4942, выд. Дон. мод, кн-тйл 10.11.393:3 г. -

Способ лечения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки (соавт. С- С. Ксенофонтов, А. А. Козкина).

15. Уд. № 1473, выд. Донецким облздравотделом 28.11.1988 г. — Способ сочетанной дуоденопластики и пилоротомии (соавт. С. С. Ксенофонтов).

16. Уд. № 5185, выд. Дон. мед. ин-том 16.02.1989 г. — Оперативное лечение передних дуоденальных язв (соавт. С. С. Ксенофонтов, А- А. Козкина).

17. Уд. № 5252, выд. Дон. мед. ин-том 16.05.1989 г. — Комбинированная дуоденостомия (соавт. Г. Е. Полунин, М. В. Ларионова и др.).

ПП 07521 Подп. в печ- 16-06.89 г. Формат 60x84/16.

Печ. л. 2,5. Тираж 100 экз- Заказ 2348-______________

Гортнпографня, 340002, Донецк, пр. Богдана Хмельницкого, 102.