Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Хирургическое лечение травматических повреждений мягких тканей дистальных фаланг пальцев кисти у детей

Алоян Геворг Спартакович

На правах рукописи

Хирургическое лечение травматических повреждений мягких тканей дистальных фаланг пальцев кисти у детей

14.00.35 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2005

Работа выполнена на кафедре детской хирургии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Купатадзе Димитрий Димитриевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шведовченко Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор Баиндурашвили Алексей Георгиевич

Ведущее учреждение:

ФГУ «Научно-исследовательский детский ортопедический институт

им. Г.И. Турнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию.

Защита диссертации состоится "20" июня 2005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.087.02. в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии» Росздрава (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан "20" мая 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

В.Г. Мазур

Ъооь-ц i4!S5~

Актуальность работы.

Лечению травматических повреждений дистальных фаланг пальцев кисти уделяется пристальное внимание, в связи с большой распространенностью этой патологии. Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что в литературе имеется большое количество исследований посвященных данной проблеме. Однако следует подчеркнуть, что количество аналогичных работ посвященных особенностям диагностики и лечения этих повреждений у детей невелико, а приводимые сведения зачастую неполны и противоречивы. Так, одни авторы, методом выбора считают консервативное лечение (Holm A. et al., 1974; Farrell R. et al., 1977; Lee L.P. et al., 1995; O'Donovan D., et al., 1999). Другие используют и хирургическое и консервативное лечение (Meyrueis J. et al., 1973; Elliot D., et al., 1995). Предлагаются вмешательства, использующие местные ткани дистальной фаланги, лоскуты на временных питающих ножках, а также более сложные по технике выполнения операции, предусматривающие выделение сосудисто-нервных пучков, для мобилизации и большей смещаемости тканей. Заслуживают внимания, предлагаемые критерии разграничения дистальной фаланги на уровни, для определения степени повреждения, выбора рационального метода оперативного лечения и оценки его результатов (Петров В.Г. и соавт., 1981; Дмитриев Д.Г. и соавт., 1988; Michon J. et al., 1970; Allen M., 1980; Tamai Y., 1982; Ishikawa K. et al., 1990; Foucher G. 1992; Elliot D., et al., 1995; Dubert T. et al., 1997; Dautel G., 1999; Evans D M., 2000) Отдельные авторы анализируют методы хирургического лечения основанные на результатах полученных у взрослых пациентов (Elliot D., et al., 1995). В других работах приводятся обобщенные данные исследований отдаленных результатов у взрослых и детей (Smith J. et al., 1976; Braun R. et al., 1999). Вместе с тем, травматические повреждения дистальных фаланг пальцев кисти у детей составляют около 60% травм кисти (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1990), а почти тотальное распространение персональных компьютеров, в том числе и для обучения детей, делает вопросы лечения этих повреждений особенно актуальными.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений мягких тканей дистальных фаланг пальцев кистей у детей.

Задачи исследования.

1. Разработать схему деления дистальной фаланги на зоны, пригодную для использования в клинической практике у детей и доказать целесообразность выделения этих зон путем анализа отдаленных результатов лечения.

2. Обосновать наиболее оптимальные методы оперативных вмешательств, для применения в каждой из выделенных зон. Внести изменения в технику выполнения хирургических вмешательств, упрощающие их использование и улучшающие отдаленные результаты.

3. Изучить отдаленные результаты лечения у детей с ранами и дефектами дисгальных фаланг пальцев кисти, провести анализ причин осложнений и неудовлетворительных исходов лечения.

Научная новизна работы.

На основании интраоперационных данных и анализа отдаленных результатов разработана схема, подразделяющая дистальную фалангу на I, II и III зоны. Изучены особенности кожной пластики по Транквилли-Леали, тенарным, перекрестно-пальцевым лоскутом в I, П и Ш зонах дистальной фаланги. Проведен сравнительный анализ методов кожной пластики выполненных в различных зонах дистальной фаланги. Доказана эффективность выбора метода кожной пластики в зависимости от зоны повреждения, целесообразность использования фиксирующего перекидного шва при лече&ш ран и дефектов дистальных фаланг, эффективность использования боковых, послабляющих разрезов у основания кожного лоскута, для одномоментного закрытия донорской раны при тенарной пластике (во время первого этапа), необходимость мобилизации кожного лоскута на фаланге (во время второго этапа тенарной пластики) для окончательного формирования ее формы.

Практическая значимость.

Подразделение дистальной фаланги на зоны, способствует выбору оптимального метода кожной пластики: в I зоне способ по Транквилли-Леали, во П и III зонах тенарная пластика.

Использование фиксирующего перекидного шва над марлевым тампоном, уложенным на ногтевое ложе при ранах дистальных фаланг защищает ногтевое ложе и линию швов от повреждения и уменьшает болезненность при перевязках. При дефектах тканей, этот шов удерживает кожный лоскут на торцевой поверхности фаланги, препятствуя его смещению. Использование боковых, послабляющих разрезов у основания кожного лоскута, при выполнении первого этапа тенарной пластики позволяет одномоментно закрыть донорскую рану на ладонной поверхности. Это не только улучшает косметический результат, но и исключает необходимость в проведении дополнительного этапа - аутодермапластики. Формирование дополнительного лоскута на дистальной фаланге (во время второго этапа тенарной пластики) облегчает его адаптацию с донорским лоскутом. Сведения о неудовлетворительных результатах, полученных при консервативном лечении дистальных фаланг, позволяет рекомендовать кожную пластику, при дефектах тканей дистальной фаланги во П зоне.

Материалы исследования используются в повседневной, практической деятельности хирургических клиник Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы диссертации доложены на Ш городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга (2000 г).

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 специальных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы включающего 63 отечественных и 95 иностранных источников.

Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 37 рисунками.

Работа выполнена на кафедре детской хирургии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Основные положения, выносимые на защиту

С целью получения хороших косметических и функциональных результатов, при лечении детей с травматическими повреждениями тканей дистальных фаланг пальцев кисти, целесообразно выбирать метод кожной пластики в зависимости от зоны повреждения.

Кожная пластика по Транквишга-Леали, является методом выбора при дефектах тканей в I зоне. Кожная пластика лоскутом на временно питающей ножке с области возвышения первого пальца, является оптимальным методом лечения при дефектах тканей дистальной фаланги во И зоне.

Причиной осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов, при ранах дистальных фаланг, является объем, зона повреждения и степень нарушения кровообращения. Причиной наиболее частых осложнений и неудовлетворительных отдаленных результатов при дефектах тканей дистальной фаланги является несоответствие метода кожной пластики зоне повреждения.

Содержание работы

За последние 18 лет в клиниках Санкт-Петербургской педиатрической медицинской академии было оперировано более 900 детей с травматическими повреждениями дистальных фаланг пальцев кисти. Нами изучены отдаленные результаты хирургического лечения у 217 детей, и дискриминационная чувствительность дистальных фаланг у 120 здоровых пациентов, а также у всех детей после проведенных пластических операций. Дистальная фаланга была подразделена на три анатомо-хирургические зоны (рис. 1).

Рис. 1 Схема деления дистальной фаланги на зоны.

Первая зона - ткани кончика пальца до бугристости дистальной фаланги, содержит небольшой участок ногтевого ложа. Вторая зона включает большую

часть кости фаланги, оставшуюся часть ногтевого ложа (2/3) и ногтевой пластины до ее основания. Третья зова - уровень основания ногтевой пластины до дистального межфалангового сустава, содержит проксимальную часть кости фаланги и корень ногтя. В соответствии с этой схемой были оценены результаты оперативных вмешательств у детей с травматическими повреждениями дистальных фаланг пальцев кисти в возрасте от 8 месяцев до 15 лет.

У 100 детей повреждения были представлены ранами. В 92 случаях (92%) нарушений кровообращения в дистальном (поврежденном) сегменте, при первичном осмотре не наблюдалось. В 8 случаях (8%) дистальный фрагмент удерживался кожно-подкожно-жировым "мостиком" шириной около 1/4 длины окружности фаланги. Кровообращение в этих случаях было редуцированным. В 51 наблюдении раны сопровождались переломами кости дистальной фаланги (перелом бугристости 22 случая, диафиза 15, осгеоэпифизеолиз 14). 'В большинстве случаев линия повреждения проходила в пределах П зоны (86%), реже в I зоне (6%). Наибольшее количество детей с ранами мягких тканей (без перелома) отмечено в возрасте до 4 лет (23 из 49). С возрастом увеличивалось количество больных с ранами и переломами кости дистальной фаланги.

В 117 случаях повреждения дистальных фаланг были представлены дефектами мягких тканей. Большинство дефектов (60%) располагались во И зоне. В зависимости от плоскости прохождения раневой поверхности наблюдали следующие варианты повреждений: торцевые дефекты - 71 случай, ладонно-торцевые - 21, тыльно-торцевые - 13, глубокие ладонные • три и поверхностные ладонные - четыре наблюдения. В шести случаях выявлены обширные циркулярные, скальпированные повреждения мягких тканей и еще у шести детей отмечалась гильотинная ампутация в Ш зоне (рис. 2).

Повреждения наиболее часто (179 случаев) были вызваны ущемлениями и ушибами, реже укусами животных (шесть случаев) и взрывными травмами (три наблюдения). Чаще всего дети поступали в первые 6 часов после травмы (75%). Наиболее часто повреждались Ш, П и IV пальцы. Были учтены следующие критерии оценки отдаленных результатов лечения (таблица 1).

Хирургическое лечение ран и дефектов дистальных фаланг включало использование фиксирующего перекидного шва над марлевым тампоном, уложенным на ногтевое ложе. Таким образом, добивались стабильной фиксации дистального сегмента, а также кожного лоскута на торцевой поверхности фаланги. Результаты лечения детей с ранами дистальных фаланг пальцев кисти приведены в таблице 2.

Особенностью кожной пластики дефектов по Транквилли-Леали в I зоне (20 случаев) было то, что во всех случаях, удавалось полностью закрыть раневой дефект без натяжения лоскута и нарушения кровообращения в нем. Перекидной шов легко удерживал лоскут после его перемещения. Нагноение выявлено у четырех пациентов данной группы, однако это не повлияло на результат лечения. Результаты распределились следующим образом, "отличные" у 15 детей, "хорошие" в двух случаях, "удовлетворительные" у трех пациентов. Таким образом, в большинстве случаях, после пластики по Транквилли-Леали в I зоне (85%) получены "отличные" и "хорошие" результаты. Особенностью

кожной пластики по Транквилли-Леали во II и П1 зонах явилось то, что выкраиваемый лоскут перемещался на раневую поверхность с натяжением, появлялись признаки нарушения кровообращения в виде его побледнения. Устранить эти недостатки удавалось путем укорочения кости, а также уменьшением натяжения перекидного шва, что приводило к смещению лоскута с торцевой поверхности, обнажению кости В дальнейшем эти погрешности обуславливали деформацию ногтевой пластины и образование грубого рубца в зоне вмешательства Нагноения в этой зоне наблюдались у восьми пациентов, некроз лоскута в трех случаях, остеомиелит кости выявлен у одного ребенка.

(43)

(21)

Рис. 2. Хирургическая анатомия повреждений да стальных фаланг пальцев кисти у детей. (Цифры в скобках - количество операций). А. Раны: 1. без перелома, 2. сопровождаются переломом, 3. на "мостике" тканей перелом, нарушение кровообращения. Б. Дефекты тканей: 1, 2, 3. торцевые, 4. ладонно-торцевые, 5. тыльно-торцевые, 6. поверхностные ладонные, 7. глубокие ладонные. В. Ампутация. Г. Скелетизация.

Таблица 1

Критерии оценки результатов лечения детей с травматическими повреждениями днетальных фаланг

пальцев кисти

Результат лечения Степень укорочения фаланги (в%) Форма ногтевой пластины обычная, "часовое стекло", "когтеобразная" Изменения КОХИ нежные рубцы, грубые рубцы, сглаженность, пигментация, рост волос Функция пальца Удовлетворенность пациента © ©

1 торцевая яагрузжа (бсэбояезвеяяя, божешетв) 2 щяпкоаыХ схввт (не нарушая, снижена ловкость пвльда) Чувствительность

дискриминационная (норма 2-3 мм) ияигмри-мш ■роба проба скользящей палочки

Отличный укорочение не более 20% обычная рубцы нежные, пигментация N N N N ©

Хороший укорочение не более 25% "часовое стекло" рубцы нежные, пигментация, рост волос

Удовлетворительный укорочение не более 30% "часовое стекло" ИЛИ "когтеобразная" грубые рубцы, сглаженность, пигментация, рост волос 1 безболезненна 2 ловкость снижена 3-5мм положительная или отрицательная ©

Неудовлетворительный укорочение на 30% и более "когтеобразная" грубые рубцы сглаженность, пигментация 1 болезненна 2 ловкость снижена более 5мм отрма-тсльная отрицательная

Таблица 2

Распределение отдаленных результатов лечения детей с ранами днстальных фаланг пальцев кисти

Результат лечения Количество

наблюдений

Отличные 84

Хорошие -

Удовлетворительные 1

Неудовлетворительные 15

Всего: 100

Результаты лечения распределились следующим образом: "отличные" получены у четырех пациентов, "хорошие" у шести детей, "удовлетворительные" в девяти случаях, "неудовлетворительные" - у одного ребенка Таким образом, после пластики по Транквилли-Леали во II зоне получены "отличные и хорошие" результаты всего лишь в 50% случаев, "плохие" результаты также у 50% детей. Неудовлетворительные результаты (2 случая) наблюдались при использовании этого же лоскута в III зоне. Полученные данные указывают на нецелесообразность использования операции по Транквилли-Леали во II и Ш зонах.

При использовании тенарной пластики во П и III зонах у всех больных удавалось полностью закрыть раневой дефект дистальной фаланги без натяжения ножки лоскута и нарушения кровообращения в нем. Последний, легко удерживается перекидным швом на поверхности раны. Донорскую рану на ладони, в области возвышения первого (или пятого) пальца можно закрыть путем ушивания, предварительно проводя дополнительные боковые разрезы у основания лоскута, с целью предупреждения скручивания и сдавления его ножки. На втором этапе, для полноценного восстановления формы (характерной округленности) "подушечки" пальца мы использовали методику, разработанную в нашей клинике. Для этого, после отсечения лоскута, иссекали избыток подкожной жировой клетчатки и грануляции у его основания, далее по боковым поверхностям ногтевой фаланги проводили два разреза длиной до 0,5 см и мобилизовали края образовавшихся ран, таким образом, формировали дополнительный проксимальный кожный лоскут, к которому подшивали отсеченный из области возвышения первого пальца.

После тенарной пластики в I и П зонах были получены "отличные" и "хорошие" результаты у 84% больных. Причинами "плохих" результатов во II зоне у трех пациентов (6%) были погрешности в оперативном лечении на этапе освоения метода. Причинами "плохих" результатов (пять случаев) в III зоне было чрезмерное укорочение фаланги во время травмы, обусловившее в дальнейшем деформацию ногтевой пластины.

На основании анализа отдаленных результатов мы убедились, что кожа ладонной поверхности кисти (в отличие от тыльной поверхности пальцев при перекрестно-пальцевой пластике) идеально подходит по своим характеристикам для использования ее при повреждениях дистальных фаланг.

Наиболее оптимальным методом лечения, при дефектах мягких тканей дистальных фаланг, с сохраненной подкожно-жировой клетчаткой является аутодермапластика, которая была применена нами у восьми детей. Нужно отметить, что у одного пациента произошел некроз трансплантата, при пересадке его на торцевую поверхность во П зоне. В остальных шести случаях получены "отличные" и в одном "хороший" результат.

При обширных скальпированных, циркулярных повреждениях дисгальной фаланги, когда местных тканей на кисти недостаточно, оправдано использование острого стебля по Блохину-Конверсу. Метод конечно, имеет недостатки (отличие кожи по структуре, цвету, рост волос), однако сохраняет длину пальца, что оправдывает его применение.

Перекрестно-пальцевой метод использован у четырех пациентов при дефектах во второй зоне. Кожный лоскут полностью закрывал раневую поверхность, размеры ножки обеспечивали хорошее его кровоснабжение. Однако следует отметить, что кожные покровы на месте пересаженного лоскута отличались от окружающих тканей пигментацией, отсутствием кожного рисунка, ростом волос. Донорская рана на тыльной поверхности соседнего пальца выделялась на фоне окружающих тканей пигментацией, снижением эластичности, сухостью, шелушением. Ригидность кожи этого участка пальца исключает закрытие донорской раны местными тканями. Учитывая указанные недостатки перекрестно-пальцевого метода, следует предпочесть пластику лоскутом на питающей ножке с области возвышения первого пальца.

Кожная пластика по методу Клаппа использовалась нами в одном случае при торцевом дефекте во второй зоне. "Мостоввдный" лоскут перемещался на торцевую поверхность, без нарушения кровообращения. Однако на ладонной поверхности фаланги образуется рана (искусственно созданный ладонный дефект), которая закрывается дерматрансплантатом. Несмотря на то, что результат лечения нами был оценен как "хороший", эта пластика имеет существенные недостатки. Донорская область отличается от окружающих тканей пигментацией и избыточной подвижностью. Поэтому, учитывая эти недостатки, этот метод мы не применяли.

Кожная пластика дистальной фаланги тканями с передней брюшной стенки использована в одном случае. Этот метод был выбран в связи с тем, что у ребенка, кроме повреждения дистальной фаланги во II зоне имелась обширная скальпированная рана соседнего пальца с обнажением кости до уровня средней фаланги. Мы считаем, что ткани с передней брюшной стенки оправдано использовать для закрытия дефекта дисгальной фаланги лишь в тех случаях, когда это повреждение сочетается с большим по объему повреждением кожных покровов соседних пальцев.

Реплантация, при гильотинных ампутациях, проведена нами у шести пациентов. Восстанавливали одну пальцевую артерию и как минимум одну тыльную вену. Однако не всегда удается выявить поврежденные концы сосудов (особенно вен) в связи с их малыми размерами (0 0,6-0,9 мм). В трех случаях произошел некроз ампутантов, из-за несостоятельности анастомозов.

Таблица 3

Распределение отдаленных результатов лечения детей с травматическими дефектами мягких тканей дистальных фаланг в зависимости от зоны повреждения и вида операции

Результат лечения 1 зона 2 зона 3 зона Всего

Гршяакппм Лешш ТеяфВЫ довели Деркотрав епшпет Клвпп Траякниит Леалх Тенарвая Перекрест плкпов Дермотрш спяютжг Пмствса лоскутом с передней брюшвой стснжн Гршквкшш Леалм Тенаргая илист*« ДпрМОТрШ! ошшпжт Башшн ЦП

Отличный 15 3 2 - 4 28 - 2 - - - 2 - 3 59

Хороший 2 - - 1 6 10 4 1 - - - - - - 24

Удовлетворительный 3 - - - 9 2 - - 1 - 4 - 6 - 25

Неудовлетворительный - - - - 1 1 - 1 - 2 1 - - 3 9

Всего: 20 3 2 1 20 41 4 4 1 2 5 2 6 6 117

I Раны

А. без перелома

1. ушивание

2 фиксирующий перекидной шов

Б. с переломами

в области бугристости 1. ушивание

2 фиксирующий перекидной шов

в области диафиза, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы

1. остеосинтез (инъекционной иглой, спицей)

2. ушивание

3 фиксирующий перекидной шов

Ц Дефекты

1,2

A. ВI зоне - пластика по Транквилли-Леали

Б. Во П зоне - тенарная пластика

B. При поверхностных повреждениях

в I, II, Ш зонах, в пределах подкожной клетчатки - аутодермапласгика

Г. При скальпированных, циркулярных

дефектах - пластика по Блохину-Конверсу

Д. При ампутациях во П зоне,

невозможности реваскуляризации

(повреждение, малые размеры сосудов) - ушивание редкими швами

Е При гильотинных ампутациях

в Ш зоне - реплантация с использованием микрохирургической техники

Рис. 3. Схема алгоритма действий при травматических повреждениях дистальных фаланг пальцев кисти у детей.

Результаты у трех оценены как "отлично". У одного пациента о ране напоминала лишь .поперечная волнистость ногтевой пластины.

Распределение отдаленных результатов лечения детей с травматическими дефектами мягких тканей дистальных фаланг кисти в зависимости от зоны повреждения и вида операции представлено в таблице 3.

Нужно отметить, что у девяти пациентов с травматическими дефектами мягких тканей во второй зоне, которые лечились консервативно, выявлены когтеобразная деформация ногтевой пластины, рубцовое уплотнение кожи, снижение чувствительности, а также функции фаланги. Поэтому, учитывая неудовлетворительные результаты подобного лечения, считаем необходимым проведение кожных пластик, для закрытия дефектов дистальной фаланги, особенно во И зоне.

Анализ отдаленных результатов лечения травматических повреждений мягких тканей дистальных фаланг пальцев кисти у детей, подтверждает правильность принципа выбора метода кожной пластики в зависимости от зоны повреждения. Использование "простых" методов кожной пластики, с учетом зоны повреждения, позволит уменьшить частоту послеоперационных осложнений, улучшить результаты лечения (рис. 3).

ВЫВОДЫ

1. Анатомо-хирургические особенности кожного лоскута по Транквилли-Леали, с области возвышения первого пальца, перекрестно-пальцевого (размеры, смещаемость, кровоснабжение), а также полученные результаты после их применения, позволили выделить зоны дистальной фаланги: первая -до бугристости; вторая - от бугристости до основания ногтевой пластины; третья - от основания ногтевой пластины до дистального межфалангового сустава.

2. Причиной некрозов лоскутов, после кожной пластики является нарушение их кровоснабжения, вследствие натяжения питающей ножки. Это обусловлено несоответствием зоны повреждения методу кожной пластики. Причиной некрозов при ранах дистальных фаланг является объем повреждения, определяющий степень нарушения кровообращения в тканях.

3. При "неполной" ампутации, сопровождающейся редуцированным кровообращением дистального сегмента, возможно приживление его даже без использования микрососудистых анастомозов.

4. Перекидной шов над марлевым тампоном, уложенным на ногтевое ложе, при ранах фаланги обеспечивает стабильную фиксацию дистального сегмента, защищает ногтевое ложе и линию швов от повреждений во время перевязок. Перекидной шов при дефектах тканей удерживает кожный лоскут на торцевой поверхности фаланги, предотвращая его смещение и обнажение кости.

5. Кожный лоскут по Транквилли-Леали, при дефектах тканей в I зоне, обеспечивает адекватное по размерам закрытие раневой поверхности без натяжения и нарушения кровообращения в нем. Использование этого лоскута во II и Ш зонах сопровождается его натяжением, нарушением кровообращения.

6. Кожный лоскут с области возвышения первого пальца, при дефектах во II и П1 зонах, обеспечивает адекватное по размерам закрытие раневой поверхности, не сопровождается натяжением и нарушением кровообращения, идеально подходит по структуре и цвету.

7 Перекрестно-пальцевым лоскутом, при дефектах во П и Ш зонах, удается полностью закрыть раневой дефект без натяжения и нарушения кровообращения в нем Однако метод имеет недостатки, кожа отличатся от окружающих тканей дистальной фаланги по структуре, пигментацией, ростом волос. Донорский участок также выделяется пигментацией, сухостью, шелушением.

8. Консервативное лечение дефектов мягких тканей дистальной фаланги во П зоне в дальнейшем приводит к функциональным и косметическим недостаткам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дефектах мягких тканей в I зоне целесообразно использовать способ по Транквилли-Леали, во П и III зонах тенарную пластику, при циркулярных дефектах - способ Блохина-Конверса, поверхностных -аутодермапластику, гильотинных ампутациях на уровне 1П зоны -микрохирургическую реплантацию. Не рекомендуется использование лоскутов с соседних пальцев, в связи с их недостатками. Для удержания на торцевой поверхности кожных лоскутов, при закрытии дефектов фаланги, целесообразно использовать перекидной шов над марлевым тампоном.

2. При лечении ран дистальной фаланги необходимо тщательно иссекать сомнительные и нежизнеспособные участки, пользоваться специальным инструментарием и атравматичным шовным материалом.

3. При "неполной" ампутации фаланги, сопровождающейся редуцированным кровообращением дистального сегмента, следует предпочесть микрохирургическую реваскуляризацию. При технической сложности (отсутствие микроскопа, повреждение сосудов на протяжении) необходимо использовать редкие швы нитью 5/0-6/0. Удалять фрагмент дистальной фаланги нужно только при его полном размозжении.

4. При ранах дистальных фаланг пальцев кисти, не сопровождающихся переломами или в сочетании с переломами, целесообразно использовать перекидной шов над марлевым тампоном уложенным на ногтевое ложе. При переломах диафиза и остеоэпифизеолизах фаланги использовать данный шов после металлостеосинтеза.

5. Для одномоментного закрытия донорской раны на ладони, при тенарной пластике и предупреждения сдавления кожного лоскута (во время первого этапа), целесообразно использовать боковые, послабляющие разрезы у его основания. Для адаптации отсеченного лоскута к тканям дистальной фаланги (во время второго этапа тенарной пластики) следует выкраивать на ней дополнительный лоскут.

Список работ опубликованных по теме диссертации.

1. Алоян Г.С. Первичная кожная пластика при травматических повреждениях дистальных фаланг кисти у детей / Алоян Г.С., Полозов Р.Н., Рыбка Е.П. // Тезисы докладов III городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов - Санкт-Петербург, 13 апреля 2000 г. - С 6-7.

2. Алоян Г.С. Первичная кожная пластика при травматических повреждениях дистальных фаланг кисти у детей / Купатадзе Д.Д., Алоян Г.С., Полозов Р.Н. // Детская хирургия. 2001. - № 6. - С 22-25.

3. Алоян Г.С. Критерии оценки результатов хирургического лечения детей с травматическими дефектами мягких тканей дистальных фаланг / Полозов Р.Н., Купатадзе Д.Д., Алоян Г.С. // Достижения и перспективы детской хирургии. Материалы конференции посвященной 80-летию со дня рождения член. корр. РАМН, заслуженного деятеля науки РФ, д.м.н. Г.А. Баирова - Санкт-Петербург, 6-7мая 2002 г.-С 120-121.

Лицензия Nfe 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 17.05.2005. Ф-т 60х84'/,6- бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. N° 40

Издание ГПМА, 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул , д. 2. Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

i

i,

PI 0392

РНБ Русский фонд

2006-4 14185

Актуальность исследования. Лечению травматических повреждений дистальных фаланг кисти у взрослых пациентов уделяется пристальное внимание в связи с большой распространенностью этой патологии. Об актуальности проблемы свидетельствует тот факт, что в литературе имеется большое количество исследований посвященных данной проблеме. Однако следует подчеркнуть, что количество аналогичных работ посвященных особенностям диагностики и лечения этих повреждений у детей невелико, а приводимые сведения зачастую неполны и противоречивы. Так, одни авторы методом выбора считают консервативное лечение (Holm A. et al., 1974; Farrell R. et al., 1977; Lee L.P. et al., 1995; O^Donovan D. et al., 1999). Другие применяют и хирургическое и консервативное лечение (Meyrueis J. et al., 1973; Elliot D. et al., 1995). Предлагаются вмешательства, использующие местные ткани дистальной фаланги, лоскуты на временных питающих ножках, а также более сложные по технике выполнения операции, предусматривающие выделение сосудисто-нервных пучков, для мобилизации и большей смещаемости тканей. Заслуживают внимания критерии разграничения дистальной фаланги на уровни, для определения степени повреждения, выбора рационального метода оперативного лечения и оценки его результатов (Петров В.Г. и соавт., 1981; Дмитриев Д.Г. и соавт., 1988; Michon J. et al., 1970; Allen M., 1980; Tamai Y., 1982; Ishikawa et al., 1990; Foucher G., 1992; Elliot D. et al., 1995; Dubert T. et al., 1997; Dautel G., 1999; Evans D.M., 2000). Отдельные авторы анализируют методы хирургического лечения основанные на результатах полученных у взрослых пациентов (Elliot D. et al., 1995). В других работах приводятся обобщенные данные исследований отдаленных результатов у взрослых и детей (Smith J. et al., 1976; Braun R. et al., 1999). Вместе с тем, травматические повреждения дистальных фаланг пальцев кисти у детей составляют около 60% травм кисти (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1990), а почти тотальное, распространение персональных компьютеров, в том числе и для обучения детей, делает вопросы лечения этих повреждений особенно актуальными.

Цель исследования.

Улучшение результатов хирургического лечения травматических повреждений мягких тканей дистальных фаланг пальцев кистей у детей.

Задачи исследования.

1. Разработать схему деления дистальной фаланги на зоны, пригодную для использования в клинической практике у детей и доказать целесообразность выделения этих зон путем анализа отдаленных результатов лечения.

2. Обосновать наиболее оптимальные методы оперативных вмешательств для применения в каждой из выделенных зон. Внести изменения в технику выполнения хирургических вмешательств, упрощающие их использование и улучшающие отдаленные результаты.

3. Изучить отдаленные результаты лечения у детей с ранами и дефектами дистальных фаланг пальцев кисти, провести анализ причин осложнений и неудовлетворительных исходов лечения.

Научная новизна работы.

На основании интраоперационных данных и анализа отдаленных результатов разработана схема, подразделяющая дистальную фалангу на I, II и Ш зоны. Изучены особенности кожной пластики по Транквилли-Леали, тенарным, перекрестно-пальцевым лоскутом в I, II и П1 зонах дистальной фаланги. Проведен сравнительный анализ методов кожной пластики, выполненных в различных зонах дистальной фаланги. Доказана эффективность выбора метода кожной пластики в зависимости от зоны повреждения, целесообразность использования фиксирующего перекидного шва при лечении ран и дефектов дистальных фаланг, эффективность использования боковых, послабляющих разрезов для одномоментного закрытия донорской раны при тенарной пластике, необходимость мобилизации кожного лоскута на фаланге (во время второго этапа тенарной пластики) для окончательного формирования ее формы.

Практическая значимость.

Подразделение дистальной фаланги на зоны, способствует выбору оптимального метода кожной пластики: в I зоне таковым является способ по Транквилли-Леали, во П и III зонах - тенарная пластика.

Использование фиксирующего перекидного шва над марлевым тампоном, уложенным на ногтевое ложе при ранах дистальных фаланг защищает ногтевое ложе и линию швов от повреждения и уменьшает болезненность при перевязках. При дефектах тканей, этот шов удерживает кожный лоскут на торцевой поверхности фаланги, препятствуя его смещению. Использование боковых послабляющих разрезов, при выполнении первого этапа тенарной пластики позволяет одномоментно закрыть донорскую рану на ладонной поверхности. Это не только улучшает косметический результат, но и исключает необходимость в проведении дополнительного этапа -аутодермапластики. Формирование дополнительного лоскута на дистальной фаланге (во время второго этапа тенарной пластики) облегчает его адаптацию с донорским лоскутом. Сведения о неудовлетворительных результатах, полученных при консервативном лечении дистальных фаланг, позволяет рекомендовать кожную пластику при дефектах тканей дистальной фаланги во II зоне.

Материалы исследования используются в повседневной, практической деятельности хирургических клиник Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы диссертации доложены на Ш городской конференции молодых ученых травматологов-ортопедов г. Санкт-Петербурга (2000 г).

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 119 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 4 специальных глав, заключения, выводов, практических

выводы

1. Анатомо-хирургические особенности кожного лоскута по Транквилли-Леали, с области возвышения первого пальца, перекрестно-пальцевого (размеры, смещаемость, кровоснабжение), а также полученные результаты после их применения, позволили выделить зоны дистальной фаланги: первая -до бугристости; вторая - от бугристости до основания ногтевой пластины; третья - от основания ногтевой пластины до дистального межфалангового сустава.

2. Причиной некрозов лоскутов, после кожной пластики является нарушение их кровоснабжения, вследствие натяжения питающей ножки. Это обусловлено несоответствием зоны повреждения методу кожной пластики. Причиной некрозов при ранах дистальных фаланг является объем повреждения, определяющий степень нарушения кровообращения в тканях.

3. При "неполной" ампутации, сопровождающейся редуцированным кровообращением дистального сегмента, возможно приживление его даже без использования микрососудистых анастомозов.

4. Перекидной шов над марлевым тампоном, уложенным на ногтевое ложе, при ранах фаланги обеспечивает стабильную фиксацию дистального сегмента, защищает ногтевое ложе и линию швов от повреждений во время перевязок. Перекидной шов при дефектах тканей удерживает кожный лоскут на торцевой поверхности фаланги, предотвращая его смещение и обнажение кости.

5. Кожный лоскут по Транквилли-Леали, при дефектах тканей в I зоне, обеспечивает адекватное по размерам закрытие раневой поверхности без натяжения и нарушения кровообращения в нем. Использование этого лоскута во II и Ш зонах сопровождается его натяжением, нарушением кровообращения.

6. Кожный лоскут с области возвышения первого пальца, при дефектах во П и III зонах, обеспечивает адекватное по размерам закрытие раневой поверхности, не сопровождается натяжением и нарушением кровообращения, идеально подходит по структуре и цвету.

7. Перекрестно-пальцевым лоскутом, при дефектах во II и III зонах, удается полностью закрыть раневой дефект без натяжения и нарушения кровообращения в нем. Однако метод имеет недостатки, кожа отличатся от окружающих тканей дистальной фаланги по структуре, пигментацией, ростом волос. Донорский участок также выделяется пигментацией, сухостью, шелушением.

8. Консервативное лечение дефектов мягких тканей дистальной фаланги во II зоне, в дальнейшем приводит к функциональным и косметическим недостаткам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При дефектах мягких тканей в I зоне целесообразно использовать способ по Транквилли-Леали, во II и Ш зонах тенарную пластику, при циркулярных дефектах - способ Блохина-Конверса, поверхностных -аутодермапластику, гильотинных ампутациях на уровне Ш зоны -микрохирургическую реплантацию. Не рекомендуется использование лоскутов с соседних пальцев, в связи с их недостатками. Для удержания на торцевой поверхности кожных лоскутов, при закрытии дефектов фаланги, целесообразно использовать перекидной шов над марлевым тампоном.

2. При лечении ран дистальной фаланги необходимо тщательно иссекать сомнительные и нежизнеспособные участки, пользоваться специальным инструментарием и атравматичным шовным материалом.

3. При "неполной" ампутации фаланги, сопровождающейся редуцированным кровообращением дистального сегмента, следует предпочесть микрохирургическую реваскуляризацию. При технической сложности (отсутствие микроскопа, повреждение сосудов на протяжении) необходимо использовать редкие швы нитью 5/0-6/0. Удалять фрагмент дистальной фаланги нужно только при его полном размозжении.

4. При ранах дистальных фаланг пальцев кисти, не сопровождающихся переломами или в сочетании с переломами, целесообразно использовать перекидной шов над марлевым тампоном, уложенным на ногтевое ложе. При переломах диафиза и остеоэпифизеолизах фаланги использовать данный шов после металлостеосинтеза.

5. Для одномоментного закрытия донорской раны на ладони, при тенарной пластике, предупреждения сдавления кожного лоскута (во время первого этапа), целесообразно использовать боковые, послабляющие разрезы у его основания. Для адаптации отсеченного лоскута к тканям дистальной фаланги (во время второго этапа тенарной пластики) следует выкраивать на ней дополнительный лоскут.