Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическое лечение тяжелой черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

ТАЛЫПОВ АЛЕКСАНДР ЭРНЕСТОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ

ТРАВМЫ

14.01.18 — Нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005560674

18 НАР 2015

Москва-2015

005560674

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы»

Научный консультант: Академик РАН

профессор Крылов Владимир Викторович

Официальные оппоненты: Кондаков Евгений Николаевич - доктор медицинских наук, профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский нейрохирургический институт им проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, заместитель директора по научно-организационной работе Кравец Леонид Яковлевич — доктор медицинских наук профессор, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Приволжский федеральный медицинский исследовательский центр» Минздрава России, руководитель отделения нейрохирургии и патологии позвоночника Семенова Жанна Борисовна — доктор медицинских наук, Государственное учреждение здравоохранения г.Москвы «Научно-исследовательский институт неотложной детской хирургии и травматологии» Департамента здравоохранения г.Москвы, руководитель отдела нейрохирургии и нейротравмы.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится « 09 » апреля 2015 г. в «14» час на заседании диссертационного совета Д 850.010.01 при ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» (129090, Москва, Бол. Сухаревская пл., д. 3)

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» ДЗ г. Москвы и на сайте www.sklifos.ru

Автореферат разослан » ¿i/^/^Ti] 2015 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор Гуляев A.A.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ДИССЕРТАЦИИ

ВЖК- внутрижелудочковое кровоизлияние

ВКК- вентрикулокраниальный коэффициент

ВМГ- внутримозговая гематома

ВПШ- вентргасуло-перитонеальное шунтирование

ВЧГ- внутричерепная гематома

ВЧД- внутричерепное давление

ГВО- гнойно-воспалительные осложнения

ДЗ- департамент здравоохранения

ДКТ- декомпрессивная трепанация

КТ- компьютерная томография

МГ- множественные гематомы

МРТ -магнитно-резонансная томография

НХО- нейрохирургическое отделение

ОСДГ- острая субдуральная гематома

ОЭГ- острая эпидуральная гематома

ПСДГ — подострая субдуральная гематома

САК- субарахноидальное кровоизлияние

ТВ Г- травматическая внутричерепная гематома

ХСГ- хроническая субдуральная гематома

ЧМТ- черепно-мозговая травма

ШКГ-Шкала Комы Глазго

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Проблема лечения тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является актуальной в современной медицине и имеет большое социально-экономическое значение. Частота встречаемости ЧМТ в регионах Российской Федерации составляет 4-4,5 случая на 1000 населения в год. В Москве за период с 1997 по 2012 год количество пострадавших с ЧМТ увеличилось с 10000 до 15000, в хирургическом лечении по поводу тяжелой ЧМТ нуждаются более 2000 пациентов в год. Основной контингент пострадавших — лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет). В структуре летальности от всех видов травм 30-50% приходится на ЧМТ. Общая летальность при ЧМТ составляет 5-10%, при тяжелых формах ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов ушиба головного мозга летальность возрастает до 41-85%. Послеоперационная летальность среди пострадавших с тяжёлой ЧМТ составляет 28 % - 32 % (В.В. Ярцев и соавт. (1995); Б.В.Гайдар, В.Е. Парфенов В.Е. и соавт. (1996); Ю.В. Зотов и соавт. (1996); А.Н. Коновалов, Л.Б. Лихтерман, А.А. Потапов (1998); В.В. Лебедев, В.В. Крылов (2000); M.R. Bullock (2000).

В 20-30% случаев ЧМТ сочетается с повреждениями других органов и систем. Летальность среди пострадавших с сочетанной ЧМТ при крайне тяжелых повреждениях и массивной кровопотере может достигать 90-100% (В.В. Лебедев, В.В. Крылов (2000); В.А. Соколов (2001); M.R. Bullock (2000). ЧМТ остается одной из главных причин инвалидизации населения. Количество лиц со стойкой нетрудоспособностью в результате перенесенной ЧМТ достигает 25-30%. В связи с этим ЧМТ занимает первое место по наносимому суммарному медико-социальному и экономическому ущербу среди всех видов травм.

Широкое применение и усовершенствование современных средств нейровизуализации и нейромониторинга позволило значительно расширить представления о патогенезе черепно-мозговой травмы и выделить наиболее значимые факторы, влияющие на исход хирургического лечения пострадавших с ЧМТ. Внедрение нейронавигации, нейроэндоскопии, локального фибринолиза в клиническую практику дало возможность проводить менее травматичные операции при различных видах повреждений черепа и мозга. Совершенствование методов интенсивной терапии улучшило исходы и дало возможность повысить качество жизни пациентов в ближайшем и отдаленном периодах (Л.Е. Кравец и соавт. (2002); L.F. Marshall et al. (1991); Ж.Б. Семенова (2008); С.А. Буров (2011); О.В. Левченко (2012)). Несмотря на достижения хирургии и реанимации сохраняется большое количество неблагоприятных исходов после хирургического

лечения пострадавших с ЧМТ. Нет единого мнения о сроках и методах операций при различном характере, локализации и объеме травматического кровоизлияния, тяжести состояния, степени выраженности дислокационного синдрома, внечерепных вторичных факторов, возрасте пострадавших. Планирование хирургических вмешательств во многих случаях проводят без учета факторов риска, играющих важную роль в исходе лечения.

Несомненна актуальность обоснования хирургической тактики, и прогнозирования исходов хирургического лечения тяжелой ЧМТ с учетом различных факторов риска.

Цель исследования

Определить тактику хирургического лечения больных с тяжелой ЧМТ.

Задачи исследования

1. Определить структуру тяжелой ЧМТ в условиях мегаполиса с учетом данных нейровизуализации.

2. Выявить особенности клинического течения различных форм тяжелой ЧМТ в зависимости от их локализации и объема повреждения, возраста пострадавших.

3. Определить прогностическое значение основных факторов риска неблагоприятного исхода при хирургическом лечении тяжелой ЧМТ.

4. Определить эффективность основных методов хирургического лечения пострадавших с различными видами ЧМТ.

5. Выявить структуру исходов и причины летальности при хирургическом лечении тяжелой ЧМТ.

6. Разработать тактику хирургического лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ с учетом ее вида, локализации и объема повреждения, темпа течения, возраста пострадавших.

7. Разработать методы профилактики осложнений и определить пути улучшения качества медицинской помощи пациентам с тяжелой ЧМТ

Научная новизна исследования

Впервые на основании клинко-эпидемиологического изучения определены частота встречаемости, распространенность и динамики изменений различных видов ЧМТ в многопрофильном нейрохирургическом стационаре и условиях мегаполиса (г. Москва).

Применение современных информационных технологий для комплексного анализа клинических и инструментальных признаков, в том числе многофакторного математического анализа, позволило выявить факторы, определяющие исход хирургического лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ, их взаимное влияние, выбор метода хирургии, критерии проведения декомпрессивной трепанации черепа.

Проведенное исследование позволило выявить критерии, определяющие эффективность проведения ДКТ в ранние сроки после

травмы и определяющие функциональный исход после ДКТ, определить факторы риска ранней послеоперационной летальности (в первые 72 часа).

Получены новые данные о частоте, структуре, динамике, факторах риска возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений, их влияние на исход хирургического лечения.

Выделены варианты динамики ВЧД в послеоперационном периоде по данным мониторинга, которые позволили уточнить тактику хирургического лечения и прогноз исхода лечения.

Проведена сравнительная оценка эффективности традиционного хирургического лечения и мининвазивных операций у пострадавших с травматическими ВЧГ.

Определены абсолютные и относительные показания и обоснованы критерии проведения консервативного и хирургического лечения и выбора метода хирургии у пострадавших с ЧМТ.

На основании большого клинического материала и на протяжении значительного срока наблюдения определены динамика функциональных исходов хирургического лечения и видов вмешательств. Установлено, что снижение послеоперационной летальности сопровождается увеличением доли пострадавших с тяжелыми формами инвалидизации.

Определены модели оказания помощи пострадавшим с тяжелой ЧМТ в Москве, выявлены причины различной послеоперационной летальности в стационарах с различными моделями оказания помощи пострадавшим с ЧМТ.

Выявлены причины различия функциональных исходов

хирургического лечения, частоты летальных исходов в стационарах с различными моделями оказания помощи пострадавшим с ЧМТ, определены пути улучшения качества оказания медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ.

Практическая значимость работы.

Полученные данные о распространенности и динамике изменений различных видов ЧМТ и операций по поводу ЧМТ, исходах хирургического лечения позволяют оптимизировать структуру нейрохирургической службы в г. Москве и других городах Российской Федерации.

Выявленные прогностически значимые симптомы и синдромы при ЧМТ, определяющие исход лечения, особенности клинических проявлений дислокационного синдрома при различных видах гематом позволяют определить оптимальную диагностическую и лечебную тактику.

Уточненные показания к проведению консервативного или хирургического лечения, выбора метода хирургии, на основании клинических, КТ критериев и данных мониторинга ВЧД улучшили функциональные исходы лечения пострадавших с ЧМТ.

Данные о частоте и факторах риска развития ранних и поздних осложнений у пострадавших, оперированных по поводу ЧМТ, применяются

при определении тактики лечения пострадавших в послеоперационном периоде.

Создана открытая электронная база данных для пострадавших с ЧМТ, которая на основании унифицированных критериев позволяет проводить дальнейшие научные исследования, посвященные лечению пациентов с ЧМТ.

Представленные результаты исследования применяются в практике НИИСП им. Н.В. Склифосовского и в нейрохирургических стационарах г Москвы, что привело к снижению летальности, улучшению функциональных исходов пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Результаты исследования использованы при создании клинических рекомендаций «Лечение Пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой».

Основные положения, выносимые на защиту

1. Количество пострадавших с ЧМТ и количество оперированных по поводу ЧМТ больных в г Москве уменьшается. Увеличивается доля пострадавших с ХСГ и множественными гематомами, уменьшается доля пострадавших с ОСДГиОЭГ.

2. Эффективность применения ДКТ зависит от сроков её проведения. Раннее проведение ДКТ способствует достоверному улучшению исходов лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ.

3. Послеоперационная летальность у пострадавших с ЧМТ в нейрохирургических стационарах г. Москвы снизилась с 48-50% в 20022005 годах до 35-37% в 2011-2012 годах. Доля хороших функциональных исходов увеличилась с 24-25% в 2002-2005 годах до 30-35% в 2008-2012 годах. Количество пациентов с исходом в вегетативное состояние и с глубокой инвалидизацией увеличилось на 10%. Доля благоприятных функциональных исходов хирургического лечения возросла в течение 11 лет на 5-7%.

4. Послеоперационная летальность у пострадавших с ПСДГ, ОЭГ и МГ, оперированных при снижении бодрствования до комы, снизилась на 2025%. У пострадавших с ОСДГ и ВМГ, оперированных при снижении бодрствования до комы послеоперационная летальность не изменилась.

5. Наибольшая интенсивность летальных исходов у пострадавших, оперированных по поводу ЧМТ наблюдается в первые 4 суток и спустя 25 суток после операции.

6. Причины послеоперационной летальности различны при разных видах гематом. Отек и дислокация являются причиной смерти у 50% пострадавших с ОСДГ, у 45% с МГ, у 43% с ОЭГ, у 40% с ВМГ и у 23% с ПСДГ. Пневмония- у 29% с ПСДГ, у 22% с ОЭГ, у 19% с ВМГ, у 15% с МГ и у 14% с ОСДГ. Внутричерепные гнойные осложнения у 17% пациентов с ВМГ, у 15% с МГ, у 14% с ПСДГ, у 9% с ОСДГ и у 7% с ОЭГ.

7. Факторами определяющими улучшение функциональных исходов хирургического лечения у пострадавших с ПСДГ, ОЭГ и МГ являются:

сокращение времени предоперационного обследования, уменьшение длительности операции, предупреждение повторных операций.

8. Выделены несколько типов динамики ВЧД в послеоперационном периоде: 1) без повышения давления, 2) нормотензивный тип- с нормализацией ВЧД в послеоперационном периоде, 3) гипертензивные типы- а) умеренно гипертензивный с постепенным повышением ВЧД, б) злокачественный гипертензивный тип с немедленным повышением ВЧД после операции, в) тип с резким подъемом ВЧД в послеоперационном периоде, что позволяет определять прогноз и тактику лечения в послеоперационном периоде.

9. Для определения абсолютных показаний к хирургическому лечению и выбору метода трепанации наряду с клиническими признаками необходимо определять объем и толщину гематомы, КТ признаки степени компрессии и дислокации мозга (степень деформации базальных цистерн мозга, величину ВКК-2) или уровень ВЧД.

10. Существуют 3 модели оказания помощи пострадавшим с ЧМТ, различающиеся организационно-методическими принципами и результатами лечения. Оснащение нейрохирургических стационаров 2 и 3 модели современными средствами нейровизуализиции увеличило хирургическую активность при ЧМТ, но не привело к значимому снижению функциональных исходов. Улучшение функциональных исходов может быть достигнуто при переходе на первую модель оказания помощи пострадавшим с ЧМТ, принятую в НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и нейрохирургических отделений ДЗ города Москвы. На основе полученных данных предложены мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим ЧМТ в городе Москве. Результаты исследования используются при обучении студентов, ординаторов, аспирантов и курсантов последипломного образования на кафедре нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова, ординаторов и курсантов, обучающихся в НИИСП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на городской научно-практической конференции «Современные методы коррекции внутричерепного давления у больных с кровоизлиянием в головной мозг» (Москва, 2004 г); Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2005г); 4-й Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2005); на 565 заседании научного общества нейрохирургов Санкт-Петербурга им. проф. И.С. Бабчина (2005 г); Городской научно-практической конференции «Хирургия повреждений черепа и мозга» (Москва, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006г.); Всероссийской научно-практической конференции

«Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2007г.); VI Московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2007); VII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2008г.); Конференции, посвященной 80-летнему юбилею Э.С. Темирова «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Ростов, 2008г.); VIII всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2009г.); III конгрессе Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2009г.); V съезде нейрохирургов России (Уфа, 2009г.); III Всероссийской научно-практической конференции «Высокие медицинские технологии» (Москва, 2009г.); Юбилейной научно- практической конференции, посвященной 40-летию отделения нейрохирургии МУЗ «Гор. больница №1» (Балаково, 2009г.); IX всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2010г.); Межрегиональной конференции нейрохирургов Нижегородского центра (Вологда, 2010 г.); Международной конференции ICRAN-2010. Neurotrauma: basic and applied aspects (Санкт-Петербург, 2010 г.); X всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2011г.); 219 заседании Московского научного общества нейрохирургов (Москва, 2010г.); IV конгрессе Московских хирургов (Москва, 2011 г.), II национальном конгрессе «Неотложные состояния в неврологии» (Москва, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Скорая медицинская помощь — 2011» (Санкт-Петербург, 2011); Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 50-летию нейрохирургической службы Кировской областной клинической больницы (Киров, 2011 г.); Образовательном цикле «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы» (Тюмень, 2011г.); 1-м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2012г.); XI всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012г.); 14 европейском нейрохирургическом конгрессе EANS (Рим, 2011г.); Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012г.); Образовательном цикле «Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы» (Тюмень, 2012г.); XII всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2012г.); V съезде нейрохирургов Украины (Ужгород, 2013 г.); Образовательном цикле «Хирургия и интенсивная терапия внутричерепных кровоизлияний» (Новосибирск, 2013 г.); 2-м съезде врачей неотложной медицины (Москва, 2013 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 131 печатная работа в виде руководства для врачей «Лекции по черепно-мозговой травме» и монографии «Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме», статей в журналах, методических рекомендаций, тезисов в сборниках работ съездов, симпозиумов и конференций, из них 27 - в центральной печати, рекомендованной ВАК.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, восьми глав, заключения, выводов, рекомендаций в практику и списка литературы, включающего 179 отечественных и 141 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 413 листах машинописного текста, включает 45 таблиц и 193 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Материалом диссертационной работы являются результаты обследования и хирургического лечения 2270 пациентов, оперированных по поводу ЧМТ в НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского с 01.01.2002 по 31.12.2012 года. Данные анализа всех оперированных пациентов были использованы для проведения статистико-эпидемиологического анализа и некоторых исследований, которые оговорены отдельно. Согласно поставленной цели диссертационной работы для детального анализа из общего числа оперированных пациентов были исключены пострадавшие с вдавленными переломами черепа, не сопровождающимися повреждениями вещества мозга, хроническими гематомами, огнестрельными и оружейными ранениями черепа, гематомами задней черепной ямки (ЗЧЯ). Таким образом, в основную группу пациентов для анализа результатов лечения вошли 1614 пострадавших с ОСДГ, ПСДГ, ЭДГ, ВМГ и МГ. Для изучения структуры ЧМТ среди взрослого населения в крупном мегаполисе - городе Москве в работе использованы ежегодные отчеты о работе НХО стационаров ДЗ г. Москвы (с 1997 по 2012 год). Проведено также ретроспективное изучение историй болезни 366 пострадавших с травматическими ВЧГ, госпитализированных и умерших в НХО 6 стационаров ДЗ г. Москвы.

Возраст пациентов колебался от 15 до 93 лет. Медиана возраста составила 41 год, мужчин было 1366 (84,6%), женщин 248 (15,4%).

Большинство пациентов составили лица в возрасте от 15 до 60 лет -1355 (84%) из 1614 оперированных. Большую часть пациентов, оперированных по поводу ЧМТ, составили мужчины трудоспособного возраста от 15 до 50 лет (909 из 1614 (66,3%).

Среди механизмов травмы преобладали криминальный (24,4%) и падение с высоты роста (21,9%). Падение с высоты было причиной травмы у 8,8% пострадавших. Транспортная травма была в 18,6%, в 6,1% были другие механизмы травмы, в 21% механизм получения травмы остался неизвестным.

Среди 1614 пациентов, оперированных по поводу ЧМТ вошедших в исследование, наибольшее количество составили пострадавшие с ОСДГ - 541 (34%) больной. ПСДГ были у 208 (13%) пострадавших, ОЭГ - у 275 (17%) больных. Множественные повреждения мозга (МГ) (сочетание между собой субдуральных, внутримозговых гематом и очагов ушиба и размозжения) были у 379 (23%) пациентов. Травматические ВМГ отмечены у 211 (13%) больных.

Пострадавших с сочетанной ЧМТ было 362 (22,4%). Травма опорно-двигательного аппарата была у 112 больных (30,9%), травма органов грудной клетки - у 85 (23,5%), повреждения лицевого скелета - у 51 (14%), позвоночно-спинальная травма — у 25 (6%), повреждение органов брюшной полости - у 11 (2,9%). Множественные внечерепные повреждения выявлены у 79 (21,7%). Большая часть пострадавших госпитализирована в срок до 3-х часов после ЧМТ - 670 (52,9%) пациента. В срок до 6 часов после госпитализации оперировано 495 (39,3%) пострадавших.

При поступлении всем пострадавшим проводили общий осмотр и неврологическое исследование. Оценивали тяжесть состояния и уровень угнетения бодрствования. Неврологические симптомы подразделяли на общемозговые, менингеальные, очаговые и стволовые. Для оценки тяжести состояния пострадавших использовали классификацию А.Н. Коновалова и соавт. (1994 г.). Стволовой дислокационный синдром оценивали по модифицированной нами классификации Ф. Плама и Д.Б. Познера (1986 г.). Всем больным при поступлении и в динамике проводили KT головного мозга. Рентгенографию черепа выполнили у 1323 (82%) пострадавших, эхоэнцефалоскопию - у 355 22%. Для оценки степени бодрствования использовали Шкалу Комы Глазго (ШКГ). Исходы лечения оценивали по Шкале Исходов Глазго на момент выписки.

Мониторинг ВЧД провели у 89 пациентов. У 67 больных установили паренхиматозный микросенсорный датчик внутричерепного давления фирмы «Codman», у 22 пациентов - датчик Шпигельберга. У 15 пациентов наряду с датчиком ВЧД в вещество мозга устанавливали катетеры для проведения микродиализа. Мониторинг ВЧД проводили всем пациентам в течение 4-9 суток после операции.

Ввод, накопление, хранение и статистическую обработку результатов исследования осуществляли в электронной базе данных. Статистический анализ и обработку материала производили на персональном компьютере в среде «Windows» с помощью пакета прикладных программ STATISTICA (version 6.0) фирмы StatSoft@ Inc., USA и SPSS 17.0 for Windows.

Для оценки значимости различий частоты проявления признаков в различных группах исследования применяли параметрический критерий t-Стьюдента и непараметрический критерий х2-Пирсона.

Для изучения взаимосвязи между признаками в сравниваемых выборках использовали метод ранговой корреляции по Спирмену. Анализ вероятности наступления исхода (выживания, летальности) осуществляли методом Каплана-Мейера. При исследовании влияния метода хирургического лечения (трепанации черепа) на время до наступления летального исхода или выживаемости применяли критерий Гехана-Вилкоксона. Для создания многофакторных математических моделей при анализе особенностей клинической картины и прогнозировании исходов лечения применяли метод бинарной логистической регрессии и анализ времени выживания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Эпидемиология и клиническая картина ЧМТ. Количество пациентов с ЧМТ в г. Москве, госпитализированных в нейрохирургические отделения в 1997-2000 годах составляло 10-13 тыс. в год. В начале 2000 годов отмечен значительный рост числа пострадавших, которое в настоящее время составляет 15000 пациентов в год. Частота встречаемости ЧМТ в 2000 году составляла 1,6 случаев на 1000 человек в год, к 2012 году она снизилась до 1,2 случая на 1000 человек в год. Количество пострадавших с ЧМТ имеет сезонные колебания. Максимальное число госпитализаций отмечается в январе, мае и сентябре при значительном снижении в июне, июле и августе. Однако количество хирургических вмешательств по поводу ЧМТ не имеет сезонных различий, что необходимо учитывать при планировании работы отделений.

В структуре ЧМТ в г Москве преобладают пациенты с легкой ЧМТ (сотрясение головного мозга), которые в нейрохирургических отделениях составляют более 50% от числа госпитализированных с ЧМТ пострадавших. Хирургическая активность в НХО при ЧМТ не превышает 20% и имеет тенденцию к снижению (в 2012 году-12%). Большую часть оперированных по поводу ЧМТ составляют пострадавшие с ОСДГ, доля которых в разных стационарах составляет от 30 до 60%, однако, доля пациентов с ОСДГ в общей структуре хирургии ЧМТ уменьшается. Имеется тенденция к уменьшению доли пациентов с ПСДГ с 15 до 6%. Напротив, в указанные сроки отмечено увеличение числа пациентов с ХСГ, с 10% до 30% и более. Доля пациентов с ОЭГ в течение исследуемого периода не изменилась. Не претерпела также значительных изменений доля пациентов с травматическими ВМГ, составляя от 6% до 15%. Количество пациентов с МГ увеличилось с 12% до 20%.

Выявлены различия в механизмах травмы у пациентов с различными видами внутричерепных гематом. Криминальная травма наиболее часто была причиной образования ОЭГ (29%) и ПСДГ (20%). Значительно реже подобный механизм травмы был причиной возникновения у пациентов ВМГ (16%). Падение с высоты роста (травма небольшой энергии) чаще было причиной образования ПСДГ (44% от всех ПСДГ) и ВМГ (24%). При наезде на пешехода (травма высокой энергии с преобладанием резкого ускорения с ротационным механизмом) часто образуются травматические ВМГ (16% от всех ВМГ) и МГ (18% от всех МГ). Реже образуются ОЭГ и ОСДГ (по 10%). При травме, полученной внутри автомобиля все виды гематом встречаются примерно с одинаковой частотой (5% пациентов с ОЭГ, 4% с ВМГ и МГ, 3% с ОСДГ и ПСДГ. При падении с большой высоты наиболее часто образуются ОСДГ (у 17% пациентов) и несколько реже- ВМГ и МГ (14 и 15% соответственно).

Выявлены особенности клиники у пострадавших с различными видами гематом. Наиболее выраженные первичные повреждения мозга были у пациентов с ОСДГ и МГ. Об этом свидетельствует большое число пациентов,

у которых снижение степени бодрствования до комы развилось сразу после получения травмы (в 56% и 44% соответственно). Утраты бодрствования не было у 75% пациентов с ПСДГ и 29% пострадавших с ОЭГ (табл.1).

Таблица 1

Степень бодрствования у пациентов с ЧМТ_

Вид гематомы Степень бодрствования (ШКГ баллы)

15 14-13 12-11 10-9 8-7 6-4 3 Количество больных

ОСДГ Абс. 34 95 33 38 91 248 2 541

% 7 18 5,5 8 16 45 0,5 100

ПСДГ Абс. 84 71 14 7 15 17 0 208

% 41 35 6 3 7 8 - 100

ОЭГ Абс. 58 85 20 38 34 41 0 275

% 21 31 7 13 12 16 - 100

МГ Абс. 15 79 31 45 74 132 3 379

% 4 21 8 12 20 34 1 100

ВМГ Абс. 12 75 24 29 31 39 0 211

% 6 35 12 14 15 19 - 100

Всего Абс. 203 405 122 157 245 477 5 1614

Вызываемые первичным повреждением вторичные повреждения мозга имели особенности проявления у пациентов с различными видами гематом. Наиболее тяжелые стадии дислокационного синдрома — среднемозговая и стадия моста были у 54% пациентов с ОСДГ и у 48% с МГ. Анизокория была у 38% пострадавших с ОСДГ и у 33% с МГ, причем у 17,4% пациентов с ОСДГ была нарушена фотореакция, что свидетельствует о критической дислокации мозга. Контрлатеральная анизокория наиболее часто была у пострадавших с ПСДГ и ВМГ (24% и 19% соответственно), наиболее редко у пострадавших с ЭДГ-5%. Достоверно чаще у пострадавших с ОСДГ были нарушения мышечного тонуса. Клинической особенностью дислокационного синдрома у пациентов с ОСДГ является ипсилатеральный гемипарез - (у 25% пациентов с гемипарезом).

Определены особенности клинического проявления компрессии головного мозга у пациентов с различным гематомами. Дислокационный синдром у пациентов с ОЭГ и МГ развивается при меньшем объеме гематомы. Средний объем ОСДГ, ПСДГ и ОЭГ, при котором у пациентов не было нарушений бодрствования и анизокории, составил 100 см3, для ВМГ- 49 см3. Другой особенностью протекания дислокационного синдрома у пациентов травматическими ВМГ является отсутствие прямой зависимости между объемом гематомы и степенью выраженности проявления дислокационного синдрома. Так, средний объем ВМГ при котором у пациентов не было нарушений бодрствования, составлял 48 см3, средний

объем гематомы у пострадавших со снижением бодрствования до глубокой комы - 64 см3. У пациентов с ОСДГ 60 см3 и 120 см3 соответственно (рис.1).

<2 140 -

3 40 ■ О

о 20 ■

2Э-—-442 95

-82 -Д ЭЦ-й^Т

76

57 ~~ Ж 1

12-116 10-96 8-66 ШКГ (баллы)

6-56

46

-ОСДГ-

- ПСДГ д ОЭГ -

Рисунок 1. Степень бодрствования в зависимости от объема гематомы у пациентов, оперированных по поводу ЧМТ (по оси абсцисс указана медиана объема гематомы) (п=1614)

Факторы риска неблагоприятных исходов в хирургии тяжелой ЧМТ.

Определение факторов риска и их степень влияния на развития неблагоприятного исхода у пострадавших с ЧМТ играет важную роль при оценке эффективности диагностических и лечебных мероприятий, определении объема и очередности медицинской помощи, а также прогнозировании исходов хирургического лечения. Факторы риска оценивали с позиций статистической значимости по их влиянию на исход, интенсивности и продолжительности действия, зависимости от других факторов риска и возможности коррекции различными методами хирургии и терапии, что необходимо для определения правильной тактики лечения. При анализе влияния факторов риска хирургического лечения пациентов с ЧМТ, исходя из патогенеза ЧМТ, были исследованы следующие факторы: Внешние факторы: возраст пациентов, время от момента травмы до | хирургического вмешательства, механизм травмы, сочетанность травмы; Внутричерепные факторы: уровень бодрствования, вид травматического повреждения, мышечный тонус и познотонические реакции, нарушения зрачковых реакций, выраженность дислокационной симптоматики; КТ данные: объем гематомы, величина латеральной дислокации, степень аксиальной дислокации, состояние желудочковой системы мозга, травматическое САК;

Внечерепные (системные) факторы риска: артериальная гипотензия; Интраоперационные факторы риска: состояние мозга во время операции.

Проведен статистический анализ взаимосвязи факторов риска с вероятностью развития неблагоприятного исхода. Для определения силы и

направления связей между причинными и результирующими признаками-откликами применяли метод ранговой корреляции Спирмена для качественных признаков и параметрический коэффициент корреляции Пирсона для количественных признаков. Величину статистического коэффициента Я<0,25 принимали как слабую корреляцию между признаками, 0,25<К<0,75 - как умеренную корреляцию и Я>0,75 - как сильную корреляцию (таб.2).

Таблица 2

Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших, оперированных _по поводу ЧМТ (п=1614).__

Фактор риска Величина коэффициента корреляции R Уровень значимости

Факторы с высокой степенью риска (R>0,75)

Степень бодрствования по ШКГ перед операцией менее 7 баллов 0,879 р<0,01

Нарушения мышечного тонуса 0,833 р<0,01

Анизокория, двусторонний шщриаз 0,743 р<0,01

Грубая или выраженная компрессия цистерн основания мозга 0,790 р<0,01

Кровоизлияние в ствол мозга 0,789 р<0,01

Факторы с умеренной степенью риска (0,25<R<0,75)

Вид повреждения мозга - множественные повреждения мозга и острые субдуральные гематомы 0,693 р<0,05

Объем очага повреждения более 100 cuJ 0,526 р<0,01

Латеральная дислокация более 10 мм 0,586 р<0,05

Наличие субарахноидального кровоизлияния 0,552 р<0,05

Наличие внутрижелудочкового кровоизлияния 0,412 р<0,05

Величина BKK-2 - 8% и менее 0,613 р<0,01

Тяжелые внечерепные сочетанные повреждения (более 40 баллов по шкале ISS) 0,456 р<0,01

Травматическое САК 0,624 р<0,05

Артериальная гипотензия 0,638 р<0,05

Факторы со слабой степенью риска (R<0,25)

Возраст пострадавших 60 лет и старше 0,196 р<0,05

Механизм травмы (падение с высоты, автоавария) 0,189 р<0,05

Пол пострадавших (молодые мужчины) 0,211 р<0,05

Развитие «злокачественной» внутричерепной гипертензии во время операции и послеоперационном периоде 0,297 р<0,05

Анализ степени влияния факторов показал, что к факторам, показавшим наиболее сильную корреляционную взаимосвязь с неблагоприятным исходом лечения, относятся клинические признаки острого

дислокационного синдрома - степень бодрствования перед операцией, нарушения мышечного тонуса и КТ признаки дислокационного синдрома -выраженная компрессия базальных цистерн мозга. Высокозначимым признаком также было кровоизлияние в ствол мозга, свидетельствующие о значительной степени первичного повреждения мозга.

Для определения степени взаимного действия признаков-факторов риска на исход лечения был проведен анализ методом бинарной логистической регрессии, который позволяет получить вероятность наступления благоприятного или неблагоприятного исхода изучаемого явления в зависимости от степени выраженности конкретного набора признаков-причин. В качестве предикторов для проведения анализа были выбраны: степень бодрствования, нарушение фотореакций, компрессия базальных цистерн мозга, артериальная гипотензия и возраст пациентов. Такой высокозначимый признак, как кровоизлияние в ствол мозга по данным КТ был исключен из-за нечастой встречаемости и трудности КТ диагностики (табл.3).

Таблица 3

Результаты процедуры регрессионного анализа степени влияния факторов риска неблагоприятного исхода у пострадавших, оперированных по поводу

ЧМТ

Факторы В S.E. Wald df Sir. Ехр(В)

Степень бодрствования -,252 ,026 90,662 1 ,000 ,777

Возраст ,044 ,005 68,606 1 ,000 1,045

Нарушение фотореакций -1,950 ,553 12,449 1 ,000 ,142

Гипотензия 1,231 ,184 44,864 1 ,000 3,426

Компрессия цистерн ,384 ,095 16,266 1 ,000 1,468

Константа ,904 ,629 2,066 1 ,151 2,470

Критерий согласия Хосмера- Лемешева: хи- квадрат 5,768; уровень значимости р=0,673

Построенная методом регрессионного анализа модель, включающая 5 независимых предикторов оказалась правдоподобной о чем свидетельствует величина критерия согласия Хосмера-Лемешова и высокий процент правильно предсказанных исходов - 79,8%. Значимыми факторами оказались возраст пациентов и артериальная гипотензия. Далее в порядке убывания значимости: нарушения фотореакций и степень компрессии базальных цистерн мозга.

Хирургическое лечение пострадавших с тяжелой ЧМТ

В структуре хирургии ЧМТ костно-пластическая трепанация черепа (Kill) составляет большую часть всех операций (54,6%). Декомпрессивную трепанацию черепа (ДКТ) выполняют в 36,9%. Резекционную трепанацию черепа проводят у 2,7% и миниинвазивные операции- у 5,8% больных. В последние годы имеется тенденция к постепенному увеличению доли ДКТ.

0%

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Годы

|—»-кпт -*-дкт--ми |

Рисунок 2. Виды хирургического лечения у пациентов, оперированных по поводу ЧМТ в 2002-2012 годах (п=1614)

Наиболее часто ДКТ проводят у пострадавших с ОСДГ - в 49,8% и МГ-в 56,5%. Значительно реже у пациентов с ОЭГ- в 8,7% и ПСДГ- в 12%.

Сроки выполнения ДКТ достоверно различались у пострадавших с различными видами гематом (р<0,05). В ранние сроки после травмы (до 12 часов) ДКТ выполняли пациентам с ОСДГ (59% от всех оперированных) и МГ (35% от всех оперированных пострадавших). Пострадавшим с ОЭГ, ВМГ, ПСДГ ее выполняли, как правило, в сроки более суток после травмы.

Проведенное исследование позволило оценить эффективность применения ДКТ, которую проводили в ранние сроки (до 12 часов) после травмы (рис.З).

Время (часы) ДКТ, п=302 -♦—КПТ, п=167 |

Рисунок 3. Послеоперационная летальность у пострадавших с разными видами трепанации черепа в различные сроки от момента травмы до оперативного вмешательства (л=469)

Эффективность применения ДКТ зависит от возраста пострадавших, артериальной гипотензии и сроков оперативного

вмешательства. При выполнении ДКТ в первые 3 часа с момента травмы летальность у пострадавших с тяжелой ЧМТ составила 65%. С увеличением времени, прошедшего с момента травмы, отмечалось увеличение количества неблагоприятных исходов и после 12 часов послеоперационная летальность составила 91,3%. Отличные и удовлетворительные исходы после проведения ДКТ отмечены у только больных в возрасте до 45 лет, все пострадавшие старше 60 лет умерли. Таким образом, снизить риск развития неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой ЧМТ в раннем периоде травмы возможно путем сокращения промежутка времени, прошедшего с момента травмы до проведения ДКТ, а также путем коррекции гемодинамических нарушений с целью увеличения церебральной перфузии и профилактики развития вторичной ишемии мозга. Выполнение ДКТ не предотвращает развития повторных эпизодов повышения внутричерепного давления, что диктует необходимость проведения мониторинга ВЧД в послеоперационном периоде и применения «пошагового» алгоритма лечения внутричерепной гипертензии. В случае неэффективности методов интенсивной терапии может быть проведена повторная ДКТ (бифронтальная или двусторонняя).

Послеоперационные осложнения были у 28% пострадавших, которым проводили ДКТ и у 23% пострадавших которым выполнили КПТ. Ранние осложнения, которые преимущественно развивались в срок до 7 суток после операции (рецидивные и отсроченные гематомы, развитие очагов ушиба, ущемление вещества мозга в трепанационном дефекте) были у 14% пациентов после КПТ и у 13,8% после ДКТ. Поздние (внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения, ликвородинамические осложнения, дизрезорбтивная гидроцефалия) развились у 9,4% после КПТ и 19,2% после ДКТ. Внутричерепные гнойно-воспалительные осложнения были наиболее частым видом осложнений и зарегистрированы у 8% пострадавших после КПТ и у 11,3% после КПТ. Ликвородинамические осложнения гораздо чаще были у пострадавших, которым выполнили ДКТ, чем КПТ - в 7,9% и в 1,5% соответственно.

По поводу отстроченных и рецидивных гематом после проведения ДКТ всего было оперировано 52 (8,7%) из 596 пациентов. У 16 пострадавших из 52 (31%) были отсроченные гематомы, которые располагались на стороне, противоположной трепанационному дефекту. Все гематомы были субдуральными или эпидуральными и сформировались в первые двое суток после проведения ДКТ. После КПТ по поводу отсроченных и рецидивных гематом было оперировано 97 пациентов из 882 (10,9%). Из 97 отсроченных и рецидивных гематом у 89 пациентов (92%) это были рецидивные гематомы в области операции, у 8 пострадавших гематомы располагались на стороне, противоположной операции. Факторами риска образования рецидивных и отсроченных гематом были возраст пострадавших старше 60 лет, наличие переломов костей черепа (у всех пациентов, у которых образовалась эпидуральная гематома на стороне, противоположной

операции был перелом костей черепа на стороне образования гематомы и объем гематомы свыше 100 см3.

Наибольшее число внутричерепных ГВО было у пациентов с множественными гематомами — 62 (16.4%) больных из 379 и у пострадавших с внутримозговыми гематомами - 24 (11,3%) пациента из 211. При ДКТ гнойные осложнения были у 86 пациентах из 638 (13,5%), тогда как при костно-пластических трепанациях не превышало 7,5%. Гнойные осложнения достоверно чаще были у пострадавших старше 50 лет. Медиана возраста пациентов, у которых были гнойные осложнения, составила 48 лет [35;55], тогда как при отсутствии ГВО медиана была 41 год [30;53]. Повторные операции значительно увеличивали риск развития внутричерепных ГВО. При повторном хирургическом вмешательстве доля ГВО увеличивается 6,3% (75 из 118 больных) до 18,6% (39 из 209 больных). При 3 и последующих операциях количество ГВО возрастало до 46% (19 пострадавших из 41) и 70,3% (19 из 27 пациентов) соответственно.

Результаты, полученные при анализе данных мониторинга ВЧД у 89 пострадавших, позволили определить факторы, влияющие на уровень ВЧД и выделить несколько типов динамики ВЧД в послеоперационном периоде и предложить алгоритм выбора способа трепанации черепа у пострадавших с тяжелой ЧМТ (от 4 до 9 баллов по ШКГ) с учетом данных мониторинга во время операции и послеоперационном периоде (рис.4).

1 Вариант без повышения ВЧД - у 22% от всех пациентов, которым регистрировали ВЧД. У данной группы пациентов повышенного ВЧД не было при установке датчика, давление падало в ходе операции, и в послеоперационном периоде не было зарегистрировано подъемов ВЧД

2 Вариант с нормализацией ВЧД после хирургического вмешательства (нормотензивный вариант) — у 33%. При данном типе ВЧД снижалось во время хирургического вмешательства до нормальных значений, максимально на этапе удаления гематомы и в дальнейшем не превышало 20 мм рт. ст.

3 а) умеренно гипертензивный вариант, при котором происходил постепенный подъем ВЧД в послеоперационном периоде, несмотря на проводимую интенсивную терапию - 28%. Подъем ВЧД происходил в течение 1-2 суток после операции но не превышал 35 мм.рт.ст. В дальнейшем у части пациентов ВЧД на фоне лечении постепенно снижалось, у другой части снижения не происходило и пациентам проводили ДКТ;

4 б) злокачественный вариант гипертензивного типа динамики ВЧД при котором ВЧД уже к концу операции превышало нормальные значения и последующем происходил неконтролируемый рост ВЧД- у 11%;

5 г) вариант с резким подъемом ВЧД в послеоперационном периоде — у 5%. Данный вариант развивался при возникновении рецидивов гематом или острой окклюзионной гидроцефалии.

Рисунок 4. Алгоритм выбора способа трепанации черепа у пострадавших с тяжелой ЧМТ (от 4 до 9 баллов по ШКГ) с учетом данных мониторинга ВЧД во время операции и послеоперационном периоде.

Проведен анализ типов динамики ВЧД во время операции и послеоперационном периоде у пострадавших, которым проводили хирургическое лечение ЧМТ. Была обнаружена взаимосвязь между развитием злокачественного варианта гипертензивного типа ВЧД и факторами, свидетельствующими как о тяжелом первичном повреждении мозга — (КТ признаки кровоизлияния в ствол мозга, наличие ВЖК) так и

выраженном вторичном повреждении мозга вследствие системных вторичных повреждающих факторов (артериальная гипотензия, наличие отека-ишемии мозга).

Достоверной взаимозависимости между типами динамики ВЧД и возрастом пострадавших, степенью угнетения сознания, видом и объемом гематомы, величиной латеральной и степенью аксиальной дислокации, (р>0,05) нами не выявлено. Злокачественный вариант гипертензивного типа динамики ВЧД не наблюдали у пострадавших старше 55 лет. Данные анализа факторов, влияющих на повышение ВЧД у пострадавших с внутричерепными гематомами и изучение динамики ВЧД подтвердили необходимость проведения мониторинга ВЧД у пациентов с угнетением бодрствования до сопора и комы.

Исследование показало эффективность операции наружного дренирования через фрезевое отверстие ПСДГ. Так, длительность операции наружного дренирования ПСДГ в составила в среднем 68 минут [35;96], при выполнении традиционной трепанации - 157 минут [45;238] т.е. была более чем в два раза меньше. Функциональные исходы при миниинвазивной операции были лучше. Отличный функциональный исход был у 25 из 35 оперированных, умеренная инвалидизация- у 3, глубокая инвалидизация- у 1 пострадавшего. После операции умерли 6 пациентов из 35 оперированных (послеоперационная летальность - 15%). Из 173 пациентов, у которых гематома была удалена из трепанационного отверстия умерло 34 пациента (послеоперационная летальность составила 19%), хорошие исходы были у 116 (67%), умеренная инвалидизация - у 16 (9,5%) пациентов, глубокая инвалидизация - у 7 (4,5%) пациентов. Проведен сравнительный анализ исходов хирургического лечения пациентов, которые были оперированы методом локального фибринолиза и другими методами. Послеоперационная летальность у пациентов с ОСДГ, которым проводили фибринолиз, составила 5% в группе пациентов, которым проведена трепанация черепа - 8%, умеренная инвалидизация у 3% против 11% соответственно. Среди пациентов с ВМГ при локальном фибринолизе послеоперационная летальность была 7%, хороших исходов — 57%, среди оперированных открыто - 13% и 41% соответственно. Также значительно сокращалось время проведения операции. У пострадавших с ОСДГ и ВМГ при открытом методе лечения средняя длительность операции составила 154 и 174 минуты, при локальном фибринолизе 37 и 40 мин.

Исходы хирургического лечения пострадавших с тяжелой ЧМТ.

Большое количество оперированных пострадавших по поводу тяжелой ЧМТ позволило достоверно оценить функциональные исходы хирургического лечения и на протяжении значительного срока наблюдения. Определена структура функциональных исходов и ее динамика на протяжении периода наблюдений.

Несмотря на некоторое снижение послеоперационной летальности у

пострадавших, оперированных по поводу ЧМТ с 48-50% в 2002-2005 годах до 35-37% в 2008-2012 годах, доля хороших функциональных исходов увеличилась значительно меньше- с 24-25% в 2002-2005 годах до 30-35% в 2008-2012 годах. Возросла доля пострадавших с исходом в вегетативное состояние и с глубокой инвалидизацией. Таким образом, доля благоприятных функциональных исходов хирургического лечения увеличилась в течение 11 лет на 5-7%.

Хороший исход после хирургического лечения был у 557 (34,5%) из 1614 оперированных пациентов, умеренная инвалидизация - у 214 (13,3%), глубокая инвалидизация- у 104 (6,4%). После операции умерли 706 (43,7%) пострадавших, вегетативное состояние развилось у 33 (2,1%). Таким образом, общее количество пациентов с неблагоприятным исходом хирургического лечения составило 739 (45,8%) больных.

Проведенный анализ послеоперационной летальности у пострадавших с различными видами гематом в наиболее тяжелой группе пациентов, которых оперировали при угнетении бодрствования до комы (8 и менее баллов по ШКГ) показал, что наибольшее снижение послеоперационной летальности (на 20-25%) и увеличение доли хороших функциональных исходов (на 10-15%) было у пострадавших с ОЭГ и МГ. У пострадавших с ОСДГ и ВМГ снижения послеоперационной летальности не произошло (рис.5).

2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Годы

[-«-ОСДГ п-298 -»-ОЭГ п=57 МГп=21В ВМГ гу=93 |

Рисунок 5. Послеоперационная летальность у пострадавших с различными видами гематом, оперированных при угнетении бодрствования до комы в 2003-2012 годы п=667

Основной причиной летальных исходов у пострадавших, оперированных по поводу ЧМТ, были отек и дислокация головного мозга - в 53,8%. Второй по значимости причиной летальных исходов была пневмония, как самостоятельная причина, так и в сочетании с отеком головного мозга (в 10,5% и в 17,2% соответственно). Третьей по значимости причиной летальных исходов явились воспалительные внутричерепные осложнения - в

8,8% среди умерших больных и гнойно-септические осложнения - в 5,7%.

Методом сравнения групп пострадавших с различными видами гематом, оперированных в 2002-2007 и 2008-2012 годах, выявлены факторы, способствующие улучшению функциональных исходов. Для пациентов с ОЭГ и МГ такими факторами были: снижение времени, затрачиваемого на предоперационную подготовку и в связи с этим уменьшением числа наблюдений ухудшения состояния больного перед операцией, которое является одним из важнейших причин, приводящих к неблагоприятному исходу, уменьшением длительности операции, уменьшением количества повторных операций.

Тактика хирургического лечения пострадавших с ЧМТ

Показанием к хирургическому лечению пациентов с ЧМТ является сдавление головного мозга, приводящее к компрессии его структур. Компрессия структур мозга может возникать как при воздействии первичных травмирующих факторов - вдавленный перелом черепа, очаг первичного ушиба-размозжения головного мозга, так и в значительной мере вторичными повреждающими факторами: внутричерепными гематомами, посттравматическим отеком мозга, напряженной пневмоцефалией, окклюзионной гидроцефалией. Патофизиология ЧМТ имеет особенности в зависимости от вида повреждений, возраста пациентов, сроков, прошедших с момента травмы. Для уточнения тактики хирургического лечения пострадавших с ЧМТ был проведен анализ с целью определения наиболее значимых факторов, влияющих на выбор тактики лечения пациентов.

Выделены следующие критерии определения показаний к определению вариантов лечения пострадавших с травматическими внутричерепными гематомами:

- абсолютные - (определяющие выбор метода лечения более чем у 95% пациентов) целесообразно применение метода независимо от других факторов.

- относительные - когда возможны различные варианты лечения или для определения метода лечения необходимо учитывать другие критерии.

Для определения показаний к проведению хирургического лечения, особенно в условиях работы практического нейрохирурга, работающего в условиях ограниченного времени и средств нейровизуализации, наиболее оптимальным является набор нескольких клинических и КТ признаков, легких в выявлении и трактовка которых должна быть однозначной. Для определения показаний к хирургическому лечению у пострадавших с ВМГ проведение корреляционного анализа нецелесообразно из-за заведомо предопределенного результата статистического анализа. Для определения показаний к проведению хирургического или консервативного лечения был применен метод визуального анализа диаграмм распределения и анализ 95% вероятностных диапазонов параметров и в некоторых случаях анализ межгрупповых различий в группах оперированных пациентов и

пострадавших, которым проводили консервативную терапию. Оценка большого количества наблюдений позволила свести к минимуму различного рода ошибки, возникающие при исследовании небольших выборок. Показаниями к консервативному или хирургическому методу лечения считали значение 95% величины параметра или значения квартилей. Для определения критериев при определении показаний к различным методам хирургии применяли методы однофакторного и многофакторного анализа.

Без учета данных нейровизуализации клинические симптомы не могут служить абсолютными критериями выбора метода лечения. Данные нейровизуализации могут служить абсолютными признаками для определения показаний к хирургии и выбору метода лечения у пострадавших с травматическими ВЧГ. Проведенный нами анализ позволил выявить, что из КТ признаков большую взаимосвязь с клиническими проявлениями дислокационного синдрома имеют признаки, определяющие степень компрессии мозга (в том числе ствола мозга): величина латеральной дислокации, степень компрессии базальных цистерн мозга, величина ВКК-2.

Объем гематомы. Для пострадавших с ОСДГ и ПСДГ абсолютным показанием к выполнению операции является объем гематомы свыше 35 см3.

Для пострадавших с ОЭГ абсолютным показанием к проведению хирургии является объем гематомы свыше 30 см3. У пациентов с локализацией гематомы в базально-височной и затылочной области абсолютными показаниями к удалению эпидуральной гематомы является ее объем свыше 25 см3.

Для пострадавших с ВМГ при локализации гематомы в височной доле операции проводят при объеме гематомы более 20 см3. При локализации гематомы в лобной доле таким объемом является 30 см3.

У пострадавших с МГ, учитывая различную локализацию гематом использовать для определения показаний к хирургическому лечению общий объем повреждений нецелесообразно. Для определения показаний к хирургии необходимо опираться на клинические и КТ критерии динамики дислокационного синдрома (рис.6).

Толщина гематомы. Для пострадавших с ОСДГ и ПСДГ операции проводят при толщине гематомы более 10 мм.

Для пострадавших с ОЭГ операция показана при толщине гематомы более 15 мм.

Латеральная дислокация. Для пострадавших с ОСДГ, ПСДГ, МГ и ВМГ операция показана при латеральной дислокации более 5 мм, для пациентов с ОЭГ - более 3 мм.

Виды гематом

Рисунок 6. Вид лечения у пациентов с ВЧГ в зависимости от объема гематомы п= 1876 1-хирургическое лечение; 2 —консервативное лечение. Примечание: 1 ОСДГ; 2- ПСДГ; 3-ОЭГ; 4- МГ; 5-ВМГ

Степень компрессии базальных цистерн мозга. Пострадавшим с ПСДГ, ОЭГ, МГ и ВМГ хирургическое лечение необходимо проводить при начальных признаках компрессии цистерн мозга - частичном сдавлении околоселлярного цистернального пространства на стороне поражения (1 степень компрессии по С.Б. Вавилову). У пострадавших с ОСДГ абсолютным показанием к операции является ухудшение визуализации околоселлярной цистерны на стороне поражения, смещение межножковой цистерны в противоположную сторону, сужение крыла обходной цистерны (2 и более степень компрессии по С.Б. Вавилову и соавт. 1986 г.). Высокая послеоперационная летальность и плохие функциональные исходы хирургического лечения у пациентов старше 60 лет с острыми ВЧГ, сопровождающимися дислокационным синдромом и снижением бодрствования до сопора и комы требуют проведения диагностических мероприятий и подготовки пострадавшего к хирургическому лечению в максимально короткие сроки. В качестве абсолютных критериев показаний хирургическому лечению пострадавших старше 60 лет с острым дислокационным синдромом, обусловленным сдавлением мозга травматическими внутричерепными гематомами следует считать клинические признаки дислокационного синдрома или признаки начальной компрессии базальных цистерн. При остром темпе течения гематомы применение выжидательной тактики у пострадавших старше 60 лет с внутричерепными гематомами нецелесообразно, т.к. может привести к быстрой декомпенсации дислокационного синдрома и плохому функциональному исходу. При компенсированном клиническом состоянии, отсутствии КТ признаков компрессии ствола мозга пострадавшим в возрасте целесообразно выполнение мининвазивных хирургических вмешательств.

Оценивали влияние различных факторов влияющих на развитие внутричерепной гипертензии и обуславливающих выбор метода

хирургического лечения у пострадавших с ЧМТ.

Построенные при помощи метода бинарной логистической регрессии прогностические модели с одинаковым набором признаков позволили оценить особенности совместного влияния факторов риска при различных видах гематом. Наиболее значимые факторы, определяющие тяжесть состояния пострадавшего, клинические и КТ признаки дислокационного синдрома, имеют разную степень влияния при различных видах гематом. Наиболее достоверные были прогностические модели ПСДГ и ОЭГ. В моделях с ОСДГ, МГ и ВМГ, несмотря на сильную корреляцию отдельных факторов с откликом прогностическая способность модели не превышала 75%, что еще раз свидетельствует о сложности патогенеза травматической болезни мозга. Анализ коэффициентов регрессии и визуальный анализ графиков распределения позволил определить параметры наиболее важных критериев (уровень бодрствования, объем гематомы, величина коэффициента ВКК-2, величина латеральной дислокации), при которых целесообразно проведение декомпрессивной трепанации.

У пострадавших с ОСДГ необходимо выполнять ДКТ при снижении бодрствования до 6 и менее баллов ШКГ,

у пострадавших с МГ - до 7 и менее баллов ШКГ, у пациентов с травматическими ВМГ- до 7 и менее баллов ШКГ, у пострадавших с ПСДГ- до 8 и менее баллов ШКГ, у пострадавших с ОЭГ- до 7 и менее баллов ШКГ. Декомпрессивную трепанацию черепа целесообразно проводить у пострадавших: с ОСДГ - при объеме гематомы свыше 150 см3, у пациентов с ПСДГ- 130 см3, у пострадавших с ОЭГ - свыше 150 см3, у пострадавших с МГ- при общем объеме гематом свыше 140 см3, у пациентов с ВМГ- свыше 100 см3 (рис.7).

350 -----

300 250

Т 200

Рисунок 7. Вид хирургического лечения у пациентов с ВЧГ в зависимости от объема гематомы (п=1614) Примечание: 1 ОСДГ; 2- ПСДГ; 3-ОЭГ; 4- МГ; 5-ВМГ

Величины коэффициента ВКК-2, ниже которого пациенту необходимо выполнить ДКТ следующие: для ОСДГ- 7% и менее, для ПСДГ-8% и менее, для пострадавших с ОЭГ- 7% и менее, для пациентов с МГ- 8% и менее, для МГ- 8% и менее.

Величина латеральной дислокации, при превышении которой требуется выполнение ДКТ является: для ОСДГ - свыше 15 мм, для ПСДГ- свыше 15 мм, для ОЭГ- 12 мм, для МГ- более 13 мм и для МГ- 10 мм.

Организация лечения пострадавших с ЧМТ в нейрохирургических

отделениях

Значимого снижения послеоперационной летальности у пострадавших с ЧМТ в стационарах г. Москвы в течение последних 10 лет не произошло. Более того, за последние 4 года отмечен рост послеоперационной летальности, которая возросла с 25% в 2008 до 36% в 2012 году. Такое большое различие в исходах хирургического лечения обусловлено особенностями организации лечения в различных стационарах и сложившимися тремя моделями оказания помощи пострадавшим с ЧМТ. В 1-й модели, реализованной в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского нейрохирургическое и нейрореанимационное отделение объединены в одну клинику под единым административным и организационно-методическим управлением, с использованием современных средств нейровизуализации, хирургических технологий и интенсивной терапии, что обеспечивает преемственность лечения пострадавших. В двух других моделях, реализуемых в стационарах ДЗ г. Москвы, отделения нейрохирургии и нейрореанимации являются разными структурными единицами или в больнице нет специализированного отделения нейрореанимации.

Послеоперационная летальность в стационарах 2-й и 3-й модели на 1015% выше, чем при 1-й модели (рис.8).

| ♦ 1 вариант и 2 вариант_3 вариант |

Рисунок 8. Послеоперационная летальность при различных моделях оказания помощи пострадавшим с ЧМТ за 2007-2012 годы (для 2 и 3 варианта указана медиана)

Проведенное ретроспективное исследование пострадавших с ЧМТ в НХО и других реанимационных отделениях, в которое были включены пациенты, оперированные по поводу изолированной ЧМТ и снижением бодрствования до комы показало, что послеоперационная летальность в НХО была 66%, в других реанимационных отделениях - 80%, хороших функциональных исходов было 16% и 12% соответственно.

Отсутствие КТ или МРТ в нейрохирургических стационарах 2-й и 3-й модели или некруглосуточный режим их работы, расположение аппаратов на J значительном расстоянии от отделения реанимации, отсутствие транспортных вентиляторов приводят к задержке операции из-за поздней диагностики, неправильной оценки тяжести состояния пациента или объёма повреждения. Согласно проведенному нами исследованию в стационарах 3-й модели оказания помощи, задержки хирургического вмешательства были у 26,5% пострадавших, в стационарах 2-й модели - у 21%. При 1-й модели -задержка операции по причине поздней диагностики была у 0,5% пациентов.

Уменьшение времени, затрачиваемого на диагностику и подготовку пострадавшего к операции в НИИСП им. Н.В. Склифосовского привело к снижению послеоперационной летальности у пострадавших, оперированных при снижении бодрствования менее 8 баллов ШКГ с 40% до 30% (рис.9).

Рисунок 9. Послеоперационная летальность и сроки от поступления до начала проведения хирургического вмешательства у пациентов, оперированных по поводу ЧМТ в 2002-2012 годах (примечание: 1-время от поступления до операции; 2 - послеоперационная летальность).

ВЫВОДЫ

1. Количество пациентов с ЧМТ в г Москве составляет в среднем 15000 в год и имеет тенденцию к уменьшению. В структуре ЧМТ большую часть составляют пострадавшие с легкой ЧМТ -58%, с ушибом мозга средней и тяжелой степени - 28%, со сдавлением головного мозга -14%. Хирургическая активность при ЧМТ в Москве составляет 13,9%. Количество пострадавших, госпитализированных с ЧМТ, максимально в январе, мае, сентябре и октябре. Количество операций по поводу

ЧМТ выраженной сезонности не имеет. В структуре операций по поводу ЧМТ ОСДГ и ПСДГ составляют 49 %, ОЭГ- 14%, МГ - 6%, ВМГ- 8%, ВП -6%, ХСГ - 16%. Уменьшается доля пострадавших с ОСДГ и увеличивается доля пациентов с ПСДГ, ХСГ и МГ.

2. Наиболее тяжелые клинические стадии дислокационного синдрома (среднемозговая и мостовая стадии) были у пострадавших с ОСДГ (54%) и МГ (48%). У 25% пострадавших при гематомах объемом более 50 см3 не было клинических признаков дислокации, что затрудняет клиническую диагностику и диктует необходимость проведения KT головного мозга всем пострадавшим с ЧМТ.

3. Факторами, влияющими на исход хирургического лечения являются уровень бодрствования пострадавших (менее 7 баллов по ШКГ), возраст пострадавших (старше 60 лет) и артериальная гипотензия (менее 90 мм.рт.ст), клинические и KT признаки повреждения ствола мозга— нарушения фотореакций (двусторонний мидриаз с нарушением фотореакций), компрессия базальных цистерн мозга (2 и более степень компрессии), патологические познотонические реакции и диффузная мышечная гипотония.

4. Факторами риска развития отсроченных внутричерепных гематом является возраст пострадавших (старше 60 лет), объем гематомы (более 100 см3), перелом костей черепа на противоположной операции стороне, эпизоды артериальной гипотензии, сочетанная травма (более 40 баллов ISS).

5. При проведении ДКТ в первые 3 часа с момента травмы послеоперационная летальность составила 65%, в срок после 12 часов послеоперационная летальность составила 91,3%. Хорошие исходы были у пострадавших до 45 лет, у пострадавших старше 60 лет летальность составила 100%. Выполнение ДКТ не предотвращает развития повторных эпизодов повышения внутричерепного давления, что диктует необходимость проведения мониторинга ВЧД в послеоперационном периоде.

6. Послеоперационные осложнения развиваются у 28% пострадавших, которым проводят ДКТ (у 13,9% ранние и у 14,1% поздние) и у 23% пострадавших, которым выполняют Rlli (у 14,5% ранние и у 8,5% поздние). Внутричерепные ГВО развиваются у 9,8% пострадавших, оперированных по поводу ЧМТ. Наиболее значимыми факторами риска развития внутричерепных ГВО являются количество проведенных операций (3 и более), наличие послеоперационной ликвореи, перелома основания черепа, длительность хирургического вмешательства (более 250 минут). Послеоперационная летальность при ГВО составляет 61,5%, без ГВО- 43,5%, хорошие исходы у пострадавших, перенесших ГВО составляют 6,8%, без ГВО - 36,4%.

7. У пострадавших с ЧМТ во время операции и в послеоперационном периоде отмечено 5 вариантов динамики ВЧД: у 22% не бывает

повышения ВЧД, у 33% ВЧД нормализуется в послеоперационном периоде (нормотензивный вариант), у 28% пациентов - умеренно гипертензивный вариант, у - 11 % злокачественный гипертензивный вариант, у б % больных вариант с резким возрастанием ВЧД в послеоперационном периоде.

8. Установлено, что послеоперационная летальность у пострадавших, оперированных по поводу ЧМТ на протяжении 10 лет снизилась с 40% до 30%, наряду с этим с 2,4% до 7,6% увеличилась доля пострадавших в вегетативном состоянии и с глубокой инвалидизацией.

9. Наиболее значимыми факторами риска раннего летального исхода (в первые 72 часа после операции) являются неконтролируемый рост ВЧД в послеоперационном периоде, который развивается преимущественно у пострадавших с артериальной гипотензией.

10.Абсолютными показаниями к проведению хирургического лечения у пострадавших с ОСДГ и ПСДГ являются: объем гематомы свыше 35 см3, толщина гематомы свыше 10 мм, латеральная дислокация более 5мм, 2-я степень компрессии базальных цистерн мозга;

- у пострадавших с ОЭГ: объем гематомы свыше 35 см3, при базально-височной локализации- 25 см3, толщина гематомы свыше 15 мм, латеральная дислокация более 3 мм, 1-я степень компрессии базальных цистерн мозга;

- у пострадавших с ВМГ: объем гематомы свыше 35 см3 при лобной локализации, свыше 20 см3 при височной локализации, латеральная дислокация более 3 мм, 1-я степень компрессии базальных цистерн мозга;

- пострадавших с МГ: латеральная дислокация более 5 мм, 1-я степень компрессии базальных цистерн мозга.

11.Быстрое развитие острого дислокационного синдрома и высокая послеоперационная летальность среди пострадавших, у которых до операции развились сопор или кома диктуют необходимость немедленного проведения хирургического лечения.

12.Пребывание пострадавших с ВЧГ при снижении бодрствования до комы более 12 часов увеличивает послеоперационную летальность до 80%. Основными причинами высокой послеоперационной летальности у пациентов, оперированных без нарушений бодрствования, являются рецидивы гематом и повторные операции (у 64% умерших пациентов), артериальная гипотензия - (у 24,8% умерших пострадавших).

13.Одним из путей снижения послеоперационной летальности и улучшения функциональных исходов у пострадавших с ЧМТ является решение организационно- методических вопросов: уменьшение времени, затрачиваемого на доставку пострадавшего с места проишествия в нейрохирургический стационар, времени, затрачиваемого на диагностику и подготовку к операции. Оказание помощи пострадавшим с ЧМТ по модели принятой в НИИСП им. Н.В.

Склифосовского в нейрохирургических стационарах г Москвы

позволит снизить послеоперационную летальность на 10-15%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Нейрохирургические отделения, в которых оказывают помощь пострадавшим с ЧМТ, должны располагаться на базе многопрофильных стационаров, иметь отделение нейрореанимации, круглосуточно работающую диагностическую службу (KT, MPT), подготовленный штат врачей, операционные, позволяющие проводить хирургические вмешательства, в том числе с использованием методов миниинвазивной хирургии.

2. Учитывая значительное количество пострадавших с быстрым развитием дислокационного синдрома, пострадавшие с ЧМТ должны быть немедленно доставлены в специализированный нейрохирургический стационар.

3. С целью предотвращения развития артериальной гипотензии и гипоксемии на догоспитальном этапе особое внимание необходимо уделять проведению мониторинга жизненно важных функций и интенсивной терапии.

4. Компьютерная томография головного мозга должна быть выполнена всем пострадавшим с ЧМТ независимо от уровня бодрствования.

5. Продолжительность обследования пострадавших с ЧМТ в стационаре, включая проведение KT головы не должна превышать одного часа.

6. Для предотвращения развития ГВО необходимо стремиться к сокращению длительности хирургического вмешательства и соблюдению правил техники операции.

7. Предложенная и апробированная организационно-функциональная модель по совершенствованию медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ способствует снижению инвалидности, летальности, улучшению качества жизни пострадавших.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лекции по черепно-мозговой травме: учеб. пособие / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, С.А. Буров, С.С. Петриков, О.В. Левченко / под ред. В.В. Крылова,- М.: Медицина, 2010.-320с.: ил.

2. Диагностика и лечение внутричерепной гнпертензии у больных с внутричерепными кровоизлияниями: метод, рекомендации №5 / НИИ СП им. Н.В. Склифосовского; сост.: В.В. Крылов, С.С. Петриков, A.A. Солодов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, Ю.В. Титова, Л.Т. Хамидова, Н.Ю. Кутровская.- М„ 2011.-21 с.

3. Крылов, В.В. Декомпрессивная трепанация черепа при тяжелой черепно-мозговой травме / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас.-М.: Новое время, 2014.-272 с.:ил.

Статьи в журналах

4. Талыпов, А.Э. Проникающее оружейное черепно-мозговое ранение из пневматического ружья / А.Э. Талыпов, Л.А. Морозова // Нейрохирургия,- 2001.-№3,-С.48-50.

5. Возможности применения стрептокиназы для хирургического лечения травматических внутричерепных гематом / В.В. Крылов, С.А. Буров, А.Э. Талыпов, Д.Д. Гунба//Нейрохирургия.- 2004.-№4,- С.15-21.

6. Буров, С.А. Успешное лечение проникающего ранения черепа и головного мозга металлическим инородным телом (арматурой) / С.А. Буров, А.Э. Талыпов // Нейрохирургия,- 2004,-№4,- С.59-62.

7. Крылов, В.В. Выбор трепанации в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Журнал Вопросы нейрохирургии им. H.H. Бурденко.- 2007,- № 1,- С. 11-16.

8. Крылов, В.В. Внутричерепное давление при повреждениях головного мозга /

B.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Нейрохирургия 2007.-№4.- С. 12-19

9. Некоторые показатели оказания нейрохирургической помощи больным черепно-мозговой травмой в стационарах департамента здравоохранения г. Москвы / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.С. Иоффе, С.М. Головко // Нейрохирургия,- 2008.-№2.- С.54-60.

10. Лебедев, В.В. Хронические постгравматические гематомы / В.В. Лебедев, А.Э. Талыпов, Д.В. Ховрин // Нейрохирургия.- 2008.-№4,- С.13-20.

11. Ошибки диагностики при травматических внутричерепных гематомах. Часть 2 / А.Э. Талыпов, С.М. Головко, Ю.С. Иоффе, В.В. Крылов // Нейрохирургия.-2009.-№ 1,-

C.68-73.

12. Вторичные факторы повреждения головного мозга при черепно-мозговой травме / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, C.B. Ефременко // Рос. мед. журн.-2009.-№ 3,-С.23-28.

13. Пурас, Ю.В. Факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Медицина катастроф. -2009. - №4. - С. 22-26.

14. Пурас, Ю.В. Летальность у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Нейрохирургия.-2010.-№1,-С.31-39.

15. Пурас, Ю.В. Влияние артериальной пшотензии в догоспитальном периоде на исход хирургического лечения пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Медицина катастроф.-2010.-№3 .-С.27-31.

16. Эпилептические приступы у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, И.С. Трифонов // Неврологический журнал,-2010.--N» 6.-С.35-39.

17. Диагностическая значимость определения белка S100ß у пострадавших с черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, М.А. Годков, Ф.А. Шарифуллин, Н.С. Куксова, Е.А. Сосновский, В.В. Крылов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова.-2010.-№12.-С.4-8.

18. Современные методы лечения ушибов головного мозга / А.Э. Талыпов, С.С. Петриков, Ю.В. Пурас, A.A. Солодов, Ю.В. Титова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика.-2011. - Xsl.- С. 8-15.

19. Исследование уровня протеина S-100 бета у пострадавших с черепно-мозговой травмой легкой степени тяжести / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, М.А. Годков, Ф.А. Шарифуллин, Н.С. Куксова, Е.А.Сосновский, В.В. Крылов // Нейрохирургия.-2011.-№1.-С.49-53.

20. Судорожный синдром в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, И.С. Трифонов, В.В. Крылов // Нейрохирургия.-2011 .-№2.-С.35-40.

21. Пурас, Ю.В. Декомпрессивная трепанация черепа в раннем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Нейрохирургия,-

2011.-№3.-С.19-26.

22. Прогнозирование исхода тяжелой черепно-мозговой травмы с помощью динамической оценки уровня протеина S-100 beta в сыворотке крови / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, Е.А. Сосновекий, М.А. Годков, В.В. Крылов // Российский нейрохирургический журнал им. А.Л. Поленова. -2011. -№ З.-С. 49-53.

23. Талыпов, А.Э. Возраст как фактор риска хирургического лечения черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, А.Г. Николаев. Ю.В. Пурас // Нейрохирургия.-2012,-Ш.-С.24-31.

24. Селективная микрохирургическая резекция височной доли при хирургическом лечении дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, Д.В. Ховрин, В.В. Крылов // Нейрохирургия.-2012.-№2.-С.43-50.

25. Пурас, Ю.В. Механизмы вторичного повреждения мозга и нейротрофическое действие церебролизина при черепно-мозговой травме / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, А.Ю. Кордонский // Нейрохирургия.-2012.-№4.-С.94-102.

26. Крылов, В.В. Хирургическое лечение тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Нейрохирургия и неврология детского возраста. -

2012.-№2-3,- С. 91-104.

27. Талыпов, А.Э. Рецензия на книгу «Клинико-лучевая диагностика изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмы / В.В. Щедренок, Г.Н. Доровских, О.В. Могучая [и др.]. - СПб.: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2012. - 448 с. / А.Э. Талыпов, В.В. Крылов, Ю.В. Пурас //Нейрохирургия,- 2013.-№1,- С.85-87.

28. Пурас, Ю.В. Резекция височной доли в хирургии острого дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, Д.В. Ховрин // Нейрохирургия.-2013.-№1,- С.80-84.

29. Пурас, Ю.В. Факторы риска развития неблагоприятного исхода в хирургическом лечении острой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Нейрохирургия.-

2013.-№2.-С.8-16.

30. Факторы риска постгравматической эпилепсии у взрослых / И.Л. Каймовский, A.B. Лебедева, P.III. Мутаева, K.M. Горшков, В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, И.С. Трифонов // Журнал неврологии и психиатрии.-2013.-№4.-Вып.2. Эпилепсия.-С.25-28.

31. Пурас, Ю.В. Механизмы эволюции очагов ушиба головного мозга / Ю.В. Пурас,

A.Ю. Кордонский, А.Э. Талыпов // Нейрохирургия.- 2013,- №4.-С.91-96.

Тезисы научных конференций

31. Карамышев, P.A. Хирургическое лечение хронических субдуральных гематом / P.A. Карамышев, И.В. Корыпаева, А.Э. Талыпов // Тез. докл. 1-го Съезда нейрохирургов Российской Федерации, г. Екатеринбург 14-17 июня 1995г.-Екатеринбург, 1995.-С.55-56.

32. Варианты трепанации у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой /

B.В. Крылов, А.Э. Талыпов, C.B. Царенко, Ю.В. Пурас // Современные методы коррекции внутричерепного давления у больных с кровоизлиянием в головной мозг: материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,2004.- (Труды ин-та, Т. 176).- С.10-13.

33. Талыпов, А.Э. Применение декомпрессивной и костно-пластической трепанации при черепно-мозговой травме / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, C.B. Царенко // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф., г.Санкт-Петербург, 11-13 апреля 2005 г.-СПб.,2005.-С.90-91.

34. Показания и противопоказания к применению фибринолитиков в лечении травматических внутричерепных гематом / В.В. Крылов, В.В. Лебедев, С.А. Буров, A3.

Талыпов, И.Е. Галанкина // Здоровье сголицы-2005: прогр., тез. докл., каталог участников выставки 4 Моск. ассамблеи, 15-16 дек. 2005 г.-М.,2005.-С.68-69.

35. Талыпов, А.Э. Выбор метода трепанации при травматических внутричерепных гематомах / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Здоровье столицы-2005: прогр., тез. докл., каталог участников выставки 4 Моск. ассамблеи, 15-16 дек. 2005 г.-М.,2005.-С.70-71.

36. Возможности хирургического лечения различных внутричерепных кровоизлияний методом локального фибринолиза / В.В. Крылов, С.А. Буров, В.Г. Дашьян,

A.Э. Талыпов, И.Е. Галанкина [протокол 565 заседания Санкт-Петербургского науч. о-ва нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина за февр. 2005 года] // Нейрохирургия.-2006.-№ 2-С.63.

37. Талыпов, А.Э. Факторы риска повышения внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов // Хирургия повреждений черепа и мозга: материалы гор. науч.-практ. конф. -М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского,2006.-(Труды ин-та, Т. 194).-С.19-25.

38. Талыпов, А. Динамика внутричерепного давления при черепно-мозговой травме в зависимости от вида трепанации черепа / А. Талыпов, Ю. Пурас // Материалы IV съезда нейрохирургов России, г. Москва, 18-22 июня 2006 г.-М., 2006.-С.373-374.

39. Хирургическое лечение травматических внутричерепных гематом методом локального фибринолиза / С. Буров, В.Датттьян, А. Талыпов, В.Крылов // Материалы IV съезда нейрохирургов России, г. Москва, 18-22 июня 2006 г.-М., 2006.-С.323.

40. Прогностическое значение стволового дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / А. Талыпов, Ю. Пурас, П. Волков,

B.Крылов // Материалы IV съезда нейрохирургов России, г. Москва, 18-22 июня 2006 г.-М., 2006.-С.374.

41. Талыпов, А. Выбор метода трепанации при хирургическом лечении тяжелой черепно- мозговой травмы / А. Талыпов, Ю. Пурас, В.Крылов П Материалы IV съезда нейрохирургов России, г. Москва, 18-22 июня 2006 г.-М., 2006.-С.374-375.

42. Талыпов, А. Факторы риска в прогнозе хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / А. Талыпов, Ю. Пурас, В.Крылов // Материалы IV съезда нейрохирургов России, г. Москва, 18-22 июня 2006 г.-М., 2006.-С.375.

43. Пурас, Ю.В. Прогнозирование исходов хирургического лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 150-летаю со дня рождения В.М. Бехтерева, г.Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2007 г.-СПб.,2007.-С.50-51.

44. Нейрохирургическая помощь больным с черепно-мозговой травмой в стационарах департамента здравоохранения г. Москвы / С.М. Головко, Ю.С. Иоффе, А.Э.Талыпов, М.Ж. Чигибаев // Поленовские чтения: материалы Всерос. науч.-практ. конф., посвящ. 150-летию со дня рождения В.М. Бехтерева, г.Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2007 г.-СПб.,2007.-С.26.

45. Оказание помощи больным с ЧМТ в стационарах города Москвы / В.В. Крылов, Ю.С. Иоффе, А.Э. Талыпов, С.М. Головко // Здоровье столицы-2007: прогр., тез. докл., каталог участников выставки VI Моск. ассамблеи, 13-14 дек. 2007 г.-М.:ГЕОС,2007.-С.111.

46. Талыпов, А.Э. Прогноз исходов в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов // Здоровье столицы-2007: прогр., тез. докл., каталог участников выставки VI Моск. ассамблеи, 13-14 дек. 2007 г.-М. :ГЕОС,2007.-

C.111-112.

47. Крылов, В.В. Декомпрессивная трепанация черепа: показания к применению в остром периоде черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Рос. конгр., г. Москва, 22-23 октября 2008 г.- М., 2008,- С.413-414.

48. Крылов, В.В. Определение способа трепанации черепа у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас //

Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы VII Рос. конгр., г. Москва, 22-23 октября 2008 г.- М., 2008,- С.415-415.

49. Талыпов, А.Э. Особенности клиники и исходов хирургического лечения при множественных травматических повреждениях головного мозга / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, П.С. Никонов // Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии: сборник науч. трудов, посвященный 80-летнему юбилею Эдуарда Серафимовича Темирова.- Ростов-на-Дону, 2008.-С.114-115.

50. Крылов, В.В. Влияние артериальной гипотензии и гипоксемии на исход пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Крылов, АЗ. Талыпов, Ю.В. Пурас // Неотложные состояния в неврологии: труды нац. конгр., г. Москва, 2-3 декабря 2009г. / под ред З.А. Суслиной, М.А. Пирадова.- М„ 2009.-С.351.

51. Николаев, А.Г. Особенности течения и исходов тяжелой черепно-мозговой травмы у пострадавших пожилого и старческого возраста / А.Г. Николаев, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч.-практ. конф., г.Санкг-Петербург, 22-24 апреля 2009 г.- СПб.,2009.-С.б1.

52. Николаев, А.Г. Черепно-мозговая травма у пострадавших пожилого возраста / А.Г. Николаев, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Материалы V съезда нейрохирургов России, г. Уфа, 22-25 июня 2009 г.- Уфа, 2009.-С.49-50.

53. Никонов, П.С. Факторы риска в хирургии множественных внутричерепных повреждений / П.С. Никонов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч.-практ. конф., г.Санкт-Петербург, 22-24 апр. 2009 г.- СПб.,2009,-С.61-62.

54. Никонов, П.С. Факторы риска в хирургии множественных гематом / П.С. Никонов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Материалы V съезда нейрохирургов России, г. Уфа, 22-25 июня 2009 г.- Уфа, 2009.-С.50.

55. Особенности клинического течения черепно-мозговой травмы у пострадавших пожилого возраста / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, А.Г. Николаев // Неотложные состояния в неврологии: труды нац. конгр., г. Москва, 2-3 декабря 2009г. / под ред З.А. Суслиной, М.А. Пирадова.- М., 2009.-С.352.

56. Пурас, Ю.В. Влияние гипотонии и гипоксии на исход у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч.-практ. конф., г.Санкт-Петербург, 22-24 апр. 2009 г.- СПб.,2009.-С.67.

57. Пурас, Ю.В. Значение динамики внутричерепного давления в определении тактики хирургического лечения у пострадавших с черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Высокие медицинские технологии: прогр., тез. докл. III Всерос. науч.-практ. конф., каталог участников выставки, г. Москва, 27 -28 окт. 2009 г.-М., 2008,- С. 130.

58. Пурас, Ю.В. Клиническая картина и исходы лечения у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Современные методы лечения тяжелой черепно-мозговой травмы: материалы гор. науч.-практ. конф.- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2009,- (Груды ин-та, Т.211).-С.11-17.

59. Пурас, Ю.В. Особенности клинического течения тяжелой черепно-мозговой травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч.-практ. конф., г.Санкт-Петербург, 22-24 апр. 2009 г.- СП6..2009.-С.67-68.

60. Пурас, Ю.В. Прогноз восстановления сознания у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Материалы V съезда нейрохирургов России, г. Уфа, 22-25 июня 2009 г.- Уфа, 2009.-С.59.

61. Пурас, Ю.В. Факторы риска развития внутричерепной гипертензии в послеоперационном периоде у пострадавших с черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Материалы V съезда нейрохирургов России, г. Уфа, 22-25 июня 2009 г.Уфа, 2009.-С.58-59.

62. Талыпов, А.Э. Гипотония и гипоксемия как факторы риска неблагоприятного исхода у пострадавших с черепно-мозговой травмой / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, С.С. Петриков // Материалы V съезда нейрохирургов России, г. Уфа, 22-25 июня 2009 г.- Уфа, 2009.-С.68-69.

63. Талыпов, А.Э. Применение многофакторного статистического анализа в прогнозировании исходов лечения тяжелой черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Поленовские чтения: тез. докл. VIII Всерос. науч.-практ. конф., г.Санет-Петербург, 22-24 апр. 2009 г.- СПб.,2009.-С.70.

64. Талыпов, А.Э. Факторы риска в хирургии множественных повреждений головного мозга / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, П.С. Никонов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: тез. докл. Ш конгр. Моск. хирургов, 14-15 мая 2009 г.- М.: ГЕОС, 2009.-С.95-96.

65. Талыпов, А.Э. Факторы риска при хирургическом лечении пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов ¡I Актуальные вопросы практической нейрохирургии: материалы юбил. науч.- практ. конф., посвящ. 40-летию отделения нейрохирургии МУЗ «Гор. больница №1», г. Балаково, 9 октября 2009 г.- Балаково, 2009.-С.39-40.

66. Исследование уровня протеина S-100 beta у пострадавших с ушибами головного мозга легкой степени тяжести / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, Ф.А. Шарифуллин, М.А. Годков, В.В. Крылов // Поленовские чтения: материалы IX всерос. науч.-практ. конф / под ред. В.П. Береснева, И.В. Яковенко.- СПб.: Человек и его здоровье, 2010.-С.78.

67. Николаев, А.Г. Возраст как фактор риска в хирургии множественных повреждений мозга / А.Г. Николаев, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Поленовские чтения: материалы IX всерос. науч.-практ. конф / под ред. В.П. Береснева, И.В. Яковенко.- СПб.: Человек и его здоровье, 2010.-С.64-65.

68. Пурас, Ю.В. Виды повреждений мозга при дорожно-транспортном травматизме / Ю.В. Пурас, Д.В. Ховрин, А.Э. Талыпов // Поленовские чтения: материалы IX всерос. науч.-практ. конф / под ред. В.П. Береснева, И.В. Яковенко.- СПб.: Человек и его здоровье, 2010.-С.77-78.

69. Пурас, Ю.В. Влияние внечерепных повреждений на клиническую картину и исходы лечения у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Травма и заболевания нервной системы: тез. докл. межрегион, конф. Нижегородского центра, г. Вологда, 12-13 мая 2010 г. / под ред. А. П. Фраермана. — Вологда, 2010,- С. 14-16.

70. Талыпов, А.Э. Показания к применению декомпрессивной трепанации черепа у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Поленовские чтения: материалы IX всерос. науч.-практ. конф / под ред. В.П. Береснева, И.В. Яковенко,- СПб.: Человек и его здоровье, 2010.-С.70

71. Талыпов, А.Э. Структура сочетанной черепно-мозговой травмы в многопрофильном стационаре г. Москвы / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Поленовские чтения: материалы IX всерос. науч.-практ. конф / под ред. В.П. Береснева, И.В. Яковенко,-СПб.: Человек и его здоровье, 2010.-С.69-70.

72. Evaluation of S-100 beta measurement as a specific marker for neuronal damage due to mild head injury / Y. Puras, A. Talypov, F. Sharifullin, I. Godkov, E. Sosnovskiy // Abstracts international conference ICRAN-2010 Neurotrauma: basic and applied aspects, St. Petersburg, Russia, 29 june-1 jule, 2010,- SPb., Rassia, 2010.-P.105

73. Puras, Y. Clinical symptoms and outcomes after multiple brain injury / Y. Puras, A. Talypov // Abstracts international conference ICRAN-2010 Neurotrauma: basic and applied aspects, St. Petersburg, Russia, 29 june-1 jule, 2010.- SPb., Rassia, 2010.-P.100.

74. Диагностика и лечение внутричерепной гипертензии у больных с внутричерепными кровоизлияниями / В.В. Крылов, С.С. Петриков, Э.А. Талыпов, А.А. Солодов, Ю.В. Пурас, JI.T. Хамидова, Н.Ю. Кутровская // Неотложные состояния в

неврологии: сб. тр. II Нац. контр., г. Москва, 30 ноября-1 декабря 2011г.- М., 2011.-С.57-64.

75. Изучение диагностической значимости протеина SlOOß, специфического маркера повреждения нервной ткани, у пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой / М.А. Годков, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, Н.С. Куксова, Е.А. Сосновский, В.В. Крылов // Поленовские чтения: материалы X юбил. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 19-22 апреля 2011 г. -СПб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 146.

76. Интенсивная терапия пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / С.С. Петриков, С.В. Ефременко, A.A. Солодов, Ю.В. Титова, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, П.А. Волков, В.В. Крылов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы IV конгр. Моск. хирургов, 19-20 мая 2011 г.- М.:ГЕОС, 2011.-С.84-85.

77. Интенсивная терапия пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / С.С. Петриков, В.В. Крылов, С.В. Ефременко, A.A. Солодов, Ю.В. Титова, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, М.В. Ромасенко, O.A. Левина, Е.И. Алещенко, Б.А. Голубев, Я.А. Карапетян // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: Образовательный цикл, г. Тюмень, 16-17 декабря 2011 г.- С. 83-104.- [Материалы напечатаны в виде слайдов].

78. Классификация острого дислокационного синдрома при черепно-мозговой травме / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, Ф.А. Шарифуллин, Е.Г. Булычева // Неотложные состояния в неврологии: сб. тр. II нац. конгр., г. Москва, 30 ноября -1 декабря 2011г./ под ред. З.А. Суслиной, МА. Пирадова.- М., 2011.-С.263.

79. Крылов, В.В. Декомпрессивная трепанация черепа в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы IV конгр. Моск. хирургов, 19-20 мая 2011 г.- М.:ГЕОС, 2011.-С.82-83.

80. Крылов, В.В. Хирургическое лечение тяжелой черепно-мозговой травмы: декомпрессия или костно-пластическая трепанация / В.В. Крылов, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП совместно с Всерос. науч.-практ. конф. «Скорая медицинская помощь-2011», г. Санкт-Петербург, 1-2 декабря 2011г.: материалы Всерос. науч.-практ. конф.-СПб., 2011.-С.93-94.

81. Крылов, В.В. Хирургия тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: Образовательный цикл, г. Тюмень, 16-17 декабря 2011 г.- С. 5-34. - [Материалы напечатаны в виде слайдов].

82. Прогнозирование исхода лечения у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой с помощью динамической оценки уровня протеина SlOOß в сыворотке крови / Е.А. Сосновский, Ю.В. Пурас, A3. Талыпов, И.М. Годков, В.В. Крылов // Поленовские чтения: материалы X юбил. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 19-22 апреля 2011 г. -СПб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 186.

83. Пурас, Ю.В. Микрохирургическая резекция нижнемедиальных отделов височной доли в хирургическом лечении височно-тенториального вклинения при тяжелой черепно-мозговой травме / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, Д.В. Ховрин // Неотложные состояния в неврологии: труды II Нац. конгресса, г. Москва, 30 ноября - 1 декабря 2011 г. / под ред. З.А. Суслиной, МА. Пирадова. - М., 2011.- С.262.

84. Пурас, Ю.В. Применение декомпрессивной трепанации черепа в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Поленовские чтения: материалы X юбил. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 19-22 апреля 2011 г. -СПб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 181.

85. Резекция височной доли в хирургическом лечении тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, Д.В. Ховрин, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Совершенствование медицинской помощи больным с нейротравмой и пострадавшим в ДТП совместно с

Всерос. науч.-практ. конф. «Скорая медицинская помощь-2011», г. Санкт-Петербург, 1-2 декабря 2011г.: материалы Всерос. науч.-практ. конф,- СПб., 2011.-С.92-93.

86. Судорожный синдром у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / И.С. Трифонов, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Поленовские чтения: материалы X юбил. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 19-22 апреля 2011 г. -СПб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 412.

87. Талыпов, А.Э. Внутричерепные осложнения у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой и декомпрессивной трепанацией черепа, проведенной в раннем периоде травмы / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов // Поленовские чтения: материалы X юбил. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 19-22 апреля 2011 г. -СПб.: Человек и его здоровье, 2011. - С. 189.

88. Талыпов, А.Э. Методы нейровизуализации в диагностике черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: Образовательный цикл, г. Тюмень, 16-17 декабря 2011 г.- С. 73-88. - [Материалы напечатаны в виде слайдов].

89. Талыпов, А.Э. Прогноз восстановления сознания у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии: тез. докл. междунар. науч.-практ. конф. / под ред. С.С. Алексанина,- СПб.: Человек и его здоровье, 2011. -С. 198-199.

90. Факторы риска развития эпилептических приступов в раннем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, И.С. Трифонов, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Актуальные вопросы нейрохирургического лечения заболеваний и травм нервной системы: материалы межрегиональной науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию нейрохирургической службы Кировской областной клинической больницы, г. Киров, апрель 2011.- Киров, 2011.-С.130-131.

91. Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, С.С. Петриков, C.B. Ефременко, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, О.В. Левченко, А.З. Шалумов [Протоколы заседаний московского научного общества нейрохирургов за 2010 год. Заседание №129 от 28 октября 2010] // Нейрохирургия,- № 1.- 2011,- С. 88.

92. Puras, Y. Decompressive craniectomy in the early period of severe traumatic brain injury / Y. Puras, A. Talypov, V. Krylov // EANS 2011. 14 European Congress of neurosurgery, Rome, October 9-14, 2011,- Italy, Rome, 2011.-[№ 260].

93. Puras, Y. Multiple brain injury: features of clinical symptoms and outcomes / Y. Puras, A. Talypov, V. Krylov // EANS 2011. 14 ^ European Congress of neurosurgery, Rome, October 9-14, 2011,- Italy, Rome, 2011.-[№ 259].

94. Внечерепные факторы риска развития неблагоприятного исхода у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, С.С. Петриков, А.А. Солодов // Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник науч. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012г. / под ред. А.Л. Кривошапкина,-Новосибирск: Дизайн науки, 2012.-С.182.

95. Кордонский, А.Ю. Факторы риска развития очагов ушиба головного мозга у пострадавших с черепно-мозговой травмой / А.Ю. Кордонский, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Российский нейрохирургический журнал.-2012.-Т.1У, спец. вып. : [Поленовские чтения : материалы XI Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 17-19 апреля].-С. 118.

96. Кордонский, А.Ю. Эволюция очагов ушиба мозга у пострадавших с черепно-мозговой травмой / А.Ю. Кордонский, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012,- (Труды ин-та, Т.225).-С.42.

97. Крылов, В.В. Методы внутричерепной декомпрессии в хирургии острого дислокационного синдрома / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: сборник презентаций образоват. цикла, г. Тюмень, 13-15 декабря 2012 г. -Тюмень, 2012.- С. 85-86.

98. Крылов, B.B. Методы нейровизуализации в диагностике черепно-мозговой травмы / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: сборник презентаций образоват. цикла, г. Тюмень, 1315 декабря 2012 г. -Тюмень, 2012.- С. 3-24.

99. Николаев, А.Г. Особенности течения и исходов тяжелой черепно-мозговой травм у пострадавших пожилого и старческого возраста / А.Г. Николаев, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Российский нейрохирургический журнал.-2012.-T.IV, спец. вып. : [Поленовские чтения : материалы XI Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 17-19 апреля].-С.125.

ЮО.Пурас, Ю.В. Влияние динамики внутричерепного давления на тактику хирургического лечения у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012,- (Труды ин-та, Т.225).-С.70.

101.Пурас, Ю.В. Изменения цистерн основания мозга в хирургии тяжелой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Российский нейрохирургический журнал.-2012.-Т.1У, спец. вып. : [Поленовские чтения: материалы XI Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 17-19 апреля].-С. 126-127.

102.Пурас, Ю.В. Компьютерно-томографическая визуализация цистерн основания мозга при тяжелой черепно-мозговой травме / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник науч. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012г. / под ред. АЛ. Кривошапкина.- Новосибирск: Дизайн науки, 2012,-С.184.

ЮЗ.Пурас, Ю.В. Прогностические критерии неблагоприятного исхода у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой/ Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012.- (Труды ин-та, Т.225).-С.70.

104.Пурас, Ю.В. Факторы развития неблагоприятного исхода у пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, A3. Талыпов, В.В. Крылов // Сибирский международный нейрохирургический форум: сб. науч. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012г. / под ред. АЛ. Кривошапкина.- Новосибирск: Дизайн науки, 2012.-С.182.

105.Ранние эпилептические приступы у пострадавших с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени / И.С. Трифонов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов // Сибирский международный нейрохирургический форум: сб. науч. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012г. / под ред. АЛ. Кривошапкина,- Новосибирск: Дизайн науки, 2012.-С.183.

Юб.Резекция височной доли в хирургии дислокационного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме. За и против / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, Д.В. Ховрин // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: сборник презентаций образоват. цикла, г. Тюмень, 13-15 декабря 2012 г. -Тюмень, 2012,- С. 97-108.

107.Резекция нижнемедиальных отделов височной доли в хирургическом лечении острого дислокационного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме / Д.В. Ховрин, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник науч. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012г. / под ред. АЛ. Кривошапкина.- Новосибирск: Дизайн науки, 2012.-С.183.

Ю8.Сосновский, Е.А. Применение сывороточного протеина S-100ß для диагностики и прогноза исходов лечения у пострадавших с черепно-мозговой травмой / Е.А. Сосновский, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Российский нейрохирургический журнал.-2012.-T.IV, спец. вып.: [Поленовские чтения : материалы XI Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 17-19 апреля].-С.129-130.

109.Сосновский, Е.А. Роль протеина S-100ß в диагностике и прогнозе исходов у пострадавших с черепно-мозговой травмой / Е.А. Сосновский, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012,- (Труды ин-та, Т.225).-С.79.

110.Талыпов, А.Э. Лечение пострадавших с повреждениями структур задней черепной ямки (двадцатилетний опыт) / А.Э. Талыпов, В.В. Крылов, Ю.В. Пурас // Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник науч. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012г. / под ред. АЛ. Кривошапкина.- Новосибирск: Дизайн науки, 2012.-С.181.

111.Талыпов, А.Э. Ошибки и осложнения декомпрессивной трепанации черепа / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: сборник презентаций образоват. цикла, г. Тюмень, 13-15 декабря 2012 г. -Тюмень, 2012.- С. 109-117.

112.Талыпов, А.Э. Факторы риска в хирургии острой черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012.- (Труды ин-та, Т.225).-С.81.

113.Трифонов, И.С. Судорожные приступы у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / И.С. Трифонов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012,- (Труды ин-та, Т.225).-С.84.

114.Трифонов, И.С. Эпилептические приступы у пострадавших с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени / И.С. Трифонов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Российский нейрохирургический журнал.-2012.-Т.1У, спец. вып. : [Поленовские чтения : материалы XI Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 17-19 апреля].-С.340-341.

115.Факторы риска эволюции очагов ушиба мозга / А.Ю. Кордонский, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов // Сибирский международный нейрохирургический форум: сборник науч. материалов, г. Новосибирск, 18-21 июня 2012г. / под ред. A.JI. Кривошапкина.- Новосибирск: Дизайн науки, 2012.-С.184.

Пб.Хирургическое лечение внутричерепной гипертензии при тяжелой черепно-мозговой травме / В.В. Крылов, С.С. Петриков, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, A.A. Солодов // Хирургия и интенсивная терапия тяжелой черепно-мозговой травмы: сборник презентаций образоват. цикла, г. Тюмень, 13-15 декабря 2012 г. -Тюмень, 2012,- С. 49-61.

117.Ховрин, Д.В. Микрохирургическая резекция височной доли в хирургическом лечении дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Ховрин, A3. Талыпов, Ю.В. Пурас // Российский нейрохирургический журнал.-2012.-T.IV, спец. вып.: [Поленовские чтения : материалы XI Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 17-19 апреля].-С. 105.

118.Ховрин, Д.В. Применение селективной резекции височной доли в хирургии острого дислокационного синдрома у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Ховрин, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Материалы 1-й съезда врачей неотложной медицины [г. Москва, 5-6 апреля 2012г.].- М.: НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, 2012,-(Труды ин-та, Т.225).-С.91.

119.Васильева, Е.Б. Изменения мышечного тонуса у пациентов с тяжелой ЧМТ в остром периоде травмы / Е.Б. Васильева, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Российский нейрохирургический журнал.-2013.-Т.У, спец. вып.: [Поленовские чтения : материалы XII Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2013г.].-С.19.

120.Изменения мышечного тонуса при острой травматической дислокации ствола головного мозга / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, Д.А. Косолапое, Е.Б. Васильева // 2-й съезд неотложной медицины: материалы съезда.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013.- С.100.

Ш.Кордонский, А.Ю. Факторы эволюции очагов ушиба головного мозга / А.Ю. Кордонский, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // V 3'1зд Heflpoxipyprie Укра1ни, (Ужгород, 2528 червня 2013 року) =[V съезд нейрохирургов Украины, (Ужгород, 25-28 июня 2013 года)].- Ужгород, 2013.- С.45.

122.Кордонский, А.Ю. Эволюция ушиба головного мозга / А.Ю. Кордонский, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // 2-й съезд неотложной медицины: материалы съезда.- М.: НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2013.- С.56.

123.Крылов, В.В. Диагностика и объем операций при тяжелой черепно-мозговой травме / / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас // Хирургия и интенсивная терапия внутричерепных кровоизлияний: сборник презентаций образоват. цикла, г. Новосибирск, 26-27 сентября 2013 г.- Новосибирск, 2013.- С. 96-122.

124.Микрохирургическая резекция нижнемедиальных отделов височной доли -способ внутренней декомпрессии при височно-тенториальном вклинении у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, Д.В. Ховрин // V 3'1зд HeflpoxipypriB Украхни, (Ужгород, 25-28 червня 2013 року) =[V съезд нейрохирургов Украины, (Ужгород, 25-28 июня 2013 года)].- Ужгород, 2013.- С.46.

125.Резекция нижнемедиальных отделов височной доли- способ хирургического лечения височно- тенториального вклинения у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой / Д.В. Ховрин, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Российский нейрохирургический журнап.-2013.-Т.У, спец. вып.: [Поленовские чтения: материалы XII Всерос. науч.-пракг. конф., г. Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2013г.].-С.58-59.

126.Струкгура сочетанной кранио-фасциальной травмы / А.З. Шалумов, О.В. Левченко, А.Э. Талыпов, Н.Ю. Кутровская // Российский нейрохирургический журнал. -2013.-Т.V, спец. вып. : [Поленовские чтения : материалы XII Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2013г.].-С.б1-62.

127.Талыпов, А.Э. Хирургическое лечение очагов ушиба головного мозга / А.Э. Талыпов, А.Ю. Кордонский, Ю.В. Пурас // Российский нейрохирургический журнал.-2013.-T.V, спец. вып.: [Поленовские чтения : материалы XII Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2013г.].-С.52.

128.Талыпов, А.Э. Эффективность применения разных способов хирургического лечения острого дислокационного синдрома при тяжелой черепно-мозговой травме / А.Э. Талыпов, Ю.В. Пурас, В.В. Крылов // Российский нейрохирургический журнал.-2013.-Т.У, спец. вып.: [Поленовские чтения : материалы ХП Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2013г.].-С.48-49.

129.Трифонов, И.С. Факторы риска развития поздних эпилептических приступов у пострадавших с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени / И.С. Трифонов, A3. Талыпов, Ю.В. Пурас // Российский нейрохирургический журнал.-2013.-Т.У, спец. вып.: [Поленовские чтения : материалы XII Всерос. науч.-практ. конф., г. Санкт-Петербург, 24-27 апреля 2013г.].-С.305.

130.Применение церебролизина у больных с ушибом головного мозга средней степени тяжести / А.Э. Талыпов, М.Ю. Мятчин, Н.С. Куксова, А.Ю. Кордонский // Журнал неврологии и психиатрии.- 2014,- №11.- С.98-106.

131.Сосновский, Е.А. Биохимические маркеры черепно-мозговой травмы / Е.А. Сосновский, Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Нейрохирургия.- 2014,- №2.- С.83-91.

132.Васильева, Е.Б. Нарушения функций глазодвигательных нервов и зрачковых реакций у пострадавших с тяжелой ЧМТ в остром периоде травмы / Е.Б. Васильева, А.Э. Талыпов, С.С. Петриков // Российский нейрохирургический журнал.-2014.-Т.VI, спец. вып.: Поленовские чтения : материалы XIII Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-18 апреля 2014г.-С.22.

133.3начение оценки вызванной активности ствола мозга для прогноза исхода тяжелой черепно-мозговой травмы, сопровождающейся развитием дислокационного синдрома / Н.С. Куксова, Л.И. Сумский, В.В. Крылов, А.Э. Талыпов //

Нейрофизиологические и ультразвуковые исследования в неврологии и нейрохирургии: тез. докл. науч.-практ. конф., г. Москва, 24-26 апр. 2014 г.-М.: НИИН им. H.H. Бурденко, 2014.-С.36-37.

134.Крылов, В.В. Ранние и поздние осложнения декомпрессивной трепанации черепа при тяжелой черепно-мозговой травме / В.В. Крылов, В.В. Слободенюк, А.Э. Талыпов // Российский нейрохирургический журнал.-2014.-T.VI, спец. вып. : Поленовские чтения : материалы XIII Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-18 апреля 2014г.- С.26.

135.Талыпов, А.Э. Факторы развития очагов ушиба головного мозга / А.Э. Талыпов, А.Ю. Кордонский, В.В. Крылов // Российский нейрохирургический журнал.-2014.-Т.VI, спец. вып. : Поленовские чтения : материалы XIII Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-18 апреля 2014г.- С.35.

136.Талыпов, А.Э. Эпилептические приступы у пострадавших с черепно-мозговой травмой средней и тяжелой степени с сопутствующими мелкоочаговыми ушибами головного мозга / А.Э. Талыпов, И.С. Трифонов, В.В. Крылов // Российский нейрохирургический журнал.-2014.-Т.У1, спец. вып. : Поленовские чтения : материалы XIII Всерос. науч.-практ. конф., Санкт-Петербург, 15-18 апреля 2014г.- С.247-248.

137.Хирургия черепно-мозговой травмы / О.В. Левченко, В.В. Крылов, А.Э. Талыпов, С.С. Петриков, А.Ю. Кордонский, A.B. Сытник, A.A. Каландаров [Протоколы заседаний московского научного Общества нейрохирургов в 2013. 154-е заседание от 26 декабря 2013 г.] // Нейрохирургия.- 2014,- №1,- С.138.

Подписано в печать 02.03.2015 Объем: 1,5 усл. п.л. Тираж: 100 экз. Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Проспект мира, д. 38 +7(495)979 98 99; www.reglet.ru