Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение спондилолистеза с использованием имплантантов из пористого никелида титана (клиническое исследование)

ргд ОА

£ 7 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КЕМЕРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616.721.7—001.7—089 ЕПИФАНЦЕВ Александр Геннадьевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ ПОРИСТОГО

(клиническое исследование) 14.00.22—Травматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

НИКЕЛИДА ТИТАНА

Кемерово—1993

Работа выполнена в Новокузнецком государственном ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель: доктор медицинских паук, профессор А. А. ЛУЦИК.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор В. В. КОТЕНКО.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Н. ГОРЯЧЕВ, кандидат медицинских наук, доцент И. П. АРДАШЕВ.

Ведущее учреждение — Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии.

Защита состоится «_»____ 1993 г.

в _ часов на заседании специализированного

совета (К 084.65.01) по защите диссертаций при Кемеровском государственном медицинском институте (Кемерово, ул. Ворошилова, 22А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровского медицинского института.

Автореферат разослан «_» _ 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат

медицинских наук В. И. ПОДОЛУЖНЫЙ

Актуальность темы. Среди общего числа пациентов, обследованных по поводу поясничных болей, у 2,2—24,2% выявляются смещения поясничных позвонков (И. Л. Тагер, И. С. Мазо, 1968; Cadwell, 1944; Jackson a Wilts, 1976).

В большинстве случаев спондилолистез проявляется в трудоспособном возрасте, приводя к снижению трудоспособности, а в ряде случаев инвалидизацни пациента.

Консервативное лечение больных дает нестойкий, кратковременный эффект с последующим рецидпвированием клинических проявлений заболевания и применяется у лиц с противопоказаниями к хирургическому лечению (Г. С. Юмашев, 1975; И. М. Митбрейт, 1978; Хвисюк с соавт., 1986; Vebostad, 1974).

В настоящее время общепризнанной является активная хирургическая тактика лечения данной категории больных. Предложено большое количество методик переднего, заднего, заднс-бокового спондилодезов, а также устройств для вправления соскользнувшего позвонка. Однако даже в ведущих клиниках приводимые положительные результаты колеблются от 57 до 90% (А! Л. Корж, 1976; Н. Й. Хвис-тюк с соавт., 1986; Г. С. Юмашев с соавт., 1987; Horaldsson, 1983; Tamasen, 1985).

Недостаточно изучено состояние межпозвонковых дисков, смежных с уровнем спондилолистеза, значение этих изменений в клинической картине заболевания, целесообразность лечебных воздействий на них.

Требует дальнейшего изучения характер компрессирующих факторов, не разработаны дифференцированные показания к различным методикам операций в зависимости от вида компрессирующего фактора при спондилолистезе.

Применение для спондилодеза костных ауто- или алло-транеплантатов связано с необходимостью довольно длительного периода иммобилизации, стабилизация сегмента достигается лишь после формирования костного блока (6— 18 мес.), возможны вторичные смещения, переломы трансплантатов, несращення трансплантатов с формированием псевдоартрозов в 30—50% (Н. П. Демичев, 1976; Macknob а Dali, 1972).

Необходимость длительного постельного режима увеличивает риск послеоперационных тромботическнх осложнений, развитие гппостатических пневмонии (И. М. Митбрент, 1978; Н. И. Хвнсюк с соавт., 1986).

Таким образом, существующие методы лечения больных со спондилолистезом не совсем удовлетворяют клиницистов.

Цель работы: улучшение результатов хирургического лечения спопдплолистеза.

Основные задачи исследования: разработать методику операций с использованием имплантатов из сплава пористого никелида титана, обеспечивающую создание первичной надежности спондплодеза;

изучить состояние межпозвонковых дисков, смежных с уровнем спопдплолистеза, выявить клиническую значимость этих изменений и целесообразность лечебных воздействий на пораженные диски;

определить показания, к передним и задним декомирес-спрующе-стабнлизпрующим операциям при спопдилолисте-зе, осложненном компрессионными синдромами;

оценить результаты разработанных операций по сравнению со стандартными.

Научная новизна: разработана методика межтелового спондплодеза с использованием имплантатов из пористого никелида титана, обеспечивающая создание первично-стабилизирующего спондплодеза, значительно сокращающего сроки постельного режима и число послеоперационных осложнений;

доказана клиническая значимость изменении в межпозвонковых дисках, смежных с уровнем спопдплолистеза, разработана система их предоперационной диагностики и дополнительного лечебного воздействия на них;

определены показания к передним и задним декомпрес-снрующе-стабплизпрующнм операциям в зависимости от характера сдавлепня нервно-сосудистых образований позвоночного канала.

Практическая значимость. Результаты проведенных исследований позволили обосновать показания к лечебным о

хздействням не только на уровне спондилолнстеза, но и а смежные диски.

Разработанные дифференцированные показания к разумным видам операций позволили адекватно устранять актор компрессии и проводить стабилизацию сегмента.

Разработанная методика хирургического лечения с нс-зльзованнем нмплантатов из пористого никелида титана )здает первично-стабилизирующий спонднлодез, который ззволяет проводить рапшою активизацию больных, значи-:льно сократить послеоперационные осложнения, умень-ить сроки пребывания больных в стационаре.

Использование разработанных методик операций улучило результаты лечения данной категории больных.

Реализация работы. Основные положения диссертации <лючены в учебный процесс на кафедре нейрохирургии овокузпецкого ГИДУВа (зав. каф.—проф. А. Л. Лунин), го является эффективной формой внедрения в практику ручающихся на кафедре нейрохирургов и травматологов, азработанная хирургическая тактика лечения больных эименяется в нейрохирургических отделениях № 1 и 2 КБ 29 г. Новокузнецка. Там же используются пмплантаты з пористого пикелнда титана.

Всероссийским научно-практическим центром нмпланта->в с памятью формы начат с 1993 года серийный выпуск тмплектов пористых нмплантатов для межтелового спои-илодеза.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. В клинической картине больных со спондилолистезом меют значение патологические изменения не только на эовие спондилолнстеза, но и в смежных вторично пере-ткаемых сегментах.

2. Ведущим методом диагностики дегенеративно-днстро-ическнх изменений в смежных дисках и их клинической 1ачимости является дискография с воспроизведением боевого синдрома.

3. При выявлении клинически значимых изменений в нежных дисках дополнительно показана ф'енестрация вто-ично пораженных дисков.

4. Межтеловая фиксация с использованием нмплантато из пористого никслида титана создаст первично-стабнлнзи рующнй спондилодез, позволяющий проводить раннюю ак тивизацшо больных, сокращающий послеопсрационны осложнения.

5. Наличие у больного со спондилолистезом компресси корешка спинномозгового нерва частично или полпосты выпавшей грыжей диска, рубцово-спаечным процессом яе ляется показанием к декомпрессии корешка и межтеловс му спондилодезу задним доступом.

6. Компрессия корешка спинномозгового нерва задщ верхним краем нижележащего позвонка или протрузие диска являются показанием к удалению компрессирующег фактора и мсжтсловому спондилодезу передне-боковы: забрюшпнным доступом.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены обсуждены на:

заседаниях общества нейрохирургов Кузбасса. — Новс кузнецк, 1991, 1992;

симпозиумах «Травма позвоночника и спинного мозга: — Новокузнецк, 1992, 1993;

заседании совета хирургического факультета Новоку; цепкого ГИДУВа.— Новокузнецк, 1993;

международном конгрессе «Имплантаты с памятью фор мы».—Новосибирск, 1993.

Публикации. Полученные результаты работы отражен в 3 публикациях.

Структура и объем работы. Диссертация изложена н 110 страницах машинописи н состоит из введения, обзор литературы, 4 глав собственных исследований, заключенп и выводов, иллюстрирована 10 таблицами и 26 рисункам] Библиография включает 263 источника (123 на русско языке, 140 на иностранных). 4

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения проблемы создания первпчно-стабплизи-ующего спондилодеза при спонднлолистезе были разрабо-аны имплантаты пз пористого никелида титана.

Выбор сплава никелида титана был обусловлен его ысокой биологической инертностью, коррозийной стой-остыо, хорошими физико-механическими данными и свой-гвом сверхэластичности.

Разработаны и изготовлены имплантаты из пористого икелнда титана для межтелового спондилодеза передпе-эковым и задним доступом.

Клинический раздел работы включал обследование и фургичсское лечение 195 пациентов с истмическим и ¡генеративным спонднлолистезом поясничного отдела поз-шочника (табл. 1).

Таблица 1

распределение оперированных больных по виду и уровню спондилолистеза

Уровень спондилолистеза

Зид спондилолистеза L2 L3 l4 L; Всего

генеративный 1 2 35 7 45

тмический 5 39 106 150

Итого: 1 7 74 113 195

По степени спондилолистеза преобладали больные с -II степенью смещения—169 человек (86,6%), III степень ещення у 23 человек (11,8%).

В клинической картине заболевания у всех больны выявлялся синдром люмбалгии, ведущим патогенетически фактором которого была нестабильность позвоночного дв! гателыюго сегмента. Кроме этого, у 94 (48,21%) обнаружс ны синдромы компрессии корешков спинномозговых не| вов.

Основную группу составили 55 пациентов, которым вь полнен межтеловон спондилодез имплантатами из пори< того пикелпда титана. Из них у 42 с использованием ш редне-бокового доступа и 13 задним доступом. В контрол! ную группу включены 140 пациентов, у которых спонд] лодез выполнен с использованием костных трансплантате: у 136 передне-боковым и у 4 задним доступами. Основна и контрольная группы полностью сопоставимы по возраст; полу и клиническим проявлениям заболевания.

При обследовании больных спондилолистезом мы руке водствовалпсь необходимостью решения следующих зада-

диагностика • рефлекторно-болевых и компрессионны синдромов спопдилолистеза;

выявление всех звеньев патогенеза клинических проя! ленин спопдилолистеза («расшифровка» очага поражения'

определение уровня и патоморфологического субстрат; лежащего в основе рефлекторно-болевых и компрессионны синдромов спопдилолистеза.

В соответствии с поставленными задачами всем iiamiei там проводилось комплексное обследование, включающе методы неврологического, рентгенологического и неГфофнзш логического исследования.

Ведущая роль в обследовании больных принадлежг рентгенологическому методу, которому подвергнуты вс оперированные больные.

Электромиография позволяла объективно оценить теч> пне заболевания, уточнить распространенность и степе! патологических изменений в сосудисто-нервных образов; ниях позвоночного канала.

Использованные инструментальные методики обследов; нпя оперированных больных представлены в таблице 6

Таблица 2

инструл1ентальные методы обследования оперированных больных

№ п. п | Методы обследования 1 Количество | больных

1. Обзорная рентгенография...... 195

2. Функциональная рентгенография .... 195

3. Мпелография.......... 85

4. Дискография.......... 55

5. Электромпография........ 28

Все больные оперированы в Новокузнецкой нейрохирургической клинике за период с 1982 по 1992 год. Для проведения декомпрессии нервно-сосудистых образований позвоночного капала использовались передне-боковой доступ и задний в виде расширенной иитерлямннэктомни или гемн-лямппэктомии.

Диализ наших наблюдений позволяет сформулировать дифференцированные показания для различных видов операционного доступа. Показаниями для декомпресенрующе-стабилизнрующих операций передне-боковым доступом служили:

нестабильность позвоночного двигательного сегмента;

компрессия корешков «псевдоклином Урбана», эластической или секвестрированной протрузпей.

Передне-боковой доступ создаст оптимальные условия для создания межтелового сгюндилодеза. При необходимости из этого доступа возможно удалить протрузпю диска, резецировать задпе-верхнни угол тела позвонка, выступающего в позвоночный канал. Удаление выпавшей грьтжп из этого доступа, проведение меиппгорадпкулолиза из этого доступа представляет собой значительные трудности, травматичны, могут сопровождаться значительной крово-потсрен. Исходя из этого показаниями для декомпрессиру-юще-стабилизирующих операций задним доступом служили:

компрессия корешка частично или полностью выпавшей грыжей диска;

компрессия корешка рубцово-спаечным процессом.

Методика межтелового спондилодеза принципиально не отличалась при передне-боковом и заднем доступах. После осуществления доступа и проведения декомпрессии ручной фрезой удалялись прилежащие отделы тел позвонков и формировался паз. Затем специальным инструментом вкручивали в паз имплантат из пористого никелида титана.

При выявлении патологических, клинически значимых изменений в смежных с уровнем спондилолистеза сегментах дополнительно к спондилодезу на уровне смещения выполнялась фенестрация смежного сегмента. Она заключалась в создании в передне-боковых отделах фиброзного кольца отверстия и удалении пульпозного ядра.

Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения оперированных больных. Полученные результаты статистически обработаны с использованием пакета прикладных программ «АДАН», по критерию %2 Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные рентгенологического исследования с применением методов искусственного контрастирования (дискографии и миелографии) позволили сформулировать понятие «очаг поражения позвоночника» при ;спонднлолистезе. Под «очагом поражения позвоночника» мы понимаем совокупность патологических изменений в позвоночном двигательном сегменте не только на уровне смещения, но и в выше-и нижележащих сегментах. Клиническая значимость выявленных патологических изменений в смежных сегментах подтверждалась дискографией с воспронзведеннем болевого синдрома. Так, при дискографии вышележащего диска у 92,72±5,13% пациентов воспроизводилась часть их люм-балгических болей. Из нижележащего диска воспроизведение получено у 10,81 ±1,9% пациентов. Кроме того, у 9,23±2,07% выявлена нестабильность вышележащего сегмента и у 5,67±1,9% грыжи смежных дисков.

При анализе причин компрессионных синдромов при спондилолистезе получены следующие данные табл. 3. 8

Таблица 3

компрессионные факторы при спондилолистезе, осложненном сдавлением корешков «конского хвоста»

п.п.

Причина сдавления корешка

Число больных

1. «Псевдоклин Урбана» и нестабильность ..... 65 62,5

2. Грыжа диска...... 30 28,84

3. Рубцово-спаечный процесс . 6 5,77

4. Нестабильность...... 3 2,88

Итого: 104 100,0

Таким образом, по иашим данным, наиболее частыми фичннами компрессионных синдромов являются «псевдоним Урбана» и грыжи дисков.

Клиническое применение имплантатов для межтелового :пондилодеза из пористого никелида титана позволило выявить их следующие преимущества:

имплантаты из пористого никелида титана позволяют юздать первично-стабилизирующий спондилодез;

техника применения имплантатов довольно проста и тозволяет сократить время операции в 1,5 раза;

благодаря первичной надежной фиксации и ранней активизации пациентов в 3,9 раза сократилось количество -ромботических осложнений;

индифферентность сплава никелида титана к биологиче-:ким тканям способствует хорошему заживлению операци-)Иной раны и уменьшает количество местных инфекцион-1ых осложнений;

межтеловой спондилодез имплантатами из пористого ткелида титана не нуждается в формировании костного ¡лока и не требует длительной внешней иммобилизации юзвоночника;

высокая коррозийная устойчивость, соответствие физико-

механических свойств имплантата свойствам костной ткани позволяют осуществить их пожизненную имплантацию;

благодаря созданию первично-стабилизирующего спонди-лодеза в 2,8 раза сократилось время пребывания больного в стационаре.

Ближайшие результаты лечения изучены у всех оперированных пациентов. Среди больных основной группы улучшение достигнуто у 97,6%, без перемен состояние осталось у 2,4% пациентов. В контрольной группе улучшение .получено у 94,21%, без перемен у 5,07% пациентов. Одна больная контрольной группы умерла от тромбоэмболии легочной артерии. Статистически достоверных различий не выявлено (р<0,95). Это связано с тем, что в ближайшем послеоперационном периоде результат определяется, в основном, полноценностью декомпрессии, а оценка стабилизации оперированных сегментов затруднена из-за использования больными щадящего режима, ношения корсета.

При анализе послеоперационных осложнений в контрольной группе отмечены осложнения, связанные с длительным постельным режимом,— пневмонии (у 3,62 ± 1,9 % пациентов) и тромботические (тромбофлебиты вен ног у 3,62±1,9%; тромбозы бедренной вены у 5,07±2,5%). В основной группе пневмоний не было, тромбоз бедренной вены развился у одного пациента (2,38±1,3%). Нагноение послеоперационной раны отмечено в контрольной группе у 8 ■(5,8±2,7%) пациентов, в основной группе у одного (2,38± 1,3%).

Отдаленные результаты лечения (в сроки от 1 года до 10 лет) прослежены у 80 пациентов — 52 контрольной группы н 28 основной группы (табл. 4).

Оценка эффективности лечения проводилась по шестибалльной системе (М. К. Бротман, А. И. Ткач, 1966). Положительные результаты лечения в основной группе достигнуты в 96,43%, а в контрольной в 77,77% случаев. Кроме этого, отмечено преобладание отличных и хороших результатов в основной группе — 83,33% против 32,2% в контрольной группе. Различия статистически достоверны — р>0,975.

Таким образом, патогенетическое лечение спондилолис-

теза, включающее в себя спондилодез имплантатами из пористого нпкелида титана и лечебные воздействия на «очаг поражения позвоночника позволяет полноценно декомпрессировать нервно-сосудистые образования позвоночного канала, надежно стабилизировать оперированные сегменты, уменьшить осложнения и улучшить результаты лечения данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика хирургического лечения спонднлолистеза с использованием имплаптатов из пористого никелида титана позволила обеспечить первичную стабильность фиксации позвоночного двигательного сегмента.

2. Благодаря первичной стабильности спондилодеза появилась возможность ранней активизации больных, что сократило в 3,9 раза количество тромботических осложнений, предупредило развитие пневмоний.

3. При спондилолистезе клинически значимые изменения развиваются не только на уровне спонднлолистеза, но и в смежных сегментах, степень изменений в которых может быть различной — от начальных проявлений остеохондроза до нестабильности и грыжи диска.

Таблица 4

отдаленные результаты лечения больных спондилолистезом в контрольной и основной группе

(в абсолютных цифрах)

Группа Результат лечения Всего

отличи. .хорош. УД013Л. 9 | без | перемен ухудш.

Контрольная группа 5 б 11 3 18 8 4 52

Основная группа 9 14 1 1 — 28

4. Наиболее частой причиной компрессионных синдромов спонднлолистеза оказалось натяжение корешков на «псевдоклине Урбана» в сочетании с нестабильностью сегмента.

5. Компрессия корешков спинномозговых нервов грыжами дисков отмечена при спондилолистезе I—II степени и чаще всего они локализуются на уровне спондилолнстеза.

6. Сочетание обзорных и функциональных рентгенограмм с методами искусственного контрастирования (дискографией и ¡пиелографией) позволяет выявлять «очаг поражения», клиническую значимость его составляющих, характер и степень компрессирующих факторов.

7. Метод фенестрации диска оказался адекватным для устранения патологических изменений в смежных межпозвонковых дисках и создания условий для формирования фиброзного блока оперированных сегментов позвоночника.

8. Патогенетически обосновано сочетание межтелового спондилодеза имплантатами из пористого никелида титана на уровне спондилолнстеза с фенестрацией смежных пораженных межпозвонковых дисков, о чем свидетельствует статистически достоверное улучшение результатов лечения: в отдаленном послеоперационном периоде лечения положительные результаты в основной группе составляли 96,43%, а в контрольной группе — 77,77%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления патоморфологического субстрата всех клинических проявлений спондилолнстеза необходимо проведение обзорных, функциональных рентгенограмм и методов искусственного контрастирования (дискографии и мие-лографии).

2. Декомпрессирующе-стабилизирующие операции передне-боковым доступом показаны при нестабильности позвоночного двигательного сегмента и сдавлепии корешков «псевдоклином Урбана» или протрузией диска.

3. Декомпрессирующе-стабилизирующие операции задним доступом при спондилолистезе показаны при сдавлении корешков частично или полностью выпавшей грыжей диска или рубцово-спаечпым процессом.

4. Межтеловой спондилодез имплантатами из пористого никелида титана, обеспечивая первичную стабильность фиксации, позволяет рано активизировать больных в послеопе-12

рационном периоде, что значительно сокращает количество тромботических осложнений и пневмоний.

5. Для изучения «очага поражения позвоночника» при спондилолистезе необходимо проведение дискографии с целью воспроизведения болевых синдромов, зависящих от патологической импульсации из этих дисков.

6. При выявлении клинически значимых изменений в смежных со спондилолистезом сегментах позвоночника наряду со спондилодезом показано проведение фенестрации пораженных дисков.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Комбинированный спондилодез при спондилолистезе// Медицинские, социальные, экологические проблемы при добыче, транспортировке и переработке газа: Сборник докладов.—Тюмень, 1991.—С. 176—177 (в соавторстве).

2. Декомпрессия и межтеловой спондилодез при спондилолистезе//9-й Международный конгресс нейрохирургов: Тезисы докладов. — Москва, 1991.—С. 436 (в соавторстве).

3. Спондилодез устройствами из пористого никелнда титана // 11-й Международный конгресс «Имплантаты с памятью формы в травматологии и ортопедии»: Рефераты докладов. — Новокузнецк, 1993. С. 83.