Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника, осложненного корешковым синдромом, задним межтеловым спондилодезом кейджами в сочетании с транспедикулярной фиксацией

На правах рукописи

pfБ ОД

маслиев 2 9 ЯНВ 2001

Кирилл Сергеевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СПОНДИЛОЛИСТЕЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА, ОСЛОЖНЁННОГО КОРЕШКОВЫМ СИНДРОМОМ, ЗАДНИМ МЕЖТЕЛОВЫМ СПОНДИЛОДЕЗОМ КЕЙДЖАМИ В СОЧЕТАНИИ С ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИЕЙ.

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2003

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Геннадий Михайлович Кавалерский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Степан Тимофеевич Ветрилэ.

доктор медицинских наук, профессор Иосиф Моисеевич Митбрейт.

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

в/У часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.11. в Московской медицинской академии им И.М. Сеченова (119992, Москва, ул. Большая Пироговская, д.2, стр.3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998,Москва, Нахимовский проспект, д.49)

Автореферат разослан 02. О/ 2004 года.

Защита диссертации состоится ъ/У часов на заседании диссес

^ .- 2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Иванович Тельпухов.

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Актуальность изучения возможностей лечения больных спондилоли-стезом поясничного отдела позвоночника, осложнённого корешковым синдромом, обусловлена прежде всего распространенностью этого заболевания. Боли в спине поражают, приблизительно, 80% взрослого населения, занимая второе место (после респираторных заболеваний) по количеству обращений за медицинской помощью. В свою очередь, спондилолистез занимает одно из ведущих мест в структуре патологии позвоночника.

Неблагоприятный прогноз течения заболевания, ухудшение состояния. больного является показанием к проведению хирургического лечения. В настоящее время в арсенале хирурга имеется большое количество оперативных методик с использованием различных имплантатов. В то же время продолжается дискуссия о выборе оптимального способа хирургического лечения. Предложено большое количество методик переднего, заднего, заднебокового спондилодезов, а также различные устройства для вправления соскользнувшего позвонка. Однако анализ литературы показал вариацию положительных результатов от 57 до 90 %.

Современные технологии «сконцентрировались» в крупных лечебных и научно- исследовательских учреждениях, причём в различных учреждениях, как правило, отрабатывается своя технология оперативного лечения, связанная с техническим оснащением данного лечебного учреждения и склонностью авторов к каким-то своим или не своим усовершенствованным методикам (А.Г.Аганесов). Приоритетным направлением в лечении спондилолистеза являются методы, позволяющие достичь длительную стабильную фиксацию, а так же методы малоинвазивной хирургии, которые позволяют уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, ускорить сроки реабилитации.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения спондилолистеза, осложнённого корешковым синдромом путём реконструкции позвоночного сегмента межпозвонковыми кейджами с аутокостью и транспедикулярной фиксацией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1) Изучить результаты хирургического лечения спондилолистеза межтело-вым спондилодезом кейджами в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

2) Провести анализ клинического применения методики спондилодеза кейджами СРС АО + иББ АО.

3) Разработать кейдж собственной конструкции для спондилодеза.

4) Внедрить методику оперативного лечения спондилолистеза в клиническую практику.

5) Изучить отдалённые результаты предполагаемой методики лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Новизна предлагаемой задачи заключается в разработке хирургического способа лечения спондилолистеза, осложнённого корешковым синдромом с использованием оригинальных погружных имплантатов с аутокостью.

Получен патент РФ на изобретение № 2210343. Зарегистрирован 20.08.03. «Устройство для восстановления высоты межпозвонкового промежутка и его фиксации и инструмент для его установки»

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Устранение корешкового синдрома и стабилизация поражённого сегмента позвоночника описываемым в работе методом позволит улучшить резуль-

таты хирургического лечения больных с указанной патологией, избежать большой кровопотери и травматичности при оперативном вмешательстве, сократить сроки реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Описываемый в работе метод хирургического лечения больных со спон-дилолистезом поясничного отдела позвоночника, осложнённого корешковым синдромом внедрен в практику в отделении хирургии позвоночника РНЦХ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 5 работ. Получен патент РФ на изобретение № 2210343. Зарегистрирован 20.08.03. «Устройство для восстановления высоты межпозвонкового промежутка и его фиксации и инструмент для его установки»

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 123 страницах. Работа проиллюстрирована 21 таблицами и 58 рисунками. Список литературы содержит 67 иностранных и 53 отечественных источников.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1) Методика хирургического лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника с применением транспедикулярной фиксации в сочетании с межтеловым спондилодезом кейджами позволяет добиться хороших результатов в 90,4% случаев.

з

2) При клиническом использовании методики спондилодеза кейджами СРС в сочетании с транспедикулярной фиксацией иБЭ были достигнуты результаты надёжной фиксации и хорошего клинического эффекта.

3) Разработанный метод хирургического лечения и устройство для его осуществления позволяет добиться спондилодеза оперированного сегмента и хороших фиксирующих свойств без дополнительного использования транспедикулярной фиксации при стабильном спондилолистезе.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова 24.10.2003 г.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

В 1 главе представлен обзор литературы, основанный на многочисленных публикациях, посвященных спондилолистезу поясничных позвонков и его хирургическому лечению, датируемых от начала прошлого века до 2003 года включительно. Подробно прослеживается эволюция определения спондило-листеза поясничного отдела позвоночника и его классификация, а также приводятся самые современные взгляды на его патогенез.

Определение спондилолистеза эволюционировало вместе с развитием вертебрологии и углублением исследований различных школ вертебрологов. На сегодняшний день теория возникновение спондилолистеза обусловлена рядом этиологических факторов. Среди них наиболее значимы:

■ врождённое аномальное развитие пояснично-крестцовой области;

■ ослабление связочного аппарата позвоночника и околопозвоночных мышц, которое является следствием аномального строения задних элементов позвоночника или дегенеративных процессов в инволютивном периоде развития человека;

■ патология межпозвонковых дисков;

■ патология межсуставного отдела дуги;

■ статико-динамические особенности позвоночника на уровне пояснично-крестцовой области и их патологические изменения;

■ травма и микротравма;

■ нарушения обменно-гормональных процессов в различные периоды постнатального развития человека;

■ трудовая деятельность, связанная с постоянными физическими нагрузками;

■ наследственная предрасположенность.

Следует подчеркнуть, что ни один из этих факторов в отдельности не является достаточной причиной для смещения позвонка, но в совокупности несколько из них, дополняя и усугубляя друг друга, создают тот порочный комплекс, который приводит к спондилолистезу.

В зависимости от сочетания указанных факторов и возраста больного в результате взаимодействия тех или иных причин создается определённый этиологический комплекс и развивается тот или иной вид спондилолистеза.

В данной главе подробно анализируются современные методы диагностики и все подходы к лечению спондилолистеза.

Подробный сравнительный анализ существующих подходов к хирургическому лечению спондилолистеза приводит к заключению, что вопрос об оптимальном методе хирургического лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника, осложнённого корешковым синдромом остается открытым.

Среди новых методов хирургического лечения травм и дегенеративных заболеваний позвоночника перспективным направлением являются методы оперативного лечения с использованием металлоконструкций, позволяющих добиться надёжной фиксации оперированного сегмента. Современные имлан-таты, внедряемые в межпозвонковый промежуток для обеспечения межгело-вого спондилодеза должны отвечать следующим требованиям:

• Обеспечивать стабильность тел позвонков.

■ Поддерживать высоту межпозвонкового диска.

■ Содержать костный материал.

■ Выдерживать осевую нагрузку позвоночника особенно в периоде перестройки трансплантата.

При разработке имплантата должны учитываться многие параметры, к примеру форма имплантата должна быть идеальной не только для осуществления спондилодеза, но и для введения в межпозвонковый промежуток. Следует так же избегать возможность тесного контакта имплантата с нервным корешком.

По нашему мнению, целесообразным является использование имплан-татов в виде параллелепипеда, а не в виде цилиндров, т.к. при использовании последних существует опасность прорезывания через замыкательные пластины смежных позвонков, проседания межпозвонкового промежутка. Единственным недостатком существующих кейджей в виде параллелепипеда является необходимость использования транспедикулярных фиксаторов для более надёжной фиксации оперированного сегмента.

Во 2 главе описываются материал и методы проведенного исследования.

Данная работа основана на изучении результатов исследования и хирургического лечения 42 больных со спондилолистезом поясничных позвонков, осложнённого корешковым синдромом.

Все данные больные проходили лечение на клинической базе кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им. И.М. Сеченова (заведующий кафедрой - доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Г.М.), а также в отделении хирургии позвоночника РНЦХ РАМН (заведующий отделением - доктор медицинских наук, профессор Аганесов А.Г.).

Из всего числа больных со спондилолистезом, оперированных в клинике с 2000 по 2003 год, в анализируемую группу включено 42 больных, в клинической картине которых присутствовал корешковый синдром. Распределение

больных по полу и возрасту представлено в таблице №1, из которой следует, что преобладающую группу составили лица молодого и среднего возраста. Преобладание мужчин среди больных анализируемой группы было незначительным-22 (52,3%).

Указанная возрастная значимость типична для данного вида заболевания позвоночника, тем более, что основной вид спондилолистеза был дегенеративный- 16 больных (38%). Реже мы отметили диспластический и истмиче-ский вид спондилолистеза- соответственно 6 (14,2%) и 10 (23%) больных (таблица №2).

Табл.1 Распределение больных по полу и возрасту

Возраст Мужчины Женщины

До 20 лет 3 2

21 -30 лет 7 4

31-40 лет 8 7

41-50 лет 3 4

Старше 50 лет 1 3

Всего 22 20

Таблица 2. Возрастные аспекты различных форм спондилолистеза

Возраст Вид спондилолистеза

Диспластический Истмический Дегенеративный Всего

До 20 лет 4 1 - 5

21-30 лет 2 3 6 11

31-40 лет - 4 11 15

41-50 лет - 2 5 7

Старше 51 года 4 4

Всего 6 10 26 42

Данная зависимость хорошо известна и объясняется негативным влиянием ряда физических факторов, которые с возрастом приводят к декомпенсации опорных структур позвоночника, а также к прогрессу смещений позвонков, усилению дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках, суставах и связках. Однако только физическими факторами нельзя полностью объяснить возрастную зависимость клинических проявлений спондилолистеза

Для диагностики и оценки эффективности лечения использовались клинические и параклинические методы обследования: рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.

Нами определялся характер клинической картины заболевания, стабильность позвоночно-двигательного сегмента, состояние элементов позвоночного канала, индивидуальные анатомические особенности строения позвоночника.

Качество жизни больных оценивалось по «Освестровскому опроснику нарушений жизнедеятельности при боли в нижней части спины» (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire (no J. Fairbank, 1980)) до и после лечения.

При осмотре пациентов оценивались различные статодинамические нарушения в позвоночнике, области таза и нижних конечностей.

Обзорная рентгенография и функциональные рентгеновские снимки пояснично-крестцового отдела позвоночника были произведены всем пациентам в пред- и послеоперационном периодах.

Магнитно-резонансная томография проводилась на томографе «Мадпе-tom Harmony» фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,0Тл (тесла).

Также всем больным проводилась МР-миелография (TR-75 ms). При использовании МРТ-бесконтрастной миелографии визуализировалась конкретная зона компрессии латеральных отделов позвоночного канала, в том числе в подсуставной области.

Дополнительно к стандартным (сагиттальной и аксиальной) проекциям нами применялась наклонная (косая) проекция, позволившая более детально оценивать состояние межпозвонкового канала. При МРТ в косых проекциях определялось состояние межпозвонкового канала: положение корешка, в некоторых случаях сопровождающих его сосудов (МРТ в сосудистом режиме), состояние связок и капсулы межпозвонкового сустава; при наличии компрессии канала фиксировался ее субстрат и зона конфликта.

Ряду пациентов (25 человек -59,5%) было проведено компьютерно-томографическое исследование с 3-х мерным изображением позвоночно-двигательного сегмента. Это позволило более детально визуализировать индивидуальные анатомические особенности строения костных структур, а также выявить зоны оссификации передней продольной связки, параартикулярных тканей, которые не определялись при других методах исследования.

Результаты исследования.

Первоначальными клиническими признаками заболевания у больных были: ощущение дискомфорта в области поясницы, боли в пояснице и в нижних конечностях после физической работы. По поводу данных симптомов больные были вынуждены обратиться к врачу. Однако диагноз спондилоли-стеза, не смотря на длительно существующую люмбалгию, у большинства (27 - 62,1%) больных был установлен в последние 2 года, когда к люмбалгии присоединилась корешковая боль.

Характерной жалобой, указывающей на корешковый синдром, является боль по типу ишиалгии или люмбоишиалгии. В рассматриваемой группе больных оба вида корешковой боли встречались примерно в равной частоте: иши-

алгия - 20 (47,6%) больных; пюмбоишиалгия- 22 (52,3%) больных. При этом отсутствовала зависимость вида боли от вида спондилолистеза.

Примечательно, что несмотря на частоту жалобы на слабость в ногах, клинически неврологическим обследованием периферические парезы были выявлены у 7 больных (16,6%). В данных 7 наблюдениях отмечено снижение мышечной силы до 3-х баллов у 5 больных, а в 2 случаях ещё более выраженное- до 2-х баллов. В прочих 35 наблюдениях (83,3%) двигательных нарушений не зарегистрировано.

Кроме двигательных нарушений у больных так же присутствовали чувствительные и рефлекторные нарушения. Так, нарушение чувствительности зарегистрировано у 21 больных, нарушение рефлексов у 8 больных.

Изменение кривизны позвоночника было выявлено у всех обследованных больных: гиперлордоз - 42 больных (100%), сколиоз поясничного отдела -27 больных (64,2%).

Выраженные боли и другие клинические проявления корешкового синдрома существенно отразились на трудоспособности больных. Исключая 6 учащихся, в остальных 36 наблюдениях зафиксировано снижение трудоспособности. В том числе в 11 случаях у больных имелось стойкое снижение трудоспособности. Временно утрачена трудоспособность у 25 больных.

В результате проведенного комплексного клинического и параклинического обследования установлено наличие спондилолистеза поясничного отдела позвоночника, осложнённого корешковым синдромом.

Данные обследования убедительно свидетельствуют не только о тяжести спондилолистеза, но и подчёркивают социальную значимость и актуальность хирургического лечения этой категории вертебрологических больных

Клиническая картина заболевания формируется сочетанием морфологических и функциональных нарушений в области позвоночно-двигатепьного сегмента, и при планировании операций должно быть уделено пристальное

внимание как одним, так и другим видам нарушений и их роли в образовании клинической картины заболевания.

При обследовании пациентов со спондилолистезом необходимо проводить тщательное предоперационное планирование, с применением современных методов лучевой диагностики, позволяющих изучить индивидуальные анатомические особенности строения позвоночника.

В 3 главе изложены экспериментальные исследования. Целью исследования было определение степени стабильности позвоночника после микрохирургической дискэктомии, межтелового спондилодеза разработанными кей-джами. Было взято 12 оперированных сегментов позвоночника. Исследуемые объекты поочерёдно закреплялись в специальной установке хомутами, охватывающие L3 и крестец. После фиксации позвоночника в установке проводилось механическое тестирование каждой модели на осевое сжатие, кручение и изгиб. Данные эксперимента передавались на IBM PC для обработки. Проведенные биомеханические исследования показали надёжность фиксирующих свойств кейджей, их надёжное внедрение в ложе и стабильность, что позволило нам рекомендовать применение разработанных кейджей при хирургическом лечении стабильной формы спондилолистеза.

В 4 главе изложены методы хирургического лечения пациентов со спондилолистезом поясничного отдела позвоночника, осложнённого корешковым синдромом.

Показанием к операции являлось наличие корешкового синдрома, подтверждённого параклиническими методами исследования (MPT, КТ). Как следует из приведенных данных литературы и собственных результатов исследований, неудовлетворительные результаты оперативного лечения и рецидива корешкового и/или люмбалгического синдрома в послеоперационном периоде часто являются следствием неустраненной нестабильности позвоночно-

п

двигательного сегмента. Удаление анатомической причины компрессии спинномозгового корешка не приводит к устранению нестабильности сегмента, следовательно, остаются предпосылки для прогрессирования спондилолисте-за, уменьшения высоты межтелового промежутка с сохранением клинических проявлений нестабильности позвоночно-двигательных сегментов (прежде всего, боли и ограничение подвижности).

С целью избежания указанных недостатков при хирургическом лечении спондилолистеза, наряду с микрохирургической дискэктомией и межтеловым спондилодезом мы производили транспедикулярную фиксацию. При стабильной форме спондилолистеза, благодаря использованию разработанных кей-джей с фиксирующими свойствами, транспедикулярная фиксация не производилась.

Операция проводилась под эндотрахеальным наркозом, в операционной, оборудованной рентгенографической установкой с электроннооптическим преобразователем (ЭОП) и микроскопом. Больной укладывался в коленно-локгевое положение таким образом, чтобы по ходу операции можно было изменить положение на обычное. Производился разрез над остистыми отростками позвонков, захватывая на один дистальнее и проксимальнее от фиксируемых. Обязательно обнажались суставные отростки и основания поперечных для тщательного анатомического ориентирования и выбора точек введения винтов. Скелетировались и крестообразно надсекались жёлтые связки слева и справа на уровне поражения межпозвонкового диска. Резекцию жёлтой связки производили кусачками Регпэ-вптШ-Кегпзоп'а («пистолетные» кусачки).

После резекции желтой связки операцию продолжали под оптическим увеличением в 4-8 раз. Выделяли корешок на уровне компрессии, сдвигали его медиально и обнажали межпозвонковый диск. Затем производили удаление всего пульпозного ядра, заготавливали ложе в межпозвонковом промежутке для последующего размещения в нём кейджей.

Далее в позвоночный канал опять вводился элеватор и производили отведение корешка с дуральным мешком медиально. В образовавшееся отверстие вводился кейдж, наполненный аутокостью. Затем он разворачивался на 90 градусов так, чтобы его рёбра врезались в замыкательные пластинки позвонка, и овальные окна соприкасались с телами смежных позвонков. Таким же образом устанавливали второй кейдж с другой стороны. Третьим этапом устанавливали транспедикулярную систему.

При необходимости редукции позвонка, вторым этапом производили введение транспедикупярных винтов.

Целью являлось проведение винтов по центру поперечника ножки в тело позвонка. Винты должны сходится к средней линии под углом 20 градусов, для того, чтобы не повредить боковую стенку позвонка. Длинная ось ножки может быть идентифицирована с помощью ЭОП, что особенно важно при нарушенных анатомических взаимоотношениях в позвоночном сегменте при спондило-листезе.

После определения точки введения винта и подготовки места введения вводили тонкое шило диаметром 2-3 мм на глубину 20-30 мм., ещё два или одно шило (в зависимости от количества фиксируемых позвонков) вводили в соседние ножки с той же стороны. Производили рентгенографический контроль ЭОП. После коррекции направления шила его удаляли и производили введение винтов под контролем ЭОП и приступали к редукции позвонка.

После этого окончательно затягивали замки и скусывали винты Шанца. Производили послойное ушивание раны, с оставлением трубчатого дренажа.

При стабильном дегенеративном спондилолистезе в четырёх случаях нами использовались оригинальные погружные кейджи без установки транспедикупярных фиксаторов.

ОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. КРОВОТЕЧЕНИЯ во время операции. Достаточно часто, а именно в 39% наблюдений мы видели кровотечение из вен эпидуральной клетчатки при мик-

рохирургической дискэктомии и при редукции позвонка. При неторопливых действиях хирурга коагулятором с малой силой тока, исключающих «прожигание» стенок сосуда и применение «ватников» с перекисью водорода позволило нам достаточно легко справиться с этим осложнением. Дважды мы наблюдали кровотечение из вен эпидуральной клетчатки при редукции позвонков. С ним удалось справиться тампонадой салфетками с перекисью водорода, однако, если бы не был вскрыт позвоночный канал, то это могло бы привести к образованию гематомы и, в дальнейшем, к спаечному процессу в позвоночном канале.

ПОВРЕЖДЕНИЕ КОРЕШКОВ. Нам удалось избежать этого осложнения. Но тем не менее при отведении корешка во время микродискэктомии это возможно и еще более возможно это при неправильном введении винтов Шанца. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПОСЛЕ РЕДУКЦИИ. В нашей практике мы встретились с этим осложнением у одного больного, однако не могли точно установить причину, т.к. до редукции было выделение корешка, что само по себе могло привести к такому осложнению. Система репозиции позвонков, осуществляемая иББ очень мощная и редукцию следует проводить очень осторожно под визуальным контролем натяжения корешков, что выполнимо при предложенной методике.

В 5 главе приводятся результаты проведенного лечения.

Неврологические проявления корешкового синдрома у больных спонди-лолистезом после операции регрессируют достаточно быстро. В то время как образование прочного костного блока на уровне оперированного сегмента возникает в отдалённые сроки.

Использование транспедикулярной системы при оперативном лечении спондилолистеза позволяет отказаться от применения различных вариантов внешней фиксации, и активизировать больных в наиболее ранние сроки послеоперационного периода.

Ранние (до 6 недель) результаты лечения оценивались по следующим критериям: купирование болевого синдрома, положительная динамика неврологических нарушений, исчезновение статических нарушений, возвращение к прежнему образу жизни.

Хорошим считали результат у больных с полным регрессом неврологических осложнений и прекращением боли, спондилодезом оперированного сегмента, восстановлением профессиональной трудоспособности.

Удовлетворительным считали результат у больных с частичным восстановлением неврологических нарушений, сохранением болевого синдрома, сказывающемся на профессиональной трудоспособности больных, что явилось причиной смены специальности.

Неудовлетворительным результатом мы считали сохранение болевого синдрома, нарушение функций корешков спинного мозга со стойкой утратой трудоспособности.

Согласно приведенным данным об эффективности оперативного лечения оценку ранних результатов произвели следующим образом: хорошо-36 больных, удовлетворительно- 6 больных, неудовлетворительно-0 больных (Таблица №3). Таким образом, в раннем послеоперационном периоде положительный эффект операции достигнут у подавляющего большинства наблюдений. При этом отмечается значительное преобладание хороших результатов лечения над удовлетворительными.

Надёжность полученного эффекта хирургического лечения изучена в свете отдалённых результатов. Со сроком давности операции более 2-х лет нами обследовано 35 больных. В 7 случаях мы не могли дать оценку отдалённых результатов лечения, так как продолжительность наблюдений не превысила установленный двухлетний срок.

Таким образом, отдалённые результаты лечения указывают на сохранение достигнутого эффекта лечения у большинства больных.

Оценка результатов лечения Количество наблюдений по периодам

Ранний Поздний

Хорошо 36 38

Удовлетворительно 6 4

Неудовлетворительно 0 0

Всего 42 42

В заключении анализируются результаты лечения больных.

Полученные нами результаты хирургического лечения больных спон-дилолистезом в целом соответствуют данным отечественной и зарубежной литературы. Хорошие результаты оперативного лечения составили на нашем материале 90,4%.

В 4-х случаях больным со стабильным спондилолистезом нами производился межтеловой спондилодез разработанными кейджами (патент РФ на изобретение № 2210343. Зарегистрирован 20.08.03) без установки транспеди-кулярных фиксаторов. Полученные результаты показали эффективность оперативного лечения.

Надёжность полученного эффекта хирургического лечения изучена в свете отдалённых результатов. Со сроком давности после операции более 2 лет обследовано 35 больных. Наблюдения за больными показали стабильность полученных результатов.

В результате анализа эффективности хирургического лечения 42 больных спондилолистезом с корешковым синдромом мы пришли к следующему заключению.

Патогенез корешкового синдрома у данной категории больных многосторонний. Среди факторов компрессии корешков спинного мозга, помимо известных (грыжи диска, дислокации позвонков, нестабильность позвоночника),

так же выявлена возможность компрессии рубцами эпидурального пространства. Разработанные показания к хирургическому лечению корешкового синдрома позволили обоснованно применить предложенное оперативное лечение.

Наиболее важным этапом операции является декомпрессия задним доступом, так как при этом устраняются факторы компрессии корешков спинного мозга, среди которых грыжи дисков, рубцы эпидурального пространства, остеофиты, создаются благоприятные условия для проведения редукции позвонков, размещения имплантатов в межпозвонковый промежуток.

Предложенный способ оперативного лечения позволяет применить его у больных спондилолистезом любой степени.

Количество послеоперационных осложнений незначительно и они купируемы с помощью консервативного лечения.

ВЫВОДЫ.

1) Методика хирургического лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника с применением транспедикулярной фиксации в сочетании с межтеловым спондилодезом кейджами позволяет добиться хороших результатов в 90,4% случаев.

2) При клиническом использовании методики спондилодеза кейджами СРС в сочетании с транспедикулярной фиксацией иЭБ были достигнуты результаты надёжной фиксации и хорошего клинического эффекта.

3) Разработанный метод хирургического лечения и устройство для его осуществления позволяет добиться спондилодеза оперированного сегмента и хороших фиксирующих свойств без дополнительного использования транспедикулярной фиксации при стабильном спондилолистезе.

4) Предложенная методика хирургического лечения спондилолистеза прошла клинические испытания и внедрена в клиническую практику.

5) Предлагаемая методика хирургического лечения осложнённого спонди-лолистеза поясничных позвонков позволяет радикально выполнить поставленные хирургические задачи и в течении 6 недель добиться полноценной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Перед проведением оперативного лечения необходимо провести тщательное предоперационное планирование, используя клинические и параклинические методы исследования: рентгенография (в том числе функциональная), КГ (в том числе 3-х мерная), МРТ с использованием нескольких проекций и режимов

2) Целесообразным является использование имплантатов в виде параллелепипеда, что снижает риск прорезывания через замыкательные пластины смежных позвонков, проседания межпозвонкового промежутка.

3) При стабильном спондилолистезе I-II степени целесообразно использование кейджей с фиксирующими свойствами без дополнительной транс-педикулярной фиксации.

4) При стабильном спондилолистезе III-IV степени и нестабильном спондилолистезе любой степени следует использовать транспедикулярную фиксацию USS в сочетании с межгеловым спондилодезом кейджами CFC.

5) Время активизации больного после проведения операций по предложенной методике - через 3-ое суток. Больной может вернуться к прежнему образу жизни через 6 недель после проведения операции.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1) Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Маслиев К.С. Хирургическое лечение спондилолистеза поясничного отдела позвоночника задним межтеловым спондилодезом кейджами в сочетании с транспедикулярной фиксацией II Материалы 7-го съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002г. с.48.

2) Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Маслиев К.С. Реконструкция позвоночного сегмента при хирургическом лечении спондилолистеза с применением CFC АО и USS АО. //Актуальные проблемы травматологии и ортопедии, (материалы X съезда международного общества ортопедов-травматологов SICOT). Санкт-Петербург, 2002г с.56.

3) Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г., Маслиев К.С. Опыт хирургического лечения больных спондилолистезом поясничного отдела позвоночника, осложнённого корешковым синдромом // Материалы I научно-практической больничной конференции (ГКБ №67). Москва 2001. с. 18

4) Маслиев К.С., Месхи К.Т., Блинов В.В., Михайлов A.A., Аганесов А.Г. Реконструкция позвоночного сегмента при дегенеративных заболеваниях позвоночника с применением межпозвонковых кейджей, наполненных ß-трикальций фосфатом.// Конкурс молодых учёных. Материалы конкурса молодых учёных. Москва 2003. с.37.

5) Маслиев К.С., Месхи К.Т. PLIF при дегенеративных заболеваниях позвоночника (пятилетний опыт применения CFC АО). II Материалы всеармянского международного хирургического конгресса. Ереван 2003. с.123.

6) Аганесов А.Г., Маслиев К.С., Месхи К.Т., Силаев А.Б, Блинов В.В. Патент на изобретение № 2210 343 от 20.08.2003 г. по заявке №2002134799 25.12.2002г. Устройство для восстановления высоты межпозвонкового промежутка и его фиксации и инструмент для его установки.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Патология позвоночника занимает одно из ведущих мест среди заболеваний опорно-двигательного аппарата. Клиническая картина ишиаса хорошо была известна еще в античном мире, однако, только Domenico Cotugno (1764) первым описал клинику ишиаса, а неврологи французской школы: Valleix, Lasegue, Dejerine, Sicard в деталях определили этиопатогенез данного состояния. Позже немецкие патологи Schmorl and Andrae (1927-29) прославились своим вкладом в изучении патологии межпозвонковых дисков, распознав частоту и дегенеративную природу грыжи пульпозного ядра. Хирургия дегенеративных заболеваний позвоночника начинается с Oppenheim and Krause (1909), впервые удаливших грыжу диска. Американские ученые WJ Mixter and JS Barr в 1933 году предложили современную патогенетическую интерпретацию ишиаса и его хирургическое лечение как метод выбора, впервые применив ламинэктомию и трансдуральный доступ к позвоночнику. Таким образом, разработка методов хирургического лечения позвоночника активно ведется с первой половины прошлого века (Bonomo, 1902; Бабчин И.С., 1935; Love, 1937-39;).

Боли в спине поражают, приблизительно, 80% взрослого населения. Ежегодно в США выполняется от 200000 до 500000 хирургических вмешательств на позвоночнике (Rucker S, Budge J and Bailes BK, 1994 г.).

Вертеброгенная патология отличается полиморфизмом, что отмечается не только в клинико-рентгенологической характеристике, но и в различном времени проявления заболевания, степени его выраженности. Её причины могут являться как наследственными, так и приобретенными. Возникая у лиц наиболее трудоспособного возраста, дегенеративные заболевания приводят к большим трудопотерям. Данная группа заболеваний характеризуется статическими, неврологическими вегетативными и висцеральными расстройствами. Неблагоприятный прогноз течения заболевания, ухудшение состояния больного является показанием к оперативному лечению. Наиболее часто подвергаемые оперативному лечению заболевания позвоночника, требующие оперативного лечения, являются грыжи межпозвонковых дисков с корешковым синдромом и спондилолистез. В настоящее время в арсенале хирурга имеется большое количество оперативных вмешательств с использованием различных имплантатов. Современные технологии хирургического лечения спондилолистеза, осложнённого корешковым синдромом «сконцентрировались» в крупных лечебных и научно- исследовательских учреждениях. В различных учреждениях, как правило, отрабатывается своя технология оперативного лечения, связанная с техническим оснащением данного лечебного учреждения и склонностью авторов к каким-то своим или не своим усовершенствованным методикам. Приоритетным направлением в лечении спондилолистеза позвоночника являются методы позволяющие достичь длительную стабильную фиксацию, а так же методы малоинвазивной хирургии, которые помимо косметического эффекта позволяют уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений, ускорить сроки реабилитации.

Следует отметить, что на данный момент существует несколько видов различных имплантатов, однако высокая стоимость, либо недостаточно стабильная фиксация поражённого сегмента, затрудняет их широкое применение в клинической практике. Для достижения положительных результатов хирургического лечения данных заболеваний нами поставлены следующие цели и задачи планируемого исследования.

ЦЕЛЬ:

Улучшение результатов хирургического лечения спондилолистеза поясничных позвонков, осложнённого корешковым синдромом, путём реконструкции позвоночного сегмента и задним спондилодезом межпозвонковыми кей-джами с аутокостью в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Изучить результаты хирургического лечения спондилолистеза межтело-вым спондилодезом кейджами в сочетании с транспедикулярной фиксацией.

2) Провести анализ клинического применения методики спондилодеза кейджами CFC АО + USS АО.

3) Разработать кейдж собственной конструкции для спондилодеза.

4) Внедрить методику оперативного лечения спондилолистеза в клиническую практику.

5) Изучить отдалённые результаты предполагаемой методики лечения.

ХАРАКТЕР НОВИЗНЫ РАЗРАБАТЫВАЕМОЙ ТЕМЫ:

Новизна предлагаемой задачи заключается в разработке хирургического способа лечения спондилолистеза, осложнённого корешковым синдромом с использованием оригинальных погружных имплантатов с аутокостью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Устранение корешкового синдрома и стабилизация поражённого сегмента позвоночника описываемым в работе методом позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с указанной патологией, избежать большой кровопотери и травматичности при оперативном вмешательстве, сократить сроки реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Описываемый в работе метод хирургического лечения больных со спондилолистезом поясничного отдела позвоночника, осложнённого корешковым синдромом, внедрен в практику в нейрохирургических отделениях ГКБ№67 г. Москвы, в отделении хирургии позвоночника РНЦХ РАМН.

ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Получен Патент РФ на изобретение № 2210343. Приоритет от 25.12.02 по заявке № 2002134799. Зарегистрирован 20.08.03 «устройство для восстановления высоты межпозвонкового промежутка и инструмент для его установки».

выводы

1. Методика хирургического лечения спондилолистеза поясничного отдела позвоночника с применением транспедикулярной фиксации в сочетании с межтеловым спондилодезом кейджами позволяет добиться хороших результатов в 90,4% случаев.

2. При клиническом использовании методики спондилодеза кейджами CFC в сочетании с транспедикулярной фиксацией USS были достигнуты результаты надёжной фиксации и хорошего клинического эффекта.

3. Разработанный метод хирургического лечения и устройство для его осуществления позволяет добиться спондилодеза оперированного сегмента и хороших фиксирующих свойств без дополнительного использования транспедикулярной фиксации при стабильном спондилолистезе.

4. Предложенная методика хирургического лечения спондилолистеза прошла клинические испытания и внедрена в клиническую практику.

5. Предлагаемая методика хирургического лечения осложнённого спондилолистеза поясничных позвонков позволяет радикально выполнить поставленные хирургические задачи и в течение 6 недель добиться полноценной реабилитации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Перед проведением оперативного лечения необходимо провести тщательное предоперационное планирование, используя клинические и параклинические методы исследования: рентгенография (в том числе функциональная), КТ (в том числе 3-х мерная), МРТ с использованием нескольких проекций и режимов

2. Целесообразным является использование имплантатов в виде параллелепипеда, что снижает риск прорезывания через замыкательные пластины смежных позвонков, проседания межпозвонкового промежутка.

3. При стабильном спондилолистезе 1-Й степени целесообразно использование кейджей с фиксирующими свойствами без дополнительной транспедикулярной фиксации.

4. При стабильном спондилолистезе III-IV степени и нестабильном спондилолистезе любой степени следует использовать транспедику-лярную фиксацию USS в сочетании с межтеловым спондилодезом кейджами CFC.

5. Время активизации больного после проведения операций по предложенной методике - через 3-ое суток. Больной может вернуться к прежнему образу жизни через 6 недель после проведения операции.