Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение тяжелых форм сколиоза у больных с завершенным ростом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ УКРАИНСКИЙ НЛУЧНО-ИССЛЦДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ л п ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЦДИИ

ВЕРДИЕВ ВАГИФ ГЛМЬАЙ оглы

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ СКОЛИОЗА У БОЛЬНЫХ С ЗАВЕРШЕННЫМ РОСГОМ

(14.00.22 — травматология и ортопедия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой сто псин

' Б ОД

I СЕН Ш'*

На правах рукописи

доктора мсднцнпских пяук

КИ1-В ~ 1994

Работа выполнена в Украинском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Украины

Офацшамывые ашюаевпс

Заслуженный деятель науки и техники Украины,

доктор медицинских наук, профессор Хвшжж НЛ Лауреат Государственной премии. Украины,

доктор медицинских паук, профессор Псодушшк Е.П. доктор медицинских паук, профессор Шаргородскжй В.С.

Вэдщн оргашзацшс Харьковский научно-исследовагтельскиА институт ортопедии и травматологии им. проф. М.И.Ситенко

Защита состоится 1994 г. в часов на за-

седании специализированного Ученого совета Д.088.06.01 при Украинском научно-исследовательском институте травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Украины (252054, г.Киев, ул.Воровского, 27).

С диссертацией можно ознакомиться, в библиотеке Украинского няучно-нсследовагтельского института травматологии и ортопедии Министерства здравоохранения Украины (г.Киев, ул.Воровского, 27).

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Фшцеико КЯ.

Автореферат разослан

/Е- <х4л.цста. 1994 г.

Ученый секретарь специализированного Ученого совета, доктор медицинских наук

Ащтуал*цосгь_тсыы Сколиоз является одной из наиболее [мсиросцы неяных деформаций человеческого тела. Обширная литература посвящена преимущественно сколиозу у детей и подростков. Сколиозом у больных с завершенным ростом позвоночника (взрослых) стали заниматься лишь в последние десятилетия. Вопреки бытовавшему ранее мнению, что после созревания скелета прогрессировав»« деформации при сколиозе не происходит, работами последних лет, в которых авторы путем длительных наблюдений нелеченных взрослых установили факт прогрессированця сколиагической деформации, доказано обратное (Duriez, 1967; Collis, Ponseti, 1069; Реуег, 1975 и др.). Нелеченный сколиоз у взрослых заметно снижает качество их жизни, приносит большие моральные страдания в связи с выраженным косметическим дефектом. Трудоспособность больных резко снижена, продолжительность их жизни сокращена (Nachemson, 1968; Weistein et al., 1981; Chopin and Manon, 1981 и др.).

Особенностью сколиоза у взрослых является ригидная, резистентная к коррекции, деформация позвоночника с выраженными структурным изменениями в нем. Это делает непригодным целый ряд методов оперативного лечения, применяемых у детей. Хотя в работах А-И.Казьмина (1968), Я.Л.Цивьяиа (1964, 1973), В.Я.Фищенко (1973, 1984) есть сведения о лечении, наряду с детьми и подростками, больных с завершенным ростом, специальный анализ хирургического лечения последних не приводится. В настоящее время нет достоверной статистики относительно взрослых, нуждающихся в лечении, а показания к хирургическому лечению, по данным литературы, разноречивы. Практически отсутствуют углубленные исследования по изучению функции внешнего дыхания у больных сколиозом после завершения роста. Нет системного подхода в лечении, недостаточно отражены последовательность и этаиноегь оперативной коррекции позвоночника и грудной клетки; известные способы h устройства нуждаются в усовершенствовании. Недостаточно отражены в литературе вопросы социальной адаптации взрослых больных сколиозом.

Все изложенное свидетельствует о том, что сколиоз у больных с завершенным ростом — сложная, многоплановая медико-социальная проблема, требующая комплексного разрешения.

Цел» дучатддя повысить эффективность лечения больных с тяжелыми формами сколиоза после завершения роста и снизить у них инвалидность путем разработки системы корригирующих операций на позвоночнике и грудной клетке, на основе объективных клннико-рентгено-функционалышх показателей.

Дмстмажаидиг

1. Изучить клинико-рентгенологическую картину сколиотической болезни у лиц с завершенным ростом.

2. Изучить состояние дыхательной функции у больных сколиозом с завершенным ростом в дооперациониом периоде и ее динамику после корригирующих операций на позвоночном столбе и грудной клетке.

3. Выработать показания к оперативному лечению сколиотических деформаций позвоночника в грудной клетки, его тактику и эташюсть.

4. Разработать и усовершенствовать методы корригирующих операций на позвоночнике у лнц с завершенным ростом, включая повторные оперативные вмешательства и технические средства для их выполнения.

5. Разработать новые, функционально обоснованные методы коррекции деформаций грудной клетки и устройства для их осуществления.

6. Изучить результаты лечения сколиоза в его последствий, включая неврологические, в зависимости от использованного метода оперативного лечения и оценить их эффективность.

7. Провести анализ характерных ошибок и осложнений при выполнении операций на позвоночнике и грудной клетке и разработать меры их профилактики.

8. Исследовать в отдаленные сроки социально-бытовые и трудовые аспекты у больных после завершения оперативного лечения.

Нуинг гпмитпа дцДнрм- Основная идея диссертации — система хирургического лечения тяжелых форм сколиоза у больных с завершенным ростом — предложена лично автором. В 4 изобретениях из 7, принципиально важные предложения по каждому техническому решению принадлежат автору, а в остальных долевое участие распределено пропорционально числу акторов.

Анализу подвергнуты результаты комплексного обследования 239 боль —

пых сколиозом с завершенным ростом, что является самым значительным материалом в масштабах СНГ, вэ которых 183 обследованы лично автором, включая выполнение клинических, рентгенологических, спирографических и других исследований. Полученный материал обработан лично автором с использованием адекватных методов математического анализа — вариационной статистики и многофакторного корреляционно-регрессионного анализа.

В результате выполнения диссертационной работы автором впервые:

1. Выявлены особенности клинико-рентгенологической картины сходно — тической болезни у лиц с завершенным ростом (взрослых), с присущей ей симптоматикой и определены предпосылки прогрессирования сколиотической деформации.

2. На основании многофакторного корреляционно-регрессионного анализа функции внешнего дыхания в дооперационном периоде и после корригн— -рукицих оперативных вмешательств на позвоночнике н грудной клетке установлены градации выраженности дыхательной недостаточности у взрослых больных сколиозом в зависимости от возраста и тяжести сколиотической деформации, а также ее динамика в послеоперационном периоде. '

3. Определены показания и противопоказания к оперативному лечению деформаций позвоночного столба и грудной клетки у взрослых больных ско — лнозом с учетом клинико-рентгенологической картины и данных функциональных исследований, в зависимости от тяжести, типа, этиологического фах — тора сколиоза.

4. Предложена система оперативного лечения тяжелых форм сколиоза у лиц с завершенным ростом, предусматривающая оптимальный объем и характер предоперационного обследования, подготовки к операции, комплекс авторских оперативных методов и устройств для их осуществления и послеоперационного ведения больных.

5. Выработан принципиально новый функциональный подход к коррекции сколиотической деформации грудной клетки, базирующийся на сохране — шш и восстановлении анатомо-функциональных взаимоотношений позвоночника н грудной клетки с окружающими тканями, на основании которого раз — работали способы элевационной торакопластики, применимые при различных

клииико-анатомических вариантах этой патологии.

6. Разработаны подходы к социально-бытовой и трудовой реабилитации после окончания лечения больных сколиозом с завершенным ростом, т.е. после наступления периода самостоятельной адаптации к жизни, учебе и труду.

IIjmxuscsxM даиюстъ раваш:

1. На основании клинико-рентгенологических и функциональных данных выработаны показания и противопоказания к оперативному лечению сколио— тической деформации позвоночника и грудной клетки и выбору метода ее лечения в зависимости от выраженности, типа, этиологического фактора сколиоза и функциональных нарушений важнейших жизнеобеспечивающих органов и систем.

2. Разработана система диагностики тяжести дыхательной недостаточности и критерии оценки ее динамики в послеоперационном периоде.

3. Разработан комплекс методов обследования и диагностики, доказана роль специальных методов исследования, таких, как компьютерная томография, пневмомиелография, миелосцинтиграфия, при нарушении взаимоотношения между позвоночным столбом, его содержимым и окружающими органами и тканями; предложен метод измерения степени искривления позвоночного столба у взрослых, обладающий наибольшей точностью при определении угла искривления дегенеративно-дистрофически измененного позвоночника.

4. Разработаны этапность и последовательность выполнения оперативных вмешательств для коррекции выраженных деформаций позвоночного столба и 2-х устройств для оперативной коррекции деформаций позвоночника.

5. Разработаны три авторских способа, предусматривающие применение двух устройств, для осуществления элевации различных по форме, протяженности и глубине западений вогнутого гемиторакса.

6. Применение адекватных и патогенетически особнованных оперативных вмешательств в определенной последовательности позволило улучшить медицинскую и социальную реабилитацию этого контингента больных, избавить их at морально-психических страданий, присущих сколиозу у взрослых.

1. Комплекс диагностических мероприятий, обеспечивающий выявлепие

нарушений в позвоночнике, его содержимом и важнейших жизнеобеспечива — ющнх органах и системах, на основании которого определяются показания, метод лечения, его тактика и этапность.

2. Установление градаций дыхательной недостаточности и механизмов ее возникновения у больных сколиозом после завершения роста, а также ее динамики в результате оперативной коррекции деформаций позвоночника и грудной клетки.

3. Система оперативного лечения больных с тяжелыми формами ско — лиоза, предусматривающая выполнение этапных корригирующих оперативных вмешательств, их этапность и последовательность, а также оценка результатов.

4. Метод коррекции деформации грудной клетки, предусматривающий исключение разобщения корригируемых ребер с париетальной плеврой и межреберными мышцами, полное сохранение функции реберпо-позвопочных сочленений, нормализацию реберно-позвоночного угла и ширины межребер — ных промежутков с одновременным удлинением запавших ребер.

5. Комплекс авторских методов оперативного лечения сколшэтпческих деформаций позвоночного столба и грудной клетки и устройств для их осу — ществления, обеспечивающих достаточный объем коррекции и благоприятные функциональные исходы.

1Ьк\лргпнг а црддтюос

Результаты исследований внедрены в практику работы следующих лечебных учреждений: клиники заболеваний позвоночника Украинского НИ НТО; отделения взрослой ортопедии Азербайджанского НИИТО; ортопедического отделения Узбекского НИИТО; отделения ортопедии ЦТО ВСОР СО АМН СССР; кафедр травматологии и ортопедии — Черновицкого медицинского ин — статута, факультета усовершенствования врачей Днепропетровского медицин — ского института; кафедры детской хирургии и ортопедии детского возраста Крымского медицинского института; консультативной поликлиники Республиканской Вильнюсской клинической больницы; 8-й городской клинической больницы Львовского горздравотдела; Хмельницкой городской детской больницы; клиники ортопедии для взрослых Донецкой областной травматологи — ческой больницы.

ЦуЯлтиргя ш »м^ряниг

По материалам исследования опубликовано 37 научных работ и получено 7 авторских свидетельств на изобретения, а также 5 удостоверений на рационализаторские предложения.

Основные положения диссертационного исследования докладывались и обсуждались на: X съезде травмагтологов-ортопедов Украины (Одесса, 1967); республиканской научной конференции 'Применение ферментов в медицине" (Симферополь, 1987); I съезда врачей ВТЭК и ВКК Узбекистана (Ташкепт, 1987); областной научно-практической конференции "Изобретательство и рационализация на современном этапе развития здравоохранения" (Киев, 1988); итоговой научной сессии БакНИИТО (Беку, 1988); научно-практической конференции БакНИИТО (Баку, 1989); заседании ваучно-медицинского общества' ортопедов-травматологов Азербайджана (Баку, 1989); республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы медицинской диагностики" (Баку, 1990); VI съезде травматологов-оргтопедов Прибалтийских республик (Таллинн, 1990); заседании общества травматологов, ортопедов и работников протезного дела г.Киева и Киевской области (Киев, 1990); выездных научных сессиях БакНИИТО (Бейлаган, 1988; Баку-Гянджа, 1990); всесоюзной паучпо-практической конференции детских ортопедов-травматологов (Псков, Пуш-т-кинские Горы, 1991); выездной научно-практической конференции, посвященной 60-летнему юбилею Азербайджанского государственного медицинского ' университета им.Н.Нариманова (Баку-Шеки, 1991); юбилейной сессии, посвященной 75-летию УгрНИИТО (Киев, 1994).

ОНаг я ирул/урш рЧкишг

Диссертация изложена на 285 страницах машинописи, иллюстрирована 84 рисунками и 35 таблицами, и состоит из введения, 7. глав, заключения, выводов, указателя 340 литературных источников ближнего и дальнего зарубежья: и приложения.

СОД ЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа основана на изучении 239 больных со сколиозом II-IV степени в возрасте 17-48 лет. Больных мужского пола было 83, женского — 156. Соотношение полов при сколиозе у взрослых соответствует таковому в детском возрасте (М:Ж ~ 1:1,9). По этиологическому фактору больные распределялись следующим образом: диспластнческнй сколиоз — у 206 пациентов; врожденный сколиоз - у 13; сколиоз на почве вейрофиброматоза — у 10; сколиоз при болезни Марфана — у 8; нейрогенный сколиоз — у 1 и сколиоз при спондилоэпнфвзарной дисплазии — у 1 больного.

С верхнегрудным типом сколиоза было 4 больных; с грудным — 192; с пояснично-грудным — 17; с поясничным — 13 и с тотальным — 1. Пациенты с грудным типом сколиоза, составили 80,3% что почти вдвое выше, чем у детей и подростков. Грудные типы сколиозов были преимущественно правосторонними (93,2%), а поясничные — левосторонними (73,6%). Грудоноясничные сколиозы с незначительным преимуществом были левосторонними (59,3%). Ком — бннированные сколиозы у большинства больных имели правостороннее грудное и левостороннее поясничное искривление (87,1%). По степени тяжести деформации (аогласно классификации В.Д.Чаклина. 1957) И степень ((1-J0*) была у 6 больных; III степень (31-60*) — у 16 больных и IV степень (61-90* а более) — у 217 больных. У 112 (51,6%) больных сколиотическая деформация достигала максимальных величин и угол основной кривизны превышал 100*.

Сколиоз у взрослых характеризуется богатой клинической симптомати — кой. Наиболее частыми проявлениями являются: боль, повышенная утомляемость, прегрессирование деформации, нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, неврологические осложнения, косметический дефект. Эти симптомы, как правило, сочетаются.

На боль жаловались 81,2% обследованных больных. С возрастом интенсивность болей увеличивалась, они учащались и приобретали стойкий характер. Чаще всего (у 68,0% пациентов) боли локализовались на уровне основной кривизны, у 13,9% — на уровне протнвоискривления, у 18,1% — в обеих дугах. Наиболее часто боли встречались при поясничных сколиозах (83,4%). Частота

корешковой симптоматики при грудном и грудопоясничном сколиозах была относительно низкой (61,2%). У 11,8% больных имели место иррадиирующие боли. При тяжелых формах сколиоза боли в области надплечий и лопатки, связанные с инконгруэнтностью между ребрами (горбом) и лопаткой, отмечены у 16,4% бальных. У 2,1% больных с резко декомпенсированными сколиозами причиной болей было соприкосновение ребер с тазом на стороне вогнутости.

Из 23 больных после неудачных операций в детском или подростковом возрасте у 6, наряду с прогрессированием искривления и корешковой симптоматикой, отмечены локальные боли, связанные с развитием псевдоартроза спондилодезирующей массы.

Второй по частоте жалобой была одышка, которая, отмечена у 68,6% больных с грудным и грудопоясничным типами сколиоза. У 28,7% одышка появлялась при привычном физическом напряжении, у 62,8% — при незначительном физическом напряжении, у 8,5% она была выражена в покое.

На умеренные боли в области сердца и сердцебиение, появляющиеся при физической нагрузке, жаловались 45,6% больных с грудным сколиозом.

38 больных (15,9%), чаще с декомпенсированными сколиозами, жаловались на неустойчивое положение туловища. Отклонение корпуса от вертикальной оси тела зависело от развития компенсаторных дуг, от разницы в их величине, а также от тонуса мышц. Резкий сдвиг туловища отмечался чаще у больных со сколиозом па почве нейрофиброматоза, паралитическим сколиозом. Тотальные сколиозы, или сколиозы с длинными дугами, как правило, относились к декомпенсированным.

Жалобы на косметический дефект, наряду с другими, предъявили 65,7% больных и только у 7,1% пациентов эта жалоба была единственной.

Проведенные у 43 больных исследования вегетативных функций организма выявили полиморфизм неврологических проявлений: разнообразные асимметричные сосудистые реакции кожи, связанные с нарушением тонуса сосудов, функциональные нарушения сердечно-сосудистой деятельности с извращением индекса Кердо, нарушения терморегуляции. Склеротомная чувствительность была нарушена в виде гиперэстезии остистых отростков с наибольшей выраженностью на уровне вершины искривления.

Нами обследованы и подвергнуты лечению 11 больных в возрасте 17-37 лет с прогрессирующими тяжелыми формами сколиоза, осложненного компрессионной миелопатией. Длительность неврологических нарушений с момента возникновения компрессиопной миелопатии до начала лечения колеба — лась от 3 мее до 4 лет. Клинически компрессионная миелопаггия проявлялась спастической параплегией или иарапарезом, чувствительными нарушениями, трофическими расстройствами и нарушениями функции тазовых органов. Параплегия отмечена у 3, нижний спастический парапарез — у 8 больных. В • 4 наблюдениях констатированы дистантные расстройства кровообращения сегментов спинного мозга, возникшие на расстоянии от вершины сколио — тической деформации в среднем и нижнем сосудистых бассейнах спинного мозга. Синдромы поражения вентральной части поперечника спинного мозга отмечены у 3, ишемии всего поперечника спинного мозга — у 2 больных.

Характерные для взрослых больных сколиозом изменения наблюдались нами п в рентгенологической картине. Нарушение соотношений в реберно — позвоночных суставах в виде подвывиха или вывиха на стороне выпуклости имело место почти у всех больных с завершенным ростом при тяжелых формах сколиоза. С возрастом вывихнутые головки ребер деформируются; в последующем в них развивается артроз. В позвоночных концах ребер выше вершины искривления происходит варусная, ниже — S-образная деформация. У 5,0% больных мы наблюдали псевдоартрозы между верхушками суставных отроет — ков и ножками дужек смежных позвонков. В 7,1% наблюдений мы обнаружили диастаз в реберно-позвоночных суставах на уровне вершины деформации. В дальнейшем, с возрастом, головки ребер принимают форму пирамиды, сбли — жаясь между собой и образуют синостозы. В процесс синостозирования не — редко вовлекаются и тела позвонков. У 16,3% больных с грудным сколиозом на вогнутой стороне деформации наступило синостознрование тел, у 25,1% — синостоз сближенных ребер.

Признаки остеохондроза в той или иной степени выявлены у 70,0% больных. Они проявлялись умеренным снижением высоты межпозвоночных дисков и субхондральным склерозом в телах позвонков, значительным увеличением площади суставных поверхностей за счет краевых костных разраста —

нин. Рентгенологические признаки спондилеза отмечены у 18,0% больных, преимущественно с поясничным и грудопоясничным тинами сколиоза.

Вторичные изменения более всего проявлялись в дугоотростчатых суставах и межпозвоночных дисках основной дуги искривления с вогнутой сто — роны У больных старте 25 лет в поясничном отделе отмечалась гиперплазия суставных отростков выпуклой стороны, выраженный склероз и сужение рентгеновской суставной щели. Остеосклероз у 10,7% больных в возрасте 25-36 лет завершился синостозом.

Латеральный подвывих, чаще нижнего нейтрального позвонка, имел ме — сто у 15,7% больных. В большинстве наблюдений (12,9%) выявлен единичный латеролистёз (смещение в сторону только одного позвонка), реже (2,2%) — лестничный (смещение двух и более позвонков в одну сторону), в 0,6% -комбинированный (одновременное смещение двух и более позвонков в разные стороны). Остеопороз вершинных позвонков той или иной степени выявлен у 77,0% больных. Перечисленные вторичные изменения были выражены в прямой зависимости от тяжести искривления и нарастали с возрастом.

Паши данные подтверждают роль "базисных" позвонков в развитии и ирогрессировании сколиоза. Описанные выше изменения отмечены преимущественно у больных с тяжелыми формами сколиоза и, как правило, сопро — во ждались поясничными болями.

Нами предложен способ измерения сколиотической деформации позво — ночника, в основу которого положены линейные измерения дуги искривления с выпуклой и вогнутой сторон по формуле:

(11

и* = 57,3 • —— , (1г

где: и" — угол деформации позвоночного столба (град);

с11 — разность длины дуг искривления с вогнутой и выпуклой сторон де — формации;

<1г — разность радиусов дуг искривления с вогнутой и выпуклой сторон деформации.

Этот способ гораздо проще по выполнению, а по точности измерения сколио —

тической деформации не уступает методу Абальмасовой. С его помощью изу -чались характеристики, важные для постановки показаний к оперативному лечению, послеоперационного наблюдения и нрогрессирования заболевания.

Индекс стабильности по Казьмину изучен у 201 больного: для основной кривизны у 18,4% больных он раннялся 0,8; у 27,4% - 0,9 и у 54,2?» — 1,0; Для компенсаторной ¡фнспзиы у 21,4% — 0,8; у 33,9% — 0,9 и у 11,8% - 1,0. Среди исследованных нами больных длина позвоночника вариировала от 37% до 48% от должного роста (в среднем 42,2%-'-1,2%). У 28,6% из них длина позвоночника превышала норму, у 39,3% была в пределах нормы и у 32,1% была меньше нормы.

Измерение роста у больных с завершенным ростом также' имеет прог — носппеское значение. Нами впервые предложен доступный метод определения степени мо0илыкх;ги (сгабилыюсги) сколиотичесной деформации путем измерения роста больного утром и вечером. Разница в росте, измеренном утром н вечером, при тяжелых формах сколиоза, составляла от 0,5 до 2 см. Эти дан — ные свиде1^\й1тгвукгг о том. что стабилизации деформации после завершения роста у 45,8% пациентов не наступает, что является неблагоприятным прогно — стическим признаком. Дополнительным подтверждением факта продолжающегося прогрессирования деформации после завершения роста является наблюдаемая среди наших больных высокая пропорция (80,3%) грудных типов сколиоза тяжелой степени (свыше 100°).

У неопернропанных больных увеличение деформации связано с нарастанием дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночном столбе и мышцах. При анализе и динамике рентгенограмм 21 больного с диспласгичес— ким грудным сколиозом Ш-ПЛ степени выявлено, что среднее ежегодное про — грессирование составило 1,3°±0,8°.

Таким образом, признаками прог(>есснрования являются: декомпенсация позвоночника, низкая стабильность деформации и остеопо{юз позвоночника; на динамику сколиоза оказывает влияние этнология, уровень вершины основной кривизны, степень деформации, выраженность компенсаторных противо -искривлений, возрасг больного и др.

Нами выявлены также особенности клниико-рент топологической карги -

ны сколиотической деформации у взрослых больных со сколиозом врожденным, на почве болезни Марфана и нефрофибромсгтоза.

Врожденный сколиоз по клинико-рентгенологическим проявлениям яв — ляется одной из самых тяжелых разновидностей сколиотической болезни. На -ми наблюдалось 13 больных с врожденным сколиозом. Его течение во многом определяется характером аномального субстрата, в зависимости от последнего определяется методика и тактика оперативного лечения. Нередко врожденный сколиоз, возникший на почве аномалии позвонка, имеет локальную дугу ис — кривления без деформации грудной клетки и туловища, а следовательно, без тяжелых нарушений функции внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы. По величине угла, измеряемого по клиновидному полупозвонку, такой сколиоз формально может быть отнесен к 1IMV степени, но он фактически не вызывает тяжелых последствий, а поэтому оперативному лечению не подлежит.

Нами ооследованы и подвергнуты лечению 10 больных со сколиозом на почве нейрофиброматоза. Отличительной особенностью у них является соче — тание сколиоза с выраженным кифозом, более раннее развитие и продолжительный период прогрсссирования, связанный с поздним половым созревали — ем, преимущественная локализация в верхнегрудном и трудном отделах, де — компенсированный характер, ранняя и выраженная степень клиновидносги тел вершинных позвонков, частое осложнение в виде компрессионной миелопатин (3 больных из 10 с этой патологией). Наши наблюдения за этими больными после завершения роста показали, что в связи с основным заболеванием, системным остеопорозом, слабостью мышц туловища, эти сколиозы продолжают прогрессировать более интенсивно, чем сколиозы другой этиологии.

Под нашим наблюдением находилось 8 больных со сколиозом на почве болезни Марфана в возрасте 17-30 лет. Одним из главных клинико-рентгенологических признаков этой патологии является удлинение позвонков, искрив — ленис позвоночного столба, диффузный остеопороз. Со стороны других костей скелета выявляется диспропорция длинных костей — они удлинены и истончены на фоне выраженного остеопороза, корковый слой истончен. Обращает внимание наличие довольно большого количества поперечно расположенных полос в мета-диафизарных отделах длинных трубчатых костей, в виде годичных

колец, как признак толчкообразного роста костей.

Важные клинические данные получены с использованием компьютерной томографии, рентгенокоитрастных методов исследования и мкелосцинтигра— фии, особенно при неврологических осложнениях.

В связи с отсутствием в литературе данных по методике компьютерного томографического исследования позвоночного столба при сколиотической болезни, нам пришлось разрабатывать его сначала. Уровень и направление срезов определяли предварительно по рентгенограммам, выполненным в двух проекциях и изображению на экране дисплея компьютерного томографа. Срезы выполнялись на уровне вершины основной дуги искривления. Толщина срезов колебалась в пределах от 1 до 5 мм.

Формирующаяся при сколиозе вторичная деформация грудной клетки крайне негативно влияет на состояние расположенных и ней органов. Исследование функции внешнего дыхания было выполнено у 128 больных сколиозом H-IV степени (с углом деформации от 12° до 150°) обоего пола, в возрасте от 17 до 48 лет. В дооперационном периоде обследован 71 больной, а 57 — после выполнения у них корригирующих оперативных вмешательств на позвоночном столбе. Из числа больных, обс\едованных до операции, сколиоз II степени был у 6 больных, III степени — у 7. Остальные больные имели искривление позвоночного столба IV степени. По типу деформации у 65 больных был грудной сколиоз, у 6 — грудогюясничный. Ооследованпые пациенты были разделены на две возрастные группы: "А" — до 20 лет включительно и "Б" — от 21 года и старше. Анализ осуществлялся корреляционно-регрессионным методом с использованием кусочно-линейной аппроксимации ззгмсимосгей каждого из изучаемых показателей от угла деформации позвоночного столба.

Исследования функции внешнего дыхания в дооперационном периоде показали, что у взрослых больных сколиозом наблюдается закономерная динамика его показателей в зависимости от утла деформации позвоночного столба. Так, динамика показателей легочных объемов (ЖЕЛ, РОвд и РОвыд) характеризуется, наряду с достаточно равномерным снижением абсолютных значений по мере увеличения угла деформации позвоночного столба, достоверно выраженным положительным экстремумом, соответствующим 72.0* в

группе "А" и 111,7° в группе "Б". Его наличие при достаточно выраженной де — <}х>рмации позвоночного столба (IV степени) является новым фактом, не нашедшим должного объяснения в литетатуре. Он объясняется нами включением дополнительных компенсаторных факторов, стремящихся нивелировать прогрессирующее снижение дыхательных объемов. Из механизмов внешнего дыхания такую роль играет усиление функциональной роли механики дыхания за счет подключения дополнительной дыхательной мускулатуры.

Описанную динамику значений упомянутых показателей, сопровождающуюся выраженным снижением частоты дыхательных движений' (показатели ОД и ЧД) при малых утл ах деформации позвоночного столба можно считать следствием адаптационной реакции внешнего дыхания на влияние сколиоти — ческой деформации. Такая реакция характеризуется повышением величины дыхательных о&ьемов в исходном состоянии. Вследствие имеющейся напряженности такого механизма уже при относительно малых углах деформации позвоночного столба, он не способен полноценно включиться при мышечных нагрузках. По мере прогрессировать сколиотической деформации значения дыхательных объемов (особенно РОвыд и ОДп) существенно уменьшаются.

При дальнейшем прогрессированин деформации выявляется снижение возможностей адаптации дыхательной системы к функциональным нагрузкам за счет увеличения дыхательных объемов. Функциональные изменения начинают переходить в органические.

При сопоставлении динамики МОДп и оМОД можно отмстить,, что даже при достаточно выражепной деформации позвоночного столба и грудной кле — тки (80-100°), рестрикция дыхательных путей отсутствует, а сила дыхательной мускулатуры достаточиа для обеспечения высокой секундной скорости выдоха.

Таким образом, наблюдаемая при сколиозе гипервентиляция представляет собой проявление компенсаторной реакции внешнего дыхания на его рестрикцию. При максимальном напряжении этого механизма, наблюдаемом, например, при угле деформации 80-90°, он не может быть задействован для •даптации дыхательной функции к дополнительным мышечным нагрузкам. И, наоборот, при относительном снижении интенсивности гипервентиляции в покое (соответственно углу деформации позвоночного гголЬа №-70° или 110-

-120°), наблюдается выраженный положительный экстремум значений <1МОД. Следовательно, данный механизм действует не постоянно, а включается в компенсацию патологических изменений, вызваных нарастанием сколиоти — ческой деформации, периодически. Отсюда следует, что при снижении напря -женносш его действия, компенсаторную роль должны осуществлять другие механизмы системы дыхания, к которым относится легочный газообмен. Однако, наблюдаеме нами отличия в расположении экстремумов показателей легочной вентиляции и газообмена свидетельствуют о неодновременности включения соответствующих дыхательных механизмов в компенсацию нарушений дыхательной функции по мере развития сколиотнческой деформации.

Обобщение полученных данных позволяет установить следующую картину патогенеза дыхательных нарушений. Вначале, при относительно небольших углах искривления позвоночного столба {до 50-80"), происходит снижение легочных объемов. Оно сопровождается умеренным повышением МОД и выраженным угеличеннем ПО„ а также К НО,. Адаптация к дополнительной мышечной нагрузке достигается вследствие увеличения легочной вентиляции, преимущественно за счет увеличения дыхательных объемов. Увеличение показателей, характеризующих легочный газообмен, минимально. Следовательно, первым в процесс компенсации нарушений дыхания включается механизм легочного газооомена. По этой причине он не может полноценно участвовать в адаптации дыхания к мышечным нагрузкам.

В последующем, при угле деформации 60-85", отмечается относительно быстро преходящее увеличение легочных объемов, значения которых восстанавливаются до практически нормальных величин, либо даже превышают их. В этом же периоде снижаются показатели легочной вентиляции и легочного газообмена4 а также резко уменьшаются значения МВД. Адаптация к мышечным нагрузкам происходит ча счет умеренного сочетанного увеличения ПО, и МОД.

Следовательно, компенсация нарушений дыхания в этом периоде развития сколиотнческой деформации' осуществляется преимущественно за счет перестройки механики работы межреберных дыхательных мышц, обеспечивающих увеличение подвижности реберного каркаса грудной клетки. Вследствие

их растяжения происходит снижение силовых характеристик, в результате чего резко уменьшается МВЛ. Факт ослабления дыхательных мышц подтверждается также снижением значений индекса Тиффно. Отсутствие суще — огненных отклонений значений анализируемых показателей от нормы позволяет трактовать такое состояние, как компенсированное.

При дальнейшем прогресс» рованни сколиотичсской деформации (соответствующей углу 90-110*) наблюдается резко выраженная пшервентиляцня на фоне I,регрессирующего снижения легочных объемов и показателей легочного газообмена. Одновременно увеличиваются ВМЛ и ИТ, что указывает на усиление функции дыхательных мышц (вспомогательных, т.к., вследствие выраженного нарушения формы межреберных промежутков, межреберные мышцы в принципе не могут обеспечить указанный выше эффект), которая становится адекиагной легочным объемам. Адаптации к мышечным нагрузкам обеспечивается за счет умеренного сочетанного увеличения ОД и ПО* тогда как значения показателен легочной вентиляции резко снижаются. Такое состояние дыхательной функции можно охарактеризовать как субкомпенспровашюе.

Наконец, при деформации позвоночного столба, превышающей 120-130*, происходит резкое уменьшение гипервентнляцин за счет снижения всех легочных объемов, включая ОД, на фоне выраженного увеличения ЧД (в 1,4-2 раза по сравнению с нормой). Также резко снижается МОД а КИВ возрастает до 25-3.5%. Значения ПО, остаются на низком уровне, а влнянпе мышечных нагрузок ведет к незначительному увеличению МОД (в основном, за счет еще большего увеличения ЧД) н П02. Эти особенности функции дыхания дают ос новании считать се декомпенсиро панной.

Основное различие между возрастными группами заключается в том, что у взрослых больных стадия декомпенсации функции дыхания сдвинута в сторону более выраженных деформаций позвоночного столба на 15-20*. Это можно ооьясшпь длительиым периодом существования сколиоза, па протяжении которого процессы компенсации патологических нарушений становятся более полными, возможно, за счет присоединения компенсаторных механизмов последующих звеньев дыхательной цепи — переноса газов кровью и тканевого дыхания. С другой стороны, адаптационные процессы к мышечным нагрузкам

выражены у них значительно слабее, чем в юношеском возрасте, что указывает на близке*! исчерпание 1>е.зервных возможностей дыхательной системы.

Нарастание нарушений функции дыхания (вплоть до ее декомпенсации) после завершения роста позвоночного столба является одним из важных показаний к проведению как можно бо\ее раннего оперативного лечения, прерывающего прогресснрование сколиотичоской деформации.

Деятельность дыхательной системы находится в n<:ihx.'i><-,y-[генном зависимости от функции сердечно-сосудистой системы, для которой также ха рактерны значительные нарушения.

По данным ЭКГ п исходном состоянии (до операции) выявлено, что нарушения тцюподимосгн среди обследованных пациентов встречаются в 38,8% случаип, причем, большинство из этих больных имели грудной сколиоз (81 из 03 тмциемгои). Нарушении ритма (функции автоматизма) выявлялись в <10,1% случаен. При этом у пациентов с завершенным рослом позвоночника имеется довольно высокая положительная корреляция между частотой выявления нарушений проводимости п ритма (г — 0, 102).

В то же время отмечен факт, ранее не находивший отражения в литературе, что при значительном числе больных (109), жаловавшихся на боли в области сердца, лишь у трети из них (35 пациенток) выявлены отчетливые нарушения на ЭКГ. Эти данные позволили нам высказать предположение, что причиной кардиэдгичсских болен у больных сколиозом с завершенным ростом и большей мере являлся осгеихондроз грудного отдела позвоночника, чем действительные изменения и миокарде.

Хирургия сколиоза — это хирургия повышенного риска. Наличие у взрослых больных сколиозом выжженных структурных изменений со стороны позвоночника делает непригодным целый ряд методов оперативного лечения, применяемых у детей. Отягощающим фактором является наличие у этих больных более выраженных нарушений со стороны дыхательной и сердечнососудистой систем, других сопутствующих заболеваний. Немаловажное значение имеют также социально-бытовые проблемы, т.к. сложное и длительное оперативное лечение отрывает этих больных от семьи, работы и т.д.

Мы считаем, что показания к оперативному лечению взрослых больных

сколиозом должны определяться по совокупности признаков. Следует определять показания к оперативному лечению не только с учетом нынешнего состояния, но и прогнозирования ее в будущем. При определении показаний мы учитывали все признаки, присущие этой тяжелой патологии: боль, прогресси — рующее искривление позвоночника, степень его компенсации, нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, косметический дефект, неврологические осложнения.

Цель операций у взрослых — получить стабильный, уравновешенный, безболезненный позвоночник. Главными условиями ее достижения являются: достаточная для оптимальной коррекции мобилизация основной кривизны и надежная фиксация; при наличии противоискривления — его коррекция и стабильная фиксация; ранняя активизация больных в послеоперационном пе — риоде.

Для мобилизации основного искривления нами применялись: клиновидная резекция позвоночника, энуклеация желатиноэных ядер вершинных дис — ков, хемонуклеолиз вершинных дисков протеолитичесжим ферментом лепока — ином. Коррекцию деформаций позвоночника выполняли путем редрессации гипсовым корсетом, а также с помощью металлических дистракционных и контрастирующих устройств.

При сколиозах IV степени выполняли операцию клиновидной резекции вершинных позвонков с задним спондилодезом. Выполняя клиновидную резекцию позвоночника по методике А.И.Казьмина, мы выявили ее ограниченные возможности при мобилизации тяжелых ригидных деформаций позвоночника у взрослых. В связи с этим нами разработан способ оперативного лечения кифосколноза (А.&СССР № 1475624), заключающийся в поэтапной резекции вначале задних элементов: дужки вершинного позвонка с исходящими от нее суставными отростками с выпуклой и вогнутой сторон и остистым отростком с выпуклой стороны, затем нижней половины дужки вышележащего позвонка с остистым, нижним суставным и поперечным отростками с выпуклой стороны и далее верхней половины дужки нижележащего позвонка с остистым, верхним суставным и поперечным отростками с выпуклой стороны. Такую расширенную клиновидную резекцию целесообразно применять у бо —

льных с тяжелыми сколиозами после завершения роста позвоночника.

Наиболее тяжелый и часто встречающийся грудной тип искривления требовал двухэтапного оперативного лечения. Первым этапом производилась коррекция поясничпого отдела дисграктором, которая завершалась задним спондилодезом поясничных позвонков. Для коррекции поясничного отдела позвоночного столба, вследствие ряда недостатков дистракторов Казьмина и КНШЮ, нами разработан эндокорректор (Л.еСССР № 1516103), выполненный в виде цельнометаллического стержня с вилкой на одном конце и шпилькой на другом для соединения с нижним упорным элементом в виде седловидной пластины со сквозным отверстием для шпильки. Н наборе имеются стержни различной длины с шагом, равным I см, а мкже приспособления для их установки - винтовой домкрат со сменным устройством для захвата шпильки ;л1Доко|>[*:1\го(а1 и ручной желоОоцаилЧ подъемник.

Кроме тою, нами модифицирован операционный доступ к поясничному отделу по-поночника и крылу подвздошной кости для установки днст|мктора или зндокорректора (Рац предложение N0 25>Я от Г/.12Й6 в КНИМО), состоящий из двух разрезов -- продольного по линии остистых отростков н параллельного ему продольного ра:ц*-.за н<|д крылом подвздошной кости. Преимуществом этого доступа является его низкая травматичиоегь, а также легкость адаптации и ушнвання продольных разрезов после достижения коррекции, что создает благоприятные условия для первичного заживления раны.

С целью увеличения пределов коррекции деформации позвоночного столба намн разработан контрактор (А-с.СССР № 1516104), содержащий два сюржня с правой п лови« резьбой, соединенные диудоспым шарниром в виде цепи, с которыми взаимодействуют крюки, состоящие из сиоствсмно крючка и упорной пок-тннкн, отходящей н плоскости изгиба крючка. При стягивании крючков, кроме чисто контролирующего усилия, разливается дополнительная разгибающая сила, повышающая эффект контракции.

Костнопинтгическан фиксация позвоночного столба применялась намн как при одно-, так и при двухэтапиом лечении. Задняя костнопластическая фиксация но своей щютяжешимттн должна захватывать всю дугу искривления с 1-2 нейтральными позвонками шлне и ниже первичного искривления. Не —

пременным условием коспюй пластики при выполнении II этапа являлась ук -ладка транснлантатов в стык с трансплантатам и, фиксирующими нижележащие отделы позвоночного столба после I этапа, чтобы не нарушить непрерывность заднего спондилодеза на всем протяжении основной дуги деформации и про -тивоискривления.

В качество костнопластического материала мы, наряду с ауто- и алло — трансплантатами, использовали деминерализованные костные трансплантаты (ДКТ), учитывая их высокие остеоиндуктивные свойства и эластичность. Нами впервые после клиновидной резекции использованы ДК'Г (в виде стружки), которые исключали сдапление оболочек спинного мозга с его отрицательными последствиями после выпонення редрессации в послеоперационном периоде. Кроме того, нами разработан способ заднего спондилодеза (Рац. предложение № 339 от 21.04.88 в КНИИО), сущность которого заключается в том, что после скелетирования (декортикации) остистых отростков и дужек, через межос — тистые пространства, обвивая восьмиобразно, проводится длинная полоска ДКТ. Это обеспечивало плотный контакт костнопластического материала с задними элементами позвонков без дополнительной фиксации (лавсаном, проволокой и т.д.).

При прогрессированни деформации позвоночника после проведенного в детском возрасте оперативного лечения наиболее показанной является кли — невидная резекция на уровне вершины основного искрипления по методике, разработанной в клинике. Особенностью ее является то, «гто предварительно, перед иссечением клина, из позвоночника больных с задним спондилодезом, резецируют костный блок на ширину основания клина. Между верхушками остистых отростков выбирают участок перестроенного трансплантата и производят его резекцию на протяжении 4-5 см. Для полной мобилизации позвоночника на уровне спондилодеза костный блок резецируют до уровня верх — него суставного отростка нижележащего позвонка, а в некоторых случаях — до полной ламинэктомии, т.е. с резекцией суставных отростков и части дужек с двух сторон от остистых отростков. Удаление клика из тел позвонков про — изводят по описанной выще методике клиновидной резекции.

При наличии нестабильности на уровне бывшей клиновидной резекции

методом выбора является корпородез, который может выполняться с исполь — зованием либо ДКТ, либо фигурного "Т"-образного трансплантата по разрабо — тайному нами способу переднего корпородеза (А.С.СССР № 1553090).

Другой особенностью при лечении данного контингента больных явля — ется наличие заднего спондилодеза на уровне поясничного противоискрив — ления, в связи с чем перед его коррекцией днетректором предварительно выполняется резекция костного блока на уровне Ц-Ь, или Ь^-Ь, позвонков. Оперативное вмешательство при развитии псевдоартроза спондилодезирующей массы направлено на резекцию последней. Фиксация обычно производится дополнительной укладкой костнопластического материала, включая ДКТ, по обе стороны от остистых отростков.

Основным методом лечения сколмотической деформации грудной клетки является оперативный. Нами разработаны три способа элеиационной торакопластики, основанные на единим принципиальном подходе, основной смысл которого сгодится к исключению разобщения корригируемых ребер с париетальной плеирой и межреберными мышцами, полное сохранение функции реберпо-позвоиочных суставов, нормализации реберно-позвоночного утла и ширины межреберных промежутков, а также удлинению, в конечном счете, запавших ребер.

Сущность первой операции (А.С.СССР № 1473760) сводится к следующему. Без отслойки надкостницы и париетальной плевры выполняется остеотомия каждого деформированного ребра на нескольких уровнях, чем достигается хорошая мобилизация всего запавшего участка реберного каркаса. На неизмененные выше- и нижележащие ребра укладывается отмоделированное элеьационное устройство из титана в виде замкнутого кольца с 1-2 продольными перемычками, к которому фиксируются остеотомированные фрагменты реб£р с помощью лавсана. Необходимое удлинение каждого ребра происходит за счет промежутков, образующихся вследствие расхождения остеотомнро — ванных фрагментов с расгяжениец неотделенных надкостницы и плевры между ними, в которых и последующем образуются заполняющие эти про межутки костные регенераты.

Второй способ (А.С.СССР № 1685419), предназначенный для устранения

деформации задних и задне-боковых отделов грудной клетки, предусматривает применение наружного тракционного устройства, выполненного в виде инди — видуально изготавливаемого корсета с натяжными приспособлениями, установленными по его наружной поверхности, к которым крепятся концы лавса — новых нитей, фиксируемых к каждому из остеотгомированных фрагментов ре — бер. Линии остеотомий проходят косо, обеспечивая черепицеоб разное перекрытие фрагментов, что позволяет при тракцин добиться азаимоскольження остеотомированных поверхностей, обеспечивая тем самым удлинение ребер при их элевации с сохранением контакта между фрагментами. Наружное ус — тройство осуществляет не только постепенную тракцию остеотомированных ребер, но и точно определеяет направление перемещения каждого из фрагментов в любой из трех плоскостей.

В тех случаях, когда в процессе операции все-таки возникает разобщение ребер от подлежащих тканей, нами разработан способ (А.сСССР N8 1616621) восстановления нарушенных анатомических соотношений путем вакуумиро — ваши виеплеврального гемопневмоторакса в дозированном режиме с последующим введением биологического клея.

Предложенные тактика, этапность и последовательность хирургического лечения основаны на анализе результатов оперативного лечения 225 больных с тяжелыми формами сколиоза после завершения роста позвоночника в воз — расте 17-39 лет, которым произведено 480 корригирующих операций на позвоночнике и грудной клетке. Лиц мужского пола было 76, женского — 149. Следует особо подчеркнуть, .что подавляющее большинство наблюдавшихся нами больных (93,7%) имели крайнюю — IV степень деформации (средняя ве — личина искривления основной дуги составила 108,0*±6,0*), причем у 84,4% этих больных имел место грудной сколиоз — самый тяжелый в плане прогноза и лечения.

Оценку результатов лечения производили по рентгенограммам позвоночного столба и динамике доминирующей в предоперационном периоде жалобы по трехбальной системе:

— К хорошим отнесены результаты лечения больных, у которых достигнутая коррекция сохранилась или потеряна частично, наступила стабилизация. До-

минирующая дооперационпая жалоба устранена полностью или значительно уменьшилась.

— К уловлехиортельным отнесены результаты лечения больных, у которых достигнутая коррекция потеряна в значительной степени либо полностью, но наступила стабилизация. Доминирующая предоперационная жалоба уменьши -лась.

— К пеудовлетворигтельным отнесены результаты лечения больных, у которых наблюдалась полная потеря коррекции и прогрессировать де^юрмацни, а также возврат доминирующей предоперационной жалобы либо ее усугубление.

В связи с тем, что основная потеря операционной коррекции происходит в первые 2 года после операции, при анализе хирургического лечения больных мы выделили ближайшие (до 2-х лет) и отдаленные (более 2-х лет) результаты наблюдений.

Из наблюдавшихся нами больных, оперированных впервые, большая часть (72%) подвергнуты двухэтаппому оперативному лечению. Пертом этапом выполнялась коррекция поясничного противоискрнвления днетрактором (Казьмина, КНИИО) либо разработанным нами эпдокорректором, с задним спондилодезом.

При деформациях более 80-90* с выраженной клиновидностью вершинных позвонков, в системе двухэташюто лечения, вторым этапом применяли клиновидную резекцию позвоночника (95 пациентов), причем, при искривле -ниях свыше 100*, с индексом стабильности 0,9-1,0, использовалась разработанная нами расширенная клиновидная резекция (46 больных); при III степени и начальной IV степени искривления вторым этапом выполняли операцию энуклеации желатинозных ядер вершинных дисков (60 пациентов, в том числе 5 — с использованием предложенного н<5ми контрактора), либо хемопуклеолиз дисков (7 больных).

Изучение результатов исправления деформации поясничного отдела по -звоночника показало, что коррекция вариировала в пределах 19-33° (средняя коррекция 26,0°±1,8°). Хирургическая мобилизация вершины основного искривления методом клиновидной резекции по Казьмину позволила достичь непосредственной коррекции общего утла деформации от 17° до 58° (в среднем

27,0"±2,Г); коррекция центрального угла составила 11-33* (в среднем 22,0° ± ±2,3*). При использовании предложенного нами способа лечения кифосколи — оза — расширенной клиновидной резекции позвоночника — коррекция общего утла составила 24-72* (в среднем 39,0*±2,1°). При ригидных (стабильных) деформациях коррекция общего угла происходит преимущественно за счет центрального утла.

В сроки 3-10 лет после двухэташюго оперативного лечения сохранение достигнутой коррекции на 74,6±3,1% отмечено у 8в,4% больных. Стабилизация процесса с полной потерей коррекции отмечена у 9,5% больных. Прогресси -рованне деформации сверх дооперационных величин имело место у 2,1% пациентов. Анализ отдаленных результатов двухэгташюто лечения с применением метода клиновидной резекции по трехбалыюй шкале показал, что хорошие результаты получены у 85,3% больных, удовлетворительные — у 12,7% больных и неудовлетворительные — у 2,1% больных.

При двухэташюм лечении с применением метода энуклеации желати — нозных ядер дисков грудного отдела позвоночника, коррекция поясничного наклона позвоночного столба дистрактором после 1 этапа составила 12-36* (в среднем 25,0*±1,6*). При этом опосредованная коррекция грудиой кривизны была в пределах 11-19" (в среднем 16,0*±1,8*). Выполнение вторым этапом энуклеации дисков с задним спондилодезом и последующей редрессацией гипсовым корсетом позволило получить непосредственную коррекцию общего угла от 19° до 54* (в среднем 42,0°±2,1°). Достоверного различия коррекции основного искривления после энуклеации и хемонуклеолиэа не отмечено.

При изучении отдаленных результатов в срок от 3 до 10 лег установлено, что хороший результат получен у 91,0% больных, удовлетворительный — у 9,0%. Неудовлетворительных результатов не было. Сохранение достигнутой коррекции на 76,4% в сроки 3-11 лет отмечено у 92,5% больных. Стабилизация процесса с полной потерей коррекции отмечена у 7,5% больных. Случаев про — грессирования деформации не наблюдалось.

Одвоаташюе лечение с применением различных методов применено у 36 больных (16% от их числа, оперированных впервые).

Клиновидная резекция позвоночника с одновременной коррекцией дне —

трактором и задним спондилодезом применена нами у 12 больных с грудо — поясничным (5 пациентов) и поясничным (7 пациентов) типами сколиоза. Выраженность деформации до операции варнировала в пределах 125-143" (в среднем 131,0"±2,7*). Послеоперационная коррекция составила, в среднем, 50,0*± ±2,9*.

В отдаленные сроки наблюдения (3-9 лет) хорошие результаты получены у 11 пациентов, удовлетворительные — у 1 больного.

Одиоэтапваа коррекция дистрактором с задним спондилодезом выполнена у 9 больных с поясничным (6 пациентов) и грудопоясничным (3 паци — ента) типами сколиоза. Показанием к этому методу служили относительно мобильные деформации, не превышающие 80* (среднее значение составляло 58,0* ±2,7*). Послеоперационная коррекция составила, в среднем, 40,5°±3,2*.

Хорошие результаты получены у 7 больных, удовлетворительные — у 2 пациентов.

Клиновидная резекция позвоночника, задний спондилодез одиоотшгоо, с редрессацией гипсовым корсетом, выполнены у 7 больных, у которых, в свя — зи с невыраженпостью компенсаторных искривлений, была показана только коррекция основной кривизны.

Хороший результат получен у 4 больных, удовлетворительный — у 2 и неудовлетворительный — у 1 больного со сколиозом на почве нейрофиброма — тоза, которому произведена повторная операция — задний спондилодез с применением в послеоперационном периоде корригирующего корсета типа Мильвоки в течение 1,5 лет.

Двойная клиновидная резекция (на двух уровнях) применена нами у двух больных с диспластическим правосторонним грудным сколиозом с углами деформации 102* и 117*. Достигнутая операционная коррекция составила, соответственно, 51* и 57*. Более выраженного корригирующего эффекта от двойной клиновидной резекции, в сравнепии с клиновидной резекцией на одном уровне, мы не отметили.

Задний спондилодез одиоатанно, как самостоятельный метод лечения, с применением в послеоперационном периоде корригирующего корсета типа Мильвоки, применен нами при оперативном лечении б больных. У 3 из них был

сколиоз на почве нейрофиброматоза, у 2 — врожденной этиологии и у 1 — диспласгический. Следует отметить, что у 4 из этих больных сколиоз был осложнен компрессионной миелопаггией. Величина искривления основной дуги колебалась в пределах 77-93° (среднее значение 81,0° ^ 1,9°). Достигнутая коррекция составила 9,3° ±2,0°.

Таким образом, в результате клиновидной резекции позвоночника с задним спонднлодезом н одновременной коррекцией днеграктором достигнута коррекция, на 23% превышающая величину коррекции после других методик одиооташюго оперативного лечения (Р < 0,05). Сочетание клиновидной резек — ции с одновременным использованием дистрактора, кроме увеличения степени мобилизации позвоночника, позволяет проводить коррекцию под визуальным контролем, вследствие чего предотвращается повреждение спинного мозга, спинномозговых корешков и, следовательно, повышается эффективность лечения.

В связи с неудовлетворительными исходами ранее выполнявшегося в детском и подростковом возрасте оперативного лечения сколиоза, 16 больным (7,1%) произведены повторные оперативные вмешательства.

При повторном лечении наиболее часто приходится иметь дело с. про — грессировавшим или декомпевсированным сколиозом в состоянии заднего спонднлодеза. Поэтому у 9 больных нам пришлось производить клиновидную резекцию позвоночника после заднего спонднлодеза. Величина основной крн — низны у них была в пределах 83-134° (среднее значение 92,0° ±3,8°).

У 3 больных с невыраженным нротивоискривлением выполнили клино -видную резекцию костного блока и позвоночника на уровне вершины основного искривления оджхэташю. Коррекция после редрессации составляла 21-37° (в среднем 27**2,8").

При наличии выраженного нротивоискривления 6 больным проведено двухэтшиюс лечение. Для коррекции поясничного наклона применялся дис — трактор с предварительной резекцией костного блока на уровне поясничных позвонков. Коррекции поясничного наклона составила 17-32° (в среднем 21,0°± -1 3.1°). Вторым этаном производили клиновидную резекцию как костного блока, так и собственно позвоночника на уровне вершины основного искривле —

ния. Коррекция грудного отдела составила от 27* до 34* (в среднем 29,0*±!,3°). Следует отметить, что исправление основной кривизны у больных с задним спондилодезом происходит только на уровне резекции, так как на остальных уровнях основной дуги позвонки находятся в спондилодезированном состоя —

нии.

Повторная клиновидная резекция произведена двум больным с дисплас — тическим правосторонним грудным и грудопоясничным сколиозами IV степени, которым ранее было выполнено двухзтапное оперативное лечение по Казьми — ну. В результате выполнения оперативного вмешательства удалось практически достигнуть коррекции деформации, полученной во время ранее выполненной операции.

Результаты наблюдсш!й в отдаленные сроки показали высокую степень сохранения коррекции после повторных корригирующих вмешательств (82,3%).

Двум больным с диспластическнм грудным сколиозом п сколиозом на почве спондилоэпифизарной дисплазии, в связи с псевдоартрозом спондило — дезирующей массы на уровне вершины искривления, произведен повторный задний спопдилодез на фоне лечения корригирующим корсетом типа Мильво — ки в до- и послеоперационном периоде. Результаты лечения в сроки 2 и 4 года удовлетворительные (достигнута стабилизация деформации).

Коррекцию поясничного отдела днетрактором н задний спонднлодез выполнили 3 больным с правосторонним грудным диспластическнм сколиозом, которым ранее было проведено двухзтапное оперативное лечение, однако, в связи с недофиксацией пояснично-крестцового отдела позвоночника усилился наклон поясничного отдела, сопровождавшийся болями. Спустя 3 и 5 лет после операции рецидива деформации и болей не отмечалось, результаты расценены как хорошие. ~

Среди (94 больных, жаловавшихся до операции на боли, в 71,1% случаев отмечено их исчезновение, в 27,9% — уменьшение и только в 1% случаев было констатировано сохранение прежних болей. Наряду с этим весьма существенным следует считать тот факт, что коррекция или создание уравновешенного стабилизированного позвоночного столба способствует также ликвидации или уменьшению утомляемости мышц спины, утомляемости и дискомфорта во —

обще. Исследование вегетативных функций организма в отдаленные сроки после оперативного лечения у 2G больных из числа обследованных в доопера — ционном периоде, также показали позитивные изменения.

Всем больным с компрессионной миелопатией в дооперационном периоде (от 6 мес. до 2 лет) проводилось консервативное неврологическое лечение с использованием корригирующего корсета типа Мильвоки. Его применение позволяет добиться положительной неврологической динамики, даже при сравнительно небольшой коррекции основной дуги сколиотической деформации (10-20°), включая кифотический компонент. Наряду с параллельно проводимой медикаментозной терапией показана лечебная гимнастика, массаж конечностей н туловища, электростимуляция. Такая предоперационная подготовка создает благоприятные условия для последующего хирургического огана лечения и в значительной мере благоприятствует стабилизации сколиотической деформации. Послеоперационное ведение также производилось в корсете типа Мильвоки до достижения надежного спондилодеза.

Дпухэтаппое лечение с коррекцией основной кривизны методом кли — ■юпндпой резекции применено у 4 больных, одиоагтаццая клиновидная резекция — у 1 больного.

Частичное уменьшение или полное исчезновение неврологической сим — томатики позволило у 5 больных ограничиться только задней костнопластн— ческой фиксацией позвоночника, а у одного — с грудонояеннчным сколиозом — корпородезом вершинных Tli^-L, позвонков. Следует отметить, что трем из этих больных еще до завершения роста позвоночника было проведено диухэталное оперативное лечение, поэтому операция заднего спондилодеза после предварительной коррекции корсетом типа Мильвоки выполнена на уровне клиновидной резекции.

Исход лечения в сроки от 2 до 3 лет у 9 из этих больных хороший (сохранение коррекции, регресс неврологической симптоматики), только у 2 из них оставалось незначительное, повышение тонуса мышц нижних конечностей, что расценено нами как удовлетворительный результат.

Элевационно-декомнрессивная торакопластика выполнена 22 больным с выраженной деформацией грудной клетки при тяжелых формах сколиоза

после завершения роста позвоночника (в возрасте 17-28 лет). Из них лиц жен ского пола было 17, мужского — 5. У 20 больных имел место грудной тип сколиоза, у 2 — грудопоясничный. У 17 пациентов был сколиоз IV степени, у 5 — 111 степени. По этиологии в 18 наблюдениях имел место диспластический сколиоз, в 2 — врожденный и в 2 — на почве болезни Марс|ина. При оценке степепи выраженности западения ребер мы пользовались трехстепенной классификацией О.В.Пилипенко (1990), согласно которой вторая степень отмечена у 9 и третья — у 13 больных.

Из числа этих больных у 11 операция производилась после ранее вы — полненного в детском возрасте двухэтапного оперативного лечения, а у 11 — после выполненных нами корригирующих операций на позвоночнике после завершения роста. Прп этом у двух больных элевационная торакопластика выполнена через 1 год после второго этапа коррекции позвоночника, в процессе послеоперационного ведения з корсете типа Мильвоки.

У 21 больного применена наша методика элевационной торакопластики с использованием имплантируемых устройств. Форму и размеры элевацион — йог© устройства подбирали в зависимости от формы и локализации западения. У одного больного применено наружное тракционное устройство в виде кор — сета.

Как показали наши наблюдения, уже в послеоперационном периоде больные отмечали ощущение "облегчения" дыхания, а со временем — умень -шение одышки при нагрузках, вызывавших ее в значительной степени до one — рации. Данные спирографии показывают улучшение функциональных показа -тел ей легких, в частости, увеличение ЖЕЛ по сравнению с д «операционным периодом (в среднем на 325-t31 мл) и МВД, снижение МОД. Торако-метрические и рентгенографические данные указывают на увеличение пе -риметра грудной клетки, при хорошей подвижности оперированного геми — торакса. Отрицательного влияния операции на прогрессировали© искривления позвоночника пе отмечено.

При оценке результатов элевационной торакопластики принимали во внимание как объективные данные — косметический и функциональный по — казлтели, так и субъективную оценку самими больными. К ХОРОШИМ резуль -

тэтам отнесли заметное улучшение как косметических, так и функциональных показателей; к уд овл етворител ьним — улучшение только косметики, без функциональных изменений; к неуд овл егвортел ьиым — сохранение доопе — рационных показателей или их ухудшение. При этом у 14 больных результат лечения оценили как хороший, у 6 — удовлетворительный и у 2 — неудовлетворительный.

Учитывая сформулированный нами принцип оптимальности и разумной достаточности коррекции сколиотической деформации у лиц с завершенным ростом, элевацнонная торакопластика, обладая выраженной функциональной и косметической направленностью, позволяет значительно улучшить результаты лечения выраженных форм сколиоза у этих больных. Операцию элева— ционной торакопластики целесообразно производить после корригирующих операций на позвоночнике, однако, ее можно выполнять и как самостоятельный метод. Представляется возможным использовать ее при тяжелых исходных нарушениях функции внешнего дыхания, в качестве первого этапа перед корригирующими операциями на позвоночнике.

Функция внешнего дыхания в послеоперационном периоде после корригирующих операций на позвоночнике претерпевает существенные изменения. Исправление деформации позвоночного столба, как правило, ведет к пропорциональному снижению выраженности дыхательной недостаточности на одну степень градации тяжести (иными словами, у больных с компенсиро — ванной и субкомпепсировашюй дыхательной недостаточностью в послеоперационном периоде дыхательная функция приближается, соответственно, к нормальной, либо недостаточность становится компенсированной).

Однако, в связи с тем, что, по мере п регрессирования сколиотической деформации, абсолютные значения всех показателей дыхания изменяются циклически, невозможно выделить одни из них (главный, ведущий), либо их ограниченное число, по которым можно было бы формально оценить степень дыхательной недостаточности. Ее возможно установить только на основании тщательного, многофакторного анализа вовлеченности всех механизмов дыхательной функции в адаптационно-компенсаторные процессы.

Наиболее часто встречались осложнения в виде:

— ранения париетальной плевры (27 случаев) с развитием сухого или экссуда тивного плеврита (12 больных);

— нагноения в области дистрактора в течение первых 2 недель после операции (во всех случаях — типа Казьмина), которые мы наблюдали у 13 больных;

— свищи в области дистрактора (как правило, через 2-3 месяца после операции и более) - у 24 больных, что, как и нагноения, объясняется пами тканспой несовместимостью с металлом использованных дистракторов и наличием в них свободной полости; при использовании разработанных нами эндокорректо1>ов, изготовленных из биологически инертного металла, гнойно-воспалительных осложнений не наблюдалось;

— краевые некрозы кожных лоскутов при выполнении операционного доступа к поясничному отделу позвоночника известным разным разрезом (29

• больных), что удалось исключить использованием разработанного нами двой — ного продольного доступа;

— повреждения венозных сплетений спинномозгового капала (14 наблюдений);

— осложнения в раннем послеоперационном периоде (преходящие неврологические расстройства, задержка мочеиспускания, острое расширение желудка и т.п.) - у 34 болышх.

Проблемы социально-бытовой и трудовой реабилитации изучены у 187 больных после завершения оперативного лечения. Лиц женского пола было 112, мужского — 65. Сроки наблюдения составляли от 1 года до 11 лет.

Обращает на себя внимание относительно большое количество работающих сразу же после завершения лечения — 123 человека (65,8%). Большая часть девушек (57,1%) после длительного нахождения на излечении избрали себе специальность медсестры и в настоящее время успешно работают. По нашей рекомендации 24,1% девушек подобрали себе работу, не связанную со значительным физическим напряжением (бухгалтер, контролер, библиотекарь, лифтер т.п.). Получившие высшее образование 12 девушек работали по специальности инженер, учитель, врач, юрист. 19 женщин, в силу тех или иных обстоятельств, стали "домохозяйками".

Большая часть лиц мужского пола (56,9%) предпочли "мужские" профессии — слесарь, сварщик, плотник, водитель и т.п. Имеющие высшее обрато —

вание (8 лиц) работали по специальности. Только 6 мужчин в момент обследования не работали. Сменили свою специальность 8 человек: 3 перешли на "легкую", 5 — наоборот — на "тяжелую" работу.

Часть больных (36,9%) в ближайшее время после завершения лечения устроили свою семейную жизнь: 73,9% из них имеют здоровых детей, они считают себя полноценными членами общества.

Инвалидность до оперативного лечения имели 63% больных. После его завершения число инвалидов II-III труппы снизилось до 19% (без учета тех, которые имели соответствующую группу инвалидности в процессе лечения).

ВЫВОДЫ

' 1. Сколиоз у лиц с завершенным ростом (взрослых) является более тяжелой и сложной проблемой, чем у детей и подростков, вследствие развития у них вторичных дегенеративных изменений со стороны позвоночника, приводящих к дальнейшему прогрессированию деформации, а следовательно, к развитию стойкого болевого синдрома и усугублению функциональных нарушений органов и систем грудной клетки, а также социально-бытовых проблем.

2. Вторичные рентгенологические изменения в позвоночнике у взрослых, проявляющиеся в виде выражеииых в различной степени явлений остео — хондроза, нарушения соотношений в реберно-позвдночных суставах на стороне выпуклости с последующим развитием и них артроза и синостоза сближенных ребер, а иногда и тел позвонков, единичного или лестничного латерального подвывиха ниже нейтрального нозвонка, остеопороза вершинных, диенлазии базисных позвонков и т.д., обусловливают прогресси — рование сколиотической деформации после завершения роста, образуя, таким образом, замкнутый круг.

3. Состояние функции внешнего дыхания у больных сколиозом с завершен — ним ростом характеризуется наличием дыхательной недостаточности, выраженность которой (компенсированная, субкомпенсированная, декомпеи — сированная) находится в прямой зависимости от угла деформации поэво -

ночного столба и в обратной зависимости от возраста, что, с учетом про — должающегося прегрессирования деформации, определяет необходимость возможно более раннего оперативного лечения после завершения роста.

4. Тяжесть дыхательной недостаточности, в связи с цикличностью изменений абсолютных значений показателей функции дыхания по мере прогрес— снрования сколиотичсской деформации, определяется степенью вовлечения резервных возможностей системы дыхания в компенсаторно-адагпацион — ные процессы.

5. Показанием к хирургическому лечению тяжелых форм сколиоза у взрослых яплямтся неврологические нарушения в виде стойкого болевого синдрома или компрессионной миелопатии, прогрессирозанпо искривления, его декомпенсация, дыхательная недостаточность, косметический дефект, кото рые устанавливаются по их совокунжхттн, с учетом доминирующей жилибы.

6. При ригидных деформациях позвоночника с выраженными структурными изменениями вершинных позвонков мобилизация основного искривления обеспечивается выполнением клиновидной резекции, причем при угле до — формации более 100* показано выполнение расширенной клиновидной резекции по разработанному нами способу, обеспечивающей увеличение пределов коррекции на 10-15".

7. При деформациях позвоночника Ш степени и начальной IV степени у лиц с завершенным ростом для мобилизации основного искривления достаточным является выполнение энуклеации дисков вершинных позвопков.

8. Предотвращение потерн коррекции ригидного поясничного противоис — кривления у лиц с завершенным ростом при двухэтапном лечении обеснс — чивается его надежной фиксацией в исправленном положении с применением разработанного нами эндокоррёктора и методики заднего спондило —

. деза с использованием деминерализованных костных трансплантатов »сочетании с аллотрансплаптатами.

9. Оптимальная коррекция и надежная фиксация основного искривления по сле выполнения корригирующих операций, включая клиновидную резек цию, обеспечивается применением разработанных нами контрактора, модифицированного днетрактора типа Харриштона и способа заднего г/юн —

дилодеза с использованием деминерализованных костных трансплантатов.

К). При повторных оперативных вмешательствах на фиксированном позвоночнике, методом выбора является выполнение расширенной клиновидной резекции, включая спондилодезирующую массу, на уровне основного искривления, по разработанному нами способу; особенностью двухэтапного лечения является выполнение резекции костного блока в поясничном отделе при коррекции поясничного противоискривления дисграктором.

11. При наличии компрессионной миелопатии применение предоперационного консервативного лечения, включающего корригирующий корсет типа Мильвокн в сочетании с медикаментозной терапией и последующим проведением корригирующе-стабилизнрующих оперативных вмешательств, позволило у большинства больных достичь положительных ортопедо-нев -рологических результатов.

12. Для коррекции сколиотической деформации грудной клетки методом вы — бора является элевационная торакопластика запавшего гемиторакса по разработанным нами способам, основанным на едином принципиальном подходе, предусматривающем исключение разобщения корригируемых ре — бер с нариета\ьной плеврой и межреберными мышцами, полное сохранение функции реберно-позвоночных сочленений, нормализацию ре — берно-позвоночного угла и ширины межреберных промежутков с одновременным удлинением запавших ребер.

13. Предложенная система оперативного лечения тяжелых форм сколиоза у лиц с завершенным ростом обеспечивает, за счет коррекции и стабилиза ции деформации позвоночного сголбл и грудной клетки, достижение у подавляющего большинства больных (84%) положительных результатов, Зсдк — лючающихся в устранении неврологической симптоматитнки, уменьшении дыхательной недостаточности пропорционально достигнутой коррекции, улучшении косметики, сведении к минимуму наиболее часто встречающихся ошибок и осложнений.

11. Хирургическое лечение повышает социально-бытовую и трудовую реабилитацию больных в связи с устранением синдрома недостаточности позвоночника и уменьшения косметического дефекта, более чем в три раза сни —

жает инвалидность.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Социально-трудовая реабилитация после оперативного лечения больных с тяжелыми формами сколиоза//Тез. докл. 10 съезда травматол.-ортопедов Украины,- Одесса, 1987.- Ч. 1.- С.38. (В соавт. с Улещенко В.А., Марты -ненко В.Г.).

2. Ортопед о-хирургическое лечение нарушений внешнего дыхания у больных с тяжелыми формами сколиоза//Теэ. докл. 10 съезда травматол.-ортопедов Украины.— Одесса, 1987,— Ч. 2.— С.72. (в соавт. с Соколюком А.М., Пи— липенко О.Е).

3. Применение протеолитического фермента лепокаина при оперативном лечении сколиоза//Тез. докл. респ. научн. коифер. "Применение ферментов в медицине".— Симферополь, 1987.— С.117 (В соавт. с Фищенко В.Я., Улещенко В.А., Исмайловым Н.И.).

4. Клиновидная резекция позвоночника при сколиозе, ее возможности и пер — спективы//Ортопедия, травматол. и протезирование.— 1987.— № 5.— С. 15-20. (В соавт. с Фищенко В.Я.).

5. Лечение сколиоза корригирующим корсетом. - К., 1987. — 8 с. (В соавт. с Фищенко В.Я., Улещенко В.А., Печерским А.Г.).

6. Медико-социальные аспекты сколиотической болезни у взрослых и пути снижения инвалидности//Матер. I съезда врачей ВТЭК и ВКК Узбекистана — Ташкент, 1987. — С.324-326. (В соавт. с Фищенко В.Я., Улещенко В.А.).

7. Хирургическое лечение больных с врожденным сколиозом//Рапнее выяв — ление, диспансеризация и лечение детей с заболев, опорно-двигат. аппарата — Л., 1987. — С54-59. (В соавт. с Фмценко В.Я., Улещенко В.А.).

8. Применение корригирующего корсета при оперативном лечении сколиоза II1-IV степени у взрослых//Ортезирование, экспресс-протезирование и биомагтериалы в ортопедии и травматологии. — Харьков, 1987.— С26-27. ( В соавт. с Улещенко В-А., Печерским А.Г.).

9. Показания к оперативному лечению сколиоза у лиц с завершенным ростом //Клинич. хирургия.- 1987.- № 12,- С.4-5. (В соавт. с Фищенко В.Я.,

Улещенко В.А.).

10. Сколиоз и деформация грудной клетки у больных с болезнью Марфана// Лечение поврежд. и орггопедич. заболев, конечностей.—. Баку, 1987,— С.42--48. (В соавт. с Фищенко В.Я., Пыригом О.Л., Тофаном И.А.).

11. Тактика лечения тяжелых форм сколиоза, осложненного компрессионным стшачьным снндромом//Оргапиз. ортопедо-травматологич. помощи детям, профилактика и раннее лечение заболев, опорно-двигательн. аппарата. — Л., 1908,- С. 127-130. (В соавт. с Фищенко В.Я., Лечерским А.Г.).

12. Обоснование показаний и выбор метода элевациониой торакопластики при тяжелых формах сколиоза//Организ. ортопедо-травматологич. помоци детям, профилактика и раннее лечение заболев, опорно-двигательн. аппарата. - Д., 1938,- С.109-113. (В соавт. с Фищенко В.Я., Пнлипенко О.В.).

13. Доступ для коррекции поясничного искривления дистрактором//Первая научно-ирактич. конфер. "Изобретательство и рационализация на соврем, этапе развития здравоохранения",— К., 1988.— С.48-49. (В соавт. с Улещенко В.А., Маргыненко ВТ.).

14. Устройство для коррекции позвоночного столба//Первая научно-практнч. конфер. "Изобретательство и рационализация на соврем, этапе развития здравоохранения". — К., 1988. - С.68-69. (В соавт. с Улещенко В.А., Пыригом О.Л.).

15. Оперативное лечение больных грудопоясничным и поясничным сколиозом методом клиновидной резекции с одномоментной коррекцией дисграктором //Ортопедия, травматол. и протезирование. — 1988.— № 3. - С.23-26. (В соавт. с Фищенко В.Я., Улещенко В.А.).

16. О показаниях к хирургическому лечению сколиотнческой болезни у лиц с завершенным ростом//Г1рофилактика, комплексное лечение и медико-социальная реабил. детей с заболев, опорно-двигат. аппарата. — Владимир, 1988.- С.65-67. (В соавт. с Фищенко В.Я.).

17. Стойкая гипербилирубинемия у больного с тяжелой деформацией нозво — ночника//Кли11нч. хирургия. — 1988. — № 9. — С.56. (В соавт. с ФшценкоВ.Я., Улещенко В.Л.).

18. Костная шестика при сколиозе у лиц с завершенным ростом//Клиника,

диагностика и лечение больных с травматолого-ортопеднт. заболевания ми.- Баку, 1903,- С.71-75. (В соавт. с Фищенко В.Я.).

19. Социально-гигиенические аспекты сколиотической болезни у взрослых// Клиника, диагностика и лечение больных с травм.гтолого-ортопедт. заболеваниями.- Баку, 1988.— С. 64-70.

20. Контрастная и раднонуклидная диагностика компрессионного спиналыюго синдрома при сколиозе: Информ. письмо,— К., 1980. — 3 с. (В соавт. с Фищенко В.Я., Печерским А.Г., Миргородским О.Л).

21. Предоперационная подготовка больных сколиозом, осложненным компрессионным спинальиым синдромом: Информ. листок о научно-технич. достижении.— К., 1989.— 3 с. (В соавт. с Фищенко В.Я., Печорским АЛ'., Улещенко В.А.).

22. Ошибки и осложнения при оперативном лечении тяжелых форм сколиоза в юношеском возрасте и у иэрослмх//Леченио и реабил. больных с поп — режд. и заболев, оиорно-двнпгтелыт. аппарата. — Баку, 1990.— С.67-75.

23. Элевациопно-декомпрессивнач торакопластика в системе оперативного ле — чения тяжелых форм сколиоза//Лсченис и реабил. больных с поврежд. и заболев, опорно-двнгательн. аппарата.— Баку, 1990,— С.41-49. (В соавт. с Фищенко В.Я., Пилипенко О.В.).

24. Сколиоз у взрослых (клиника, течение и показания к оперативному лечению): Метод, рекомендации. — Баку, 1990.- 13 с. (В соапт. с фищенко В.Я., Печерским А.Г.).

25. Сколиоз при неврофиброматозе: Метод, рекомендации. - Баку, 1990. 22 с. (В соавт. с Бунятовым Р.Н.).

26. Тактика и этапность оперативного лечения деформаций позвоночника и грудной клетки у взрослых больныЗГ сколиозом//Азерб. мед. журнал. — 1990 — № 6,- С. 15-18. (В солпт. с Фищенко В.Я., Печерским А.Г., Пили-пенко О.В.).

27. Компьютерная томография в прижизненном изучении рентгенандтомии сколиотического позвоноч1)нка//Тез. докл. научно-пракпгч. конф. "Актуальные вопросы медицинской диагностики"— Баку, ¡990.— С.93-91. (В соавт. с Джалиловым Я.Р., Эфендневым Ю.Т.).

28. Новые способы элевационной торакопласгики//Теэ. докл. VI съезда трав— маггол.-ортопедов прибалтийских республик.— Таллинн, 1990.— Т. 2.— С.202-203. (В соавт. с Фищенко В.Я., Пилипенко О.В., Соколюком А.М.).

29. Тактика оперативного лечения больных с врожденным сколиозом//Тез. докл. VI съезда травматол.-ортопедов прибалтийских республик. — Таллинн, 1990.- Т. 2,- С.47-48. (В соавт. с Улещенко В.А., Печерским А.Г.).

30. Некоторые рентгенанатомические особенности сколиотического позвоночника по данным компьютерной томографии//Матер. выездной научи, сессии БакНИИТО. - Баку, 1990.- С.87-89. (В соавт. с Джалиловым Я.Р., Эфендиевым Ю.Т.).

31. Тактика лечения деформаций позвоночника у больных с нейрофибромато — зом//Организация и лечение детей с ортопедич. заболев, и травмами.— Д., 1990,- С.34-35. (В соавт. с Улещенко В.А., Печерским А.Г.).

32. Сколиоз у взрослых (обзор проблемы по данным литературы, часть первая) //Ортопедия, травматол. и протезирование,— 1990.— № 8,— С.70-78. (В соавт. с Фищенко В.Я.).

33. Сколиоз у взрослых (обзор проблемы по данным литературы, часть вторая) //Ортопедия, травматол. и протезирование.— 1991,— № 2.— С.62-68. (Б соавт. с Фищенко В.Я.).

34. Использование деминерализованных костных трансплантатов для задней костнопластической фиксации при корригирующих операциях на позво — ночнике//Тез. докл. всесоюзн. научно-практич. конф. детских ортопедов-травматологов,— Псков, Пушкинские Горы, 1991. - С.150. (В соавт. с Фищенко В.Я., Печерским А.Г.).

35. Ошибки и осложнения при оперативном лечении деформаций позвоночника и грудной клетки у юношей и взрослых и меры их профилактики// Тез. докл. выездной научно-практич. конф., посвящ. 60-летнему юбилек Азербайджанского гос. мед. ин-та им.Н.Нариманова. - Баку-Шеки, 1991. — СЗ-4. (В соавт. с Джалиловым Я.Р., Исмайловым Н.И.).

36. Сколиоз. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения// Соврем, методы обследов. и лечения ортопедо-травматолошч. больных.-Баку, 1991.- С.63-71. (В соавт. с Джалиловым Я.Р.).

37. Корригирующие операции na позвоночном столбе при сколиозе у юношей и взросл ьк//75 poKiB Украшського НД1 травматол. та ортопед!!. — К., 1994,-С.402-403.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Устройство для оперативного лечения искривлений позвоночника: A.c. №1516103 СССР; МКИ5 А 61 В 17/60 /Киевский НИИ ортопедии. -№4268031/28-14; Заявл. 25.07.87; Опубл. 23.10.89.- Бюл. № 39,- 3 с. (В соавт. с Фященко В.Я., Мартыненко В.Г.).

2. Способ устранения деформаций грудной клетки при западешш ребер: A.c. № 1473760 СССР; МКИ5 А 61 В 17/56 /Киевский НИИ ортопедии.-

' №4154794/28-14; Заявл. 02.12.86; Опубл. 23.04.89.- Бюл. № 15.- 2 с (В соавт. с Фшценко В.Я., Пилипенко О.С., Тофаном И.А.).

3. Контрактор для коррекции и фиксации позвоночника: A.c. №1516104 СССР; МКИ5 А 61 В 17/60 /Киевский НИИ ортопедии,- №4295878/28-14; Заявл. 11.08.87; Опубл. 23.10.89.— Бюл. № 39.- 3 с. (В соавт. с Фищепко В.Я., Со — колюком А.М., Печерским А.Г.).

4. Способ лечения кифосколиоза: A.c. № 1475624 СССР; МКИ5 А 61 В 17/56 /Киевский НИИ ортопедии. - № 4319060/28-14; Заявл. 07.09.87; Опубл.

30.04.89,- Бюл. № 16.— 3 с (В соавт. с Фищенко В.Я., Соколюком А.М., Вовком H.H.).

5. Способ переднего спондилодеза: A.c. № 1553090 СССР; МКИ4 А 61 В 17/56 /Киевский НИИ ортопедии.- № 4325516/28-14; Заяйл. 15.09.87; Опубл.

30.03.90.— Бюл. № 12.— 4 с. (В соавт. с Фшценко В.Я., Улещенко В.А., Ко— мельковым ЮА). ~

6. Способ торакопластики при сколиозе и устройство для его осуществления: A.c. № 1685419 СССР; МКИ4 А 61 В 17/56 /Киевский НИИ ортопедии.-№4422139/28-14; Заявл. 30.05.88; Опубл. 23.10.91.- Бюл. № 39,- 4с (В соавт. с Фищенко В.Я., Пилипенко О.В.).

7. Способ элевационной торакопластики: A.c. № 1616621 СССР; МКИ4 А 61 В 17/56 /Киевский НИИ ортопедии.- № 4414752/30-14; Заявл. 22.04.88;

Опубл. 30.12.90. - Бюл. № 48. - 2 с. (В соавт. с Фищенко В.Я., Пилипен ко О.В.).

8. Доступ для коррекции поясничного искривления позвоночника дисгракто — ром: Удостов. на рац. предложение № 258 от 17.12.86 /Киевский НИИ ортопедии. (В соавгг. с Улещенко В.А., Пыригом О.Л.).

9. Устройство для коррекции позвоночного столба: Удостов. па рац. предложение № 287 от 19.06.87 /Киевский НИИ ортопедии. (В соавт. с Улещенко В.А., Пырш'ом OJL).

10. Устройство для фиксации ребер: Удостов. на рац. предложение № 301 от 05.01.88 /Киевский НИИ ортопедии. (В соавт. с Пилипенко О.В.).

11. Способ заднего спондилодеза: Удостов. на рац. предложение № 339 от 21.04.88 /Киевский НИИ ортопедии. (В соавт. с Фищенко В.Я.).

12. Способ измерения сколиотической деформации позвоночника: Удостов. на рац. предложение № 340 от 21.04.88 /Киевский НИИ ортопедии. (В соавт. с Фищенко В.Я.).

41

АНОТАЦЮ

Вердкл ВаПф Гтбай оГлм 'ХфургТчие лОсуааявх важхжх ферм сюолкхгуу хворях з завершало* ростом'. Дисертац1я на спошукання вченого ступеню доктора медичяих наук за фахом 14.00.22 — травматологи та ортопед [я, . Украшський науково-досл1дний 1Нсппут травматологй та оргтопедП, Кн1в, 1994.

Захшцаються 37 наукових праць та 7 вянаход)в, що охоплюють результата комплексного обегеження 239 та оперативного л1кування 225 хворих э важ— кими формами скол!оза у в!ц1 17-39 рок1в, яким викопано 480 операцШ па хребт! та грудшй кл!тц1. Встановлено, що скол1оз у дорослих е иабагато важчою та складн!шою проблемою, н1ж у дИ-ей та Ыдл1тк1в, внасл!дск розвитку у них вторинних дегенераггивнях зм(н з боку хребта, що прязводять до подальшого прогресуванпя викривлення, розвитку ст1йкого больового синдрому, обтяження функщйних порушепь орган!в та систем грудно! клИш, а також соц!ально-побутових проблем. Запропопована система оперативного л1кувапня забезпе— чуе, за рахунок корекцИ та стаб1л1зац1Т викривлення хребта й трудно! клИтсн, досягиеиня у перевожно! б1льшост! хворих (84%) позитивних результвПв, як! полягають в усуненн! невролог1чно! симптоматики, эмеяшеня! дихальпоТ не— достатносг! пропорц1йно досягнеиоТ корекцЛ", похращенн! косметики, зведенн! до м1н!муму найчасг!ших помялок та ускладнень.

Ключов! слова скол1оз, хребет, грудпа клетка, дихальпа недостатн1сгь, ко— ригуюч! операцП.

42

SUMMARY

Vertier Vayif Ggnibsf ogfif "Stagical troabacoi ataevas jrnftrww ia pertcmiM with mmpifMgrowth The thesis submlted (or a Doctor's scientific degree In the speciality 14.00.22 — traumatology and orthopaedy, Ukrainian Research Institute of Traumatology and Orthopaedics, Kyiv, 1994.

The 37 scientific parers and 7 inventions covering results of the complex assessment in 239 patietns and the operative treatment in 225 patients with severe scoliosis aged 17 to 39 years old are defending. 480 surgeries on a spine and a chest were performed in these patients. It have been established that scoliosis in adults is much more heavy and complicated problem comparatively with adolescchfe through development In them secondary degenerative alterations in the spinal column leading to the further progression of the spinal deformity, development the stable pain syndrome, increasing the severity of functional disorders of the thoracic organs and systems, and the social, life mode, and labour problems. The proposed system of operative treatment provides, owing to correction and stabilization the spine and chest deformities, to achieve the positive results in most patients (84%). These results consists in removal the neurologic symptomatology, diminishing the breathing insufficicnsy in proportion to achieved correction, improvement of the cosmetics, minimisation the most often errors and complications.

ICcy weeds: scoltosos, spine, thorax, breathing insufficiensy, corrective surgery.