Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Хирургическое лечение травмы грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга

На правах рукописи

БЕКОВ МУСА МАГОМЕДОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМЫ ГРУДНОГО И СМЕЖНЫХ ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА

14.01.18- нейрохирургия

2 2 ИЮЛ ?дю

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

004608873

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Верещако Анатолий Владимирович

доктор медицинских наук, профессор Воронов Виктор Григорьевич

доктор медицинских наук, профессор Верховский Александр Игоревич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в «_» час

на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А. Л. Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Давыдов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - одна из актуальных проблем практической медицины. При осложненных нестабильных повреждениях позвоночника инвалидизация доходит до 100%. Травма позвоночника и спинного мозга тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества. В основном речь идет о молодых людях, возраст которых составляет 20-45 лет. В связи с появлением современных средств ней-ровизуализации, а также массовым внедрением нейрохирургических технологий данная патология уже не является окончательным приговором к инва-лидизации. Удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета в последние годы составляет от 2 до 18%, и наблюдается тенденция к её росту (Ветрилэ С.Т. с соавт., 2004; Гринь A.A. 2005, 2009; Дулаев А.К. с соавт., 2006). В структуре позвоночно-спинномозговой травмы доминирует закрытая травма позвоночника 70,1%. По механизму: бытовая травма составляет 68,6%, дорожно-транспортная 23,3%, производственная 4,8%, спортивная 1,7%, прочие 1,6%. По данным статистики, отмечено увеличение более тяжелых форм у пострадавших молодого возраста, а также выявлена зависимость от локализации повреждения. Так, травма грудного отдела составляет 15% от общего повреждения позвоночника. Медицинские расходы на пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга постоянно возрастают (Берснев В. П., Давыдов Е. А., 1998; Климов B.C., Шулев Ю.А., 2008).

Направленность реабилитационных мероприятий при травме грудного и смежных отделов позвоночника зависит от множества факторов, к основным из которых относятся следующие: тип и характер травмы, стабильность повреждения позвоночника, вид, уровень и степень повреждения спинного мозга, период течения ПСМТ, характер осложнений и последствий ПСМТ.

Несмотря на значительные успехи в лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга, проблема оптимизации лечения данной категории

пациентов остается актуальной. Вопросы о сроках, объеме, очередности хирургического вмешательства до сих пор дискутабельны.

Цель исследования

Улучшение нейрохирургической помощи больным с повреждением грудного и смежных (шейно-грудного, грудопоясничного) отделов позвоночника и спинного мозга в остром и подостром периодах травмы.

Задачи исследования

1. Оценить структуру, степень и характер неврологических нарушений и повреждений позвоночно-двигательных сегментов в грудном и смежных отделах в зависимости от механизма травмы и уровня повреждения.

2. Оптимизировать алгоритм дооперационной диагностики повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга.

3. Разработать тактику оперативного лечения при повреждениях грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга с учетом уровня и характера повреждения, степени нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах.

4. Оценить результаты хирургического лечения повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в зависимости от уровня повреждения и тактики оперативного лечения.

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена в практику рабочая классификация хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника с учетом характера повреждения позвоночника, уровня и степени компрессии спинного мозга и его корешков; на основании предоперационного применения современных методов нейровизуализации сформулирован алгоритм хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника в зависимости от преимущественного повреждения позвоночника и нервных структур. Также, в отличие от предыдущих исследований, рассмотрены пути оптимизации методик стабилизации и усовершенствование двухэтапного хирургического лечения нестабильных переломов

грудных позвонков; при угрозе нестабильности (I группа) применены петельные стяжки ннкелид титановых конструкций с памятью формы, как метод выбора хирургического вмешательства.

Практическая значимость

1. Разработан алгоритм предоперационного неврологического и рентгенологического обследования, а также оптимального хирургического лечения пациентов.

2. Усовершенствована методика двухэтапного хирургического лечения нестабильных переломов грудных позвонков и стабильных переломов с применением динамической стабилизации никелид титановыми конструкциями.

3. Введена в практику методика комплексной оценки результатов хирургического лечения с использованием шкал нестабильности White и Panjabi, шкалы оценки неврологического статуса спинального больного ASIA, шкалы повседневной активности Бартеля.

Положения, выносимые на защиту

1. Тактика хирургического лечения больных с переломами грудных позвонков зависит от типа перелома, наличия нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и сдавления нервных структур.

2. При необходимости задней и передней стабилизации позвоночно-двигательного сегмента показано выполнение двухэтапных хирургических вмешательств.

3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения по шкале ASIA, оценка восстановления функции по шкале повседневной активности Бартеля позволяют выявить достоверное улучшение исходов.

Внедрение в практику

Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава. Результаты внедрены в практическую работу нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, городской клинической больницы Святой

Преподобномученницы Елизаветы, нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (г.Грозный).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2009; на IX Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург, 2010; заседании кафедры нейрохирургии и проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава, 2010.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: 2 работы напечатаны в периодическом издании, рекомендованном перечнем ВАК, 7 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц, 31 рисунок, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 206 источников, из них 105 отечественных и 101 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Материалом для наших исследований послужили 57 наблюдений с повреждениями грудного и смежных (шейно-грудного и грудо-поясничного) отделов позвоночника и спинного мозга, оперированных с 2007 по 2010 гг. в городской Елизаветинской больнице, Ленинградской областной клинической больнице (ЛОКБ), Российском нейрохирургическом институте (РНХИ) им. проф. А. Л. Поленова (Санкт-Петербург).

Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Распределение больных по возрасту и полу

Воз- <21 21-30 31-40 41-50 51-60 >61 Число

раст больных

Муж. 3 11 11 4 5 2 36(63,1%)

Жен. 4 5 6 2 3 1 21(36,8%)

Итого 7(12,2%) 16(28%) 17(29,8%) 6(10,5%) 8(14%) 3(5,2%) 57(100%)

Средний возраст больных составлял 31+3,15 год. Мужчин было 36, женщин - 21. Преобладали пострадавшие в трудоспособном возрасте от 21 г. до 40 лет.

Механизм и обстоятельства получения травмы представлены в табл. 2.

Таблица 2

Механизм получения травмы

Механизм получения травмы Число больных

Абс. %

Падение с высоты 29 50,8

Автодорожная травма 26 45,6

Падение тяжести с аксиальной нагрузкой 2 3,5

Итого: 57 100

Основным механизмом получения травмы были падение с высоты 50,8% и автодорожная травма - 45,6%, падение тяжести с аксиальной нагрузкой составили всего 3,5%.

Пострадавшие с повреждением позвоночника и спинного мозга поступали в стационар в сроки от 4 часов до 30 дней с момента травмы. Основными причинами обращения были: выраженный болевой синдром у 95% больных, нарастающая кифотическая деформация позвоночного столба в 30% наблюдений, отсутствие или ограничение движений и нарушение всех видов чувствительности ниже уровня повреждения - в 70%.

Сочетанная травма была у 20 пострадавших, вертеброторакальные повреждения в 15 наблюдениях, из них у 3 пациентов было обнаружено повреждение легкого. В табл. 3 отражены моно- и полисегментарные травмы у пострадавших с позвоночно-спинальной травмой.

Распределение пострадавших по уровню повреждения

в грудном и смежных отделах позвоночника_

Уровни повреждения Число наблюдений

Абс. %

Односегментарные, включая смежные отделы 38 66,6

Многосегментарные, включая смежные отделы 19 33,3

У 38 (66,6%) пострадавших повреждения были односегментарными, травма нескольких сегментов отмечалась у 19 (33,3).

Таблица 4

Распределение пострадавших по уровню повреждения и глубине неврологических нарушений по шкале ASIA_

Неврологический дефицит (тип по ASIA) Число пострадавших Всего

Уровень повреждения грудного и смежных отделов позвоночника

C7-D2 D2-D12 D12-L1

Полный (тип А) 1 (1,7%) 5 (8,8%) 3 (5,3%) 9(15,8%)

Частичный (тип B,C,D,) 4(7,1%) 12(21,0%) 27(47,3%) 43 (75,4%)

Норма (тип Е) - 3 (5,3%) 2 (3,5%) 5 (8,8%)

ИТОГО 5 (8,8%) 20 (35,1%) 32(56,1%) 57 (100,0%)

В нашем исследовании преобладали пострадавшие с частичным повреждением грудо-поясничного отдела (типов В,С,Б) - 27 (47,3%), вторая по частоте группа - пострадавшие с частичным повреждением грудного отдела - 12 (21%). Следует отметить, что в группе пострадавших с травмами шейно-грудного отдела во всех случаях у больных имелись неврологические нарушения.

Методы обследования больных

Оценка клинико-неврологического статуса больных по шкале ASIA и общего состояния пациента

При поступлении все пациенты в обязательном порядке были подвергнуты комплексному обследованию. Диагностический алгоритм включал следующие этапы:

1) опрос пострадавшего, врача скорой медицинской помощи или свидетеля происшествия, доставившего больного в стационар;

2) осмотр больного реаниматологом (при нарушении витальных функций), нейрохирургом, хирургом, травматологом и урологом (осмотр внешних повреждений, пальпация, неврологический осмотр);

3) инструментальные методы (рентгенография, КТ-миелография, МРТ позвоночника, УЗИ плевральной и брюшной полостей в динамике, спинномозговая пункция с ликвородинамическими пробами);

4) лабораторная диагностика (клинический анализ крови и общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование газов крови).

Основной задачей клинического обследования было изучение соматического и неврологического статуса с целью определения тяжести состоянии, показаний и сроков хирургического лечения.

При изучении соматического статуса выявляли нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функциональное состояние печени, моторики желудочно-кишечного тракта, выделительной функции почек.

Ультразвуковое исследование плевральных и брюшной полостей проводили сразу при поступлении в приемном покое и в отделении реанимации 18 (31,5 %) больным. Во время исследования выявляли признаки кровотечения в полости грудной клетки и живота, повреждений внутренних органов. Контрольное исследование проводили после манипуляций и для контроля динамики развития патологии.

Для осложненной травмы позвоночника (т.е. с повреждением спинного мозга) характерными симптомами являлись: парез или плегия, нарушение чувствительности и функции тазовых органов. Степень неврологических нарушений оценивали по шкале ASIA (2000), результаты вносили в карту.

Состояние двигательных функции определяли проверкой силы 10 контрольных групп мышц, соотнесенных с сегментами спинного мозга.

Кроме того, оценку мышечной силы проводили по шестибалльной шкале (Берснев В.П. с соавт., 1998).

Функции тазовых органов, оценка сухожильных и периостальных рефлексов, мышечно-суставное чувство вынесены за рамки стандартного осмотра как не всегда объективно определяемые.

Дополнительно отмечали в карте осмотра наличие или отсутствие произвольного сокращения наружного анального сфинктера. Даже при отсутствии активных движений в конечностях, но при наличии произвольного сокращения сфинктера, поражение спинного мозга считается неполным, что очень важно, так как это определяет прогноз, а в некоторых случаях и тактику лечения травмы.

По степени повреждения спинного мозга пострадавшие были разделены на 5 типов соответственно шкале ASIA.

Оценку тяжести состояния и неврологического статуса проводили на момент поступления, в день операции и на момент выписки.

Ближайшие результаты лечения больных оценивали на момент выписки из стационара, что позволяло оценить исходы при различной хирургической тактике, определить дальнейший план лечения и реабилитации. Больных выписывали из стационара при отсутствии осложнений хирургического вмешательства и при отсутствии или ликвидации пролежней.

Инструментальные методы обследования

При поступлении пострадавших рентгенологическое исследование было выполнено 57 (100%) пациентам, КТ - 45 (78,9%) и МРТ - 12 (21%) па-

циентам. Тип повреждения позвоночника определяли по критериям White и Panjabi, различая нестабильные повреждения позвоночника по рентгенологическим данным (табл.5).

Таблица 5

Шкала нестабильности в грудном и поясничном отделе позвоночника White

и Panjabi (1990)

Нестабильность в грудном и поясничном отделах позвоночника Баллы

Передние структуры разрушены или не способны к функции 2

Задние структуры разрушены или не способны к функции 2

Нарушение реберно-позвоночиого сочленения 1

Рентгенологические критерии: сагиттальное смещение >2,5 мм относительная сагиттальная угловая деформация > 5° 2 2

Повреждение спинного мозга, эпиконуса или корешков конского хвоста 2

Ожидаемая угроза сдавления 2

Данные, полученные при клиническом обследовании, записывали в карте обследования больного с позвоночно-спинномозговой травмой. В карте осмотра фиксировали основные анамнестические данные, особенности травмы, подробно отражали данные рентгенологического, МРТ- и КТ-исследований, тип и характер повреждения костно-связочных образований и уменьшение диаметра просвета позвоночного канала, величину кифотиче-ской деформации. Также отмечали особенности хирургического лечения: количество этапов, виды вмешательств и приспособлений для фиксации поврежденного отдела позвоночника, степень операционной коррекции деформации позвоночника.

Статистическая обработка материала

Анализ клинических данных производился с помощью стандартных методов статистики с использованием программного продукта для ПК Statistical 6.0 фирмы Stat. Soft Inc., USA. В соответствии с целями и задачами исследования, а также с учетом особенностей исследуемых явлений и анализируемых показателей (В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева, 2000; О. В. Реброва, 2002; В. Я. Гельман, 2008; JI. И. Кром, 2008) нами выполнялись:

- расчет элементарных статистик (средние значения, размах разброса данных, среднеквадратичное отклонения, ошибки средних);

- определение типа распределения данных, прежде всего соответствие требованиям нормальности по критериям Колмогорова-Смирнова и 2;

- построение и визуальный анализ графиков и диаграмм разброса данных;

- построение гистограмм разброса данных;

- сравнение показателей производилось, в случае нормального распределения данных, с использованием критерия Фишера (t-тест); в случае отличия распределения данных от нормального - для связанных показателей в парных тестах знаков и Уилкоксона, для несвязанных - с использованием критерия Манна-Уитни.

Для визуализации структуры исходных данных и полученных результатов их анализа мы использовали как графические возможности системы Statistica for Windows, так и модуль построения диаграмм системы Microsoft Office. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р < 0,05 (В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева, 2000; О. В. Реброва, 2002; В. Я. Гельман, 2007; Л. И. Кром, 2008)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Схематично виды повреждений позвоночно-двигательного сегмента в выделенных группах и выбор хирургической стратегии в зависимости от преимущественного характера повреждений представлены на рис. 1

Рис. 1 Виды повреждений позвоночника и спинного мозга и выбор хирургической стратегии (в том числе способ стабилизации)

Как следует из рис. 1, при планировании хирургической тактики мы учитывали как первичные повреждения позвоночника и спинного мозга, так и возможную дислокацию отломков, и угрозу вторичной травматизации нервных структур.

Все больные, вошедшие в исследование, были оперированы. В зависимости от клинической картины и результатов инструментальных исследований больные были разделены на 4 группы, в соответствии с этим планировалась хирургическая тактика в каждой группе (табл. 6).

Распределение пациентов по характеру повреждений и хирургической стратегии

группы Характер повреждения позвоночника и спинного мозга Стратегия Число больных

Абс. (%)

I Переломы передней колонны с угрозой нестабильности Задняя фиксация 15 26,3%

II Переломы передней и задней колонн с задней компрессией спинного мозга Задняя фиксация и задняя декомпрессия (лами-нэктомия) 18 31,5%

III Перелом передней и средней колонн с передней компрессией спинного мозга Задняя фиксация и передняя декомпрессия из задне-бокового доступа 13 22,8%

IV Перелом всех трех колонн с комбинированной компрессией спинного мозга Задняя фиксация, задняя и передняя декомпрессия 11 19,2%

Всего больных 57 100%

Особенности хирургического лечения пациентов I группы В группе больных, у которых хирургическое лечение ограничивалось, задней фиксацией позвоночно-двигательного сегмента, было 15 человек.

Средний возраст в группе составлял 31,75±3,15 год, самому молодому пациенту было 18 лет, максимальный возраст составлял 68 лет.

Распределение пациентов по уровню повреждения было следующим: ТЫ 1 - 1 наблюдение, ТЫ2 -8, Ы -2; многосегментарные переломы в грудном отделе - у 4 пострадавших.

По шкале Бартеля (для самооценки повседневной активности) средний балл в данной группе при поступлении составлял 78,75±6,34 (минимальный балл 20, максимальный - 100 балов). По шкале нестабильности в грудном от-

деле White и Panjabi при поступлении средний балл составлял 6,25±0,33 (минимальный - 5, максимальный - 8).

Распределение пациентов по неврологической шкале ASIA до операции представлено на рис.2.

□ А ИВ ВС

□ D SE

Рис. 2 Распределение пациентов I группы по неврологической шкале

ASIA

Техника хирургического вмешательства у больных I группы В данной группе производили заднюю фиксацию позвоночно-двигательного сегмента с установкой транспедикулярной конструкции из ни-келид титана с памятью формы, и как метод выбора никелид титановые петельные стяжки.

Особенности хирургического лечения пациентов II группы В группе, которым была произведена задняя фиксация и задняя декомпрессия (ламинэктомия), было 18 пострадавших.

Средний возраст в данной группе составлял 38,8 ± 3,74 года, самому молодому пациенту было 21 год, максимальный возраст составлял 74 года.

Распределение пациентов по уровню повреждения было следующим: С7-1, Th8 - 1, Th9-2, ThlO- 1, Thl 1 - 1, ТЫ2-2, LI - 1, многосеметарные в грудном отделе 9 пациентов.

По шкале Бартеля средний балл в данной группе при поступлении составлял 45,5 ±5,27 (минимальный балл 10 , максимальный -95).

По шкале нестабильности White и Panjabi средний балл при поступлении составлял 7,38 ±0,5 (минимальный - 5, максимальный - 10).

Распределение пациентов в данной группе по неврологической шкале ASIA до операции представлено на рис.3.

35%

Рис. 3 Распределение пациентов II группы по неврологической шкале

ASIA

Техника хирургического вмешательства у больных II группы

Во второй группе предпринимали хирургическое лечение в виде одномоментной задней декомпрессии (ламинэктомия), и задней стабилизации поврежденного позвоночно-двигательного сегмента с установкой транспедику-лярной конструкции. У больных этой группы для декомпрессии мы использовали 3 вида резекционных ламинэктомий: 1) щадящая ламинэктомия (без резекции суставных отростков); 2) расширенная ламинэктомия (удаление более 2-3 дужек или 1 - 2 с резекцией суставных отростков); 3) экономная ламинэктомия (гемиламинэктомия с сохранением или без сохранения остистого отростка);

Особенности хирургического лечения пациентов III группы

Группа больных, которым сделана задняя фиксация, и передняя декомпрессия из заднебокового доступа, составила 13 наблюдений.

Средний возраст составлял 36,15 ±3,93 года, самому молодому пациенту было 18 лет, максимальный возраст составлял 59 лет.

Распределение пациентов по уровню повреждения было следующим: Thl 1 - 2, Th 12 - 6, LI - 2, многосегментарные в грудном отделе 3 пациента.

По шкале Бартеля средний балл при поступлении в данной группе составлял 75 ±5,77 (минимальный балл 40 , максимальный -100).

По шкале нестабильности White и Panjabi средний балл при поступлении составлял 7,23 ±0,52 (минимальный - 5, максимальный -10).

Распределение пациентов в данной группе по неврологической шкале ASIA до операции представлено на рис.4.

12% 14%

Рис. 4 Распределение пациентов III группы по шкале ASIA

Техника хирургического вмешательства у больных III группы В третьей группе техника хирургического лечения заключалась в двух-этапной декомпрессивно-стабилизирующей операции в первые часы от момента травмы. Первым этапом осуществляли заднюю инструментальную непрямую репозицию металлоконструкцией и фиксацию поврежденного по-звоночно-двигательного сегмента, вторым - переднюю декомпрессию на уровне поврежденного позвонка, реконструкцию передней и средней колонн позвоночника путем корпородеза аутокостью либо металлическим кейджем.

Целью оперативного вмешательства данной группы являлась ликвидация причины компрессии спинного мозга и его элементов, а также восстановление опороспособности поврежденного позвоночно-двигательного сегмента и позвоночника в целом. В ходе хирургического лечения решали несколько основных задач:

]) устранение причин компрессии спинного мозга и его элементов, ревизия позвоночного канала, ликвидация стеноза и деформации позвоночного канала;

2) коррекция позвоночно-двигательного сегмента путем репозиции перелома тела или тел поврежденных позвонков;

3) ревизия спинного мозга и его элементов (при переломовывихах и ликворее);

3) восстановление нормальной анатомии позвоночного канала и физиологических профилей (фронтального и сагиттального) поврежденного сегмента позвоночника;

4) стабилизация травмированного позвоночно-двигательного сегмента.

Особенности хирургического лечения пациентов IV группы

В группу больных, которым была произведена задняя фиксация, задняя и передняя декомпрессия, вошли 11 пациентов.

Средний возраст в группе составлял 35,63±2,89 года, самому молодому пациенту было 19 лет, максимальный возраст составлял 52 года.

Распределение пациентов по уровню повреждения было следующим: Th 12 — 6, Th4 - 1, ThlO - 1, многосегментарный в грудном отделе - 3 пациента. По шкале Бартеля средний балл в данной группе при поступлении составлял 60,27±5,59 (минимальный балл 30 , максимальный -85).По шкале нестабильности White и Panjabi средний балл при поступлении составлял 8,0±0,55 (минимальный - 5, максимальный -10).

Распределение пациентов в данной группе по неврологической шкале ASIA до операции представлено на рис.5.

18%

Рис. 5 Распределение пациентов IV группы по шкале ASIA

Техника хирургического вмешательства у больных IV группы В четвертой группе предпринималась тактика хирургического лечения в виде задней декомпрессии (ламинэктомия) и задней фиксации, передней декомпрессии и переднего корпородеза аутотрансплантатом или металлическим кейджем. Решение об одномоментном или отсроченном втором этапе операции принималось с учетом кровопотсри на первом этапе вмешательства и гемодинамических показателей пациента.

Для выбора вида оперативного вмешательства пострадавших с позво-ночно-спинномозговой травмой грудного отдела позвоночника нами выработан алгоритм лечения (рис. 6).

Повреждение грудного отдела позвоночника и спинного мозга

Осложненный перелом позвоночника

Неосложненный, нестабильный перелом позвоночника (болевой синдром)

/' Сдавление спинного мозга (па-\ рез, плегия)

Сдавление корешков (болевой синдром сегментарные выпадения)

' чч '

г::;

•Л

Переднее или комбинированное сдавление спинного мозга

Заднее сдавление спинного мозга

Заднее

сдавление

корешков

"I.

Переднее сдавление корешков

Задняя фиксация, Задняя деком- Задняя фиксация

задняя и передняя прессия (лами- и передняя де-

декомпрессия, с нэктомия) и зад- компрессия, с за-

замещением тела няя фиксация мещением тела

позвонка транс- транспедикуляр- позвонка транс-

плантатом ной конструкцией плантатом

1Угруппа II группа III группа

............. IV _______________с 17

Задняя фиксация металлоконструкцией из никелид титана с памятью формы

I группа _____________

Рис.6. Алгоритм хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника в зависимости от преимущественного повреждения позвоночника и нервных структур

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Результаты хирургического лечения оценивались путем сравнения статуса пациентов по шкалам Бартеля и ASIA в до- и послеоперационном периодах с использованием t-теста для связанных переменных и методов непараметрической статистики (теста знаков), а также по критериям деления на хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный результаты.

Хорошим результатом лечения больных мы считали: наличие положительной неврологической динамики, формирование костного блока, восстановление оси позвоночника или сохранение кифотической деформации, не превышающей 10°, отсутствие болевого синдрома при нагрузке на позвоночник, возможность самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, возможность выхода на работу.

Удовлетворительные результаты лечения: положительная неврологическая симптоматика с частичным восстановлением утраченных функций или сохранением первичной неврологической симптоматики на дооперационном уровне, восстановление оси позвоночника или наличие кифотической деформации оперированного отдела позвоночника в пределах от 10° до 25°, признаки формирования костного блока и наличие незначительной боли в травмированной зоне при умеренной нагрузке на позвоночник.

Неудовлетворительные результаты лечения были при: отрицательной неврологической симптоматике в послеоперационном периоде, отсутствии признаков формирования фиброзного блока, выраженной деформации оперированного отдела позвоночника, постоянном болевом синдроме при малейшей нагрузке на позвоночник.

Хороший результат имели 11(73,3%) пациентов в I группе, 6(33,3%) пациентов во II группе, 6(46,1%) пациентов в III группе, и 2(18,1%) - в IV группе. Удовлетворительный результат лечения имели 4(26,6%) пациента в I группе, 9(50%) пациентов во II группе, 6(46,1%) в III группе, и 8(72,7%) - в IV группе пациентов. Неудовлетворительный результат лечения: в I и II

группе пациентов неудовлетворительных результатов не было, в III группе пациентов было 3(23%) наблюдения, и 1(9%) пациент в IV группе.

Осложнения, имевшие место при хирургическом лечении больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга, были связаны: а) с конструкциями, использованными для стабилизации позвоночника; б) с развитием гнойно-септических, трофических и тромбоэмболических процессов в результате гипостатического состояния больных и нейротрофических нарушений из-за повреждения спинного мозга и нарушения его функций в 6 наблюдениях. Также стоит отметить смерть четырех больных в связи с тяжелой со-четанной травмой и сердечнососудистыми и легочными нарушениями.

Подводя итоги сравнительного анализа больных 4 групп путем сравнения статуса пациентов по шкалам Бартеля для самооценки повседневной активности и неврологической шкале ASIA в до- и послеоперационном периодах с использованием t-теста для связанных переменных и методов непараметрической статистики (теста знаков), видно, что лучшие результаты наблюдались в II, III, IV группах. В I группе по шкале ASIA достоверного уменьшения степени неврологического дефицита в послеоперационном периоде не наблюдалось (р = 0,07), что можно объяснить нахождением большинства пациентов в группе D. Это связано с меньшей степенью тяжести больных и с изначально меньшими повреждениями спинного мозга в доопе-рационном периоде, чем у больных II, III, и IV групп.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-неврологическая характеристика повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга характеризуется кифотиче-ской деформацией позвоночника более в 74,0% наблюдений и сопровождается симптомами компрессии спинного мозга в 56,2% случаев. У 50,9% пострадавших при этом развивается синдром полного нарушения проводимости.

2. Диагностический комплекс при предоперационном обследовании пострадавших с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спин-

ного мозга должен включать клинико-неврологическое обследование, рентгенологическое и КТ (МРТ) исследования, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, осмотр смежными специалистами (хирург и травматолог) для исключения со-четанного характера повреждений.

3. Выбор оперативной тактики определяется распространенностью ко-стно-травматических изменений грудных позвонков и наличием признаков сдавления спинного мозга и нервных корешков. Комплексное решение проблем декомпрессии грудного отдела спинного мозга и фиксации поврежденных позвонков достигается дифференцированным применением заднего и передне - бокового доступов к позвоночному столбу и современных металлоконструкций.

4. Двухэтапное применение заднего и передне - бокового доступов к грудному отделу позвоночника в течение 72 часов после травмы является рациональным хирургическим лечением нестабильных осложненных повреждений грудного отдела позвоночника и сосудисто-нервных структур, что позволило достичь хороших результатов в ближайшем послеоперационном периоде у 11 (73,3%) пациентов в I группе, у 6 (33,3%) пациентов во II группе, 6 (46,1%) пациентов в III группе, и у 2 (18,1%) в IV группе.

5. При угрозе нестабильности (I группа) следует применять петельные стяжки никилид титановых конструкций с памятью формы, как метод выбора хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При повреждениях передней опорной структуры в позвоночно-двигательном сегменте без неврологического дефицита следует предпринимать заднюю фиксацию транспедикулярной конструкцией или петельные стяжки с памятью формы как метод выбора.

2. При разрушении передней и задней опорной колоны рекомендовано проводить заднюю декомпрессию (ламинэктомию) и заднюю фиксацию транспедикулярной конструкцией.

3. При разрушении передней и средней опорной структуры рекомендовано проводить двухэтапное хирургическое лечение: 1-й этап: задняя фиксация транспедикулярной конструкцией, 2-й этап: передняя декомпрессия и передний корпородез аутотрансплантатом или металлическим кейджем.

4. При повреждении всех опорных структур позвоночно-двигателыюго сегмента оптимальным хирургическим методом лечения данного повреждения является двухэтапное хирургическое пособие: 1-й этап - задняя декомпрессия (ламинэктомия) и задняя фиксация транспедикулярной конструкцией; 2-й этап - передняя декомпрессия с замещением тела аутотрансплантатом или металлическим кейджем.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Беков, М. М. Начальный опыт хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В.Верещако, В. М. Драгун // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы конф. - СПб., 2008. - С. 121-122.

2. Беков, М. М. Особенности хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Верещако, А. В. Лобода У/ Травматол. и ортопед. России. - 2008. -№4 (50).-С. 20-21.

3. Беков, М.М. Методы в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / А. Н. Ефимов, Д. Е. Закондырин, М. М. Беков // Санкт-Петербургские научные чтения: Докл. III междунар. молод, мед. конгр. - СПб., 2009.-С. 17-18.

4. Беков, М. М. Транспедикулярный остеосинтез и вентральный спон-дилодез в системе хирургического лечения травмы грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Верещако, В. А. Лобода // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: Материалы конф,-СПб., 2009.-С. 155-156.

5. Беков, М. М. Хирургический выбор метода лечения травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Вере-щако, В. А. Лобода // Нейрохирургия и неврология Казахстана (Материалы 1-го Съезда нейрохир. Респ. Казахстан с междунар. участием). - 2009. - № 2, 3(15, 16).-С. 89-90.

6. Беков, М. М. Хирургический метод в лечении травм грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Вере-щако, Д. Е. Закондырин и соавт. // Уч. зап. СПбГМУ.- 2009.- Т. 16, № 4. -С. 32-35.

7. Беков, М. М. Хирургическое лечение повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга путем разнообразных методов стабилизации и фиксации / М. М. Беков, А. В. Верещако, В. А. Лобода // Актуальные вопросы практической нейрохирургии: Материалы юб. науч. -практ. конф. -Балаково, 2009. - С. 128-129.

8. Беков, М. М. Хирургическое лечение травмы грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в многопрофильном стационаре / М. М. Беков, В. А. Лобода, А. В. Верещако // Поленовские чтения: Всерос. науч. -практ. конф. -СПб., 2009. - С. 86-87.

9. Беков, М. М. Хирургическое лечение больных с различным повреждениями грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга / М. М. Беков, А. В. Верещако, В. А. Лобода // Травма и заболевания нервной системы: Докл. межрегион, конф. нейрохир. Нижегородск. центра / Под ред. А. П. Фраермана. - Вологда, 2010. - С. 48.

Формат 60x84 1\16. Объем усл. Печ.л.1.0 Тираж 120 экз. Заказ 02-03. Бесплатно.

Подписано в печать 13.05.2010 Отпечатано с готового оригинал-макета Издательство «Система»

Актуальность темы. Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) - одна из актуальных проблем практической медицины. При осложненных нестабильных повреждениях позвоночника инвалидизация доходит до 100%. Приводя к глубокой инвалидности, травма позвоночника и спинного мозга тяжелейшим образом отражается на жизни пациента, его семьи и всего общества. В основном речь идет о молодых людях, возраст которых составляет 20-45 лет. В связи с появлением средств визуализации, массовым внедрением хирургических технологий данная патология уже не является окончательным приговором с точки зрения инвалидности (Ветрилэ С.Т., Кулешов А.А., 2004, Дулаев А.К. с соавт. 2006). Согласно литературным данным, удельный вес переломов позвоночника в общей структуре травмы скелета в последние годы составляет от 2 до 18% случаев и наблюдается тенденция к росту. В структуре позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ), доминирует закрытая травма позвоночника - 70,1%. По данным статистики, отмечен рост более тяжелых форм пропорционально возрасту, а также выявлена зависимость от локализации повреждения, так в структуре от общего повреждения позвоночника, травма грудного отдела составляет 15%. В структуре внешних причин получено бытовых травм - 68,6%, дорожно-транспортных - 23,3%, производственных - 4,8%, спортивных - 1,7%, прочих - 1,6% (Берснев В. П., Давыдов Е. А. 1998, Климов B.C., Шулев Ю.А., 2008). Медицинские расходы на пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга достигают больших финансовых затрат.

• Своевременная и в полном объеме оказанная помощь спинальным больным позволяет избежать поздних деформаций позвоночного столба, болевого синдрома, предотвратить прогрессию миелопатического синдрома, улучшить качество жизни больных. Многие из них могут занять активную социальную позицию, работая в разных отраслях, занимая достойное место в обществе.

• Направленность реабилитационных мероприятий при травме грудного и смежных отделов позвоночника зависит от множества факторов, основным из которых относятся следующие: тип и характер травмы, стабильность повреждения позвоночника, вид, уровень и степень повреждения спинного мозга, период течения ПСМТ, характер осложнений и последствий ПСМТ.

Несмотря на значительные успехи в лечении больных с травмой позвоночника и спинного мозга, проблема лечения данной категории пациентов остается актуальной. Вопросы о сроках, объеме, очередности хирургического вмешательства до сих пор дискутабельны. цель ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение нейрохирургической помощи больным с повреждением грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в остром и по-достром периодах травмы.

ЗАДАЧИ исследования

1. Оценить структуру, степень и характер неврологических нарушений и повреждений позвоночно-двигательных сегментов в грудном и смежных отделах в зависимости от механизма травмы и уровня повреждения.

2. Оптимизировать алгоритм дооперационной диагностики повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга.

3. Разработать тактику оперативного лечения при повреждениях грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга с учетом уровня и характера повреждения, степени и характера нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах.

4. Оценить результаты хирургического лечения повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в зависимости от уровня повреждения и тактики оперативного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана и внедрена в практику рабочая классификация хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника с учетом характера повреждения позвоночника, уровня и степени компрессии спинного мозга и его корешков; на основании предоперационного применения современных методов нейровизуализации сформулирован алгоритм хирургического лечения больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника в зависимости от преимущественного повреждения позвоночника и нервных структур. Также, в отличие от предыдущих исследований, рассмотрены пути оптимизации методик стабилизации, пути усовершенствования двухэтапного хирургического лечения нестабильных переломов грудных позвонков; при угрозе нестабильности (I группа) применены петельные стяжки никилид титановых конструкций с памятью формы, как метод выбора хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Разработан алгоритм хирургического лечения пациентов на основании данных предоперационного неврологического и рентгенологического обследования

2. Усовершенствована методика двухэтапного хирургического лечения нестабильных переломов грудных позвонков.

3. Введена в практику методика комплексной оценки результатов хирургического лечения с использованием шкал нестабильности White и Pajjabi, шкалы оценки неврологического статуса спинального больного ASIA, шкалы повседневной активности Барте ль.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Тактика хирургического лечения больных с переломами грудных позвонков зависит от типа перелома, наличия нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и сдавления нервных структур.

2. При необходимости задней и передней стабилизации позвоночно-двигательного сегмента показано выполнение двухэтапных хирургических вмешательств.

3. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения по шкале ASIA, оценка восстановления функции по шкале повседневной активности Бартель позволяют выявить достоверное улучшение исходов.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Данные исследования используются в учебном процессе на кафедре нейрохирургии ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава. Результаты внедрены в практическую работу первого нейрохирургического отделения РНХИ имени проф. А. Л. Поленова, нейрохирургического отделения Ленинградской областной клинической больницы, Городской клинической больницы Святой Преподобномученницы Елизаветы, нейрохирургического отделения Республиканской клинической больницы скорой медицинской помощи (г.Грозный).

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины», Санкт-Петербург, 2009; конференции «Поленовские чтения», Санкт-Петербург 2010; заседании кафедры нейрохирургии и проблемной комиссии «Нервные и психические болезни» ГОУ ДПО СПб МАЛО Росздрава, 2010.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ: 2 - напечатаны в периодическом издании, рекомендованном перечнем ВАК, 7 публикаций представлены в материалах научно-практических конференций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, включает 12 таблиц, 34 рисунка, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Список литературы включает 206 источников, из них 105 отечественных и 101 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Клинико-неврологическая характеристика повреждений грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга характеризуется кифотиче-ской деформацией позвоночника более в 74,0% наблюдений и сопровождается симптомами компрессии спинного мозга в 56,2% случаев. У 50,9% пострадавших при этом развивается синдром полного нарушения проводимости.

2. Диагностический комплекс при предоперационном обследовании пострадавших с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга должен включать клинико-неврологическое обследование, рентгенологическое и КТ (МРТ) исследования, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, осмотр смежными специалистами (хирург и травматолог) для исключения со-четанного характера повреждений.

3. Выбор оперативной тактики определяется распространенностью ко-стно-травматических изменений грудных позвонков и наличием признаков сдавления спинного мозга и нервных корешков. Комплексное решение проблем декомпрессии грудного отдела спинного мозга и фиксации поврежденных позвонков достигается дифференцированным применением заднего и передне - бокового доступов к позвоночному столбу и современных металлоконструкций.

4. Двухэтапное применение заднего и передне - бокового доступов к грудному отделу позвоночника в течение 72 часов после травмы является рациональным хирургическим лечением нестабильных повреждений грудного отдела позвоночника и позволяет достичь хороших результатов в ближайшем послеоперационном периоде у 11 (73,3%) пациентов в I группе, у 6 (33,3%) пациентов во II группе, 6 (46,1%) пациентов в III группе, и у 2 (18,1%) в IV группе.

5. При угрозе нестабильности (I группа) следует применять петельные стяжки никилид титановых конструкций с памятью формы, как метод выбора хирургического вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКИЕРЕКОМЕНДАЦИИ

1. При повреждениях передней опорной структуры в позвоночно-двигательном сегменте в грудном отделе без неврологического дефицита следует предпринимать при угрозе нестабильности (I группа) петельные стяжки никилид титановых конструкций с памятью формы, с возможностью формирования стабильности, а в ряде случаев дополнительно проведения реконструктивной операции в последующем.

2. Разрушение передней и задней опорной колоны рекомендована задняя декомпрессия (ламинэктомия) и задняя фиксация транспедикулярной конструкцией.

3. Разрушение передней и средней опорной структуры рекомендовано проводить двухэтапное хирургическое лечение: 1-й этап: задняя фиксация транспедикуляной конструкцией, 2-й этап: передняя декомпрессия и передний корпородез аутотрансплантатом или металлическим кейджем.

4. С повреждением всех опорных структур позвоночно-двигательного сегмента оптимальным хирургическим решением данного повреждения является двухэтапное хирургическое пособие: 1-й этап - задняя декомпрессия (ламиэктомия) и задняя фиксация транспедикулярной конструкцией; 2-й этап - передняя декомпрессия с замещением тела аутотрансплантатом или металлическим кейджем.