Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение тяжелых посттравматических деформаций костей предплечья

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ им. Н. Н. ПРИОРОВА

На правах рукописи

АФАУНОВ

Али Ибрагимович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЁЛЫХ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ДЕФОРМАЦИИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

14.00.22 Травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте им. Красной Армии

Официальные оппоненты: Оганесян Оганес Варданович,

лауреат Государственной премии СССР, заслуженный деятель науки РСФСР, заслуженный изобретатель РСФСР, доктор медицинских наук, профессор.

Буачидзе Отар Шалвович, доктор медицинских наук, профессор.

Моргун Владимир Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор.

Ведущая организация: II Московский ордена Ленина

государственный медицинский институт им. Н. И. Пирогова

Защита состоится « » (ЯИСа/зс? 1992 г.

в «_» часов на заседании специализированного совета

Д 074.02.01 по защите докторских диссертаций при Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦИТО

Автореферат разослан « » « # е/са^>& » 1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета канд. мед. наук

Бухтоярова Ф. Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблем лечения посттрашатических заболеваний предплечья, их ыедикосоциальная сухость, обусловлены прогрессивной динамикой травматизма, увеличением количества травматологически больных и инвалидов, в основном колодах людей трудоспособного возраста. Этот процесс во многом объясняется закономерным развитием многообразных сфер непосредственного контакта человека и техники, что ведёт не только к увеличению количества больных, пострадавших от травм, но и к определённому росту сложности многих форм травматических заболеваний.

Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4 - 36,3& больнж /В.Н.Никольская, 3.11.Сучков, 1953; Д.М.Алиев, 1968; А.И.Болоцких, 1969; Г.П.Вородюхина, 1969;

A.С.ЛанцетоЕа, 1972 и др./, а у детей и подростков в 25 - 5354 случаев повреждений скелета /С.С.Сальников, Ю.А.Гольцов, 1988/.

Вторичное смещение как осложнение закрытой мануальной репозиции переломов предплечья отмечено у 22,4 - 58,3% пострадавших, а замедленная консолидация или несращениэ после лечения известными оперативными методами составляют 15 - 22% /В,Трубников с соавт., 1977/, в связи с чем у 23 - 71% таких больных в отдалённые сроки формируются псевдартрозы или неправильное сращение /Г.С.Бсм,1943; Г.Л.ЭдельштеПн, 1943; А.М.Акимов, 1962; П.А.Молодов, 1957; В.Г. Вайнштейн, 1958; Я.Г.Дубров, 1972; В.М.Демьянов с соавт.,1986/.

Больные с неудовлетворительным! результатами в виде застарелых деформаций после повторного лечения несросшкся переломов и псевдартрозов по данным шогочисленннх публикаций составляют от 12 до 425« /Ф.Р.Богданов, 1965; А.В.Лнюш, 1970; С.С.Ткаченко,

B.М.Демьянов, 1972; А.П.Судакова, 1978; Э.Г.Орнштейн, 1979; Б.А. Гольдман, IS8I и др./. Поэтому понятие "тяжёлые, слааше повре-

асдения предплечья" по мнению Э.Г.Орнштейна обоснованы, так как ориентируют Ерача не только на сложность и тяжесть повреждения скелета, но и на реальные изменения в мятах тканях и на комплекс лечебно-восстановительнкх мероприятий, определяющие положительный прогноз и функциональную реабилитацию больные в оптимальные сроки.

С этж позиций продолжает быть актуальным поиск технических средств и внедрение в клиническую практику патентоспособных научных разработок, связанньк с созданием перспективных напраачений в травматологической технике к технологии /Ю.Г.Шапошников, 1986/, эффективность которые могла бы оправдать надежды больных и усилия хирургов при лечении посттрашатических деформаций предплечья.

Цель исследования. Разработать и внедрить в клиническую практи ку принципиально новые технические средства и методические подаоды, обеспечивающие бескровную трансформацию любого посттрак/атического несоответствия между отломками лучевой и локтевой кости в анатомически правильное, функционально перспективное положение, одновреиен но со стимуляцией остеорепаративных формообразующих процессов в области застарелых деформаций предплечья.

Усовершенствовать хирургическое лечение посттраЕматических дефектов костей предплечья за счёт тракционного восстановления длины и поперечной коррекции ширины межкостного пространства с последующим интрамедуллярныы аутоостеосинтезсм отломков лучевой или локтевой кости самофиксирующимся фигурнк.: трансплантатом из гребня боль-шеберцовой кости.

Задачи исследования. I. Обосновать принципиальные недостатки известных средств фиксации костных отломков применительно к задачам восстановительного лечения застарелых: деформаций костей предплечья.

2. На основании анализа опубликованных изобретений и патентов сформулировать новую классификацию внешних фиксаторов по принципу технических средств захвата и фиксации костных отломков.

3. Разработать и провести экспериментально-технические исследования прочностных характеристик новых устройств и аппаратов, основан кис на анкерно-спицевом захвате трубчатых костей предплечья.

4. Доказать лечебную эффективность и преимущества новых методических подходов и разработанных технических средств, обеспециваюцих восстановление функциональной биомеханики предплечья в процессе лечебной коррекции и консолидации отломков.

5. Усовершенствовать двухэтапный метод анатомического восстановления дефектов костей предплечья и обосновать преимущества аутопластики методом интрамедуллярного остеосинтеза отломков лучевой и локтевой кости монолитным фигурным самофиксирухирмс'я трансплантатом из гребня большеберцовой кости.

6. На биопрепаратах исследовать продольную прочность сегмента диафиза до и после иссечения массивного аутотрансплантата и определить еозмстность сохранения опорной прочности голени после резекции гребня большеберцовой кости.

7. Рентгенографически исследовать последовательность изменений поперечных размеров аутотрансплантатов в процессе 1к реваскуляри-зации, сражения и опорю-функциональной адаптации в условиях восстановленного дефекта кости предплечья.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ

Диссертационная работа представляет научный экспериментально-технический и клинический анализ последовательного усовершенствования методов внешней коррекции застарелых деформаций предплечья на основе принципиально новых устройств и аппаратов монолатераль-

ного раздельного анкерно-спицевого остеосинтеза.

Защищенный авторским свидетельством Н- 1316667 Фиксатор спш к коыпрессионно-дистракционному аппарату позволяет -осуществлять синхронное натяжение двух спиц с одинаковым усилием упором в ребро дуговой /кольцевой/ опоры аппарата.

¡Еинсатор для репозиции отломков трубчатых костей /а.с.1287868/ позволяет осуществлять синхронную или асинхронную репозицию отломков в любом лечебно оправданном направлении, Диапазон репозиционньк манипуляций допускает атравматичное устранение всех видов поперечного несоответствия-мажду концами отломков без хирургической агрессии.

Аппарат для остеосшмеза /а.с. 11° 1526671/ представляет монола-тералышй внесший фиксатор, в котором захват и удержание отломков осуществляют пучками спиц. Спицы введенные под углом сторнируют вну-трикостный У-образный якорь - "анкер", исключающий самопроизвольное поперечное, продольное и ротационное перемещение пучков и отломков.

Прочность анкерного захвата, пределы оптимальных консольных нагрузок исследованы в лабораторных условиях прогибомером часового типа КЧ-10, разрывными малинами РО-Ю, РУ-50. Эти исследования подтвердили высокие прочностные характеристики предложенных устройств, необходимые для устранения фиксированных деформаций предплечья.

При свободной аутопластике дефектов костей предплечья усовершенствована методика дистракционного устранения порочного смещения отломков по длине и ширине , и восстановления кости методом интра-медуллярного остеосинтеза само^иксирующиыся фигурным трансплантато!

из гребня большеберцовой кости. Впервые проведены экспериментальные исследования прочности большеберцовой кости до и после иссече ния гоебня и прочности свободного трансплантата. Шервые исследова на рентгенологическая динамика объёмных изменений сросшегося ауто-трансплантата в процессе его реваскуляризации, перестройки и функциональной адаптации. 4

Клинический раздел работы включает анализ лечения 137 больных с несрастающинися, неправильно сросшимися переломами и псевдартро-зами обеих костей предплечья- /34/, псевдартрозами метаэпифиза /14/ и диализа /10/ лучевой костл, диализа локтево? кости /20/, дефектами и укорочением лучевой и локтевой'кости /41/.

Вариапионно-статистический анализ исходов проведен по методу Э.Р.Маттиса /1986/.

На официальную зачиту .вкносятся следутатае основные положения диссертации: I - новое научно-практическое направление в лечении посттравматических деформаций скелста предплечья, предполагающее раздельную монолатеральную коррекцию анатомических несоответствий лучевой и локтевой кости с ранним восстанозлением ротационной подвижности и функций смежней суставов,

2 - научно обоснованный подход к использован;® предложенных устройств и анкерно-спицевого аппарата для остеосинтеза фрагментов лучевой й локтевой кости с учётом анатомических особенностей застарелых депортаций, сроков заболевания и степени повреждения элементов предплечья,

3 - преимущества новой методики аутоост-зосинтеза дефектов костей предплечья самофиксирувщимся ?игурнкм -Ьонолитннм трансплантатом, взяты-; из гребня большеберцовой кости.

Апробация работы. Основные положения диссертации изложены и обсуждены на 175-м, 179-м, 181-м, 183-м, 188-м, 191-м, 198-м заседаниях Краснодарского краевого общества травматологов-ортопедов /1987-1991 г.г./;

- на П Международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней фиксации /карт 1985 г., Рига/;

- на У съезде травматологов-ортопедов республик Прибалтики /ноябрь 1986 г., Рига/;

- на Ш Международном семинаре по усовершенствованию аппаратов и методов внешней (Тиксации /ноябрь 1989 г., Рига/.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ, получено 4 авторских свидетельства и 7 удостоверений на рационализаторские предложения.

Внедрения. Предложенные технические средства успешно применяют на базе травматологического и ортопедического отделений Краснодарской краевой клинической больницы, детского травматологического отделения больницы скорой помогли г.Краснодара, I городской больницы Новороссийска, базовом травматологическом отделении кафедры травматологии, ортопедии и ШХ 2-го ЫОПМИ им Н.М.Пирогова /1-я градская больница/. Результаты исследований используются для преподавания на кафедре травматологии, ортопедии и ШХ Кубанского медицинского института.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, изложенных на 350 страницах. Список литературы представлен 547 источниками отечественных и 174 зарубежных авторов. Иллюстрирована 28 таблицами, 93 чертежами, схемами, фотокопиями рентгенограмм и <?отогра^иями предплечий больных, которые отражают сущность разработанных методой лечения, конструктивные и эксплуотационньте особенности новых аппаратов и устройств, и поясняются выписками из 26 историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе анализируется литература,, посвящённая описанию повреждений предплечья, их частоте среди иных переломов скелета, причины неудовлетворительных исходов лечения и известные методы лечения застарелых деформаций. Перечисляются способы лечения переломов предплечья с указанием количества и характера возможных осложнений по данным отечественных и зарубежных авторов. Ввиду того, "что с по-

6

зиций современных понятий об эффективности лечения переломов очевидны преимущества внешнего остео.синтеза, описаны пути развития внешней фиксации для лечения деформаций костей предплечья. В связи с этим представляется целесообразным предложение новой классификации способов внешней фиксации.

В отличии от классификации С.П.Введенского /198?/ и V¿daL /1968/, ориентированных на особенности внешних конструктивных элементоч аппаратов, нами предложено оценивать методы внешней Фиксации по принципу располржения спиц или стершей, пересекающих продольную ось сегмента кости. Выделено 6 типов захвата и гиксации трубчатых костей.

I тип - аппараты и устройства с чрескостным сквозным проведением спиц, пересекающихся в поперечной плоскости под углом 30°- 90°.

П тип - аппараты, в которых чрескостное поперечное проведение одной спицы сочетается с несквознкм чрескортикальнкм внедрением второй спицы или стержня на этом яе уровне, перпендикулярно первой.

Ш тип - стержневые аппараты и устройства с несквозным чрескортикальнкм внедрением стержней в трёх направлениях, пересекающихся под углом 120°.

IV тип - аппараты и устройства, предполагающие транссегментарное чрескостное проведение спиц только в одной продольной плоскости.

V тип - стергхневые аппараты с монолатеральнкм транскортикальным не сквозным внедрением винтовых стершей или игл в одной плоскости.

VI тип - предложенный нами способ монолатерального не сквозного чревкортикального внедрения спиц с внутрикостным V-образным анкерным захватом отломков.

Предлояенная классификация позволяет разделить системы аппаратов по их техническим особенностям, количеству имплантируемых металлических элементов, способу фиксации костных отломков и лечебно-эксплуо-тационной доступности при репозиции и фиксации фрагментов костей предплечья.

Во второй главе диссертации описаны технические разработки, их экспериментально-технические исследования и результаты клинического применения для лечения застарелых тяжёлых деформаций костей предплечья.

Устройство для репозиции отломков трубчатых костей применяется для раздельного устранения деформаций и поперечной репозиции отломков. Оно позволяет атрав-матично и безболезненно устранять избыточное искривление и восстанавливать продольную ось каждой кости стимулируя сращение и сохраняя устойчивую фиксацию в условиях физиологических напряжений тканей. Но такая фиксация исключает раннее лечение ротационных контрактур, что не желательно у больных с застарелыми деформациями и отсутствием функциональной ротации предплечья.

' В связи с этим полагаем, что основными качествами аппаратов для лечения застарелых деформаций предплечья должны быть:

- независимая ьнешняя фиксация каждой кости по всей длине,

- свобода выбора оптимального направления внедрения фиксирующих элементов /спиц, игл, винтовых и гладкостенных стержней/, независимо

от характера и уровня деформации,

- минимальная травматизация мягких тканей,

- гарантированная прочность фиксации в процессе лечения,

- неограниченный диапазон лечебных перемещений фрагментов лучевой и локтевой кости,

- сохранение функциональной подвижности в локтевом и кистевом суставах,

- возможность раннего восстановления пассивной и активной ротации предплечья.

Этим требованиям соответствует анкерно-спицевой аппарат Для остеосинтеза костей предплечья.

в

Основным отличием предложенного аппарата от известных устройств этого класса является фиксация каждого отломка одни.! или двумя пучками спиц, заострённые кснцы ноторис перфорируют подлежащий кортикальный слой кости до упора в противоположную стенку. Не менее двух

модель I

Рис. I Анкерно-спицевой аппарат

спиц в каждом пучке вводят в одной продольной плоскости с противоположны.? наклоном 45°-50°. Выстоящие над костью концы спиц изгибают, устанавливая взаиыопараллельно, перпендикулярно продольной оси отломка /рис. I/. На расстоянии 22-22 мм, равном дистанции между проточками 2 спицедержателей I вводят второй пучок 3. Оба пучка спиц 3 фиксируют болта;,ш 4. Аппарат макет содержать не менее двух слицедерекателей

I модели, соединение которых осуществляют винтовкми стержнями 8 через прорези 6 в выступах 5, расположенных симметрично с двух сторон. Завинчиванием гаек 9 исключают перемещение стержней вдоль пазов 6, погружая гайки в выемки 7 на выступах 5 спицедерхателей.

Полифункциональность аппарата обеспечивают спицедержатели четырёх моделей. I модель - фиксирующие спицедержатели для двух пучков спиц.

II модель - репонируюгцие спицедержатели по форме и параметрам аналогичные I модели, проточки 2 которого выполнены с резьбой под репони-рувщие болты 10 и II. Болт 10 имеет по центру вращения несквозную проточку глубиной 12-15 мм соответственно диаметру спицы 12. Репонирув-щий болт II выполнен со сквозной проточкой для двух спил 13. Болт 10 при ввинчивании выполняет функцию толкателя, а болт II при вывинчивании позволяет осуществлять поперечную тракпию. Ш модель - предполагает фиксацию одного пучка спиц. Сквозное отверстие 14 выполнено с внутренней резьбой под болт, что позволяет использовать спицедерка-тель как поперечнорепонирующий узел, оснащённый болтом 10 иди II.

IV модель - репонируюций спицедержатель, имеющий с двух сторон дополнительные выступы 15 с резьбовыми отверстиями 16. Направление отверстий 16 предполагает ввинчивание репонирумцих болтов под углом 70-80°, вершиной которого может быть воображаемая точка в центре костномозгового канала отломка. Один из вариантов монтажа анкерно-спицевого аппарата схематично представлен на рис. I.

Ю

Последовательность манипуляций при наложении аппарата предусматривает: I - введение не менее двух базовые пучков по три спицы в метафизарньге зоны каждого отломка, 2 - введение репонирующих спиц с учётом характера поперечного смещения отломков, которое может быть представлено тремя основнья/и вариантами смещения концов отломков /рис, 2 а, б, в/, 3 - пучки спиц снабжают резиновыми ограничителями

Рис. 2

Варианты смещения конггов отломков

для фиксации марлевых салфеток на коже и защиты перфораций от ифиии-рования, 4 - базовые пары пучков спиц веодят в проточки 2 спицедер-жателей I модели и фиксируют болтами 4, 5 - спицедеряатели соединяют с двух сторон стержнями 8, 6 - наружные концы спиц II и 13 вводят в винтовые отверстия спицедериателей П модели или двух спигедержате-лей И модели. Наружные концы спиц должны выстоять над срезом винтовых отверстий на 30-40 мм, 7 - стабилизируют репонирущие спипедертатели П или Ш модели на винтовых стержнях 8 гайками 9, 8 - выстоящий конец спицы 12 скусывают настолько, чтобы при её введении в слепую проточку болта 10 упор происходил после ввинчивания этого болта на 1-2 оборота, а выстоящие концы спиц 13 проводят через сквозную проточку болта

11

II, разводят в стороны и изгибают до 90°, скусывают над краем головки этого болта. Вывинчиванием болта II осуществляют тракшш отломка кна-руаи, 9 - дистракцию отломков осуществляют развинчиванием гаек 9 последовательно с двух сторон на стойках 8 до восстановления длины кости Если после этого сохраняется смещение по ширине, то поперечную репозицию осуществляют одним из вариантов коррекции, показанной на рис. 2.

Экспериментально-технические исследования. Моделирование выноса консоли аппарат-кость выбрано в соответствии со средними величинами расстояний между опорными элементами. В клинической практике это расстояние определяют величиной прослойки мягких тканей и дистанцией от поверхности кожи до среза спицедеркателя. В нижней трети предплечья оно соответствует 20 мм, а в верхней - 40 мм. Эти величины были ориентирами при выборе выноса консоли в экспериментальных моделях пучков спиц. Соответственно исследовали спицы с различным поперечным сечением

Из многочисленных вариантов выбрано три типа пучков, представляющих наиболее вероятные и клинически оправданные образцы.

I модель, а. Один пучок из двух спиц диаметром 1,5 мм с выносом консоли 2.0 ш. ■

б. Один пучок спиц из двух спиц диаметром 1,5 мм .с выносом консоли 30 мм.

П модель, а. Один пучок спиц, две из которых диаметром 1,5 мм и одна 2,2 мм с выносом консоли 40 мм.

б. Аналогичный пучок спиц с выносом консоли 35 мм.

Ш модель, а. Два пучка по три спицы в каждом фиксированные в

одном спицедержателе. По две спицы диаметром 1,5 мм и одна 2,2 мм. Вынос консоли 40 мм.

б. Аналогичные два пучка спин с выносом консоли 35 мм.

в. Аналогичные два пучка спиц с выносом консоли 30 мм.

Цифровые показатели, полученные в процессе экспериментальных исследований обработаны методами вариационной статистики /И.А.Ойвин, 1960; А.И.Венчиков и В.А.Венчиков, 1974/.

Пучки из двух спиц при выносе консоли 25-30 им сохраняют упругость при нагрузках до 5 кг, прогибаясь в пределах 5,5+0,8 мм. Аналогичный по величине прогиб пучка из трёх спиц возможен после увеличения выноса консоли до 40 мм, а поперечной нагрузки до 10 кг /100 Н/. Это показывает, что укрепление пучка спицей 2,2 мм увеличивает его тёстность примерно в два раза.

Два пучка по три спицы в одном спицедеркателе при выносе консоли на 40 13.1 и усилии 5 кг /50 Н/ прогибаются на 1,9+0,2 мм, а при усилии 10 кг /100 Н/ г на 3,6+0,8 №1. При выносе консоли 30 мм и усилии 5 кг прогиб составлял 1,1+0,2 мм, а при усилии 10 кг - 2,5+0,4 мм. При нагрузках до йО кг /200 Н/ прогиб не превышал 5 км.

Проведены стендовые испытания прочности узлов аппарата в сборе при продольных нагрузках, Г0делируюп!их остеосинтез костей предплечья. Они показали, что при тракционных нагрузках до 50 кг конструктом аппарата сохраняли исходное положение и прочную гиксашго отломков.

При исследовании поперечно-репонируюгцих усилий полностью сохраняли методику внутрикостного анкерно-спицевого захвата. Эти эксперименты показали, что при усилии до 45 кг /450^/ две спицы диаметром 1,5 мм обеспечивают прочную фиксацию, необходимую для поперечной-коррекции костных смещений 'предплечья.

В клинике среди 137 больных с застарелыми десГормациями предплечья преобладали мужчины /73,7%/ в возрасте от 20 до 40 лет /64,9#/ до заболевания работавшие в промышленности и на транспорте /46,С%/, в сельском хозяйстве /15,3%/ в сфере интеллектуального труда /15,3#/. Следствием ДТП были переломы предплечья у 37,256 больных, производственные травмы были у 31,39^, в быту у 21,23< больных. У остальных деформации наступали после спортивных травм и заболеваний не травма-

13

тического характера. Закрытые переломы были у 53,3% больных, открытые у 30,6% в том числе у 5,1% огнестрельные и у 16,1% характер первичного повреждения мягких тканей уточнить не удалось. Повреждения'двух костей были у 90 /64,7%/ человек из них у 18 /13,2%/ переломовывихи зипа Монтеддиа. У 38 /27,795/ были переломы только лучевой кости, в том числе е зоне дистального метаэпифиза. У 9 /6,594/ были переломы только локтевой кости.

При поступлении в клинику локализация застарелых деформаций несколько изменялась. Псевдортрозы, неправильно сросшиеся переломы и дефекты обеих костей предплечья были у 44 /32,1%/ больных, аналогичные заболевания только лучевой кости были у 38 /27,7%/, локтевой у 37 /27,0%/ и застарелые переломовывихи Монтедяиа у 18 /13,2%/ больных. Сравнительный анализ показал, что у 28 человек с переломами двух костей срослась только лучевая кость, а в области перелома локтевой кости сформировался ложный сустав.

До госпитализации в клинику 43,8% больных лечились консервативно, 56,2% перенесли различные операции, в том числе ПХО 32,5%, интрамедул-лярный металлоостеосинтез 35,8%, накостный остеосинтез 1,7%, костную пластику 6,5%, чрескостный остеосинтез 32,1%, аутодермопластику 5,8%. Один раз оперированы 27,7%, два раза 13,1%, три раза 2,1%, более четы рёх раз оперированы 5,1% больных.

Через 3-6 месяцев после травмы в клинику обратились 51,8% больных до года 21,29^, до 2 лет 12,6% и остальные в сроки более 2-3 лет поел травмы.

У 96 больных лечение деформаций предплечья проводили методами раздельной независимой закрытой внешней коррекции и фиксации разработанными устройствами и аппаратами. 41 больному с дефектами и укорочением костей предплечья восстановление анатомических соотношений производили по разработанной нами двухэтапной методике, которая включала внешнюю продольную и поперечную коррекцию с последующей аутоостеопла-стикой дефекта самоф-иксирующимся фигурным трансплантатом.

14

У 5 больных псевдартроз одной кости сочетался с дефектов второй, что потребовало одновременно с монолатеральным анкерно-спииевнм осте-осинтезом, например, лучевой кости, производить костнопластическое восстановление локтевой кости или наоборот. Так™ образом метод раздельного внешнего остеосинтеза применён 101 больному на 153 костях предплечья.

Больные с псевдартрозами двух костей составляли наиболее многочисленную группу по количеству и по разнообразию деформаций'. Различными были характер и степень искривления, направление и расположение плоскостей изгиба каждой кости, исходная амплитуда, патологической подвижности, расстояние верниньг искривления от уровня локтевого и кистевого суставов.

В процессе лечения монолатеральным раздельным анкерно-спииевнм , остеосинтезом уровень и степень углового искривления имеет Еажное значение для обоснования и прогнозирования лечебной тактики, особенно когда фронтальная косорукость сочеталась с угловым смещением ктклу или в ладонную сторону. При лучевой косорукости отклонение периферического фрагмента луча в среднем соответствовало 25-30°, а локтевой 18-20°. У больных с локтевой косорукостью эти величины были на 6-9° меньше. Такие деформации 'значительно ограничивали функции смежных суставов и ротацию лучевой кости. Аналогичные изменения Функций предплечья отмечали И.П.Дмитриев /1950/, Э.В.Ульрих /1965/, В.С.Балакина и К.В,Рубан /1965/, Д.И.Фаддеев /1967/, Г.И.Вородюхина /1969/ и др.

Уап НА. Л а1/1984/ в эксперименте на трупах и ^.¡¡¿¡аг! I, г/ а1. /1983/ методом компьютерного анализа показали, что искривление предплечья от 5° до 30° уменьшают пронацию на 5-75°, а супинацию на 9-99°. Наиболее выраженные ограничения ротации предплечья начинаются при искривлении костей более 15°.

. Псевдартрозы локализовались преимущественно в средней трети предплечья, но на различном уровне. Отклонения дистального фрагмента в

лучевую или локтевую сторону являлись следствием порочной гипсовой

16

иммобилизации, преждевременных функциональных нагрузок, необоснованно частых смен иммобилизации до сращения перелома и пр. Латерализа-ция или перемещение мягких тканей по типу "тетивы лука" являлись следствием физиологического вонуса мышц, что способствовало искривлению и формированию стойкой косорукости.

Устранение угловых деформаций у всех больных осуществляли постепенной продольной дистракцией базовыми спицедериателями I модели и поперечным перемещением концов отломков репонирующими спицедержате-лями П, Ш и 1У моделей. В каждом конкретном случае предпочитали минимальную травматизацию тканей спицами во время репозиции и фиксации отломков. У 20 больных с лучевой косорукостью восстановление формы луча осуществляли поперечной траншей У-образным захватом концов каждого отломка двумя спицами /рис. 2 б/, а исправление оси локтевой кости производили давлением прямыми спицами /рис.2 а/.

Восстановление или значительное улучшение анатомического соотношения костей предплечья достигнуто у всех больных этой группы. У 3 человек из-за воспаления кожи место внедрения спиц было изменено без нарушения фиксации. У I больного с целью улучшения репозиционной ориентации спиц на лучевой кости аппарат был перемонтирован в процессе лечения. Сроки лечения составляли от 1,5 до 5 месяцев.

У больных с нестабильными полифрагментарными переломами метаэпи-физарной зоны луча зарубежные травматологи предпочитают монолатеральный стержневой остеосинтез аппаратами типа Hoff mann . Операцию осуществляют по принципу биполярной внешней фиксации, ввшчивая по два стержня с тыльной стороны в диафиз лучевой и во П или Ш пястную кости /Chama у it а.£., 1983; Chats F et at. 1984; 'ßfaqetzqwu'b. 1986; tioLman J. daíl986/.

Однако некоторые исследователи отмечали тяжёлые осложнения, свя--занные с несоответствием ширины к прочности сравнительно тонких пястных костей толщине даже самых тонких винтов Шанца. Переломы на

уровне перфораций кости виитовкми стержнями отмечали Charnau et at.

Iв

/1983/, СЛазГ Л а!.. /1984/ и др. Мы наблюдали застарелые деформации лучевой кости в типичном месте у II человек. У 2 больных такие деформации сочетались с ложными суставом /I/ и неправильным сращением /I/ локтевой кости. У всех были разрывы дистального лучелоктевого сочленения со смещением или вывихом дистального фрагмента луча. Ранее больным этой группы проводили неоднократные безуспешные попытки закрытой репозиции, в том числе у 5 аппаратом Илизарова. В условиях клиники больные с деформациями луча лечились методом коррегирующего анкерно-спицевого остеосинтеза. Двои/ при неправильном сращении до наложения аппарата производили полузакрытую остеопериостальную декортикацию и тыльную кор-тикотомию.

Последовательность репозиционных манипуляций при восстановлении дистального метаэпифиза луча была анналогична манипуляциям для устранения диафизарных искривлений. Но губчатая структура метафиза, подверженного длительному осгеопорозу и близкое расположение лучезапястного сустава неблагоприятны для анкерно-спипевой фиксации короткого дистального отломка. Поэтому его Фиксировали апосредованно за счёт анкерно-спицевого захвата диафиза П пястной кости двумя пучками по три спицы /рис. 3/.

Рис. 3. Варианты остеосинтеза метаэпифизарных деформаций луча

О применении чрескостного остеосинтеза для вправления вывиха головки луча после переломовьгаихов Монтедасиа сообщали Г.А.Илизаров с со-авт./1973, 1985/, Р.М.Лыба и Н.М.Скорик /1978/, А.В.Алейников /1980/, В.Я.Клезис /1986/. С целью оптимизации вправления головки луча при чрес костном остеосинтезе мы ограничили количество опорных элементов на аппарате до трёх полуколец, соединённых винтовыми стойками. Средняя дуговая опора являлась местом крепления поперечно-репонирующего устройства. Упорные спины внедрены в верхнюю треть лучевой кости через кортикальный слой до упора в заднюю стенку. После дистракиии луча вправление головки осуществляли вращением направляющего болта. Через 4-5 недель вокруг вправленной головки формировалась рубцовая ткань, выполнявшая роль циркулярной связки. Репонирующее устройство снимали. Релюксация головки не отмечена.

Такое лечение проведено 15 из 18 больных в сроки от 2 до 12 месяце! после травмы. У 2 из них были двойные псевдартрозы локтевой кости с искривлением и у 2 вывих головки сочетался с неправильным сращением луча в средней трети. Хорошие результаты получены у 10 человек. У 5 уменьшена величина смещения головки кпереди.

У 3 больных с давностью переломовывиха Монтеджиа 2-8 недель остео-синтез локтевой и вправление головки лучевой кости произведены монолатеральным анкерно-спицевым аппаратом. Восстановление ротации лучевой кости начинали после-удаления репонирующей спицы через 3-4 недели. Локтевая кость срасталась на 9-12 неделе после операции. К этому времени функции предплечья восстанавливались.

Третья глава диссертации посвящена двухэтяпному способу аутопластики дефектов костей предплечья методом интрамедуллярного остеосинтеза свободным самофиксирующимся фигурным трансплантатом из гребня больше-берцовой кости. Первый этап - дистракционная коррекция продольного смёщения и поперечное разведение отломков с растяжением рубцов межко-

стной мембраны до восстановления межкостного пространства предплечья /рис. 4/. Поперечную коррекцию одной /а, б/ или двух /в, г/ костей

осуществляли толкающими спицами репонирующего устройства, установленного на винтовых стойках дистракционного аппарата. Второй этап - костная аутопластика , которая являлась методом Еыбора,.так как ни у одного больного с травматическими дефектами костей предплечья поперечная коррекция и дистракция не стимулировали остеорепарацию на концах аваскулярных деформированных отломков. Кости предплечья единственная область скелета где реален интрамедуллкрный остеосинтез костным аутотрансплантатом без инородных погружных фиксаторов из металла или аллокости. Фигурный самофиксирующийся аутотрансплантат при интраме-дуллярном шедрении обеспечивает плотный контакт на достаточно больной площади между фрагментами, исключает реакцию несовместимости пере-жйЕавщкх тканей, стимулирует репаративные процессы, устойчив к возможному обострения латентной инфекции.

а

б

в

г

Рис. 4. Варианты предоперационной коррекции положения отломков при дефектах костей предплечья

Двухэтапное лечение дефектов было проведено 41 больному на 47 костях . Из них посттравматические и послеоперационные дефекты были у 34 /82,9?£/ больных и укорочение вследствие недоразвития скелета предплечья у 7 /17,1&/. На 24 костях дефекты возникли после открытых нагноившихся переломов и огнестрельных ран, на 6 был послеоперационный ос-теомиэлит. Локализация дефектов в средней трети была у 22 /53,6?5/ больных, в нижней трети у 14 /34,25«/ и у 5 /12,2&/ в верхней трети предплечья.

Исходная величина дефекта по рентгенограммам лучевор кости в ерв' днем соответствовала 18,6 мм /от 2 до 70 км/, а локтевой 42 мл /от 8 до 95 мм/. После восстановления длины и дистального лучелоктевого сочленения истинный дефект лучевой кости в среднем составил 40,4 им, а локтевой до 47,7 мм.

Хирургическая адаптация и формирование ложа аутотрансплантата увеличивали истинный дефект луча в среднем до 53,5 мм, а локтевой до до 65,5 им. Эти ьеличины соответствовали 21,454 длины неповреждённой лучевой и 21,6% симметричной локтевой кости.

Для восстановления таких дефектов методом интрамедуллярного аутоостеосинтеза самофиксирующимся Фигурным трансплантатом резецировали гребень на протяжении в среднем 105,9 мы для лучевой кости и 107,9 мм для локтевой, что соответствовало 29,5-30,1% длины больше-берцовой кости.

Во время операции костномозговому каналу каждого отломка придавали цилиндрическую форму в пределах необходимого погружения концов фигурного трансплантата. Если костный дефект луча предполагал дугообразный профиль, то перед механической обработкой трансплантата естественное физиологическое искривление гребня большеберцовой кости ориентировали соответственно предполагаемой плоскости изгиба луча. У троих больных с целью сохранения кортикального компонента ложе для трансплантата обрабатывали в йорме жёлоба по типу "русский замок с

20

секретом" /С.Т.Зацепин,1961/. Соответственно один из концов трансплантата формировали в виде "слепка" такого жёлоба, дополняя его коротким шипом на конге для интрамедуллярной Фиксации. После внедрения трансплантата желобоватый выступ отломка фиксировали одним или двумя обвив-ными ШЕами, а предплечье после операции икмобилизировали гипсовой повязкой на 3-3,5 месяга.

Обострения латентной инфекции и нагноения ран у больных не отмечено. У 4 больных после сращения аутотрансплантата была частичная потеря коррекпии длины лучевой кости и сужение межкостного пространства. К числу осложнений не связанных с операцией отностятся поздние переломы трансплантата у 3 человек. У I из них сформировавшийся псевдартроз трансплантата сросся без операции. Двум произведена повторная аутопластика с положительным лечебным эффектом.

В процессе изучения динамики послеоперациошой перестройки монолитного кортикального трансплантата из гребня большеберцовой кости установлено закономерное уменьшение его поперечных размеров в среднем на 12-17% исходной величины в первые 3-6 месяцев после интрамедулляр-ного внедрения. В последующем в сроки до 5 лет достоверного уменьшения объёма трансплантата нет.

О действительной эффективности методов лечения можно судить на основе комплексного анализа многих параметров, обработанных в соответствии с требованиями вариационной статистики. Этим требованиям отвечает система стандартизированной оценки исходов лечения переломов, разработанная в ЩТО им. Н.Н.Приорова.

Результаты такой оценки в виде среднестатистических показателей по группам больных представлены в виде таблицы. В группах больных с деформациями двух костей, лучевой кости и переломовывихами Монтед-киа стартовые величины исходных анатомофункттоналышх показателей были в пределах 51,0 - 52,6% нормы. Соответственно близкими по вели-

чине были и средние показатели результатов лечения монолатеральным анкерно-спицевым остеосинтезом - 93,9-94,196 и величины эффективности лечения - 41,596-43,196.

Эффективность лечения больных с деформациями и дефектами костей предплечья в процентах к анатомической

норме

№ групп локализация и вид деформации опенка до лечения оценка после лечения э<?№ективность *"лечения

I деформации обеих костей 52,6+8,4* 94,1+11,296 41,5+11,396

2 деформации лучевой кости 51,0+5,655 94,1+5,196 43,1+5,296

3 деформации локтевой кости 58,3+8,9% 96,6+6,396 38,6+6,6%

4 застарелые пе-реломовывихи Монтеджиа 51,4+6,696 93,9+5,596 42,5+6,296

5 дефекты костей предплечья 42,5+8,396 88,5+7,496 46,0+9,096

При деформациях только локтевой кости исходные анатомофункциональ-ные показатели были выше, в среднем 58^395 нормы и соответственно выше был исход лечения - 96,6%, а показатель эффективности 38,396. У больных с более тяжёлыми повреждениями и дефектами костей предплечья исходные анатомофункциональньге данные были меньше на 109°, соответсвовали 42,594 нормы. Двухзтапная аутоостеопластика в меньшей степени позволила восстановить форму и функции предплечья - 88,596. Но на этом фоне эффективность лечения оказалась наиболее высокой - 4б#.

выводы

1. Тяжёлые посттравматические деформации предплечья являются следствием неправильного сращения или ложных суставов обеих костей у 24,855, лучевой кости у 17,65^, локтевой кости у 14,6%, застарелых переломовывихов Монтеджиа у 13,196 и результатом дефектов кортикального слоя с укорочением костей у 29,9% больных. Хирургическое лечение таких деформаций погружными металлоконструкциями или чрес-костнкм остеосинтезом применительно к предплечью малоперспективно из-за склонности к осложнениям и рецидиву несращения.

2. Экспериментально и клинически обоснованны!.', способом устранения деформаций предплечья является монолатеральный анкерно-спице-вой остеосинтез пучками спиц в режиме выноса консоли от 20 до 40 мм, что обеспечивает устойчивую Фиксацию кости при продольных нагрузках свыше 50 кг и прочности внутрикостного анкерного захвата в пределах 45 кг.

3. Известные способы внешней Фиксации по технологии захвата отломков трубчатых костей представляют шесть основных типов остео-синтеза: чрескостный сквозной остеосинтез двумя спицами перекрещивающимися под углом в поперечной плоскости -1тип, чрескостный сквозной остеосинтез одной спицей в сочетании с перпендикулярным несквозным чрескортикальным внедрением второй спицы /стержня/ в одной поперечной плоскости - П тип, несквозной чрескортикальный остеосинтез тремя стержнями, расположенными под углом 120° в одной поперечной плоскости - Ш тип, сквозной чрескостный остеосинтез одной спицей /стеркнем/ перпендикулярно продольной оси отломка - 1У тип, монолатеральный чрескортикальный винто-стеркневой остеосинтез с захватом отломка через оба кортикальных слоя трубчатой кости - У тип, монолатеральный анкерно-спицевой остеосинтез с захватом только поверхностного кортикального слоя трубчатой кости - У1 тип.

4. Раздельный монолатеральный остеосинтез застарелых деформаций обеих костей предплечья анкерно-спипевкми аппаратами наименее травматичный, оптимально эффективный способ коррегирующей внешней фиксации отломков, позволяет достигнуть восстановления анатомии и функции предплечья в пределах 94,1% нормы при эффективности лечения 41,5+11,3*.

5. При устранении застарелых деформаций дистального метаэпифиза лучевой кости /в типичном месте/ оптимальным способом фиксации дистального отломка луча является монолатеральный анкерно-спицевой захват П пястной кости с тыльной стороны двумя пучками спиц в одном спицедержателе.' Такое лечение позволяет осуществлять коррекшю и сращение лучевой кости в оптимальные сроки с анатомо-фушшиональным восстановлением предплечья и кистевого сустава до 94,192 нормы при эффективности лечения 43,1+5,2%.

6. Оптимальным методом лечения застарелых переломовывихов !'онте-дкиа является чрескостный дистракпионный остеосинтез в сочетании с поперечнорепонирующим устройством, которое реализует синхронное или асинхронное перемещение отломков локтевой кости в одном или встречно-боковых направлениях и закрытое вправление головки лучевой кости У больных со сроком заболевания до восьми недель лечение переломо-вывиха Монтеджиа возможно анкерно-спицевым аппаратом. Оба метода позволяют восстановить функции предплечья в пределах 93,9$ нормы при эффективности 42,5+6,5%. ■

7. Лечение изолированных деформаций локтевой кости предполагает внешний коррегирующий компрессионный остеосинтез. Такая методика с равнозначным положительным результатом мотет быть реализована чрес-костной скеозной фиксацией отломков параллельно натянутыми в одной плоскости спицами на дуговых опорах или конолатеральным анкерно-спицевым аппаратом с восстановлением функций предплечья в пределах 96,6 нормы и эффективностью лечения 38,8+6,1?».

24

8. При восстановлении кортикальных циркулярных дефектов костей предплечья первый этап лечения должен включать продольную коррекцию дистракционнкм аппаратом и поперечную коррекцию межкостного пространства универсальным репонируклцим устройством с умеренной гиперкоррекцией. Вторым этапом является интрамедуллярный аутоостеосштез самофиксирующимся фигурным монолитным трансплантатом из гребня большебер-цовой кости, моделирующим размеры и форму костномозгового канала отломков, величину и профиль дефекта лучевой /локтевой/ кости. Такая пластика позволяет восстановить функции до 88,5% нормы при эффективности лечения 46,0+9,0%.

9. После пристеночного иссечения кортикального трансплантата из гребня прочность диафиза болыпеберцовой кости снижается, но способность противостоять продольным нагрузкам в 20 раз превышает средние продольно-функциональные нагрузки на нижние конечности.

1С. В процессе реваскуляризации, сращения и анатомо-функционатьной перестройки монолитный аутотрансплантат подвергается пристеночному лизису и к концу 3-6 месца после операции сохраняет 87,8+12,8% своих исходных поперечных размеров. Через 1-2 года этот процесс стабилизируется с сохранением поперечных размеров в пределах 83,5+10,0% исходной ширины.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оперативное лечение огнестрельных дефектов лучевой кости. //Военно-медицинский .журнал.-1974.- Г II.- С. 31-34.

2. Восстановительное удлинение конечностей. //Теоретические и практические аспекты чрескостного компрессионного и дист-ракционного остеоскнтеза.-Курган.-1976,- С. 122-123.

3. Оперативное лечение посттравматической косорукости у детей. //Ортопедия, травматология и протезирование.-1979.-К" 10.-С.67-68 /Соавт. В.Е.Вартанян, В.В.Гончарова/.

4. Метод лечения радиоульнарного синостоза у детей.//Ортопедия, травматология и протезирование.-1981.6.-С. 54-56.

5. Метод рациональной внешней Фиксации иадсустаЕНЫХ метафизарных переломов. //Сб.Аппараты и методы внешней фиксации в травматологии и ортопедии. - Материалы П Международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней Фиксации.-Рига. Том I. -С. 127-131.

6. Применение аппаратов внешней фиксации.для устранения тяжёлых деформаций предплечья. // Сб. Аппараты и методы внешней Фиксации в травматологии и ортопедии. - Материалы II международного семинара по усовершенствованию аппаратов и методов внешней Фиксации. - Рига.- 1985.- Том I.- С. 135-139 /соавт. Б'.Е.Варта-нян/.

7. Раздельное восстановление продольной оси диафиза при застарелых постгравкатических искривлениях костей предплечья.//Тезисы докладов У съезда травматологов-ортопедов республик Советской Прибалтики,- Рига.-1986.-Часть П, -С. 33-36.

8. Устройство для репозиции трубчатых костей.// Сб. Изобретательство и рационализация в медицине. - Москва.-1988,- С. 42-44.

9. Устройство для раздельной поперечной репозиции костей предплечья. //Ортопедия, травматология и протезирование, -1988.7.

- С.50-51.

10. Восстановительное лечение последствий остеомиэлита костей предплечья. //Сб. Гнойные осложнения при повреждениях костей. -Ленинград. - 1989. -С. 25-27.

11. Восстановительное лечение при дефектах костей предплечья. //Сб. У съезд травматологов-ортопедов СССР. -Часть П.-Москва.

- 1988. -С. 7-8. 0Й

12. Костнопластическое замещение дефектов костей предплечья. //Ортопедия, травматология и протезирование.-1989.-№ 2.-С.16-20.

13. Вневиий остеосинтез аппаратом с поперечной анкерно-стержневой фиксацией отломков спицами Киршнера. //Аппараты и методн внешней фиксации в травматологии и ортопедии.-Сб.Материалы И международного семинара по усовершенствован™ аппаратов и методов внешней фиксации. -Рига.-1989.- С.24 /соавт-А.А.Афаунов/.

14. Аппарат для восстановления подвижности суставов предплечья. //Сб. Изобретательство и рационализация в медицине.-Москва.-1989.-С. 90-93. /соавт.- А.А.Афаунов/.

15. Раздельный внешний остеосинтез при лечении застарелых деформа-

ций костей предплечья. //Ортопедия, травматология и протезирование." 1989.-!Г 6,- С. 29-33. /соавт.- А.А.Афаунов/.

16. Исследование поперечной жёсткости пучков спин пта шепнем анкерно-спжгевом остеосютезе костей предплечья.//Ортопедия, травматология и протезирование.-Т990. - № 4. - С. 29-30 /соавт. А.А.Афаунов/.

17. 5ункционально-коррегирующий остеосинтез посттравматических деформаций предплечья. //Тезисы докладов У-Всероссийского съезда травматологов-ортопедов.-Ленинград /Ярославль.-1990.-Часть I.- С. I59-I6I.

18. Внешний анкерно-спицевой остеосинтез для раздельной коррекции застарелых переломов костей предплечья.//Об. Материалы юбилейной научной сессии Кубанского медицинского института им.Красной Армии.- Краснодар.-1990. - С. 13-14 /соавт,- Е.П.Бабуркина, А.А.Афаунов, Набиль <5арух/.

19. Применение эффекта йлизарова при застарелых переломоЕьгвихах Контеджиа./Д!етод Илизарова: теория, эксперимент, клиника.-Тезисы докладов. - Курган.-1991.- С. 178-180 /соавт.-А.А.Афаунов, А.Б.Богданов/.

20. Восстановительное лечение огнестрельных дефектов костей предплечья. //Сб. ХХП пленум правления Всесоюзного научного общества травматологов-ортопедов. - Иркутск. - 1991. -С. 70-71.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Фиксатор спин н компрессионно-дистракционному аппарату. Авторское свидетельство на изобретение № 1316667. //Официальный бюллетень "открытия изобретения". 1987. - Р 22.

2. Устройство для репозиции отломков трубчатых костей. Авторское свидетельство на изобретение К0 1287868. //Официальный бюллетень "открытия изобретения". -1987. - № 5.

3. Аппарат для остеосинтеза. Авторское свидетельство на изобретение (Р 1526671. //Официальный бюллетень "Открытия изобретения".-1989. - К" 45.

4. Аппарат для восстановления подвижности суставов предплечья. Авторское свидетельство на изобретение К? 1424822. //Официальный бюллетень "Открытия изобретения".-1988. - К? 35.

Подписано к печати 5.12 91 г. Формат бумаги 60 х 84/10. Объем 2, О печ. л. Заказ 114у. Тираж 160. Офсетная печать. КИППП, Красноармейская, 43